Клиника и дифференцированная терапия депрессий невротического уровня тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Бунькова, Ксения Михайловна

• Бунькова, Ксения Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бунькова, Ксения Михайловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

Оглавление.

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Психопатология депрессий невротического уровня.

Глава 4. Фармакотерапия депрессий невротического уровня.

4.1 Эффективность терапии.

4.2. Эффективность терапии депрессий различной синдромальной структуры.

4.3. Скорость развития эффекта терапии.

4.4. Динамика отдельных симптомов.

4.5. Переносимость терапии.

4.6. Оценка качества жизни по шкале SF-36.

4.7. Оценка прогностической значимости отдельных симптомов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиника и дифференцированная терапия депрессий невротического уровня»

По данным различных авторов распространенность депрессий среди взрослого населения в среднем составляет от 6 до 20%, риск развития депрессии в течение жизни колеблется от 16,2% до 20% (24, 35, 61, 77, 133). Прогнозируется дальнейший рост депрессивных расстройств. В докладе ВОЗ о психическом здоровье сообщается, что к 2020 году униполярная депрессия станет второй после ишемической болезни сердца причиной сокращения социально-полноценной жизни (24).

В результате клинико-эпидемиологических исследований последних лет существенно изменилось представление о соотношении тяжелых психотических форм депрессии и менее выраженных невротических депрессивных расстройств. Европейская Коллегия по нейропсихофармакологии (ECNP, 2005) выявила, что в странах Европы диагностируются преимущественно расстройства психотического регистра, тяжелые депрессии и сочетанные заболевания. Остальные случаи, как правило, остаются нераспознанными, и лечение впервые назначается уже по прошествии многих лет, а то и десятилетий, в течение которых существует то или иное психическое нарушение. По данным ECNP каждый год две трети психических расстройств остаются без лечения, и только каждый четвертый пациент получает минимальную врачебную помощь, например, короткую беседу с врачом общего профиля (160). Результаты клинико-эпидемиологического обследования депрессий в практике участковых терапевтов г. Москвы и сплошного обследования пациентов крупного многопрофильного стационара г. Москвы (2003) выявили сходные тенденции. По полученным данным каждый четвертый обследованный пациент имел признаки клинически выраженной депрессии и нуждался в проведении антидепрессивной терапии (43, 61). Таким образом, отмечается крайне низкий уровень обращаемости, недостаточный уровень диагностики и лечения непсихотических депрессий, не характерный для других областей медицины.

Данную тенденцию можно объяснить все еще порой бытующими представлениями о том, что психические расстройства являются своеобразным "клеймом".

Следует отметить, наряду с широкой' распространенностью депрессий невротического уровня, свойственный им клинический полиморфизм и атипичность. Типичные аффективные проявления4 депрессии отодвигаются на второй* план, уступая место тревожным, фобическим' или вегетативным симптомам, гиперсомнии, гиперфагии и инверсии аффекта с ухудшением состояния к вечеру. Данная особенность еще больше затрудняет своевременную диагностику депрессий невротического уровня-и назначение адекватной терапии; Наиболее типичными ошибками являются-неоправданная полипрогмазия, использование субтерапевтических дозировок ТСА, не соответствующих минимальной* достаточной концентрации, в крови, частая1 и быстрая смена антидепрессантов или, наоборот, прием одного- и того- же препарата в одно» и той- же дозировке в* течение длительного времени, несмотря на отсутствие терапевтического эффекта (12, 14; 51, 55).

Многие отечественные и, зарубежные авторы отмечают высокую коморбидность депрессии с другими- психическими расстройствами и тенденцию депрессий к хронификации. «Чистая» депрессия встречается* относительно редко. В 20-50% наблюдается сочетание депрессии и тревоги, депрессии, и алкоголизма и наркотической зависимости, а также соматоформных и депрессивных расстройств1. Наличие таких сочетаний-значительно» влияет на терапию, прогноз, приводит к утрате общественной роли, затрагивает семейную-жизнь и социальное функционирование (12, 19, 63,160).

Современная1 концепция терапии депрессий в последние годы претерпела некоторые существенные изменения (34). Наметилось смещение-акцентов в направлении амбулаторного лечения депрессивных расстройств и изучения вопросов индивидуальной чувствительности к антидепрессивной терапии, в связи с чем приоритетными стали требования к качеству жизни и сохранению прежнего уровня- социального функционирования?; пациентов; на фоне проводимого лечения (7). Особую актуальность приобрела проблема выявления:предикторов эффективности антидепрессантов.

Следует отметить существующие разногласия в терминологии. Понятия? «невротическая? депрессия» и «депрессии1: невротического уровня» не являются; тождественными. В; отличие от традиционного нозологического1 понимания невротической депрессии' как, психогенного' заболевания; понятие: «депрессии- невротического: уровня» является сугубо синдромальным, неспецифичным; отражающим регистр поражения; психической деятельности. Депрессии, невротического- уровня? представляют собою нозологически; неоднородную? группу аффективных расстройств, включающих^ эндогенные, соматогенные; реактивные' непсихотические депрессии.

Представляется;, что целенаправленное изучение психопатологии? депрессий; невротического уровня; поиск индивидуальных предикторов; эффективности терапии;, оценка качества жизни: на фоне лечения; может способствовать преодолению:: существующих трудностей, связанных с обоснованием: дифференцированных; показаний к назначению антидепрессантов; различных классов, в том числе антидепрессантов: нового? поколения; Данное положение определило цель и задачи-исследования.

Целью работы, было изучение; различных клинических вариантов, депрессий невротического * уровня и разработка терапевтических программ по их дифференцированному лечению. .

В работе решались следующие задачи:

1. Изучить клинические . варианты депрессий невротического уровня.

2. Оценить эффективность современной психофармакотерапии при различных вариантах депрессий невротического уровня.

3. Определить индивидуальные: предикторы эффективности психофармакотерапии и разработать терапевтические программы для лечения депрессий невротического уровня.

4. Оценить качество жизни больных депрессиями невротического уровня в динамике на фоне психофармакотерапии.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Бунькова, Ксения Михайловна

4) Результаты исследования показали, что структура и тяжесть психопатологического синдрома являются основными предикторами эффективности психофармакотерапии.

5) Переносимость терапии пирлиндолом и эсциталопрамом превосходит по совокупности показателей переносимость терапии кломипрамином, что соотносится с более высокой частотой отказов от лечения вследствие развития побочных эффектов в группе больных, получавших кломипрамин.

6) Установлено достоверное улучшение психического компонента здоровья при терапии изученными антидепрессантами. У больных, достигших ремиссии, показатели психического компонента здоровья достигли нормы.

Заключение

Высокая распространенность депрессий, протекающих на невротическом уровне, их глубокое отрицательное влияние на уровень социального функционирования (достижения в сфере образования, профессиональной карьеры, а также на семейные отношения), успехи и неудачи терапии объясняют неослабевающий интерес к ним в практической психиатрии последних лет (6, 26, 28, 43, 109, 137, 138). Данные литературы свидетельствуют о том, что определенные трудности в терапии легких и умеренно выраженных депрессий обусловлены в первую очередь наклонностью этих расстройств к длительному, хроническому течению и меньшей чувствительностью, по мнению ряда авторов, к тимоаналептической терапии по сравнению с тяжелыми депрессиями (20, 21, 53). Большинство пациентов со стертыми, неглубокими формами депрессий проходят лечение в амбулаторных условиях. Соответственно, центр тяжести лечебного процесса переносится за пределы психиатрического стационара, и сами условия лечения предъявляют повышенные требования в отношении безопасности и переносимости антидепрессантов (3, 5, 14, 69). В амбулаторной практике, в условиях, когда функция контроля за терапией в значительной мере возлагается на пациента, определенной сложностью является несоблюдение режима приема препаратов и высокая частота отказов от лечения вследствие повышенной чувствительности данного контингента больных к развитию побочных эффектов. В связи с чем требования к качеству жизни с сохранением на фоне антидепрессивной терапии хотя бы прежнего уровня социального функцонирования становятся первостепенными для данной группы больных.

Появление новых антидепрессантов, обладающих большей селективностью в отношении обратного захвата серотонина, неоднозначность и сложность предикторов терапевтической эффективности терапии указывают на целесообразность дальнейшего научного поиска для обоснования дифференцированных показаний к назначению антидепрессантов различных классов (1,7).

Целью настоящего исследования было изучение различных клинических вариантов депрессий невротического уровня и разработка новых терапевтических программ по их дифференцированному лечению. Впервые было проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение депрессий невротического уровня, в которое были включены депрессивные расстройства с различным типом течения. В связи с этим в изученной выборке отмечался широкий разброс данных в отношении длительности текущего депрессивного эпизода от 5,2 месяцев при единичном депрессивном эпизоде до 36,5 месяцев при дистимии. Представляется важным то, что из исследования были исключены пациенты с самой частой коморбидной депрессии патологией - соматоформными и пароксизмальными тревожными расстройствами. Исключение на раннем этапе пациентов с «двойными диагнозами» диктовалось соображениями корректности проведения-исследования-для возможной минимизации факторов, которые могли оказать влияние на конечные результаты. Так как, на наш взгляд, у пациентов с данной коморбидной патологией клиника и результативность, терапии могли иметь ряд существенных особенностей. С целью обеспечения безопасности исследования- исключались пациенты с высоким суицидальным риском. В исследование включались больные только с униполярным типом течения депрессий, что согласуется, с современной концепцией дихотомии расстройств биполярного и монополярного спектров (Akiskal H.S., Cassano G.B. и соавт.), которая подтверждается наследственно-генетическими, нейрофизиологическими и биологическими данными (72', 75, 76,- 82, 84).

Впервые на репрезентативной выборке пациентов- была проведена, сравнительная оценка эффективности и переносимости терапии депрессий невротического уровня классическими представителями антидепрессантов (кломипрамина и пирлиндола), воздействующими на различные рецепторные системы, и представителя нового поколения тимоаналептиков эсциталопрама), наиболее селективного в отношении рецепторного взаимодействия.

Средний возраст пациентов и высокий уровень профессиональной занятости указывали на то, что большинство вошедших в исследование принадлежали к наиболее социально активной части населения. В связи с чем в работе особое внимание уделялось оценке качества жизни и переносимости антидепрессивной терапии. Так как по данным литературы (Е.Г. Костюкова, 2002; А.С. Аведисова, В.И. Бородин, 2003) при лечении депрессий невротического уровня развитие выраженных побочных эффектов может приводить к усилению социальной дезадаптации, чувства несостоятельности и даже утяжелению симптоматики депрессий (7, 32).

Был обследован 91 пациент (31 мужчина и 60 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет. В исследование включались пациенты, соответствующие критериям легкого и умеренного депрессивного эпизода по международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Было проведено открытое сравнительное исследование. Длительность наблюдения составляла 12'недель. Методом рандомизации пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по основным клиническим показателям. Антидепрессивный препарат (кломипрамин, пирлиндол, эсциталопрам) назначался каждому отдельному пациенту случайным образом.

Изучение особенностей клиники депрессий невротического уровня показало, что наиболее распространенным в изученной выборке больных был анергической синдром (42%), менее представленными в исследованной выборке был тоскливо-депрессивный синдром (33%) и тревожно-депрессивный синдром (25%). При тоскливо-депрессивном синдроме отмечался наиболее высокий балл по оценочным шкалам, клиническая картина была наиболее типичной, мономорфной, гармоничной, близкой к меланхолической депрессии, с типичным сочетанием симптомов депрессивной триады. Тем не менее, не наблюдалось витальной, предсердечной тоски. Витальные переживания, если и были представлены в клинической картине, носили достаточно причудливый характер. Чаще они локализовались в верхней половине тела, беспокоили пациентов недолгое время в течение суток, больше в первой половине дня. Например, пациенты жаловались на мучительное ощущение «как будто крутит в груди», на «беспокойство в желудке, под ложечкой», описывали периодически возникающее тягостное «физическое» ощущение, поднимающееся «из области желудка к горлу». Только для пациентов с тоскливо-депрессивным синдромом, в отличие от тревожно-депрессиного и анергического синдрома, было характерно снижение веса, полового влечения. Пациенты с тоскливо-депрессивным синдромом субъективно отмечали снижение настроения, жаловались на «непривычную, непохожую не на что, странную, крайне неприятную грусть, унылость». Пациенты же с анергическим и тревожно-депрессивным синдромом, как правило, субъективно не отмечали снижения настроения, и жалоб на гипотимию не высказывали.

Для больных с тревожно-депрессивным синдромом было характерно доминирование психической тревоги с затруднениями засыпания, гиперфагией, слезливостью и двигательного возбуждения, нарастающего к вечеру. Сами пациенты характеризовали- свое состояние как «маятник», «маховик», который к вечеру «сильнее раскачивался». Особенностью тревожно-депрессивного синдрома была диссоциация между выраженной тревогой и субъективно ощущаемой идеаторной заторможенностью при отсутствии объективно определяемых признаков замедления темпа мышления. Больные отмечали явное снижение продуктивности в работе, связанное на их взгляд, с «рассеянностью, несобранностью», «худшей сообразительностью». Как правило, они испытывали затруднения в точном описании «появившейся умственной несостоятельности», но при прицельном расспросе всегда отмечали «затруднения» в мыслительной деятельности.

Для анергического синдрома был характерен низкий балл по всем использовавшимся в работе оценочным шкалам, сниженная критика к заболеванию, сочетание адинамии, ипохондрических симптомов, дисфорического оттенка настроения и психической тревоги. Отмечалась диссоциация между выраженностью адинамии и объективно определяемыми признаками тревоги. Например, в ожидании врача пациенты, как правило, не могли усидеть на месте, ходили по коридору из стороны в сторону, постоянно меняли положение тела во время беседы. Таким образом, клиническая картина у пациентов с анергическим и тревожно-депрессивным синдромом была атипична, по сравнению с пациентами с тоскливо-депрессивным синдромом.

Распознавание данных атипичных (неклассических) признаков депрессивного расстройства, на наш взгляд, на практике означает более дифференцированный подход к лечению таких больных.

Анализ эффективности терапии различными по механизму действия антидепрессантами показал высокую эффективность лечения и отсутствие достоверных различий по уровню респондеров между группами больных, получавших кломипрамин, пирлиндол и эсциталопрам. Вместе с тем, в группе больных, получавших кломипрамин, отмечался» более высокий процент достижения ремиссии (63%) по сравнению с группами пациентов, получавших пирлиндол (40%) и эсциталопрам (42%). Данные различия не были достоверными (р=0,283 метод хи-квадат). Подсчет уровня мощности данного критерия-показывал, что достоверные отличие могли быть выявлении при объеме выборки, равной 218 больным. Также были выявлены достоверные отличия во всех группах больных по суммарному баллу шкалы HDRS и BDI между респондерами и пациентами, достигшими ремиссии, что указывает на оправданность, использования в исследовании данных двух критериев при оценке эффективности терапии. Таким образом, оценка достижения ремиссии значительно- дополняет традиционный показатель 50% снижения баллов по шкале депрессии, т.к. при использовании только категории ответа на терапию у пациентов мо1ут оставаться существенные резидуальные симптомы депрессии, несмотря на явное клиническое улучшение состояния.

Эффективность терапии по числу респондеров в группах пациентов с различной синдромальной структурой депрессий была практически равной, были выявлены отличия на уровне выраженной статистической тенденции по проценту достижения ремиссии (р=0,052). Было отмечено что, чем ближе депрессия к классическому варианту (группа пациентов с тоскливо-депрессивным синдромом), тем более вероятно формирование ремиссии (65%). Чем более атипично протекает депрессия, (пациенты с анергическим и тревожно-депрессивным синдромом), тем больше вероятность затяжного течения (29% и 50%, соответственно).

При оценке доли респондеров в каждой группе пациентов, получавших различную терапию, обращает внимание достоверно большее число больных, ответивших на терапию, в группе получавших пирлиндол в первые 2 недели лечения (р=0,04), что согласуется с данными литературы о преобладании у пирлиндола стимулирующих свойств на ранних этапах лечения (50, 54). С 3-ей недели терапии эти различия исчезали.

Таким образом, чтобы достичь более дифференцированного терапевтического воздействия при психофармакотерапии депрессий невротического уровня можно использовать «быстрый», опережающий тимоаналептический, стимулирующий эффект пирлиндола. Именно с его развитием можно связать индивидуальную эффективность терапии в данной группе в первые 2 недели.

При сравнительной оценке темпа редукции отдельных симптомов по шкале HDRS обращает внимание более избирательное действие эсциталопрама и кломипрамина по сравнению с пирлиндолом на симптомы тревоги, ажитации, бессонницу (раннюю и среднюю). В первые три недели терапии эсциталопрам и кломипрамин достоверно эффективнее купировали симптомы тревоги, ажитации и бессонницы. Пирлиндол показал свою избирательность в отношении таких симптомов как активность, заторможенность (идеаторная и моторная). В первые 3 недели терапии темп редукции данных симптомов был достоверно выше в группе пациентов, получавших пирлиндол. Развитие данных «быстрых», опережающих собственно тимоаналептическое действие, эффектов часто было связано с отчетливым субъективным облегчением состояния пациентов. Например, при терапии пирлиндолом в отдельных клинических наблюдениях такое резкое улучшение на фоне длительного, монотонного безрадостного настроения напоминало легкое гипоманиакальное состояние. У большинства больных оно постепенно проходило по мере продолжения терапии.

Все три антидепрессанта оказались малочувствительны в отношении симптома ипохондрии, что, возможно говорит о том, что данное расстройство может оказаться не чувствительным к терапии данными препаратами.

Таким образом, различия в динамике большинства симптомов, выявляемые при лечении отдельными антидепрессантами в течение первых 3 недель, становились статистически недостоверными с 4-ой недели терапии. Были выявлены отличия на уровне статистической тенденции только по итоговой редукции обсессивных и компульсивных симптомов на фоне терапии различными антидепрессантами. Кломипрамин оказывал более выраженный эффект к окончанию курса терапии в отношении собственно гипотимии, однако это различие выявлялось также на уровне статистической тенденции р=0,071.

При комплексной оценке переносимости терапии кломипрамин по совокупности показателей (распространенности побочных явлений, спектру побочных эффектов, объективной динамике, редукции нежелательных эффектов, количеству отказов от продолжения терапии) показал достоверно' более низкий уровень переносимости. Различия в переносимости пирлиндола и эсциталопрама не достигали уровня достоверности. Их переносимость была сопоставимой и явно превосходила переносимость кломипрамина. Частота случаев побочных эффектов на одного пациента убывала в ряду: кломипрамин (2,6) - эсциталопрам (1,1) - пирлиндол (0,6).

В группах пирлиндола и кломипрамина большинство побочных явлений были дозозависимыми, и их удавалось компенсировать уменьшением дозировки препаратов, но это приводило к опасности применения субтерапевтических дозировок и, в конечном счете, неадекватности терапии. Наиболее устойчивым в процессе терапии из всех выявленных побочных эффектов была сексуальная дисфункция, вызванная приемом кломипрамина и эсциталопрама, появление которой и невозможность ее скомпенсировать изменением дозировок стало самой распространенной причиной отказа от терапии в проведенном исследовании.

В группе эсциталопрама побочные эффекты были более «предсказуемыми». Эсциталопрам назначался сразу в терапевтически эффективной дозировке и не требовал постепенного ее наращивания, поэтому побочные эффекты выявлялись сразу в первые дни приема, и в дальнейшем частота их возникновения и выраженность практически не менялись.

Следует отметить, что один и тот же эффект препарата у одних больных проявлялся как терапевтический, а у других как побочное действие. Например, транквилизирующий эффект эсциталопрама, кломипрамина расценивался как терапевтический при редукции тревоги и улучшении сна и как побочный при появлении дневной сонливости на фоне приеме эсциталопрама, при нарушении концентрации внимания, сонливости, вялости на фоне, терапии кломипрамином. Активизирующее действие пирлиндола могло проявляться как терапевтическое повышением моторной активности, ускорением мышления и как побочное раздражительностью, внутренним напряжением, нарушением засыпания, нарушением концентрации внимания.

При оценке качества жизни использовались два суммарных показателя опросника SF-36 (версия 2) - физический и психический компонент здоровья. При оценке физического компонента здоровья было выявлено, что в исследуемой выборке больных уровень физического компонента КЖ был изначально высоким (соответствовал среднему уровню в общей популяции), и за исключением группы пациентов, получавших кломипрамин, изменялся незначительно в сторону повышения. Во всех группах не было выявлено достоверных различий между исходными и конечными средними показателями физического компонента здоровья. При межгрупповой оценке (сравнение между отдельными препаратами, между группами респондеров и больных в ремиссии) также не было выявлено достоверных отличий.

При оценке показателей психического компонента здоровья SF-36 было выявлено, что исходный уровень психического компонента КЖ в изученной выборке был низким, соответствовавшим депрессивному расстройству. На фоне проведенной терапии в группе респондеров и пациентов, достигших ремиссии, отмечалось значительное увеличение показателей психического компонента здоровья, которое было достоверным для всех изучаемых антидепрессантов. В группе пациентов с ремиссией показатели психического компонента здоровья SF-36 достигли средних норм, принятых в общей популяции. Между респондерами и больными, достигшими ремиссии, достоверных отличий в улучшении показателей психического компонента здоровья SF-36 выявлено не было, однако на уровне статистической тенденции отмечено, что психический компонент КЖ больных в ремиссии несколько лучше, чем у больных, только ответивших на терапию1 антидепрессантами.

Таким образом, данные, полученные в исследовании, свидетельствуют о несомненной связи клинического улучшения, 50% редукции депрессивной симптоматики, достижения ремиссии и улучшения качества жизни.

Были определены общие клинические предикторы ответа на терапию для всех групп пациентов, получавших различные антидепрессанты, и для каждой группы в отдельности, и были выделены общие клинические предикторы затяжного течения депрессии для всех антидепрессантов, включенных в исследование. С этой целью оценивались корреляционные связи между отдельными клиническими симптомами, показателями переносимости терапии, клинико-демографическими показателями в группах респондеров и нонреспондеров, в группе больных, достигших ремиссии, и в группе респондеров, не достигших ремиссии. Учитывались: наследственная отягощенность по психическим заболеваниям; пол; возраст; наличие соматической вредности, психогенная провокация, длительность текущего депрессивного эпизода; существование неразрешимой для больного психотравмирующей ситуации, исходный балл по шкале HDRS; исходный балл по шкале BDI; ведущий депрессивный синдром; выраженность отдельных симптомов по шкале HDRS; предшествующий опыт лечения антидепрессантами более 2 месяцев; число случаев побочных эффектов на одного пациента.

Было выявлено, что прогностически наиболее благоприятными для эффективности психофармакотерапии любым из трех включенных в исследование антидепрессантов были следующие признаки: получает антидепрессант впервые, меньшее число случаев побочных эффектов на одного пациента, высокий суммарный балл по включенным в исследование психометрическим шкалам. К неблагоприятным прогностическим признакам относились: предшествующий опыт лечения антидепрессантами в течение более 2 месяцев, большее число случаев побочных эффектов на одного пациента, выраженность симптома ипохондрии по шкале HDRS (15) и критичности в отношении к болезни (17). Полученные данные в целом согласуются с литературными (8, 11, 14, 20, 46, 49, 53).

Для пациентов, получавших кломипрамин, было отмечено что, чем более объективно и субъективно тяжелая депрессия, чем более выражены такие «эндогенные» признаки депрессии как, ранние пробуждения, потеря в весе, ухудшение в утренние часы, гипотимия, чувство вины, суицидальные намерения тем потенциально выше эффективность кломипрамина. В качестве благоприятных прогностических признаков в группе больных, получавших кломипрамин, были выделены тоскливо-депрессивный синдром и тревожно-депрессивный синдром (на уровне статистической тенденции). Симптом обсессий не влиял на исход терапии.

При оценке эффективности терапии в группе пациентов, получавших пирлиндол, также была выявлена положительная взаимосвязь успешности терапии и с тяжестью симптомов HDRS 1, 2, 3, 6, 8, 16, 18 (гипотимия, чувство вины, суицидальные намерения, идеаторная и моторная заторможенность, ранние пробуждения, потеря в весе, типичные суточные колебания с ухудшением с утра). Обращает на себя внимание что, в отличие от группы пациентов получавших кломипрамин, была отмечена положительная взаимосвязь ответа на лечение с выраженностью симптомов утраты интереса к деятельности (7) и заторможенности (8). Наиболее прогностически благоприятными синдромами в группе пациентов, получавших пирлиндол, были тоскливо-депрессивный (на уровне статистической тенденции) и анергический.

При оценке эффективности терапии в группе пациентов, получавших эсциталопрам, была отмечена отрицательная взаимосвязь с суммарной тяжестью депрессии (в отличие от пациентов с тоскливо-депрессивным синдромом) при оценке по использованным в исследовании шкалам. Положительная взаимосвязь с успешностью терапии определена для большей выраженности симптомов тревоги, ажитации, измененного суточного ритма (ухудшение к вечеру). Симптом обсессий не влиял на исход терапии. ,

Таким образом, полученные результаты указывают на потенциально лучшую эффективность кломипрамина при тоскливо-депрессивном синдроме и тревожно-депрессивном синдроме, пирлиндола при тоскливо-депрессивном и анергическом синдроме, эсциталопрама при тревожно-депрессивном синдроме.

При оценке прогностической значимости отдельных факторов для достижения ремиссии было выявлено, что ведущий психопатологический синдром и длительность настоящего депрессивного эпизода, существование неразрешимой психотравмирующей ситуации (инвалидность ребенка, алкоголизм супруга, развод) не влияли на эффективность терапии, но достоверно влияли на достижение ремиссии. Тяжесть депрессии по оценочным шкалам, выраженность «эндогенных» признаков депрессии (ранние пробуждения, ухудшения с утра, потеря в весе и проч.) улучшали прогноз и в отношении эффективности терапии и в отношении достижения ремиссии, что согласуется, с обширными литературными указаниями на то, что чем ближе депрессия к классическому, меланхолическому варианту, тем успешнее терапия (1, 8, 49, 53, 109).

Целый, ряд анамнестических признаков (пол, возраст, наследственная отягощенность психическими; заболеваниями, психогенная провокация депрессии, наличие соматической вредности) в значительной степени- не влияли ни на эффективность.терапии, ни на'достижение ремиссии. Следует также отметить проявившую себя на уровне статистической, достоверности положительную» взаимосвязь, терапии кломипрамином и- достижения' ремиссии, чего не было выявлено для других исследуемых антидепрессантов. Была выявлена статистически значимая корреляция' быстрого седативного эффекта кломипрамина в первые 3 недели терапии с его эффективностью при тревожно-депрессивном синдроме. Развитие в первые 3 недели* терапии анксиолитических и> гипнотических клинических эффектов в группе5 пациентов,- получавших эсциталопрам, соотносилось с общей эффективностью, эсциталопрама' при тревожно-депрессивном синдроме с нарушениями > сна.

Таким образом, выявленные особенности клинической картины» депрессий невротичекого уровня; время появления и продолжительность действия быстрого» активизирующего, и быстрого1 анксиолитического эффектов различных- антидепрессантов, комплексный анализ переносимости терапиш с учетом изменения показателей качества жизни, выявленные предикторы лучшей эффективности и достижения ремиссии^ являются исходными данными для разработки терапевтических рекомендаций.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бунькова, Ксения Михайловна, 2008 год

1. Авдеева Т.И: Клиника, психопатология и фармакотерапиядепрессий у лиц пожилого возраста. Дисс. канд. мед. наук; М., 2003.

2. Аведисова А.С. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств альтернатива или нет? Психиат и психофармакотер 2006; 8(5).

3. Аведисова А.С. Побочные эффекты антидепрессантов, нарушающие сексуальные функции. Психиат и психофармакотер 2005; 7(6).

4. Аведисова А.С. Ремиссия: новая цель терапии и новые методы ее оценки. Психиатрия и психофармакотер; 2004; 6 ;4: 156-8.

5. Аведисова А.С. Современные концепции-психофармакотерапии больных с пораничными психическими расстройствами. В кн.: Пихофармакотерапия пограничных психических расстройств. М., ГЭОТАР Медицина, 2000:25-40.

6. Аведисова А.С. Сравнение эффективности и переносимостиантидепрессантов разных групп при легкой и умеренно/ выраженной депрессии. Журн неврол и психиат 2006; 106: 11: 15-25.

7. Аведисова А.С., Бородин В.И. Нежелательные явления при фармакотерапии пограничных психических расстройств. Психиат И1 психофармакотер 2003; 5(3).

8. Аведисова А.С., Канаева JI.C., Ибрагимов Д.Ф. Некоторые1.клинические предикторы эффективности терапии антидепрессантами больныхс депрессивными расстройствами (аналитический обзор часть 1). Психиат и психофармакотер 2003; 5(3).

9. Аведисова А.С., Канаева JI.C., Ибрагимов Д.Ф. Неспецифические психологические и биологические предикторыэффективности терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами (аналитический обзор, часть 2). Психиат и психофармакотер 2003; 5(4).

10. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб; и доп. М.: Медицина, 1988.

11. Александровский Ю.А. Цсихиатрия и пихофармакотерапия. Избранные лекции и выступления. М. ГЭОТАР-МЕД. 2004: 249-264.

12. Андрющенко А.В. К проблеме терапии атипичных (соматизированных) депрессивных расстройств: опыт применения флюанксола. Психиатрия и психофармакотер; 2000; 2 ;4: Г18-123.

13. Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Фармакотерапия психических расстройств. М., Бином, 2004:96,159

14. Бородин В.И, Канаева Л.С, Миронова Н.В., Захарова К.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата "Ципралекс" (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий: Психиат и психофармакотер 2005; 7(5).

15. Вовин Р.Я. Некоторые аспекты лечения депрессивных, растройств. Депрессии и коморбидные расстройства. Москва. 1997; 221-226.

16. Вовин Р.Я., Аксенова ИЮ. Затяжные депрессивные состояния. Л., Медицина, 1982: 30, 38-39, 92:

17. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Медицинская^ книга. Издательство НГМА. 1998.

18. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 200 Г. Психическое здоровье. Новоегпонимание, новая надежда. ВОЗ. 2001.

19. Дубницкая Э:Б. Дистимия. Медицина для всех. 1997; 2; ,4'.

20. Дубницкая Э.Б., Волель Б.А. Терапия депрессий непсихотического< уровня (опыт применения пиразидола: эффективность и безопасность). Ж. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2003, №3, с.106-108.

21. Карвасарский Б. Д. Неврозы (руководство для врачей) — М.: Медицина, 1980.

22. Ковалев Ю.В., Золотухина О.Н. Депрессия. Москва, Медицинская книга. 2001:107.

23. Колюцкая Е.В. Дистимические депрессии. Дисс. канд. мед: наук; М1., 1993.

24. Костюкова Е.Г. В кн.: Новые достижения в терапии психических заболеваний: Под ред. С.Н: Мосолова. М.: ЗАО "Издательство БИНОМ", 2002; 232—44.

25. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Депрессии и коморбидные расстройства. Москва. 1997; 54-62.

26. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий. Русский медицинский журнал; 2002; 12; 13.

27. Краснов В.П. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике. Русс мед журнал. 2001. том 9. № 25.

28. Крепелин Э. Учебник психиатрии. Пер. с нем. Том первый. Москва. Издание А.А.Карцева. 1912: 237-238.

29. Кречмер Э. Строение тела и характер. Москва., 2000.

30. Крупцкий Е.М., Борцов А.В. Применение принципов доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии. Обозрение психиатрии и мед психологии им Бехтерева. 2005; 2; 1.

31. Лакосина Н.Д. Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности. Клиника и лечение. М., Медицина, 1994: 24-45. ч

32. Кербиков О.В. К учению о динамике психопатий. В кн. Пограничная психиатрия. Под ред. Ю.А. Александровского. М., 2006:885-903.

33. Кинкулькина М.А. Лечение тяжелых эндогенных депрессий феварином (флувоксамин). Психиат и психофармакотер 2007; 4.

34. Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Пиразидол в терапии депрессий. Позиции сохраняются. Русский медицинский журнал; 2004; 10.

35. Михайлова Н.М:, Сиряченко Т.М. Практика амбулаторной терапии антидепрессантами. Русский медицинский журнал; 2005; 13; 10

36. Морозов Г.В., Руденко Г.М. Особенности клинических эффектов пиразидола в сравнении с другими антидепрессантами. В кн.: Антидепрессанты и ноотропы. Ленинград, 1982, с.29-37.

37. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. М., Медицинская книга, 1998:142.

38. Мосолов С.Н., Шаров А.И., Коган А.Д., Ривкин П.В. Сравнительная эффективность миансерина и. пиразидола при эндогенных депрессиях. Журн; неврол. и психиатр. 1990, 4:. 108-14.

39. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. С.-Петербург, 1995.

40. Музыченко А.П. К вопросу о «балансирующем» действии антидепрессантов пиразидола и лудиомила. В кн.: Антидепрессанты , и ноотропы. Ленинград, 1982, с.37-42.

41. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М., 2007:114-124. ''.'■.•

42. Нуллер Ю. JI. Практические аспекты; психофармакотерапии: трудности и ошибки. Обозрение психиатрии и мед психологии им Бехтерева. 2002; 4; 1.

43. Нуллер Ю. J1., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. JI., 1988.

44. Пантелеева Г.П., Беляев Б.С., Борисова К.Е. и соавт. О тимолептической активностиютечественных препаратов пиразидол и инказан. Там же, с.42-48.

45. Попов М.Ю. Современные антиденрессанты: клинические перспективы нейрохимической селективности. Обозрение психиатрии и мед психологии им Бехтерева. 2004; 1; 3.

46. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психитрия. «Экспертное бюро».1997:140-148.

47. Саарма Ю.М., Саарма М.М. Клинический^ анализ антидепрессивного эффекта пиразидола. Новые психотропные средства. Материалы симпозиума, Львов; 1978: 32-36

48. Свядощ A.M. Неврозы — М.: Медицина, 1982:156-159.'

49. Синицкий В.Н Депрессивные состояния. Киев. Наукова Думка. 1986:45-49.

50. Сираничиев М.А. Неглубокие- затяжные- депрессии позднего возраста (поздние дистимии). Дисс.канд мед наук. Ml, 2002:13.

51. Смулевич А.Б Депрессия как общемедицинская1 проблема: вопросы клиники и терапии. Психиат и психофармакотер ; 2006;8;3.

52. Смулевич А.Б., Депресси при психических и соматических заболеваниях М»2003.

53. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Марганян С.П. Депрессии: коморбидность -или клиническое многообразие? Обозрение психиатрии №мед психологии им Бехтерева. 2007; 4; 2.

54. Тювина Н.А., Прохорова С.В, Крук Я.В'. Эффективностыазафена при лечении депрессивного эпизода легкой и средней степени' тяжести. Психиат и'психофармакотер; 2005;4.

55. Урсова Л.Г. Терапевтическая эффективность пиразидола при депрессивных состояниях. Журн неврол и психиат 1975; 6: 906-910.

56. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. — М.: Медицина, 1987.

57. Фелинская Н.И. О' понятии и классификации пограничных состояний. В' кн. Пограничная психиатрия. Под ред. Ю.А. Александровского. М., 2006:527-536.68t Шнайдер; К. Клиническая психопатология. Пер. с нем. Издательство "Сфера". 1999.

58. Яничак Филипп Дж., Дэвис Джон М., Прескорн Шелдон X.,. Айд Мл. Френк Дж. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев. Ника-Центр. 1999:291.

59. Ясперс К. Общая психопатология. М., Практика 1997:842.

60. Akiskal HS, Benazzi F. Atypical depression: a variant of bipolar II or a bridge between unipolar and bipolar II? J Affect Disord. 2005 Feb;84(2-3):209-17.

61. Akiskal HS. Factors associated with incomplete recovery in primary depressive illness. J Clin Psychiatry. 1982 Jul;43(7):266-71.

62. Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders. J Clin Psychopharmacol 1996; 2: 45-145.

63. Akiskal I-IS., Cassano G.B.(eds.). Dysthymia and the Spectrum of Cronic Depressions. New York, Guilford Press, 1997.

64. Anderson IM. SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and1 tolerabiliiy. Depression Anxiety 1998; 7 (Suppl. 1): 11-7.

65. Anderson IM, Tomenson BM. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in depression: a metaanalysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacol 1994; 8: 238-49;

66. Andrew G. Bulloch, Scott B. Patten. Non-remission of depression in the general population as assessed by the HAMD-7 scale. Depression and Anxiety. 0:1-5,2007.

67. Angst J (ed) Use of reversible inhibitors of monoamine oxidase-A in major depression and other psychiatric disorders. Symposium held during the VIII World Congress of Psychiatry, Athens 1989. Acia Phychiatr Scand 82 (suppl 360): 1-34.

68. Angst J, Merikangas K. The depressive spectrum: diagnostic classification and course. J Affect Disord. 1997 Aug;45(l-2):31-9; discussion 3940.

69. Angst J, Merikangas ICR, Preisig M. Subthreshold syndromes of depression and anxiety in the community. J Clin Psychiatry. 1997;58 Suppl 8:6-10.

70. Angst J. The bipolar spectrum. Br J Psychiatry. 2007 Mar;190:18991.

71. Bagby RM, Ryder AG, Cristi C.Psychosocial and clinical predictors of response to pharmacotherapy for depression. J Psychiatry Neurosci. 2002 Jul;27(4):250-7.

72. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-571.

73. Benazzi F. Is there a continuity between bipolar and depressive disorders? Psychother Psychosom. 2007;76(2):70-6.

74. Benazzi F. The continuum/spectrum concept of mood disorders: is mixed depression the basic link? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Dec;256(8):512-5. Epub 2006 Sep 7.

75. Benazzi F. The continuum/spectrum concept of mood disorders: is mixed depression the basic link? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Dec;256(8):512-5. Epub 2006 Sep 7.

76. Beusterien K.M., Steinwald В., Ware J.E. Jr. Usefulness of the SF-36 Health Survey in measuring health outcomes in the depressed elderly// Journal of Oeriatric Psychiatry and Neurology 1996 Jan. -Vol.9 -№1. -P13-21.

77. Bleuler E. Руководство по психиатрии. Пер. с нем. Репринтное издание. 1993.

78. Blom MB, Spinhoven Р, Hoffman Т, Jonker К, Hoencamp Е, Haffmans РМ, van Dyck R. Severity and duration of depression, not personality factors, predict short term outcome in the treatment of major depression. J Affect Disord. 2007 Dec;104(l-3):119-26.

79. Bowling A., Bond M., Jenkinson C., Lamping D:L. Short Form 36 (SF-36) Health Survey questionnaire: which normative data should be used? Comparisons between the norms provided by the Omnibus Survey in Britain, the

80. Health Survey for England and Oxford Healthy Life Survey.// Journal of Public Health Medicine- 1999-Vol. 21, № 3.-R 255-70.

81. Burke WJ., Gergel J., Bose A. Fixed dose trial of single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients. J Clin Psychiatry. 2002. Vol.63:331-6.

82. Cassano GB, Frank E, Miniati M, Rucci P, Fagiolini A, Pini S, Shear MK, Maser JD. Conceptual underpinnings and empirical support for the mood spectrum. Psychiatr Clin North Am. 2002 Dec;25(4):699-712.

83. Cassano GB, Rucci P, Frank E, Fagiolini A, Dell'Osso L, Shear MK, Kupfer DJ. The mood spectrum in unipolar and bipolar disorder: arguments for a unitary approach. Am J Psychiatry. 2005 May; 162(5): 1025; author reply 1025.

84. Chadwick Ben,. Waller Derek G and Edwards J. Guy. Потенциально опасные типы лекарственного взаимодействия при применении психотропных средств. Обзор совр психиат. 2005. Вып.27.

85. Danish University Antidepressant Group. Paroxetine: a selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled midticenter study. J Affective Disorders 1990;18:289-99.

86. Dunner DL, Rush AJ, Russell JM et al. Prospective, long-term, multicenter study of the naturalistic outcomes of patients with treatment-resistent depression. J Clin Psychiatry. 2006 May; 67(5):688-95.

87. Elkinton J. Medicine and the quality of life. Annals Int. Med. — 1966. —Vol. 63. —P. 711-714.

88. Fava M., Rush AJ et al. A comparison of mirtazapine and nortriptyline following two consecutive failed medication treatments for depression outpatients: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Jul; 163(7): 1161-72.

89. Forsell Yvonne. A three-year follow-up of major depression, dysthymia, minor depression and subsyndromal depression: results from a population-based study. Depression and Anxiety Volume 24, Issue 1, Date: 2007, Pages: 62-65.

90. Frank E, Rucci P, Katon W, Barrett J, Williams JW Jr, Oxman T, Sullivan M, Cornell J. Correlates of remission in primary care patients treated for minor depression. Gen Hosp Psychiatry. 2002 Jan-Feb;24(l):12-9.

91. Furukawa T, McGuire H, Barbui C. Low dosage tricyclic antidepressants for depression: Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003197. DOI: 10.1002/14651858.CD003197

92. Goorman JM., Korozer A., Su G. Efficacy comparison of escitalopram in treatment of major depressive disorder. CNS Spectrums. 2002. Vol. 7, Suppl. 1: 40-44.

93. Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004186.

94. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. BritJ, of Soc.Clin.Psychol., 1967; 6: 278-296.

95. Harrison P., Geddes J., Sharpe M. Lecture notes on Psychiatry. Blackwell. Science. 2004:61,87.

96. Hartmann U. Depression and sexual dysfunction: aspects of a multi-faceted relationship. Psychiatr Prax. 2007 Sep;34 Suppl 3:S314-7.

97. Himmelhoch JM. The strengths and weaknesses of the concept 'bipolar spectrum'. Bipolar Disord. 2003 Dec;5(6):443-5.

98. John E. Ware, Jr., Ph.D. SF-36® Health Survey Update. http://www.sf-36.org/tools/SF36.shtml.

99. Judd LL, Akiskal HS, Paulus MP. The role and clinical significance of subsyndromal depressive symptoms (SSD)in unipolar major depressive disorder. J Affect Disord. 1997 Aug;45(l-2):5-17; discussion 17-8.

100. Judd LL, Schettler PJ; Akiskal HS. The prevalence, clinical relevance, and public health significance of subthreshold depressions. Psychiatr ClinNortbAm. 2002 Dec;25(4):685-98.

101. Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, Cunha A, Schmitt R. Antidepressants for generalized» anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD003592. DOI: 10.1002/14651858.CD003592.

102. KatscingH. Насколько полезна концепция качества жизни в психиатрии? Обзор современной психиатрии. — 1998. — Вып. 1. — С. 30-38.

103. Kaufman Joan, Charney Dennis. Comorbidity of mood and anxiety disorder. Depression and Anxiety .Volume 12, Issue SI, Date: 2000, Pages: 69-76

104. Keller Ml, Lavorr P. Double depression, major depression and dysthymia: distinct entities of different phases pf single disorder? Psychopharmacol Bull, 1984, Vol"20: 399-402.

105. Kielholz P. Фармакотерапия при> депрессивном синдроме. В сб. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Под ред. Э.Я.Штернберга и А.Б. Смулевича. Москва-Базель. 1970:117-129.

106. Kocsis JH. New strategies for treating chronic depression. J Clin Psychiatry. 2000; 61 Suppl 11:42-5.

107. Mclntyre RS, Konarski JZ, Soczynska Ж, Kennedy SH. Residual anxiety symptoms in depressed primary care patients. : J Psychiatr Pract. 2007 Mar;13(2):125-8.

108. Mulder RT, Joyce PR, Frampton. CM, Luty SE, Sullivan PF. Six months of treatment for depression: outcome and predictors of the course of illness. Am J'Psychiatry. 2006 Jan;163(l):95-100.

109. Nassir S. Ghaemi. Mood disorders. A practical guide. Wolters Kluwer|Lippincott Williams & Wilkins 2008: 17-22.134! Norman L. Keltner, DavidiG. Folks. Psychotropic Drugs. Elsevier Mosby.2005:147-187.

110. Olie JP, Elomari F, Spadone C, Lepine JP. Antidepressants consumption» in global population in France. Encephale. 2002 Sep-Oct;28(5 Pt l):411-7.

111. Parker GB, Crawford J. A spectrum model for depressive conditions: extrapolation of the atypical depression prototype, J Affect Disord. 2007 Nov;103(l-3): 155-63.

112. Parker GB. Atypical depression: a valid subtype? J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 3:18-22.

113. Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart JW, Deliyannides D, Taylor BP, Davies CA, Klein DF. Remission rates with 3 consecutive antidepressant trials: effectiveness for depressed outpatients. J Clin Psychiatry. 2005 Jun;66(6):670-6.

114. Rabelomanana S, Depont F., Forest K., Blazejewski S. et al Antidepressants: general practitioners opinions and clinical practice. Acta Psychiatr Scand. 2006 Jun;113(6):449-51.

115. Rochat В., Baumann P. et al. Transport mechanisms for antidepressant citalopram in brain microvessel endothelium.' Brain Res. 1999. Vol. 831:229-236:

116. Rush A J., Trivedi MN et al. Acute and longer-term outcomes in depression outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. . Am J Psychiatry. 2006. Nov;163(l 1):1905-17.

117. Scott D. L., GarroodT. Quality of life measures: use and abuse: Baillieres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. — 2000. — Vol. 14, № 4. — P. 663687.

118. Semple D., Smyth R., Burns J. et al. Oxford Handbook of Psychiatry. Oxford University Press. 2005:272.

119. Souery D, Oswald P, Massat I, Bailer U, Bollen J, Demyttenaere K,

120. Kasper S, Lecrubier Y, Montgomery S, Serretti A, Zohar J, Mendlewicz J. Clinical,ifactors associated with treatment resistance in major depressive disorder: results from a European multicenter study. J Clin Psychiatry. 2007 Jul;68(7): 1062-70.

121. Tavormina G, Corea S, Citron A. Reboxetine utilization as add-on therapy to-SSRL treatment-resistant depression. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12: 178:.

122. Thase ME. Effectiveness of antidepressants: comparative remission rates. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 2:3-7"

123. Thase ME., Mallinger AG., McKnight D:, Himmelhoch JM. Treatment of imipramine-resistent recurrent depression,' IV: a double-blind, crossover study of * tranycyclopromine for anergetic bipolar depression: Am J Psychiatry.l 9921,149:195-98.

124. The WHOQOL Group. What Quality of Life? World Health Forum. 1996:-V. 17.-354-356:

125. Thompson Ch. Onset'of action, of antidepressants: result of different analyses. Human psechopharmacol Clin Exp 2002; 17: 27-32:

126. Trivedi MN, Kieber В A. Algorithm for treatment of chronic depression. J Clin Psychiatry. 2001 Jan;163(l):28-40.

127. Trivedi MN, Rush AJ et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression^using measurement-based care-in STAR*D: implications for clinical' practice. AmJ Psychiatry. 2006 Jul; 163(7): 1161-72.

128. Weitbrecht H.J. Депрессивные и, маниакальные эндогенные психозы. В- кн. Клиническая психиатрия. Пер: с нем. Издательство «Медицина». 1967: 59-101.

129. Yuan Y; Tsoi K; Hunt RH Selective serotonin-reuptake inhibitors and* risk of upper GI bleeding: confusion or, confounding? Yuan Y Am J Med - 01-SEP-2006; 119(9): 719-27.

130. Zimmerman M>, ChelminskiJ, Posternak M. A review of studies of the Hamilton depression rating scale in healthy controls: implications for the definition of remission in treatment studies of depression. J Nerv Ment Dis. 2004 Sep;192(9):595-601.