Клинические проявления расстройств депрессивного спектра и эффективность психофармакотерапии в зависимости от длительности и качественных особенностей догоспитального периода тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Шмунк, Елена Викторовна

• Шмунк, Елена Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шмунк, Елена Викторовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, БРЕМЯ БОЛЕЗНИ И ЦЕНА ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В НОВОЙ КЛАССИФИКАЦИОННОЙ ПАРАДИГМЕ.

1.2 РАЗВИТИЕ ПРОГРАММ ОБУЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЙ ПО РАСПОЗНАВАНИЮ И ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ И ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ.

1.3 ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА ПРИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И СЛОЖНОСТИ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ.

1.4 ПРЕДИКТОРЫ БЛАГОПРИЯТНОГО И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВЛИЯНИЯ НА ТАКТИКУ ВВЕДЕНИЯ, ТЕРАПИЮ, КЛИНИКУ И ТЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ И СПОСОБАМИ ИХ ОЦЕНКИ.

ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА.

ГЛАВА III.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА.

3.1. РАССТРОЙСТВА ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ У ПАЦИЕНТОВ, ВПЕРВЫЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР.

3.2. КОМОРБИДНАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА.

3.3. ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ НАЧАЛО ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА.

3.4. ТИПОЛОГИЯ ИНИЦИАЛЬНОГО ПЕРИОДА ДЕПРЕССИВНОГО

РАССТРОЙСТВА.

ГЛАВА IV.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ

ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА.

4.1 ПУТЬ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ДЕПРЕССИВНОГО

СПЕКТРА В ПЕРВИЧНОЙ СЕТИ.

ГЛАВА V.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА.

5.1. ДИНАМИКА РАССТРОЙСТВ ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА НА ФОНЕ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ.

5.2. ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ КАЧЕСТВЕННЫХ И КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ДОГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА НА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические проявления расстройств депрессивного спектра и эффективность психофармакотерапии в зависимости от длительности и качественных особенностей догоспитального периода»

Состояние вопроса и актуальность исследования

Депрессивные расстройства в практике клиницистов различных медицинских дисциплин и специалистов в области психического здоровья занимают одно из центральных мест. В большинстве промышленно развитых стран за последние десятилетия отмечается неуклонный рост выявления депрессивных состояний, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества (Ustun Т.В. et al., 2004). Политики, общественность, профессионалы и пользователи многих стран озабочены растущим социальным, экономическим и экзистенциальным бременем и гуманитарными последствиями, связанными с психическими и поведенческими расстройствами. В настоящее время депрессивные расстройства во всем мире входят в первую пятерку заболеваний, приносящих людям существенные жизненные ограничения и нарушение трудоспособности (Семке В.Я., Корнетов Н.А. 2003; Корнетов Н.А., 2009). Депрессия, как клиническая проблема, может быть сопоставлена со всеми хроническими неинфекционными заболеваниями, которые дают максимальный вклад в снижение трудоспособности, инвалидизацию и в своей совокупности с ними укорачивает продолжительность жизни и повышает уровень смертности. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и, наконец, полной инвалидизации (Кабанов М.М., 2000; Куприянова И.Е., 2006; Васильева С.Н., 2009). Современные данные (Краснов В.Н., 2002-2006; Любов Е.Б., 2006) показывают необходимость учета экономических затрат в здравоохранении в отношении пациентов с коморбидными психическими и соматическими расстройствами.

По доле потерянных полноценной жизни лет депрессивные расстройства опережают все психические расстройства. Прогноз бремени болезней с включением нового показателя DALY, выполненный Гарвардской школой здравоохранения по заданию ВОЗ и Всемирного Банка показал, что эта мультифакториальная патология к 2020 г. выйдет на второе место после ишемической болезни сердца (Murray C.J.L. el al., 1996). Депрессия является наиболее частым психическим расстройством, которое наблюдается у пациентов амбулаторной сети, так, 88% пациентов с психологическими проблемами обращаются в поликлинику (Patten S.B., 2005). Приблизительно две трети пациентов первичной сети, страдающие тревогой и депрессией, описывают множественные соматические симптомы, при чем последние часто преобладают. Среди соматических больных, находящихся в стационарах частота депрессий достигает 22-33% и превосходит такое распространенное заболевание как артериальная гипертензия (Katon W., Sulliven М., 1990; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., 2002; Катаева Н.Г., Левина А.Ю., 2003; Корнетов Н.А., 1999, 2003; Bradley N. et al., 2007; Гарганеева Н.П., 2009).

Согласно исследованию общего удельного веса бремени болезней (Global Burden of Disease), проведенному Мировым Банком (1990), депрессия занимает четвертое место по числу лет с утраченной трудоспособностью. В связи с тяжелым социальным и экономическим бременем депрессий (Murray C.J.L. et al., 1996; Cox J., 2001), в последние годы все более возрастает значение их раннего распознавания, лечения, преимущественно в первичной медицинской сети, и психосоциальной реабилитации (Дмитриева Т.Б., 2003; Казаковцев Б.А., 2005; Гурович И.Я., 2006).

Своевременная диагностика депрессии во многих случаях становится решающим условием для успешной медицинской помощи. Часто проявлениями депрессии являются симптомы, напоминающие таковые при соматических заболеваниях и «маскирующие» ее. Научные исследования показали, что пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами чаще обращаются к врачам общей медицинской практики или специалистам в области неврологии, кардиологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, геронтологии (Краснов В.Н., 1999; Корнетов Н.А., 1999; Смулевич А.Б., 2000), при этом лишь небольшая их часть получает необходимую помощь. В связи с этим предполагается, что амбулаторное звено первичной медицинской помощи и консультативная система психиатрии являются основой для разработки оптимальных и рентабельных моделей терапии. В этой измененной структуре помощи депрессивным пациентам отношениям "врач - больной" принадлежит особая роль (Корнетов Ал.Н. 2001; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004).

Однако в реальной клинической практике пациенты с расстройствами депрессивного спектра пока еще имеют недостаточно возможностей в системе общественного здравоохранения для ранней диагностики и терапии. Поэтому в течение длительного времени они проходят многочисленные обследования и получают лечение, которое не приносит результатов. А неадекватное применение антидепрессантов не только снижает эффективность лечения депрессии, но также приводит к формированию различных вариантов терапевтической резистентности (Дубницкая Э.Б., 2000; Мосолов С.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2005), потенцируется терапевтическая пассивность пациентов, происходит отказ от решения своих психологических проблем, что создает благоприятные условия для хронизации процесса (Нохрина Л.Я. с соавт., 2003; Katon W., Elizabeth Н.В., Lin Е., Kroenke К., 2007). Поэтому систематическое выявление пациентов с депрессивными расстройствами в первичной сети, профессиональная подготовка и систематическая супервизия медицинских работников являются принципиально важными (Дедков Е.Д., Незнанов Н.Г., Борцов А.В., 2003; Bower P., Gilbody S., Fletcher J., 2006).

В последнее время отмечаются новые тенденции в течении депрессивных расстройств. Многие авторы указывают на то, что течение депрессии не такое благоприятное, как считалось ранее (Ezquiaga Е., Garcia

A., Bravo F., Pallaris Т., 1998). Согласно современным представлениям множество факторов влияет на клиническое течение заболевания, но немногие достоверно связаны с ответом на терапию (Bagby R.M. et al., 2002). Факторы, определяющие ранний и долгосрочный прогноз при депрессии, различны.

Принципиально важным для эффективного лечения является правильная постановка диагноза (Esposito К., Goodnick Р., 2003). Социо-демографические факторы могут рассматриваться в качестве предикторов исхода депрессии только в тех случаях, когда пациенты получают адекватное лечение.

Вербализация суицидальных мыслей, низкий уровень соматической тревоги, выраженное чувство вины, невыраженная средняя бессонница, а также отсутствие расстройств настроения в семейном анамнезе и молодой возраст являются предикторами хорошего исхода большой депрессии (Marie-Mitchell A., Leuchter A.F., 2004). Эмоциональная поддержка семьи и друзей положительно влияют на исход депрессии (Nasser Е.Н., Overholser J.С., 2005). Осведомленность пациентов об аффективных расстройствах и особенно знания о лечении являются предиктором выздоровления от депрессии (Kronmuller К.-Т., Victora D., Schenkenbacha С. et al., 2007).

Соматические симптомы депрессии ассоциированы с отсроченным появлением эффекта от антидепрессивной терапии (Papakostas G.I., Petersen T.J., Iosifescu D.V., 2004). Существуют данные, указывающие на то, что у людей с хроническими легочными заболеваниями, стойким болевым синдромом прогноз при большой депрессии хуже (Williams L.S., Jones W.J., Shen J., 2004; Bogner H.R., Сагу M.S., Bruce M.L., 2005), также как и при сахарном диабете и болезнях органов пищеварения (Григорьева Е.А. с соавт., 2007). Коморбидные тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, агорафобия с паническим расстройством, дистимия, зависимость от психоактивных веществ являются факторами, определяющими более длительное течение эпизода и рекуррентное течение большой депрессии (Melartin Т.К., Sokero Т.Р. et al, 2004; ITybels C.F., Blazer D.G., Steffens D.C., 2005).

Резидуальные симптомы являются мощными предикторами раннего рецидива депрессии, который у таких пациентов происходит в 3-6 раз чаще (Paykel E.S., et al., 1995, 1998; Tranter R., O'Donovan C., Chandarana P., 2002; Захарова K.B., 2009). Применение анксиолитиков и седатиков, являются предикторами плохого прогноза спустя год после начала терапии в этой группе больных (Bosworth Н.В., Hays J.С., George L.K., 2002).

Быстрое наступление ремиссии является наиболее важным предиктором хорошего долгосрочного прогноза при депрессивном эпизоде. Отсутствие ремиссии эпизода большой депрессии к концу 6 недели острой фазы лечения определяет отсутствие ремиссии к концу 2 года (Szadoczky Е., Rozsa S., Zamboria J., 2004).

В настоящее время не ясно, какие факторы определяют выздоровление, а какие неполную ремиссию или ее отсутствие. Результаты исследований, посвященных поиску предикторов выздоровления от депрессии, крайне противоречивы. В современной литературе недостаточно освещены данные о прогностическом значении догоспитального периода. Представляется актуальным изучение клиники депрессий и взаимосвязи между характеристиками догоспитального периода, динамикой расстройств на фоне лечения и прогнозом социальной реабилитации.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является изучение влияния совокупности стандартизированных характеристик догоспитального периода пациентов с расстройствами депрессивного спектра на эффективность терапии и уровень социального функционирования.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности депрессивных расстройств при обращении за психиатрической помощью в зависимости от длительности и качественных различий догоспитального периода.

2. Оценить условия формирования, влияющие на особенности клиники и течения депрессивных состояний на основе анализа их клинического развития в период до стационарного лечения.

3. Исследовать тактику ведения и уровень социальной адаптации пациентов с депрессивными расстройствами на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Оценить основные поведенческие стереотипы пациентов с депрессией, обращающихся за медицинской помощью в период до начала психиатрического освидетельствования.

5. Разработать тактику ведения и терапию при депрессивных расстройствах с затяжным течением на догоспитальном этапе, атипичными симптомами.

Научная новизна исследования.

На основе исследования впервые была выявлена взаимосвязь между длительностью и некоторыми качественными особенностями догоспитального этапа пациентов, страдающих депрессивными расстройствами и прогнозом лечения и социальной адаптации. В исследовании был изучен догоспитальный период пациентов с расстройствами депрессивного спектра. Было показано, что первичными причинами обращения этих пациентов в первичную медицинскую сеть являлись жалобы со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Предпринято дифференцированное описание клиникопсихопатологических вариантов депрессивных расстройств с учетом наличия атипичной депрессивной симптоматики. В результате клинического исследования была проведена дифференцированная оценка эффективности терапии классических и атипичных депрессивных симптомов селективными ингибиторами обратного захвата серотопина. Проанализированы и определены факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии депрессивных расстройств.

Практическое значение работы.

При проведении работы изучена взаимосвязь между длительностью и качественными особенностями догоспитального периода пациентов с депрессией в первичной сети и прогнозом расстройств в отношении терапии и психосоциальной реабилитации.

Полученные результаты используются в работе врачей первичной сети и специалистов в сфере охраны психического здоровья с целью уменьшения длительности периода обращения пациентов с депрессивными расстройствами в общемедицинскую сеть, обеспечения ранней диагностики и лечения депрессивных расстройств, а также повышения качества жизни пациентов и уровня их социальной адаптации.

Сертонинергические антидепрессанты являются препаратами первого выбора в терапии расстройств депрессивного спектра с типичными и атипичными симптомами. Полученные данные о клинической динамике атипичных и типичных симптомов депрессивного расстройства в ходе терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, их клинической эффективности будут использованы для разработки научно-обоснованных рекомендаций по терапии депрессивных расстройств.

Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиагров, врачей общей практики. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Томской областной клинической психиатрической больницы, центра медико-социальной помощи, поликлиник №2, №10 г. Томска, медицинского центра №1 г. Северска.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Пациенты с расстройствами депрессивного спектра обращаются за помощью в первичную медицинскую сеть, где часто проходят многочисленные исследования и получают лечение, которое не приносит должных результатов, что искажает представление пациента о своем страдании.

2. В период терапии депрессивных расстройств пациенты, обращавшиеся в поликлинику, демонстрируют более медленную положительную динамику на фоне антидепрессивной терапии в стационаре и более низкий уровень социальной адаптации по сравнению с пациентами, которые поступили в психиатрический стационар, минуя амбулаторно-поликлиническое звено.

3. Серотонинергические антидепрессанты являются препаратами выбора терапии при варьирующем балансе типичных и атипичных симптомов депрессии.

Апробация работы.

Основные результаты настоящего исследования были представлены на межрегиональных научно-практических конференциях: 1-ой Всероссийской междисциплинарной конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (Иркутск, 2005); Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в биомедицинской, клинической, психологической и социокультурной антропологии» (Томск, 2008); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии» (Новосибирск, 2008); Общероссийской конференции и пленума правления Российского общества психиатров, (Москва, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск - 2009); Междисциплинарной, всероссийской двухэтапной конференции с международным участием и образовательными симпозиумами «Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: полипрофессиональные усилия» (Томск - 2009).

Результаты пилотного исследования были представлены на конкурс молодых ученых, работа по результатам исследования была отобрана для участия в школе молодых ученых-психиатров по современным аспектам клинической психиатрии и психосоматики (2003г) на базе ГОУВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, где ее результаты были представлены в виде стендового доклада.

Материалы основного исследования были также представлены на международный конкурс молодых ученых «Мост между Восточной и Западной психиатрией» (2005г). По заключению конкурсной комиссии работа вошла в пятерку лучших исследований и была награждена почетной грамотой и денежной премией. Результаты исследования были представлены в виде публикации в международном журнале «Мост между Восточной и Западной психиатрией» (Bridging Eastern and Western Psychiatry).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 66 отечественных и 146 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Шмунк, Елена Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления расстройств депрессивного спектра представлены однократным депрессивным эпизодом, депрессивными реакциями, рекуррентной депрессией, дистимией. Среди всех обследованных клинико-типологически были выделены меланхолическая, тревожная, анергическая, коэнестезиопатическая и анестетическая депрессии с варьирующими частотами типичных и атипичных симптомов. В группе пациентов, посещавших первичную медицинскую сеть, преобладала тревожная депрессия (основная группа), а в группе пациентов, не посещавших первичную медицинскую сеть анергическая (контрольная группа).

2. Обращение пациентов посещавших амбулаторно-поликлиническую сеть в специализированную психиатрическую специализированную службу, было значительно более поздним по возрасту, особенно у мужчин.

3. В группе пациентов, посещавших поликлинику (основная группа), значимо преобладал диспептический тип инициального периода с полиморфной желудочно-кишечной симптоматикой. У пациентов, не посещавших первичную медицинскую сеть (контрольная группа), депрессия дебютировала с аффективным инициальным периодом.

4. Из совокупности изученных факторов, влияющих на клинику и течение депрессивных расстройств, значимыми являлись прием психотропных средств во время догоспитального периода. Прием бензодиазепиновых препаратов, существенно не влиял на симптомы депрессивных расстройств. Наряду с этим назначение антидепрессантов, в первичной медицинской сети снижало уровень тяжести клинических депрессивных проявлений.

5. В динамике терапии депрессивных пациентов, посещавших амбулаторную сеть (основная группа), отмечалась более медленная и незначительная редукция депрессивной симптоматики по сравнению с контрольной группой, что подтверждалось данными по шкалам объективной и субъективной оценки.

6. С увеличением длительности расстройств депрессивного спектра возрастало количество проводимых исследований, назначаемых лекарств, дней нетрудоспособности.

7. Показатели уровня социальной адаптации снижены у больных, проходящих через амбулаторно-поликлиническую сеть, ввиду частых посещений, дополнительных обследований и множественных соматотропных лекарственных назначений.

8. В амбулаторно-поликлинической сети 54,2% пациентов с депрессивными расстройствами получали субтерапевтические дозы антидепрессантов наряду с широким спектром соматотропных препаратов.

9. Большинство пациентов с депрессивными расстройствами обращались за помощью к врачам амбулаторно-поликлинической сети, из них более двух визитов в поликлинику совершили около половины всех обследованных.

10.Большее количество визитов к врачам первичной сети было связано с соматическими жалобами разнообразного характера. Ведущими являлись неприятные ощущения в области сердца. Симптомы расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта и чувство дискомфорта были связаны с большим количеством обследований.

11.Оптимальной тактикой ведения расстройств депрессивного спектра является терапия серотонинергическими антидепрессантами, качественное терапевтическое партнерство, клиническая оценка симптомов депрессии на разных этапах течения заболевания и количественная оценка показателей социального функционирования.

119

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено изучению особенностей клинической картины аффективных расстройств депрессивного спектра у пациентов психиатрического стационара обращавшихся и не обращавшихся на догоспитальном этапе за помощью в первичную медицинскую сеть; исследованию клинического значения таких основных конституционально-биологических и социо-демографических факторов как (пол, возраст, преморбидные личностные особенности, тип конституции, семейное положение, социальная поддержка, профессиональный уровень); сравнительному анализу показателей социальной адаптации при расстройствах депрессивного спектра в зависимости от качественных характеристик догоспитального периода; исследованию терапевтической эффективности антидепрессивной терапии, проводимой в стационаре в зависимости от длительности периода до попадания в стационар, обследований и лечения, которые пациенты проходили на догоспитальном этапе; сравнительной оценке терапевтического действия флуоксетина и пароксетина на типичную и атипичную депрессивную симптоматику в группах пациентов посещавших и не посещавших первичную медицинскую сеть.

В соответствии с поставленными целями и задачами настоящего исследования была разработана «Базисная карта формализованного описания диагностических стандартизированных клинических данных больных с аффективными расстройствами депрессивного спектра».

Работа основана на клинико-психопатологическом и клинико-динамическом методах исследования 102 пациентов, проходивших лечение в отделении тревожных и депрессивных расстройств Томской клинической психиатрической больницы (на базе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета).

В качестве стандартизированных инструментов для оценки степени выраженности депрессии и тревоги, тяжести заболевания, уровня социальной адаптации у обследуемых пациентов, а также для объективизации динамики клинических характеристик депрессивных и тревожных расстройств в процессе лечения аптидепрессантами нами использовались следующие психометрические инструменты: шкалы самооценки депрессии Бека (BDI) и тревоги Шихана, шкала депрессии Гамильтона версия для сезонного аффективного расстройства (SIGH-SAD), шкала глобальной клинической оценки (CGI), шкала самооценки социальной адаптации (SASS), стандартизированный опросник обращения пациентов с симптомами депрессии в общесоматической сети (Н. А. Корнетов, 1998).

Все обследованные пациенты были условно разделены на две группы: обращавшиеся за помощью в первичную сеть (основная группа) и не обращавшиеся (группа контроля).

Основную клиническую группу составили 63 пациента с расстройствами депрессивного спектра. Распределение по диагнозам было следующим: умеренный ДЭ - 57,1%, тяжелый ДЭ - 4,8%, РДР - 14,3%, дистимия - 3,2%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 7,9%, пролонгированная депрессивная реакция - 11,1%, смешанная тревожно-депрессивная реакция - 1,6%. Женщины составили 67,1%, мужчины - 32,9%. Средний возраст в основной группе был 45,5±11,2 лет (с учетом пола: для женщин 45,2±11,4 года, для мужчин 47,4±10,3 лет).

Контрольная группа состояла из 39 человек. Данная группа была необходима для сравнительной оценки психопатологической структуры депрессии, клинико-динамических особенностей, уровня социальной адаптации, некоторых особенностей догоспитального периода и эффективности психофармакотерапии с основной клинической группой, которая получала первичную терапию в рамках амбулаторно-поликлинического звена.

Распределение по диагнозам было следующим: умеренный ДЭ - 48,7%, тяжелый ДЭ - 12,8%, РДР - 7,7%, дистимия - 7,7%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство — 5,1%, пролонгированная депрессивная реакция - 10,3%, смешанная тревожно-депрессивная реакция - 7,7%. Женщины составили 66,6%, мужчины - 33,3%. Средний возраст в основной группе был 40,9± 11,5 лет (с учетом пола: для женщин 42,4±12,2 года, для мужчин 37,9±9,7 лет).

В основной группе преобладали женщины, а в контрольной мужчины (х~-статистика, р=0,04). Сравнительная оценка среднего возраста пациентов исследуемых групп указала на наличие достоверных межгрупповых различий. Так, средний возраст в основной группе был выше, чем в контрольной (t-критерий для независимых выборок, р=0,04).

Что касается половозрастных характеристик, то возраст мужчин в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной (t-критерий для независимых выборок, р=0,03), среди женщин значимых отличий по возрасту не наблюдалось (t-критерий для независимых выборок, р=0,3).

Средняя длительность расстройств до попадания в стационар в среднем составила 19,1 месяцев (от 0,5 до 312 месяцев).

В обеих группах начало заболевания чаще всего имело психогенную природу 84,6% и 80,9% соответственно (х~-статистика, р=0,0007).

В котрольной группе в качестве психосоциального стрессора чаще выступала сложная семейная ситуация с алкоголизацией супруга и конфликтами с ним (х~-статистика, р=0,05).

В основной группе по сравнению с контрольной чаще встречалась наследственная отягощенность со стороны отца по алкоголизму (х2-статистика, р=0,005), тогда как по наследственной отягощенности по линии матери значимых различий не отмечалось (х"-статистика, р=0,5).

При проведении сравнительного анализа было показано, что в основной группе чаще встречался диспептический тип начала заболевания, а в контрольной группе аффективный тип (х2-статистика, р=0,04).

В основной группе преобладали пациенты с вегето-сосудистой дистонией и гипертонической болезнью (х -статистика, р=0,04). В контрольной группе наблюдалось большее количество пациентов с сопутствующей почечной патологией и ЧМТ (х"-статистика, р=0,05).

В клинической картине депрессивных расстройств в обеих группах преобладала типичная симптоматика. Атипичные симптомы встречались в 15,8% в исследовательской группе и 20,5% в группе контроля и чаще регистрировались среди женщин. Атипичная симптоматика в структуре депрессивного расстройства преобладала в случае его принадлежности к группе большой депрессии на всех этапах оценки (t-тест для независимых групп, р=0,0004).

По сравнению с контрольной группой, в основной группе достоверно чаще встречались пациенты с жалобами на дискомфорт со стороны ЖКТ (х2-статистика, р=0,02) и со стороны сердца (х~-статистика, р=0,008).

Из всех обследованных 61,8% пациентов до поступления в психиатрический стационар обращались за помощью к врачам первичной сети. Из них более двух визитов в поликлинику совершили 47,1%. Почти половина всех пациентов (49,0%) была осведомлена о существовании специализированной психиатрической помощи. В контрольнй группе большинство пациентов были хорошо осведомлены о существовании специализированной медицинской помощи 66,7%, а в основной группе большая часть опрошенных о ней не знала 61,9%, а в (х"-статистика, р=Ю,005).

В основной группе большинство пациентов пришли в стационар по направлению психиатра (х~-статистика, рЮ,00003), тогда как в группе контроля 84,6% пациентов обратились в стационар самостоятельно. Терапевт поликлиники направлял на стационарное лечение лишь в 12,7% случаев, невролог в 7,9%, на долю других специалистов пришлось 1,6% всех направлений.

Число визитов к врачам поликлиники в среднем составило 3,6 посещения на человека (от 0 до 49). Большее количество визитов к врачам первичной сети приходилось на пациентов с жалобами со стороны сердца (t-критерий для независимых выборок, р=0,02) и меньшее, с жалобами на снижение энергичности (t- критерий для независимых выборок, р=0,0007). Чем чаще пациент посещал поликлинику, тем выше было количество обследований, назначаемых лекарств (г>0,2, р<0,05), и ниже уровень социальной адаптации (г>-0,2, р<0,05).

В поликлинике пациенты проходили некоторые обследования. Количество обследований в среднем составило 2,4 на человека (от 0 до 8). С увеличением длительности периода расстройства до обращения в стационар возрастало число проводимых обследований в первичной сети (t- критерий для независимых выборок, р=0,0003). Пациенты с сопутствующим остеохондрозом, а также с жалобами со стороны сердца и ЖКТ проходили большее количество обследований (t- критерий для независимых выборок, р=0,02; р—0,01; р=0,03). С увеличением длительности расстройства достоверно возрастало количество проводимых исследований, назначаемых лекарств и дней нетрудоспособности (г>0,2, р<0,05).

Большинство пациентов (72,5%) во время наблюдения в первичной сети принимали какие-либо лекарственные препараты.

Значительная часть пациентов с расстройствами депрессивного спектра во время наблюдения в первичной сети принимала психотропные препараты: 38,2% (п=39) из них назначались транквилизаторы, и 23,5% (п=24) антидепрессанты.

Пациенты, обращавшиеся за помощью в первичную сеть (основная группа) достоверно чаще принимали транквилизаторы - 50,8% против 17,9% в контрольной группе (х"-статистика, р=0,0009) и антидепрессанты 33,3% против 7,7% (х"-статистика, р=0,003).

При этом 45,8% (ri= 11) всех обследованных принимали препарат в адекватной дозе, и 54,2% (п=13) в субоптимальной.

Среди пациентов контрольной группы было достоверно больше людей, которые для облегчения симптомов депрессии принимали алкоголь - 17,9% против 1,6% (х2-статистика, р=0,002).

Перед началом терапии исходный уровень депрессии по шкале SIGH-SAD в изучаемых группах существенно не различался (t-критерий для независимых выборок, р=0,1): соответствующий показатель в основной группе составил 27,8±6,4 баллов, в контрольной группе 28,7±6,8 баллов. К 42-му дню лечения в основной группе было выявлено достоверно более значительное снижение средних показателей до 7,6±5,2 баллов, по сравнению с контрольной - 15,4±5,4 баллов (t-критерий для независимых выборок, р=0,01).

В основной группе преобладали нонреспондеры 92,3%, а в контрольной респондеры - 59,7% (х"-статистика, р=0,04).

Подобные же различия наблюдались и по шкале депрессии Бека и шкале тревоги Шихана (х"-статистика, р=0,02 и р=0,04).

Таким образом, исследование показало, что у пациентов, посещавших амбулаторную сеть, отмечается более медленная редукция депрессивной симптоматики во время терапии антидепрессантами в стационаре.

Как в основной, так и в контрольной группе, до начала терапии большую долю составляли пациенты с затрудненной социальной адаптацией (х~-статистика, р=0,002). Статистический анализ межгрупповых различий по уровню социальной адаптации и качества жизни не показал значимых отличий (х2-статистика, р=0,5).

Через 6 недель после начала антидепрессивной терапии в основной группе большую часть составили пациенты с затрудненной социальной адаптацией, а в контрольной преобладали пациенты с хорошей социальной адаптацией (х'-статистика, р=0,004).

38,2% (п=39) пациентов до поступления в психиатрический стационар принимали транквилизаторы. Пациенты, принимавшие на догоспитальном этапе транквилизаторы, демонстрировали достоверно более высокий уровень тревоги по шкале Шихана (60,4 балла) по сравнению с теми, кто их не принимал (46,5 балла) на момент поступления, а также на 1 -ой и 2-ой неделе терапии (t-тест для независимых групп, р=0,01). В дальнейшем же на фоне терапии динамика в двух группах не отличалась.

Лишь 23,5% (п=24) обследованных пациентов на догоспитальном этапе принимали антидепрессанты. При этом 45,8% (п=11) принимали препарат в адекватной дозе, и 54,2% (п=13) в субоптималыюй.

Интересным являлся тот факт, что чем выше уровень тревоги по шкале Шихана при поступлении, тем чаще таким пациентам назначалась адекватная доза антидепрессанта, тогда как невыраженная тревога влекла за собой недооценку тяжести состояния и назначение субоптимальных доз антидепрессанта (t-тест для независимых групп, р=0,04).

У пациентов, принимавших на догоспитальном этапе антидепрессанты, отмечался более низкий уровень депрессии на всех этапах оценки, а также более выраженная редукция атипичной депрессивной симптоматики по шкале SIGH-SAD на четвертой, пятой и шестой неделе терапии (t-тест для независимых групп, р=0,01), при этом статистический анализ не показал значимых отличий в группах пациентов, принимавших антидепрессант в адекватной и субоптимальной дозе (t-тест для независимых групп, р=0,6).

117

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шмунк, Елена Викторовна, 2009 год

1. Артюхова, М.Г. Новые подходы к лечению депрессивных расстройств у больных кардиологического стационара / М.Г. Артюхова / // Русский медицинский журнал. - 2009. - №11. - С. 822-825.

2. Барденштейн, Л.М. Коморбидные формы психических заболеваний / Л.М. Барденштейн, Б.Н. Пивень // Москва: Издательство «РИФ», 2008. — 120с.

3. Вейн A.M. Депрессия в неврологической практике / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, И.Л. Голубев // М: МИА. 2002.- 325с.

4. Гурович, И.Я. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой па сообщество) / И.Я. Гурович, Я.А. Сторожакова // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - №1. - С. 5-9.

5. Гурович, И.Я. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация психически больных / Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. // Российский психиатрический журнал. 2006. - №2. - С. 61-64.

6. Депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети / Е.А. Григорьева, Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, A.JT. Дьяконов // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — Т.2, №4. С. 2328.

7. П.Дмитриева, Т.Б. Охрана психического здоровья здоровых как стратегическая задача отечественной психиатрии / Т.Б. Дмитриева // Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск: проблемы медицины и психиатрии. -2003. -№3.-С. 22-24.

8. З.Довженко, Т.В. Кардиалгический синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях различного генеза. Клинические, психопатологические, терапевтические аспекты / Т.В. Довженко, Е.Ю. Майчук // Русский медицинский журнал. 2001. - №25. - С. 1192-1197.

9. Довженко, Т.В. Взаимосвязь аффективных и сердечно-сосудистых расстройств / Т.В. Довженко // Социальная и клиническая психиатрия. -2005.-№3.-С. 69-80.

10. Дубиицкая Э. Б. Проблемы клиники и терапии депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин / Э. Б. Дубницкая // Consilium medicum. 2008. - N 6. - С. 87-90.

11. Захарова, К.В. Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами / К.В. Захарова // Российский психиатрический журнал. -2008. -№1,- С. 53-57.

12. Кабанов, М.М. Качество жизни больных с нераспознанными депрессиями в общей медицинской практике / М.М. Кабанов, Ломанченков А.С., Бушнелл Д. // Материалы Всероссийской конференции 4-6 июня 2000. СПб. - 2000. - С. 59-61.

13. Кабанов, М.М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) / М.М. Кабанов // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. - №1. — С. 22-27.

14. Казаковцев, Б.А. О психиатрической реформе / Б.А. Казаковцев // Социальная и клиническая психиатрия. — 2005. №1. - С. 57-59.

15. Катаева, Н.Г. Клнннко-лабораторная диагностика органических и депрессивных психических расстройств у постинсультных больных / Н.Г. Катаева, А.Ю. Левина, Н.А. Корнетов // Российский психиатрический журнал. 2005. - №4. — С. 9-12.

16. Катаева, Н.Г. Постинсультная депрессия / Н.Г. Катаева, Н.А. Корнетов, В.М. Алифирова, А.Ю. Левина. // Томск. 2008. - 168 с.

17. Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки / Б.С. Положий, Е.А. Панченко, А.Д. Посвянская, Э.С. Дроздов // Российский психиатрический журнал. 2008. - №2. — С. -.

18. Корнетов, Н.А. Депрессивные расстройства. Систематика, диагностика, семиотика, терапия / Н.А. Корнетов // Томск: Сибирский изд. дом, 2001. 130 с.

19. Корнетов, Ал.Н. Комплаенс при психофармакотерапии аффективных расстройств в первичной медицинской сети. В кн. «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» / Ал.Н. Корнетов // Томск. — 2001. С 165166.

20. Корнетов, Ал.Н. Оценка депрессивных расстройств у больных, страдающих соматическими заболеваниями, в условиях первичной медицинской сети / Ал.Н. Корнетов // Российский психиатрический журнал. 2007. - №1. - С. 37-41.

21. Корнетов, Н.А. Депрессивные расстройства — диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике / Н.А. Корнетов // Социальная и клиническая психиатрия. — 1999. Вып. 3. - С. 85-90.

22. Н.А. Корнетов // Психические расстройства в общеврачебной практике: материалы научно-практической конференции с международным участием, Томск, 26-27 мая 2009 г. — Издательство «Иван Федоров», 2009.-С. 109-114.

23. Корнетов, Н.А. Сравнительная оцека распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара / Н.А. Корнетов, Ал.Н. Корнетов, Г.А. Попова // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. - Вып. 2 - С. 30-34.

24. Корнетов, Н.А. Желудочно-кишечные и психиатрические расстройства: диагностические пересечения / Н.А. Корнетов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2000. - Вып. 10 —С. 83-86.

25. Костюкова, Е.Г. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике депрессии при биполярном расстройстве / Е.Г. Костюкова, С.Н. Мосолов // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. -Т.13, №4. — С. 106-113.

26. Краснов, В. Н. Депрессии в общемедицинской практике / В. Н. Краснов // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - Т. 4, № 5. - С. 181—183.

27. Краснов, В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» / В.Н. Краснов // Социальная и клиническая психиатрия. — 1999. Т.9, №4. — С. 5-9.

28. Краснов, В.Н. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники. Методические рекомендации. / В.Н. Краснов // М.: Минздав России, 2000. 120 с.

29. Краснов, В.Н. Депрессия как общемедицинская проблема / В.Н. Краснов // Газета "Новые возможности". 2006. -№7.

30. Куприянова, И. Е. Качество жизни и нервно-психические расстройства / И. Е. Куприянова, В. Я. Семке // Томск: Издание НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, 2006. -100 с.

31. Лебедева, В.Ф. Психические расстройства у пациентов соматической поликлиники (распространенность, клиника) / В.Ф. Лебедева, В.Я. Семке

32. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006. — Т.40, №2.- С. 113-115.

33. Любов, Е.Б. Депрессивные расстройства: фармакоэпидемиологические и ютинико-экономические аспекты / Е.Б. Любов, Саркисян Г.Р. // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. - №2. - С. 93-103.

34. Мосолов, С. Н. Тревожные и депрессивные расстройства; коморбидность и терапия. / С. Н. Мосолов // М: Артинфо Паблишинг, 2007.-61 с.

35. Незнанов, Н.Г. Проблема комплаенса в клинической психиатрии / Н.Г. Незнанов, В.Д. Вид // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. — Т.6, №4. -С. 159-162.

36. Овсянников, С. А. Пограничная психиатрия и соматическая патология. / С. А. Овсянников, Б. Д. Цыганков // Клинико-практическое руководство. М.: Изд. «Триада-Фарм», 2001. С. 99.

37. Полякова, Е.О. Лечение аффективных расстройств у больных ишемической болезнью сердца / Е.О. Полякова // Социальная и клиническая психиатрия. — 2005. — №5. С. 15-20.

38. Применение велафакса у пациентов с коморбидными депрессией и тревогой / Н.Г. Незнанов, Н.М. Залуцкая, Ж.А. Желтякова, А.Г. Винницкая // Современная терапия психических расстройств. 2008. -ЖЗ.-С. 46-49.

39. Рутц, В. Профилактика суицида и депрессии (Готландская учебная программа история, результаты и неудачи) / В. Рутц // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. — 1995. -№2.-С. 130-138.

40. Семке, В.Я., Корнетов, Н.А. Депрессивные расстройства -«неинфекционная эпидемия» XXI века / В.Я. Семке, Н.А. Корнетов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. - Т.28, № 2. - С. 14-18.

41. Смулевич, А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич // М.: Издательство «Берег», 2000. 160 с.

42. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич // М.: Медицинское информационное агенство, 2003. 432 с.

43. Современные подходы к разграничению монополярной и биполярной депрессии / JI.M. Барденштейн // XIV съезд психиатров России, Москва, ноябрь 2005. Москва, 2005. - С. 96.

44. Суровцева, А. К. Клинико-психологическое исследование качества жизни больных депрессивными расстройствами / А. К. Суровцева // Автореф. дис. к. м. н. — Томск, 2005. — 24 с.

45. Точилов, В.А. Неглубокие депрессии и их распознавание. История вопроса и современное состояние (обзор) / В.А. Точилов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1999. - № 3. - С. 39-43.

46. Цыганков, Б.Д. Психические расстройства у больных артериальной гипертонией и их терапевтическая коррекция в условиях общесоматического стационара / Б.Д. Цыганков, Петухов О.И. // Consilium Medicum. 2002. - Т.04, №5. - С. 23-26.

47. Цыганков, Б. Д. Тианептин (коаксил) в лечении депресии у больных с сердечно-сосудистой патологией / Б. Д. Цыганков, Е. О. Полякова // Терапевтический архив. 2008. - N 10. - С. 9-13.

48. Чурки н, А.А. Психиатрическая помощь в Российской Федерации в 2005 г. / А.А. Чуркин, Н.А. Творогова // Российский психиатрический журнал. -2006. №5.-С. 4-12.

49. Nine-month predictors and outcomes of SSRI antidepressant continuation in primary care / J.E. Aikens, K. Kroenke, R.W. Swindle et al. // General Hospital Psychiatry. 2005. - Vol. 27(4). - P. 229-236.

50. Accuracy of diagnosing depression in primary care: the impact of chronic somatic and psychiatric co-morbidity / J. Nuyen, A.C. Volkers, P.F. Verhaak et al. //Psychol. Med. 2005. - Vol. 35(8). - P. 1185-95.

51. Al-Windi, A. The influence of complaint symptoms on health care utilisation, medicine use, and sickness absence. A comparison between retrospective and prospective utilisation / A. Al-Windi // J. Psychosom. Res. 2005. - Vol. 59(3).-P. 139-146.

52. Angst, J. Zur Atiologie und Nosologie endogener depressiven Psychosen / J. Angst // Berlin, Heidelberg, New York. 1966.

53. Angst, J. Zur Nosologie endogener Depressionen / J. Angst, C. Perris. // Arch. Psychiat. NerverKr. 1968. - Vol. 210-P. 373 -379.

54. Angst, J. Major depression in 1998: are we providing optimal therapy? / J. Angst // J. Clin. Psychiatry. 1999. - Vol. 60(6). - P. 5-9.

55. Antidepressants may not assist recovery in practice: a naturalistic prospective survey / T.S. Brugha, P.E. Bebbington, B. MacCarthy et al. // Acta Psychiatr. Scand. 1992. - Vol. 86(1). - P. 5-11.

56. Bagby, R.M., Psychosocial and clinical predictors of response to pharmacotherapy for depression / R.M. Bagby, A.G. Ryder, C. Cristi // J. Psychiatry Neurosci. 2002. - Vol. 27(4). - P. 250-257.

57. Blazer, D. Age and impaired subjective support. Predictors of depressive symptoms at one-year follow-up / D. Blazer, D.C. Hughes, L.K. George // J. Nerv. Ment. Dis. 1992. - Vol. 180(3). - P. 172-178.

58. Brown, T.M. Somatization / T.M. Brown // Medicine. 2004. - Vol. 32(8). -P. 34-35.

59. Caldecott-Hazard, S. Outcome assessment in depressed hospitalized patient / S. Caldecott-Hazard, R.C. Hall // J. Fla. Med. Assoc. 1995. - Vol. 82(1). -P. 24-9.

60. Characteristics, treatment patterns, and outcomes of persistent depression despite treatment in primary care / C. Sherbourne, M. Schoenbaum, K. Wells et al. // General Hospital Psychiatry. 2004. - Vol. 26(2). - P. 106-114.

61. Chronic depression: response to placebo, imipramine, and phenelzine / J.W. Stewart, P.J. McGrath, F.M. Quitkin et al. // J. Clin. Psychopharmacol. 1993. -Vol. 13. (6).-P. 391 -396.

62. Chronicity and relapse in geriatric depression / G.S. Alexopoulos, R.C. Young, R.C. Abrams et al. // Biol. Psychiatry. 1989. - 26(6). - P. 551-564.

63. Clinical and psychosocial factors associated with the outcome of unipolar major depression: a one year prospective study / E. Ezquiaga, A.Garcia-Lopez, C. de Dios et al. // J. Affect. Disord. 2004. - Vol. 79 (1-3). - P. 6370.

64. Clinical and psychosocial factors associated with the outcome of unipolar major depression: a one year prospective study / E. Ezquiaga, A.Garcia-Lopez, C. de Dios et al. // J. Affect. Disord. 2004. - Vol. 79(1-3). - P. 63-70.

65. Collaborative care for depression in primary care. Making sense of a complex intervention: systematic review and meta-regression / P. Bower, S. Gilbody, J. Fletcher et al. // The British Journal of Psychiatry. 2006. - Vol.189. - P. 484-493.

66. Collaborative Care for Depression. A Cumulative Meta-analysis and Review of Longer-term Outcomes / S. Gilbody, P. Bower, J. Fletcher et al. // Arch. Intern. Med. -2006. Vol. 166. - P. 2314-2321.

67. Coping behavior in depressed patients: a longitudinal study / K. Yamada, H. Nagayama, K. Tsutiyama et al. // Psychiatry Res. 2003. - Vol. 121(2). - P. 169-77.

68. Correlates of remission in primary care patients treated for minor depression / E. Frank, P. Rucci, W. Katon et al. // General Hospital Psychiatry. 2002. -Vol. 24(1).-P. 12-19.

69. Cost-Effectiveness of Enhancing Primaiy Care Depression Management on an Ongoing Basis / K. Rost, J.M. Pyne, L.M. Dickinson et al. // Annals of Family Medicine. 2005. - Vol.3. - P. 7-14.

70. Cost-effectiveness of improving primary care treatment of late-life depression / W. Katon, M. Schoenbaum, M.Y. Fan et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 2005. -Vol. 62(12).-P. 1313-20.

71. Defining the boundaries of atypical depression / F. M. Quitkin, W. Harrison, M. Liebowitz et al. // J. Clin. Psychiatry. 1984 . - Vol. 45. - P. 19 - 21.

72. Depressives syndromes in a primary care setting: Evaluation, classification, and outcome / G. Tollefson, E. Hughes, R.A. Derro et al. // Comprehensive Psychiatry. 1983. - Vol. 24(2) - P. 144-153.

73. Dissecting the determinants of depressive disorders outcome: an in depth analysis of two clinical cases / A. Serretti, R. Calati, O. Oasi et al. // Annals of general psychiatry. 2007. - № 6. - P. 5.

74. Educational and Organizational Interventions to Improve the Management of Depression in Primary Care / S. Gilbody, P. Whitty, J. Grimshaw et al. // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 3145-3151.

75. Effect of initial treatment with antidepressants as a predictor of outcome after 8 weeks / H. Volz, H. Miller, Y. Sturm et al. // Psychiatry Research. 1995. -Vol. 58(2).-P. 107-15.

76. Effects of Primary Care Depression Treatment on Minority Patients' Clinical Status and Employment / J. Miranda, M. Schoenbaum, C. Sherbourne et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 2004. - Vol. 61. - P.827-834.

77. Enns, M.W. Psychosocial and clinical predictors of symptom persistence vs remission in major depressive disorder / M.W. Enns, B.J. Cox // Can. J. Psychiatry. 2005. Vol. 50(12). - P. 769-77.

78. Esposito, K. Predictors of response in depression / K. Esposito, P. Goodnick // Psychiatr. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 26(2). - P. 353-65.

79. Expressed emotion and short-term treatment outcome of outpatients with major depression / T. Uehara, T. Yokoyama, M. Goto et al. // Compr. Psychiatry. 1996. - Vol. 37(4). - P. 299-304.

80. Factors associated with outcome in major depression: a 6-month prospective study / E. Ezquiaga, A. Garcia, F.Bravo et al. // Soc. Psychiatry. Psychiatr. Epidemiol. 1998. - Vol. 33(11). - P. 552-7.

81. Fahndrich, E. Clinical and biological parameters as predictors for antidepressant drug responses in depressed patients / E. Fahndrich // Pharmacopsychiatria. 1983. - Vol. 16(6). - P. 179-85.

82. Furukawa, T. A. Prognosis of depression and generalised anxiety in primary care / T. A. Furukawa // Br. J. Psychiatry. 2001. - Vol. 179. - P. 177 - 178.

83. Ganguli, M. Rates and predictors of mortality in an aging, rural, community-based cohort: the role of depression / M. Ganguli, H.H. Dodge, B.H. Mulsant // Arch. Gen. Psychiatry. 2002. - Vol. 59(11). - P. 1046-52.

84. Gask, L. Assessment and immediate management of people at risk of harming themselves / L. Gask, R. Morriss // Psychiatry Research. 2006. -Vol. 5(8).-P. 266-270.

85. Global burden of depressive disorders in the year 2000 / Т. B. Ustun, J. L. Ayuso-Mateos, S. Chatterji et al. // The British Journal of Psychiatry. 2004. -Vol. 184.-P. 386-392.

86. Gormley, N. First admissions for depression: is the 'no-treatment interval' a critical predictor of time to remission? / N. Gormley, D. O'Leary, F. Costello // J. Affect. Disord. 1999. - Vol. 54(1-2). - P. 49-54.

87. Gormley, N. Time to remission in major depression. Is there a link between 'no-treatment interval' and outcome? / N. Gormley, D. O'Leary // European Psychiatry . -1996. Vol. 11(4). - P. 290-291.

88. Hamilton, K.E. Cognitive therapy of depression: pretreatment patient predictors of outcome / K.E. Hamilton, K.S. Dobson // Clin. Psychol. Rev. -2002. Vol. 22(6). - P. 875-93.

89. Hickie, I. The impact of an uncaring partner on improvement in non-melancholic depression / I. Hickie, G. Parker // J. Affect. Disord. 1992. -Vol. 25(2).-P. 147-60.

90. Hybels, C.F. Predictors of partial remission in older patients treated for major depression: the role of comorbid dysthymia / C.F. Hybels, D.G. Blazer, D.C. Steffens //Am. J. Geriatr. Psychiatry. -2005. Vol. 13(8). - P. 713-721.

91. Impact of clinical variables on illness time course in mood disorders / C. Cusin, A. Serretti, E. Lattuada et al. // Psychiatry Res. 2000. - Vol. 97(2-3). -P. 217-27.

92. Influence of socio-economic deprivation on the prevalence and outcome of depression in primary care: The Hampshire Depression Project / K. Ostler, C.

93. Thompson, A.-L. К. Kinmonth et al. // Br. J. Psychiatry. 2001. - Vol. 178. -P. 12 - 17.

94. Ionescu, R. Predictors of outcome in depression / R. Ionescu, C. Popescu, I. Jipescu // Rom. J. Neurol. Psychiatry. 1994. - Vol. 32(3). - P. 153-73.

95. Is the lifetime risk of depression actually increasing? / G.E. Simon, M. Vonkorff, T.B. Ustun et al. // Journal of Clinical Epidemiology. 1995. -Vol. 48(9).-P. 1109-1118.

96. Jackson, J.L. Can Treating Depression Improve Disease Outcomes? / J.L. Jackson, K. DeZee, E. Berbano // Annals. 2004. - Vol. 140 (12). - P. 10541056

97. Kapura, N. Suicide in the mentally ill / N. Kapura // Psychiatry Research. -2006. Vol. 5 (8). - P. 279-282.

98. Katon, W. The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness / W. Katon, E. Lin, K. Kroenke // General Hospital Psychiatry. 2007. - Vol. 29(2). - P. 147-155.

99. Kho, K.H. Predictors for the efficacy of electroconvulsive therapy: chart review of a naturalistic study / K.H. Kho, A.H. Zwinderman, B.A. Blansjaar // J. Clin. Psychiatry. 2005. - Vol. 66(7). - P. 894-9.

100. Kielholz, P. Psychosomatic aspects of depressive illness masked depression and somatic equivalents / P. Kielholz // Masked depression. - Bern- Styuttgard Vienna: Hans Huber Publ. - 1973. - P. 11- 14.

101. Korff, M.V. Improving outcomes in depression / M.V. Korff, D. Goldberg // BMJ. 2001. - Vol.323. - P. 948-949

102. Kroenke, K. Depressive and anxiety disorders in patients presenting with physical complaints: clinical predictors and outcome / K. Kroenke, J.L Jackson., J. Chamberlin // Am. J. Med. 1997. - Vol. 103(5). - P. 339-347.

103. Lecrubiera, Y. Treatment of subsyndromal depression and mixed anxiety and depressive disorder / Y. Lecrubiera, E. Weillera // Biological Psychiatry.- 1997. Vol. 42(1). - Suppl. 1. - P. 202.

104. Leonhard, К. Aufteilung der endogenen Psychosen. / K. Leonhard // Berlin: Akademie-Verlag. 1957. - 526 S.

105. Life events and changes in the course of depression in young adults / R.H. Friis, H.-U. Wittchen, H. Pfister et al. // European Psychiatiy. 2002. -Vol. 17(5).-P. 241-253.

106. Long-term Effectiveness of Disseminating Quality Improvement for Depression in Primary Care / C. Sherbourne, K. Wells, N. Duan et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 2001. - Vol. 58. - P. 696-703.

107. Long-term follow-up of depression among patients in the community and in family practice settings. A systematic review / E.M. Van Weel-Baumgarten, H.J. Schers, W.J. van den Bosch et al. // J. Fam. Pract. 2000. - Vol. 49(12). -P. 1113-20.

108. Lopez Ibor J.J., Depressive equvalents / J.J. Lopez Ibor // Masked depression. Bern - Styuttgard - Vienna: Hans Huber Publ. - 1973. - P. 97 -112.

109. Low-intensity treatment of depression in primary care: is it problematic? / E. Lin, W.J. Katon, G.E. Simon et al. // General Hospital Psychiatiy. 2000. -Vol. 22(2).-P. 78-83.

110. Major depression and its correlates in primary care settings in six countries. 9-month follow-up study / F. De Almeida, G. Simon, H. Herrman et al. // Br J Psychiatiy. 2005. - Vol.186. - P. 41-7.

111. Major Depression Symptoms in Primary Care and Psychiatric Care Settings: A Cross-Sectional Analysis / N. Bradley, J. Rush, M. Trivedi, et al. // Ann Fam Med. -2007. Vol. 5 (2). - P. 126-134.

112. Marneros, A. Expanding the group of bipolar disorders / A. Marneros // J. Affect. Disord. -2001. Vol. 62(1-2). - P. 39-44.

113. Marneros, A. Affective Disorders: Basic Principles Regarding Clinical Course, Long-Term Therapeutic and Prophylactic Strategies / A. Marneros // Pharmacopsychiatry. 2004. - Vol. 37. - P. 148-151.

114. Melartin, Т.К. Severity and comorbidity predict episode duration and recurrence of DSM-IV major depressive disorder. / Т.К. Melartin, P.S. Mielonen, T. P. Sokero // J Clin Psychiatry. 2004. Vol 65(6). - P. 810-9.

115. Moller, H.J. Prediction of short-term outcome of neurotic-depressive inpatients. Results of an empirical study of 134 inpatients / H.J. Moller, M. Krokenberger, D. von Zerssen // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neuro. Sci. -1993. Vol. 242(5). - P. 301-9.

116. Morriss, R. Assessment and immediate management of patients with medically unexplained symptoms in primary care / R. Morriss, L. Gask // Psychiatry. 2009. - Vol. 8(5). - P. 179-183.

117. Mynors-Wallis, L. Predictors of treatment outcome for major depression in primary care / L. Mynors-Wallis, D. Gath // Psychol Med. 1997. - Vol. 27(3).-P. 731-6.

118. Nasser, E.H. Recovery from major depression: the role of support from family, friends, and spiritual beliefs / E.H. Nasser, J.C. Overholser // Acta Psychiatr. Scand.-2005.-Vol. 111(2).-P. 125-132.

119. Neuroticism and extraversion as predictors of health outcomes in depressed primary care patients / J. Russo, W. Katon, E. Lin, et al. // Psychosomatics. -1997. Vol. 38(4). - P. 339-48.

120. Outcome definitions and predictors in depression / M. Fava, L. Uebelacker, A.A. Nierenberg et al. // Psychother Psychosom. 1998. - Vol. 67(4-5). - P. 266-70.

121. Outcomes of newly referred neurology outpatients with depression and pain / L.S. Williams, W.J. Jones, J. Shen et al. // Neurology. 2004. - Vol. 63(4). -P. 674-7.

122. Parker, G. Depression in general practice attenders "Caseness", natural history and predictors of outcome / G. Parker, S. Holmes, V. Manicavasagar // J. Affect. Disord. 1986. - Vol. 10(1). - P. 27-35.

123. Parker, G. Predictors of 1-year outcome in depression / G. Parker, K. Wilhelm, P. Mitchell, G. Gladstone // Aust N. Z. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 34(1).-P. 56-64.

124. Parker, G. Psychosocial predictors of outcome in subjects with untreated depressive disorder / G. Parker, I. Blignault // J. Affect. Disord. 1985. - Vol. 8(1).-P. 73-81.

125. Patient beliefs predict response to paroxetine among primary care patients with dysthymia and minor depression / M. Sullivan, W. Katon, J. Russo et al. // J. Am. Board. Fam. Pract. 2003. - Vol. 16(1). - P. 22-31.

126. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program / S.M. Sotsky, D.R. Glass, M.T. Shea et al. // Am. J. Psychiatry. -1991. Vol. 148(8). - P. 997-1008.

127. Patterns and predictors of remission, response and recovery in major depression treated with fluoxetine or nortriptyline / P.R. Joyce, R.T. Mulder, S.E. Luty et al. // Aust N. Z. J. Psychiatry. 2002. - Vol. 36(3). - P. 384-91.

128. Paykel, E.S. Remission and residual symptomatology in major depression / E.S. Paykel //Psychopathology. 1998. - Vol. 31(1). - P. 5-14.

129. Personality and clinical predictors of recurrence of depression / C. Berlanga, G. Heinze, M. Torres et al., // Psychiatr. Serv. 1999. - Vol. 50(3). - P. 376380.

130. Personality patterns and outcome in depressive and bipolar disorders/ A. Heerlein, P. Richter, M. Gonzalez et al. // Psychopathology. 1998. - Vol.31. -P. 15-22.

131. Popescu, C. Predictors of the response to tricyclic antidepressants in major depression / C. Popescu, R. Ionescu, I. Jipescu // Rom. J. Neurol. Psychiatry. 1993.-Vol. 31(2).-P. 117-34.

132. Predicting the course of melancholic and nonmelancholic depression. A naturalistic comparison study / G. D. Parker, Hadzi-Pavlovic, H. Brodaty et al. // J. Nerv. Ment. Dis. 1992. - Vol. 180( 11). - P. 693-702.

133. Predictive factors for therapeutic success in depressive syndrome / M. Faltermaier-Temizel, G. Laakmann, T. Baghai et al. // Nervenarzt. 1997. -Vol. 68(1).-62-6.

134. Predictive value of symptoms of atypical depression for differential drug treatment outcome / P.J. McGrath, J.W. Stewart, W.M. Harrison et al. // J. Clin. Psychopharmacol. 1992. - Vol. 12(3). - P. 197-202.

135. Predictors for 2-year outcome of major depressive episode / E. Szadoczkya, S. Rozsab, J. Zamboria et al. // J. Affect. Disord. Vol. 83(1). - 2004. - P. 49-57.

136. Predictors of (non-) response in depressed outpatients treated with a three-phase sequential medication strategy / E. Hoencamp, J. Haffmans, H. Duivenvoorden et al. // J. Affect. Disord. 1994. - Vol. 31(4). - P. 235-246.

137. Predictors of early recovery from major depression among persons admitted to community-based clinics: an observational study / B.S. Meyers, J.A. Sirey, M. Bruce // Arch. Gen. Psychiatry. 2002. - Vol. 59(8). - P. 729-35.

138. Predictors of improved mood over time in clinical trials for major depression / A. Marie-Mitchell, A. F. Leuchter, C.-P. Choua et al. // Psychiatry Research. 2004.-Vol. 127(1-2).-P. 73-84.

139. Predictors of outcome in a primary care depression trial / E. A. Walker, W. Katon, J. Russo et al. //J. Gen. Intern. Med. -2000. Vol.15(12). - P. 859-67.

140. Predictors of relapse during fluoxetine continuation or maintenance treatment of major depression / P.J. McGrath, J.W. Stewart, E. Petkova et al. // J. Clin. Psychiatry. 2000. - Vol. 61(7). - P. 518-24.

141. Predictors of remission after electroconvulsive therapy in unipolar major depression / A.Y. Dombrovski, B.H. Mulsant, R.F. Haskett, et al. // J. Clin .Psychiatry. 2005. - Vol. 66(8). - P. 1043-9.

142. Predictors of response to acute treatment of chronic and double depression with sertraline or imipramine / R.M. Hirschfeld, J.M. Russell, P.L. Delgado et al. // J. Clin. Psychiatry. 1998. - Vol. 59(12). - P. 669-75.

143. Predictors of response to antidepressant drug therapy and their significance for the duration of treatment / G. Laakmann, C. Schule, T. Baghai et al. // European Psychiatry .- 1998.- Vol. 13(4). P. 261.

144. Prevalence and outcome of partial remission in depression / R. Tranter, C. O'Donovan, P. Chandarana et al. // J. Psychiatry Neurosci. — 2002. Vol. 27(4). - P. 241-7.

145. Priebe, S. The importance of the first three days: predictors of treatment outcome in depressed in-patients / S. Priebe, T. Gruyters // Br. J. Clin. Psychol. 1995. - Vol.34. - P. 229-36.

146. Prophylactic efficacy of phenelzine and imipramine in chronic atypical depression: likelihood of recurrence on discontinuation after 6 months' remission / J.W. Stewart, E. Tricamo, P.J. McGrath et al. // Am. J. Psychiatry. -1997.-Vol. 154.- P. 31 -36.

147. Psychosocial and clinical predictors of unipolar depression outcome in older adults / H.B. Bosworth, J.C. Hays, L.K. George et al. // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2002. - Vol. 17(3). - P. 238-46.

148. Psycho-social predictors of chronicity in depressed patients / R.M. Hirschfeld, G.L. Klerman, N.C. Andreasen et al. // Br. J. Psychiatry. 1986. -Vol. 148.-P. 648-54.

149. Psychosocial predictors of outcome in major depression: a prospective 12-month study / E. Ezquiaga, A. Garcia, T. Pallaris et al. // J. Affect. Disord. -1999. Vol. 52(1-3). - P. 209-16.

150. Psychosocial predictors of outcome in major depression: a prospective 12-month study / E. Ezquiaga, A. Garcia, T. Pallaris et al. // J. Affect. Disord. -1999. Vol. 52(1-3). - P. 209-216.

151. Quality Improvement for Depression in Primary Care: Do Patients With Subthreshold Depression Benefit in the Long Run? / K. Wells, C. Sherbourne, N. Duan et al. // Am. J. Psychiatry. 2005. - Vol. 162. - P. 1149-1157.

152. RCT of a Care Manager Intervention for Major Depression in Primary Care: 2-Year Costs for Patients With Physical vs Psychological Complaints / L.M. Dickinson, K. Rost, P. A. Nutting et al. // Annals of Family Medicine . 2005. -Vol.3.-P. 15-22.

153. Recovery from depression, work productivity, and health care costs among primary care patients / G.E. Simon, D. Revicki, J. Heiligenstein et al. // General Hospital Psychiatry. 2000. - Vol. 22(3). - P. 153-162.

154. Recovery in major depressive disorder: analysis with the life table and regression models // M.B. Keller, R.W. Shapiro, P.W. Lavori et al. / Arch. Gen. Psychiatry. 1982. - Vol. 39(8). - P. 905-910.

155. Remission onset and relapse in depression. An 18-month prospective study of course for 100 first admission patients / D. O'Leary, F. Costello, N. Gormley et al. //J. Affect. Disord. 2000. - Vol. 57(1-3). - P. 159-171.

156. Residual symptoms after partial remission: an iniportant outcome in depression / E.S. Paykel, R. Ramana, Z. Cooper et al. // Psychol. Med. 1995. -Vol. 25(6). - P. 1171-80.

157. Response, partial response, and nonresponse in primary care treatment of depression / P.K. Corey-Lisle, R. Nash, P. Stang et al. // Arch Intern Med. -2004.- Vol. 164(11).-P. 1197-1204.

158. Scott, J. Global burden of depression: the intersection of culture and medicine / J. Scott, B. Dickey // Br. J. Psychiatry. 2003. - Vol. 183. - P. 92 -94.

159. Seven-month clinical outcome of anhedonic and normally hedonic depressed inpatients / D.C. Clark, J. Fawcett, E. Salazar-Grueso et al. // Am. J. Psychiatry. 1984. - Vol. 141(10).-P. 1216-20.

160. Sharpea, M. Chronic fatigue syndrome / M. Shaipea // Medicine. — 2004. -Vol. 2(8).-P. 36-38.

161. Short-term outcome of major depression: I. Comorbidity and severity at presentation as predictors of persistent disorder / I.M. Goodyer, J. Herbert, S.M. Secher et al. // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1997. - Vol. 36(2).-P. 179-87.

162. Short-term outcomes of detected and undetected depressed primary care patients and depressed psychiatric patients / J.C. Coyne, M.S. Klinkman, S.M. Gallo et al. // General Hospital Psychiatry. 1997. - Vol. 19(5). - P. 333-343.

163. Snaith, P. Depression: detection and diagnosis / P. Snaith // Br. J. Psychiatry. -2002. Vol. 181.-P. 165.

164. Social support and the outcome of major depression / L.K. George, D.G. Blazer, D.C. Hughes et al. // Br. J. Psychiatry. 1989. - Vol. 154. - P. 478-85.

165. Sociodemographic predictors of response to antidepressant treatment / M. Spillmann, J.S. Borus, K.G. Davidson, J.J. Worthington, J.R. Tedlow, M. Fava et al. а// Int. J. Psychiatry Med. 1997. - Vol. 27(2). - P. 129-36.

166. Somatic symptoms as predictors of time to onset of response to fluoxetine in major depressive disorder / G.I. Papakostas, T.J. Petersen, D.V. Iosifescu et al. // J. Clin. Psychiatry. 2004. - Vol. 65(4). - P. 543-6.

167. Symptom clusters as predictors of late response to antidepressant treatment / M.H. Trivedi, D.W. Morris, B.D. Grannemann et al. // J. Clin. Psychiatry. -2005. Vol. 66(8). - P. 1064-70.

168. Terra, J.L. Depressive disorders. Sociodemographic factors predicting therapeutic response / J.L. Terra // Encephale. 1991. - Vol. 17. - Spec. No 3. -P. 373-6.

169. The economic burden of depression / A. Stoudemire, R. Frank, N. Hedemark et al. // General Hospital Psychiatry. 1986. - Vol. 8(6). - P. 387394.

170. The predictors of persistence of depression in primary care / W. Katon, E. Lin, M. von Korff et al. // J. Affect. Disord. 1994. - Vol. 31(2). - P. 81-90.

171. The prognosis of depression in old age: outcome six to eight years after clinical treatment / M.L. Stek, E. Van Exel, W. Van Tilburg, et al. // Aging Ment. Health. 2002. - Vol. 6(3). - P. 282-285.

172. The role of medical comorbidity in outcome of major depression in primary care: the prospect study / H.R. Bogner, M.S. Cary, M.L. Bruce et al. // Am. J. Geriatr. Psychiatry. -2005. Vol. 13(10). - P. 861-868.

173. Thompson, D. Current issues in the economics of depression management / D. Thompson, E. Richardson // Curr. Psychiatry. Rep. 1999. - Vol. 1(2). - P. 125-34.

174. Treatment adequacy for anxiety and depressive disorders in six European countries / F. Fernandez, J. Наго, M. Martinez-Alonso et al. // The British Journal of Psychiatry. 2007. - Vol.190. - P. 172-173.

175. Tuma, T.A. Effect of age on the outcome of hospital treated depression / T.A. Tuma // Br. J. Psychiatry. 1996. - Vol. 168(1). - P. 76-81.

176. Tylee, A. The importance of somatic symptoms in depression in primary care / A. Tylee, P. Gandhi // Prim. Care. Companion J. Clin. Psychiatry. -2005.-Vol. 7(4).-P. 167-76.

177. Vieweg, V.R. Mental Stress and the Cardiovascular System Part IV. Chronic Mental Stress and Cardiovascular Disease: Depression and Anxiety / V.R. Vieweg, L.M. Dougherty, C.S. Nicholson // Psychiatr. Serv.- 1998. Vol. 3(1).-P. 22-27.

178. Wells, K.B. Affective disorders in children and adolescents: addressing unmet need in primary care settings / K. Wells, S.H. Kataoka, J.R. Asarnowa //Biological Psychiatry. -2001. Vol. 49(12). - P. 1111-1120.

179. West, E.D. Effect of iproniazid in depressive syndromes / E.D. West, P.J. Dally // British Medical Journal 1959. - Vol.1. - P. 1491-1496.

180. Who benefits from more structured depression treatment? / T. Bush, C. Rutter, G. Simon et al. // Int. J. Psychiatry Med. 2004. - Vol. 34(3). - P. 247-58.

181. World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries / R. Desjarlais, L. Eisenberg, B. Good et al. // New York: Oxford University Press. 1995.144