Клинико-эстетическая характеристика биологической зоны в переднем отделе верхней челюсти при непрямых ортопедических реставрациях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Зиновьев, Глеб Игоревич

• Зиновьев, Глеб Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зиновьев, Глеб Игоревич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1 Использование стоматологической керамики при протезировании зубов (технологические и эстетические аспекты)

1.2 Пародонтологические аспекты эстетической ортопедической реабилитации непрямыми реставрациями

1.3 Современная концепция биопленки в стоматологии

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика исследуемого материала

2.2 Оценка краевой адаптации ортопедической реставрации по А.Н. Ряховскому

2.3 Оценка морфотипа пародонта

2.4 Оценка рецессии десны

2.5 Определение глубины зубодесневой борозды методом зондирования

2.6 Индексная оценка состояния пародонта

2.7 Количественный анализ десневой жидкости

2.8 Дентальная фотография

2.9 Исследование IN VITRO. Модель IN VITRO для изучения формирования биопленки на конструкционных материалах

2.10 Статистические методы обработки результатов исследования

Глава III. Состояние краевого пародонта после эстетической ортопедической реабилитации пациентов непрямыми керамическими реставрациями с использованием различных материалов и технологий

их изготовления

3.1 Сравнительный анализ состояния биологической зоны зубов после эстетической ортопедической реабилитации металлокерамическими и

безметалловыми керамическими реставрациями в переднем отделе верхней

челюсти

3.2 Корреляционный анализ клинических и функциональных параметров

краевого пародонта у лиц с непрямыми керамическими реставрациями

Глава IV. Экспериментальное формирование биопленки на границе конструкционный материал - фиксирующий материал - ткань зуба.

(Исследование IN VITRO)

Глава V. Обоснование алгоритма препарирования с субгингивальным расположением циркулярного уступа при эстетической реабилитации с

учетом морфометрической оценки краевого пародонта

Глава VI. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эстетическая характеристика биологической зоны в переднем отделе верхней челюсти при непрямых ортопедических реставрациях»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития стоматологии основной целью ортопедической эстетической реабилитации является не только необходимость восстановления здоровья пациента, но и удовлетворение его функциональных и эстетических требований [9,40,49,59,64]. Это достигается путем проведения значительного количества клинических и лабораторных этапов, грамотность выполнения которых позволяет получить адекватную эстетическую и функциональную интеграцию непрямых реставраций [60].

В настоящее время на стоматологическом рынке представлено большое количество технологий для изготовления эстетических реставраций, при этом ни одна из них не является совершенной. Результат клинического применения определенной технологии зависит от многих факторов, таких как препарирование зуба, ретракция десны, краевая адаптация реставрации, способ ее фиксации, дизайн границы препарирования и т.д. [6,9,37,55,60].

Анализ осложнений после эстетической ортопедической реабилитации показал, что ведущую позицию (свыше 50%) занимают осложнения, связанные с патологией тканей пародонта, ассоциированных с реставрацией, как воспалительного, так и дистрофического характера [4,5,6,49,52,55,59]. В связи с этим, большой интерес представляет вопрос об особенностях влияния современных эстетических ортопедических реставраций на состояние краевого пародонта, которое может быть как непосредственным, в виде механического раздражения эпителия зубодесневой борозды краем реставрации, так и опосредованным, за счет образования микробной биопленки на границе между конструкционным материалом и тканью зуба [3,62,72,87].

Основными факторами, влияющими на сохранность здоровья тканей пародонта, являются контроль образования поддесневого зубного налета и

минимизация травмы мягких тканей на этапе препарирования циркулярного уступа и ретракции десны [55,68].

В настоящее время недостаточно полно разработаны и освещены особенности формирования биопленки в области границы между искусственным материалом и тканью зуба при применении современных технологий изготовления непрямых керамических реставраций. В этом контексте очень важным является вопрос о локализации края реставрации относительно биологической ширины зуба, как мера профилактики развития осложнений после эстетической ортопедической реабилитации.

Цель исследования

Повышение качества стоматологической эстетической ортопедической реабилитации пациентов непрямыми керамическими реставрациями в переднем отделе верхних челюстей.

Задачи исследования

1. Оценить состояние биологической зоны зубов в переднем отделе верхних челюстей после проведенной ортопедической эстетической реабилитации пациентов различными видами непрямых реставраций (металлокерамика, цельнокерамические реставрации, керамика на каркасе из диоксида циркония).

2. В эксперименте установить особенности формирования биопленки (IN VITRO) при использовании различных конструкционных материалов и технологий изготовления непрямых ортопедических реставраций.

3. Обосновать алгоритм препарирования твердых тканей зубов с субгингивальным расположением циркулярного уступа при эстетической реабилитации пациентов с учетом морфометрической оценки краевого пародонта.

4. На основании полученных результатов экспериментального исследования разработать практические рекомендации по выбору вида

керамической реставрации в зависимости от морфометрических данных биологической зоны.

Научная новизна

1. Предложена модель IN VITRO для изучения особенностей формирования биопленки на конструкционных материалах с применением современных методик изготовления непрямых реставраций.

2. В эксперименте IN VITRO установлено что, технология изготовления реставраций может влиять на создание увеличения площади адгезии биопленки и создание условий для ее образования.

3. Разработан алгоритм препарирования твердых тканей зуба, включающий объективную оценку морфометрических параметров, позволяющий врачу уменьшить риск повреждения тканей пародонта при субгингивальном расположении уступа, путем контролируемого погружения режущих инструментов заданной конфигурации и величины.

Практическая значимость результатов исследования

На основании результатов проведенных клинических и экспериментальных исследований разработаны практические рекомендации по выбору метода изготовления непрямых эстетических реставраций в зависимости от морфометрических параметров биологической зоны.

Разработан алгоритм формирования границы препарирования, включающий объективную оценку морфометрических параметров.

На основании клинических и экспериментальных исследований обоснован приоритет выбора технологии изготовления керамической реставрации при эстетической ортопедической реабилитации пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Технология изготовления непрямой реставрации может влиять на увеличение площади адгезии биопленки и создание условий для ее образования, только за счет величины цементной границы между искусственной коронкой и зубом.

2. Разработан и обоснован алгоритм препарирования зубов, включающий оценку морфометрических параметров биологической зоны.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Тюмень 2012 год), 12-ой стоматологической выставке «Дентима» (г. Краснодар, 2012 год), XVIII международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» г.Омск, 2012, городской стоматологической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» г.Омск 2012 г., XIX международный семинар-выставка «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» г.Омск, 2013.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии 3 апреля 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК. Разработаны методические рекомендации для студентов, клинических интернов, ординаторов, врачей-стоматологов.

Внедрение в практику.

Результаты работы (алгоритм препарирования зубов при эстетической ортопедической реабилитации в переднем отделе верхней челюсти) внедрены в практическую деятельность ортопедического отделения БУЗОО ГКСП №1 (протокол внедрения от 20 октября 2012 года). Результаты исследования внедрены в учебный процесс (лекции и практические занятия) на стоматологических кафедрах Омской Государственной Медицинской Академии.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Иллюстрирована 9 таблицами и 59 рисунками. Указатель литературы включает 157 источников, из них 69 - отечественных и 88 -зарубежных.

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Использование стоматологической керамики при протезировании зубов (технологические и эстетические аспекты)

Эстетическая ортопедическая реабилитация дефектов твердых тканей зубов является наиболее актуальной проблемой современной стоматологии [5,13,24,39,40,43,51,50,55,67]. В последние десятилетия этот вопрос решается применением традиционных металлокерамических зубных протезов [57,78,15], а также целого ряда цельнокерамических реставраций [19,40,60,130].

Изучению вопроса применения металлокерамических несъемных конструкций посвящены исследования многих авторов [26,28,33,51]. На сегодняшний день такие протезы остаются широко распространенным видом конструкций, используемых при эстетической ортопедической реабилитации. Основным преимуществом металлокерамических реставраций является прочность и длительность службы конструкции, за счет наличия металлического каркаса [152,153]. Это же является их недостатком, поскольку металл не пропускает свет, что может затруднять достижение оптимального эстетического результата[156]. Кроме того, толщина слоя керамики и металлического каркаса в цервикальной области затрудняют создание реставрации без нависающего горизонтального края, что может привести к созданию дополнительного фактора, способствующего ретенции зубного налета и хронической травмы свободной десны [16,40]. Поэтому при использовании металлокерамических протезов при протезировании передних зубов было предложено использование плечевой массы, которая позволяет исключить наличие металлического каркаса в области границы препарирования, что, в свою очередь, будет способствовать уменьшению толщины реставрации и свободному прохождению света в области шейки

зуба [145]. Недостатком использования плечевых масс является то, что точность краевого прилегания таких протезов уступает литому металлическому каркасу, что, в определенной степени, связано с микроразрывами неподдерживаемого керамического края на технических этапах изготовления коронки [49].

Повышение требований пациентов к эстетике и биосовместимости реставраций привело к появлению целого ряда цельнокерамических систем [9,40,60,112]. Впервые цельнокерамические реставрации начали использовать на рубеже Х1Х-ХХ веков, но настоящий интерес к ним появился только с появлением современных адгезивных техник и материалов для фиксации цельнокерамических реставраций. Такие технологии позволили надежно связать керамику с любой тканью зуба, независимо от гистологического строения, и положили начало развитию современной концепции препарирования зуба с минимальной инвазией [135]. Основным недостатком первых поколений цельнокерамических реставраций была низкая механическая прочность, что и послужило стимулом для разработок новых материалов [104]. Эта проблема решалась двумя путями. Один подход заключался в использовании двух керамических материалов для изготовления реставрации. Высокопрочный, но неэстетичный материал керамической опоры покрывался эстетическим материалом повышенной прочности. Такой метод аналогичен концепции металлокерамической коронки, хотя цвет керамической опоры значительно проще маскировать, по сравнению с цветом металлического каркаса. Другой подход состоял в разработке керамического материала, который сочетает в себе оптимальную эстетику и высокую прочность [9]. Значительным преимуществом этого подхода является исключение потребности в дополнительной толщине материала с целью маскировки высокопрочного внутреннего слоя. Для реализации данной концепции керамическую массу упрочняли с помощью введения большой пропорции кристаллической фазы, которая способна

отклонять фронт распространения трещин, повышая устойчивость материала к перелому (керамика, упрочненная лейцитом, литием) [49].

Бесспорное эстетическое преимущество безметалловых конструкций зубных протезов привело к тому, что за последние 20 лет произошел значительный прорыв в области технологий изготовления цельнокерамических реставраций. Развитие альтернативных методов и материалов для создания реставраций зубов позволило улучшить эстетику, прочность и биосовместимость протезов [40]. Так появилось два поколения систем изготовления цельнокерамических реставраций методом горячего прессования. Первый способ заключается в изготовлении полной конструкции методом прессования с последующим ее окрашиванием специальными красителями. Второй - предполагает послойное нанесение керамики с использованием масс с низкой температурой обжига на предварительно отпрессованный керамический каркас (Cerpress Sensation SL, IPS Empress, Press - Ceramic Evopress) [9,40,60]. Оба метода обеспечивают достижение безупречной функциональной адаптации реставрации к мягким тканям, что, в определенной степени, связано с высокой точностью краевого прилегания [70].

Квинтэссенцией совершенствования материалов и технологий в стоматологии явилось появление систем компьютерного моделирования и производства каркасов зубных протезов (CAD/CAM технологии)[141]. Компьютерные технологии избавили от необходимости мануального моделирования и изготовления каркасов, но потребовали использования нового материала - оксида циркония (Zr02) [40,46,60,]. Этот материал обладает высокой прочностью, хорошими эстетическими характеристиками, а также доказанной биологической совместимостью^ 31].По сравнению с другими материалами цирконий обладает лучшими физическими и химическими характеристиками, что позволяет изготавливать более легкие реставрации, иногда в два раза легче традиционных металлокерамических [155].

По мнению большинства авторов [5,9,37,40,59,60] выбор метода изготовления протезов в той или иной ситуации определяется оценкой того, насколько вероятна возможность неудачного результата применения определенной системы при имеющихся исходных клинических условиях. При ортопедической реабилитации несъемными эстетическими протезами необходимо обеспечить оптимальное функционирование реставраций, которое, в свою очередь, зависит от таких факторов, как краевое прилегание, прочность на изгиб и оптические свойства керамики[46].

Изучением вопроса о размерах краевого зазора между реставрацией и тканью зуба занимались как отечественные, так и зарубежные ученые [45,51,52,85,86,146,157]. В своих исследованиях, посвященных оценке краевой адаптации несъемных протезов, М. Мартиньони показал, что чем меньше зазор между реставрацией и зубом, тем ниже риск развития патологии в области биомеханического соединения. Его точки зрения придерживаются ведущие мировые специалисты в области эстетической стоматологии [9,19,40,60]. По данным М. Мартиньони в настоящее время клинически допустим зазор до 50 мкм между границей препарирования и краем реставрации. В отечественной литературе указывается максимально допустимый зазор не более 100 мкм [12]. Так С.М. Вафин с соавт. в своем исследовании по изучению размера краевого зазора при изготовлении цельнокерамических коронок на каркасах из диоксида циркония и реставраций, изготовленных методом послойного нанесения керамической массы, определил, что все образцы, изготовленные по вышеперечисленным методикам, соответствуют нормам краевого прилегания, поскольку обеспечивают зазор между препарированной культей и изготовленной реставрацией менее ЮОмкм (от 24 мкм до 69мкм).

Однако лучшее прилегание было отмечено у реставраций на каркасе из оксида циркония. Д.Г. Паррейра с соавт., проанализировав данные исследователей, изучающих данный вопрос, отметил, что реставрации, выполненные методом горячего прессования и послойным нанесением

керамической массы на огнеупорный штамп, имеют значительно меньшую величину краевого зазора (от 34 мкм до 46мкм) по сравнению с протезами на каркасе из оксида циркония (от 83 до 112 мкм). Исследования университета Мюнхена показали, что при использовании современных CAD/CAM систем, тщательно соблюдая протокол изготовления протезов, прецизионность краевого прилегания может достигать 10-30 мкм. В то же время M.K. Molin с соавт. в своих исследованиях показали, что при уменьшении зазора между реставрацией и границей препарирования до 20 мкм уменьшается сила сцепления фиксирующего материала (композитного цемента) с керамическим блоком, а при величине 50-100мкм сила сцепления оптимальна, и риск разгерметизации культи намного ниже [118].

Несмотря на некоторую вариативность данных, полученных в исследованиях, посвященных краевому прилеганию различных несъемных реставраций, общей закономерностью является то, что величина краевого зазора является неодинаковой, и зависит от технологии изготовления реставрации. Поэтому, с целью уменьшения краевого зазора, многие авторы уделяли большое внимание таким факторам, как конвергенция вертикальных стенок препарированной культи, тип и угол уступа, наличие или отсутствие скоса и его угол [82,98,105,106,109,117,121,123,126,136,144,148,149,102,103]. В литературе отражено большое количество данных, посвященных изучению всех видов границ препарирования: в виде лезвия ножа, плечевого уступа с разным углом наклона, скошенного желоба и др. [44,77,94,116,134,140]. Однако большинство исследований не учитывает факт фиксации реставрации на постоянных цемент, который, безусловно, повлияет на величину краевого зазора между реставрацией и тканью зуба.

Множество научных экспериментов, посвященных вопросу о степени влияния факта цементирования на краевое прилегание реставрации, было проведено профессором М. Матиньони [39]. Эксперименты IN VITRO заключались в изучении точности краевого прилегания несъемных конструкций, зафиксированных на удаленных зубах, с помощью

стереомикроскопии и сканирующей электронной микроскопии. Результат анализа краевой зоны реставраций после цементной фиксации показал, что факт применения цемента неизбежно влияет на окончательную точность припасовки, увеличивая размер краевого зазора в большую сторону по сравнению с данными до цементировки. Также им была отмечена большая разница краевого прилегания искусственной коронки в зависимости от ткани зуба в области границы препарирования (эмали, дентина, цемента). Больший зазор ассоциировался с дентином и цементом корня. Также худшие показатели прилегания отмечены в области керамического края реставрации по сравнению с литым металлическим краем. Поэтому фиксация реставрации на цемент ведет к неизбежному увеличению краевого зазора, что должно быть учтено при выборе технологии и материала для эстетической ортопедической реабилитации [39].

Возможность достижения высокой точности припасовки протезов потребовала разработки методов, позволяющих минимизировать завышение положения реставрации вследствие использования цемента. Так Еатез [117] предложил дифференцированное применение компенсаторного лака, которое заключается в уменьшении его толщины в направлении границы препарирования. Этот метод обеспечивает высокую точность припасовки после цементирования реставрации, что подчеркивает большое значение технологической точности.

В современной литературе до сих пор идет дискуссия о влиянии размера краевого зазора на функциональную адаптацию реставраций. Часть авторов придерживается мнения, что размер краевого зазора, не превышающий 100 мкм, не влияет на результаты краевой адаптации протеза к мягким тканям [12,118]. Другие исследователи утверждают, что точность припасовки протеза к твердым тканям не должна превышать 30-50 мкм, иначе возрастает риск быстрой разгерметизации культи зуба и возникновение микроподтеканий в области цементной границы [40,60].

Безусловно, углубленное изучение влияния краевого прилегания несъемных протезов на состояние мягких тканей пародонта и функциональной адаптации реставрации в целом остается актуальным. К тому же, в доступной нам литературе не обнаружено исследований, посвященных изучению краевого прилегания современных безметалловых реставраций к тканям зуба после постоянной цементировки в аспекте особенностей формирования зубного налета на границе реставрация - цемент - ткань зуба.

1.2 Пародонтологические аспекты эстетической ортопедической реабилитации непрямыми реставрациями

При эстетическом протезировании зубов необходимо обеспечить не только идеальный внешний вид непрямых реставраций, но и добиться правильной морфологии десневого края. В связи с этим нужно учитывать, что любое ортопедическое вмешательство должно планироваться с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров твердых и мягких тканей пациента [16,30,67].

В многочисленных исследованиях установлено, что сохранение здоровья тканей краевого пародонта при эстетической ортопедической реабилитации непрямыми реставрациями зависит от степени влияния травматических факторов, возникающих на клинических этапах лечения (характер препарирования твердых тканей, метод отведения мягких тканей, локализация и дизайн границы препарирования, качество припасовки временных реставраций, фиксация протеза и т.д.) [19,39,40,59,60].

Среди большого количества клинических процедур, направленных на функциональную, эстетическую и анатомическую интеграцию реставраций в полости рта, препарирование зубов является одной из наиболее важных в аспекте сохранения здоровья мягких тканей. Поэтому среди основных стратегий профилактики осложнений со стороны тканей пародонта после

эстетической ортопедической реабилитации ведущая роль отводиться минимизации травмы мягких тканей при препарировании циркулярного уступа и размещении края реставрации в пришеечной области [60,68]. Выбор положения границы препарирования относительно десневого края является одной из наиболее сложных задач в эстетической стоматологии и пародонтологии [39]. На основании ранних исследований [99,148,149] края реставрации рекомендовалось размещать как можно глубже под десной.

Объяснялось это улучшением ретенции и хорошей "маскировкой" края реставрации [115]. В 1967 году Marcum [40] классифицировал три положения края коронки: наддесневое (супрагингивальное), поддесневое (субгингивальное) и на уровне с десневым краем (парагингивальное), которые актуальны и на сегодняшний день [44]. В то же время часть исследователей были склонны считать [76], что наддесневое положение краев реставрации безопасно для краевого пародонта по двум причинам: профилактика механического повреждения тканей со стороны края коронки и цемента, и профилактика скопления бактериального налета на границе реставрация - ткань зуба. Другие авторы [73,77] указывают на воспаление десны как при поддесневом, так и при наддесневом расположении края реставрации и поэтому рекомендуют создавать границу препарирования на уровне десны. Newcombe показал, что риск развития воспаления десны возрастает по мере приближения края коронки к десневому краю [119].

В 1973 году Richter и Ueno [129] доказали, что сам факт поддесневого расположения края реставрации не является причиной воспаления прилегающей десны. Гораздо большее значение, с точки зрения развития воспаления, имела точность припасовки реставрации и сохранность биологической ширины зуба, а также дизайн контуров коронки [39]. Эта концепция поддерживается признанными лидерами в области эстетической стоматологии [19,39,40,60].Однако риск развития осложнений со стороны мягких тканей при наддесневом расположении края реставрации, достоверно ниже по сравнению с поддесневой локализацией границы препарирования,

особенно у лиц с соматической патологией [5,6,37,49,55,59]. В некоторых клинических ситуациях наддесневое положение краев коронки неприемлемо, в первую очередь по эстетическим соображениям, и, прежде всего, это касается передних зубов на верхних челюстях [39,44]. Таким образом, когда клиницист планирует расположить край коронки ниже уровня десны он должен оценить способность тканей противостоять механическому повреждению, которое на клинических этапах ортопедической реабилитации свести к минимуму практически невозможно. Степень устойчивости тканей к механическому повреждению будет определяться такими факторами, как морфотип пародонта, ширина прикрепленной десны, морфометрические параметры биологической зоны [16,19,30]. Одной из важнейших стратегий профилактики возникновения осложнений со стороны мягких тканей в постреабилитационном периоде, будет исключение факторов, способствующих интенсивному образованию поддесневого зубного налета, который кумулируется в области края искусственной коронки [39].

К таким факторам относят повреждение биологической ширины на этапе препарирования и отведения десны (ретракции) [16], недостаточность краевого прилегания реставрации [129], недостаточно отполированная поверхность керамической поверхности[113]. Поэтому при поддесневом расположении края искусственной коронки, с целью снижения риска развития осложнений со стороны тканей пародонта, необходимо соблюдать следующие условия. Клинические манипуляции проводить только при наличии здорового пародонта, препарирование без повреждения биологической ширины, правильная работа с мягкими тканями на этапе ретракции десны и снятия оттиска, наличие точной рабочей модели, обеспечение максимальной точности границ препарирования и краев реставрации на всех этапах, достижение оптимальных вертикальных и горизонтальных контуров коронки[39].

Перед проведением препарирования необходимо исключить противопоказания к поддесневому расположению края реставрации, а также

определить максимально допустимую глубину погружения в зубодесневую борозду [19,55,60,68]. По мнению многих авторов, правильная оценка морфотипа пародонта (толстый, тонкий, нормальный) [19,30] может ограничить показания к субгингивальному расположению границы препарирования, поскольку сопротивляемость тканей к механическому повреждению с тонким морфотипом значительно ниже по сравнению с тканями с толстым и нормальным морфотипом. Морфотип пародонта определяется сочетанием нескольких факторов, к которым относится толщина альвеолярной кости, десны и вестибуло-оральный размер зуба. Таким образом, при работе с тканями, имеющими тонкий морфотип, авторы не рекомендуют субгингивальное расположение границы препарирования, а также использование механических методов ретракции [19,40,60] .

Общепринятое правило ортопедической стоматологии гласит, что перед тем, как приступать к непосредственно клиническим манипуляциям, необходимо добиться стойкой ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и проводить морфометрический анализ тканей только при наличии клинически здоровых тканей пародонта [9]. При воспалении конфигурация тканей изменяется, что ведет к неправильному определению локализации дна зубодесневой бороздки [16], а, следовательно, неправильному выбору глубины препарирования. Учитывая то, что зондирование зубодесневой борозды является наиболее ценным, с практической точки зрения, методом определения ее параметров[16], наличие воспалительного отека в тканях при этом обследовании просто недопустимо [59,60].

Метод определения глубины зубодесневой борозды градуированным зондом является самым распространенным среди клиницистов, что в определенной степени, связано с его простотой и доступностью, значимость этих клинических измерений лишь относительная, потому что они не всегда соответствуют анатомическим и гистологическим характеристикам [74]. Это связано с тем, что кончик зонда всегда проникает в ткани, лежащие ниже дна

зубодесневой борозды, даже если сила нажима не превышает рекомендуемые (0,20 - 0,25Н). Таким образом, при зондировании кончик зонда контактирует с соединительнотканным прикреплением, проходя через эпителиальное прикрепление [16,30], которое, по данным Оа^ш1о е1 а1 [97], имеет среднюю ширину 0,97 мм.

Клинические исследования показали, что расположение циркулярного уступа на расстоянии 0,5 мм и более от эпителиального прикрепления, снижает риск воспалительного ответа со стороны тканей пародонта [95,127]. Однако невыраженная глубина зубодесневой бороздки у зубов в переднем отделе челюстей не всегда позволяет выдержать это расстояние при поддесневом расположении границы препарирования. В связи с чем, многие авторы при субгингивальном расположении края коронки, рекомендуют формировать уступ-скос под углом 135 градусов, край которого должен находиться на середине глубины десневой бороздки[37,55]. Расположение края реставрации в пришеечной области определяется локализацией границы препарирования, которая создается с помощью режущих инструментов [39].

Основной концепцией формирования циркулярного уступа является сохранение целостности биологической ширины [9], которая образована соединительнотканным и эпителиальным прикреплением. На сегодняшний день предложено множество методик препарирования твердых тканей зубов при изготовлении несъемных реставраций, которые отражают концепцию формирования пришеечной границы препарирования и дизайна циркулярного уступа[37,39,44,55,60,65,68,109,66,108,136]. Однако ни в одной из изученных нами методик не выявлено точного алгоритма контролируемого погружения окончательного уступа в зубодесневую борозду на определенную глубину, в зависимости от ее морфометрических параметров. Некоторые из предложенных методик препарирования основаны на формировании окончательного субгингивального уступа, ориентируясь на край ретракционной нити, введенной в зубодесневую борозду [68]. Это, безусловно, ведет к снижению травмы свободной десны при препарировании,

но не определяет точное положение края уступа на необходимом расстоянии от эпителиального прикрепления.

Споры между специалистами стоматологами относительно уровня расположения края искусственной коронки продолжаются и в настоящее время. С пародонтологической точки зрения, инородный материал, расположенный апикальнее десневого края, играет роль постоянного раздражителя. Согласно теории Готтлиба и Орбана [100,101], только положение края искусственной коронки на 2-3 мм над десной позволяет надежно предотвратить отложение бактериального налета. Однако в реальной клинической практике в подавляющем большинстве случаев пациенты требуют достижения высокого эстетического результата протезирования и категорически отказываются от вариантов лечения, связанных с созданием эстетически неудовлетворительных реставраций. Следует отметить, что при поддесневом расположении краев реставрации, удовлетворяющих всем критериям точности и функциональности, через некоторое время отмечается негативная реакция краевого пародонта, что, безусловно, отражается на отдаленных результатах лечения.

1.3 Современная концепция биопленки в стоматологии

На сегодняшний день доказано, что основным этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта являются патогенные микроорганизмы [16,27,81,132]. Известно, что в 1мм зубного налета весом 1 мг содержится более чем 10 бактерий [21].

Роль микрофлоры, формирующей зубной налет, в развитии заболевания пародонта изучалась на протяжении десятилетий [69]. Попытки исследователей распознать и досконально изучить бактериальную природу воспалительных заболеваний пародонта продолжаются вот уже более 120 лет [21,27]. Ранее бактерии изучали в колониях, искусственно выращенных на питательных средах в лабораторных условиях. Появление сканирующей

электронной микроскопии позволило изучать сообщество бактерий в его природном состоянии. Совершенно очевидно, что поведение бактерий в этих двух случаях кардинально отличается [87,88,89]. Поэтому, в настоящее время, основной частью микробиологов признано, что большинство микроорганизмов в естественных и искусственно созданных окружающих средах существует в виде структурированных, прикрепленных к поверхности сообществ - биопленок. А планктонная стадия (свободная, подвижная) рассматривается как способ перемещения микробной клетки от одной поверхности к другой, то есть кратковременное состояние в жизни бактерий [87]. Согласно этой теории, бактерии основную часть времени развития и размножения находятся в матриксе биопленки, прикрепленной к поверхностям богатых питательными веществами экосистем, и эти прикрепленные клетки физиологически отличны от клеток того же штамма, взвешенных в среде [88]. Более того, ни для одного вида бактерий не описано существование только в планктонном состоянии при всех возможных условиях роста [80,83].

Биопленка - это микробное сообщество, характеризующееся клетками, которые прикреплены к поверхности или друг к другу, заключены в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ, и демонстрируют изменение фенотипа, выражающееся в изменении параметров роста и экспрессии специфичных генов. Это определение позволяет отличить микробные сообщества биопленок от похожих на них лишь внешне структур, например, колонии бактерий, растущих на поверхности агара, которые не проявляют ни одной из характеристик, свойственных истинной биопленке.

Важно отметить, что бактерии, включенные в матрикс фрагментов, которые отрываются от биопленок на колонизированном медицинском устройстве и циркулируют в жидкостях тела, устойчиво проявляют все фенотипические характеристики исходной биопленки [90]. Установлено, что биопленки формируются на любых поверхностях, находящихся в жидкой среде. А поскольку ротоглотка - это открытая экосистема, в которой всегда

присутствуют микроорганизмы, то они будут стараться заселить все доступные зоны. Поэтому на гладкой, недесквамированной поверхности (твердые ткани зуба, реставрационные материалы, имплантаты, протезы) бактерии могут существовать только в виде биопленки [16]. Установлено, что любая поверхность в полости рта, природная или синтетическая в течение 30 минут покрывается тонким слоем биопленки, что, в свою очередь, формирует субстрат, к которому прикрепляются частички пищи и микроорганизмы (бактерии и грибы) [154]. Важно отметить то, что на формирование и структуру биопленки влияют многочисленные внешние условия, например, свойства поверхности, количество доступных питательных веществ, видовой состав микробного сообщества, а также гидродинамические условия окружающей среды [87].

На сегодняшний день биопленки - это одно из обсуждаемых и изучаемых направлений в стоматологии. В эндодонтии биопленка была описана уже в 1987 году Р. Nair как конгломерат микробов различной формы, погруженный в экстрацеллюлярный аморфный матрикс [90].

Актуальной является проблема адгезии микроорганизмов полости рта к различным конструкционным материалам, применяемым в стоматологической практике, поскольку высокая обсемененность этих материалов может снижать эффективность местной противовоспалительной терапии, вызывать рецидивы кариеса и воспалительных заболеваний полости рта [3,62]. Так же колонизация микроорганизмов на конструкционных материалах и образование биопленки в сочетании с возможным механическим раздражением эпителия зубодесневой борозды с большей степенью вероятности могут оказывать негативное влияние на краевой пародонт при использовании непрямых керамических реставраций [151].

На сегодняшний день адгезия микроорганизмов к различным стоматологическим материалам изучается многими авторами [7,54,69,71,113]. Так S. Eick [71] с соавт изучали адгезию S. mutans на различных стоматологических материалах. Изучению подверглись

амальгамы, компомеры, керамика и композиты. В ходе эксперимента были получены следующие данные: большую адгезивную активность данный микроорганизм проявил в отношении компомеров, значительно меньшую -на композитах и амальгамах и еще более низкая адгезивная активность была обнаружена на керамике.

О.Н. Строяковская с соавт. [56] изучили колонизацию S. mutans на поверхности макронаполненного композиционного материала «Эвикрол». Изучение поверхности стоматологического материала до и после колонизации S. mutans и S. oralis выявило, что микробная колонизация уже через 30 дней приводит к достоверному увеличению шероховатости «Эвикрол а». Это способствует закреплению микроорганизмов на поверхности пломбы и благоприятствует их накоплению, за счет чего и формируется зубной налет.

По данным В.Н.Царева с соавт. [62] важнейшие «стабилизирующие» виды микробной флоры полости рта (S. sanguis, S. mutans, пептострептококки и бактероиды) обладают способностью колонизировать все изученные материалы, использующиеся при протезировании (металлокерамика, металл, акриловая пластмасса). Особенно выраженная колонизация наблюдалась на пластмассовых протезах. Что же касается пародонтопатогенных видов (А. naeslundii, Prev. melaninogenica, фузобактерии и анаэробный а-гемолитический стрептококк - S. intermedius), то колонизации ими протезов из металлокерамики не наблюдалось. В то же время металлические цельнолитые и, особенно, пластмассовые конструкции интенсивно колонизировались пародонтопатогенными видами. С.Д. Арутюнов с соавт. проводили исследование по изучению адгезии представителей резидентной микрофлоры полости рта разной степени вирулентности к широкому спектру базисных пластмасс съемных конструкций зубных протезов. В результате выяснилось, что у каждого базисного материала в зависимости от его физико-химических параметров и типа полимеризации существует характерный качественный и количественный профиль адгезии

микроорганизмов [41]. Но большинство этих исследований разрозненны и отражают адгезионную способность отдельных видов микроорганизмов к современным стоматологическим материалам, но не дают представление об особенностях формирования биопленки в естественных условиях полости рта.

Бактериальный налет образуется на всех поверхностях зубов, но преобладает он на пришеечной трети [147], следовательно, возможность контроля биопленки в этой области является важной составляющей при выборе технологии и материала для эстетической ортопедической реабилитации. К тому же поддесневой бактериальный налет крайне сложно или даже невозможно удалить при проведении самостоятельной гигиены полости рта, а значит, врачу необходимо создать наименее благоприятные условия для его распространения субгингивально [16,39,30]. На это в определенной степени будет влиять выбранный клиницистом метод препарирования зуба, краевое прилегание реставрации к твердым тканям, локализация и дизайн границы препарирования, вид фиксирующего материала, ширина цементной пленки и ее стабильность при механическом удалении зубного налета в пришеечной области [49].

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Зиновьев, Глеб Игоревич

Выводы

1. Во всех обследуемых группах пациентов, получивших ортопедическую эстетическую реабилитацию различными видами непрямых керамических реставраций (металлокерамика, цельнокерамические реставрации, керамика на каркасе из диоксида циркония), выявлены патологические изменения тканей пародонта воспалительного и дистрофического характера. Наиболее выраженные изменения отмечены в группе лиц с металлокерамическими коронками. Самые низкие показатели пародонтальных индексов и минимальный процент дистрофических процессов отмечены у лиц с цельнокерамическими коронками.

Металлокерамические коронки - 54% рецессий десны, среднее значение индекса РМА - 44,2±20. Металлокерамические коронки с плечевой массой - 41% рецессий десны, среднее значение индекса РМА - 55±24,6. Керамические коронки на каркасе из диоксида циркония - 5% рецессий десны, среднее значение индекса РМА- 10,6±14,2. Цельнокерамические коронки (прессование) - 31% рецессий десны, среднее значение индекса РМА- 13,4±12,3. Цельнокерамические коронки (послойное нанесение) -7% рецессий десны, среднее значение индекса РМА- 2,3±6,89.

2. Проведенный корреляционный анализ показал высокую корреляционную зависимость между характером осложнений со стороны мягких тканей (воспаление, рецессия) и морфотипом пародонта. Также высокая степень корреляции отмечена между степенью выраженности осложнений и качеством краевой адаптации реставрации к тканям зуба.

3. Технология изготовления керамических реставраций может влиять на увеличение площади адгезии биопленки и создание условий для ее образования только за счет величины зазора между искусственной коронкой и тканью зуба, поскольку основной объем биопленки формируется на слое фиксирующего материала. Минимальная ширина цементной границы отмечена при использовании цельнокерамических коронок (30-60 мкм). Максимальная - у металлокерамических коронок (110 - 140 мкм).

4. Выбор метода изготовления непрямой керамической реставрации зависит от морфометрических параметров биологической зоны зуба (морфотипа пародонта, метрических параметров зубодесневой борозды, эстетических параметров биологической зоны).

5. Разработанный алгоритм препарирования циркулярного уступа с субгингивальным расположением позволяет врачу уменьшить риск повреждения тканей биологической зоны и расположить границу препарирования на безопасном расстоянии от биологической ширины зуба. 1 1

Практические рекомендации

1. Перед выбором метода изготовления керамической реставрации провести клинико-эстетический анализ биологической зоны, включающий определение морфотипа пародонта, исследование толщины прикрепленной десны, метрических параметров зубодесневой борозды, эстетическую оценку биологической зоны, изучение дентальных фотографий.

2. При определении глубины зубодесневой борозды учитывать пенетрацию эпителиального прикрепления (в среднем - 1мм).

3. При тонком морфотипе пародонта необходимо отказаться от поддесневого расположения границы препарирования и механической ретракции десны.

4. При тонком морфотипе пародонта следует отдавать предпочтение безметалловым реставрациям (цельнокерамические реставрации, керамика на каркасе из диоксида циркония), позволяющим обеспечить минимальную толщину цементного слоя в области биологической зоны. При необходимости ретракции десны использовать ретракционные пасты.

5. У лиц с толстым морфотипом пародонта край уступа допускается располагать на середине зубодесневой борозды, у лиц с нормальным морфотипом - на уровне верхней трети глубины борозды.

6. При глубине бороздки менее 0,5 мм нежелательно использование металлокерамических конструкций с субгингивальным расположением края реставрации.

7. При необходимости расположения границы препарирования субгингивально использовать предложенный нами алгоритм препарирования.

8. При проведении диспансерного наблюдения вести контроль за биопленкой в области биологической зоны, учитывая, что первичная фиксация биопленки происходит на слое фиксирующего цемента.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зиновьев, Глеб Игоревич, 2013 год

Список литературы

1. Абакаров С.И. Современные конструкции несъёмных зубных протезов / С. И. Абакаров. - М. : Высш. шк., 1994. - 94 с.

2. Абакаров С.И. Клинико-лабораторное обоснование конструирования и применения металлокерамических протезов : дис. ... д-ра мед. наук / С. И. Абакаров. -М., 1993. - 236 с.

3. Allais G. Биопленка полости рта / G. Allais // Новое в стоматологии. - 2005. - №4. - С. 4-14.

4. Аль-Хадж О.Н. Особенности течения протетических краевых пародонтитов и меры их профилактики : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. Н. Аль-Хадж. - СПб., 2001. - 18 с.

5. Антоник М.М. Сравнительный анализ результатов протезирования цельнолитыми и безметалловыми конструкциями зубных протезов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / M. М. Антоник. - М., 2002. - 19 с.

6. Арутюнов С.Д. Профилактика осложнений при применении металлокерамических зубных протезов : дис. ... канд. мед. наук /' С.Д. Арутюнов. - М.,1990. - 203 с.

7. Афанасьева A.C. Исследования видового и количественного состава микроорганизмов полости рта на различных классах материалов для пломбирования и протезирования / А. С. Афанасьева // Актуальные вопросы медицины и новые технологии. - Красноярск, 2009. - С. 21-28.

8. Афанасьева A.C. Колонизация протезных и пломбировочных материалов микрофлорой полости рта / А. С. Афанасьева // Сиб. мед. обозрение. - 2007. - № 4. - С. 50-54.

9. Ахмад И. Эстетика непрямой реставрации / И. Ахмад. - М. : МЕДпресс - информ, 2009. - 230 с.

10. Барер Г.М. Десневая жидкость: состав и свойства : обзор / Г. М. Барер, В. В. Кочержинский, Э. С. Халитова // Стоматология. - 1986. - Т. 65, № 4. - С. 86-90.

11. Барер Г.М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение : учеб. пособие / Г. М. Барер, Т. И. Лемецкая. - М. : ВУМНЦ, 1996. - 86 с.

12. Вафин С.М. Точность прилегания опорных коронок цельнокерамических зубных протезов / С. М. Вафин, В. И. Хван, О. А. Ланина // Соврем, ортопед, стоматология. - 2011. - №16. - С. 86-87/

13. Вельцер М. Искусство керамики / М. Вельцер. - М. : Паритет, 2005.-96 с.

14. Влияние биотипов пародонта на нарушения кровотока в свободной десне после препарирования зубов / A.C. Щербаков [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6.

15. Влияние ретракции десны на ткани пародонта / Х.А. Каламкаров [и др.] // Стоматология. - 1984. - № 6. - С. 68-74.

16. Вольф Г.Ф. Пародонтология : пер. с нем / Г. Ф. Вольф, Э. М. Ратейцхак, К. Ратейцхак ; под ред. Г. М. Баррера. - М. : Медпресс-информ, 2008. - 548 с.

17. Воронков В.В. Клинико-лабораторное обоснование расположения края цельнолитых коронок : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. В. Воронков. - М.,1998. - 22 с.

18. Грудянов А.И. Заболевания пародонта : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей-стоматологов / А. И. Грудянов. -М. :МИА, 2009.-336 с.

19. Гюрель Г. Керамические виниры: искусство и наука / Г. Гюрель. - М. : Азбука, 2007. - 519 с.

20. Ерошкина Е.А. Клинико-лабораторная сравнительная оценка различных методов ретракции десны при снятии оттиска : дис. ... канд. мед. наук / Е. А. Ерошкина. - М., 2011. - 116 с.

21. Заболевания парод онта. Современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты : [учеб.-метод, пособие для врачей] / ред. О. О. Янушевич. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.-149 с.

22. Зиновьев Г.И. Оценка качества полных металлических коронок и экспериментальные данные о реакции краевого пародонта на травму : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г. И. Зиновьев. - Днепропетровск, 1970. -19 с.

23. Zollner А. Биологические аспекты препарирования опорных зубов / А. Zollner, W. К. Kamann // Квинтэссенция. - 1999. - № 5/6. - С. 3-13.

24. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология / А. К. Иорданишвили. - М. : МЕДпресс информ, 2007. - 248 с.

25. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов / Х.А. Каламкаров. - М. : МИА, 2003. - 215 с.

26. Каламкаров Х.А. Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов с зубочелюстными аномалиями и деформациями зубных рядов / Х.А. Каламкаров // Стоматология. - 1997. - Т. 76, №6.-С. 41-46.

27. Канканян А.П. Болезни пародонта / А. П. Канканян, В. К. Леонтьев. - Ереван, 1998. - 358 с.

28. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты / В. Н. Копейкин, М. 3. Миргазизов, А.Ю. Малый. - 2 изд., перераб. - М., 2002. - 240 с.

29. Костикова Е.Л. Пути оптимизации лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими конструкциями : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Л. Костикова. - Омск, 2004. - 18 с.

30. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии / Э. Коэн. - М. : Азбука, 2004. - 416 с.

31. Круглова Л.Н. Механизм взаимодействия углеводов с тканями полости рта, его роль в патологии : дис. ... канд. мед. наук / Л. Н. Круглова. -М., 1990.- 138 с.

32. Кузнецова М.Б. Влияние подготовки зубов для несъемных протезов на свободную десну : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. Б. Кузнецова. - Тверь, 2012. - 25 с.

33. Курляндский В.Ю. Керамические цельнолитые несъемные зубные протезы / В. Ю.Курляндский. -М. : Медицина, 1978. - 175 с.

34. Кусевицкий Л.Я. Сравнительная характеристика побочного действия различных конструкций зубных протезов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. Я. Кусевицкий. - СПб., 2007. - 24 с.

35. Леус П. А. Микробный биофильм на зубах. Физиологическая роль и патогенное значение [Электронный ресурс] / П. А. Леус // Стоматол. журн. - 2007. - № 2. - Режим доступа: http://www.dentaljournal.by/ files/catalog/dent_rus/2007_2_l 00-111 .pdf.

36. Логинова Н. К. Патофизиология пародонта : учеб.-метод. пособие / Н. К. Логинова, А. И. Воложин. - М. : ММСИ, 1996. - 108 с.

37. Малый А. Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Ю. Малый. -М., 1989. - 18 с.

38. Марков Б. П. Влияние металлокерамических коронок на активность ферментов десневой жидкости / Б. П. Марков, А. Н. Шарин, Ю. А. Петрович // Стоматология. - 1991. - № 4. - С. 66-69.

39. Мартиньони М. Точная припасовка несъемных протезов. Клинические и зуботехнические этапы / М. Мартиньони, Э. Шоненбергер. -М. : Азбука, 2011.-573 с.

40. Массирони Д. Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы протезирования зубов / Д. Массирони, Р. Пасчетта, Д. Ромео. - М. : Азбука, 2008. - 441 с.

41. Микробиологическое обоснование выбора базисной пластмассы съемных зубных протезов / С. Д. Арутюнов [и др.] // Стоматология. - 2000. -№ 3. - С. 4-8.

42. Мюллер X. П. Пародонтология / X. П. Мюллер. - Львов : ГалДент, 2004. - 256 с.

43. Никоненко Д. М. Изготовление цельнокерамических конструкций на основе каркасов из оксида циркония с использованием керамических масс Noritake (Япония) в условиях минимального препарирования / Д. М. Никоненко // LAB. - 2008. - № 1. - С. 5-10

44. Обзор методов препарирования зубов под металлокерамические коронки / А. Н. Ряховский [и др.] // Панорама ортопедической стоматологии. - 2008.-№ 4.-С. 3-13.

45. Опыт применения диоксида циркония в стоматологии / И. Ю. Лебеденко [и др.] // Рос. стоматол. журн. - 2008. - № 5. - С. 60-65.

46. Паррейра Д. Г. Влияние подлежащей структуры на выбор керамической системы / Д. Г. Паррейра, Л. М. Сантуш // ProLABIQ : междунар. ортопед, и зуботехн. журн. - 2010. - № 10. - С. 69-84.

47. Патофизиология : в 3-х т. Т. 3 : учебник / ред.: А. И. Воложин, Г. В. Порядин. - 2-е изд., стер. - M. : ACADEMA, 2007. - 302 с. - (Высшее профессиональное образование. Медицина).

48. Пространственно-временная модель формирования биоплёнки полости рта: взаимосвязь процессов первичной адгезии и микробной колонизации / В. Н. Царёв [и др.] // Dental Forum. - 2011. - № 5. - С. 126-131.

49. Розенштиль С. Ф. Ортопедическое лечение несъемными протезами : пер. с англ. / С. Ф. Розенштиль, М. Ф. Лэнд, Ю. Фуджимото ; под ред. И. Ю. Лебеденко. - М. : Рид Элсивер, 2010. - 940 с.

50. Руфенахт К. Р.Эстетика в стоматологии. Интегративный поход : пер. с англ. / К. Р. Руфенахт ; ред. А. А. Любимов. - М. : МЕДпресс-информ, 2012.- 176 с.

51. Ряховский А. Н. Новые технологии и варианты лечения в ортопедической стоматологии / А. Н. Ряховский // Стоматология. - 1999. -Т. 78, № 1._С. 42-46.

52. Ряховский А. Н. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками / А. Н. Ряховский, М. М. Антоник // Клин, стоматология. - 2005. - № 2/3. - С. 54-60.

53. Саркисян В. М. Анатомо-топографические особенности прикрепленной кератинизированной десны и их изменения при проведении операции имплантации : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. М. Саркисян. -М., 2012.-25 с.

54. Сравнительный анализ полируемости цирконовых и стекловолоконных супраструктур имплантатов / И. Ю. Лебеденко [и др.] // Рос. стоматол. журн. - 2009. - № 4. - С. 4-8.

55. Стафеев А. А. Профилактика ошибок и осложнений при стоматологической ортопедической реабилитации больных с соматической патологией несъемными металлокерамическими протезами : дис. ... д-ра мед. наук / А. А. Стафеев. - Омск, 2007. - 302 с.

56. Строяковская О. Н. Методика изучения колонизации S. mutans, S. oralis на поверхности стоматологических материалов / О. Н. Строяковская // Арх. клин, и эксперим. медицины. - 2003. - Т. 12, № 2. - С. 210-212.

57. Трезубов В. Н. Ортопедическая стоматология (факультетский курс) : учеб. для мед. вузов / В. Н Трезубов, А. С. Щербаков, J1. М. Мишнев. - 7-е изд., перераб. и доп. - СПб. : Фолиант, 2005. - 591 с.

58. Туати Б. Эстетическая стоматология и керамические реставрации : пер. с англ. / Б. Туати, П. Миара, Д. Нэтэнсон. - М. : ИД «Высш. образование и наука», 2004. - 447 с.

59. Уайз М. Ошибки протезирования. Лечение пациентов с несостоятельностью реставраций зубного ряда / М. Уайз. - М. : Азбука, 2005. -573 с.

60. Фрадеани М. Анализ эстетики. Систематизированный подход к ортопедическому лечению / М. Фрадеани. - М. : Азбука, 2007. - 345 с.

61. Царев В. Н. Выявление маркеров пародонтопатогенных бектерий у пациентов с инфекционным эндокардитом / В. Н. Царев, Е. Н. Николаева, Н. А. Саркисян // Рос. стоматол. журн. - 2009. - № 2. - С. 32-34.

62. Царёв В. Н. Микрофлора полости рта. Ее значение в развитии стоматологических заболеваний / В. Н. Царёв, Р. В. Ушаков // Стоматология для всех. - 1998. - № 3 (4). - С. 22-24.

63. Цепов JI. М. Роль микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта / JI. М. Цепов, Н. А. Голева // Пародонтология. -2009.-№ 1.-С. 7-11.

64. Чикунов С. О. Современная эстетическая стоматология / С. О. Чикунов. - СПб. : ИД. «Дентал-форум», 2007. - 68 с.

65. Шевченко Д.П. Повреждения пульпы зубов при протезировании дефектов зубных рядов металлокерамическими конструкциями и методические подходы для их предупреждения: дис. ... д-ра мед. Наук / Д.П. Шевченко. - Красноярск., 2004. - 301 с.

66. Шиллинбург Г. Основы препарирования зубов / Г. Шиллинбург, Р. Якоби, С. Бракетг. - М. : Азбука, 2006. - 383 с.

67. Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология : пер. с англ. / Дж. Шмидседер ; ред. Т. Ф. Виноградова. - 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2007.-319 с.

68. Шпер Ф. Расположение краев эстетических реставраций фронтальной группы зубов / Ф. Шпер // Панорама ортопедической стоматологии. - 2006. - № 2. - С. 2-7.

69. Юдина Н. А. Изучение состава микрофлоры полости рта пациентов с заболеваниями периодонта (пародонта) / Н. А. Юдина, Е. И. Гудкова // Галицький лшарський вюник. - 2005. - Т. 12, № 1, ч. 1. - С. 106109.

70. A comparison of the marginal fit of In-Ceram, IPS Empress, and Procera crowns / F. Sulaiman [et al.] // Int. J. Prosthodont. - 1997. - Vol. 10, № 5. -P. 478-484.

71. Adherence of Streptococcus mutans to restorative materials in a continuous flow system / S. Eick [et al.] // J. Oral Rehabil. - 2004. - Vol. 31, № 3. -P. 278-285.

72. An open channel flow chamber for characterizing biofilm formation on biomaterial surfaces / Y. H. An [et al.] // Methods Enzymol. - 2001. - Vol. 337. -P. 79-88.

73. Anderson J. D. Cervical crown margin imperfections and location of the margin relative to the gingival crest / J. D. Anderson // Ont. Dent. Dec. - 1976. -Vol. 53, № 12.-P. 16-20.

74. Armitage G. C. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions / G. C. Armitage // Ann. Periodontol. - 1999. -Vol. 4, № 1. - P. 1-6.

75. Armitage G. C. Microscopic evaluation of clinical measurements of connective tissue attachment levels / G. C. Armitage, G. K. Svanberg, H. Loe // J. Clin. Periodontol. - 1977. - Vol. 4. - P. 173-190.

76. Behrend D. A. Ceramo-metal restorations with supragingival margins / D. A. Behrend // J. Prosthet Dent. - 1982. - Vol. 47, № 6. - P. 625-632.

77. Berman M. H. The complete coverage restoration and the gingival sulcus / M. H. Berman // J. Prosthet. Dent. - 1973. - Vol. 29, № 3. - P. 301-309.

78. Borenstein S. Optimal esthetics in meallo-ceramics by perfection of the coating technic / S. Borenstein // Dent. Labor. (Munch). - 1985. - Vol. 33, № l.-P. 47-52

79. Bunek S. S. Crown and bridge cements: clinical applications / S. S. Bunek, J. M. Powers // Dent. Today. - 2012. - Vol. 31, № 12.-P. 40-45.

80. Carpentier B. Biofilms and their consequences, with particular reference to hygiene in the food industry / B. Carpentier, O. Cerf // J. Appl. Bacterid. - 1993. -Vol. 75, №6.-P. 499-511.

81. Carranza F. A. The great revolution of the 20th century: antimicrobial agents/F. A. Carranza // J. Hist. Dent. - 2011. - Vol. 59, №3.-P. 143-152.

82. Christensen G. J. Marginal fit of gold inlay castings / G. J. Christensen // J. Prosthet. Dent. - 1966. - Vol. 16, №2.-P. 297-305.

83. Christensen B. E. The role of extracellular polysaccharides in biofilms /B. E. Christensen//J. Biotechnol. - 1989. - Vol. 10. - P. 181-202.

84. Clayton J. A. Roughness of ponticmaterials and dental plaque / J. A. Clayton, E. Green // J. Prosthet. Dent. - 1970. - Vol. 23, № 4. - P. 407-411.

85. Clinical evaluation of the marginal fit of cast crowns-validation of the silicone replica method / M. Laurent [et al.] // J. Oral Rehabil. - 2008. - Vol. 35, №2.-P. 116-122.

86. Conrad H. J. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: A systematic review / H. J. Conrad, W. J. Seong, I. J. Pesun // J. Prosthet. Dent. - 2007. - Vol. 98, № 5. - P. 389-404.

87. Costerton J. W. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections / J. W. Costerton, P. S. Stewart, E. P. Greenberg // Science. - 1999. -Vol. 284, № 5418.-P. 1318-1322.

88. Costerton J. W. How bacteria stick / J. W, Costerton, G. G. Geesey, K. J. Cheng // Sci. Am. - 1978. - Vol. 238, № 1. - P. 86-95.

89. Davey M. E. Microbial biofilms: from ecology to molecular genetics / M. E. Davey, G. A. O'Toole // Microbiol. Mol. Biol. Rev. - 2000. - Vol. 64, № 4. -P. 847-867.

90. Donlan R. M. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms / R. M. Donlan, J. W. Costerton // Clin. Microbiol. Rev. - 2002. -Vol. 15, №2.-P. 167-193.

91. Donovan T. E. Predictable aesthetics with metal-ceramic and all-ceramic crowns: the critical importance of soft-tissue management / T. E. Donovan G. C. Cho // Periodontology. - 2000. - Vol. 27. - P. 121-130.

92. Ehrlich J. Alterations on crown contour—effect on gingival health in man / J. Ehrlich, N. Hochman // J. Prosthet. Dent. - 1980. - Vol. 44, № 5. - P. 523-525.

93. Estafan D. Treatment planning in esthetic dentistry requires careful listening to the patient / D. Estafan, L. Klodnitskaya, M. S. Wolff.// Gen. Dent. -2008. - Vol. 56, № 3. - P. 290-292.

94. Fisher D. W. Conservative management of the gingival tissue for crowns / D. W. Fisher // Dent. Clin. North Am. - 1976. - Vol. 20, № 2. - P. 273284.

95. Flores-de-Jacoby L. Conventional surgical procedures / L. Flores-de-Jacoby, R. Mengel // Periodontal. - 2000. - 1995. - Vol. 9. - P. 38-54.

96. Flores-de-Jacoby L. Effect of crown margin location on plaque and periodontal health / L. Flores-de-Jacoby, G. G. Zafiropoulos, S. Ciancio// Int. J. Periodontics. Restorative Dent. - 1989.-Vol. 9, № 3.-P. 197-205.

97. Gargiulo A. W. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans / A. W. Gargiulo, F. M. Wentz, B. Orban // J. Periodontol. -1961.-Vol. 32.-P. 261-267.

98. Gillboe D. B. Bevelled shoulder concept: full gold crown preparation / D. B. Gillboe, K. E. Thayer fet al.] // J. Can. Dent. Assoc. - 1980. - Vol. 46, № 8. -P. 519-523.

99. Glickman I. Periodontal disease / I. Glickman // N. Engl. J. Med. -1971.-Vol. 284, № 19.-P. 1071-1077.

100. Gottlieb B. Der Epithelansatz am Zahne / B. Gottlieb // Deutsche Monatsschrift Zahnheilkunde. - 1921. - Bd. 39. - P. 142-147.

101. Gottlieb B. Enamel lamellae / B. Gottlieb, B. Orban // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. -1951.- Vol. 4, № 6. - P. 787-798.

102. Graiower R. A mathematical treatise on the fit of crown castings / R. Graiower, I. Lewinstein // J. Prosthet. Dent. - 1983. - Vol. 49, № 5. - P. 663-674.

103. Graiower R. Analysis of the effect of various factors on the fit of crown castings / R. Graiower, I. Lewinstein // J. Dent. Assoc. S. Afr. - 1982. -Vol. 37, № 12.-P. 811-813.

104. Hondrum S. O. A review of the strength properties of dental ceramics S. O. Hondrum // J. Prosthet. Dent. - 1992. - Vol. 67, № 6. - P. 859-865.

105. Jorgensen K. D. A new phosphate ° bonded investment / K. D. Jorgensen, A. Watanabe // Scand. J. Dent. Res. - 1986. - Vol. 94, № 2. - P. 182184.

106. Jorgensen K. D. Relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns / K. D. Jorgensen // Acta Odontol. Scand. -1955.-Vol. 13, № 1,-P. 35-40.

107. Kamin S. The biologic width—periodontal-restorative relationship / S.Kamin//Singapore Dent. J. - 1989.-Vol. 14, № l.-P. 13-15.

108. Kois J. C. New paradigms for anterior tooth preparation: Rationale and technique / J. C. Kois // Oral Health. - 1998. - Vol. 88, № 4. - P. 19-30.

109. Kuwata M. New castable ceramics and their use / M. Kuwata// Shiyo. - 1985.-Vol. 33, № 11.-P. 886-892.

110. Larato D. C. The effect of crown margin extension on gingival inflammation. D. C. Larato II J. South Calif. Dent. Assoc. - 1969. - Vol. 37, №11. _P. 476-478.

111. MacFarlane T. W. Plaque-related infections / T. W. MacFarlane // J. Med. Microbiol. - 1989. - Vol. 29, №3.-P. 161-170.

112. McLean J. W. A Higher strength porcelain for crowns and bridge work / J. W. McLean // Br. Dent. J. - 1965. - Vol. 119, № 6. - P. 268-272.

113. Microbial accumulation and vitality on different restorative materials / R. Hahn [et al.] // Dent. Mater. - 1993. - Vol. 9, № 5. - P. 312-316.

114. Microbial biofilms / J. W. Costerton [et al.] // Annu. Rev. Microbiol. -1995.-Vol. 49.-P. 711-745.

115. Miller I. F. The full shoulder preparation for periodontal health /1. F. Miller, M. W. Belsky // Dent. Clin. North Am., - 1965. - Vol. 23. - P. 83-102.

116. Miller L. L. A clinicians interpretation of tooth preparation and the design of metal structures for metal-ceramic restorations / L. L. Miller // Riportato da McLean. Dental Ceramics. - Quintessence Publ. Co., 1983. - P. 153.

117. Minimum instrumentation for conservative operative procedures / W. B Eames // J. Colo. Dent Assoc. - 1993. - Vol. 71, №3.-P. 16-17.

118. Molin M. K. Influence of filmthickness on jointbendstrength of a ceramic/resincompositejoint / M. K. Molin, S. L. Karlsson, M. S. Kristiansen // Dent. Mater.-1996.-Vol. 12, №4.-P. 245-249.

119. Newcombe G. M. The relationship between the location of subgingival crown margins and gingival inflammation / G. M. Newcombe // J. Periodontol. 1974; 45, № 3. - P. 151-154.

120. O'Toole G. A. Biofilm formation as microbial development / G. A. O'Toole, H. Kaplan, R. Kolter // Annu. Rev. Microbiol. - 2000. - Vol. 54. - P. 4979.

121. Pardo G. L. A full cast restorations design offering superior marginal characteristic / G. L. Pardo // J. Prosthet Dent. - 1982. - Vol. 48, № 5. - P. 539543.

122. Parkinson C. F. Pontic design of posterior fixed partial prosthesis: Is it a microbial misadventure? / C. F. Parkinson, T. V. Schaberg / J. Prosthet. Dent. -1984.-Vol. 51, № 1. - P. 51-54.

123. Pascoe D. F. A radiographic technique for the detection of internal defects in dental castings / D. F. Pascoe, J. Wimmer // J. Prosthet. Dent. - 1978. -Vol. 39, №2.-P. 150-157.

124. Pascoe D. F. An evaluation of the marginal adaptation of extracoronal restorations during cementation / D. F. Pascoe // J. Prosthet. Dent. - 1983. - Vol. 49, № 5.-P. 657-662.

125. Pascoe D. F. Analysis of the geometry of finishing lines for full crown restorations / D. F. Pascoe // J. Prosthet. Dent. - 1978. - Vol. 40, № 2. - P. 157162.

126. Perel M. Periodontal considerations of crowns contours / M. Perel // J Prosthet Dent. - 1971. - Vol. 26, № 6. - P. 627-630.

127. Periodontal effects of fixed partial denture retainer margins: configuration and location / M. A. Frelich [et al.] // J. Prosthetic Dent. - 1992. -Vol. 67, № 2. - P.184-190.

128. Poulsen L. K. Use of rRNA fluorescence in situ hybridization for measuring the activity of single cells in young and established biofilms / L. Poulsen, K. Ballard, D. A. Stahl // Appl. Environ. Microbiol. - 1993. - Vol. 59. -P. 1354-1360.

129. Richter W. A. Relationship of crown margin placement to gingival inflammation / W. A. Richter, H. Ueno //J. Prosthet. Dent. - 1973. - Vol. 30, № 2. -P. 156-161.

130. Sadan A. Clinical considerations for densely sintered alumina and zirconia restorations: part 1 / A. Sadan, M. B. Blatz, B. Lang // Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2005. - Vol. 25, № 3. - P. 213-219.

131. Sadan A. Clinical considerations for densely sintered alumina and zirconia restorations: part 2 / A. Sadan, M. B. Blatz, B. Lang // Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2005. - Vol. 25, № 4. - P. 343-349.

132. Samaranayake Y. H. Synergistic activity of lysozyme and antifungal agents against Candida albicans biofilms on denture acrylic surfaces / Y. H. Samaranayake [et al.] // Arch. Oral Biol. - 2009. - Vol. 54, № 2. - P. 115-126.

133. Scanning electron microscope study of the junction between restorations and gingival cavosurface margins / D. Saltsberg [et al.] // J. Prosthet. Dent. - 1976.-Vol. 36, № 5.-P. 517-522.

134. Schweikert E. O. Feather edged or knife edged preoaration and impression technique / E. O. Schweikert // J. Prosthet. Dent. - 1984. - Vol. 52, № 2.-P. 243-246.

135. Shaffer H. Complete restoration with resin - bonded porcelain inlays / H. Shaffer, C. Zobler // Quintessence Int. - 1991. - Vol. 22, № 2. - P. 87-93.

136. Shillinburg H. T. Preparation design and margin distortion in porcelain-fused-to-metal restorations. 1973 / H. T. Shillingburg, S. Hobo, D. W. Fisher // J. Prosthet. Dent. - 2003. - Vol. 89, №6.-P. 527-532.

137. Shillinburg H. T. Radiopacity enhancement of an experimental vinyl polysiloxane impression material / H. T. Shillingburg, S. L. Wilkerson-Lvman, M. G. Duncanson / Quintessence Int. - 1989. - Vol. 20, № 9. - P. 657-663.

138. Skurow H. M. The rationale of the provisional biologic trial restoration / H. M Skurow, M. Nevins // Int. J. Periodont. Rest. Dent. - 1988. -Vol. 8, № 1. - P. 8-29.

139. Southan D. E. Strengtheningmoderndentalporcelain by ionexchange / D. E. Southan // Aust. Dent. J. - 1970. - Vol. 15, №6. -P. 507-510.

140. Sozio R. B. The marginal aspects of the ceramo-metal restoration: the collarless ceramo-metal restoration / R. B. Sozio // Dent. Clin. North Am., - 1977. -Vol. 21, №4.-P. 787-801.

141. Suttor D. Lava zirconia crown and bridges / D. Suttor // Int. J. Comput. Dent. - 2004. - Vol. 7, № 1. - P. 67-76.

142. Techniques to improve the seating of castings / W. B. Eames [et al.~[ // J. Am. Dent. Assoc. - 1978. - Vol. 96, № 3. - P. 432-437.

143. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets / S. J. Chu [et all // Compend. Contin. Educ. Dent. - 2012. - Vol. 33, №7.-P. 524-534.

144. The effect of various finish line preparations on the marginal seal and occlusal seat of full crown preparations / J. R. Gavelis [et al.] // J. Prosthet. Dent. -1981.-Vol. 45, №2.-P. 138-145.

145. Toogood G. D. Tehnique for establishing porcelain margins / G. D. Toogood, J. F. Arcnibald, J. Prosthet. Dent. - 1978. - Vol. 40, № 4. - P. 464-466.

146. Trinkner T. F. Esthetic restorations of anterior dentition with metalfree restorative material / T. F. Trinkner, L. Rosenthal // Compend. Contin. Educ. Dent. - 1998. - Vol. 19, № 12. - P. 1248-1255.

147. Turesky S. The effect of certain systemic medications on oral calculus formation / S. Turesky, M. Breuer. G. Coffman //J. Periodontol. - 1992. - Vol. 63, № 11.-P. 871-875.

148. Tylman S. D. Theory and practice of crown and bridge prosthodontic. C.V. Mosby Co.. St.Louis. Ed.5.1965:pp 416 and 734.

149. Tylman S.D., Malone, F.P. Tylmans theory and practice of fixed prosthodontics C. V. Mosby Co., St. Louis. 7 Ed. 1978;

150. van der Velden U. Influence of periodontal health on probing depth and bleeding tendency / U. van der Velden // J. Clin, Periodontol. - 1980. - Vol. 7, №2.-P. 129-139.

151. Waerhaug J. Healing of the dento-epithelial junction following the use of dental floss / J. Waerhaug //J. Clin. Periodontol. - 1981. - Vol. 8, №2.-P. 144150.

152. Walton T. R. A 10 years longitudinal study of fixed prosthodontics: clinical characteristics and outcome of single-unit metal-ceramic crowns / T. R. Walton // Int. J. Prosthodont. - 1999. - Vol. 12, № 6. - P. 519-526.

153. Walton T. R. An up to 15-year longitudinal study of 515 metal-ceramic FPDs: Part 1. Outcome / T. R. Walton // Int. J. Prosthodont. - 2002. - Vol. 15, №5.-P. 439-445.

154. Watnick P. Biofilm, city of microbes / P. Watnick, R Kolter // J. Bacteriol. - 2000. - Vol. 182, № 10. - P. 2675-2679.

155. Witkowski S. Stereolithography as an additive technique in dentistry / S. Witkowski, R. Lange / Schweiz. Monatsschr, Zahnmed. - 2003. - Vol. 113, № 8. -P. 868-884.

156. Yamamoto M. Value conversion system—a new procedure for modification of ceramic color under special conditions of color brightness (2) /' M. Yamamoto // Quintessenz Zahntech. - 1991.-Vol. 17, №9.-P. 1067-1087.

157. Yeo I. S. In vitro marginal fit of three all-ceramic crown systems / I. S. Yeo, J. H. Yang, J. B. Lee // J. Prosthet. Dent. - 2003. - Vol. 90, № 5. - P. 459464.