Клинико-диагностическое значение нарушения обмена железа у больных циррозом печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Мелькина, Елена Сергеевна

• Мелькина, Елена Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мелькина, Елена Сергеевна

Введение

Глава 1. Современные теории метаболизма железа в организме (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Частота нарушений обмена железа и влияние пола, возраста и длительности цирроза печени

3.2. Влияние этиологии заболевания, тяжести течения цирроза печени и его осложнений на характер обмена железа

3.3. Влияние нарушений обмена железа на жалобы и клинико-лабораторные показатели поражения печени

3.4. Железотранспортные и железорегулирующие белки у больных циррозом печени

3.5. Частота анемии и ее клинико-патогенетические особенности у больных с различным типом обмена железа

3.6. Фармакокинетика препаратов железа и эффективность лечения сидеропенического синдрома у больных циррозом печени

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 88 Выводы 97 Практические рекомендации 98 Принятые сокращения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностическое значение нарушения обмена железа у больных циррозом печени»

Актуальность темы

Хронические заболевания печени (ХЗП) представляют в настоящее время медицинскую и социальную проблему высокой значимости. Большая распространенность болезней печени и тенденция к быстрому прогрессированию патологического процесса с формированием цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы, инвалидизация работоспособного населения обусловливают необходимость изучения различных аспектов предотвращения развития тяжелых осложнений, поиска новых методов лечения и профилактики.

По данным ВОЗ, летальность от ЦП и его осложнений занимает 8-ое место и составляет в разных странах от 14 до 30 больных на 100 тыс. населения. В США ЦП занимает четвертое место среди основных причин смерти лиц старше 40 лет. [26] Это связано с увеличением процента осложненных, декомпенсированных форм заболевания. Осложненные формы впервые установленного диагноза ЦП составляют более 60% случаев.

Продолжительность жизни больных циррозом печени во многом определяется этиологическим фактором, стадией заболевания в момент постановки диагноза, степенью активности патологического процесса, особенностями развития осложнений, адекватностью проводимого лечения. [20] В среднем этот показатель не превышает 8,6 лет. [27] Осложнения цирроза печени представляют значительную угрозу жизни пациента.

Одним из наиболее частых осложнений ЦП является развитие железодефицитных состояний, которые не только влияют на течение заболевания и качество жизни больного, но также играют роль в показателе выживаемости больных хроническими заболеваниями печени. [26]

В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования, недостаточно данных о распространенности железодефицитных состояний у больных ЦП. Однако некоторые исследователи указывают, что у 80% больных

ЦП развивается ЖДА. [27] По данным зарубежных авторов из всех гематологических нарушений у больных ЦП в 90% отмечаются железо дефицитные состояния. [53]

Становится очевидным, что нередко, в клинической картине ЦП ведущее значения могут играть симптомы нарушения обмена железа, значительно осложняя его течение, а, иногда, и определять прогноз заболевания. При этом гематологические изменения могут быть выражены и при отсутствии признаков активности печеночного процесса.

Учитывая тот факт, что в метаболизме железа печень играет ключевую роль, становится очевидным, что хронические заболевания печени будут сопровождаться не только дефицитом железа, но и синдромом перегрузки железа.

Распространенность синдрома первичной перегрузки железом, связанного с наследственным дефектом метаболизма железа при гомозиготном носительстве гена у представителей белого населения в Северной Европе примерно 1:300. Частота гетерозиготного носительства 1:10-12. Манифестные формы поражения печени, связанного с гемохроматозом, встречаются среди всего населения с частотой 2 случая на 1000 жителей. Если и отец, и мать являются гетерозиготными (носителями дефектного гена), то вероятность появления гомозиготных детей (имеющих дефектный ген и клинически больных) составляет 1:4, гетерозиготных- 1:2. [17, 34]

Таким образом, становится очевидным, что в клинической практике, для врачей, занимающихся лечением больных циррозами печени, необходимо владеть современными данными о метаболизме железа в организме и его нарушениях у больных с хроническими заболеваниями печени.

Цель исследования повысить эффективность диагностики сидеропений и синдрома перегрузки железом у больных циррозом печени, оценить их прогностическое значение. Задачи исследования:

1. Установить частоту и характер нарушения обмена железа у больных циррозом печени.

2. Оценить взаимосвязь характера нарушения обмена железа с этиологией и тяжестью цирроза печени.

3. Изучить влияние трансферрина и гепсидина в формировании нарушений обмена железа у больных циррозом печени.

4. Выявить особенности всасывания железа на основании фармакокинетического исследования и усовершенствовать методы коррекции железодефицитного состояния у больных циррозом печени.

Научная новизна:

Впервые проведено исследование уровня гепсидина у больных циррозом печени, установлена его роль в развитии нарушений обмена железа, в частности в формировании синдрома перегрузки железа.

Установлено влияние дефицита трансферрина и гепсидина на всасывание препаратов железа у больных циррозом печени.

Определено влияние нарушений обмена железа на клинические симптомы и клинико-лабораторные показатели у больных циррозом печени.

Доказана взаимосвязь между степенью выраженности печеночно-клеточной недостаточности по СЫ1ё-Р1щ11 и формированием синдрома перегрузки железом.

Определена частота анемии у больных циррозом печени в зависимости от состояния обмена железа. Доказано, что как дефицит, так и синдром перегрузки железом приводит к увеличению частоты анемии у больных циррозом печени.

Изучена частота основных патогенетических факторов анемии: дефицита железа, фолиевой кислоты и/или витамина В12, высокой активности цитокинов, наличие антител к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Кастла у больных циррозом печени. Показано, что у большинства больных ЦП анемия развивается при наличии двух и более патогенетических факторов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Развивающиеся у больных циррозом печени нарушения обмена железа ухудшают течение заболевания и имеют неблагоприятное прогностическое значение.

2. В патогенезе развития нарушений обмена железа важную роль играет железорегулирующий белок гепсидин, дефицит которого приводит к развитию синдрома перегрузки железом.

3. Анемия у больных ЦП в большинстве случаев характеризуется сочетанием двух и более факторов, приводящих к нарушению синтеза гемоглобина и эритроцитов.

4. Дефицит железосвязывающего белка трансферрина и повышенная концентрация железорегулирующего белка гепсидина может приводить к нарушению процессов всасывания и усвоения пероральных препаратов железа. Практическая значимость исследования

Доказана клиническая и диагностическая значимость определения уровня гепсидина у больных циррозом печени.

Установлено влияние дефицита железорегулирующих белков, развивающееся вследствие печеночно-клеточной недостаточности, на фармакокинетику препаратов железа.

Предложен тест для оценки всасывания пероральных препаратов железа, позволяющий прогнозировать эффективность лечения железодефицита у больных циррозом печени. Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование и лечение 185 больных ЦП, проходивших лечение в гепатологических отделениях ЦНИИГ. Выполнена статистическая обработка полученных результатов, сформулированы основные положения и выводы.

Внедрение результатов работы: результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГКБ № 67; ГБУЗ «ГП 134 ДЗМ» г. Москвы. Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены 29.08.2012г. на совместном заседании гепатологического отделения №1 и №2, отделения гериатрии, клинико-диагностической лаборатории, лаборатории лекарственного метаболизма, лаборатории иммунологии ЦНИИ гастроэнтерологии; на Международном Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2012»; на XII съезде научного общества гастроэнтерологов России в 2012г., Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2012г.; на XXXIX сессии «Мультидисциплинарного подхода к гастроэнтерологическим проблемам» в 2013г. Объем и структура работы

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Мелькина, Елена Сергеевна

Выводы:

1. Дефицит железа у больных циррозом печени встречается в 28,6% случаев (22,1% - 35,1%; 95% ДИ), синдром перегрузки железом - в 18,9% (13,2% -24,6%; 95%ДИ).

2. Синдром перегрузки железом достоверно чаще развивался у больных циррозом печени вирусной и/или алкогольной этиологии класса В и С по СЫШ-Р^Ь (23,1%) и 28,9% соответственно), в сравнении с циррозом печени класса А по СЫШ-Р1^11 (10,2%; х =5,6; р=0,017). Относительный риск формирования синдрома перегрузки железом при усугублении печеночно-клеточной недостаточности составил 2,46 (1,18-5,12; 95% ДИ).

3. Развитие дефицита железа у больных циррозом печени (20,5%) обусловлено нарушением синтеза железотранспортного белка трансферрина и зависит от степени выраженности варикозно расширенных вен пищевода. Основным осложнением дефицита железа являлась анемия, распространенность которой составила 88,6%.

4. Железорегулирующий белок гепсидин оказывает прямое влияние на уровни железа и насыщения трансферрина железом (гЖелезо/гепсиДин= 0,45; р<0,001; Гнтж/гепсидин= 0,34; р=0,003). Снижение синтеза гепсидина зависит от состояния белково-синтетической функции печени (Гальбумин/гепсидин =0,25; р<0,037) и приводит к увеличению относительного риска развития синдрома перегрузки железом ОР=3,3(1,66-6,55; 95% ДИ).

5. Белково-синтетическая недостаточность у больных циррозом печени приводит к снижению абсорбции железа (с 0,32±0,24 4-1 до 0Д4±0,11 ч"1), что снижает эффективность лечения железодефицита пероральными препаратами железа.