Применение современных местных гемостатических средств при тяжелых повреждениях печени в системе многоэтапной хирургической тактики("Damage control") при политравме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Дмитриев, Вячеслав Александрович

• Дмитриев, Вячеслав Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дмитриев, Вячеслав Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ В РАМКАХ МНОГОЭТАПНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ (Обзор литературы)

1.1. Проблемы оказания медицинской помощи при повреждениях печени у пострадавших с политравмой

1.2. Существующие методы остановки кровотечений при повреждении печени

1.3. Лечение повреждений печени с позиции многоэтапной хирургической

тактики

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.1.1. Общая характеристика клинического материала

2.1.2. Общая характеристика экспериментальных животных

2.2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы клинических исследований

2.2.2. Методы экспериментальных исследований

2.2.2.1 .Создание экспериментальной модели

2.2.2.2. Методика проведения экспериментальных исследований

2.2.2.3. Методика проведения оперативных вмешательств

2.2.3. Статистические методы исследования

Глава 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И

ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

3.1. Анализ механизма и тяжести повреждений печени в структуре входящего потока

3.2. Характеристика различных методов гемостаза применяющихся при травме печени

3.3. Ближайшие и отдаленные результаты

3.4. Особенности организации хирургической помощи пострадавшим с массивными повреждениями печени при политравмах

Глава 4. ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА ТЕМОСТОП" НА МОДЕЛИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ У КРУПНЫХ ЖИВОТНЫХ

4.1. Изучение эффективности средства перевязочного гемостатического «Ге-мостоп» на модели тяжелого повреждения печени у свиней без коагулопатии

4.2. Изучение эффективности средства перевязочного гемостатического «Ге-мостоп» на модели тяжелого повреждения печени у свиней на фоне коагулопатии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АД ср - среднее артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВПЖП - внепеченочные желчные протоки

ВПХ - военно-полевая хирургия

ВПХ-П - шкала оценки тяжести повреждений

ВПХ-СП - шкала оценки тяжести состояния пострадавших при поступлении

в лечебное учреждение

ВСК - время свертывания крови

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ЗМХЛ - запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение

КТ - компьютерная томография

ПЖ - поджелудочная железа

ПТВ - протромбиновое время

СМП - скорая медицинская помощь

ТСТ - тяжелая сочетанная травма

ТШ - травматический шок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

AIS - Abbreviated Index Severity (сокращенная шкала повреждений) DCS - Damage control surgery

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение современных местных гемостатических средств при тяжелых повреждениях печени в системе многоэтапной хирургической тактики("Damage control") при политравме»

ВВЕДЕНИЕ

Конец второго и начало третьего тысячелетия характеризуется быстрым ростом показателей уровня травматизма во всем мире. Большинство экспертов этот феномен объясняют интенсивной урбанизацией повседневной жизни, увеличением числа автотранспортных средств и связанных с этим дорожно-транспортных происшествий, учащением случаев локальных вооруженных конфликтов. Характерной особенностью современного травматизма является изменение его структуры в пользу утяжеления морфологического компонента травмы и общего состояния пострадавших [18,52]. В настоящее время ведущей причиной смерти среди детей, подростков и людей в возрасте до 44 лет признается тяжелая сочетанная травма [98]. Она так же стоит на третьем месте среди наиболее распространенных причин смерти во всех возрастных группах в западных странах после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а в Российской Федерации смертность от травм практически в два раза превышает среднемировой статистический уровень [33,98].

Существенный вклад в структуру повреждений вносит травма живота с повреждением внутренних органов [10,29,41,88]. По разным оценкам она составляет от 18,0 до 20,0 % [2,3,7]. Характерными чертами абдоминальной травмы является множественность повреждений, большой объем кровопотери, высокая летальность и частота послеоперационных осложнений [27].

Причем летальность у этой категории пострадавших достигает максимума в первые трое суток из-за жизнеугрожающих последствий травм, 40,0-78,0% которых составляет острая массивная кровопотеря [22,33,99]. Поэтому судьба пострадавших во многом зависит от своевременной диагностики внутри-брюшных повреждений и рациональной хирургической тактики, направленной на своевременное устранение их жизнеугрожающих последствий. С целью спасения жизни тяжелопострадавших и раненых все чаще хирурги при-

бегают к тактике многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), которая подразумевает устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечения) и скорейшее завершение оперативного вмешательства, с целью стабилизации жизненно важных функций путем интенсивной терапии [12,13,131]. Несмотря на широкое внедрение данной тактики в практику хирургии повреждений, в ряде случаев специфика организации помощи таким пострадавшим не выделяется из общих принципов лечения повреждений вообще [33,56]. Причинами этого является недостаточно разработанная система эвакуации и доставки пострадавших с тяжелой механической травмой в специализированные травмоцентры, отсутствие общепринятых алгоритмов действий и разработанной тактики в каждом конкретном случае, низкая осведомленность хирургов общего профиля о возможностях и достижениях современной медицины в рамках решения поставленных задач по спасению жизни пострадавших. Тяжесть повреждений и отсутствие единых медико-организационных подходов ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, колеблясь от 20,0 до 60,0% [18,99]. Повышение качества оказания помощи этой категории пострадавших и снижение летальности является серьезной научной проблемой. Таким образом, актуальность диссертационного исследования аргументируется потребностью и социальным запросом в изучении конкретной научной проблемы и разработки возможных путей ее решения.

Одним из основных источников кровотечений при абдоминальной травме являются повреждения печени [60,77,90,94]. Их частота при закрытой травме живота составляет от 12,0 до 46,9%, при проникающих ранениях брюшной полости - 58,0-86,0%, а при сочетанных шокогенных повреждениях живота - до 49,4% [5,22,57,65,104]. Уровень летальности при сочетанной абдоминальной травме с повреждением печени составляет от 39,3 до 73,0% [32,36,57]. Разрывы печени всегда сопровождаются кровотечением в свобод-

ную брюшную полость, массивность которого зависти от степени повреждения органа.

Объем кровопотери и время, необходимое для остановки кровотечения из ран печени, являются одними из лимитирующих факторов при попытках сохранения жизни пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. Поэтому разработка быстрого и надежного метода гемостаза при повреждениях печени, определение показаний к его использованию и алгоритма действий хирурга, является одним из возможных путей решения генеральной проблемы.

В настоящее время предложено множество способов хирургического гемостаза при повреждениях печени: гепаторрафия, шов печени, дополненный аппликацией местных гемостатиков, гепатотомия с селективным прошиванием сосудов, гепатопексия, атипичная резекция, лобэктомия, первичная хирургическая обработка печеночной раны, внутрипеченочная баллонная окклюзия, селективное лигирование печеночной артерии и др. Несмотря на разнообразие методик, все они, как правило, рассматриваются вне существующей современной концепции лечения тяжелой сочетанной травмы.

Интерес к изучению вопросов гемостаза при тяжелых повреждениях печени, когда необходимо прибегать к сокращенной хирургической тактике «damage control surgery», нашел свое отражение в создании и внедрении в практику перигепатической (околопеченочной) тампонады [89,91,133]. При правильной технике она позволяет в короткое время добиться устойчивого временного гемостаза [114,119]. В ряде случаев, у больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени, тампонада может быть применена в качестве средства окончательного гемостаза [51,58,76,83]. Методика не лишена недостатков: имеется риск развития повторных кровотечений, возникает необходимость релапаротомии для извлечения тампонов, что так же может привести к возобновлению кровотечения [48,69,83,100]. В литературе так же упоминается о развитии инфекционных осложнений при длительном нахождении тампонов в животе (более 72 ч), развитие абдоминального компартмент-

синдрома (Abdominal Compartment Syndrome) [94,105,108,132]. Применение сложных эндоваскулярных методов остановки кровотечения представляет крайне высокий риск для жизни, особенно у пострадавших с тяжелым шоком, и сопровождается летальностью 50,0-90,0% [74].

За последние 20 лет достигнут прогресс в проблеме остановки массивных кровотечений, связанный с появлением нового поколения местных гемо-статических агентов, эффективно останавливающих кровотечение из крупных сосудов («QuikClot», «Celox», «НетСоп», «WoundStat», «Combat Gauze») [66,67,101,124]. Изначально данные средства разрабатывались для остановки наружных кровотечений при оказании первой помощи, однако из-за простоты применения и высокой эффективности их можно использовать в полостной хирургии. Использование препарата «QuikClot» при паренхиматозных кровотечениях в эксперименте показало его высокую эффективность как гемостатического средства, что привело к значительному снижению объема кровопотери и как следствие уменьшению летальности [124,125].

На отечественном рынке единственным представителем данного поколения препаратов является средство перевязочное гемостатическое «Гемо-стоп» на основе синтетического цеолита. Он значительно дешевле и доступнее зарубежных аналогов, а по своим характеристикам нисколько им не уступает [9,53]. Высокая эффективность препарата была подтверждена в различных клинических исследованиях. У раненых с наружными кровотечениями гемостаза удалось добиться во всех случаях применения препарата [43]. С 2011 г. «Гемостоп» включен в состав индивидуального и группового медицинского оснащения российских военнослужащих (Приказ Министра обороны Российской Федерации от 21 мая 2011 г. № 744). Таким образом, оценка эффективности местного гемостатического средства «Гемостоп» при остановке кровотечения из ран печени и определение показаний к его использованию у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой весьма перспективно.

Цель исследования:

Повысить эффективность оказания помощи пострадавшим с тяжелыми повреждениями печени в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), путем применения местных гемостатиче-ских средств, основанных на быстром влагопоглощении.

Задачи исследования:

1. Провести анализ причин летальных исходов и осложнений у пострадавших с тяжелыми повреждениями печени при политравме и применяющихся методов их хирургического лечения;

2. Разработать экспериментальную модель тяжелого повреждения печени при политравме.

3. На основе экспериментальной модели оценить эффективность местных гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении, при повреждениях печени в системе многоэтапной хирургической тактики

4. Оценить структуру повреждений печени у пострадавших с политравмой и предложить алгоритм действий хирурга при лечении повреждений печени в рамках тактики damage control surgery.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

Проведен глубокий научный анализ применяемых в рамках многоэтапной хирургической тактики средств и методов остановки массивных кровотечений при ранениях и повреждениях печени. Установлено, что основным методом остановки кровотечения из поврежденной печени на сегодняшний день является тугая тампонада. Показано, что как самостоятельный метод, она недостаточно эффективна и имеет ряд существенных недостатков.

Выявлено, что объем повреждения печени и связанный с ним объем кровопотери влияет на летальность. Автором показано, что применяющиеся методики хирургического гемостаза при тяжелых повреждениях недостаточно эффективны.

Диссертантом впервые проведен анализ результатов лечения раненых и пострадавших с повреждениями печени при политравмах. Это позволило предложить новый методологический подход к действиям хирурга при диагностике подобных повреждений, реализованный в соответствующем алгоритме.

Методика альтернативного биологического моделирования с использованием крупных биообъектов может позволить перенести полученные данные на человека и гармонизировать собственные данные с данными, полученными другими авторами.

Инновационный подход к возможности повышения эффективности традиционных методов остановки кровотечения путем применения средств на основе синтетического цеолита позволит на качественно новом уровне оказывать хирургическую помощь пострадавшим с политравмами.

Практическая значимость:

Изучена эффективность местного гемостатического средства «Гемостоп» при остановке кровотечений из ран печени в физиологических условиях у интактных животных и при моделировании коагулопатии.

Разработан алгоритм оказания помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями и травмой печени с возможностью использования местного гемостатического средства «Гемостоп».

Результаты исследования дополняют существующие принципы оказания неотложной хирургической помощи в рамках первого этапа тактики «damage control surgery». Внедрение результатов исследования в практическую деятельность может способствовать дальнейшему снижению летальности при оказании помощи пострадавшим с политравмой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер повреждений печени влияет на летальность и частоту развития жизнеугрожающих послеоперационных осложнений;

2. Разработанная экспериментальная модель тяжелого повреждения печени в условиях коагулопатии, позволяет отрабатывать методики хирургического гемостаза с определением возможности их дальнейшего применения в ходе лечения пострадавших с политравмой;

3. Применение местных гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении, повышает эффективность лечения пострадавших с политравмой и тяжелыми повреждениями печени, определяющими общую тяжесть повреждений.

Личный вклад соискателя.

Автор выполнил обзор литературных источников по теме диссертационного исследования. Принимал участие в систематизации различных данных, полученных в ходе лечения раненых и пострадавших с повреждениями печени, им самостоятельно выполнен анализ структуры повреждений печени и результатов их лечения. В экспериментальной части им разработана модель типового повреждения печени для проведения исследования. Автор принимал личное участие в части оперативных вмешательств в ходе эксперимента, систематизировал, обработал, обобщил и проанализировал полученные результаты. Автор диссертационного исследования самостоятельно осуществлял статистическую обработку всех полученных данных.

Реализация результатов исследования:

Результаты исследования используются для оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в клинике военно-полевой хирургии ВМе-дА им. С.М. Кирова и в клиническом госпитале им. A.B. Вишневского и в качестве дополнительных материалов при ведении учебного процесса.

Апробация результатов работы:

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (СПб, 2001); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и

клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (СПб, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (СПб., 2011); Международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных, климатических и эпидемиологических условиях» (М., 2012).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 1 статья в журнале по перечню ВАК Минобразования и науки, 1 монография, 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 63 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ В РАМКАХ МНОГОЭТАПНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ (обзор литературы)

1.1. Проблемы оказания медицинской помощи при повреждениях печени у пострадавших с политравмой

В настоящее время травмы являются одной из ведущих причин летальных исходов, особенно у лиц трудоспособного возраста. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, стремительно растущая в масштабах планеты индустриализация и урбанизация будут сопровождаться увеличением количества травм, большая часть из которых обусловлена дорожно-транспортными происшествиями. Особенно актуальна данная проблема для Российской Федерации, где смертность от травм практически в два раза превышает среднемировой статистический уровень [33].

Следует отметить, что в настоящее время около 60,0-70,0% всех повреждений в результате несчастных случаев, катастроф и дорожно-транспортных происшествий приходится на сочетанную травму [Там же]. В современном понятийном аппарате хирургии повреждений так же используется термин «политравма», под которым понимают тяжелую либо крайне тяжелую сочетанную или множественную травму, сопровождающуюся острым нарушением жизненно важных функций и требующую реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре [18]. Исходя из представленного определения, становятся понятны причины, которые вызывают большую сложность в оказании скорой медицинской помощи у этой категории пострадавших. Тяжесть их состояния вынуждает оказывать помощь быстро и в таком объеме, чтобы не допустить декомпенсации жизненно важных функций. В связи с этим в США и европейских странах популярна концепция «золотого часа», в соответствии с которой в течение часа после тяжелой травмы должны быть восстановлены все жизненно важные функции - иначе в органах и тканях

развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений [137]. Упомянутая концепция «золотого часа» в странах запада приобрела практическое значение, войдя в основу организации неотложной помощи тяжелопострадавшим [Ibid.]. Помимо жестких временных рамок в оказании помощи, политравма требует привлечения многих специалистов, в т.ч. и узкого профиля. Несмотря на то, что различные аспекты диагностики и лечения сочетанной травмы неоднократно обсуждаются на съездах и конференциях хирургов и травматологов СССР и России, начиная с 1957 г., в ряде случаев специфика организации помощи не выделяется из общих принципов лечения повреждений вообще [18]. В большинстве крупных городов этих больных концентрируют в крупных скоропомощных или центральных районных больницах, где проблема незнания хирургами методики и четких алгоритмов действий в каждом конкретном случае сочетается со слабой материально-технической базой для оказания должного объема помощи. При оказании помощи врачами общехирургических стационаров, выделяется один ведущий, по мнению врачей, диагноз, без учета сочетания повреждений, проводится ограниченный объем лечебно-диагностических мероприятий. Тяжесть повреждений и отсутствие единых медико-организационных подходов ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, колеблясь от 20,0 до 60,0% [18,99].

Повреждения печени при сочетанной травме в связи с трудностями диагностики, тяжестью течения, высокими частотой осложнений и летальностью являются наиболее опасными среди повреждений других органов брюшной полости [104]. Частота повреждений печени при закрытой травме живота составляет от 12,0 до 46,9%, при проникающих ранениях брюшной полости - в 58,0-86,0%, а при сочетанных шокогенных повреждениях живота - до 49,4% [5,22,57,65,104]. Столь высокий процент обусловлен анатомиче-

скими особенностями: большая масса и объем, плотная фиксация, выраженный связочный аппарат, несоответствие прочности связок и паренхимы делают орган высоко уязвимым как для прямых повреждений, так и для травм по механизму инерции [81].

Уровень летальности при сочетанной абдоминальной травме с повреждением печени составляет от 39,3 до 73,0 [32,36,57,113]. Разрывы печени всегда сопровождаются кровотечением в свободную брюшную полость, массивность которого зависти от степени повреждения органа. У раненых и пострадавших с массивной кровопотерей с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями, техническими сложностями в достижении гемостаза, инкура-бельной коагулопатией, в лечении должен применяться особый подход, отличный от обычной хирургической тактики [98,102]. В настоящее время в таких ситуациях хирурги все чаще прибегают к тактике многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), которая подразумевает устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечения) и скорейшее завершение оперативного вмешательства, с целью стабилизации жизненно важных функций организма пострадавшего путем интенсивной терапии [12,13,131].

Предложенная в 80-90-е гг. XX в. концепция спасения практически безнадежных пострадавших приобрела широкое распространение во всем мире. Первоначально такой подход как раз был разработан для крайне тяжелых травм живота с массивной кровопотерей, чтобы путем планируемого ограничения операции и смещения мероприятий окончательного восстановления поврежденных органов до стабилизации жизненно важных функций добиться снижения смертности [13,116,117]. Однако отсутствие общепринятых устоявшихся критериев для выделения раненых и пострадавших, нуждающихся в применении тактики «damage control surgery», и четких алгоритмов действий приводит к сохранению крайне высокой летальности у этой категории даже в специализированных стационарах [18,33].

В целом, характеризуя состояние проблемы оказания специализированной хирургической помощи при политравме с повреждением печени, можно говорить о многопричинности. Во-первых, это проблемы медико-тактического характера, касающиеся тяжелой сочетанной травмы вообще, о которых говорилось в начале главы. Во-вторых - трудности диагностики самих повреждений печени, особенно при сочетании повреждений с травмой других областей тела. В-третьих, травма печени требует от хирурга определенных профессиональных навыков, особенно при ранении крупных сосудистых образований и желчных протоков, когда существуют технические сложности в достижении гемостаза. Также следует учесть малую осведомленность хирургов общего профиля о современных возможностях осуществления гемостаза с использованием инновационных гемостатических средств для местного применения.

Безусловно, за последние десятилетия произошел существенный прогресс в способах лечения повреждений печени, связанный с внедрением высокоинформативных методов диагностики. Применение компьютерной томографии, ультразвукового сканирования, лапароскопии и ангиографии позволили не только достоверно определить объем и характер повреждения органа, но и осуществлять динамическое наблюдение, оценить темпы нарастания гематомы, устойчивость гемостаза [1,8,10,11,92]. На основании данных до-операционной визуализации в конце 80-х гг. прошлого века Е. Moore была предложена классификация повреждений печени, одобренная в последующем Американской ассоциации хирургов-травматологов и получившая в настоящее время наибольшее распространение [118]. В 1994 г. после ее пересмотра шкала была дополнена соответствующими баллами количественной оценки шкалы AIS (abbreviated injury scale). В ее основе лежат глубина раневого дефекта и объем гематомы [Ibid.].

I степень - подкапсульная стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения- 2 балла по шкале AIS;

II степень - гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10-50% поверхности, либо центральная, стабильная менее 2 см в диаметре и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение-2 балла по шкале AIS;

III степень - гематома подкапсульная стабильная более 50%) поверхности; либо подкапсульная нестабильная любого диаметра; либо подкапсульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная более 2 см в диаметре; либо центральная нестабильная любого размера и рана глубиной более 3 см- 3 балла по шкале AIS;

IV степень - центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25-50% доли или от 1 до 3 сегментов-4 балла по шкале AIS;

V степень - разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения- 5 баллов по шкале AIS;

VI степень - сосудистые повреждения с отрывом печени-6 баллов по шкале AIS.

1.2. Существующие методы остановки кровотечений при повреждениях печени

Одним из противоречивых вопросов при тяжелой травме печени остается определение рациональной хирургической тактики. Было предложено множество методов остановки кровотечений, однако ни один из них до сих пор не является универсальным. Выбор объема и типа оперативного вмешательства зависит от множества причин: локализации и глубины разрывов, наличия сопутствующих повреждений крупных сосудов и других органов, общего состояния пострадавшего, опыта и личных предпочтений хирурга [46,121,123].

За последние 10 лет появилось много работ, посвященных применению лапароскопии при травмах брюшной полости [8,11,44]. Лапароскопия позволяет выполнять ревизию, санацию и дренирование, осуществлять коагуляцию поверхностных ран печени и другие мероприятия. При этом травматизм доступа существенно ниже, что способствует ранней активизации больных, меньшему количеству осложнений и сокращению сроков госпитализации. В то же время, по мнению Я. 1уаШгу (1986), диагностическая ценность лапароскопии уступает неинвазивным УЗИ и КТ, поскольку не позволяет оценить глубину и объем повреждений [102,111]. Поскольку большинство пострадавших, которым показано неотложное оперативное вмешательство, находятся в тяжелом состоянии, имеют тяжелые повреждения печени (3-5 степени) и травмы других органов, в настоящее время выполнение им лапароскопии считается неоправданным [13].

Основным доступом, позволяющим выполнить полноценную ревизию органа, является срединная лапаротомия. В большинстве случаев интраопе-рационная диагностика повреждений печени не представляет затруднений. Однако при ранении диафрагмальной и дорзальной поверхностей может потребоваться широкая мобилизация органа с пересечением серповидной, правой треугольной связок [59]. В последние годы в случае тяжелых повреждений, особенно при ранении полой вены и сочетанной травме рекомендуется выполнять торако-лапаротомию, что создает возможность выключения печени из кровотока [16,71,129].

При повреждениях 1-2 степени остановка кровотечения обычно не представляет трудностей. Может применяться ушивание раны, аппликация местных гемостатических агентов, различные методы коагуляции, временная тампонада салфетками, смоченными раствором перекиси водорода [35,59]. В некоторых случаях, при неглубокой ране, возможна быстрая резекция краев наложением больших зажимов вдоль раны с прошиванием под ними всей ра-

невой поверхности [14,38]. По статистике, данные методы используются в 60,0% закрытых и 90,0% открытых повреждений печени [15,28].

При повреждениях 3-5 степени для точного определения локализации и объема повреждения рекомендуется пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки пальцами или мягким зажимом (рис.1). Данный прием впервые был описан J. Pringle в 1908 г. Помимо остановки кровотечения он позволяет заподозрить повреждение ветвей нижней полой или печеночных вен в том случае, если кровотечение продолжается [121]. При достижении временного гемостаза можно судить о повреждении ветвей печеночной артерии [64]. Риск манипуляции связан с возможным ишемическим повреждением печени, приводящим к печеночной недостаточности и энцефалопатии. По различным данным, безопасный временной интервал составляет от 10 мин до 1 часа [97]. Применение гипотермии позволяет увеличить время допустимого пережатия, однако ее реальное использование в условиях тяжелой сочетанной травмы сомнительно [59,73,95,109].

Рис. 1. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки Кроме того, при тяжелом состоянии пострадавшего, наличии дополнительных источников кровотечения в брюшной полости может быть выполнено временное пережатие аорты или ее окклюзия внутрисосудистым баллоном [47,96].

Методы хирургического гемостаза, применяемые при обширных повреждениях печени (3-5 степени), включают гепаторрафию, гепатотомию с селективным прошиванием сосудов, атипичную резекцию, лобэктомию, первичную хирургическую обработку печеночной раны, внутрипеченочную баллонную окклюзию, селективное лигирование печеночной артерии, перигепа-тическую (околопеченочную) тампонаду. В разные временные периоды предпочтение отдавалось тем или иным методикам, что определялось принятой хирургической концепцией [70,76,87,97].

На протяжении многих лет в качестве основного приема выполнялась гепаторрафия - сближения краев раны путем наложения глубоких матрасных швов. Было предложено множество методик - швы Кузнецова-Пенского, Джиордано, Овре, Оппеля, Лабокка-Орлова и др. Как правило, все они предусматривали прошивание органа на всю толщину. Данная техника достаточно трудоемка, требует определенных навыков и затрат времени. Швы на печени легко прорезываются, что требует использования прокладок. При недостаточном затягивании швов возможно образование внутриорганных гематом. Было также обнаружено, что при сдавлении больших участков образуются зоны ишемии и возрастает риск некроза печени и инфекционных осложнений [59].

По этим причинам в качестве альтернативы гепаторрафии стали рассматривать гепатотомию - расширение раны с прошиванием или коагуляцией кровоточащих сосудов (рис. 2). По мнению ряда исследований, использование гепатотомии сопровождается более низкой летальностью и числом осложнений по сравнению с гепаторрафией и позволяет снизить число необоснованных резекций [121].

Рис. 2. Гепатотомия с прошиванием кровоточащих сосудов В то же время, гепатотомия может привести к усилению кровотечения из-за дополнительного рассечения сосудов печени и нежелательному пересечению желчевыводящих протоков, особенно если раневой канал находится на удалении от поверхностей органа [Ibid.].

При ранениях печени с формированием узких и глубоких раневых каналов в качестве метода временного гемостаза предложена внутренняя тампонада катетерами с раздуваемыми баллонами. Могут быть применены катетеры Фогерти, Фолея или другие аналогичные устройства (рис. 3).

После заведения катетера в рану манжета раздувается до остановки кровотечения. В таком положении катетер может быть оставлен на период нахождения пострадавшего в отделении интенсивной терапии и удален в ходе повторной лапаротомии или лапароскопии. Положение катетера может контролироваться введением рентген контрастных препаратов [100].

22

Рис. 3. Тампонада раны печени мочевым катетером Фолея с раздуваемым баллоном

В 70-е годы XX века в хирургию повреждений печени активно внедрялись резекционные методы. По материалам Вьетнамской войны, типичная резекция выполнялась каждому пятому раненому с повреждением печени. При этом уровень летальности составил 16,0% [122]. Однако более поздние исследования показали, что данная манипуляция сопровождается летальными исходами в 47,0-59,0% случаев [85].

В настоящее время обширные резекции в остром периоде применяются редко, как правило, при закрытой травме с глубинными разрывами печеночной ткани и невозможности достижения гемостаза другими методами [112]. Операция высоко травматична, требует затрат времени и высокого мастерства хирурга. P. Polanco в анализе 216 случаев повреждений печени сообщает о 56 пострадавших, которым были выполнены различные варианты резекции. Во всех случаях это была закрытая травма, у 16 пострадавших было повреждение крупных вен. Выполнялись типичные и атипичные резекции, лобэк-томии, в одном случае гепатэктомия с трансплантацией печени. Летальность составила 18,0%. По мнению авторов, резекционные приемы могут быть использованы при достаточном опыте хирурга, в других случаях следует отдать предпочтение другим методам. Резекция больше показана при повреждениях левой доли, особенно свободно лежащих сегментов, т.к. адекватно '«тампонировать данный участок удается не всегда. При огнестрельных ранениях по

последним данным лобэктомия использовалась в 5,0% случаев с летальностью 67,0% [123].

Атипичная резекция печени сегодня используется как вариант первичной хирургической обработки раны при формировании обширных зон некроза, как правило, при огнестрельных ранениях. В современных вооружённых конфликтах хирургическая обработка применяется в 78,0% случаев [115].

Таким образом, история лечения повреждений печени изобилует методиками, но все они рассматриваются в отрыве от существующей современной концепции лечения политравм [30,120]. Результаты не всегда бывают удовлетворительными при изолированных травмах, не говоря про политравму, когда быстрое и надежное достижение гемостаза является первостепенной задачей в вопросе спасения жизни пациента.

В последнее время одним из наиболее частых методов гемостаза при тяжелых повреждениях печени является перигепатическая (околопеченочная) тугая тампонада. Техника тампонады следующая - паренхима печени сжимается сначала руками, а затем упорядоченно тампонируется. Для адекватного тампонирования печени необходимо сдавление в переднезаднем направлении. Это может быть достигнуто только мобилизацией правой треугольной связки и попеременным тампонированием кзади и кпереди от нее, а также тампонированием гепаторенального пространства. При выполнении тампонады надо стремиться максимально воссоздать нормальные контуры органа. При правильном соблюдении техники давление тампонами извне выше давления в венах, что является предпосылкой для остановки кровотечения даже при повреждении нижней полой вены [90].

Несмотря на то, что методика тампонады при повреждениях печени применяется со времен Второй мировой войны, отношение к этому методу было неоднозначным. По материалам Великой Отечественной войны, тампонада марлей при изолированных ранениях печени применялась лишь в 8,7% случаев, хотя раненые поступали в состоянии шока в 62,8% случаев, при

этом шок первой степени наблюдался в 11,5%, второй — в 34,6% и третьей—

в 53,9%.

Рис. 4. Вид печени с выполненной тампонадой во время операции (слева) и на послеоперационной компьютерной томографии

В первые годы войны тампонада рассматривалась исключительно как вынужденная мера и производилась при обширных дефектах, при ранах с большими разрывами ткани органа, когда невозможно было наложить шов, и имелась опасность вторичного кровотечения. В четвертый год войны отмечено учащение случаев ее применения в связи с некоторым расширением показаний - тампонаду марлей стали применять не только при обширных ранениях, но и при кровотечениях. К отрицательным сторонам метода хирурги относили длительное заживление раны, возможность вторичного кровотечения, последующие обширные спайки в брюшной полости, возможность развития некроза печени, образования свищей. К этим недостаткам прибавляли вторичное кровотечение при смене тампона, кишечную непроходимость [14].

Аналогичное отношение наблюдалось и в армиях союзников - во время Второй мировой войны тампонада ассоциировалась с возобновлением кровотечения при удалении тампонов, возникновением абсцессов, желчных перитонитов и сепсиса [110]. Такая позиция прослеживалась и в последующих вооруженных конфликтах. Во время Вьетнамской войны преимущественно использовалась резекция печени и прошивание сосудов [122]. В период вой-

ны в Афганистане основными хирургическими вмешательствами при ранениях печени были ушивание и тампонада сальником [25,26].

Несложная на первый взгляд манипуляция скрывает множество рисков. Чрезмерное сдавление органа может привести к компартмент-синдрому и прогрессированию полиорганной недостаточности. Напротив, недостаточная тампонада послужит причиной рецидива кровотечения и релапаротомии. Тампонада диафрагмальной поверхности при ранениях данной локализации может сопровождаться ограничением дыхательных экскурсий, увеличением мертвого дыхательного пространства правого легкого и прогрессированием дыхательной недостаточности [102].

Травмы печени 5 степени обычно сопровождаются повреждением нижней полой вены или крупных печеночных вен, впадающих в нее. Поскольку после внедрения эндоваскулярной эмболизации удалось добиться существенного успеха в лечении артериальных повреждений, венозные повреждения являются наиболее опасными и сложными для лечения. Встречаясь в 15,0% всех травм печени, они обуславливают более 50,0% летальных исходов [74,87]. Патогномоничным для повреждений 5 степени является наличие ретрогепатической гематомы с продолжающимся после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки истечением крови темного цвета. При отсутствии пульсации гематомы и ее быстрого нарастания оптимальным считается выполнение тугой тампонады с оставлением тампонов на 48-72 ч [91].

При продолжающемся, несмотря на ручную компрессию и тампонаду, кровотечении, показано восстановление целостности поврежденных вен. Для доступа к ним рекомендуют выполнять мобилизацию печени либо, правостороннюю торакотомию или стернотомию. Ушивание полой вены желательно производить полипропиленовой нитью 5/0 после предварительного наложения зажимов. Остановка кровотечения из печеночных вен достигается лигированием поврежденных сосудов [77,78].

Из-за сложности распознавания ретропеченочных венозных повреждений предложены различные приемы снижения кровотока через травмированный участок на период ушивания дефекта. К ним относят сосудистую изоляцию печени, трансатриальное или трансфеморальное шунтирование баллоном или эндотрахеальной трубкой [75,79].

Сосудистая изоляция печени достигается путем пережатия гепатодуо-денальной связки и нижней полой вены под- и над печенью. Трансабдоминальное пережатие нижней полой вены в полости перикарда возможно после небольшой френотомии [Ibid.]. Другая опция подразумевает использование баллона, заведенного в область повреждения нижней полой вены через бедренную вену. Данная методика используется редко, в отличие от атриока-вального шунтирования, которое на сегодняшний день за рубежом является основным методом изоляции поврежденного сегмента нижней полой вены [64].

Оптимальным доступом для выполнения манипуляции является продольная стернотомия. Временная остановка кровотечения достигается применением маневра Прингла и компрессией печени (рис.5). В качестве шунта может использоваться дренажная или эндотрахеальная трубка, в которой проделывается отверстие на расстоянии 18-20 см от дистального конца. Конец трубки, который будет находиться снаружи, надежно пережимается. Затем под супраренальный и интраперикардиальный сегмент нижней полой вены подводятся турникеты (при использовании эндотрахеальной трубки турникет накладывается только на интраперикардиальный сегмент, поскольку герметизация дистального конца достигается раздуванием баллона). На ушко правого предсердия накладывается зажим Сатинского, над которым формируют кисетный шов. После вскрытия полости трубку заводят дистально, раздувают баллон и затягивают турникеты (рис. 6). Таким образом, при правильно выполненной манипуляции, достигается обескровливание поврежденного участка без нарушения оттока крови из нижней полой вены.

Рис. 5. Техника сосудистой изоляции печени. А - выполнение продольной торакостернотомии, В - пережатие супраренального сегмента нижней полой вены, С - пережатие интраперикардиального сегмента нижей полой вены

Рис. 6. Схема сосудистой изоляции печени с применением дренажной (слева) и эндотрахеальной (справа) трубки

Само по себе применение этих методов представляет крайне высокий риск для жизни, особенно у пострадавших с тяжелым шоком, и сопровождается летальностью 50,0-90,0% [74]. Выполнение описанной методики ко всему прочему занимает немало времени и сложно воспроизводимо для хирургов даже специализированных стационаров.

Современной альтернативой при повреждениях нижней полой вены является тугая тампонада печени, дополненная стентированием поврежденного сегмента, однако данные о применение данного метода пока представляют описание отдельных случаев [123].

За последние десятилетия прогресс медицинской науки привнес новые методы остановки кровотечений при травмах паренхиматозных органов. Среди них, в первую очередь, следует отметить развитие эндоваскулярной хирургии. Внедрение в практику новых технологий (создание коаксиальных систем, позволяющих проводить суперселективную эмболизацию, появление новых эмболизирующих материалов) дает возможность во многих случаях избежать тяжелых хирургических вмешательств. Неоспоримым преимуществом ангиографического метода является возможность быстрой трансформации диагностической процедуры в лечебную [79]. В то же время, применение только эндоваскулярных методов гемостаза возможно при относительно малых повреждениях, стабильном состоянии пострадавшего, изолированном повреждении органа [77]. Другим ограничением, не позволяющим широко применять данную методику, является недостаточная оснащенность медицинских учреждений.

1.3. Лечение повреждений печени с позиций многоэтапной хирургической тактики

Как уже было обозначено выше, хирургическая тактика на современном этапе должна рассматриваться в контексте существующей лечебной концепции. Оптимальный подход требует учитывать не только тип анатоми-

ческого повреждения органа, но и характер сопутствующих повреждений, тяжесть состояния раненого и т.д. На сегодняшний день стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой является концепция программируемой многоэтапной хирургической тактики, на западе известная как «damage control surgery» [24,27,40,50,133]. В ее основе лежат патогенетические аспекты острого периода травматической болезни, когда у пострадавших с тяжелыми повреждениями развивается, так называемая, «смертельная триада» -гипотермия, гиповолемия и метаболический ацидоз [17,21,116].

Потеря тепла начинается на месте травмы и продолжается в ходе эвакуации вследствие кровопотери и гипоперфузии, гиподинамии, высокообъемной трансфузионной терапии, а также из-за длительного пребывания на догоспитальном этапе [50,55,109]. При отсутствии упреждающего лечения этот процесс продолжается в стационаре. Гипотермия оказывает ряд негативных воздействий на различные системы организма. Снижение температуры менее 35°С приводит к снижению сердечного выброса, возникновению аритмий, повышению общего периферического сосудистого сопротивления, метаболическому ацидозу, сдвигу кривой диссоциации гемоглобина влево. Температура тела ниже 34°С сопряжена с ингибированием агрегации тромбоцитов, дисфункцией факторов коагуляции [72,73,82]. Ряд исследований показали достоверную взаимосвязь между гипотермией и вероятностью развития летального исхода [34,93]. Slotman G. и соавт. сообщили о 40,0% летальности у пациентов, находящихся в состоянии гипотермии более четырех часов [135]. В 1987 году Jurkovich отметил 60,0% рост летальности у пациентов с базальной температурой 32°С или ниже по сравнению с пострадавшими с температурой тела 34°С [103].

Вследствие системной гипоперфузии, обусловленной травматическим шоком, утилизация глюкозы клетками проходит по анаэробному пути, что сопровождается накоплением недоокисленных продуктов (лактата) с их последующим поступлением в системный кровоток и развитием тяжелого

трудно корригируемого метаболического ацидоза. В условиях кислой среды активность ферментов системы свертывания крови существенно снижается, что способствует прогрессированию коагулопатии и дальнейшей кровопоте-ре [84].

Таким образом, развивается порочный круг с быстрым прогрессирова-нием и взаимоотягощением патологических расстройств. Коррекция состояния пострадавшего должна проводиться в условиях отделения интенсивной терапии, что возможно только после остановки кровотечения и устранения других жизнеугрожающих последствий в шоковой операционной [12]. Поскольку оперативное вмешательство само по себе является травмой, а функциональный резерв у пострадавших с тяжелыми повреждениями существенно снижен, выполнение операций в полном объеме в остром периоде травматической болезни может быть не только малоэффективным, но и опасным для жизни. По этим причинам операция должна проводиться в максимально короткие сроки, чтобы обеспечить скорейшую доставку пострадавшего в отделение интенсивной терапии [68].

Согласно современной трактовке «damage control surgery», лечение пострадавших разделяется на несколько этапов. На первом этапе осуществляется оперативное вмешательство в минимально необходимом объеме для сохранения и поддержания жизненно важных функций. Оперативный доступ при этом должен выполняться быстро и обеспечивать достаточную свободу манипулирования (верхнесреднесрединные лапаротомии, широкие торакото-мии, стернотомии) [12,99].

Основный этап операции должен быть сведен к ревизии органов, остановке кровотечения (зачастую с использованием методов временного гемостаза), предотвращению контаминации полостей (временная герметизация полых органов), устранению жизнеугрожающих последствий травм (напряженного пневмоторакса, тампонады сердца и т.п.). Следует избегать обшир-

ных резекций, наложения анастомозов и других длительных манипуляций как неоправданных в данной ситуации [94].

При закрытии брюшной полости, как правило, накладываются редкие швы или скобы на кожу, зачастую лапаротомную рану не ушивают, ограничиваясь укрытием органов полиэтиленовыми пленками, что помимо сокращения сроков оперативного вмешательства профилактирует развитие абдоминального компартмент-синдрома [69]. Интраоперационная инфузионная терапия проводится в ограниченном объеме, преимущество отдается препаратам крови, свежезамороженной плазмы и факторов свертывания, поскольку массивная инфузия кристаллоидов и коллоидов может привести к избыточной гемодилюции и усугублению коагулопатии [54,80].

На втором этапе осуществляются мероприятия интенсивной терапии -восполнение объема циркулирующей крови, борьба с коагулопатией, метаболическими расстройствами и т.п. [63,130]. Параллельно проводятся дополнительные диагностические или лечебно-диагностические манипуляции (в последние годы широкое распространение получили эндоваскулярные методы поиска источника кровотечений с эмболизацией поврежденных сосудов) [79]. После стабилизации состояния возможно выполнение отсроченных оперативных вмешательств в полном объеме (третий этап).

Следует отметить, что сам по себе многоэтапный подход в лечении раненых не является новшеством. Определение объема операции в зависимости от тяжести состояния и внешних условий является одним из основополагающих принципов отечественной военно-полевой хирурги, сформированным Н.И. Пироговым и В.А. Оппелем и положенным в основу концепции этапного лечения раненых. Многоэтапная тактика с успехом применялась хирургами Великой Отечественной войны [37,45]. Так, при повреждениях печени советские хирурги производили щадящую обработку и остановку кровотечения обкалыванием сосудов в ране, накладывали простые швы, часто используя пластику сальником на ножке. Марлевую тампонаду применяли в 8,7%

наблюдений при обширных дефектах и разрывах ткани печени, когда любое другое вмешательство оказывалось невозможным из-за тяжести состояния пострадавшего или из-за характера ранения. Иногда гемостаз обеспечивали наложением резинового жгута на печень при повреждении одной из ее долей [14]. В последующем методика сокращенной лапаротомии была описана в ряде отечественных руководств и методических рекомендаций.

Таким образом, основные аспекты тактики «damage control surgery» были известны задолго до ее внедрения в широкую практику. Однако новый виток в развитии многоэтапных методов лечения позволил применить стандартизованные подходы к оценке тяжести повреждений и состояния раненых, определить четкие показания к выполнению операций и их объем.

На сегодняшний день большинство специалистов считают тугую тампонаду основным приемом для быстрой остановки кровотечения при объемных повреждениях печени при реализации тактики «damage control surgery». Оставленные тампоны удаляются в ходе повторной операции через несколько суток. [89]. В ряде случаев тампонада может быть дополнена эндоваску-лярными методами гемостаза, осуществляемыми параллельно с мероприятиями интенсивной терапии после выполнения экстренной операции [96,106].

Повышение эффективности тампонады печени также возможно за счет использования местных гемостатических препаратов. Активно применяемые в плановой хирургии местные гемостатики на основе факторов свертывания крови («Tissucol Kit»), коллагена («Губка гемостатическая коллагеновая», «Тахо-комб, «Avitene», «D-Stat»), желатина («Surgifoam», «FloSeal»), целлюлозы («Surgicel»), предназначены для остановки капиллярных или паренхиматозных кровотечений и не эффективны при травмах печени с повреждением крупных сосудов [136]. Однако за последние 20 лет был достигнут существенный прогресс в проблеме остановки массивных кровотечений, связанный с появлением нового поколения местных гемостатических агентов, эффективно останавливающих кровотечение из крупных сосудов. Наиболее из-

вестны производные цеолита («QuikClot», «Гемостоп»), хитозана («Celox» «HemCon»), смектита («WoundStat»), каолина («Combat Gauze»). Изначально данные средства разрабатывались для остановки наружных кровотечений при оказании первой помощи, однако из-за своей доступности, простоты применения и высокой эффективности все чаще используются в полостной хирургии [66,67,101,124].

В 2003 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования местных гемостатических средств, выполненного университетом силовых структур здравоохранения США на модели ранения паха у свиней. Испыты-вались препараты «Rapid Deployment Hemostat»; «QuikClot» и «Trauma DEX». Применение всех препаратов позволило снизить смертность по сравнению с контрольной группой. Однако это отличие было достоверным только при использовании препарата «QuikClot» (летальность составила 0%) [66,67].

Помимо ряда экспериментов, выполненных на модели наружного кровотечения, была изучена эффективность препарата «QuikClot» при паренхиматозных кровотечениях [124,125]. В эксперименте на модели ранения печени у свиней проводили сравнение действия гемостатика с тампонадой раны марлевыми тампонами. В ходе 60 мин оценивали летальность, объем крово-потери, объем инфузионных средств и температуру в месте использования препарата. Применение «QuikClot» сопровождалось статистически достоверным уменьшением летальности, объема кровопотери и инфузионной терапии (р<0,05). Средняя кровопотеря составила 1,397 л, в контрольной группе -5,338 л [Ibid.],

«QuikClot» был принят на снабжение американской армии и использовался корпусом морской пехоты США во время боевых операций в Афганистане и Ираке [127]. В 2008 г. были опубликованы результаты 103 случаев применения «QuikClot» для остановки кровотечения при ранениях и травмах. Зарегистрировано 69 случаев применения препарата американскими военны-

ми в Ираке, 20 случаев применения гражданскими хирургами-травматологами и 14 случаев использования гемостатика гражданскими службами экстренного реагирования. В 83 случаях препарат использовался на наружных ранах, в 20 - при полостных операциях. Все случаи применения «QuikClot» на догоспитальном этапе были успешными. Общий уровень эффективности составил 92,0% при восьми неэффективных случаях, когда препарат использовался у пациентов с тяжелыми травмами в качестве последнего средства для достижения гемостаза [Ibid.].

На отечественном рынке единственным представителем данного поколения препаратов является средство перевязочное гемостатическое «Гемо-стоп» на основе синтетического цеолита. Механизм его действия основан на участии как в сосудисто-тромбоцитарном, так и в плазменно-коагуляционном звеньях коагуляционного каскада. При контакте с кровью молекулы воды захватываются цеолитом и удерживаются его поверхностным потенциалом и молекулярной структурой вследствие формирования водородных связей (эффект «молекулярного сита»), что способствует ускорению агрегации тромбоцитов и образованию фибринового сгустка. За короткий промежуток времени поглощается большой объем воды относительно массы и объема препарата, что приводит к локальной концентрации клеточных и крупных белковых компонентов крови, факторов свертывания, индуцируя формирование плотного кровяного сгустка [9,53].

Экспериментальное исследование эффективности препарата проводилось на модели ранения паха у животных с пересечением бедренных сосудов. Для сравнения использовались препараты «QuikClot», «Celox» и «WoundStat». По показателям летальности, эффективности первичного гемостаза и частоте рецидивов кровотечения лучшими были препараты на основе цеолита. Высокая эффективность препарата была подтверждена в различных клинических исследованиях. У раненых с наружными кровотечени-

ями гемостаза удалось добиться во всех случаях применения препарата (рис. 7) [43].

Рис. 7. Применение препарата «Гемостоп» при ранении предплечья с повреждением магистральных артерий

С 2011 г. «Гемостоп» включен в состав индивидуального и группового медицинского оснащения российских военнослужащих (Приказ Министра обороны Российской Федерации от 21 мая 2011 г. № 744).

Таким образом, резюмируя данные литературы, можно сделать ряд заключений. Травма печени является актуальной медицинской и социальной проблемой, поскольку обуславливает большое количество летальных исходов и преобладает среди работоспособного населения. Наибольшую опасность представляют повреждения III-V степеней по классификации Е.Мооге, как правило, сочетающиеся с травмой других органов и тяжелым состоянием пострадавших. Исходы лечения при таких повреждениях существенно хуже, чем при легких. Современной концепцией лечения тяжелых повреждений, в том числе и травм печени, является многоэтапная хирургическая тактика «damage control surgery». В ее рамках основным методом остановки кровотечения из поврежденной печени на сегодняшний день признана тугая тампонада, позволяющая добиться быстрого временного гемостаза. Однако во многих случаях, как самостоятельный метод, она недостаточно эффективна и имеет ряд существенных недостатков. Повышение эффективности данного

метода возможно за счет использования инновационных местных гемостати-ческих препаратов, предназначенных для остановки интенсивных кровотечений.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Дмитриев, Вячеслав Александрович

ВЫВОДЫ:

1. В структуре политравм сопровождающихся повреждением печени до 49,4% случаев это её тяжелые повреждения, которые являются причиной массивных кровотечений и как следствие летальных исходов в 73,0%;

2. Разработанная экспериментальная модель позволяет испытывать местные гемостатические средства для определения их эффективности, в т.ч. и при состояниях, сопровождающихся коагулопатией;

3. В эксперименте показано, что применение препарата «Гемостоп» совместно с тугой тампонадой позволяет в 85,0% добиться остановки кровотечения, на 87,1%) снизить объем кровопотери и на 45,0% снизить летальность в случаях тяжелых повреждений печени;

4. В алгоритм действий хирурга при повреждениях печени в рамках тактики damage control surgery следует включить местное гемостатическое средство «Гемостоп» для повышения эффективности лечения пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждениями печени, когда общее состояние не позволяет выполнить оперативное пособие в полном объеме, следует использовать «Гемостоп» в сочетании с тугой околопеченочной тампонадой;

2. Первоначально следует выполнить мобилизацию печени путем пересечения серповидной и правой треугольной связок;

3. Перед применением препарата необходимо тампонировать ретропече-ночное пространство достаточным числом тампонов и отграничить свободную брюшную полость для исключения попадания гранул препарата на соседние органы;

4. Для большей эффективности воздействия препарата, зону повреждения следует максимально осушить. Если интенсивность кровотечения не позволяет добиться желаемого эффекта следует выполнить маневр Прингла;

5. «Гемостоп» следует засыпать непосредственно в глубину раны, как можно ближе к источнику кровотечения;

6. После засыпания препарата выполнить двумя руками компрессию печени в течение 7 мин, после чего выполнить тампонаду по общепринятой методике;

7. Учитывая необходимость повторной релапаротомии и во избежание абдоминального компартмент-синдрома, закрытие брюшной полости осуществлять ушиванием только кожи;

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дмитриев, Вячеслав Александрович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдосьев, Ю.В. Ангиографические технологии в диагностике и лечении травматических повреждений печени /Ю.В. Авдосьев // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - №3. - С.245-246.

2. Алисов, П.Г. Огнестрельные ранения живота / П.Г. Алисов, Г.Н. Цибуляк // Вестник хирургии. - 1995. - Т. 154. - №4. - С.48-53.

3. Алисов, П.Г. Организация оказания помощи раненым в живот в локальных конфликтах / П.Г. Алисов // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: тез. докл. всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 11-12.

4. Бедин, В.В. Современные подходы к хирургическому лечению травматических повреждений печени / В.В. Бедин, И.А. Радионов // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12. - №3. - С.248-249.

5. Бирюков, Ю.В. Повреждения печени / Ю.В. Бирюков, О.В. Волков, Н.Л. Травникова // Анналы хир. гепатол. - 1998. - Т.З. - №3. - С. 177-178.

6. Бисенков, Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений / Л.Н. Бисенков. -СПб.: Изд-во «Акрополь», 1993. - 314 с.

7. Боровач, В.А. Структура госпитальной летальности при травмах печени /

B.А. Боровач, А.В. Бородач // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т.12. - №3. -251 с.

8. Бояринцев, В.В. Анализ возможностей применения эндовидеохирургии при ранениях и травмах / В.В. Бояринцев, Ю.Н. Сухопара, В.Ю. Маркевич // Эндохирургия сегодня. - 1999. - №3. - С. 15-16.

9. Бояринцев, В.В. Доклиническая оценка эффективности местных гемоста-тических препаратов (экспериментальное исследование) / В.В. Бояринцев, А.Б. Юдин, В.Б. Назаров и др. // Медицина катастроф. - 2010. - №3 (71). -

C.23-25.

10. Бояринцев, В.В. Информативность диагностического перитонеального лаважа при тяжелых сочетанных ранениях и травмах живота / В.В. Бо-

яринцев, К.П. Головко, В.А. Мусаилов и др. // Актуальные проблемы защиты и безопасности: труды девят. всерос. науч-практ. конф. - СПб, 2006. - С.169.

11. Бояринцев, В.В. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений и травм / В.В. Бояринцев // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2004. -38 с.

12. Брюсов, П.Г. Многоэтапная хирургическая тактика («damage control») при лечении пострадавших с политравмой / П.Г. Брюсов // Воен.-мед. журн. -2008.-№4.-С. 19-24.

13. Быков, И.Ю. Военно - полевая хирургия: национальное руководство / И.Ю. Быков, H.A. Ефименко, Е.К. Гуманенко. - М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 816 с.

14. Воронцов, И.М. Проникающие ранения живота. Ранения паренхиматозных органов / И.М. Воронцов, О.Н. Сурвилло // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г. - М., 1949. - Т.12. - С.233-302.

15. Гринберг, A.A. Наш опыт лечения травмы печени / A.A. Гринберг, С.Н. Гусятин, В.В. Синайко // Анналы хир. гепатол. - 1998. - Т.З. - №3. -С.185-186.

16. Гринев, М.В. Повреждения полых вен / М.В. Гринев, В.А. Окушиев // Вестник хирургии. - 1988. - Т. 141. - №9. - С.12-11.

17. Гуманенко, Е.К. Патогенетические особенности первого периода травматической болезни. Травматический шок - частное проявление острого периода / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немченко, A.B. Гончаров, Пашковский Э.В. // Вестник хирургии. - 2004. - Т.163. - №1. - С.4-14.

18. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении политравм / Е.К. Гуманенко // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: тез. докл. всерос. науч. конф. - СПб., 2006. - С.2-12.

19. Гуманенко, E.K. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм / Е.К. Гуманенко // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1992.-50 с.

20. Гуманенко, Е.К. Тенденция развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX в. / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, A.A. Трусов // Воен. - мед. журн. - 2001. - №10. - С.15-22.

21. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин. -Л.: Изд-во «Медицина», 1987. - 301 с.

22. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени / А.Е. Борисов, К.Е. Кубачев, Н.Д. Мускудинов, М.С. Тур-дыев // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12. - №3. - 250 с.

23. Ермолов A.C. Травма печени / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова. - М.: Изд-во «Медицина», 2003. - 190 с.

24. Ермолов, A.C. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме / Е.С. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А. Соколов и др. // Хирургия. - 2003. - №12 - С.7-11.

25. Ерюхин, И.А. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени / И.А. Ерюхин, В.В. Бояринцев, Э.М. Григорьев // Современная огнестрельная травма: тезисы докладов. - СПб. - 1998. - 19 с.

26. Ерюхин, И.А. Хирургическая тактика при огнестрельных и взрывных ранениях живота в условиях современной локальной войны / И.А. Ерюхин, П.Г. Алисов // Матер, втор, конгр. ассоциации хирургов им. Н.И.Приогова. -СПб, 1998. -С.213-214.

27. Ефименко, H.A. Хирургическая тактика при тяжелой травме живота, осложненной острой массивной кровопотерей / H.A. Ефименко, В.Е. Розанов // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: тез. докл. все-рос. науч. конф.- СПб., 2001. - С.46-47.

28. Журавлев, В.А. Массивные кровотечения при травме и обширных резекциях печени / В.А. Журавлев, В.А. Бахтин, В.М. Русинов, В.А. Яиченко // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12. - №3. - С.245-246.

29. Завражнов, A.A. Повреждения крупных сосудов живота: пути улучшения диагностики и лечения / A.A. Завражнов // Дис.... канд. мед. наук. - СПб., 1996. - 191 с.

30. Значимость современных технологий в хирургии повреждений печени / В.В. Дарвин, В.К. Корженевский, Т.П. Родина и др. // Анналы хир. гепатол. - 2007.-Т.12.-№3.-257 с.

31. Зубарев, П.Н. Внутрибрюшные осложнения у раненых в живот / П.Н. Зубарев // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: тез. докл. всерос. научн. конф. - СПб., 2001. - С.50-51.

32. Карев, Д.В. Применение хирургической тактики «Damage control» при проникающих ранениях живота / Д.В. Карев // Вестн. хирургии. - 2000. -Т.159. - №5. - С.104-107.

33. Кичин, В.В. Некоторые аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой / В.В. Кичин // 7-я ежегодная выездная сессия МНОАР: доклад, 2006.

34. Клецкин, С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций / С.З. Клецкин // Научн. обзор. - М.: ВНИИМИ, 1983. - 85 с.

35. Комбинированный способ гемостаза при травме паренхиматозных органов / С.Ф. Багненко, В.А. Попов, М.Н. Бояркин, А.Е. Чикин // Анналы хир. Гепатол - 2007. - Т. 12 - №3. - С.247-247.

36. Костюк, Г.А. Пути улучшения результатов лечения огнестрельных ранений живота / Г.А. Костюк, П.Г. Алисов // Сочетанные ранения и травмы: всерос. научн. конф. - СПб, 1996. - С. 127-128.

37. Николаев, Г.Ф. Проникающие ранения живота. Ранения полых органов / Г.Ф. Николаев, О.Н. Сурвилло, И.И. Метелица // Опыт Советской медици-

ны в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г. - М., 1949. - Т.12. -С.142-232.

38. Огнестрельные ранения печени / Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Донова JI.B. и др. // Современная огнестрельная травма: тезисы докладов. -СПб., 1998. - С.57-58.

39. Озерецковский, Л.Б. Особенности травматогенеза и баллистической характеристики огнестрельных ранений мирного времени / Л.Б. Озерецковский, И.А. Ерюхин, Д.В. Тулин, М.В. Тюрин // Вестник хирургии. -1998. - №5. - С.68-72.

40. Пашкевич, В.И. Пути совершенствования хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях живота на этапах медицинской эвакуации / В.И. Пашкевич // Хирургия. - 1991. - №3. - С.159.

41. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме / М.Ф. Черкасов, В.Н. Юсков, В.Н. Ситников, В.А. Саркисян // Ростов-на-Дону: Изд-во «Набла»., 2005. - 304 с.

42. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Изд-во «Медиа-Сфера»., 2002. - 312 с.

43. Рева, В.А. Обоснование системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе / В.А. Рева // автореферат дис.... канд. мед. наук. - СПб., 2011.-26 с.

44. Розанов, В.Е. Роль современных технологий гемостаза при травме печени / В.Е. Розанов, H.A. Ефименко, A.A. Пальчиков // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8. - №2. - 155 с.

45. Руденко, О.М. Проникающие ранения живота. Сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов / О.М. Руденко, М.Н. Русанов // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г. - М., 1949. - Т.12. - С.303-322.

46. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. - М: Изд-во «Медицина», 1986. - 608 с.

47. Самохвалов, И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации / И.М. Самохвалов // Дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1994. - 389 с.

48. Самохвалов, И.М. Успешное применение многоэтапной хирургической тактики для лечения пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой головы, груди, живота, таза, конечностей, сопровождающейся кровопотерей крайне тяжелой степени, сепсисом / И.М. Самохвалов, М.А. Васильев, C.B. Гаврилин и др. // Доклад на пироговском обществе СПГМУ им. И.П. Павлова. - СПб., 2010.

49. Семенов, A.B. Показания и методика сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией в лечении огнестрельных ранений живота на этапах медицинской эвакуации / A.B. Семенов // Дисс. ... канд. мед. наук. - СПб. - 2003. - С.23-25.

50. Сингаевский, А.Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени / А.Б. Сингаевский // Дисс.... докт. мед. наук. - СПб, 2002. - С. 84-87.

51. Сотниченко, Б.А. Хирургическая тактика при повреждениях печени / Б.А. Сотниченко, В.М. Шумейко, М.И. Макаров // Анналы хир. гепатол. - 2003. - Т.8. - №2. - 155 с.

52. Сочетанная травма / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов и др. // Скорая мед. помощь. - 2007. - №2. - С.56-74.

53. Степанов, Ю.А. Изучение эффективности препарата «ГЕМОСТОП™» в эксперименте на животных / Ю.А. Степанов, H.H. Каркищенко, М.Ф. Черкасов и др. // Биомедицина. - 2010. - №5. - С.50-58.

54. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии при тяжелых ранениях и травмах / В.Ю. Шанин, Ю.Н. Шанин, В.И. Захаров, С.А. Анденко. -СПб.: ВМедА, 1993. - 340 с.

55. Травматическая болезнь и ее осложнения / С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, A.A. Курыгин. - СПб.: Изд-во «Политехника»., 2004. - 414 с.

56. Трусов, A.A. Особенности организации хирургической помощи раненым в современных экстренных ситуациях / A.A. Трусов // Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - СПб., 1999. - 37 с.

57. Хирургическая тактика и лечение массивных повреждений печени при политравме / В.В. Бойко, H.A. Криворучко, В.И. Щербаков // Анналы хир. гепатол. - 2003. - Т.8. - №2. - С.131-132.

58. Хирургическая тактика при травмах печени / А.Ю. Анисимов, Ю.В. Бондарев, В.Г. Чуприн, A.B. Хусейн // Анналы хир. гепатол. - 1998. - Т.З. -№3. - С. 175-176.

59. Шапкин, B.C. Закрытые и открытые повреждения печени / B.C. Шапкин, Ж.А. Гриненко. - М.: Изд-во «Медицина», 1977. - С.64-102.

60. Шапкин, Ю.Г. Актуальные проблемы хирургии повреждений печени / Ю.Г. Шапкин, Р.Ю. Чалык // Современные проблемы науки и образования, 2008. -№5 -С.40-44.

61. Шапошников, Ю.Г. Повреждения живота / Ю.Г. Шапошников. - М.: Изд-во «Медицина», 1986. - 263 с.

62. Щеголев, A.A. Возможность неоперативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при изолированной и сочетанной абдоминальной травме / A.A. Щеголев, Д.В. Платонов, Е.А. Марущак // Матер. 7-ой науч.-практ. конф. поликл. хир. Москвы и мое. обл. - М.: Изд-во «ИКАР», 2006.- 154-156.

63. Этапная коррекция хирургической патологии живота («Damage control») в условиях декомпенсированного гиповолемического шока / К.А. Апарцин, A.B. Стифуткин, Р.И. Расулов, Е.Г. Григорьев // Вестн. хирургии. - 2002. -Т.161.-№2.- С. 102-105.

64. Abdalla, E.K. Hepatic vascular occlusion: which technique? / E.K. Abdalla, R. Noun, J. Belghiti // Surg. Clin. N. Am. - 2004. - Vol. 84. - P.563-585.

65. Ahmed, N. Management of liver trauma in adults / N. Ahmed, J.J. Vernick 11 J. Emerg. Trauma Shock. - 2011. - Vol.4 (1). - P. 114-119.

66. Alam, H.B Comparative analysis of hemostatic agents-in a swine model of lethal groin injury / H.B. Alam, G.B. Uy, D. Miller et al. // J. Trauma. - 2003. -Vol.54.-P.1077-1082.

67. Alam, H.B. Hemorrhage control in the battlefield: role of new hemostatic agents / H.B. Alam, D. Burris, J. DaCorta et al. // Mil. Med. - 2005. - Vol.170. - P.63-69.

68. Aoki, N. Predictive model for survival at the conclusion of a damage control laparotomy / N. Aoki, T. Granchi, M.J. Wall et al. // Am. J. Surg. - 2000. -Vol.180.-P.540-545.

69. Aprahamian, C. Temporary abdominal closure (TAC) for planned relaparotomy (etappenlavage) in trauma / C. Aprahamian, D.H. Wittmann, J.M. Bergstein, E.J. Quebbeman // J. Trauma. - 1990. - Vol.30. - P.719-723.

70. Araki, T. Management of severe blunt liver injuries / T. Araki, N. Kaku // Kurume Med. J. -2001. - Vol. 48 (3). - P.227-231.

71. Asensio, J.A. Approach to the management of complex hepatic injuries / J.A. Asensio, D. Demetriades, S. Chahwan et al. // J.Trauma. - 2000. - Vol 48(1). -P.66-69.

72. Bernabei, A. The effects of hypothermia and injury severity on blood loss during trauma laparotomy / A. Bernabei, M. Levison, J. Bender // J. Trauma. -1992. - Vol.33 -P.835-839.

73. Best, R. Trauma and hypothermia / R. Best, S. Syverud, R.M. Nowak // Am. J. Emerg. Med. - 1985. - Vol.3. - P.48-55.

74. Buckman, R.F. Juxtahepatic venous injuries: a critical review of reported management strategies / R.F. Buckman, R. Miraliakbari Jr., M.M. Badellino // J. Trauma. - 2000. - Vol.48. - P.978-984.

75. Burch, J.M. The atriocaval shunt. Facts and fiction / J.M. Burch, D.V. Feliciano, K.L. Mattox // Ann. Surg. - 1988. - Vol.207. - P.555-568.

76. Calne, R. The treatment of major liver trauma by primary packing with transfer of the patient for definitive treatment / R. Calne, P. McMaster, B. Pentlov // Br. J. Trauma. - 1978. - Vol.66 - P.338-340.

77. Carillo, E.H. Intrahepatic vascular clamping in complex hepatic vein injuries / E.H. Carillo, D.A. Spain, F.B. Miller et al. // J. Trauma. - 1997. - Vol.43. -P.131-133.

78. Chen, R-J. Surgical management of juxtahepatic venous injuries in blunt hepatic trauma / R-J. Chen, J-F. Fang, B-C. Lin et al. // J. Trauma. - 1995. - Vol.38. -P.886-890.

79. Ciraulo, D.L. Selective hepatic arterial embolization of grade 4 and 5 blunt hepatic injuries: an extension of resuscitation in the nonoperative managemrnt of traumatic hepatic injuries / D.L. Ciraulo, S. Luk, M. Palter et al. // J. Trauma.

- 1998. - Vol.45(2). - P.353-358.

80. Collins, J.A. Recent developments in the area of massive transfusion / J.A. Collins // World J. Surg. - 1987. -Vol.11.-P.75-81.

81. Cox, E.F Blunt trauma to the liver. Analysis of management and mortality in 323 consecutive patients / E.F. Cox, L. Flancbaum, A.H. Dauterive, R.L. Paulson // Ann. Surg. - 1988. - Vol.207. - P.126-134.

82. Cullinane, D. Hypothermia: impact on the trauma victim / D. Cullinane, J. Bass, C. Nunn // Tenn. Med. - 1997. - Vol.90. - P.323-326.

83. Daniel, M. Perihepatic packing of major liver injuries complications and mortality / M. Daniel, M. Caruso, D. Felix et al. // Arch. Surg. - 1999. -Vol.134. -P.958-963.

84. Davis, J.W. Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock / J.W. Davis, K.L. Kaups, S.N. Parks // J. Trauma. - 1998.

- Vol.44(l).-P.114-118.

85. Defore, W.W. Management of 1,590 consecutive cases of liver trauma / W.W. Defore, K.L. Mattox, G.L. Jordan, A.C.J Beall // Arch. Surg. - 1976. - Vol.111. - P.493-497.

86. Degiannis, E. Gunshot injuries of the liver: The Baragwanath experience / E. Degiannis, R.D. Levy, F.C.S. Sa et al. // Surgery. - 1995. - Vol.2. - P.359-364.

87. Duane, T.M. Reevaluating the management and outcomes of severe blunt liver injury / T.M. Duane, J.J. Como, G.V. Bochicchio et al. // J. Trauma. - 2004. -Vol.57.-P.494-500.

88. Fabian, T.S. Factors affecting morbidity following hepatic trauma / T.S. Fabian, M.A. Croce, G.G. Stanford // Ann. Surg. - 1991. - Vol.213. - 540 p.

89. Feliciano, D.V. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: A reappraisal / D.V. Feliciano, K. Mattox, G. Jordan // J. Trauma. - 1981. -Vol.21. -P.285-290.

90. Feliciano, D.V. Hepatic trauma revisited / D.V. Feliciano, L.Pachter // Curr. Probl. Surg. - 1989. - Vol.266. - №7. - P. 455-524.

91. Feliciano, D.V. Packing for control of hepatic hemorrhage / D.V. Feliciano, K.L. Mattox, J.M. Burch et al. // J. Trauma. - 1986. - Vol.26. - P.738-743.

92. Fischer, R.P. Diagnostic peritoneal lavage: fourteen years and 2586 patients later / R.P. Fischer, B.C. Beverlin, L.H. Engrav et al. // Am. J. Surg. - 1978. -Vol.136. -P.701-704.

93. Gentilello, L. Treatment of hypothermia in trauma victims: thermodynamic considerations / L. Gentilello, S. Moujaes // J. Intensive Care. Med. - 1995. -Vol.10-P.5-14.

94. Germanos, S. Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management of severe injured patients / S. Germanos, S. Gourgiotis, C. Villias // Int. J. Surg. - 2007. - №5 - 13 p.

95. Gubler, K. The impact of hypothermia on dilutional coagulopathy / K. Gubler, L. Gentillelo, S. Hassantash, R. Maier // J. Trauma. - 1994. - Vol.36 - P.847-851.

96. Harper, H.C. Transcatheter arterial embolization in blunt hepatic trauma / H.C. Harper, K.I. Maull // South Med. J. - 2000. - Vol.93(7) - P.663-665.

97. Heriot, A.G. A review of techniques for liver resection / A.G. Heriot, N.D. Karanjia // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. - 2002. - Vol.84. - P.371-380.

98. Herve, G. Early medical care and mortality in polytrauma / G. Herve, M. Gaillard, P. Huguenard // J. Trauma. - 1987. - Vol.27. - №11. - P. 1279-1280.

99. Hirshberg, A. Damage control for abdominal trauma / A. Hirshberg, R. Walden // Surg. Clin. North Amer. - 1997. - Vol.77. - №4. - P.813-820.

100. Hirshberg, A. Planned reoperation for severe trauma / A. Hirshberg, K.L. Mattox // Ann. Surg. - 1995. - Vol.222. - P.3-8.

101.Holcomb, J. Dry fibrin sealant dressings reduce blood loss, resuscitation volume, and improve survival in hypothermic coagulopathic swine with grade V liver injuries / J. Holcomb, A. Pusateri, R. Harris et al. // J. Trauma. - 1999. -Vol. 47.-P. 233-242.

102.1vatury, R.R. Liver packing for uncontrolled hemorrhage: a reappraisal / R.R. Ivatury, M. Nallathambi, Y.Gunduz et al. // J.Trauma. - 1986. - Vol.26. -P.744-751.

103. Jurkovich, G. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival / G. Jurkovich, W. Greiser, A. Luterman, P. Curreri // J. Trauma - 1987. -Vol.27. - №9. - P.1019-1024.

104.Knudson, M.M. Morbidity and mortality following major penetrating liver injuries / M.M. Knudson, R.C. Lim, E.W. Olcott // Arch. Surg. - 1994. -Vol.129.-256 p.

105.Krige, J. Therapeutic perihepatic packing in complex liver trauma / J. Krige, P. Bornman, J. Terblanche // Br. J. Surg. - 1992. - Vol.76. - P43-46.

106. Leon Pachter, H. Significant trends in the treatment of hepatic trauma / H. Leon Pachter// Annals of surgery. - 1992. - Vol.215(5). - 492 p.

107. Lucas, C. Prospective evaluation of hemostatic techniques for liver injuries / C. Lucas, A. Ledgerwood // J. Trauma. - 1976. - Vol.16. - №6. - P.442-449.

108.Luis, D. Trauma hepático / D. Luis, S.Sandro // Acta Cir. Bras. - 2006. - Vol21.

- Suppl.l. - P.35-47.

109. Luna, G.K. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients / G.K. Luna, R.V. Maier, E.G. Pavlin et al. // J. Trauma. - 1987. - Vol.27. -P.1014 - 1017.

110. Madding, G. War wounds of the liver / G. Madding, K. Lawrence, P. Kennedy // Texas State J. Med. - 1946. - Vol.42. - P.267-272.

111. Malhotra, A.K. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s / A.K. Malhotra, T.C. Fabian, M.A. Croce et al. //Ann. Surg. - 2000. - Vol.231. - 804 p.

112.McClelland, R. Management of liver trauma in 811 consecutive patients / R. McClelland, T. Shires // Ann Surg. - 1974. - Vol.179. - P.722-728.

113. McGarvey, N. Epidemiology of liver trauma / N. McGarvey, M. Indeck // J.Trauma. - 1991. - Vol.7. - 22 p.

114.McHenry, C. A refinement in the technique of perihepatic packing / C. McHen-ry, G. Fedele, M. Marangoni // Am. J. Surg. - 1994. - Vol.168. - P.280-282.

115.Milotic, F. Penetrating liver war injury: a report on 172 cases / F. Milotic, M. Uravic, K. Raguz et al. // Mil. Med. - 2003. - Vol.168. - P.419-421.

116. Moore, E.E. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome / E.E. Moore // Am. J. Surg. - 1996. - Vol.172. - P.405-410.

117. Moore, E.E. Staged physiologic restoration and damage control surgery / E.E. Moore, J. Burch, R. Franciose et al. // World J. Surg. - 1998. - Vol.22. - №12.

- P.1184-1191.

118.Moore, E.E. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) / E.E. Moore, T.H. Cogbill, G.J. Jurkovich et al. // J.Trauma. - 1995. - Vol.38. - P.323-324.

119.0ng, A. A variation of an old technique / A. Ong, R. Kelly, E. Jeremitsky et al. // J. Trauma. - 2007. - Vol.63. - P.1405-1406.

120. Pachter, H.L. Status of nonoperative management of blunt hepatic injuries in 1995: a multicenter experience with 404 patients / H.L. Pachter, M.M. Knudson, B. Esrig et al. // J. Trauma. - 1996. - Vol.40. - P.31-38.

121. Parks, R.W. Management of liver trauma / R.W. Parks, E. Chrysos, T. Diamond // Br. J. Surg. - 1999. - Vol.86. - P.l 121-1135.

122.Pilcher, D. Penetrating injuries of the liver in Vietnam / D. Pilicher // Ann. Surg. - 1969. - Vol.170. - P.793-797.

123.Polanco, P. Hepatic resection in the management of complex injury to the liver / P. Palanco, S. Leon, J. Pineda et al. // J. Trauma. - 2008. - Vol.65. - P. 12641269.

124.Pusateri, A. Advanced hemostatic dressing development program: animal model selection criteria and results of a study of nine hemostatic dressings in a model of severe large venous hemorrhage and hepatic injury in swine / A. Pusateri, H. Modrow, R. Harris et al. // J. Trauma. - 2003. - Vol.55. - P.518-526.

125.Pusateri, A. Effect of a chitosan-based hemostatic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine / A. Pusateri, S. McCarthy, K. Gregory et al. // J. Trauma. - 2003. - Vol.54. -P.177-182.

126. Reed, R. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma / R. Reed, R. Merrell, W. Meyers et al. // Ann. Surg. - 1992. - Vol.216. - P.524-538.

127.Rhee, P. Quikclot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103 documented uses / P. Rhee, C. Brown, M. Martin // J. Trauma. - 2008. -Vol.64.-P. 1093-1099.

128. Richards, J. Sonographic detection of blunt abdominal trauma: hemoperitoneum and parenchymal patterns of injury / J. Richards, J. McGahan, M. Pali, P. Bohnen // J. trauma. - 1999. - Vol.47. - P. 1092-1097.

129. Richardson, J. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25-eyar perspective / J. Richardson, G.A. Franklin, J.K. Lukan et al. // Ann. Surg. -2000. - Sep. - Vol.232(3). - P.324-330.

130.Rotondo, M. "Damage control": An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury / M. Rotondo, C. Schwab, M. McGonigal et al. // J. Trauma. - 1993. - Vol.35. - №3. - P.375-382.

131. Rotondo, M. The "Damage Control" sequence and underlying logic / M. Rotondo, D. Zonies // Surg. Clin. North Am. - 1997. - Vol.77. - №4. - P.761-777.

132.Schein, M. The abdominal compartment syndrome - the physiological and clinical consequences of raised intra-abdominal pressure / M. Schein, D.H. Wittman, C.C. Aprahamian, R.E. Condon // J. Am. Coll. Surg. - 1995. -Vol.180. -P.745-753. 133.Shapiro, M.B. Damage Control: Collective Review / M.B. Shapiro, D.H.

Jenkins, C.W. Schwab et al. // J. Trauma. - 2000. - Vol.49. - P.969-978. 134. Sherman, H.F. Nonoperative management of blunt hepatic injuries: safe at any grade / H.F. Sherman, B.A. Savage, L.M. Jones et al. // J. Trauma. - 1994. -Vol.37.-P.616-621.

135.Slotman, G. Adverse effects of hypothermia in postoperative patients / G. Slotman, E. Jed, K. Burchard // Am. J. Surg. - 1985. - Vol.149. - P.495-501.

136. Tao, P. Biomaterials for Hemorrhage Control / P. Tao // Trends Biomater. Artif. Organs. - 2010. - Vol.24(1). - P.1301-1345.

137. Worth, M.H. Principles and practice of trauma care / M.H. Worth. - London: «Williams & Wilkins»., 1982 - 428 p.