Клиническое значение диагностики респираторной мышечной дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Швайко, Светлана Николаевна

• Швайко, Светлана Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Швайко, Светлана Николаевна

Аббревиатуры.*.

Введение.

Глава 1.0йюр литературы.„,„,„.

1.1. Обоснование исследования и оценка респираторной мышечной дисфункции.

1.2 Респираторная мышечная дисфункция у больных ХОБЛ.«.

1.3 Респираторная мышечная дисфункция у больных ХСН. ,.

1.4. Взаимоотношения одышки, утомляемости и объективных параметров системы дыхания.

Глава 2.Объем и методы исследовании

2.I. Клиническая характеристика больных ХОБЛ

2.2 Клиническая характеристика больных ХСН.,,,.,

2 3 Оценка силы респираторной мускулатуры

Глава 3. Результаты собственных исследований

3. /. I. Исследования силы респираторных мышц у больных ХОНЛ.

3.1.2. Исследования силы респираторных мышц у больных ХСН.

3.1.3 Сравнительная характеристика силы респираторных мышц у больных ХОБЛ и ХСН.

3,2 — тест в оценке силы респираторных мышц у больных ХОБЛ и

ХСН.-.

3.3. Коэффициент ШР/МЕР. как показатель оценки респираторной мышечной дисфункции

3■ 4. Взаимоотношения силы респираторных .чышц с восприятием одышки и показателями функции внешнего дыхания.

3.5 Взаимоотношение силы респираторных мышц и показателей утом ляемости у больных ХОБЛ и ХСН.

Заключен не.

Выводы.

Практи ческие рекомендапни.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение диагностики респираторной мышечной дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью»

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научна исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета (номер гос регистрации 01200202321), Тема утверждена на заседании Ученого Совета РязГМУ протокол № S от 15.03,2005 года. Методика внедрена в работу терапевтического отделения городской больницы №5 г. Рязани, терапевтического отделения Рязанской клинической больницы имени Семашко. Рязанского Областного клинического госпиталя ветеранов войн, Фрагменты работы используются при проведении занятий и чтении лекций на кафедре терапии Ф11ДО с курсом семейной медицины.

Л пропан ни работы

Основные положения диссертации доложены на;

• 15 Всероссийском конгрессе пульмонологов, Москва, 2005.

Научно-практической конференции «Проблемы диагностики к лечения заболеваний органов дыхания у ветеранов воин», Рязань, 2006.

• Заседании областного терапевтического общества, Рязань, 2007.

Межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета, Рязань, 2007.

Г.ши 1. Обзор. 1итсрагуры i. Обоснование и с с ifl о ttan им респираторной мышечной дисфункции

Шик J1.JI. Канасв НИ. (1980), рассматривая функциональную структуру системы дыхания, представили ее следующие основные звенья:

1} воздухонроаодящне пути к альвеолярный аппарат;

2) кости о-мышечный аппарат и плевру;

3) дыхательную мускулатуру;

4) малый круг кровообращения;

5) нейрогуморальный аппарат регуляции.

Респираторная мускулатура является одним и) основных звеньев системы дыхания, поэтому клиническая оценка ее состояния имеет важное значение при заболеваниях органов дыхания и кровообращения (16,44,111,113,116,119,127]. Респираторная мускулатура, являясь « дыхательным насосом» и обеспечивая газообмен, удерживает в физиологических параметрах парциальное напряжение кислорода и углекислоты. Роль дыхательных мышц сравнима с ролью сердечной мышцы, которые обеспечивают насосную функцию и сокращаются всю жизнь без продолжительного отдыха. Интересно, что в прошлом предлагалась концепция энергетической формы дыхательной недостаточности, обусловленной снижением работы дыхательных мыши

Изменение функции респираторной мускулатуры считали одной из возможных детерминант развития симптомов. К одной на ранних концепций одышки относили возможность ее развит я при повышен и н активности дыхательной мускулатуры. Считалось, что причиной одышки может быть фактор, который вызывает и венечную боль - недостаточный приток крови к дыхательным мышцам, накопление & них продуктов обмена н молочной кислоты при усиленной работе дыхания. Молочная кислота, продуцируемая скелетными мышцами со время нагрузки, усиливает респираторный стимул, повышает вентиляцию к усиливает одышку [-16,931. ХОБЛ характеризуется гиперинфляцией легких н расширением грудной клетки» что приводит к увеличению остаточного объема легких и укорочению мышц вдоха, способствующее снижению их силы [55,68,70,71.104,130]. Ослабление механических свойств икеггкрагорных мы гни является важным в развитии одышки. Существует предположение, что в результате слабости дыхательных мыши возникает диспропорция между увеличением усилия при дыхании и неадекватным мышечным сокращением, что приводит к ощущению одышки (46,72,73,121,122].

У больных ХОБЛ и у больных ХСН одной нз важных клинических проблем являете* снижение толерантности к физической нагрузке, что тесно связано с респираторной мышечной дисфункцией. Связанная с одышкой низкая физическая активность способствует уменьшению мышечной массы, Формируется «порочный круг» - когда малая физическая активность из-за одышки и связанные с ней психологические проблемы (тревога, страх, депрессия) ведут к уменьшению двигательной активности, что вызывает детренированкоеть (<1ше) респираторных мышц [74,77,117,124,135,170,171,182,188]. Компоненты нарушений толерантности к физической нагрузке { автор Н,К. Сгоякег. е( а!. 2000. | представлены на рисунке I

Развитие слабости дыхательной мускулатуры, ассоциируется с усилением одышки, снижением толерантности к физическим нагрузкам, развитием гиоерканнических нарушений газообмена, изменению паттерна дыхания, появлению синдрома сонного апное. У самых тяжелых больных возникает необходимость проведения неннвазивной вентиляции легких, методов пролонгированной о кс игенотерапни. Развитие слабости ннспира-торных мыши яедет к проблемам использования дозированных аэрозольных ингаляторов. Известно, что при низком воздушном потоке вдоха, возможность применения различных технических устройств для ингаляций лекарственных средств снижается [3, 147,160].

Рис I- Компоненты нарушений толерантности к физической нагрузке (Gosker Н, R. et al. 2000)

В настоящее время одним из актуальных направлений клинических исследований является изучение возможных патогенетических механизмов развития симптомов у больных ХСН, Указывается на необходимость более внимательного изучения периферических, некарлиальных (non-cardiac) нарушений [61,62.65.76,79,102J. Поэтому исследование экстракардмальных механизмов компенсации нарушений гемодинамики при XClI, включая и оценку функции дыхательной мускулатуры, имеет важное научное и практическое значение.

Средн главных критериев нарушений функции дыхательных мышц выделяют утомление н слабость респираторной мускулатуры. Основные по* ложения» касающиеся клинической оценки респираторной мышечной лне-функини. отражены в совместном консенсусе по респираторным мышечным тестам Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества (ATS/ERS Statement оп Respiraiory Muscle Tesiing. 2002), Аналитический обзор вопросов клинической интерпретации расс тройств респираторной .мускулатуры представлен в работе F Laghi.r М. J, Tobirt (2003 ) « Расстройства респираторной вускулатури».

Свидетельством необходимости исследования респираторной мускулатуры, является работа, посвященная сравнительной эффективности использования пролонгированных брон ходи ляг агорой, физических нагрузок и тренировок ниспнраториых дыхательных мышн у больных ХОБЛ, проведенная P.Weiner, R. Magadte, N. Bcrax-Yanay et al. (2000). Дизайн исследования включал использование следующих схем; а) применение пролонгированных бронходнлятаторов, б) применение пролонгированных брон-ходнлятэторов в сочетании с физическими тренировками, и> применение пролонгированных бронходилятагоров в сочетании с физическими тренировками и тренировками инспираторноП мускулатуры. В качестве пролонгированного бронхолилятатора использовался с&льметерол (50 мкг). Физические тренировки включали следующие упражнения; 1) 30 минут вело-эргометр; 2) 15 минут нагрузки на верхние конечности « имитация гребли»; 3) 15 минут с нагрузкой на верхние и нижние конечности, мышцы живота, Тренировки инспнраторной мускулатуры в течение 30 минут больные осуществляли с помощью инспнраторного мышечного тренажера (Health.Scan Threshold Inspiratory Muscle Trainer; Trianim Health Services; Sylmar, С А). Субъекты начинали резнстивную иненираторную нагрузку соответствующую 15% от Pi max с повышением на 5% каждую сессию, достигая 60% Pi max в конце первого месяца. Тренировочные занятия проводились три раза в неделю общей продолжительностью 6 недель. Влияние используемых методов на одышку оценивалось с помощью спирометрии, субмаксим ал ьиого нагрузочного теста (6-мнпутныП прогулочный тест) определения силы дыхательных мышц н измерения ощущении одышки (шкала Борга, респираторно-резнстнвнын тест). Были получены интересные данные. Выяснилось, что использование пролонгированных бронходилятагоров больше влияет иа показам ели I-T.V,, физический трскниг на показатели субмаксиматьного нагрузочного теста, а тренировка дыхательных мышц на ощущение одышки.

К основным проявлениям нарушений функции респираторной мускулатуры относят их утомление н слабость- Утомление дыхательных мышц что состояние, при котором происходит снижение силы и скорости сокращении вследствие чрезмерной работы. Утомление — процесс обратимый, восстановление функции респираторных мыши возможно после отдыха. Под слабостью дыхательной мускулатуры понимают состояние, при котором сила дыхательных мыши снижена и в условиях "покоя". Причиной слабости респираторной мускулатуры являются метаболические, воспалительные и дегенеративные изменения, приводящие к нарушению функции либо собственно мыши, либо нервов, либо ней ром Uшечных соедн нений.

Выделяют три типа усталости: центральная усталость, усталость трансмиссии и усталость сокращения. Центральная усталость - это снижение центрального респираторного возбуждения. Усталость трансмиссии -обратимое нарушение в передаче нервных импульсов по нервам и нейро-мускулярнмм контактам. Усталость сокращения - расстройство сократительной способности мыши» снижение их миоэлсктрнческой активности [129|. Развитие мышечной усталости проявляется электромнографи чески -ми изменениями. Одним из основных клинических признаков утомления дыхательной мускулатуры является развитие гиперкапннн, сочетающейся с включением в акт дыхания дополнительной мускулатуры и днссинхронн-зацией торакодиафрагмалышх движений [3,6,22,60],

Среди дыхательных мышц ннспираторные мышцы в функциональном плане являются более важными, чем экспираторные. При спонтанном дыхании активность нксинраторнмх мышц направлена на преодоление легочного импеданса. К инспнраторным ДМ относится: диафрагма -главная мышна вдоха, груднно-ключично-сосцеаидные - тт slenw-eteidomastoidei, лестничные - тт scaíertü и наружные межреберные mm intercostales extern*. Задачей данных мышц является экспансия (расширение) грудной клетки, что также вносит Сбой вклад в развитие отрицательного внутритрудного давления, а также препятствие коллапсу верхней части грудной клеткн во время вдоха вследствие отрицательного мления, создаваемого диафрагмой.

К экспираторным ДМ относятся абдоминальные (прямые, косые, поперечные) мышпы, При спокойном дыхании у здорового человека они не участвуют в дыхании, однако при высокой минутной вентиляции и при большой нагрузке на аппарат дыхания, активное сокращение абдоминальных мышц ведет к краниальному смешению диафрагмы и уменьшению внутри грудного объема, т, с. создается "запас" эластичной зиергин для облегчения последующего инспираторного усилия.

Для оценки функционального состояния респираторных мыши было предложено большое количество самых разнообразных методов, включая достаточно обременительные, инвазнвные приемы, дорогостоящие методы электроет имуляциониого или магнитного воздействия на лиафрагмальные нервы или шейное сплетение, оптикоэлектронной плетизмографии, Однако сложность использования методик, включая измерение с помощью вводимых в пищевод и желудок баллонов, ограничивала их широкое применение [6,15.23,44,60,139,149).

В настоящее время наиболее принято оценивать состояние респираторных мыши путем определения максимального инспяраторного {МIP-maximal inspiratory pressure) и экспираторного ротового давления (МЕР -maximal expiratory pressure) в сантиметрах водного столба- М.А. Carpenter, М. S.Tocktnan, R. G, Hutchinson el al- отмечая, что MIP является неспецифическим индикатором силы инспнраторных мышц, позволяющим дать оценку и выявлять пациентов с первичными и вторичными нарушениями респираторной мускулатуры.

Икжс представлен рисунок, на котором изображен напиент ао время проведения теста оценки силы дыхательной мускулатуры во время максимального вдоха или выдоха: MF.P или М1Р,

Еще одним методом исследования силы дыхательных мыпш является SNIP - sniff iijs.il inspiratory pressure, измерение давления в полости носа ао время sniff-теста, «Snifl» в переводе с английского, означает сопение, шмыганье носом» во многих странах, в том числе и в России, этот термин используется без перевода. Суп. метода заключается в измерении внутри-носового давления во время сильного вдоха через нос. Нормальные значения соответствуют более 70 см Н;0 у мужчин или 60 см HjO у женщин, что позволяет исключить инспнраторную мышечную слабость. Использование этих методов снижает необходимость в проведении сложных исследований с применением гастроэзофагального введения баллонов. Причем отмечена высокая корреляция (0,94-0,99) значений sniff-тес та с показателями трансдиафрагма;! ьного давления.

Так, F, Heritier, F Rahm, Р. Pasche, J.W. Fitling (1994). провели оценку корреляционных взаимоотношений определения силы инспнраторных мышц у здоровых, проведенных с помощью измерения тюфагеального давления во время максимального snifT-тсста (Pes sniff) с помощью баллонов и назального sniff теста (SNIP). Эти исследования, их было проведено 33&, проводились одновременно. Между SNIP к Pes sniff отмечен высокий уровень корреляции, который составил 0.99 ± 0,01 (р <0.001). Средние различия между двумя измерениями (SNIP - Pes sniff) составили -4,5 cm НА Подобные значения корреляционных взаимоотношений определялись и у больных с нейромускулярными заболеваниями. Сделано заключение, что использование SNIP, является удобным, неинвазивнмм методом оценки силы инспираторнык мышц,

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Швайко, Светлана Николаевна

Результаты исследования силовых характеристик респираторных мыши rto тестам MIP и МЕР у больных хронической сердечной недостаточностью II -III ст II -1УФК и лиц контрольной группы представлены в таблице 7, где отражена динамика изменений силы респираторной мускулатуры по мере утяжеления заболевания, достоверность различий между группами обследуемых больных.

Заключение

Оценка функционального состояния респираторной мускулатуры больных ХОБЛ и ХСН имеет большое практическое значение, так как помогает понять особенности нарушений системы дыхания и кровообращения, помогает определить возможность больного переносить физические нагрузки в быту и при производственной деятельное!и. Среди программ исследований этих больных, одной из менее изученных является изучение функции респираторной мускулатуры. |22,73,76,79,101,108,117] Лишь в последнее десятилетие повысилось внимание ученых и практических врачей к этим исследованиям. Внедрены в клиническую практику понятия силы, выносливости, слабости респираторной мускулатуры, респираторная мышечная дисфункция (Respiratory muscle dysfunction). В 2002 году опубликовано руководство по исследованию респираторной мускулатуры, разработанное совместно с Американским Торакальным Обществом и Европейским Респираторным Обществом (ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing). Актуальность и практическая значимость исследования функции респираторных мышц, необходимость совершенствования их клинической интерпретации подчеркивается ведущими отечественными и зарубежными учеными. [3,48,60. !18,122,136,139J.

У больных с ХОБЛ и ХСН отмечаются функциональные и структурные нарушения в респираторных мышцах. Изменяется их метаболизм, характеризующийся повышением активности гликолиза (приводящее к раннему и внутримышечному ацидозу), изменением метаболизма жиров и снижением окислительной способности респираторных мышц (снижение эффективности сокращения). Увеличивается образование молочной кислоты, В респираторных мышцах изменяется концентрация калия, что улавливается локальными мышечными эргорепепторами, от которых отходят мислизи-рованные и немнелизнрованные волокна. Отмечаются подобные изменекия и в периферических мышцах, что ассоциируется с появлением слабости. [ 15,50,65,67,77,84,150,1541.

Респираторная мышечная дисфункция является одним из ключевых звеньев в развитии одышки. Одышка относится к одной из ведущих причин, побуждающих пациента с ХОБЛ и ХСН обратиться к врачу и является одной из самых частых жалоб больных, находящихся в стационарах. Важным является понимание взаимоотношении одышки с параметрами дыхания и силой респираторных мышц.

Настоящее исследование ставило своей целью оценить функциональное состояние респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ и ХСН. Важным являлось определение взаимоотношений силы респираторных мышц с функцией внешнего дыхания и психофизиологическими показателями одышки и слабости. Одной из задач было изучение сравнительных характеристик дисфункции респираторной мускулатуры у больных с ХОБЛ и ХСН.

Исследование открытое, когортное, проспективное. В исследование методом случайной выборки включено 38 больных ХОБЛ. из них у 11 была установлена I ст, у 15 больных II ст заболевания, у 12 III ст ХОБЛ. 41 больной ХСН, из которых у 15 была диагностирована ХСН ПА ст II ФК, у 16 - ХСН ИБ ст Ш ФК, у 10 - ХСН ГП ст W ФК 26 лиц контрольной группы без признаков данных заболеваний. Одним нз условий отбора являлось стабилизация состояния больного. IIa каждого больного заполнялась индивидуальная регистрационная карта, информированное согласие пациента. Осуществлялся традиционный анализ жалоб больного, анамнестических сведений, объективный осмотр пациента, клнннко-лабораторные методы исследования, электрокардиография, рентгенография, эхокардиогра-фня, исследование функции внешнего дыхания,

Состояние респираторной мускулатуры оценивалось путем измерения следующих показателей l максимального ииспнраторного (MIP- maximal inspiralory pressure) и экспираторного ротового давления (МЕР - maximal expiratory pressure), sniff - теста (SNTP - snifT nasal inspiratory1 pressure) в сантиметрах водного столба (см Н^О). Был использован прибор MicroRPM (Respiratory Pressure Meter) компании Micro Medical Ltd., (Великобритания), который укомплектован компьютерной программой PUMA. По каждому тесту заполнялся протокол регисграцнн.

Оценка основных симптомов осуществлялась общепринятыми методами измерения одышки: шкала MRC и визуальная аналоговая шкала, и вербальной (словесной) рейтинговой шкалой утомляемости, состоящей из 5 пунктов н визуальной аналоговой шкап ой утомляемости. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке. Опенка достоверности различий полученных результатов производилась методом вариационной статистики для парных данных с применением критерия значимости i Стъюдснта,

Проведенные исследования показали, что у больных ХОБЛ и ХСН имеются различна в изменении показателей Ml Р. МЕР, свидетельствующие о развитии дисфункции респираторной мускулатуры. Причем выявлены особенности в динамике изменений силы мышц вдоха и выдоха в зависимости от стадии заболевания, некоторых особенностей клинических проявлений.

У больных ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания в большей степени страдали мышцы вдоха. Наиболее значительные изменения отмечались при Ш стадии ХОБЛ, У этих больных сила мыиш выдоха в сравнении с контрольной группой была снижена в 2,25 раза, сила мышц вдоха в 3,65 раза и сосгавляла 50,8 ± 6,6 и 19, t ± 2.1 мм рт. ст. соответственно. По сравнению с контрольной группой у больных ХОБЛ II сила респираторной мускулатуры снижалась: в 1,77 раза экспираторных мыши и в 2,50 раза -ннспнраторных.

Диссинхроннзацня торакоабдомннальных движений является важным патогенетическим механизмом снижения силы дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ. Больные ХОБЛ, имеющие одну и ту же степень тяжести, но различающиеся наличием диссинхроннзацни торакоабломн-нальных движений, имели существенные различия в силе дыхательной мускулатуры, достигая различий по тесту MJP - 36%. Эти данные свидетельствуют о необходимости учета и коррекции синдрома днееннхроинэа-цни торакоабдомннальных движений у больных ХОБЛ, включая и оценку силы респираторных мышц, что расширяет возможности применения реабилитационных программ.

У больных при развитии ХСН, как и у больных ХОБЛ происходило снижение силы дыхательной мускулатуры: снижается сила мышц вдоха и выдоха, Степень выраженное™ изменений показателей MIP, МЕР зависела от стадии ХСН. У больных ХСН по сравнению с больными ХОБЛ существуют различия в характере изменений респираторных мышц вдоха и выдоха. У больных ХОБЛ отмечаются более значительные изменения силы экспираторной мускулатуры на всех стадиях болезни, В то же время у больных ХСН достоверные изменения силы этих мышц наступают лишь при развитии ХСН III ст. Сила инспираторной мускулатуры страдает у больных ХСН как при II {особенно II Б ст Ш ФК ), так и при III ет IV ФК заболевания.

Учитывая сведения о влиянии дигокенна на показатели функции дыхательных мышц, был проведено сравнение силы респираторных мыши у больных, применяющих и не применяющих сердечные гликозиды, Несмотря на явную тенденцию к увеличению силы дыхательной мускулатуры у больных с ХСН, принимавших днгоксин, эта тенденция не достигает статистически достоверных значений (р>0.05). По-видимому, это связано с выраженным внутри групповым разбросом средних, что в свою очередь, может быть связано как с адекватностью проводимой медикаментозной терапии, так и с патогенетическими особенностями респираторных нарушений при ХСН.

Было проведено сравнение двух тестов в оценке силы ннспнрзтарных мышц - традиционного показателя MIP - maximal inspiratory pressure и так называемого назального sniff- теста (SNIP - sniff" nasal inspiratory pressure). Считается, что sniff - тест является более репрезентативным и простым для проведения больными дыхательного маневра, особенно при выраженных нарушениях системы дыхания. В проведенных исследованиях было установлено, что как у лип контрольной группы, так н у больных ХОБЛ н ХСН показатели SNIP были выше, чем показатели MIP. Их абсолютные значения снижались по мере прогрсссирования легочной и сердечной недостаточности. Соотношение показателей SNIP и MIP у больных ХОБЛ разных степеней тяжести имеет выраженную нелинейную характеристику: у больных ХОБЛ Ml ст. снижение показателей SNIP преобладает над снижением MIP. У больных ХСН эта зависимость более близка к линейной.

В работе впервые проведен расчет коэффициента М1Р/МЕР в обследуемых группах больных. Был проведен анализ существующих сведений о характере изменений силы респираторных мышц н проведен расчет коэффициента. исходя из существующих в литературе сведений, и выявлена большая неоднородность данных. Собственные расчеты показали, что динамика коэффициента MJP/MEF имеет тенденцию к снижению по мерс нарастания тяжести ХОБЛ. При этом более низкие значения были установлены у больных ХОБЛ в сравнении с больными ХСН. Очевидна необходимость дальнейшего анализа данного коэффициента для клинической интерпретации респираторной мышечной дисфункции,

В последние годы все больше появляется исследован ни, посвященных изучению взаимоотношений субъективных ощущений одышки с объективными параметрами дыхания у больных с ХОБЛ, В настоящей работе осуществлялось изучение корреляционных взаимоотношений «треугольника»: одышка - ФПД - сила респираторных мышц. Наглядно на рисунках 10-12 представлены корреляционные взаимоотношения одышки, форсированного выдоха за 1-ю секунду, силы дыхательной мускулатуры по тесту Ml Р. Наиболее выраженная корреляционная связь отмечается между выраженностью одышки и показателями функции внешнего дыхания у больпых ХОБЛ II ст. Корреляции между силой дыхательной мускулатуры и статическими спирографическнми показателями были существенно меньше. Наиболее низкий коэффициент корреляции отмечался в группе самых тяжелых больных - ХОБЛ Щ ст. И, напротив, коэффициент корреляции между одышкой и силой респираторных мышц был большим у больных ХОБЛ III ст, Причем более сильные взаимоотношения одышки установлены с показателями силы ннспнраторных мышц. У больных ХОБЛ III ст. отмечается редукция (ослабление) линейных корреляций между показателями силы респираторных мыши н функциональными параметрами внешнего дыхания. По-видимому, у больных ХОБЛ III ст. возникает истощение компенсаторных возможностей дыхательной мускулатуры по обеспечению адекватной вен i ил анионной функции

Объективные исследования силы дыхательных мышц подтвердили существующий тезис, что торакеабдомннальный аснихронизм тесно связан с уменьшением силы дыхательных мышц. При этом, в большей степени страдают инспиратор! iwe мышцы, нежели экспираторные. Снла респираторных мышц по тестам MIP и SNIP у больных ХОБЛ с днсеинхронизаци-ей торакоабдомннальиых движений достоверно меньше таковых у больных ХОБЛ без клиники торакоабдоинналыюй лнссинхрокнзаинн, При этом у последних, отмечался меньший уровень одышки по шкале MRC. Это свидетельствует о том. что дисфункциональный компонент респираторных нарушений у больных ХОБЛ вносит существенный вклад в формирование тягостных субъективны* ощущений, т.е. снижает качество жизни, Это является направлением для коррекции нарушений регуляции дыхания у больных ХОБЛ с днееннхронизацией торакоабдоминальных движений.

Распределение больных по уровню утомляемости но вербальной рейтинговой шкале в наибольшей степени зависело от степени тяжести ХОБЛ, Больные ХОБЛ t ст. отмечали наличие слабости преимущественно легкой и умеренной интенсивности У больных ХОБЛ II ст. преобладало ощущемне умеренной и выраженной слабости. Больные ХОБЛ III ст. ощущали чувство слабости выраженной и очень выраженной интенсивности. Между выраженностью утомления по вербальной рейтинговой шкале слабости и показателями силы респираторных мышц больных ХОБЛ существует обра тная пропорциональная зависимость; чем более выражена слабость, тем меньше показатели силы респираторной мускулатуры, Так, сила дыхательной мускулатуры, измеренная по тестам МЕР и SNIP, у пациентов с легкой степенью ощущения слабости в 2 с лишним раза превышала таковую у больных ХОБЛ с более выраженной степенью слабости.

Зависимость между слабостью и силой дыхательных мышц, обнаруженная для больных ХОБЛ, была характерна и для пациентов с ХСН. Между выраженностью утомляемости по вербальной рейтинговой шкале слабости и показателями силы респираторных мышц больных ХСН также существует обратная пропорциональная зависимость; чем больше утомляемость. тем меньше сила респираторной мускулатуры.

Так же как ощущение слабости и утомляемости, чувство одышки, тестируемое психофизическим невербальным аналоговым методом, л им тирует силовые характеристики дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ.

Особенности изменений силы респираторных мышц являются областью исследований, касающихся внедрения специфическою тренинга респираторных мышц у больных ХОБЛ. М. Orozco-Levi (2003) указывает, что баланс между повреждением и адаптивными изменениями в пределах одной мышечной группы индивидуален у каждого пациента и не может был. спрогнозирован при помощи общепринятых функциональных легочных тестов. Ученый выдвинул теорию нарушения функции респираторных мыши у больных ХОБЛ; повреждение против адаптации «хрупкий баланс». которая предусматривает необходимость включать специфические тесты для оценки силы н выносливости каждой группы мышц.

Важным является совершенствовать реабилитационные программы, за счет возможности персонифицировать стратегии респираторного тренинга.

С практической точки зрения является важным непосредственное исследование функционального состояния респираторных мыши, а не косвенная нх оценка.

Пациенты, у которых нет четких взаимоотношений между функциональными показателями дыхания н одышкой должны подвергаться более глубокой оценке легочных функций, включая исследования функционального состояния респираторной мускулатуры.

Исследование функционального состояния дыхательных мышц осуществляется главным образов в научных целях н пока не получило распространения в широкой врачебной практике, Важным направлением в лечении больных ХСН и ХОБЛ является облегчение симптомов заболеваний, в первую очередь одышки. Об этом говорится в программах GOLD, руководствах по ХСН. Поэтому понимание причин их развития, возможной связи с респираторной мышечной дисфункцией, указания на необходимость коррекции установленных нарушений послужило обоснованием проведения данного исследования. Установленные закономерности изменений силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ и ХСН показали необходимость более широкого внедрения методов оценки функционального состояния респираторной мускулатуры в клиническую практику.

104 Вы волы:

I) V больных ХОБЛ и ХСН неннвазивное исследование силы респираторной мускулатуры путем измерении максимального экспираторного давления (МЕР), максимального инспнраторного давления (МГР), SNIP с помощью прибора MicroRPM позволяет достоверно оценить степень дисфункции респираторной мускулатуры, не требуя использования дорогостоящих и сложных методик.

2} У больных ХОБЛ и ХСН сила респираторной мускулатуры уменьшается по мере прогрессировавня тяжести заболевания. Существуют рахтн-чня в характере изменений респираторных мышц вдоха и выдоха. У больных ХОБЛ по сравнению с больными ХСН, экспираторная мускулатура страдает на более ранних стадиях заболевания и составляет при ХОБЛ средней степени тяжести - 90,2±7, Î см вод. ст, - это в 1,26 раза ниже, чем в контрольной группе, при ХОБЛ тяжелой степей и тяжести - 50,8±б,6 см вод. ст. в 2,25 раза ниже, чем в контрольной группе, в то время как у больных ХСН сила мыши выдоха достоверно снижается лишь при Шст заболевания и составляет 68±4,1 см вод, ст. - это в 1,67 раза ниже, чем в контрольной группе. Инспираторная мускулатура страдает, более выражен но у больных ХОБЛ. причем самые низкие значения выявлены у больных тяжелой степени тяжести, они составили 19,]±2,1 см вод. ст . что в 3,65 раза ниже, чем в контрольной группе, у больных ХСН показатели силы мышц вдоха страдают при ПБстШФК и Шст •УФК составляют 34±4,1 и 2&±4,2 см вод. ст. соответственно, что в 2,1 и 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе.

3) Коэффициент MIP/MEP позволяет установить более четкие взанмо-опюшения мышц вдоха и выдоха в совокупности, более низкие значения коэффициента свидетельствуют о более глубоких расстройствах респираторной мускулатуры.

4) Степень выраженности одышки у больных ХОБЛ имеет умеренные корреляционные взаимоотношения с показателя ми ФВД и силы респираторной мускулатуры: так у больных ХОБЛ II отмечается большая корреляция с показателями ФВД, а при ХОБЛ III с показателями силы респираторных мышц,

5) Между выраженностью утомляемости по вербальной рейтинговой шкате и показателями силы респираторных мыши больных ХОБЛ н ХСН существует обратная пропорциональная 'зависимость: чем больше утомляемость, тем меньше сила респираторной мускулатуры.

П рактнчес кис рском сила и н н

1) Методы диагностики функционального состояния респираторной мускулатуры с помощью прибора \lieroRPM должны шире внедряться в клиническую практику1, так как позволяют быстро, достоверно оцени ть силу дыхательных мышц.

2)Клиническая интерпретация результатов исследования, выявление больных с более значимыми изменениями показателей силы респираторных мышц может служить основанием для разработки показаний и методических рекомендации к применению медикаментозных н немедикаментозных методов лечения респираторной мышечной дисфункции больных ХОБЛ и ХСН,

3) Учитывая более выраженные изменения у больных и ХОБЛ и ХСН силы мышц вдоха, этим больным для респираторного тренинга следует рекомендовать применение ннеггнряторнык резнстидных нагрузок, т.е. использование дыхательных тренажеров с созданием резнстивных нагрузок на вдохе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Швайко, Светлана Николаевна, 2007 год

1. Авдеев С.Н. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение: пособие для врачей / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин-М.,2002.-С, 1-25.

2. Авдеев С.Н. Функциональные тесты оценки силы дыхательных мышц в клинической практике /С.Н, Авдеев // Пульмонолоп1Я.-20О4.-ЛЬ4.-С.104-ПЗ.

3. Авдеев С.Н. Роль легочной гиперинфляции в патогенезе хронической обегруктивной болезни легких. Роль поддерживающей терапии в уменьшении легочной гиперинфляции / СЛ. Авдеев// Пульмонология. 2004.-№5.-С. 101-108.

4. Айсанов З.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями: лечение ингаляционными холи политическими препаратами / З.Р Айсанов, Е.Н, Калманова, А.Г Чучапнн //Терапевт. арх.-2004 -№12.-С.81-82.

5. Андрианов Ю.А. Легочная и диафрагмальная механика дыхання у больных гипертонической болезнью / Ю.А. Андрианов, НФ Голованов, В.М. Калин иченко И Ишемическая болезнь сердца и артериальные гнпертензни: сб. науч. тр,- Рязань, 1992.-С,46-50.

6. Бацал ян Г.О. Бронхиальная проходимость при сердечной недостаточности / Г.О, Бадалян,- Ташкент: Айстана. 1981.

7. Белен ков Ю.Н. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков I Ю.Н. Беленков, Ф.Т Агеев, В.Ю- Маресв // Журн, Сердечная недостаточиость,-2000,-Т.1,№Ь-С.6-1I.

8. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность н России -оньгг 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? / Ю.Н. Беленков // Журн. Сердечная недостаточность.-2003,-Т.4,№ 1 .-С.9-П.

9. Больные с хронической сердечной недостаточностью в Российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения / Ф.Т, Агеев и др,. // Жури. Сердечная недостаточность -2004.Т. 5^11.-С.4-7.

10. Вотчал Б,Е, Современные представления об одышке / Б,Е. Вотчал, H.A. Магазаинк // Клнннч, медицина.-19бб.-№3.-С. 15-17.

11. Выносливость дыхательной мускулатуры у больных хронической об-структнвной болезнью легких и ндиопатическнм фибрознруюшнм альвеолитом / Ж.К. Науменко и др. И XV Нац. конгр. по болезням органов дыхания- M.-2Q05.-C-2I6.

12. Гайнутдннов А.Р. Транедиафрагмальное давление и его компоненты у больных ХОБЛ / А.Р Гайнутдннов, Э-И. Басто. З.Р, Сайфутдннова И Практическая медицина (Казань).-2004-Т.2.№7.-С21-23.

13. Голиков А.П. Дыхательная недостаточность в неотложной кардиологии ( А.П. Годиков, В Н. Абдрахманов, A.M. Закин.-М.: Медицина, 1979.-2ü8c.

14. Грипп и Майкл А, Патофизиология легких / Майкл А. Гриипн.-М„ 1997.044с.

15. Гурснич М.А. Проблема сердечной недостаточности на XXIV Европейском конгрессе кардиологов / М.А. Гуревич, С,Р Мравян Г/ Кли-нич, мели пина.-2003.-№8.-С.72-75,

16. Гуревнч М.А, Хроническая ишемическая{ коронарная} болезнь сердца: руководство для врачей / М.А, Гуревич изд. 2-е, перераб. и доп.-М.,2003.-192с.

17. Дембо А .Г. Что такое одышка? I А.Г. Дембо // Сов.медицина.-19В2,-№б,-С.53-5б.

18. Днсфукция дыхательной поперечнополосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной массой тела / М И Корсунская н др. // Журн. Сердечная недостаточность,-2001 .-Т.2*№»3.-С-119-122.

19. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатнческме кардномиопатин / М.С, Кушаковский.-СПб.: Фолиант, 1996.

20. Лазебинк Л.Б, Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста / Л.Б. Лазебник, СЛ. Постникова // Журн, Сердечная недостаточность.-2000.-Т2,№3.-С,. 10-112.

21. Международное руководство по сердечной недостаточности / пер. с англ. В,Преображеиского; под общ. ред. С-Дж.Болла, Р В.Ф.Ксыпбелла, Г.С.Френсиса.- М.: Медиа сфера, 1995.-89с.

22. Метелица В.И. Новое в лечении хронической ншемнческон болезни сердца / В.И. Метелица М.1999.-С.1 I,

23. Молчанов Н.С. Функция внешнего дыхания при недостаточности кровообращения / U.C. Молчанов. В.В. Медведев И Недостаточность миокарда: тр. II Вссрос. съезда терапевтов / под общ. ред. акад. АМН А.Л. Мясникова,- М., 1966,-С.80-90,

24. Мухарлямов HJvL Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизмы сё компенсации / Н.М, Мухарлямов,- М,:Меднцнна, 1978,

25. Мухарлямов H M Хроническая недостаточность кровообращения, руководство но кардиологии. Т.З: Болезни сердца / Н.М. Мухарлямов; под ред. Е.И.Чазова . АМН СССР М.: Медицина, 1982 .-С, 543-605

26. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН // Жури. Сердечная Недостаточность,-2003.-Т,4.№б(22>,-С.276-297.

27. Ольбннекая Л.И. Патогенез и современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности/ Л.И.Ольбинская. С Б. Игнатенко И Журн. Сердечная Недостаточность.-2002.-Т.3,№2( 12).-С.87-91.

28. Орлов В.А. «Клиники сердечной недостаточности»- новое организационное направление современной кардиологии / В.А, Орлов. С.Р, Гнля-ревскнй.// Рус.мед. журн -1999.-№4.-С 10-15.

29. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование Л TP-Angina Treatment Pattern) / Р.Г. Оганов и др.) // Карднологня.-2003.->&5.-С,9-15.

30. Первые результаты национальною эпидемиологического исследования эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН/ IO.II. Белен ков и лр,. // Журн. Сердечная Недоетаточность.-2(ЮЗ.-Т>и<йЗ.-СЛ16—12 К

31. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН (ЭПОХА-ХСН) / B IO, Мареве и др. // Жури. Сердечная Недостаточность ,-2003 ,-Т.4.№ I ,-С. 17™ 18.

32. Проект национальных рекомендаций по проведению физических тренировок у больных с ХСН // Журн. Сердечная недостаточность.-2004.-T,5Jfe5.-C.23J-239.

33. Роль различных клинических, гемодинамическнх и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности / Ф.Т. Агеев (и др. // Кардиология-- 1995,-№1 I .-С.4-12.

34. Руководство по клинической физиологии дыхания I под ред. Н-В.Шнка* H.H. Канаева.- Л,, 1980.-376с.

35. Сидоренко Б.Л. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности / Б. А. Сидоренко, Д.В. Преображенский М,,2002.-300с

36. Смирнова Е.А. Распространенность и лечение хронической сердечной недостаточности срсдн населения Рязанской области / Е.А, Смирнова., С.С. Якушин // Журн. Сердечная недостаточность 2004.-Т.5, №61. С.289-291.

37. Терещенко СЛ. Исследование СОМЕТ / СЛ. Терещенко СЛУ/ Журн. Сердечная недостаточность,-2003 ,-Т.4,№б,-С.298-299.

38. Терещенко С Л, Хроническая сердечная недостаточность в реальной клинической практике /С.Н. Терещенко, С.Н. Акимова, А.Г. Кочетов// Журн. Сердечная недостаточность.-2004.-Т.5,№ 1 -С.289-291.

39. Хроническая обструктивная болезнь легких: Федеральная программа / пол ред. акад. А.Г. Чучалина-М. >2003,-61 с.

40. Чазов ЕИ. Очерки неотложной кардиологии / Е.И. Чазов,-М: Медицина, 1973-175с.

41. Чернявская Т.К. Изучение эффективности и безопасности длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН Ш—IV ФК / Т.К. Чернявская. О.Н, Волгина И Жури. Сердечная недостаточность-2004.-Т5,№5.-С-244-248.

42. HyHajiHH AT. Kaicerao XB3ËH 6wtuiux c xpommectcofi o6crpyKTHbhoFi 6oji»Mbio Jienrnx: mo/Kcm jih mjj owiijian» 6ojn»wero / HynaiiMH AT., Ee-jichckhii A.C., Osnapemco CM., KopMtefi H.Atl rty,ihMonoJioiHK--20Q6.-J65.-C.39-27

43. ABC of heart failure / G Jackson fet ah. // B.M.J-2000,-V.320.-P, 167-170.

44. Abnormalities of pulmonary' function in patients with congestive heart failure, and reversal with ipratropium bromide / LA Kindman et al.J // Am. J. Cardiol -1994 -V.73.-P 258-262.

45. Acute effect of oral steroids on muscle function in chronic obstructive pulmonary disease/ N.S. Hopkinson jet al.J //Eur. Respir. J.- 2004.- №24.- P. 137-142,

46. Aerobic and Strength Training in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease / S. Bernard et al.) // Am, J, Respir. Crit, Care Med,-1999,-V, 159, №3,-P.896-901.

47. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing // Am. J. Respir. Crit, Care Med-2003-V.I67. №2.-P.2l 1 277.

48. ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing // Am. J. Respir, Crit. Care Med.-2002.-V 166.-№4,-P,518-624.

49. Augmented Peripheral Cbemoscnsitiviiy as a Potential Input lo Baroreflcx Impairment and Autonomic Imbalance in Chronic Heart Failure / P. Ponikowski el al,] //Circulation.-!997.-V.96 -P.2586-2594.

50. Bard R.L. Cardiopulmonary exercise testing in patients with heart failure / R.L. Bard//J. Am. Coll Cardiol.-2005-V 45-№t -P. 163-163.

51. Benefit of Selective Respiratory Muscle Training on Exercise Capacity in Patients with Chronic Congestive Heart Failure / D.M. Mancini et ah. // Circulation -1995 -V,91 -P.320-329,

52. Body Composition and Resting Energy Expenditure in Clinically Stable, Non-Weight-Losing Patients with Severe Emphysema i R.L Cohen, et al. // Chest ,-2003.-V. 124.-P. 13 65-1372.

53. Bolger A.P. Congenital heart disease; the original heart failure syndrome / A,P. Bolger. A.J.S, Coals. M.A. Gatzoulis // Eur. Heart J.-2003.-V.24.-№IO.-P.970-976.

54. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion / G- Borg // Med. Sei. Sport Exerc.-1982.-V, 14.-P.436-447.

55. Breslin E. Perception of fatigue and quality of life in patients with COPD/ Breslin E., C van der Schans, Breukink S. et al.// Chest.-I998.-V. 114,-P. 958-964.

56. Breathing pattern, ventilatory drive and respiratory muscle strength in patients with chronic heart failure / N. Ambrosino et al,. // Eur. Respir. L-1994.- №7.-P,|?-22

57. Brown L.H. Can quantitative capnomctry differentiate between cardiac and obstructive causes of respiratory distress? / L,H Brown, I.E. Gough, R.H, Seim II Chest -l 998 -V, I I3.-P.323-326.

58. Cabanes L R. Bronchial hyperresponsiveness to mcthacholine in patients with impaired left ventricular function / L.R. Cabanes // N. Engl, J. Med.-1989-VJ20.-P. 1317-1322.

59. Calveriey P.M. A Flow limitation and dynamic hyperinflation: key concepts in modem respiratory physiology / P.M.A, Calveriey, N.G. Koulouris 1/ Eur. Respir J.-2Ö05--V.25.-P, 186-199.

60. Calverley P.M.A. Breathlessness during exercise in COPD; how do the drugs work? / P.M.A, Calverley // Thorax,-2004.-V.59 -P.455-457.

61. Calverley P,M.A, Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease ! P.M.A. Calverley // Eur. Respir. J.-2003.-V.22.-P 26S-.V0S,

62. Casaburi R. Skeletal Muscle Function in COPD / R. Casaburi // Clicst.2000,-V.l 17.-P.267-27I.

63. CHRONIC HEART FAILURE. National clinical guideline for diagnosis and managements primary and secondary care. Full version of NICE: Guideline No. 5 / Royal College ofPhysicians.-London, 2003.-156p.

64. Clark A.L. Exercise limitation in chronic heart failure: central role of the periphery i A.L. Clark, P.A. Poole-Wilson, AX Coats it J. Am. Coll. Cardiol.-1 996. V.28.-J65.-P, 1092-1102.

65. Clark A.L. Muscle fatigue and dyspnoea in chronic heart failure: two sides of the same coin? I A.L. Clark, J.L, Sparrow. A.J. Coals il Eur. Heart J.-1995.-V.16,-№L-P 49-52.

66. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory response to exercise in chronic heart failure / T.P Chua (et al,. // J. Am, Coll, Cardiol.1997.-V29.-№7.-P. 15 85 -1590.

67. Coats A-J- The "muscle hypothesis" of chronic heart failure / A J. Coats //J. Mol. Cell. Cardiol.-1996.-V.28,-ife 11 -P.2255-2262.

68. BO. Coats A.J. What causes the symptoms of heart failure? / A J Coats tt Heart,2001.-V.86-P, 574-578,

69. JtJ. Cycle ergometer and inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease / J.L. Larson et at.) // Am. i. Rcspir. Crii. Care, Mcd,-1999,-V, 160,-P,500-507.

70. Descriptors of brcathlessness in cardiorespiratory diseases / D.A Mahler fet al.J // Am J Rcspir Crit Care Med. I996.-V 154.-P. 1357-1363.

71. Descriptors of brealhlcssness in patients with cancer and other cardiorespiratory diseases / A. Wilcock et ai. // J. Pain Symptom Manage.-2002.-V.23.№3.-P.I82-I89.

72. It Determinants of exercise capacity in chronic heart failure / M. Volterrani |et al.j// Eur. Heart J,-1994 -V.I5.-P801-809

73. Diaphragm Strength in Chronic Heart Failure / P.D. Hughes et al.} //, Am, i Rcspir Crit, Care Med 1999,-V. I60.M2.-P 529-534

74. Dissociation Between Exertional Symptoms and Circulatory Function in Patients With Heart Failure / J R. Wilson et al.J //Circulation.-. 995.-V.92.~ P.47-53,

75. Dynamic Hyperinflation and Exercise Intolerance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / D E. O'DonncIl et al. U Am J, Rcspir. Crit- Care Med. -2001 -V. 164 .№5.-P. 770-777,

76. Dyspnea Differentiation Index. A New Method for the Rapid Separation of Cardiac vs Pulmonary Dyspnea / R.Ailani Jet at.| // Chest -1 999-V. 116.-Р.П00-М04.

77. Dyspnea. Mechanisms assessment, and management: a consensus statement // Am. J. Respir, Crit Care Med -l999.-V.159.p.32t-340.

78. Effect ofdigoxin on global respiratory muscle strength after cholecystectomy: a double blind study / N. M. Siafakas |et al.j // Thorax.-2000.-V,55.-P.497-501.

79. Effect of digoxin on respiratory muscle performance in patients with COPD / D. Liberman et al. // Respiration -1991 -V.58.-P.29-32.

80. Effects of body position, hyperinflation, and blood gas tensions on maximal respiratory pressures in patients with chronic obstructive pulmonary disease / Y.F. Heijdra cl al. // Thorax-1994.-V.49 -P.453-458.

81. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis ! F. Letters (et al,.// Fur. Respir. J -2OO2.-V.20.-P-5 70-5 77.

82. Endurance and Strength Training in Patients With COPD / M. Mador ct al. . // Chest.-2004.-V. 12 5 -P.2036-2045.

83. Evidence of reduced respi ratory muscle endurance in patients with heart failure i D M. Mancini et al.j // J Am Coll Cardiol .-1994.-V.24Jfe4.-P.972-98!.

84. Exercise hyperventilation, dyspnea sensation, and ergoreflex activation in lone atrial fibrillation / M, Guazzi et ah J // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol-2004.-AV4.-33-35.

85. Exercise Training Improves Exertional Dyspnea in Patients With COPD. Evidence of the Role of Mechanical Factor? / F Gigliotti et al.J // Chest-2003-V. 123 .-P. 1794-1802.

86. Factor Analysis of Changes in Dyspnea and Lung Function Parameters after Bronchodilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / C. Taube et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med-2000 -V. 162. №1 -P.216220.

87. Factor analysis of exercise capacity, dyspnoea ratings and lung function in patients with severe COPD / R.E. Wegner et al. ti Eur. Respir. J.-l 994.-V,7,№4.-P.725-?29.

88. Fletcher CM. (Chairman). Standardised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis (MRC breath lessness score) / C.M. Fletcher tt B M J.-I960.-J&2-P. 1665.

89. Garcia-Pachon E. Paradoxical Movement of the Lateral Rib Margin (Hoover Sign) for Detecting Obstructive Airway Disease / E. Garcia-Pachon // Chest.-2002.-V. 122-P.:651 -655.

90. Gehlbach B.K., Geppert E, The Pulmonary Manifestations of Left Heart Failure / B.K. Gehlbach, E, Geppert // Chest.-2004 .-V.I 25 -P.669-682.

91. Gheorghiade M. Chronic Heart Failure in the United States. A Manifestation of Coronary Artery Disease / M. Gheorghiade, R.O. Bonow II Circulation- 1998-V .97-P.282-2 89.

92. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: NHLB l/WHO Workshop ReporL-Gcneve, 2003.

93. Impairment of Ventilatory Efficiency in Heart Failure Prognostic Impact / FX Klebex let al.j // Circulation-2000-VI01 .-P.2803.

94. Increased ventilatory response io exercise in chronic heart failure: relation to pulmonary pathology / A.L. Clark Jet al . //Heart,-] 997.-V.77.-P. 138146.

95. Inspiratory muscle load and capacity in chronic heart failure / N. Hart et al . // Thorax.-20Q4.-V.59.-P477-482.

96. Inspiratory Muscle Strength in Acute Asthma / I.M. Stell. et at. // Chest,-2001 .-V. 120.-P.7S7-764,

97. Inspiratory muscle weakness and dyspnoea in chronic heart failure / C. McParland et al . // Am Rev. Respir, DU-1992 -V.146.-P,467-472.

98. MS. Inspiratory Muscle Weakness in Diastolic Dysfunction /M.H. Lavietes et al . // Chest.-2004.-V. 126.-P.838-844,

99. Johnson R.L. Gas Exchange F.fíicíency in Congestive Heart Failure / R.L, Johnson //Circtilation.-2000 -V.l0l №24.-P.2774-2776.

100. Kannel W.B. Epidemiology of Heart Failure / W.B. Kannel, A,J. Belanger H Am Heart J -1991 ,-V, 121 -P 951 -957.

101. Kill «an KJ. Nature of brcathlessness and its measurement / K J.Kiltian // Brcathlessness; The Campbell Symposium / L,M, Jones, K.J. Ktllian.- Ontario, 1992-P.74-84.

102. Ktllian K.J. Respiratory muscles and dyspnea / K.J. Killian. N.L. Jones // Clin Chest Med-1998,-V.9.-P.237-248,

103. Kleber FX CPET in heart failure t FX Kleber. P. Waurick, M. Winterhalter // European Heart Journal (Supplcmcnts)--2004,-V,6 (Suppl. DJ.-P. 1 -4

104. Laghi F, Disorders of the Respiratory Muscles / F. Laghi, M.J. Tobin // Am. J. Rcspir. Crit. Care Mcd-20Q3.-VI68.-P,l0-48.

105. Language of dyspnea in assessment of patients with acute asthma treated with nebulized albuterol / M.L. Moy et ah. U Am. J. Respir. Crit Care Med-1998-V, 15 8-P. 749-753.

106. Limitations of sniff nasal pressure in patients with severe neuromuscular weakness / N. Hart et al. // J. Neurol, Neurosurg. Psych iatry.-2003,-V74№t2.-P,l68S-1687.

107. Man W.D-C. Magnetic stimulation for the measurement of respiratory and skeletal muscle function / W.D-C. Man, J. Moxham, M.I. Polkey ti Eur. Respir. J.-2004.-VJ4.-P. 846-860.

108. Manning HX. Pathophysiology of Dyspnea / H.L, Manning, R,M, Schwanzstein // NEJM.-1995.-V.333.J&23.-P 1547-1553.

109. McMurray J,J. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure / JJ. McMurray, S. Siewart // Heart.-2000.-V.83.-P.596-602.

110. McMurray JJ.V The burden of heart failure / J.J.V. McMurray, S. Stew-an // Eur.heart. J. (Suppl.).-2002.-V.4,suppl. D.-P.50-58.

111. Measurement of sniff nasal and diaphragm twitch mouth pressure in patients/ P.D. Hughes {et al. //Thorax -1998.-V.53.-P.96-100.

112. Meek P. M., Lareau S. C, Critical outcomes in pulmonary rehabilitation: Assessment and evaluation of dyspnea and fatigue/ J. Rehabil.Res. Devel-opm.// 2003.-Vol. 40 No. 5, September/October 2003, Suppl. 2, P. 13-24.

113. Milani R,V. How Do Wc DitTerentiate the Cause of Dyspnea? / R.V. Mi-lani, CJ. Lavie, M R Mehra //Circulation,-2004.-V. 110.-P.e27-e31.

114. NHL BE. Workshop on respiratory muscle fatigue: Report of the respiratory muscle fatigue workshop group // Am. Rev. Respir. Dis-1990-V.I42.-P.474-480,

115. Orozco-Levi M. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation? IM.Orozco-Levi // Eur. Respir. J-2003-V.22.-P.41S-5 IS,

116. Pattern of ventilation during exercise in chronic heart failure / K.K.A. Witte et al . U Heart-2003.-V,89,-P.610-614.

117. Polkey M 1- Measurement of respiratory muscle strength / M-I. Polkey, J. Green, P. Moxham U Thorax -1995-V.50.-P 1131-1135,

118. Pulmonary function and respiratory muscle strength in chronic heart failure: comparison between ischacmic and idiopathic dilated cardiomyopathy / M. Daganou (el al. //Heart.-1999.-V.81.№6.-P.618-620.

119. Ml Pulmonary Function in Patients with Reduced Left Ventricular Function. Influence of Smoking and Cardiac Surgery / B.D. Johnson et at.J // Chest.-2001 .-V. 120.-P. 1869-1876.

120. Pulmonary function tests in patients with congestive heart failure: effects of medical therapy / P. Faggiano et al,. //Cardiology,-1993.-V.83.-P.30-35

121. N3 Pulmonary rehabilitation, British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation // Thorax.-2001 -V,56.~P,827~ 834.

122. Pulmonary Rehabilitation. Official Statement or the American Thoracic Society i! Am. J. Respir. Crit Care Med.-I999.-V. 159. № 1 -P.321-340.

123. J45 Pulmonary rehabilitation: European Respiratory Monograph / eds: C.D. Donner, M. Dccramer.-2000.-V.5, Monograph 13.

124. Rahm I IF. Sniff nasal inspiratory pressure. A noninvasive assessment of inspiratory muscle strength / H.F. Rahm, P Pasche, J W Fitting // Am. J. Respir, Crit Care Med -1994.-V. 150,№6-P, 1678-1683

125. Rao A-B. Breath I essness in hospitalised adult patients / A.B. Rao. D. Gray It Postgraduate Medical Journal-2003-V.79.-P.681-685.

126. Raymond I. Prevalence of impaired left ventricular systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population segment of Copenhagen 11 Raymond, F Pedersen // Lancet.-1997.-VJ0t №350(9081 >,-PS29-833.

127. Reproducibility of twitch mouth pressure, sniff nasal inspiratory pressure, and maximal inspiratory pressure/ J.O, Maillard et al,. // Eur, RespirJ.1998. -VIL-P.901-905.

128. Reeommedations on the use of escrcisc testing in clinical practice / P Paiange {et at. II Eur. Respir J.-2007. V.29.-185-209

129. Respirator)' Muscle Dysfunction in Congestive Heart Failure Clinical Correlation and Prognostic Significance /F.J. Meyer el al. // Circulation.-2QQ1.-V.103.-P.2153.

130. Respiratory muscle dysfunction in idiopathic pulmonary' arterial hypertension / F.J, Meyer et al.// Eur. Respir. J,-2005.-V.25,-P.t25-l30.

131. Respiratory Muscle Endurance Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Impact on Exercise Capacity, Dyspnea, and Quality of Life / I.A. Schcrer et al . // Am. J. Respir, Crit. Care Med -2000,-V. 162 P, 1709-1714.

132. Respiratory muscle function and dyspnea in patients with chronic congestive heart failure / D M Mancini et al . // Circulation -1992 .-V.86.-P.909-918.

133. Respiratory muscle function in congestive heart failure / M.D. Hammond Jet al. // Chest.-1990.-V.98.-P. 1091 -1094.

134. Respiratory muscic strength and hemodynamics in chronic heart failure / Y Nishimura et al . // Chest-1994.-V.105.-P.3 5 5-359.

135. Respiratory muscle strength and the risk of incident cardiovascular events t J. van der Palen et al.J // Thorax.-2Q04,-V.59.-P.l063-1067.

136. Respiratory muscle strength in chronic heart failure / S.A. Evans et al. Il Thorax1995.-V.50.-P.62 5-62 S.

137. Respiratory muscle strength in the erderly Correlates and reference values I P.L. Enright et al. Cardiovascular Health Study Research Group II Am J.CriL Care Med.-l994.-V.149.-P.430-438,

138. Resting Lung Function and Hemodynamic Parameters as Predictors oF Exercise Capacity In Patients with Chronic Heart Failure / S Nanas et at. U ehestem-V. J 23 -P. I 386-! 393,

139. Role of Respiratory Function in Exercise Limitation in Chronic Heart Failure / AChauhan // Chesi-2000-VI 18.-P53-60.

140. Sahebjami H, Influence of Body Weight on the Severity of Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonaiy Disease / H, Sahebjami, E, Saihianpitaya-kule ft AmJ.Respir. Crit. Care Med.-2000 -V.I61 Ni>3 -P.886-890.

141. Sanderson J.E. Heart failure: a global disease requiring a global response / J,E Sanderson, T-f Tse // Heart-2003-V.S9.-P. 585-586.

142. Scano G, Pathophysiology of dyspnea / G. Scano, N, Ambrosino It Lung.-2002.-V. 180.-P. J 31 -148.16?. Scano G. Understanding dyspnoea by its language / G. Scano, L, Stendardi. M. Grazzini // Eur. Respir. J.-20O5.-V,25.-P38O-385,

143. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: underlying mechanisms and therapy perspectives / HR. GoskcT ct at. // Am. J. Clin. Nutr.-2000.-Vol.71 m -P. 1033-1047.

144. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPO and the effects of weight training !CJ Clari; et at. (/ Eur, Respír J.-200Q.-V. 15.-P.92-97.

145. Sniffnasal inspirator)' pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease / CJ. Uldry et al J // Eur. Respír. J -1997 -V.1G.-P, 12921296.

146. Sniff nasal inspiratory pressure: a noninvasive assessment of inspiratory muscle strength / F. Héritier Jet al. H Am. J.Respir. Crit. Care Med.-] 994-V. 150.-P, 1678-1683.

147. Spirometry and dyspnea in patients with COPD. When small differences mean little / D-A. Redelmeicr {et al,. // Chcst.-1996,-V,l09 -P.l 163-1168,

148. Struthers A.D, The diagnosis of heart failure / A.D. Struthers // Heart.-2000.-V 84.-P.334-338.

149. Sutherland E,R. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / E.R Sutherland. R M Cherniack // N. Engl, J. Med-2004-V.26.-P. 26892697.

150. Sue D. Y.hwp .'Viimw.thtH^ufiMi ofE-'c»'«wantftiii' h » ir* • AFf i Exertional Dyspnea in Congestive Heart Failure,Living Longer and Doing More? Chest. 2000; V,tl8-P5-7.

151. Symptom Perception and Respiratory Sensation in Asthma / R.B.Banzett R.B, et al . // Am. J, Respir. Crit. Care Med -2000-V I62.№3.-P 11781182.

152. Systolic and diastolic dysfunction in patients with clinical diagnosis of dilated cardiomyopathy. Relation to symptoms and prognosis / C.S Ríhal et al . H Circulalion.-1994,-V.90-P.2772~2779,

153. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease B.R Cclti et a!,. H N, Engl. I. Med.-2004.-V J5 0.-P. 1005-1012.

154. The cumulative effect of long-acting bronchodilators, exercise, and inspiratory muscle training on the perception of dyspnea in patients with advanced COPD / P. Weiner // Chest.-2000.-V.I I8.J&3.-P.672-678.

155. The Effectiveness of Outpatient Pulmonary Rehabilitation in Chronic Lung Disease: A Randomized Controlled Trial / J.P. Finnerty (et al.J II Am. J, Rcspir, Crit, Care Med.-1999.-V.l 59.-P.S96-901.

156. The epidemiology of "asymptomatic" left ventricular systolic dysfunction: implications for screening / T.J. Wang let al.J // Ann. Intern. Med.-2003.~ V.138-P.907-916.

157. The epidemiology of heart failure ! M.R. Cowie et al. // Eur. Heart J.-1997.-V. 18.-P-208-223.

158. The language of breathlessness. Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease ! M, W Elliott et al. H Am, Rev, Rcspir, Dis-1991.-V.144.-P. 826-832.

159. The Relation of Body Mass Index to Asthma, Chronic Bronchitis, and Emphysema / S. Guerra |etal.//Chesi.-2002,-V.I22.-P.I256-l263,

160. The relationship between pulmonary function and dyspnea in obstructive lung disease / N. Wolkove fet al.J It Chest.-1989.-V.96.-P. 1247-1251.

161. The sensation of dyspnea during exercise is not determined by ihc work of breathing in patients with heart failure / D.M. Mancini (et ah. // JAm.Coll.Cardiol.-19%,-V,28,№2.-P 391 -395.

162. Tobin M.J. Sleep-disordered Breathing, Control of Breailiing, Respiratory Muscles, Pulmonary Function Testing, Nitric Oxide, and Bronchoscopy in AJRCCM 2000 / MJ. Tobin // Am J. Respir. Crit. Care Med-2001

163. V. 164,>feB.-P. 1362-1375.

164. Uldry CJ. Maximal values of snifTnasal inspiratory pressure in healthy subjects / CJ. Uldry, J.W. Fitting It Thorax.-1995.-V.50.-P.371-375.

165. Usefulness of Sni ff Nasal Pressure in Patients with Neuromuscu I ar or Skeletal Disorders / D. Stefanutti |et al.J // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2000.-V. 162 JM -P. 1507-1511

166. Usefulness of the Med ical Research Coune i I (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Bests!) ct al . H Thorax.-1999.-V.54,-P.5S 1-586

167. Wood D.A. Rapid cardiology—for chest pain, hrtaihlessness and palpila-Uons/RA Wood, Kl". Fox, S.R. (jibbs íí Q J. Med -200l.-V94 -Р 177-17Í.

168. Woulcrs E.F.M. Chroric obstruclivc pulmonary diwase ' 5: StystcinK t'!-Гссв ufCOPD / F.F M Wouicrs//Thono;.-:0(12 -V,í7,-i' 067-1070

169. Wouicrs F. F. M. Nuuition in СОРП>. Pji «cil lo gel ivcll / E .F. M Woulcrs II Tliora*.-2O06.V 5 S.-P 739-740.