Клиника, психопатология и фармакотерапия депрессий у лиц пожилого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Авдеева, Татьяна Ивановна

• Авдеева, Татьяна Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Авдеева, Татьяна Ивановна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.

ГЛАВА 4. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.

4.1. Эффективность терапии.

4.2. Быстрота наступления эффекта терапии.

4.3. Переносимость терапии.

4.4. динамика симптомов на фоне терапии.

4.5. Оценка прогностической значимости симптомов.

Амитриптилин.

Коаксил.

Мелипрамин.

Профлузак.

Ремерон.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиника, психопатология и фармакотерапия депрессий у лиц пожилого возраста»

В последние десятилетия проблема терапии депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста приобрела большое научное и практическое значение, что связано, прежде всего, с широкой распространенностью этой формы психической патологии.

По данным исследователей в различных странах в течение последних 10 лет от 1% до 33,4% больных в возрасте старше 65 лет страдают развернутыми депрессиями. (27, 29, 63, 75, 84, 97, 102, 104, 111, 113, 127, 129, 145, 172, 210, 211, 212, 222, 228, 229, 243, 268, 275, 311, 320, 327, 329, 340, 347,351).

Одновременно с широкой распространенностью, для депрессий у лиц пожилого возраста характерны такие неблагоприятные особенности, как: часто атипичное и субклиническое течение, создающее трудности диагностики; высокий суицидальный риск; сопутствующая соматическая отягощенность и значительно повышенная смертность от соматических заболеваний; частая, и, взаимно отягощающая, коморбидность с деменцией; тенденция к частым рецидивам, затяжному течению и хронификации. (10, 12, 22, 24, 29,30, 34, 36,38, 45, 65,71,92, 95, 96, 102, 105, 114, 115, 124, 138, 144, 152, 170, 171, 181,183, 200, 201, 212, 219, 261, 263, 279).

Многими авторами указано, что депрессии встречаются чаще у женщин всех возрастов (59, 147, 347), с возрастом это соотношение может увеличиваться (27, 75, 77, 97, 103, 135, 163, 212, 229, 267, 275, 314). Поэтому изучение депрессий у больных женского пола является особенно значимым.

Известны серьезные сложности, возникающие при подборе адекватной терапии у данного контингента. Они связанны с высокой частотой резистентности к фармакотерапии, возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики и высокой чувствительностью к побочным эффектам, сужающие как спектр используемых препаратов, так и их дозировки.

При оценке терапии депрессий у 12-59,6% у пожилых больных наблюдаются ошибки терапии, такие как: применение стандартизированных схем терапии без учета индивидуальных особенностей больного, недостаточная продолжительность курса лечения, неоправданно низкие дозировки и др. (105, 133, 148, 206, 224, 229, 267, 282, 339, 351). Но даже при соблюдении всех условий терапия депрессий часто оказывается неэффективной. Часто клинические психиатры при определении показаний к применению антидепрессивной терапии у пожилых больных необоснованно руководствуются принципами, выделенными для других возрастных контингентов, не учитывая характерное видоизменение психопатологической структуры и синдромальной динамики депрессий в пожилом возрасте, которая неоднократно подчеркивалась в работах отечественных и зарубежных авторов (3, 10, 12, 17, 22, 28, 29, 30, 33, 34, 36, 38, 45, 65, 72, 75, 86, 88, 95, 102, 114, 115, 138, 144, 152, 163, 1S1, 183, 200, 201, 210, 211, 218, 250).

Многими исследователями предпринимались попытки выделения анамнестических, психопатологических и биологических предикторов эффективности тимоаналептической терапии, однако были получены весьма противоречивые результаты (5, 11, 34, 50, 51, 67, 155, 199, 253, 326). При этом большинство этих работ не включало лиц пожилого возраста.

Исследования, посвященные прогнозированию эффективности фармакотерапии депрессий у лиц пожилого возраста являются единичными (6, 21, 76, 83, 94, 165, 226, 258) часто содержат малые выборки пациентов, используют различные методологические подходы и имеют жесткие критерии исключения (например, только эндогенные депрессии в рамках рекуррентного аффективного расстройства, исключая пациентов с органической и психогенной аффективной патологией) (6, 83). Вопросы прогнозирования эффективности терапии депрессий у лиц пожилого возраста остаются недостаточно исследованными и с учетом появления большого числа новых антидепрессантов. Этим определяется актуальность проведенного исследования.

Целью работы являлось изучение взаимосвязи клинико-психопатологических особенностей поздних депрессий как эндогенного, так и функционального и органического происхождения, с эффективностью медикаментозной антидепрессивной терапии.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

1. изучение психопатологических особенностей депрессивных расстройств в позднем возрасте, включая депрессии эндогенного, органического и психогенного происхождения.

2. Изучение эффективности и переносимости антидепрессивных препаратов различных классов при проведении психофармакотерапии.

3. Изучение динамики психопатологических проявлений поздних депрессий под влиянием антидепрессивной терапии и сравнительная оценка изменения депрессивной симптоматики под влиянием различных антидепрессантов.

4. Анализ взаимосвязи между структурно-психопатологическими особенностями поздних депрессий и эффектом антидепрессивной терапии.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Авдеева, Татьяна Ивановна

выводы

1. Изучение особенностей клиники депрессий у лиц пожилого возраста показало, что наиболее часто представленными синдромами являются тревожно-депрессивный (38,14%) и депрессивно-ипохондрический (28,87%). Психопатология депрессий была представлена полиморфной симптоматикой, причем при депрессиях различного происхождения (в том числе в рамках рекуррентного аффективного расстройства, психогенных, функциональных и органических депрессий) в пожилом возрасте отмечено преобладание тревожной и ипохондрической симптоматики, с многочисленными сенестопатическими переживаниями; также часто встречаются симптомы эмоциональной лабильности, неустойчивости настроения, раздражительности и ажитации.

2. Антидепрессанты различных классов (амитриптилин, коаксил, профлузак, мелипрамин, ремерон) являются эффективными для лечения депрессий у лиц пожилого возраста. Отмечена приблизительно равная эффективность по числу респондеров (в среднем, 61,86%) с несколько более худшим показателями для коаксила (47,83%), и лучшими — для амитриптилина 78,95%, однако различие не достигло уровня статистической достоверности.

3. При оценке переносимости антидепрессантов у лиц пожилого возраста она убывала в следующем ряду: наиболее хорошо переносимым препаратом был коаксил; ремерон и профлузак вызывали несколько большее число побочных явлений, за ними следовал мелипрамин и амитриптилин, т.е. трициклические антидепрессанты первого поколения. При условии индивидуального подбора терапевтических дозировок и коррекции возникающих побочных действий все изученные антидепрессанты показали переносимость, достаточную для их успешного применения в пожилом возрасте.

4. При изучении динамики симптоматики под влиянием антидепрессивной терапии достоверные различия в скорости редукции отдельных симптомов выявлены на 1-3 неделе лечения, к 4-ой неделе различия между исследуемыми группами нивелировались. На фоне терапии амитриптилином наиболее быстро уменьшались проявления тревоги, инсомнии, ажитации, сниженного аппетита; эмоциональной лабильности; на фоне терапии коаксилом ~ тревоги, сенестопатических переживаний, сниженного аппетита; эмоциональной лабильности; на фоне терапии мелипрамином ~ идеаторной и моторной заторможенности; на фоне терапии профлузаком ~ идеаторной и моторной заторможенности, апатии; на фоне терапии ремероном — тревоги, сенестопатических переживаний, сниженного аппетита, ажитации.

5. При изучении прогностической ценности отдельных симптомов для успеха терапии депрессий у лиц пожилого возраста выявлены следующие закономерности:

В группе больных, получавших амитриптилин - положительные предикторы: адинамический, тревожно-депрессивный синдром; моторная и идеаторная заторможенность, суицидальные тенденции, выраженная бессонница; умеренная тревога, тяжесть депрессии до 25 баллов по HDRS, рекуррентное течение с качественными ремиссиями (униполярный тип) и первый эпизод депрессии. Отрицательные: ипохондрическая симптоматика, выраженная апатия, выраженная ажитация; наличие дисциркуляторной энцефалопатии, возраст дебюта заболевания от 40 до 55 лет. Собственно проявление сниженного депрессивного настроения (тяжесть гипотимии), общая длительность заболевания и наличие психогенной провокации приступа не влияет на прогноз терапии амитриптилином.

В группе больных, получавших коаксил - положительные предикторы: типичный адинамический и тревожно-депрессивный синдром, умеренная тревога; первый эпизод депрессии или полноценные ремиссии при рекуррентном течении; психогенная провокация эпизода; длительность заболевания менее 2 лет; тяжесть депрессии до 20 баллов HDRS. Отрицательные: выраженная ипохондрия; выраженная гипотимия, тоска, моторная заторможенность, хронический тип течения заболевания или рекуррентный с неполноценными ремиссиями, начало заболевания до 40 лет, отсутствие психогенной провокации приступа. Возраст больных достоверно не влияет на эффективность коаксила.

В группе больных, получавших мелипрамин - положительные предикторы: типичный адинамический, депрессивно-ипохондрический синдромы; умеренная ипохондрия, биполярный тип течения, возраст начала заболевания до 45 лет, полноценные ремиссии, тяжесть депрессии до 25 баллов по HDRS. Отрицательные: тревожно-депрессивный синдром, выраженная ипохондрия, выраженная тревога, выраженная тоска, униполярный тип течения с неполноценными ремиссиями, возраст дебюта заболевания старше 50 лет. Уровень гипотимии, психогенная провокация не влияли на прогноз.

В группе больных, получавших профлузак — положительные предикторы: хронический тип течении депрессии, либо униполярный, включая неполноценные ремиссии, психогенная провокация приступа, тяжесть депрессии до 20 баллов по HDRS. Отрицательные: переход типа течения из рекуррентного в хронический; биполярный тип течения, эндогенный генез приступа, выраженная бессонница, моторная заторможенность, выраженной тоска, суточные колебания состояния, суицидальные тенденции; выраженная ипохондрия, тревога, ажитация.

В группе больных, получавших ремерон - положительные предикторы: адинамический и тревожно-депрессивный синдром; идеаторная заторможенность; биполярный тип течения; полноценные ремиссии, психогенное начало депрессивного приступа, умеренная тревога. Отрицательные: хронический тип течения, униполярный тип течения с неполноценными ремиссиями. Не влияло на прогноз: возраст начала заболевания, а также суммарная тяжесть депрессии по HDRS.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние десятилетия проблема депрессивных расстройств у лиц пожилого возраст приобрела большое научное и практическое значение, что связано, прежде всего, с широкой распространенностью этой формы психической патологии. Для депрессий у лиц пожилого возраста характерны такие неблагоприятные особенности, как: часто атипичное и субклиническое течение, создающее трудности своевременной диагностики; высокий суицидальный риск; сопутствующая соматическая отягощенность; частая взаимно отягощающая коморбидность с деменцией; тенденция к частым рецидивам, затяжному течению и хронификации. Известны серьезные сложности, возникающие при подборе адекватной терапии у данного контингента. Они связаны возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики, и, как следствие, с высокой чувствительностью к побочным эффектам, сужающие как спектр используемых препаратов, так и их дозировки. Это приводит к частому возникновению резистентности к фармакотерапии. Многими исследователями предпринимались попытки выделения анамнестических, психопатологических и биологических предикторов эффективности тимоаналептической терапии, однако были получены весьма противоречивые результаты. При этом большинство этих работ не включало лиц пожилого возраста.

Целью настоящей работы являлось изучение взаимосвязи клинико-психопатологических особенностей поздних депрессий как эндогенного, так и функционального и органического происхождения, с эффективностью медикаментозной антидепрессивной терапии. Впервые на репрезентативном клиническом материале было проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение поздних депрессивных состояний, в которое были включены не только классические варианты рекуррентного аффективного расстройства, но и депрессивные состояния иного происхождения в пожилом возрасте - психогенные, органические, функциональные депрессии позднего возраста (исключая депрессии при зависимости от психоактивных веществ, выраженной атрофии). В соответствии с критериями отбора в исследование было включено 97 стационарных больных (все женщины) в возрасте от 50 до 75 лет; из них случайным образом (рандомизация) были сформированы пять групп больных, получающих следующие антидепрессанты: амитриптилин, коаксил (тианептин) мелипрамин (имипрамин); профлузак (флуоксетин), ремерон (миртазапин). Метод - открытое сравнительное исследование.

Изучение особенностей клиники депрессий у лиц пожилого возраста показало, что наиболее часто представленными синдромами являются тревожно-депрессивный (38,14%) и депрессивно-ипохондрический (28,87%). Психопатология депрессий была представлена полиморфной симптоматикой, однако при депрессиях различного происхождения (в том числе в рамках рекуррентного аффективного расстройства, психогенных, функциональных и органических депрессий) в пожилом возрасте отмечено преобладание тревожной и ипохондрической симптоматики, с многочисленными сенестопатическими переживаниями; также часто встречаются симптомы эмоциональной лабильности, неустойчивости настроения, раздражительности и ажитации. Такая психопатологическая «сосудистая» окраска отмечалась и для больных с рекуррентным аффективным расстройством, депрессивные фазы которых в прошлом носили типичный характер и имели мономорфную депрессивную симптоматику.

Антидепрессанты различных классов (амитриптилин, коаксил, профлузак, мелипрамин, ремерон) являются, эффективными для лечения депрессий у лиц пожилого возраста. Отмечена приблизительно равная эффективность по числу респондеров (в среднем, 61,86%) с несколько более худшим показателями для коаксила (47,83%), и лучшими - для амитриптилина 78,95% (что может объясняться «эффектом контингента» -исследование проводилось на тяжелых стационарных депрессивных больных); однако это различие не достигло уровня статистической достоверности.

Про подсчете мощности выбранного критерия оценки (хи-квадрат), было выявлено, что для возможного выявления достоверных различий по эффективности между исследованными антидепрессантами необходимая общая численность выборки должна составить не менее 264 человек, что следует учитывать при планировании будущих: исследований.

При оценке уровня достижения полной ремиссии отмечена практически равная эффективность изучаемых препаратов (р=0,993) от 36,84% для амитриптилина до 44,44% для профлузака, со средним значением 40,21%

При оценке переносимости антидепрессантов у лиц пожилого возраста отмечалось ее убывание в следующем ряду: наиболее хорошо переносимым препаратом был коаксил; ремерон и профлузак вызывали несколько большее число побочных явлений, за ними следовал мелипрамин, и затем амитриптилин.

Наиболее часто холинолитические эффекты возникали при применении трициклических антидепрессантов (амитриптилина и мелипрамина), в том числе ксеростомия (до 90% и 80% больных в первые дни терапии, соответственно), тахикардия (свыше 80% и около 60%), тремор (до 45% больных), запоры (до 85% и 60%), расстройства аккомодации (60% и 30% соответственно), затруднения мочеиспускания (до'20% в обеих группах). Также в группе амитриптилина отмечено более частое развитие опасного побочного действия - склонности к снижению АД, которое у пожилых больных может привести к внезапным падениям и травмам (до 25% в группе амитриптилина). Следует отметить, что такие побочные действия, как ксеростомия и запоры, субъективно переносятся больными тяжелее всего и вызывают наибольшие сложности при их коррекции.

Амитриптилин, мелипрамин и ремерон также достоверно чаще вызывали избыточное повышение массы тела на фоне терапии (до 60% в группе амитриптилина).

Амитриптилин и ремерон часто оказывали избыточное седативное действие и вызывали повышенную сонливость. В то же время следует отметить, что седативное действие у депрессивных больных пожилого возраста можно оценивать как благоприятное. У этих больных часто встречается тревога и бессонница, и седативное действие антидепрессанта вызывает значительное субъективное улучшение самочувствия уже в первые дни герапии, а в дальнейшем, когда развивается собственно тимоаналептическое действие препарата (на 4-6 неделе терапии), седация становится значительно менее выраженной.

Мелипрамин, как и профлузак, часто вызывал возбуждение и бессонницу, которые иногда требовали в течение первых 2 недель терапии дополнительного кратковременного назначения небольших доз седативных препаратов. В дальнейшем, начиная с 3 недели терапии выраженность этого компонента действия значительно уменьшалась, что позволяло проводить монотерапию этими препаратами, не применяя дополнительных назначений.

Профлузак достоверно чаще вызывал расстройства со стороны ЖКТ — тошноту, диарею, при его применении у нескольких больных отмечалась склонность к повышению АД, но все эти эффекты были слабо выражены, появлялись только в начале терапии и, как правило, проходили самостоятельно, не требуя дополнительных вмешательств.

Практически не вызывало побочных эффектов, по сравнению с другими группами препаратов, применение коаксила, что говорит о его хорошей переносимости в пожилом возрасте.

Таким образом, в данной работе показано возможность применения всех изученных антидепрессантов при терапии депрессий у лиц пожилого возраста. Ни в одном случае не было отмечено необходимости прекратить прием какого-либо антидепрессанта из-за развития некурабельных побочных эффектов; возникающие побочные действия в основном проявляли себя в первые 2-3 недели терапии и достаточно успешно корректировались, в дальнейшем многие из них проходили самостоятельно.

При изучении динамики отдельных симптомов под влиянием антидепрессивной терапии определено, что к 28 дню терапии уровень выраженности большинства симптомов достоверно не отличался между исследуемыми антидепрессантами. Однако • в течение курса терапии выявлены достоверные различия в скорости редукции отдельных симптомов на 7-21 день терапии, которые для отдельных антидепрессантов были следующими: на фоне терапии амитриптилином наиболее быстро уменьшались проявления тревоги, инсомнии, ажитации, сниженного аппетита, эмоциональной лабильности; на фоне терапии коаксилом ~ тревоги, сенестопатических переживаний, сниженного аппетита; эмоциональной лабильности; на фоне терапии мелипрамином — идеаторной и моторной заторможенности; на фоне терапии профлузаком ~ идеаторной и моторной заторможенности, апатии; на фоне терапии ремероном — тревоги, сенестопатических переживаний, сниженного аппетита, ажитации.

Для оценки прогностической значимости отдельных симптомов был проведен корреляционный анализ между выраженностью отдельных симптомов до начала терапии, анамнестическими данными и эффективностью терапии в группах больных, получавших терапию различными антидепрессантами. В результате были выявлены признаки, которые положительно и отрицательно коррелируют с конечной эффективностью или неэффективностью терапии. Определено, что прогностически самым благоприятным типом депрессии для успешной фармакотерапии любым классом антидепрессантов будет являться тип депрессии, наиболее приближенный к классическому варианту маниакально-депрессивного психоза - с рекуррентным типом течения заболевания, полными качественными ремиссиями и мономорфной психопатологической структурой синдрома («простая заторможенная депрессия», либо психотическая депрессия с конгруэнтным аффекту бредом). Эти данные в целом соответствуют литературным данным, приводимым для лиц пожилого возраста (5, 22, 29, 76, 226). В то же время включение в синдром гетерономной симптоматики (ипохондрической, выраженной тревожной, сенестопатической, наличие в структуре синдрома явлений негативной аффективности (апатия), хронический тип течения и рекуррентный униполярный типы течения с плохим качеством ремиссий, значительная тяжесть депрессии являются прогностически неблагоприятными, что также не противоречит полученным данным (7, 33, 76, 94, 165, 226, 258, 319). Первый эпизод депрессии, либо малое число предшествующих фаз также являются прогностически более благоприятными, что отмечают и другие авторы (29, 94, 108). Для всех классов антидепрессантов отмечена обратная корреляция эффективности терапии с тяжестью депрессии. При анализе признаков, не влияющих на прогноз, следует отметить, что для всех препаратов не оказывали существенного влияния на исход терапии возраст больных и общая продолжительность заболевания (тогда как тип течения имел значение для прогноза).

В группе амитриптилина в качестве благоприятных прогностических признаков был выделен не только адинамический, но и тревожно-депрессивный синдром. Также следует отметить наличие симптомов типичной витальной депрессии с простой структурой синдрома, таких как моторная и идеаторная заторможенность, суицидальные тенденции, выраженная бессонница в качестве благоприятных прогностических признаков. Обращает на себя внимание, что, в отличие от других препаратов, умеренная тревога в структуре синдрома для амитриптилина также будет являться благоприятным признаком. Следует отметить, что, несмотря на обратную связь успеха терапии с тяжестью депрессии, для амитриптилина терапия будет являться успешной и при достаточно тяжелой степени выраженности депрессивного синдрома (до 25 баллов по HDRS). Привнесение в структуру синдрома ипохондрической симптоматики, вплоть до ее преобладания (депрессивно-ипохондрический синдром), выраженной апатии, ажитации является прогностически неблагоприятным. Весьма характерными благоприятными анамнестическими признаками являются рекуррентное течение с качественными ремиссиями (достоверно — для униполярного типа течения) и первый эпизод депрессии. Для больных, которые получали терапию амитриптилином, в отличие от других антидепрессантов была найдена четкая прогностически неблагоприятная связь с наличием в статусе больных проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. Возможно, это объясняется значительными холинолитическими свойствами амитриптилина по сравнению с другими исследованными антидепрессантами, что может служить причиной когнитивного ухудшения у больных и усугубления проявлений сосудистого поражения ЦНС, что, в свою очередь осложняет терапию депрессии. В анамнезе также обращает на себя внимание, что неблагоприятным является возраст дебюта заболевания от 40 до 55 лет. Это может быть связно с тем, что депрессии, впервые проявившие себя в этом возрасте, связаны с гормональной перестройкой организма женщины («климактерические депрессии»), и если депрессивная симптоматика, впервые дебютировав в этом возрасте, продолжает сохраняться до возраста инволюции, то такой вариант является резистентным к терапии, и амитриптилин будет неподходящим в данных случаях препаратом. Интересно отметить, что собственно проявление сниженного депрессивного настроения (тяжесть гипотимии) в значительной степени не влияет на прогноз терапии амитриптилином. Не влияли на прогноз общая длительность заболевания и наличие психогенной провокации приступа.

Для группы коаксила в первую очередь следует отметить, что перечень симптомов, благоприятно и неблагоприятно влияющих на прогноз, в во многом похож на таковой для амитриптилина (так, прогностически благоприятны типичная адинамическая и тревожная депрессии, первый ее эпизод или полноценные ремиссии при рекуррентном течении; неблагоприятно - наличие ипохондрии и хронический тип течения заболевания, либо рекуррентный с неполноценными ремиссиями). Заметим, что для коаксила, как и для амитриптилина, характерна эффективность при тревожной депрессии, которая, как ранее было показано, является наиболее частым вариантом депрессии у пожилых больных. Однако имеются и существенные отличия. Так, коаксил у пожилых больных становится неэффективным уже при меньшей общей тяжести депрессии (HDRS до 20 баллов).

В целом коаксил показал недостаточную эффективность при типичных эндогенных депрессиях, приближающихся к классическим вариантам МДП: тяжелая депрессия с выраженной гипотимией и тоской, моторной заторможенностью, отсутствием психогенной провокации приступа, биполярном типе течения с дебютом до 40 лет. И, наоборот, при депрессии умеренной и легкой степени тяжести, с длительностью заболевания менее 2 лет, неглубокой тревожной симптоматикой, коаксил будет высокоэффективен. Возраст больных не влиял на эффективность терапии коаксилом.

Мелипрамин, как и амитриптилин относящийся к группе трициклических антидепрессантов, показал хорошую эффективность при варианте депрессии, близком к типичной картине МДП (биполярный тип течения, возраст начала заболевания до 45 лет, полноценные ремиссии). Как и амитриптилин, мелипрамин был эффективен при более тяжелых депрессиях (средний балл по HDRS до 25), однако успешность терапии мелипрамином также уменьшается с нарастанием тяжести депрессии. В отличие от амитриптилина и коаксила, тревожно-депрессивный синдром будет неблагоприятным прогностическим признаком при терапии мелипрамином. В то же время, депрессия с наличием умеренно выраженной ипохондрии (не доходящей до степени бредовой), по сравнению с другими антидепрессантами, лучше поддается терапии мелипрамином. Так же, как и для амитриптилина, степень собственно гипотимии не влияла на прогноз. Не влияло на прогноз и происхождение депрессии: при отсутствии и наличии психогенной провокации эффективность значительно не отличалась.

Спектр антидепрессивной активности профлузака и прогностические признаки успешной терапии этим антидепрессантом в пожилом возрасте значительно отличались от таковых для других исследованных препаратов. Так, профлузак оказался более эффективен, чем другие антидепрессанты, при хроническом типе течении депрессии, а также при униполярном типе течения даже при наличии неполноценных ремиссий. Только отсутствие последней ремиссии (т.е. переход типа течения из рекуррентного в хронический) было прогностически неблагоприятно. И наоборот, биполярный тип течения, эндогенный генез приступа (отсутствие психогенной провокации), психопатологические проявления в виде выраженной бессонницы, моторной заторможенности, выраженной тоски, суточных колебаний состояния, суицидальных тенденций (т.е. типичная структура депрессивного синдрома) прогностически неблагоприятны для терапии профлузаком. Значительная гетеромномность депрессивной симптоматики, т.е. наличие выраженной ипохондрии, тревоги, ажитации, оказывались также прогностически неблагоприятными.

Профлузак, также как и коаксил, в отличие от типичных антидепрессантов первого поколения (амитриптилин и мелипрамин) менее эффективен при тяжелых депрессиях, но показал хорошую эффективность при депрессиях средней и умеренной степени тяжести (средний балл по HDRS ниже 20) с психогенной провокацией.

Ремерон показал себя антидепрессантом, схожим по профилю действия с амитриптилином и коаксилом. Препарат эффективен не только при типичной депрессии с идеаторной заторможенностью, биполярным типом течения и полными ремиссиями, но и при тревожной депрессии с умеренной выраженностью симптоматики. Более благоприятным было психогенное начало депрессивного приступа.

Прогностически неблагоприятно было наличие значительно выраженной ипохондрической и тревожной симптоматики, тяжелой гипотимии. Также неблагоприятным был хронический тип течения либо униполярный с неполноценными ремиссиями.

Для ремерона обращает на себя внимание отсутствие прогностической значимости (в отличие от других антидепрессантов) возраста начала заболевания, а также суммарной тяжести депрессии.

При оценке, проведенной во всех сравниваемых группах, не было найдено достоверной значимости для прогноза терапевтического успеха следующих оцениваемых признаков: изменения аппетита и массы тела (как увеличения, так и снижения); чувство физической слабости, расстройства концентрации внимания, растерянность, дереализация, сужение круга интересов, обсессии и фобии, эмоциональная лабильность, наличие психотической продукции (бред и галлюцинации — недостаточное число наблюдений), обстоятельность мышления, эмоциональная ригидность, астения, комплекс сомато-вегетативных нарушений в рамках сердечнососудистой системы, дыхательные расстройства, нарушения функционирования ЖКТ, наличие и характер соматического заболевания. Также не выявлена четкая связь между субъективной оценкой своего состояния и наличием критики (отмечалась тенденция к ухудшению прогноза при снижении степени критики для всех видов терапии, что вероятно связано с увеличением степени тяжести депрессии и наличием ее психотических форм).

Для симптома выраженных суточных колебаний состояния не было найдено достоверной связи с эффективностью терапии (кроме группы профлузака, где признак был прогностически неблагоприятным).

Обращает на себя внимание отсутствие влияния на прогноз для многих препаратов (профлузак, мелипрамин, коаксил) выраженности симптома идеаторной заторможенности. Т.к. этот признак входит в структуру типичного депрессивного синдрома, и по теоретическим представлениям должен нести прогностическую ценность, возможно, это говорит о специфическом для пожилого возраста снижении диагностического значения этого симптома, как типичного компонента депрессивной триады.

При оценке связи неврологического состояния (наличие признаков дисциркуляторной энцефалопатии) с эффективностью терапии, этот признак достоверно показал свое влияние только в группе амитриптилина и был прогностически неблагоприятным, что соответствует литературным данным (54, 76,226, 258, 280, 289).

При анализе анамнестических сведений не было найдено достоверной значимости для прогноза терапевтического успеха для следующих оцениваемых признаков: наследственная отягощенность психическими заболеваниями, патология беременности и родов, патология раннего развития, тип преморбидной личности и степень выраженности личностных изменений (отмечалась тенденция к лучшей эффективности терапии при наличии преморбидных личностных изменений про типу лабильной, циклоидной, истероидной акцентуаций личности, что может объясняться приближением такого типа преморбида к классическому типу преморбида для маниакально-депрессивного психоза, который сам по себе в целом лучше поддается антидепрессивной терапии, чем инволюционные депрессии иного происхождения), не выявлено связи с возрастом больного на момент обследования.

Тяжелая депрессия (оцениваемая по общему числу баллов по шкале HDRS) во всех группах показала себя неблагоприятным прогностическим признаком. Только в группе ремерона тяжесть депрессии не оказывала влияния на эффективность терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Авдеева, Татьяна Ивановна, 2004 год

1. Аведисова А.С. Современная классификация антидепрессантов: возможности повышения эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2000., Т. 2, № 1, с. 6-11.

2. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Л., 1969. с. 5-18.

3. Андрусенко М.П. Эффективность курсовой и профилактической терапии поздних депрессий. Журн. Современная психиатрия им. П.Б. Ганнушкина, №4, 1998, с. 24-26.

4. Андрусенко М.П., Шешенин B.C., Яковлева О.Б. Использование тианептина (коаксила) при лечении поздних депрессий. Журн. Невроп. и психиатрии им. С.С. Корсакова 1999; том 99, №2, с. 25-30.

5. Беляева К.Н. Психогенно-травмирующие факторы и их роль в оформлении аффективных нарушений в инволюционном возрасте. Из: Инволюционные психозы. М., 1979. С. 16-20.

6. Вертоградова О.П., ВойцехВ.Ф., Краснов В.Н., Синицын В.Н., Суворов А.К. Возрастные особенности депрессии второй половины жизни. — Журн. невроп. и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1986, т. 86, № 9, с. 1380—1384.

7. Вертоградова О.П., Волошин В.М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического принципа. Журн. невроп. и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1983, т. 83, №8, с. 1189-1194.

8. Вертоградова О.П. Шахматов Н.Ф., Сосюкало О.Д. Возрастные аспекты проблемы депрессий. // Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия). Сборник научных трудов — М., изд. Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1987.

9. Весельский И.Ш., Плюшко А.Д. Изменения микроциркуляторно-реологических свойств крови и их коррекция у больных атеросклеротической и инволюционной депрессией. Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1995; том 95 №5, с. 69-73.

10. Володин Б.Ю. Клиническое и глубинно-психологическое исследование эндогенных депрессий, впервые возникших у женщин в пожилом возрасте. Автореферат дисс. канд. мед. наук, М., 1998.

11. Гаврилова С.И., Михайлова Н.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных геронтопсихиатрического кабинета территориальной поликлиники. Журн. Невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1986, №9, с. 1352-1357.

12. Галкин Р.А., Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова И.О. Пожилой пациент. Самара, 1999. с. 67-83., 103-112.

13. Гребельник В.И., Полюхов A.M. К вопросам диагностики и генеза депрессии у пожилых. Социальная и клиническая психиатрия, 1997, №3-с. 21-24.

14. ДробижевМ.Ю. Сыркин A.JI. Иванов С.В., Печерская М.Б. Пароксетин при лечении депрессий у больных общесоматического стационара. Журн. Психиатрия и психофармакотерапия (журнал для психиатров и врачей общей практики). 2000, юм 2, Л1< 4. с. 39-44.

15. ДробижевМ.Ю., Сыркин А.Л., Полтавская М.Г. и др. Лечение тианептином (коаксилом) тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Журн. невропатол. и психиатр. 2000, №4, с. 44-7.

16. Дубницкая Э.Б. К вопросу адекватной терапии затяжных реактивных депрессий (введение в проблему). Психиатрия и психофармакотерапия (журнал для психиатров и врачей общей практики). 2000, том 2, № 4, с. 5-9.

17. ЕликоваЕ.П. Прогностические клинико-биохимические критерии депрессий позднего возраста. Автореферат дисс.канд. мед. наук., Челябинск, 1997.

18. Ефименко В.Л. Депрессии в пожилом возрасте, Л. Медицина, 1975, 188 с.

19. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного факторов в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956.

20. Зозуля Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных позднего возраста, обслуживаемого психоневрологическим кабинетом территориальной поликлиники. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1995; т. 95, №2: с. 65-68.

21. Иванец Н.Н., Тювина Н.А., Балабанова В.В., Прупис О.В. Эффективность тианептина (коаксила) при депрессивных расстройствах невротического (субпсихотического) уровня. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 3, № 5, 2001, с. 66-68.

22. Калын Я. Б. «Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста» (клинико-эпидемиологическое исследование). Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2001.

23. Кашинский А.А., Павленко В.В. Лечение осложненных циркулярных депрессий в пожилом возрасте. I съезд геронтологов и гериатров Украинской ССР. 1988, г.Днепропетровск. Тезисы докладов, Киев, 1988, с. 103.

24. Кинг С. Депрессия у пожилых. Тез. докл. научной конференции, Иркутск, 15-17 сентября 1992 г. Под ред. проф. Боброва А.С. Часть I. Иркутск, 1992, с. 44.

25. Концевой В.А. с соавт. Сравнительное изучение эффектов трех- и четырехциклических антидепрессантов при лечении поздних депрессий. Л., 1990, С. 40-46.

26. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. Депрессии и старение. Из: Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997, С. 114-122.

27. Краснов В.Н. О некоторых возрастных особенностях структуры и динамики циркулярных депрессий. // Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия). Сборн. научных трудов, — М., Изд. Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1987.

28. Краснов В.Н. К вопросу о роли ситуационных факторов в клинической динамике эндогенных депрессий // Стресс и психическая патология. -М., 1983.-С. 65-71.

29. Кудьярова Г.М. Депрессии инволюционного возраста. Алма-Ата: "Казахстан", 1979. - 208 с.

30. Кутько И.И., Петрюк П.Т. Некоторые аспекты лечения депрессий у больных пожилого возраста. Л., 1990. с. 50-54.

31. Кутько И.И., Стефановский В.А. Клинические особенности эндогенных депрессий в позднем возрасте. Эндогенная депрессия (клиника,39,4041,42