Клинико-эпидемиологические особенности внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат наук Райчева, Марина Васильевна

• Райчева, Марина Васильевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Райчева, Марина Васильевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность проблемы внебольничной пневмонии в организованных коллективах

1.2 Заболеваемость пневмонией в период пандемии гриппа A/HlNl/pdm09

1.3 Заболеваемость пневмококковой пневмонией и

вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции

1.4 Прогностические факторы тяжести течения пневмонии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Программа исследования

2.2 Характеристика обследованных пациентов

2.3 Методы исследования

2.4 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Влияние нового вируса гриппа А (НINI) на частоту госпитализации по поводу пневмонии (ГП) молодых мужчин

из организованных коллективов

3.2. Клинические особенности и факторы риска внебольничной пневмонии

у мужчин молодого возраста в организованных коллективах

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДс - артериальное давление систолическое

АДд - артериальное лавление диастолическое

АТ - антибактериальная терапия

БИ - бактериальная инфекция

БОД - болезни органов дыхания

ВДП - верхние дыхательные пути

ВП - внебольничная пневмония

ВППИ - вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения Г - грипп

ДН - дыхательная недостаточность

ЕРО - Европейское респираторное общество

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИГ - иммунизированная группа

ИДП - инфекции дыхательных путей

ИНДП - инфекции нижних дыхательных путей

ИК — индекс курильщика

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НП - новое пополнение

ОБ - острый бронхит

ОГК - органы грудной клетки

ОК - организованные коллективы

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ППВ 23 - полисахаридная пневмококковая вакцина

ПИ - пневмококковая инфекция

ПК - пневмококк

СД - сахарный диабет

СИ - специфическая иммунопрофилактика

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - фактор риска

ХБ - хронический бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких ЧДД - число дыхательных движений ЧСС - число сердечных сокращений AV - Adenovirus sp.

Ch. pneumoniae — Chlamydia pneumoniae H. influenzae - Haemophilus influenzae M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae PIV - Parainfluenzae virus group RSV - Respiratory syncytial virus S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae St. aureus - Staphylococcus aureus

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эпидемиологические особенности внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах»

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие в России отмечается рост заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей (ИНДП), в том числе виебольничной пневмонией (ВП). По данным Минздрава России в 2013 г. заболеваемость болезнями органов дыхания (БОД) взрослого населения составила 382,5 случаев, а смертность — 51,6 случаев на 100 тысяч населения и среди мужчин была в 4 раза выше, чем среди женщин. В структуре смертности по причине БОД 51,4% случаев связаны с ВП. Согласно расчетам, заболеваемость ВП в России составляет 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек [62]. Заболеваемость и смертность от пневмонии возрастают в эпидемию гриппа, и среди бактериальных возбудителей лидирует пневмококк (ПК), поэтому вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции (ПИ) является значимым методом профилактики ВП [63]. По данным Минздрава России 2010 г. в период эпидемической циркуляции нового вируса гриппа ВП заболели 480320 взрослых и 212838 детей, что на 20,5% и 21,5% больше, чем в 2005 г. (398758 взрослых и 175142 детей) [5]. Вакцинация против гриппа и ПИ не только эффективное средство профилактики ВП, но и снижает риск летальных исходов от этого заболевания [9, 10, 19, 24, 30].

Анализ российских данных по отдельным регионам свидетельствует, что заболеваемость и смертность при ВП в трудоспособном возрасте у мужчин выше, чем у женщин [5, 63]. Летальность от ВП среди амбулаторных больных составляет 1-3%, а среди госпитализированных - 15-30% [1].

За период с 2005 г. по 2012 г. коэффициенты смертности населения от ВП снизились с 32,4 до 25,4 случаев на 100 тысяч населения (78,4%), а заболеваемость увеличилась с 421,6 до 459,7 случаев на 100 тыс. населения. Это

может указывать на недостаточный уровень вакцннопрофилактики при повышении качества лечения больных.

Наиболее высокий уровень смертности отмечается среди населения с повышенным риском заболеваемости ВП: пациенты пожилого возраста с хроническими болезнями органов дыхания (БОД), сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом (СД), с иммунодефицитными состояниями, а также люди из организованных коллективов (ОК), в том числе воинских.

Заболеваемость ВП в организованных коллективах, является одной из наиболее актуальных проблем. Наибольшая заболеваемость пневмонией регистрируется у военнослужащих нового пополнения (НП), на которое приходится более 80% всех случаев заболеваний. Прибытие НП в воинские части служит пусковым фактором активизации эпидемического процесса при ВП [51, 55, 68]. В воинских коллективах, куда пополнение прибывает дважды в год, отмечаются двукратные сезонные подъёмы заболеваемости. В зимний сезон подъем заболеваемости значительно выше, чем в летний. Это связано с влиянием ряда факторов, характерных для холодного периода года: снижение иммунитета к респираторным инфекциям, переохлаждение, активизация механизма передачи инфекции, нахождение в замкнутых помещениях и другие [71]. Заболеваемость ВП среди военнослужащих в 2-3 раза выше, чем среди гражданских лиц. Около 20-25% военнослужащих восприимчивы к наиболее распространенным возбудителям инфекций дыхательных путей [15-17].

Несомненна связь между заболеваемостью ВП и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ): уровни их годовой динамики тесно коррелируют, что указывает на общность причин, обусловливающих возникновение и развитие эпидемического процесса. Среди возбудителей ВП

особое значение имеют респираторные вирусы (гриппа А и В, парагриппа, аденовирусная инфекция и др.), так как они не только непосредственно поражают респираторные отделы легких, но и рассматриваются, как ведущий фактор риска (ФР) воспаления легочной ткани, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции (БИ) [12, 13, 47].

Основным возбудителем ВП у военнослужащих и не вакцинированного гражданского населения в современных условиях является Streptococcus pneumoniae, который выявляется в 15-76% заболеваний [5, 16, 48, 49]. Смертность от пневмококковой инфекции (ПИ) связана с увеличением числа штаммов возбудителей, резистентных к антибиотикам, а также с нарушением иммунного статуса человека. В связи с этим, возникает необходимость специфической иммунопрофилактики (СИ) у лиц с высоким риском развития ПИ. С этой целью применяют бактериальные вакцины, которые, кроме способности к выработке специфических антител, обладают и иммуномодулирующим эффектом [28]. Подъём заболеваемости ПИ отмечается в зимний и весенний периоды года, что объясняется снижением защитных свойств организма. В результате проведения вакцинопрофилактики против ПИ продолжительность основного заболевания, а также его степень тяжести существенно снижается [29]. Вакцинопрофилактика ПИ снижает риск заболеваемости в 2-3 раза [42, 48].

Изучение проблемы ВП у молодых мужчин, вакцинированных против пневмококковой инфекции, является актуальным. Количество таких исследований ограничено [7, 13, 16, 36, 42, 48, 49 66]. Изучение этиологии ВП с применением высокоспецифичных лабораторных методов и оценка факторов, прогнозирующих тяжесть течения ВП у вакцинированных и не вакцинированных лиц, ранее не проводились. Изучение эпидемиологии ВП

затруднено в связи с поздним обращением больных за медицинской помощью и отсутствием доступных скрининговых методов для этиологической диагностики. Поэтому лечение пневмонии основано на эмпирическом подходе, что может снизить его эффективность. Оценка факторов риска развития и прогноза течения ВП у людей молодого возраста проведена недостаточно. Не определена роль перенесенных ОРВИ при развитии ВП у молодых мужчин, ранее вакцинированных против гриппа. Имеются единичные исследования ВП у молодых людей, вакцинированных против гриппа и ПИ, но частота пневмококковой пневмонии, изученная с применением высокоспецифичных лабораторных методов, у этих пациентов не проводилась.

Таким образом, изучение эпидемиологических и клинических, особенностей ВП у молодых мужчин позволит получить новые данные об этиологии, факторах риска и течении данного заболевания для совершенствования методов первичной и вторичной профилактики ВП в организованных коллективах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах для совершенствования профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести ретроспективный анализ влияния эпидемии гриппа А/НШ1/рёт09 2009-2010 годов на развитие внебольничной пневмонии и госпитализацию молодых мужчин в пульмонологический стационар.

2. Определить основные факторы риска внебольничной пневмонии у молодых мужчин в зависимости от анамнеза вакцинации против пневмококковой инфекции.

3. Изучить этиологию, клинические проявления и течение внебольничных пневмоний у молодых мужчин ранее вакцинированных против пневмококковой инфекции.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации, направленные на совершенствование профилактики внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые в период циркуляции вируса гриппа А/НШ1/рс1т09 изучена эпидемиология пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах и определена значимость специфической иммунопрофилактики пневмококковой инфекции.

2. Впервые дана комплексная оценка факторов, увеличивающих риск пневмонии у молодых мужчин, вакцинированных против пневмококковой инфекции.

3. Впервые на основании высокоспецифичных методов диагностики установлена частота S. pneumoniae и других возбудителей в этиологии пневмонии у молодых мужчин, вакцинированных против пневмококковой инфекции.

4. Впервые на основании стандартной оценки клинических данных определены особенности течения внебольничной пневмонии у молодых мужчин, вакцинированных против пневмококковой инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. При планировании объёма пульмонологической помощи в период эпидемии гриппа следует учитывать, что риск пневмонии в весенне-осенний период увеличивается в 2-3 раза, а общее число пациентов с внебольничной пневмонией за год, возрастает на 9,0 случаев на 100 госпитализированных (13,7% за год от уровня до эпидемии).

2. Мужчины молодого возраста с такими факторами риска, как низкие антропометрические показатели, хронические болезни верхних дыхательных путей, повторные перенесенные пневмонии, курильщики, не вакцинированные против гриппа и пневмококковой инфекции, имеют повышенный риск заболевания пневмонией первые 100 дней воинской службы.

3. Полученные данные об этиологических особенностях внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах, вакцинированных против пневмококка, и снижении частоты пневмококковой

пневмонии до 2,9% следует учитывать при проведении рациональной антибиотикотерапии.

4. Иммунохроматографический мочевой экспресс-тест на выявление антигена пневмококка в моче Binax NOW S. Pneumoniae (США) рекомендуется использовать при подозрении на пневмококковую пневмонию.

5. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции снижает тяжесть клинических проявлений и течения пневмонии, сокращает сроки выздоровления и улучшает прогноз.

6. С целью повышения эффективности профилактики внебольничной пневмонии у молодых мужчин группы повышенного риска до поступления на воинскую службу рекомендуется применять комплекс профилактических мероприятий: 1) вакцинация против пневмококковой инфекции за 1 месяц и более до призыва на воинскую службу, а также против актуальных вирусов гриппа перед эпидемическим сезоном; 2) нормализация массы тела; 3) физические тренировки, направленные па увеличение объема лёгких и дыхательной мускулатуры; 4) санация хронических очагов инфекции; 5) профилактика курения табака.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В результате проведённого исследования были получены новые данные об этиологии и факторах риска внебольничной пневмонии у молодых мужчин из организованных коллективов. Установлена прогностическая значимость этих факторов в отношении заболевания ВП и пневмококковой инфекцией в организованных коллективах. Полученные результаты регулярно обсуждались

на научно-практических конференциях и конгрессах по болезням органов дыхания, были опубликованы в научно-практических медицинских журналах.

Данные об эффективности вакцинопрофилактики ВП и предложения по совершенствованию профилактики ВП у молодых мужчин в организованных коллективах представлены в Главное медицинское управление внутренних войск МВД России.

В связи с высокой информативностью молекулярного генетического и иммунохроматографического методов определения возбудителей ВП, эти методы рекомендованы и используются в пульмонологическом стационаре с целью выявления возбудителя ВП и при выборе антибактериальной терапии.

В результате исследования был апробирован и внедрен в практику пульмонологического стационара экспресс-метод этиологической диагностики пневмококковой пневмонии на основании определения антигена капсулы пневмококка в моче (мочевой иммунохроматографический тест Binax NOW S. pneumoniae, USA).

Результаты диссертационного исследования были использованы при подготовке материалов по вакцинации против пневмококка молодых мужчин призывного возраста в Минздрав России. Взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, включены в календарь прививок по эпидемическим показаниям в соответствии с Приказом Минздрава России от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эпидемия гриппа А/НШ1/ 2009-2010 гг. способствовала увеличению заболеваемости пневмонией мужчин в организованных коллективах в 2010 г. по сравнению с 2008 г. в среднем на 13,7%, что указывает на необходимость сезонной вакцинации.

2. Основными факторами, влияющими на прогноз и тяжесть течения пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах, являются: 1) отсутствие вакцинации против пневмококковой инфекции и актуального вируса гриппа, 2) поступление в организованный коллектив в холодное время года, 3) пребывания в организованном коллективе менее 100 дней, 4) хронические болезни верхних дыхательных путей и носительство пневмококковой инфекции, 5) низкий индекс массы тела и окружность грудной клетки, 6) повторные пневмонии в анамнезе.

3. Пневмококковая вакцинация молодых мужчин снизила заболеваемость пневмонией в первые 100 дней нахождения на воинской службе в 4 раза (с 45,0% до 10,5%; р<0,05).

4. Пневмококковая вакцинация изменила этиологическую структуру пневмонии и снизила частоту пневмококковой пневмонии до 2,9%, уменьшила тяжесть течения и сроки выздоровления при впебольничной пневмонии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты проведенных исследований были доложены и обсуждались на:

1) научно-практической конференции «Профилактика пневмококковой инфекции в условиях пандемии гриппа» (ЦМСЧ № 165, г. Москва, 24 ноября 2009 г.);

2) научно-практической конференции «Актуальные вопросы в пульмонологии. Вакцинофилактика заболеваний нижних дыхательных путей» (ЦМСЧ №165, г. Москва, 06 октября 2011 г.);

3) научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии нижних дыхательных путей респираторного тракта» (ГВКГ ВВ МВД России, г. Балашиха, 05 июля 2012 г.);

4) XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 26 октября 2012 г.);

5) XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 25 октября 2013 г.);

6) Учёном совете ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (г. Москва, 10 декабря 2014 г.).

Аппробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудник кафедр госпитальной терапии и пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России 20 апреля 2015 года (протокол №05/15).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 97 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результы исследования, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 102 источника (70 отечественных и 32 зарубежных), 12 таблиц, 5 рисунков, 2 приложений.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность проблемы внеболышчной пневмонии в организованных коллективах.

В настоящее время инфекции дыхательных путей (ИДП) — пневмония, грипп, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый бронхит (ОБ) - занимают первое место в структуре заболеваемости военнослужащих, проходящих службу по призыву и по контракту. При анализе заболеваемости болезнями органов дыхания (БОД) у военнослужащих, проходящих службу по призыву в Вооружённых силах Российской Федерации, общий «вклад» острых ИДП составляет 90-97%, а ежегодная заболеваемость ОРВИ - 50-70% [54]. Во внутренних войсках БОД занимают от 52% до 56%, а у военнослужащих по призыву уровень заболеваемости в 3,5-4,5 раза выше, чем у военнослужащих по контракту [8].

Заболеваемость ВП является чрезвычайно актуальной для военносужащих из-за возникновения эпидемических вспышек, которые приводят к невыполнению боевой подготовки в воинских частях [38]. ВП являются одной из основных причин смерти, связанных с респираторными инфекциями [61]. Особенно возрастает риск заболевания ВП при обновлении ОК за счет нового пополнения. При отсутствии адекватной профилактики в ОК может отмечаться подъём заболеваемости ОРВИ, гриппом и ВП. Высокий уровень заболеваемости достигается к окончанию 1-го и в течение 2-го месяца от момента прихода нового пополнения, когда происходит адаптация организма к новым жизненным условиям и увеличивается возможность контактакта с носителями респираторных инфекций. Снижение защитных свойств объясняется возрастанием физических нагрузок, недостатком потребления витаминов,

белков [11]. Молодые люди со сниженной массой тела также являются группой риска заболевания ВП.

Наиболее распространённой причиной ВП у взрослых является Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae). Пневмококковая пневмония является причиной госпитализации пациентов в связи с тяжестью их состояния в 30% -70% [71, 77, 85, 92]. Мета-анализ данных 122 исследований случаев ВП за период с 1966 по 1995 годы показал, что »^.pneumoniae составлял 66% среди 7000 случаев заболевания с установленной этиологией [85]. В связи с особой значимостью пневмококковой инфекции (ПИ), населению с повышенным риском заболевания (люди из организованных коллективов, люди в возрасте старше 65 лет с сопутствующими хроническими заболеваниями, курильщики и др.) рекомендована вакцинация против пневмококка [58, 94].

Во время Великой отечественной войны частота пневмонии составила 49,3% в структуре всех болезней органов дыхания. Заболеваемость ВП не менее актуальна и в периоды локальных войн и вооружённых конфликтов. В период контртеррористической операции на Северном Кавказе удельный вес пневмоний от общей терапевтической патологии составил 57,5% [70].

Большое социальное значение имеют диагностика, лечение и профилактика ВП у военнослужащих, проходящих службу по призыву [41]. Внеболышчная пневмония подрывает общую боеспособность военнослужащих и наносит экономический ущерб.

С 2003 года особое внимание сосредоточено на ведение профилактической работы по ВП в воиских структурах Российской Федерации, что способствовало снижению заболеваемости ВП в 2008 г. в 4,6-5,2 раза по сравнению с 1998-2002 гг. [16,53, 66]. В связи с переходом военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, на один год службы, число непривитых против ПИ с 2009 г.

увеличилось, что могло послужить увеличению заболеваемотси ВП. В 2009 г. было принято решение об иммунизации новобранцев вакциной II11B23 «Пневмо-23» в частях с высоким риском развития инфекции дыхательных путей при 96-98% охвате прививками [49]. Возможно, что молодые мужчины, уволенные из Внутренних войск, имеют благодаря вакцинопрофилактике ПИ более высокий уровень резистентности к этому возбудителю. Частота встречаемости пневмококковой пневмонии на территории России составляет в среднем 19,9%, а в возрасте 20-29 лет - 15,9%, и у 18,8% больных ВП имеет тяжёлое течение ВП [5].

В многочисленных исследованиях последнего времени показано, что этиологически значимый возбудитель ВП остается неясным в 50% случаев даже после проведения обширного лабораторного диагностического исследования. Тем не менее, по мнению различных авторов, ПК является основным возбудителем ВП и составляет от 15 до 76%» [6, 20, 42, 45, 78, 87, 93]. Частота встречаемости ПК на территории РФ установлена в исследовании ПеГАС-1. По данным российского исследования ПеГАС-1, проведённого Козловым Р.В. и соавт. в 2012 г., заболеваемость пневмококковыми инфекциями колеблется от 56 до 16-20 случаев на 100 тысяч населения, встречаясь практически во всех социальных группах населения.

Несмотря на то, что среди всех возбудителей ВП S. pneumoniae встречается наиболее часто, существующие диагностические подходы имеют в отношении него ограниченную чувствительность и специфичность в связи с качеством этих исследований и сложностью выделения пневмококка [60]. Возможность определения антигена S. pneumoniae в моче методом иммуиохроматографии (тест Binax NOW Streptococcus pneumoniae, США) позволяет значительно улучшить этиологическую диагностику при данном заболевании. Мочевой

экспресс-тест продемонстрировал приемлемую чувствительность 74,0% (66,6% - 82,3%) и достаточно высокую специфичность 97,2%(92,7% -99,8%) при ВП у взрослых [98]. В США проводилось исследование, на основании которого было установлено, что в группе пациентов без ВП положительный результат этого мочевого теста был лишь у 2% обследованных, а у больных ВП, (клинически подтвержденной) в 13% случаев и рентгенологически - 17% случаев [85]. Исследование антигена S. pneumoniae в моче и выделение S.pneumoniae в культуре из крови подтвердило, что 11% клинически и 15% рентгенологически подтверждённых случаев ВП были связаны с пневмококком [85].

1.2 Заболеваемость пневмонией в период пандемии гриппа A/H1N1

pdm09.

Заболевание гриппом (Г) и ОРВИ могут осложняться ВП. Эти болезни занимают лидирующее место по частоте и количеству случаев в мире и составляют 95% всех инфекционных заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно в мире болеют гриппом 5—10% взрослых и 20-30% детей, количество больных достигает 500 млн. человек в год [100]. Вакцинация против Г у военнослужащих проводится ежегодно, что снижает уровень заболеваемости.

Весной 2009 года мир оказался на пороге первой в новом тысячелетии пандемии гриппа A/HlNl/pdm09. Начало современной пандемии гриппа A/H1N1/ (2009-2010 гг.) было связано с накоплением эпидемического потенциала у одного из вариантов вируса гриппа А/HINI/ свиней [32]. Резкий подъём заболеваемости был отмечен в середине марта 2009 г. (Мексика, штат Веракрус), в конце марта зарегистрированы первые лабораторно подтвержденные случаи Г в США, в конце апреля заболевание появилось в Европе [33]. Выявление первого случая гриппа A/HlNl/pdm09 и изоляция

штамма в России были проведены сотрудниками ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Мипздравсоцразвития России 21 мая 2009 г. [33-36, 69].

При тяжёлом течении, сопровождавшемся высокой летальностью, развивались дыхательная недостаточность, острый респираторный дисгресс-синдром (ОРДС), выраженная гипоксия, коагулопатия. Наиболее частым осложнением явилась пневмония [33, 63, 65]. Циркуляция нового вируса гриппа А/HINI/ в 2009-2010 годах, характеризовалась быстрым распространением инфекции, заболевали в основном люди молодого возраста, не имеющие иммунитета к этому вирусу гриппа [96]. Тяжесть заболевания была различной от катаральных явлений и субфебрильных цифр температуры до тяжёлых форм с осложнениями пневмонией и летальных исходов [10, 34, 58, 94]. Этиологически значимым при ВП, кроме вируса гриппа был S. pneumoniae [9]. Вакцинация против нового вируса гриппа стала возможной только в 2010 году.

Новый вирус гриппа A/H1N1/09 характеризовался высокой контагиозностыо. Это привело к объявлению пандемии вируса гриппа Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и центром по контролю и профилактике заболеваний США в июне 2009 года [74]. К марту 2010 г. ВОЗ сообщила о 17700 летальных исходах среди пациентов с лабораторно подтверждённым гриппом A/H1N1/09 [72]. Наибольшему риску развития тяжёлого течения заболевания подвергались молодые люди; а также при наличии сопутствующей патологии: болезни сердца и сосудов, сахарный диабет; ожирение, страдающие алкоголизмом и курильщики табака [33, 65]. Беременные женщины составили особую группу риска в связи со стремительным развитием пневмонии [33, 65]. При этом Г сопровождался высокой летальностью, развивались ОРДС, дыхательная и полиорганная недостаточности, коагулопатии, выраженная гипоксия. Наиболее частым и

опасным осложнением данного Г явилась ВП вирусного генеза. Отличительной особенностью данной инфекции оказалось формирование отёка лёгких на 3-й и 6-е сутки после появления первичной симптоматики [75]. Различают три типа пневмоний: 1) первичная вирусная; 2) вторичная вирусно-бактериальная; 3) вторичная бактериальная (или «пневмония 14-го дня») [23-26, 33, 65].

Первичная вирусная пневмония развивается в первые дни (на 2-5 сутки) заболевания, характеризуется выраженной интоксикацией, резким нарастанием дыхательной недостаточности (ДН), геморрагическими проявлениями в виде кровохарканья (прожилки крови в мокроте), носовыми кровотечениями. Развивается ОРДС, для которого характерны двустороннее поражение лёгких в виде диффузных альвеолярных инфильтратов и значительная артериальная гипоксемия. При компьютерно-томографическом исследовании огранов грудной клетки (ОГК) - неравномерные утолщения межальвеолярных и межлобулярных перегородок («сетчатое легкое») и снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла». В анализе крови лейкопения, тромбоцитопения, высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК).

Вторичные пневмонии развиваются на 5-7 сутки, сопровождаются повторным подъемом температуры до фебрильных цифр, продуктивным кашлем со слизисто-гнойной мокротой и мокротой с прожилками крови. При рентгенографии ОГК — очаговыми и очагово-сливными инфильтратами, возможны признаки деструкции, абсцедирования. В мокроте больных определяются S. pneumoniae, Staphylococcus aureus (St. aureus) и др., что указывает на бактериальное повреждение. На 10 сутки пневмония имеет, в основном бактериальную этиологию и чаще всего связана с грамм отрицательной микрофлорой [33, 65].

Эпидемическая циркуляция штамма гриппа А/НШ1/Калифорния/04/2009 сопровождалась быстрым распространением и поражением лиц, не вакцинированных против данной инфекции. Болезнь варьировала от лёгких форм до тяжёлых, которые, осложняясь ВП, приводили к летальному исходу. Наиболее грозные признаки тяжелого течения Г — это быстрое прогрессирование ОДН и развитие многодолевого поражения легких. Маркеры серьезного прогноза: снижение Sp02 менее 90%, частота дыхательных движений более 25 в минуту, кровохарканье, гипотензия, диарея, а также лабораторные показатели: тромбоцитопения, повышение ЛДГ, КФК и креатинина. Первые публикации о тяжелом гриппе А/HINI/ с развитием ОРДС сообщали о смертности от 15 до 46 %. Самые высокие показатели смертности (30-40 %) отмечены в Мексике, которая первой столкнулась с пандемическим гриппом [1]. В городской клинической больнице г. Екатеринбурга под наблюдением находилось 250 больных пневмонией, госпитализированных во время эпидемического роста заболеваемости ОРВИ/гриппом с 09.11.2009 г. по 28.12.2009 г., среди которых наиболее частыми возбудителями являлись S.pneumoniae (31%), другие стрептококки (19%) и St. aureus (11%). Из 250 пациентов включённых в исследование умерли 10,4% [30]. Некоторые штаммы гриппа А, в частности (H1N1), в состоянии размножаться в клетках нижних отделов дыхательных путей, повреждая ткань легкого и вызывая тяжелое течение Г с развитием ОРДС, ОДН и риском исхода заболевания в фиброз легкого [102]. Объявление ВОЗ об окончании пандемии гриппа — 10.08.2010 г. ВОЗ указывало, что вакцинация против сезонных штаммов гриппа не защищает от пандемии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Райчева, Марина Васильевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев С.Н. Тяжелые формы пандемического гриппа A/H1N1 2009. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - М, 2010. - № 4 (39). - С. 2 -10.

2. Аверьянов AB. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии тяжелого течения. // Участковый терапевт. - 2008, № 4. — С. 2 - 3.

3. Бектимиров Т.А. Вакцинопрофилактика гриппа. Симпозиум. // Лечащий врач. - 2005, №9. - С. 33 - 36.

4. Бепя Ф.М., Шевчук П.А., Рахчеев C.B. Опыт иммунопрофилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах. // Военно-медицинский журнал. - 2009; 329(12). - С. 39 - 41.

5. Биличенко Т.Н., Аргунова А.Н., Антонова О. А. и соавт. Частота пневмококковой пневмонии у взрослых больных терапевтических стационаров на трех территориях Российской Федерации. // Пульмонология. — 2013, №4. - С. 29 - 35.

6. Биличенко Т. Н., Райчева М.В. Тяжесть течения внебольничной пневмонии и возраст больного. // XX конгресс по болезням органов дыхания. -Москва, 16-19 ноября 2010. - №330. - С. 250-251.

7. Богомолов, А.Б. Особенности течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в современных условиях в зависимости от структуры контингентов и климатогеографических аспектов. // Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.01.04/Богомолов Алексей Борисович. -СПб., 2010.- 168 с.

8. Гладинец И.В. и соавт. О совершенствовании профилактики острых болезней органов дыхания во внутренних войсках МВД России. // Медицинский вестник МВД. - 2014, №2(69). - С. 29 - 35.

9. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких. Пересмотр 2007. /Перевод с английского под ред. Чучалина А.Г. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008.- 100 с.

10. Гриппозные вакцины: документ по позиции ВОЗ, ноябрь 2012 года. // Еженедельный эпидемиологический бюллетень. - 2012, 87 (47). — С. 461 - 476.

11. Гучев И. А. Внебольничная пневмония как проблема организованного коллектива. // Инфекции и антимикробная терапия. - 2008, 6 (1). — С. 4 - 12.

12. Гучев И. А., Раков А. Л., Синопальникиов А.И. и соавт. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе. // Военно-медицинский журнал. - 2003, № 3. - С. 54 - 59.

13. Гучев И. А., Раков А. Л., Клочков О. И. и соавт. Профилактика вспышек внебольничной пневмонии в организованных коллективах. // Военно-медицинский журнал. - 2003, №2. -С. 41 - 48.

14. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Ефимов Е.И. и соавт. Совершенствование профилактики внеболышчных пневмоний в воинских коллективах. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008, №2(22) - С. 272 - 273.

15. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Ефимов Е.И. и соавт. Развитие эпидемического процесса внебольничных пневмоний среди военнослужащих. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008, №2(22). - С. 269 -270.

16. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Мельниченко П.И. Профилактика внебольничной пневмонии в воинских коллективах 23-валентной пневмококковой вакциной. // Военно-медицинский журнал. - 2004; 325(12). - С. 35 -43.

17. Жоголев С.Д., Огарков П.И. и соавт. Эпидемиология и профилактика виебольиичных пневмоний у военнослужащих. // Военно-медицинский журнал. -2013, №11.-С. 55 - 60.

18. Зубков М. Н. Современные аспекты энтиологической диагностики и антимикробной терапии внебольничных пневмоний. // Фарматека. - 2005, №19. -С. 31 -37.

19. Зубков М. Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых. // Пульмонология. - 2005, №5. - С. 53 - 60.

20. Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний. // Пульмонология. - 1997, №1. - С. 41 - 45.

21. Информационное письмо «О новых подходах к профилактике пневмококковой инфекции». // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2013, №3. - С. 85.

22. Козлов Р.С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. - Смоленск, Гос. мед. акад., 2005. - 127с.

23. Колобухина Л. В. Клиника и лечение гриппа. // РМЖ. - 2001, 9(16-17). -С. 710-713.

24. Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей. В кн.: Респираторная медицина: руководство. Ред.: академик РАМН А. Г. Чучалин. М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2007. - Т. 1. - С. 449 - 474.

25. Колобухина Л. В., Львов Д. К., Бурцева Е. И. Грипп. В кн.: Медицинская вирусология. Руководство. Ред.: академик РАМН Д. К. Львов. М.: МИА, 2008.-С. 382-393.

26. Колобухина Л. В., Щелканов М. Ю., Меркулова Л. Н. и др. Этиотропная терапия гриппа: уроки последней пандемии. // Вестник РАМН. - 2011, № 5. - С. 35-40.

27. Коршевер Н.Г., Ситмбетов Д.А. Особенности адаптации военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в течение года. // Военно-медицинский журнал. - 2011, 332 (6). - С. 73 - 74.

28. Костинов М.ГТ. // От профилактического к терапевтическому эффекту вакцин против пневмококковой и гемофильной инфекций у пациентов с бронхолёгочной патологией. - М., 2007.- С.12

29. Костинов М.П., Соловьёва И.Л. Иммуномодуляторы и вакцинация. -М., 2013.-272 с.

30. Лещенко И.В., Кривоногов A.B. Особенности течения пневмонии при пандемическом гриппе А /H1N1/ 09. // Пульмонология. - 2011, №6. - С. 62 -69.

31. Лукьянов С.А. и соавт. Грипп А (H1N1), осложнённый пневмонией: прогнозирование течения и исхода заболевания. // Бюллетень. - 2011, №42. - С. 17-22.

32. Львов Д. К., Малышев Н. А., Колобухина Л. В. и соавт. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом A/HlNl/swl: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. М.: Департамент здравоохранения г. Москвы. - 2009. - 18 с.

33. Львов Д.К., Колобухина Л.В., Щелканов М.Ю. Грипп: история, клиника, патогенез // Лечащий врач. — 2011, №10. — С. 33 - 38.

34. Львов Д. К., Бурцева Е. И., Прилипов А. Г. и др. Изоляция 24.05.2009 и депонирование в Государственную коллекцию вирусов (ГКВ № 2452 от 24.05.2009) первого штамма A/IIV-Moscow/01/2009 (H1N1) swl, подобного свиному вирусу А (H1N1) от первого выявленного 21.05.2009 больного в г. Москве. // Вопросы вирусологии. - 2009, 54 (5). - С. 10-14.

35. Львов Д. К., Бурцева Е. И., Щелканов М. Ю. и соавт. Распространение нового пандемического вируса гриппа A(H1N1) в России. // Вопросы вирусологии.-2010, 55 (З).-С. 4-9.

36. Мартынова, А. В. Эпидемиологические аспекты пневмококковых инфекций и молекулярно-генетическая характеристика Streptoroccus pneumoniae. // Автореферат дисс. доктора медицинских наук. Санкт-Петербург, 2008.-42 с.

37. Мартынцев А.С. анализ факторов риска развития пневмоний по данным анкетирования. // Второй съезд военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых сил Российской Федерации, 15-17 ноября 2006 г., Санкт-Петербург. Труды съезда: Вестник Российской военно-медицинской академии .- СПб: ВМедА, 2006.- №1(15), приложение. - С.89.

38. Марьин Г.Г. и соавт. Организационно-эпидемиологичсекие аспекты профилактики внебольничных пнемоний в Московском военном округе. // Войсковая медицина. - 2008, № 3 - С. 33 - 38.

39. Мельниченко П.И., Мосягин В.Д., Жоголев С.Д. Пути профилактики пневмоний в воинских коллективах с высоким риском развития инфекций дыхательных путей. // Труды научной конференции с международным участием отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее. — Спб., 2001. — С. 236 -237.

40. Ноников В. Е. Пневмонии: диагностика и антибактериальная терапия. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005, № 9. - С. 3 - 8.

41. Овчинников Ю.В., Азаров И.И., Кувшинков К.Э. и соавт. Организация мероприятий по профилактике и лечению заболеваний органов дыхания у военнослужащих. //Военно-медицинский журнал. -2013, 334 (10). - С. 21 -44.

42. Огарков П.И., Жоголев С.Д. Иммуногенность, реактогенпость и эпидемиологическая эффективность пневмококковой вакцины «Пневмо23» при её применении в коллективе военнослужащих с высоким риском развития пневмонии. // Сборник научно-практической конференции с международным участием "Вирусные инфекции на пороге XXI века: Эпидемиология и профилактика". - СПб., 1999. - С. 223 - 227.

43. Поздеев O.K. Медицинская микробиология (под редакцией акад.РАМН В.И.Покровского). -М, 2002. - С. 294 - 297.

44. Потешных Е. Миминизация влияния резистентных к лекарственным препаратам STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE. // Русский медицинский журнал.-1996, 11 (3).-С. 7.

45. Райчева М.В., Биличепко Т.Н. Внебольничная пневмония и факторы, влияющие на тяжесть течения заболевания на догоспитальном этапе. XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. // Сборник трудов конгресса. - М., 2009. - С. 180 (PC-CD).

46. Романовских А.Г. Инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: диагностика, антибактериальная терапия, профилактика (По материалам рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням) / А.Г. Романовских, А.И. Синопальников // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия — 2006, 8 (3). — С. 206 - 217.

47. Рыбин В.В. и соавт. Некоторые эпидемиологические аспекты болезней органов дыхания во внутренних войсках МВД России в 1998-2011 гг. // Военно-медицинский журнал. - 2012, 333 (7). - С. 28 - 29.

48. Сабанин Ю.В. и соавт. Вакцинопрофилактика внеболышчной пневмонии во Внутренних войсках МВД России. // Военно-медицинский журнал. - 2008, №4. - С. 70 - 71.

49. Сабанин Ю.В. и соавт. Специфическая профилактика внебольничной пневмонии во Внутренних войсках МВД России. // Военно-медицинский журнал. - 2008, №10. - С. 31 - 34.

50. Сабанин, Ю.В. Вакцинопрофилактика актуальных инфекций в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД России: Автореф. дис...докт. мед. наук: 14.00.30 / Сабанин Юрий Владимирович. - М., 2009. - 283 с.

51. Синопалышков А. И. Внебольничные инфекции дыхательных путей у взрослых. // Российские медицинские вести. - 2007, XII (3). - С. 3 - 8

52. Синопальников А. И., Страчунский JI. С., Сивая О. В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика. (По материалам рекомендаций Американского торакального общества, 2001). // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001, 3 (4). - С. 355 - 370.

53. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. -М.:000 «Премьер МТ», «Наш город», 2007. - 352 с.

54. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение: руководство для врачей. - М., 2008. - С. 49-65.

55. Ситмбетов Д.А. Исследование и оптимизация адаптации военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в течение года, к

условиям военно-профессиональной деятельности: Автореферат дисс. кандидата медицинских наук. — Саратов, 2011 г. — 24 с.

56. Сорока, Н. Ф. К проблеме диагностики и лечения пневмоний. / Н. Ф. Сорока, М. А. Савченко // Медицинская панорама. - 2002. - №9. - С. 13 - 17.

57. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Приказ МЗ РФ от 09.10.1998 г. №300. // Библиотека журн. «Качество мед.помощи» №1/99 г.). - М. : Грантъ. -

1999, №1.-40 с.

58. Хвещук П.Ф., Рудакова A.B. Оптимизация антибактериальной терапии в лечебно-профилактических учреждениях. // Военно-медицинский журнал. -

2000, №2. - С. 72 - 76.

59. Чучалин, А.Г. Респираторная медицина: руководство в 2т./ А.Г.Чучалин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1616с.

60. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. - М., 2010. - 84 с.

61. Чучалин А.Г.,Синопальников А.И., Страчупский JI.C. // Пневмония. — М.:МИА„ 2006.-461 с.

62. Чучалин А.Г. Пневмония - актуальная проблема внутренней медицины. // Consilium medicum. - 2007, № экстравыпуск. - С. 3.

63. Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., Зверев В.В. и соавт. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации. 3.3.1. Вакцинопрофилактика. Иммунизация полисахаридиой поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции. Методические рекомендации. Издание официальное. - Москва, 2008. - 14 с.

64. Чучалин А.Г., Синопалышков А.И., Козлов P.C. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых. - М., 2014. - 92 с.

65. Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). // Пульмонология. -2010, Приложение 1. - С. 3 — 8.

66. Шаповалова Т.Г. и соавт. Клиническая характеристика внебольничной пневмонии у военнослужащих, вакцинированных пневмококковой вакциной. // Пульмонология. - 2012, № 2. - С. 78 - 81.

67. Шелепов A.M., Смагулов Н.К., Мухаметжанов A.M. Особенности адаптации военнослужащих срочной службы. // Военно-медицинский журнал. -2012, 333 (9).-С. 41 -45.

68. Шубин И.В., Чучалин А.Г. Диагностика и лечение острых респираторных вирусных инфекций, гриппа и гриппозной пневмонии. // Поликлиника. - 2011, № 2. - С. 78 - 81.

69. Щелканов М.Ю., Львов Д.Н., Федякина И.Т. и соавт. Динамика распространения пандемического гриппа A(H1N1) swl на Дальнем Востоке в 2009 г. // Вопросы вирусологии. - 2010, 55 (3). - С. 10 - 15.

70. Яковлев В.Н. Актуальные вопросы улучшения диагностики и профилактики вторичных пневмоний. / В.Н. Яковлев, В.Г. Алексеев, СЛ. Шурыгин // Военно-медицииский журнал. - 1989, № 7. - С. 35 - 38.

71. Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. //N Engl J Med. -1995; 333: 1618-1624.

72. Bautista E., Chotpitayasunondt Т., Gao Z. et al. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza а /НШ1/ virus infection. //N. Engl. J. Med. - 2010; 362: 1708 - 1719.

73. CDC. H1N1 Flu. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 season.

http://wvvw.cdc.gov/hlnlflu/recommendations.htm (Accessed on December 15, 2009).

74. Chan M. Wold now at the start of 2009 influenza pandemic. Wold Health Organization. 2009-06-11. http:// www.who.int/2009/h 1 n 1 pandemic phase6 20090611/en/index.html.

75. Clinical features of severe cases of pandemic influeinza. Wold Health Organization. 2009-10-16 http://www.who. Int/crs/diseas/swineflu/notes/h lnl clinical feature 20091016/en.

76. Cram NF, Wallace MR, Lamb CR et al. Halting a pneumococcal pneumonia outbreak among United States Marine Corps trainees. // Am J Prev Med - 2003; 25: 107-11.

77. Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. // Medicine (Baltimore). - 1990; 69: 307-316.

78. File T., Tan J., Plouffe J. The role of atypical pathogens: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae and Legionella pneumophila in respiratory infection. // Infect. Dis. Clin. North Am. - 1998; 12: 3: 569-592.

79. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. //N Engl J Med. - 1997; 336: 243-250.

80. Gray GC, Callahan JD, Hawksworth AW et al. Respiratory diseases among U.S. military personnel: countering emerging threats. // Emerg Infect Dis. - 1999; 5: 379-85.

81. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Edit by Huchon G, Woodhead M. // Eur Respir J 1998; 11: 986-991.

82. Guidelines for management of adult with community-acquired pneumonia. Official statement of ATS. // Am J Respir Crit Care Med. - 2001; 163: 1730-54.

83. Human infection with influenza A (H1N1) virus: clinical observations from Mexico and other affected countries, May 2009./ World Health Organization // Wkly Epidemiol Ree. - 2009; 84: 185--9.

84. Joseph P., Lynch M.D., George G et al Streptococcus pneumoniae: Epidemiology, Risk Factors, and Strategies for Prevention. // SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE. - 2009; 30, 2: 189-209.

85. Kalin M., Ortqvist A., Almela M. et al. Prospective study of prognostic factors in community-acquired bacteremic pneumococcal disease in 5 countries. J Infect Dis. - 2000; 182 : 840-847.

86. Kronemyer B. Drawing. Blood from site results in lower contamination rates. // Inf. Dis. in Children. - 2003; April. - C. 60-63.

87. Madhi S.A., Klugman K.P., The Vaccine Trialist G. A role for Streptococcus pneumonia in virus-associated pneumonia. Nat Med. - 2004; 10: 811-813.

88. Moberley S.A. et al. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adult. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.

89. Musher D.M., Groover J.E., Reichler M.R. et al. Emergence of antibody to capsular polysaccharides of Streptococcus pneumonia during outbreaks of pneumonia: association with nasopharyngeal colonization. // Clin Infect Dis. - 1997; 24:441-6.

90. Musher D.M., Groover J.E., Rowland J.M. et al. Antibody to capsular polysaccharides of Streptococcus pneumoniae: prevalence, persistence, and response to revaccination. // Clin Infect Dis. - 1993; 17: 66-73.

91. Nieman DC. Exercise and resistance to infection. // Can J Physiol Pharmacol. - 1998; 76: 573-80.

92. Ortqvist A, Hedlund J, Kalin M. Streptococcus pneumoniae: epidemiology, risk factors, and clinical features. // Semin Respir Crit Care Med. - 2005; 26: 563574.

93. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2014-2015. //MMWR. - 2014; 63 (32); 691- 697.

94. Ran Balicer, Salman Zarka, Hagai Levine et al. Control of Streptococcus pneumoniae serotype 5 epidemic of severe pneumonia among young army recruits by mass antibiotic treatment and vaccination. // Vaccine. - 2010, 28: 5591-5596.

95. Reichler M., Reynolds R., Schwartz B. et al. Epidemic of pneumococcal pneumonia in military training camp [abstract 107]. // In: 31st interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy .Washington, DC: American Society for Microbiology; 1991.

96. Riquelme R., Riquelme M., M.L. Rioseco M.L. et al. Characteristics of hospitalised patients with 2009 H1N1 influenza in Chile. // Eur Resp J. - 2010; 36, 4: 864-869.

97. Sinclair A., Xie X., Teltscher M., Dendukuri N. A urine pneumococcal antigen test for the diagnosis of community acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia: Systematic review and meta-analysis 3. // JCM Accepts, published online ahead of print on 15 May 2013 Copyright © 2013, American Society for Microbiology. All Rights Reserved. J. Clin. Microbiol. doi:10.1128 / JCM. 00137-13.

98. Updated Recommendations for Prevention of Invasive Pneumococcal Disease Among Adults Using the 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23). // Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report, September 3, 2010 / 59 (34); 1102-1106.

99. Watt J. P, Movie" J. C., Donaldson R. L. A. Use of serology and urine antigen detection to estimate the proportion of adult community-acquired pneumonia attributable to Streptococcus pneumonia. // Epidemiol. Infect. - 2010; 138: 1796— 1803.

100. WHO. Weekly epidemiological record, 22 may 2009, 84th year. - 2009; 84, 21: 185-196.

101. Woodhead M., Blasi F., Ewing S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J. 2005; 26: -C.l 138-1180.

102. Zhang, J. 2009 Pandemic H1N1 Influenza Virus Replicates in Human Lung Tissues / Jinxia Zhang, Zengfeng Zhang, Xiaohui Fan, Yuansheng Liu, Jia Wang, Zuoyi Zheng, Rirong Chen, Pui Wang. // J Infect Dis. - 2010; 10, 201: 1522-1526.