Иксодовый клещевой боррелиоз, вызванный Borrelia miyamotoi - клинико-эпидемиологическая характеристика, диагностика, лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, доктор наук Сарксян Денис Сосович

• Сарксян Денис Сосович
• доктор наук
• 2016

Оглавление диссертации доктор наук Сарксян Денис Сосович

Введение

Часть 1. Обзор литературы

1.1. История изучения боррелиозной инфекции

1.2. Возбудители боррелиозов и их характеристика

1.3. Эпидемиология, патогенез и диагностика возвратных лихорадок и болезни Лайма

1.4. Проблема боррелиозов в Удмуртии

1.5. Современное представление о В. т1уато1о1 и вызываемом ею

заболевании

Часть 2. Собственные исследования

Глава 2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1.1. Дизайн исследования, методы статистической обработки

2.1.2. Клиническая характеристика обследованных больных

2.1.3. Микробиологические методы исследования

2.1.4. Методы изучения эпидемиологии заболевания

2.1.5. Лабораторные и инструментальные методы исследования

2.1.6. Методы оценки эффективности терапии

Глава 2.2. Результаты исследования

2.2.1. Характеристика эпидемического процесса при ИКБ, вызванном В. т1уатоШ *

2.2.2. Клиническая картина заболевания, вызванного В. т1уато1о1. Результаты лабораторно-инструментальных исследований. Клиническая классификация. Течение заболевания, исходы, прогноз.

Дифференциальная диагностика

2.2.3. Специфическая диагностика ИКБ, вызванного В. т1уатоШ

2.2.4. Анализ эффективности антибактериальной терапии

2.2.5. Анализ факторов риска в течение заболевания

Часть 3. Обсуждение результатов исследования и заключение

Выводы. Практические рекомендации

Библиографический указатель

*Пояснения, список сокращений:

В связи с отсутствием устоявшейся терминологии термины: «ИКБ вызванный Borrelia miyamotoi», «заболевание, вызванное Borrelia miyamotoi», «боррелиоз miyamotoi» и сокращение «БМ» в тексте рассматривать как синонимы.

Понимая, что использование русских и латинских слов в одной фразе некорректно, предлагаю рассматривать термин «боррелиоз miyamotoi (миямотои)» как технический. Термины «выделение ДНК» и «обнаружение ДНК» рассматривать как синонимы. Сокращения и термины: «БЛ» (болезнь Лайма), «ББ» (боррелиоз, вызванный В. burgdorferi sensu lato), «ЭФБЛ» (эритемная форма болезни Лайма), «ИКБ-ЭФ» (иксодовый клещевой боррелиоз в эритемной форме) в тексте рассматривать как синонимы.

Термины «миокардиодистрофия» и «инфекционная кардиопатия» в тексте рассматривать как синонимы.

Фразу «специфические для Borrelia miyamotoi антитела» понимать, как специфические против боррелий - возбудителей возвратных лихорадок. АлАт - аланинаминотрансфераза АН - анаплазмоз (анаплазма) АсАт - аспартатаминотрансфераза БЛ - болезнь Лайма

БЭФБЛ - безэритемная форма болезни Лайма ВВЛ - вшиная возвратная лихорадка ВДП - верхние дыхательные пути ВКЭ - вирусный клещевой энцефалит

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ИГМА - Ижевская государственная медицинская академия ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

ИКБ-ЭФ - иксодовый клещевой боррелиоз в эритемной форме

ИФА - иммуноферментный анализ

КВЛ - клещевая возвратная лихорадка

КМЭ - клещевая мигрирующая эритема

КОД - коллоидно-онкотическое давление

КСВ - клиренс свободной воды

КЩР - кислотно-щелочное равновесие

ЛЖ - левый желудочек

ММГ - мелкие мышевидные грызуны

ОБ - общий билирубин

ОсМ - осмолярность мочи

ОсП - осмолярность плазмы

ПФР - почечный функциональный резерв

ПЦР- полимеразная цепная реакция

ПЦР-РРВ - ПЦР в режиме реального времени

РИКБ - республиканская инфекционная клиническая больница

СМЖ - спинномозговая жидкость

УР - Удмуртская республика

ХААД - хронический атрофический акродерматит

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ - щелочная фосфотаза

фл/км - флагокилометр

ЭРЛ - эрлихиоз (эрлихия)

ЭФБЛ - эритемная форма болезни Лайма.

Введение Актуальность темы

В 1982 году американский микробиолог Вилли Бургдорфер впервые выделил и идентифицировал неизвестные ранее спирохетоподобные микроорганизмы из клещей Ixodes damminii (современное название - Ixodes scapularis) (Burgdorfer W. et al. 1982), оказавшиеся впоследствии возбудителем болезни Лайма.

В 1991 года иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) был включен в официальный государственный перечень заболеваний, регистрируемых на территории Российской Федерации.

Спустя почти тридцать лет, отметим - территория Российской Федерации (РФ) является активным природным очагом, интегрированным в мировой ареал клещевых боррелиозов. Ежегодно, количество заболевших ИКБ в Российской Федерации колеблется от 7 до 9 тысяч. Отмечается полиморфизм клинической картины, сложность дифференциальной диагностики, значительная частота хронизации и отсутствие единого подхода к терапии заболевания. (Коренберг Э.И. 1996, 2003; Кравчук Л.Н. и соавт., 1993; Скрипченко Н.В., и др. 1997, Скрипникова И.А. и др., 1992, 1993; Pechere J. 1996; Hudson B.J. et al 1998; Eds. Oschmann P. et al 1999).

На территории Удмуртской Республики иксодовый клещевой боррелиоз известен более 50 лет, вначале под диагнозом «клещевая эритема», а с 1991 как отдельная нозологическая форма. При этом Республиканские показатели заболеваемости превышают средне федеративный в 6-8 раз, составляя от 6,3 (1991г.) до 33,7 на 100 тыс. населения (1999); заклещевленность на территории республики может превышать 50 особей на фл/км, инфицированность клещей боррелиями в отдельные годы достигает 45%. Республика является одним из лидеров по заболеваемости клещевыми инфекциями в стране, представляя хорошую модель для изучения клещевых инфекций в целом и боррелиоза в частности.

Генетически род Borrelia представлен двумя большими подгруппами микроорганизмов. Первая - возбудители возвратной клещевой лихорадки, вторая - возбудители Лайм-боррелиозов. Гомология геномной ДНК у боррелий - возбудителей возвратной лихорадки и Лайм-боррелиозов составляет от 30 до 44%, другими словами, у микроорганизмов имеются большое количество перекрестно реагирующих антигенов, что в ряде случаев делает невозможной межгрупповую специфическую серологическую диагностику.

В последнее время значительно расширились возможности детекции бактериальных и вирусных агентов, передаваемых клещами рода Ixodes. Так в 1995 г. в Японии впервые обнаружили в клещах I. persulcatus ДНК нового микроорганизма, названного в последующем В. miyamotoi (Fukunaga М. et al 1995). Позднее ДНК этого микроорганизм была найдена во Франции, Германии, Швеции, Северной Америке. (Frenkel C.J. et al 2006). В 2006 г. сотрудники ЦНИИ эпидемиологии выделили ДНК В. miyamotoi из клещей рода Ixodes, собранных на территории Удмуртии.

Генетически В. miyamotoi принадлежит к группе боррелий -возбудителей возвратных лихорадок. Впервые сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии ДНК этого микроорганизма обнаружена в крови больных БЭФБЛ в 2003 г. в г. Ижевске (Карань Л.С. и др. 2004; Karan L.S. 2007). На настоящее время зараженность клещей В. miyamotoi составляет от 0,5 до 16% (Карань Л.С. и др. 2004; Karan L.S. 2007; Fukunaga М. 1996; Barbour A.G. et al 2009). При этом ДНК возбудителя методом ПЦР обнаруживается в крови 58% больных безэритемной формой ИКБ и 2,6% больных эритемной формой ИКБ. Складывается впечатление, что нозоформа «иксодовый клещевой боррелиоз» неоднородна и представлена разными по клинике и патогенезу заболеваниями.

Патогенность В. miyamotoi убедительно не доказана, имеются еденичные работы по описанию клинической картины заболевания, сопровождаемого обнаружением ДНК микроорганизма в крови методом

ПЦР. Информация по эпидемиологии боррелиоза т1уатоШ недостаточная. Методы специфической терапии и профилактики не разработаны. Отсутствуют даже предварительные данные по патогенезу заболевания. Не ясны исходы.

Таким образом, открытие нового вида возбудителя (варианта ИКБ) требует дальнейшего изучения его эпидемиологии, клиники, терапии и профилактики.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Иксодовый клещевой боррелиоз, вызванный Borrelia miyamotoi - клинико-эпидемиологическая характеристика, диагностика, лечение»

Цель работы

Установить клинические, эпидемиологические и патогенетические особенности иксодового клещевого боррелиоза, вызванного В. т1уато1о1, для оптимизации диагностики, терапии и профилактики этого заболевания.

Задачи исследования

1. Выяснить закономерности эпидемиологии иксодового клещевого боррелиоза, вызванного В. т1уатоШ\

2. Изучить особенности клинической картины иксодового клещевого боррелиоза, вызванного В. т1уатоШ\

3. Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени и почек при этом заболевании;

4. Изучить состояние гемостаза, микроциркуляторные нарушения, уровень сиаловых кислот и осмотическое давление крови при иксодовом клещевом боррелиозе, вызванном В. т1уатоШ\

5. Выяснить возможности специфической диагностики иксодового клещевого боррелиоза, вызванного В. т1уатоШ;

6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики ИКБ вызванного В. т1уатоШ,

7. Оценить эффективность антибактериальной терапии данного заболевания.

Научная новизна

В ходе работы описана и систематизирована не известная ранее клиническая картина ИКБ, вызванного В. miyamotoi. Представлены не известные ранее сведения о функциональном состоянии легких, сердца, печени, почек, системы гемостаза и микроциркуляции при ИКБ, вызванного В. miyamotoi. Приведены не известные ранее сведения о специфической диагностике боррелиоза miyamotoi. Установлены не изученные ранее структура и формы проявления эпидемического процесса, выяснены основные звенья патогенеза этого заболевания.

Практическая значимость Представлены клинико-эпидемические особенности, сведения о диагностике и патогенезе ИКБ, вызванного Borrelia miyamotoi, позволяющие отличить это заболевание от других клещевых инфекций.

Разработан и запатентован способ (последовательность действий) диагностики эритемной формы иксодового клещевого боррелиоза.

Разработан и запатентован способ (последовательность действий) определения инфицированности пациента Borrelia miyamotoi.

Обосновано использование антибактериальных препаратов в терапии ИКБ, вызванного В. miyamotoi.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболевание, вызванное Borrelia miyamotoi, является неизвестной ранее нозоформой; представляет собой природно-очаговую клещевую инфекцию, имеющую клинико-эпидемиологические отличия от «классической» болезни Лайма.

2. Специфическая диагностика ИКБ, вызванного В. miyamotoi, основана на выявлении его ДНК в крови, выделении специфических для возвратных лихорадок антител (анти-GlpQ), обнаружении возбудителя в мазке крови.

3. При использовании антибактериальных препаратов заболевание заканчивается выздоровлением, без использования антибактериальной терапии возможно рецидивирующее течение болезни.

Апробация работы, публикации по теме диссертации

Результаты исследования опубликованы в 54 печатных работах, в том числе 16 - в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных материалов диссертаций. В зарубежной литературе опубликовано 10 статей и тезисов. В ходе работы предложены и запатентованы два изобретения; оформлено и издано учебное пособие для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, слушателей ФПК и 1111; изданы два информационных письма Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики.

Результаты работы доложены на конференции, посвященной 75-летию кафедры микробиологии ИГМА (Ижевск, 2010г.); 75-летию кафедры дерматовенерологии ИГМА (Ижевск, 2011г.); на 4-й межрегиональной конференции фино-угорских народов (Ижевск, 2010г.); на республиканских конференциях инфекционистов Удмуртии (Ижевск, 2010-11гг.); на 10 Ежегодном Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2011г.); на 3,4 и 5 Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011,12 и 13гг.); на 13 Международном Конгрессе по болезни Лайма и другим клещевым инфекциям (Бостон, США, 2013г.), на 14 Международном Конгрессе по болезни Лайма и другим клещевым инфекциям (Вена, Австрия, 2015г.), на 115 Конгрессе Американского Общества Микробиологов (Новый Орлеан, США, 2015г.).

Апробация работы осуществлена 20.11.2015 г. на совместном заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, кафедры детских инфекций, кафедры микробиологии и вирусологии, кафедры факультетской терапии, кафедры поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ.

Объем и структура работы

Материал исследования изложен на 281 странице машинописного текста и представлен введением и тремя частями. В тексте 74 рисунка, 57 таблиц, 12 клинических примеров. Список цитируемой литературы включает 159 наименований отечественных и 181 зарубежных источника.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику РИКБ г. Ижевска. Материалы работы изложены в информационном письме Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики «Порядок организации медико-профилактических мероприятий при иксодовом клещевом боррелиозе» (Ижевск, 2013г.) и информационном письме Министерства Здравоохранения УР «Иксодовые клещевые боррелиозы: ранняя диагностика, лечение, реабилитация» (Ижевск, 2015г.). Материалы диссертации отражены в учебно-методическом пособии для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, слушателей ФПК и ПП - «Возвратные лихорадки и болезнь Лайма» (рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВПО ИГМА, Ижевск, 2013г.) и используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». В ходе работы предложены и запатентованы два изобретения - «Способ диагностики эритемной формы иксодового клещевого боррелиоза» (патент на изобретение № 2490640) и «Способ определения инфицирования пациента вирусом клещевого энцефалита» (патент на изобретение № 2495428).

Часть 1. Обзор литературы 1.1. История изучения боррелиозной инфекции

Симптомокомплекс возвратной лихорадки - одного из проявлений спирохетозной (боррелиозной) инфекции известен с давних времен. Характерная температурная кривая привлекала внимание многих и, по всей видимости, Гиппократ первым описал клиническую картину возвратного тифа, описывая эпидемию на острове Фаросе [35]. В 1739 г. Ретти (Rutty), по материалам вспышки, наблюдавшейся в ирландском городе Дублине, опубликовал ее детальное описание под названием «Пятидневная лихорадка с возвратами» [21,35,40]. В 1842 г. Дженнер предложил выделить ее в отдельную нозологическую форму, хотя возбудитель был открыт спустя 26 лет прозектором Берлинского госпиталя Obermeir (1868) и описан им в 1873 г. после пятилетних наблюдений [21,27,35,40]. Почти одновременно в 1874 г. микроорганизм был идентифицирован и детально изучен Lebert после чего получил название Borrelia Obermeieri s. recurrentis Leberti. Стоит указать, что речь на то время шла об эпидемическом (вшином) возвратном тифе и патогенность выделенной спирохеты ставилась под сомнение, пока Г.Н. Минх, О.О. Мочутковский (1874) и И.И. Мечников (1881) опытами самозаражения кровью больных не доказали патогенность этих микроорганизмов [96,97,105,106]. Роль вшей в передачи инфекции установили Ф. Макки (1907) и Ш. Николь и Л. Блейрот (1912) [263,273].

Если история изучения вшиного возвратного тифа была более или менее последовательной - описание клинической картины, выделение возбудителя от больных, доказательство патогенности этого возбудителя, изучение источника инфекции, то описание клещевого возвратного тифа началось с «фантастических» на то время сообщений о значении укусов персидских клещей (мианских клопов - «кена») в заболевании и смерти людей (Дюпре (1807), Окен (1818), Коцебу (1819), Ливингстон (1857)) [101,130]. Из крови аборигенов Уганды возбудитель выделен в 1904 г. (Соос, Ross, Milne), в 1905 г. Dutton и Todd экспериментально установили роль

клещей Ornithodorus moubata в возникновении «африканской клещевой лихорадки» [101,130,202,207,297]. При всем последующем многообразии названий этой болезни ученые того времени (В.И. Магнитский, Н.В. Троицкий, Н.И. Латышев, А.Ф. Коровников, В.И. Вознесенский, Е.П. Джунковский, И.А. Москвин, E.H. Павловский, Л.В. Громашевский) были единодушны в обособлении ее от «космополитического рекурренса», переносчиком которого являлись вши [66,71,107,116,145].

На протяжении первой половины 20 в. род Borrelia подразделялся на В. anserina - возбудитель птичьего спирохетоза и виды Borrelia, вызывающие заболевания человека и других млекопитающих. Виды различали лишь по их переносчикам - одни передавались вшами, другие клещами Ornithodorus [130].

Таким образом, при возвратных лихорадках имелась характерная, клиническая картина, обособлявшая их от других болезней и являющаяся отправной точкой в последующем изучении этиологии и патогенеза.

Для другой группы боррелиозных инфекций - иксодовых клещевых боррелиозов (болезни Лайма) история изучения выглядит менее стройно. На настоящее время мы понимаем, что для этого заболевания характерен исключительный клинический полиморфизм и именно многообразие клинических форм болезни Лайма затрудняло ее систематизацию и обособление на этапе описательных исследований. На рубеже 19-20 вв. появлялись работы, описывающие те или иные кожные проявления в месте присасывания иксодовых клещей (хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, кольцевидная мигрирующая эритема), в это же время описываются проявления хронического атрофического акродерматита (диффузная идиопатическая атрофия кожи, самостоятельная атрофия кожи у взрослых), в начале 20 в. описана картина доброкачественной лимфоцитомы кожи [111,162,233,331]. В 1922 г. Garin и Bujandoux, а в 1944 г. Bannwarth наблюдали больных с болями и парастезиями после присасывания иксодовых клещей с последующим развитием менингита, пареза лицевого

нерва, радикулита [174,219]. Как правило, эти разнообразные проявления описывались как состояния неясной этиологии, а после открытия клещевого энцефалита - как его серонегативная форма [117,156]. В 1975 г. в городе Лайм (США, штат Коннектикут), была зарегистрирована вспышка юношеского ревматоидного артрита с поражением сердца и нервной системы среди детей, отдыхавших в летнем лагере. Тогда же была доказана связь этих состояний с укусами иксодовых клещей, а сам симптомокомплекс получил название болезни Лайма [316,317].

Прорыв в изучении болезни Лайма произошел после выделения нового вида спирохет (боррелий) из иксодовых клещей (Burgdorfer 1983, Jonson 1984) [185]. В последующем, по мере улучшения микробиологической и серологической диагностики многие неясные клинические проявления нашли свое объяснение. С 1991 г. иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) был включен в официальный список нозологических форм, встречающихся в России [63]. С этого времени относительно однородный род Borrelia был представлен двумя генетическими группами - группой возбудителей возвратной лихорадки (клещевой и вшиной) и группой Лайм-боррелиозов.

Эритема в месте укуса клеща всегда считалась характерным проявлением болезни Лайма. Вместе с тем, не отрицалась т.н. безэритемная форма этого заболевания [160,313,318]. Причины такого полиморфизма долгое время не находили объяснения и следующим этапом в изучении боррелиозной инфекции стал 1995 г., когда в Японии Fukunaga M. впервые обнаружил в клещах I. persulcatus новый вид боррелий, получивший название В. miyamotoi [31]. Молекулярно-генетический анализ показал принадлежность этого микроорганизма к группе боррелий - возбудителей возвратных лихорадок, встречавшейся на то время исключительно в аргасовых клещах. Позднее этот микроорганизм был найден во Франции, Германии, Швеции, Северной Америке [180,214]. В России изучение неизвестной ранее инфекции возглавили сотрудники ЦНИИ эпидемиологии

г. Москвы. Ими была разработана методика детекции ДНК В. miyamotoi методом ПЦР. Одной из первых территорий, где было организовано изучение нового микроорганизма, стала Удмуртия. Именно в г. Ижевске в 2003 г. впервые в мире ДНК В. miyamotoi была обнаружена в крови 25 больных безэритемной формой болезни Лайма [52,120-122,150,291].

1.2. Возбудители боррелиозов и их характеристика

Возбудители боррелиозов. Род Borrelia входит в семейство Spirochaetaceae, которое, кроме боррелий, включает еще два рода: Treponema (возбудитель сифилиса) и Leptospira (возбудитель лептоспироза). Borrelia представляют собой гетерогенную популяцию различных видов микроорганизмов и подразделяется на две большие подгруппы (рис. 1) [92,161,175,267,278,328]:

1) подгруппа возбудителей возвратной лихорадки (клещевой и вшиной): В. recurrentis, В. duttoni, В. parkeri, В. turicatae, В. hermsii, В. miyamotoi sp. nov и т. д. Данные возбудители встречаются в зоне тропического климата, переносятся аргасовыми клещами рода Ornithodoros (клещевые возвратные лихорадки) либо Pediculus humanus - платяной вошью (вшиные возвратные лихорадки).

2) подгруппа возбудителей Лайм-боррелиозов: В. burgdorferi sensu stricto, В. garinii, В. afzelii, В. lusitaniae, В. valaisiana, В. andersonii, В. bisetii, В. japonica, В. tanukii, В. turdae, В. inica. Данные 11 видов боррелий вследствие высокого фенотипического и генетического сходства были объединены в единый комплекс В. burgdorferi sensu lato. Эти возбудители широко распространены в странах умеренного климата Северного полушария, переносятся иксодовыми клещами, основными хозяевами их являются грызуны, птицы и ящерицы.

Гомология геномной ДНК у боррелий - возбудителей возвратной лихорадки и Лайм-боррелиозов - составляет от 30 до 44%, а среди

различных видов боррелий, входящих в комплекс В. burgdorferi sensu lato, -

от 48 до 70% [328].

Russia, Asia

k

Russia. Europe

• Kazakh-08(1-2)-/. persulcatus

• StPt-09(1)-human

• Yekai-OSf 1-16 )-human <—

• lzh-0d(1-3)-human

• Nov-03(1-3)-human

• lzh-03<13-25)-human

• lzh-Q3(1)-human

• Kurgan-09<1-4)-/. persulcaius

• Vologda-07(1-3}-/. persulcalus 9 Chelyab-07( 1 -3}-/. p&f&uScatu&

• Kazakh-OS{59)-/. persulcalus

AY604981 FR64b Japan A. ergenteus D43777 HT31 Japan persnlcatus 1995 AY024344 LB-2001 USA I. scapularis DQ025526 NT02-178 USA J. padficus DQ02S524 NT02-154 USA L pacificus FJ82322S 59T0S-1 Poland /. ricrnus

• Slavr-09( 1}-/. richms

• LipeIzk-09(tH- ririnus

• Mo5-08(1-2H. ricinus AF529084 LB-M56 France /. rtcinus AY083502 St4 Sweden /. ricfnus FJ874925 6T04-2 Polarkd 1. ricinus U267Q4 B. lon&slari

□82861 B. hsrmsii pgrkeri

■CE

HM194739 B. persica GU3S7614 B. hispantca GU357619 6. crock/urae D86618 S. recurrentis GU357647 B. dultonii XI5681 B. burgdorferi D82846 B. garinii X75202 B. afzeJii

• Yefca1-Q4< 1 -3)-/. persirlcatus

• К*-05(1-2}-human

• ly'i .Q4(1 j-hurrulrl

• Nov-05{1 J-humBn

• lz*i-03(;2-11 )-hu»na«i

• Moв-02(1 N- pensuic&tus AY60497S-FR64b Japan A. argsnieus Е Г4ваЭ92 57№k I. pS/SUlcaluS

• l7h.03(1>hum9n

• Chelyato-07(4>-^ persuicatus

• Vok>griB-07(1-3)-/. eerstrtcati/s

• KurqariJ'J9(3-71-,1 persolcatos Ш Moe-0S|3-4)-/. persiDcahis

NR 02SB6.1 HT31 J-ifi ¡1!" persufcnroy DQ025522 NT02-154 USA I. pooJicus DQ025521 AT01-56 USA f, раЫЯаиа AY024345 LB-2001 USA I.

Ш Stavr-Dftj 1 -2)-/. riciruts

Ф Mos-OB(1-2)-i. MCirJUS • Li*jtzk-09I1}-' ricinus AY253149 MK-N61 Одатпалу I. ricinus АЯ52ЭОа6 LB-WIOO France I. rtcMui 9 MOa-02(2H ridfius AY6B292Q Q. lonasiaii U42396 ft. porkori U4Z299B U42242 В

AF107357 B. n GU35Q70B В hiSftanicn GU350711 a cWfpnv GU350713 0. о

AF102056 S. SfHCbritm/ AY34203Q B. a/tetii U03396 e. bi/rgcforfcrj AJ224141

Рисунок 1. Филогенетическое дерево боррелий, построенное на основе строения фрагмента гена флагеллина (А) и фрагмента гена 16Б рРНК (В). Указано генетическое расстояние равное 0,02% различий в геноме (Платонов А.Е. и др. 2011г.).

Морфология и биохимическая характеристика. Боррелии -грамотрицательные спиралевидные микроорганизмы, длиной 8,0-30,0 мкм., диаметром 0,2-0,5 мкм, окрашиваются анилиновыми красителями, подвижны (рис. 2). Они имею следующую структуру: поверхностный толстый аморфный мукоидный слой; гибкая трехслойная цитоплазматическая мембрана; периплазматическое пространство; эндофлагеллы (фибриллы, сократительные нити в количестве 15-30); покрытый внутренней трехслойной мембраной протоплазматический цилиндр, содержащий нуклеоплазму, рибосомы, нуклеиновые кислоты и т. д. Боррелии подвижны. Митохондрии у боррелий отсутствуют, при этом в цитоплазме имеется два вида везикул: «пузыри» и «почки» размером до 2 нм. Эти элементы являются результатом выпячивания внешней трехслойной, наружной и/или протоплазматической мембран. Точная роль везикул неизвестна [92,178,222,254,278,283,309,325].

Боррелии - облигатные паразиты, не способные к синтезу всех необходимых для жизнедеятельности метаболитов, их гены кодируют

минимальный набор белков, необходимый для поддержания репродукции. Среди них: ферменты, обеспечивающие репликацию, транскрипцию и трансляцию; белки, ответственные за систему репарации, транспорт питательных веществ, энергетический метаболизм, подвижность; регуляторные элементы [92,178,222,254,278,283,309,325].

Боррелии - анаэробы и крайне требовательны к условиям культивирования, что определяет необходимость использования обогащенных питательных сред (жидкая среда Barbour-Stoenner-Kelly). Оптимальная температура роста боррелий - 33°С. Известно, что выращенные на искусственной среде микроорганизмы несколько отличаются по морфологическим свойствам - могут быть короче и толще, количество завитков может быть меньше.

In vitro боррелии чувствительны к большинству антибиотиков, за исключением рифампицина и сульфаниламидов [178,179,232,278,].

Рисунок 2. Микроорганизм (предположительно В. miyamotoi) в суспензии клеща. Уел. ок. 1000, препарат не окрашен (собственное наблюдение).

Молекулярно-биологическая характеристика и антигенный состав. В 1997 году была определена нуклеотидная последовательность линейной хромосомы В. burgdorferi sensu stricto (штамм В31), которая составляет

910725 пар оснований, идентифицировано 853 гена. Кроме хромосомной структуры определены нуклеотидные последовательности девяти кольцевых и двенадцати двухцепочечных линейных плазмид. Количество и размеры плазмид варьируют у различных штаммов боррелий значительно более, чем хромосомный геном. Именно с изменением (дрейфом) плазмидного генома связывают феномен ухода боррелий от иммунного ответа макроорганизма. Показано, что геном боррелий не содержит генов, позволяющих вырабатывать токсины как факторы вирулентности. По-видимому, патогенность обусловлена поверхностными белками возбудителя и кроме того - иммунопатологическими реакциями, которые спирохеты запускают в организме хозяина. Клетки боррелий могут содержать бактериофаги. Показано, что бактериофаги могут нести маркеры антибиотикорезистентности [ 190,209,210,242,268,323].

Вероятно, что все боррелии когда-то имели одного предка и имеющиеся фенотипические различия являются проявлением накапливающихся мутаций. Так, выяснилось, что геном В. гесиггепН8 появился вследствие адаптации к новому хозяину и представляет собой урезанный на 20 % геном В. йиПот [254]. Возможно, В. т1уатоШ также эволюционировала, преодолев межвидовой барьер между аргасовыми и иксодовыми клещами. Вероятно, родиной боррелиозов была Америка и позднее микроорганизмы были завезены на Европейский континент, где и завоевали новую экологическую нишу [122,291].

Боррелии имеют группы антигенов - поверхностные, жгутиковые, цитоплазматические. Разделение цельноклеточных лизатов боррелий методом электрофореза выявляет более 100 полос, соответствующих различным полипептидам. Из белков, входящих в состав наружной клеточной мембраны, наиболее хорошо визуализуются поверхностные липопротеиды (С^р), в настоящее время выделяют шесть 08р липопротеидов: А, В, С, Б, Е, Б (в группе возбудителей возвратных лихорадок липопротеиды наружной мембраны получили название Утр -

variable major lipoproteins). Антигенспецифическое типирование липопротеидов OspA и OspC применяется для внутривидовой дифференциации боррелий. Межгрупповая дифференциация производится по специфичному для КВЛ и ВВЛ ферменту глицерофосфодиестеразе (GlpQ) и (или) сериновой протеазе BhipA. Многие из антигенов боррелий разных видов сходны между собой, возможно сходство с антигенами других бактерий - именно этим объясняется возможность перекреста в иммунологических реакциях [122, 177,254, 262, 267, 278,292,328].

Экспрессия генов, механизмы персистенции. Патогенные боррелий -микроорганизмы, адаптировавшиеся в процессе эволюции к выживанию в различных биологических объектах: в клещах и их прокормителях. Это достигается за счет функционирования различных регуляторных генов, изменяющих уровень экспрессии белков на протяжении жизненного цикла. К классу таких генов относятся s70, s54, sgp33-34 OspA, DbpA, OspC, Bbk32, Vis, OspE/F, гены семейства mlp, rev, bba64 и vis, чья активность изменяется в цепочке клещ/млекопитающее/человек. Так липопротеид OspA имеет значение в процессе колонизации боррелиями клещей, выполняя функцию «якоря» и позволяя микроорганизму связаться с компонентами кишечника (т.н. 7КО£РЛ-рецептором). Снижение экспрессии этого белка во время питания клеща кровью млекопитающего позволяет боррелиям покинуть кишечник и устремиться в слюнные железы. Другие белки - OspC и ВЬЕ31 не обнаруживаются на поверхности боррелий, выделенных от голодных клещей, но появляются сразу после кормления, имея значение в миграции спирохеты и в организме клеща, колонизации его слюнных желез и инфицировании прокормителя. Белки DbpA, DbpB, ВЪК32 обеспечивают связывание боррелий с экстрацеллюлярным матриксом кожи млекопитающего [104,166,206,221, 279,304,337].

Боррелии в процессе эволюции выработали ответные механизмы, подавляющие иммунную систему млекопитающих и обеспечивающие выживание в организме иммунокомпетентного хозяина. Известно три

основных механизма устойчивости: 1) подавление иммуногенности поверхностных белков (антигенный дрейф); 2) инактивация эффекторных иммунологических механизмов хозяина; 3) антигенная мимикрия и укрытие в экстрацеллюлярном матриксе. Так боррелии способны ингибировать комплементзависимый фагоцитоз за счет ряда своих поверхностных белков (например, белок Fhbp, поверхностно экспонированные липопротеины OspE/F и Erps), связывающих плазменный фактор Н (плазматический регуляторный белок системы комплимента); усиливать синтез противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10); связывать на своей поверхности плазминоген. Возможно, что механизмы патогенности отличаются у разных видов боррелий, так, белок ВВК32, обеспечивающий адгезию возбудителя с поверхностью эндотелия и способствующий его выход из кровотока, встречается у представителей В. burgdorferi s.l. и отсутствует у возбудителей возвратных лихорадок [92,122, 187,274,302]. Возможно, поэтому экстраваскулярная локализация является редким событием для возвратных лихорадок, а их клиническая картина напоминает картину бактериемии. Одной из приспособительных форм боррелий является их способность к рекомбинационным перестройкам антигенной структуры поверхностных белков в процессе репродукции в организме человека. Такое изменение антигенных свойств в ходе инфекции позволяет возбудителю «укрываться» от гуморального иммунного ответа, формируя либо персистирующее (БЛ), либо рецидивирующее (ВВЛ, КВЛ) течение [167,236,340]. Кроме того, вегетативные формы боррелий могут формировать «псевдоцисты» (L-формы, сферопласты), которые в последующем способны превращаться в нормальные мобильные спирохеты. Способность боррелий к выживанию в неблагоприятных условиях с образованием «псевдоцист» частично объясняет трудности в диагностике и лечении Лайм-боррелиозов с помощью антибиотиков. В ряде случаев, при сочетании с определенным HLA-генотипом хозяина, возможен феномен антигенной мимикрии возбудителя - его антигены в этом случае схожи с

рядом аутоантигенов макроорганизма (антигены синовиальной оболочки суставов, кардиомиоцитов, нейроглиальных элементов), что может запускать аутоиммунный воспалительный процесс [92,187,274,302,]. В качестве дополнительных механизмов персистенции указывают на возможность внутриклеточного паразитирования, незавершенный фагоцитоз [258,339].

1.3. Эпидемиология, патогенез, клиническая картина возвратных лихорадок и болезни Лайма

Основные клинико-эпидемические сведения о патогенных боррелиях и вызываемых ими заболеваниях приведены в таблице 1.

При эпидемическом возвратном тифе (ВВЛ) основным возбудителем является В. гесиггепН8., источником инфекции является больной человек, заразность которого особенно велика во время лихорадочных приступов. Переносчиком являются вши — платяная, редко головная; отличаясь исключительной чувствительностью к температуре внешней среды, вши интенсивно покидают лихорадящего человека, переходя на здоровых людей с нормальной температурой тела. Вошь становится заразной через 6—28 дней после сосания крови больного, при этом боррелии активно не выделяются во внешнюю среду и заражение человека происходит при попадании на кожу гемолимфы вши, содержащей микроорганизм (при раздавливании тела вши). Стоит указать, что процесс перехода боррелий возвратных лихорадок из организма переносчика в организм хозяина изучен намного хуже, чем аналогичный процесс при БЛ. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий, возможны повторные заболевания уже через —1 год (описано повторное заражение и заболевание через 23 дня) [9,16,21,35,40,54,72,122,159,291,157].

Таблица 1

Клинико-эпидемиологические особенности различных типов боррелиозов

(по А.Е. Платонову и др. 2010 г. с изменениями)

Характеристика ввл квл Болезнь Лайма БМ

Возбудитель В. гесиггепШ В. ёиПот и др. виды В. burgdorferi, В. garinii, В. afzelii, В. miyamotoi

Резервуар - Ре<Иси1ш Клещи рода Клещи рода Клещи рода

переносчики китапш ОгпШгоёогоя Ixodes Ixodes

Резервуар - Человек Грызуны, Грызуны, птицы, Нет данных

позвоночные человек рептилии, человек

Ареал Повсеместно Страны Страны Нет данных

распространения тропического климата умеренного климата Северного полушария

Места При наличии Пещеры, Лес, Лес,

инфицирования педикулеза - неблагоустр-ые лесопарковая лесопарковая

повсеместно жилища, ночевки на природе зона зона

Длительность Нет данных Менее получаса 12 часов и более Нет данных

присасывания, необходимая для

заражения

Доля - 10% До 70% 0,5-15%

инфицированных

клещей

Ведущий Высокая Высокая Мигрирующая Лихорадка

клиническии лихорадка лихорадка эритема

синдром

Уровень Высокий / очень Высокий / очень Низкий / Высокий

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Сарксян Денис Сосович, 2016 год

□ □

геп атит л ихор адочн нефрит ц не

жкт миокардит СД

16 г

14 •

□ Медиана I I 25%-75% ~Г Мин-Макс

Диаграмма размаха по группам Прмн:

гепатит лихорадочн нефрит цнс

жкт миокардит СД

□ Медиана I I 25%-75% I Мин-Макс

Рис. 74. Основные проявления заболевания в выделяемых клинических группах боррелиоза т1уатоЫ (диаграмма размаха). По оси ОХ последовательно указаны клинические формы заболевания с преимущественным поражением ПЕЧЕНИ, ЖКТ, типичная (ЛИХОРАДОЧНАЯ), с развитием МИОКАРДИТА, ПНЕВМОНИИ, наличием МЕНИНГЕАЛЬНОГО С-МА.

Анализ лабораторных и инструментальных данных. Корреляция между основными клиническими и инструментальными показателями приведена в таблице 56. Указана связь с величиной более 0,3 (-0,3) при р < 0,05.

Наиболее существенные связи были отмечены между содержанием факторов коагуляционного гемостаза и рядом величин, характеризующих органную дисфункцию. Так, выявлена прямая средней силы связь между величинами АЧТВ, ПВ, ТВ, уровнем Д-димера фибрина и показателями кровоснабжения миокарда. В свою очередь показатели, характеризующие кровоснабжение миокарда, прямо связаны с величиной Е/А - основной характеристики диастолической функции сердца. Кроме того, выявлена связь между изменениями в коагуляционном гемостазе и величиной КСВ характеризующей осморегулирующую функцию почек. Другими словами, косвенно подтверждается предположение о первопричине гемореологических нарушений в генезе некоторой органной патологии при боррелиозе т1уато1о1.

Отметим, что не обнаружено влияния, каких-либо факторов на продолжительность и высоту лихорадки, показатели внешнего дыхания, величину АлАт и уровень мочевины.

Неожиданной оказалась связь между количеством лейкоцитов и тромбоцитов крови (Я = 0,37), возможно, что тромбоцитопения не имеет самостоятельного значения при боррелиозе т1уато1о1, встречаясь в рамках нераспознанного состояния (например, угнетения красного костного мозга или гемофагоцитарного синдрома).

Напомним, что так же не выявлено связи между т.н. «номером цикла» СТ (величиной в ПЦР косвенно характеризующей концентрацию возбудителя в крови) и каким-либо клиническим проявлением болезни.

Таблица 56

Коэффициент корреляции Спирмена R между основными клиническими и инструментальными показателями

при боррелиозе miyamotoi (указана связь с величиной более 0,3 (-0,3), при р < 0,05)

Т(тах) Т продол-ть АлАт Лейкоциты Т ристоцет m н АнтитрЗ Плазминоген СКФ1 ФПР КСВ Альб/креат Е/А RA LA sept ФИ ПНАтах perfVmax IMG Мочевина Протеинурия Эритроцитурия Лейкоцитурия

Т(тах) 0,4

Т прод -0,5

АлАт 0,3

Лейкоциты -0,3

Т ристоцет -0,4

ТВ 0,5 0,5 -0,4 0,4

АнтитрЗ 0,6 0,5 -0,5 -0,5

Плазминоген 0,3 0,4

СКФ1 0,3 0,3 0,7 -0,5

ФПР -0,4 0,7 -0,4

КСВ 0,4 -0,5

Альб/креат -0,5 -0,4 -0,5

Е/А -0,5 -0,5 -0,3 -0,3 0,4 0,5 0,4 -0,3

RA 0,5 0,5 0,4 0,5 -0,8 -0,7 -0,4 0,3

LA 0,5 0,5 -0,3 0,4 0,5 -0,6 -0,6 -0,6 0,5

sept -0,3 0,5 0,5 -0,7 -0,5 -0,4

ФИ -0,5

ПНАтах -0,5 0,4 -0,8 -0,6 -0,7 0,7 0,6 0,5

perfV тах -0,4 -0,5 0,5 -0,7 -0,6 -0,5 0,7 0,6 0,4

IMG -0,4 0,4 -0,4 -0,6 -0,4 0,6 0,6 -0,4 -0,3

Мочевина 0,3 0,5 0,5 0,4 -0,4 0,3

Протеинурия -0,3 0,3 0,4

Эритроцитурия 0,4 -0,3 0,4 0,5

Лейкоцитурия 0,4 0,3 0,5

218

Таблица 57

Отдельные проявления у обследованных больных с учетом особенностей клинической картины*

Основной синдром**** Лихорадка Гепатит Пневмония Нефропатия Гастроэнтерит Менингизм Миокардит

Температура тела, °С (макс.) 39,0[38,8-39,3] 38,9[38,4-39,2] 39,0[38,7-39,2] 39,4[39,0-39,7] 38,9[38,б-39,5] 38,7[38,4-39,2] 38,7[38,7-39,1]

Темпер-ра тела> 3 8°С (продолжительность)*** 4[3-4] 4[2-4] 4[4-4] 4[3-5] 3[3-3] 3[3-4] 5[3-5]

Головная боль 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Слабость 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Боли в пояснице 7,1% 11,1% 33,3% 100%** 0 12,5% 11,1%

Боли в животе 10,7% 33,3% 16,6% 41,6%** 75,0%** 37,5% 11,1%

Желтушное окрашивание кожи 0 66,7%** 0 0 0 0 0

Кашель 10,7% 22,2% 83,3%** 33,3% 0 12,5% 22,2%

Аускультативные изменения в легких 7,1% 11,1% 83,3%** 25,0% 0 0 33,3%

Рвота 25,0% 33,3% 33,3% 50,0% 100%** 75,0%** 22,2%

Ригидность мышц затылка 0 0 0 0 0 100%** 0

Кардиалгия в покое 7,1% 22,2%** 66,7%** 50,0%** 0 12,5% 66,7%**

Одышка в покое 0 0 33,3%** 0 0 0 44,4%**

Цианоз 0 0 16,7% 0 0 0 44,4%**

Диарея 0 0 33,3%** 16,7% 100%** 25,0%** 11,1%

Симптом Пастернацкого (+) 0 0 33,3%** 58,3%** 0 0 0

Олигоурия, менее 0,7 л/сутки 7,1% 22,2% 16,7% 83,3%** 25,0%** 12,5% 33,3%**

Примечание: - * интенсивность и продолжительность симптомов не учтена; ** отличие от лихорадочной формы с р<0,05, *** - округлено до целого, **** - основной синдром помимо лихорадки; миокардиодистрофия и катаральный синдром как сопутствующий включены в различные группы.

219

Таблица 57 (продолжение)

Основной синдром**** Лихорадка Гепатит Пневмония Нефропатия Гастроэнтерит Менингизм Миокардит

Лейкоциты, 109/л 4,9[4,0-4,б] 4,3[3,9-б,7] 5,5[4,б-7,7] 4,9[3,8-7,0] 5,1[3,9-7,0] 4,0[3,5-7,9] 5,1[3,б-б,0]**

Лимфоциты, % 18,1[14,3-25,7] 15,3[8,2-21,0] 11,5[б,0-20,2] 22,5[11,4-32,1] 20,2[10,3-29,7] 10,5[7,7-20,1] 17,2[10,3-18.3]

Тромбоциты, 109/л*** 180[130-204] 157[129-168] 134[115-140] 142[114-197] 149[111-167] 160[115-197] 199[151-246]

СОЭ, мм/час*** 12[5-17] 13[5-14] 8[3-17] 8[2-15] 8[2-15] 11[8-14]** 11[6-19]

Протеинурия > 0.030 г/л 3,5% 22,2% 33,3% 75,0%** 0 0 55,6%**

Лейкоцитурия > 6 в поле 14,3% 22,2% 33,3% 83,3%** 25,0% 12,5% 22,2%

зрения

Эритроцитурия > 2 в поле 7,1% 11,1% 16,7% 75,0%** 0 0 22,2%

зрения

Мочевина > 8.5 ммоль/л 7,1% 11,1% 16,7% 58,3%** 0 0 33,3%**

АлАт > 41 МЕ/л 39,2% 100%** 50,0% 58,3% 25,0% 37,5% 44,4%

Билирубин > 20 мкмоль/л 0 100%** 0 0 0 0 0

КФК-МВ (выявлен) 0 0 0 0 0 0 100%**

Миоглобин (выявлен) 0 0 0 0 0 0 88,9%**

Е/А < 1 10,7% 22,2% 0 60,0% 0 20,0% 66,7%

ФИ по Simpson (%) < 60 0 0 0 0 0 0 66,7%**

Примечание: - * продолжительность симптомов не учтена; ** отличие от лихорадочной формы с р<0,05, *** - округлено до целого, **** -основной синдром помимо лихорадки; миокардиодистрофия и катаральный синдром как сопутствующий включены в различные группы.

220

Часть 3. Обсуждение результатов исотедования и заключение.

Почти 20 лет прошло с тех пор, как Fukunaga М. опубликовал статью об открытии микроорганизма, относящегося к генетической группе боррелий-возбудителей возвратных лихорадок и названного им В. т1уато1о1 [218]. Более 10 лет прошло с момента обнаружения сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии ДНК этого микроорганизма в крови больных безэритемной формой болезнью Лайма в г. Ижевске [51].

Со времен Роберт Кох ученые пытаются разработать и использовать критерии установления причинных взаимоотношений между подозрительным на возбудителя микробом и болезнью [235]. К началу выполнения данного исследования вопрос о значении В. т1уато1о1 в патологии человека оставался не решенным. В последнее время накопилось достаточно информации о патогенности этого микроорганизма и, хотя среди ученых до сих пор продолжаются споры об убедительности этих доводов, поиск больных этой «новой» инфекцией уже начат в США и Европе [197,200,201,205,214,220,321].

На сегодня в мире имеются единичные публикации, посвященные изучаемому заболеванию. В общей сложности в США, Японии и Европе описано чуть более 50 случаев ИКБ, вызванного В. т1уато1о1. В большинстве эти наблюдения имели ретроспективный характер, основанный на серологическом изучении банка крови лиц, перенесших неясное лихорадочное состояние, связанное с присасыванием клеща. Проспективных клинических наблюдений за больными ИКБ, вызванным В. т1уато1о1, на настоящее время в мире нет.

Таким образом, открытие нового возбудителя требует его дальнейшего исследования. При этом описание и систематизация клинической картины, изучение эпидемического процесса, методов диагностики и эффективности терапии ИКБ, вызванного В. т1уато1о1 на сегодня является актуальной научной задачей.

Основной целью работы стало выяснение клинических проявления ИКБ, вызванного В. т1уато1о1 с учетом эпидемических и патогенетических

особенностей этой инфекции для оптимизации диагностики, терапии и профилактики этого заболевания.

В работе осуществлялась молекулярно - генетическая детекция ВКЭ, В. burgdorferi sensu lato, В. miyamotoi, A. phagocytophillum, Е. muris и Е. chaffeensis. Для этих целей использовался метод ПЦР в режиме реального времени с гибридизационно - флуоресцентной детекцией. Мишенью для амплификации при обнаружении В. burgdorferi sensu lato, В. miyamotoi, Е. muris и Е. chaffeensis являлась 16S РНК,А phagocytophillum - ген msp2, ВКЭ -ген С. Данным методом было исследовано 765 клещей из различных ландшафтных зон УР, 329 клещей, снятых с людей и обратившихся за медицинской помощью в РКИБ г. Ижевска, более 1000 образцов крови, 5 образцов ликвора, более 150 образцов мочи, 17 кожных биоптатов.

Для выявления антител к возбудителям ИКБ использовали метод ИФА (реактивы производство ООО «Омникс» г. Санкт-Петербург).

Кроме того, в ходе работы использованы результаты серологического обследования больных, реконвалесцентов и «здоровых» доноров методом иммунного чипа. В основе метода раздельное определение группоспецифических антител: анти-GlpQ (специфичный маркер группы возвратных лихорадок) и анти-OspC (и др.) - маркер возбудителей группы В. burgdorferi sensu lato.

В ходе работы в 2012 и 2015 гг. произведена попытка выделить чистую культуру возбудителя из крови больных людей. Для этой цели использовали жидкую питательную среду BSK-H Medium Complete (США, Голландия, Япония).

В ходе изучения эпидемиологии заболевания была исследована т.н. боррелиофорность - количество инфицированных (содержащих ДНК В. miyamotoi) клещей и их прокормителей. Для поимки клещей использовался метод отлова «на флаг», грызуны пойманы с помощью мышеловки-давилки Геро.

Изучение механизма передачи инфекции производилось при уточнении эпидемиологического анамнеза.

Восприимчивости человека была исследована в ходе проспективного наблюдения в течение 30 дней за 24 лицами с присасыванием инфицированного В. т1уато1о1 клеща в анамнезе. Обследование включало ежедневную термометрию и исследование сыворотки в ИФА и ПЦР (плазма) в случае повышения температуры или спустя 4 недели после укуса (только ИФА). Кроме того, контагиозность заболевания была рассчитана теоретически по формуле - К = Сх100%/(ВхА)/100%, где К - контагиозность, С - число заболевших боррелиозом т1уато1о1 за период наблюдения, В - количество лиц, обратившихся с присасыванием за период наблюдения и А -боррелиофорность клещей.

Анализ клинической картины болезни был выполнен на базе ГУЗ МЗ УР «Республиканская клиническая инфекционная больниц» (РКИБ) города Ижевска. Всего за период наблюдения с предварительным диагнозом «Клещевая инфекция?» обследованы 578 больных. Все они обследованы методом ПЦР-РРВ в первый день госпитализации. Из них у 103 человек в крови была выявлена ДНК В. т1уато1о1. Эти пациенты были объединены в основную группу и за ними установлено проспективное наблюдение. 83 человека с клещевой эритемой соответствовали критериям для включения в группу сравнения. При составлении алгоритма дифференциальной диагностики боррелиоза т1уато1о1 группа сравнения была дополнена 25 больными лихорадочной формой клещевого энцефалита и 25 больными ГЛПС.

Все больные поступали из активного природного очага клещевых инфекций и ГЛПС. Все группы больных были репрезентативны по полу, возрасту и степени тяжести переносимого заболевания.

Реконвалесценты после перенесенного заболевания обследовались на протяжении 3 лет по схеме - 1,6,12,24,36 мес.

Среди обследованных больных мужчин было 66%, женщин - 34%, средний возраст составил 48,6±17,3 лет.

Лабораторно-инструментальное исследование включало

рентгенографию легких, пневмотахометрию, реопульмонографию, изучение газового состава крови и кислотно-основного состояния, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, изучение уровня кардиоспецифических маркеров, исследование фильтрационной функции почек по пробе Реберга-Тареева, исследование резерва клубочковой фильтрации в функциональной пробе с нагрузкой белком, исследование уровня цистатина С; канальцевая функция почек оценивалась по клиренсу свободной воды; состояние клубочкового эндотелия изучалось по уровню микроальбуминурии. Кроме того, производили ультразвуковое исследование внутренних органов и эластометрию печени, конъюнктивальную биомикроскопию; исследование гемостаза включало определение количества тромбоцитов, индуцированную агрегацию тромбоцитов с ристоцитином, оценку АЧТВ, ПВ, ТВ, уровня фибриногена, уровня антитромбина-3, фибринолитической активности плазмы, уровня плазминогена, уровня Д-димера фибрина. Помимо этого, изучалось содержание сиаловых кислот сыворотки крови, осмотическое давление сыворотки крови.

В ходе работы разработан и запатентован способ диагностики эритемной локализованной формы БЛ путем анализа капиллярной крови (биоптата), взятой с периферии эритемы в ПЦР.

Изучение эпидемиологии боррелиоза, вызванного В. miyamotoi показало, что это типичная клещевая инфекция, привязанная к ареалу обитания Ixodes persulcatus (данные по Удмуртии). Суммарная инфицированность клещей этим возбудителем составила 10,2% в природе и 9,4% от населения. Выяснено, что инфицированность клещей В. miyamotoi отличается на различных, порой смежных территориях. Значительные цифры (более 20%) зарегистрированы на границе таежной и лесной зон. В наиболее освоенной лесостепной зоне В. miyamotoi встречается реже, инфицированность клещей не превышает 5%.

Не обнаружено связи между территориальным распределением В. т1уато1о1 и другими патогенами, выделяемыми из клещей (исключение -отрицательная связь между территориальным распространением В. т1уато1о1 и вирусом КЭ).

Помимо клещей, ДНК В. т1уато1о1 обнаружена во внутренних органах мелких мышевидных грызунов, являющихся основным прокормителем клещей в Удмуртии. Инфицированность грызунов в пик численности клещей (июнь) составила 7,7%, тогда как глубокой осенью (конец октября) - 0. Эти предварительные результаты позволяют предполагать, что, во-первых, основным резервуаром возбудителя в межэпидемический период являются зимующие клещи; и, во-вторых, В. т1уато1о1 не способна к длительной циркуляции в организме грызунов. Полученные результаты соответствуют данным литературы [321].

В ходе работы установлено, что основной путь передачи В. т1уато1о1 -трансмиссивный, реализуемый через присасывание или повреждение клеща. Случаев инфицирования пищевым путем (через коровье или козье молоко) не отмечено. Не отмечено случаев инфицирования при снятии клещей с животного или другого человека. В рамках доказательства патогенности В. т1уато1о1 и уточнения эпидемиологии заболевания интерес представляет выяснение отношений - «есть болезнь - есть присасывание клеща» и «нет присасывания клеща - нет болезни». Первый постулат был подтвержден у 98% больных (исключая 2 случая снятия поврежденного клеща). Для доказательства утверждения «нет присасывания клеща - нет болезни» методом ПЦР-РРВ обследована группа больных, отрицавших нападение клеща - 23 больных ГЛПС, 14 больных ОКИ, 7 ОРЗ и 6 больных рожей. Ни в одном случае ДНК В. т1уатоШ в крови выявлена не была.

В ходе исследования установлена закономерность: 85,7% больных боррелиозом т1уато1о1 указывали на досуточное удаление клеща, тогда как среди пациентов с эритемной формой ИКБ досуточное удаление отмечали лишь 57,8% (р<0,01). Возможное объяснение этому - различная локализация

возбудителей в организме клеща - как вариант В. burgdorferi sensu lato локализован преимущественно в кишечнике, В. miyamotoi - преимущественно в слюнных железах.

В ходе работы экспериментальный индекс контагиозности боррелиоза miyamotoi (было организовано проспективное наблюдение за лицами, укушенными боррелиофорным клещом) составил 8,3%, теоретически рассчитанный - 4,7%. В сравнении с контагиозностью при ИКБ и КЭ оказалось, что боррелиоз miyamotoi более контагиозное заболевание. В ходе изучения контагиозности не выявлено случаев субклинического течения заболевания. Известно, что в ряде случаев инфицирование боррелиями не сопровождается выработкой IgM, выявляемых стандартной ИФА против боррелий, поэтому, отрицать субклиничнеское течение на основании полученной информации полностью нельзя. Логично предположить, что в какой-то мере контагиозность определяется преимущественной локализацией возбудители в организме клеща - слюнные железы, кишечник и т. д. В работе не использованы методики, позволяющие дифференцировать контаминацию различных органов клещей тем или иным возбудителем.

В ходе изучения контагиозности заболевания разработан и запатентован способ определения инфицированности пациента клещевыми инфекциями.

Изучение многолетней динамики эпидемического процесса (4 года) выявило выраженную тенденцию к снижению заболеваемости (средний темп прироста - 6,8%). Дальнейший анализ показал, что многолетняя заболеваемость боррелиозом miyamotoi отражает общую динамику численности клещей и динамику других клещевых инфекций в Удмуртии.

Анализ сезонности показал, что в течение года заболеваемость представлена кривой с пиком в виде плато в половине июня и в целом соответствует кривой сезонной заклещевленности с небольшим сдвигом на инкубационный период. По ряду косвенных данных сделано предположение, что на сезонную динамику оказывают влияние ряд природно-климатических факторов (ранняя весна, холодное лето, величина снежного покрова и т.д.).

Изучение мест заражения выявило участки с наибольшим лоймопотенциалом. Территориями риска являются наиболее освоенные районы центральной части республики.

Инкубационный период при боррелиозе в 50% случаях находился в интервале т1уато1о1 10-16 дней, оказавшись более продолжительным, чем при болезни Лайма.

Установлено, что больные боррелиозом т1уато1о1 достоверно раньше обращались за медицинской помощью, чем больные эритемной формой болезни Лайма, кроме того, все больные боррелиозом т1уатоШ были госпитализированы в течение суток после обращения за медицинской помощью. Расхождение диагноза при поступлении отмечено во всех случаях -больные боррелиозом т1уатоШ в 82% поступали с диагнозом «Клещевой энцефалит?», в 5% «иксодовый клещевой боррелиоз, безэритемная форма», в 8% случаев предварительный диагноз дополнялся «ГЛПС?», в 3% «ОРЗ?», в 1% «ОКИ?», в 1% «пневмония?». Гипердиагностики у больных в основной группе не наблюдалось.

Начальный период удалось выявить у 9% больных. В этом случае в течение 2-3 дней до повышения температуры тела (более 37,5°С) больные отмечали нарастающую слабость, ощущение усталости, «познабливание», чувство тяжести в голове без характерной локализации; температура тела в эти сроки либо не измерялась, либо была субфебрильной.

Установлено, что основным клиническим проявлением периода разгара при боррелиозе т1уато1о1 является лихорадочный синдром. В большинстве случаев, заболевание начиналось с озноба; в течение 6-12 часов температура достигала максимальных цифр и держалась на уровне фебрильной на протяжении 3 дней. Общий срок повышения температуры тела не превышал 7 дней. Снижение температуры носило критический характер, реже -ускоренным лизисом.

Почти у 10% больных лихорадка при боррелиозе т1уатоШ носила рецидивирующий (возвратный) характер. У всех больных рецидивов возникали до начала антибиотикотерапии.

У всех больных лихорадка сочеталась с ознобом, потливостью, головной болью. Интенсивность этих симптомов колебалась от незначительных до упорных (головная боль) и выходящих на первый план в жалобах. При рецидивирующем течении болезни слабость сохранялась и в межволновой период, создавая у больного впечатление неполного выздоровления.

Генерализованная лимфаденопатия встречалась менее чем у 5% больных и, учитывая отсутствие динамики на фоне лечения, сложно напрямую связать генерализованную лимфаденопатию с основным заболеванием. Регионарная лимфаденопатия в зоне присасывания обнаружена у 20% больных, но при этом состоянии прослеживалась быстрая положительная динамика на фоне лечения. В двух случаях наблюдались умеренные явления лимфангита.

Почти у 8% больных отмечалось желтушное окрашивание кожи и слизистых. Степень окрашивания была незначительной (субиктеричность), обнаруживалась в первые дни заболевания (при поступлении) и подвергалась обратному развитию в течении болезни. Появление желтушного синдрома коррелировало с изменениями биохимических показателей состояния функции печени.

Менее специфичными проявлениями болезни оказывались обложенность языка, инъекция склер, сегментарная гиперемией плечевого пояса и одутловатость (пастозность) лица. Эти проявления встречаются нередко при инфекционной патологии и имеют небольшое диагностическое значение.

У 58% больных обнаруживались миалгии, оссалгии, артралгии. Отсутствие характерных особенностей не позволяло дифференцировать эти проявления у конкретного больного. Отметим, что миалгии в свое время описывались как характерный симптом боррелиозных возвратных лихорадок [40].

Геморрагический синдром, положительные микроциркуляторные пробы (клинико-функциональные пробы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза) практически не регистрировались у обследованных больных. В ходе исследования сложилось впечатление, что, несмотря на порой значительную тромбоцитопению, ломкость мелких сосудов при боррелиозе miyamotoi существенно не увеличивается.

Status localis (место присасывания клеща). Изменения в области входных ворот инфекции (месте присасывания клеща) хорошо известны при болезни Лайма. Анализ этих проявлений при боррелиозе miyamotoi показал существенные различия между этими заболеваниями. Из 103 больных боррелиозом miyamotoi типичная кольцевидная мигрирующая эритема в месте присасывания клеща обнаружена лишь у одной больной. Еще в одном случае эритема в месте присасывания была связана с присоединившейся бактериальной инфекцией (инфицированная рана). В двух случаях формировался экхимоз (кровоподтек). В одном случае наблюдалась экзематизация места присасывания на фоне кожного зуда и расчесов. В большинстве случаев место присасывания к моменту поступления представляло узелок в диаметре 3-5 мм. с участком некроза в центре, покрытый корочкой, по периферии узелок мог быть окружен инфильтратом диаметром до 10 мм., перифокальная гиперемия не выходила за границы этого инфильтрата. Указанные изменения подвергались положительной динамике на фоне лечения, к моменту выписки в месте присасывания наблюдалось пятно бледно разового цвета. Спустя год в месте присасывания клеща изменений не наблюдалось.

Изменения кожи отдаленные от места присасывания клеща (экзантема) также практически не встречались при боррелиозе miyamotoi. В одном случае с момента поступления (2 день болезни) наблюдалась скудная розеолезно-папулезная сыпь на переднебоковой поверхности груди и живота, исчезнувшая бесследно на 5 день болезни. У одного больного папулезная сыпь бледно розового цвета наблюдалась в течение 3 дней в области лица. Еще в

одном случае отмечалось спонтанное появление экхимозов линейной формы - «удар хлыстом» в надключичной области и области груди.

Таким образом, клиническая картина ИКБ, вызванного В. т1уато1о1, имеет существенные отличия от клинических проявлений эритемной формы болезни Лайма. В первую очередь это касается отсутствия эритемы в месте присасывания клеща. Кроме того, значение имеет более высокая и продолжительная лихорадка и как следствие интоксикации - более частые слабость, головная боль, миалгии, вегетативная дисфункция.

Отличия отмечены и в течение заболеваний - у 10% больных ИКБ, вызванным В. т1уато1о1, наблюдались рецидивы лихорадки - проявление не описаное при ЭФБЛ.

Результаты лабораторно-инструментальньгх исследований.

В разгар боррелиоза т1уато1о1 имеется умеренная лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, относительное увеличение доли сегментоядерных лейкоцитов, «сдвиг лейкоцитарной формулы влево». Изменение этих же показателей отличает период разгара боррелиоза т1уато1о1 от разгара ИКБ в эритемной форме - при этом заболевании не отмечено достоверных изменений в содержании форменных элементов крови. В периоде выздоровления происходит нормализация показателей периферической крови и отличия в этих величинах между двумя заболеваниями исчезают.

В моче в разгаре болезни почти у каждого пятого больного может наблюдаться умеренная протеинурия с полиморфной мочевой симптоматикой. При этом изменения мочи в остром периоде заболевания встречались в 3 раза чаще, чем клинические проявления патологии со стороны почек. Другими словами - поражение почек при боррелиозе т1уато1о1 чаще всего протекает субклинически.

При исследовании СМЖ (5 больных с менингеальными симптомами) ни в одном случае не было обнаружено признаков воспаления. Люмбальная пункция являлась переломным моментом в течение болезни - после нее больные отмечали уменьшение головной боли, появление аппетита,

уменьшение слабости; продолжительность лихорадки при

этом не менялась. По всей видимости, при боррелиозе т1уато1о1 встречается т.н. менингизм, хотя, по данным литературы при этом заболевании у лиц с иммунодефицитом возможно возникновение менингита [225,243,301].

Системные проявления болезни.

Изучение состоянии органов дыхания при боррелиозе т1уато1о1 позволило выделить группу больных, у которых поражение легких доминировало, нередко являясь причиной диагностических ошибок. Эта группа объединила больных с катаральным синдромом ВДП (7 случаев с клинико-рентгенологическими проявлениями отека легких, 4 больных с проявлениями острого бронхита) и 7 больных с проявлениями внебольничной пневмонии.

В клинической картине катарального (респираторного) синдрома при боррелиозе т1уато1о1 преобладали обструктивные проявления, связанные с отеком слизистой ВДП, реже имелось ослабление дыхания и присутствовали признаки дыхательной недостаточности. Рентгенологически находили усиление легочного рисунка, перибронхиальная и перивазальная инфильтрация, линии Керли, дисковидные ателектазы. Возможна мелкосетчатая деформация легочного рисунка, визуализация висцеральной (междолевой) плевры, расширение корней легких, исчезновение "гравитационного градиента" в кровенаполнении и равномерное понижение прозрачности легочных полей - "матовое легкое". Вероятно, что патогенетической основой указанных изменений являются: повышение проницаемости сосудов, возможно снижение осмотического давления плазмы, выход жидкой части крови за пределы сосудистого русла в межуточную ткань легкого и распределение ее в перибронхиальном и межальвеолярном пространствах.

В клинической картине бронхита существенных особенностей отмечено не было. Возможно, что бронхиты при боррелиозе т1уато1о1 являлись

частным случат отека легких, не распознанного рентгенологическим методом.

Выявленные пневмонии в большинстве случаев рентгенологически сочетались с изменением легочного рисунка. Очаговые пневмонии встречались у 2 больных, сегментарные - у 5. Чаще встречалось поражение одного сегмента, в одном случае обнаруживалась полисегментарная пневмония. Долевые пневмонии не встречались. Ни в одном случае не наблюдался лейкоцитоз, СОЭ так же оставалась нормальной.

В ходе исследования внешнего дыхания методом пневмотахометрии было выявлено, что у 16% больных регистрировалось умеренное снижение вентиляционной функции легких по обструктивному типу с преимущественным нарушением проходимости мелких бронхов. У одного больного наблюдалось умеренное снижение вентиляционной функции легких по обструктивному типу, распространенную обструкцию бронхов. Изменение ЖЕЛ (рестриктивных нарушений) обнаружено не было. При этом, во всех случаях рентгенологически обнаруживался отек легких, мало того, выявлена обратная зависимость между ОФВ1/ЖЕЛ и тяжестью отека легких. Это в какой-то мере косвенно доказывает вторичный характер обструктивных изменений, возникающих на фоне возможных гемодинамических, микроциркуляторных или иных нарушений [45,46,48,56].

При изучении перфузии в малом круге кровообращения методом реопульмонографии в 22% случаях отмечен т.н. дистонический тип реопульмонографической кривой, характеризующийся функционально противоположным состоянием на разных уровнях артериального русла. При этом наблюдалось умеренное снижение кровенаполнения органа; снижения тонуса крупных сосудов распределения; повышение тонуса мелких сосудов сопротивления и, наконец, затруднении венозного оттока.

Следует обратить внимание на, казалось бы, несоответствие реопульмонографических данных и клинико-рентгенологической картины в легких. Скопление жидкости в легочной ткани, ее отек, не может протекать на

фоне снижения кровенаполнения и уменьшения просвета сосудов в органе. Возможное объяснение этому таково - повышение сосудистой проницаемости приводят к плазморее и отеку межуточного вещества (в т.ч. легких). Интерстициальная ткань, пропитанная жидкостью с высоким содержанием белка, теряет эластичность, при этом снижается объемное (боковое) изменение пульсового кровенаполнения. Другими словами, снижение бокового артериального давления, регистрируемое РПГ, в нашем случае можно трактовать как снижение эластичности интерстиция, а не как вазоконстрикцию в чистом виде.

При изучении газового состава крови и КЩР установлено, что в большинстве случаев при боррелиозе т1уатоуо1 наблюдался компенсированный метаболический ацидоз, реже - сочетание метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза.

Обсуждая возможные механизмы формирования легочных нарушений, укажем, что отек легких и обструкция мелких и средних бронхов укладывается в теоретическую патогенетическую модель возвратных лихорадок (системной воспалительной реакции): высокая бактериемия, сопровождаемая интенсивным разрушением клеток, эндотелиальная дисфункция, плазморея, интерстициальный отек, отек слизистой бронхиального дерева, формирование перибронхиальных инфильтратов могут привести к пассивному сужению просвета воздухоносных путей.

По всей видимости, пусковым моментом для нарушения тканевого метаболизма является гипоксемия и как следствие - тканевая гипоксия. Возможно, что продукты воспаления (распада боррелий?) приводят к повреждению эндотелия, последующему увеличению его проницаемости; возникающий следом интерстициальный отек ведет к увеличению расстояния диффузии и затруднению транспорта кислорода, как в легких через альвеолярно-капиллярную мембрану - гипоксемия на фоне значительного альвеолярно-капиллярного градиента, так и в тканях через эндотелий микроциркуляторного русла - снижение венозно-капиллярной разницы О2.

В условиях дефицита кислорода возрастает роль анаэробного гликолиза, в результате чего увеличивается количество молочной кислоты в плазме. Дополнительным показателем нарушения тканевого дыхания и накопления нелетучих кислот является увеличение дефицита анионов и дефицита оснований. Другими словами, имеющийся у большинства больных метаболический ацидоз является следствием накопления недоокисленных продуктов метаболизма, а не потери НСОз".

Кислые продукты метаболизма связываются бикарбонатом плазмы, приводя к снижению его концентрации. Уменьшение рН стимулирует дыхательный центр, усиливая вентиляцию и "вымывая" СО2 из крови. Соотношение рСОг/НСОз" выравнивается до нормального - 1/20, т.е. первичный метаболический ацидоз компенсируется.

Легочная гипертензия, объясняемая либо альвеолярной гиповентиляцией, либо гемоконцентрацией и выявляемая методом реопульмонографии, косвенно доказывает эту концепцию. В свою очередь нарушение вентиляции, диффузии и перфузии приводит к тканевой гипоксии и последующим изменениям кислотно-основного состояния [45,48].

Интересно возможное объяснение механизма возникновения пневмоний в дебюте боррелиоза т1уато1о1 (4 пневмонии из 7 возникли на 1-3 день болезни). Известно, что микроциркуляторная система легких является своеобразным механическим фильтром, удаляющим различного рода эмболы (нити фибрина, клетки слущенного эндотелия, конгломераты бактериальных клеток и т.д.), образующиеся или появляющиеся в капиллярах большого круга и поступающие в венозную систему. Логично предположить, что боррелии, попавшие в ткани организма со слюной клеща, начинают свою миграцию по сосудам именно с венозной системы, затем фиксируются капиллярами легких и именно в них формируют первый «метастатический очаг».

Состояние органов дыхания при ИКБ вызванном, В. т1уато1о1, существенно отличалось от состояния легких при ЭФБЛ - при этом заболевании не находили клинических проявлений поражения органов

дыхания, достоверно не изменялась функция внешнего дыхания и показатели реопульмонографии.

Выявленное в ходе работы поражение сердечнососудистой системы было представлено доброкачественной инфекционной кардиопатией - 15% больных. Но практически у каждого десятого больного отмечены признаки миокардита, принимавшего более затяжное и клинически менее благоприятное течение. Эхокардиографическое исследование у 25% больных выявляло нарушение диастолического наполнения левого желудочка - наиболее энергетически затратной фазы сердечного цикла. При этом наблюдается замедление релаксации ЛЖ и увеличение вклада предсердий в диастолическое наполнение ЛЖ. Как следствие этого состояния у 20% больных отмечалось увеличение размеров левого предсердия. Появление ЭХО-КГ признаков сердечной недостаточности наблюдалось в исключительных случаях - при развитии миокардита. При этом изменения внутрипредсердной гемодинамики и наблюдаемая асинхрония в сокращении предсердий является следствием диастолической дисфункции левого желудочка. Как известно, диастола желудочка - активный процесс, предполагающий активное сокращение специальным образом закрученных кардиомиоцитов. При этом в нормальных условиях, почти 75% объема крови, поступающей в желудочек, затекает пассивно за счет разряжения, создаваемого изменяющейся формой сердца. При возникновении диастолической дисфункции возрастает роль активной подачи крови предсердиями, увеличивается нагрузка на эту камеру. Вероятно, именно повышение нагрузки сопротивлением на предсердия и как следствие стремление последних к переходу от физиологической эллипсоидной модели в сторону сферической ведет к изменениям в их работе [196,257,290].

Важной эхокардиографической особенностью боррелиоза т1уатоШ (в отличие от болезни Лайма) явилось снижение показателей кровоснабжения и интрамурального градиента миокарда. Вероятнее всего, именно динамические нарушения кровоснабжения сердечной мышцы запускают цепь дальнейших патогенетических событий - увеличение жесткости ЛЖ, снижение

интрамурального градиента миокарда, как следствие - снижение активной релаксации ЛЖ в диастолу, т.е. формирование диастолической дисфункции. При этом механизм формирования систолической дисфункции остается неясен. Кажется, маловероятным прямое повреждение ткани сердца возбудителем, скорее речь идет о количественных изменениях, возникших на преморбидном фоне, либо являющихся следствием эволюции патогенных свойств возбудителя.

Так же неясна первопричина диффузной ишемизации миокарда. Можно лишь предполагать индуцированную В. м1уато1о1 дисфункцию эндотелия с последующим повышением проницаемости МЦР, интерстициальным отеком, сдавлением муфтами транссудата магистрального русла с дальнейшим снижением объемной скорости кровотока.

У 70% пациентов обнаружены неспецифические нарушения функции автоматизма и проводимости. Безусловно, часть из них имела первичную природу, но большая часть возникала на фоне электрической нестабильности миокарда, возникшей вследствие основного заболевания.

Полагая, что поражение сердца является следствием эволюции первичных (микробных) повреждений др. тканей (возможно эндотелия), поэтому и миокардиодистрофию (кардиопатию) и миокардит предлагаем рассматривать в качестве осложнений боррелиоза т1уато1о1.

Сравнивая поражение сердца при ИКБ, вызванном В. т1уатоШ, с поражением этого органа при ЭФБЛ, укажем на существенные отличия - при боррелиозе т1уато1о1 почти в пять раз чаще встречались клинико-функциональные изменения органа в целом; кроме того, появлялись не типичные для ЭФБЛ изменения кровоснабжения миокарда и как следствие -изменил величины интрамурального градиента.

Состояние печени. У половины обследованных больных наблюдалось повышение уровня АлАт, в 9 случаях это повышение сочеталось с гипербилирубинемией за счет прямой фракции. Другие печеночные пробы не менялись. Методами УЗИ и УЗИ-эластометрией каких-либо закономерностей

в изменении выявить не удалось. Нормализация АлАт происходила в течение 1 мес. после выписки.

Таким образом, поражение печени при боррелиозе т1уатоШ можно трактовать как острый гепатит, в большинстве случаев имевший субклиническое или безжелтушное течение. Предлагаем рассматривать безжелтушную форму гепатита типичным проявлением в рамках основной клинической картины заболевания, желтушную форму заболевания рассматривать как осложнение.

Отметим, что биохимические изменения состояния печени достоверно чаще встречались у больных в основной группе, чем при ЭФБЛ. При этом т.н. «Лайм-гепатит» широко известное для иксодового клещевого боррелиоза (болезни Лайма) состояние. По всей видимости этот гепатит имеет место в первую очередь при ИКБ, вызванном В. т1уатоШ, а его роль при болезни Лайма была переоценена.

Состояние почек. Клинические проявления поражения почек наблюдались у каждого 10 больного. Лабораторные изменения мочи включали полиморфный мочевой синдром в виде умеренной лейкоцитурии, эритроцитурии, регистрировались единичные цилиндры, протеинурия не превышала 1,0 г/л, отмечалась гипостенурия. Не было зафиксировано характерных изменений паренхимы почечной ткани при УЗИ исследовании.

Лабораторные признаки умеренной почечной недостаточности наблюдались у 12 человек и включали увеличение мочевины и креатинина сыворотки, снижение скорости клубочковой фильтрации, снижение резерва клубочковой фильтрации, снижение концентрационной функции почек (функции осмотического концентрирования).

Полученные данные указывают на возможность повреждения при ИКБ, вызванном В. т1уато1о1 как клубочков, так и канальцевого аппарата почек. Так, снижение СКФ наблюдалось у 23% больных, оказываясь достоверно ниже в сравнении с контрольной группой. Величина СКФ оказалась более

чувствительным показателем ренальной дисфункции (повреждения

клубочков), чем увеличение уровня мочевины при однократном исследовании.

Несколько неожиданным оказалось снижение резерва клубочковой фильтрации при ИКБ, вызванном В. т1уатоШ. Так «истощенный» РКФ наблюдался у 40% больных. Выявленные изменения представляют несомненный интерес - известно, что снижение РКФ косвенно отражает состояние гиперфильтрации в действующих нефронах, а продолжительная гиперфильтрация является основой в неимунном механизме прогрессирования почечной недостаточности [126,168,335].

Снижение концентрационной функции почек (функции осмотического концентрирования) наблюдалось у 40% больных. При этом КСВ более - 0,3 мл/мин наблюдалась у 14% больных. Известно, что величина КСВ близкая к положительным значениям характеризует глубокое повреждение канальцевого аппарата; реабсорбции воды в этом случае происходит только в осмотически связанном состоянии, дополнительная реабсорбция «свободной» воды не осуществляется [126].

Содержание цистатина С сыворотки крови при боррелиозе т1уато1о1. Содержание этого белка в сыворотке является маркером скорости клубочковой фильтрации, превосходящим по чувствительности уровень сывороточного креатинина и его клиренс. Цистатин С считается специфическим маркером преклинической фазы ренальной патологии [224,241]. Увеличение содержание цистатина С сыворотки при боррелиозе т1уатоШ наблюдалось у 75% больных, превышало показатели контрольной группы более чем в 1,5 раза, находясь в положительной корреляционной связи с продолжительностью лихорадки, уровнем мочевины, креатинина, микроальбуминурией и эритроцитурией. Увеличение концентрации цистатина С сыворотки оказалось более чувствительным показателем ОПН, чем СКФ измеряемая по клиренсу эндогенного креатинина.

Анализируя ряд показателей функционального состояния почек в течении болезни, была рассчитана т.н. атрибутивная фракция (АР) этих

величин - т.е. доля изменений, напрям^э связанная с основным заболеванием. Увеличение уровня цистатина С сыворотки лишь в 77% можно связать с ИКБ, вызванном В. т1уато1о1. В 23% нормализации этого показателя не происходило, что требует дальнейшего изучения и исключения возникновения хронической клубочковой патологии после ИКБ, вызванного В. т1уатоШ.

По всей видимости, в основе патогенеза ренальных дисфункций лежит прямое либо опосредованное через систему иммунной защиты боррелий-индуцированное повреждение эндотелия (в том числе сосудистого клубочка) с последующей активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тромбоцитопенией. В результате выраженной активации и агрегации тромбоцитов наступает микротромбирование МЦР, динамические нарушения кровоснабжения паренхимы почек, повреждение мембраны сосудистого клубочка с нарушение образования первичной мочи в отдельных нефронах. Как следствие указанных нарушений может рассматриваться регистрируемая у больных микроальбуминурия и протеинурия, увеличение уровня Д-димера, увеличение отношения альбумины мочи/креатинин мочи.

Вероятно, что нарушения канальцевых функций (функции осмотического концентрирования) являются вторичными на фоне уменьшения числа действующих нефронов. В этом случае происходит загрузка дистальных отделов функционирующих нефронов осмотически активными веществами, что снижает способность почек всасывать воду даже при увеличенной продукции АДГ. Возможно, дополнительным отрицательным фактором является предполагаемая (по крайней мере, не исключаемая патогенетической моделью ИКБ, вызванном В. т1уатоШ) ишемизация паренхимы почки, приводящая к энергетическому истощению эпителия канальцев.

Стоит отметить, что в ряде случаев почечная симптоматика (в первую очередь лабораторные изменения) доминировала в течении болезни, затрудняя ее клиническую диагностику (особенно в сочетанном с ГЛПС природном очаге).

Почечная недостаточность заметно чаще наблюдалась при ИКБ,

вызванном В. т1уато1о1, чем при ЭФБЛ. Более достоверными отличия оказались для показателей клубочковой фильтрации, чем для величины КСВ.

Состояние желудочно-кишечного тракта. Субъективные клинические проявления поражения ЖКТ встречались у 26 человек из 93. Проявления гастроэнтерита (сочетание рвоты с диареей) реже - лишь у 4 обследованных. При пальпации живота отмечалось умеренное вздутие, незначительная болезненность терминального отдела подвздошной кишки. Колитические проявления не наблюдались. Указанные проявления поражения ЖКТ можно рассматривать как проявления основной клинической картины заболевания, но стоит отметить, что в 4 случаях гастроэнтерит при боррелиозе т1уато1о1 на определенном этапе болезни доминировал в клинической картине и явился причиной диагностической ошибки.

Состояние органов ЦНС. Ликворологически доказанный менингит при боррелиозе т1уато1о1 не встречался. Проявлений энцефалита также не наблюдали. Менингеальные симптомы находили у 8 больных из 103 обследованных, что при отсутствии плеоцитоза расценивалось как менингизм. В этом случае подчеркиваем сложность дифференциальной диагностики указанных проявлений с проявлениями менингеальной формы клещевого энцефалита.

Состояние микроциркуляции и гемокоагуляционные нарушения. При исследовании микроциркуляции в конъюнктиве выявлены преобладающие внесосудистые изменения - периваскулярный отек, нередко занимавший обширные области, участки пигментации по ходу сосудов. Внутрисосудистые изменения встречались реже и характеризовались сладж-феноменом; наблюдались участки с полной остановкой венулярного кровотока и формированием эритроцитарных агрегатов. Из сосудистых изменений следует отметить увеличение числа действующих капилляров, появление участков с сетчатой структурой, извитость сосудов (чаще венул), уменьшение артериовенозного соотношения за счет увеличения диаметра вен.

Учитывая соответствие конъюнктивальиых изменений

состоянию микроциркуляторного русла во всем организме, можно предположить, что именно они являются патогенетической основой органных нарушений при ИКБ, вызванном В. т1уатоШ [26,148,149].

Изменения, выявленные в системе гемостаза, зачастую имели разнонаправленный характер, затрудняющий единое понимание механизма их возникновения. Так, несмотря на существенное снижение количества тромбоцитов крови, ломкость капилляров в клинико-функциональной пробе Кончаловского практически не менялась, весьма редко наблюдались и другие клинические признаки геморрагического синдрома - носовые кровотечения, петехиальная сыпь. Снижение индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов выявлено лишь у 8% больных, при этом не обнаружена связь между тромбоцитопенией и нарушением агрегационной функции тромбоцитов. У 5% больных агрегационная активность возрастала, причем этот показатель коррелировал с тромбоцитопенией.

Изменения в коагуляционном гемостазе характеризовались некоторым укорочением АЧТВ, ПТВ и ТВ, уменьшением уровня антитромбина-3, увеличением фибринолитической активности плазмы и концентрации Д-димера фибрина.

В итоге, выявленные в результате исследования изменения можно объединить в два характерных признака - тромбоцитопению и ДВС-синдром в фазе гиперкоагуляции с активацией фибринолиза. Реологические внутрисосудистые нарушения, вероятнее всего, носили вторичный характер, провоцируясь сосудисто-тромбоцитарными и коагуляционными изменениями. При этом неясным остается причина компенсации обнаруженных сдвигов в гемостазе и реологии крови. Даже значительная тромбоцитопения у больных не манифестировала геморрагическим синдромом.

По всей видимости, в основе патогенеза лежит прямое, либо опосредованное через систему иммунной защиты индуцированное боррелиями повреждение эндотелия, активация тромбоцитов без дальнейшего заметного

влияния на коагуляционный каскад. Как известно, боррелии не имеют и не способны продуцировать эндотоксин; пирогеном этих микроорганизмов, оказывающим подобное действие являются липопротеиды наружной оболочки - именно они инициируют высвобождение макрофагами провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь могут повреждать эндотелий и активизировать тромбоциты [271]. В результате выраженной активации и агрегации тромбоцитов наступает микротромбирование МЦР, динамические нарушения кровоснабжения отдельных органов, что проявляется описанными ранее цитолитическим и мочевым синдромом, изменениями метаболизма миокарда.

В ходе работы получены сведения, что при ИКБ, вызванным В. т1уато1о1, регистрируется массивная, но весьма непродолжительная бактериемия; возможно, интенсивное разрушение микроорганизмов в крови и запускает цепь патогенетических событий, проявляющихся кратковременными и компенсированными сдвигами в системе гемостаза.

Обмен сиаловых кислот. В ходе работы не получено достоверных отличий в метаболизме сиаловых кислот при боррелиозе т1уато1о1 в сравнении с показателями, полученными от добровольцев (условно здоровых лиц). По всей видимости, боррелии не обладают специфическим для некоторых микроорганизмов ферментом - нейраминидазой, разрушающих сиаловую кислоту и облегчающих процесс элюции возбудителя от рецепторного аппарата клетки.

Осмотическое давление крови. В ходе работы не выявлено достоверных изменений в осмотическом давлении крови при боррелиозе т1уато1о1 в сравнении с группой здоровых лиц. Некоторое снижение расчетной осмолярности сыворотки на фоне нормальных показателей аппаратной осмолярности указывает на накопление неких осмотически активных веществ, не учитываемых формулой Мансберга. Отметим, что в снижении осмотического давления крови при острых инфекционных заболеваниях существенное значение придается повреждению эндотелия МЦР с

последующим повышением его проницаемости, при этом альбумины, являясь наименьшими по массе и объему из белков сыворотки, перемещаются в ткань, снижая "коэффициент осмотического отражения" и провоцируя органную патологию.

В ходе работы обнаружены косвенные признаки эндотелиальной дисфункции при боррелиозе т1уато1о1. Так же имеются признаки интерстициального отека легких при этом заболевании. Причины компенсации указанных сдвигов (нормальной осмолярности крови при наличии предпосылок к ее снижению) не ясны. По-видимому, боррелии не имеют ферментов, повреждающих АТФ-зависимый трансмембранный ионный транспорт.

Клиническая классификация боррелиоза т1уатоШ. С учетом клинических особенностей и особенностей течения болезни в ходе работы была предложена классификация боррелиоза т1уато1о1. Согласно предлагаемой классификации выделяли клиническую форму болезни (лихорадочную, катаральную, с развитием нефропатии, нейротоксическую и гастроинтестинальную), особенности и тяжесть течения, осложнения.

Течение болезни. У наблюдаемых больных встречались различные варианты течения заболевания, поэтому по течению болезни выделяли одноволновое, рецидивирующее и затяжное. В большинстве случаев фебрильная лихорадка, слабость, головная боль и т.д. продолжались в течение 3-4 дней с последующим критическим снижение температуры и улучшение состояния. Общая продолжительность повышения температуры тела составила у этих больных 3-7 дней. У 8 из 103 обследованных больных лихорадка носила рецидивирующий (возвратный) характер. Возвратный тип лихорадочной кривой наблюдался у 6 человек, при этом у 4 больных отмечался двухволновой характер лихорадочной кривой, у двух больных - трехволновой. У двух больных волнообразный тип лихорадки не позволил выявить конкретное число периодов - для таких случаев правильнее использовать термин «затяжное течение».

У всех больных рецидивов возникали до начала

антибиотикотерапии. В целом, клиническая картина рецидивов не имела достоверных отличий от проявлений первой волны лихорадки.

Отметим, что с вероятностью 95,5% температура тела при типичном течении ИКБ, вызванном В. т1уато1о1 нормализовалась в течение 10 суток, таким образом, предлагаемый критерий затяжного (рецидивирующего) течения заболевания - повышение температуры тела более 10 дней.

Осложнения болезни. В классическом понимании - это угрожающие жизни состояния, возникающие в остром периоде заболевания. Из подобных состояний у больных регистрировался инфекционно-токсический шок (4% больных) и отек легких (2% больных). Стоит указать, что патогенетическая терапия этих осложнений была весьма эффективной, летальных исходов не наблюдали. В качестве другой группы осложнений рассматривали состояния, требующие специальной терапии и последующего наблюдения. К ним отнесены пневмония, инфекционная кардиопатия, миокардит, гепатит (желтушный вариант), обострение сопутствующей патологии, психозы. Общая частота осложненного течения заболевания составила 33%.

В работе предложены критерии тяжести течения ИКБ, вызванного В. т1уато1о1. Критериями легкой степени тяжести являлись повышение температуры тела до 38°С сроком до 3 дней (10% больных); средней степени тяжести - повышение температуры тела до 39,5 °С в течении 5 дней, появление осложнений в виде кардиопатии, гепатита, пневмонии, обострения сопутствующей патологии (76% больных); тяжелого течения болезни -повышения температуры тела более 39,5 °С более 5 дней, возникновение инфекционно-токсического шока, отека легких, миокардита, расстройства сознания (психоза) - 14% больных.

Исходы. Прогноз. По полученным в ходе работы результатам прогноз при боррелиозе т1уато1о1 представляется благоприятным. В подавляющем большинстве больных выписывали в состоянии полного здоровья. У 2 пациентов с развитием миокардита требовалась повторная госпитализация,

после завершения которой больные выписаны здоровыми. В ходе наблюдения за реконвалесцентами в последующие 3 года не обнаружено какой-либо значимой (связанной с перенесенным заболеванием) патологии. Уровень антител (ИФА) прогрессивно снижался в течение года, у большей части лиц антитела не определялись уже через 12 мес. Методом иммунного чипа выявлена более длительная циркуляция специфических антител (3 года).

Для больных группы ЭФБЛ прогноз так же оказался благоприятным -после антибактериальной терапии больные выписывались здоровыми, дальнейшее клиническое наблюдение не выявило связанной с перенесенным заболеванием патологии. Антител в ИФА не определялись через 12 мес.

Стоит указать, что изучение состояния реконвалесцентов как ИКБ, вызванного В. т1уато1о1, так и ЭФБЛ продолжается (в т.ч. с использованием функциональных методов) и не исключено, что по мере накопления материала в этот раздел могут быть внесены поправки.

Исследование крови методом ПЦР-РРВ. У подавляющего числа больных ДНК В. т1уато1о1 обнаруживалась в крови лишь в течение одного дня. Безусловно, на продолжительность выделения ДНК возбудителя мог повлиять срок поступления (срок постановки ПЦР от начала болезни). В результате - обнаружение ДНК возбудителя в крови в течение 3 дней происходило только у лиц, обследование которых началось с первого дня заболевания. Методика ПЦР, использованная в данной работе не позволяла прямо определять количество ДНК в крови больных. Этот показатель анализировался косвенно по т.н. «номеру цикла» - СТ. В ходе исследования не выявлено корреляции между продолжительностью заболевания (сроком обследования от начала болезни) и концентрацией ДНК возбудителя в крови. В итоге, речь можно вести лишь о следующей тенденции - если у больного выявлена ДНК В. т1уато1о1 из крови, то вероятность ее исчезновения через 24 часа составит более 80%. Причина столь быстрого исчезновения возбудителя из крови не ясна. Не стоит забывать, что обследование методом ПЦР производилось с интервалом в 24 часа - возможно, что снижение

концентрации ДНК в крови происходило существенно быстрее -т.е. для получения достоверных результатов необходимо более частое (в течение суток) обследование больных.

Исследование мочи и ликвора методом ПЦР-РРВ. Несмотря на многочисленные попытки выделить ДНК В. miyamotoi из мочи (СМЖ) больных ни в одном случае не было получено положительного результата.

Исследование кожного биоптата методом ПЦР-РРВ. У 17 человек с ЭФБЛ была произведена биопсия периферического участка эритемы с последующим исследование полученной взвеси методом ПЦР. Ни в одном случае не была выявлена ДНК В. miyamotoi. При этом почти в половине случаев в биоптате была обнаружена ДНК В. burgdorferi s.l.

Изучение антительного ответа. Используя метод ИФА по выявлению неспецифических противоборрелиозных антител установлено, что IgM появляются на первой неделе болезни у 7% больных, в течении последующей недели количество IgM-позитивных больных увеличивается до 40%. IgG на первой неделе болезни выявлены у 1%, на второй - у 8% больных. При этом методика ИФА оказывается чуть более чувствительной при ИКБ в эритемной форме, чем при боррелиозе miyamotoi (у реконвалесцентов по IgG).

Перспективы серологической диагностики боррелиоза miyamotoi. Известно, что противоборрелиозные антитела, выявляемые в ИФА не обладают групповой специфичностью и не позволяют дифференцировать различные виды боррелиозов. Кроме того, боррелии являются слабыми индукторами антителообразования, что объясняет низкую чувствительность данного метода. Диагностика методом ПЦР оказывается эффективной лишь в первые 2-3 дня болезни. Другими словами, специфическое подтверждение диагноза при боррелиозе miyamotoi в современных условиях требует доработки. Поэтому для выявления различных видов боррелий, в том числе в поздние сроки болезни, сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии в 2012г. была разработана методика серологического исследования с использованием метода иммунного чипа, в основе которой раздельное определение

группоспецифических антител - анти- GlpQ (специфичный маркер группы возвратных лихорадок) и анти-OspC (и др.) - маркер В. burgdorferi sensu lato. Эта методика была апробирована в 2012-15 гг. на материале, полученном в ходе данного исследования. Предварительные результаты показали высокую чувствительность метода - вероятность обнаружения анти-GlpQ IgM в разгаре боррелиоза miyamotoi превышала 80%, анти-GlpQ IgG - 50%. Кроме того, метод иммунного чипа убедительно продемонстрировал высокую специфичность - течение боррелиоза miyamotoi сопровождалось накоплением специфических антител, не обнаруживаемых при эритемной форме ИКБ, сифилисе и лептоспирозе (другие представители семейства спирохет). При этом безусловна роль метода иммунного чипа в обследовании больных с нозологически неподтвержденными диагнозами в сезон клещевых инфекций -ОРЗ, ОКИ, внебольничная пневмония, лакунарная ангина. Так, используя метод иммунного чипа у 10 больных с диагнозом ОРЗ и 5 больных пневмонией, имевших присасывание клеща в срок инкубационного периода в анамнезе, острофазные анти-GlpQ IgM удалось обнаружить у 3 больных (ПЦР на ДНК В. miyamotoi во всех случаях оказывалась отрицательной).

Большое значение метод иммунного чипа имеет в обследовании больных безэритемной формой болезни Лайма (ПЦР-отрицательных на В. miyamotoi). Понимая, что отрицательный результат в ПЦР мог быть обусловлен многими причинами, 15 человек из этой группы обследованы данной методикой. В результате у 8 больных обнаружены специфические острофазные анти-GlpQ IgM. Таким образом, почти 60% больных безэритемной формой болезни Лайма в действительности переносят заболевание, вызванное В. miyamotoi.

Бактериологический метод. Микроскопия мазка крови. В ходе работы возбудитель обнаружен в мазке крови виде окрашенного спиралевидного микроорганизма длиной около 20 мкм., диаметром - 0,2 мкм.

Выделение чистой культуры возбудителя. В ходе исследования неоднократно предпринималась попытка выделения чистой культуры возбудителя из крови. Этот раздел работы постигла неудача - чистую культуру

возбудителя получить не удалось. ДНК В. т1уатоШ в меняющейся концентрации сохранялось в питательной среде продолжительное время (более 3 мес.), на протяжении этого срока обнаруживались единичные жизнеспособные особи, но зафиксировать результат не удалось. По всей видимости в основе неудачи - неверный ход эксперимента - культивирование производилось при 37°С вместо рекомендуемых (по данным литературы) 33°С.

Итак, в основе типичного течения заболевания, вызванного В. м1уато1о1, лежит лихорадка и как следствие, проявления интоксикации - головная боль, слабость, миалгия, рвота и др. Возможны лимфаденопатия, обложенный язык, нарушение сна, сегментарная гиперемия плечевого пояса. Из лабораторных данных - тромбоцитопения, лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение АлАт, полиморфная мочевая симптоматика. Характерны нарушения микроциркуляции с преобладанием внесосудистых изменений, коагулопатия в форме ДВС-синдром в фазе гиперкоагуляции с активацией фибринолиза. В течении болезни у большинства больных возбудитель (его ДНК) быстро исчезает из крови, при этом происходит образование специфических а следом и 1^0. В первые дни болезни микроорганизм может быть обнаружен при микроскопии в крови.

Кроме того, проявления ИКБ, вызванного В. т1уатоШ, имеют существенные отличия от проявлений ЭФБЛ - это касается как местных изменений во входных воротах инфекции (эритемы в месте присасывания клеща), так и проявлений интоксикации и изменеий функционального состояния легких, сердца и почек. Отличия отмечены и в течении заболеваний - при боррелиозе. т1уато1о1 встречаются не свойственные эритемной форме болезни Лайма рецидивы лихорадки.

Эти отличия, наряду с выявленными особенностями эпидемиологии ИКБ, вызванного В. т1уато1о1, подчеркивают нозологическую обособленность этого заболевания.

Дифференциальная диагностика. В ходе построения алгоритма дифференциальной диагностики боррелиоза т1уато1о1 с другими природно-

очаговыми инфекциями, регистрируемыми в Удмуртии,

выяснилось, что клинико-лабораторные проявления заболевания, вызванного В. miyamotoi, существенно отличаются от эритемных форм ИКБ. В первую очередь это касается проявлений интоксикации, затрудняющих дифференциальную диагностику ИКБ, вызванного В. miyamotoi, от КЭ и ГЛПС. При этом если в сравнении с ГЛПС, при заболевании вызванным В. miyamotoi, весьма специфичными являются эпидемиологические данные, то клинических проявлений, позволяющих убедительно отличить боррелиоз miyamotoi от КЭ не выявлено.

Более информативным для дифференциальной диагностики оказалось сочетание клинико-лабораторных данных. Так, одновременное сочетание лейкопении, лимфоцитопении и увеличение уровня АлАт оказалось достоверно более чувствительным признаком для ИКБ, вызванного В. miyamotoi, чем КЭ. Сочетание лейкопении, лифоцитопении, отсутствие эритроцитоза отличало ИКБ, вызванный В. miyamotoi, от ГЛПС. Из возможных сочетаний клинических симптомов отметим более чувствительную для заболевания, вызванного В. miyamotoi, по сравнению с ГЛПС, комбинацию - наличие присасывания клеща и миалгий при одновременном отсутствии вздутия живота, нарушения зрения, сухости во рту и положительных микроциркуляторных проб. Возможных сочетаний проявлений, отличающих заболевание, вызванное В. miyamotoi, от КЭ обнаружено не было.

Эффективность антибактериальной терапии при боррелиозе miyamotoi. Ретроспективный анализ эффективности антибактериальной терапии производился в двух направлениях - во-первых, оценивалась эффективность использования антибактериального препарата вообще и, во-вторых - эффективность конкретного из использовавшихся препаратов или их сочетаний. Для статистической обработки оказались пригодными факты использования доксициклина (100 мг. 2 раза в сутки peros 10 дней), цефтриаксона (2,0 гр. один раз в сутки в/в 10 дней) и сочетание доксициклина и цефтриаксона. В качестве критериев эффективности выступала

продолжительность лихорадки, наличие ее рецидивов и появление

осложнений.

В результате оказалось, что антибактериальная терапия не влияет на продолжительность лихорадки при боррелиозе miyamotoi. При этом без использования антибиотиков в лечении возрастает вероятность рецидивирующего течения болезни, а использование антибактериальных препаратов предупреждает возникновение рецидивов. Вероятность появления осложнений не зависит от использования антибактериальных препаратов.

Обобщая полученные результаты и дополняя их известными фактами из патогенеза возвратных лихорадок, можно представить следующие события в течении боррелиоза miyamotoi - клиническая картина болезни сопровождается и по-видимому определяется выраженной, но непродолжительной бактериемией; интенсивное разрушение боррелий в крови и возможно внутренних органах происходит под влиянием невыясненных факторов; использование антибактериальных препаратов практически не влияет (или не успевает кардинально повлиять) на скорость разрушения микробов; у ряда лиц без антибактериальной терапии часть микроорганизмов сохраняется (выживает) в невыясненном месте, запуская в дальнейшем отдаленные рецидивы заболевания; использование антибактериальных препаратов приводит к эрадикации возбудителя.

Реакции обострения Яриша-Гексгеймера в терапии заболевания, вызванного Borrelia miyamotoi. Известно, что для возвратных боррелиозных лихорадок характерна высокая концентрация возбудителя в крови [122,308]. Это порождает особенность в течении болезни - т.н. реакцию обострения, возникающую при использовании бактерицидных антибактериальных препаратов и заключающейся в кратковременном, связанном с лизисом бактерий, ухудшении состояния.

В ходе наблюдения за больными боррелиозом miyamotoi реакция обострения наблюдалась у 8% больных. Ухудшение состояния - увеличение температуры тела, усиление тахикардии и гипотонии отмечалось на

протяжении 12 часов с момента возникновения. По истечению этого времени температура тела критически снижалась, отмечалась выраженная потливость. В последующем температура тела вновь могла незначительно повышаться, общее состояние не страдало. Не отмечено зависимости возникновения реакции обострения от вида антибактериального препарата. Отметим, что у всех больных использовался, в том числе парентеральный путь введения препаратов. У всех больных препараты назначались не позднее 48 часов от начала болезни. В двух случаях до начала антибиотикотерпии использовали парентерально преднизолон, что не предупредило возникновения реакции обострения.

Отметим, что не отмечено влияния доксициклина (бактериостатического антибиотика) на предупреждение реакции обострения в случае его сочетанного использования с цефтриаксоном (бактерицидный антибактериальный препарат).

Анализ факторов риска в течении инфекции. В ходе исследования не обнаружена связь между продолжительностью инкубационного периода и особенностями в течении болезни. При боррелиозе т1уато1о1 отмечена меньшая (в сравнении с болезнью Лайма) продолжительность пребывания клеща на теле человека в процессе инфицирования (питания).

При анализе возможных факторов риска не получено отличий в распределении основных признаков заболевания (высоты и продолжительности лихорадки, уровнем АлАт, количеством тромбоцитов крови) в зависимости от пола, возраста и массе тела больных.

Также не обнаружено достоверных отличий между объединяющими клиническими признаками (высоте и продолжительности лихорадки, тромбоцитопенией, лейкопенией, лимфоцитозом, величиной СОЭ) в выделенных ранее клинических формах (группах) заболевания. Также отсутствует связь между этими величинами в целом. Можно лишь говорить о тенденции - гастроинтестинальная форма болезни протекает с более высокой, но кратковременной лихорадкой, а в случае развития миокардита повышение

температуры имеет большую продолжительность (либо при большей продолжительности лихорадки возрастает вероятность возникновения миокардита).

Из анализа лабораторно-инструментальных данных наиболее существенные связи были отмечены между содержанием факторов коагуляционного гемостаза и рядом величин, характеризующих органную дисфункцию. Так, выявлена прямая средней силы связь между величинами АЧТВ, ПВ, ТВ, уровнем Д-димера фибрина и показателями кровоснабжения миокарда. В свою очередь показатели, характеризующие кровоснабжение миокарда прямо связаны с величиной Е/А - основной характеристики диастолической функции сердца. Кроме того, выявлена связь между изменениями в коагуляционном гемостазе и величиной КСВ характеризующей осморегулирующую функцию почек.

Отметим, что не обнаружено влияния каких-либо факторов на продолжительность и высоту лихорадки, показатели внешнего дыхания, величину АлАт и уровень мочевины.

Неожиданной оказалась связь между количеством лейкоцитов и тромбоцитов крови, возможно, что тромбоцитопения не имеет самостоятельного значения при боррелиозе т1уато1о1, встречаясь в рамках нераспознанного состояния (например, угнетения красного костного мозга или гемофагоцитарного синдрома).

Так же не выявлено связи между т.н. «номером цикла» СТ (величиной в ПЦР косвенно характеризующей концентрацию возбудителя в крови) и каким-либо клиническим проявлением болезни.

Патогенетическая модель боррелиоза т1уатоШ. Обобщая полученные в ходе исследования данные, предлагается теоретическая, во многом условная модель развития инфекционного процесса при боррелиозе т1уато1о1.

При этом основной вопрос, оставшийся без ответа в ходе данной работы: «Какова причина столь быстрого исчезновения возбудителя из крови»? В большинстве случаев ДНК боррелии в высокой концентрации обнаруживали в

плазме лишь в течение суток, бесследно исчезая через 24 часа. Очевидно, что специфические факторы иммунитета за столь короткое время появиться не могли и остается предполагать либо действие факторов неспецифической резистентности, либо несоответствие каких-то параметров крови (среды обитания) потребностям микроорганизма. Учитывая способность боррелий т1уато1о1 к ингибированию СЗ фракции комплимента, второе положение кажется более вероятным. Полагая, что местом естественного обитания боррелий являются аргасовые клещи, а пребывание их в иксодовых клещах является следствием относительно недавней мутации, можно представить, что адаптация боррелии т1уато1о1 к «новой среде обитания» -организму человека пока не завершена.

Опустив оставшийся без ответа вышеизложенный вопрос, представим, что боррелия, попав с током слюны клеща в дерму, размножается в т.н. входных воротах (макрофагах? первичном аффекте?) в течение инкубационного периода. Достигнув необходимого количества, возбудитель преодолевает гистогематический барьер, устремляется в кровь и не находя необходимых условий для дальнейшего процветания быстро погибает. В ходе работы показано, что заболевание сопровождается массивной, но непродолжительной бактериемией; возможно, интенсивное разрушение микроорганизмов в крови и запускает цепь патогенетических событий, проявляющихся кратковременными и компенсированными сдвигами в системе гемостаза. Выделяемые при распаде микроорганизма БАВ (как вариант -липопротеиды наружной оболочки) инициируют высвобождение макрофагами провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь могут вызывать лихорадку, повреждать эндотелий, активизировать тромбоциты, оказывать влияние на коагуляционный каскад.

Кроме того, по данным литературы известно, что под влиянием антител вокруг множества боррелий-возбудителей КВЛ и ВВЛ формируются агрегаты из эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что нарушает микроциркуляцию и приводит к органным повреждениям - «клубки спирохет закупоривают мелкие

сосуда» [93,130,226,329]. При этом в эксперименте к спирохетам активно прилипают не только эритроциты, но и бактериальные взвеси (например, взвесь кишечной палочки) и механизм этого феномена до конца не изучен. Возможно, что схожие динамические нарушения кровоснабжения отдельных органов имеют место и при изучаемом заболевании.

Патогенез рецидивирующего течения еще менее понятен, хотя, применяя известные генетические и иммунологические особенности патогенеза возвратных лихорадок к ИКБ, вызванному В. т1уато1о1, можно предположить, что в основе рецидивирующего течения при этой инфекции лежит изменение антигенных свойств возбудителя в ходе инфекционного процесса, ускользание его из-под иммунного надзора [9,179,187,188]. При возникновении нового «удачного» сероварианта, происходит последующее накопление его в крови с формированием второй волны бактериемии и повторным повышением температуры тела. Возможным подтверждением этому является обнаружение ДНК В. т1уатоШ на фоне циркуляции противоборрелиозных ^М (трое больных). Накопление антител к менее антигенным, но более консервативным белкам ведет к снижению уровня бактериемии в каждую последующую волну, что в итоге должно привести с эрадикации возбудителя.

В заключении укажем, что основными положениями, доказывающими роль В. т1уато1о1 в патологии человека и нозологическую обособленность описываемого заболевания являются следующие: ДНК возбудителя выделяется из крови людей с однотипными клиническими проявлениями и не выделяется у здоровых; ДНК возбудителя выделяется у лиц после присасывания иксодового клеща и не выделяется у лиц, не контактировавших с клещом; возбудитель у больных может быть обнаружен при микроскопии окрашенных мазков крови; наличие ДНК возбудителя в крови больных людей коррелирует с тяжестью клинических проявлений - исчезновение ДНК из крови сопровождается улучшением состояния больных; в течение болезни происходит образование специфических антител.

Выводы

1. ИКБ, вызванный В. miyamotoi представляет собой природно-очаговую клещевую инфекцию с трансмиссивным путем передачи, невысокой контагиозностью и стойким иммунитетом.

2. С учетом клинических особенностей, заболевание, вызванное Borrelia miyamotoi, является самостоятельной нозологической единицей. В отличие от эритемной формы болезни Лайма, при ИКБ, вызванном В. miyamotoi, отсутствует эритема, более высокая и продолжительная лихорадка, возможны рецидивирующее течение, поражение печени, почек, сердца и легких.

3. В течении заболевания возможны нарушения функции внешнего дыхания, диастолическая дисфункция левого желудочка, нарушения фильтрации и осмотического концентрирования мочи, микроциркуляторные нарушения и изменения в системе гемостаза.

4. Специфическая диагностика ИКБ, вызванного В. miyamotoi, основана на выделении ДНК из крови, выявлении специфических для возвратных лихорадок антител (анти-GlpQ), обнаружении возбудителя в мазке крови. При этом выявление ДНК возбудителя в крови коррелирует с тяжестью клинических проявлений - исчезновение ДНК из крови сопровождается улучшением состояния больных.

5. В дифференциальной диагностике ИКБ, вызванного В. miyamotoi от ГЛПС стоит учитывать эпидемиологические данные и комбинацию ряда клинических симптомов и лабораторных изменений. Клинических, эпидемических, лабораторных проявлений, позволяющих убедительно отличить боррелиоз miyamotoi от лихорадочной формы клещевого энцефалита не выявлено.

6. Течение заболевания и прогноз благоприятны - на фоне антибактериальной терапии, начатой в первые 48 часов, заболевание заканчивается выздоровлением, без использования антибактериальной терапии возможно рецидивирующее течение.

Практические рекомендации

1. В мониторинге за циркуляцией В. miyamotoi в природных очагах рекомендуется использовать полученные эпидемиологические данные (данные о инфицированности клещей и их прокормителей, их территориальном распределении).

2. Рекомендуется использовать полученные клинико-эпидемиологические и инструментальные данные (сведения о частоте и продолжительности клинических симптомов, характерных изменениях крови, мочи, функциональном состоянии легких, сердца, печени и почек) в обосновании предварительного диагноза ИКБ, вызванного В. miyamotoi.

3. Использовать методы специфической диагностики (выделение ДНК возбудителя из крови методом ПЦР-РРВ, обнаружение его в мазке крови в первые 3 дня заболевания; выявление анти-GlpQ в крови методом иммунного чипа со второй недели болезни) в обосновании окончательного диагноза ИКБ, вызванного В. miyamotoi.

4. Учитывая возможность рецидивирующего течения заболевания, рекомендуется использовать методы специфической диагностики ИКБ, вызванного В. miyamotoi в обследовании больных с длительной лихорадкой неясной этиологии в природных очагах инфекции.

5. Рекомендуется использовать антибактериальные препараты (доксициклин 100 мг. 2 раза в сутки peros 10 дней при легком и среднетяжелом течении заболевания или цефтриаксон 2,0 гр. один раз в сутки в/в 10 дней при тяжелом или осложненном течении заболевания) в терапии ИКБ, вызванного В. miyamotoi.

6. В дифференциальной диагностике иксодовых клещевых боррелиозов рекомендуется исследовать капиллярную кровь (биоптат кожи) с периферии клещевой мигрирующей эритемы для определения в ней ДНК возбудителя.

Список отечественной литературы

1. Абидов 3. И., Васильева И. С., Рахимов Н. Р. и др. Заболеваемость клещевым возвратным тифом в Намангане // Мед. паразитол. 1993. N1. С. 32—35.

2. Аитов К.А. и др. Клещевой боррелиоз в Иркутской области // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.39-41.

3. Анализ работы инфекционной службы Удмуртской Республики за 2009 год. Информационный бюллетень. Ижевск: УдГУ, 2010.

4. Анализ работы инфекционной службы Удмуртской Республики за 2010 год. Информационный бюллетень. Ижевск: РА «ИДЕЯ», 2012.

5. Анализ работы инфекционной службы Удмуртской Республики за 2011 год. Информационный бюллетень. Ижевск: РА «ИДЕЯ», 2013.

6. Ананьева Л.П. Болезнь Лайма: лекция. М.: Институт ревматологии РАМНМ, 1994.

7. Ананьева Л.П. Боррелиоз Лайма и его ревматические проявления: автореферат дисс... д.м.н. М, 1999.

8. Анисимова Т.П., Маслова Т.В., Ефремова О.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика ранних локализованных форм иксодовых клещевых боррелиозов в г. Сарапуле Удмуртской республики // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.59-61.

9. Аристовский В.М. О патогенезе приступов в связи с иммунитетом при возвратном тифе. //Клин, медицина. 1948. N6. С.3-17.

10. Байрак В.Г., Тютин Л.А. Рентгенодиагностика отека легких. Кишенев, 1992.

11. Байтуллина Р.Т. Заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом населения г. Воткинска // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.63-64.

12. Балашов Ю. С. Паразитизм клещей и насекомых на наземных позвоночных. СПб.: Наука, 2009.

13. Баранова Н.С. Особенности клиники и течения поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе на Среднем Урале: дис. ... к.м.н. Екатеринбург, 1997.

14. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: «Ньюдиамед-АО», 2001.

15. Батькова Т.В. и др. Эпидемиолого-энтомологическая характеристика иксодового клещевого боррелиоза в республике Хакасия // Клещевые боррелиозы: мат. научно -практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.72-75.

16. Безман Д.Я. О некоторых особенностях возвратного тифа 1944-1945 гг. // Клин. медицина.1948. N6. С.27-31.

17. Боисова О.Н. и др. Заболеваемость болезнью Лайма в Приморском крае // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.80-82.

18. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В. Сравнительная характеристика эритемных и безэритемных форм иксодовых клещевых боррелиозов //Инфекц. бол. 2005. N1. С.12-16.

19. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: Информационно - издательский дом «Филинъ», 1997.

20. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Популярное введение в программу STATISTICA. М: КомпьютерПресс, 1998.

21. Брауде И.Р. Возвратный тиф. Киев, 1946.

22. Васшишш Д.В., Садыков Т.Т. Клинико - неврологическая характеристика клещевого боррелиоза в Удмуртии // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С. 82-83.

23. Ватутина H.A., Шинский Г.Э., Самсонов В.А. Особенности кожных проявлений при клещевом боррелиозе в Удмуртии // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.83 - 86.

24. Бельков В.В., Резникова О.И. Современная диагностика ренальных патологий: от ранних стадий до острой почечной недостаточности // Лабораторна д1агноспка. 2010. N4. С.59-65.

25. Волков B.C., Высотский H.H., Троцюк В.В., Мишин В.И. Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии // Клиническая медицина. 1976. N7. С.115-118.

26. Волосок А.И., Степанова H.A., Малкоч A.B., Коломиец И.Ю. Биомикроскопия конъюнктивы в оценке микроциркуляции при гломерулонефрите у детей // Нефрология и диализ. 1999. N1. С. 47-51.

27. Воргалик Г.Ф. Ученье об эпидемических заболеваниях. Томск, 1935.

28. Воробьева H.H., Коренберг Э.И., Волегова P.M. Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) в Пермской области // Актуальные вопросы изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки с почечным синдромом в их природных очагах: материалы научно-практической конференции, Ижевск, 17-19 апреля1990 г. Ижевск, 1990. С. 85-87.

29. Воробьева H.H., Коренберг Э.И., Григорян Е.В. Клинико-лабораторная диагностика инфекций, передающихся клещом в эндемичном регионе. // Клещевые и паразитарные болезни: матер, круг. ст. в рамках Всероссийск. науч. конф., СПб., 2001. С. 17-19.

30. Воробьева H.H., Масалев В.В. Патент 97119670/14. «Способ профилактики иксодовых клещевых боррелиозов». 1997 г.

31. Воробьева H.H. Клинико- патогенетические аспекты и антибиотикопрофилактика иксодовых клещевых боррелиозов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.

32. Воробьева, H.H. и др. Нарушение системы гемостаза и микроциркуляции при болезни Лайма//Проблемы клещевых боррелиозов. М., 1993. С. 81-82.

33. Воробьева, H.H. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Пермь: Урал-Пресс, 1998.

34. Гагарина И.В., Дружинина Т.А., Зимакова И.В. Клинические проявления острой манифестной эритемной формы иксодовых клещевых боррелиозов на территории Ярославской области // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.97-99.

35. Гальперин Э.А. Клиника эпидемического возвратного спирохетоза. Москва, 1951.

36. Гаранина E.H., Авдеева H.A. Стандартизация и контроль качества исследования протромбинового времени (обзор литературы) // Клинич. лаборат. диагностика. 1994. N6. С.23-25.

37. Глинских Т.А. и др. Эпидемиологические особенности иксодовых клещевых боррелиозов в республике Башкортостан. // Клещевые боррелиозы: мат. научно -практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С. 105-107.

38. Гришанова Г.И. и др. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе. Анализ годовой динамики эпидемического процесса: учебно-методическое пособие. СПб. 1997.

39. Гришанова Г.И. и др. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе. Многолетняя динамика эпидемического процесса: учебно-методическое пособие. СПб. 1995.

40. Громашеский Л.В. и Вайндрах Г.М. Возвратный тиф. Москва, 1946.

41. Гусманова А.К., Алыпова И.И., Девятков М.Ю. Анализ заболеваемости иксодовыми клещевыми боррелиозами в Пермской области (1991-2001 годы) // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.115-118.

42. Деконенко Е.П. Периферические полиневропатии при лайм-боррелиозе // Актуальные проблемы природноочаговых инфекций: материалы научно-практической конференции, Ижевск, 12-15 марта1998. С.279-281.

43. Деконенко Е.П., Куприянова Л.В., Рудометов Ю.П. Характер поражений нервной системы при клещевом боррелиозе // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.118-121.

44. Деконенко Е.П., Уманский К.Г. Клещевой эритемный спирохетоз // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1987. N2. С.283-289.

45. Дж. Уэст. Физиология дыхания. М.: Мир,1988.

46. Друян Л.И. О значении реографии легких в оценке нарушений функции внешнего дыхания у больных острыми пневмониями // Здравоохр. Белоруссии. 1973. N9. С.15-17.

47. Елесина Ф.С. Сезонная активность таежных клещей в Удмуртии // Клещевой энцефалит в Удмуртии и прилежащих областях: мат. науч. практ. конф., Ижевск, 1969. С.113-117.

48. Зилъбер А.П. Дыхательная недостаточность. Москва, 1989.

49. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. Москва, 2000.

50. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. Л.: ВНИИП.1986г.

51. Каранъ Л.С., Рудникова Н.А., Булгакова Т.А. и др. ПЦР-диагностика клинических случаев боррелиозов и риккетсиозов // Генодиагностика инфекционных заболеваний. Сб. трудов, том 2. / под общ. ред. Покровского В.И. М: Медицина для всех, 2004. 35-37.

52. Каранъ Л.С., Шопенская Т.А., Колясникова Н.М. и др. Применение молекулярных методов в изучении распространенности возбудителей клещевых инфекций в сочетанных очагах // Инфекционные болезни. 2009. N7. С 87-88.

53. Каранъ Л.С., Колясникова Н.М., Махнева Н.А. и др. Применение ПЦР в режиме реального времени для диагностики клещевых инфекций, вызванных вирусом клещевого энцефалита,

B. burgdorferi si, В. miyamotoi, A. phagocytophillum, Е. muris, Е. chaffeensis. II Журн. микробиол. 2010. N3. С. 72-77.

54. Кареткина Г. Н., Ющук И. Д. Возвратные тифы. В кн.: Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (ред.). Лекции по инфекционным болезням. М.: Медицина, 2007. С. 368—374.

55. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. Справочник. СПб.: «Интермедика», 1999.

56. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс синдром. М.: Медицина. 2003.

57. Колесникова Т.И. и др. Клиренс свободной воды как критерий оценки нормализации функционального состояния почек при острой почечной недостаточности в стадии восстановления диуреза и периоде реабилитации // Ушверситетська кшшка. 2008. N2.

C. 80-85.

58. Ковалевский Ю.В., Коренберг Э.И., Елесина Ф.С. и др. Мелкие лесные млекопитающие очагов клещевого энцефалита в Удмуртской АССР // Клещевой энцефалит в Удмуртии и прилежащих областях: мат. науч. практ. конф., Ижевск, 1969. С. 181-196.

59. Коваленко A.B., Бузмакова A.C. Клинико- эпидемиологические особенности клещевого боррелиоза в Кемеровской области // Клещевые боррелиозы: мат. научно -практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С. 152-154.

60. Козлов, С.С. Лайм-боррелиоз в Северо-Западном регионе России: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. СПб.: ВМеДА,1999.

61. Колясникова Н.М., Федорова М.В., Герасимов С.Г. и др. Молекулярно-генетические исследования распространенности возбудителей клещевых инфекций среди иксодовых клещей, собранных на различных территориях Российской Федерации // Молекулярная диагностика - 2010. Сб. трудов, том 2 / под общ. ред. Покровский В.И. М. 2010. С.232-234.

62. Коренберг Э. И., Щербаков С. В., Крючечнико в В. Н. Материалы по распространению болезни Лайма в СССР // Мед. паразитол. 1987. N2. С. 71—73.

63. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы: основные итоги изучения и профилактики в России // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С. 165-172.

64. Коренберг Э.И. Сущность и значение понятия «лоймопотенциал». // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2010. N4. С.22-24.

65. Коренберг Э.И., Воробьева H.H., Сумливая О.Н. и др. Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, в Пермском крае (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика): методические рекомендации для врачей. Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера Росздрава. 2007.

66. Коренберг Э.И., Сергеев В.П. Важнейшие научные и практические проблему клещевых боррелиозов //Медицинская паразитолия. 1984. N2. С.39-45.

67. Коренберг Э.И. Инфекции группы Лайм-боррелиоза иксодовые клещевые боррелиозы в России //Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1996. N3. С. 14-18.

68. Кравчук Л.Н., Булаева Н.В. Периферический нейромоторный аппарат у больных клещевым нейроборрелиозом (болезнью Лайма) // Журн. неврол. и психиатрии. 1993. N4. С.14-18.

69. Купаное A.A. К клинике и терапии возвратного тифа. М., 1923.

70. Кучерук В.В., Коренберг Э.И., Воронцова Т.А. и др. Общие результаты исследований по проблеме районирования Удмуртской АССР по клещевому энцефалиту // Клещевой энцефалит и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Европейской части РСФСР: мат. науч. практ. конф., Ижевск, 1968. С.114-115.

71. Латышев Н.И. Обнаружение патогенных для человека спирохет у диких грызунов в долине реки Мургаба, Туркмения. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1935. N4. С.42-45.

72. Лебедев Д.Д. К диагностике возвратного тифа у детей // Педиатрия. 1945. N2. С.45-47.

73. Леонова Г.Н., Якушева С.С., Иванис В.А. и др. Клинико-эпидемиологические аспекты иксодовых клещевых боррелиозов в Приморском крае // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2002. N1. С.49-53.

74. Лесняк О.М., Беликов Е.С. О классификации Лайм-боррелиоза. // Терапевтический архив. 1995. N3. С.49-51.

75. Лесняк О.М. Дифференциальная диагностика ревматизма и Лайм-боррелиоза. //Клиническая ревматология. 1995. N3. С.11-13.

76. Лесняк О.М. Клинико-эпидемиологические закономерности Лайм-боррелиоза на Среднем Урале: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1995 г.

77. Лесняк О.М. Поражение опорно-двигательного аппарата при Лайм-боррелиозе // Клиническая медицина. 1995. N3. С.28-30.

78. Лесняк О.М. и др. Изолированная лимфаденопатия как проявление ранней стадии Лайм-боррелиоза//Клиническая медицина. 1995. N6. С.38-39.

79. Лесняк О.М., Истомина О.Ю., Рипкема Ш. и др. Клинические проявления Лайм-боррелиоза на Среднем Урале и их ассоциация с геновидами Borrelia burgdorferi. // Тер. Архив. 1995. N5. С.12-15.

80. Лесняк О.М., Лирман A.B., Антюфъев В.Ф. Поражение сердца при лаймовской болезни //Клиническая медицина. 1994. N1 .С.45-47.

81. Литвин В. Ю., Коренберг Э. И. Природная очаговость болезней: развитие концепции к исходу века//Паразитология. 1999. N3. С.179—191.

82. Лихачева Т.В. Распространение и эпидемические проявления клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов: сравнительный анализ на примере Удмуртии: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2003.

83. Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Козлов С.С. Болезнь Лайма - клещевой боррелиоз. СПб.: Военно-медицинская академия, 1996.

84. Лобзин Ю.В., Козлов С.С., Усков А.Н. Патогенез и клинико-патогенетическая классификация иксодовых клещевых боррелиозов // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С. 185—189.

85. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). СПб: Фолиант, 2000.

86. Майкл А. Грипп. Патофизиология легких. Москва.: Бином, 1997.

87. Малинин O.B. Клиническое значение показателей метаболизма соединительной ткани при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: автореф. дис...канд. мед. наук. Москва,1996.

88. Малинин О.В., Лихачева Т.В., Мерзлякова Т.В. Клиника острой безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза в Удмуртии // Клещевые боррелиозы: мат. научно -практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С. 189-192.

89. Малинина Г.А., Ватутина H.A., Малых Е.В. Особенности эритемной формы иксодового клещевого боррелиоза в Удмуртии // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.192-195.

90. Малинина Г.А., Михайлов В.Б., Глухова Н.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика ранних локализованных форм системного клещевого боррелиоза // Актуальные проблемы природноочаговых инфекций: материалы научно-практической конференции, Ижевск, 12-15 марта1998. С.265-266.

91. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989.

92. Манзенюк H.H., Манзенюк О.Ю. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма): пособие для врачей. Кольцово. 2005.

93. Мелких A.A. Материалы к патогенезу возвратного тифа. Казань, 1901.

94. Методические указания по эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике болезни Лайма. / Под ред. проф. Э.И.Коренберга и акад. РАМН В. А. Насоновой. 1991 г.

95. МимаМ. Горн и др. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: Пер. с англ. М.: Бином, 2000.

96. Минх Г.И. По поводу спириллий в крови возвратногорячечных больных. Прививаемость крови //Московский врачебный вестник. 1874. N 1. С. 34-39.

97. Минх. Г.И. Открытое письмо // Врач. 1892. С.65-68.

98. Мишин A.B. Природные условия Удмуртской АССР // Сб. трудов Ижевского медицинского института. Клещевой энцефалит в Удмуртской АССР. Ижевск, 1964. С.50-59.

99. Мишин A.B. Условия существования лесного клеща в Удмуртской АССР // Сб. трудов Ижевского медицинского института. Клещевой энцефалит в Удмуртской АССР. Ижевск, 1964г. С.66-73.

100. Молчанова Л.Ф. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований: Учебное пособие. Ижевск. 2004.

101. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб.: ФормаТ, 2006.

102. Морман, Д., Хелпер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы: Пер. с анл. СПб.: ПИТЕР, 2000.

103. Москвин И.А. Клещевые спирохетозы. М.: «Медгиз», 1960.

104. Москвитина Г. Г., Коренберг Е. И., Горбанъ Л. Я. Присутствие боррелий в кишечнике и слюнных железах спонтанно зараженных взрослых клещей Ixodes persulcatus schulze при кровососании. Мед. паразитол. 1995. N3. С.16—20.

105. Мочутковский О.О. Материалы для патологии и терапии возвратного тифа: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Одесса. 1877.

106. Мочутковский О.О. Экспериментальное исследование прививаемости тифов // Московский врачебный вестник. 1876. С.75-82.

107. Мюленс П. О спирохетозах. Казанский медицинский журнал. 1922. N3. С.3-7.

108. Нафеев А.А, Точицкий A.B., Салина Г.В. Характеристика природных очагов клещевого боррелиоза на территории Ульяновской области // Клещевые боррелиозы: мат. научно - практич. конференц., Ижевск, 19-21 ноября 2002 г. Ижевск, 2002. С.208-210.

109. Нефрология. Руководство для врачей. / Под редакцией И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000.

110. Николаевская Т.Н., Скрябина Т.В. Характеристика острого периода системного клещевого боррелиоза // Актуальные вопросы изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах. Ижевск, 1990. С. 83-84.

111. Никольский П.В. Демонстрация случая atrophia cutis maculata // Дневник, VI съезда общества русских врачей в память Н.И.Пирогова. Киев, 1896. С.89.

112. Норма в медицинской практике: справочное пособие. М.: МЕДпресс, 2001.

113. Оберт, A.C. Дроздов В.Н., Рудакова С.А. Иксодовые клещевые боррелиозы: Нозогеографические и медико-экологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2001.

114. Осинцева B.C., Боченкова Д.В., Абрамова Л.Г. Кардиологические нарушения при системном клещевом боррелиозе // Актуальные проблемы природноочаговых инфекций: мат. научн. практич. конфер., Ижевск, 1998. С.278-279.

115. Осинцева Т.С., Садыков Т.Т., Казакова В.А. Эпидемиологическая и клиническая характеристика системного клещевого боррелиоза // Природноочаговые болезни человека: матер, научн. практич. конфер., Омск, 1989. С.29-34.

116. Павловский E.H. Клещевой возвратный тиф. Медгиз, 1944г.

117. Панов А.Г. Клещевой энцефалит. М., 1956.

118. Платонов А. Е., Трощанский Д. В., Белобородое В. Б. и др. Связь тяжести течения менингококковой инфекции с уровнями эндотоксина и комплемента в крови больных //Клин. мед. 1999. N2. С. 32—37.

119. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М: Издательство РАМН, 2000.

120. Платонов А.Е., Каранъ Л.С., Гаранина С.Б. и др. Природно-очаговые инфекции в XXI веке в России // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2009. N2. С. 38-44.

121. Платонов А.Е., Каранъ Л.С., Колясникова Н.М. и др. Таксономическая позиция и генетическое разнообразие вида боррелий Borrelia miyamotoi - возбудителя "нового" иксодового клещевого боррелиоза // Молекулярная диагностика - 2010. Сб. трудов, том 2 / под общ. ред. Покровский В.И. М. 2010. С. 250-256.

122. Платонов А.Е., Малеев В.В., Каранъ Л.С. Боррелиозные возвратные лихорадки: забытые и новые// Тер. архив 2010. N11. С. 74-80.

123. Пневмотахометр автоматический ЭТОН-01 .Паспорт. 1990.

124. Покровский В.И., Малеев В.В. Холера. Л., 1978.

125. Помогаева А.П., Обидина О.В., Караваева М.О. Клинические формы иксодового клещевого боррелиоза у детей Томской области и содержание железа, меди и магния в сыворотке крови//Инфекц. бол. 2006. N2. С. 17-19.

126. Постникова Г.А. Клинические особенности нефропатии и состояние внутрипочечной гемодинамики у больных ревматоидным артритом: автореф. дисс. ... к.м.н. Киров, 2003.

127. Природные ресурсы и экономика Удмуртии. Ижевск: Изд. Удмуртского университета, 1995.

128. Перний В.И., Колесникова Т.Н., Логвиненко Л.В., Шраменко Е.К. Прогностическое значение показателя клиренса свободной воды у больных с острой почечной недостаточностью // Сборник трудов XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 20-23 июня 2006 г. СПб, 2006. С. 142-143.