Клинико-диагностическое значение инструментов оценки тяжести и прогноза, биологических маркеров воспаления при внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат наук Кондратьева, Татьяна Валерьевна

• Кондратьева, Татьяна Валерьевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Кондратьева, Татьяна Валерьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внебольничная пневмония: определение, эпидемиология

1.2. Особенности эпидемиологии, проблемы диагностики и лечения ВП у военнослужащих

1.3. Специализированные шкалы оценки прогноза и степени тяжести внебольничной пневмонии

1.4. Биологические маркеры воспалительного ответа

1.4.1. С-реактивный белок

1.4.2. Прокалъцитонин

1.5. Длительность антибактериальной терапии ВП

1.6. Факторы риска неэффективности стартовой антибактериальной терапии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика исследования

2.1.1. Клиническое обследование

2.1.2. Оценка лабораторных показателей

2.2. Методы обследования больных

2.2.1. Шкалы оценки прогноза и степени тяжести пневмонии

2.2.2. Оценка оксигенации крови

2.2.3. Лабораторные методы исследования биологических маркеров воспаления

2.2.4. Микробиологические методы исследования

2.3. Лечение и оценка его эффективности и безопасности

2.4. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. АНАЛИЗ СОЦИАЛЬНЫХ, АНАМНЕСТИЧЕСКИХ, КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ

3.1. Общая характеристика пациентов с ВП

3.2. Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика больных

3.3. Результаты микробиологического исследования

3.4. Анализ эффективности и безопасности лечения

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ШКАЛ ОЦЕНКИ ПРОГНОЗА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ

4.1. Практическая значимость шкалы CRB-65 у молодых пациентов с ВП из организованных коллективов

4.2. Практическая значимость шкалы SMRT-CO у молодых пациентов с ВГ1 из организованных коллективов

4.3. Сравнительная оценка прогностической ценности исследуемых шкал тяжести ВП

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ БИОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ — ПРОКАЛЬЦИТОНИНА И С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА ПРИ ВП У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ

5.1. Анализ корреляции уровня ПКТ и СРБ со степенью тяжести ВП, оцененной по шкалам SMRT-CO и CRB-65

5.1.1. Корреляционный анализ для ПКТ и исследуемых шкал прогноза и степени тяжести ВП

5.1.2. Корреляционный анализ для СРБ и исследуемых шкал прогноза и степени тяжести ВП

5.2. Анализ динамического исследования ПКТ и СРБ на фоне проводимой антибактериальной терапии

5.3. Ценность биомаркеров воспаления ПКТ и СРБ как предикторов неэффективности «стартовой» антибактериальной терапии

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА НЕЭФФЕКТИВНОСТИ «СТАРТОВОЙ» АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ГЛАВА 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД — артериальное давление AJIT — аланинаминотрансфераза ACT — аспартатаминотрансфераза ВДП — верхние дыхательные пути ВП — внебольничная пневмония ВКГ — клинический госпиталь ДАД — диастолическое артериальное давление

ДИ — доверительный интервал ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИТШ — инфекционно-токсический шок

ИФА — иммуиоферментный анализ ИРК — индивидуальная регистрационная карта МКБ — Международная классификация болезней, травм и причин смерти

НДП — нижние дыхательные пути НПВС — нестероидные

ОРДСВ — острый респираторный

дистресс-синдром взрослых

ОРИТ — отделение реанимации и

интенсивной терапии

ПКТ — прокалыдатонин

ПО — пульмонологическое отделение

ПЦОР — предсказательная ценность

отрицательного результата

ПЦПР — предсказательная ценность

положительного результата

САД — систолическое артериальное

давление

СРБ — С-реактивный белок

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФОГК — флюорография органов

грудной клетки

ЧДД — частота дыхательных

движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

противовоспалительные средства

AUC — Area Under Curve - площадь под характеристической кривой

ROC — Receiver Operating Characteristic - ROC-анализ

CURB-65 (С — confusion, U — urine, R — resriratory rate, В — blood pressure, 65-age >_65 years old) — шкала тяжести пневмонии CURB-65 (С —нарушение сознания, U — азот мочевины, R — частота дыхания, В —артериальное давление, 65-возраст > 65 лет).

CRB-65 (C-confusion, R -resriratory rate, B-blood pressure, 65-age > 65 years old) -прогностическая шкала тяжести пневмонии CRB-65 : С-нарушение сознания, R -частота дыхания, В-артериальное давление, 65-возраст > 65 лет).

SMART-COP (S — Systolic Blood Pressure; M — Multilobar infiltration; A — Albumin; R — Resriratory rate; T — Tahicardia; С —- Confusion; О — Oxygenation; P — pH) — прогностическая шкала тяжести пневмонии SMART-COP (S — ситолическое артериальное давление; M — мультилобарная инфильтрация; А — альбумин сыворотки крови; R — частота дыхания; Т — частота сердечных сокращений; С — нарушение сознания; О — насыщения кислородом гемоглобина крови; Р — рН крови).

SMRT-CO (S — Systolic Blood Pressure; M — Multilobar infiltration; R — Resriratory rate; T— Tahicardia; С — Confusion; О — Oxygenation) — прогностическая шкала тяжести пневмонии SMRT-CO (S — систолическое артериальное давление; M — мультилобарная инфильтрация; R — частота дыхания; Т — частота сердечных сокращений; С — нарушение сознания; О —насыщения кислородом гемоглобина крови).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностическое значение инструментов оценки тяжести и прогноза, биологических маркеров воспаления при внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития медицины, несмотря на значительные достижения в диагностике, лечении и профилактике, внебольничная пневмония (ВП) остается важнейшей медицинской, социальной и экономической проблемой. Это связано с традиционно высокими ежегодными цифрами заболеваемости и значительным числом летальных исходов от пневмонии во всех странах мира. Так, известно, что в течение года общее число больных ВП в крупных европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек, в США ежегодно диагностируется 5-6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации и более 60 тыс. человек ежегодно умирают непосредственно от ВП [33, 51, 121]. По официальным данным Министерства здравоохранения России ежегодно в нашей стране порядка 700 тыс. человек переносят ВП, однако результаты отдельных эпидемиологических исследований позволяют говорить о расчетных цифрах, достигающих 1,5-2 млн. случаев ВП в год.

Внебольничная пневмония в течение многих лет является наиболее актуальной проблемой для медицинской службы Вооруженных Сил (ВС) России, ежегодно занимая высокие позиции в структуре инфекционной заболеваемости среди военнослужащих по призыву. Особую значимость данная проблема приобрела в последние годы на фоне масштабных организационно-штатных преобразований, проводимых в ВС и сопровождающихся передислокацией многих воинских частей, что привело к ухудшению условий их размещения. Существенный вклад в рост заболеваемости и числа летальных исходов от пневмонии внесло и сокращение количества врачей войскового и госпитального звена.

В 2009-2012 гг. рост заболеваемости ВП приобрел угрожающий характер, достигая максимальных цифр в 55-56%о. В ряде округов не удается избежать возникновения среди военнослужащих ВП тяжелого течения, которые завершились летальными исходами. В 2012 г. в результате осложнений ВП скончались 10 военнослужащих, из них 5 по призыву, а в 2013 г. — 9 из которых 7 военнослужащих по призыву. В числе основных причин летальных исходов при ВП у военнослужащих поздняя обращаемость за медицинской помощью и, соответственно, поздняя госпитализация больных с пневмонией. В тоже время имеет место и серьезная проблема, связанная с качеством оказания медицинской помощи в военно-лечебных учреждениях, а именно низкая эффективность стартовой этиотропной терапии на фоне недооценки степени тяжести заболевания.

Таким образом, одним из ключевых вопросов, касающихся ведения пациентов с ВП из числа военнослужащих по призыву, является организация их приема и сортировки при массовом поступлении больных в лечебные учреждения МО. Особое значение это положение приобретает в период эпидемических вспышек, когда на этап стационарной медицинской помощи ежедневно прибывает несколько десятков человек.

Известно, что практически все решения относительно дальнейшего ведения пациентов с ВП, включая методы диагностики и направления антимикробной терапии, зависят именно от первоначальной оценки тяжести состояния больного. Помочь разобраться врачу в данном вопросе призваны критерии или показания к госпитализации, критерии тяжелого течения пневмонии, а также ряд специализированных шкал, количественно стратифицирующих по тяжести состояния и дальнейшему прогнозу пациентов с ВП. Так, наибольшую известность приобрела шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI —

pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения [83]. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров: мочевина, натрий, глюкоза, гематокрит, рН артериальной крови, что, как правило, невыполнимо в режиме экспресс-диагностики в амбулаторно-поликлинических учреждениях и многих стационарах РФ. Очевидно, что чем меньше лабораторных исследований заложено в основу шкалы для оценки тяжести состояния пациентов с ВП, тем больше будет ее практическая ценность. В этой связи, определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65, в которых оцениваются клинические (возраст, нарушение сознания, частота дыхания, уровень систолического и диастолического артериального давления) и лабораторные (азот мочевины) параметры, причем последний показатель отсутствует в шкале CRB-65, что предполагает ее использование, в том числе на амбулаторном этапе [121]. Кроме того, особый интерес вызывает, разработанная в 2008 году австралийскими исследователями шкала SMART-COP и ее упрощенная модификация SMRT-CO, без определения ряда лабораторных параметров, которая позволяет выявлять пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров [68].

Актуальность и практическая ценность внедрения в алгоритм комплексной оценки состояния больного с ВП указанных шкал не вызывают сомнений, в то же время существуют ограничения по их использованию у определенных категорий пациентов. В частности, в настоящее время нет объективных данных о практической ценности той или иной шкалы в определении тяжести и прогноза внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов.

Попыткой повысить специфичность и чувствительность шкал является совместное использование специализированных шкал с биологическими маркерами воспалительного ответа. Однако исследований, посвященных данному вопросу при ведении больных ВП из числа военнослужащих, недостаточно.

Важно понимать, что синдром системного воспалительного ответа, сопровождающий различные про этиологии, локализации и тяжести патологические состояния, достаточно широко исследован при тяжелых инфекциях, известны ряд биомаркеров воспаления (TNF-a, IL-6, IL-8, прокальцитонин, С-реактивный белок и др.). Однако, согласно современных представлениям, системный воспалительный ответ присутствует и в патогенезе ВП нетяжелого течения. В связи с этим, в последние годы возрастает интерес к определению биологических маркеров и при нетяжелой пневмонии [40, 97, 152, 115]. При этом, практическая ценность прокалыщтонина (ПКТ) и С-реактивного белка (СРБ) в данном случае по результатам исследований выглядит противоречивой и требует дополнительного изучения.

В России исследования в области определения диагностической и прогностической ценности прокальцитонина и С-реактивного белка при пневмонии представлены единичными работами [2, 19, 21]. Также, стоит отметить, что и в национальных рекомендациях [33] и в методических указаниях Минобороны по ведению пациентов с внебольничной пневмонией [9] целесообразность рутинного использования ПКТ и СРБ не определена, что и делает актуальным настоящее исследование.

Исход лечения больных ВП зависит в первую очередь от успеха эмпирической антибактериальной терапии. Поэтому огромное значение имеет оценка правильности выбора антибиотика на ранних этапах лечения. В настоящее время существуют работы по изучению факторов риска заболеваемости пневмонией у военнослужащих [6, 12], однако анализа

факторов риска неэффективности стартовой эмпирической антибактериальной терапии у такой категории пациентов, как лица молодого возраста из организованных коллективов не проводилось. Таким образом, необходим дальнейший тщательный многофакторный анализ данной проблемы для определения пациентов с ВП из «группы риска», требующих назначения стартовой терапии с использованием препаратов, обладающих высокой активностью, как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих механизмами резистентности) — амоксициллин/клавуланат, «респираторные» фторхинолоны.

Цель исследования — изучить сравнительную практическую ценность специализированных шкал оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии, клинико-диагностическое и прогностическое значение определения прокальцитонина и С-реактивного белка при пневмонии у пациентов молодого возраста из числа военнослужащих по призыву.

Задачи исследования

1. Оценить практические возможности применения специализированных шкал СЯВ-65 и 8МЯТ-СО в определении степени тяжести и прогноза ВП у лиц молодого возраста из числа военнослужащих по призыву.

2. Изучить концентрационные уровни прокальцитонина и С-реактивного белка в плазме крови в зависимости от степени тяжести ВП, в соответствии с балльной оценкой по шкалам СЯВ-65 и 8МЯТ-СО у лиц молодого возраста из числа военнослужащих по призыву.

3. Изучить динамику снижения уровней прокальцитонина и С-реактивного белка в плазме крови на фоне антибактериальной терапии ВП у пациентов молодого возраста из организованных коллективов и определить критерии достаточности лечения.

4. Оценить возможность использования прокальцитонина и С-реактивного белка в качестве предикторов неэффективности «стартовой» антибактериальной терапии.

5. Провести анализ факторов, ассоциированных с риском неэффективности стартовой стандартной антибактериальной терапии нетяжелой ВП (бета-лактамам, макролид) у военнослужащих по призыву.

Научная новизна

Впервые проведён сравнительный анализ практической ценности шкал оценки степени тяжести и прогноза ВП - СЫВ-65 и БМЯТ-СО у молодых пациентов из числа военнослужащих по призыву и показано значимое преимущество шкалы БМЯТ-СО по сравнению со шкалой СЯВ-65 в определении потребности в госпитализации в ОРИТ.

Показано, что между балльной оценкой по шкале 8МЯТ-СО и сывороточной концентрацией ПКТ имеется значимая положительная корреляция, что позволяет повысить ее практическую значимость при совместном использовании.

Оценена динамика биологических маркеров воспаления (прокальцитонин и С-реактивный белок) на фоне антибактериального лечения нетяжелой ВП у военнослужащих по призыву и установлено, что снижение их уровней на 70% и более от исходных значений является критерием эффективности и достаточности антибактериальной терапии.

Установлено, что исходные уровни прокальцитонина и С-реактивного белка не могут использоваться в качестве предикторов неэффективности стартовой терапии.

Выявлены факторы: полисегментарная (более 2 сегментов) пневмония; наличие двусторонних инфильтративных изменений; плеврит; лихорадка > 3 8°С; сопутствующие острые заболевания верхних и нижних дыхательных путей, срок службы менее 1 месяца, ассоциированные с риском неэффективности стартовой стандартной антибактериальной терапии (бета-

и

лактам ± макролид) ВП у военнослужащих по призыву, госпитализированных в пульмонологическое отделение.

Практическая значимость исследования

• Доказана высокая прогностическая значимость шкалы БМЯТ-СО в определении случаев тяжелого течения заболевания у пациентов молодого возраста из числа военнослужащих по призыву, что позволяет рекомендовать ее внедрение в практическую деятельность приемных и терапевтических отделений военно-лечебных учреждений.

• На основании анализа динамики уровней биомаркеров воспаления прокальцитонина и С-реактивного белка в сыворотке крови на фоне антибактериальной терапии показано, что метод мониторинга биомаркеров позволяет оценивать эффективность лечения и является объективным критерием достаточности терапии. Внедрение «биомаркер-контролируемой» терапии в практическую деятельность позволяет уменьшить длительность приема антибиотика и частоту нежелательных явлений.

• Доказана целесообразность оценки факторов, ассоциированных с риском неэффективности стартовой антибактериальной терапии пневмонии (бета-лактам±макролид) у военнослужащих по призыву, для дифференцированного подхода к назначению антибактериальных препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Шкала БМЯТ-СО обладает большей информативностью по сравнению со шкалой СЯВ-65 для определения потребности в госпитализации в ОРИТ у молодых пациентов.

2. Между балльной оценкой по шкале 8МЯТ-СО и сывороточной концентрацией ПКТ имеется значимая положительная корреляция, что позволяет повысить их практическую значимость при совместном использовании.

3. Снижение сывороточного уровня прокальцитонина и С-реактивного белка на 70% и более от исходных значений на фоне проводимой антибактериальной терапии является достоверным отражением эффективности лечения и дополнительным объективным критерием достаточности антибиотикотерапии. Использование «биомаркер-ориентированной терапии» позволяет сократить сроки применения антибиотика и уменьшить частоту нежелательных явлений.

4. Факторами, ассоциированными с риском неэффективности стандартной (бета-лактам ± макролид) антибактериальной терапии пневмонии у военнослужащих по призыву являются: полисегментарная (более 2 сегментов) пневмония; наличие двусторонних инфильтративных изменений; плеврит; лихорадка > 38°С; сопутствующие острые заболевания верхних и нижних дыхательных путей, срок службы менее 1 месяца.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в практической деятельности ФГКУ «1586 военный клинический госпиталь» (г. Подольск), пульмонологических отделений ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко». Основные положения работы излагаются при проведении занятий со слушателями кафедры амбулаторно-поликлинической помощи и военно-полевой терапии института усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ имени П.В. Мандрыка» МО РФ.

Апробация результатов диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр амбулаторно-поликлинической помощи, военно-полевой терапии Института усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ имени П.В. Мандрыка» МО РФ и сотрудников ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко» (Москва, 6 мая 2014 г.). Результаты работы представлены на XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013 г.); XV международном конгрессе МАКМАХ (Москва, 2013 г.); Московском

городском обществе терапевтов (Москва, 2014); научно-практической конференции ФГКУ «ГВКГ имени H.H. Бурденко» (Москва, 2014 г.).

Публикации но теме работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 3 — в научных, рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 4 — в материалах российских конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 37 отечественных и 140 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 34 таблицах и иллюстрированы 15 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внебольничная пневмония: определение, эпидемиология

Бактериальные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности среди всех инфекционных заболеваний. В свою очередь, среди ИНДП наиболее значимой как в эпидемиологическом, так и клиническом отношении остается внебольничная пневмония (ВП).

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >14 суток, сопровождающееся симптомами ИНДП (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфилътративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [33].

Согласно данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава, в 2006 году было зарегистрировано 591493 случаев заболевания, что составило 4,14%о (у лиц в возрасте старше 18 лет заболеваемость составила 3,44%о). По данным того же источника, в 2010 г. в РФ было зарегистрировано уже 713380 случаев заболевания, что составило 5,02%о, а у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 4,14%о. Таким образом, за 6 лет заболеваемость в целом выросла на 20,6%, а у взрослого населения — на 20,3%. Однако, согласно расчетным данным, истинная заболеваемость ВП в России достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек [27, 33]. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего

возраста от 1 до 11,6%о; в старших возрастных группах — 25-44%о [17, 43, 51]. Ежегодно общее число взрослых больных пневмонией в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек, из них более 30% получают лечение в стационаре [56]. Известны данные по ежегодной заболеваемости ВП в Финляндии — 10,8%о, Испании — 1,6-2,6%о и Великобритании — 4,7%о. Ежегодные финансовые расходы на лечение пневмонии в Европе оцениваются в 10,1 млрд. евро. Из них стоимость стационарного лечения составляет 5,7 млрд. €, амбулаторного лечения — 0,5 млрд. €, расходы на лекарства — 0,2 млрд. €, а потери по нетрудоспособности оцениваются в 3,6 млрд. € [81]. В США ежегодно диагностируется 5,6 млн. случаев ВП, из которых 1,1 млн. требуют госпитализации [50, 135]. Общая стоимость материальных затрат, связанных с данным заболеванием, превышает 12 миллиардов долларов в год [43, 137].

В России от пневмонии среди взрослых пациентов в 2010 году умерло 37773 человек, что составило 26,6 человек на 100 тысяч населения. При этом, среди причин смерти от болезней органов дыхания, удельный вес пневмонии составил больше половины (50,5%). Показатели смертности среди лиц трудоспособного возраста (17-59 лет) — 22,6, а у лиц > 60 лет — 53,8 на 100 тысяч населения [28].

Смертность от пневмонии в странах Европы составляет от 15 до 45 на 100 тысяч населения. Фатальные исходы отмечаются, как-правило, в одном из 30 случаев при лечении дома, в одном из 15 случаев при лечении в госпитале и в одном из трех случаев при лечении в отделении интенсивной терапии. Показатели смертности наиболее высоки в группе больных старше 75 лет [81]. Известно, что в США, из числа госпитализированных больных ВП умирают более 60 тыс. человек ежегодно.

1.2. Особенности эпидемиологии, проблемы диагностики и лечения ВП у военнослужащих

В сравнении с заболеваемостью ВП среди гражданского населения (14-15%о согласно расчетным данным), в Вооруженных Силах РФ показатель

заболеваемости пневмонией оказывается существенно выше. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Минобороны РФ ежегодная заболеваемость ВП среди военнослужащих по призыву составляет 45-55%о с тенденцией к увеличению в последние годы [22, 33]. Интересно, что подобная ситуация характерна не только для ВС РФ, но и для ряда зарубежных стран. В частности, из доступных источников известно, что в структуре общей инфекционной заболеваемости военнослужащих военно-морских сил США до 25-30% случаев госпитализаций занимает именно пневмония [90].

Если говорить о ВС России, то основным материалом эпидемического процесса являются военнослужащие по призыву из числа молодого пополнения, которым принадлежит до 80% в структуре перенесших ВП. Как-правило, высокие цифры заболеваемости пневмонией характерны для учебных частей, что связано с почти полным обновлением личного состава центров обучения специалистов 2 раза в год [22, 32]. Преобладание новобранцев среди больных пневмониями обусловлено снижением резистентности организма в период адаптации к воинской службе и новым климато-географическим условиям при отсутствии закалки к воздействию холодового фактора, устойчивости к физическим, психологическим и другим нагрузкам, а также активным «перемешиванием» личного состава, приводящим к перекрестному обсеменению военнослужащих респираторными патогенами [9]. Риск развития пневмонии увеличивается у военнослужащих, имеющих в анамнезе частые ОРВИ (более 3-х раз в год), острые бронхиты, синуситы или хотя бы один раз перенесших пневмонию. К этой же категории относятся лица, страдающие хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, отиты и др.), гнойничковыми заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, другими хроническими заболеваниями, имеющие пониженное или недостаточное питание, а так же курильщики.

Заболеваемость ВП среди военнослужащих по контракту составляет порядка 4,5-5%о с тенденцией к росту, что объясняется постепенным

переходом ВС России на контрактную основу формирования частей и подразделений.

В отношении числа летальных исходов от ВП среди военнослужащих по призыву, то стоит отметить, что ежегодно наблюдается 5-6 случаев крайне тяжелого течения заболевания с фатальным исходом. При анализе случаев летального исхода военнослужащих от пневмонии по отчетам главных специалистов МО отмечено, что во всех случаях диагностировалась внеболышчная пневмония, крайне тяжелого течения, вызванная вирусно-бактериальпой ассоциацией. Учитывая клинические и рентгенологические данные, не исключается, что в ряде случаев в возникновении заболевания имели место полирезистентные штаммы пневмококка, стафилококковой инфекции в сочетании с аденовирусной, а возможно и гриппозной инфекцией. При этом неоднократно отмечалось, что важными факторами, оказывающими негативное влияние на течение пневмонии являются: недооценка тяжести состояния больных, отсутствие настороженности медицинского персонала в отношении возможности развития пневмонии у больных острой респираторной вирусной инфекцией, недостаточный уровень знаний врачей об особенностях течения пневмонии на фоне гриппа.

При анализе проблем, связанных с ведением больных пневмонией в ВЛУ МО РФ стоит выделить тот факт, что в ряде фармакоэпидемиологических исследований была показана высокая частота нерациональной тактики антибактериальной терапии ВП [12, 30, 37]. Типичными для госпиталей Минобороны проблемами являются недооценка степени тяжести заболевания; факторов риска «неэффективности лечения» (предшествующий прием антибиотиков), что сопровождается нерациональным выбором режима антибиотикотерапии, использование глюкокортикоидов (без должных показаний) и пр. [9, 12, 30, 33]. Экономический ущерб (с учетом прямых и косвенных расходов), наносимый пневмонией, а также снижение уровня боеготовности Вооруженных Сил вследствие высокой заболеваемости пневмонией, делает ее стратегически важной нозологией.

1.3. Специализированные шкалы оценки прогноза и степени тяжести внеболышчной пневмонии

Важнейшими вопросами ведения пациентов с ВП являются первоначальная оценка тяжести состояния больного и решение о месте его лечения (на дому, в общетерапевтическом отделении стационара, в ОРИТ).

С целью объективизации оценки тяжести и прогноза пневмонии и определения необходимости госпитализации используются показания к госпитализации, критерии тяжелого течения пневмонии, а также ряд специализированных шкал. Среди современных инструментов оценки прогноза и тяжести ВП наибольшее распространение получили следующие шкалы: PORT с определением индекса PSI (Pneumonia Severity Index), шкала CURB-65 и её упрощенная модификация CRB-65 (без определения уровня мочевины в сыворотке крови), шкала SMART-COP и ее упрощенный вариант SMRT-CO (без определения лабораторных параметров). Известны и другие прогностические шкалы (CURXO-80, Испания, 2006 [82]; SCAP, Испания, 2009 [174]; CAP-PIRO, Испания, 2008 [145, 146, 173]; A-DROP, Япония, 2006 [129, 156]; IDSA/ATS, США, 2007 [121], которые, однако, не получили какого-либо распространения в нашей стране.

Различные прогностические шкалы имеют свои преимущества и ряд недостатков, в частности, возможность их использования до настоящего времени не изучалась при ведении пациентов с пневмонией из организованных коллективов. Ниже нами приводится краткая характеристика и анализ практических возможностей применения наиболее известных шкал оценки прогноза и тяжести ВП.

Шкала PORT

Шкала PORT, разработанная Fine M. et al. в 1997 году включает оценку 20 клинических и лабораторных параметров, исходя из которых, определяется индекс тяжести пневмонии — PSI, оценивается риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места лечения и, соответственно, приоритетным направлениям эмпирической антибактериальной терапии (табл. 1, 2) [83, 84].

Таблица 1 — Шкала PORT

Параметр Баллы

Демографические характеристики

Мужчина возраст (лет)

Женщина возраст (лет) - 10

Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного + 10

ухода

Сопутствующие заболевания

Злокачественное новообразование* + 30

Заболевания печени** + 20

Застойная сердечная недостаточность*** + 10

Цереброваскулярные заболевания* * * * + 10

Заболевания почек ***** + 10

Физикальные признаки

Нарушение сознания + 20

Частота дыхания > 3 О/мин + 20

Систолическое давление < 90 мм рт.ст. + 20

Температура < 35°С или > 40°С + 15

Пульс > 125/мин + 10

Лабораторные и рентгенологические данные

рН артериальной крови < 7,35 + 30

Мочевина крови > 10,7 ммоль/л + 20

Натрий крови < 130 ммоль/л + 20

Глюкоза крови > 14 ммоль/л + 10

Гематокрит < 30% + 10

Ра02 < 60 мм рг.ст. или 8а02 < 90% + 10

Плевральный выпот + 10

* В рубрике «Злокачественные новообразования» учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих «активным» течением или диагностированных в течение последнего года, исключая базальноклеточный или плоскоклеточный рак кожи.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кондратьева, Татьяна Валерьевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев С. Н., Баймаканова Г. Е., Зубаирова П. А. Возможности С-реактивного белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких // Уральский мед журнал. — 2008. — №13. — С. 1924.

2. Авдеев С.Н., Баймаканова Т.Е. С-реактивный белок — новый или старый маркер бронхолегочных инфекций? // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2008. — №4. — С. 26-32.

3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., Архипов В.В, Бабак С.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания // Руководство для практикующих врачей. Т. 5. — М., ЛитТерра, 2004.— 874 с.

4. Астафьев А. В. Динамика клинических, функциональных и иммунологических показателей бронхолегочного воспаления при внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких под влиянием комплексной терапии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Омск, 2009. — 22 с.

5. Астафьев A.B. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в стационаре: рекомендации vs реальная клиническая практика. Доклад в рамках школы для практикующих врачей «Пневмонии» // Материалы XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 2012.

6. Баймаканова Г. Е. Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. — 2009. — № 2. — С. 33-41.

7. Баймаканова Т.Е. Обострение ХОБЛ: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Москва, 2012.— 50 с.

8. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., и соавт. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста // РМЖ. — 2002. — Т. 16. — С. 708.

9. Кучмин А.Н., Акимкин В.Г., Синопальников А.И., Зайцев A.A., Жоголев С.Д., Черкашин Д.В. Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ. Методические указания. — М., ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. — 66 с.

10. Гучев И.А. Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых / И.А. Гучев, А.И. Синопальников // Клин.

микробиол. антимикроб, химиотер. — 2008. — Т. 10. — № 4. — С. 40-41.

11. Долмашкина М. А. Клинико-диагностическое и прогностическое значение комплексной оценки активности воспаления при внебольничной пневмонии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Москва, 2006. — 22 с.

12. Зайцев А. А., Ведение больных внебольничной пневмонией в стационарах МО РФ (фармакоэпидемиологические, фармакотерапевтические и фармакоэкономические аспекты): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Москва, 2011. — 48 с.

13. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю., Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). — Благовещенск, 2012. — 124 с.

14. Костина С. А. Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Москва, 2007. — 24 с.

15. Кочегарова Е. Ю. Значение прокальцитонина и цитокинов в прогнозировании осложненного течения внебольничной пневмонии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.— Благовещенск, 2011.— 22 с.

16. Мельниченко П.И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих на современном этапе // Воен.-мед. журн. — 2003 — Т. 324. — Приложение. — С. 7-14.

17. Мировая статистика здравоохранения 2010 года. ВОЗ, 2010. — 177 с. [Эл. ресурс]. — http://www.who.int/whosis/whostat/RU_WHS 10_Full.pdf.

18. Моррисон В.В., Божедомов АЛО. Значение определения концентрации прокальцитонина плазмы крови в диагностике септических состояний// Сарат. науч.-мед. жур. — 2010.— Т.6, № 2.—С. 261-267.

19. Носков И.Ю. Особенности течения и пути оптимизации интенсивной терапии внебольничной пневмонии, осложненной сепсисом, у военнослужащих срочной службы: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2011. — 24 с.

20. Перцева Т.А., Дмитриченко В.В. Шкалы для оценки тяжести состояния больных внегоспитальной пневмонией // Укр. пульмонол. журнал.—2013.—№ 1. — С. 24-30.

21. Попович С.Е. Клинико-диагностическое значение прокальцитонина, С-реактивного белка и транс-резонансной функциональной топографии при внебольничной пневмонии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2008. — 23 с.

22. Раков A.JI., Мельниченко П.И., Синопальников А.И., Мосягин В.Д. Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих. — М.: РМ-Вести, 2003. — 82 с.

23. Рачина С. А., Козлов P.C., Шаль Е.П. и соавт. Анализ антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. — 2009. — Т.П. — №1. — С. 66-78.

24. Руднов В.А., Фесенко A.A., Дрозд A.B. Сравнительный анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ // Клин, микробиол. антимикроб. Химиотер. — 2007. — Т. 9. — №4, —С. 330-336.

25. Синопальников А.И., Зайцев A.A. «Трудная» пневмония. — М.: Гоэтар-Медиа, 2010. — 56 с.

26. Старовойтова Е. В. Значение уровня прокальцитонина крови при дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций у лихорадящих детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Москва, 2007. —28 с.

27. Статистические материалы: «Заболеваемость населения России в 2010 году». ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. [Эл. ресурс]. — http://www.mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya.html.

28. Статистические материалы: «Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2010 году». ФГБУ «Центральный научно— исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава.. [Эл. ресурс]. — http://www.mednet.ru/ru/statistika/organizaczionno-metodicheskie-materialy.html.

29. Ушкалова Е.А. Короткие курсы антибиотикотерапии при инфекциях дыхательных путей // Фарматека. — 2007. — Т. 82. — №3/4. — С. 24-28.

30. Фесснко О.В. Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Москва, 2005. — 42 с.

31. Фесенко О.В., Синопальников А.И. Современные системы оценки внебольничной пневмонии тяжелого течения: перспективы и ограничения // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. — 2011.— Т. 13.—№3, —С. 204-213.

32. Чучалин А.Г., Ивашкин В.Т., Гогин Е.Е. и соавт. Обсуждаем проблемы острой пневмонии // Воен.-мед. журн. — 1989. — № 6. — С. 74-78.

33. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С, Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. — Москва, 2010. — 82 с.

34. Шевченко О.П. Белки острой фазы воспаления // Лаборатория. — 1996,—Т. 1.—С. 3-6.

35. Шепеленко А. Ф., Хацкевич В.Л. с соавт. Роль гуморальных маркеров активности воспаления в оценке адекватности стартовой антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии // Воен.-мед. жур. — 2005, — № 1, —С. 25-30.

36. Шестенко О. П., Никонов С. Д., Мертвецов Н. П. / Под. ред. акад. РАМН Панина Л.Е. Прокальцитонин — диагностический и прогностический параметр инфекции и воспаления. — Новосибирск: Наука, 2005, —92 с.

37. Ященко А.В. Практика лечения больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: оценка качества, пути оптимизации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2009. — 27 с.

38. Abernathy T.J., Avery О.Т. The occurrence during acute infections of a protein not normally present in the blood: I. Distribution of the reactive protein in patients' sera and the effect of calcium on the flocculation reaction with с polysaccharide of pneumococcus // J. Exp. Med. — 1941. — Vol. 73 (2). — P. 173-182.

39. Agapakis D.I., Tsantilas D. et al. Coagulation and inflammation biomarkers may help predict the severity of community-acquired pneumonia // Respir. — 2010. — Vol. 15 (5). — P. 796-803.

40. Albrich W., Dusemund .F, Bucher B. et al. ProREAL Study Team. Effectiveness and safety of procalcitonin — guided antibiotic therapy in lower respiratory tract infections in "real life": an international, multicenter poststudy survey (ProREAL) // Arch. Intern. Med. — 2012.— Vol. 172 (9).—P. 715-722.

41. Almirall J. et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community— acquired pneumonia // Chest. — 2004, —Vol. 125,—P. 1335-1342.

42. American College of Chest Physician — Society of Critical Care Medicine Conference. Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. — 1992. — Vol. 20.—P. 864-875.

43. American Thoracic Society. Trends in pneumonia and influenza morbidity and mortality 2010. [3ji. pecypc]. — http://www.lungusa.org.

44. Ananda-Rajah M.R., Charles P.G., Melvani S. et al. Comparing the pneumonia severity index with CURB— 65 in patients admitted with community acquired pneumonia // Scand. J. Infect. Dis. — 2008.— Vol. 40,—P. 293-300.

45. Assicot M., Gendrel D., Carsin H., Raymond J., Guilbaud J., Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection//Lancet.— 1993. — Vol. 341 (8844).—P. 515-518.

46. Aujesky D., Auble T.E., Yealy D.M. et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community— acquired pneumonia // Am. J. Med.— 2005.— Vol. 118.— P. 384— 392.

47. Bafadhel M. et al. Procalcitonin and C- reactive protein in hospitalized adult patients with community— acquired pneumonia or exacerbation of asthma or COPD//Chest. — 2011. — Vol. 139(6).—P. 1410-1418.

48. Ballou S.P., Kushner I. C-reactive protein and the acute phase response // Adv. Intern. Med. — 1992. — V. 37. — P. 313-316.

49. Barlow G, Nathwani D, Davey P. The CURB-65 pneumonia severity score outperforms generic sepsis and early warning scores in predicting mortality in community-acquired pneumonia // Thorax. — 2007. — Vol. 62. — P. 253-259.

50. Bartlett J. Respiratory Tract Infections. 3rd ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. —154 p.

51. Bartlett J., Dowell S., Mandell L. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 31. — P 347-382.

52. Bauer S, Lamy O. Role of C-reactive protein in the diagnosis, prognosis and follow— up of community-acquired pneumonia // Rev. Med. Suisse.

— 2010. — Vol. 6 (269). — P. 2068-2070.

53. Bauer T.T., Ewig S., Marre R. et al. CRB-65 predicts death from community— acquired pneumonia // J. Intern. Med. — 2006. — Vol. 260. —P. 93—101.

54. Becker K., Muller B., Nylen E., Cohen R., Silva O., Snider R. Calcitonin gene family of peptides // Becker K., ed. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: J.B Lippincott; 2001. — P. 520-534.

55. Berg P., Lindhardt B. The role of procalcitonin in adult patients with community-acquired pneumonia a systematic review // Dan. Med. J. — 2012. — Vol. 59 (3). — A. 4357.

56. Bochud P., Moser F., Erard P., et al. Community-acquired pneumonia. A prospective outpatient study // Medicine. — 2001. — Vol. 80. — P. 75-87.

57. Bohuon C. A brief history of procalcitonin // Intens. Care Med. — 2000. — Vol. 26. — S.146-147.

58. Bont J., Hak E., Hoes A.W. et al. A prediction rule for elderly primary-care patients with lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. 29.—P. 969-975.

59. Boussekey N. et al. Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community— acqured pneumonia // Int. Care Med. — 2006. — Vol. 32 (2). — P. 469-472.

60. Bruns A.H. et al. Usefulness of consecutive C-reactive protein measurements in follow-up of severe community-acquired pneumonia// Eur. Respir. J. — 2008. — Vol. 32. — P. 726-732.

61. Buising K.L., Thursky K.A., Black J.F., et al. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia // Thorax.

— 2006. —Vol. 61. —P. 419-424.

62. Buising K.L., Thursky K.A., Black J.F. et al. Identifying severe community— acquired pneumonia in the emergency department: a simple

clinical prediction tool // Emerg. Med. Australas. — 2007. — Vol. 19. — P. 418-426.

63. Capelastegui A, España P.P., Quintana J.M. et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J. —2006.—Vol. 27,—P. 151-157.

64. Capelastegui A., España P.P., Bilbao A. et al. Pneumonia: criteria for patient instability on hospital discharge // Chest. — 2008. — Vol. 134. — P. 595-600.

65. Castro-Guardiola A. et al. Differential diagnosis between community-acquired pneumonia and non-pneumonia diseases of the chest in the emergency ward // Eur. J. Intern. Med. — 2000. — Vol. 11. — P. 334-339.

66. Chalmers J.D., Singanayagam A., Hill A.T. Predicting the need for mechanical ventilation and/or inotropic support for young adults admitted to the hospital with community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 47. — P. 1571-1574.

67. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill A.T. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia // Am. J. Med. — 2008. — Vol. 121. — P. 219-225.

68. Charles P.C., Wolfe R., Whitby M., Fine M.J., Fuller A.J. et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 47.—P. 375 —384.

69. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R. et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial // Lancet. — 2004. —Vol. 363.—P. 600.

70. Christ-Crain M., Stolz D., Bingisser R. et al. Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in Community-acquired Pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2006. — Vol. 174. — P 84-93.

71. Christ-Crain M., Opal S.M. Clinical review: The role of biomarkers in the diagnosis and management of community-acquired pneumonia // Crit. Care. — 2010. — Vol. 14 (1). — P. 203.

72. Coelho L. et al. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course // Crit. Care. — 2007. — Vol. 11 (4). —R92.

73. Conté H.A., Chen Y.T., Mehal W. et al. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia // Am. J. Med. — 1999. — Vol. 106. — P. 20-28.

74. Costello M.J. et al. Inhibition of neutrophil activation by alphal-acid glycoprotein // Clin. Exp. Immunol. — 1984. — Vol. 55. — P. 465-472.

75. Craig S., Kolavic S., Hastings D. et al. Outbreak of pneumococcal pneumonia among Ranger students, Fort Benning, Georgia // Med. Surv. Monthly Report. — 1999. — Vol. 5. — P. 2-8.

76. Crum N., Wallace M., Lamb C. et al. Halting a pneumococcal pneumonia outbreak among United States Marine Corps trainees // Am. J. Prevent. Med. — 2003. — Vol. 25(2). — P. 107-111.

77. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Short versus Long-course antibacterial therapy for community— acquired pneumonia // Drugs.—2008.—Vol. 68. —P. 1841-1854.

78. Dunbar L.M., Wunderink R.G., Habib M.P., et al. High-dose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: a new treatment paradigm // Clin. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 37. — P. 752-760.

79. España P. P., A. Capelastegui A., Bilbao A. et al. Population Study of Pneumonia (PSoP) Group. Utility of two biomarkers for directing care among patients with non-severe community— acquired pneumonia // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2012. — Vol. 31(12). — P. 3397-3405.

80. España P.P., Capelastegui A., Gorordo I. et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 174. — P. 1249-1256.

81. European Lung Foundation. Lung health in Europe — facts and figures. [3ji. pecypc]. — http://www.european-lung-foundation.org/1037-european-lung-foundation-elf-publications.htm

82. Ewig S., de Roux A., Bauer T. et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia // Thorax. — 2004.

— Vol. 59. —P. 421-427.

83. Fine M.J. et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia // N. Eng. J. Med. — 1997. — Vol. 336.

— P. 243-250.

84. Fine M.J. Risk stratification for patients with community acquired pneumonia // Int. J. Clin. Pract. Suppl. 2000. — Vol. 115. — P. 14-17.

85. Flanders S.A. et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough // Amer. J. Med. — 2004. — Vol. 116. — P. 529-535.

86. Garcia Vazquez E. et al. C— reactive protein levels in community— acquired pneumonia // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. 21. — P. 702-705.

87. Gewurz H. et al. Structure and function of the pentraxins // Curr. Opin. Immunol. — 1995. — Vol. 7. — P. 54-64.

88. Gladman J, Barer D, Venkatesan P. et al. Outcome of pneumonia in the elderly: a hospital survey // Clin. Rehab. — 1991. — Vol. 5. — P. 201205.

89. Gleason P.P. et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia // Arch. Intern. Med. — 1999. — Vol. 159. — P. 2562-572.

90. Gray G. Acute respiratory disease in the military // Federal. Pract. — 1995,—Vol. 12.—P. 27-33.

91. Hedlund J. Community-acquired pneumonia requiring hospitalisation. Factors of importance for the short— and long-term prognosis // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. — 1995. — Vol. 97. — P. 1-60.

92. Hirschfield G.M., Pepys M.B. C— reactive protein and cardiovascular disease: new insights from an old molecule // Q. J. Med. — 2003.— Vol. 96(11). —P. 793-807.

93. Hohenthal U., Hurme S., et al. Utility of C- reactive protein in assessing the disease severity and complications of community-acquired pneumonia // Clin. Microbiol. Infect. —2009.—Vol. 15(11).—P. 1026-1032.

94. Holmberg H. et al. Rapid aetiological diagnosis of pneumonia based on routine laboratory features // Scand. J. Infect. Dis. — 1990. — Vol. 22. — P. 537-545.

95. Horie M, Ugajin M, Suzuki M et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in community— acquired pneumonia // Am. J. Med. Sci. — 2012. — Vol. 343 (1). — P. 30-35.

96. Hu X.L. et al. Study on the diagnostic test with C-reactive protein in elderly patients with infections // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. — 2003. — Vol. 24. — P. 304-306.

97. Hui Li, Yi-Feng Luo et al. Meta-Analysis and Systematic Review of Procalcitonin-Guided Therapy in Respiratory Tract Infections //

Antimicrob. Agents and Chemother. — 2011. — Vol. 55 (12). — P. 59005906.

98. Hutchinson W.L. et al. Immunoradiometric assay of circulating C-reactive protein: age-related values in the adult general population // Clin. Chem. — 2000. — Vol. 46. — P. 934-938.

99. Julián-Jiménez A., Timón Zapata J et al. Diagnostic and prognostic power of biomarkers to improve the management of community acquired pneumonia in the emergency department // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. — 2014. — Vol. 32 (4). —P. 225-35

100. Kim J.H., Seo J.W. et al. Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community-acquired pneumonia // Tuberc. Respir. Dis. —2013. —Vol. 74 (5).—P. 207-214.

101. Kolb-Bachofen V. A review on the biological properties of C-reactive protein //Immunobiol. — 1991, — Vol. 183. — P. 133-145.

102. Korppi M. et al. White blood cells, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumonia in children // Eur. Respir. J. — 1997. — Vol. 10. — P. 1125-1129.

103. Krüger S., Ewig S., et al. CAPNETZ Study Group. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes // Eur. Respir. J. — 2008. — Vol. 31 (2).— P. 349-355.

104. Krüger S., Ewig S., Papassotiriou J. et al. CAPNETZ Study Group. Inflammatory parameters predict etiologic patterns but do not allow for individual prediction of etiology in patients with CAP: results from the German competence network CAPNETZ // Respir. Res. — 2009. — Vol. 10 (1).—P. 65.

105. Kushner I. et al. Control of the acute phase response. Serum C-reactive protein kinetics after acute myocardial infarction // J. Clin. Invest. — 1978. — Vol. 61, — P. 235-242.

106. Le Moullec J.M., Jullienne A., Chenais J. et al. The complete sequence of human preprocalcitonin // FEBS. — 1984. — Vol. 167. — P. 93-97.

107. Lehtomaki K. Clinical diagnosis of pneumococcal, adenoviral, mycoplasmal and mixed pneumonias in young men // Eur. Respir. J. — 1988. —Vol. 1, —P. 324-329.

108. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H., Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: á meta- analysis // Am. J. Med. — 2007. — Vol. 120 (9).— P. 783-790.

109. Lim W.S, Baudouin S.V, George R.C. et al. Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community— acquired pneumonia in adults: update 2009 // Thorax. — 2009. — Vol. 64. — P. 1-55.

110. Lim W.S., Lewis S., Macfarlane I.T. Severity prediction rules in community-acquired pneumonia: a validation study // Thorax. — 2000. — Vol. 55.—P. 219-223.

111. Lim W.S., Van der Eerden M.M., Laing R. et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study // Thorax. — 2003. — Vol. 58. — P. 377382.

112. Lippi G., Meschi T., Cervellin G. Inflammatory biomarkers for the diagnosis, monitoring and follow— up of community-acquired pneumonia: clinical evidence and perspectives // Eur. J. Intern. Med. — 2011.— Vol. 22 (5).— P. 460-465.

113. Lobo S.M. et al. C— reactive protein levels correlate with mortality and organ failure in critically ill patients // Chest. — 2003. — Vol. 123. — P. 2043-2049.

114. Loh L.C. Community-acquired pneumonia in Malaysian patients: addition of macrolide and the use of BTS "curb" index to assess severity // Med. J. Malaysia. — 2006. — Vol. 61. —P. 128-130.

115. Long W., Deng X., et al. Procalcitonin guidance for reduction of antibiotic use in low-risk outpatients with community-acquired pneumonia // Respir. — 2011. — Vol. 16 (5). — P. 819-824.

116. Lui G et al. Role of'atypical pathogens' among adult hospitalized patients with community-acquired pneumonia // Respir. — 2009. — Vol. 14(8).— P. 1098-1105.

117. Macfarlane J. et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community // Thorax.—2001. —Vol. 56.—P. 109-114.

118. MacLeod C.M., Avery O.T. The occurrence during acute infections of a protein not normally present in the blood : II. Isolation and properties of the reactive protein // J. Exp. Med. — 1941. — Vol. 73(2). — P. 183-190.

119. MacLeod C.M., Avery O.T. The occurrence during acute infections of a protein not normally present in the blood : III. Immunological properties of

the c— reactive protein and its differentiation from normal blood proteins // J. Exp. Med. — 1941.—Vol. 73(2).—P. 191-200.

120. Man S.Y., Lee N., Ip M. et al. Prospective comparison of three predictive rules for assessing severity of community-acquired pneumonia in Hong Kong // Thorax. — 2007. — Vol. 62. — P. 348— 353.

121. Mandell L., Wunderink R., Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/ATS Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 44. — S. 27-72.

122. Masiá M., Gutiérrez F., Shum C. et al. Usefulness of procalcitonin levels in community-acquired pneumonia according to the patients outcome research team pneumonia severity index // Chest. — 2005. — Vol. 128(4). — P. 2223-2229.

123. Massard G. et al. Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 66. — P. 592-599.

124. McCarthy P.L. et al. Value of the C-reactive protein test in the differentiation of bacterial and viral pneumonia // J. Pediatr. — 1978. — Vol. 92.—P. 454-456.

125. Meisner M. Procalcitonin — a new, innovative infection parameter // Berlin, Brahms Diagnostica, 1996. —P. 3-41.

126. Melbye H. et al. Laboratory tests for pneumonia in general practice: the diagnostic values depend on the duration of illness// Scand. J. Prim. Health Care. — 1992. — Vol. 10. — P. 234-240.

127. Melbye FI. et al. The diagnosis of adult pneumonia in general practice. The diagnostic value of history, physical examination and some blood tests // Scand. J. Prim. Health Care. — 1988, —Vol. 6. —P. 111-117.

128. Menéndez R, Martínez R, et al. Biomarkers improve mortality prediction by prognostic scales in community— acquired pneumonia // Thorax. — 2009. — Vol. 64 (7). — P. 587-591.

129. Miyashita N., Matsushima T., Oka M. The JRS guidelines for the management of community— acquired pneumonia in adults: An update and new recommendations // Intern. Med. — 2006. — Vol. 45. — P. 419428.

130. Müller B., Harbarth S., Stolz D., et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community— acquired pneumonia // BMC Infect. Dis. — 2007. — Vol. 7. — P. 10.

131. Müller F, Christ— Crain M, Bregenzer T, et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community— acquired pneumonia: a prospective cohort trial//Chest. — 2010. — Vol. 138.—P. 121.

132. Myint P., Kamath A., Vowler S., et al. Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for community— acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age and respiratory rate) criteria be used in older people? A compilation study of two prospective cohorts // Age Ageing. —2006.—Vol. 35. —P. 286-291.

133. Myint PK, Kamath AV, Vowler SL, et al. Simple modification of CURB— 65 better identifies patients including the elderly with severe CAP // Thorax. — 2007. — Vol. 62.—P. 1015-1016.

134. Niederman M. Biological markers to determine eligibility in trials for community— acquired pneumonia: a focus on procalcitonin // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 47. — Suppl. 3. — S. 127-132.

135. Niederman M. Community— Acquired Pneumonia: The U.S. Perspective: Epidemiology of CAP in the United States // Semin. Respir. Crit. Care. Med. — 2009. — Vol. 30 (2). — P. 179-188.

136. Niederman M. Making sense of scoring systems in community acquired pneumonia // Respir. — 2009. — Vol. 14 (3). — P. 327-335.

137. Niederman M.S. Management of community— acquired pneumonia: a review and update // Ther. Adv. Respir. Dis. — 2010. — Vol. 23. — P. 1-18.

138. Niu WY, Wan YG, Li MY et al. The diagnostic value of serum procalcitonin, IL— 10 and C— reactive protein in community acquired pneumonia and tuberculosis // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2013. — Vol. 17 (24).—P. 3329-3333.

139. Ortqvist A. et al. Diagnostic and prognostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired pneumonia // Scand. J. Infect. Dis. — 1995. — Vol. 27. — P. 457-462.

140. Ott S.R., Hauptmeier B.M. et al. Treatment Failure in Pneumonia: Impact of Antibiotic Treatment and Cost Analysis // Eur. Respir. J. — 2012. — Vol. 39(3). —P. 611-618.

141. Peltola H., Rasanen J.A. Quantitative C-reactive protein in relation to erythrocyte sedimentation rate, fever and duration of anti-microbial therapy

\ i

in bacteremic disease of childhood // J. Infect. Dis. — 1982. — Vol. 5. — P. 257-267.

142. Pepys M.B., Hirschfield G.M. C— reactive protein: a critical update // J. Clin. Invest. —2003. —Vol. 111.—P. 1805-1812.

143. Ponka A., Sarna S. Differential diagnosis of viral, mycoplasmal and bacteraemic pneumococcal pneumonias on admission to hospital // Eur. J. Respir. Dis. — 1983. — Vol. 4. — P. 360-368.

144. Prat C., Domínguez J., Andreo F. et al. Procalcitonin and neopterin correlation with aetiology and severity of pneumonia // J. Infect. — 2006. — Vol. 52 (3). — P. 169-177.

145. Relio J, Lisboa T, Wunderink R. Severe community-acquired pneumonia and PIRO: a new paradigm of management // Curr. Infect. Dis Rep. — 2009. — Vol. 11(5). — P. 343-348.

146. Relio J. Demographics, guidelines, and clinical experience in severe community-acquired pneumonia // Crit. Care. — 2008. — Vol. 12. — Suppl. 6. — S 2.

147. Ruiz-González A., Falguera M., Porcel J.M.,\ et al. C-reactive protein for discriminating treatment failure from slow responding pneumonia // Eur. J. Int. Med. — 2010. — Vol. 21. — P. 548-552.

148. Schaaf B., Kruse J., Rupp J., et al. Sepsis severity predicts outcome in community— acquired pneumococcal pneumonia // Eur. Respir. J. — 2007. —Vol. 30.—P. 517-524.

149. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin— based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial // JAMA.—2009.—Vol. 302,—P. 1059.

150. Schuetz P, Litke A, Albrich WC, Mueller B. Blood biomarkers for personalized treatment and patient management decisions in community— acquired pneumonia // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2013. — Vol. 26 (2).— P. 159-67.

151. Schuetz P, Müller B, Christ— Crain M, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. — Vol. 9. — CD007498.

152. Schuetz P., Albrich W., Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future // BMC Med. — 2011.—Vol.9.—P. 107.

153. Schuetz P., Suter-Widmer I., Chaudri A. et al. Procalcitonin-Guided Antibiotic Therapy and Hospitalisation in Patients with Lower Respiratory Tract Infections (ProHOSP) Study Group. Prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J. — 2011.

— Vol. 37 (2). — P. 384-392.

154. Schiitte H., Lohmeyer J., Rosseau S. et al. Bronchoalveolar and systemic cytokine profiles in patients with ARDS, severe pneumonia and cardiogenic pulmonary oedema // Eur. Respir. J. — 1996. — Vol. 9. — P. 1858-1867.

155. Seppa Y. et al. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care // Arch. Intern. Med. — 2001. — Vol. 161. —P. 2709-2713.

156. Shindo Y., Sato S., Maruyama E. et al. Comparison of severity scoring systems A— DROP and CURB-65 for community-acquired pneumonia // Respir. — 2008,— Vol. 13.—P. 731-735.

157. Shine B. et al. Solid phase radioimmunoassays for human C-reactive protein//Clin. Chim. Acta. — 1981.—Vol. 117. —P. 13-23.

158. Simon L., Gauvin F., Amre D.K., et al. Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels as Markers of Bacterial Infection: A Systematic Review and Meta-analysis // Clin. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 39 (2). — P. 206-217.

159. Smith K.J., Wateska A. et al. Cost-effectiveness of procalcitonin-guided antibiotic use in community acquired pneumonia // J. Gen. Intern. Med. —

2013. — Vol. 28(9). — P. 1157-64.

160. Smith R.P. C-reactive protein in simple community-acquired pneumonia// Chest. — 1995.—Vol. 107. —P. 1028-1031.

161. Spindler C, Ortqvist A. Prognostic score systems and community— acquired bacteraemic pneumococcal pneumonia // Eur. Respir. J. — 2006.

— Vol. 28.—P. 816-823.

162. Tamura M., Watanabe M., Nakajima A. et al. Serial quantification of procalcitonin (PCT) predicts clinical outcome and prognosis in patients with community-acquired pneumonia (CAP) // Japanese Society of Chemotherapy and The Japanese Association for Infection Disease.—

2014. — Vol. 2. — P. 97-103.

163. Tang C.M., Macfarlane J.T. Early management of younger adults dying of community-acquired pneumonia // Respir. Med. — 1993. — Vol. 87. — P. 289-294.

164. Tejera A., Santolaria F., Diez M.L. et al. Prognosis of community acquired pneumonia (CAP): value of triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (TREM-1) and other mediators of the inflammatory response // Cytokine. — 2007. — Vol. 38. — P. 117-123.

165. Thompson D. et al. The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine // Struct. — 1999. — Vol. 7 (2). — P. 169-177.

166. Tillet W., Francis T: Serological reaction in pneumonia with a non-protein somatic fraction of Pneumococcus // J. Exp. Med. — 1930. — Vol. 52. — P. 561-571.

167. Torres A., Montón C. Lung inflammatory response in pneumonia // Monaldi Arch. Chest Dis. — 1998. — Vol. 53(1). — P. 56-63.

168. Ugajin M, Yamaki K et al. Predictive Values of Semi-Quantitative Procalcitonin Test and Common Biomarkers for the Clinical Outcomes of Community-Acquired Pneumonia // Respir. Care. — 2014. — Vol. 59 (4). —P. 564-73.

169. Upadhyay S., Niederman M. Biomarkers: What is Their Benefit in the Identification of Infection, Severity Assessment, and Management of Community— acquired Pneumonia? // Infect. Dis. Clin. North Am. — 2013. —Vol. 27(1). —P. 19-31.

170. Van der Meer V., Neven A., Van den Broek P., Assendelft W. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review // BMJ. — 2005. — Vol. 331 (7507). — P. 26.

171. Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker//Ann. Clin. Biochem. — 2001. — Vol. 38. — P. 483-493.

172. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al. New guidelines for the management of adult lover respiratory tract infections // Clin. Microbiol. Infect. — 2011.—Vol. 17(6). —P. 1-59.

173. Wunderink R. et al. PIRO score for community-acquired pneumonia: a new prediction rule for assessment of severity in intensive care unit patients with community-acquired pneumonia // Crit. Care Med. — 2009. — Vol. 37(2).—P.456-462.

i *

174. Yandiola P.P., Capelastegui A., Quintana J. et al. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia // Chest. — 2009. — Vol. 135 (6). —P. 1572-1579.

175. Young Ae Kang, Sung-Youn Kwon, Ho IL Yoon, Jae Ho Lee, Choon-Taek Lee. Role of C-Reactive Protein and Procalcitonin in Differentiation of Tuberculosis from Bacterial Community Acquired Pneumonia // Korean. J. Intern. Med. — 2009. — Vol. 24 (4). — P. 337-342.

176. Young B. et al. C-reactive protein: a critical review // Pathology. — 1991, —Vol. 23.—P. 118-124.

177. Zakari Y., Muktar H. Aliyu et al. Determinants for hospitalization in "low-risk" community acquired pneumonia // BMC Infect. Dis. — 2003. — Vol. 3.—P. 11.