Клинико-функциональные особенности сердечной недостаточности больных пожилого и старческого возраста и медико-социальные аспекты их реабилитации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Данилов, Александр Владимирович

• Данилов, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Данилов, Александр Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (обзор литературы).

1.1.Современные представления о сердечной недостаточности.

1.2.Основные принципы лечения и реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью.

1.3 Показатели качества жизни и способности к самообслуживанию как критерии эффективности лечения и реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью.

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Объем и методы исследования.

2.2 Характеристика группы обследованных пациентов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

3.1 Особенности физической работоспособности пациентов с сердечной недостаточностью пожилого возраста.

3.2 Динамика клинических проявлений срдечной недостатоности у больных пожилого возраста при применении способа индивидуального выбора двигательного режима физических тренировок.

3.3 Динамика показателей физической работоспособности при применении способа индивидуального выбора двигательного режима физических тренировок.

3.4 Динамика показателей повседневной двигательной активности и качества жизни при применении способа индивидуального выбора двигательного режима физических тренировок.

ГЛАВА 4. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВЫБОРА ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК.

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СПОСОБА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВЫБОРА ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональные особенности сердечной недостаточности больных пожилого и старческого возраста и медико-социальные аспекты их реабилитации»

Актуальность проблемы.

Распространенность сердечной недостаточности (СН) в общей популяции составляет 1,5-4%. За последние 10 лет число госпитализаций с диагнозом СН утроилось, а за 40 лет возросло в 6 раз [12]. В России число больных клинически выраженной СН предположительно составляет не менее 12-14 млн. человек, что соответствует 2,3-5,5% населения [11]. Основную группу больных СН (49,4%) составляют лица в возрасте от 61 до 80 лет [15]. Выживаемость больных с тяжелой СН составляет чуть более 50% в год. Среди умерших от застойной СН 92% - пациенты старше 65 лет (отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность", 2002). Повторная госпитализация в течение первых 30 дней после выписки из стационара требуется 31 % больным с СН [42].

Целями лечения СН являются: уменьшение клинических симптомов СН, защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды) от поражения, улучшение качества жизни и прогноза, уменьшение числа госпитализаций [12,15].

В последние десятилетие большое внимание уделяется немедикаментозной терапии СН, которая включает диету, отказ от вредных привычек (курение, избыточный прием алкоголя), физические нагрузки, психологическую помощь [126]. Опубликовано значительное количество исследований, свидетельствующих об эффективности физических тренировок при лечении СН [14,15,140]. Результатом физических тренировок является повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни больных [42,45]. В последние годы разработан ряд протоколов индивидуального выбора двигательного режима для различных контингентов больных [12,13,14,134]. Однако они имеют ограничение по возрасту (до 60 лет). Для пожилых больных предложен протокол физической реабилитации, основанный на методике свободного выбора нагрузки пациентами при работе на велотренажере, когда интенсивность и продолжительность занятия пациенты устанавливают в соответствии со своим самочувствием. В этом случае требуется обеспечение лечебных учреждений необходимым оборудованием и постоянный контроль со стороны врачебного персонала, что ограничивает возможность применения методики [56]. Поэтому возникла необходимость разработки способа физической реабилитации больных СН пожилого возраста, учитывающего индивидуальную реакцию сердечно-сосудистой системы пациента на нагрузку и являющегося безопасным и доступным для самостоятельного выполнения пациентами в домашних условиях.

Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения ставит целью переход на стационарзамещающие и ресурсосберегающие технологии. В амбулаторных условиях решение данной задачи возможно путем реализации неиспользованного потенциала медицинских сестер [20]. Поэтому возникла необходимость усовершенствования медицинской технологии физической реабилитации больных СН пожилого и старческого возраста с изменением должностных обязанностей медицинских сестер и возможности реального ее воплощения в условиях амбулаторного этапа медицинского обслуживания населения.

В доступной литературе нет достаточных данных о комплексной (медико-социальной и экономической) оценке эффективности реабилитационных программ у больных СН пожилого и старческого возраста.

Цель научного исследования - на основании выявленных клинико-функциональных особенностей сердечной недостаточности, двигательной активности, качества жизни и социальной картины больных старшей возрастной группы усовершенствовать медико-организационную технологию физической реабилитации в амбулаторных условиях и оценить ее медико-социальную и экономическую эффективность.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клиники, сократительной функции миокарда и типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

2. Определить медико-социальный портрет, качество жизни и двигательную активность больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

3. Усовершенствовать медико-организационную технологию физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы в амбулаторных условиях, включающую дифференцированный подход к назначению физических нагрузок с учетом толерантности и типа реакции сердечнососудистой системы на нагрузку, повышение медицинской активности, изменение должностных обязанностей медицинских сестер в амбулаторных условиях.

4. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность усовершенствованной медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

Научная новизна исследования:

1. Установлены особенности клиники, сократительной функции миокарда, физической работоспособности больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы. Показано доминирование патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, сопровождающееся длительно сохраняющимися выраженными утомлением, одышкой и болями в области сердца.

2. Дана характеристика медико-социального портрета, качества жизни и двигательной активности у больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы. Выявлено преобладание лиц женского пола в возрастном диапазоне 70-79 лет, со средним образованием.

3. Доказано, что снижение качества жизни у больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста происходит в большей степени за счет физической составляющей и сочетается с ограничением двигательной активности в основном при выполнении повседневной бытовой нагрузки.

4. Установлено влияние индивидуальных двигательных режимов у больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы на клиническую картину заболевания, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и двигательную активность.

Практическая значимость:

1. Разработана прогностическая таблица субъективной оценки типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

2. Предложены индивидуальные двигательные режимы для больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы, учитывающие особенности реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

3. Усовершенствована медицинская технология физической реабилитации больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях с изменением должностных обязанностей медицинских сестер и доказана ее медико-социальная и экономическая эффективность.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 152 человека в возрасте старше 60 лет. Из них 122 имели сердечно-сосудистые заболевания и наблюдались в основной группе. Критерии включения: СН I—III функционального класса (ФК). Критерии исключения: стенокардия напряжения IV функционального класса; нестабильная стенокардия; острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев; диастолическое артериальное давление равное или превышающее 115 мм рт.ст.; высокие градации нарушений ритма сердца, обусловленных выполнением нагрузок; гемодинамически значимый аортальный стеноз; аневризма аорты, угрожаемая разрывом; тромбоэмболия легочной артерии; острый миокардит. Группу контроля составили 30 человек, которые были отобраны по методу «копи-пар» и отличались лишь по одному признаку - не страдали кардиоваскулярной патологией. Больные основной группы были рандомизированы на две подгруппы: первая подгруппа (воздействия) наблюдалась по разработанной комплексной реабилитационной программе с участием медицинских сестер, вторая подгруппа (сравнения) наблюдалась и получала лечение в общей лечебной сети.

Для изучения клинико-функциональных особенностей и медико-социальной характеристики больных пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью проведено клиническое обследование. С целью верификации диагноза использовались инструментальные методы: ЭКГ в двенадцати отведениях, Эхо-КГ с выявлением систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Для оценки физической работоспособности - тест с шести минутной ходьбой. Для оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста проводилось анкетирование данного контингента с помощью специфического опросника -Миннесотский опросник качества жизни больных сердечной недостаточностью. Повседневную двигательную активность изучали по опросникам: Ноттингемский расширенный индекс активностей повседневной жизни и Батарея тестов физических возможностей ранд. В комплексной системе наблюдения за пациентами применяли индивидуальную программу физической реабилитации, осуществляемую средним медицинским персоналом. Динамика медико-социальных и экономических показателей изучалась через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.

С целью прогнозирования типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку при выполнении физических упражнений использовали метод последовательного анализа Вальда в модификации Генкина с определением коэффициента информативности по Кульбаку. Статистическую обработку материала проводили с использованием программы STATISTICA (data analysis software system), version 6, StatSoft, inc., 2001. При описании показателей двигательной активности, качества жизни, балльной оценки степени выраженности клинических проявлений СН (ШОКС) рассчитывались среднее значение (М), доверительный интервал (ДИ). В других случаях статистика представлена в виде медиана (Me), 25-75 процентили (25%-75%). Достоверность различия величин внутри группы оценивалась по Wilcoxon, между группами - по Mann-Whitney U test, коэффициент корреляции - по Spearman.

Внедрение и апробация работы

Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2336 от 26.11.2002 года.

Предложенная медицинская технология внедрена в лечебный процесс поликлинического отделения ГУЗ «Отделенческой больницы станции Иваново Северной железной дороги» (главный врач - Буток A.B.)

Материалы диссертации включены в педагогический процесс «Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (2002-2004.)

Результаты исследования представлены в тринадцати публикациях, доложены на конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на конференциях студентов и молодых ученых (Иваново, 2002, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-функциональные особенности больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста выражаются в доминировании патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, несмотря на высокую частоту встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка и нормального или повышенного артериального давления.

2. Социальный портрет больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы характеризуется преобладанием лиц женского пола в возрастном диапазоне 70-79 лет со средним образованием, снижением качества жизни в большей степени за счет физической составляющей и повседневной двигательной активности в основном при выполнении бытовых нагрузок.

3. Усовершенствованная медико-организационная технология физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы учитывает клинические особенности, толерантность к физической нагрузке и тип реакции сердечнососудистой системы на нагрузку и имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Данилов, Александр Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Для больных сердечной недостаточностью 1-Ш функционального класса старшей возрастной группы характерно повышенное или нормальное артериальное давление и высокая частота встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка. Однако в ответ на физическую нагрузку отмечается преимущественно патологический тип реакции сердечно-сосудистой системы за счет значительного увеличения или ступенчатого подъема в восстановительном периоде систолического артериального давления, повышения или резко выраженного снижения диастолического артериального давления, значительного учащения сердечных сокращений, сопровождающихся длительно сохраняющимися выраженными утомлением, одышкой и болями в области сердца;

2. Особенностью социального портрета больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы является преобладание лиц женского пола (74%) в возрастном диапазоне 70-79 лет - (76%), со средним образованием (57%).

3. Качество жизни больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы снижено по общему показателю, эмоциональному и, особенно, физическому компонентам. Ограничение двигательной активности происходит в основном за счет ухудшения способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства, что сочетается с частой неадекватной реакцией сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

4. Выявленные клинико-функциональные и медико-социальные особенности больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы определили необходимость дифференцированного подхода к назначению физических нагрузок с учетом толерантности, типа реакции, прогностического значения субъективных показателей реакции сердечнососудистой системы на нагрузку, потребовали изменения должностных обязанностей медицинских сестер, что легло в основу усовершенствования медико-организационной технологии физической реабилитации в амбулаторных условиях.

5. Предложенные мероприятия по усовершенствованию медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы в амбулаторных условиях повышают медико-социальную эффективность лечения, которая характеризуется уменьшением выраженности симптомов сердечной недостаточности (одышки, утомляемости, кашля, отеков, сердцебиения, хрипов в легких, набухания яремных вен, гепатомегалии), частоты случаев «тяжелой» сердечной недостаточности, повышении толерантности к физической нагрузке, повседневной двигательной активности и качества жизни.

6. Внедрение усовершенствованной медицинской технологии обеспечило экономический эффект в размере 4,49 рубля на 1 рубль затрат за счет снижения частоты госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи и уменьшения обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста, имеющих патологический тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку рекомендуется наблюдать в группе риска декомпенсации сердечной недостаточности.

2. В комплексную оценку состояния больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста при назначении и проведении физической реабилитации целесообразно включить разработанную таблицу сенсорной оценки типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку с целью прогнозирования неблагоприятных эффектов физической реабилитации.

3. При назначении двигательных режимов физической реабилитации больным пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью рекомендуется ориентироваться на клинические особенности, толерантность к физической нагрузке и тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку.

4. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста целесообразно изменить должностные обязанности медицинских сестер с включением определения физической работоспособности, типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, контроля за выполнением двигательных режимов.

5. При проведении экспертной оценки качества оказания медицинских услуг особое внимание обратить на соотношение и полноту выполнения мероприятий, закрепленных за врачами и медицинскими сестрами.

6. Органам управления здравоохранения целесообразно при выборе мероприятий физической реабилитации ориентироваться на предлагаемую технологию с оценкой ее эффективности по разработанным нами критериям.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Данилов, Александр Владимирович, 2004 год

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность при заболеваниях сердца // Здоровье. 1984г. - №6 - с 23 - 25.

2. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце // Здоровье. -1993г №8 - с. 234-236.

3. Арнов Д.М. Функциональный пробы с физической нагрузкой // Болезнь сердца и сосудов / Под ред. Е.И. Чазова. М. Медицина. - 1992г. т.1 - с 292-311.

4. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе // Кардиология. 1998г - №8 - с 69-80.

5. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии // Кардиология. -1995г. №3. - Часть I. - с 74 - 82.

6. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Шарфнадель М.Г. и др. Классификация функционального состояния больных ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой // Тер. арх. 1980г -№1,-с 19-22.

7. Арутюнов A.A. Физическая реабилитация больных с недостаточностью кровообращения. Проблемы и перспективы /Труды 7-го Российского национального конгресса «человек и лекарство»/ 2001 г С. 243-253.

8. Ю.Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. М.: Медицина 1990г. - с 16-30.

9. П.Ашмарин И.Ю„ Никулин И.А., Диденко В.А. и др. Сравнительная ценность проб с нагрузкой для диагностики ишемической болезни сердца на догоспитальном этапе // Кардиология. 1990г - №4 - с 61 - 66.

10. Бакшеев В.И., Коломоец П.М. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? Учебно-методическое пособие к занятиям в Школе больного гипертонической болезнью. Москва. 2001 г. С. 45-57.

11. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности //Р.М.Ж., 1999г Том 7, № 2 - С. 51 -55.

12. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности.//?.М.Ж. 1999.-Том 7,№2-С. 51-55.

13. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М.: Медиа Медика, 2001г 266с

14. Волков ВС. Реабилитация больных с ИБС // Кардиология 2001г. №10 -с 54-59.

15. Галкин P.A. Садреева С.Х., Федосеева JT.C. Модель организации работы сестринского персонала общеврачебной практики // Медицинская сестра, 2000г-№ 2 С. 38-40.

16. Гельфгат Е.Б., Абдулаев Р.Ф., Применение изометрической нагрузки для повышения диагностической ценности дипиридамоловой пробы у больных стенокардией // Кардиология. 1991г - №11 с 30-31.

17. Гиляревский С.Р. Клинические центры по лечению хронической сердечной недостаточности: новое организационное направление современной кардиологии.//Кардиология, 2000 г № 3 - С. 78-82.

18. Голубков Е.П. Основы маркетинга. // М.: «Финпресс», 1999. 596с.

19. Диагностическая технология при ведении больных с поражением сердечно-сосудистой системы (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, серия технических докладов 772) ВОЗ, Женева, 1990. - 45с

20. Ежегодный международный форум: качество жизни: содружество науки, власти, бизнеса и общества.// Новая газета. 2003. №76.

21. Епифанов В.А. Учебник инструктора по лечебной физкультуре. М. Медицина 1986 276с

22. Замотаев И.П., Дечко Е.П., Савельев М.А. Реакция артериального давления при проведении тестов с физической нагрузкой у больных со стенокардией // Кардиология. -1988 № 12. - cl 04 -105.

23. Иванов Л.А. Показатели функционального состояния сердечнососудистой системы при стандартной физической нагрузке у, людей пожилого и старческого возраста // Физиология человека. 1981г.-Т7 -№2 - с 229 - 234.

24. Ионова Т.И., Новик A.A. Сухонос Ю.А.Качество жизни онкологических больных.//Вопросы онкологии-1998.-Т44,№6. С.749-752.

25. Калашников A.B. Книга о диете, физических упражнениях и хорошем самочувствии. Москва, 1999 г С. 140.

26. Качество жизни больных после аортокоронарного шунтирования // Клин, медицина. 1997. - Т. 75, № 12. - С. 33 - 35.

27. Колодкина О.Ф., Носова Т.Н., Аристова Т.В., Шульгина Л.С., Мартынова Е.Е. Сестринские астма Школы в России //Сестра и больной, 2001 г-№4-С. 10-12,

28. Константинов В.В., Оганов Р.Г. Связь потребления алкоголя с факторами риска и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин.

29. Кардиология, 1998 г. № 2 С. 29-35.

30. Коркушко О.В. Сердечно- сосудистая система и возраст. М.: Медицина -1983г- 174с.

31. Коркушко О.В. Сердечно-сосудистая система при старении // Вести. АМН СССР, 1980г - №12, - с 50-57.

32. Коц Я И, Либис P.A. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями//Кардиология. 1993.№5 С66-69.

33. Кулешова Э.В., Гусаров Г.В. Колебание порога стенокардии у больных ишемической болезнью сердца // Тер. арх 1992г - №4. - с 23 - 26.

34. Лазебник Л.Б., Посникова С.Л. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста. //РМЖ, 2000 г. Том 6, №21 - С. 26-28.

35. Лапин И.П. Согласие-фактор, определяющий общение пациента и врача и успешность лечения. //Клиническая медицина, 1999 г. №11 -С. 15-18.

36. Либис Р. А., Прокофьев А. Б., Коц Я. И. и др. Оценка качества жизни у больных с аритмиями // Кардиология. 1998. - Т. 38, № 3. - С. 49 - 51.

37. Лосева Н. А. Современные методы оценки состояния онкологических больных, страдающих хронической болью // Паллиативная медицина и реабилитация. 1998. - №1. - С. 28 - 37.

38. Маньковский Н.Б. Старение и болезни нервной системы // Вест. АМН СССР 1980г - №3 - с 27 - 33.

39. Мареев В.Ю. Новые достижения в оптимизации лечения хронической сердечной недостаточности //Кардиология, 1997г, №12 С. 4-10.

40. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью. Москва «Инсайт», 1999 г. С. 77

41. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Асеева О.Л., Болотова Т.Л. Как мы лечим сердечную недостаточность в реальной жизни. //РМЖ, 2000 г Том 8, №2-С 59-62.

42. Мартынов А.И., Байбакова Т.Г, Ипатов А.И. Прогнозирование физической работоспособности у больных гипертонической болезнью // Кардиология 1981г. - №3 - с 47 - 50.

43. Мелентьев A.C., Рылова А.К. Гериатрические аспекты фармакотерапии внутренних болезней. // Медицина, 1998 г. № 4 - С. 14.

44. Метелица В.И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца. Москва, 1999 г. С. 12-18.

45. Моисеев B.C., Сумароков A.B. Болезни сердца. Москва, 2001 г С. 416441.

46. Моисеев В. С. Лекарства и качество жизни. Точка зрения. // Клиническая фармакология и терапия. 1993 г. №1. С. 3 - 35.

47. Моисеев B.C. Лекарства и качество жизни. //Точка зрения.-1993-№1.-С,33-35.

48. Новик A.A., Абдулкадыров K.M., Янов Ю.К. и др. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии // Проблемы гематологии и переливания крови. 1999. - № 2. - С. 45 - 51

49. Новик A.A., Денисов Н.Л., Ионова Т.Н. и др. Сравнение качества жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Исследование качества жизни в медицине (материалы конференции). -Спб., 2000. С.97-98.

50. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайди П. Концепция исследования качества жизни в медицине. // Спб.: «Элби», 1999. 140 с.

51. Орлов В.Н. Электрокардиография сердца и сосудов. М.: Медицина -1989г- 197с.

52. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии (лекция) // Терапевтический архив. 1996 г. №10,-С. 37-41.

53. Петрова H.H., Тимофеев М.М., Челноков Б.Н., Васильев В.В. Эффективность гемодиализа и качество жизни больных. //Нефрология. 1997 г. Т. № 3 С 77 - 81.

54. Пирогова Е.А., Иващенко Л.Я., Страпко Н.П. Влияние физических, упражнений на работоспособность и здоровье человека. К.: Здоровья -1986г- 150с

55. Погосова Г.В. Влияние на различные аспекты качества жизни // Кардиология. 1998 г. Т. №1. С. 81 - 88.

56. Померанцев В.П. Эргометрия в кардиологии // Кардиология 1989г - №4 - с 113 - 119.

57. Приказ МЗРФ №4 от 24.01.2003г «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации».

58. Решепок A.JI. Возрастные изменения работоспособности // Клиническая герантология 2001- №12 - с 56 - 58.

59. Рибера Касадо Дж. М. Старение и сердечно-сосудистая система // Клиническая гипертония - №11 - 12 - 2000г - с28-35.

60. Роуз Дж., Блэкбери Г., Гиллум Р.Ф. Эпидемиалогические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний. = Всеминая организация здравоохранения, Женева 1984г - 200с.

61. Сергиенко В.И.Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: «Гэотар Медицина», 2000. - Т.З - С. 36-41.

62. Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н., Лупанов В.П. сравнение пробы с психоэмоциональным напряжением и велоэргометрии у больных ИБС // Тер. арх,- 1985г-№10-с 101 -105.

63. Сидоренко Б А., Суворов Ю.А. Функциональные пробы в кардиологии // Кардиология 1991 г - №2 - с 5-8.

64. Сидоренко Г.И., Гурин А.Ф. Феномен прерывистой ишемии у человека и его рольь в клинических проявлениях ИБС // Кардиология 1997г - №10 -с 4-15.

65. Скворцов A.A. Челмакина С.М. Пожарская Н.И. Мареев В.Ю. Модулирование активности системы нейрогуморальной регуляции при хронической сердечной недостаточности.//РМЖ,2000г. Том 8, №2-С.87-93.

66. Скворцов A.A., Челмакина СМ., Пожарская Н.И., Мареев В.Ю. Модулирование активности системы нейрогуморальной регуляции при хронической сердечной недостаточности. //РМЖ, 2000 г Т. №2 С. 87-93.

67. Скоромец Н.М., Чернова Т.В., Елфимов П.В., Бородина З.И. Результаты анкетирования пациентов врача общей практики // Здравоохранение РФ. -1997. -Т.З. -С.21-22.

68. Смольянников A.B., Наддачина Т.А., Автандилов Г.Г. Компенсация коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца // Кардиология 1992г - №9 - 10 - с 54-59.

69. Сорокин А.П., Стельников Г.В., Вазин А.Н. Адаптация и управление свойствами организма // Кардиология 1989г - т. XVIII №10 - с 68-73.

70. Справочник по лабораторным исследованиям М.: Медицина 1986г -186с.

71. Сыркин А.Л., Печорина Е.А., Дриницина С.В. Определение качества жизни у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения. //Клин. Медицина. 1998 г. Т. №6. - С. 52 - 58.

72. Утешев Б.С. Сердечная недостаточность. Москва, 1999 г С. 52-54.

73. Физические тренировки как средство укрепления здоровья и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / под ред. Смирнова А.В. М.: Медицина 1988г - с 28.

74. Фольборт Г.В. об основных закономерностях взаимоотношения процессов утомления и восстановления // Физкультура и спорт 1991 г -№2-с 3-11.

75. Фролькис В.В. Долголетие: действительное и возрастное. Киев 1989г -245с.

76. Фролькис В.В. Регулирование, приспособление и старение. Л.: Наука, -1979г - 232с.

77. Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П. и др. Влияние темпов реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив. 1997 г .№11. -С. 62 66

78. Хетагурова А. Проблемы качества жизни в современной паллиативной медицине. // Сестринское дело 2003. - Т.46, №4,- С. 11-13.

79. Чеботарев Д.Ф. Старение человека и болезни сердечно-сосудистой системы // Вести АМИ СССР 1980г - №3 - с 3-7.

80. Чеботарев Д.Ф. Строение человека и проблемы кардиологии // Кардиология 1998г - №12 - 5-13.

81. Чеботаркв Д.Ф., Коркушка О.В. Сердечно- сосудистая система при старении и ее адаптационные возможности В: Старения и адаптация -Киев. Институт геронтологии - 1990г - с164 - 166

82. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии // Вестник РВМА. 2000. - Т.9. - С.5-15.

83. Шевчук В.Г. Адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы в старости. В ки: Старение и адаптация - М.: Медицина - 1997г - с 166 — 178

84. Шестакова Н.В., Шестаков В.А. Методы диагностики переходящей ишемии миокарда у больных ИБС // Рус. Мед. журнал 1998г. - Т6 - №14 -с 888-895

85. Шипилова Т., ПшенниковИ., Лаане П. Значение амбулаторного мониторирования ЭКГ для определения прогноза у больных стабильной стенокардией // Тер. арх. 1997г - №4 - с 31 -34.

86. Шлант Р.К. Александер Р.В. Клиническая кардиология. Краткоеру-ководство (перевод с английского) Москва, 1998 г. С. 18-20.

87. Шхвацабал И.К. Ишемическая болезнь сердца. - М.: Медицина 1975г.-400с.

88. Шхвацабал И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина 1988г. - с 35-75.

89. Элконин А.Б., Васягин А.И., Верткин A.JI. Применение нагрузочных проб при выявлении безболевой ишемии миокарда // Кардиология 1992г - №9 -10-с 34-36.

90. Янушкевич З.П., Баубинене А.В. Актуальные вопросы первичной профилактики ИБС // Кардиология 1980г. - TXI- №1 с 11-14/

91. Austin J.К., Smith M.S., Risinger M.W., McNelis A.M. Childhjjd epilepsy and asthma: comparison of quality of life // Epilepsia/ 1994. - Vol. 35, №3. - P. 608-615.

92. Andrews F.M., Withey S.B. Social Indicators of well-being: Americans perceptions of Life Quality. New-York: Plenum Press, 1976. - 220 p.

93. Aaronson N. K., Muller M., Cohen P. D. A. et al. Translation, validation and norming of the Dutch language version of the SF-36 health survey in community,and phronic

94. Aaronson N. K., Ahmedzai S., Bergman B. et al. The European Organization for Research and treatment of cancer QLQ-C30: A quality of life instrument foruse in international Clinical trials in oncology// Nat. Cancer Inst. 1993 r. №5. -P. 365 375.

95. Aaronson N.K. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues //Control Clin. Trials. 1989. - Vol.10.- P. 195-208.

96. Aaronson N.K., Bullinger M., Ahmedzia S.A. A modular approach to quality-of-life assessment in cancer clinical trials// Recent Results Cancer Res-1988. Vol. 111. - P. 231 -241.

97. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology // Int. J.Ment. Health/ 1994. -Vol. 23. - P/75-96.

98. ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography: Executive Summary and Recommendations (Crawwford M.H. et al.) // Circulation. -1999.-Vol. 100.-P. 886-893.

99. ACC/AHA Guidelines for exercise testing (Schlant R., Blomquist C., Branderburg R. et al.)// Circulation/ 1986/ - Vol/74/ - №3. - P. 653A-667A.

100. Agewall S., Whalley G.A., Doughty R.V., Sharpe N. Handrip exercise increases postocclusion hyperraemic brachial artery dilatation. Heart 1999. -Vol. 82.-P. 93-95/

101. Ahmedzai S., Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life // Journal of Pain and Symptom Management. 1997. - Vol. 13, №5. - P. 254 - 261.

102. Anversa P., Hiler B., Ricci R. et al. // Amer. J. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 8. -P/ 1441-1448.

103. Baker F.,Intagliata J.Quality of life in the evaluation of community support systems // Evaluat. Progr. Plann. 1982. - Vol.5. - P. 69-79.

104. Bartman B. A., Rosen M. J., Bradham D. D. et el. Relationship between health status and utility measures in older claudicants // Quality of Life Research. 1998. - Vol. 7. -P. 67 -73.

105. Bayliss M. S., Gandek B., Bungay K. M. et al. A questionnaire to assess the generic and disease-specific health outcomes of patients with chronic hepatitis C // Quality of Life Research. 1998. - Vol. 7, №1. - P. 39 - 55.

106. Bell M. J., Bombardier C. and Tugwell P. Measurement of functional status, quality of life and utility in rheumatoid arthritis // Arthritis and rheumatism. -1990. Vol. 33, №4. - P. 591 - 600.

107. Benson M.D.//New Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336.-P. 502-504.

108. Bowling A. Measuring disease. Are view of disease-specific quality of life measurement scales / Open University Press: Philadelphia, 1996. 208 p.

109. Bryan S., Ratcliffe J., Neuberger J.M. et.al. Health-related quality of life following liver transplantation//Quality of life research.- 1998. Vol.7, №2. - P. 115 -120.

110. Budd G. T. Palliative chemotherapy of adult soft tissue sarco-mas//Semin. Oncol- 1995- Vol. 22. Suppl. 3. - P. 30 - 34.

111. Bushnell FK. Self-care teaching for congestive heart failure. J Gerontol Nurs 1992;18(10):27-32

112. Caine N., Harrison S.C.W., Sharpies L.D. et el. Prospective study of quality of life before and after coronary artery bypass grafting // BMG. 1991. - Vol. 302, №2. - P. 511 -516.

113. Campbell D.T., Fiske D.W. Convergent and discriminant validation by the multitrait — multimethod matrix // Psychological Bulletin. 1959. - №56. - P. 81 - 105.

114. Carr A. J. A patient-centred approach to evaluation and treatment in rheumatoid arthritis: the development of a clinical tool to measure patient-perceived handicap // Br. J. Rheumat. 1996 . - Vol. 35. - P. 921 - 932.

115. Cella D.F. Manuel: Functional Assessment of Cancer Ther-" apy (FACT). -Scales: N.Y., 1992.

116. Cella D.F. Measuring quality of life in palliative care // Seminars in Oncology. 1995. - Vol. 22, №2. - P. 73 - 81.

117. Cella D.F. Quality of life: The concept // Journal of Palliative Care. 1992.-Vol. 8, №3,-P. 8-13.

118. Cella D.F., Bonomi A.E. Measuring quality of life: 1995 update // Oncology. Chicago, 1995. - P. 1 - 14.

119. Chao N.J., Tierney D.K. , Bloom J.R. et el. Dynamic Assessment of quality of life after autologous bone marrow transplantation // Blood. 1992. - Vol. 80, №3. - P. 825 - 830.

120. Charwick D.J., Gillat D.A., Gingell J.C. Medical and surgical orchidectomy: the patient's choice // Br. Med. J. — 1991. Vol. 302. - P. 72.

121. Charwick D. J.,Gillat D.A.,Gindell J.C/ Medical and surgical orhidectomy:the patients choice.//Br.Med.J.-1991.-Vol.302-P.72.

122. Christoferson L. K., Griepp R. B., Stinson E. B. Rehabilitation after cardiactransplantation // JAMA. — 1976. — Vol. 236. P. 2082 - 2084,

123. Chung K.G.,Walters M.R.,Greenfield M.L. V.H.et el.Endoscopic versus open carpal tunnel release: a cost-effectiveness analysis // Plastic and reconstructive surgery. 1998/ - Vol. 102, №4. - P.2082-2084.

124. Cleary P. D., Greenfield S., McNeil B. J. Assessing quality of life after sui£ery//Control Clin. Trials. 1991. - Vol. 12. -P. 189 - 203.

125. Cleru P. D., greenfield S., McNei B.J. Assessing quality of life after suifery// Control Clin/ Trials. 1991/ - Vol.12. - P. 189-203.

126. Cline C.M.J., Israelsson B.Y.A., Willenheimer R.B., Broms K., Erhardt L.R. Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalisation. Heart 1998; 80: 442-446

127. Coates A., Gebski V., Signorini D. et al. Prognostic value of quality-of-life scores during chemotherapy for advanced breast cancer // J. Clin. Oncol. -1992. -№10.-P. 1833 1838.

128. Colombel J. F., Yasdanpanah Y., Laurent F. et al. Quality of life in chronic inflammatory bowel diseases. Validation of questionnaire and first French data // Gastroenterol Clin Biol. 1996. - Vol. 20, №12. - P. 1071 - 1077.

129. Dunbar SB, Jacobson LH, Deaton C. Heart failure: Strategies to enhance patient self-management. AACN Clin Issues 1998; 9 (2):244-256

130. Enright PL, Sherill DL, Refeutnce equations for the six minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998.: 1384-1387.

131. Gaballa M.A., Jacob C.T., Raya T.E. et al. // Hypertension 1998. - Vol. 32.-P. 437-443.

132. Gomez Delgado A., Aragoncillo Bellesteros P., Ribera Casado J.M. // Rev. Lat. Cardiol. 1988. - Vol. 9 (Suppl.). - P.9-15.

133. Katz // New Engl. J. Med. 1990. - Vol. -322. -P/ 100 - 110.

134. Kitzman D.W., Edwards W.D. // J. Gerontol. 1990. - Vol. 4 5 (2). - P. M33-M39.

135. Lakatta E.G. // Amer. J. Geriatr. Soc. 1999. - Vol. 47. - P. 613-625.

136. Len M. // J. Gerontol. 1984,- Vol. 39. - P. 1-9.

137. Lindroos M., Kuoaui M., Heikkila J., Tilvis R. // Amer. J. Coll. Cardiol. -1993. Vol. 21.-P. 1220- 1225.

138. Marcomichelakis R., Withers R., Newman G.B. et al. // Inter. J. Cardiol. -1983.-Vol. 4.-P. 405-415

139. Mittelmark M.B. // Amer J Epidemiol/ 1993 - V. 1. 137. - P. 311 - 317.

140. Ohashi M., Fujio N., Nawata H et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. -Vol. 64.-P. 81-85.

141. Roberrts W.C. //Amer. J. Cardiol. 1993. - Vol. 71. - P. 599-604.

142. Shirani J., Yousefi J., Roberts W.C. // Amer. J. Cardiol. 1995. - Vol/ 75. -P. 151-156.

143. Varma S., McElnay JC, Hughes CM, Passmore AP, Varma M. Pharmaceutical care of patients with congestive heart failure: Interventions and outcomes. Pharmacotherapy 1999; 19(7): 860-869

144. Wei J.Y. //New Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 1735 - 1739.

145. Wei J.Y., Spurgeon H.A., Lakatta E.C. // Amer. J. Phisiol. 1984. - Vol. 246,- P. H784.