Научные основы вариантной климатотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Ярошенко, Александр Сергеевич

• Ярошенко, Александр Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ярошенко, Александр Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ВАРИАНТНАЯ КЛИМАТОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ХОБЛ

1.2. Медикаментозное и санаторно-курортное лечение больных ХОБЛ

1.2.1. Медикаментозное лечение ХОБЛ

1.2.2. Санаторно-курортное лечение и реабилитация больных ХОБЛ

1.3. Респираторная реабилитация больных ХОБЛ

1.4. Лечебные эффекты климатотерапии у больных ХОБЛ

1.5. Резюме

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Инструментальные методы исследования

2.2.3. Лабораторные исследования

2.2.4. Психофизиологические методы исследования

2.2.5. Методы оценки качества жизни

2.3. Методы лечения

2.3.1. Климатосезонная характеристика курорта Ялта

2.3.2. Методы климатотерапии

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования

2.5. Методы оценки эффективности лечения

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Влияние различных вариантов климатотерапии на динамику клинических признаков у больных ХОБЛ

3.2. Влияние различных вариантов климатотерапии на динамику показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ

3.3. Влияние различных вариантов климатотерапии на динамику показателей гемодинамики у больных ХОБЛ

3.4. Влияние различных вариантов климатотерапии на динамику психофизиологических показателей у больных ХОБЛ

3.5. Влияние различных вариантов климатотерапии на динамику лабораторных показателей у больных ХОБЛ

3.6. Влияние вариантной климатотерапии на качество жизни

пациентов с ХОБЛ

3.7. Оценка относительного вклада различных вариантов климатотерапии в формирование лечебных эффектов у больных ХОБЛ

3.8. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов

84

климатотерапии у больных ХОБЛ

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АТ - аэротерапия

вне - вегетативная нервная система

ГБ - гипертоническая болезнь

ГТ - гелиотерапия

ЛАД - диастолическое артериальное давление

ДУФ - длинноволновое ультрафиолетовое облучение

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

зод - заболевания органов дыхания

ИБС - ишемическая болезнь сердца

имт - индекс массы тела

кж - качество жизни

кт - климатотерапия

ЛР - лечебная реабилитация

лт - личностная тревожность

мое - мгновенный объем скорости

нвл - неинвазивная вентиляция легких

нцц - нейроциркуляторная дистония

03 - общее здоровье

ОФВ - объем форсированного выдоха

РТ - реактивная тревожность

РФП - роль физических проблем

РЭЭТ - радиационная эквивалентно-эффективная температура

САД - систолическое артериальное давление

САН - самочувствие, активность, настроение

скл - санитарно-курортное лечение

сос - средняя объемная скорость

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТТ - талассотерапия

ФА - физическая активность

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - функция жизненной емкости легких

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭТ - эквивалентно-эффективная температура

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научные основы вариантной климатотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания. Распространенность ХОБЛ среди взрослого населения по данным различных исследователей составляет от 46% до 10-25% и имеет устойчивую тенденцию к росту. Прогнозы специалистов свидетельствуют, что к 2020 году смертность от нее выйдет на 3-е место в мире и составит 6 млн. человек [171].

Высокие темпы роста заболеваемости и значительные социально-экономические потери обусловили пристальное внимание пульмонологов к проблеме лечения больных ХОБЛ, что привело к созданию согласованных алгоритмов ее диагностики и лечения [1]. Широкое внедрение современных средств диагностики дыхательной недостаточности и появление пятого поколения антибиотиков широкого спектра действия определили значительный прогресс в снижении числа пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ, но не остановили тенденцию к ее распространению [241]. Ввиду тесной функциональной взаимосвязи дыхательной и сердечно-сосудистой систем в организме более пессимистичным является и прогноз выживаемости больных ХОБЛ с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

Медикаментозные методы лечения больных ХОБЛ являются наиболее эффективными и широко представлены в современной стратегии лечения больных ХОБЛ [216]. При этом, несмотря на достигнутое в результате консенсусного лечения, объективное улучшение состояния большинства пациентов, качество их жизни, число обострений, показатели ФВД и трудоспособность у части больных не повышаются. Такие пациенты имеют низкую работоспособность, впадают в депрессию, у них выражена дисфункция скелетной и дыхательной мускулатуры, вынужденный малоподвижный образ жизни, снижена масса тела, что уменьшает итоговую эффективность общепринятых схем лечения. Между тем, именно пока-

затели качества жизни и снижение числа обострений рассматриваются сегодня как твердые «конечные точки» оценки эффективности лечения [116].

В этой связи становится очевидной роль следующего за стационарным лечением периода медицинской реабилитации, одной из признанных технологий которой является санаторно-курортная помощь. Сегодня медицинская (легочная) реабилитация стала одним из ведущих звеньев общей стратегии ведения больных пульмонологического профиля, отраженной в принятых по результатам европейских исследований «Стандартах ATS/ERS по диагностике и лечению больных X03JI» [11] и GOLD-2012 [216]. Содержащиеся в этих документах доказанные методы реабилитации (физические упражнения, кислородотерапия, психологическое воздействие, коррекция нутритивного статуса) могут быть реализованы при помощи климатолечебных факторов, повышающих тонус скелетных мышц, ок-сигенацию тканей, улучшающих психофизический статус пациента и корригирующих массу тела у больных ХОБЛ, что показано различными группами отечественных исследователей [6, 63, 70].

Причины различной эффективности лечебных эффектов курортной терапии у больных ХОБЛ могут лежать в изменениях состава и интенсивности природных лечебных факторов в различные сезоны года в зависимости не от календарного времени года, а от «климатолечебного сезона», включающего в себя различные методы климатотерапии - аэротерапию, гелиотерапию и талассотерапию [243, 244]. Концепция вариантной климатотерапии была плодотворно использована в кардиологии для оценки эффективности климатотерапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [145] и может определять различную эффективность санаторно-курортного лечения пациентов с ХОБЛ.

Принятый в настоящее время стандарт санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ не дифференцирован в зависимости от состояния больного и состава методов климатотерапии - аэро-, гелио- и талассотерапии [Приказ Минздравсоц-развития России от 22 ноября 2004 года №212]. Указанные обстоятельства определяют актуальность исследований по разработке медицинских критериев определения оптимальных сезонов санаторной реабилитации больных ХОБЛ, что позво-

лит уменьшить затраты на медицинскую помощь (санаторную реабилитацию) без снижения ее клинической эффективности. Важным практическим аспектом данного направления является разработка критериев персонализированной климатотерапии больных ХОБЛ, которая наиболее эффективна в лечебно-оздоровительных местностях с приморским климатом сухих субтропиков средиземноморского типа.

Таким образом, широкая распространенность и высокая социальная значимость ХОБЛ как инвалидизирующего заболевания, недостаточная эффективность и побочные эффекты медикаментозной терапии актуализируют изучение лечебного действия природных факторов в различные сезоны на климатолечебных курортах с сухим приморским климатом. Оценка клинической эффективности различных сочетаний климатолечебных факторов, определение оптимальных параметров их лечебного воздействия и обоснование показаний для назначения больным в качестве метода целенаправленного воздействия на основные звенья патогенеза ХОБЛ является одной из актуальных научных задач современной курортологии. Анализ роли природных лечебных физических факторов в формировании лечебных эффектов санаторно-курортного лечения пациентов с социально значимыми заболеваниями входит в состав ряда направлений научного развития современной курортологии и предусмотрен самостоятельной подпрограммой Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Распоряжением Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 года.

Степень разработанности темы.

Возможность коррекции функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ различными климатолечебными факторами доказана в надежных научных исследованиях [Н.А.Гавриков, В.Г.Бокша, Г.Б.Федосеев, А.Н.Кокосов, Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков, Н.С.Айрапетова, В.В.Ежов]. Вместе с тем причины диссоциации лечебных эффектов санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ не исследованы и в научной литературе обсуждаются фрагментарно.

Проблема вариантной климатотерапии, плодотворно разрабатываемая в кардиологии, в санаторно-курортном лечения для больных пульмонологического

профиля сегодня не сформулирована и далека от своего разрешения. В настоящее время не существует единой методологии санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ в различные периоды года, отсутствуют объективные сведения об эффективности различных сочетаний климатолечебных факторов. Между тем патогенетическая направленность лечебного действия природных физических факторов на различные синдромы у больных ХОБЛ определяет актуальность оценки их эффективности в зависимости от различных сочетаний методов климатотерапии.

Цель исследования.

Изучить лечебные эффекты различных вариантов климатотерапии и выполнить сравнительный анализ их эффективности у больных ХОБЛ на климатолечеб-ном приморском курорте сухих субтропиков.

Задачи исследования

1. Изучить влияние различных вариантов климатотерапии на клинические показатели у больных ХОБЛ в различные сезоны года.

2. Исследовать состояние функции внешнего дыхания и системной гемодинамики у больных ХОБЛ под действием различных вариантов климатотерапии.

3. Проанализировать характер изменений психофизического статуса и качества жизни под действием различных вариантов климатотерапии у больных ХОБЛ.

4. Определить относительный вклад различных климатолечебных факторов в формирование лечебных эффектов у больных ХОБЛ в разные периоды года.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных комбинаций природных физических факторов, используемых в санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ.

Научная новизна.

Определена высокая эффективность различных вариантов климатотерапии и на основе синдромно-патогенетического подхода выявлены различия их лечебного действия на ключевые звенья патогенеза у больных ХОБЛ. Выявлено снижение проявлений клинических признаков заболевания, нарастание объемных и ско-

ростных характеристик функции внешнего дыхания, снижение артериального давления и улучшение психофизического статуса больных ХОБЛ.

Выявлено улучшение показателей качества жизни больных ХОБЛ по критериям физического и психологического функционирования (общий опросник SF-36), влияния болезни на жизнь пациента (специальный опросник COPD Assessment Test), наиболее выраженное при использовании природных физических факторов в летний климатолечебный сезон.

Установлены бронхолитический, гипотензивный и психорелаксирующий лечебные эффекты климатотерапии, вероятность формирования которых повышается с нарастанием количества видов климатотерапии.

Верифицирован максимальный лечебный эффект у больных ХОБЛ при использовании сочетания методов аэро-, гелио- и талассотерапии в летний климатолечебный сезон. Определен удельный вес аэро-, гелио- и талассотерапии в формировании лечебных эффектов климатотерапии больных ХОБЛ. Научно обоснованы понятия «летний, осенний, весенний и зимний климатолечебные сезоны» на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков.

Теоретическая и практическая значимость.

Научно обоснованы эффективные схемы санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ с применением различных по составу и интенсивности методов климатотерапии.

Высокая эффективность использования природных физических факторов в лечении больных ХОБЛ (улучшение клинических, инструментальных, психофизических показателей, качества жизни) позволяет рекомендовать санаторно-курортное лечение на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков в качестве заключительного этапа медицинской реабилитации таких пациентов.

Различная эффективность вариантной климатотерапии позволяет уточнить и дополнить показания для направления больных ХОБЛ в различные периоды года и стандарты санаторно-курортного лечения.

Апробирована классификация климатолечебных сезонов, характеризующая динамические изменения характера и интенсивности воздействующих на организм

природных лечебных факторов на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков средиземноморского типа. Определен относительный вклад различных методов климатотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ на приморском климатолечебном курорте сухих субтропиков Ялта.

Методология и методы исследования.

В работе применена методология специального научного познания и социальной практики с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Продуктивно применены клинические, инструментальные, лабораторные, психофизические, социометрические и статистические методы оценки состояния пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методы аэро-, гелио- и талассотерапии формируют у больных ХОБЛ выраженные лечебные эффекты, связанные с улучшением клинического статуса пациента, улучшением объемных и скоростных характеристик функции внешнего дыхания, снижением артериального давления, улучшением психофизического статуса и качества жизни.

2. Вариантная климатотерапия оказывает на больных ХОБЛ бронхолитический, гипотензивный и психорелаксирующий лечебные эффекты, выраженность которых монотонно нарастает с увеличением числа методов климатотерапии в различные климатолечебные сезоны.

3. Эффективность вариантной климатотерапии больных ХОБЛ в летний клима-толечебный сезон составляет 87%, осенний - 84%, весенний - 81% зимний - 75%.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется соответствием дизайна исследования критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных адекватных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, вы-

воды и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Апробированные в работе методы вариантной климатотерапии внедрены и успешно используются в лечебной работе ГУ «Военный санаторий «Ялта»» МО РФ, ФГУ «Российский Научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, ГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России, Научно-исследовательском институте физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова (г.Ялта). Практические рекомендации по применению различных вариантов климатотерапии больных ХОБЛ внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ. Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- XI Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии взрослых и детей» (г. Евпатория, 2011);

- IV Международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2012» (Москва, 2012);

- IV Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (г. Сочи, 2012);

- Конгрессе физиотерапевтов «Физиотерапия - вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2012);

- Международном Конгрессе по медицине активного долголетия и качеству жизни (Москва, 2012);

- VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, входящем в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором лично выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, организовано проведение лабораторных исследований, процедур климатотерапии, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 254 работы, из которых 184 принадлежат отечественным, а 70 - иностранным авторам.

Глава 1. ВАРИАНТНАЯ КЛИМАТОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ХОБЛ

Современность и актуальность исследования вопросов этиологии и патогенеза ХОБЛ обусловлена тем, что хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, и представляет экономическую, социальную проблему. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [216]. Споры вокруг этиологических причин и звеньев патогенеза развития ХОБЛ не утихают до сегодняшнего дня.

Считается, что на сегодня заболевания органов дыхания (острые и хронические) в России составляют в среднем 40% от общей заболеваемости населения страны [142]. Наиболее тяжелыми из них являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма [114, 72, 170, 142]. ХОБЛ является прогрессирующим и опасным заболеванием, которым страдает более 200 млн. человек во всем мире [215]. Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ будет занимать третье место в мире среди всех причин смертности [216], хотя на сегодняшний день это заболевание занимает 4 место (в 1990 годах занимало 6-е место) (СОРЭ).

В России ХОБЛ занимает 1-ое место в структуре заболеваемости болезнями органов дыхания по сравнению с бронхиальной астмой и пневмонией. Однако число зарегистрированных больных остается на прежнем уровне. При этом количество реально больных выше официальных данных [142, 98].

Этиология и факторы риска развития ХОБЛ.

По мнению ряда авторов к факторам риска развития ХОБЛ, вероятность значения которых установлена и могущих играть роль этиологического фактора

в развитии ХОБЛ, относят внешние: курение и профессиональные вредности производства (кадмий, кремний, цемент, испарения металлов), вызывающие профпатологию легких; внутренние: дефицит альфа-1 антитрипсина. К высокой вероятности влияния факторов относят внешние: загрязнение окружающего воздуха (8С>2, N02, Оз), профессиональные вредности, низкое социально-экономическое положение, пассивное курение в детском возрасте; внутренние: недоношенность, высокий уровень ^Е иммуноглобулинов, бронхиальная гиперреактивность, семейный характер заболевания. К возможной вероятности значения фактора внешнего характера относят: аденовирусную инфекцию и дефицит витамина С; внутренние: генетическая предрасположенность (группа крови А(П), отсутствие 1§А иммуноглобулинов) [19, 98].

Возраст - частый фактор риска ХОБЛ. На сегодняшний день остается неясным, является ли возраст самостоятельным фактором риска или отражает кумулятивное воздействие внешних факторов на протяжении жизни. По данным многочисленных исследований распространенность и смертность от ХОБЛ выше среди мужчин старше 40 лет, хотя распространенность курения среди мужчин и женщин сейчас почти одинакова.

Низкий вес при рождении - фактор риска развития ХОБЛ: имеются подтверждения наличия параллельных связей между весом при рождении и ОФВ1 в детстве; ролью бронхолегочных инфекций, перенесенных в раннем детстве.

Хронические инфекции, хронический бронхит, ВИЧ-инфицированность ускоряют развитие связанной с курением эмфиземы. Фактором риска ХОБЛ может быть туберкулез, бронхиальная астма, сопутствующая патология, которая еще больше ухудшает качество жизни и выживаемость больных ХОБЛ в современных условиях [91,137].

Факторы риска, имеющие взаимное отягощение - курение, патофизиологические последствия ХОБЛ, связанные с развитием слабости скелетных мышц и потерей веса, могут утяжелять ИБС, сердечную недостаточность, остеопороз, нормоцитарную анемию, диабет, метаболический синдром, депрессию и рак легких [48, 148, 216]. Годами продолжительное воздействие факторов риска и ста-

рение населения во всем мире приводит к ускоренному росту ХОБЛ.

Среди главных причин развития ХОБЛ актуальность проблемы курения в России очевидна. Наша страна является одной из самых курящих стран в мире. Курение приводит к смерти от рака, сердечно-сосудистых патологий и ХОБЛ [19, 167]. Определение приоритетности этиопатогенетических причин развития ХОБЛ, диагностика и лечение ХОБЛ на сегодня являются актуальными задачами Мирового и Российского здравоохранения. Ведущие российские пульмонологи [1, 98, 137, 170, 216] отмечают, что корректная ранняя диагностика, профилактика и своевременное лечение ХОБЛ позволяют замедлить прогрессирование заболевания и снизить частоту его обострений.

В 2001 году впервые опубликовано и получило широкое распространение в мире международное руководство «Глобальная Инициатива по ХОБЛ» [216], в которой четко обозначено определение заболевания, представлен обзор, в котором отражены аспекты этиологии и патогенеза ХОБЛ, её социальный и экономический ущерб. Показаны патоморфологические, патофизиологические особенности заболевания, классификация, критерии диагностики, определены подходы к лечению ХОБЛ в стабильный период и при обострениях, особенности лечения больных ХОБЛ с сопутствующей патологией. Стратегия по ведению ХОБЛ ежегодно обновляется и уточняется.

В 2011 году она также претерпела изменения. Несколько было изменено определение ХОБЛ. Согласно Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [216] «ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и которое поддается лечению. Оно характеризуется постепенно нарастающим ограничением воздушного потока с развитием необратимой бронхиальной обструкции; при этом ограничение воздушного потока прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы».

Сегодня понятие ХОБЛ демонстрирует отказ от морфологически-органного подхода к оценке патогенеза болезни в пользу подхода функционального. Во все периоды в пульмонологии доминировал патоморфологический под-

ход в изучении патогенеза пульмонологических заболеваний, который включал в себя результаты новых методов исследования: инструментальных (рентгено-бронхологических); прижизненных морфологических: биопсии, гистохимических, электронной микроскопии; функциональных методов исследования; иммунологических и генетических методов. Неудивительно, что представление об этиопатогенезе ХОБЛ по предложенному стандарту GOLD [216] не встретило единодушия у специалистов пульмонологов. Так Коваленко В.Л. [67] детально изучая хронический бронхит тестовым маркером, выбрал не бронхообструктив-ность, а первичность или вторичность хронического воспаления. Выделение двух форм хронического бронхита: необструктивной и обструктивной (на 90% формирующей ХОБЛ) не нашло отражение в аспектах патогенеза и этиологии хронического бронхита, хотя Непомнящий Г.М. [94] указал на общие закономерности бронхообструктивной реакции бронхов при хроническом воспалении. Дискуссионный характер проблемы этиопатогенеза ХОБЛ проявляется и в том факте, что некоторые авторы при освещении проблем функциональной морфологии ограничиваются обобщенным понятием различных вариантов воспаления бронхов и легких [92, 146]. Кокосов А.Н. [71] трактует патогенез ХОБЛ как стадию хронического обструктивного бронхита. Профпатологи не восприняли учение об этиопатогенезе ХОБЛ [36] и негативно высказались в отношении распространения этого понятия на профпатологию. Но отнесение профессиональных вредностей к факторам риска развития ХОБЛ в Федеральной программе (2004) фактически признало этиологию ХОБЛ профессионального генеза [123].

Распространенность ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, социально-экономических условий и, в меньшей степени, от пола [98, 169].

Сегодня признано, что ХОБЛ - болезнь окружающей среды и ее факторов, результат взаимодействия организма с внешней средой. Курение по-прежнему остается фактором риска и основной этиологической причиной развития ХОБЛ, а также профессиональные вредности производств содержащие пыль кадмия, кремния, цемента, испарения металлов и низкое социальное положение [137,

175]. Немаловажную роль в этиологии ХОБЛ играет генетический фактор - тяжелый дефицит альфа-1-антитрипсина наследственного генеза, значительный семейный риск возникновения тяжелой бронхообструкции. Дефицит фермента альфа 1-антитрипсина является единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к развитию ХОБЛ [234].

К установленным факторам риска заболевания относят принадлежность к мужскому полу (особенности профессии, табакокурение и др.), вероятным (возможным) факторам риска - аллергическую предрасположенность и повышенную реактивность бронхов, неблагоприятные климатические условия и хронические заболевания верхних дыхательных путей, частые острые респираторные заболевания, острые бронхиты и пневмонии в анамнезе, семейную предрасположенность и другие факторы [8,168].

Независимо от генеза ХОБЛ развивающееся хроническое воспаление бронхиальной слизистой приводит к гиперсекреции и нарушению эвакуации слизи и, как следствие, микробной колонизации слизистой бронхов. В подавляющем числе случаев этиологической причиной обострения ХОБЛ является инфекционный агент. Степень бактериальной колонизации дыхательных путей возрастает в период обострения вплоть до появления новых для пациента штаммов бактерий [10, 224, 236]. Основными возбудителями при обострении ХОБЛ являются Н. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae [237]. Около 30% обострений имеют вирусную природу. Чаще всего выявляют риновирусы, реже вирусы гриппа - 3-10% [10, 206].

Патогенез.

Считается, что в развитии ХОБЛ играют роль процессы воспаления, дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких и окислительный стресс. Развитие функциональной обструкции бронхов при ХОБЛ трактуется специалистами пульмонолагами как хроническое ограничение скорости воздушного потока в результате поражения мелких бронхов с развитием обструктивного бронхиолита и деструкции паренхимы с преобладанием эмфиземы. Хроническое воспаление вызывает структурные изменения и сужение мелких бронхов, снижение эластич-

ности альвеол, что уменьшает способность дыхательных путей оставаться раскрытыми во время выдоха. Определение ограничения скорости воздушного потока измеряется спирометрически.

Маркером функции выдоха выбран объем форсированного выдоха (ОФВ1). Однако степень нарушений ОФВ1 недостаточно отражает состояние пациента, поэтому настоящая стратегия ведения больных со стабильной ХОБЛ учитывает и повреждающее воздействие заболевания в ходе развития обострения, что выражается в симптомах, ограничении ежедневной активности, риске прогрессирова-ния заболевания в будущем [216].

Современное понимание патогенеза ХОБЛ выделяет важнейшие звенья (мишени) развития этого заболевания: так угнетение клеточного и гуморального иммунитета приводит к возникновению локального иммунодефицита. Инфильтрация клетками эффекторами стенок бронхов, угнетение работы реснитчатого эпителия, окислительный стресс, нарушение мукоцилиарного транспорта способствует колонизации слизистых бронхов микроорганизмами. В норме мукоци-лиарный транспорт обеспечивается работой реснитчатого эпителия. Влияние факторов риска: профессиональных вредностей (пылевые и химические аэрозоли), табачного дыма, дефицита альфа 1-антитрипсина, токсинов микроорганизмов - приводит к разрушению и уменьшению количества клеток реснитчатого эпителия, т.е. вызывает снижение активности эпителия. В ответ на это развивается спазм бронхов, отек слизистых и мукостаз. Вентиляционные нарушения изменяются по обструктивному типу (образуются воздушные ловушки, гиперинфляция) с формированием эмфиземы. Все это вызывает нарушение вентиляционно-перфузных отношений, нарастание гиперкапнии и гипоксии, утомление дыхательной мускулатуры, происходит активация инфекции, развивается легочная гипертензия и легочное сердце. Происходит развитие полной картины заболевания с нарастанием дыхательной недостаточности и снижением качества жизни пациента [117, 135, 169, 171].

В патогенезе заболевания выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и фазу обострения заболевания. Обострения и сопутствующие забо-

левания усугубляют общую тяжесть состояния пациентов с ХОБЛ и играют роль этиопатогенетического фактора. Из сопутствующих заболеваний, играющих роль в патогенезе развития и утяжеления течения ХОБЛ, обращают внимание на заболевания сердечно-сосудистой системы, остеопороз, тревогу и депрессии, рак легких, инфекции и метаболический синдром [216].

Обострения ХОБЛ являются патогенетическими причинами, ухудшающими течение и исходы заболевания у пациентов. Согласно GOLD [216] степень тяжести ХОБЛ определяется не только степенью выраженности функциональных нарушений внешнего дыхания, но и частотой ежегодных обострений заболевания. Частые обострения ХОБЛ (3 раза в год и более) ежегодно вызывают снижение ОФВ1 приблизительно на 25% (данные ВОЗ). Обострения, являясь этиологической причиной развития ХОБЛ, патогенетически способствуют неуклонному прогрессированию заболевания, ухудшению газообмена и показателей функции внешнего дыхания, нарастанию бронхиального воспаления, усилению слизеобразования, повышению микробной колонизации, формированию замкнутого круга. Тяжелое обострение вызывает быстрое снижение функции легких, прогрессирование заболевания и развитие острой дыхательной недостаточности [169, 171,216].

Этиология 30% всех обострений ХОБЛ не выяснена, но при любой этиологии обострении они могут являться причиной осложненного течения и летальности ХОБЛ [209]. Выявление причины обострения, особенно при наличии сложного коморбидного фона, представляет значительные трудности [48]. Следовательно, идентификация причины обострения болезни является важной проблемой в ведении больных ХОБЛ сегодня [10]. Использование культуральных методов диагностики для установления причины обострения и развития ХОБЛ остается спорным из-за хронической колонизации микроорганизмами дыхательных путей у большинства пациентов ХОБЛ. Традиционный маркер прогрессиро-вания ХОБЛ - объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) - слабо коррелирует с симптомами болезни и не отражает эффекты внелегочных проявлений. В связи с этим, новые стратегии ведения больных ХОБЛ являются необходимыми не

только для выявления этиологических причин обострения болезни, но и для оценки индивидуального риска для каждого пациента [11].

В настоящее время оценка биологических маркеров стала новым инструментом ведения больных ХОБЛ. Поиск биологических маркеров, которые помогают оценить различные аспекты ХОБЛ, такие как патогенез, тяжесть, прогноз болезни и ответ на терапию, были изучены в ряде исследований. Однако по мере накопления данных возникли вопросы по их интерпретации и корреляции с другими параметрами ХОБЛ. Дальнейшее изучение биомаркеров является необходимым и важным для определения причин обострения ХОБЛ, поиска возможных взаимосвязей в патогенезе ее развития и ориентированными на пациента результатами лечения [12].

Уточнение этиопатогенеза ХОБЛ отразило тенденцию в современной медицине к расширению патоморфологической оценки патогенеза функциональным содержанием, что только дополняет морфологический аспект патогенеза, как методологическую основу классической медицины в ее теоретической базе и клинической практике [2, 3, 123, 167].

Такова современная полемика в вопросах этиологии и патогенеза ХОБЛ в контексте современного пересмотра глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких в 2011 году.

1.2. Медикаментозное и санаторно-курортное лечение больных ХОБЛ 1.2.1. Медикаментозное лечение ХОБЛ

Медикаментозное лечение больных ХОБЛ на современном этапе проводится в соответствии с рекомендациями диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких пересмотра 2011 года [216].

Медикаментозное лечение используют для профилактики, уменьшения клинических проявлений заболевания, улучшения функции легких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физическим нагрузкам, замедления темпов прогрессирования заболевания. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ определяется клинической ситуацией и предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов. Основное место в комплексе лечебных мероприятий у больных ХОБЛ занимает медикаментозная терапия, имеющая согласно рекомендациям GOLD высокий уровень доказательности (А). Лечение больных ХОБЛ при обострениях заболевания и стабилизации процесса после купирования обострения равнозначно [216]. Обязательным условием в программе лечения ХОБЛ (уровень доказательности А) является прекращение курения.

По данным ряда авторов, медикаментозная терапии обострений ХОБЛ включает основные группы препаратов: бронхолитические, муколитические, антибактериальные и глюкокортикоиды [117, 119, 138, 165, 167, 170, 175,216].

Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ - основа симптоматического лечения. Бронхолитики назначают экстренно или на систематической основе. Приоритетно длительное и регулярное лечение бронхолитиками (уровень доказательности А).

При назначении медикаментозной терапии, направленной на улучшение бронхиальной проходимости, необходимо иметь в виду, что удельный вес брон-хоспазма невелик, но улучшение показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных и улучшить переносимость физических нагрузок. Наиболее широко используют различные бронхо дилятаторы: р2-агонисты, антихолинергические средства и метилксантины (препараты теофиллина). Последовательность применения и комбинация этих средств зависит от тяжести заболевания, степени пргрессирования и индивидуальных особенностей больного. Ингаляционное назначение этих препаратов обязательно при всех степенях тяжести ХОБЛ с использованием дозированных ингаляторов или небулайзеров [114, 120].

Оптимальными для бронхолитической терапии больных ХОБЛ являются антихолинергические препараты - М-холинолитики, в частности ипратропиума бромид (атровент) в виде ингаляций. При обострениях ХОБЛ более эффективно применение ипратропиума бромида через небулайзер (уровень доказательности А). Прием антихолинергических препаратов редко вызывает побочные эффекты, что является их преимуществом. При ХОБЛ легкой степени этого бывает достаточно. Сейчас при лечении ХОБЛ используют новое поколение ингаляционных бронходилятаторов - тиотропия бромид (Спирива) в капсулах для ингалирования через Ханди Хал ер. Дозирование проводят по одной ингаляционной дозе (20 мкг ипратропиума бромида и 18 мкг тиотропия бромида) [114, 173, 175, 247].

Среди (32-агонистов короткого действия чаще других применяют фенотерол (беротек), сальбутамол (саламол, вентолин), тербуталин (бриканил), которые обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию, если сохраняется обратимость ее компонентов. Препараты назначают в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Более предпочтителен ингаляционный способ доставки (уровень доказательности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов и растворов для небулайзера. При обострениях ХОБЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального индивидуального распылителя (небулайзера) [114, 120, 138, 173].

В последние годы при лечении ХОБЛ стали использовать новое поколение ингаляционных бронходилятаторов - симпатомиметиков пролонгированного (до 12 часов) действия. К ним относятся сальметерол и формотерол (Форадил).

(Зг-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) показаны, согласно рекомендациям экспертов GOLD, всем больным ХОБЛ с умеренным, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания независимо от изменения показателей бронхиальной проходимости для улучшения клинических показателей и качества жизни больных [120]. Применение (32-агонистов длительного действия показано больным ХОБЛ среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения в качестве базисной терапии, что повышает эффективность терапии [11, 42].

Короткодействующие [32-агонисты могут назначаться на фоне применения (32-агонистов длительного действия.

При недостаточности терапевтического эффекта холинолитиков и |32-агонистов следует присоединять препараты метилксантинового ряда. Традиционным бронхолитическим препаратом этого ряда является теофиллин. Препараты теофиллина (эуфиллин, аминофиллин) вызывают улучшение мукоцилиарного клиренса, ингибирование дегрануляции тучных клеток, увеличение выброса правого и левого желудочков, увеличение силы дыхательной мускулатуры, повышение чувствительности дыхательного центра, обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектами (уровень доказательности А). Небольшая широта терапевтических концентраций теофиллина и высокий риск развития побочных эффектов ограничивает применение теофиллина при обострениях ХОБЛ. При относительно стабильном состоянии больных ХОБЛ предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теотард, эуфилонг и др.), которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1-2 раза в сутки. Назначение теофиллина на фоне применения других медикаментов может повышать его концентрацию в крови с риском развития токсических эффектов [119, 153, 154, 168-173,216].

Для лечения ХОБЛ используют также фиксированные комбинированные препараты, например беродуал, содержащий антихолинергическое средство ип-ратропиума бромид и (32-агонист фенотерол; комбивент (сочетание ипратропиума бромида и сальбутамола). Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усиливать фармакологический эффект каждого медикамента, уменьшить их дозу и снизить вероятность побочных эффектов. У больных, получавших комбинированное лечение (уровень доказательности С), отмечено незначительное сокращение сроков пребывания в стационаре. Эффективность (32-агонистов короткого действия и ипратропиума бромида у больных с обострениями ХОБЛ подтверждена и имеет высокий уровень доказательности. При недостаточной эффективности одного бронхолитика необходима коррекция лечения в виде дополнительного назначения бронхолитических пре-

паратов с другим механизмом действия. Эффективность ингаляционных бронхо-литиков и теофиллинов подтверждена и, согласно рекомендациям GOLD, имеет высокую степень доказательности. Эксперты GOLD рекомендуют применять бронхолитики при любой тяжести течения ХОБЛ: при легком течении ХОБЛ -бронхолитики короткого действия по потребности; при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ - постоянный прием бронхолитиков (одного или несколько препаратов) [11, 148, 178, 216].

Для улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукокоррегирующие препараты. По механизму действия все муколитики -симптоматические средства, оказывающие влияние на симптомы заболевания и не воздействующие на главное патогенетическое звено ХОБЛ - воспалительную реакцию. Наиболее распространены три группы препаратов: амброксол и его производные (амброгексал, лазолван, амбробене, халликсол); карбоцистеин и его производные; ацетилцистеин и его производные (АЦЦ, флуимуцил, мукосоль-вин). Более эффективными среди них являются ацетилцистеин, амброксол, бром-гексин [42, 54, 178].

В программе GOLD, содержащей рекомендации по лечению ХОБЛ, рекомендуется назначение муколитиков (мукорегуляторов) вне обострения при явлениях мукостаза [42, 54, 178, 216].

Производные N-Ацетилцистеина (флуимуцил, мукосольвин, АЦЦ) назначают внутрь в суточной дозе 600-1200 мг или в ингаляциях с помощью небулай-зера. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиокси-дантная активность, важная у пожилых больных. Применение ацетилцистеина у больных с обострением ХОБЛ может вызвать усиление бронхоспазма. Ацетилцистеин можно применять у больных для профилактики частых обострений ХОБЛ.

Бромгексин применяют внутрь в суточной дозе 32^8 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2-3 раза в день. Препарат «Бронхосан», который содержит бромгексин в комбинации с различными фитопрепаратами, назначают внутрь в виде капель и в ингаляциях.

Амброксол (лазолван, амбробене, амбролан и др.) является активным метаболитом бромгексина - синтетического производного алколоида вазицина. Наряду с мукорегулирующим действием, амброксол также обладает антиоксидант-ными и противовоспалительными свойствами. Амброксол стимулирует продукцию сурфактанта, покрывающего альвеолы изнутри и улучшающего эластические свойства легких. Сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, усиливает активность мерцательного эпителия. Назначение амброксола и антибактериальных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин) повышает концентрации антибиотиков в легочной ткани. Преимуществом препарата является возможность использования его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь, внутривенные инъекции или ингаляции).

Карбоцистеин и его производные обладают одновременно муколитическим и мукокоррегирующим эффектом, кроме того, он восстанавливает продукцию (секрецию) 1§А - иммуноглобулина, обеспечивающего специфическую защиту эпителия дыхательных путей. Выпускается только в форме сиропов. Противопоказан диабетикам, беременным и кормящим матерям.

Фенспирид (Эриспал) - препарат, не обладаеющий муколитическим и отхаркивающим действием. Фенспирид оказывает противовоспалительное и брон-холитическое действие за счет сочетания папавериноподобного действия и снижения продукции различных провоспалительных цитокинов. Он увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта и противодействует бронхоконстрикции.

Ферментные препараты в качестве муколитиков не рекомендуется использовать при обострении ХОБЛ с учетом возрастания протеолитической и снижения антипротеазной активности бронхиального секрета. Применение анти-протеаз в лечении больных ХОБЛ широкого распространения не получило.

В качестве поддерживающей мукокоррегирующей терапии при стабильном состоянии пациента наряду с муколитическими препаратами полезно использовать различные фитосборы с учетом политропного действия содержащихся в них ингредиентов, однако, это имеет невысокий уровень доказательности.

Необходимость и эффективность глюкокортикостероидов при ХОБЛ окончательно не установлена. Тем не менее, они назначаются при лечении ХОБЛ внутривенно, перорально и путем ингаляций, так как обладают мощным противовоспалительным действием. Системное применение глюкокортикоидов (внутрь или внутривенно) у больных с обострением ХОБЛ приводило к увеличению величины ОФВ1, сокращению срока госпитализации, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению показателей бронхиальной проходимости (уровень доказательности А) [3, 203, 213, 216]. Продолжительность применения глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ не должна превышать 23 нед (уровень доказательности А). Вопрос о назначении глюкокортикоидов при стабилизации процесса однозначно не решен [3, 93, 146, 161, 203, 216, 234].

Среди комбинированных препаратов, содержащих глюкокортикоиды и (32-агонисты пролонгированного действия, при ХОБЛ используют серетид (флюти-казон в сочетании с сальметеролом) и симбикорт (формотерол в сочетании с будесонидом).

С учетом важной роли инфекции в возникновении обострений антибиотики эффективны при наличии признаков бронхолегочной инфекции у больных ХОБЛ (уровень доказательности В). Данные метаанализа свидетельствуют о целесообразности назначения антибактериальных препаратов больным с обострением ХОБЛ [11, 93, 146, 238].

Решение о назначении антибактериальной терапии принимает лечащий врач, который должен знать показания к назначению антибактериальной терапии больному с обострением ХОБЛ. Наиболее отчетливый эффект антибактериальной терапии наблюдается у больных при наличии трех симптомов: усиление кашля, одышки, выделения гнойной мокроты.

Цель антибиотикотерапии при инфекционных обострениях ХОБЛ заключается в уничтожении возбудителя. Правильно проведенная антибактериальная терапия обеспечивает более продолжительную ремиссию и длительный безрецидивный период. Основными антибактериальными препаратами, использующимися для лечения инфекционных обострений ХОБЛ, являются

аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения, макролиды, респираторные фторхинолоны [150, 224].

В клинической практике наличие гнойной мокроты остается основным маркером инфекционного обострении. У больных с нетяжелыми обострениями ХОБЛ могут быть использованы амоксициллин или амоксициллин-клавулановая кислота, макролиды. При тяжелых обострениях предпочтительнее назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин-клавулановая кислота), цефалоспо-ринов II поколения (цефуроксим) или III поколения (цефотаксим, цефтриаксон внутривенно, цефиксим внутрь), респираторных фторхинолонов (левофлокса-цин, моксифлоксацин).

Клиническая и бактериологическая эффективность макролидов (азитроми-цин, кларитромицин), b-лактамов (амоксициллин, защищенные пенициллины) и «респираторных» фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) сравнима у больных ХОБЛ инфекционного генеза [10, 11, 137, 167-172, 195].

Фармакотерапия ХОБЛ макролидами широко используется в антибактериальной терапии обострений. Надо помнить, что каждое инфекционно-зависимое, бактериальное обострение ХОБЛ нуждается в антибактериальной терапии, так как она существенно улучшает течение обострения и прогноз. Макролиды являются одними из наиболее активных препаратов в отношении S. pneumoniae. Это определяет целесообразность широкого использования данных препаратов для лечения пневмококковых инфекций [68]. Резистентность Н. influenzae к макролидам в России не превышает 5% [13]. С учетом вышеперечисленного, в лечении инфекционного обострения ХОБЛ с успехом применяются ингибиторозащищен-ные пенициллины, макролиды, «респираторные» фторхинолоны, (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины II (цефуроксим) - III (цефотаксим, цефтриаксон) поколения.

Азитромицин в терапии ХОБЛ. Применение азитромицина в терапии обострения ХОБЛ обусловлено высокой чувствительностью бактериальной флоры, наличием неантибактериальных эффектов, особенностями фармакокинетических характеристик и удобством приема. Азитромицин активен в отношении

H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), аэробных грам-положительных бактерий, аэробных грамотрицательных бактерий. Длительное применение азитромицина позволяет с высокой степенью достоверности увеличить продолжительность безрецидивного периода ХОБЛ и уменьшить частоту рецидивов заболевания [11, 150, 195, 170, 225].

Проблема антибиотикорезистентности, отмеченная в конце прошлого столетия, требует пересмотра подходов к антибактериальной терапии больных ХОБЛ сегодня. Устойчивость к бензилпенициллину и макролидам S. Pneumoniae в России достигает 15-20 %, устойчивость к амоксициллину и амоксициллин-клавуланату сохраняется менее 1 % [68]. Устойчивость штаммов пневмококков минимальна к цефалоспоринам II-III (цефуроксим и др.). Минимальная устойчивость отмечена к респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлок-сацин). Надежными антипневмококковыми препаратами остаются амоксицил-лин, амоксициллин-клавуланат, цефалоспорины III поколения и респираторные фторхинолоны. Практически отсутствуют устойчивые штаммы микроорганизмов Н. Influenzae и М. cataralis к цефалоспоринам II-III поколения, макролидам и фторхинолонам [224, 226, 233, 237].

Режим дозирования антибактериального препарата должен быть удобным для больного (путь введения, кратность и длительность приема) наряду с хорошей переносимостью препарата. В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, невозможность контроля приема препарата, тяжелое обострение ХОБЛ, необходимость проведения искусственной вентиляции легких [169-172, 175,224].

Длительность антибактериальной терапии при инфекционных обострениях ХОБЛ не должна превышать 10 дней. Поскольку на состояние пациентов может оказывать влияние продолжительность лечения, предпочтительнее короткие курсы. Многие современные антибактериальные препараты, в частности, респираторные фторхинолоны, макролиды нового поколения (азитромицин, кларитромицин с

замедленной формой высвобождения), позволяют назначать их однократно в сутки в течение 5-7 дней. Недопустимо превентивное применение антибиотиков у больных ХОБЛ в стабильном состоянии с целью профилактики инфекционных обострений, в частности, в эпидемический период вирусных инфекций.

Используют вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы. Применение вакцинации на 30-80% способно уменьшить тяжесть течения и смертность пациентов с ХОБЛ. Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной является обязательным компонентом фармакотерапии этого заболевания. После вакцинации снижается частота обострений у больных ХОБЛ на фоне гриппозной инфекции. Для профилактики обострений ХОБЛ можно применять пневмококковую вакцину, хотя данных о пользе ее применения пока недостаточно (уровень доказательности В).

Оксигенотерапия обеспечивает доставку кислорода жизненно важным органам. Длительная малопоточная оксигенотерапия ведет к улучшению физической активности, уменьшению выраженности одышки.

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) увеличивает вентиляторный объем, уменьшает неравномерность легочной вентиляции, гипоксемию и, особенно, гиперкапнию. НВЛ в осцилляторном режиме способствует очищению бронхов. Показания к НВЛ определяются стойкой артериальной гипоксемией и гиперкап-нией [135, 171, 175, 176]. Осуществляется она с помощью различных респираторов, регулируемых по давлению или объему.

Следует отметить, что лечение, восстановление и реабилитация больных ХОБЛ эффективны лишь в сочетании с адекватной медикаментозной терапией, а достигнутые результаты медикаментозной терапии закрепляются и развиваются реабилитационными методами в условиях санаторно-курортного пребывания. Таким образом, важное место в восстановлении больных ХОБЛ занимают реабилитационные мероприятия, вклад которых в достижение лечебного эффекта в условиях санаторно-курортного нахождения неоспорим [106, 179-183, 223, 236, 239, 250].

1.2.2. Санаторно-курортное лечение и реабилитация больных ХОБЛ

Главными целями легочной реабилитации пациентов являются уменьшение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в повседневной жизни. Для достижения этих целей при проведении легочной реабилитации занимаются решением ряда проблем, которые не имеют непосредственного отношения к легким и не могут быть разрешены с помощью медикаментозной терапии. Такими проблемами являются физическая детренированность, относительная социальная изоляция, нарушения настроения (переходящие в депрессию), потеря мышечной массы или снижение веса [216, 221].

Санаторно-курортное лечение больных пульмонологического профиля на курортах занимает особое место в восстановительной терапии и системе легочной реабилитации [103, 106, 107, 108, 156]. Оно обеспечивает наиболее высокий уровень восстановления или компенсации функции, но ограничено во времени сроком путевки и потому должно быть особенно целенаправленным, насыщенным и адекватно спланированным. Назначение физических факторов в санаторно-курортных условиях должно базироваться на основных принципах лечебного применения физических факторов (единство синдромно-патогенетического и клинико-функционального подхода, индивидуального, курсового, оптимального, динамического и комплексного лечения) [104].

Успешности курортного лечения способствует правильный отбор больных, которым показано такое лечение, а в самом санатории - уточнение синдромной и клинико-функциональной картины болезни, степени ремиссии, оценки реактивности, адаптационно-функциональных резервов больного, объективная оценка текущего и заключительного результатов лечения на курорте.

Больные ХОБЛ в фазе стойкой или нестойкой ремиссии без выраженных нарушений вентиляционной функции, без бронхоэктазов с выделением обильной мокроты, при дыхательной недостаточности не выше I стадии направляются на

лечение в местные санатории и климатолечебные курорты (Ялта, Кисловодск, Чолпон-Ата, Нальчик, Боровое, Одесса, Сочи, Феодосия, Шуша, Шиванда, Кос-та-Бланка, Бад-Зоден, Натанья, Бад-Киссинген, Аликанте, Тиверия, Албена), а при дыхательной недостаточности не выше II стадии - в местные санатории.

Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются сопутствующие хронические диффузные бронхиты, пневмония в стадии обострения, пневмосклероз, эмфизема легких, пневмокониозы, сопровождающиеся легочно-сердечной недостаточностью выше II стадии, а также ХОБЛ в фазе обострения. Гормональная зависимость является относительным противопоказанием для направления на санаторно-курортное лечение.

В санаториях применяются все виды как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения. Однако специфической особенностью санаторно-курортного лечения является преимущественное использование природных лечебных факторов: лечебного климата, минеральных вод, лечебных грязей (кли-мато-бальнео-пелоидотерапия).

Климатотерапия - основной курортный фактор реабилитации больных ХОБЛ. Вместе с ЛФК она определяет содержание лечебных двигательных режимов: щадящего, щадяще-тренирующего, тренирующего. В число видов климато-терапевтических процедур входят аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия.

Аэротерапия - лечебное применение воздуха открытых пространств, метод природной оксигенотерапии с многообразным саногенным действием. Она способствует снижению метеозависимости и закаливанию больных. Осуществляется в виде прогулок, длительного пребывания в специальных климатопавильонах и верандах, сна у моря (круглосуточная аэротерапия), воздушных ванн (воздействие воздуха на полностью или частично обнаженного больного). Дозируются процедуры аэротерапии по величине холодовой нагрузки, доступной данному больному, и эквивалентно-эффективной температуре (ЭЭТ) атмосферного воздуха, т. е. по - сочетанному ощущению им температуры, влажности, скорости движения воздуха.

Спелео- и галотерапия - лечебное использование аэрозоля каменной соли. В настоящее время возрос интерес к спелеотерапии. Галоаэрозоль восстанавливает нормальную осмолярность бронхиального секрета, снижает секреторную функцию слизистых оболочек, усиливает репаративно-регенеративные процессы в бронхиолах и слизистых бронхов. Курс галоаэрозольной терапии снижает ал-лергизацию организма пациентов и повышает активность иммунной системы.

Гелиотерапия - лечебное применение солнечного излучения, включает воздействие солнечного излучения на полностью или частично обнаженного больного. Интенсивность и спектральный состав оптического излучения солнца определят лечебное действие гелиотерапии. Для комплексной оценки тепловых условий солнечных ванн используют понятие радиационно-эффективной температуры (РЭЭТ), определяющей активность радиации в данных температурных условиях курортной зоны. Дозирование курса гелиотерапии проводят по трем режимам: слабый, умеренный, интенсивный.

Талассотерапия - лечебное применение морских купаний или купаний в иных открытых водоемах (реки, озёра). Талассотерапия активно влияет на термоадаптационные механизмы, способствует закаливанию, является одновременно одним из активных методов ЛФК - кинезотерапии. Дозирование процедур происходит по холодовой нагрузке - температуре воды и ЭЭТ воздуха.

Грязе-торфолечение (пелоидотерапия) применяется у легочных больных довольно широко, главным образом в виде местных аппликаций грязи на грудную клетку, определяя репаративно-регенераторный, иммуностимулирующий, седативный, гипокоагулирующий, бактерицидный и дефиброзирующий лечебные эффекты. На курортах Сибири, Дальнего Востока и Ленинградской области с успехом применяется торфолечение (торфяные грязи - продукты неполного разложения болотных растений в условиях недостатка кислорода) как разновидность пелоидотерапии.

Гидробальнеотерапия (лечение минеральными водами) применяется достаточно широко. Питьевое лечение показано при сопутствующих ХОБЛ заболеваниях органов пищеварения. Ванны, души, бассейны и сауны из минеральных и

газовых вод применяются для воздействия на нервную систему при невротических реакциях у пациентов ХОБЛ. Однако наиболее широко минеральные воды применяются для ингаляций, как самостоятельно в виде тепловлажных ингаляций, так и в качестве среды для лекарственных золей (аэрозолей).

Физические методы лечения ХОБЛ могут использоваться и в физиотерапевтических отделениях санатория. Наиболее широко используются следующие физические методы: противовоспалительные (УВЧ-терапия, СУФ-облучение в эритемных дозах, ДМВ-терапия, низкоинтенсивная высокочастотная магнитоте-рапипя, лекарственный электрофорез), муколитические (ингаляционная терапия муколитиками и мукокинетиками, галоаэрозольная терапия, массаж, вакуумный и вибрационный массаж, осциляторная модуляция дыхания, лечебная перкуссия легких), бронхолитические (ингаляционная терапия бронхолитиками, гипербаротерапия, пелоидоинтерференцтерапия), антигипоксические (оксигенотерапия, длительномалопоточная оксигенотерапия, оксигеногелиотерапия), миостимули-рующие( чрезкожная электростимуляция диафрагмы).

Главным показанием для ингаляционной терапии является необходимость местного лечебного воздействия на дыхательные пути. Дыхательная недостаточность, сопровождающая тяжелое течение ХОБЛ, требует введения в программу легочной реабилитации ингаляционной терапии [107], которая может включать методы воздействия газовой среды под повышенным или пониженным давлением (гипер- и гипобаротерапия), вспомогательную вентиляцию легких, оксигено-терапию, а также лечение измененной воздушной средой (аэроионотерапия, аэ-розольтерапия, аэрофитотерапия). Проведение респираторной терапии требует обеспечения проходимости дыхательных путей, что при хронической дыхательной недостаточности достигается с помощью бронходилататоров, а при необходимости — методами эндобронхиальной санации.

В настоящее время ингаляционная терапия проводится не только в стационарных, амбулаторных, но и в санаторных медицинских учреждениях, располагающих специальным оборудованием и обученным персоналом [109, 110]. Комплексы респираторной терапии включают психотерапию и обучение больных,

дыхательную кинезотерапию, ингаляционную аэрозольтерапию, вспомогательную, в том числе осцилляторную, вентиляцию, чрескожную электростимуляцию диафрагмы, резистивный респираторный тренинг, дозированную кислородную терапию, массаж грудной клетки, иглорефлексотерапию.

Длительная кислородная терапия показана при выраженной и стойкой ги-поксемии, осуществляется с помощью постоянной ингаляции воздуха, обогащенного кислородом до 30-35%, на протяжении не менее 15-18 ч в сутки. Основными источниками кислорода являются концентраторы, получающие его из окружающего атмосферного воздуха.

Лечебная физическая культура. Улучшение физического состояния с помощью двигательных лечебных режимов и физических упражнений при условии правильной организации их выполнения является главной целью реабилитации в санаторно-курортных условиях. Предпочтение отдается ЛФК и методу кинезоте-рапии в виде ходьбы, прогулок или использования тренажеров. Физические упражнения способствуют улучшению общей мышечной активности и тренировке дыхательных мышц, повышают переносимость физических нагрузок и являются основным компонентом реабилитации пульмонологических больных. Физические нагрузки подбираются индивидуально. Длительность одной физической тренировки в зависимости от состояния больного варьирует от 10 до 45 минут, занятия могут проводиться ежедневно в группе или индивидуально.

Психологическая реабилитация больных ХОБЛ. Психофизиологическая реабилитация является важным компонентом реабилитации больных ХОБЛ и определяется ролью психосоматического фактора в генезе бронхоспазма. Психологическое состояние больного ХОБЛ может выражаться в ощущениях одышки, слабости, повышенной утомляемости, чувстве тревоги, депрессии без объективных нарушений дыхания. Эти состояния могут превалировать в оценке больным качества жизни и нарушать его социальный статус. Функционирование дыхательной системы подчиняется волевой регуляции, поэтому все реабилитационные мероприятия должны иметь психотерапевтическую направленность.

Психотерапия больного ХОБЛ создает разумное оптимистическое настроение в преодолении фобии своего диагноза и депрессивных настроений. Необходимо вырабатывать у больного правильное отношение к болезни, мотивацию собственного участия в лечебном и реабилитационном процессах, сотрудничество с врачом. Психотерапия должна осуществляться врачом и средним медперсоналом при общении с больным. Необходима обстановочная психотерапия: ландшафтно-интеръерная и ауди-визуальная. Психотерапевтическим содержанием должны быть насыщены занятия ЛФК и все другие лечебные действия и процедуры. Специальные методы психотерапии (аутотренинг, гипносуггестивная терапия и др.) проводятся психотерапевтом.

Наиболее эффективными пульмонологическими курортами по традиции считаются курорты Южного берега Крыма. Однако имеются данные о значительном эффекте в лечении ХОБЛ, достигаемом и в санаториях Сибири, Дальнего Востока, Прибалтики, средней полосы России и др., особенно для населения этих зон, не будучи для них климатически контрастными [179-183].

Южные приморские курорты располагают благоприятными возможностями для восстановительного лечения больных ХОБЛ, проведения гелио- и талассотерапии, аэротерапии с вдыханием морского воздуха, насыщенного отрицательными аэроионами и ионами йода. Менее щадящий климат северных приморских курортов в большей мере способствует выработке термостабильности, закаливанию и активизации иммуногенеза.

Действие природных,, прежде всего климатических, факторов усиливается применением дозированных климатопроцедур.

Эффект климатотерапии определяется не только пребыванием в той или иной климатической среде, но и сменой климатических условий [105, 223]. При переезде больного на курорт возникает необходимость приспособления (адаптации) его организма к новым климатическим условиям — акклиматизации. Уровень адаптации определяет плотность и диапазон назначения курортных физических факторов. Достигнутый уровень адаптации пациента к проводимому лечению предопределяет и конечный результат реабилитации на курорте. Оптимиза-

ция недостаточной адаптации включает прием адаптогенов и контроль наращивания интенсивности климатопроцедур.

В профильных пульмонологических санаториях находят применение в комплексном лечении и другие немедикаментозные методы. ЛФК является вторым после климатотерапии фактором санаторной реабилитации пульмонологических больных. Широко применяются методы физиотерапии, иглорефлексоте-рапии, лечебного питания. При гнойном бронхите применяют методы бронхоса-национной терапии, в том числе и бронхоскопиический лаваж при наличии обученного персонала и соответствующего оснащения. Широко используются методы психотерапии.

Лекарственная терапия в санаториях применяется по ограниченным показаниям, в частности, при необходимости оптимизировать ход адаптации, при возможных обострениях болезни, в случаях метеопатических и бальнеореакций. Продолжается прием лекарств постоянного использования со снижением их доз (кроме кортикостероидов, дозы которых в условиях санатория снижать не следует, тем более нельзя их отменять).

При показаниях к лекарственной терапии нужно рассмотреть возможность введения лекарственных препаратов методами физиотерапии в ходе проведения физиотерапевтических процедур - ингаляций, электро-и ультрафонофореза [109, 111, 209, 218, 239].

1.3. Респираторная реабилитация больных ХОБЛ

В 90-х годах XX в пульмонологии впервые в практике клинической медицины были приняты консенсусы (согласованные мнения специалистов). В них на основании результатов рандомизированных контролируемых исследований различные экспертные группы давали рекомендации по эффективному лечению и реабилитации больных ХЗЛ. Такие документы были приняты European Respirato-

ry Society [190], American College of Chest Physicians and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation [187], American Thoracic Society [188], British Thoracic Society [197].

Большинство исследований, посвященных реабилитации, сфокусированы на больных хроническим обструктивным заболеванием легких (X03JI) [15, 25, 26, 55]. Ввиду того, что системные изменения в легких характерны и для других ЗОД [20] их реабилитация может быть в некоторой степени универсальна для всех пациентов, у которых респираторные симптомы связаны с уменьшенной функциональной способностью. Это положение сформулировано в Согласованном Заявлении ERS и ATS (ERS/ATS, 2005), где определено, что «легочная (пульмонологическая) реабилитация (pulmonary rehabilitation) является мультидисциплинарной, основанной на доказательной базе, всеобъемлющей системой мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Легочная реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус больного и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни» [20].

Примечательно, что в ряде международных согласительных документов [14,37] многие положения, касающиеся различных аспектов реабилитации, оформлены с учетом рейтинговой системы оценки научных исследований — уровней доказательности А, В, С, D [106].

Подробный анализ этих документов представлен в обзоре Солдатчен-ко С.С. с соавт. 2006 [139].

Для каждого больного разрабатываются индивидуальные программы легочной реабилитации (ЛР), которые основаны на реабилитационном потенциале пациента - научно обоснованном пределе возможного восстановления дефицитных (нарушенных) физиологических функций в каждом конкретном случае. При этом компоненты ЛР индивидуализируют на основе данных

1. Детального изучения анамнеза и физикального обследования.

2. Спирографического исследования.

3. Оценки физической работоспособности (ТШХ, шаттл-тест).

4. Оценки качества жизни по общим и специальным опросникам.

5. Оценки силы инспираторных и экспираторных мышц, а также мускулатуры нижних конечностей (например, квадрицепсов) у больных с потерей мышечной массы.

Легочную реабилитацию в Европе проводят преимущественно в стационарах, амбулаторных или домашних условиях [63]. На выбор места проведения влияют соображения стоимости и доступности. В странах СНГ происходит подмена полноценных программ ЛР, как правило, назначением больным ХОБЛ в амбулаторных и санаторно-курортных учреждениях методов аппаратной физиотерапии (с низким уровнем доказательности) или нетрадиционной медицины (гомеопатии, рефлексотерапии, фитотерапии и пр.), не имеющих сколько-нибудь серьезного научного обоснования [7].

Специфические показатели для ЛР больных ХОБЛ в настоящее время отсутствуют. Ее проводят у больных ХОБЛ с одышкой и другими респираторными симптомами, низкой переносимостью физической нагрузки и ограниченной активностью при безусловном купировании воспалительного процесса.

При этом у больных ЗОД со сходным уровнем нетрудоспособности эффект от реабилитации примерно одинаков (уровень доказательности В), вне зависимости от возраста, пола, степени снижения функции внешнего дыхания и анамнеза курения (уровень доказательности В). Это позволяет использовать в реабилитации таких пациентов унифицированные подходы, включая санаторно-курортное лечение. Среди предикторов эффективности ЛР наибольшей информативностью обладает выраженность одышки в баллах, оцененная по шкале МЯС в диапазоне 3-5 баллов [25].

Установлено, что наибольшей эффективностью в программах ЛР практически у всех больных ХОБЛ обладают физические упражнения. Они улучшают переносимость физической нагрузки, уменьшают одышку и слабость (уровень доказательности А) даже после однократного курса реабилитации [20, 25]. При

этом у курильщиков важным условием эффективности ЛР является отказ от курения [5].

Показано, что серьезным ограничением для конечного успеха ЛР являются отсутствие мотивации больного, что определяет необходимость оценки качества жизни пациента и степени влияния на него болезни.

Продолжительность ЛР в амбулаторных условиях составляет 8 недель. Она эффективна при проведении физических тренировок не менее 3 раз в неделю, причем 2 из них должны проходить под наблюдением специалиста (уровень доказательности С). При этом, чем длительнее период ЛР, тем она более эффективна (уровень доказательности В).

Программа ЛР как правило состоит из физических тренировок, обучения, психотерапии и коррекции нутритивного статуса [14, 15, 18, 20, 25].

Физические тренировки являются обязательным компонентом ЛР больных ХОБЛ, которые имеют сниженную переносимость физических нагрузок, одышку или усталость при нагрузке. Тренировка включает динамическую нагрузку крупных мышц (тредмил, стационарный велоэргометр, дозированная ходьба), интенсивность которой составляет не менее 60% от максимального потребления кислорода. Наряду с тренировкой мышц нижних конечностей эффективными являются и мышечные упражнения для мышц верхних конечностей (ручной велоэргометр, гантели и эспандеры) [32].

Воздействие тренировок на физические возможности пациента и одышку при нагрузке является дозозависимым. При этом эффективными являются и тренировки с малыми нагрузками и интервальные тренировки [46, 49, 23], а также тренировки с отягощениями, способствующие увеличению мышечной массы [52]. У больных ХОБЛ часто используют и тренировки дыхательной мускулатуры [30].

Важным компонентом ЛР является кислородотерапия, которая позволяет повысить интенсивность тренировок за счет дозозависимого снижения динамической гипервентиляции, частоты дыхания, давления в легочной артерии и продукции лактата [51].

Психологическое (поведенческое) воздействие на больных ХОБЛ нивелирует присутствующие в клинической картине реконвалесцентов признаки тревожности и депрессии [59, 61]. Негативные эмоциональные проявления, связанные с ограничением социальной активности, служат источником раздражительности, пессимизма и агрессивного поведения, а на поздних этапах формируют чувство беспомощности перед болезнью или «ухода в болезнь». Исходя из этого психокоррекция облегчает адаптацию мышления и поведения больного [33], а лечение депрессии значительно улучшает качество жизни таких больных [42].

Коррекция нутритивного статуса обусловлена потерей массы тела у таких пациентов в острый период воспаления и усилением белкового обмена [18]. Снижение массы тела сопровождается уменьшением силы и выносливости скелетных мышц [20]. В европейских исследованиях снижение массы тела было верифицировано у 35 % больных ХОБЛ, направленных на ЛР из стационара и у 15 % амбулаторных больных ХОБЛ [31]. Коррекцию массы тела проводят при помощи изменения диетических привычек пациента, пищевых добавок и силовых нагрузок (общефизических тренировок), которые способны повышать вес тела за счет нарастания мышечного компонента [34]. Больным ХОБЛ с сопутствующим ожирением, которое способно вызывать серьезные нарушения ФВД, включая синдром обструктивного ночного апноэ [43], необходимо сбалансированное питание со снижением общей калорийности [56].

При оценке эффективных методов ЛР необходимо помнить, что они основаны преимущественно на данных европейских рандомизированных контролируемых исследований. Между тем, миостимулирующим, оксигенирующим, ли-покорригирующим и психостимулирующим лечебными эффектами обладают в полной мере климатолечебные факторы, что убедительно показано в исследованиях многочисленных групп отечественных ученых, выполненных в различных санаторно-курортных учреждениях, отсутствующих на Западе.

Именно в таких учреждениях в условиях отечественного здравоохранения возможно осуществление целостной системы ЛР со сквозной программой лечения. Подобный подход может быть реализован в санаториях пульмонологическо-

го профиля. Поступающие в них пациенты с ХОБЛ в стадии ремиссии незначительно различаются между собой по степени тяжести и большинству лабораторных, биохимических и иммунологических показателей [141].

1.4. Лечебные эффекты климатотерапии у больных ХОБЛ

Сегодня имеются официальные консенсусные документы по использованию физических тренировок и кислородотерапии у больных ХОБЛ. С учетом наличия в странах СНГ сети уникальных санаторно-курортных организаций данные методы эффективно используются в базовых программах курортной терапии больных ХОБЛ.

Санаторно-курортное лечение является самостоятельным видом медицинской помощи, осуществляемой специальными медицинскими организациями (санаториями) в целях лечения, реабилитации и профилактики, на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Санаторно-курортное лечение направлено на активацию защитно-приспособительных реакций организма и восстановление и (или) компенсацию нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний функций организма, уменьшение количества обострений, увеличение продолжительности ремиссии, замедление прогрессирования заболеваний и предупреждение инвалидности. Оно может рассматриваться в качестве одного из этапов медицинской реабилитации [151].

В санатории как лечебно-профилактической организации, используют разнообразные методы лечения, число и состав которых различается в зависимости от наличия природных лечебных ресурсов, которые и определяют медицинский профиль санатория - состав больных с заболеваниями определенных органов и систем, подлежащих направлению в санаторий.

Санатории пульмонологического профиля расположены преимущественно на климатолечебных курортах с сухим и теплым климатом лесов, степей и морских берегов. На таких курортах ведущими методами лечения пациентов с ЗОД являются методы климатотерапии, которые включают в себя комплексное применение воздушных ванн (аэротерапия), солнечных ванн (гелиотерапия) и морских купаний (талассотерапия).

Лечение больных ЗОД на курортах начало развиваться в середине XIX века, преимущественно как лечение больных туберкулезом. Возможность использования климатотерапии больных с поражениями респираторного тракта была высказана профессорами Медико-хирургической академии И.М.Заблодским-Девятовским и С.П.Боткиным и позднее подтверждена первыми исследованиями В.Н.Дмитриева и Ф.Т.Штангеева [20].

В советский период на основе модели лечения больных туберкулезом в Ялте П.Г.Мезерницким и П.П.Лазаревым были заложены научные основы климатотерапии и используемая до настоящего времени система.

В 60-70е годы XX века в НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М.Сеченова в Ялте были выполнены классические исследования по доказательствам эффективности климатотерапии больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) [29]. В эти годы была впервые в мире создана система курортной реабилитации больных ХНЗЛ, инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, сосудистыми заболеваниями головного мозга, разработаны современные подходы к дозированию климатолечебных факторов [20].

Впоследствии, с 90-х годов XX века, в программах санаторно-курортного лечения произошло снижение удельного веса климатотерапии в угоду методам аппаратной физиотерапии. Вследствие этого в настоящее время основу климатотерапии больных ХОБЛ составляют подходы и методы, разработанные преимущественно в 30-60-е годы XX века. Как справедливо отмечает А.М.Ярош, большинство из них устарели как с научной, так и с технической точек зрения и не обладают необходимым современным уровнем доказательности [182].

Для большинства реализуемых сегодня на курортах программ нет надежных данных о вкладе климатотерапии в общий эффект санаторно-курортной реабилитации. Сопоставление сходных методов санаторно-курортного лечения больных ЗОД выполнено в единичных работах [1, 14]. Приведенные в них подходы к исследованию не соответствуют современным требованиям доказательности, а сами исследования не являются достаточно надежным основанием для оценки эффективности санаторно-курортного лечения этих заболеваний.

Вместе с тем различными группами исследователей были надежно установлены различные лечебные эффекты отдельных методов климатотерапии, которые могут служить косвенными предпосылками их эффективности у больных ХОБЛ.

Аэротерапия (респираторная аэротерапия, воздушные ванны). Процедуры аэротерапии результативно применяют при лечении больных ХОБЛ на разных климатолечебных курортах. Аэротерапию в санаториях используют в виде продолжительного пребывания на воздухе открытых пространств (прогулки, терренкуры, спортивные игры на воздухе, длительное пребывание в специальных кли-матопавильонах со сном на пляже), а также воздушных ванн [186]. Различные виды аэротерапии вызывают повышение оксигенации организма (природная ок-сигенация), приводят к усилению легочной вентиляции и альвеоло-капиллярного обмена, нарастанию содержания кислорода в крови, повышению его потребления тканями и усилению окислительного метаболизма в организме больного [78, 90, 158].

Физиологическое действие воздуха связано с феноменом «физиологической коррекции» систем терморегуляции и обеспечивающего их мышечного тонуса больных [50, 69]. При этом рефлекторные реакции бронхов на вдыхаемый воздух различной температуры и отклики симпатической нервной системы требуют дифференцированного подхода при дозировании закаливающих процедур (воздушных ванн) у больных ХОБЛ [28,34-55].

Исследования, выполненные М.Ярошом с соавт. показали различную продолжительность процедур аэротерапии в зависимости от климатопогодных факто-

ров и теплоощущений комфорта у больных 30Д [186]. Установлено, что аэротерапия восстанавливает структуру дыхательного цикла, оказывает выраженное психостимулирующее действие на организм за счет продолжительного пребывания в местностях с красивым ландшафтом, уравновешивает процессы возбуждения и торможения. Воздушные ванны усиливают иммунитет и неспецифическую резистентность организма [25, 53]. Вдыхание воздуха морских берегов, насыщенного озоном, отрицательными аэроионами и фитонцидами морских водорослей восстанавливает бронхиальную проходимость у больных ХОБЛ [138].

Таким образом, аэротерапия способна формировать оксигенерирующий, иммуностимулирующий, гипотензивный, психорелаксирующий и прокорригирую-щий лечебные эффекты и может быть эффективно применена для санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ [30, 33, 223].

Вместе с тем, трудности интерпретации полученных данных с позиций доказательной медицины не позволяют определенно говорить о вкладе аэротерапии в лечение больных ХОБЛ. Данные об ароматических маслах, как и аэроионах, получены в 60-70-е годы прошлого века при использовании другой методологии исследований и нуждаются в строгом критическом анализе.

Гелиотерапия. При проведении солнечных ванн образующиеся в коже биологически активные вещества поступают в кровоток и стимулируют клеточное дыхание и репаративную регенерацию различных тканей организма, включая легочную ткань. Раздражая нервные проводники кожи они вызывают нейрорефлекторные реакции респираторно тракта, улучшают проходимость бронхов и выделение мокроты. Активация нейрогуморальной регуляции метаболизма усиливается каскадом специфических и неспецифических реакций образования витамина D и усилением клеточного звена иммунитета у больных ХОБЛ [85].

Спектр изменений иммунитета при санаторно-курортном лечении ХОБЛ гетерогенен и включает 4 типовых варианта. У пациентов 1-й группы с исходно минимальными нарушениями выраженных изменений иммунитета не происходит. У пациентов 2-й группы происходит восстановление регулирующей функции Т-звена иммунитета в виде усиления контроля над развитием аллергических

реакций (№2), а у пациентов 3-й группы восстанавливается контроль над гуморальным иммунным ответом (№3). Наконец у 4-й группы нивелируются нарушения механизмов элиминации антигенов и иммунопатические реакции (№4) [134].

Кроме того, нейрогуморальное действие ультрафиолетового излучения через систему гипоталамус-кора головного мозга активирует регуляцию внутренних органов, включая респираторный тракт, мобилизует адаптационные механизмы организма, повышая их функциональную способность [54].

До середины XX века гелиотерапию применяли у больных туберкулезом как средство ускорения организации каверн [1,7], пока не были выявлены факты провокации обострения заболеваний и легочных кровотечений. Однако купирование воспаления слишком слабо и его трудно вычленить при оценке комплексного воздействия климатолечебными факторами. С другой стороны, гелиотерапия, являясь методом профилактики D3 - гиповитаминоза, вызывает выраженный антидепрессивный и психостимулирующий эффекты. Обладая противовоспалительным, десенсибилизирующим и антидепрессивным лечебными эффектами, гелиотерапия способна потенцировать действие других климатолечебных факторов на организм больных ХОБЛ [130, 149].

Талассотерапия. Морские купания оказывают на организм больного ХОБЛ преимущественно термическое, механическое и химическое действие. Термический фактор усиливает вызванное воздухом охлаждение тканей, а механический вызывает механические напряжения в них. В результате пациент вынужден совершать интенсивные механические движения для преодоления сопротивления движущихся масс воды. Морские волны усиливают работу мышц, которая идет на сохранение равновесия тела человека в воде. В результате сочетания физической нагрузки, выдоха с сопротивлением (при выдохе в воду), пациент совершает интенсивные мышечные движения, которые усиливаются при плавании. При этом купание не вызывает отрицательных реакций у больных ХОБЛ и может использоваться для их физической реабилитации [7].

Испарение с поверхности моря фитонцидов морских водорослей и ионов оказывает выраженное муколитическое действие на респираторный тракт и

улучшает бронхиальную проходимость. Кроме того, распыление частичек морской воды раздражает рецепторы слизистых оболочек дыхательных путей и способствует расширению бронхов. Морские купания потенцируют действие воздуха открытых пространств и ультрафиолетового излучения солнечного спектра. Кроме того, купания оказывают на больного выраженное психо-эмоциональное воздействие и повышают тонус организма.

Морские купания усиливают обмен веществ, дыхательную функцию и повышают адаптационные возможности и жизненный тонус организма. В результате они формируют у пациентов с ХОБЛ тонизирующий, катаболический и мио-стимулирующий лечебные эффекты.

Представленные выше данные о влиянии аэро-, гелио- и талассотерапии на больных ХОБЛ свидетельствуют о том, что каждый из них, используемый в виде монофактора, позволяет решить отдельные задачи, которые не могут быть решены традиционно применяемыми доказанными методами медикаментозной терапии. Вместе с тем, при их комплексном воздействии повышается уровень окси-генации легочной ткани, улучшается бронхиальная проходимость, усиливается мышечный тонус, изменяется обмен веществ и улучшается психо-эмоциональное состояние организма. При сравнительном анализе установлено определенное сходство лечебных эффектов климатотерапии с эффектами физических упражнений и кислородотерапии, психотерапии и коррекции нутритивного статуса. Между тем, использование последних основано на доказательной базе, уменьшает проявления болезни, оптимизирует функциональный статус больного и уменьшает стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни [9]. В результате их применения повышается толерантность к физической нагрузке и уменьшается интенсивность приступов удушья (уровень доказательности А), беспокойство и депрессия, связанные с ХОБЛ (уровень доказательности А), увеличивается сила и выносливость мышц верхних конечностей (уровень доказательности В), уменьшаются количество и длительность госпитализаций (уровень доказательности А), повышается выживаемость больных

(уровень доказательности В), а в итоге улучшается обусловленное здоровьем качество жизни больных ХОБЛ (уровень доказательности А) [5,7, 14].

Известно, что суммарный эффект климатотерапии определяется не только составом факторов, но и сменой климатических условий их применения в различные сезоны года [27]. В 80-е годы XX века вопрос о целесообразности направления больных хроническим бронхитом из отдаленных регионов СССР (Сибирь, Европейский север) в санатории Крыма в холодный период года обсуждался в научной печати в связи с достаточно частыми случаями обострения заболевания после возвращения больных в суровые зимние условия. Однако окончательные выводы не были сделаны [6].

В исследованиях, выполненных на пациентах с сердечно-сосудистыми заболеваниями показано, что различные комбинации климато- и бальнеолечебных факторов обладают гипотензивным, антиишемическим, вегетокорригирующим и кардиотоническим лечебными эффектами у больных кардиологического профиля, выраженность которых нарастает пропорционально увеличению числа видов климато- и бальнеотерапии в различные периоды года («климатолечебные сезоны»). При этом максимальный гипотензивный эффект формируется у пациентов ГБ и НЦД в летний климатолечебный сезон, а минимальный - в весенний. Эффективность санаторно-курортного лечения максимальна в группе пациентов с сочетанием ГБ и ИБС, осложненных ХСН в летний и осенний климатолечебные сезоны и минимальна в группе пациентов с ГБ, неосложненной ХСН в весенний климатолечебный сезон. Отрицательные результаты санаторно-курортного лечения значительно более часты при сочетанном течении ГБ и ИБС, осложненных и неосложненных ХСН в весенний климатолечебный сезон, и более редки при сердечной недостаточности, изолированном течении ГБ и ИБС, а также при ИБС, осложненной ХСН [111].

Установлено, что различные варианты климатотерапии вызывают у больных с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу улучшение клинического статуса, проявляющееся в уменьшении частоты приступов головной боли и сердцебиения, снижении проявлений головокружения, сонливости, утомляемости,

нарушения сна и настроения, наиболее выраженные при использовании комбинации воздушных, солнечных ванн и морских купаний [77].

Сведения об исследованиях сезонных аспектов эффективности курортной терапии больных ХОБЛ в литературе отсутствуют. Между тем оценка фактора сезонности представляет особый интерес как с точки зрения эффективности курортной терапии, так и профилактики дезадаптации к климатоконтрастной зоне [64]. В работах многих авторов сделано заключение о положительном влиянии санаторно-курортного лечения на пациентов с 30Д, однако критерии сезонной эффективности климатотерапии у таких пациентов не выявлены, что затрудняет доказательную интерпретацию всего массива представленных выше данных.

1.5. Резюме

Выполненный обзор литературы свидетельствует о наличии надежно верифицированных лечебных эффектов различных методов климатотерапии у больных ХОБЛ, показанных преимущественно отечественными исследователями. Однако проведенные исследования не содержат всех атрибутов доказательной медицины, что снижает достоверность сделанных на их основании выводов. С другой стороны, преимущественно зарубежными исследователями убедительно показаны аналогичные лечебные эффекты методов в работах с высоким уровнем доказательств. С учетом отсутствия в Европе сети санаторно-курортных учреждений и невозможности проверки там эффекты климатотерапии, за рабочую гипотезу можно принять данные о сходстве лечебных эффектов и рассмотреть механизмы вариантного воздействия климатолечебных факторов на больных ХОБЛ, исходя из априорной эффективности каждого в отдельности. При такой гипотезе дизайн предстоящего исследования лечебных эффектов различных вариантов климатотерапии больных ХОБЛ на климатолечебном приморском

курорте сухих субтропиков должен включать задачи по изучению влияния различных вариантов климатотерапии на клинические показатели, функцию внешнего дыхания и системную гемодинамику у больных ХОБЛ, анализ психофизического статуса и качества жизни под действием различных вариантов климатотерапии у больных ХОБЛ, определение относительного вклада различных климатолечебных факторов в формирование лечебных эффектов у больных ХОБЛ в различные периоды года и сравнительный анализ эффективности различных комбинаций природных физических факторов, используемых в санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ.

Разрешению поставленных задач и посвящено настоящее исследование.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Ярошенко, Александр Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких различные варианты климатотерапии вызывают неодинаковые изменения функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики и психофизического статуса в разные периоды года - «климатолечебные сезоны», которые различаются не по календарному сезону, а по сочетанию и интенсивности применяемых в эти периоды комбинаций воздушных, солнечных ванн и морских купаний.

2. Разные варианты климатотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких вызывают у больных ХОБЛ улучшение клинического состояния, проявляющегося в уменьшении кашля, отделения и количества мокроты, снижении одышки, что наиболее выражено при применении комбинации воздушных, солнечных ванн и морских купаний в летний климатолечебный сезон.

3. Климатотерапия значимо увеличивает объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания, вызывает прогрессивное снижение артериального давления у больных хронической обструктивной болезнью легких, пропорционально нарастанию числа видов климатотерапии.

4. Различные варианты климатотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких значимо повышают психоэмоциональный статус пациентов (снижают уровень реактивной и личностной тревожности, повышают самочувствие, активность, настроение) и улучшают качество их жизни.

5. Различные варианты климатотерапии вносят неодинаковый вклад в формирование лечебных эффектов у больных хронической обструктивной болезнью легких - суммарный вклад в дисперсию параметров оценки состояния больных ХОБЛ прогрессивно снижается с 86% в летний до 55% - в зимний климатолечебный сезон.

6. Санаторно-курортное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких на климатолечебной приморском курорте сухих субтропиков обладает неодинаковой клинической эффективностью, которая зависит от количества и интенсивности применяемых в эти периоды комбинаций воздушных, солнечных ванн и морских купаний и составляет в летний климатолечебный сезон 87%, осенний - 84%, весенний - 81%> и зимний - 75%>.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программы санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ в летний климатолечебный сезон целесообразно включать воздушные ванны по режимам средней и интенсивной холодовой нагрузки, солнечные ванны по режиму интенсивного воздействия и морские купания по режиму средней холодовой нагрузки. В осенний и весенний климатолечебные сезоны пациентам с ХОБЛ целесообразно назначать воздушные ванны по режиму средней холодовой нагрузки и солнечные ванны по режиму умеренного воздействия; в зимний климатолечебный сезон -воздушные ванны по режимам слабой и средней холодовой нагрузки.

2. Для динамического контроля за состоянием пациентов и оценки эффективности различных вариантов климатотерапии в программы диагностики пациентов с ХОБЛ в санаториях целесообразно включать методы оценки функции внешнего дыхания (оценка ЖЕЛ, ОФВ1), центральной гемодинамики (определение величин АД), психоэмоционального (тест САН, шкалы самооценки Спил-бергера-Ханина), и психофизического (шкалы оценки качества жизни по опросникам SF-36 и CAT) состояния пациентов.

3. Выбор климатолечебного сезона для санаторно-курортного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких необходимо осуществлять на этапе отбора на основании данных о сезонах, наиболее и наименее благоприятных для их лечения. Для санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ наиболее благоприятны летний и осенний климатолечебные сезоны, а наименее благоприятен - зимний климатолечебный сезон.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для детального изучения влияния различных климатопогодных факторов необходимо формирование системы показателей исследования и оценки состояния больных ХОБЛ на курорте и прогнозирования результатов санаторно-курортного лечения. При этом, наряду с обязательными клиническими и инструментальными показателями необходимо оценить степень валидности психофизических и социометрических показателей, которые позволяют оценить некоторые патогенетические механизмы течения ХОБЛ и прогнозировать эффективность различных вариантов климатотерапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ярошенко, Александр Сергеевич, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев, С. Н. Обострение ХОБЛ: клинические рекомендации (хроническая обструктивная болезнь легких) / С. Н. Авдеев; под ред. А. Г. Чучалина. -М. : Атмосфера, 2003. - С. 69-93.

2. Авдеев, С. Н. Нозокомиальная пневмония у больных хронической об-структивной болезнью легких / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова, Е. А. Зубаирова, А. Г. Чучалин // Пульмонология. - 2010. - № 4. - С. 58-65.

3. Авдеев, С. Н. Ингаляционные глюкокортикостероиды и риск развития пневмонии у больных хронической обструктивной болезнью легких / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Пульмонология. - 2010. - № 5. - С. 101-109.

4. Авдеев, С. Н. Роль С-реактивного белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова, П. А. Зубаирова, А. Г. Чучалин // Пульмонология. - 2010. - № 2. - С.49-55.

5. Авдеев, С. Н. Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких : хронические обструктивные болезни легких / С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин; под. ред. А. Г. Чучалина. - М. : Издательство БИНОМ, 1999.-С. 249-274.

6. Айрапетова, Н. С. Восстановительное лечение при хронических неспецифических заболеваниях дыхательной системы / Н. С. Айрапетова // Лечащий врач. - 2004. - № 8. - С. 16-19.

7. Айсанов, 3. Р. Хронические обструктивные болезни легких : федеральная программа / 3. Р. Айсанов, А. Н. Кокосов, С. И. Овчаренко, Н. Г. Хмелькова, А. Н. Цой, А. Г. Чучалин, Е. И. Шмелев // Русский мед. журнал. - 2001. - Т. 9, № 1. - С. 9-34.

8. Алисов, Б. П. Климатология / Б. П. Алисов, Б. В. Полтораус. - М. : Изд-во МГУ, 1974.-299 с.

9. Бабанов, С. А. Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в круп-

ном промышленном центре Среднего Поволжья : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.25 / Бабанов Сергей Александрович. - Самара, 2008. - 40 с.

10. Бадалов, Г. П. Влияние климатобальнеотерапевтических факторов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в условиях горного климата / Г. П. Бадалов // Вопр. Курортол., физиотер. и ЛФК. - 1986. - № 4. -С. 61-63.

11. Баймаканова, Г. Е. Стандарты лечения ХОБЛ / Г. Е. Баймаканова, С. Н. Авдеев // Пульмонология. - 2012. - № 1. - С. 66-75.

12. Баймаканова, Г. Е. Использование биомаркеров для диагностики сердечной дисфункции у больных ХОБЛ / Г. Е. Баймаканова // Респираторная медицина.-2011.-№ 1.-С. 27-31.

13. Баймаканова, Г. Е. Особенности клинической картины и течения вне-больничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Г. Е. Баймаканова // Пульмонология. - 2009. - № 2. - С. 33-41.

14. Баймаканова, Г. Е. Обострение ХОБЛ: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.25 / Баймаканова Гульсара Есенгалиевна. - Москва. - 2012. - 18 с.

15. Безрученко, С. В. Проблема искусственного климата на климатическом курорте / С. В. Безрученко, Н. Н. Богданов, Б. А. Соколов и др. // Вестн. физиотер. и курортол. - 1996. - № 1. - С. 32-33.

16. Белинский, В. А. Ультрафиолетовая радиация Солнца и неба на земном шаре : атлас карт, номограмм, графиков / В. А. Белинский, Л. М. Андриенко. -М. : Изд-во МГУ, 1976. - 81с.

17. Белинский, В. А. Упрощенная модель радиации атмосферы в ультрафиолетовой спектральной области / В. А. Белинский, Л. М. Андриенко // Радиация, процессы в атмосфере и на поверхности земли. - Л. : Гидрометеоиздат. - 1974. -С. 273-278.

18. Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю. Б. Белоусов, В. В. Омельяновский. - М. : Универсум Паблишинг, 1996. -176 с.

19. Бербенцова, Э. П. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспа-

лительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких : пособие по пульмонологии / Э. П. Бербенцова. - М. : Ред. жур. «Успехи физических наук», 1998. - 624 с.

20. Биличенко, Т. И. Бронхиальная астма и воздействие производственных факторов : клинические рекомендации Европейского респираторного общества / Т. И. Биличенко, А. Г. Чучалин, И. М. Сон // Пульмонология. - 2012. - № 3. -С. 6-17.

21. Блютген, И. География климатов / И. Блютген. - М. : Прогресс, 1972. -Т. 1.-428 с.

22. Богданов, Н. Н. Молекулярные и субмолекулярные звенья механизма действия климато-бальнео-физиотерапевтических факторов / Н. Н. Богданов, С. В. Безрученко, Богданов А. Н. // Вестн. физиотер. и курортол. - 1996. - № 4. -С. 3-7.

23. Богуцкий, Б. В. Роль климатических курортов и климатотерапии в лечении больных туберкулезом / Б. В. Богуцкий, В. Г. Бокша, Я. М. Бершицкий // Проблемы туберкулеза. - 1967. - № 11. - С. 50-57.

24. Бокша, В. Г. Основные вопросы теории и практики климатотерапии / В. Г Бокша // Вопр. Курортол., физиотер. и ЛФК. - 1988. - № 6. - С. 1-7.

25. Бокша, В. Г. Справочник по климатотерапии / В. Г. Бокша. - Киев : Здоровье, 1989.-264 с.

26. Бокша, В. Г. Медицинская климатология и климатотерапия / В. Г. Бокша, Б. В. Богуцкий. - Киев : Здоровье, 1980. - 264 с.

27. Бокша, В. Г. Процессы адаптации при курортной терапии / В. Г. Бокша, Г. Д. Латышев. // Климат и здоровье человека. - Л., 1988. - Т. 2. - С. 156-160.

28. Бокша, В. Г. Аэротерапия : курортология и физиотерапия (руководство в 2 томах) / В. Г. Бокша; под. ред. В. М. Боголюбова - М. : Медицина. - 1985. -Т. 1.-С. 84-91.

29. Бокша, В. Г. О системном подходе в исследованиях по курортологии и физиотерапии / В. Г. Бокша // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1986. - № 2. - С. 53-54.

30. Бокша, В. Г. Основные принципы курортной реабилитации больных с об-структивной патологией легких / В. Г. Бокша // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 1989. -№ 1.-С. 6-11.

31. Бокша, В. Г. Проблема адаптации и курортное лечение / В. Г. Бокша. -Л. : Медицина. - 1983. - 128 с.

32. Бокша, В. Г. Медицинская климатология и климатотерапия / В. Г. Бокша, Б. В. Богуцкий. - Киев: Здоровье. - 1980. - 264 с.

33. Болезни органов дыхания: руководство для врачей : общая пульмонология в 4 т., (под общ. ред. Н. Р. Палева) / Н. И. Александрова, А. Г. Бобков, Н. А. Богданов и др.; под ред. Н. В. Путова. - М. : Медицина, 1989. - Т. 1. -640 с.

34. Борисенко, Л. В. Применение галотерапии для реабилитации больных острым бронхитом с затяжным и рецидивирующим течением / Л. В. Борисенко, А. В. Червинская, Н. Г. Степанова, В. С. Лукъян, В. А. Гончарова, И. В. Поход-зей и др. // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 1995. - № 1. - С. 11-15.

35. Бутьева, И. В. Методические вопросы интегрального анализа медико-климатических условий / И. В. Бутьева, Т. Г. Швейнова // Комплексные биоклиматические исследования. - М. - 1988. - С. 97-106.

36. Вайсбурд, И. Ф. О методике разработки критериев оценки эффективности санаторно-курортного лечения / И. Ф. Вайсбурд // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 1988. - № 3. - С. 74-77.

37. Величковский, Б. Т. Дискуссионные вопросы о влиянии частиц наномет-рового диапазона на органы дыхания / Б. Т. Величковский // Пульмонология. -2011. -№ 2. -С. 5-8.

38. Величковский, Б. Т. О патогенетическом направлении изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения / Б. Т. Величковский // Вестн. РАМН. - 2003. - №: 3. - С. 3-8.

39. Воронин, Н. М. Основы медицинской и биологической климатологии / Н. М. Воронин. -М. : Медицина, 1981. - 352 с.

40. Воскресенская, Е. Н. Аномалии температуры воздуха у западного и юж-

ного берегов Крыма и их значение для крымских курортов / E.H. Воскресенская, А. М. Ярош // Вестн. фиотер. и курортол. - 2007. - № 2. - С. 50-54.

41. Гавриков, Н. А. Приморская климатотерапия : справочник для врачей / Н. А. Гавриков, В. С. Рябцев. - Сочи, 2000. - С. 3-27, С. 43-112.

42. Гаврилов, В. Б. Измерение диеновых коньюгатов в плазме крови по УФ-поглощению гептановых и изопропанольных экстрактов / В. Б Гаврилов, А. П. Гаврилова, Н. Ф. Хмара // Лабор. дело. - 1988. - № 2. - С. 60-64.

43. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких : пересмотр 2011 г. / Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. - М., 2012. - 80 с.

44. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2003. - 96 с.

45. Горбенко, П. П. Гиперреактивность бронхов на ингаляции гипо- и гипе-росмолярных аэрозолей и ее коррекция методом галотерапии / П. П. Горбенко, И. В. Адамова, Т. М. Синицина // Терапевт, арх. - 1996. - Т. 68, № 8. - С. 24-28.

46. ГОСТ 52379-2005 Надлежащая клиническая практика. Национальный стандарт Российской Федерации. - М. : Стандартинформ, 2005. - 48 с.

47. Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации. - М., 2012. - С. 20.

48. Григорьев, И. И. Медицинский прогноз погоды и метеопрофилактика в санаторно-курортных учреждениях / И. И. Григорьев // Вопр. курортол., физио-тер. и ЛФК. - 1988. -№ 1. - С. 60-63.

49. Гущин, Г. К. Гидрометеорологическое информационное обеспечение курортов / Г. К. Гущин, Л. Г. Гущина, А. А. Загородников и др. // Вестн. физиотер. и курортол. - 1997.-№ 1.-С. 10-13.

50. Дворецкий, Л. И. / Л. И. Дворецкий // Пульмонология. - 2012. - № 2. -С. 5-13.

51. Журавская, Н. С. Принципы восстановительного лечения болезней органов дыхания / Н. С. Журавская, Е. М. Иванов // Вопр. курортол., физиотер. и

ЛФК. - 2000. - № 6. - с. 16-19.

52. Задачи и способы санаторного лечения детей с заболеваниями органов дыхания на современном этапе [Текст] / Т. Г. Лебедева, Т. К. Курч, Б. К. Пчелин, Л. Ш. Дудченко // Вестн. физиотер. и курортол. - 1996. - № 1. - С. 4-5.

53. Зарипова, Т. Н. Новые возможности использования адаптационных реакций в оценке результативности курортного лечения / Т. Н. Зарипова, Г. Г. Решетова, Е. В. Тицкая, В. А. Копанев, А. В. Шитокуров, Л. Г. Коваленко // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 1999. - № 3. -С. 14-16.

54. Зац, В. И. Гидрометеорологический режим Южного берега Крыма / В. И. Зац, О. Я. Лукьяненко, Г. В. Яцевич. - Л. : Гидрометеоиздат. -1966. - 120 с.

55. Зильбер, А. П. Этюды критической медицины: респираторная медицина / А. П. Зильбер - Петрозаводск : Издательство ПГУ. - 1996. — Т. 2. - 488 с.

56. Изменения перекисного окисления липидов при бронхиальной обструкции [Текст] / Е. А. Вострикова, О. В. Кузнецова, И. Т. Ветлугина и др. // Пульмонология. - 2006. - № 1. - С. 64-67.

57. Ильницкий, А. Н. Этапная медицинская реабилитация больных хроническим обструктивным бронхитом / А. Н. Ильницкий // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 2002. - № 2. - С. 10-12.

58. Иммунокоррекция в пульмонологии / под. ред. А. Г. Чучалина. - М. : Медицина, 1989.-286 с.

59. Казначеев, В. П. Современные проблемы адаптации / В. П. Казначеев. -Новосибирск : Наука: Сиб. отд-ние, 1980. - 191 с.

60. Каладзе, Н. Н. Гелиотерапия у детей различных групп здоровья, проживающих в регионах радионуклидного загрязнения / Н. Н. Каладзе, И. В. Богодельников // Вестн. физиотер. и курортол. - 1995. - № 3. - С. 5-8.

61. Кармазина, И. В. Реабилитация иммунной системы физическими факторами / И. В. Кармазина // Вестн. физиотер. и курортол. - 2002. - № 3. - С. 88-92.

62. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным заболеванием легких / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2004. -256 с.

63. Клемент, Р. Ф. Исследование системы внешнего дыхания и ее функций : болезни органов дыхания : общая пульмонология : руководство для врачей в 4 т. (под общ. ред. Н. Р. Палева) / Р. Ф. Клемент, Н. И. Александрова, А. Г. Бобков, Н. А. Богданов, и др.; под ред. Н. В. Путова. - М.: Медицина. - 1989. -С. 302-329.

64. Клячкин, JI. М. Принципы реабилитации больных с бронхолегочными заболеваниями / JI. М. Клячкин // Клин, медицина. - 1992. - № 2. - С. 105-109.

65. Клячкин, JI. М. Реабилитационные программы при хронической обструк-тивной болезни легких : хронические обструктивные болезни легких / JI. М. Клячкин; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб. : Невский диалект. - 1998. - С. 291-308.

66. Клячкин, Л. М. Реабилитация в пульмонологии / Л. М. Клячкин // Пульмонология. - 1994. - № 1. - С. 6-9.

67. Клячкин, Л. М. Физические методы лечения в пульмонологии / Л. М. Клячкин, А. Г. Малявин, Г. Н. Пономаренко и др. - СПб., 1997. - 234 с.

68. Клячкин, Л. М. Медицинская реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов / Л. М. Клячкин, А. М. Щегольков. - М., 2000. - 328 с.

69. Коваленко, В. Л. Хронический бронхит : патогенез, диагностика, клини-ко-анатомическая характеристика / В. Л. Коваленко, А. В. Кононов, Е. Л. Казачков. - Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1998.

70. Козлов, Р. С. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999-2009 г.г. : результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС / Р. С. Козлов, О. В. Сивая, О. И. Кречикова, Н. В. Иванчик // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. - 2010. -№ 12(4).

71. Кокосов, А. Н. Восстановительное лечение и реабилитация больных нетуберкулезными заболеваниями легких : болезни органов дыхания (клиника и лечение) : избранные лекции / А. Н. Кокосов; под. ред. А. Н. Кокосова. - СПб. : Лань, 1999.-С. 243-255.

72. Кокосов, А. Н. Общеклинические лабораторные методы исследования в

пульмонологии / А. Н. Кокосов // Тер. архив. - 1989. - № 3. - С. 135-138.

73. Кокосов, А. Н. Определение и классификация хронического бронхита : хронические обструктивные болезни легких / А. Н. Кокосов; под ред. А.Г. Чуча-лина. - М. : БИНОМ, СПб. : Невский диалект, 1998. - С. 111-116.

74. Кокосов, А. Н. Реабилитация больных нетуберкулезными заболеваниями бронхов и легких: наш опыт и взгляд на перспективу проблемы / А. Н. Кокосов // Пульмонология. - 2000. - № 4. - С. 43-47.

75. Конюкова, Л. Г. Климатические характеристики СССР по месяцам / Л. Г. Конюкова, В. В Орлова, Ц. А. Швер. - Л. : Гидрометеоиздат, 1971. - 144 с.

76. Косарев, В. В. Справочник врача-пульмонолога / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2011.

77. Краткий климатический справочник по странам мира / ред. Е. П. Бори-сенков. - Л. : Гидрометеоиздат, 1984. - 240 с.

78. Крылов, О. А. Фундаментальные исследования в развитии курортологии и физиотерапии / О. А. Крылов // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 1986. -№6.-С. 1-7.

79. Кузнецов, В. Н. Вариантная климатотерапия больных с нейроциркуля-торной дистопией по гипертоническому типу: автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.51 / Кузнецов Владимир Николаевич. - СПб., 2005. - 19 с.

80. Кузнецова, В. К. Спирометрия. Унифицированная методика проведения и оценки функционального исследования механических свойств аппарата вентиляции человека: метод, пособие для врачей / В. К. Кузнецова, Е. С. Аганезова, Н. Г. Яковлева, М. Ю. Каменева, Ю. М. Котегов, А. А. Лаврушин. - СПб., 1999. -71 с.

81. Курортология и физиотерапия: руководство в 2 т. / под ред. В. М. Боголюбова. - М.: Медицина, 1985. - 1 т. - 560 с.

82. Курч, Т. К. Влияние холодовых воздействий на функцию внешнего дыхания, сердечно-сосудистую систему и иммунитет при неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей / Т. К. Курч // Вестн. физиотер. и курортол. -1997.-№3.-С. 23-25.

83. Курч, Т. К. Эффективность лечебно-реабилитационных комплексов при рецидивирующем бронхите : дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.51 / Курч Татьяна Константиновна. - Ялта, 1985. - 180 с.

84. Курч, Т. К. Динамика показателей бронхиальной проходимости под влиянием дозированных физических нагрузок при неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей / Т. К. Курч, А. М. Ярош // Вестн. физиотер. и ку-рортол. - 1996. - № 2. - С. 17-19.

85. Курч, Т. К. Изменение реакции бронхов на бронхолитические препараты при неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей на санаторном этапе реабилитации / Т. К. Курч, А. М. Ярош // Вестн. физиотер. и курортол. - 1996. -№ 1.-С. 83.

86. Курч, Т. К. Влияние дыхания парами эфирных масел разных концентраций на показатели бронхиальной проходимости при рецидивирующем бронхите у детей / Т. К. Курч, А. М. Ярош, Я. Д. Куликова // Вестн. физиотер. и курортол. - 2004. - № 1.-С. 109.

87. Лебедева, Т. Г. Хронические заболевания органов дыхания у детей при повышенном содержании в крови циркулирующих иммунных комплексов и динамика их в период санаторно-курортного лечения / Т. Г. Лебедева Н Вестн. физиотер. и курортол. - 2003. - № 4. - С. 6-14.

88. Лебедева, Т. Г. Циркулирующие иммунные комплексы в крови детей с хроническими заболеваниями органов дыхания и их динамика в процессе санаторно-курортного лечения : актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации : труды Крым, респуб. НИИ им. Сеченова / Т. Г. Лебедева, Л. Ш. Дудченко, В. М. Савченко, Б. К. Пчелин. - 2003. - Т. 14. - С. 47-70.

89. Малышева, О. А. Иммунный статус у больных с хроническим бронхитом и нейроциркуляторной астенией / О. А Малышева, В. С. Ширинский, В. С. Кожевников, Н. М. Старостина // Тер.арх. - 2000. - Т. 72, № 12. - С. 30-35.

90. Маянский, Д. Н. Хроническое воспаление / Д. Н. Маянский. - М. : Медицина, 1991.- 125 с.

91. Медицинская реабилитация больных хроническими неспецифическими

заболеваниями легких [Текст] / С. С. Солдатченко, С. Г. Донич, И. П. Игнатонис и др. // Вестн. физиотер. и курортол. - 2007. - № 2. - С. 7-9.

92. Метод количественной оценки эффективности санаторно-курортного лечения [Текст] / В. Г. Ясногородский, С. В.Строганов, Г. И. Орлова и др. // Вопр. курортол. физиотер. и ЛФК. - 1980. - № 6. - С. 24-28.

93. Некрасов, А. А. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и определяющие его факторы / А. А. Некрасов, А. Н. Кузнецов, О. В Мельниченко, Т. И. Кабанова // Пульмонология. - 2011. - № 5. - С. 48-52.

94. Немцов, В. И. Механизмы воспаления легких и бронхов и противовоспалительная терапия / В. И. Немцов, Г. Б. Федосеев; под ред. проф. Г. Б. Федосеева. -СПб. : Нордмед-издат, 1998. - С. 308-386.

95. Немцов, В. И. Механизмы воспаления легких и бронхов и противовоспалительная терапия / В. И Немцов, В. И. П Минеев; под ред. проф. Г. Б. Федосеева. -СПб. : Нордмед-издат, 1998. - С. 612-630.

96. Непомнящих, Г. И. Морфогенез и прижизненная патоморфологическая диагностика хронических патологических процессов в легких / Г. И Непомнящих, Л. М. Непомнящих // Пульмонология. - 1997. - № 2. - С. 7-16.

97. Никберг, И. И. Гелиометеотропные реакция человека / И. И. Никберг, Е. Л. Ревуцкий, Л. И. Сакали. - Киев : «Здоров'я», 1986. - 144 с.

98. Новоженов, В. Г. Хронический обструктивный бронхит: некоторые аспекты патогенеза и особенности клинического течения / В. Г. Новоженов, М. А. Белоногов, Ю. О. Теселкин и др. // Тер. архив. - 1996. - № 3. - С. 58-62.

99. О критериях эффективности курортного лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких [Текст] / В. Г. Бокша, С. Б Соколов, C.B. Строганов и др. // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 1987. - № 2. -С. 58-62.

100. Овчаренко, С. И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления / С. И. Овчаренко / Пульмонология. -2011.-№ 6.-С. 69-73.

101. Оганов, Р. Г. Актуальные вопросы реабилитации больных с сердечно-

сосудистыми заболеваниями / Р. Г. Оганов, Д. М. Аронов // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2002. - № 1. - С.10-15.

102. Огородова, Л. М. Средства ингаляционной доставки препаратов : взгляд врача и взгляд пациента / Л. М Огородова, Ф. И. Петровский, И. А. Деев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - № 1. - С. 16-19.

103. Оржешковский, В. В. Энциклопедический словарь терминов, употребляемых в физиотерапии (физической медицине) / В. В. Оржешковский, И. 3. Са-мосюк, В. В. Оржешковский; под ред. В. В. Оржешковского, Э. А.Колесника. -Киев : Издатель Куприянова Е. А. - 2004. - 352 с.

104. Оценка эффективности санаторно-курортного лечения детей с рецидивирующим бронхитом методом факторного анализа [Текст] / Т. Г. Лебедева, Л. Г. Остапенко, В. А. Семочкин и др. // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. -1988. - №5.-С. 18-21.

105. Палеев, Н. Р. Хронический бронхит (в кн. Болезни органов дыхания) / Н. Р. Палеев, В. А Ильченко; под. ред. Н. Р. Палеева. - М.: Медицина, 2000. -С. 375-421.

106. Пальцев, М. А. Трансляционная медицина - новый этап развития молекулярной медицины / М. А. Пальцев, Н. Н. Белушкина /У Молекулярная медицина. - 2012.-№ 4. - С. 2-6.

107. Перцева, Т. А. Реабилитация больных хроническим обструктивным бронхитом: достижения и перспективы / Т. А. Перцева, Л. И. Конопкина // Укр. пульмонол. журн. - 2003. - № 3. - С. 63-65.

108. Пономаренко, Г. Н. Доказательная физиотерапия / Г. Н. Пономаренко. -3-е изд., перераб. и доп. - СПб., 2011. - 134 с.

109. Пономаренко, Г. Н. Клиническое значение специфических эффектов лечебных физических факторов / Г. Н. Пономаренко // Мед. акад. журн. - 2002. -№4.-С. 91-100.

110. Пономаренко, Г. Н. Курорты : энциклопедический словарь / Г. Н. Пономаренко. - СПб. : Человек, 2007. - 240 с.

111. Пономаренко, Г. Н. Национальное руководство / Г. Н. Пономаренко. -

СПб.: ГЕОТАР Мед., 2012. - 1200 с.

112. Пономаренко, Г. Н. Общая физиотерапия / Г. Н. Пономаренко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 328 с.

113. Пономаренко, Г. Н. Физические методы лечения : справочник / Г. Н. Пономаренко. - СПб., 2011. - 342 с.

114. Пономаренко, Г. Н. Руководство по физиотерапии / Г. Н. Пономаренко, М. Г. Воробьев. - СПб. : ИИЦ «Балтика», 2005. - 400 с.

115. Пономаренко, Г. Н. Респираторная физиотерапия (физические методы лечения в пульмонологии) / Г. Н. Пономаренко, JI. М Клячкин, А. Г. Малявин-СПб., 1997.-С. 118-150.

116. Пономаренко, Г. Н. Ингаляционная терапия / Г. Н. Пономаренко, А. В. Червинская, С. И. Коновалов. - СПб. : СЛП, 1998. - 224 с.

117. Пономаренко, Г. Н. Доказательная физиотерапия. Изд-е 3-е перраб. доп. / Г. Н Пономаренко. //. СПб., 2011. - 178 с.

118. Похазникова, М. А. Современные подходы к изучению распространенности Хронической обструктивной болезни легких / М. А. Похазникова // Российский семейный врач. - 2010. - Т. 14. - № 2 - С.35-39.

119. Пульмонология : Национальное руководство /' под ред. А. Г. Чучалина. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с.

120. Пульмонология : учебное пособие /М. А. Осадчук, С. Ф. Усик, Е. А. Ис-ламова, Е. Г. Зарубина. - М. : Изд-во «Медицинское информационное агентство», 2010.-296 с.

121. Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания» : [приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года №212]. - М., 2004. - 4 с.

122. Пронина, Е. Ю. Вершина айсберга: эпидемиология ХОБЛ : обзор литературы / Е. Ю. Пронина // Вестн. совр. клин. мед. - 2011. -Т. 4, вып. 3. - С. 18-22.

123. Пчелин, Б. К. Применение гелиотерапии и УФО в реабилитации лиц из зоны с радионуклидным загрязнением : методические рекомендации / Б. К. Пчелин, В. П Пяткин, Ю. Г. Расин. -Ялта, 1995. - 7 с.

124. Разоренов, Г. И. Объективизация исследований эффективности физиотерапевтических методов в пульмонологии / Г. И. Разоренов, В. О. Самойлов, А. В. Червинская // Физические методы лечения в пульмонологии. - СПб., 1997. -С. 282-293.

125. Разумов, В. В. ХОБЛ : аналитический обзор / В. В. Разумов // Медицина труда и промышленной экологии. - 2007. - № 4. - С. 31-35.

126. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. - М. : Медиа Сфера, 2002.-312 с.

127. Рекомендации GOLD 2010. - 2010- Режим доступа: http://www.goldcopd.org.

128. Рекомендации по организации лечебного процесса и оценке эффективности санаторно-курортного лечения больных / Составители: Хутиев Т. В., Стер-нинсон Л. 3., Артемьев В. И. и др. - Сочи, 1986. - 44 с.

129. Рис, Дж. Диагностические тесты в пульмонологии : пер. с англ. / Дж. Рис. - М. : Медицина, 1994. - 237 с.

130. Роздильская, О. Н. К проблеме систематизации противопоказаний и показаний к назначению физических факторов / О. Н. Роздильская /'/' Вестн. физио-тер. и курортол. - 2002. - № 4. - С. 57-59.

131. Руководство по клинической лабораторной диагностике / Меньшиков В. В., Делекторская Л. Н., Гаранина Е. Н. и др.; под ред. В. В. Меньшикова. -М. : Медицина, 1982. - 576 с.

132. Савченко, В. М. Методологические аспекты оценки эффективности лечения на курорте / В. М. Савченко // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 2000. -№ 3. - С. 12-15.

133. Савченко, В. М. Роль показателей клинического обследования в диагностике хронической обструктивной болезни легких в период маловыраженных клинических проявлений : проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : труды Крым. гос. мед. ун-та им. Георгиевского / В. М. Савченко. - Симферополь, 2002. - Т. 138,

Ч. 1. - С.183-188.

134. Савченко, В. М. Состояние липидного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронической обструктивной болезни легких в период маловыраженных клинических проявлений / В. М. Савченко // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - Т. 5. - № 4. - С. 59-63.

135. Савченко, В. М. Состояние иммунной системы при хроническом об-структивном бронхите в фазе клинической ремиссии / В. М. Савченко, А. Е. Еременко // Вестн. физиотер. и курортол. - 2002. - № 3. - С. 92-96.

136. Савченко, В. М. Патогенетические варианты хронических обструктив-ных заболеваний легких на этапе восстановительного лечения : труды Крым, респуб. НИИ им. Сеченова / В. М. Савченко, С. С. Солдатченко // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. - 2004. -Т. 15,4. 1.-С. 67-81.

137. Сенкевич, Н. Ю. Качество жизни - предмет научных исследований в пульмонологии / Н. Ю. Сенкевич, А. С. Белевский // Тер. архив. - 2000. - № 3. -С. 36-41.

138. Середа, В. П. Галоингаляционная терапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.51 /' Середа Владимир Павлович.- СПб. - 2000. - 23 с.

139. Синопальников, А. И. Роль ингаляционных муколитических препаратов в комплексной терапии обострений хронической обструктивной болезни легких / А. И. Синопальников, И. Л. Клячкина // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - № 3. _ с. 23-27.

140. Солдатченко, С. С. и др. Реализация программ легочной реабилитации в Автономной Республике Крым / С. С. Солдатченко, С. Г. Донич, И. П. Игнато-нис // Вестн. физиотер. и куроротол. - 2007. - № 2. - С. 127-128.

141. Солдатченко, С. С. Реабилитация больных хроническими заболеваниями легких: обор литературы и собственные данные : труды Крым, респуб. НИИ им. Сеченова / С. С. Солдатченко, С. Г. Донич, И. П. Игнатонис, И. Г. Ульченко // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской

реабилитации. - 2006. - Т. 17. Ч. 2. - С. 82-99.

142. Солдатчеико, С. С. Ароматерапия : профилактика и лечение заболеваний эфирными маслами / С. С. Солдатченко, А. В. Пидаев, Г. Ф. Кащенко. - Симферополь : Таврида, 1999. - 207 с.

143. Солдатченко, С. С. Выраженность изменений показателей исследования при хроническом обструктивном бронхите в фазе клинической ремиссии : труды Крым, респуб. НИИ им. И. М. Сеченова / С. С. Солдатченко, В. М. Савченко, Г. Н. Борисенко // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. - Ялта, 2000. - Т. 11. - С. 89-99.

144. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической об-структивной болезни легких в Российской Федерации : отчет по исследованию за 2008-2009 годы. - М. : 4ТЕ APT, 2010. - 64 с.

145. Сравнительная медико-климатологическая характеристика основных приморских курортных местностей Европы и прилегающих к ней регионов Азии и Африки / А. М. Ярош, С. С. Солдатченко, Ю. П. Коршунов, А. Ф. Бессмертный, В. М. Ефимова, Е. Н. Воскресенская. - Симферополь : СОНАТ, 2000. - 135 с.

146. Тишаков, А. Ю. Вариантная климатобальнеотерапия в кардиологии /

A. Ю. Тишаков, Г. Н. Пономаренко, Л. Л. Бобров. - СПб. : Балтика, 2005. -224 с.

147. Томсон, В. В. Механизмы воспаления легких и бронхов и противовоспалительная терапия / В. В. Томсон; под ред. проф. Г. Б. Федосеева. - СПб. : Нор-дмед-издат, 1998.-С. 579-611.

148. Торохтин, А. М. Методологические аспекты восстановительного лечения / А. М. Торохтин // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2001. -№ 1 (25).-С. 9-13.

149. Труфанов, Г. Е. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике хронической обструктивной болезни легких / Г. Е. Труфанов, Н. Ю. Кузнецова,

B. В. Рязанов, С. Д. Рудь, В. Н. Малаховский. - СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2009. - 125 с.

150. Улащик, В. С. Общая физиотерапия : учебник / В. С. Улащик, И. В. Лу-комский. - Минск : Интерпрессервис : Книжный дом, 2003. - 512 с.

151.Усенко, С. Эффективная антибактериальная терапия тяжелого обострения

хронической обструктивной болезни легких / С. Усенко, Т. Бетанели // Врач. - 2005. -№10.-С. 9-10.

152. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» : [федер. закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЭ ].- М., 2012. - 34 с.

153. Федосеев, Г. Б. Механизмы обструкции бронхов / Г. Б. Федосеев. - СПб. : Мед. информ. агенство, 1995. - 336 с.

154. Фещенко, Ю. И. Хронические обструктивные заболевания легких / Ю. И. Фещенко, JI. А. Яшина, Н. Г. Горовенко. - Киев : Морион, 2001. - 80 с.

155. Физиотерапия : национальное руководство / под ред. Г. Н. Пономаренко. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 864 с.

156. Физические и климатические факторы в лечении детей с хроническими заболеваниями легких / Лебедева Т. Г, Бобрякова В. А., Шатров А. А., Бой-чук А. А. - Киев : «Здоров'я», 1982. - 128 с.

157. Физические факторы в лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы : методические рекомендации / Составители: Ткаченко А. Ф., Айрапетова Н. С., Крупенников А. И. и др. - М., 1985.-20 с.

158. Фурса, Д. И. Сравнительная климатическая характеристика некоторых курортов черноморского и средиземноморского регионов / Д. И. Фурса, А. М. Ярош., Ю. П. Коршунов и др. // Вестн. физиотер. и курортол. - 1997. -№4.-С. 22-25.

159. Хильдебрандт, Г. Принципы действия физиотерапии и курортного лечения / Г. Хильдебрандт // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. -1991. - № 2. - С. 4-7.

160. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / под ред. А. Н. Кокосова. - СПб. : Издательство «Лань», 2002. - 288 с.

161. Хронический обструктивный бронхит: некоторые аспекты патогенеза и особенности клинического течения / Новоженов В. Г., Белоногов М. А., Тесел-кин Ю. О. и др. // Тер. архив. - 1996. - № 3. - С. 58-62.

162. Цой, А. Н. Ингаляционные глюкокортикостероиды: эффективность и безопасность / А. Н. Цой // Русский мед. журнал. - 2001. - Т. 9, № 5. - С. 182-188.

163. Частная физиотерапия [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. Г. Н.Пономаренко. - СПб. : 21 век, 2012.-1 электрон, опт. диск (CD ROM).

164. Червинская, А. В. Галоаэрозольная терапия / А. В Червинская, Г. Н. По-номаренко, С. И. Коновалов // Ингаляционная терапия. - СПб. : СЛП, 1998. -С. 171-225.

165. Червинская, А. В. Галоаэрозольная терапия в комплексном лечении и профилактике болезней органов дыхания : автореф. дис. ... докт. мед. наук : 14.00.51 / Червинская Анна Васильевна. - СПб., 2001.-41 с.

166. Червинская, А. В. Лекарственнаые средства для ингаляционной терапии: медикаментозные средства / А. В. Червинская, Г. Н. Пономаренко, С. И. Коновалов // Ингаляционная терапия. - СПб. : СЛП, 1998. - С. 115-154.

167. Червинская, А. В. Влияние галоаэрозольной терапии на защитные свойства респираторного тракта / А. В. Червинская, А. С. Кветная, А. Л. Черняев, И. Д. Апульцина, Е. Л. Амелина и др. // Терапевт, арх. - 2002. - Т. 74, № 3. -С. 48-52.

168. Чучалин, А. Г. Клинические рекомендации по хронической обструктив-ной болезни легких / А. Г. Чучалин. - М. : Колор Ит Студио, 2001. - 40 с.

169. Чучалин, А. Г. Система оксиданты-антиоксиданты и пути медикаментозной коррекции / А. Г. Чучалин // Пульмонология. -2004. - № 2. -С. 111-115.

170. Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни легких / под. ред. А. Г. Чучалина // в кн. Хронические обструктивные болезни легких. - М. : Издательство БИНОМ. - 1999. - С. 11-25.

171. Чучалин, А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких : федеральная программа / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., М., 2004. - 24 с.

172. Чучалин, А. Г. Определение, классификация и диагностика ХОБЛ. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / А. Г. Чучалин, И. В. Лещенко, С. И. Овчаренко; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : Атмосфера, 2003. - С. 7-19.

173. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых : практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин,

A. И. Синопальников, С. В. Яковлев и др. // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. -2003. - №3. - С. 198-224.

174. Шеина, А. Н. Аэрозольтерапия в клинической практике : учебное пособие / А. Н. Шеина. - М. : РМАПО МЗ России, 1997. - 24 с.

175. Шляхто, Е. В. Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов с позиций трансляционной медицины / Е. В. Шляхто // Совр. мед. технологии. -2012. -№ 5. -С. 49-51.

176. Шмелев, Е. И. Стратегические аспекты лечения больных ХОБЛ / Е. И. Шмелев // Терапевт, арх. - 2011. - Т. 83. - № 8. - С. 5-10.

177. Шмелев, Е. И. Хронический обструктивныи бронхит : хроническая об-структивная болезнь легких / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : Издательство БИНОМ, 1999.-С. 39-56.

178. Шмелев, Е. И. Consilium Medicum / Е. И. Шмелев. - Т. 4, 2002. - № 9.

179. Эммануэль, В. Л. Изменение трахеобронхиального содержимого и его транспорта при воспалении в дыхательных путях / В. Л. Эммануэль // Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. - СПб. -1998.-С. 157-174.

180. Ярош, А. М. Оценка пригодности приморских климатических курортов Европы и близлежащих регионов Азии и Африки для рекреации лиц, страдающих различными заболеваниями / А. М. Ярош / Вестник физиотерапии и курортологии. - 2002. - № 1. - С. 48-49.

181. Ярош, A.M. Курорты Крыма среди приморских климатических курортов Европы и прилегающих к ней регионов Азии и Африки / А. М. Ярош,

B. М. Ефимова, С. С. Солдатченко. - Симферополь, 2002. - 72 с.

182. Ярош, А. М. Влияние холодовых воздействий на функцию дыхания у детей, страдающих воспалительными заболеваниями легких / А. М. Ярош, Т. К. Курч // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 1995. - № 1. - С. 9-11.

183. Ярош, А. М. Сравнительная медико-климатологическая характеристика основных курортных приморских местностей Европы и прилегающих к ней регионов Азии и Африки / А. М. Ярош, С. С. Солдатченко Ю. П. Коршунов и др. -

Симферополь : СОНАТ, 2000. - 135 с.

184. Ярош, А. М. Выбор приморского климатического курорта в черноморско-средиземноморском регионе для оздоровления людей, страдающих разными заболеваниями : труды Крым, респуб. НИИ им. Сеченова (методические рекомендации) / А. М. Ярош, С. С. Солдатченко В. М. Савченко и др // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации.-2005.-Т. 16, Ч. 2.-С. 114-141.

185. Ahmed, Т. Hypoxia enhances nonspecific bronchial ractivity / Т. Ahmed, R. Marchette // Amer. Rev. Resp. Dis. - 1985. - V. 132. - P. 839-844.

186. Almagro, P. Mortality after hospitalization for COPD / P. Almagro, E. Calbo, A.O. deEchaguen et al. - Chest. - 2002. - V. 121.-P. 1441-8.

187. American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel [Text] // Chest. - 1997. -V. 112. -P. 1363-1396.

188. American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation, 1999 [Text] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - V. 159 - P. 1666-1682.

189. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing [Text] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - V. 167. - P. 211-277.

190. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease: a statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society [Text] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - V. 159. - P. 1-40.

191. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Standards for the diagnosis and management of patients with COPD (accessed 2004). [WWW-документ]. URL http://www.thoracic.org/copd.

192. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Statement on Pulmonary Rehabilitation (2005) [Text] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - V. 173.-P. 1390-413.

193. Anto, J. M. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / J. M. Anto, P. Vermiere, J. Vestbo, J. Sunyer // Eur. Respir J. - 2001. - V. 17. -P. 982-94.

194. Bach, J. Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders / J. Bach // Neurology. - 1993. -№14. - P. 515-529.

195. Bach, P. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence / P. Bach, C. Brown, S. Gelfand // Ann. Intern. Med. - 2001. - V. 134. - P. 600-620.

196. Bakar, O. The effect of azithromycin on reactive oxygen species in rosacea / O. Bakar, Z. Demircay, M. Yuksel et al. // Clin Exp Dermato. - 2007. - 32 (2). -P. 197-200.

197. BTS statement. Pulmonary rehabilitation [Text] // Thorax. - 2001. - V. 56. -P. 827-834.

198. Bürge, S. COPD exacerbations: definitions and classifications [Text] / S. Bürge, J. Wedzicha // Eur. Respir. J. - 2003. - V. 21. - P. 46-53.

199. Calverley, P. Chronic obstructive pulmonary disease / P. Calverley, P. Walker //Lancet.-2003.-V. 362.-P. 1053-1061.

200. Calverley, P. M. A. Chronic obstructive pulmonary disease: symptoms and signs. In. Management of chronic obstructive pulmonary disease / P.M.A. Calverley, D. Georgopoulus; Edit by D. S. Postma, N. M. Siafakas // Europ. respir. Mon. - 1998. -Mon. 7.-P. 215-234.

201. Casaburi, R. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease / R. Casaburi, A. Patessio, F. Loli et al. // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - V. 143. - P. 9-18.

202. Chabot, F. Interpretation of high wedge pressure on exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease / F. Chabot, F. Schrijen, F. Poincelot, J. Polu // Cardiology. 2001.-V. 95.-P. 139-145.

203. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Social Observational Survey (SOS). Novartis data on file[Text].

204. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerba-

tion [Text] / W. Thompson, C. Nielson, P. Carvalho [et al.] 11 Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. - V. 154 - P. 407-412.

205. Coppoolse, R. Interval versus continuous training in patients with severe COPD: a randomized clinical trial / R. Coppoolse, A. Schols, E. Baarends et al. // Eur. Respir. J. - 1999. - V. 14. - P. 258-263.

206. De Serres, G. Importance of viral and bacterial infections in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations / G. De Serres, N. Lampron, J. La Forge et al. // J Clin Virol. - 2009. - V. 46 (2). - P. 129-33.

207. Donaldson, G. C. Effect of exacerbation on quality of life in pa-tients with chronic obstructive pulmonary disease / G. C. Donaldson, E. A. Paul et al. // Am. J. Respir Crit Care Med. - 1998. - V. 151. - P. 1418-22.

208. Donaldson, G. The relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease / G. C. Donaldson, T. Seemungal, A. Bhowmik et al. // Thorax. - 2002. - V. 57. - P. 847-52.

209. Donaldson, G. S. COPD exacerbation epidemiology / G. C. Donaldson, J. A. Wedzicha // Thorax. - 2006. - V. 61. - P. 164-86.

210. Donner, C. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group of the European Respiratory Society / C. Donner, J. Muir // Eur. Respir. J. - 1997 - V. 10. - P. 744757.

211. Eccles, M. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development / M. Eccles, Z. Clapp, J. Grimshaw et al. // BMJ. -1996.-V. 312.-P. 760-762.

212. Epstein, S. Arm training reduces the V02 and VE cost of unsupported arm exercise and elevation in chronic obstructive pulmonary disease / S. Epstein, B. Celli, F. Martinez et al. // J. Cardiopulm. Rehabil. - 1997. -№17. - P. 171-177.

213. Franssen, F. Effects of whole-body exercise training on body composition and functional capacity in normal-weight patients with COPD / F. Franssen, R. Broekhuizen, P. Janssen et al. // Chest. - 2004. - V. 125. P. 2021-2028.

214. Gartlehner, G. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in patients with

COPD: a systematic review and meta-analysis of health outcomes [Text] / G. Gartlehner, R. Hansen, S. Carson [et al.] // Ann. Fam. Med. - 2006. - V. 4. -P. 253-262.

215. Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD). Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. Available at: http://www.who.int/gard/publications/GARD%20Book%202007.pdf. Last accessed 1 September. - 2011.

216. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI / WHO workshop report. Last update 2006. URL http:// www.goldcopd.com.

217. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2010. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport

April 112011 ,pdf. Last accessed September 1. - 2012.

218. Guyatt, G. H. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease / G. H Guyatt, L. B. Berman, M. Townsend, S. O. Pugsley, L. W. Chambers // Thorax. 1987 - Oct; 42(10) - P. 773-8.

219. Herbert R., Jamtvedt G., Hagen K.B., Mead J., Practical evidence-based physiotherapy /Ed. By I.Chalmers. - Edinburgh etc: Elseivier, 2011. -168 p.

220. Jones, P. W. St. George's Respiratory Questionnaire: MCID / P. W. Jones // COPD. - 2005. - V. 2 (1). - P. 75-79.

221. Jones, P. W. Development and first validation of the COPD Assessment Test / P. W. Jones, G. Harding, P. Berry, I. Wiklund, W-H. Chen, N. Kline Leidy // Eur Respir J 2009. - V. 34, №6. - P. 648-654.

222. Kim, H. Functional impairment in COPD patients: the impact of anxiety and depression / H. Kim, M. Kunik, V. Molinari et al. // Psychosomatics. - 2000. - V. 41. -P. 465-471.

223. Koenig, S. Pulmonary complications of obesity / S. Koenig // Am. J. Med. Sci. 2001.-V. 321.-P. 249-279.

224. Lauer, W. Karte der hydrothermischen Klimatypen fon Europa / W. Lauer, P. Frankenberg 11 Erdkunde. - 1986. - № 2. - P. 85-94.

225. Monso, E. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush / E. Monso, J. Ruiz, A. Rosell, J. Manterola et al. // Am J Respir Crit Care Med. - 1995. - 152(4Ptl). - P. 1316-20.

226. Murphy, D. M. Azithromycin attenuates effects of lipopolysaccharide on lung allograft bronchial epithelial cells / D. M. Murphy, I. A. Forrest, P. A. Corris et al. // J. Heart Lung Transplant. - 2008. - V. 27. - P. 1210-6.

227. Murphy, T. Moraxella catarrhalis, a human respiratory tract pathogen / T. Murphy, G. Parameswaran // Clin Infect Dis. - 2009. - V. 49 (1). - P. 124-31.

228. Newall, C. Exercise training and inspiratory muscle training in patients with bronchiectasis / C. Newall, R. Stockley, S. Hill // Thorax. - 2005. - V. 60. -P. 943-948.

229. O'Donnell, D. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease / D. O'Donnell, S. Revill, K. Webb // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - V. 164. - P. 770-777.

230. O'Shea, S. Peripheral muscle strength training in COPD : a systematic review / S. O'Shea, N. Taylor, J. Paratz // Chest. - 2004. - V. 126. - P. 903-914.

231. Pena, V. S. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study / V. S. Pena, M. Miravitlles, R. Gabriel et al. // Chest. - 2000. - V. 118. - P. 981-984.

232. Puhan, M. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality: a systematic review / M. Puhan, M. Scharplatz, T. Troosters et al. // Respir. Res. - 2005. - V. 6. - P. 54-76.

233. Ravens-Sieberer U. Quality of life after inpatient rehabilitation in children with obesity / U. Ravens-Sieberer, Z. Redegeld, M. Bullinger // Int. J. Obes. Rel. Metab. Disord.-2001.-V. 25.-P. 63-65.

234. Roche, N. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / N. Roche, G. Huchson // Rev Prat. - 2004. -V. 54(13). -P. 1408-13.

235. Rodrigo, G. Comparison of inhaled fluticasone with intravenous hydrocortisone in the treatment of adult acute asthma [Text] / G. Rodrigo // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2005.-V. 171-P. 1231-1236.

236. Rodriguez-Roisin, R. COPD exacerbations: management [Text] / R. Rodriguez-Roisin // Thorax. - 2006. - Vol.61. - P. 535-544.

237. Siedle, K. Funktion und Technik von Badebecken in Kliniken, Sanatorien und Kureinrichtun-gen / K. Siedle // Gesundh. Ingneiur. - 1987. - V. 108, №. 5. -P. 238-239.

238. Sethi, S. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / S, Sethi, N. Evans, BJ. Grant, TF Murphy // N Engl J Med. - 2002. -V. 347(7).-P. 465-1.

239. Sethi, S. Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / S. Sethi // The Proceedings of the American Thoracic Society. - 2004. - Vol.1. -P. 109-4.

240. Sohr, Ch. Physiotherapie und Kurorttherapie bei peripheren arteriellen Durch-blutungsstrungen / Ch. Sohr // Z. Arztl. Fortbild. - 1987. - V. 81, №. 17. - P. 893-895.

241. Somfay, A. Effect of hyperoxia on gas exchange and lactate kinetics following exercise onset in nonhypoxemic COPD patients /' A. Somfay, J. Porszasz, S. Lee et al. //Chest. -2002. - V. 121.-P. 393-400.

242. Stable COPD: predicting benefit from high-dose inhaled corticosteroid treatment [Text] / R. Leigh, M. Pizzichini, M. Morris [et al] // Eur. Respir. J. - 2006. -V. 5.-P. 964-71.

243. Standardized lung function testing. Report of Working Party «Standartization of lung function test» [Text] / Ed. Ph.H. Quanger // Bull. Europ. Phisiopath. Resp. -1983. - V. 19, Suppl. 5. - P. 1-95.

244. Strauss—Blasche, G. Seasonal variation of lipid-lowering effects of complex spa therapy / G. Strauss—Blasche, C. Ekmekcioglu, V. Leibetseder, H. Melchart, W. Marktl // Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. - 2003. - Vol. 10, № 2. -P. 78-84.

245. Strauss—Blasche, G. Seasonal variation in effect of spa therapy on chronic

pain / G. Strauss—Blasche, C. Ekmekcioglu, V. Leibetseder, H. Melchart, W. Marktl // Chronobiol Int. - 2002. - V. 19, № 2. - P. 483-495.

246. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease [Text] / T. Seemungal, G. Donaldson, A. Bhowmik [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - V. 161 - P. 1608-1613.

247. Transient effect of inhaled fluticasone on airway mucosal blood flow in subjects with and without asthma [Text] / S. Kumar, J. Brieva, I. Danta [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - V. 161 - P. 918-921.

248. Troosters, T. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease / T. Troosters, R. Casaburi, R Gosselink. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2005. -V. 172. - P. 19-38.

249. Troosters, T. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial / T. Troosters, R. Gosselink, M. Decramer // Am. J. Med. - 2000. - V. 109.- P. 207-212.

250. Wildman, et al. Hospitalized COPD exacerbations: survival and univariate outcome predictors [Text] / Wildman et al. // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - V. 165. -P. 272-8.

251. Weisz, G. Spas, mineral waters, and hydrological science in twentieth— century France / G. Weisz // Isis. -2001. -V. 92, № 3. -P. 451-483.

252. Wood-Baker, R. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease [Text] / R. Wood-Baker, P. Gibson, M. Hannay [et al.] // Cochrane Database of Syst. Rev. - 2005. - 1: CD001288.

253. Yeh, S. Reversal of COPD-associated weight loss using the anabolic agent oxandrolone / S. Yeh, B. DeGuzman, T. Kramer // Chest. - 2002. - V. 122. -P. 421-428.

254. Ziellinski, J. Cause of death in patients with COPD and chronic respiratory failure / J. Ziellinski, W. MacNee, J. A. Wedzicha et al. // Monaldi Argh. Chest Dis. -1997.-V. 52.-P. 43-7.

Формализованная история болезни по ХОБЛ №:_

1.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Карта обследования больного № № истории болезни

ФИО 1.1. Пол 1.2. Год рождения/лет

Домашний адрес Тел.

Профессия Место работы

2. РАЗВЕРНУТЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ХОБЛ:

2.1.Степень тяжести (1-3)_ 2.2. Бронхиальная астма 1 - нет, 2 - да_2.3 Эмфизема 1-нет, 2-да.

2.4. Степень дыхательной недостаточности_

Осложнения основного заболевания_

Сопутствующие заболевания_

ТЯЖЕСТЬ ОБОСТРЕНИЯ (1-4):

3. АНАМНЕЗ

3.1.Длительность основного заболевания_3.2.Возраст начала приступов_

Чувствительность к аллергенам (анамнез, пробы)_

Чувствительность к неспециф. факторам_

Наследственность_

3.3. Курение (пачко/лет)_ Перенесенные заболевания, травмы, операции

4. ЛЕЧЕНИЕ

4.1. Предшествующее базисн. лечение,_

4.2. Гормонозависимость (лет)_

4.4 Ингаляц. [3-миметик за сут. до поступл-я :_

4.5 Теофиллин на догоспит.этапе :_0-нет, 1-да

4.6 Резистентность к Р-ам : (1 - нет; 2-1 эффективности; 3 - да):

_(мкг/сут) Эффект_

; 4.3. Адекватность базисн. терапии: 1 - да, 2 - нет :_

(инг/сут); ГКС на догоспит.этапе :_0-нет, 1 -да

; 4.7. Симптомы передозировки: 1-нет, 2- да:_

5. БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: Дата начала_ Дата окончания курса_.

5.1. Режим: (1-небул. Беродуал; 2- Р-ам; 3- эуфиллин в/в; 4-комбинир.)_

5.2. Доза:_ 5. 3. Количество введений бронхолитика: в 1 сут / на курс:_

5.4. Срок купирования астматического состояния:_(день); День стабилизации состояния:_.

6. СРОКИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ_2()_ГОДА (число, месяц год

СЕЗОН 6.1. Зимний; 6.2 Весенний; 6.3. Летний; 6.4. Зимний

7. КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

№ Показатель До После

1. Кашель: 0-нет; 1-незначительный, не доставляет беспокойства; 2-эпизоды сильного кашля; 3-частые эпизоды сильного приступообразного кашля; 4- непрерывный кашель.

2. Отделение мокроты: 0-нет; 1- легко; 2- временами с затруднением; 3- неоднократно с затруднением; 4- нет.

3. Количество мокроты: 0-нет; 1- отдельные плевки; 2-до 20 мл; 3- до 50 мл; 4-более 50 мл

4. Характер мокроты: 0-нет; 1-светлая; 2-желтоватая; 3- с включением сгустков; 4- желто-зеленоватая

5. Одышка: 0- нет; 1- при значительной физической нагрузке (подъем по лестнице); 2- при небольшой нагрузке (ускорение обычной ходьбы); 3- при минимальной нагрузке; 4- в покое, вынужденное положение.

6. Хрипы: 0- нет; 1-при форсированном дыхании; 2- единичные, локализованные; 3-обильные, генерализованные; 4- мозаичное дыхание; 5- немое легкое.

7. Пикфлоуметрия среднесуточн. (л / мин / % должн.)

8. Пикфлоуметрия - суточная вариабельность ПОСвыд (%)

9. ЧСС (в мин.)

10. АД сист. (мм.рт.ст.)

И. АД диаст. (мм.рт.ст.)

8. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

№ Показатель До После

1. ЖЕЛ (IVC) (%Д)

2. ОФВ1 (FEV-1) (%Д)

3. ОФВ1/ЖЕЛ (FEV-1/IVC) (%Д)

4. ПОСвыд.(РЕЕ) (%Д)

5. СОС 25-75% (FEF 25-75) (%Д)

6. МОС 25% (FEF 75%) (%Д)

7. МОС 50% (FEF 50%) (%Д)

8. МОС 75% (FEF 25%) (%Д)

9. Твыд

9. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

№ Показатель До После

1. НЬ

2. Количество лейкоцитов (х 109/л)

3. Палочкоядерные нейтрофилы (%)

4. Сегментоядерные нейтрофилы (%)

5. Эозинофилы (%, абс.количсство-х 10''/л) / /

6. Лимфоциты (%)

7. Моноциты (%)

8. СОЭ (мм/час)

10. ПОКАЗАТЕЛИ САН И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

1. Самочувствие/ До После

21 Активность

3. Настроение

4. Сумма баллов

5. Сумма баллов COPD Assessment Test (CAT-TECT)

ВЫВОД ПРИМЕЧАНИЯ

COPD Assessment Test (CAT-TECT)

Ваша фамилия:

Сегодняшняя дата:

COPO AsiMimentTest

Как протекает Ваше заболевание легких (хроническая обслгруктивмая болезнь легких, или ХОБЛ)?

Пройдите оценочньвй тест по ХОБЛ (СОPD Assessment Test(CAT))

Данная анкета поможет Вам и медицинскому, работнику оценить влияние, которое ХОБЛ (хроническая обструктйвная болезнь, легких) оказывает на Ваше самому ветви ей повседневную жизнь. Ваши ответы и оценка на осно ва н и и теста. мо гут бытьиспольэованы Вами и медицинским работником.для того, чтобы помочь улучшить терапию ХОБЛ и получить наибольшую пользу от лечения.

В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (X) в квадрати>се, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный .'момент. Убедитесь в том. что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос.

Пример:Я очень счастлив(а) Го

2 ) Г3 3 С 4)(S J Мне очень грустно

я никогд.1 нс2 к.1шляю

У мен и о легких cu а сем нет мокроты (слизи)

¿Мои легкие наполнены иокроюй (слизью)

У меня совсем нет ощущения сдаолония в грудной кле-----

— -ч У 9

5)4 ощуи^ениесдав грудной клетке

Когда я иду в гору или поднимаюсьшверх на / л -. один лестничныйшролет; ^ у меня нет одышки7 , „ .

щКогда я иду»в гору или _ ч поднимаюсь uiicpx hü один ) лестничный пролет, у меня возникаете сильная одь1Шка,

Moil мши к /iHfiiH.Mi деягсльносгь и прсдс/iax дома но of рс1ничеи.|

Моя ноисоднеиная деятельность к> пределах дома очень ограничена

'" Несмотря нн мое

заболеванйе легких.яя ^г чувстаую:се6яувердоно; ^ -¿ когда выхожу из дома ^

Из-замоегоэаболевания легких я ^совсем не / чувствую себя уверенно, ; . когда выхожу из дома^: ш

меня много энергии :'

У меня совсем нетя анергии

COPD Assessment Test и логотип CAT яаляются торговыми марками группы компаний CiaxaSmlthKllne: © 2Q09 GlaxoSmichKllne. Все права защищены.

БАЛЛЫ

С

СУММАРНЫЙ БАЛЛ

Критерии эффективности санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ

Значительное улучшение Улучшение Без изменений

Отсутствие обострений основного заболевания в течение курса лечения, стабилизация достигнутого улучшения вентиляционной функции легких, отсутствие климатопати-ческих реакций. Уменьшение одышки, исчезновение приступов удушья. Уменьшение количества отделяемой мокроты. Клинические, рентгенологические и лабораторные признаки ремиссии воспалительного процесса. Нормализация или значительное улучшение ФВД. Нормализация или отчетливая тенденция к улучшению систолических интервалов. Увеличение одышки экспираторного характера. Появление или увеличение количества приступов удушья. Увеличение количества отделяемой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера. Нарастание кашля, изменение характера кашля и мокроты. Повышение температуры тела. Увеличение количества сухих хрипов, появление влажных хрипов. Ухудшение показателей вентиляции, прогрессирование обструктивного синдрома, нарастание признаков эмфиземы легких (при анализе вентиляционной функции легких - более тяжелая степень нарушений по показателям ФВД.