Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Самойлова, Юлия Алексеевна

• Самойлова, Юлия Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Самойлова, Юлия Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом (обзор литературы).

1.1. Этапы развития учения об аппендиците у беременных.

1.2. Частота острого аппендицита у беременных.

1.3. Анатомо-топографические изменения слепой кишки и червеобразного отростка при беременности.

1.4. Этиология, патогенез и клинико-анатомические формы аппендицита у беременных.

1.5. Клиническая картина острого аппендицита у беременных.

1.6. Особенности лечения острого аппендицита у беременных.

1.7. Осложнения острого аппендицита у беременных.

1.8. Профилактика и лечение преждевременного прерывания беременности при остром аппендиците.

ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.

II. 1 Клиническая характеристика обследованных беременных.

П.2. Методы исследования.

11.2.1. Общеклиническое обследование.

11.2.2. Ультразвуковая диагностика.

11.2.3. Диагностическая лапароскопия.

11.2.4. Хирургическое вмешательство.

11.2.5. Особенности ведения послеоперационного периода.

11.2.6. Обследование новорожденного.

11.2.7. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.

III. 1. Частота острого аппендицита у беременных и анатомо топографические изменения слепой кишки и червеобразного отростка во время беременности.

111.3. Клиническая картина острого аппендицита у беременных.

111.4. Особенности лабораторных методов исследования у беременных с острым аппендицитом.

111.5. Высокотехнологичные методы диагностики острого аппендицита у беременных.

111.5.1. Ультразвуковые методы исследования.

111.5.2. Диагностическая лапароскопия.

111.6. Общие принципы хирургического лечения острого аппендицита и его осложнений у беременных.

111.7. Особенности акушерской тактики у беременных перенесших аппендэктомию.

111.7.1. Угроза преждевременного прерывания беременности после перенесенной аппендэктомии.

111.7.2. Выбор метода родоразрешения в послеоперационном периоде.

111.7.3. Особенности формирования фетоплацентарной недостаточности, исход родов у женщин после аппендэктомии по данным ретроспективного анализа.

111.7.3.1. Допплерометрическое исследование гемодинамики в системе «мать-плацента-плод».

111.7.3.2. Особенности течения беременности после аппендэктомии (вторая ретроспективная группа).

III.7.4. Особенности течения беременности после перенесенной аппендэктомии в проспективной группе исследования

111.7.4.1. Допплерометрическое исследование гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», у беременных после аппендэктомии проспективной группы.

111.7.4.2. Особенности течения беременности и исход у женщин, перенесших аппендэктомию (проспектиное исследование).

ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов исследования.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом»

Актуальность проблемы.

В настоящее время острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных. Частота этой патологии, по данным отечественных и зарубежных исследований, составляет от 1:700 до 1:3000 и не имеет тенденции к снижению. В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений. Наиболее часто аппендицит возникает в I (9-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%).

Стертость клинической картины острого аппендицита, обусловленная физиологическими и анатомическими изменениями во время беременности, недооценка хирургами влияния беременности на развитие клинического течения острого аппендицита, совпадение симптомов острых хирургических заболеваний и акушерской патологии, неправильная и запоздалая диагностика, нерациональный выбор метода хирургического вмешательства приводят к значительному проценту хирургических осложнений. По данным ряда авторов (Коркан И.П.,1991; Ayub J., 1992; Halverson А.С. и соавт., 1992), акушерские и хирургические осложнения после аппеидэктомии у беременных встречаются в 17% наблюдений. Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17%, а при перфорации отростка увеличиваются до 19-50%. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II и III триместрах беременности.

В современном акушерстве количество операций кесарева сечения варьирует от 17% до 40,3% наблюдений (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000). При этом многие авторы считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям; объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с трубами (Персианинов Л.С., 1971 и др.).

Таким образом, комплексный подход к диагностике острого аппендицита, выработка алгоритма обследования, рациональная хирургическая и акушерская тактика ведения беременных с подозрением на острый аппендицит позволят снизить частоту акушерских и хирургических осложнений, а также перинатальные потери.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы - разработать алгоритм комплексного ведения и обследования беременных, рациональную акушерскую и хирургическую тактику лечения беременных с острым аппендицитом и эффективную профилактику осложнений в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины острого аппендицита в различные сроки беременности.

2. Выявить взаимосвязь анатомического расположения червеобразного отростка и особенностей клинической картины у беременных в различные сроки гестации.

3. Дать алгоритм обследования и оптимальную акушерскую тактику ведения беременных с острым аппендицитом.

4. Установить косвенные и прямые критерии ультразвуковой диагностики при подозрении на острый аппендицит у беременных.

5. Обосновать показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии.

6. Выработать дифференцированный хирургический доступ у беременных с острым аппендицитом в различные сроки гестации.

7. Разработать оптимальную профилактику и лечение акушерских и хирургических осложнений в послеоперационном периоде у беременных, перенесших аппендэктомию.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике использован комплексный подход к изучению клинической картины острого аппендицита у беременных, рассмотрены вопросы хирургической тактики в различные сроки беременности, профилактика ассоциированных хирургических и акушерских осложнений. Изучены вопросы терапии, направленные на пролонгирование беременности у женщин, перенесших аппендэктомию.

Проведена комплексная оценка клинико-лабораторных и инструментальных данных острого аппендицита в различные сроки гестации. На основании сравнительного анализа установлена корреляция между изменениями в данных лабораторных исследований и соответствием их клинической картине заболевания во время беременности, имеющая важное значение для выявления нетипичных форм острого аппендицита.

Разработаны современные методы диагностики острого аппендицита, а именно прямые и косвенные критерии ультразвукового обследования, которые позволят исключить другие хирургические и акушерско-гинекологические заболевания; показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии в различные сроки гестации.

Разработан дифференцированный подход к выбору хирургического доступа в зависимости от срока беременности и формы острого аппендицита. Разработана целенаправленная, активная профилактика осложнений, возниающих в послеоперационном периоде. Представлена система обследования женщины и плода после оперативного вмешательства, тактика ведения беременности, рациональный подход к медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

На основании комплексной оценки состояния плода, течения беременности, родов и послеродового периода у беременных, перенесших аппендэктомию, выработана оптимальная акушерская и хирургическая тактика, которые позволяют снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм обследования беременных при поступлении в многопрофильную больницу с направительным диагнозом - острый живот и/или острый аппендицит. Использование дополнительных методов исследования (лапароскопия, ультразвуковое исследование), выбор дифференцированного оперативного доступа при остром аппепдиците, проведение профилактической антибактериальной терапии способствуют снижению акушерских и хирургических осложнений, перинатальной заболеваемости.

Усовершенствована ранняя диагностика острого аппендицита во время беременности с помощью дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования, что способствовует снижению хирургических осложнений, уменьшению неоправданных аппендэктомий.

Разработаны схемы клинического, ультразвукового, допплеромерического, лабораторного обследования женщин после перенесенной аппендэктомии на основании выявленных особенностей течения беременности, развития фетоплацентарной недостаточности, что позволяет прогнозировать осложненное течение беременности и заболеваемость новорожденного.

Выработан патогенетический подход к проведению профилактической терапии фетоплацентарной недостаточности, выявлены прогностически неблагоприятные эхографические признаки внутриутробного инфицирования плода с последующим обоснованным проведением комплексной коррекции нарушений в сроки 21 и 35-40 дней после хирургического вмешательства.

Применение разработанной тактики ведения беременности и лечения осложнений, возникщих после аппендэктомии, позволило снизить процент акушерских и хирургических осложнений, перинатальную заболеваемость.

Основные положения, выносимые на защиту.

Ранняя диагностика острого аппендицита во время беременности с использованием современных инновационных лабораторно-инструментальных методов исследования позволяет снизить акушерские и хирургические осложнения; целенаправленная активная антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде снижает их частоту и риск инфицирования плода; беременные, перенесшие аппендэктомию, составляют группу высокого перинатального риска, что требует проведения ранней диагностики нарушений состояния плода, своевременной их коррекции с целью снижения перинатальных потерь; проведение комплексной корригирующей терапии, направленной на пролонгирование беременности, рациональный выбор хирургического вмешательства у беременных с острым аппендицитом позволяют снизить частоту самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов; тактика ведения беременности после аппендэктомии определяется клинико-морфологической формой острого аппендицита и осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Самойлова, Юлия Алексеевна

выводы.

1. Применение высокотехнологичных методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотография, лапароскопия) и современных лабораторных тестов у беременных с острым аппендицитом позволило ~ в 78% поставить диагноз острого аппендицита, а также снизить частоту хирургических осложнений ~ в 2 раза, преждевременных родов в 1,35 раза, а антенатальной гибели плода в 1,85, проводить профилактику различных осложнений.

2. «Классическая картина» острого аппендицита в первой половине беременности наблюдается в 25% .

Характерными симптомами острого аппендицита во время беременности являются:

• симптом локальной мышечной защиты в правой подвздошной области - 62,12%;

• симптом Ситковского - 60,54%;

• симптом Ровзинга - 57,3%;

• симптом Черемских-Кушниренко - 79,2%;

• симптом Брендо - 69%;

• симптом Ризвана - 67,8%;

• симптом отраженных болей - 53%.

3. Динамическое исследование лейкограммы у беременных с острым аппендицитом выявляет: лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, уменьшение количества базофилов и эонизофилов. При выраженных деструктивных изменениях червеобразного отростка наблюдается прогрессивное уменьшение числа лимфоцитов и моноцитов.

4. Прямыми ультразвуковыми критериями острого аппендицита являются:

• повышение контрастности структур, увеличение диаметра и утолщение стенок червеобразного отростка;

• отсутствие перистальтической активности аппендикса;

• ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии. При допплерометрии наблюдаются: увеличение диастолического кровотока в аппендикулярной артерии и одновременное снижение индекса резистентности до 0,54.

Эхографическим признаком осложненного течения острого аппендицита является обнаружение дополнительного эхопространства между маткой и боковой поверхностью париетальной брюшины.

5. Показанием к проведению лапароскопии у беременных с подозрением на острый аппендицит является наличие характерного болевого синдрома и объективных признаков заболевания брюшной полости или лейкоцитоза при отсутствии данных за акушерско-гинекологическую патологию при ультразвуковом исследовании. Противопоказаниями к проведению лапароскопического исследования является срок гестации более 20-24 недель.

Прямыми лапароскопическими признаками острого аппендицита являются:

• ригидность;

• гиперемия серозного покрова с гемморагиями, наложением фибрина;

• инфильтрация брыжеечки. Непрямые (косвенные) признаки:

• наличие мутного выпота в брюшной полости;

• гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу;

• инфильтрация стенки купола слепой кишки.

При невозможности визуализации червеобразного отростка дополнительными косвенными признаками острого аппендицита следует считать:

• прозрачный выпот по правому латеральному каналу и в правой подвздошной ямке;

• выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и латеральном канале, распространяющаяся в поперечном направлении на переходную складку брюшины — «поперечная исчерченность брюшины», которая появляется наиболее рано;

• локальный отек забрюшинной клетчатки по латеральному каналу;

• наложение фибрина на париетальную брюшину в зоне переходной складки в проекции червеобразного отростка. Экстренная диагностическая лапароскопия позволила в 40% наблюдений подтвердить диагноз острого аппендицита.

6. Хирургическое вмешательство при остром аппендиците и его осложнениях во время беременности должно быть адекватным тяжести патологического процесса в брюшной полости, технически простым, максимально атравматичным. В связи с этим рациональным хирургическим доступом во время беременности следует считать: в I триместре - косой переменный доступ в правой подвздошной области; во II триместре - параректальный доступ; косой переменный доступ в правой подвздошной области может быть использован до 24 недели беременности (широкий, до 7-9 см). в III триместре и осложненных формах острого аппендицита (независимо от срока гестации) - срединная лапаротомия. Дифференцированный выбор рационального доступа и метода хирургического вмешательства, наряду с комплексной антибактериальной терапией, способствует снижению частоты хирургических осложнений в 2 раза, угрозы прерывания беременности в 1,8 раза.

7. Беременные, перенесшие аппендэктомию, составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности, инфицированию плода и перинатальной заболеваемости.

Угроза прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 89,62% и сохраняется на протяжении гестации у 68,3% беременных.

Ранние эхографические признаки инфицирования плода проявляются -через 21 день после перенесенной аппендэктомии, наиболее значимыми являются:

• мало- и/или многоводие - 31,5%;

• гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах - 65,08%;

• изменения плаценты - 20,76%.

Развивающиеся при внутриутробном инфицировании тромбозы межворсинчатого пространства, нарушения созревания ворсин и их сосудистого русла, очаги хорионамнионита и базального децидуита приводят к развитию:

• хронической гипоксии у 38,25%) новорожденных;

• фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода у 47,54%;

• гемодинамическим нарушениям в системе «мать-плацентаплод» у 24,04%.

8. Прогнозирование акушерских осложнений беременной после аппендэктомии позволило снизить частоту развития хирургических осложнений ~ в 2 раза, уменьшить инфекционную заболеваемость у новорожденных ~ в 4 раза и гипотрофию плода в 3,36 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография).

2. Для проведения аппендэктомии во время беременности выбрать хирургический доступ:

I триместр беременности (до 12 недель):

- типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова);

- возможно использование оперативной лапароскопии;

II триместр беременности (до 28 недель):

- параректальный доступ;

- выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недели беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см);

III триместр беременности и осложненные формы острого аппендицита:

- срединная лапаротомия.

3. С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриутробного инфицирования плода беременным, независимо от гестационного срока и клинико-морфологической формы острого аппендицита, после аппендэктомии показано проведение антибактериальной терапии, которая проводится в I триместре -полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах -полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами.

4. После аппендэктомии проводится комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности в I триместре беременности:

- физический покой, соблюдение режима «bed rest»;

- психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы;

- спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки;

- при появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и эхографических признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8 недели беременности показано использование прогестагенов (утрожестан, дюфастон). При наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаках частичной отслойки хориона после 5 недели беременности необходимо использовать малые дозы эстрогенов.

Во II и III триместрах беременности проводится токолитическая терапия, включающая:

- проведение инфузионной терапии 25% сульфатом магния на операционном столе во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационном периоде;

- по окончании инфузионной магнезиальной терапии применение таблетированных форм (32-адреномиметиков в суточной дозе 3 мг (гексопреналина) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов;

- при купировании симптомов угрозы прерывания беременности применение таблетированных форм (32-адреномиметиков в течение 21-30 дней;

- при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика глюкокортикоидными препаратами респираторного дистресс-синдрома у новорожденных;

- физический покой, соблюдение режима «bed rest»;

- применение (32-адреномиметиков и прогестагенов по схеме: о утрожестан 400 мг однократно, сразу после оперативного вмешательства + инфузионная токолитическая терапия (32-адреномиметиками через 6-8 часов; о на 1-е сутки прием утрожестана каждые 6 часов + таблетированные формы р2-адреномиметиков, в последующем сочетании; о 2-ые сутки - каждые 8 часов; о 3-ьи сутки - по 300 мг каждые 8 часов; о далее по 100-200 мг каждые 8 часов до нормализации тонуса матки с последующим постепенным снижением дозировки;

- дополнительные корректирующие средства угрозы прерывания беременности - спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности);

5. Методом выбора родоразрешения в раннем послеоперационном периоде является ведение родов через естественные родовые пути.

6. Беременным после аппендэктомии с целью профилактики развития фетоплацентарной недостаточности показано проведение терапии актовегином по 200 мг 3 раза в день, в сочетании с курантилом или тренталом по 100 мг 3 раза в день в течение трех недель.

7. Клинико-лабораторное и эхографическое обследование новорожденных от женщин, перенесших аппендэктомию, с клиническими признаками фетоплацентарной недостаточности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Самойлова, Юлия Алексеевна, 2007 год

1. Алимов Т.У. Ошибки в диагностике острого аппендицита. Хирургия. 1965;11:29-31.

2. Антанов Ю.П. Лапароскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. Вестн. Хир.1981;№ 3:59-60.

3. Афендулов С.А., Назола В.А., Краснолуцкий Н.А. и др. Результаты лапароскопической аппендэктомии. Тезисы докладов III Всеросс. Съезда по эндоскоп. Хир. (Москва 2000г). Эндоскоп, хир. 2000; 6; 2:5.

4. Бакулева Л.П. Гинекологические заболевания под маской острого живота. В кн. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., Медицина, 1986: 10-134.

5. Барадулин Г.И. Аппендицит. М.,1903: 54-59.

6. Бараев Т.М. К проблеме острого аппендицита. Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1999; т.158; №4: 35-38.

7. Беляев В.А., Мерзликин А.Д. Определение ультразвуковых критериев фетоплацентарной недостаточности. Ультразвук, диагн. 1997;4:7-12.

8. Бердяев А.Ф. Профилактическая аппендэктомия. Аппендицит при беременности. Советская медицина. 1941; Т.П:31-33.

9. Ю.Богатырев М.Ф. Острый аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология. 1953;3:671-683.11 .Бондаренко М.М., Десятерик В.И., Брюшков С.С. Клин. хир. 1993;№6: 5-7.

10. Братусь В.Д., Федоров Е.А., Иоффе Я.Б., Пустовит С.С. Острый аппендицит (по материалам клиники). Клин. хир.1985;№ 4:1-5.

11. Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга. Инфекции и антимикроб, тер. 2000; 2(4): 124-128.

12. Н.Буданов П.В. Система обследования и лечения беременных с нарушением микроценоза родовых путей и внутриутробным инфицированием плода. Дисс.канд.мед.наук. М., 2001.

13. Введенский К.К. Острый аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология. 1953;№1:68-71.

14. Виноградов Н.А. Аппендицит и беременность (клиника, диагностика и терапия). Под редакцией и предисловием П.Н. Петрова. ГИДУВ. 1941:80-85.

15. П.Виноградов Н.А. Аппендицит в поздние сроки беременности. В кн. сборник научных работ посвященных 30-летней деятельности. Л. 1940:112-122.

16. Воскресенский П.К., Саликов А.В., Наумов Е.К. Современный подход к диагностике острого аппендицита. В сб. Современные проблемы практической хирургии. М., РГМУ, 2000: 38-44.

17. Гальперин Э.И., Лощилов В.И., Кузавлев Н.В., Насиров Ф.П., Савраев Г.Ц. Хиругия.1988; №2: 115-118.

18. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Буревич С.З., Гельфанд Е.Б. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции абдоминального сепсиса. Consilium medicum.2000.-T.2, №9. С. 374-379.

19. Гольц М.В. О хирургической тактике при остром аппендиците во время беременности и менструации. В кн.: Материалы к учению об остром аппендиците. М., 1965:90-91

20. Григорьянц В.К., Мезинова Н.Н. Аппендицит и беременность. Тезисы докладов (Казахский медицинский институт, 34-ая итоговая научная конференция). Алма-Ата, 1962;71

21. Греков И.И. Об аппендиците и беременности. В книге И.И. Грекова. Избранные труды. J1. -1952:187

22. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тропин Р.Ю., Дроздов Г.Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. М.,«Триада-Х», 1998:128.

23. Гриноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. М.:2000:288.

24. Громыко Г.А. Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 1995.

25. Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М.,Медицина,1971:192.

26. Долгушина В.Ф., Галичанин И.А., Волков С.Л., Замятина Л.В. Значение ультразвукового исследования для диагностики внутриутробного инфицирования плода у беременных с урогенитальной инфекцией. Ультрзвук. диагн. 1996;№:23-26.

27. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений. Автореф. дисс. . канд. мед.наук. М.,1996.

28. Дробеня З.Ф. Аппендицит и беременность. Здравоохранение Белоруссии. 1960; №12:32-33.

29. Дюргунов Л.И. Острый аппендицит в раннем послеродовом периоде. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1964;т.92;№2:92-93.32.3ак Р.Л. Мясников Н.Н. Аппендицит и беременность. Вопросы охраны материнства и детства. 1960.;Т.5,;№5:87-89.

30. ЗЗ.Збыковская Л.А., Бородина К.В. Острый аппендицит и беременность. Сборник работ Свердловского медицинского института. Свердловск, 1961;выпуск 33:105-110.

31. Ермолов А.С., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит. Практическое руководство. М.,«Фирма СТРОМ», 2003:48.

32. Ермолов А.С., Жархович И.А., Удовский Е.Е. Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии брюшной полости. М.,Медицина, 1989: 201-205.

33. Ефимов Б.И. Аппендицит и беременность. Дисс. канд. мед. наук.- М., 1959.

34. Ефимов Б.И. Лечение острого аппендицита у беременных. Хирургия. 1953; №3:48-51.

35. Жаботинский И.И. Аппендицит и кишечная непроходимость во время беременности. Фельдшер и акушерка. 1948; №6:11-15.

36. Зарубина Е.Н., Бермишева О.А., Смирнова А.А. Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности. Вестник Росс. Асс. Акушеров-гинекологов 2000; 4: 61-63.

37. Заславский Л.Д. Об ошибках в диагностике острого аппендицита при беременности. Акушерство и гинекология. 1959;№ 1:55-57.

38. Зыков А.А. Острый аппендицит и беременность. В кн. Острый аппендицит. Л.;1959: 257-267.

39. Иванов Г.И. Беременность и острый аппендицит. Дисс. .док.мед.наук. М.,1965.

40. Игнатко ИсВ. Беременность высокого риска перинатальной патологии: патогенез плацентарной недостаточности, ранняя диагностики и акушерская тактика. Дисс. .док.мед.наук. М.,2005.

41. Какаулина Л.Н. Ультразвуковая диагностика острого перитонита. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. Уфа,2000.

42. Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М.,1970: 68-76.

43. Кира Е.Ф. Инфекции репродуктивное здоровье. Современные методы диагностики, терапии и профилактики И111111 и других урогенитальных инфекций. Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. 2000: 22-25.

44. Козбагаров А.А. Осложнение беременности аппендицитом. В кн. 1-ая Сибирская межобластная конференция акушеров-гинекологов. Томск. 1958:13-14.

45. Козбагаров А.А. Аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология. 1959;№ 1:51-54.

46. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л. 1972: 306-323.

47. Коркан И.П. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных. Дисс.канд.мед.наук. М.,1991.

48. Коркан И.П. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита у беременных женщин. Хирургия. 1992; №2: 63-66.

49. Корнилов Ю.М., Жилкин Г.В., Передков П.А. Лапароскопия в диагностике неотложных состояний в гинекологии и хирургии. Диагностическая и лечебная эндоскопия. М.,1983; 49-50.

50. Коротков Н.И. Острый аппендицит при доношенной беременности. Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб. науч.тр. Иваново. 1997; Вып.2:145-150.

51. Краснопольский В.И., Федорова М.В. и соавт. Прогностические критерии и алгоритм интерферонокорригирующей терапии при вирусных ибактериальных инфекциях у беременных и новорожденных. Методические рекомендации. М., 2000; 18.

52. Красовитов К. К вопросу о перфоративном аппендиците у беременных. Журнал ак.жен. б. Л. 1932; т. XLIII, к.1: 33-37.

53. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. М., Медицина, 1997: 34-38.

54. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов. А.Ф. Острый аппендицит. М., Медпрактика. 2002:244.

55. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов А.А., Ржебаев К.Э. Лапароскопия в диагностики острого аппендицита. Хирургия 2000;8:14-19.

56. Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики. М., Гэотар медицина 2000: 349.

57. Крылова И. М. Аппендицит и беременность. В кн. акушерство и гинекология. Сборник 3. Свердловск. 1937: 137-139.

58. Кулик И.П., Седов В.М., Стрижелецкий В.В. и др. Вестн. хир. 1996;Т.155; №3:31-33.

59. Курцер М.А Перинатальная смертность и пути ее снижения. Автореф. дисс. .док.мед.наук. М., 2001:36.

60. Марков А.Я. Пономарев И.В.Особенности течения острого аппендицита беременности в поздние сроки. В кн.: Вопросы неотложной хирургии и травматологии. Харьков, 1961:65-71.

61. Малинин А.И. Аппендицит при беременности. В кн. Казахстанских съездов хирургов. Алма-Ата. 1940:135-141.

62. Матвиенко Н.А. Система мать-плацента-плод при высоком риске внутриутробного инфицирования. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М.:2001.

63. Маученко Н.С. Диагностика острого аппендицита у беременных. Казанский медицинский журнал, 1967;№6:61 -62

64. Меликова Н.Л. Дифференцированный подход к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных высокого риска. Автореф.дисс. .канд.мед.наук. М.:1998.

65. Методические рекомендации Российской Федерации. Беременность и острый аппендицит. Москва, 1998.

66. Михайлусов С.В., Дроздов Г.Э. ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений. В сб. трудов пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». г.Ярославль, 1994: 29-32.

67. Милованов А.П. О рациональной морфологической классификации нарушений созревания плаценты. Арх.пат. 1991;12:3-9.

68. Милованов А.П. Патология системы «мать-плацента-плод». Руководство для врачей. М.: Медицина, 1999: 448.

69. Мондор Г. Неотложная диагностика. М., Медбук, 1996, том 1: 54-59.

70. Мусаев З.М., Наумчик Б.И., Буданцев А.В. Хроническая ФПН: диагностика, акушерская тактика и особенности ведения неонатального периода. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Москва-Сургут 2000:99102.

71. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник калифорнийского университета. М.: Практика 1990: 740.77.0спанов Т.О., Аликов В.В. Особенности диагностики и результаты лечения острого аппендицита у беременных. Клиническая медицина. 1984; №8: 7476.

72. Орджоникидзе Н.В., Тютюник B.J1. Алгоритм обследования беременных с высоким инфекционным риском. РМЖ 2001;9(6):22-7.

73. Певзнер С.С. Аппендицит и беременность. Русская клиника. 1926;T.Y24: 550-560.

74. Пену А.Ю. Практическая эхография. Атлас. Кишенев,1990.

75. Пономарева Л.П., Пасхина И.Н., Орджоникидзе Н.В. Роль многоводия в генезе перинатальной патологии у новорожденных. Вопросы гинекологи, акушерства и перинатологии. 2003;2(4):38-42.

76. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., Медицина. 1988: 208-218.

77. Рудикова А.И. ' Аппендицит у беременных женщин. Тезисы городской научной конференции практических врачей. Барнаул. 1958:26.

78. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред.В.С. Савельева. М., Медицина, 1986:156-170.

79. Русаков В.И., Волощенко О.И., Перескопов С.В. Сравнительная информативность лейкограммы и циркулирующих иммунных комплексов у больных острым аппендицитом. Вест. хир. 1985;№5:56-58.

80. Русанов А.А. Аппендицит. JI. Медицина. 1979: 170.

81. Савельев B.C., Буянов В.М., Балыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. М.: Медицина. 1977: 127-158.

82. Савельев B.C., Кригер А.Г. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние проблемы и перспективы. Эндоскоп, хир. 1999;5№:3-6.

83. Савельев B.C., Савчук Б.Д. Острый аппендицит. В кн. « Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости». Ред. В.С.Савельев. М.,1986:110-170.

84. Савченко И.Ю. Акушерская тактика при плацентарной недостаточности с нарушением плодово-плацентарного кровотока. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М.,1992.

85. Сафина Э.Р. Беременность и острый аппендицит. Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. Сб.науч. трудов . Екатеринбург 1996:41-44.

86. Седов В.М., Турина Н.В., Богомолов М.С. Острый аппендицит. СПБ. 1997: 44-48.

87. Седов В.М. Аппендицит. СПб., «ЭЛБИСПБ» 2002:228.

88. Симакова М.Г., Смирнова B.C., Дурова А.А. Клиника, диагностика и лечение внутриутробной инфекции. Акушерство и гинекология 1995;4:7-10.

89. Совцов С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы. Хирургия, 2002;№1: 5961.

90. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. Под редакцией Г.М. Савельевой. М., Медицинское информационное агентство 2006:192196.

91. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Беременность и острый аппендицит. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999; №1: 54-61.

92. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Баев О.Р. Современные принципы обследования и ведения беременных с острым аппендицитом. Акушерство и гинекология. 1998;№4:47-53.

93. Стрижаков А.Н., Асланов А.Г., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2003 ;№1: 97-100.

94. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003;2(2):53-63.

95. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов П.В., Игнатко И.В. Внутриутробные инфекции. В кн.: Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой. М.: Медицина, 2004:142-185.

96. Сулейманов Н.С. Острый аппендицит во второй половине беременности. Здравоохранение Казахстана. 1952; №7:25-27.

97. Таршис В.Е., Мясникова Н.А. Лечение аппендикулрного перитонита. Хирургия 1996; 2: 64-66.

98. Фейертаг Г.М. К вопросу о беременности, осложненной аппендицитом. Журнал акуш. и женск. болезней. 1926;37,2:170-176.

99. Филиппов С.И., Арестович С.А., Зырянов В.Б. и др. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных и женщин» раннего послеродового периода. Материалы VIII Съезда российского общества эндохирургов.2003:157-158.

100. Храмова Л.С. Профилактика неблагоприятных перинатальных исходов у беременных группы высокого риска развития гестоза и синдрома задержки роста плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004;3(4):46-50.

101. Хирургические болезни. Под ред. М.И. Кузина. М., Медицина, 2002: 621646.

102. Чаругин А.И. Аппендицит и беременность. В кн. Труды сталинского медициского института. Юбилейный сборник. Донбасс. 1940; выпуск 5:284290.

103. Чайковская Е.В. К клинике и лечению острого аппендицита у беременных женщин. В кн. сб. научных работ студ. Чкаловского медицинского института. Чкалов 1955; выпуск 2: 109-111.

104. Чернецова Е.С. Аппендицит при беременности. Сборник трудов Курского медицинского института. Курск. 1957;12:367-370.

105. Черниенко И.Н. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода. Автореф. дисс. .канд.мед.паук. М.;1999.

106. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001;2:43-47.

107. Шаповальянц С.Г., Колюбин Р.И. Опыт применения оперативной лапароскопии в условиях перитонита. Вестник РГМУ 2000;133:83-87.

108. Шевякова Т.В. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностики острого аппендицита. Автореф.дис. канд. Наук. М. 1992: 19-21.

109. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. СПб., Медицина. 1997: 56-59.

110. Alleman F.,Cassina P., Rothlin M.,Largiader F. Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain a prospective staid The European J of Surgery 1999; vol 165;№ 10:966-970.

111. Allen J.R., Helling T.S., LangenfeldM. Amer. J. Surg. 1989;Vol. 158;№6:567-569.

112. Al-Mulhim A.A. Int. Surg. 1996;Vol. 81;№3:295-297.

113. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al. Amer. J. Surg. 1996;Vol. 171;4:435-437.

114. Andersen В., Nielsen T.F. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complication. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Oct; 78(9): 758-762.

115. R.E., Lambe M.S. Incidence of appendicitis during pregnancy. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6): 1281-1285.

116. Attapattu A.A., Prussia P., Jackman S. et al. Ceylon Med. 1996;Vol. 41;№3:104-106.

117. Babaknia A., Parsa H., Woodruff J.D. Appendicitis during pregnancy. Obstet Gynecol 1977; 50:40-44

118. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. et al. Brit. J. Surg. 1991 ;Vol. 78;№2:167-170.

119. Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology. 1994 Jan: 190

120. Bard J.L., O'Leary J.A. Chorioamnionitis and appendiceal abscess. J Reprod Med. 1994;39:321.

121. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Wouscf M.M. et al. Sonography of acute appendicitis in pregnancy Abdomen. Imaging. 1995.;Vol. 20;. №2:149-151.

122. Barros F. De C., Kunzle J.R., Ribeiro-Filho J. do A. Rev. Pol. Med. 1991;Vol. 109:9-13.

123. Bisharah M., Tulandi T. Laparoscopic surgery in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2003; 46(1): 92-97.

124. Bongard F., Landers D.V., Lewis F. Differential diagnosis of appendicitis and pelvic inflammatory disease: a prospective analysis. Am J Surg 1985; 150:90-96

125. Brandt В., Halvorsen A.C., Andreasen J.J. Nord. Med. 1990;Vol. 105;№6-7:196-197, 204.

126. Calhoun B.C. Gastrointestinal disorders in pregnancy. Obstet Gynaecol Clin North Am 1992; 19:733-744.

127. Cappell M.S., Friedel D. Abdominal pain during pregnancy. GastroenterolClin North Am. 2003; 32(1): 1-58.

128. Challoner K., Incecrpi M. Nontraumatic abdominal surgical emergencies in the pregnant patient. Emerg Med Clin North Am 2003;21(4):971-985.

129. Cunningham F.G., McCubbin J.G. Appendicitis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1975;45:415-420.

130. Danso D.C., Dimitry E.S. Perforated 26 weeks pregnant uterus at appendectomy. BJOG. 2004; 111: 628-629.

131. Del Cura J L Oleaga L Isusi M. Indications for imaging technique in appendicitis The Eur Radiologia 2000;№10(2):310.

132. Doberneck R.C. Appendectomy during pregnancy. Am Surg 1985; 51: 265273.

133. Duqoum W.M. Appendicitis in pregnancy. East Medditer Health J.2001; 7: 642-645.

134. Epstein F.B. Acute abdominal pain in pregnancy. Emtr Med Clin N Amer. 1994;12:151-156.

135. Eriksson S., Granstrom L. Randomized controlled trial of appendectomy versus antibiotic for acute appendicitis. Br J Surg 1995;Feb 82(2): 166-169.

136. Eriksson S., Granstrom L., Olander B. et al. Leucocyte elastase as marker in the diagnosis of acute appendicitis. Eur J Surg 1995; 161: 901-905

137. Eryilmaz R., Sahin M., Bas G. et al. Dig Surg 2002;19(l):40-44.

138. Evgenicos N. McLaren J., Macleod D.A.D. Menstruation, the oral contraceptive pill, and acute appendicitis. The European J. of Surgery 2000; vol. 166,№8:639-641.

139. Fallon W.F., Newman J.S., Fallon G.L. et al: The surgical management of intra-abdominal inflammatory conditions during pregnancy. Surg Clin N mer 1995;75:15-21.

140. Fristenberg M.S., Malangoni M.A. Gastrointestinal surgery during pregnancy. Gastroenterol Clin Nort Am 1998; 27: 73-88.

141. Ghanfar A.V., Nasur S.M., Choudary et al. Acute appendicitis complicating pregnancy; experience with the management of 50 patients. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2002Jul-Sep;14(3): 19-21.

142. Gronroos J.M., Gronroos P. Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1999;Apr: 86(4): 501-504.

143. Guttman R.I., Goldman R.D., Koren G.V. Appendicitis during pregnancy. Can Fam Physician. 2004;50: 355-357.

144. Kumar R., Erian M., Sinnot S, Knoesen R. Laparoscopic appendectomy in moden gynecology. J Am Asssoc Gynecol Laparosc. 2002;Aug; 9(3):252-263.

145. Hansen G.S., Toot P.J., Lynch C.O. Subtle ultrasound sing of appendicitis in a pregnant patient. J Reprod Med.l993;38:223-227/

146. Halvorsen A.C., Brandt В., Andreasen J.J. Appendicitis in pregnancy. Complications and treatment. Ugeskr Laeger. 1994 Feb 28; 156(9): 1308-1310/.

147. Нее P., Victrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and material and fetal outcome after appendectomy. Int J Gynecology and Obstet. 1999 May; 65(2): 129-135.

148. Hodjati H., Kazerooni T. Location of appendix in the gravid patient : a reevaluation of the established concept. Int J Gynaecol 0bstet.2003;jun; 81(3):245-247.

149. Horowitz M. G.A., Burkett G., Gomej G.A. Acute appendicitis during. Arch Surg 1985; 120:1362-1368.

150. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al. Perinatal aspects of abdominal surgery for nonobstetric disease. Am J Perinatol. 1989;6:412-416.

151. Jeffrey R.B., Laing F.C., Lewis F.R. Acute appendicitis: sonographic criteria based on 250 cases. Radiology 1988; 167: 327-329.

152. John H., Kelemen M. Appendicitis diagnosis today: clinical and ultrasonic deductions. Word J Surg 1993;17:243-249.

153. Kammerer W.A. Non-obstetric surgery during pregnancy. Med Clin North Am. 1979;63:1157-1164.

154. Kort В., Kats V.L., Watson W.J. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1993; 177:371-376.

155. Lehner R., Turingler В., stengg K., Goharkhay N. Premature labor in a women with perforating appendicitis at 36 weeks of gestations. A case report. J Report Med. 2002 Apr; 47(4)6327-328.

156. Lim H.K., Bae S.H., Seo G.S. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: Value of sonograhy. AJ 1992; R159: 539-541.

157. Lyass S., Pikarsky A., Eisnberg V.H. Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women? Surg Endosc. 2001 Apr; 15(4):377-379.

158. Manmoodian S. Appendicitis complicating pregnancy. South Med J 1992; 85: 19-24.

159. Masters K., Levine B.A., Gaskilll H.V., Sirinek ICR. Diagnosing appendicitis during pregnancy. Am J Surg 1984; 148: 768-771.

160. Mayer I.E., Hussain H. Abdominal pain during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: 1-36.

161. Maslovitz S., Gutman G., Lessing J.B. et all. The significance of clinical sing and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 2003; 56(4): 188-191.

162. Mazze R.I., Kallen B.I. Appendectomy during pregnancy. A Swedish Registry study of 778 cases. Obstet Gynaecol 1991; 77: 835-840.

163. Morgan-Ortiz F., Ortis -Bojorquez J.C., Trapro-Morales M.V. Prophylactic appendectomy with invagination during cesarean section. Ginecol Obstet Мех. 2001 Dec; 69:476-479.

164. Mourad J., Elliot J.P., Eridason L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long held clinical beliefs. Am J Obstet Gynaecol 2000; 182:10271029.

165. Musselman R.C., Nunnelee J.D., Ware D.B. Appendicitis during pregnancy. Clin Excell Nurse Pract. 1998;2(6): 338-342.

166. Nunnelee J.D., Musselman R.C., Spaner S.D. Appendectomy in pregnancy and postratum: analysis of data from a large private hospital. Clin Excell Nurse Pract. 1999 Sept;3(5):298-301.

167. Orr R.K., Poter D., Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. AcadEmerg Med 1995;Jul 2(7):644-650.

168. Perrot M., Jenny A., Morales M. et al. Laparoscopic appendectomy during pregnancy. Surg Laparosc Endosc Perctuan Tech. 2000 Dec; 10(6):368-371.

169. Pochuth D Heywang-Kobrunne S H Spieimann R P Suspected acute appendicitis is ultrasonography or computed tomography the preferred imaging technique The European J of Surgery 2000; vol 166;№ 4:315-319.

170. Rizzo A.G. Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up. J Laparoendosc Adv Tech A. 2003; 13(1): 11-15.

171. Robert A., Ernast G. Appendectomy during pregnancy. A survery of two Army Medical activities. Military Medicine 1999; 164: 671-674.

172. Retzke U., Graf H., Schmidt M. Zentralbl-Chir. 1998;2(6):338-342.

173. Rollins M.D., Chan K.J., Price R.R. Laparoscopy for appendicitis and cholelitithiasis during pregnancy: a new standart of care. Surg Endosc. 2004; 18(2): 237-241.

174. Sharp H.T., Gastrointestinal surging conditions during pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1994; 37: 306-315.

175. Somani R.A., Kaban G., Cuddington G. Appendicitis in pregnancy: a care presentation. CMAJ2003; 168(8): 1020.

176. Tamir I.L., Bongrand F.S., Klein S.R. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Surg 1990; 160: 571-575.

177. Tarjan Z., Jaray B. Sonography of acute appendicitis: accuracy of criteria. Abstracts from the 9th Congress of World Federation for ultrasound in Medicine and Biology. J. Ultrasound in medicine and biology,2000;v 26,suppl. 2:157.

178. Tarraza H.M.,Morre R.D. Causes of acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin North Am 1997; 77: 1385-1394.

179. UebeiTueck Т.,Koch A.,Meyer L., Hinkel M., Gastinger I. Ninety-four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy. World J Surg. 2004;28(5): 508-511.

180. Weber Sanchez A., Garteiz Martinez D., Itzkovich R.N. et al. Ginecol Obstt Мех. 2001 Nov; 69:422-430.

181. Webster D.P., Schneider C.N. et al. Differentiating acute appendicitis from pelvic inflammatory disease in women of childbearing age. Am J Emerg Med 1993 Nov 11(6) 569-572.

182. Vahmoodian S. Appendicitis complicating pregnancy. Southern Med J/ 1992;85:19-21.

183. Yaron Y., Lessing J.B., Peyser R. Abruptio placentae associated with perforated appendicitis find generalized peritonitis. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:14-25.