Влияние подготовки зубов для несъемных протезов на свободную десну тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Кузнецова, Мария Борисовна

• Кузнецова, Мария Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецова, Мария Борисовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РЕТРАКЦИИ

И ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ НА ДЕСНЕВОЙ КРАЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Этиология и терминология рецессий десневого края.

1.2. Особенности препарирования пришеечной области зубов при ортопедическом лечении несъемными протезами.

1.3. Реакция тканей пародонта на расширение десневой борозды.

1.4. Особенности пародонтального биотипа.

1.5. Методы обследования пациентов и изучения изменений десневого края.

1.6. Гигиеническая подготовка к протезированию и особенности ведения пациентов на его этапах.

1.7. Выбор времени получения оттиска.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Клинические исследования.

2.1.1. Сбор анамнеза.

2.1.2. Наличие зубного налета по методике

Greene & Vermillion (1960,1964).

2.1.3. Кровоточивость десневой борозды ( SBI) по методу Muhlemann & Cowell (1975).

2.1.4. Оценка рецессии десны по классификации P.D. Miller.

2.1.5. Измерение рецессии десневого края.

2.1.6. Пародонтальный биотип по методике Х.П.Мюллера.

2.2. Параклинические методы исследования.

2.2.1. Количественная и качественная оценка регионарного кровотока методом ультразвуковой высокочастотной доплеровской флоуметрии.

2.2.1.1. Методика исследования кровотока в тканях пародонта

2.2.1.2. Изучение реактивности сосудистого русла пародонта.

2.2.2. Рентгенологическое исследование.

2.2.3. Определение достоверности и статистической значимости.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты анкетирования и осмотра пациентов.

3.1.1. Результаты осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами.

3.1.2. Результаты определения биотипов десны по Х.П.Мюллеру.

3.1.3. Результаты определения зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964).

3.1.4. Результаты изучения кровоточивости по методу Muhlemann &Cowell (1975).

3.1.5. Результаты изучения динамики изменений уровня и конфигурации десневого края в процессе протезирования.

3.1.6. Результаты оценки рецессии десны по классификации

P.D. Miller (1985).

3.2. Параклинические методы исследования.

3.2.1. Результаты оценки регионарного кровотока в пародонте методом ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии.

3.2.1.1. Результаты исследования кровоснабжения тканей пародонта.

3.2.1.2. Результаты исследования реактивности сосудистого русла пародонта.

3.2.2. Результаты рентгенологического исследования.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

4.1. Обсуждение результатов анкетирования и осмотра пациентов.

4.2. Обсуждение результатов исследования кровоснабжения тканей пародонта после ретракции и препарирования зубов.

4.3. Обсуждение результатов влияния алгоритма гигиенической подготовки пациентов и их ведения на динамику показателей кровотока.

4.4. Обсуждение результатов изучения влияния биотипов десны на восстановления кровоснабжения тканей пародонта.

4.5. Обсуждение критериев для выбора времени снятия окончательных оттисков.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние подготовки зубов для несъемных протезов на свободную десну»

Актуальность работы

В ортопедическом лечении несъемными протезами нуждается до 70,8% обследованных пациентов (Трезубов В.Н. с соавт., 2007). Такое широкое применение в практике современной ортопедической стоматологи цельнометаллических, металлокерамических, металлоакриловых, металлокомпозици-онных, цельнокерамических конструкций, требующих значительного препарирования твердых тканей с формированием уступов различной формы и уровней расположения, влечет за собой серьезные изменений пародонта в виде протетического гингивита и пародонтита. Эти изменения изучали и описывали Д.А. Калвелис, Г.Ю. Пакалнс, Е.И. Гаврилов, A.C. Щербаков с соавт., В.Н. Трезубов, Е.А. Брагин, A.A. Прохончуков с соавт., С.И. Гажва с соавт. Наиболее частые осложнения среди них:

• Серозный гингивит;

• Гипертрофический гингивит;

• Рецессия десневого края;

• Пародонтит.

Рецессия десневого края — одна из причин, вызывающих необходимость повторного протезирования несъемными конструкциями, проявляющаяся в виде обнажения шейки или корня зуба [25, 142]. Больных обычно беспокоит эстетика, повышенная чувствительность зубов, затруднения при их чистке, кариес [262].

Вопросы этиологии и терминологии этого процесса являются спорными и противоречивыми. Термин «рецессия» имеет достаточно широкий смысл, происходя от латинского «recessus» — отступление, под ним объединяются различные симптомы деструктивных и атрофических процессов разной этиологии в тканях пародонта. Одной из причин является травматическое повреждение десны во время ретракции и препарирования с формированием уступа. Степень травмы определяется уровнем расположения уступа, техникой препарирования, локализацией и положением зуба, конкретной поверхностью и многими другими факторами. Используя современные технологии, инструменты и материалы, можно свести травму к минимуму, но полностью исключить ее пока не представляется возможным. После завершения препарирования в краевом пародонте протекают репаративные процессы, часто сочетающиеся с образованием рубца, приводящего к изменению конфигурации и уровня расположения десневого края. Выбор времени снятия окончательного оттиска должен соответствовать завершению репарации. Однако, среди ученых и клиницистов нет единого мнения по этому вопросу. Одни из них считают возможным получать оттиски непосредственно после препарирования при условии отсутствия травмы [80]. А.Н. Ряховский с соавт. полагают, что оттиск должен выполняться после заживления тканей десны, но не более чем через неделю. Е.А. Брагин рекомендует снимать оттиск через 2-3 недели после препарирования (но препарирование часто сочеталось у больных пародонтитом с одномоментным кюретажем). При оперативных вмешательствах на десневом крае сроки возрастали до 6 месяцев и даже до 2 лет. При выборе времени получения оттиска авторы основываются на различных предположениях: средних сроках заживления, опасности усиления воспаления десны в результате рассасывания временного цемента и адгезии в при-десневой зоне зубного налета. Важным для исхода репаративных процессов являются условия, в которых они протекают. Первыми отметили важность подготовки пациентов к протезированию, ведения их на разных его этапах и после окончания врачи-пародонтологи. Сейчас о предварительной гигиенической подготовке полости рта и пародонта, а также об алгоритме ведения пациентов говорят врачи стоматологи-ортопеды, имплантологи. Однако, до сих пор их методика не достаточно обоснована и не установлена ее зависимость от клинических условий и плана ортопедического лечения.

Таким образом, проблема предупреждения протезного пародонтита и его конкретного проявления в виде рецессии десны после препарирования под несъемные конструкции по-прежнему остается актуальной. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения пародонта непосредственно после препарирования, а также в ближайшие и отдаленные сроки после его завершения, степень и локализация атрофиче-ских изменений краевого пародонта на разных зубах, а также зависимость восстановления кровообращения в зависимости от гигиенической подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования. Решение этих вопросов будет способствовать профилактике хронического локализованного пародонтита, возникновения рецессии десны после ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования протезами.

Цель исследования

Изучить реакцию пародонта на подготовку зубов для несъемных протезов и сроки восстановления кровотока как показателя стадии репаративного процесса при обосновании выбора времени снятия окончательного оттиска для повышения качества ортопедического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить влияние методики препарирования на состояние тканей пародонта, степень и локализацию изменений десневого края после препарирования зубов.

2. Определить биотипы пародонта пациентов и установить их влияние на восстановление кровотока после травмы в результате препарирования зубов.

3. Изучить состояние микроциркуляции пародонта до и после ретракции и препарирования зубов.

4. Определить влияние алгоритма подготовки и ведения пациентов после препарирования на скорость репаративных процессов в пародонте.

5. Разработать критерии для выбора времени снятия окончательного оттиска.

Научная новизна

Впервые проведено изучение степени и локализации изменений конфигурации десневого края при препарировании зубов разными методами.

Впервые с помощью метода ультразвуковой допплерографии изучены особенности кровотока десны непосредственно после подготовки зубов, а также динамика его нарушений в ближайшие сроки.

Впервые определено влияние алгоритма подготовки и ведения пациентов на особенности и характер течения репаративных процессов в пародонте.

Впервые на основании результатов изучения кровотока методом ультразвуковой допплерографии обоснованы сроки получения оттисков при протезировании несъемными конструкциями для уменьшения вероятности возникновения рецессии тканей пародонта.

Практическая значимость работы

Изучена частота возникновения рецессий после препарирования зубов и установлена зависимость ее появления от степени травмы пародонта, обусловленной глубиной расположения уступа. Определены виды зубов и их поверхности, на которых рецессия возникает наиболее часто. Выявлены клинические признаки, значимые для появления рецессий. Определена частота биотипов десны Х.П. Мюллеру (2004) и различных уровней расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по 1.С. Кхмэ (1996). Выявлена зависимость отклонений показателей кровотока от степени травмы пародонта при ретракции и препарировании зубов. Определены средние сроки восстановления кровообращения в зависимости от уровня расположения уступа и алгоритма ведения пациентов при их ортопедическом лечении Установлено, что наиболее детализированную и точную информацию дает ультразвуковая допплерография сосудов пародонта при определении реактивности сосудистого русла с помощью функциональных (холодовых) проб. Ее можно использовать для оценки трофики, репаративных процессов, обоснования алгоритма ведения пациентов и сроков получения оттисков при ортопедическом лечении несъемными протезами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании определения биотипов пародонта определена вероятность возникновения рецессии на определенных зубах и их конкретных поверхностях. Установлены морфологические особенности пародонта, при которых его травма приводит к наиболее выраженным рецессиям.

2. Сдвиги показателей кровотока позволяют количественно оценить степень травмы десневого края после препарирования. Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте. Полученные данные могут быть использованы при обосновании сроков получения оттисков для предупреждения рецессии пародонта.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их ортопедическом лечении, изучении микроциркуляции в тканях пародонта с помощью ультразвуковой допплеровской флоуметрии в зависимости от подготовки, ведения пациентов и вида препарирования, оценке степени и преимущественной локализации рецессии десны после препарирования и статистической обработке результатов исследования.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на VI научно-практической конференция с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». Санкт-Петербург, 2010 г., конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» Тверь, 2011 г., расширенном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФПДО, ПК И ППС 6 апреля 2012. I

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Кузнецова, Мария Борисовна

ВЫВОДЫ

1. Травма десневого края после препарирования зубов под искусственные коронки может приводить к рецессиям десны, частота которых в ближайшие сроки в среднем составила 1,923%. После препарирования с поддесневым уступом она увеличилась до 8,89%. Наиболее велика вероятность возникновения рецессий на клыках обеих челюстей с вестибулярной стороны при тонком биотипе по Х.П.Мюллеру.

2. Нарушения кровотока после препарирования зубов при погружении уступа в зубодесневую борозду были существенно больше и сохранялись достоверно дольше, чем при расположении уступа на уровне десневого края.

3. Среди 63 обследованных пациентов у 32 (50,94%) был толстый биотип десны по Х.П.Мюллеру (2004), а у оставшихся 31 тонкий (49,06%). При тонком биотипе сдвиги показателей Vas были всегда сильнее, чем при толстом, и при сравнении со средними данными всей группы. После хо-лодовой пробы при тонком биотипе спазм сосудов приводил к более существенным нарушениям кровотока в пародонте, чем при толстом (при Р>0,05). Восстановление показателей при тонком биотипе было более длительным, чем при толстом.

4. При адекватном алгоритме гигиенической подготовки полости рта пациента к протезированию и его ведения (профессиональная гигиена до его начала, использование специальных паст и полоскания по схеме) кровоток в пародонте восстановился после препарирования достоверно быстрее (через 5-7 дней) для субгингивального препарирования и почти одновременно у всех пациентов этой группы.

5. Оценивать завершение репаративных процессов в пародонте после препарирования зубов для выбора времени получения оттиска нужно не только по визуальным признакам (отсутствие кровоточивости, воспаления, налета), но и по восстановлению показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ретракции десны, учитывая степень и продолжительность нарушений кровотока, необходимо применять наименее травматичные ее способы с учетом пародонтального биотипа.

2. При тонком биотипе целесообразно отказаться от поддесневого расположения уступа, особенно на клыках обеих челюстей.

3. Необходимо использовать обоснованный гигиенический алгоритм подготовки и ведения пациентов на этапах ортопедического лечения. При тонком биотипе и/или заболеваниях пародонта целесообразно разрабатывать его вместе с пародонтологом. Это позволяет получать оттиски через неделю после поддесневого препарирования.

4. Снимать оттиски сразу после препарирования можно только при расположении уступа над- и на уровне десны. При поддесневом уступе с условием аккуратной работы, высокой квалификации врача и с использованием современных методов защиты десневого края без гигиенической программы оттиски целесообразно получать через 7 дней после препарирования у большинства пациентов (в 86,67 % случаев). Кроме визуальной оценки воспаления десневого края, определения степени гиперемии, отека и зубного налета, целесообразно учитывать уровень гемоди-намических показателей для предупреждения возникновения рецессии десны.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецова, Мария Борисовна, 2012 год

1. Абакаров, С.И. Препарирование опорных зубов Текст. / С.И Абакаров // Новое в стоматологии. — 1994. -№6. — С.45-49.

2. Абакаров, С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов Текст. / С.И. Абакаров. — М.: Высшая школа. — 1994. — 95с.

3. Абакаров, С.И. Влияние ретракции десны на ткани пародонта Текст. : автореф. дисс.канд. мед.наук/ Абакаров Садулла Исупбекович. — М., 1984. —24 с.

4. Абакаров, С.И. Клинико-лабораторное обоснование конструирования и применения металлокерамических протезов: автореферата Текст. : автореф. дис. . доктора мед.наук / Абакаров Садулла Исупбекович. — М., 1993. —30с.

5. Абакаров, С.И. Методика препарирования твердых тканей зубов Текст. / С.И. Абакаров // Зубной техник. — 2002. — №2. — С.8-9.

6. Аболмасов, Н.Г. Ортопедическая стоматология Текст. : учебное пособие для вузов / Н.Г.Аболмасов, H.H. Аболмасов, ВА. Бычков, А. М. Аль-Хаким. — М.: Медпресс-информ. — 2007. — 5 изд. — 496 с.

7. Аболмасов, H.H. Рациональный выбор инструментов и алгоритм их применения при подготовке зубов для несъемных протезов Текст. / H.H. Аболмасов, И.Г.Массарский // Новое в стоматологии. — 2009. — №3. — С. 59-62.

8. Аболмасов, Н.Г. Современные представления и размышления о комплексном лечении заболеваний пародонта Текст. / Н.Г.Аболмасов, H.H.Аболмасов, П.Н Гелетин., A.A. Соловьев // Российский стоматологический журнал. — 2009. — №5. — С.26-32.

9. Аль-Хадж, О.Н. Особенности течения краевых пародонтитов и меры их профилактики Текст. : автореф. дисс. . канд. мед. наук / Аль -Хадж Ольга Никитична / СПб гос. мед. ин-т им И.П.Павлова. -СПб., 2001. — 18 с.

10. Аль-Хадж, О.Н. Побочное действие несъемных протезов на краевой па-родонт Текст. / О.Н. Аль-Хадж, В.Н. Трезубов // Пародонтология. — 2001. — №1-2 (19-10) — С.6.

11. Арутюнов, С.Д. Профилактика осложнений при применении металлоке-рамических зубных протезов: Текст. : автореф. дис. .канд. мед. наук / Арутюнов Сергей Дарчоевич . — М., 1990. — 19 с.

12. Арутюнов, С.Д. Особенности пародонтального статуса пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета Текст. / С.Д Арутюнов, A.JI. Верткин, Н.В Плескановская и др. // Стоматология. — 2008. — №2. — С.61-65.

13. Арутюнов, С.Д. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее Текст. / С.Д. Арутюнов, Н.В Плескановская, A.B. Наумов // Пародонтология. — 2009. — №1- С.3-6.

14. Ахмедханов, A.A. Клинико-лабораторное обоснование критериев качества препарирования твердых тканей зубов Текст. : автореф. дисс. .канд. мед.наук / Ахмедханов Аслан Ахмедханович ММА им. Сеченова. — М., 2007. — 22 с.

15. Барер, Г.М. Десневая жидкость — объективный критерий оценки состояния тканей пародонта Текст. / Г.М.Барер, В.В. Кочежинский, Э.С. Халитова // Стоматология. — 1987. — №1. — С.28-29.

16. Балин, В.Н. Практическая периодонтология Текст. / В.Н. Балин, А.К. Иорданишвили, A.M. Ковалевский. — СПб.: «Питер». -1995. — 255 с.

17. Белоусов, H.H. Возможности допплерографического исследования регионального кровотока в стоматологии Текст. / Н.Н.Белоусов, Е.Ю. Гаврилова // Материалы ХХШ и XXIУ Всероссийской научно-практической конференции. — М.: 2010. — С.204-205.

18. Беньковская, С.Г. Сравнительная оценка тканей пародонта у пациентов с металлическими и металлокерамическими протезами Текст. / С.Г.Беньковская, Б.Т. Расторгуев // Новое в стоматологии. — 1996. — №3.- С.21-22.

19. Борисенко, Л.Г. Эффективность некоторых клинических индексов в определении состояния пародонта Текст. / Л.Г.Борисенко // Стоматология. — 1992. -№1. — С.20-22.

20. Боровский, Е.В. Биология полости рта. Текст. / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев. — М.: Медицина. -1991. -304 с.

21. Бородулина, И.И Особенности гемодинамики тканей пародонта у лиц с мелким преддверием полости рта Текст. / И.И. Бородулина, С.Н. Ермольев // Российский стоматологический журнал. — 2004. — № 1. — С. 19-21.

22. Брагин, Е.А. Тактика зубодесневого сохранения при протезировании несъемными зубными протезами Текст. / Е.А. Брагин // Стоматология. — 2003. —№4. —С.44- 47.

23. Булкина, Н.В. Патогенетическая взаимосвязь и взаимовлияние воспалительных заболеваний пародонта с патологией сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта Текст. / Н.В. Булкина // Институт стоматологии. — 2009. — №2. — С. 27-28.

24. Бушан, М.Г. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика Текст. / М.Г Бушан, Х.А. Каламкаров. — Кишинев: Штиинца. — 1983. —301 с.

25. Быков, B.JI. Функциональная морфология эпителиального барьера слизистой оболочки полости рта Текст. / B.J1. Быков // Стоматология. — 1997. —№3. —С.12-16.

26. Варес, Э.Я. Искусственные коронки как причина нарушений защитного барьера в тканях краевого пародонта Текст. / Э.Я. Варес // Изменения в тканях пародонта до и после зубного протезирования. — М.: 1972. — С.95-97.

27. Варшавский, А.И. Структурная организация микроциркуляторного русла периодонта человека Текст. / А.И. Варшавский // Стоматология. — 1981. — №3. —С.7-8.

28. Волкова, Т. И. Клинико-морфологическая оценка состояния тканей десны при протезировании с использованием имплантатов Текст. / авто-реф. дис. . канд. мед.наук / Волкова Татьяна Ивановна; [ ЦНИИС МЗ РФ]. — М., — 2007. — 27 с.

29. Воронков, В. В. Клнннко-лабораторное обоснование расположения края цельнолитых коронок Текст. : автореф. дис. . канд. мед.наук / Воронков Вадим Валерьевич ; [ ЦНИИС МЗ РФ]. — М., — 1998. — 20 с.

30. Гаврилов, Е.И. Биология пародонта и пульпы зуба Текст. / Е.И. Гаври-лов. — М.: Медицина. — 1969. — 213 с.

31. Гаврилов, Е.И. Протез и протезное ложе Текст. / Е.И. Гаврилов. — М.: Медицина. — 1979. — 264 с. с ил.

32. Гаврилов, Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами Текст. / Е.И. Гаврилов. — М. : Медицина. — Изд. второе, пе-рераб. и дополненное. — 1973. — С.328-333.

33. Гажва, С.И. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций Текст. / С.И. Гажва, Г.А.Пашинян, O.A. Алешина // Стоматология. — 2010. — № 2. -С.65-66.

34. Глазов, О.Д. Клинико-технологические этапы изготовления металлоке-рамических протезов с использованием комплекса отечественных материалов Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Глазов Олег Дмитриевич^ ЦНИИС]. — М., 1986. — 24 с.

35. Глазов, О.Д. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы Текст. / О.Д.Глазов, Д.М. Каральник, И.Ф. Лобанов, под ред А.И.Рыбакова. — М.: Медицина. — 1984. — 62 с.

36. Гланц,С. Медико-биологическая статистика Текст. / С.Гланц. -пер. с англ. — М., 1998. — 459 с.

37. Городецкая, И.В. Влияние состояния функции щитовидной железы на реакцию тканей зуба и пародонта на стресс Текст. / И.В.Городецкая, H.A. Кореневская // Стоматология. — 2010. — №6. — С.34-36.

38. Горбатова, Е.А. Топографические особенности отделов десны Текст. / Е.А. Горбатова // Пародонтология. — 2003. — №4. — С. 19-20.

39. Григорян, A.C. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболеваний пародонта Текст. / A.C. Григорян // Стоматология. -1999. — №1. — С. 16-20.

40. Григорьянц, Л.А. Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, осложненной перфорацией корня зуба Текст. / Л.А. Григорьянц, Т.М. Модина, Або С.Г. // Клиническая стоматология. -2002. — №4. — С.30-32.

41. Грицай, И.Г. Исследование причин снятия несъемных зубных протезов. Текст. / И.Г.Грицай // Институт стоматологии. -2004. — №1. — С.78-79.

42. Грудянов, А.И. Методы профилактики заболеваний пародонта и их обоснование Текст. / А.И. Грудянов // Стоматология. — 1995. — №5. -С.29-35.

43. Грудянов, А.И. Пародонтология. Избранные лекции Текст. / А.И. Грудянов. — М.: ОАО «Стоматология». — 1997. — 32 с.

44. Грудянов, А.И. Пародонтология: современное состояние, вопросы и направления научных разработок Текст. / А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский // Пародонтология. — 1998. — №3. — С.5-7.