Клиническая оценка эффективности инфузионно-трансфузионной терапии и обезболивания у пациентов с политравмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Шолин Иван Юрьевич

• Шолин Иван Юрьевич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Шолин Иван Юрьевич

Введение

Глава 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИТРАВМЫ И

МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ (аналитический обзор

литературы

1.1 Эпидемиология политравмы

1.2 Терминология политравмы и массивной кровопотери

1.3 Этиопатогенез травматического шока и острой кровопотери

1.4 Концепция «Damage Control»

1.5 Диагностика острой массивной кровопотери

1.6 Применение инфузионных сред при травме

1.7 Переливание крови

1.7.1 Использование цельной теплой крови

1.7.2 Переливание крови универсального донора

1.8 Использование компонентов крови при массивных гемотрансфузиях

1.9 Оценка эффективности трансфузионной терапии острой массивной кровопотери

1.9.1 Тромбоэластография и ротационная 27 тромбоэластометрия

1.9.2 Лактат

1.9.3 Дефицит оснований

1.9.4 Диаметр нижней полой вены

1.9.5 Веноартериальная разница парциального напряжения .углекислого газа

1.9.6 Синдром интраабдоминальной гипертензии

1.10 Аналгезия при политравме

1.11 Заключение

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика пострадавших

2.2 Критерии включения и критерии исключения

2.3 Интегральная оценка степени тяжести пострадавших

2.4 Инфузионно-трансфузионная терапия

2.4.1 Венозный доступ

2.4.2 Артериальный доступ

2.4.3 Методики инфузионно-трансфузионной терапии

2.5 Оперативные вмешательства

2.6 Оценка показателей дыхательной системы

2.6.1 Оценка жизненной емкости легких

2.6.2 Оценка газового состава и уровня лактата крови

2.7 Оценка показателей гемодинамики

2.8 Методики аналгезии

2.9 Оценка интенсивности болевого синдрома

2.10 Лабораторные исследования крови

2.10.1 Тромбоэластометрия

2.10.2 Коагулограмма

2.10.3 Другие исследования крови

2.11 Лучевая диагностика

2.12 Измерение внутрибрюшного давления

2.13 Осложнения в послеоперационном периоде

2.14 Статистическая обработка

Глава 3 ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОТОКОЛА

МАССИВНОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У

ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

3.1 Диагностический этап

3.2 Этап массивной инфузионно-трансфузионной терапии

3.3 Этап клинико-лабораторной оценки результатов лечения и

коррекции трансфузионной терапии

3.4 Этап снижения темпа инфузионно-трансфузионной терапии

Глава 4 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТОКОЛА МАССИВНОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С

ПОЛИТРАВМОЙ

4.1 Инфузионно-трансфузионная терапия

4.2 Изменение показателей тканевой перфузии

4.3 Изменение внутрибрюшного давления

4.4 Длительность ИВЛ и пребывания пациентов в ОРИТ

Глава 5 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ

ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ МОРФИНОМ В РАННЕМ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

5.1 Интенсивность болевого синдрома

5.2 Изменения среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений

5.3 Изменение жизненной емкости легких

5.4 Оценка газового состава крови

5.5 Послеоперационный делирий

5.6 Кожный зуд

5.7 Илеус

Глава 6 ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

6.1 Степень органной дисфункции и летальность у пациентов в

ОРИТ

6.2 Динамика летальности у пострадавшим с политравмой

6.3 Результаты лечения у пострадавших с политравмой

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

Список сокращений

Список литературы

Приложение А

Приложение Б

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В начале XXI века политравма по-прежнему остается серьезной проблемой современного здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения, травма является основной причиной смертности среди мужчин и женщин в возрасте от 15 до 44 лет, и предполагается, что к 2020 году станет третьей ведущей причиной инвалидности и смертности во всех возрастных группах [161]. В России смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста, по годам недожитой жизни, по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу, занимает первое место (52%) в общей структуре смертности, опережая по частоте сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания [25].

Инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании резко сниженного объема циркулирующей крови, нормализации гемореологии и водно-электролитного баланса [11]. Современные тенденции к ограничению применения инфузионных сред на основе декстрана, альбумина, гидроксиэтилкрахмалов диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов трансфузионной терапии при острой массивной кровопотери, сопровождающей политравму [24].

Немаловажная роль в терапии политравмы принадлежит качественному обезболиванию, в частности, регионарной анестезии, которую следует рассматривать как дополнение к традиционным фармакологическим методам лечения, обычно используемым при лечении острой боли [203]. Однако аналгезии при травмах уделяется явно недостаточное внимание, поскольку именно жалоба на боль является одной из наиболее распространенных среди пострадавших [43].

Таким образом, оптимизация интесивной терапии у пострадавших с политравмой, сопровождающейся массивной кровопотерей и болевым

синдромом, представляется актуальной как с научной, так и практической точки зрения.

Степень разработанности темы

Разработке методов интенсивной терапии у пациентов с политравмой, сопровождающейся массивной кровопотерей, посвящены многочисленные исследования как отечественных, так и зарубежных ученых [1-4, 7, 11, 12, 14, 28, 33, 107, 110, 198, 156]. Перечисленные работы заложили фундаментальные основы и во многом способствовали внедрению современных методов диагностики и лечения пострадавших с политравмой в анестезиологии. Тем не менее, многие вопросы, связанные с инфузионной терапией и аналгезией либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе. В частности, остаются дискутабельными вопросы о качественном и количественном составе инфузионных сред для проведения инфузионно-трансфузионной терапии, эффективность различных протоколов коррекции гиповолемии при массивной кровопотере, вопросы аналгезии в раннем посттравматическом периоде.

Указанные обстоятельства и определили цели и задачи настоящего исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая оценка эффективности инфузионно-трансфузионной терапии и обезболивания у пациентов с политравмой»

Цель работы

Улучшение результатов лечения пострадавших с политравмой и массивной кровопотерей путем оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии и обезболивания в раннем посттравматическом периоде.

Задачи:

1. Разработать и теоретически обосновать протокол массивной инфузионно-транфузионной терапии у пациентов с политравмой и массивной кровопотерей.

2. Оценить клиническую эффективность протокола массивной инфузионно-транфузионной терапии у пациентов с политравмой и массивной кровопотерей в раннем посттравматическом периоде.

3. Оценить эффективность и безопасность использования эпидуральной аналгезии морфином у пациентов в раннем посттравматическом периоде.

4. Оценить влияние реализации протокола массивной инфузионно-транфузионной терапии на летальность и исходы у пациентов с политравмой и массивной кровопотерей.

Научная новизна исследования

Впервые научно обоснована и доказана целесообразность и эффективность применения протокола массивной инфузионно-транфузионной терапии у пациентов с политравмой и острым кровотечением. Впервые научно обоснована безопасность и эффективность эпидуральной аналгезии морфином у пострадавших с политравмой и острым кровотечением в раннем посттравматическом периоде.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты исследования позволяют уточнить существующие теоретические положения по проблеме инфузионно-транфузионной терапии и обезболивания, определить перспективные направления совершенствования методов обезболивания у пострадавших с политравмой, сопровождающейся острой кровопотерей. Практическая значимость работы обусловлена тем, что предлагаемая методика массивной инфузионно-транфузионной терапии в остром периоде травматического шока и эпидуральная аналгезия морфином сопровождаются сокращением количества посттравматических осложнений и случаев летальных исходов.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с правилами доказательной медицины и принципами «Надлежащей клинической практики». Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания

с использованием принципов доказательной медицины. В работе использовались клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Массивная инфузионно-трансфузионная терапия у пациентов с политравмой и острым массивным кровотечением обеспечивает более быструю стабилизацию гемодинамики, способствует улучшению тканевой перфузии, предупреждает развитие синдрома абдоминальной гипертензии по сравнению с традиционной инфузионной терапией.

2. Эпидуральная аналгезия морфином у пациентов с политравмой и острой массивной кровопотерей обеспечивает эффективное обезболивание и сопровождается минимальным количеством осложнений и побочных эффектов.

3. Применение протокола массивной инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с политравмой и острой массивной кровопотерей способствует снижению летальности и длительности пребывания пациентов в стационаре.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется обобщением специальной литературы, достаточным количеством наблюдений, включенных в исследование, репрезентативностью выборки включенных в статистический анализ изученных показателей, наличием групп сравнения, применением современных методов обследования и использованием методик статистической обработки полученных цифровых данных.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI и VIII Российско-Европейском образовательном симпозиуме по торакальной хирургии им. академика М.И. Перельмана (Казань, 2017, 2019), III Конгрессе военных анестезиологов - реаниматологов (СПб, 2018), съезде общества хирургов Краснодарского Края (Краснодар, 2018), III конференции междисциплинарного научного хирургического общества «ФАСТ ТРАК»

(Москва, 2017), VI Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Светлогорск, Калининградская обл., 2015), научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.И. Гордеева (СПб, 2018).

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ - ККБ №1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар), используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии имени проф. В.И. Гордеева федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ в журналах и сборниках, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора в получение результатов

Участие автора в исследовании выразилось в разработке основных методологических принципов, планировании, наборе и анализе фактического материала. Автором лично проводилась массивная инфузионно-трансфузионная терапия и послеоперационное обезболивание у большинства пациентов, включенных в исследование.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, изложена на 1 31 странице, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 14 таблиц. Библиографический список

представлен 217 источниками, из них - 40 отечественных, 177 - иностранных авторов.

ГЛАВА 1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИТРАВМЫ И МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология политравмы

Тяжелые травматические поражения ежегодно уносят жизни более 5,8 миллионов человек в мире. Ожидается, что число этих жертв будет расти по мере увеличения техногенной нагрузки на человечество. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), тремя лидирующими причинами травм и связанной с ними летальности являются автодорожные инциденты, суициды и убийства [160].

Результаты последних исследований показывают, что в мире от общего числа причин смерти в 2017 г. травматические поражения составили 8,0% и находятся на третьем месте после неинфекционных (73,4%) и инфекционных, материнских, неонатальных (18,6%) заболеваний. За период с 2007 по 2017 г. общее количество смертей от травм в абсолютных числах увеличилось на 2,3%, но в процентном выражении снизилось на 13% и составило 57,9 на 100000 населения. Большинство пострадавших умирают от травм преимущественно в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) или падений с высоты.

В одних только Соединенных Штатах Америки более 50 миллионов пациентов в год получают медицинскую помощь в связи с травмами, причем около 30% всех случаев госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии связаны с травматическими поражениями [219]. Дорожно-транспортные аварии ежегодно заканчиваются гибелью около 1,35 миллиона человек. От 20 до 50 миллионов человек получают не смертельные травмы, многие из которых приводят к инвалидности. При этом ДТП обходятся большинству стран в 3% их валового внутреннего продукта. В резолюции, принятой Генеральной Ассамблеей Организация Объединенных Наций 25 сентября 2015 года, сформулирована

масштабная задача: к 2020 г. вдвое сократить во всем мире число смертей и травм в результате ДТП.

1.2. Терминология политравмы и массивной кровопотери

Термин «политравма» впервые был использован более 60 лет назад. Применялись описательные определения, такие как «минимум две тяжелые травмы - головы, грудной клетки или брюшной полости, одна из них -повреждение конечности» [206], «пациент с двумя или более значительными травмами», или «пациент с двумя или более травмами, одна из которых потенциально угрожает жизни» [58].

На сегодняшний день большинство широко распространенных определений основываются на главной концепции - сочетание травм, которые вызывают угрожающее жизни состояние [2, 37, 64].

Термин «политравма» используется взаимозаменяемо с понятиями «множественная травма», «тяжелая травма» и «серьезная травма» [64]. Поскольку политравма - это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое, поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой политравме [4].

Кроме того, в литературе используется термин «сочетанная травма» -собирательное понятие, которое включает: множественные травмы - повреждения более двух внутренних органов в одной полости или более двух анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата, сочетанные травмы - одновременное повреждение двух и более анатомических областей, в двух полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, комбинированные травмы - повреждения травмирующими факторами различной природы [20].

Для объективизации определения политравмы были признаны релевантными и рекомендуемыми к использованию так называемые берлинские критерии: более 15 баллов по шкале ISS (Injury Severity Score, шкала тяжести повреждений); 3 балла по сокращенной шкале повреждений (AIS, Abbreviated Injury Scale) (как минимум в двух областях организма) и минимум одно из 5 стандартизированных

патологических состояний: гипотензия (систолическое давление <90 мм рт. ст.), изменение уровня сознания (8 баллов по шкале ком Глазго и менее), ацидоз (дефицит оснований < -6,0), коагулопатия (частичное тромбопластиновое время >40 секунд или международное нормализованное отношение >1,4) и возраст старше 70 лет [3, 77].

В 70-80-х гг. ХХ века был предложен термин «травматическая болезнь» -совокупность патологических и приспособительных изменений, наступающих в организме после травмы [13, 22]. Понятие «травматическая болезнь» не потеряло своего значения и в настоящее время [33].

Существуют несколько определений понятия «массивная кровопотеря»: одномоментная кровопотеря более 1500 - 2000 мл (25 - 35% объема циркулирующей крови), потеря 100% объема циркулирующей крови (ОЦК) в течение 24 ч, потеря 50% ОЦК в течение 3 ч и менее, потеря крови 150 мл/мин, потеря крови 1,5 мл/кг в мин в течение 20 мин, потеря крови в 2% от массы тела в течение 3 ч, уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с артериальной гипотонией) [34, 123].

Массивное переливание крови определяется как замена одного ОЦК или более в течение 24 ч, введение 10 единиц эритроцитов или более за 24 ч или замена более 50% ОЦК за 4 ч. Однако эти ретроспективные определения используются преимущественно в научной литературе. Другие определения, такие как потребность в более чем 4-х единицах эритроцитов в течение часа или скорость кровопотери более 150 мл/мин на фоне артериальной гипотензии имеют большее клиническое значение [82].

1.3. Этиопатогенез травматического шока и острой кровопотери

В результате тяжелой механической травмы из зоны повреждения возникает чрезмерная афферентная импульсация в центральную нервную систему (ЦНС), которая приводит к активации симпатико-адереналовой системы с выбросом в кровь большого количества (почти в 10 раз больше нормы) биологически активных веществ, в частности, адреналина и норадреналина. В то же время

нарушение целостности сосудов и массивная кровопотеря (более 25 - 30% ОЦК) ведут к уменьшению венозного возврата и, как следствие, снижению сердечного выброса и артериального давления. Гипотензия обычно не проявляется до тех пор, пока не будет потеряно как минимум 30% объема крови пациента [128]. В ответ на артериальную гипотензию барорецепторы высокого давления дуги аорты вызывают активацию симпатоадреналовой системы с выбросом в кровь катехоламинов [40].

Распространенный вазоспазм, преимущественно артериол и прекапиллярных сфинктеров, является наиболее быстрым механизмом, способствующим коррекции несоответствия ОЦК и объема сосудистого русла. Вазоспазм и повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) обеспечивают сердечный выброс, необходимый для поддержания нормального кровообращения головного мозга и сердца. Этот защитно-приспособительный механизм именуется «централизацией кровообращения» [28].

Централизация кровообращения позволяет временно обеспечить адекватное кровоснабжение головного мозга и сердца, но вызывает снижение перфузии остальных органов и тканей (до 30 - 40%), что приводит к развитию тканевой гипоксии, возникновению ацидоза, активации анаэробного гликолиза, высвобождению поврежденными клетками эндотелия высокотоксичных соединений, усугубляющих нарушения микрогемоциркуляции [16].

Образующиеся в сосудах микроэмболы с током крови попадают в малый круг кровообращения, вызывая микротромбоз спазмированных сосудов легких, что является предпосылкой к развитию респираторного дистресс-синдрома. Спазм сосудов почек клинически проявляется олигурией, вазоспазм в бассейне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вызывает некроз слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием "стрессорных" язв [18].

Спазм сосудов кожи, подкожной клетчатки, мышц обусловливает развитие тканевой гипоксии, ацидоза и повреждения клеточных мембран эндотелия, которые, в свою очередь, способствуют переходу жидкой части крови в

интерстаций и формированию сладж-синдрома, ведущего к нарушению каогуляции.

Летальная триада: гипотермия, ацидоз и коагулопатия, описанные еще в 1982 г., была признана одной из основных причин смерти у пациентов с политравмой [133]. Авторы исследования предположили, что при травме борьба с этой триадой требует столько же внимания, сколько традиционное хирургическое лечение.

Тяжелая кровопотеря приводит к гипоперфузии тканей и снижению доставки кислорода, которая вызывает уменьшение теплопродукции. Клиническая значимость гипотермии становится важной, когда температура тела держится ниже 36°С в течение 4 ч и более. Гипотермия способна привести к нарушениям сердечного ритма, снижению сердечного выброса, повышению периферического сосудистого сопротивления, смещению влево кривой диссоциации оксигемоглобина. Температура тела постадавшего 35°С и ниже способствует прогрессированию ацидоза, артериальной гипотензии и коагулопатии. Гипотермия изменяет функции тромбоцитов, нарушает активность факторов свертывания крови и влияет на процессы фибринолиза [139].

У пострадавших с политравмой с температурой тела менее 32°С отмечена 100% летальность, независимо от наличия шока, тяжести травмы или объема проводимых реанимационных мепроприятий [207]. В ретроспективном исследовании 604 пациентов с травмами, которым требовалось массивное переливание крови, было показано, что температура ниже 34 °С была независимым фактором риска летального исхода [175].

Потребность тканей в кислороде значительно превышает доставку кислорода и для получения энергии клетки организма вынуждены использовать анаэробный, вместо нормального аэробного, метаболизм, что приводит к выработке молочной кислоты [211], которая быстро накапливается в тканях, снижает водородность крови (рН) крови и приводит к метаболическому ацидозу, что снижает сократительную способность миокарда и сердечный выброс.

Дополнительной причиной ацидоза у травмированного пациента является чрезмерное введение несбалансированных кристаллоидных растворов с рН около

5,5, в которых содержится много хлоридов [85]. Гиперхлоремический метаболический ацидоз усугубляет существующий лактоацидоз.

K. Brohi et al. (2008) предложили патофизиологическую концепцию развития травматической коагулопатии, которая, по мнению авторов, является следствием шока и гипоксии [60]. Генерализованная гипоксия приводит к экспрессии тромбомодулина на поверхности эндотелия, который, соединяясь с тромбином, активирует протеин С и плазмин. Активация протеина С способствует подавлению активности Уа и УШа гуморальных факторов коагуляции, а активация плазмина - гиперфибринолизу, что и вызывает повышенную кровоточивость. Это мнение было поддержано многими исследователями [6, 103, 131].

В эксперименте показано, что летальная триада играет ключевую роль в нарушении функции тромбоцитов и усугублении коагулопатии [73]. Без соответствующей интенсивной терапии гипотермия, ацидоз и коагулопатия взаимно усиливают друг друга, что в конечном итоге приводит к летальному исходу.

1.4. Концепция «Damage Control»

В 1983 г. Harlan Stone et al. описали 17 пациентов, у которых во время лапаротомии по поводу травмы было отмечено клинически значимое нарушение коагуляции [195]. Вследствие чего авторы остановили операцию, затампонировали брюшную полость и возобновили оперативное вмешательство только после устранения нарушения свертывания крови. 11 из 17 пациентов выжили. Десять лет спустя M. Rotondo [169] предложил термин «Damage Control Surgery» (DCS).

Термин «Damage Control» был заимствован из терминологии военно-морского флота, где обозначал комплекс экстренных мероприятий по борьбе за живучесть корабля: подведение пластыря к пробоине, локализация и тушение пожара и т.п., поддержание корабля на плаву до появления в последующем возможности полноценного ремонта.

«Damage control surgery» состоит из трех этапов. На первом этапе (до 24 ч) реализация концепции «Damage Control» достигается путем остановки кровотечения (перевязка сосудов, наложение временных зажимов, тампонада мест повреждения), изоляции поврежденной кишки от брюшной полости, резекции кишки без анастомоза. На втором этапе (24 - 72 ч) проводится комплекс мероприятий по коррекции метаболических нарушений и в первую очередь борьба с гипотермией, поскольку ацидоз и коагулопатию можно устранить только после нормализации температуры тела. Проводятся дополнительные обследования пострадавшего с целью выявления ранее не выявленных повреждений. На третьем этапе выполняется окончательное хирургическое устранение повреждений [122].

Комплекс мероприятий интенсивной терапии при политравме, когда оперативное вмешательство и интенсивная терапия выполняются одновременно, получил название «Damage Control Resuscitation» (DCR) [129]. Основной целью DCR является устранение гипоперфузии, ацидоза, гипотермии и коагулопатии, которые имеются у пациентов с политравмой [142].

В зависимости от вариантов течения травматической болезни интенсивная терапия по принципу DCR должна быть дифференцирована: субкомпенсированный вариант - упрощенная («damage control resuscitation» light») и декомпенсированный вариант - полнообъемная («damage control resuscitation» heavy») [12].

Для реализации цели DCR была предложена концепция гипотензивной реанимации в сочетании с массивным переливанием крови [190].

Интенсивная терапия по принципам «damage control resuscitation» возникла как развитие используемого хирургами DCS. Основным принципом DCR является восстановление гомеостаза и уменьшение или предотвращение тканевой гипоксии, кислородной задолженности и коагулопатии [54]. Реализация DCR достигается за счет: ограничения использования кристаллоидов во избежание усугубления коагулопатии, отека тканей, ацидоза, реперфузионных повреждений; массивного переливания компонентов крови, которое восстанавливает

оксигенацию тканей и предотвращает тромбоцитопению и дилютационную коагулопатию; а также поддержания умеренной артериальной гипотензии.

В литературе указывалось, что у пациентов с проникающими травмами, особенно в торакоабдоминальной области, лучшие результаты достигаются при поддержании систолического артериального давления между 60 и 70 мм рт. ст. [78]. Последние руководства рекомендуют поддерживать более высокое АД - на уровне 80-90 мм рт. ст. [69, 213].

Препаратом выбора для стабилизации артериального давления является норадреналин, который обладает преимущественно вазопрессорным эффектом за счет как артериальной, так и венозной а-адренергической стимуляции, что увеличивает давление в емкостных сосудах и смещает объем крови в системную циркуляцию [106].

1.5. Диагностика массивной кровопотери

Считается, что применение массивной трансфузии необходимо в условиях вооруженных конфликтов у 6-7% пострадавших, в мирное время - у 1-2% пациентов [118]. Для прогнозирования необходимости массивного переливания у пациентов с травмой были разработаны различные балльные шкалы [68].

Анализ Немецкого регистра травм, где массивное переливание крови определяли, как введение по меньшей мере 10 единиц ЭрМ в начале терапии, позволил авторам получить относительно простую систему подсчета баллов, названную шкалой прогнозирования массивной кровопотери при тяжелой травме (TASH, The Trauma-Associated Severe Hemorrhage Score) [217]. Эта шкала включает оценку уровня гемоглобина (2-8 баллов), дефицита оснований (1-4 балла), систолического артериального давления (1-4 балла), частоты сердечных сокращений (2 балла), наличие свободной жидкости при УЗИ брюшной полости (3 балла), переломы конечностей (3 балла), перелом таза с кровопотерей (6 баллов) и мужской пол (1 балл). Оценка в 15 баллов по шкале TASH предсказывает 50%-ный риск массивного переливания.

T.C. Nunez et al (2009) из Вандербильта (США) разработали аналогичную прогностическую шкалу, отражающую необходимость массивного переливания крови при травме [164]. Авторы предложили идентифицировать у постели пострадавшего четыре компонента с суммарным диапазоном от 0 до 4 баллов. Параметры включали проникающую травму (0 = нет, 1 = да), уровень систолического артериального давления 90 мм рт. ст. и менее (0 = нет, 1 = да), ЧСС 120 уд / мин и выше (0 = нет, 1 = да), жидкость по УЗИ в брюшной полости (0 = нет, 1 = да). По оценке этих исследователей каждый компонент вносит вклад примерно в равной пропорции. Во втором исследовании, проведенном совместно с учеными клиники Parkland (Даллас), института Джона Хопкинса (Балтимор) и Университета Вандербильта было получено подтверждение эффективности шкалы ABC [80].

По мнению D. Dries (2010), показанием к массивной трансфузии является длительная артериальная гипотензия в сочетании с травматическим шоком III ст.[91]. Другие авторы разработали свои показатели, триггеры Цинциннати (Cincinnati Individual Transfusion Trigger), которые включали уровень систолического АД менее 90 мм рт. ст., ВЕ равный -6 и более, температуру -менее 35,5°С, международное нормализованное отношение (МНО) - более 1,5 и уровень гемоглобина - менее 11 г/л [65].

Исследователи из госпиталя «Принца Уэльского» (Гонконг) выявили семь переменных для прогнозирования потребности в МТ: частота сердечных сокращений >120 ударов в минуту (1 балл), систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. (1 балл), шкала комы Глазго (GCS) <8 баллов(1 балл), перелом костей таза со смещением(1 балл), обнаружение свободной жидкости по данным компьютерной томографии или FAST протокола(1 балл), BE <5 ммоль / л(1 балл), гемоглобин <7 г / л (10 баллов) и гемоглобин 7,1-10,0 г/л (1 балл). Величина 6-10 баллов и более показывала потребность в МТ у 83%, в то время показатель в 3-5 баллов - 25%, показатель 0-2 балла - 5% [172].

Для шкал TASH госпиталя «Принца Уэльского» или триггеров Цинциннати требовались лабораторные исследования, что задерживало принятие решения о МТ в условиях острой нехватки времени [164].

Кроме приведенных, в литературе имеются еще шкалы Шкала McLaughlin, Larson Model, Schreiber и др., но они используются редко [146].

Довольно давно было установлено, что значения шокового индекса (ШИ) коррелируют со степенью шока, снижением оксигенации тканей и работой левого желудочка [135]. По мнению A. Campos-Serra et al. (2018), при оценке 1402 пациентов с травмами было установлено, что ШИ 0,8 и более является показанием к началу массивного переливания крови, а A. El-Menyar et al. (2018) при анализе 8710 пациентов установили, что ШИ >0,8 являлся независимым предиктором массивного переливания крови и летальности. Результаты работы R. Schroll et al. (2018) при обследовании 645 пациентов с тяжелой травмой и кровотечением показали, что показатель индекса шока >1 ,0 имел чувствительность и специфичность, которые сопоставимы с ABC.

В исследовании 3400 пострадавших сравнили использование критериев ABC с личным мнением врача для установления показаний к массивному переливанию крови. Массивное переливание крови было применено только у 33% пациентов по критериям ABC и 65% пациентов, где решение о массивном переливании основывалось на личном мнении врача [160].

Таким образом, количество клинико - лабораторных шкал для определения необходимости массивной гемотрансфузии у пострадавшего с политравмой довольно большое, но с нашей точки зрения наиболее предпочтительной является шкала АВС.

1.6. Применение инфузионных сред при травме

В последние годы произошли изменения относительно введения инфузионных сред пациентам с травмами [153]. Европейские рекомендации по лечению массивных кровотечений и коагулопатии после травмы настоятельно

рекомендуют ограничивать объем инфузии во время проведения интенсивной терапии [179].

В течение многих лет лечение коллоидами считалось особенно эффективным у пациентов с травмами. Эта концепция основывалась на предположении о том, что эндотелий сосудов, в отличие от септического шока, остается после травмы неповрежденным. Так, в работе E. Ferreira et al. (2005) было показано, что инфузия гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,4 была более эффективна по сравнению с инфузией Рингера-лактата [98]. Сходные результаты были получены и другими авторами [115]. Тем не менее, сравнение инфузии коллоидов и кристаллоидов не выявило преимущества какой-либо группы в отношении летальности или потребности переливания крови [46, 63].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шолин Иван Юрьевич, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Агаджанян, В.В. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка / В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А Пронских, С.А. Кравцов, А.В. Новокшонов, А.Х. Агаларян. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.

2. Агаджанян, В.В. Политравма / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева, А.Х. Агаларян, С.А. Кравцов, Ю.М. Крылов и др. - Новосибирск: Наука, 2003. - 494 с.

3. Агаджанян, В.В. Политравма, пути развития (терминология) / В.В. Агаджанян, С.А. Кравцов // Политравма. - 2015. - №2. - С. 6-13.

4. Агаджанян, В.В. Политравма. Лечение детей / В.В. Агаджанян, А.Х Агаларян, И.М. Усольцева, Е.А. Галятина, Д.А. Довгаль и др. - Новосибирск: Наука, 2014. - 244 с.

5. Агаларян, А.Х. Хирургическое лечение и летальность у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме / А.Х. Агаларян // Политравма. - 2014. - №4. - С. 24 - 31.

6. Афончиков, В.С. Ранняя травматическая коагулопатия - один из факторов патогенеза острого периода травматической болезни / В.С. Афончиков, А.Ю. Каськов, С.Ш. Тания // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2015. -№2. - С. 170. - 174.

7. Багненко, С.В. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / С.В. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко А.Н. Осипов. - СПб.:ИПК «КОСТА», 2007. - 400 с.

8. Барышев, Б.А. Кровезаменители. Компоненты крови: справочник для врачей / Б.А. Барышев. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Н-Л, 2010. - 204 с.

9. Бершадский, Ф.Ф. Седация дексмедетомидином сокращает сроки лечения делирия у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / Ф.Ф. Бершадский, О.Н. Улиткина, Ю.В. Скрипкин, В.В. Лихванцев // Альманах клинической медицины. - 2017. - 45(8). - С. 652 - 657.

10. Воробьев, А.И. Острая массивная кровопотеря. Методические рекомендации / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко, С.А. Васильев. - М: Г3ОТАР -Медиа, 2001. - 176 с.

11. Гаврилин, С.В. Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии в остром периоде травматической болезни / С.В. Гаврилин, А.Н. Петров, Д.П. Мешаков, С.В. Недомолкин, В.В. Суворов, С.А Смирнов, И.М. Самохвалов // Скорая медицинская помощь. - 2016. - Т. 17. - №3. - С. 15-19.

12. Гаврилин, С.В. Особенности лечебной тактики при различных вариантах течения травматической болезни. «Damage control resuscitation» / С.В. Гаврилин, Д.П. Мешаков, С.В. Недомолкин, К.П. Кунеев // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - №1-2. - С. 47-52.

13. Гуманенко, Е.К. Военно-полевая хирургия: учебник / Е.К. Гуманенко. -2-е изд, перераб и доп. Под ред Гуманенко Е.К. - М: Издательство: Г3ОТАР -Медиа, 2015. - 587 с.

14. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин. -Л.: Медицина, 1987. - 304 с.

15. Дзядзько, А.М. Нейроаксиальная анальгезия в интенсивной терапии полттравмы / А.М. Дзядзько, Е.О. Сантоцкий, А.В. Златогуре, А.Ф. Минов, Е.А. Мельникова, Т.П. Валюшева, Л.С. Болонкин, М.Л. Катин, С.В. Коротков, А.А. Гончаров, Г.И. Михайлова, И.И. Луценко // Регионарная анестезия и лечение боли. 2013. - Т.7.- №4. - С. 54-59.

16. Жидков, С.А. Военно-полевая хирургия. Учебное пособие / С.А. Жидков, С.Н. Шнитко, Ю.В. Кузьмин и др. Под редакцией С.А. Жидкова и С.Н. Шнитко. - Минск: издательство БГМУ, 2001. - 308 с.

17. Журавлева, М.В. Рациональное применение НПВП - баланс эффективности и безопасности (обзор литературы) / М.В. Журавлева, В.Г. Кукес, А.Б. Прокофьев, С.Ю. Сереброва, Г.И. Городецкая, Н.Г Бердникова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. - №6-4. - С. 687 - 696.

18. Забродин, О.Н. Роль симпатической нервной системы в развитии и предупреждении эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны / О.Н. Забродин, В.И. Страшнов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2016. - Т.13. - № 2. - С. 50 - 56.

19. Иванова М.П. Клиническая оценка методов аналгезии при внутрибольничной транспортровке пациентов с сочетанной травмой / М.П. Иванова, А.К. Конкаев, В.А. Корячкин // Врач-аспирант. - 2013. - Т. 59. - №4. -С. 99-104.

20. Иванова М.П. Оценка эффективности регионарной анестезии у пациентов в остром периоде сочетанной травмы: автореф. канд. мед. наук: 14.01.20 / Иванова Марина Петровна. - СПб., 2016. - 20 с.

21. Ильина, Я.Ю. Прогнозирование ответа на инфузионную нагрузку: современные подходы и перспективы / Я.Ю. Ильина, В.В. Кузьков, Е.В. Фот,

A.А. Смёткин, М.Ю. Киров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2017. - Т. 14. - №3. - С. 25-34.

22. Калинкин, О.Г. Травматическая болезнь / Калинкин О.Г.// Травма. -2013.- Т. 14. - №3. - 2013. - С. 59-65.

23. Киров, М.Ю. Внесосудистая вода лёгких как ориентир при проведении целенаправленной терапии / М.Ю. Киров, В.В. Кузьков, С.А. Комаров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - Т.11. - №1. - С. 33-42.

24. Конкаев, А.К. Целенаправленная инфузионная терапия при тяжелой сочетанной травме / А.К. Конкаев, Э.И. Гурбанова, З.Н. Мынбаева // Анестезиология и реаниматология. - 2015. - №6. - С. 21-24.

25. Королев, В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы / В.М. Королев // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011 . - №3. - С. 124 - 128.

26. Корячкин, В.А. Двухуровневая эпидуральная аналгезия у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями / В.А. Корячкин, В.А. Страшнов,

B.В. Пряженцев // Consilium Medicum. Хирургия. (Прил.) 2008; 2: 20-21.

27. Корячкин, В.А. Послеоперационный делирий: факторы риска и профилактика в ортопедотравматологической практике / В.А. Корячкин // Травматология и ортопедия России. - 2013. - №2. - С. 85-93.

28. Лапшин, В.Н. Экстренная помощь при шокогенной травме и острой кровопотере на догоспитальном этапе: практическое пособие для врачей и фельдшеров выездных бригад скорой медицинской помощи / В. Н. Лапшин, Ю. М. Михайлов. - СПб: Издательство ООО «РА «Русский Ювелир», 2017. - 96 с.

29. Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. №363."Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови". Приложение №1. Инструкция по применению компонентов крови: [Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.12.2002 №4062] - М.: Министерство Здравоохранения РФ, 2002. - 48 с.

30. Рафмелл, Д.П. Регионарная анестезия. Самое необходимое в анестезиологии / Д.П. Рафмелл, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми. - 4-е изд., пер. с англ. В. В. Мальцева, А. П. Спасовой. - М: Издательство: МЕДпресс-информ, 2015. - 276 с.

31. Розенко Д.А. Анестезиологическое обеспечение сочетанием многокомпонентной общей анестезии и эпидуральной аналгезии в онкологической практике / Д.А. Розенко, Н.Д.Ушакова, С.Н. Димитриади // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 6. - С. 150-154.

32. Сабиров, Д.М. Внутрибрюшная гипертензия — реальная клиническая проблема / Д.М. Сабиров, У.Б. Батиров, А.С. Саидов // Журнал «Медицина неотложных состояний». - 2008. - №5(18). - С. 88-102.

33. Самохвалов, И.М. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой: современные проблемы и пути их решения: монография / И.М. Самохвалов, А.В. Щеголев, С.В. Гаврилин и др. - СПб.: ИнформМед, 2013. - 144 с.

34. Сединкин В.А. Обзор рекомендаций по интенсивной терапии острой массивной кровопотери в акушерстве / В.А. Сединкин, Е.Н. Клигуненко // Медицина неотложных состояний. - 2017 - №5(84). - С. 48-60.

35. Селиверстов, П.А. Оценка тяжести и прогнозирование исхода политравмы: современное состояние проблемы (обзор) / П.А. Селиверстов, Ю.Г. Шапкин // Современные технологии в медицине. - 2017. - Том 9 (2). - С. 207-218.

36. Смёткин, А.А. Мониторинг насыщения венозной крови кислородом в анестезиологии и интенсивной терапии / А.А. Смёткин, В.В. Кузьков, М.Ю. Киров. - Архангельск: Северный государственный медицинский университет,

2010. - 30 с.

37. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы: монография / В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

38. Соколов, Д.В. Заболотский, В.А. Корячкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2018. - 12 (1). - С. 41-46.

39. Туктамышев, В.С. Внутрибрюшное давление человека / В.С. Туктамышев А.Г. Кучумов, Ю.И. Няшин, В.А. Самарцев, Е.Ю. Касатова // Российский журнал биомеханики. - 2013. - Т.17. - №1. - С. 77-81.

40. Тулупов, А.Н. Торакоабдоминальная травма / А.Н. Тулупов, Г.И. Синенченко, В.Е. Савелло, А.А. Строгов, И.М. Барсукова, В.Н. Лапшин, С.Ш. Тания, Г.М. Бесаев, С.Ю. Дворецкий, А.И. Бабич, С.И. Перегудов, И.Г. Джусоев, В.А. Рева, А.И. Верховский, В.М. Луфт, А.В. Лапицкий. - Санкт-Петербург. Издательство: ООО "Издательство Фолиант", 2016. - 492 с.

41. Abramson, D. Lactate clearance and survival following injury / D. Abramson, T.M. Scalea, R. Hitchcock, S.Z. Trooskin, S.M. Henry, J. Greenspan // J Trauma. -1993. - Vol. 35(4). - Р. 584-588.

42. Ahlbeck, K. Opioids: a two-faced Janus / K. Ahlbeck // Curr Med Res Opin. -

2011. - 27. - Р. 439 - 448.

43. Ahmadi, A. Pain management in trauma: A review study / A. Ahmadi, S. Bazargan-Hejazi, Z. Heidari Zadie, P. Euasobhon, P. Ketumarn, A. Karbasfrushan, J. Amini-Saman, R. Mohammadi // J. Inj. Violence Res. - 2016. - Jul:8(2). - Р. 89 - 98.

44. Almahmoud, K. Trends in intubation rates and durations in ventilated severely injured trauma patients: an analysis from the TraumaRegister DGU® / K.

Almahmoud, M. Teuben, H. Andruszkow, K. Horst, R. Lefering, F. Hildebrand, H.C. Pape, R. Pfeifer // Patient Safety in Surgery. - 2016. - P. 10 - 24.

45. Andersen, G. Relationships among morphine metabolism, pain and side effects during long-term treatment: an update / G. Andersen, L. Christrup, P. Sj0gren // J Pain Symptom Manage. - 2003. - Jan:25. - 1. - P. 74 - 91.

46. Annane, D. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial / D. Annane, S. Siami, S. Jaber, C. Martin, S. Elatrous, A.D. Declere, et al. // JAMA. - 2013. - Vol. 310:1809. - p. 17.

47. Arora, S. Ventilatory strategies in trauma patients / S. Arora, P.M. Singh, A.Trikha // J. Emerg Trauma Shock. - 2014. - Vol. 7(1). - P. 25 - 31.

48. Arthurs, G. Ultrasound in Anesthesia, Critical Care and Pain Management / G. Arthurs, B. Nicholls. - Second edition: Cambridge university press, 2016. -372 p.

49. Baker, S.P. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / S.P. Baker, B. O'Neill, W. Haddon Jr., W.B. Long // J. Trauma. - 1974. - Vol. 14 (3). - P. 187-196.

50. Barnea, Y. Isolated rib fractures in elderly patients: mortality and morbidity / Y. Barnea, H. Kashtan, Y. Skornick et al. // Can J Surg. - 2002. - Vol. 45. - P. 43-46.

51. Bartolek, D. Comparation of early continuous epidural and intravenous opioid analgesia on haemodynamic changes after several pelvic fractures / D. Bartolek, K. Zdravcevic-Sakic, D. Finci, R. Letica-Brnadic, I. Prkacin, et al. // Periodicum Biologorum. - 2011. - Vol. 113(2). - P. 177-180.

52. Baxter, J. Do lactate levels in the emergency department predict outcome in adult trauma patients? A systematic review / J. Baxter, K.R. Cranfield, G. Clark, et al. // J Trauma Acute Care Surg. - 2016. - Vol. 81. - p. 555.

53. Bilkovski, R.N. Targeted resuscitation strategies after injury / R.N. Bilkovski, E.P. Rivers, H.M. Horst // Curr Opin Crit Care. - 2004. - Vol. 10(6). - P. 529 - 538.

54. Bjerkvig, C.K. "Blood failure" time to view blood as an organ: how oxygen debt contributes to blood failure and its implications for remote damage control

resuscitation / C.K. Bjerkvig, G. Strandenes, H.S. Eliassen, et al. // Transfusion. -2016. - Vol. 56(Suppl. 2). - P. 182 - 189.

55. Blackwood, B. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis / B. Blackwood, F. Alderdice, K. Burns, C. Cardwell, G. Lavery, P. O'Halloran // BMJ. - 2011. - P. 342, 723-727.

56. Böhmer, A.B. Change of initial and ICU treatment over time in trauma patients. An analysis from the TraumaRegister DGU® Langenbecks / A.B. Böhmer, M. Poels, K. Kleinbrahm, et al. //Arch Surg. - 2016. - Vol. 401(4). - P. 531-540.

57. Boostani, R. Tramadol induced seizure: A 3-year study / R. Boostani, S. Derakhshan // Caspian J Intern Med. - 2012. - Summer;3(3). - P. 484-487.

58. Border, J.R. Priorities in the management of the patient with polytrauma / J.R. Border, J. LaDuca, R. Seibel // Prog. Surg. - 1975. - Vol. 14. - P. 84-120.

59. Brenchley, J. Evaluation of focused assessment with sonography in trauma (FAST) by UK emergency physicians / J. Brenchley, A.Walker, J.P. Sloan, T.B. Hassan, H. Venables // Emerg Med J. - 2006. - Vol. Jun:23(6). - P. 446 - 448.

60. Brohi, K. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induced systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis / K. Brohi, M. Cohen, M. Ganter et al. // J. Trauma. - 2008. - 64. - P. 1211 - 1217.

61. Brown, J.B. Goal-directed resuscitation in the prehospital setting: a propensity-adjusted analysis / J.B. Brown, M.J. Cohen, J.P. Minei, R.V. Maier, M.A. West et al. // J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. - 74(5). - P. 1207-1212.

62. Bruce, A.J. The incidence of delirium associated with orthopedic surgery: a meta-analytic review / A.J. Bruce, CW Ritchie, R Blizard, R Lai, P Raven // Int Psychogeriatr. - 2007. - 19(2). - P. 197-214.

63. Busuito, C.M. Colloid with high fresh frozen plasma/red blood cell resuscitation does not reduce postoperative fluid needs / C.M. Busuito, A.M. Ledgerwood, C.E. Lucas // J. Trauma Acute Care Surg. - 2014. - 76. - P. 1008 - 1012.

64. Butcher, N.E. The definition of polytrauma: variable interrater versus intrarater agreement - a prospective international study among trauma surgeons / N.E.

Butcher, N. Enninghorst, K. Sisak, Z.J. Balogh // J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. - 74(3). - P. 884 - 889.

65. Callcut,R.A. All massive transfusion criteria are not created equal: defining the predictive value of individual transfusion triggers to better determine who benefits from blood / R.A. Callcut, J.A. Johannigman, K.S. Kadon, D.J. Hanseman, B.R. Robinson // J Trauma. - 2011; 70(4): - p.794-801.

66. Campos-Serra, A. The use of the Shock Index as a predictor of active bleeding in trauma patients /A. Campos-Serra, S. Montmany-Vioque, P. Rebasa-Cladera, H. Llaquet-Bayo, R. Gracia-Roman, A. Colom-Gordillo, S. Navarro-Soto // Cir. Esp. - 2018 Oct;96(8):494-500.

67. Cannon, J.W. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma / J.W. Cannon, M.A. Khan, A.S. Raja, M.J. Cohen, J.J. Como, et al. // J. Trauma Acute Care Surg. - 2017. - Mar. 82(3). - P. 605 - 617.

68. Cantle, P.M. Prediction of massive transfusion in trauma / P.M. Cantle, B.A. Cotton // Crit Care Clin. - 2017. 33: - p. 71-84.

69. Cap, A.P. Damage Control Resuscitatio / A.P. Cap, H.F. Pidcoke, P. Spinella et al. // J Military Medicine. - Volume 183. - Issue suppl:(2). - 2018. - 1 September. -P. 36 - 43.

70. Carroll, K.C. Pain assessment and management in critically ill postoperative and trauma patients: a multisite study / K.C. Carroll, P.J. Atkins, G.R. Herold, C.A. Mlcek et al. // Am. J. Crit. Care. - 1999. - 8. - P. 105-117.

71. Carver, T.W. Vital capacity helps predict pulmonary complications after rib fractures / T.W. Carver, D.J. Milia, C. Somberg, K. Brasel, J. Paul // J. Trauma Acute Care Surg. - 2015. - Sep. - 79(3). - P. 413-416.

72. Cashman, J.N. Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management: Evidence from published data / J.N. Cashman, S.J. Dolin // Br. J. Anaesth. - 2004. - 93. - P. 212-223.

73. Caspers, M. How do external factors contribute to the hypocoagulative state in trauma-induced coagulopathy? - In vitro analysis of the lethal triad in trauma

Scandinavian / M. Caspers, N. Schäfer, M. Fröhlich et al. // Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. - 2018. - 26. - p. 66.

74. Chang, R. Implementation of Massive Transfusion Protocols in the United States: The Relationship Between Evidence and Practice / R. Chang, J.B. Holcomb // Anesth Analg. - 2017. - 124(1). - P. 9 -11.

75. Chatila, W.M. Complications of long-term mechanical ventilation / W.M. Chatila, G.J. Criner // Respir. Care Clin. N. Am. - 2002. - Dec. 8(4). - P. 631- 647.

76. Cheatham, M.L. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations / M.L. Cheatham, M.L. Malbrain, A. Kirkpatrick, et al. // Intensive Care Med. - 2006. - Nov. 32(11). - P.1722-1732.

77. Cheng-Shyuan, Rau. Polytrauma Defined by the New Berlin Definition: A Validation Test Based on Propensity-Score Matching Approach Int. / Rau Cheng-Shyuan, Wu Shao-Chun, Kuo Pao-Jen, et al. // J Environ Res Public Health. - 2017. - Sep; 14(9). - p. 1045.

78. Coppola, S. Fluid resuscitation in trauma patients: what should we know? / S. Coppola, S. Froio, D. Chiumello // Curr. Opin Crit. Care. -2014. - Vol. 20. - P. 444 -450.

79. Cotton, B.A. A randomized controlled pilot trial of modified whole blood versus component therapy in severely injured patients requiring large volume transfusions / B.A. Cotton, J. Podbielski, E. Camp et al. //Ann of Surg. - 2013.-October. - Vol. 258. - Issue 4. - P. 527-533.

80. Cotton, B.A. Multicetner validation of a simplified score to predict massive transfusion in trauma / B.A. Cotton, L.A. Dossett, E.R. Haut et al. // J Trauma. -2010, 69 (suppl): S33-S39.

81. Dalfino, L. Intra-abdominal hypertension and acute renal failure in critically ill patients / L. Dalfino, L. Tullo, I. Donadio, V. Malcangi, N. Brienza // Intensive Care Medicine. - 2008. - 34. - P.707-713.

82. Dargère, M. Implementation and evaluation of a major haemorrhage protocol in the Emergency Department Resuscitation Area in the University-affiliated Hospital

of Brest (France) / M. Dargere, M.L. Langlais, C. Gangloff, C. Léostic, C. Le Niger, Y. Ozier // Transfus Clin Biol. - 2018. - Sep 12. - P. 1246 -1820.

83. Davis, J.W. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications / J.W. Davis, S.N. Parks, K.L. Kaups, H.E. Gladen, S.O'Donnell-Nicol // J Trauma. - 1996. - 41(5). - P. 769 - 774.

84. Davis, J.W. Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock / J.W. Davis, K.L. Kaups, S.N. Parks // J Trauma. - 1998. -44(1). - P. 114-118.

85. De Backer, D. Characteristics of fluids used for intravascular volume replacement / D. De Backer, D.O. Cortes // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. -2012. - 26(4). - P. 441-451.

86. De Backer, D. Lactic acidosis / D. De Backer // Intensive Care Med. - 2003. -29. - P. 699 - 702.

87. De Waele, J.J. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in pancreatitis, paediatrics, and trauma / J.J. De Waele, J.C. Ejike, A. Leppaniemi, B.L. De Keulenaer et al. //Anaesthesiol Intensive Ther. - 2015. - 47(3). -P. 219-227.

88. Desai, N. Harris T. Extended focused assessment with sonography in trauma. //BJA Education. - February. - 2018. - Volume 18. - Issue 2. - P.57 - 62.

89. Diaztagle, J.J. Venous-to-arterial carbon dioxide difference in the resuscitation of patients with severe sepsis and septic shock: A systematic review / J.J. Diaztagle, J.C. Fernández, J.J Rodríguez Murcia, Díaz Sprockel // Med Intensiva. - 2017. - Oct;41(7). - P. 401- 410.

90. Dres, M. Hemodynamic management of cardiovascular failure by using PCO(2) venous-arterial difference / M. Dres, X. Monnet, J.L. Teboul // J Clin Monit Comput. - 2012. - 26. - P. 367 - 437.

91. Dries, D.J. The contemporary role of blood products and components used in trauma resuscitation / D.J. Dries // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2010 Nov 24;18:63.

92. Driscoll, P.A. Variation in trauma resuscitation and its effect on patient outcome / P.A.Driscoll, C. A. Vincent // Injury. - 1992. - 23. - P. 111-115.

93. Duarte, Leonardo. The incidence of postoperative respiratory depression in patients undergoing intravenous or epidural analgesia with opioids / Leonardo Duarte, Domingues Fernandes Teixeira, Maria do Carmo Barretto de Carvalho et al. // Revista Brasileira de Anestesiologia. - 2009. - 59(4). - P. 409 - 420.

94. Duch, P. Epidural analgesia compared with other analgesic interventions in patients with traumatic rib fractures / P. Duch, M.H. M0ller // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 2015. - №3. - P. 34-54.

95. Dutton, R.P. Database predictors of transfusion and mortality / R.P. Dutton, R. Lefering, M. Lynn // J Trauma. - 2006. - 60. - P.70 -77.

96. El-Menyar, A. The clinical utility of shock index to predict the need for blood transfusion and outcomes in trauma / A. El-Menyar, P. Goyal, E. Tilley, R. Latifi // J Surg Res. - 2018 Jul;227: - p.52-59.

97. Farcic, N. Acute Postoperative Pain in Trauma Patients - The Fifth Vital Sign Open Access Maced / N. Farcic, I. Barac, S. Pacaric, I. Lovric, V. Ilakovac // J Med Sci. - 2017. - Jun 3:5(3). - P. 310 - 315.

98. Ferreira, ELA. Early colloid replacement therapy in a near-fatal model of hemorrhagic shock / ELA Ferreira, RGG Terzi, WA Silva, AC de Moraes // Anesth Analg. - 2005. - 101. - P. 1785-91.

99. Fietsam, R. Intra-abdominal compartment syndrome as a complication of ruptured abdominal aortic aneurysm repair / R. Fietsam, M. Villalba., J.L.Glover, K. Clark // American surgeon. - 1989. - Vol. 55. - P. 396-402.

100. Filippo, A.D. Low central venous saturation predicts poor outcome in patients with brain injury after major trauma: A prospective observational study / A.D. Filippo, C. Gonnelli, L.Perretta et al. // Scand. J. Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. - 2009. - Vol.17. - p. 23.

101. Flisberg, P. Pain relief and safety after major surgery. A prospective study of epidural / P Flisberg, A. Rudin, R. Linner, C. Lundberg. // Acta Anaesth. Scand. -2003. - Vol. 47. - P. 457 - 465.

102. Fredericks, C. Massive transfusion: An update for the anesthesiologist World / C. Fredericks, J.C. Kubasiak, C.J. Mentzer, J.R.Yon // J. Anesthesiol. - Mar 27. -2017. - Vol. 6(1). - P. 14-21.

103. Frith, D. Acute traumatic coagulopathy / D. Frith, R. Davenport, K. Brohi // Curr. Opini. Anestesiol. - 2012. - Vol. 25. - P. 229-234,

104. Futier, E. Central venous O(2) saturation and venous-to-arterial CO(2) difference as complementary tools for goal-directed therapy during high-risk surgery / E. Futier, E. Robin, M. Jabaudon et al. // Crit. Care. - 2010. - Vol. 14. - p. 193.

105. Gausche-Hill, M. An evidence-based guideline for prehospital analgesia in trauma / M. Gausche-Hill, K.M. Brown, Z.J. Oliver, C. Sasson, P.S. Dayan, N.M. et al. // Prehosp Emerg Care. - 2014. - Vol. 18 (Suppple 1). - P. 25 - 34.

106. Gelman, S. Catecholamine-induced changes in the splanchnic circulation affecting systemic hemodynamics / S. Gelman, P.S. Mushlin // Anesthesiology. -2004. - Vol. 17. - P. 434-439.

107. Giannoudis, P.V. Surgical prioritietes in damage cjntrol in polytrauma / P.V. Giannoudis // J Bone Joit Surg Br. - 2003. - Vol. 85. - P. 478 - 484.

108. Goldsmith, H. The experience and understanding of pain management in recently discharged adult trauma patients: A qualitative study / H. Goldsmith, A. McCloughen, K. Curtis // Injury. - 2018. - Vol. Jan:49(1). - P. 110-116.

109. Gruber-Baldini, A.L. Cognitive impairment in hip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow-up /A.L. Gruber-Baldini, S. Zimmerman, R.S. Morrison et al. // J. Am Geriatr Soc. - 2003. - Vol. 51(9). - P. 1227-36.

110. Guerado, E. Challenges of bone tissue engineering in orthopaedic patients /E. Guerado, E. Caso // World J Orthop. - 2017. - Feb 18;8(2). - P. 87-98.

111. Guidet, B. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: the CRYSTMAS study / B. Guidet, O. Martinet, T. Boulain, F. Philippart, J.F. Poussel, J. Maizel et al. // Crit Care. - 2012. - Vol. 16. - p. 94.

112. Hammond, N.E. The plasma-Lyte 148 v saline (PLUS) study protocol: a multicentre, randomised controlled trial of the effect of intensive care fluid therapy

on mortality / N.E. Hammond, R. Bellomo, M. Gallagher, D. Gattas, P. Glass, D. Mackle et al. // Crit Care Resusc. - 2017. - Vol. 19. - P. 239 - 246.

113. Han, J. Comparison of 3 and 7.5% hypertonic saline in resuscitation after traumatic hypovolemic shock / J. Han, H-Q. Ren, Q-B. Zhao, Y-L. Wu, Z-Y. Qiao // Shock. - 2015. - Vol. 43. - P. 244-249.

114. Harrois, A. Norepinephrine decreases fluid requirements and blood loss while preserving intestinal villi microcirculation during fluid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in mice / A. Harrois, N. Baudry, O. Huet, H. Kato, L. Dupic, M. Lohez et al. //Anesthesiology. - 2015. - 122(5). - P. 1093-102.

115. Heming, N. Haemodynamic response to crystalloids or colloids in shock: an exploratory subgroup analysis of a randomised controlled trial / N. Heming, S. Elatrous, S. Jaber, A.S. Dumenil, et al. // BMJ Open. - 2017. - Vol. 7:016. - p. 736.

116. Herbert, H.K. Lactate in trauma: a poor predictor of mortality in the setting of alcohol ingestion / H.K. Herbert, T.A. Dechert, L. Wolfe, M.B. Aboutanos, A.K. Malhotra, R.R. Ivatury et al. // Am Surg. - 2011. - 77(12). - P. 1576-1579.

117. Hernandez, G. The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis / G. Hernandez, R. Bellomo, J. Bakker // Intensive Care Med. - 2018. - May. - p. 82-85.

118. Holcomb, J.B. Damage control resuscitation: Directly addressing the early coagulopathy of trauma /J.B. Holcomb, D. Jenkins, P. Rhee, J. Johannigman, P. Mahoney et al. // J Trauma. - 2007, 62: - P. 307-310.

119. Holcomb, J.B. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial / B. Tilley , S. Baraniuk, E. Fox, C. Wade, J. Podbielski, D. del Junco et al. // JAMA.- 2015.- Feb 3;313(5) -P. 471-82.

120. Holte, K. Epidural anaesthesia and analgesia-effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition / K. Holte, H. Kehlet // Clin Nutr. - 2002. - Jun:21(3). - P. 199 - 206.

121. Hosking, C. Low central venous oxygen saturation in haemodynamically stabilized trauma patients is associated with poor outcome / C. Hosking, P. Wilander, J. Goosen et al. // Acta Anaesthesiol Scand. - 2011. - Jul:55(6). - P. 713-21.

122. Hsu, J. M. Damage control in the injured patient / J.M. Hsu, T.N. Pham // Int J. Crit. Illn. Inj. Sci. - 2011. - 1(1). - P. 66-72.

123. Hsu, Yen-Michael. Massive transfusion protocols: current best practice / YenMichael Hsu, Thorsten Haas, Melissa Cushing // International Journal of Clinical Transfusion Medicine. - 2016. - Vol. 10 March. - Volume 4. - P. 15 - 27.

124. Hunt, H. Thromboelastography (TEG) and rotational thromboelastometry (ROTEM) for trauma induced coagulopathy in adult trauma patients with bleeding / H. Hunt, S. Stanworth, N. Curry, T. Woolley, C. Cooper, O. Ukoumunne, Z. Zhelev, C. Hyde // Cochrane Database Syst Rev. - 2015. - Feb 16;(2) - CD010438.

125. Hutchings, L. Defining multiple organ failure after major trauma: A comparison of the Denver, Sequential Organ Failure Assessment and Marshall scoring systems / L. Hutchings, P. Watkinson, J.D. Young, K.Willett // The journal of trauma and acute care surgery. - 2017. - 82(3). - P. 534-541.

126. Inaba, K. The impact of uncross-matched blood transfusion on the need for massive transfusion and mortality: Analysis of 5,166 uncross-matched units / K. Inaba, P. Rhee, P.G. Teixeira, I. Shulman, J. Nelson, J. Lee, A. Salim, C. Brown, D. Demetriades // J Trauma. - 2008. - 65. - P. 1222-1226.

127. Iturbide, I. Ultrasound Evaluation of the Inferior Vena Cava in Hemodynamically Unstable Patients / I. Iturbide, S. Fuentes, M.L. Santiago, F. Henain et al. // Fuentes S. Rev. Argent. Radiol. - 2017. - 81(3). - P. 209-213.

128. James, M.F. Resuscitation with hydroxyethyl starch improves renal function and lactate clearance in penetrating trauma in a randomized controlled study: the FIRST trial (fluids in resuscitation of severe trauma) / M.F. James, W.L. Michell, I.A. Joubert, A.J. Nicol et al. // Br J Anaesth. - 2011. - 107. - P. 693-702.

129. Jansen, J.O. A Damage Control Resuscitation for patients with major trauma / J.O. Jansen, R. Thomas, M.A. Loudon, A. Brooks // Br. Med. J. - 2009. -P. 338.

130. Jardin, F. Ultrasonographic examination of the venae cavae / F. Jardin, A. Vieillard-Baron // Intensive Care Med. - 2006. - 32. - P. 203 - 206.

131. Johanson P. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study / P. Johanson, A.M. Sorensen, A. Perner, K.L. Welling, M. Wanscher // Crit. Care. - 2011. - 15. - p. 272.

132. Karcz, M.K. Noninvasive ventilation in trauma / M.K. Karcz, P.J. Papadakos // World J. Crit Care Med. - 2015. - 4(1). - P. 47-54.

133. Kashuk, J.L. Major abdominal vascular trauma--a unified approach / J.L. Kashuk, E.E. Moore, J.S. Millikan et al. // J Trauma. - 1982. - 22. - P. 672 - 679.

134. Kind, S.L. Is dilutional coagulopathy induced by different colloids reversible by replacement of fibrinogen and factor XIII concentrates? / S.L. Kind, G.H. SpahnNett, M.Y. Emmert, J. Eismonet al. // Anesth Analg. - 2013. - 117(5). - P. 1063-71.

135. King, R.W. Shock index as a marker for significant injury in trauma patients / R.W. King, M.C. Plewa, N.M. Buderer, F.B. Knotts // Acad Emerg Med. - 1996; 3:-p. 1041-1045.

136. Kirkpatrick A.W. Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside diagnosis and therapy / A.W. Kirkpatrick, C.G. Ball, S.K. D'Amours, D. Zygun // Can J Surg. - 2008. - 51. - P. 57 - 69.

137. Kowalenko, T. Continuous central venous oxygen saturation monitoring during the resuscitation of suspected hemorrhagic shock / T. Kowalenko, D. Ander, R. Hitchcock et al. // Acad. Emergency. Medicine. - 1994. - Vol.1(A). - p. 69.

138. Kruse, O. Blood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic review / O. Kruse, N. Grunnet, C. Barfod // Scand. J. Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. - 2011. - 19. - p. 74.

139. Kutcher, M.E. Evolving beyond the vicious triad: differential mediation of traumatic coagulopathy by injury, shock, and resuscitation / M.E. Kutcher, B.M. Howard, J.L. Sperry, A.E. Hubbard, A.L. Decker, J. Cuschieri et al. // J Trauma Acute Care Surg. - 2015. - 78(3). - P. 516 - 523.

140. Lee, L.A. Postoperative Opioid-induced Respiratory Depression: A Closed Claims Analysis / L.A Lee, R.A. Caplan, L.S. Stephens, K.L. Posner et al. // Anesthesiology. - 2015. - Vol.122. - P. 659 - 665.

141. Lichtenstein, D.A. Lung Sliding. Lung Ultrasound in the Critically Ill - the BLUE-protocol. 6th ed. / D.A. Lichtenstein. - Heidelberg: Springer International Publishing Switzerland, 2016. - P. 67-78.

142. Lier H. Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma / H. Lier, H. Krep, S. Schroeder, F. Stuber // J Trauma. - 2008. - Oct;65(4). - P. 951 -960.

143. Liu, S. Massive Blood Transfusions and Outcomes in Trauma Patients; An Intention to Treat Analysis / S. Liu, Q. Fujii, F. Serio, A. McCague // Bull Emerg Trauma. - 2018. - Jul.6 (3). - P. 217-220.

144. Macintyre, P.E. Opioids, ventilation and acute pain management / P.E. Macintyre, J.A Loadsman, D.A. Scott //Anaesth Intensive Care. - 2011. - 39. - P. 4550.

145. Maegele, M. Early coagulopathy in multiple Injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients / M. Maegele, R. Lefering, N. Yucel, T. Tjardes, D. Rixen, T. Paffrath, et al. // Injury. - 2007. - 38(3). - P. 298-304.

146. Maegele, M. Predictive Models and Algorithms for the Need of Transfusion Including Massive Transfusion in Severely Injured Patients / M. Maegele, T. Brockamp, U. Nienaber // Transfus. Med. Hemother. — 2012. — Vol. 39 (2). — p. 85-97.

147. Malbrain, M.L, Functional hemodynamics and increased intra-abdominal pressure: same thresholds for different conditions?/ M.L. Malbrain, I. De Laet // Critical Care Medicine. - 2009. - 37(2). - P. 781-783.

148. Malbrain, M.L. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension inmixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study / M.L. Malbrain, D. Chiumello, P. Pelosi, D. Bihari, R. Innes et al. // Critical Care Medicine. -2005. - Vol. 33 (2). - P. 315 - 322.

149. Mallat, J. Time course of central venous-to-arterial carbon dioxide tension difference in septic shock patients receiving incremental doses of dobutamine / J. Mallat, Y. Benzidi, J. Salleron, M. Lemyze, G. Gasan, N. Vangrunderbeeck et al. // Intensive Care Med. - 2014. - 40. - P. 404 - 411.

150. Mallat, J. Use of venous-to-arterial carbon dioxide tension difference to guide resuscitation therapy in septic shock / J. Mallat, M. Lemyze, L. Tronchon, B. Vallet, D. Thevenin // World Journal of Critical Care Medicine. - 2016. - 5(1). - P. 47-56.

151. Manikis, P. Correlation of serial blood lactate levels to organ failure and mortality after trauma / P. Manikis, S. Jankowski, H. Zhang, R.J. Kahn, J.L. Vincent // Am J Emerg Med. - 1995. - 13(6). - P. 619 - 622.

152. Marshall, J.C. Multiple organ dysfunction score / J.C. Marshall, D. Cook, N. Cristou // Crit. Care. - 1995. - 23. - P. 1638 - 52.

153. Martin, C. Choice of fluids in critically ill patients / C. Martin, A. Cortegiani,

C. Gregoretti, I. Martin-Loeches, C. Ichai, M. Leone, G. Marx, S. Einav // BMC Anesthesiology. - 2018. - Vol. 18:200. - P. 2 - 14.

154. Marx, G. Venous oximetry / G. Marx, K. Reinhart // Curr. Opin. Crit. Care. -2006. - Vol. 12. - P. 263-268.

155. McKendy, K.M. Epidural analgesia for traumatic rib fractures is associated with worse outcomes: a matched analysis / K.M. McKendy, L.F. Lee, K. Boulva,

D.L. Deckelbaum et al. // J. Surg Res. - 2017. - Jun (15). - 214. - P. 117-123.

156. Miele, V. Frattura isolata del pancreas da trauma chiuso dell'addome in un bambino. Studio con Tomografia Computerizzata spirale / V. Miele, G. Patti, M. Galluzzo, C. Bibbolino, L. Adami // Radiologia Medica. - 1998. - Vol. 96(3).- P.256-258.

157. Misgav, M.1. Trauma-induced coagulopathy - mechanisms and state of the art treatment / M.1. Misgav, U. Martinowitz // Harefuah. - 2011. - Feb.150(2). - P. 99 - 103.

158. Moeller, C. How safe is gelatin? A systematic review and meta-analysis of gelatin-containing plasma expanders vs crystalloids and albumin / C. Moeller, C.

Fleischmann, D. Thomas-Rueddel, V. Vlasakov, B. Rochwerg, P. Theurer, et al. // J Crit Care. - 2016. - 35. - P. 75 - 83.

159. Monnet, X. Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders / X. Monnet, F. Julien, N. Ait-Hamou, M. Lequoy, C. Gosset, M. Jozwiak et al. // Crit Care Med. - 2013. - 41. - P. 1412-1420.

160. Motameni, A.T. The use of ABC score in activation of massive transfusion / A.T. Motameni, R.A. Hodge, W.I. McKinley, J.M. Georgel, B.P. Strollo, M.V. Benns, K.R. Miller, B.G. Harbrecht The yin and the yang Journal of Trauma and Acute Care Surgery. August 2018 - Volume 85 - Issue 2 -298-302.

161. Murray, C.J. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study / C.J. Murray, A.D. Lopez // Lancet. -1997. - Vol. 349 (9064). - P. 1498-504.

162. Murray, C.J. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study / C.J. Murray, A.D. Lopez // Lancet. - 1997. - May 17. - 349(9063). - P. 1436 -1442.

163. Mutschler, M. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU(R) / M. Mutschler, U. Nienaber, T. Brockamp, A. Wafaisade, T. Fabian, T. Paffrath, et al. // Crit Care. -2013. - 17(2). - p. 42.

164. Nunez, T.C. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? / T.C. Nunez, I.V. Voskresensky, L.A. Dossett, R. Shinall et al. // J. Trauma. - 2009. - Feb.66(2). - P. 346 - 352.

165. Odom, S.R. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients / S.R. Odom, M.D. Howell, G.S. Silva, V.M. Nielsen, A. Gupta, N.I. Shapiro, D. Talmor // J Trauma Acute Care Surg. - 2013 Apr. - 74(4). - P. 999-1004.

166. Ong, C.K. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for

acute postoperative pain / C.K. Ong, R.A. Seymour, P. Lirk, A.F. Merry //Anesth Analg. - 2010. - Apr. 1;110(4). - P. 1170 - 1179.

167. Ospina-Tascón, G.A. Persistently high venous-to-arterial carbon dioxide differences during early resuscitation are associated with poor outcomes in septic shock / G.A. Ospina-Tascón, D.F. Bautista-Rincón, M. Umaña, J.D. Tafur, A. Gutiérrez et al. // Crit Care. - 2013. - Dec 13:17(6). - p. 294.

168. Paladino, L. The utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major from minor injury in trauma patients with normal vital signs / L. Paladino, R. Sinert, D. Wallace, T. Anderson, K. Yadav, S. Zehtabchi // Resuscitation. - 2008 -77. - P. 363-368.

169. Pelosi, P. Effect of intra-abdominal pressure on respiratory mechanics / P. Pelosi, M. Quintel, M.L. Malbrai /Acta Clin. Belgica. - 2007. - 62(1). - P. 78 - 88.

170. Perel, P. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients / P. Perel, I. Roberts, K. Ker // Cochrane Database Syst Rev (Cochrane systematic review). - 2013. - CD000567.

171. Pogatzki-Zahn, E. Postoperative pain-from mechanisms to treatment / E. Pogatzki-Zahn, D. Segelcke, S.A. Schug // Pain Rep.- 2017.- Mar 15;-2(2):-e588.

172. Rainer, T.H. Early risk stratification of patients with major trauma requiring massive blood transfusion / T.H. Rainer, A.H. Ho, J. H. Yeung, N.K. Cheung, R.S. Wong, N. Tang et al. // Resuscitation - 2011;82:- p.724-729.

173. Reich, A. Opioid-induced pruritus: An update / A. Reich, J.C. Szepietowski // Clin. Exp. Dermatol. - 2010. - 35. - P. 2- 6.

174. Repine, T.B. The use of fresh whole blood in massive transfusion / T.B. Repine, J.G. Perkins, D.S. Kauvar, L. Blackborne // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. - 2006. - Vol. 60(6 Suppl). - P. 59 - 69.

175. Reynolds, B.R. Hypothermia in massive transfusion: have we been paying enough attention to it? / B.R. Reynolds, R.M. Forsythe, B.G. Harbrecht, J. Cuschieri, J.P. Minei, R.V. Maier, et al. // J Trauma Acute Care Surg. - 2012. - 73(2). - P. 486491.

176. Rivers, E.P. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later / E.P. Rivers, M. Katranji, K.A. Jaehne, S. Brown, G Abou Dagher, C. Cannon, V. Coba // Minerva Anestesiol. - 2012. - Jun.78(6). - P. 712-724.

177. Roberts, I. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial / I. Roberts, H. Shakur, A. Afolabi, K. Brohi, T. Coats, Y. Dewan et al. // Lancet. - 2011. - 377(9771). - P.1091-1092, 1096-1101.

178. Ross, S.W. Impact of common crystalloid solutions on resuscitation markers following class I hemorrhage: a randomized control trial / S.W. Ross, A.B. Christmas, P.E. Fischer, H. Holway, A.L. Walters, R. Seymour, et al. // J Trauma Acute Care Surg. - 2015. - 79. - P. 732-740.

179. Rossaint, R. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition / R. Rossaint, B. Bouillon, V. Cerny, T.J. Coats, J. Duranteau, et al. // Crit Care. - 2016. - Apr 12. - P. 20 - 100.

180. Rotondo, M.F. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury / M.F. Rotondo, W. Schwab, M.D. McGonigal et al. // J Trauma. - 1993. - 35. - P. 375-83.

181. Samoni, S. Impact of hyperhydration on the mortality risk in critically ill patients admitted in intensive care units: comparison between bioelectrical impedance vector analysis and cumulative fluid balance recording / S. Samoni, V. Vigo, L.I. Reséndiz, G.Villa, S. De Rosa, et al. // Crit. Care. - 2016. - Apr 8. - P. 20-95.

182. Sauaia, A. Temporal trends of postinjury multiple-organ failure: still resource intensive, morbid, and lethal / A. Sauaia, , E.E. Moore, J.L. Johnson, T.L. Chin, A. Banerjee, J.L. Sperry, R.V. Maier, C.C. Burlew // J Trauma Acute Care Surg. - 2014. - 76(3). - P. 582-92.

183. Scalea, T.M. Central venous oxygen saturation: a useful clinical tool in trauma patients / T.M. Scalea, R.W. Hartnett, A.O. Duncan, N.A. Atweh, T.F. Phillips, et al. // J. Trauma. - 1990. - Dec. 30(12). - P. 1539-1543.

184. Schroll, R. Accuracy of shock index versus ABC score to predict need for massive transfusion in trauma patients / R. Schroll, D. Swift, D. Tatum, S. Couch, J.B. Heaney, et al. // Injury. - 2018 Jan; 49(1): - P. 15-19.

185. Serpa Neto, A. Fluid resuscitation with hydroxyethyl starches in patients with sepsis is associated with an increased incidence of acute kidney injury and use of renal replacement therapy: a systematic review and meta-analysis of the literature / A. Serpa Neto, D.P. Veelo, V.G. Peireira, M.S. de Assun?äo, J.A. Manetta, D.C. Esposito, M.J. Schultz // J Crit Care. - 2014. - Feb. 29(1). - P. 185 - 187.

186. Sessler, C.N. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients / C.N. Sessler, M.S. Gosnell M.J. Grap, .G.M. Brophy, P.V. O'Neal, K.A. Keane, E.P. Tesoro, R.K. Elswick // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Nov.15. - 166(10). - P. 1338-44.

187. Shaw A.D. The risk of AKI in patients treated with intravenous solutions containing hydroxyethil starch / A.D. Shaw, J.A. Kellun // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2013. - 8. - P. 497-503.

188. Silbert, B.I. Central venous-to-arterial carbon dioxide gradient as a marker of occult tissue hypoperfusion after major surgery / B.I. Silbert, E. Litton, K.M. Ho // Anaesth Intensive Care. - 2015. - Sep;43(5). - P. 628-634.

189. Singer, M. The third international consensus definitions for sepsis and septic sShock (Sepsis-3) / M. Singer, C.S. Deutschman, C.W. Seymour, M. Shankar-Hari, D. Annane, M. Bauer et al.//JAMA. - 2016. - 315(8). - P. 801-810.

190. Spinella, P.C. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock / P.C. Spinella, J.B. Holcomb // Blood Rev. - 2009. - 23(6) - P. 231-240.

191. Spinella, P.C. Warm fresh whole blood is independently associated with improved survival for patients with combat-related traumatic injuries / P.C. Spinella, J.G. Perkins, K.W. Grathwohl et al. // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. - 2009. - 66(4) - P. 69 - 76.

192. Spinella, P.C. Whole Blood: back to the future / P.C. Spinella, A.P. Cap // Curr Opin Hematol. - 2016. - 23. - P. 536 - 542.

193. Stein, L. Pulmonary edema during volume infusion / L. Stein, J.J. Beraud, M. Morissette, P. Da Luz, M.H. Weil, H. Shubin // Circulation. - 1975. - 52. - P. 483489.

194. Stensballe, J. Early haemorrhage control and management of trauma-induced coagulopathy: the importance of goal-directed therapy / J. Stensballe, H.H. Henriksen, P.I. Johansson // Curr Opin Crit Care. - 2017. - Dec. 23(6). - P. 503-510.

195. Stone, H.H. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy / H.H. Stone, P.R. Strom, R.J. Mullins // Ann Surg. - 1983. - 197. - P. 532 - 536.

196. Strandenes, G. Emergency whole-blood use in the field: a simplified protocol for collection and transfusion/ G. Strandenes, M. De Pasquale, A.P. Cap, et al. // Shock. - 2014. - May. - Vol. 41. (Issue 4). - P. 76-83.

197. Stubbs, J.R. The state of the science of whole blood: lessons learned at Mayo Clinic / J.R. Stubbs, M.D. Zielinski, D. Jenkins // Transfusion. - 2016. - April. - Vol. 56. - P. 173 - 181.

198. Suk-Kyung, Hong. Antibiotic use in patients with abdominal injuries: guideline by the Korean Society of Acute Care Surgery / Hong Suk-Kyung_, Jang Ji Young, Kang Wu Seong, Keum Min-Ae et al. // Annals of Surgical Treatment and Research - 2018. - 26 Dec. - P. 118-125.

199. Sultan P. Neuraxial morphine and respiratory depression: finding the right balance. / P. Sultan, M.C. Gutierrez, B. Carvalho // Drugs. - 2011 Oct 1. - 71(14). - P. 1807-1987.

200. Surgue, M. Abdominal compartment syndrome / M. Surgue // Current opinion in critical care. - 2005. - Vol. 11. (4) - P. 333-338.

201. Tai, SMM. Venous thromboembolism in the trauma patient / SMM Tai, P. Buddhdev, A. Baskaradas N. Sivarasan, NRM Tai // Orthop Trauma. - 2013. - 27. -P. 379 - 392.

202. Tawfik, M.M. Use of inferior vena cava ultrasonography to guide fluid therapy / M. M. Tawfik // British Journal of Anaesthesia. - 2018. - P. 674 - 675.

203. Tedore, T. Acute Pain Management/Regional Anesthesia / T. Tedore, R. Weinberg, L Witkin, G.P. Giambrone, S.L. Faggiani, P.M. Fleischut //Anesthesiology Clinics. - 2015. - December. - Vol. 33. - Issue 4. - P. 739 - 751.

204. Teranishi, K. Traumatic brain injury and severe uncontrolled haemorrhage with short delay pre-hospital resuscitation in a swine model / K. Teranishi, A. Scultetus, A. Haque, S. Stern, N. Philbin et al. // Injury. - 2012. - 43. - P. 585 - 593.

205. Trauma The PROPPR Randomized Clinical Trial / J.B. Holcomb, B.C. Tilley, S. Baraniuk, et al. //JAMA. - 2015. - 313(5). - P. 471-482.

206. Tscherne, H. The treatment of the seriously injured at an emergency ward / H. Tscherne // Chirurg. - 1966. - 37 (6). - P. 249 - 251.

207. Tsuei, B.J. Hypothermia in the trauma patient / B.J. Tsuei, P.A. Kearney P.A. // Injury. - 2004. - 35(1). - P. 7-15.

208. Vandromme, M.J. Lactate is a better predictor than systolic blood pressure for determining blood requirement and mortality: could prehospital measures improve trauma triage? / M.J. Vandromme, R.L. Griffin, J.A. Weinberg, L.W. Rue 3rd, J.D. Kerby // J. Am Coll Surg. - 2010. - May.210(5). - P. 861-869.

209. Vyhnánek, F. Present concept for management of severely injured patients in Trauma Centre Faculty Hospital Královské Vinohrady/ F. Vyhnánek, M. Fric, J. Pazout, P. Waldauf et al. // Cas Lek Cesk. - 2012. - 151(10). - P. 468-471.

210. Wang, J-W. Hypertonic saline in the traumatic hypovolemic shock: metaanalysis / J-W. Wang, J-P. Li, Y-L. Song, K. Tan Y. Wang et al. // J Surg Res. -2014. - 191. - P. 448 - 454.

211. Weingart, S. Thoughts on the resuscitation of the critically ill trauma patient / S. Weingart, C.M. Meyers // EMCrit Blog. Retrieved. - 2014. - Feb(10). 173-177.

212. Wikkels0, A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding / A. Wikkels0, J. Wetterslev, A.M. M0ller, A. Afshari // Cochrane Database Syst Rev. - 2016. - Aug 22;(8). - CD007871.

213. Wise, R. Strategies for Intravenous Fluid Resuscitation in Trauma Patients World / R. Wise, M. Faurie, M. Malbrain, E. Hodgson // J Surg. - 2017. - 41(5). - P. 1170 - 1183.

214. Witlox, J. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis / J. Witlox, L.S. Eurelings, J.F. De Jonghe, K.J. Kalisvaart et al. // JAMA. - 2010. - 304(4). - P. 443-51.

215. Wu J.J. Regional anesthesia in trauma medicine / J.J. Wu, L. Lollo, A. Grabinsky // Anesthesiol Res Pract. - 2011. - Nov 21. 713281.

216. Yen-Michael, Hsu. Massive transfusion protocols: current best practice / Hsu, Yen-Michael, Haas Thorsten, Melissa Cushing / International Journal of Transfusion Medicine. - 2016. - 4. - P. 15-27.

217. Yucel, N. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH) Score: Probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma / N. Yucel, R. Lefering, M. Maegele, M. Vorweg, et al. Polytrauma Study Group of the German Trauma Society // J Trauma. - 2006, 60: - p. 1228-1237.

218. Zhang, Z. Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of allcause mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis / Z. Zhang, X. Xu // Critical Care Medicine. - 2014. - 42(9). - P. 2118-2125

219. Zhou, Q. Factors Associated With Nontransfer in Trauma Patients Meeting American College of Surgeons' Criteria for Transfer at Nontertiary Centers / Zhou Q, Rosengart MR, Billiar TR, et al. // JAMA. Surg. - 2017. - 152. - p. 369.

Приложение А

Шкала тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) [49]

Вид повреждения Код Вид повреждения Код

Голова

1 Раны мягких тканей головы 1 8 Ушиб головного мозга средней степен тяжести с открытыми переломами свода и основания черепа 4

2 Закрытые переломы костей носа 1 9 Сдавление головного мозга на фоне н тяжелых ушибов 5

3 Сотрясение головного мозга 1 10 Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением верхних отделов ствол 5

4 Переломы челюстей 2 11 Сдавление головного мозга на фоне тяжелых ушибов 5

5 Ушиб головного мозга легко степени 2 12 Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних отделов ствола 5

6 Ушиб головного мозга средней степени тяжести с переломами свода черепа 2 13 Раздавливание - обширное разрушени черепа и мозга 6

7 Ушиб головного мозга средней степени тяжести с закрытыми переломами свод и основания черепа 3

Повреждения мозга могут быть закодированы только после верификации КТ, МРТ, ангиографии или хирургического вмешательства или аутопсии. Клинический диагноз не може быть основанием для кодирования повреждений внутренних органов.

1 небольшая гематома (<4 см диаметром), геморрагические петехии, субкортикальные геморрагии 4 8 Набухание мозга среднее - сдавление желудочков и ствола 4

2 тоже двусторонние 5 9 Набухание мозга тяжелое -отсутствие желудочков или полости ствола мозга 5

3 большие гематомы (<4 см диаметром) 5 10 Инфаркт (травматическая закупорка сосудов) 3

4 Субдуральные гематомы 4 11 Внутрижелудочковое кровоизлияние 4

5 Двусторонние субдуральные гематомы 5 12 Субарахноидальное кровоизлияние 4

6 Обширные субдуральные гематомы толщиной более 1 см 5 13 Проникающее ранение мозга 5

7 Набухание мозга легкое без сдавления ствола мозга 3

Уровни потери сознания. Описание короткой потери сознания, не подтвержденное медицинскими работниками, не принимается во внимание. Когда потеря сознания сопровождается описанием анатомического повреждения, она должна быть принята во внимание, если отражает более серьезную травму, чем та, которая соответствует описанному анатомическому повреждению. В этом случае выбирается более высокий балл по AIS

Голова Уровни потери сознания, подтвержденные медработниками

1 продолжительность < 1 ч 2 5 6 - 24 ч потери сознания или 1 календарный день 4

2 с неврологическими расстройствами 3 6 с неврологическими расстройствами 5

3 1 - 6 часов потери сознания 3 7 > 24 ч потери сознания 5

4 с неврологическими расстройствами 4

Шея

1 проникающее ранение поверхностное 1 3 проникающее ранение с кровопотерей >20%, повреждением сонной артерии 3

2 проникающее ранение с кровопотерей <20%, повреждениями внутренних структур, кроме сонной артерии 2 4 перелом подъязычной кости 2

Грудь

1 Раны мягких тканей 1 12 Множественные односторонние переломы ребер с разрывом легкого, пневмоторакс 3

2 Проникающая рана с кровопотерей <20% 2 13 Разрыв диафрагмы 3

3 Проникающая рана с кровопотерей >20% 3 14 Ушиб сердца 4

4 Открытая («засасывающая») рана грудной клетки, напряженный пневмоторакс 4 15 Задний и заднее - боковой реберный клапан

5 Одиночные переломы ребер (до трех) 2 16 Двусторонние множественные переломы ребер с повреждением одно плевральной полости, разрывом одног легкого 4

6 Переломы грудины 3 17 Передний и переднее - боковой реберный клапан 4

7 Множественные односторонние переломы ребер (более трех) 3 18 Повреждение обоих легких, обеих плевральных полостей 4

8 Односторонние переломы ребер с гемотораксом 3 19 Перфорация (разрыв пищевода) 4

9 Множественные двусторонни переломы ребер без клапана, без повреждения полостей 3 20 Разрыв главного бронха 4

10 Сдавление груди с травматической асфиксией 3 21 Разрыв аорты, сердца, отрыв легкого, повреждение крупных сосудов 5

11 Ушиб легких 3

Ж Сивот

1 Ушибы и мелкие раны брюшной стенки (непроникающие) 1 6 Разрывы одного паренхиматозного органа 4

2 Ушибы почек 3 7 Разрывы или отрывы полых органов 4

3 Повреждения внеорганных образований, потребовавшие 2 8 Повреждения диафрагмы 3

лапаротомии (брыжейка, сальник)

4 То же с кровопотерей >20% 3 9 Повреждение аорты, нижней полой, печеночной и воротной вен 5

5 Краевые повреждения паренхиматозных органов 4

Таз

1 Ушибы и мелкие раны мягки тканей 1 5 Множественные переломы костей таза без смещения тазового кольца с внебрюшинным разрывом органов 3

2 Изолированные переломы костей таза 2 6 То же с внутрибрюшинным разрывом органов 4

3 Множественные переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца одном месте 3 7 Множественные переломы костей таза со смещением или центральным вывихом бедра без повреждения органов 3

4 Множественные переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца двух местах без смещения 3 8 Множественные переломы костей таза со смещением тазового кольца с разрывом органов 4

Позвоночник

1 Ушибы и мелкие раны области позвоночника 1 6 Полное повреждение спинного мозга поясничном отделе 4

2 Переломы остистых и поперечных отростков позвонков 2 7 Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе 4

3 Компрессионный стабильны: перелом тела одного позвонк 2 8 Полное повреждение спинного мозга нижнешейном отделе 4

4 Компрессионные стабильные переломы тел двух и более позвонков или одного с подвывихом 3 9 Полное повреждение верхнешейного отдела спинного мозга 5

5 Частичное повреждение спинного мозга в любом отделе 4

Конечности

1 Ограниченные раны мягких тканей 1 14 Перелом пяточной или таранной кост: 3

2 Ушибы мягких тканей 1 15 Открытый по типу перфорации или закрытый перелом голени, плеча, предплечья 3

3 Ушибы суставов с гемартрозом 1 16 Обширное повреждение мягких ткане предплечья, кисти, стопы 2

4 Отрыв одного пальца, фаланг 2 17 Переломы костей кисти, стопы с обширным повреждением мягких тканей 3

5 Повреждения менисков или связок коленного или голеностопного суставов 2 18 Отрыв 3-5 пальцев кисти 3

6 Вывих плеча, предплечья, ключично - акромиального 2 19 Открытый перелом голени, плеча, предплечья с повреждением мягких 3

сочленения тканей, нервных стволов

7 Одиночные переломы костей кисти, стопы 1 20 Отрыв стопы, кисти, предплечья 3

S Вколоченный перелом хирургической шейки плеча 2 21 Открытый по типу перфорации перелом бедра; закрытый перелом бедра 3

9 Переломы коротких костей, мыщелков, вертелов, бугорке без смещения 2 22 Медиальный перелом шейки бедра 2

10 Переломы коротких костей, вертелов, мыщелков, бугорке со смещением 2 23 Отрыв голени, плеча 4

11 Множественные переломы костей стопы, кисти 3 24 Обширное повреждение мягких ткане сегмента конечности, отслойка кожи 2

12 Двух - трехлодыжечные переломы голени 2 25 Отрыв бедра 4

13 Закрытый вывих бедра, голени, открытый вывих стопы 3 26 Обширные повреждения мягких ткане бедра или повреждение бедренной артерии 3

Подсчитывается сумма квадратов AIS-кодов (Abbreviated Injury Scale) - трех наиболее тяжелых повреждений следующих шести областей тела: голова и шея; лицо; грудь; живот; забрюшинное пространство и содержимое таза; конечности, тазовый пояс; наружные повреждения - раны, ушибы, ожоги. Области тела по ISS не обязательно соответствуют AIS. Оценки по ISS ранжированы от 1 до 75. Оценку 75 можно получить двумя путями: или три кода по 5 или один код 6. Любая травма, имеющая 6 баллов по AIS, автоматически получает 75 баллов по ISS.

Приложение В

Шкала мультиорганной дисфункции [152]

Система Показател Значени Оцен Система органов Показатель Значен! Оцен]

органов

Дыхательная Ра02М0; >300 0 Сердечно-сосудиста PAR <10 0

система 226-300 1 $ 10,1-15 1

151-225 2 15,1-20 2

76-150 3 20,1-30 3

<75 4 >30 4

Почечная ** Креатини <100 0 Гематологическая^' Тромбоци >120 0

сыворотк 101-200 1 ты 81-120 1

201-350 2 51-80 2

351-500 3 21-50 3

>500 4 < 20 4

Печеночная** Билируби <20 0 Неврологическая $$$ Шкала 15 0

сыворотк 20-60 1 Глазго 13-14 1

61-120 2 10-12 2

121-240 3 7-9 3

>240 4 <6 4

—----*---;—--------

Примечание: - Соотношение Pa02/Fi02 рассчитывается без учета использования ИВЛ и уровня ПДКВ. - Концентрация креатинина сыворотки измеряется в мкмоль/л, без учета

«Г

гемодиализа. - Концентрация билирубина сыворотки измеряется в ммоль/л. - Показатель PAR (pressure adjusted heart rate) = ЧСС * ЦВД/САД. - число тромбоцитов измеряется в кл./мл. $$$ - шкала Глазго оценивается с учетом применения седативных препаратов и миорелаксантов (при их использовании предполагается нормальный ментальный статус при отсутствии данных о повреждении мозга) и ИВЛ. Общая оценка по шкале MODS состоит суммы баллов по каждой из 6-ти систем гомеостаза. Минимальная сумма - 0, максимальная -26 баллов.