Клиническое значение показателей функционального состояния сердца при иксодовых клещевых боррелиозах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат медицинских наук Малинин, Иван Егорович

• Малинин, Иван Егорович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Малинин, Иван Егорович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1.1 Проблемы иксодовых клещевых боррелиозов на современном

этапе

Глава 1.2 Варианты поражения сердца при заболеваниях, передающихся через

присасывания клещей

ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2.1 Объем и методы исследования

Глава 2.2 Сравнительная клиническая характеристика обследованных

пациентов

Глава 2.3 Сравнительная клинико - инструментальная характеристика поражения сердца при заболеваниях, вызываемых Borrelia miyamotoi и Borrelia burgdorferi

sensu lato

Глава 2.4 Изменения клинико — инструментальных и лабораторных показателей при заболевании, вызываемом Borrelia miyamotoi, в зависимости от варианта

поражения сердца

Глава 2.5 Эффективность антигипоксантной терапии для коррекции патологии сердца при заболевании, вызываемом Borrelia

miyamotoi

ЧАСТЬ III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

Список сокращений

AJIT - Аланинаминотрансфераза ACT - Аспартатаминотрансфераза АТФ - Аденозинтрифосфат

БУЗ УР «РКИБ МЗ УР» - Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской

Республики «Республиканская клиническая инфекционная больница

Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики»

BBJI - возвратные вшивые лихорадки

BKJI - возвратные клещевые лихорадки

ГАЧ - гранулоцитарный анаплазмоз человека

ГБОУ ВПО «ИГМА» - Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Ижевская государственная

медицинская академия»

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота

ИКБ - Иксодовые клещевые боррелиозы

ИММ ЛЖ - Индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТС ЛЖ - Индекс относительной толщины стенки левого желудочка

ИФА - Иммуноферментный анализ

КДО - Конечно - диастолический объем

КЭ - клещевой энцефалит

КСО - Конечно - систолический объем

МЭЧ - моноцитарный эрлихиоз человека

ПНА - Передняя нисходящая коронарная артерия

ПЦР - Полимеразно - цепная реакция

РФ - Российская Федерация

РНК - Рибонуклеиновая кислота

СОЭ - Скорость оседания эритроцитов

УР - Удмуртская Республика

ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора - Федеральное бюджетное учреждение науки «Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора ФИ - Фракция изгнания

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение показателей функционального состояния сердца при иксодовых клещевых боррелиозах»

Введение

Актуальность

Актуальность проблемы иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) определяется нарастающей активностью переносчиков болезни и, как следствие, увеличивающейся заболеваемостью «клещевыми» инфекциями в эндемичных регионах. Заболеваемость в Удмуртской Республике (УР), эпидемиологическом очаге в Предуралье, превышает среднефедеративный в 6 - 8 раз и составляет 6,3

— 21,9 на 100 ООО [15]. География болезни охватывает Северную Америку, Европу, Азию [113, 114, 137], что связано с ареалом обитания клещей рода Ixodes

- переносчиков и одного из естественных резервуаров возбудителей заболевания [142].

Знаковым событием, обострившим актуальность изучения проблемы на современном этапе, является открытие в 1995г. в клещах рода Ixodes нового возбудителя заболевания, раннее неизвестного вида боррелий - В. miyamotoi [41, 95, 131]. В 2000г. сотрудниками Федерального бюджетного учреждения науки "Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора) была осуществлена молекулярно - генетическая детекция В. miyamotoi в лейкоцитарной взвеси пациентов с ИКБ методом полимеразно - цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени [40]. В 2003 - 2009гг. в Новосибирске, Кирове, Санкт -Петербурге, Ижевске методом ПЦР дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) В. miyamotoi была определена в крови пациентов с диагнозом «ИКБ безэритемная форма» [42], что доказало циркуляцию возбудителя в различных регионах Российской Федерации (РФ). В единичных публикациях имеется информация об особенностях заболевания, вызываемого В. miyamotoi, однако полное клиническое описание инфекции неизвестным ранее возбудителем в научной литературе не представлено [14, 102].

Известно, что ИКБ могут протекать остро, иметь хроническую и рецидивирующую форму, поражать кожные покровы, опорно - двигательный аппарат, сердечно - сосудистую, нервную системы и другие органы и системы [64, 124]. Причины клинического полиморфизма заболевания весьма дискутабельны. В настоящее время объяснению феномена может способствовать раскрытие клинико - патогенетических особенностей безэритемных форм ИКБ, вызываемых В. гшуатоЫ.

Сердце вовлекается в патологический процесс при ИКБ [11], однако поражения сердца при заболевании, вызываемом В. гшуато1:о1, неизвестны.

Современные возможности эхокардиографии позволяют неинвазивно определять достаточность кровоснабжения сердечной мышцы [87, 106, 129]. Изучение миокардиального кровотока у пациентов с «новым» боррелиозом позволит изучить роль гемореологических нарушений в генезе поражения сердца и выбрать адекватную схему фармакологической коррекции.

Таким образом, актуальность изучения проблемы ИКБ обусловлена рядом причин: сохраняющейся высокой заболеваемостью, недостаточностью сведений, объясняющих причины полиморфизма болезни, а также открывшейся возможностью изучения клинической картины заболевания, вызываемого ранее неизвестным возбудителем ИКБ - В. гтуато1:о1.

Цель работы

Выявить особенности клинического течения и характеристику поражения сердца при ИКБ, вызываемом В. гшуатокл, для предупреждения осложнений и оптимизации комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Описать клиническое течение острого периода ИКБ, вызываемого В. пиуато1:о1, в сравнении с острым периодом болезни Лайма.

2. Выяснить особенности поражения сердца при ИКБ различной этиологии.

3. Изучить роль нарушения миокардиального кровотока в генезе патологии сердца при ИКБ, вызываемом В. miyamotoi.

4. Оценить эффективность антигипоксантной терапии для коррекции патологии сердца при ИКБ, вызываемом В. miyamotoi.

Научная новизна

Выявлены дифференциальные клинико — лабораторные и патогенетические особенности острого периода ИКБ, вызываемых В. miyamotoi и В. burgdorferi sensu lato.

Впервые установлено, что при ИКБ, вызванном В. miyamotoi, миокардит и миокардиодистрофия являются вариантами поражения миокарда, возникающими на фоне замедления миокардиального кровотока и развития диастолической дисфункции.

Представлено клинико — инструментальное обоснование применения антигипоксантной терапии с целью коррекции патологии сердца при ИКБ, вызываемом В. miyamotoi.

Практическая значимость

Представлены алгоритмы дифференциальной диагностики ИКБ, вызываемых В. miyamotoi и В. burgdorferi sensu lato, позволяющие на ранних этапах обследования разлисать указанные заболевания.

Показана необходимость использования комплексной ПНР диагностики «клещевых» инфекций, которая в настоящий момент является наиболее эффективным ранним лабораторным тестом на предмет обнаружения В. miyamotoi.

Выявленные в ходе исследования клинические и инструментальные маркеры поражения миокарда при ИКБ, вызываемом В. miyamotoi, в

практических условиях позволяют прогнозировать вероятность развития патологии сердца и своевременно назначить адекватную терапию.

Предложенная схема фармакологической коррекции патологии сердца, при заболевании, вызываемом В. ггпуатоим, расширяет имеющийся арсенал лекарственной терапии ИКБ.

Публикации по теме диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на III, IV, V Всероссийском конгрессе инфекционистов (Москва 2011 г, Москва 2012г, Москва 2013г.), Юбилейной межрегиональной конференции микробиологов (Ижевск 2011 г), Международном конгрессе финно - угорских народов (Ижевск 2011 г), Ежегодной республиканской конференции инфекционистов (Ижевск 2010 г), X и XI Межвузовской конференции молодых ученых (Ижевск 20 Юг, Ижевск 2011г).

Материалы работы представлены в 20 публикациях, 3 из которых опубликованы в изданиях, рецензируемых ВАК. По проблеме диагностики ИКБ получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура работы

Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 частей, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. В тексте 16 рисунков, 15 таблиц, 3 клинических примера. Список литературы включает 52 наименования отечественных и 100 зарубежных источников.

Внедрение в практику

Материалы диссертации используются при проведении образовательных практических занятий в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» (ГБОУ ВПО «ИГМА»),

Метод молекулярно - генетической детекции возбудителей инфекций, передающихся через присасывания клещей, и запатентованный способ диагностики ИКБ внедрен в работу в ряде клинико - диагностических подразделений субъектов Российской Федерации, в частности, в Бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканской клинической инфекционной больнице» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (БУЗ УР «РКИБ МЗ УР») и в ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1.1 Проблемы иксодовых клещевых боррелиозов на современном этапе

История изучения ИКБ началась в начале XX века, когда шведским ученым Арвидом Афзелиусом была установлена связь между появлением на кожных покровах мигрирующей кольцевидной эритемы и присасыванием клеща [56]. Позже были описаны неврологические нарушения (менингиты, парезы, радикулиты) у лиц, подвергшихся присасыванию клеща [63, 93, 99, 138].

В России с середины XX века случаи острых лихорадочных состояний с развитием эритемы после атак клещей диагностировались одной из форм клещевого энцефалита несмотря на то, что вирус клещевого энцефалита у обследуемых пациентов не определялся [16, 26].

Важным событием в изучении заболевания явилась вспышка ювенального ревматоидного артрита в сочетании с образованием эритемы в месте присасывания клеща в 1975 г. в Соединенных Штатах Америки в городе Лайм штата Коннектикут. В дальнейшем заболевание получило название «болезнь Лайма» [112].

В 1982г. американский микробиолог Вили Бургдорфер идентифицировал спирохетоподобные микроорганизмы из клещей рода Ixodes, которые в последствии были выделены из крови, биоптатов кожи, спинномозговой жидкости пациентов, подвергшихся атакам клещей [60, 78, 116, 141, 145]. Накопленные сведения позволили сделать вывод о единстве происхождения болезни Лайма и мигрирующей эритемы [71]. В 1991г. болезнь Лайма официально внесена в список заболеваний, регистрируемых на территории (РФ) [26].

Согласно современным представлениям об этиологии ИКБ возбудителями заболевания являются спирохеты рода Borrelia [7], представляющие собой гетерогенную популяцию, подразделяющуюся на две большие генетические группы. К первой группе боррелий относят возбудителей «классического» Лайм -

боррелиоза, протекающего с образованием мигрирующей эритемы - В. burgdorferi sensu stricto, В. garinii, В. afzelii, В. usitaniae, В. valaisiana, B.andersonii, В. bissettii, В. japonica, В. tanukii, В. turdi, В. inica. Возбудители «классического» Лайм -боррелиоза вследствие высокого генетического сходства объединены в единый комплекс «burgdorferi sensu lato».

Вторая группа боррелий - возбудители возвратных клещевых и вшивых лихорадок : В. recurrentis, В. duttoni, В. parkeri, В. turicatae, В. hermsii, В. miyamotoi и др. Некоторые из указанных видов боррелий открыты сравнительно недавно [65, 121].

В 1995г. в впервые обнаружили в клещах Ixodes persulcatus вид В. miyamotoi, который генетически близок к представителям возбудителей возвратных клещевых и вшивых лихорадок (KBJI, BBJ1). Впоследствии микроорганизм был определен во Франции, Германии, Швеции, Северной Америке [41, 95, 131]. В 2003г. В. miyamotoi выявлена в 6,3 % клещей рода Ixodes, собранных на территории УР [42, 43].

В 2000г. сотрудниками ФБУН "ЦНИИЭ" Роспотребнадзора разработан метод одновременной молекулярно - генетической детекции вируса клещевого энцефалита (КЭ), В. burgdorferi sensu lato, В. miyamotoi, A. Phagocytophillum (возбудителя гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ)), Е. muris и Е. Chaffeensis (возбудителей моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ)), позволивший дифференцировать пациентов с ИКБ в зависимости от возбудителя и изучить проблему с позиции полиэтиологического заболевания. Межгрупповая серологическая дифференциальная диагностика боррелий является невозможной, в следствии высокой гомологии геномной ДНК [41].

Согласно результатам проведенного в 2003г. исследования на территории УР у 58 % больных безэритемной формой ИКБ в крови методом ПЦР определялась ДНК В. miyamotoi [40].

Использование метода ПЦР осложнялось тем, что ДНК В. burgdorferi sensu lato в лейкоцитарной взвеси пациентов определяется значительно реже, чем ДНК В. miyamotoi [40], что объясняется патогенетическими особенностями эритемных

форм заболевания - возбудитель редко проникает в кровяное русло, преимущественно локализуясь в кожных покровах возле входных ворот инфекции. В связи с этим, диагноз «ИКБ ранняя локализованная эритемная форма» даже при возможности использования метода ПЦР зачастую является клинико - эпидемиологическим.

Течение ИКБ в безэритемной форме у пациентов, в крови которых была обнаружена В. miyamotoi, характеризовалось более длительным инкубационным периодом, острым началом с выраженным интоксикационным синдромом, повышением уровня AJIT и ACT, тромбоцитопенией. В ряде случаев отмечались повторные волны лихорадки, одинаковой интенсивностью. Состояние пациентов быстро улучшалось на фоне антибактериальной терапии. Вероятность обнаружения В. miyamotoi была значительно выше при обследовании в первые 5 дней болезни, чем в более поздние сроки [14, 41].

Имеющиеся сведения указывают на то, что клиническая картина заболевания, вызываемого В. miyamotoi, сходна с клиникой клещевых и вшивых возвратных лихорадок, вызываемых генетически близкими к В. miyamotoi микроорганизмами, распространенными преимущественно в зонах теплого и жаркого климата [61, 82, 107, 147].

KBJI свойственно острое начало, с резким подъемом температуры тела, выраженной головной болью, слабостью, болями в мышцах, тошнотой. Возможна неврологическая симптоматика, боли в животе, диарея, кашель, фотофобия. В редких случаях отмечается менингеальный синдром [72, 136].

Течение BBJI часто сопровождается петехиальной сыпью, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в различные органы, в том числе разрывом селезенки. В 60 % случаев определяется увеличение печени, желтуха [136].

BBJI и KBJI свойственно многоволновое течение с периодами апирексии длительностью от 5 до 20 дней - без этиотропной терапии возможно до 5 - 8 приступов.

Особенностью заболеваний является высокая концентрация возбудителей в крови, однако боррелии не способны к синтезу липополисахарида, как

грамотрицательные бактерии [98, 143], поэтому высокая концентрация возбудителей не вызывает немедленной смерти больного. Пирогенами боррелий являются липопротеины наружной мембраны [143]. Существует предположение, что в сосудистом русле вокруг боррелий формируются микроагрегаты из форменных элементов крови, которые изменяют реологические свойства и нарушают микроциркуляцию [128].

ВВЛ и КВЛ разрешаются либо спонтанным кризисом, либо в результате антибактериальной терапии, что может сопровождаться реакцией Герксгеймера, не предотвращающейся применением стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов [136].

Диагностика ВВЛ и КВЛ основана на тщательном сборе эпидемиологического анамнеза и использования лабораторных методов. Широко используется фазово - контрастная или темнопольная микроскопия в толстой капле или мазке с окраской по Романовскому - Гимзе.

Выявление антител с помощью ИФА позволяет дифференцировать заболевания с другими инфекциями, но не обеспечивает межгрупповую серологическую дифференцировку боррелий [103, 132].

В лечении ВВЛ и КВЛ используются пероральные антибиотики (доксициклин 200 мг/сут, тетрациклин 1-2 г/сут, эритромицин - 1 г/сут) в течении 5-10 дней, при необходимости - дезинтоксикационная терапия, контроль гиперпирексии, лечение коагулопатии, противошоковые мероприятия.

Летальность при КВЛ и ВВЛ составляет менее 1 % при адекватном лечении, но может превышать 40 % без лечения [39].

Таким образом, имеющиеся сведения указывают на отличия клинических картин «классического» Лайм - боррелиоза, протекающего с развитием эритемы, и заболевания, вызываемого В. ггиуато1ш, и о сходстве с клиникой КВЛ и ВВЛ, вызываемых генетически близкими В. гтуато1ш микроорганизмами.

В связи с этим, требуется дальнейшее изучение клинико - патогенетических особенностей и детализация отдаленных последствий заболевания, вызываемого В. гтуато1ш, а также разработка тактики диагностики и лечения для

предупреждения развития осложнений, что явилось целью настоящего исследования.

Глава 1.2 Варианты поражения сердца при заболеваниях, передающихся через

присасывания клещей

Широко известно, что клещи являются переносчиками возбудителей заболеваний человека, которые могут сопровождаться поражением сердца. Одним из наиболее актуальных и изученных заболеваний, передающихся через присасывания клещей и сопровождающихся поражением сердца, в РФ является ИКБ. Изучению патологии сердца у пациентов с различными клиническими формами ИКБ в остром периоде посвящены работы нескольких российских исследователей.

В частности, А. А. Черникова [51] выявила, что доля безэритемных форм ИКБ в Приморье составляет 52 %, признаки лайм - кардита определяются у 20 % обследованных в остром периоде. В случаях микст - инфицирования (КЭ и ИКБ) заболевание характеризуется редким развитием кожной эритемы (39 %) и частым вовлечением в патологический процесс сердечно - сосудистой системы с развитием лайм - кардита в 32 % случаев. Высокую частоту развития патологии сердца в остром периоде безэритемного течения ИКБ также отмечает М. Н. Добкина [18], впервые изучившая региональные особенности клинических проявлений ИКБ в Томской области. Согласно проведенным исследованиям в Томской области в остром периоде преобладают безэритемные формы заболевания (70 %) с ранним развитием органной патологии - в частности, поражения сердца диагностировались в 17 % случаев.

Аналогичные результаты получены С. С. Козловым [25], изучавшим ИКБ в Северо — Западном регионе России, и выявившим 593 (89 % от общего числа включенных в исследование) больных ИКБ в раннем периоде в эритемной форме и 71 пациента (10 % от общего числа включенных в исследование) в раннем периоде в безэритемной форме. Поражение сердечно - сосудистой системы при безэритемном течении болезни наблюдалось в 15 % случаев, а при эритемной форме ИКБ — у 5 % пациентов.

Следует отдельно отметить, что Е. О. Утенкова [49], установила, что в

Волго — Вятском регионе ИКБ протекает преимущественно с развитием эритемы (87 %) и в остром периоде поражение органов и систем практически не определяется.

Таким образом, согласно имеющимся сведениям в остром периоде безэритемного течения ИКБ поражение сердца встречается чаще, чем при ИКБ, протекающем с развитием эритемы.

Одной из возможных причин, объясняющей нечастое в сравнении с безэритемным течением ИКБ развитие поражения сердца при эритемных формах ИКБ в остром периоде, является низкая адгезия возбудителей эритемных форм ИКБ к эндотелиальным клеткам. Лишь 0,1 % контактов возбудителей со стенкой сосудов завершается «ввинчиванием» боррелий комплекса burgdorferi sensu lato в область межклеточного контакта и выходу из кровотока в ткани внутренних органов. «Прилипание» боррелий к эндотелию обеспечивает белок ВВК 32, который связывается с глюкозаминогликанами и фибронектином клеток внутреннего слоя сосудов [120].

Помимо клинической картины поражения сердца в остром периоде ИКБ, огромный интерес представляют поздние проявления боррелиозной инфекции.

В источниках литературы встречаются сведения о лайм - кардитах, протекающих с нарушениями ритма и проводимости [1, 17, 23, 55, 73, 75, 91, 115, 117], одним из исходов которых является дилатационная кардиомиопатия. Исследователи связывают её развитие с непосредственной персистепцией боррелий в миокарде [92, 97, 150], а также с течением поствоспалительных иммунопатологических реакций, индуцированных боррелиями, уже без участия самого возбудителя [140]. Проблеме развития дилатационной кардиомиопатии при ИКБ посвящены в основном зарубежные исследования [53, 66, 77, 94, 96, 97, 115].

В РФ Т. В. Жолобова [19], проанализировав поражения сердца при хроническом течении боррелиозной инфекции, отмечает, что у больных с некоронарогенной кардиомиопатией в 28 % случаях зафиксирована связь между фактом присасывания клеща и возникновением сердечной недостаточности через

несколько месяцев после инокуляции. В связи с этим, Т. В. Жолобова рекомендует всем пациентам, проживающим в эндемичных регионах, имеющим прогрессивное течение ишемической болезни сердца, обязательное обследование на ИКБ. Е. О. Утенкова [49] также отмечает, что хроническое течение ИКБ развивается у 16 — 28 % пациентов. Частота поражения сердца при хроническом течении ИКБ составляет 21 %.

Высокую частоту осложнений после перенесенного ИКБ определил С. С. Козлов [25], обследовав больных с хроническим ИКБ. С. С. Козловым установлено, что у пациентов с превалирующей кардиальной патологией после перенесенного ИКБ на ЭКГ определялись значительные нарушения ритма и проводимости (73 %). В 100 % случаев выявлялись изменения конечной части желудочкового комплекса, включающие удлинение СЖ^Т, уплощение и инверсию зубца Т. Суточное мониторирование ЭКГ позволило выявлять преходящие нарушения ритма и проводимости, у 60 % больных выявлены паузы ЧСС, обусловленные "выпадением" желудочковых комплексов вследствие нарастания степени атриовентрикулярной блокады. У 20 % пациентов определялись эпизоды миграции водителя ритма, свидетельствующие об электрической нестабильности миокарда. Эхокардиографическое обследование показало, что у больных с хроническим течением ИКБ определялось увеличение конечного систолического размера левого желудочка. Полученные результаты эхокардиографии (ЭХОКГ) и данные клинического наблюдения подтверждают взаимосвязь изменений со стороны сердца с наличием специфического воспаления миокарда - миокардита боррелиозной этиологии, который приводит к расширению полостей сердца и падению фракции выброса [25].

Таким образом, отмечается высокая частота хронизации патологии сердца при ИКБ, а одним из наиболее известных вариантов поражения сердца при ИКБ является миокардит боррелиозной этиологии.

Миокардит - поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии,

химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных заболеваниях [8, 22, 119].

К возникновению миокардита, помимо боррелий, может привести воздействие практически любого инфекционного агента, однако наиболее часто встречаются вирусные миокардиты, вызванные различными этиологическими агентами [54, 62, 74, 76, 81, 83, 84, 89, 90, 100, 146]. В патогенезе вирусных миокардитов выделяют фазу репликации вируса, фазу клеточного и гуморального ответа, при которой происходит гистолимфоцитарная инфильтрация и повреждение структуры миокарда. Следующая фаза характеризуется активизацией дистрофических и фибротических изменений [59, 110, 139]. Диагностика вирусных миокардитов связана с фазой процесса и заключается в детекции вируса в первой фазе, биопсии миокарда и определении иммунных маркеров во второй фазе, инструментальном обследовании сердца в третьей фазе

[5].

В отличие от вирусных, бактериальные миокардиты, встречаются реже. Поражение сердечной мышцы происходит тремя основными путями -непосредственным проникновением инфекционного агента в кардиомиоцит, продукцией кардиотоксичных веществ, включением иммунопатологических реакций. По окончании воспалительных процессов в миокарде морфологические изменения могут соответствовать картине кардиомиопатии [29, 118].

Важным критерием в диагностике миокардита является определение повышение активности биохимических маркеров поражения миокарда [125, 133], в частности миоглобина, однако существенным недостатком использования миоглобина, в качестве маркера поражения миокарда, является его высокое содержание в скелетной мускулатуре, что снижает специфичность метода [67, 70, 123, 148]. Повышение MB - фракции креатинкиназы также расценивается как проявление воспалительного поражения миокарда. Изолированное определение в крови общей креатинкиназы в настоящее время большинством экспертов признано нецелесообразным для диагностики воспалительных изменений миокарда из - за высокого содержания фермента в скелетной мускулатуре [58, 68,

86], в связи с этим, диагностическое значение имеет только изоформа МВ, сконцентрированная в ткани сердца. Тропониновый комплекс, регулирующий процесс мышечного сокращения в кардиомиоцитах, состоящий из трех субъединиц: Т, I и С [88, 152], имеет различную аминокислотную последовательность, что позволяет использовать определение уровня сердечных тропонинов I и Т в диагностике поражения миокарда [88, 79, 80, 104, 152].

Вариант поражения сердца в виде миокардита также описано при других инфекциях, передающихся через присасывание клещей, в частности при астраханской риккетсиозной лихорадке (АРЛ). В монографии Г. М. Галимзянова описывается возможность субклинического течения миокардита риккетсиозной этиологии в 37 % случаев [13]. Основными клиническими симптомами поражения сердца при АРЛ является тахикардия, приглушенность тонов сердца, изменение АД, одышка. При инструментальном обследовании у пациентов с АРЛ определяется гипертрофия левого желудочка с нарушением внутрижелудочковой проводимости, дистрофические изменения миокарда с нарушением ритма и/или проводимости, изолированные нарушения проводимости и ритма в виде синусовой тахикардии и синусовой брадикардии. Причиной развития поражения сердца являются очаговые и диссеменированые васкулиты или периваскулиты в миокарде [13].

Помимо выраженного воспалительного поражения сердца при заболеваниях, передающихся через присасывания клещей, в источниках литературы встречается описание преходящих, «невыраженных» патологических изменений со стороны сердца. Например, в руководстве по риккетсиозам, геморрагическим лихорадкам и энцефалитам И. К. Мусабаев указывает на то, что поражения внутренних органов при КВЛ, вызываемых генетически близкими с одним из возбудителей ИКБ микроорганизмом - В. гшуато1хл, «мало выражены». Со стороны сердечно — сосудистой системы при КВЛ определяется приглушение тонов сердца, умеренная тахикардия или относительная брадикардия [46]. С. С. Козлов также не акцентирует внимания на поражения сердца при КВЛ [24], а в обзорной статье по боррелиозным возвратным лихорадкам А. Е. Платонов [39]

задается вопросом о возможности поражения внутренних органах при КВЛ. В статье указано, что в настоящий момент не доказан факт наличия у возбудителей КВЛ белка ВВК 32, обеспечивающего адгезию к поверхности эндотелия, а значит предположение о возможности экстраваскулярной локализации возбудителей КВЛ дискутабельно и, вероятно, клиническая картина КВЛ ближе к классической бактеремии [39].

Таким образом, при КВЛ описан вариант поражения сердца, протекающий благоприятнее, чем миокардит. Дискуссия о терминологии варианта нестойкого поражения сердца при инфекционных заболеваниях в настоящее время весьма актуальна.

Еще в 1957г. К. В. Бунин в монографии «Сердечно — сосудистая система при инфекционных болезнях» высказывает предположение о наличии варианта поражения сердца при брюшном тифе, отличающегося от миокардита : «большинством авторов отмечается, что в случаях средней тяжести, а тем более при легко протекающих формах болезни все клинические признаки нарушений сердечной деятельности носят обратимый характер, постепенно исчезая в период выздоровления», «мы предлагали выделять как наиболее частую форму поражения сердца при брюшном тифе дистрофию миокарда, а как более редкую — острые миокардиты» [9].

В настоящее время согласно МКБ X диагноза «миокардиодистрофия» не существует. Для обозначения поражения сердца при инфекционных заболеваниях используются термины «миокардит» и «кардиомиопатия». При этом под термином «кардиомиопатия» кардиологами подразумевается группа различных по этиологии и патогенезу заболеваний сердца, приводящих к необратимым нарушениям структуры и функции миокарда.

Т. А. Руженцова [45], описывая поражения миокарда у детей при кишечных инфекциях также поднимает вопрос о терминологии невоспалительного поражения миокарда : «практикующие педиатры чаще всего сталкиваются с неярко выраженными признаками недостаточности кровообращения и, так называемым, «кардиальным синдромом», то есть неспецифическими

клиническими и электрокардиографическими отклонениями», «для обозначения неярко выраженных и быстро проходящих процессов ... используются термины «кардиоваскулярный синдром», «острая транзиторная токсическая миокардиодистрофия», ... «интоксикационная миокардиодистрофия»». Т. А. Руженцова также отмечает, что «в России при отсутствии тяжелого течения чаще выставляется диагноз функциональной кардиопатии, инфекционно — токсической кардиомиопатии или миокардиодистрофии, что считается возможным для сохранения привычного стереотипа».

Таким образом, в случае диагностирования обратимых, нестойких изменений сердечной деятельности при инфекционных заболеваниях представляется применимым использование термина «миокардиодистрофия» -заболевания миокарда, возникающего вследствие изменения его обмена веществ и сопровождающееся дистрофией и нарушениями функций сердечной мышцы [4, 10, 30, 47] - в качестве одного из вариантов поражения миокарда.

Миокардиодистрофия является функциональным заболеванием, непосредственные симптомы которого вторичны в клинической картине болезни. В основе миокардиодистрофии лежит нарушение нейроэндокринных влияний с развитием энергетического и электролитного дефицита сердечной мышцы, сопровождающегося тканевой гипоксией [10]. Первая группа включает болезни и патологические состояния, при которых развитие миокардиодистрофии связано с уменьшением поступления в миокард веществ, необходимых для восстановления расходуемых клеточных структур, кислорода, субстратов окисления, которые обеспечивают процессы образования и утилизации энергии. Вторую группу составляют болезни и патологические состояния, при которых нарушаются процессы клеточного дыхания, окислительного фосфорилирования и трансмембранного обмена катионов, приводящих к снижению образования энергии в миокарде и эффективности ее использования функционирующими структурами миокарда. Третья группа объединяет патологических состояния, при которых несоответствие между расходом и восстановлением энергии функционирующих структур миокарда первично обусловлено значительным

повышением энергетических затрат в связи с избыточной нагрузкой на сердце [44, 47]. Для дифференциальной диагностики наиболее широко применяется электрокардиография [36], позволяющая определять нарушение процессов реполяризации миокарда [35, 36].

В настоящее время практически не изученным является влияние боррелиозной инфекции на коронарные артерии. Открывшиеся возможности ЭХОКГ позволяют неинвазивно оценить миокардиальный кровоток, характеризующий достаточность кровоснабжения кардиомиоцитов. Количественная оценка кровоснабжения миокарда методом эхокардиографии стала возможна сравнительно недавно в связи с внедрением в клиническую практику режима второй тканевой гармоники, обеспечивающей визуализацию проксимального и дистального сегментов передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) [57, 87, 106, 129, 130, 151]. Изучение миокардиального кровотока может способствовать объяснению причин развития поражения сердца при ИКБ.

Таким образом, варианты поражения сердца в виде «миокардита» и «миокардиодистрофии» известны при заболеваниях, передающихся через присасывания клещей, однако возможность развития указанных вариантов поражения сердца при ИКБ, вызываемом В. гтуато1хн, в настоящий момент не выяснена, что является целью настоящего исследования.

ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Малинин, Иван Егорович

Выводы

1. Характерными клиническими особенностями острого периода ИКБ, вызываемого В. гшуатоЫ, являются лихорадочный синдром с возможным рецидивирующим течением, отсутствие эритемы в месте присасывания клеща, частое развитие органной патологии, что следует использовать для дифференциальной диагностики заболевания с болезнью Лайма.

2. Поражение сердца в остром периоде ИКБ, вызываемого В. гшуато1ш, характеризуются диастолической дисфункцией и возможностью осложнения в виде миокардита. Указанные особенности поражения сердца острому периоду болезни Лайма не свойственны.

3. Клиническим маркером миокардита в остром периоде ИКБ, вызываемого В. пиуатоКн, является фебрильная лихорадка в течении пяти дней. Инструментальным (эхокардиографическим) маркером поражения сердца в остром периоде ИКБ, вызываемого В. гшуато1о1, является замедление скорости движения крови в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии.

4. Включение в комплексную терапию острого периода ИКБ, вызываемого В. гшуатоЫ, антигипоксантного препарата «Мексидол», способствует улучшению миокардиального кровотока и диастолической функции миокарда.

Практические рекомендации.

1. Обследование пациентов с лихорадочным синдромом, развившимся в течении месяца после присасывания клеща, требует обязательного исследования с использованием методики мультиплексной ПЦР диагностики возбудителей клещевых инфекций, что позволяет на ранних этапах дифференцировать развивающееся заболевание и своевременно назначить адекватную терапию.

2. Учитывая высокую частоту возникновения поражения сердца при иксодовом клещевом боррелиозе, вызываемом В. гшуато1ш, рекомендуется обследование методом эхокардиографии и определение активности кардиоспецифических ферментов для раннего выявления патологии сердца.

3. Определение клинико — инструментальных и лабораторных маркеров поражения миокарда (длительная фебрильная лихорадка, снижение миокардиального кровотока) при ИКБ, вызываемом В. гтуатоил, свидетельствует о необходимости применения коррегирующей терапии. Рекомендуется назначение антигипоксантной терапии «Мексидолом» для улучшения миокардиального кровотока и диастолической функции миокарда.

4. По окончании стационарного лечения за пациентами с ИКБ, вызываемом В. 1шуато1о1, перенесшими в остром периоде заболевания миокардит необходимо вести диспансерное наблюдение в течении 1 года для исключения хронизации поражения сердца.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Малинин, Иван Егорович, 2013 год

Библиографический указатель.

1.Аббасова С. В. Клинико биохимические и иммуногенетические особенности раннего периода Лайм-боррелиоза : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 20 с.

2.Алехин М. Н., Седов В. П. Допплерэхокардиография. - М.: Информатика, 1997.-78 с.

3.Алехин М. Н., Седов В. П. Допплерэхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка // Терапевт, арх. - 1996. - № 12. - С. 84-88.

4.Аллилуев И. Г., Маколкин В. И., Аббакумов С. А. Боли в области сердца (дифференциальный диагноз). — М.: Медицина, 1985. — 192 с.

5.Атрощенко Е. С., Атрощенко И. Е., Мацкевич С. А. Основные этиопатогенетические аспекты развития кардиомиопатий инфекционного генеза // Мед. новости. - 2004. - № 12. - С. 21-26.

6.Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 221 с. 7.Бикетов С. Ф., Фирстова В. В., Любимов И. И. Особенности этиологии и иммунопатогенеза иксодовых клещевых боррелиозов // Пробл. особо опасных инф. - 2009. - № 3. - С. 44-49.

8.Брянский Л. К., Ольхин В. А., Евдокимова А. Г. Миокардиты // Мед. консультация. — 2001. — № 2. — С. 42—49.

9.Бунин К. В. Сердечно - сосудистая система при инфекционных болезнях. -М.: Медгиз, 1957. - 167 с.

Ю.Василенко В. X., Фельдман С. Б., Хитров Н. К. Миокардиодистрофия -М.: Медицина, 1989. - 272 с.

11 .Воробьева Н. Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. - Пермь.: Урал-Пресс, 1998. - 136 с.

12.Воронина Т. А. Антиоксидант мексидол. Основные эффекты и механизм действия // Психофармакол. и биол. наркол. - 2001. - № 1. - С. 2-12.

В.Галимзянов X. M., Малеев В.В., Тарасевич И.В. Астраханская риккетсиозная лихорадка. - Астрахань.: M - во здравоохранения РФ, Астрах, государственный мед. акад., 1999. - 151 с.

14.Генодиагностика спектра инфекций, передающихся иксодовыми клещами / H. М. Колясникова [и др.]. // Вестн. УГМА. - 2010. - № 21. - С. 187— 188.

^.Государственный доклад «О санитарно-эпидемической обстановке в Удмуртской Республике в 2009 г.». - Ижевск, 2010. - 75 с.

16. Давид енков С. Н. Клинические особенности атипической формы клещевого энцефалита // Клин. мед. - 1952. - Т. 30. - № 2. - С. 19-24.

17.Деконенко Е. П. Клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза // Врач. - 2004. - № 2. - С. 24 — 31.

18.Добкина M. Н. Характер течения и исходы иксодового клещевого боррелиоза в условиях различной антибактериальной терапии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2004. - 28 с.

19.Жолобова Т. В. Боррелиозная инфекция как возможная причина развития кардиомиопатий в эндемичном регионе : дис.... канд. мед. наук. - М., 2009 - 148 с.

20.Жулев Н. В., Пустозеров В. Г. Применение препарата мексидол в неврологической практике // Новые Санкт - Петербургские врачебные ведомости. - 2003. - № 4. - С. 84-85.

21.3арецкий В. В., Бобков Л. И., Ольбинская Л. И. Клиническая эхокардиография. - М.: Медицина, 1979. - 247 с.

22.К патогенезу, диагностике и терапии поражения сердца, вызванного энтеровирусами (молекулярно-биологическое исследование) / К. Книгель [и др.]. // Патол. физиол. эксперимент, терапия. - 1998. - № 1. - С. 5-10.

23.Климушева Н. Ф. Особенности поражения сердца при болезни Лайма по данным клинического и электрофизиологического исследований : дис. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2000. - 138 с.

24.Козлов С. С. Клещевой возвратный тиф у военнослужащих в горно-

пустынной местности с сухим жарким климатом (диагностика, клиника, эпидемиология) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1991. - 17 с.

25.Козлов С. С. Лайм-боррелиоз в Северо-Западном регионе России : автореф. дис.... док. мед. наук. - СПб., 1999. - 31 с.

26.Коренберг Э. И. Иксодовые клещевые боррелиозы: основные итоги изучения и профилактики в России // Материалы научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы», 19 — 21 ноября 2002 г. - Ижевск, 2002. -С.165-172.

27.Корытников К. И. Влияние возраста на состояние диастолической функции миокарда левого желудочка у здоровых лиц // Кардиология. - 1995. - № 1.-С. 57-58.

28.Котовская Е. С., Юрьев А. С., Парфенова Л. М. Возможности и перспективы оценки диастолической функции левого желудочка при использовании допплерэхокардиографии // Кардиология. - 1997. - № 10. - С. 6668.

29.Кушаковский М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. — СПб.: Флагман, 1997. - 319 с.

30.Ланг Г. Ф. Вопросы патологии кровообращения и клиника сердечнососудистых болезней. - Л.: Биомедгиз, 1936. - Вып. 2. - С. 77 - 137.

31 .Лекарственные препараты в России: справочник ВИДАЛЬ. - 12-е изд., перераб, испр. и доп. - М.: АстраФармСервис, 2006. - 1614 с.

32.Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование. - М.: Медпрактика, 2000. -216 с.

33.Митьков В. В., Сандриков В. А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар, 1998. - 352 с.

34.Никитин Н. П., Аляви А. Л. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. - 1998. - № 3. — С. 56 — 61.

35,Осколкова М. К., Куприянова О. О. Электрокардиография у детей. - М.: Медицина, 1986. - 288 с.

36.Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. - 3-е издание. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 528 с.

37.0рлова Я. А., Мареев В. Ю., Беленков Ю. Н. Регулирующее влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на процессы ремоделирования левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 1996. - № 10. - С. 57-62.

38.Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. - М.: Издательство РАМН, 2000. -51 с.

39.Платонов А. Е., Малеев В. В., Карань JI. С. Боррелиозные возвратные лихорадки: забытые и новые // Тер. архив. - 2010. - № 11. - С. 74-80.

40.Применение молекулярных методов в изучении распространенности возбудителей клещевых инфекций в сочетанных очагах / Карань J1. С. [и др.]. // Материалы I Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням, Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г. - М., 2009. - С. 87 - 88.

41 .Применение ПЦР в режиме реального времени для диагностики клещевых инфекций, вызванных вирусом клещевого энцефалита, В. burgdorferi si, В. miyamotoi, A. phagocytophillum, Е. muris, Е. chaffeensis / JI. С. Карань [и др.]. // Журн. Микробиол. - 2010. - № 3. - С. 72—77.

42.Природно-очаговые инфекции в XXI веке в России / А. Е. Платонов [и др.]. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2009. - № 2. - С. 38-44.

43.ПЦР-диагностика клинических случаев боррелиозов и риккетсиозов. В кн.: Генодиагностика инфекционных заболеваний / JI. С. Карань [и др.]. - М.: Медицина для всех, 2004. - Т. 2. - С. 35—37.

44.Пятницкая И. Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.

45.Руженцова Т. А. Состояние миокарда у детей, больных острыми кишечными инфекциями : дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006 - 162 с.

46.Руководство по риккетсиозам, геморрагическим лихорадкам и энцефалитам. / Под ред. И. К. Мусабаева. - Т.: Медицина, 1986. - 470 с.

47.Сумароков А. В., Моисеев В. С. Болезни миокарда. - М.: Медицина, 1978.-60 с.

48.Терещенко С. Н. Клинико-патогенетические и генетические аспекты хронической сердечной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции : дис.... докт. мед. наук. - М., 1998 - 281 с.

49.Утенкова Е. О. Природно-очаговые инфекции в Волго-Вятском регионе : дис.... док. мед. наук. - Омск, 2009. - 251 с.

50.Флоря В. Г. Ремоделирование левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. - 1997. - № 5. - С. 63-70.

51.Черникова А. А. Клинико-патогенетические особенности клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза у детей в Приморье : дис. ... канд. мед. наук. - Владивосток, 2010. - 149 с.

52.Яковлев В. М., Карпов Р. С., Белан Ю. Я. Нарушение ритма и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца. - Омск.: Курьер, 2001. - 160 с.

53.А Critical Appraisal of "Chronic Lyme Disease" / H. M. Jr. Feder [et al.]. // The New England Jornal of Medicine. — 2007. - Vol. 357, № 14. - P. 1422 - 1430.

54.A fatal case of fulminant myocarditis with human herpesvirus 6 infection / S. Fukae [et al.]. // Intern. Med. — 2000. — Vol. 39. — P. 632 — 636.

55.A Role for Caspase-1 in Heart Failure / S. Merkle [et al.]. // Circulation Research. - 2007. - Vol. 100. - P. 645 - 653

56.Afzelius A. Verhandlungen der dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm // Arch. Dermatol. Syph. - 1910. - Vol. 101. - P. 403-404.

57.Aggravated Lyme Carditis in CDlla7 and Cdllc / M. Guerau de Arellano [et al.]. // Infection and Immunity. - 2005. - Vol. 73, № 11. - P. 7637-7643.

58.Alpert J., Thygesen K. Myocardial Infarction Redefined // J. Am. Coil. Cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 959 - 969.

59.Altered expression of Bag-1 in Coxsackievirus B3 infected mouse heart / T. Peng [et al.]. // Cardiovasc. Res. — 2001. — Vol. 50, № 1. — P. 46—55.

60.Asbrink E., Hederstedt B., Hovmark A. The spirochetal etiology of acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer // Acta Derm. Venerol. - 1985. - Vol. 64.-P. 291-295.

öl.Assous M. V., Wilamowski A. Relapsing fever borreliosis in Eurasia — forgotten, but certainly not gone // Clin. Microbiol. Infect. - 2009. - Vol. 15, № 5. - P. 407—414.

62.Baboonian C., Treasure T. Meta-analysis of the association of enteroviruses with human heart disease // Heart. - 1997. - Vol. 78. - P. 539-543.

63.Bannwarth A. Chronische lymfozytare Meningitis, entzündliche polyneuritis und rheumatismus // Arch. Psychiatr. Nervenkr. — 1941. — Vol. 113. - P. 276-284.

64.Barbour A. G., Fish D. The biological and social phenomenon of Lyme disease // Science. - 1993. - Vol. 260. - P. 1610-1616.

65.Barbour A. G., Hayes S. F. Biology of Borrelia species // Microbiol. Rev. -1986.-Vol. 50.-P. 381- 400.

66.Bartunek P., Gorican K., Mrazek V. Lyme Borreliosis Infection as a Cause of Dilated Cardiomyopathy // Prague Medical Report. - 2006. - Vol. 107, № 2. - P. 213226.

67.Bhayana V., Henderson R. Biochemical Markers of Myocardial Damage // Clin. Biochem. - 1995. - Vol. 28, № 1. - P. 1—29.

68.Biochemical Markers in the diagnosis of coronary artery disease / F. Hartman [et al.]. // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 2-7.

69.Bonow R. O., Udelson J. E. Left ventricular diastolic dysfunction as cause of congestive heart failure // Ann. Intern. Medicine. - 1992. - Vol. 17. - P. 502-510.

70.Brogan GJr. Managing pain in emergensy room // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 2. - P. 16—24.

71.Burgdorfer W. How the discovery of Borrelia burgdorferi came about // Clin.

Dermatol. - 1993. - Vol. 11, № 3. - P. 335-338.

72.Cadavid D., Londono D. Understanding tropism and immunopathological mechanisms of relapsing fever spirochaetes // Clin. Microbiol. Infect. - 2009. - Vol. 15, №5. -P. 415—421.

73.Cardiac involvement in non-human primates infected with the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi / D. Cadavid [et al.]. // Lab. Invest. - 2004. - Vol. 84, № 11.-P. 1439- 1450.

74.Cardiotropic DNA viruses and bacteria in the pathogenesis of dilated cardiomyopathy with or without inflammation / S. Pankuweit [et al.]. // Med. Clin. -1998. - Vol. 93, № 4. - P. 223 - 228.

75.Chronic fatigue syndrome in patients with Lyme borreliosis / J. Treib [et al.]. // Eur. Neurol. - 2000. - Vol. 43, № 2. - P. 107 - 109.

76.Chronic variant of myocarditis associated with hepatitis C virus infection / M. Okabe [et al.]. // Circulation. — 1997. — Vol. 96, № 1. — P. 22 — 24.

77.Clinical and epidemiological findings for patients with eritema migrans / F. Strle [et al.]. // Wien. Klin. Wochenschr. - 2000. - Vol. 123. - P. 493-497.

78.Clinical manifestations and descriptive epidemiology of Lyme disease in New Jersey, 1978 to 1982 / G. S. Bowen [et al.]. // JAMA. - 1984. - Vol. 251. - P. 22362240.

79.Collinson P. Troponin T or troponin I or CR-MB (or none?) // Eur. Heart J. -1998.-Vol. 19.-P. 16—24.

80.Coudrey L. The Troponins // Arch. Int. Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 1173—

1180.

81.Coxsackievirus B3 murine myocarditis, a pathologic spectrum of myocarditis in genetically defined inbred strains / A. Herskowitz [et al.]. // J. Amer. Coll. Cardiol.

— 1987. —Vol. 9. —P. 1311 — 1319.

82.Cutler S. J. Possibilities for relapsing fever reemergence // Emerg. Infect. Dis.

- 2006. - Vol. 12, № 3. - P. 369—374.

83.Cytomegalovirus associated heart muscle disease / U. Schonian [et al.]. // Eur. Heart J. — 1995. — Vol. 16. —P. 46 — 49.

84.Cytomegalovirus associated inflammatory heart muscle disease / B. Maisch [et al.]. 11 Scand. J. Infect. Dis. - 1993. - Vol. 88. - P. 135-148.

85.Detection of relapsing fever in human blood samples from Israel using PCR targeting the glycerophosphodiester phosphodiesterase (GlpQ) gene / T. Halperin [et al.]. // Acta Trop. - 2006. - Vol. 98. - P. 189-195.

86.Diagnostic changes creatine kinase isoforms early after the onset of acute myocardial infarction / A. Jaffe [et al.]. // Circulation. - 1986. - Vol. 74. - P. 105 —109.

87.Dimitrow P. P. Transthoracic Doppler echocardiography - noninvasive diagnostic window for coronary flow reserve assessment // Cardiovascular Ultrasound. -2003.-Vol. l.-P. 1-9.

88.Donnely R., Millar-Craig M. W. Cardiac troponin: IT upgrade for the heart // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 537-539.

89.Fatal Epstein-Barr virus myocarditis in a child with repetitive myocarditis / M. M. Hebert [et al.]. // Pediatr. Pathol. Lab. Med. - 1995. - Vol. 15, № 5. - P. 805-812.

90.Fatal myocarditis associated with acute parvovirus B19 and human herpesvirus 6 coinfection / J. Rohayem [et al.]. // J. Clin. Microbiol. — 2001. — Vol. 39. —P. 4585—4587.

91.Feldman A. M., McNamara D. Myocarditis // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343, № 19. - P. 1388- 1398.

92.Fritzsche M. Chronic Lyme borreliosis at the root of multiple sclerosis is a cure with antibiotics attainable? // Med. Hypotheses. - 2005. - Vol. 64, № 3. - P. 438448.

93.Garin C., Bujadoux A. Paralysie par les tiques // J. Med. Lyon. - 1922. - Vol. 3.-P. 765-767.

94.Gebbia J. A., Coleman J. L., Benach J. L. Borrelia spirochetes upregulate release and activation of matrix metalloproteinase gelatinase B (MMP-9) and collagenase 1 (MMP-1) in human cells // Infect. Immun. - 2001. - Vol. 69, № 1. - P. 456-462.

95.Genetic and phenotypic analysis of Borrelia miyamotoi sp. nov., isolated from the ixodid tick Ixodes persulcatus, the vector for Lyme disease in Japan / M. Fukunaga

[et al.]. // Int. J. Syst. Bacteriol. - 1995. - Vol. 45. - P. 804-810.

96.Gustaw K. Lyme disease (borreliosis) in Europe // Ann. Agric. Environ. Med. -2005.-Vol. 12. - P. 335.

97.Habek M., Mubrin Z., Brinar V. Avellis syndrome due to borreliosis // European Journal ofNeurology. - 2007. - Vol. 14, № 1. - P. 112 -114.

98.Hardy P. H. Jr., Levin J. Lack of endotoxin in Borrelia hispanica and Treponema pallidum // Proc. Soc. Exp. Biol. - 1983. - Vol. 174, № 1. - P. 47—52.

99.Hellerstrom S. Erythema chronicum migrans afzelius with meningitis // Southern. Med. J. - 1950. - Vol. 43. - P. 330-335.

100.Hepatitis C virus from the hearts of patients with myocarditis and cardiomvopathv / A. Matsumori [et al.]. // Lab. Invest. — 2000. — Vol. 80, № 7. — P. 1137 — 1142.

101.Holier N. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects // Science. - 1961. - Vol. 134. - P. 1214-1220.

102.Humans infected with the relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi, Russia / A. E. Platonov [et al.]. // Emerg. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 17, № 10. - P. 1816-1822.

103.Identification of conserved antigens for early serodiagnosis of relapsing fever Borrelia / J. E. Lopez [et al.]. // Microbiology. - 2009. - Vol. 155, № 8. - P. 2641— 2651.

104.Jablonsky G., Leung F., Henderson A. Changes in LD1/LD2 ratio during the first days after myocardial infarction // Clin. Chem. - 1985. - Vol. 31. - P. 1960-1965.

105.Katz A. M. Physiology of the Heart. - 2 ed. - N. Y.: Raven, 1992. - P. 219273.

106.Krzanowski M., Bodzon W., Dimitrow P. P. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography. An illustrated guide // Cardiovascular Ultrasound. - 2003. - Vol. 1. - P. 1-51.

107.Larsson C., Andersson M., Bergstrom S. Current issues in relapsing fever // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 22, № 5. - P. 443^149.

108.Left ventricular end systolic volume as the major determinant of survival

after recovery from myocardial infarction / H. D. White [et al.]. // Ibid. - 1987. - Vol. 76.-P. 44-51.

109.Little W. S., Downes T. R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance // Prog. Cardiovasc. Diseases. - 1990. - Vol. 32. - P. 273-290.

II O.Liu P. P., Mason J. W. Advances in the understanding of myocarditis // Circulation. - 2001. - Vol. 104, № 9. - P. 1076-1082.

III .Long-term outcome in patients with congestive heart failure and intact systolic left ventricular performance / J. F. Setaro [et al.]. // Amer. J. Cardiology. -1992.-Vol. 69.-P. 1212-1216.

112.Lyme arthritis / A. C. Steere [et al.]. // Arthritis Rheumatism. - 1977. - Vol. 20.-P. 7-17.

113.Lyme borreliosis / G. Stanek [et al.]. // Lancet 2012; 379: 461-473.

114.Lyme Borreliosis and Tick-borne Encephalitis / P. Oschmann [et al.]. -Bremen.: UNI-MED Verlag AG, 1999. - 144 p.

115.Lyme carditis: complete atrioventricular dissociation with need for temporary pacing / T. Xanthos [et al.]. // Hellenic. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 47, № 5. - P. 313 -316.

116.Lyme disease: A tick-borne spirochetosis? / W. Burgdorfer [et al.]. // Science. - 1982. - Vol. 216. - P. 1317-1319.

117.Lyme Disease and the clinical Spectrum of Antibiotics respon sive Chronic Meningoencephalomyelitides / K. B. Liegner [et al.]. // J. Spiro Tick Diseases. - 1997. -Vol. 4.-P. 61 -73.

118.Mason J. W. Myocarditis // Adv. Intern. Med. - 1999. - Vol. 44. - P. 293310.

119.Molecular detection and differentiation of enteroviruses in endomyocardial biopsies and pericardial effusions from dilated cardiomyopathy and myocarditis / S. Fujioka [et al.]. // Amer. Heart J. — 1996. — Vol. 131. — P. 760 — 765.

120.Molecular mechanisms involved in vascular interactions of the Lyme disease pathogen in a living host / M. U. Norman [et al.]. // PloS Patog. - 2008. - Vol. 4, № 10. -el 000169.

121.Molecular typing of Borrelia burgdorferi sensu lato: taxonomic,epidemiological, and clinical implications / G. Wang [et al.]. // Clin. Microbiol. Rev. - 1999. - Vol. 12, № 4. - P. 633-653.

122.Morgan J. P. Abnormal intracellular modulation of calcium as a major cause of cardiac contractile dysfunction // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 625-632.

123.Myoglobinemia in early phase of acute myocardial infarction / H. Drexel [et al.]. // Am. Heart J. - 1983. - Vol. 105. - P. 642— 650.

124.Nadelman R. B., Wormser G. P. Lyme borreliosis // Lancet. - 1998. - Vol. 352.-P. 557-565.

125.National Academy of Clinical Biochemisty standarts of laboratory practice: recommendation for the use of cardiac marker in coronary artery disease / A. Wu [ et al.]. //Clin. Chem. - 1999. - Vol. 45. - P. 1104-1121.

126.Nishimura R. A., Tajik A. J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta stone // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 30, № 8. - P. 18.

127.0hno M., Cheng C. P., Little W. C. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the development of congestive heart failure // Circulation. -1994. - Vol. 89. - P. 2241—2250.

128.Releapsing fever Borrelia binds to neolacto glicans and mediates resetting of human erythrocytes / B. P. Guo [et al.]. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. - 2009. - Vol. 106, №46.-P. 19280- 19285.

129.Pellikka P. Going for the Money: Transthoracic Assessment of Coronary Artery Flow Reserve // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2004. - Vol. 17. - P. 700-703.

130.Persistence of Borrelia burgdorferi in ligamentous tissue from a patient with chronic Lyme borreliosis / T. Haupl [et al.]. // Arthritis Rheum. - 1993. - Vol. 36, № 11. -P. 1621 - 1626.

131 .Phylogenese analysis of Borrelia species based on flagellin gene sequences and its application for molecular typing of Lyme disease borreliae / M. Fukunaga [et al.]. // Int. J. Syst. Bacteriol. - 1996. - Vol. 46, № 4. - P. 898—905.

132.Postexposure treatment with doxycycline for the prevention of tick-borne

relapsing fever / T. Hasin [et. al.]. // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355, № 2. - P. 148—155.

133.Prabani M., Zanninotto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement // Eur. Hean. J. - 1998. - Vol. 19. - P. 12-15.

134.Prevalence of echocardiographic patterns of left ventricular geometry in hypertensive patients. Does it depend on the diagnostic crytera applied / D. Bertoli [et al.]. // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 418.

135.Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertention / M. J. Koren [et al.]. // Ann. Intern Med. - 1991. -Vol. 114.-P. 345-352.

136.Roscoe C., Epperly T. Tick-borne relapsing fever // Am. Fam. Physician. -2005. - Vol. 72, № 10. - P. 2039—2044.

137.Schmid GP. The global distribution of Lyme disease // Rev. Infect. Dis. -1985.-Vol. 7.-P. 41-50.

138.Scrimenti R. J. Erythema chronicum migrans // Arch. Dermatol. - 1970. -Vol. 102.-P. 104-105.

139.Serological and molecular evidence of enterovirus infection in patients with end-stage dilated cardiomyopathy / P. Muir [et al.]. // Heart. — 1996. — Vol. 76. — P. 243—249.

140.Sigal L. N. Early disseminated Lyme disease: cardiac manifestations // Am. J. Med. - 1995. - Vol. 98, № 4. - P. 25 - 28.

141.Spirochetes isolated from the blood of two patients with Lyme disease / J. L. Benach [et al.]. // N. Engl. J. Med. - 1983. - Vol. 308. - P. 740-742.

142.Steere A. C., Broderick T. F., Malawista S.E. Erythema chronicum migrans and Lyme arthritis: epidemiologic evidence for a tick vector // Am. J. Epidemiol. -1978.-Vol. 108.-P. 312-321.

143.Structural characterization of the inflammatory moiety of a variable major lipoprotein of Borrelia recurrentis / I. G. Scragg [et al.]. // J. Biol. Chem. - 2000. - Vol. 275, №2.-P. 937—941.

144.Tannenbaum O., Vesell H., Schack J. A. Comparison of good orthogonal

lead system and the one additional shest lead with the conventional 12-lead electrocardiogram// Circulation. - 1967. - Vol. 35. - P. 146-157.

145.The spirochetal etiology of Lyme disease / A. C. Steere [et al.]. // N. Engl. J. Med. - 1983. - Vol. 308. - P. 733-740.

146.The use of intravenous ribavirin to treat influenza virus-associated acute myocarditis / C. G. Ray [et al.]. // J. Infect. Dis. — 1989. — Vol. 159. — P. 829— 836.

147.Tick-borne relapsing fever / M. S. Dworkin [et al.]. // Infect. Dis. Clin. N. Am. - 2008. - Vol. 22, № 3. - P. 449-^68.

148.Tompson P., Topol E. Coronary care manual. - N.Y.: Churchill Livingstone, 1997.-P. 129-135.

149.Vasan R. S., Benjamin E. J., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiological perspective // J. Amer. Coll. Cardiology. - 1995. - Vol. 26. - P. 1565-1574.

150.Villines T. C., Avedissian L. S., Elgin E.E. Case // Cardiology in Review. — 2005.-Vol. 13, № 6.-P. 309-311.

151. Wang P., Hilton E. Contribution of HLA alleles in the regulation of antibody production in Lyme disease // Front. Biosci. - 2001. - Vol. 6. — P. 10 — 16.

152.Wu A., Feng Y. Biochemical differences between cTnT and cTnl and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 25-29.