Клинико-экспериментальная оценка применения монооксид азота-содержащего газового потока в санации брюшной полости при распространённом гнойном перитоните тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Пустий Сергей Андреевич

• Пустий Сергей Андреевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Пустий Сергей Андреевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ 11 РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология и микробиологический пейзаж перитонита

1.2. Патоморфологические изменения в органах брюшной полости 14 при перитоните

1.3. Хирургические аспекты лечения перитонита

1.4. Способы санаций брюшной полости при распространенном 25 гнойном перитоните

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Экспериментальное моделирование перитонита. Характеристика 31 групп экспериментальных животных. Методика ведения животных в эксперименте

2.2. Гистологическое и бактериологическое исследование в экспери- 35 менте

2.3. Клиническая характеристика больных РГП основной и контроль- 36 ной групп, методы исследования в клинике

2.4. Методы лечения больных РГП основной и контрольной групп в 42 клинических условиях

2.5. Характеристика генератора NO-содержащих газовых потоков 46 «Плазон»

2.6. Статистическая обработка результатов 47 ГЛАВА III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ^-СОДЕРЖАЩИХ ГАЗОВЫХ 48 ПОТОКОВ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА

3.1. Результаты морфологического исследования органов брюшной 48 полости интактных лабораторных животных

3.2. Патоморфологические изменения органов брюшной полости при 50 экспериментальном перитоните

3.3. Патоморфологические изменения органов брюшной полости при 58 программных лапаросанациях 0,05% водным раствором хлоргексидина в условиях экспериментального перитонита

3.4. Патоморфологические изменения органов брюшной полости при 64 программных лапаросанациях монооксид азота-содержащим газовым потоком в условиях экспериментального перитонита

3.5. Результаты бактериологического исследования брюшной полости 74 крыс в эксперименте

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ Ш-СОДЕРЖАЩИХ 77 ГАЗОВЫХ ПОТОКОВ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

4.1. Анализ клинических результатов лечения больных в основной и 77 контрольной группах

4.2. Сравнительный анализ лабораторных критериев эффективности 85 использования NO-содержащих газовых потоков у больных основной

и контрольной груп

4.3. Бактериологическое исследование брюшной полости

4.4. Гистологическое исследование брюшины 89 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94 ВЫВОДЫ 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ 107 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 108 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальная оценка применения монооксид азота-содержащего газового потока в санации брюшной полости при распространённом гнойном перитоните»

Актуальность темы

В клинической медицине, одной из важнейших, является проблема лечения распространенного гнойного перитонита. Высокой частотой перитонита обусловлена актуальность выше упомянутой пролемы, при котором летальность составляет, в среднем, 20-30 % [33, 38, 65], 40-50 % - при наиболее тяжёлых формах, 50-70 % - в терминальной стадии [64, 91]. Даже в том случае когда источник перитонита устранен, выраженная эндогенная интоксикация, главным источником которой служит экссудат брюшной полости, является причиной летальности [31]. В комплексном лечении острого распраст-раненного перитонита, основным звеном является санация брюшной полости, по мнению большинства авторов [29, 93]. Её различные способы внедрены в клиническую практику, используются растворы хлоргексидина, гипо-хлорита натрия, фурацилина, диоксидина, физиологический раствор хлорида натрия, водопроводная вода, обеззараженная кипячением [74, 81]. Фураци-лин с добавлением перекиси водорода, водные растворы гибитана и плива-септа используется при анаэробных или каловых перитонитах [1, 33]. Ин-траоперационную санацию брюшной полости проводят также при помощи ультразвука на аппарате «Гейзер» [35], но как показывают исследования, ин-траоперационная обработка, даже самая тщательная, абсолютной стерильности брюшины не позволяет добиться [91, 103].

Крупнейшим событием биологии и медицины конца XX века явилось открытие в середине 80-х годов эндогенного N0. Индукция фагоцитоза бактерий и некротического детрита нейтрофилами и макрофагами, прямое или опосредованное (через образование пероксинитрита) бактерицидное воздействие, нормализация микроциркуляции за счет вазодилатации, антиагрегант-ных и антикоагулянтных свойств N0, улучшение нервной проводимости, регуляция иммунных нарушений, прямая индукция пролиферации фибробла-стов и синтеза белка, усиление или регуляция синтеза коллагена, регуляция

апоптоза при ремоделировании грануляционно-фиброзной ткани, ингибиция свободных кислородных радикалов, оказывающих патогенное воздействие, а также активация антиоксидантной защиты, воздействие на эпителизацию раневого дефекта - этот ряд основных механизмов и путей влияния N0-терапии на патологические процессы, был выявлен в результате анализа данных о роли эндогенного N0 в воспалении, а также подтверждается результатами экспериментальных исследований [120].

Степень разработанности темы

Терапия экзогенным монооксидом азота ^О-терапия) - новое направление, тесно связанное с новейшими плазменными технологиями, благодаря их внедрению - был достигнут большой прогресс в лечении различных форм хирургической инфекции в последнее время [23, 38, 53]. NО-СГП, который генерируется аппаратом «Плазон» из атмосферного воздуха, обладает выраженными антибактериальными свойствами, нормализует микроциркуляцию, приводит к активизации иммунной функции и купированию гнойно-воспалительных процессов, а также стимулирует заживление ран, на что указывают многочисленные исследования [38, 78, 91, 97]. Воздействие на все этапы воспалительного процесса полифункционального N0, является самым важным преимуществом использования NО-терапии, что и обусловливает высокую эффективность метода, в отличие от большинства физических и медикаментозных методов лечения гнойно-некротических заболеваний [38, 85].

Воздействие N0-0^, как описывается в литературе, оказывает положительное влияние на повышение адаптационных возможностей организма, а также заживлению гнойных полостей. Результаты лечения пациентов, с различными формами хирургической инфекции, в условиях хирургической клиники, позволяют значительно улучшить использование N0-^^ по данным Г.В. Родоман и соавт. 2000 г. Терапия N0-СГП снижает летальность, сокращает продолжительность пребывания больных в стационаре, количество осложнений. Включение методов воздействия N0-СГП позволяет за счет использования рациональных схем лечения оптимизировать антибактериаль-

ную терапию и позволяет сократить расход антибактериальных препаратов [67, 91].

Работы, посвященные использованию в лечении внутрибрюшных абсцессов и распространенного перитонита, в санации желчного пузыря при деструктивном холецистите, КО-СГП, являются на сегодня единичными [38, 81]. Перспективным направлением в лечении РГП, по нашему мнению, или одним из таковых, может стать продолжение клинико-экспериментального изучения механизмов, которые, при РГП, обеспечивают высокую эффективность воздействия КО-СГП на органы брюшной полости.

Таким образом, ряд вопросов остаётся открытым, несмотря на применение различных методов санации брюшной полости при распространённом перитоните. Для улучшения результатов лечения перитонита необходимо разрабатывать новые способы санации брюшной полости в комплексной терапии данной категории больных. Цель и задачи нашего исследования обусловило все вышеизложенное.

Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения распространённого гнойного перитонита путём применения КО-СГП для воздействия на воспалительный процесс брюшной полости в ходе программированных лапаросанаций.

Задачи исследования:

1. Исследовать в зависимости от способа санации, патоморфологиче-ские изменения в органах брюшной полости (брюшина, печень, селезенка, кишечник) и летальность животных в условиях экспериментального перитонита.

2. Разработать в эксперименте оптимальный способ санации брюшной полости при перитоните с использованием N0-содержащих воздушно-плазменных потоков и внедрить его в клинику.

3. Оценить в эксперименте и клинике влияние монооксид азота-терапии брюшной полости, при распространенном гнойном перитоните, на уровень бактериальной обсемененности перитонеального экссудата.

4. Провести оценку клинической эффективности предложенного метода санации брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита.

5. Определить влияние экзогенного монооксида азота, у больных с распространенным гнойным перитонитом, на показатели интоксикации.

Научная новизна работы

Патоморфологическая динамика изменений органов брюшной полости (брюшина, печень, селезенка, кишечник) при экспериментальном перитоните исследована впервые, а также в зависимости от способа (водный раствор хлоргексидина 0,05% или N0-содержащий газовый поток) санации брюшной полости в условиях экспериментального перитонита.

Впервые в экспериментальной части работы и клинике проведена оценка влияния монооксид азота-терапии, при распространённом гнойном перитоните, на уровень бактериальной обсемененности перитонеального экссудата.

Впервые в комплексном лечении распространённого гнойного перитонита была проведена оценка клинической эффективности предложенного метода санации брюшной полости.

Впервые у больных с распространённым гнойным перитонитом определено влияние N0-содержащего газового потока на показатели интоксикации (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации).

Практическая значимость работы:

На основании клинических и экспериментальных исследований разработана и внедрена методика санации брюшной полости N0-СГП при лечении РГП в режиме программированных релапаротомий.

Эффективность предложенной методики санации брюшной полости экзогенным монооксидом азота доказана путем сравнительной оценки клини-ко-экспериментальных результатов исследования, об этом свидетельствует более ранняя стабилизация общего состояния больных, показатели интокси-

кации приходят к норме и сокращается койко-день, результаты посевов из брюшной полости - отрицательные, клинические проявления регрессируют.

Расширить возможности и улучшить результаты этиопатогенетическо-го лечения РГП с помощью воздействия N0-0^ на брюшную полость в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде позволили полученные данные. Клиническая безопасность и эффективность метода санации брюшной полости КО-СГП при программированных релапаротомиях в лечении РГП позволяет рекомендовать его, для улучшения результатов, в клиническую практику.

Данный метод санации брюшной полости может использоваться хирургами общего профиля в своей работе, безопасен при соблюдении рекомендуемого режима воздействия КО-СГП, не имеет противопоказаний, не требует дорогостоящего стационарного оборудования, специальных навыков, достаточно прост в применении, дает хорошие результаты в кратчайшие сроки.

Для хирургии и практического здравоохранения в целом, результаты проведенного исследования имеют значение.

Методология и методы исследования

Для осуществления поставленных задач использовались достоверные информативные, аргументированные методы исследования, включающие в себя: клинические (анамнез, результаты объективного исследования, пальпации, перкуссии, аускультации), лабораторные (общеклинические, биохимические показатели, бактериологические), инструментальные исследования (магнитно-резонансная томография брюшной полости, спиральная компьютерная томография), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологические (грудной и брюшной полостей) и гистологическое исследование органов брюшной полости.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Применение КО-СГП в режиме программированных релапаротомий с целью санации брюшной полости, при перитоните в эксперименте, вызывает

регресс воспаления к 8 суткам и приводит к снижению летальности экспериментальных животных в 1,7 раза.

Воздействие N0-СГП при санации брюшной полости, как в эксперименте, так и в клинике, характеризуется выраженным бактерицидным эффектом.

N0-терапия брюшной полости у больных с РГП оказывает выраженный лечебный эффект, который заключается в быстром регрессе клинических проявлений, нормализации показателей интоксикации, уменьшения количества релапаротомий и сокращение койко-дня.

Применение полученных результатов в практике Комплексный подход к лечению РГП внедрен в практическую деятельность хирургических отделений ГБУЗ СК ГКБ СМП г. Ставрополя и 3-й городской больницы г. Ставрополя.

Полученные результаты исследований используются на практических занятиях и лекциях со студентами педиатрического и лечебного факультетов, на кафедрах факультетской хирургии, общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета

Степень достоверности и апробация результатов Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала: первичная документация представлена в виде протоколов операций животным - 62, микропрепаратов - 150, выписок из медицинских карт стационарных больных с распространенным гнойным перитонитом - 61, результатами обследования (общеклинические, лабораторные исследования, гистологические и бактериологические исследования), получавших лечение в хирургических отделениях ГБУЗ СК ГКБ СМП г. Ставрополя и 3-й городской больницы г. Ставрополя, фотоснимков на цифровом носителе - 150, лабораторными данными, результатами анализов посевов, конспектов литературных источников и картотеки отечественных и зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 4 работы в изданиях, которые рекомендованы ВАК Министерства образования и науки РФ, отражающие результаты, полученные в ходе проведенных исследований в эксперименте и клинике.

Материалы исследования доложены на 4 межрегиональной научно-практической гериатрической конференции на Северном Кавказе (Пятигорск, 2013), 8 Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ (Самара, 2014), 5 межрегиональной научно-практической гериатрической конференции на Северном Кавказе «Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения» (Пятигорск, 2014), 12 Съезде хирургов России совместно со съездом общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2015г), научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии Тверского государственного медицинского университета (Тверь, 2015), конференции «50 лет дополнительному профессиональному медицинскому образованию на Северном Кавказе» (Пятигорск, 2015), 9 Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ярославль, 2016), конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 100-летию кафедры общей хирургии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2016), 4 съезде хирургов Юга России с международным участием, посвященному 70-летию Научного хирургического общества и 25-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2016), Национальном хирургическом конгрессе (Москва, 2017), 5 съезде хирургов Юга России с международным участием (Ростов-на-Дону, 2017), меж кафедральной конференции кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, поликлинической хирургии с курсом урологии, патологической анатомии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2017).

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Летальность остается высокой от РГП, несмотря на то что, идет непрерывное усовершенствование хирургических технологий, методов интенсивной терапии, идет работа над новыми антибактериальными препаратами. Средние показатели послеоперационной летальности сохраняются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса достигают от 40 до 70% [5, 33, 43, 94, 134, 143, 146]. Они на прямую зависят от этиологических причин, вида перитонита (первичный, вторичный и третичный).

1.1. Этиология и микробиологический пейзаж перитонита

Этиология перитонита зависит от источника инфекции. Источником инфицирования брюшной полости чаще является кишечник, билиарный тракт, мочеполовая система [27, 91]. Иногда происходит транслокация микроорганизмов из кишечника, реже проникновение инфекции происходит гематогенным и лимфогенным путём [94]. Часть микроорганизмов в брюшной полости инактивируется бактерицидными свойствами брюшины [93].

Первичный перитонит, как правило, вызывается моноинфекцией. Возникает у пациентов, получающих перитонеальный диализ при почечной недостаточности (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах - S. aureus (MRS А), у больных с асцитом при циррозе печени, которым выполняется лапароцентез (E.coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S.vindans, S.pneumoniae, Streptococcus группы В, в редких, тяжелых случаях - S.aureus), в случае внутрибольничного инфицирования - En-terococcus spp., Р. aeruginosa, редко - Candida spp.), у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae,

Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae spp., Streptococcus spp). Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в перитонеальной жидкости). В группу с первичным перитонитом относят специфическую инфекцию, которая проникает в брюшную полость гематогенным путем (туберкулёзный) [94, 38].

Вторичный РГП является следствием травм и заболеваний органов брюшной полости, сопровождается летальностью от 20% до 70% [17-20], а при послеоперационном перитоните достигает 90% [24]. В последние десятилетия отмечается изменение причин, приводящих к развитию вторичного РГП. Растет количество локальных конфликтов, террористических актов, при которых наблюдаются проникающие минно-взрывные и огнестрельных ранения брюшной полости, осложненные развитием РГП [25]. В структуре ур-гентных абдоминальных заболеваний возросло количество больных с инфицированными формами панкреонекроза [27]. Увеличение количества операций на органах брюшной полости ведет к росту числа больных с послеоперационным перитонитом [36].

Микробный пейзаж зависит от причины вторичного РГП. Аэробная микрофлора в сочетании с факультативными анаэробами наблюдается при РГП, вызванным инфицированным панкреонекрозом, патологией билиарного тракта, прободением желудка и двенадцатиперстной кишки. При перфорации тонкой кишки наблюдается ассоциация кокковой микрофлоры, энтеробакте-рий, а в 50-60 % возможно присоединение анаэробных микроорганизмов [93, 118]. Когда источником РГП является толстая кишка микробный пейзаж всегда представлен анаэробно-аэробной флорой с преобладанием бактерий групп Bacteroides fragilis. При РГП возбудителями являются: Е. coli (56-68%), P. Aeruginosa (15-19%), Klebsiella spp. (15-17%), Enterobacter spp. (6-14%). Грамположительные микроорганизмы ассоциируется с энтерококками (10-50 %) и стрептококками (26-35 %). Часто РГП инициируется ассоциациями аэротолерантных или факультативных анаэробов семейств Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., поли-

валентной кишечной микрофлорой, в 64-95,2 % выявляются аэробные микроорганизмы в ассоциациях и моно варианте [123, 38].

Таким образом, самый распространённый возбудитель при вторичном перитоните - E.Coli, реже Klebsiella spp, Р.aeruginosa, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. При вторичном перитоните у пациентов практически всегда обнаруживают смешанную (аэробно -анаэробную) флору, и главным образом анаэробы представлены группой Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. в меньшей степени. Именно синергизм анаэробов с аэробами оказывает решающее влияние на развитие воспаления в брюшной полости [26]. Бактероиды выделяют гепариназу, липазу, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу и другие протеолитические ферменты, которые вызывают тромбоз в микро-циркуляторном русле и способствуют развитию ДВС-синдрома, тромбоэм-болических септических осложнений [92]. Аэробы, выделяя ферменты катазу и супероксидисмутазу, поглощают кислород и тем самым повышают выживаемость и рост анаэробных штаммов [14]. Парез желудочно-кишечного тракта, который всегда наблюдается при РГП, создаёт благоприятные условия для транслокации бактерий из кишечной трубки в свободную брюшную полость [94].

В микробном пейзаже послеоперационного перитонита ведущую роль принадлежит Enterococcus, коагулазоотрицательным стафилококкам, Enterobacter, Acinetobacter, P. Aeruginosa [133, 46]. Очень часто на фоне вторичного иммунодефицита присоединяется грибковая инфекция, чаще возбудителем которой является С. Albicans [129].

При третичном перитоните не всегда удается верифицировать возбудителя. В случае положительных результатов бактериологических исследований высеваются те же микроорганизмы, что и при послеоперационном перитоните [94, 147].

Гной в брюшной полости при РГП способствует прогрессированию эн-дотоксикоза, органной дисфункции и полиорганной недостаточности. Экст-

раабдоминальные осложнения РГП (острая почечная и печёночная дисфункция, синдром острого лёгочного повреждения и его тяжёлая форма респираторный дистресс-синдром) возникают в результате распространения инфекции из брюшной полости лимфогенным и гематогенным путём в органы и ткани [109, 132].

1.2. Патоморфологические изменения в органах брюшной полости при

перитоните

Воспаление брюшины является защитным механизмом организма в ответ на инфекцию брюшной полости и существуют характерные патоморфологические признаки перитонита [84]. Брюшина становится тусклой, утрачивает свою блестящую поверхность и на ней появляются наложения фибрина. На брюшине появляются кровоизлияния, иногда они носят сливной характер. Перитонит сопровождается гиперемией, которая ведет к секвестрации крови и с связанным с этим развитием гиповолемии [33, 93, 40]. Наличие экссудата (серозного, фибринозного, гнойного или смешанного типа) в брюшной полости является еще одним характерным признаком заболевания [119, 94]. При гистологическом исследовании брюшины отмечается ее утолщение с наличием фибриновых наложений, мелких абсцессов и очагов некроза, инфильтрации лейкоцитами [93, 40]. В сосудах наблюдаются стаз, тромбоз с признаками васкулита [76, 40]. При регрессе перитонита отмечается появление соединительной ткани и формирование спаек между брюшиной и кишечными петлями [86, 40].

При РГП всегда развивается паралитическая кишечная непроходимость, которая сопровождается растяжением кишечных петель за счёт газов и секвестрации жидкости в третьем пространстве [9]. За счет отёка стенок кишечника происходит их утолщение, сосуды расширяются, становятся полнокровными.

В брюшине, покрывающей кишечник, и на слизистой оболочке имеются кровоизлияния. При гистологическом исследовании кишечной стенки отмечается лейкоцитарная инфильтрация серозной оболочки с распространением до подслизистого слоя. В интрамуральных сосудах кишечной трубки определяются участки кровоизлияний, стаза и сладжа форменных элементов крови лейкоцитов [14]. Патоморфологические изменения кишечника коррелируют со стадией перитонита [9].

Патоморфологические изменения паренхиматозных органов (печень, селезенка) при РГП служат признаками полиорганной недостаточности. Макроскопически эти органы имеют тусклый вид серозной оболочки. В печени на разрезе отмечаются участки некроза паренхимы в виде чередования светло-желтых и красных участков («пестрая печень») [86]. При гистологическом исследовании ткани печени выявляют различную степень гепатита вплоть до формирования центролобулярных некрозов [94]. Таким образом, основными макро- и микроскопическими признаками РГП служат воспалительные изменения в органах и тканях брюшной полости с развитием некротических изменений в сочетании с нарушением кровообращения. Эти изменения являются характерным морфологическим субстратом РГП и развития полиорганной недостаточности.

1.3. Хирургические аспекты лечения перитонита

Основным этапом в комплексном лечении РГП остаётся хирургическая операция [94, 32, 144]. При проведении только консервативной терапии летальность достигает 100% [78]. Основными этапами оперативного вмешательства являются: ликвидация источника перитонита; интраоперационная санация и адекватное дренирование брюшной полости; назоинтестинальная интубация, кишечник при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза; выбор варианта завершения первичной операции и определение тактики ведения пациента в дальнейшем [28, 16, 37, 43]. Сегодня ис-

пользуются четыре основные стратегии хирургического лечения по завершению первичной лапаротомии при перитоните, которые зависят от вида основного заболевания и тяжести имеющегося процесса: закрытый метод, когда после завершения всех основных этапов операции выполняется глухой шов лапаротомной раны с традиционным дренированием брюшной полости; проточный или фракционный перитонеальный лаваж; полуоткрытые (рела-паротомии «по плану» и релапаротомии «по требованию»); лапаростомия [37, 92, 20].

При наличии реактивной или токсической стадии перитонита (по классификации К.С. Симонян, 1971), легкой или средней формы перитонита по шкале Мангеймского перитониального индекса, отсутствии факторов риска возникновения послеоперационного перитонита рана передней брюшной стенки послойно ушивается наглухо с оставлением дренажей в брюшной полости [93]. Количество и качество дренажей определяется распространенностью и характером воспаления. Различают следующие виды дренажей: а) трубчатые, б) перчаточные, в) перчаточно-трубчатые, г) сигарообразный дренаж Пенроза. При распространенных формах перитонита рекомендуется использовать перчаточные дренажи, которые обеспечивают максимальный отток экссудата из брюшной полости. При разлитом перитоните стандартными точками их введения являются: правое под печёночное и левое под диафрагмальное пространства, правая подвздошная область и полость малого таза [93, 95]. Пассивное дренирование отдельными изолированными дренажами, при распространённом перитоните, установленными в разных отделах брюшной полости, по мнению ряда авторов, следует считать неэффективным, потому как, вокруг дренажа возможно возникновение отграниченного спаечного процесса [38].

В тех случаях, когда во время первой операции источник перитонита удаётся ликвидировать полностью, а так же выполнить адекватную послеоперационную санацию всех отделов брюшной полости, возможно использование непрерывного перфорированного дренажа в качестве эффективного

метода санации в послеоперационном периоде, установка дренажа выполняется в поперечном направлении, через раздельные проколы передней брюшной стенки, оба конца дренажа выводятся наружу. Раствор антибактериальных препаратов используется в качестве антисептика для орошения брюшной полости. По установленным в малый таз дренажам, справа и слева, осуществляется пассивный отток содержимого, при необходимости дополнительно дренируются боковые каналы. В постели пациенту придаётся возвышенное положение. Не лишен недостатков, как считает ряд авторов, постоянный пе-ритонеальный лаваж брюшной полости с применением фракционного промывания или пассивного дренирования через установленные дренажи, так как остаётся сомнительной возможность ликвидации резидуальной инфекции. Лапаростомии следует отдавать предпочтение.

Стратегия лечения тяжелых форм перитонита «открытый живот» (open abdominal) является одним из самых больших достижений в хирургии последнего времени [37]. При тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса лапаростомия позволяет раньше выявлять и удалять остаточные очаги инфекции, осуществлять профилактику и лечение брюшного компар-тментсиндрома [89, 37, 92,] Суть данной стратегии заключается в том, что бы обеспечить в дальнейшем доступ в брюшную полость при повторных санациях, лапаротомная рана стенки не ушивается, после ликвидации источника перитонита, лапаросанации и назоинтестинальной интубации [92]. «Золотым стандартом» длительность этапных ежедневных санаций составляет срок-7-8 дней. Окончательное закрытие раны брюшной полости проводится с использованием как прямого фасциального закрытия, так и с применением биологических или синтетических материалов, имплантируемых в ретромышечные позиции передней брюшной стенки. В случае, возникновения т.н. «замороженного живота» [121], в результате развития мощных сращений, не позволяющих выполнять вышеперечисленные технологии, рекомендуется идти на формирование послеоперационной вентральной грыжи, которая ликвидируется в сроки 6-12 месяцев. Современные клинические рекомендации предпо-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пустий Сергей Андреевич, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов, М.М. Значение синдрома внутрибрюшного давления в хирургической практике: обзор литературы / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр / / Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 66 - 72.

2. Абакумова, О.Ю. Воздействие экзогенного оксида азота на клеточные культуры фибробластов и клеток невриномы / О. Ю. Абакумова, Т. А. Цветкова, А. Б. Шехтер // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - М., 2001. - С. 40 - 43.

3. Алипов, В.В. Особенности лечения перитонита при перфорациях желудка язвенной и опухолевой этиологии / В.В. Алипов, З.С. Ме-жидов // Тезисы докладов I конгресса московских хирургов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 126 - 127.

4. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции: Пособие для врачей / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич [и др.] / под ред. В.С. Савельева. - М.: Зеркало. - 2002. -144 с.

5. Антибактериальное и иммунокоррегирующее действие озонотера-пии при перитоните / И.И. Васильев, И.Н. Марков, Р.В. Мумладзе [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1995. - Т. 154, № 3. - С. 56 -60.

6. Арсентьев, О.В. Клинико-морфологическая характеристика распространенного гнойного перитонита в терминальной стадии / О.В. Арсентьев, С.В. Кемеров // Казанский мед. журнал. - 2012. - Т. 93, № 2. - С. 343 - 344.

7. Бабаджанов, Б.Р. Перитониты у лиц пожилого и старческого возраста / Б.Р. Бабаджанов, Ф.Р. Якубов, М.Б. Бабаджанов // Первый конгресс московских хирургов: Тезисы докладов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 127 - 128.

8. Бабиев, В.Ф. Прогнозирование и контроль течения острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Бабиев Вартан Федорович. - Ростов-на-Дону, 1996. - 17 с.

9. Барсуков, К.Н. Абсцессы брюшной полости как причина послеоперационного перитонита / К. Н. Барсуков, Г. П. Рычагов // Новости хирургии. - 2011. - № 4. - С. 71 - 76.

10. Белокуров, Ю.Н. Послеоперационный перитонит и релапаротомия / Ю.Н. Белокуров, О.Н. Гужков // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота): сб. науч. тр. - М., 1999. - С. 14-15.

11. Борисов, А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А.Е. Борисов. - СПб., 2002. - 416 с.

12. Бояринов, Г.А. Свойства и сферы применения натрия гипохлорита. (Обзор литературы). / Г.А. Бояринов, Н.Ю. Векслер // Эфферентная терапия. - 1997. - Т. 3, № 2. - С. 5 - 11.

13. Брискин, Б.С. Роль своевременной релапаротомии в лечении послеоперационного перитонита. / Б.С. Брискин, А.А. Яценко, И.А. Поляков // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждение живота): Сб. науч. тр. - М., 1999. - С. 27 - 30.

14. Ванин, А.Ф. Оксид азота - универсальный регулятор биологических систем / А.Ф. Ванин // В сб. «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине». - М.: Русский врач , 2001. - С. 22 - 27.

15. Векслер, Н.Ю. Оптимизация интенсивной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости методами де-токсикации и дезинтоксикации. / Н.Ю. Векслер // Медицинский альманах. - 2013. - №3. - С. 101 - 100.

16. Винник, Ю.С. Динамика системного воспаления при этапном лечении распространенного гнойного перитонита / Ю.С. Винник, Д.Э. Здзитовецкий // Вестник экпериментальной и клинической хирургии.

- 2011. - №1. - С. 40 - 44.

17. Власов, А.П. Повышение эффективности релапаротомий в лечении больных перитонитом. / А.П. Власов, Е.К. Салахов, О.Ю. Рубцов // Хирургия. - 2015. - №7. - С. 84 - 87.

18. Влияние NO-содержащего газового потока на некоторые параметры энергетического метаболизма эритроцитов. / А.К. Мартусевич, А.Г. Соловьева, С.П. Перетягин, В.И. Карелин, В.Д. Селемир // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2014. - №7. - С. 40

- 42.

19. Влияние метода восходящего газожидкостного потока на развитие абдоминального компартмент-синдрома в лечении распространённого перитонита. / С.И. Ремизов, И.В. Ремизов, Ю.П. Савченко, Г.К. Карипиди, А.М. Мануйлов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2015. - №5 (154). - С. 106 - 108.

20. Влияние оксида азота и лазеротерапии на репаративные процессы в условиях гнойной раны / Н. Е. Чернеховская, А. А. Чомаева, В. К. Шишло, З. А. Шевхужев // Лазер. медицина. - 2013. - № 1. - С. 26 -28.

21. Влияние различных концентраций оксида азота (NO) на интенсивность процессов липопероксидации в плазме крови in vitro. / А.К. Мартусевич, А.Г. Соловьева, С.П. Перетягин, В.И. Карелин, В.Д. Селемир, Н.В. Диденко // Медицинский альманах. - 2013. - №3. - С. 76 - 77.

22. Влияние эндолимфатической антибиотикотерапии на состояние клеточного иммунитета при перитоните / К.Д. Тоскин, В.Н. Старосек, С.Н. Попов [и др. ] // Клин. Хирургия. - 1991. - № 4. - С. 7 - 10.

23. Воздействие экзогенного оксида азота, полученного при помощи аппарата «Плазон», на систему раневых макрофагов / Г.С. Кротовский, A.M. Зудин, И.Т. Учкин, А.А. Тарковский, А.Г. Мосесов // В сб. «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине». - М.: Издательский дом «Русский врач», 2001. - С. 45 - 47.

24. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом / В.Т. Самсонов, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, Т.П. Македонская // Эндоскопическая хирургия. - 2016. - №4. - С. 14 - 17

25. Возможности использования воздушно-плазменных (ВПП) и NO-содержащих газовых потоков в военно-полевой хирургии / Н.А. Ефименко, Л.А. Марахонич, В.И. Москаленко, В.Н. Французов // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций: материалы IV Всеармейской международной конф. - М., 2004. - С. 15.

26. Возможности экзогенного монооксида азота в предупреждении послеоперационной раневой инфекции. / А.Б. Ларичев, В.К. Шишло, А.В. Лисовский, А.А. Чистяков // Хирургия. - 2011. - №7. - С. 3135.

27. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд [и др.] // Анналы хирургии. - 2009. - №4. - С. 5-10.

28. Гольбрайх, В.А. Клинико-диагностические аспекты интраабдоми-нальной гипертензии и абдоминального компартментсиндрома / В.А. Гольбрайх, И.Б. Федулова // Бюллетень ВНЦ РАМН. - 2010. - № 2. -С. 19.

29. Гольтяпина, И.А. Интенсивная терапия критических состояний. Курс лекций. / И.А. Гольтяпина. - Ставрополь, 2003. - 288 с.

30. Гостищев, В.К. Коррекция изменений липид - транспортной системы при экспериментальном распространенном гнойном перитоните / В.К. Гостищев, В.А. Косинец // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. -2012. - Т. 5, № 2. - С. 245 - 251.

31. Гостищев, В.К. Оперативная гнойная хирургия: руководство для врачей / В.К. Гостищев. М., 1996. - 416 с.

32. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдо-венко. М., 2002. - 240с.

33. Гостищев, В.К. Повторные санации брюшной полости при тяжелых послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнениях с использованием лапаростомии / В.К. Гостищев, В.П. Сажин // Послеоперационные осложнения. - Караганда, 1989. - С. 4 - 49.

34. Граник, В.Г. Оксид азота (N0). Новый путь к поиску лекарств / В.Г. Граник, Н.Б. Григорьев. - М.: Вузовская книга, 2004. - 360 с.

35. Грачев, С.В. NO-терапия - новое направление в медицине. Взгляд в будущее / С.В. Грачев //В сб. «ЫО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине». - М.: Издательский дом «Русский врач», 2001. - С. 19 -22.

36. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. - М., 2000. - 495 с.

37. Давыдов, Ю.А. Общий гнойный перитонит. / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, А.В. Волков. - Ярославль, 2000. - 120 с.

38. Демьянова, В.Н. Оптимизация миниинвазивных методов лечения внутрибрюшных абсцессов: автореф. дис. ... канд. мед. наук 14.01.17 / Демьянова Валерия Николаевна. - Ставрополь, 2015. - 18 с.

39. Ерохина, Е.А. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в хирургии рака толстой кишки. / Е.А. Ерохина, Э.Г. Топузов, Э.Э. То-

пузов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - №3. - С. 6367.

40. Ерюхин, И.А. Перитонит и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. - 2004. - Т. 2. - № 1. - С. 2 - 7.

41. Ерюхин, И.А. Хирургические инфекции. / И.А. Ерохин, Б.Р. Гель-фанд, С.А. Шляпников. - СПб., 2003. - 864с.

42. Ерюхин, И.А. Хирургия гнойного перитона / И.А. Ерюхин // Consilium Medicum: хирургия. - 2008. - № 1. - С. 9 - 14.

43. Ефименко, Н.А., Чернеховская Н.Е. Озонотерапия в хирургической клинике / Н.А. Ефименко, Н.Е. Чернеховская. - М.: РМАПО. - 2001.

- 148 с.

44. Жебровский, В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. - 688 с.

45. Жидовинов, А.А. Способ прогнозирования послеоперационных осложнений распространённого перитонита в эксперименте. / А.А. Жидовинов, Д.А. Алешин, В.А. Зурнаджьянц, Т.А. Шишкина. Патент на изобретение RUS 2328978 10.05.2006.

46. Завада, Н.В. Хирургический сепсис. / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. - Минск, 2003. - 237 с.

47. Зимин, Ю.И. Коррекция местной микроциркуляции в профилактике раневых гнойных осложнений / Ю.И. Зимин, А.И. Горюнов // Послеоперационные гнойные осложнения: клиника, диагностика, профилактика и лечение - М, 1993. - С. 69 - 70.

48. Зубарев, П.Н. Способы завершения операций при перитоните / П.Н. Зубарев, Н.М. Врублевский, В.И. Данилин // Вестн. хирургия. - № 6.

- С. 110 - 113.

49. Зубрицкий, В.Ф. Диагностическая значимость мониторинга внутри-брюшного давления в выборе лечебной тактики у больных перито-

нитом / В.Ф. Зубрицкий, A.JI. Щелоков, A.A. Крюков [и др.]// Инфекции в хирургии. - 2007. - Т.5, №3. - С. 52 - 54.

50. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при интраабдоминальной инфекции / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко [и др.] // Consilium Medicum. - 2004 - № 2 - С. 16 - 21.

51. Индивидуальное прогнозирование течения и исхода распространенного перитонита / Л.А. Лаберко, Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, Т.В. Семенова // Первый конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 143.

52. Использование газового потока, содержащего оксид азота (NO-терапия) в комплексном лечении гнойных ран / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Б. Шехтер, А.Ю. Емельянов, С.В. Грачев // Хирургия. - 2002. - №2. - С.41 - 43.

53. Касумьян, С. А. Применение озона в лечении гнойного холангита / С. А. Касумьян, А. Д. Лелянов, В.И. Сергиенко // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: тезисы докладов III Всероссийской научно-практической конференции - Нижний Новгород, 1998. - С. 60 - 61.

54. Комаров, Н.В. Применение лапаростомии и дренирования при лечении перитонита. / Н.В. Комаров, В.В. Бушуев, А.С. Маслагин. -Вестник хирургии. - 1998. - - Т. 157, №3. - С.58 - 59.

55. Корымасов, Е.А. Дренирование в абдоминальной хирургии: стандарты или здравый смысл? / Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов, А.М. Кричмар // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2012. - № 3. - С. 525 - 527.

56. Косульников, К.В. Выбор санирующих растворов и методов ушивания брюшной стенки при разлитом гнойном перитоните / К.В. Ко-сульников // Украинский журнал хирургии. - 2009. - № 3. - С. 95 -98.

57. Кошелев, П.И. К вопросу купирования энтеральной недостаточности при остром распространенном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом / П.И. Кошелев, А.А. Глухов, А.А. Андреев // Первый конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 130 - 131.

58. Критерии выбора эффективной тактики хирургического лечения распространенного перитонита. / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филлимонов, П.В. Подачин, Н.А. Сергеева // Анналы хирургии. -2013. - №2. - С. 48 - 54.

59. Крылов, Н.Н. Мангеймский индекс перитонита - критерий выбора оперативного вмешательства при перфоративной дуоденальной язве. / Н.Н. Крылов, О.В. Бабкин, Д.О. Бабкин // Хирургия. - 2016. - №7. - С. 18 - 22.

60. Куевда, Е.В. Роль санаций брюшной полости в лечении распространённого перитонита с учетом мониторинга внутрибрюшного давления: автореф. дис. ... канд. мед. наук 14.01.17/ Куевда Елена Вячеславовна. - Краснодар, 2015. - 20 с.

61. Кузин, М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью / М.И. Кузин, С.А. Дадвани, М.И. Сорокина // Хирургия. - 1994. -№ 5. - С. 8 - 13.

62. Кузин, М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. - 2000. - № 2. - С. 54 - 59.

63. Кузнецов, В.А. Вариант перитонеостомии как средства интенсивной терапии и детоксикации при остром разлитом перитоните / В.А. Кузнецов, В.Г. Чуприн, А.Ю. Анисимов // Вест, хирургии. - 1994. -№ 5. - С. 22 - 27

64. Лапаростомия при распространенном перитоните. / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, Э.Х. Байчоров. - Ставрополь, 1991. -180 с.

65. Ларичев, А.Б. Приоритеты эндовидеохирургии в лечении распространённого гнойного перитонита с субкомпенсированной полиорганной дисфункцией. / А.Б. Ларичев, Е.Ж. Покровский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - №1. - С. 89 - 92.

66. Лечение распространенного перитонита методом фенестрации брюшной полости. / Р.А. Нихинсон, Е.П. Данилина, В.Р. Кембль [и др.] // Хирургия. - 1994. - №4. - С. 31 - 33.

67. Малков, И.С. Методические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните. / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, А.М. Зайнутдинов // Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162, №2. - С. 28 - 31.

68. Марахонич, Л.А. Использование пламенных потоков и монооксида азота в комплексном лечении огнестрельной раны / Л.А. Марахонич, В.И. Москаленко, В.И. Беспалько // Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: матер. XXXII научн.-практ. конф. 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск, 2002. - С. 170 - 171.

69. Мартусевич, А.К. Влияние свободного и депонированного оксида азота на энергетический метаболизм крови / А. К. Мартусевич, А. Г. Соловьева, С. П. Перетягин // Современ. технологии в медицине. -2013. - № 4. - С. 33 - 38.

70. Мойсев, П. Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря при хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук 14.01.17/ Мойсев Павел Нукзарович. - Ставрополь, 2014. - 24 с.

71. Морфологическое обоснование малоинвазивных видеолапароскопических санаций брюшной полости / Х.М. Байчоров, В.С. Боташева, А.Г. Бондаренко, В.Н. Демьянова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - №2. - С. 56 - 59.

72. Обоснование применения СОг лазера для санации брюшины при остром перитоните в эксперименте / Р.Д. Мустафаев, А.А. Мартино, Д.А. Даудов, С.П. Мизин // Материалы I конгресса московских хирургов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 150 - 151.

73. Опыт лечения легко раненых и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями из района локальных боевых конфликтов плазменным потоком и оксидом азота в условиях гарнизонного госпиталя / Л.А. Марахонич, С.Х. Хейгетян, И.В. Качура, Г.П. Плутешко // В сб. «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине». - М.: Издательский дом «Русский врач», 2001. - С. 150 - 152.

74. Опыт применения гипохлорита натрия и озона в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита / А.Д. Лелянов, С.А. Касумьян, А.А. Бескосный, А.Л. Буянов, А.Ю. Некрасов, В.А. Буд-рин, А.А. Нестеров // Материалы I конгресса московских хирургов. -М.: ГЕОС. - 2005. - С. 146 - 147.

75. Острый аппендицит / А.Г. Кригер, А.В. Фёдоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. - М.: Медпрактика, 2002. - 244 с.

76. Оценка некоторых молекулярных эффектов газообразного оксида азота на кровь человека in vitro / А. К. Мартусевич, С. П. Перетягин, А. Г. Соловьева, А. Ф. Ванин // Биофизика. - 2013. - № 5. - С. 871 -875.

77. Оценка прогностической значимости мангеймеровского перитоне-ального индекса при вторичном распространенном перитоните / Д.Б. Закиров, В.А. Ступин, А.Е. Богданов, И.Е. Гридчик, В.И. Пар, Ю.А. Лешихина // Материалы I конгресса московских хирургов. - М.: ГЕОС. - 2005. - С. 136 - 137.

78. Оценка тяжести поражения органов брюшной полости при перитоните / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, П.В. Подачин, Н.А. Сергеева // Инфекции в хирургии. - 2013. - №2. - С. 5 - 9.

79. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита / В.С. Савельев. М.И. Филимонов, П.В. Подачин [и др.] // Анналы хирургии. - 2008. - №1. - С. 26 - 33.

80. Первый опыт использования оксида азота и озона в комплексном лечении распространенного перитонита. / А.Д. Лелянов, К.В. Бейнаро-вич, М.А. Челомбитько, А.А. Нестеров // Медицинский альманах. -2013. - №3. - С. 112 - 113.

81. Перминова, Г.И. Программируемые видеолапароскопические санации брюшной полости при перитоните. / Г.И. Перминова, Л.А. Ла-берко, Н.В. Затонская // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - С. 124 - 125.

82. Перспективы использования низкотемпературной газовой плазмы как антимикробного агента / С. А. Ермолаева, О. Ф. Петров, Г. Г. Миллер [и др.] // Вестн. РАМн. - 2011. - № 10. - С. 15 - 21.

83. Подачин, П.В. Распространённый перитонит: проблемы и перспективы этапных методов лечения // Анналы хирургии. - 2004. - №2. -С. 5 - 13.

84. Подачин, П.В. Перитонит. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2-х томах / под ред. Б.Р. Гельфанда, П.В. Подачина, А.И. Салтанова . - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 344 - 358.

85. Полапин, И. А. Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы : автореф. дис. ... канд. мед. наук 14.01.17/ Полапин Иван Анатольевич. - Ставрополь, 2013. - 20 с.

86. Послеоперационный перитонит. Хирургические концепции и методы экстракарпоральной гемокоррекции. / А.В. Ватазин, А.М. Фомин, А.И. Лобаков, А.Б. Зулькарнаев. - М., 2014. - 416 с.

87. Препарат «Спленопид», лазеротерапия и озонотерапия в комплексном лечении перитонита / М.В. Варганов, С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, А.А. Целоусов, В.В. Ларин // Материалы I конгресса московских хирургов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 129 - 130.

88. Применение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости при остром перитоните / А.А. Глухов, В.Г. Суханов, А.П. Остроушко [и др.] // Вестник экспериментаьной и клинической хирургии. - 2009. - № 3. - С. 199 - 206.

89. Применение воздушно-плазменного потока монооксида азота в санации желчного пузыря при двухэтапном лечении острого холецистита у геронтологических больных / И. В. Суздальцев, П. Н. Мой-сев, В. Н. Демьянова [и др.] // Фундаментал. исследования. - 2013. -№ 9 - 4. - С. 744 - 746.

90. Применение монооксида азота в хирургической практике / Ю.Е. Вы-ренков, А.В. Есипов, В.А. Мусаилов, В.В. Москаленко, В.К. Шишло, А.В. Повалев // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2014. - №1. - С. 33 - 40.

91. Применение монооксида азот-содержащего газового потока в санации интраабдоминальных абсцессов при их чрезкожном дренировании под ультразвуковым наведением / И. В. Суздальцев, А. Г. Бон-даренко, В. Н. Демьянова [и др.] // Мед.вестн. Сев. Кавказа. - 2013. -№ 4. - С. 82 - 84.

92. Применение плазменных потоков в хирургии. / Е. И. Брехов, В. Ю. Ребизов, С. И. Тартынский, К. А. Москалик. - М., 1992 . - 98 с.

93. Применение экзогенной NO-терапии для лечения гипертензивно-ишемических язв нижних конечностей / А.Ю. Крылов, A.M. Шулут-ко, Е.Г. Чирикова, Э.Г. Османов // Рос. мед. журн. - 2002. - №2. -С. 23 - 25.

94. Прогноз течения гнойно-воспалительных хирургических заболеваний брюшной полости с помощью флюоресцентного теста на альбу-

мин. / Г.В. Родоман, Т.И. Шалаева, Г.Е. Добрецов [и др.] // Вестник хирургии. - 1998. - Том 158, №3. - С.42 - 45.

95. Программированная релапаротомия при перитоните / Г.Р. Аскерха-нов, А.Г. Гусейнов, У.З. Загиров [и др. ] // Хирургия. - 2000. - № 8 -С. 20 - 23.

96. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита / В.М. Седов, А.Н. Лучкин, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, Р.Ж. Избасаров // Материалы I конгресса московских хирургов. -М.: ГЕОС, 2005. - С. 130 - 131.

97. Программированная санация, видеолапароскопия при распространенном перитоните / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко [и др.] // Эндоскопическая хирургия - 1999. - №1. - С. 13 - 15.

98. Радзиховский, А.П. Релапаротомия / А.П. Радзиховский, О.Е. Бобров, А.А. Ткаченко. - Киев: Феникс, 2001. - 360 с.

99. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, возможности хирургического лечения / Ф.В. Галимзянов, Т.М. Богомягкова, М.И. Прудков, М.А. Лазарева // Медицинский альманах. - 2014. - №3. - С. 140 -143.

100. Ремизов, С.И. Контроль эффективности применения метода восходящего газожидкостного потолка в лечении распространённого перитонита. / С.И. Ремизов, И.В. Ремизов, Ю.П. Савченко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - №5. - С. 18 - 21.

101. Роль экзогенной NO-терапии в системе комплексного лечения ран и раневой патологии у онкологических больных / Р.К. Кабисов, А.Б. Шехтер, А.В. Пекшев, И.В. Решетов, М.В. Манейлова, А.В. Николаев, С.В. Ерохов, В.Д. Мененков // В сб. «КО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине». - М.: Издательский дом «Русский врач», 2001. - С.72 - 74.

102. Рыбачков, В.В. Перитонит / В.В. Рыбачков, К.В. Костюченко, С.В. Маевский. - Ярославль: ЯрМедиаГруп, 2010. - 305 с.

103. Савельев, В.С. Перитонит / В.С. Савельев, П.В. Подачин, А.И. Кириенко // Клиническая хирургия национальное руководство. -2009. - Т.2. - 460 с.

104. Сажин, В.П. Дифференцированная хирургическая тактика лечения перитонита / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, В.А. Юрищев // Материалы I конгресса московских хирургов. - М.:ГЕОС, 2005. - С. 130 - 131.

105. Сажин, В.П. Современные тенденции хирургического лечения перитонита / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, В.А. Юрищев // Хирургия. - 2007. - №11. - С. 36 - 39.

106. Сандаков, П.Я. Определение показаний к релапаротомии при распространённом перитоните. / П.Я. Сандаков, А.И. Старикова // Хирургия. - 2014. - №4. - С. 16-19.

107. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. - 2002. - №10. - С. 60 - 67.

108. Современные взгляды на лечение желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Ю.В. Помещик, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. -№6. - С. 11 - 19.

109. Состояние эндотелия сосудов при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом. / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Ю.В. Помещик, В.И. Сергиенко, В.А. Петросян // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2017. - №1. - С. 78 - 81.

110. Состояние эндотелия сосудов при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом / О.А. Тере-

щенко, А.А. Боташев, Ю.В. Помещик, В.И. Сергиенко, Э.А. Петро-сян // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2017. - Т. 61(1). - С. 78 - 81.

111. Способы завершения операции при перитоните / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский [и др.] // Хирургия. - 2000. - №2. - С. 33 - 37.

112. Суковатых, Б.С. Выбор способа хирургического вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, А.В. Неласов // Вестн. Хирургии. - 2009. - № 6. - С. 29 -33.

113. Тихов, Г. В. Фотодинамическая терапия в лечении перитонита: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17/ Тихов Григорий Вячеславович. - М., 2014. - 24 с.

114. Топчиев, М.А. Возможности биохимической диагностики послеоперационного перитонита. / М.А. Топчиев, Д.С. Паршин, Э.А. Кчи-беков //Анналы хирургии. - 2013. - №6. - С. 24 - 26.

115. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита / Е.И. Брехов, М.М. Шаферман, Н.И. Сунмгалиев [и др.] // Хирургия. - 1988. -№12. - С. 23 - 28.

116. Хрупкин, В.И. Синдром энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса. / В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев. // Вестник хирургии. -2004. - Т. 163, №2. - С. 46 - 49.

117. Чернов, В.Н. Лечение больных с абдоминальным сепсисом / В.Н. Чернов, А.И. Маслов, Д.В. Мареев // Материалы I съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 59.

118. Чернов, В.Н. Интрапортальная терапия в комплексной коррекции макрофагальной печеночной недостаточности и эндотоксикоза при распространённом перитоните. / В.Н. Чернов, С.Ю. Ефанов, А.Р.

Сапралиев // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. -№4. - С. 78 - 80.

119. Чернов, В.Н. Патогенез нарушения висцеральных функций при распространённом перитоните. / В.Н. Чернов, В.М. Белик, С.Ю. Ефанов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - №4. - С. 35

- 38.

120. Шайн, М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / М. Шейн. - М., 2003. - 272 с.

121. Шалимов, А.А. Острый перитонит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение / А.А. Шалимов, В.И. Шапошников. - Киев, 1981. - 287 с.

122. Шебушев, Н.Г. Перитонит как осложнение лапароскопических операций / Н.Г. Шебушев // Эндоскопическая хирургия. - 2004. -№1. - С. 188.

123. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин. - М., 2000.

- 224 с.

124. Шуркалин, Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // Хирургия. - 2007. - № 2. - С. 24 - 28.

125. Экспериментальное обоснование применения экзогенного монооксида азота в хирургическом лечении острого холецистита / И. В. Суздальцев, В. С. Боташева, П. Н. Мойсев, В. Н. Демьянова // Фун-даментал. исследования. - 2013. - № 3. - С. 372 - 376.

126. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита. / И.Н. Климович, С.С. Маскин, И.А. Дубровин, А.М. Карсанов, Т.В. Дербенцева // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2015. - №4. - С. 113 - 116.

127. Эндогенная интоксикация и полиорганная дисфункция у больных с распространенным перитонитом / М.И. Майоров, Е.Н. Кабанов,

С.В. Маевский, Р.Х. Павлычев // Материалы I конгресса московских хирургов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 130 - 131.

128. Этапные лапароскопические санации брюшной полости при послеоперационном перитоните / А.М, Хадживаев, М.Х. Вакасов, Б.Р. Исхаков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - С. 174 - 175.

129. Этапы промывания брюшной полости в лечении распространённого гнойного перитонита / С.А. Дадвани, М.К. Сорокина, Н.В. Ефимова, А.И. Колесников, В.И. Добровольский // Хирургия. -1998. - №2. - С. 101.

130. Эффективность комбинированного хирургическо-эндоскопического способы лечения распространённого перитонита. / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, Ю.А. Блинков, П.А. Иванов // Вестник хирургии. - 2013. - №4. - С. 24 - 28.

131. Эффективность применения монооксида азот-содержащего газового потока при миниинвазивном лечении интраабдоминальных абсцессов / С. И. Кубанов, И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко [и др.] // Вестн. Северо-Кавказ. федерал. ун-та. - 2014. - № 1 (40). - С. 83 -85.

132. NO-зависимые механизмы адаптации к гипоксии / Т.А. Зенина, Л.Ю. Голубева, В.А. Салтыкова [и др.] // Изв. АН (сер. биолог.) -1998. - №4. - С. 506 - 512.

133. Agresta, F. Peritonitis: laparoscopic approach / F. Agresta // World J. Emerg. Surg. - 2006. - № 1. - P. 9 - 15.

134. Alteration of intestinal microflorais associated with reduction in abdominal blasting and painin patient with irritable bowel syndrome / S. Noback, M.L. Johansson, G. Molin, J. Scand [et al.] // Gastroenterol. -2000. - Vol.95, № 5. - P. 1231 - 1238.

135. Barba, C.A. The intensive care unit as an operating room. / C.A. Barba // Surg Clin North Am. - 2000. - Vol. 80. - №3. - Р. 81-88.

136. Beger, H.G. Endotoxin bei bakteriel er peritonitis / H.G. Beger, H. Godler, E. Kraas // Chirug. - 1981. - №5. - P. 81 - 88.

137. Brad A. F. Does microbial translocation play a role in critical illness? / A. F. Brad, C. L. Wells // CURRENT OPINION IN CRITICAL CARE. -2000. - №6. - P. 117 - 122.

138. Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections / A.W. Chow, G.A. Evans, A.B. Nathens, C.G. Ball [et al.] // Can J Infect Dis Med Microbiol. - 2010. - №. 21. - P. 11-37.

139. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients / D.J. Cullen, J.P Coyle, R. Teplick, M.C. Long // Crit Care Med. - 1989. - №17. - P. 118 - 121.

140. Chang, M.C. Cardiac preload, splanchnic perfusion and their relation during resusnitation in trauma patients. / M.C. Chang, J.W. Meredith // Trauma. - 1997. - V. 42. - P. 577 - 582.

141. Ciresi, D.L. Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula. / D.L. Ciresi, R.F. Cali, A.J. Senagore // American Surgeon. - 1999. - № 65. - P. 720 - 725.

142. Comparison of On-Demand vs Planned Relaparotomy Strategy in Patients With Severe Peritonitis / O. Van Rule, M. W. Mahler, K. R. Boer, A. Reuland, M. G. Gooszen // A Randomized Tria JAMA. - 2007. - V. 298, №8. - 865 p.

143. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli, F. Catena, L. Ansaloni, E. Moore [et al.] // World Journal of Emergency Surgery. -2013. - № 8. - P. 74 - 76.

144. Geis, W.P. Use of laparoscopic treatment of generalized peritonitis with surgical abdominal sepsis. / W.P. Geis, H.C. Kim. // Surg. Endosc. - 1995. - Vol. 9. - №2. - P. 178 - 182.

145. Jane, S. Immunonutrition: an update / S. Jane, D. Bihari // CURRENT OPINION IN CRITICAL CARE. - 2000. - № 3. - P. 149 - 157.

146. Kiewiet, J.J.S. Treatment of secondary peritonitis: slow progress / J.J.S. Kiewiet, M.A. Boermeester // Ned Tij dschr Geneeskd. - 2009. -153 p.

147. Laparoscopic management of acute peritonitis / B. Navez, V. Tessetti, J.J. Scohy [et al.] // Brit. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - №1. - P. 32 - 36.

148. Laparoscopic treatment of generalized peritonitis with diverticular perforation of the sigmoid colon. Report of 10 cases. / N. Rizk, C. Barrat, C. Faranda [et al.] // Chirugie. - 1998. - Vol. 123, №4. - P. 358 - 362.

149. Lena, M.N. Enteral feeding of the critically ill /M.N. Lena, G. Bochic-chio // CURRENT OPINION IN CRITICAL CARE. - 2000. - № 6. - P. 136 - 142.

150. Morris, J.C. The acid ionization constant of HOCI from 5 to 35. / J.C. Morris // J. Phys. Chem. - 1966. - Vol. 70. - P. 3798 - 3805.

151. Open packing of the peritoneal cavity in generalized bacterial peritonitis / D.H. Anderson, D.M. Mendelbaum, E. Ellison [et al.] // Am. J. Surg. - 1983. - V. 145, №1. - P. 131 - 135.

152. Open versus closed management of the abdomen in the surgical treatment of severe secondary peritonitis: a randomized clinical trial / F.A. Robledo, E. Luque-de-León, R. Suárez, P. Sánchez [et al.] // Surg Infect (Larchmt) 2007. - № 8. - P. 63 - 72.

153. Penninckx, F.M. Planned relaparotomies in the surgical treatment of severe generalized peritonitis from intestinal origin / F.M. Penninckx, R.P. Kerremans, P. lauwers. // World J. Surg. - 1983. - № 7. - P. 762 -766.

154. Small-bowel perforation complicating the open treatment of generalized peritonitis / W.J. Mastboom, H.H. Kuypers, F.J. Schoots, T. Wobbes. // Arch. Surg. - 1989. - № 124. - P. 689 - 692.

155. Testas, P. Acute appendicitis and appendicular peritonitis treated by celioscopy in adults. / P. Testas. // Chirurgie. - 1993. - Vol. 119. - №8. -P. 444-445.

156. The abdominal compartment syndrome: CT findings. / P.J. Pickhardt, J.S. Shimony, J.P. Heiken, T.G. Buchman, A.J. Fisher. // A.J.R. - 1999. -№173. - P. 575 - 579.

157. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure. / M. Schein, D.H. Wittmann, C.C. Aprahamian [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 1995. -№180. - P. 745 - 753.

158. The efficacy of laproscopic surgery in the diagnosis and treatment of peritonitis. Experience with 107 cases in Mexico City / J. Cueto, O. Diaz, M. Rodriguez [et al.] // Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11. - № 4. - P. 366 - 370.

159. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) / M. Singer, C.S. Deutschman, C.W. Seymour [et al.] //JAMA. - 2016. - V. 315(8). - P. 801 - 810.

160. Watson, R.A. Abdominal compartment syndrome. / R.A Watson, T.R. Howdieshell // South. Med. J. - 1998. - Apr. № 91(4). - P. 326 - 332.