Клиническая и ультразвуковая диагностика тиреоглоссальных кист и свищей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Гога Дмитрий Геннадиевич

• Гога Дмитрий Геннадиевич
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Гога Дмитрий Геннадиевич

Оглавление

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Прикладные вопросы эмбриогенеза щитовидной железы. Патогенез и патоморфология тиреоглоссальных кист и свищей

1.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей

1.2.1. Клинические проявления тиреоглоссальных кист

с локализацией в передней области шеи

1.2.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист

с локализацией в корне языка

1.2.3. Клинические проявления тиреоглоссальных свищей

1.2.4. Осложнения тиреоглоссальных кист и свищей

1.3. Дифференциальная диагностика тиреоглоссальных кист и свищей

1.4. Инструментальная и лучевая диагностика

тиреоглоссальных кист и свищей

1.4.1. Инструментальная диагностика

тиреоглоссальных кист и свищей

1.4.2. Лучевая диагностика тиреоглоссальных кист и свищей

1.5. Принципы лечения тиреоглоссальных кист и свищей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Ультразвуковое исследование

2.3. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Топографо-анатомические варианты тиреоглоссальных кист и свищей (по результатам эхографического исследования)

3.2. Определение частоты встречаемости кист и свищей в корне языка

(по результатам эхографического исследования)

3.3. Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей

3.3.1. Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей с локализацией только в корне языка (группа А)

3.3.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи

в сочетании с кистами и свищами в корне языка

(группа Б)

3.3.3. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией только в передней области шеи

(группа В)

3.3.4. Клинические проявления

при рецидиве тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи с наружным свищом

(группа Г)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТГП - аномалии тиреоглоссального протока ДПР - дно полости рта ККЯ - киста(ы) корня языка КТ - компьютерная томография КЯ - корень языка

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ППО - подподбородочная область

ПЯК - подъязычная кость

СКСШ - срединная(ые) киста(ы) и свищ(и) шеи

СКШ - срединная(ые) киста(ы) шеи

СКЯ - свищ(и) корня языка

КСКЯ - киста(ы) и свищ(и) корня языка

ССШ - срединный(ые) свищ(и) шеи

ТГК - тиреоглоссальная(ые) киста(ы)

ТГКС - тиреоглоссальная(ые) киста(ы) и свищ(и)

ТГП - тиреоглоссальный проток

ТГС - тиреоглоссальный(ые) свищ(и)

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩЖ - щитовидная железа

ЩЯП - щитоязычный проток

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая и ультразвуковая диагностика тиреоглоссальных кист и свищей»

Актуальность вопроса

Тиреоглоссальные кисты и свищи являются пороком развития тканей челюстно-лицевой области и их возникновение связанно с наличием остатков эмбрионального эпителия по ходу тиреоглоссального (щито-язычного) протока - естественного пути онтогенетического перемещения щитовидной железы от слизистой корня языка через массив корня языка и подъязычную кость к области естественного анатомического расположения щитовидной железы (Данилов Р.К., 2006; Вельшер Л.З и соавт, 2009; Петренко В.М., 2009; Sprinzl G.M. et al., 2000; Van Vliet G., 2003; Okoye B.C. et al., 2006; Ibrahim M. et al., 2011; Sadler T.W., 2012; Gaddikeri S. et al., 2014).

Несмотря на то, что вопросы этиологии и патогенеза тиреоглоссальных кист и свищей хорошо изучены, остаются сложности в их диагностике, которые связаны с неоднозначностью клинических и морфологических проявлений, многочисленностью клинических имитаторов (С.В.Иванова, 2005; А.О.Шульга, 2007; Л.З.Вельшер, 2009; Робустова Т.Г., 2010; H.R.Harnsberger, 2004; T.A.Larheim, 2008; Bai W. et al., 2009; Aubin A. еt al., 2011).

Ошибки в диагностике тиреоглоссальных кист и свищей могут заключаться как в неверной идентификации нозологической формы, так и в неточном определении индивидуальных топографо-анатомических особенностей. В любом случае, диагностические проблемы могут реализоваться в неадекватном лечении и рецидиве заболевания, что наблюдается по мнению одних авторов в 35 - 40% случаев (С.С.Назаров, 2003; Л.З.Вельшер, 2009; Робустова Т.Г., 2010), а по мнению других - в 60-80% (H.R.Harnsberger, 2004, T.A.Larheim, 2008, LaRiviere CA, Waldhausen JH., 2012; Rosenberg T.L. et al., 2010; Friedman E.R., John S.D., 2011; Huoh K.C. et al., 2012).

Современная лучевая диагностика заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, в том числе - тиреоглоссальных кист и свищей - опирается, в основном, на компьютерную и магнитно-резонансную томографию, как на методы с высокой степенью стандартизации исследования (С.С.Назаров, 2003,

Г.Г.Кармазановский, 2005; В.П.Ситников, 2007; Панин М.Г. с соавт., 2008; Гаджимирзаев Г.А. с соавт., 2013; Джамалитдинова С.И., 2014; А.С.Ластовка и соавт., 2014; H.R.Harnsberger, 2004; T.A.Larheim, 2008; Altay C. et al., 2012; Ranga U. et al., 2012; Gaddikeri S. et al., 2014).

Вместе с тем, в последнее десятилетие прочно утвердилось мнение о высокой информативности ультразвукового исследования и достоверности получаемых данных при диагностике тиреоглоссальных кист и свищей (В.П.Ситников, 2007; М.В.Выклюк, 2010; Надточий А.Г. с соавт., 2012, 2013, 2014; Ahuja A.T. et al., 2005; Purayidathil M.J. et al., 2007; Nadtochiy A. et al., 2007, 2008; Bhatia K.S. et al., 2010, 2012; Sidell D.R., Shapiro N.L., 2011; Altay C. et al., 2012; Joseph J. et al., 2012). При этом, авторы позиционируют ультразвуковое исследование как метод лучевой диагностики «первой линии», который в большинстве случаев предоставляет достаточную для диагностики и определения тактики лечения информацию.

Обзор литературы, посвященной вопросам этиопатогенеза, клинической, инструментальной и лучевой диагностики, а также оценке тактики и результатов лечения ТГКС, позволил констатировать, что при всей тщательности изучения проблем диагностики патологии тиреоглоссального протока, все же остается ряд недостаточно проработанных вопросов.

Это позволило разработать концепцию настоящего исследования, предполагающую изучение клинических проявлений и частоты встречаемости различных форм патологии тиреоглоссального

протока у неоперированных и оперированных пациентов с учетом

выявленных при ультразвуковом исследовании топографо-анатомических характеристик патологического процесса.

Цель исследования

Повышение качества диагностики и лечения пациентов с тиреоглоссальными кистами и свищами.

Задачи исследования

1. По данным ультразвукового исследования выявить основные топографо-анатомические варианты тиреоглоссальных кист и частоту их встречаемости;

2. Определить частоту встречаемости специфических изменений в корне языка у пациентов с тиреоглоссальными кистами и свищами с локализацией в передней области шеи;

3. Выявить частоту встречаемости тиреоглоссальных кист и свищей в корне языка среди пациентов с приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области (популяционный срез);

4. Уточнить клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей в корне языка;

5. Определить клинические признаки существования функционирующего внутреннего свища в корне языка;

6. Проанализировать динамику клинических проявлений тиреоглоссальных кист и свищей у пациентов с функционирующими наружными или внутренними свищами;

7. Выявить топографо-анатомические и клинические особенности тиреоглоссальных кист и свищей у оперированных пациентов;

8. Определить задачи и протокол ультразвукового исследования пациентов со «срединными кистами шеи».

Научная новизна

1. Получены новые данные, которые уточняют действующую Международную систематизацию тиреоглоссальных кист в части топографо-анатомических особенностей кист и частоты их встречаемости.

2. Определены и систематизированы эхографические варианты тиреоглоссальных кист и свищей с локализацией в корне языка.

3. Доказано, что для патологии тиреоглоссального протока характерна множественность и многообразие форм поражения с высокой вероятностью наличия специфических изменений в корне языка.

4. Уточнены и ранжированы по значимости клинические признаки наличия патологии тиреоглоссального протока в корне языка.

5. Впервые на основе ультразвукового исследования изучены ятрогенные эффекты после хирургического лечения пациентов с патологией тиреоглоссального протока.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Патология тиреоглоссального протока характеризуется множественностью и многообразием форм поражения с высокой вероятностью наличия специфических изменений в корне языка.

2. Целенаправленный сбор анамнеза, направленный на выявление не только активных, но и неосознанных жалоб пациента, позволяет выявить клинически скрытые формы патологии тиреоглоссального протока в корне языка.

3. Ультразвуковое исследование позволяет выявить индивидуальные топографо-анатомические особенности патологии

тиреоглоссального протока (кисты, кисты+свищи, свищи) в корне

8

языка и в передней области шеи, как на этапе первичного обследования пациента, так и на этапах его лечения.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Расширение представлений о топографо-анатомических вариантах тиреоглоссальных кист и частоте их встречаемости отвечает требованиям уточненной предоперационной диагностики.

Полученные доказательства того, что для патологии тиреоглоссального протока характерна множественность и многообразие форм поражения с высокой вероятностью наличия специфических изменений в корне языка, требуют адекватных подходов к диагностике и лечению пациентов с данной патологией.

Клиническая диагностика скрытых (латентных) форм патологии тиреоглоссального протока с локализацией в корне языка, требует проведения целенаправленного опроса для выявления признаков наличия функционирующего внутреннего свища в корне языка.

Выявленные закономерности в изменении характера клинических проявлений патологии тиреоглоссального протока после хирургических вмешательств, позволят более адекватно оценивать состояние оперированных пациентов.

Применение ультразвукового исследования при обследовании пациентов с патологией тиреоглоссального протока позволит ограничить использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии без потери качества диагностики.

Личный вклад автора

Изучение литературы; разработка опросного листа (анкеты) для уточненного клинического обследования пациентов с патологией тиреоглоссального протока; клиническое обследование и анкетирование пациентов; верификация результатов ультразвукового

9

исследования по данным хирургических вмешательств, морфологического исследования, применения других методов лучевой диагностики; анализ и систематизация полученных результатов; написание всех разделов диссертационной работы.

Апробация результатов исследования

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном совместном заседании отдела лучевой диагностики, профильных диагностических и хирургических отделений ЦНИИСиЧЛХ (08.07.2015).

Результаты исследования представлены в виде докладов на 2 российских (II Междисциплинарный Конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. 2014г., Москва; VIII Всероссийский национальный Конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2014». 2014г., Москва) и 3 зарубежных (EUROSON 2007, Leipzig, Germany; XIX Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 2008, Bologna, Italy; European Craniofacial Congress, 2011, Salzburg, Austria) научных форумах, конференции ЦНИИСиЧЛХ (24.04.2015).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них - 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из Введения, главы 1 - «Обзор литературы», главы 2 -«Материалы и методы исследования», главы 3 - «Результаты собственных исследований и их обсуждение», Заключения, Выводов и

Практических рекомендаций. Указатель использованной литературы

10

включает 317 источников (111 отечественных и 206 иностранных). Иллюстративный материал представлен 19 рисунками, 12 таблицами, 7 диаграммами.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения лучевых методов диагностики и клиники детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» МЗ России.

Основные положения работы включены в лекционный материал отдела ординатуры и аспирантуры ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» МЗ России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Популяционная частота встречаемости врожденных кист и свищей шеи составляет около 1:3000 новорожденных. Однако возникновение первых клинических проявлений в течение последующих лет жизни приводит к повышению реальной частоты встречаемости заболеваний данной группы [217, 238, 254].

Доля врожденных кист и свищей шеи среди всех опухолей и опухолевидных образований челюстно-лицевой области и шеи достигает 5-7%, а пациенты с этим видом патологии составляют, по оценкам разных авторов, от 2 до 9,6% среди пациентов отделений челюстно-лицевой хирургии [17, 27, 28, 35, 38, 39, 66, 89, 97, 98, 99, 101, 112, 139, 197, 210, 247].

В целом, ТГК встречаются в 3 раза чаще, чем бранхиальные кисты шеи. Однако, сопоставляя частоту встречаемости ТГК и бранхиальных кист шеи у пациентов разных возрастных групп, обращает на себя внимание, что у пациентов детского и подросткового возраста резко преобладают ТГК (до 80-90%), а у взрослых чаще встречаются бранхиальные кисты шеи (до 60-75%) [12, 16, 18, 22, 23, 28, 39, 66, 68, 74, 79, 87, 95, 96, 98, 99, 112, 139, 173, 181, 210, 189, 303].

Приведенные данные свидетельствую о том, что, патология тиреоглоссального протока (ТГП) клинически реализуется чаще в детском и подростковом периоде жизни, в отличие от более скрыто развивающейся патологии, связанной с нарушением облитерации эмбриональных протоков, формирующихся из 1-й - 4-й жаберных (бранхиальных) щелей.

1.1. Прикладные вопросы эмбриогенеза щитовидной железы.

Патогенез и патоморфология тиреоглоссальных кист и свищей.

Первое научное описание срединных свищей шеи принадлежит Dzondi (1829), который считал их врожденной трахеальной фистулой. Ascherson (1832) рассматривал их как следствие неисчезнувшей жаберной щели и называл их «fistulae congenitae». His (1885) впервые описал щитоязычный проток (ductus thyreoglossus, который в честь этого исследователя имеет эпонимическое название «канал Гиса») и связал происхождение срединных кист с нарушением облитерации этого протока [2, 61, 62].

Р.И.Венгловский (1909) заочно оппонировал Гису, полагая, что срединные кисты развиваются из эпителия дна полости рта. Это мнение основано на том, что после рождения ребенка щитоязычного протока не существует, а вместо него имеется только фиброзно-эпителиальный тяж, идущий от слепого отверстия языка к подъязычной кости (tractus thyreoglossus) [2, 20, 32, 61,62].

В настоящее время считается доказанным, что формирование тиреоглоссальных кист и свищей (ТГКС) является следствием нарушения облитерации тиреоглоссального (щитоязычного) протока (ТГП) - пути онтогенетической миграции щитовидной железы (ЩЖ) от места ее закладки в области корня языка (КЯ) к месту ее обычного расположения на передней поверхности шеи [2, 8, 33, 36, 37, 45, 75, 79, 97, 112, 139, 150,169, 173, 181, 189, 210, 294, 305].

В процессе внутриутробного развития ЩЖ формируется из трех зачатков: медиального (развивающегося из энтодермальной закладки в зоне глоточной перепонки - на границе первичной кишки и непарного бугорка языка) и двух латеральных (производных эпителия 4-х жаберных карманов). Закладка ЩЖ у плода человека происходит на 16-17 день (по другим данным - на 24 день) внутриутробного

развития: в области дна примитивной глотки, в зоне существовавшей до 12-18 дня эмбриогенеза глоточной перепонки, разделявшей ротовую ямку и полость первичной кишки. В этом месте образуется утолщение энтодермы, которое к 28 дню начинает погружаться в подлежащую мезенхиму и образует дивертикул ЩЖ (diverticulum thyroideus). По мере погружения закладки ЩЖ в ткани языка и его продвижения вдоль первичной кишки, дивертикул ЩЖ углубляется и превращается в ТГП [24, 45, 30, 71, 109, 150, 189, 248, 253, 275, 294, 299].

На 5-й неделе эмбриогенеза, развивающаяся подъязычная кость (ПЯК) срастается с ТГП, разделяя его на две неравные части: язычную (dustus lingualis) (у взрослых называемую надподъязычной -относительно ПЯК) и щитовидную (ductus thyreoideus) или подподъязычную. При этом 5-7% ТГКС оказываются связанным с рогом ПЯК, а остальные - с ее телом. Таким образом, ПЯК становится важнейшим ориентиром в топографической характеристике ТГКС [8, 9, 70, 106, 107, 150, 169, 253, 299].

К 40-50 дню ЩЖ достигает своего обычного положения на передней поверхности шеи. В это время происходит соединение медиального и латеральных зачатков и ЩЖ приобретает обычную форму с перешейком, соединяющим две боковые доли. После этого ТГП облитерируется, превращаясь в фиброзно-эпителиальный тяж, который с возрастом редуцируется в большей или меньшей степени. Остаточные элементы неполностью редуцированного ТГП удается найти более чем при 7% аутопсий, а у носителей порока - в 25% случаев [2, 8, 9, 15, 27, 33, 39, 61, 62, 75, 95, 96, 108, 147, 150, 169, 181].

Анатомическими свидетельствами существования ТГП и онтогенетической миграции ЩЖ являются слепое отверстие языка (естественная граница между телом и корнем языка и место

14

изначального расположения закладки ЩЖ) и иногда встречающаяся пирамидальная доля ЩЖ, отходящая вверх от перешейка ЩЖ. [14, 24, 30, 45, 71, 109, 169, 248, 275,299].

После миграции ЩЖ, в любом отделе ТГП - от слепого отверстия языка до ложа ЩЖ - могут обнаруживаться оставленные клетки ЩЖ, а также клетки эпителия ротовой полости, размножение и жизнедеятельность которых препятствуют облитерации протока на большем или меньшем протяжении и служат причиной образования ТГКС [41, 49, 75, 101, 105, 146, 178, 184, 294].

Следует отметить, что находящееся в ТГП количество клеток ЩЖ может быть различным - от единичных до массивного конгломерата (аберрантная доля ЩЖ) и даже до ретенции всей железы (эктопия ЩЖ) [119, 166, 169, 170, 183].

При этом в аберрантной доле или эктопированной части железы возможно развитие всего спектра заболеваний, свойственных ЩЖ: гиперплазии железистой ткани, воспалительных, аутоиммунных, кистозных и опухолевых [119, 140, 176, 207, 237, 241, 309].

Маленькие кисты в корне языка, выстланные мерцательным и многослойным эпителием, у абортированных плодов выявляются довольно часто [20, 32, 48,150].

Гистологическая картина ТГКС весьма разнообразна. Эпителиальная выстилка может быть представлена как производными эктодермы (многослойный плоский эпителий), так и производными энтодермы (цилиндрический, кубический и железистый эпителий), а также - их сочетанием. Железистый эпителий имеет протоки, открывающиеся в просвет кисты или свища. Именно эти железы вырабатывают характерную для свища и кисты тягучую, желеобразную желтоватую жидкость. В 10% наблюдений

обнаруживаются клетки или конгломераты клеток ЩЖ [2, 14, 38, 42, 147, 294].

При этом в разных отделах ТГП гистологическая картина, как правило, различная [147, 263, 289, 294].

В конгломератах клеток ЩЖ возможно наличие кальцинатов [123, 175, 181].

Эпителий располагается на соединительнотканной подложке, в которой могут встречаться мышечные волокна. При этом, при отсутствии присоединившихся воспалительных изменений, существенного различия в строении стенки свища и кисты нет [38,147, 294].

Присоединение воспаления существенно меняет морфологическую картину ТГКС: отмечается дегенерация и метаплазия эпителия с замещением его соединительной тканью, инфильтрация всех элементов стенки сегментоядерными лимфоцитами, появление гигантских многоядерных клеток типа «инородных тел», образование лимфоидных фолликулов [5, 32, 38, 61, 62, 84, 87, 147, 169].

Под влиянием воспаления нарастают фиброзно-рубцовые изменений в стенке свища, что приводит к утолщению стенки и укорочению свища, сужению и, местами, облитерации его просвета, появлению боковых свищевых ответвлений. Наличие дополнительных свищевых ходов, идущих от кисты к слизистой полости рта, является одним из источников инфицирования кисты и причиной рецидивов заболевания после хирургического лечения [19, 20, 84,150].

В качестве казуистики следует упомянуть описанный И.И.Щербатовым (1967) полный срединный свищ шеи, в котором весь основной ход свища, начиная с шеи вплоть до перехода на корень языка, и добавочное ответвление были выстланы однородным

ороговевающим эпидермисом. На месте отхождения добавочного

16

хода имелось большое количество волосяных луковиц и желез, главным образом сальных [108].

В. А. Чудносоветов и А. В. Абрамов описали случай добавочного легкого в срединном свище шеи, в котором при гистологическом исследовании была обнаружена легочная ткань, состоявшая из легочных альвеол, имелись бронхи с наличием вокруг них пластинок гиалинового хряща с хорошо выраженным кольцом гладких мышечных волокон [20].

С нашей точки зрения, этот случай может быть примером весьма редкого порока развития (в мировой литературе описано около 50 наблюдений) - бронхогенной кисты - которая развивается из закладки трахеобронхиального дерева, которая также исходно расположена в области корня языка. Мы нашли в зарубежной литературе несколько публикаций на эту тему [132, 133, 250, 265].

Описана также киста, расположенная в зоне ТГП, выстланная респираторным и желудочным эпителием [194].

1.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей

Несмотря на то, что ТГКС являются врожденной патологией, время возникновения их первых клинических проявлений различно. Авторы указывают, что первый пик клинической манифестации ТГКС наблюдается в возрасте 4-7 лет, а второй - в 10-14 лет, что может быть связано с гормональной перестройкой организма [34, 48, 50, 63, 87, 91, 110, 112, 139, 210, 242, 243, 316].

Длительность анамнеза заболевания от появления первых симптомов (ретроспективно оцениваемых как проявления ТГК) до первого обращения к врачу по поводу этих симптомов составляет от 1 недели до 12 лет [2, 60, 254, 303].

Жалобы пациента во многом определяются наличием наружного свища (ТГС), наличия и выраженности воспалительных явлений, возраста пациента (для детей раннего возраста - от внимательности родителей) [217].

Накопление жидкости в полости кисты, а значит и время ее клинической манифестации, во многом зависит от локализации кисты, массы секретирующей ткани, темпа секреции жидкости, условий дренирования через внутренний свищ (слепое отверстие языка), а также - от инфицирования кисты. Поэтому нередки случаи, когда первые клинические симптомы ТГК возникают на 5-м - 6-м десятке лет жизни и даже в более старшем возрасте [2, 19, 20, 64, 87, 104, 105, 112, 150, 164, 169].

Во всех топографических классификациях во главу угла ставится расположение ТГК относительно подъязычной кости (ПЯК).

В классификации, которая предложена В.М.Безруковым (1965) и до сих пор является наиболее употребляемой в отечественной медицинской практике, ТГК подразделяются на:

- кисты корня языка (ККЯ);

- кисты, расположенные над ПЯК;

- кисты, расположенные под ПЯК.

При этом кистами, расположенными над ПЯК, автор называет кисты, реально располагающиеся кпереди от ПЯК - в надподъязычной области передней поверхности шеи. Это легко объяснимо с точки зрения оперирующего хирурга, но не вполне корректно с точки зрения топографической анатомии [2].

Более последовательной, с точки зрения топографической анатомии, является классификация ТГК, представленная в зарубежной литературе:

- надподъязычные (или ККЯ);

- (около-)подъязычные (прилегающие к ПЯК);

18

- подподъязычные (расположенные ниже подъязычной кости). [120, 181, 216, 296].

По нашему мнению, эта классификация, верная в своей основе, может быть дополнена включением в нее других часто встречающихся и клинически значимых топографических вариантов ТГК.

Выявление ТГК в период новорожденности является весьма редким событием [47, 82, 122, 125, 168], а наличие врожденного ТГС на передней поверхности шеи и вовсе казуистично. При этом ТГК у новорожденных наблюдаются, в основном, в варианте кист корня языка [47, 82, 122, 125, 141, 159, 168, 224].

В последние годы появились публикации о пренатальном выявлении ТГК с локализацией в передней области шеи и в корне языка при ультразвуковом исследовании [191, 201].

1.2.1. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи

Около 60-75% ТГК, располагаются по ходу ТГП на уровне ПЯК или несколько ниже нее. В литературе, однако, описаны случаи расположения ТГК внутри щитовидной железы [144, 192, 231, 261, 274], а также - ниже уровня обычного расположения щитовидной железы - вплоть до верхнего средостения [14, 145, 149, 177, 196, 226].

Описаны также случаи развития ТГК и даже папиллярного рака из эпителия ТГП внутри ПЯК [142, 212, 286, 295, 314].

В начальных этапах формирования киста скрыта грудино-подъязычными и щитовидно-подъязычными мышцами, но при увеличении размеров киста оттесняет мышцы и выходит под поверхностную фасцию шеи, становясь хорошо заметной. Вне воспаления киста представляет собой безболезненное при пальпации, нечетко контурирующееся образование в верхней трети передней

поверхности шеи, мягкоэластической консистенции, смещающееся при глотании вместе с ПЯК. Кожа над кистой не изменена в цвете, эластична, легко собирается в складку. При достаточной удаленности от ПЯК, может пальпироваться тяж, соединяющий это образование с ПЯК [17, 47, 82, 89, 98, 99, 139, 157,164,189].

Это образование может постепенно увеличиваться в размерах, а иногда отмечается периодическое увеличение и уменьшение его размеров. При этом этап быстрого увеличения образования сочетается с появлением болезненности и по времени совпадает с простудными заболеваниями пациента, сопровождаемые насморком и кашлем - фарингитом, тонзиллитом, ринитом, гайморитом [2, 17, 19, 53, 87, 98, 99; 105, 112, 190].

В литературе описаны наблюдения глубокого расположения ТГК с распространением в позадиподъязычное пространство, а также - в направлении передней стенки гортани с деформацией ее просвета [127, 214, 225, 227, 229, 267, 293]. Авторы отмечают, что тактика лечения ТГК указанной локализации имеет свою специфику, однако в действующей топографической классификации ТГК этот вариант не отражен.

Прогрессирующее накопление жидкого содержимого в кисте клинически проявляется увеличением размера и повышением плотности пальпируемого образования, появлением умеренной болезненности при пальпации. Обычно размеры ТГК с локализацией в передней области шеи составляют 2-4см, однако в литературе описаны гигантские ТГК с поперечным размером более 10-12см, то есть сопоставимые с поперечным размером нижней зоны лица [2, 32, 51, 98, 99, 126, 138, 234, 249].

Кисты обычно имеют ровную поверхность, однако встречаются кисты и с волнистой поверхностью, отображающей наличие

бухтообразных выпячиваний или даже перегородок, формирующих многокамерность кисты [61, 62].

В литературе встречается описание двойных ТГК, однако авторы указывают, что это является редкостью [100, 251, 282, 314]. Вместе с тем, исследования А.Г. Надточего и Д.Г.Гоги показывают, что множественные кисты (от 2 до 4 единиц) встречаются достаточно часто (до 42% пациентов), однако расположены дополнительные кисты обычно в корне языка или позади ПЯК, что затрудняет их клиническое распознавание [25, 55, 56, 57, 242, 243].

При воспалении и нагноении кисты (что наблюдается более чем в 60% случаев), наряду с перечисленными признаками прогрессирующего накопления в ней жидкости, появляется самостоятельная болезненность (а не только при пальпации), местные и общие признаки наличия воспалительного процесса: инфильтрация подкожной клетчатки, гиперемия и напряженность кожи, воспалительный сдвиг показателей крови. Нагноившаяся ТГК с локализацией на передней области шеи может дренироваться через кожу передней поверхности шеи с формированием наружного свища. Инфицирование кисты происходит либо гематогенно, либо - чаще -через свищевые ходы, связывающие кисту с полостью рта или с кожей передней поверхности шеи. Постоянное инфицирование кисты через свищевые ходы не позволяет рассчитывать на излечение при использовании только консервативной терапии [2, 47, 80, 87, 98, 99, 137, 199, 239, 244].

1.2.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в корне языка

Оценка частоты встречаемости ККЯ среди всех ТГК варьирует в достаточно широком диапазоне. По данным большинства авторов их

доля составляет около 20-25% среди всех ТГК. Однако, в материале И.С.Карапетяна с соавт. (1989) ККЯ встречаются в 11%, П.И.Ивасенко с соавт. (1999) - 12% [2, 28, 33, 39, 42, 63, 147, 161, 181, 232, 280, 287, 303, 311].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гога Дмитрий Геннадиевич, 2016 год

> 15 -

06. Связь с воспалительными заболеваниями 26 (59,1%) пац.

В носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке Ринит 4 (9,1%)

Тонзиллит 11 (25%)

Фарингит 6 (13,6%)

Ларингит 2 (4,5%)

В трахеобронхиальном сегменте Трахеит -

Трахеобронхит -

Бронхит 3 (6,8%)

Целенаправленный опрос пациентов позволил выявить ряд жалоб, которые свидетельствуют о поступлении слизистой или слизисто-гнойной жидкости в полость рта и в ротоглотку (группа признаков 04). У пациентов с КСКЯ эти признаки указывают на дренирование кисты в полость рта, то есть на наличие внутреннего свища. Особую значимость эти признаки приобретали при отсутствии воспалительных заболеваний в верхних дыхательных путях, которые так же могут сопровождаться повышенным выделением слизистого и слизисто-гнойного отделяемого.

Так, наличие постороннего привкуса во рту отмечали 77,3% пациентов. При этом активная жалоба на наличие постороннего привкуса во рту была зафиксирована лишь у 6 из 34 пациентов (17,6%). У остальных 28 пациентов (82,4%) это состояние было привычным, не фиксировалось в сознании и, соответственно, не предъявлялось в виде жалобы. Интересно, что дети, в основном, характеризовали привкус как горький, а взрослые - как солоноватый.

65,9% пациентов предъявляли жалобы на ощущение «стекания слизи» по языку и по стенкам глотки. При этом, активно предъявляли эту жалобу 12 из 29 пациентов (41,4%).

43,2% отмечали факт отхаркивания слизистой или слизисто-гнойной «мокроты». При этом активно предъявляли эту жалобу 11 из 19 пациентов (57,9%). Интересно, что у 2 взрослых пациентов отхаркивание слизисто-гнойной «мокроты» списывалось врачами различных ЛПУ на несуществующий у этих пациентов бронхит.

В целом, признаки дренирования кисты были выявлены у 37 из 44 пациентов (84,1%) с ТГКС с локализацией в корне языка, что почти в 2 раза (1,95) превышает частоту встречаемости классических признаков, указывающих на наличие объемного образования в корне языка.

При этом следует отметить, что эти признаки формулировались пациентом в активную жалобу лишь у 17,6 - 57,9% пациентов (в среднем - 35,4%). У остальных пациентов наличие этих признаков удалось выявить лишь при целенаправленном опросе.

Интересной представляется оценка временнЫх характеристик возникновения и динамики описанных клинических жалоб (группа признаков 05).

Наиболее характерным являлась высокая частота повторения перечисленных клинических эпизодов (более 6 раз в год - у 63,6% пациентов) при короткой длительности клинических эпизодов на фоне антибактериальной, противовоспалительной и антигистаминной терапии (менее 3 дней - у 70,5% пациентов).

Пациенты отмечали нарастание признаков наличия объемного образования в корне языка (группа признаков 03) на фоне развития воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и ротоглотки. Стихание воспаления в верхних дыхательных путях и ротоглотке сопровождалось редукцией признаков из группы 03 и нарастанием признаков из группы 04.

Существенно, что 26 из 44 пациентов (59,1%) отмечали связь вышеперечисленной симптоматики с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки (группа признаков 06). При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями явились тонзиллит (у 25% пациентов) и фарингит (у 13,6% пациентов). Преобладание этих заболеваний как провокаторов для клинической манифестации КСКЯ легко объяснимо: отек слизистой ротоглотки приводит к сужению устья внутреннего свища и скоплению содержимого в просвете кисты.

3.3.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи в сочетании с кистами и свищами в корне языка (группа Б)

В группу Б вошли 34 пациента с ТГК в передней области шеи и с КСКЯ. Группа Б была разделена на две подгруппы: подгруппа Б-1 - 23 неоперированных пациента (12 пациентов из клинической подгруппы 1.1.А и 11 пациентов из клинических подгрупп 2.1, 2.2) и подгруппа Б-2 - 11 оперированных пациентов из клинической подгруппы 1.1.Б.

Результаты анкетирования пациентов подгруппы Б-1 представлены в таблице 8.

Как видно из таблицы 8, ТГК с локализацией в передней области шеи в сочетании с КСКЯ у не оперированных пациентов, проявлялись появлением (или увеличением) объемного образования на передней поверхности шеи и в корне языка на фоне воспалительного процесса в верхних дыхательных путях и в ротоглотке.

Увеличение (или появление) объемного образования на передней поверхности шеи (группа признаков 02), зафиксировано у 21 из 23 пациентов (91,3%). У 4 из них (17,4%) в период ремиссии объемное образование не определялось.

Диагностические признаки из группы 03 распределились следующим образом:

- ощущение затруднения глотания выявлено у 26,1% пациентов;

- изменение характера речи (косноязычность) из-за затруднения движений языка при звукопроизношении выявлено у 4,3% пациентов;

- болезненность при глотании выявлена у 8,7% пациентов.

Жалобы на утомляемость языка при разговоре или при приеме

пищи не были зафиксированы ни у одного пациента подгруппы Б-1.

Клинические признаки (п = 23) Всего (%)

01. Наличие наружного свища

Выделения из устья свища Нет

Постоянные

Периодические

Частота эпизодов (в год) 1-2

3-4

5-6

> 6

02. Наличие объемного образования в передней области шеи (по жалобам пациентов) 21 (91,3%) пац.

Появление / увеличение объемного образования 4 / 17 (17,4% / 73,9%)

03. Признаки наличия объемного образования в корне языка (по жалобам пациентов) 7 (30,4%) пац.

Затруднение глотания 6 (26,1%)

Болезненность при глотании 2 (8,7%)

Изменение характера речи (косноязычность) 1 (4,3%)

«Утомляемость языка» -

04. Признаки дренирования кисты корня языка (по жалобам пациентов) 16 (69,7%) пац.

Наличие постороннего привкуса во рту 12 (52,2%)

Ощущение «стекания слизи» по стенкам глотки 10 (43,5%)

Отхаркивание слизистой / слизисто-гнойной «мокроты» 3 (13,0%)

05. Временные характеристики

Частота эпизодов (в год) 1-2 4 (17,4%)

3-4 15 (65,2%)

5-6 3 (13,4%)

> 6 1 (4,3%)

Длительность эпизодов (дней) < 3 12 (52,8%)

4-7 9 (39,1%)

8-14 2 (8,7%)

> 15 -

06. Связь с воспалительными заболеваниями 21 (91,3%) пац.

В носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке Ринит 3 (13,4%)

Тонзиллит 5 (21,7%)

Фарингит 3 (13,4%)

Ларингит -

В трахеобронхиальном сегменте Трахеит -

Трахеобронхит -

Бронхит 1 (4,3%)

Необходимо отметить, что классические признаки наличия объемного образования в корне языка (группа признаков 03) были выявлены лишь у 7 из 23 пациентов (30,4%), объективно имеющих кистозные и кистозно-свищевые изменения в корне языка.

Признаки, указывающие на дренирование свища или кистозной полости в полость рта и в ротоглотку (группа признаков 04) выявлялись со следующей частотой:

- наличие постороннего привкуса во рту отмечено у 52,2% пациентов (активная жалоба была зафиксирована у 3 из 12 (25%) пациентов);

- 43,5% пациентов предъявляли жалобы на ощущение «стекания слизи» по языку и по стенкам глотки (активная жалобу отмечена у 4 из 10 пациентов (40%));

- факт отхаркивания слизистой или слизисто-гнойной «мокроты» отмечен у 13,0% пациентов (активно предъявляли эту жалобу 2 из 3 пациентов (66,7%)).

В целом, признаки дренирования кисты в корне языка были выявлены у 16 из 23 пациентов (69,7%), что более чем в 2 раза (2,29) превышает частоту встречаемости классических признаков, указывающих на наличие объемного образования в корне языка. При этом следует отметить, что эти признаки формулировались пациентом в активную жалобу лишь у 25 - 66,7% пациентов (в среднем - у 36% пациентов). У остальных пациентов наличие этих признаков удалось выявить лишь при целенаправленном опросе.

12 из 23 пациентов (52,2%) отмечали связь динамики признаков из групп 02, 03 и 04 с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки (группа признаков 06). При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями явился тонзиллит (у 21,7% пациентов), ринит и фарингит (по 13,4% пациентов).

Пациенты отмечали нарастание признаков наличия объемного образования в передней области шеи (группа признаков 02) и в корне языка (группа признаков 03) на фоне развития воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и ротоглотки (группа признаков 06). Стихание воспаления в верхних дыхательных путях и ротоглотке сопровождалось редукцией признаков из групп признаков 02 и 03 и нарастанием признаков из группы признаков 04.

Оценка временнЫх характеристик возникновения и динамики описанных клинических жалоб (группа признаков 05) дала следующие результаты: 65,2% пациентов имели среднюю частоту повторения перечисленных клинических эпизодов - 3-4 раза в год (на долю пациентов, у которых эти клинические эпизоды повторялись от 1 до 4 раз в год, приходится 82,6%).

Малая продолжительность клинических эпизодов на фоне антибактериальной, противовоспалительной и антигистаминной терапии (менее 3 дней) отмечена у 52,8% пациентов. Вместе с тем, у 39,1% пациентов продолжительность клинических эпизодов составляла 4-7 дней.

Результаты анкетирования пациентов подгруппы Б-2 представлены в таблице 9.

Появление или увеличение объемного образования на передней поверхности шеи (группа признаков 02) на фоне воспалительного заболевания в верхних дыхательных путях и в глотке зафиксировано у 5 из 11 оперированных пациентов (45,5%). Эти эпизоды могут быть трактованы как наличие резидуальной кисты или рецидива кисты.

Клинические признаки (п = 11) Всего (%)

01. Наличие наружного свища

Выделения из устья свища Нет

Постоянные

Периодические

Частота эпизодов (в год) 1-2

3-4

5-6

> 6

02. Наличие объемного образования в передней области шеи (по жалобам пациентов) 5 (45,5%) пац.

Появление / увеличение объемного образования 1 / 4 (9,1% / 36,4%)

03. Признаки наличия объемного образования в корне языка (по жалобам пациентов) 7 (63,6%) пац.

Затруднение глотания 5 (45,5%)

Болезненность при глотании 3 (27,3%)

Изменение характера речи (косноязычность) 3 (27,3%)

«Утомляемость языка» 2 (18,2%)

04. Признаки дренирования кисты корня языка (по жалобам пациентов) 9 (81,8%) пац.

Наличие постороннего привкуса во рту 7 (63,6%)

Ощущение «стекания слизи» по стенкам глотки 6 (54,5%)

Отхаркивание слизистой / слизисто-гнойной «мокроты» 4 (36,4%)

05. Временные характеристики

Частота эпизодов (в год) 1-2 -

3-4 4 (36,4%)

5-6 5 (45,5%)

> 6 2 (18,2%)

Длительность эпизодов (дней) < 3 8 (72,7%)

4-7 2 (18,2%)

8-14 1 (9,1%)

> 15 -

06. Связь с воспалительными заболеваниями 5 (45,5%) пац.

В носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке Ринит -

Тонзиллит 3 (27,3%)

Фарингит 2 (18,2%)

Ларингит -

В трахео-бронхиальном дереве Трахеит -

Трахеобронхит -

Бронхит -

Диагностические признаки из группы 03 распределились следующим образом:

- ощущение затруднения глотания выявлено у 45,5% пациентов;

- изменение характера речи (косноязычность) из-за затруднения движений языка при звукопроизношении выявлено у 27,3% пациентов;

- болезненность при глотании выявлена у 27,3% пациентов.

- жалобы на утомляемость языка при разговоре или при приеме пищи выявлены у 18,2% пациентов.

Учитывая то, что в подгруппу Б-2 вошли оперированные пациенты, нельзя исключить, что признаки в группе 03 могут быть связаны с появлением рубцов в корне языка после хирургического вмешательства (то есть иметь ятрогенное происхождение), а не быть связанными исключительно с наличием КСКЯ. Вместе с тем, цикличность в манифестации вышеуказанных признаков, указывает все же на их связь с основным заболеванием: 5 из 11 пациентов (45,5%) отмечали связь вышеперечисленной симптоматики с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки (группа признаков 06). При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями явился тонзиллит (у 27,3% пациентов) и фарингит (у 18,2% пациентов).

Жалобы, которые свидетельствуют о поступлении слизистой или слизисто-гнойной жидкости из кистозной полости в полость рта и в ротоглотку (группа признаков 04) выявлены у 9 из 11 пациентов (81,8%):

- наличие постороннего привкуса во рту отмечено у 63,6% пациентов (активная жалоба была зафиксирована у 3 из 7 пациентов

(42,9%);

- 54,5% пациентов предъявляли жалобы на ощущение «стекания слизи» по языку и по стенкам глотки (активная жалобу отмечена у 3 из 6 пациентов (50%);

- факт отхаркивания слизистой или слизисто-гнойной «мокроты» отмечен у 36,4% пациентов (активно предъявляли эту жалобу 3 из 4 пациентов 75%).

Таким образом, появление или увеличение объемного образования в передней области шеи (группа признаков 02) на фоне того или иного воспалительного заболевания в верхних дыхательных путях и в глотке наблюдалось у 5 из 11 пациентов (45,5%). Клинические признаки наличия объемного образования в корне языка (группа признаков 03) выявлялись с несколько большей частотой - 7 (63,6%) пациентов. Однако с еще большей частотой выявлялись признаки наличия дренирования кисты корня языка (группа признаков 03): у 9 (81,8%) пациентов. То есть, у оперированных пациентов, так же как и у неоперированных, наиболее информативными являются именно признаки, указывающие на дренирование кисты (свища) в корне языка: частота выявляемости групп признаков 04 : 03 : 02 соотносится как 1,0 : 0,78 : 0,56.

При этом следует отметить, что эти признаки, указывающие на наличие дренирования кисты (свища) в корне языка формулировались пациентом как активная жалоба лишь у 42,9-75% пациентов (в среднем - у 52,9% пациентов). У остальных пациентов наличие этих признаков удалось выявить лишь при целенаправленном опросе.

Оценка временнЫх характеристик возникновения и динамики описанных клинических жалоб (группа признаков 05) дала следующие результаты: 81,9% пациентов имели среднюю частоту повторения перечисленных клинических эпизодов - от 3 до 6 раз в год.

Пациенты отмечали нарастание признаков наличия объемного образования в передней области шеи (группа признаков 02) и в корне языка (группа признаков 03) на фоне развития воспалительных

заболеваний верхних дыхательных путей и ротоглотки (группа

82

признаков 06). Стихание воспаления в верхних дыхательных путях и ротоглотке сопровождалось редукцией признаков из групп признаков 02 и 03 и нарастанием признаков из группы признаков 04.

Преобладание малой продолжительности клинических эпизодов на фоне антибактериальной, противовоспалительной и антигистаминной терапии (менее 3 дней), отмеченное у 72,7% пациентов, подтверждает связь выраженности патологических изменений в корне языка с наличием воспалительных изменений в глотке и верхних дыхательных путях.

3.3.3. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией только в передней области шеи (группа В)

В группу В вошли 36 пациентов с ТГК в передней области шеи без наружного свища и без КСКЯ. Группа В была разделена на две подгруппы: подгруппа В-1 - 19 неоперированных пациентов из клинических подгрупп 1.1.А, 2.1 и 2.2; подгруппа В-2 - 17 оперированных пациентов из клинической подгруппы 1.1.Б.

Результаты анкетирования пациентов подгруппы В-1 представлены в таблице 10.

Как видно из таблицы 10, появление или увеличение объемного образования в передней области шеи выявлено у всех пациентов (что, собственно и явилось поводом к обследованию). Из них у 16 (84,2%) пациентов наблюдалось постоянное или циклическое увеличение этого образования. У 8 пациентов (42,1%) отмечено наличие связи появления (или увеличения) припухлости в передней области шеи с обострением воспалительного процесса в ротоглотке (тонзиллита, фарингита) (группа признаков 06).

При этом характерной была достаточно малая частота эпизодов «обострения» в год: на долю относительно редких «обострений» (от 1 до 4 эпизодов в год) приходится 87,6% наблюдений.

Характерной является также существенная продолжительность эпизодов «обострения» даже на фоне комплексного консервативного лечения: у 7 пациентов (43,7%) она превышала 15 дней и у 6 пациентов (37,5%) - составляла 8-14 дней. Всего же, длительность «обострения» превышающая 1 неделю, выявлена у 13 (81,2%) пациентов.

Клинические признаки (п = 19) Всего (%)

01. Наличие наружного свищ а

Выделения из устья свища Нет

Постоянные

Периодические

Частота эпизодов (в год) 1-2

3-4

5-6

> 6

02. Наличие объемного образования в передней области шеи (по жалобам пациентов)

Появление / увеличение объемного образования 16 (84,2%)

03. Признаки наличия объемного образования в корне языка (по жалобам пациентов^ 3 (15,8%) пац.

Затруднение глотания 3 (15,8%)

Болезненность при глотании 2 (10,5%)

Изменение характера речи (косноязычность) -

«Утомляемость языка» -

04. Признаки дренирования кисты корня языка (по жалобам пациентов) 2 (10,5%) пац.

Наличие постороннего привкуса во рту -

Ощущение «стекания слизи» по стенкам глотки -

Отхаркивание слизистой / слизисто-гнойной «мокроты» 2 (10,5%)

05. Временные характеристики 16 (84,25%) пац.

Частота эпизодов (в год) 1-2 7 (43,8%)

3-4 7 (43,8%)

5-6 2 (12,4%)

> 6 -

Длительность эпизодов (дней) < 3 -

4-7 3 (18,8%)

8-14 6 (37,5%)

> 15 7 (43,7%)

06. Связь с воспалительными заболеваниями

В носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке Ринит 2 (10,5%)

Тонзиллит 3 (15,8%)

Фарингит 5 (26,3%)

Ларингит -

В трахеобронхиальном сегменте Трахеит -

Трахеобронхит 1 (5,3%)

Бронхит -

У 3 пациентов (15,8%) имелись признаки, позволяющие заподозрить наличие объемного образования в корне языка (группа признаков 03): в 3 случаях (15,8%) выявлены жалобы на затруднение глотания и в 2 случаях (10,5%) имелась болезненность при глотании. Однако других клинических признаков из этой группы выявлено не было.

Отхаркивание слизистой/слизисто-гнойной «мокроты» наблюдалось у 2 (10,5%) пациентов и было единственным из признаков, позволяющих заподозрить наличие дренирования кисты в корне языка (группа признаков 04). Однако наличие сопутствующих воспалительных заболеваний в глотке и в дыхательных путях позволяет не расценивать этот симптом как проявление КСКЯ.

Результаты анкетирования пациентов подгруппы В-2 представлены в таблице 11.

Как видно из таблицы 11, появление или увеличение объемного образования в передней области шеи самостоятельно или на фоне воспалительных заболеваний в глотке выявлено у 8 из 17 пациентов (47,1%), что можно трактовать как рецидив кисты.

При этом характерной была достаточно малая частота эпизодов «обострения» в год: на долю относительно редких «обострений» (от 1 до 4 эпизодов) приходится 87,5% наблюдений.

Характерной является также существенная продолжительность эпизодов «обострения» даже на фоне комплексного консервативного лечения: длительность «обострения» превышающая 1 неделю, выявлена у 7 из 8 пациентов (87,5%).

Клинические признаки (п = 17) Всего (%)

01. Наличие наружного свищ а

Выделения из устья свища Нет

Постоянные

Периодические

Частота эпизодов (в год) 1-2

3-4

5-6

> 6

02. Наличие объемного образования в передней области шеи (по жалобам пациентов) 8 (47,1%) пац.

Появление / увеличение объемного образования 8 (47,1%)

03. Признаки наличия объемного образования в корне языка (по жалобам пациентов) 9 (52,3%) пац.

Затруднение глотания 5 (29,4%)

Болезненность при глотании 3 (17,6%)

Изменение характера речи (косноязычность) 3 (17,6%)

«Утомляемость языка» -

04. Признаки дренирования кисты корня языка (по жалобам пациентов) 1 (6,9%) пац.

Наличие постороннего привкуса во рту 1 (5,9%)

Ощущение «стекания слизи» по стенкам глотки -

Отхаркивание слизистой / слизисто-гнойной «мокроты» -

05. Временные характеристики 8 (47,1%) пац.

Частота эпизодов (в год) 1-2 4 (50%)

3-4 3 (37,5%)

5-6 1 (12,5%)

> 6 -

Длительность эпизодов (дней) < 3 -

4-7 1 (12,5%%)

8-14 4 (50%)

> 15 3 (37,5%)

06. Связь с воспалительными заболеваниями

В носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке Ринит -

Тонзиллит 2 (11,8%)

Фарингит 6 (35,3%)

Ларингит -

В трахеобронхиальном сегменте Трахеит -

Трахеобронхит -

Бронхит -

У 3 пациентов из 8 (37,5%) отмечено наличие связи увеличения припухлости в передней области шеи с обострением воспалительного процесса в ротоглотке. У остальных 5 пациентов связи воспалительных изменений в глотке и изменения размеров кисты не выявлено.

У 9 пациентов (52,3%) имелись признаки, позволяющие заподозрить наличие объемного образования в корне языка (группа признаков 03), среди которых доминировали жалобы на затруднение глотания - 5 наблюдений (29,4%). Изменение характера речи и затруднение глотания зафиксированы как жалоба пациента в 6 (35,2%) наблюдений. Однако практически полное отсутствие признаков дренирования кисты в корне языка (группа признаков 04), а также - наличие операции по удалению ТГК в анамнезе позволяет предположить, что эти симптомы обусловлены не наличием объемного образования (кисты) в корне языка, а рубцовыми изменениями в корне языка после хирургического вмешательства.

3.3.4. Клинические проявления при рецидиве тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи с наружным свищом (группа Г)

В группу Г вошли 11 оперированных пациентов с рецидивом ТГК в передней области шеи с наружным свищом и без КСКЯ из клинической подгруппы 1.2.Б.

Результаты анкетирования пациентов группы Г представлены в таблице 12.

Как видно из таблицы 12, у преобладающей части пациентов с рецидивом ТГКС (72,7%) наблюдались периодические выделения из устья свища. При этом у 50% пациентов частота эпизодов интенсивного выделения гнойного содержимого достигала 5-6 раз в год, а у 37,5% - 3-4 раза в год. То есть, у 87,5% пациентов отмечены частые эпизоды обострения воспаления. Постоянные выделения из устья свища отмечены у 27,3% пациентов.

У 72,7% пациентов наряду с наличием наружного свища отмечено появление (или периодическое увеличение) объемного образования в области передней поверхности шеи.

При этом характерной была достаточно малая частота эпизодов «обострения» в год: у 50% пациентов зафиксировано 3-4 эпизода и у 25% пациентов - 1-2 эпизода в год. Всего же на долю относительно редких «обострений» (от 1 до 4 эпизодов) приходится 75% наблюдений.

Характерной является также небольшая продолжительность эпизодов «обострения» на фоне комплексного консервативного лечения: у 50% пациентов она составляла 4-7 дней и у 37,5% пациентов - составляла менее 3 дней. Всего же, длительность «обострения» не превышающая 1 неделю, выявлена у 87,5% пациентов.

Клинические признаки (п = 11) Всего (%)

01. Наличие наружного свищ а

Выделения из устья свища Нет -

Постоянные 3 (27,3%)

Периодические 8 (72,7%) *

Частота эпизодов (в год) *(из 8 п-тов) 1-2 * 1 (12,5%)

3-4 * 3 (37,5%)

5-6 * 4 (50%)

> 6 *

02. Наличие объемного образования в передней области шеи (по жалобам пациентов) 8 (72,7%) пац.

Появление / увеличение объемного образования 8 (72,7%)

03. Признаки наличия объемного образования в корне языка (по жалобам пациентов) 3 (27,3%) пац.

Затруднение глотания 2 (18,2%)

Болезненность при глотании 1 (9,1%)

Изменение характера речи (косноязычность) 2 (18,2%)

«Утомляемость языка» -

04. Признаки дренирования кисты корня языка (по жалобам пациентов) 1 (9,1%) пац.

Наличие постороннего привкуса во рту 1 (9,1%)

Ощущение «стекания слизи» по стенкам глотки -

Отхаркивание слизистой / слизисто-гнойной «мокроты» -

05. Временные характеристики (п=8 см. группу признаков 02)

Частота эпизодов (в год) 1-2 2 (25%)

3-4 4 (50%)

5-6 1 (12,5%)

> 6 1 (12,5%)

Длительность эпизодов (дней) < 3 3 (37,5%)

4-7 4 (50%)

8-14 1 (12,5%)

> 15 -

06. Связь с воспалительными заболеваниями

В носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке Ринит -

Тонзиллит 1 (12,5%)

Фарингит 4 (50%)

Ларингит -

В трахеобронхиальном сегменте Трахеит -

Трахеобронхит -

Бронхит -

У 62,5% пациентов отмечено наличие связи обострения клинической симптоматики в передней области шеи с обострением воспалительного процесса в ротоглотке (тонзиллита, фарингита).

У 27,3% пациентов имелись признаки, позволяющие заподозрить наличие объемного образования в корне языка (группа признаков 03): затруднение глотания и изменение характера речи - по 18,2%, а также - болезненность при глотании (9,1%). Признаки, указывающие на наличие дренирования в ротоглотку (группа признаков 04), выявлены лишь у 1 пациента (9,1%). Столь редкая встречаемость групп признаков 03 и 04 обусловлена, на наш взгляд, дренажным эффектом функционирующего наружного свища.

В мировой медицинской практике кисты и свищи, возникающие из нередуцированных остатков щитоязычного (тиреоглоссального) протока называются тиреоглоссальными, в то время как в отечественной медицине обычно используется термин «срединные кисты и свищи шеи». На наш взгляд, эти понятия не идентичны, поскольку в самом определении «тиреоглоссальные кисты и свищи» отражена не только их этиология, но и вероятность наличия патологических изменений на всем протяжении тиреоглоссального протока - от слизистой оболочки в области слепого отверстия языка вплоть до уровня обычного расположения щитовидной железы. Такой топографической специфики, кардинально влияющей на объем хирургического вмешательства и степень его радикальности, отнюдь не следует из термина «срединные кисты и свищи шеи».

Поэтому в своей работе мы пользовались исключительно термином «тиреоглоссальные кисты и свищи» (ТГК, ТГКС, ТГС).

Обзор литературы, посвященной вопросам этиопатогенеза, клинической, инструментальной и лучевой диагностики, а также оценке тактики и результатов лечения ТГКС, позволил констатировать, что при всей тщательности изучения проблемы остаются недостаточно проработанными следующие вопросы:

1. Топографо-анатомические варианты ТГК и их отражение в действующих классификациях;

2. Частота встречаемости специфических изменений в корне языка при ТГКС с локализацией в передней области шеи;

3. Частота встречаемости и топографо-анатомические особенности множественных ТГКС;

4. Частота встречаемости специфических для ТГКС изменений в корне языка (КЯ) в популяции;

КЯ;

6. Клинические признаки существования функционирующего внутреннего свища в КЯ;

7. Особенности динамики клинических проявлений ТГКС у пациентов с функционирующими наружными или внутренними свищами;

8. Топографо-анатомические и клинические особенности ТГКС в КЯ у оперированных пациентов;

Для получения ответа на перечисленные вопросы были обобщены результаты клинического и ультразвукового обследования 489 пациентов (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Общее распределение обследованных пациентов по возрасту.

Все пациенты были разделены на 3 группы: Группа 1 - основная - 108 пациентов с ранее установленным диагнозом ТГКС:

1.1. - пациенты без наружного свища - 88 пациентов:

1.1.А - пациенты не оперированные - 48 пациентов;

1.1.Б - пациенты оперированные - 40 пациентов с ТГК с локализацией в передней области шеи (из них 17 - с клиническими признаками рецидива ТГК)

1.2. - пациенты с наружным свищем - 20 пациентов:

1.2.А - пациенты не оперированные - 3 пациента;

1.2.Б - пациенты оперированные - 17 пациентов с ТГК с локализацией в передней области шеи (из них 8 - с клиническими признаками рецидива ТГКС); Группа 2 - дифференциально-диагностическая - 81 пациент, направленный на УЗИ по поводу наличия дополнительного образования в передней области шеи (выявлено 19 пациентов с ТГКС с локализацией в передней области шеи):

2.1. - пациенты с подозрением на наличие ТГК (согласно выставленному дифференциально-диагностическому ряду) - 37 пациентов (выявлено 11 пациентов с ТГКС с локализацией в передней области шеи);

2.2. - пациенты без подозрения на наличие ТГК (согласно выставленному дифференциально-диагностическому ряду) - 44 пациента (выявлено 8 пациентов с ТГКС с локализацией в передней области шеи);

Группа 3 - скрининга - 300 пациентов, проходивших УЗИ челюстно-лицевой области и шеи (в основном - по поводу заболеваний слюнных желез) и не имевших дополнительных образований в передней области шеи (выявлено 32 пациента с ТГКС в КЯ):

3.1. - пациенты с заболеваниями или подозрением на заболевания околоушных желез, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов - 150 пациентов (у 13 пациентов выявлены ТГКС в КЯ);

3.2. - пациенты с заболеваниями или подозрением на заболевания поднижнечелюстных желез, дискомфортом при глотании - 150 пациентов (выявлено 19 ТГКС в КЯ).

Всего обследовано 127 оперированных и неоперированных пациентов с ТГКС в передней области шеи (у 56 из них - 44,1% -выявлены изменения в корне языка) и 32 пациента только с ТГКС в корне языка. Таким образом, обследовано 159 носителей патологии ТГП.

Топографо-анатомические варианты ТГК.

Согласно действующей международной классификации, по отношению к подъязычной кости (ПЯК) ТГК подразделяются на надподъязычные (расположенные в КЯ) - 20-25%, околоподъязычные (широко прилегающие к ПЯК) - 25-30% и подподъязычные (расположенные ниже ПЯК) - 40-50%.

На основании УЗИ 67 неоперированных пациентов с ТГК без наружных свищей (подгруппа 1.1 и группа 2) было выявлено 90 кист (чем доказана возможность существования множественных кист), уточнены топографо-анатомические варианты и изменены представления о частоте их встречаемости ТГК:

- надподъязычные (расположенные в КЯ) - 38,9%

- околоподъязычные (широко прилегающие к ПЯК) - 20%;

- предподъязычные (расположенные кпереди от ПЯК - в надподъязычной области) - 6,7%;

- позадиподъязычные (расположенные кзади от ПЯК - в преднадгортанниковом и окологортанном пространствах) - 4,4%;

- подподъязычные (расположенные книзу от ПЯК) - 30%.

При множественности поражения дополнительные кисты во всех случаях находились выше ПЯК, то есть в корне языка.

При этом 45,7% ККЯ имели центральное расположение в корне языка - по линии, соединяющей ПЯК и слепое отверстие языка

95

(условному ходу язычной части тиреоглоссального протока), не прилегая к слизистой оболочке КЯ; 37,1% ККЯ располагались кзади от этой линии, прилегая к слизистой оболочке КЯ или имея соустье с ротоглоткой через слизистую КЯ; 17,1% ККЯ находились кпереди от этой линии, распространяясь над челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта) от ПЯК в направлении подбородочной ости.

Описаны 3 топографо-анатомических варианта ТГК, которые клинически определяются как дополнительное образование в заднем отделе подподбородочной области: собственно предподъязычный вариант (с расположением кисты в заднем отделе подподбородочной области); надподъязычный вариант кисты с ее передним расположением и оттеснением челюстно-подъязычной мышцы; околоподъязычный вариант кисты с ее внедрением между челюстно-подъязычной мышцей и подбородочно-подъязычной мышцей. Таким образом, существование дополнительного объемного образования в заднем отделе подподбородочной области требует проведения дифференциальной диагностики не только с ТГК предподъязычной локализации, но и с определенными топографическими вариантами ТГК надподъязычной и околоподъязычной локализации.

Систематизированы топографо-анатомические варианты свищевых ходов в КЯ, которые могут быть ориентированы либо радиально относительно ПЯК и распространяться в направлении слепого отверстия языка, либо иметь продольное направление перпендикулярно к поверхности слизистой КЯ. Показано, что по ходу свищей возможно их ампулообразное расширение с образованием кисты (что доказывает единство их патогенеза). При этом кисты могут располагаться в любом отделе свищевого хода - от начального отдела до устья свищевого хода; при множественных свищах кистовидные образования нередко располагались в зоне слияния свищевых ходов.

Топография ТГК подподъязычной локализации вариабельна: 70,3% кист располагались поверхностно (между грудино-подъязычными и щито-подъязычными мышцами или кпереди от них), а 29,7% располагались глубоко, достигая хрящей или слизистой оболочки гортани. Следует отметить, что глубоко расположенные кисты пальпаторно определялись менее отчетливо, чем поверхностно расположенные, что затрудняло их идентификацию при клиническом обследовании.

Подподъязычные и околоподъязычные ТГК нередко имеют заворот, распространяющийся в позадиподъязычное пространство, не распознаваемый клинически, но хорошо выявляемый при УЗИ.

В целом, специфические для ТГКС изменения в корне языка (кисты, кисты+свищи, свищи) были выявлены у 33 из 67 (49,3%) неоперированных пациентов с ТГКС в передней области шеи без свищей (подгруппы 1.1.А, 2.1 и 2.2). Столь высокая частота встречаемости патологических изменений в корне языка у пациентов с т.н. «срединными кистами шеи» обусловлена тем, что эти изменения взаимосвязаны и являются проявлением единого порока развития -дизонтогенетического нарушения облитерации тиреоглоссального протока.

В 71,4% наблюдений в кистах корня языка при УЗИ выявлялись точечные гиперэхогенные включения, свойственные наличию газа, свидетельствующие о дренирование кисты через свищевой ход в ротоглотку. Поскольку все эти кисты были случайными эхографическими находками, то очевидно, что пациенты не предъявляли активных жалоб, указывающих на дренирование кисты.

Это послужило толчком для проведения углубленного исследования, направленного на уточнение частоты встречаемости кист и свищей в корне языка (КСКЯ) в популяционном срезе (среди

97

пациентов с приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области - группа 3) и при различных вариантах ТГКС, а также - на выявление клинических признаков, повышающих вероятность клинического распознавания КСКЯ.

Средняя частота встречаемости КСКЯ в группе 3 составляет 10,7% при достоверном (р<0,05) различии между подгруппами 3.1 и 3.2. То есть, частота встречаемости КСКЯ у пациентов с клиническим неблагополучием в поднижнечелюстной области (подгруппа 3.2) существенно выше, чем у пациентов с клиническим неблагополучием в околоушно-жевательной области (подгруппа 3.1): 12,7% и 8,7%, соответственно. Можно предположить, что наличие КСКЯ проявляется не конкретно формулируемыми пациентом жалобами, а ощущением дискомфорта.

При наличии ТГК в передней области шеи, частота встречаемости КСКЯ возрастает (подгруппы 1.1.А, 2.1, 2.2). При этом, у пациентов с отчетливо пальпируемыми ТГК частота встречаемости КСКЯ достигает 29,2 - 29,7% (подгруппы 1.1.А, 2.1), а у пациентов с небольшими и неотчетливо пальпируемыми ТГК - 18,2% (подгруппа 2.2).

Совокупная частота встречаемости КСКЯ у неоперированных (1.1.А, 1.2.А, 2.1 и 2.2) и оперированных (1.1.Б и 1.2.Б) пациентов достоверно различна: 48,6% и 38,6%, соответственно (р<0,05). Возможно, более низкая частота встречаемости КСКЯ у оперированных пациентов связана с развитием фиброзно-рубцовых изменений в корне языка в результате хирургической травмы нижних отделов корня языка при резекции ПЯК и миопластике при удалении кисты, находящейся в передней области шеи. Эти фиброзно-рубцовые изменения препятствуют расширению оставшихся свищевых ходов (существование у пациентов с ТГКС в КЯ множественных спавшихся

свищевых ходов, выстланных эпителием, описано в ряде работ по морфологии и отражено в обзоре литературы).

ТГКС в КЯ представлены 3 основными формами: кисты (ККЯ), кисты в сочетании со свищами (КСКЯ) и только свищи (СКЯ).

У пациентов подгрупп 3.1 и 3.2 резко преобладали СКЯ (63,6% -69,2%), в то время частота встречаемости кистозных форм (КСКЯ+ККЯ) не превышала 30,8% - 36,4% (внутригрупповые различия недостоверны (р>0,05)).

У неоперированных пациентов с ТГК в передней области шеи частота встречаемости кистозных форм в КЯ возрастала: до 61,6% -62,5% (группа 2) и до 82,4% (группа 1).

Сравнение групп 1, 2 и 3 показывает, что далеко не все случаи дизэмбриогенеза язычной части тиреоглоссального протока имеют клиническую манифестацию и реализуются в заболевание. Основной причиной возникновения клинических проявлений является накопление жидкого содержимого в свищевых ходах при нарушении дренирования с их расширением и трансформацией в кисту.

По сравнению с неоперированными пациентами, у оперированных пациентов преобладали СКЯ (52,2% в подгруппе 1.1.Б и 81,8% в подгруппе 1.2.Б) с соответствующим снижением доли кистозных форм (ККЯ+КСКЯ). Это можно объяснить тем, что рубцы в КЯ, возникшие после резекции ПЯК и миопластики (или после ревизии корня языка), не позволяют свищевым ходам расшириться и трансформироваться в кисту.

Логика проведения клинической части исследования заключалась в уточнении клинических проявлений ТГКС у пациентов с доказанными при помощи лучевых методов исследования изменениями. Для этого был разработан опросный лист, в котором

99

были систематизированы объективные (анамнез, осмотр и пальпация) и субъективные (жалобы пациента) данные, свидетельствующие о наличии и характере течения ТГКС.

Вопросы в анкете были разделены на 6 групп: 01 - признаки наличия наружного свища; 02 - признаки наличия объемного образования в передней области шеи; 03 - признаки наличия объемного образования в корне языка; 04 - признаки дренирования кисты корня языка; 05 - временнЫе характеристики; 06 - связь с воспалительными заболеваниями.

Анкетировано 125 пациентов с ТГКС, которые были разделены на следующие группы:

Группа А - 44 неоперированных пациента с наличием только КСКЯ;

Группа Б - 34 пациента с ТГК в передней области шеи и с КСКЯ: подгруппа Б-1 - 23 неоперированных пациента и подгруппа Б-2 - 11 оперированных пациентов;

Группа В - 36 пациентов с ТГК в передней области шеи без наружного свища и без КСКЯ: подгруппа В-1 - 19 неоперированных пациентов и подгруппа В-2 - 17 оперированных пациентов из клинической подгруппы 1.1.Б;

Группа Г - 11 оперированных пациентов с рецидивом ТГК в передней области шеи с наружным свищом.

У неоперированных пациентов с наличием только КСКЯ (группа А) наиболее часто (84,1% пациентов) выявлялись признаки дренирования кисты или свища в корне языка (наличие постороннего привкуса во рту, ощущение стекания слизи по стенкам глотки, отхаркивание слизистой или слизисто-гнойной «мокроты») (диаграмма 2). Следует, однако, отметить, что признаки дренирования формулировались в активную жалобу лишь у 35,4% пациентов. У

остальных пациентов наличие этих признаков удалось выявить лишь

при целенаправленном опросе - благодаря специально сформулированным вопросам в анкете.

Диаграмма 2. Распределение признаков у пациентов группы А.

ГрП-01 ГрП-02 ГрП-03 ГрП-04 ГрП-05 ГрП-06

Для пациентов этой группы была характерной высокая частота повторения перечисленных клинических эпизодов (более 6 раз в год -у 63,6% пациентов) при короткой длительности клинических эпизодов на фоне антибактериальной, противовоспалительной и антигистаминной терапии (менее 3 дней - у 70,5% пациентов).

Связь вышеперечисленной симптоматики с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки (наиболее частые - тонзиллит и фарингит) установлена у 59,1% пациентов: на фоне развития этих заболеваний отмечалось нарастание признаков наличия объемного образования в корне языка, а после стихания воспаления - нарастали признаки дренирования кисты или свища в корне языка.

Признаки наличия объемного образования в корне языка, которые считаются классическими при диагностике ККЯ, были выявлены лишь у 43,2% пациентов. При этом, такой признак как болезненность при глотании, считающийся патогномоничным, выявлен лишь у 9,1% пациентов. Наиболее частыми жалобами

пациентов были: ощущение затруднения глотания и изменение характера речи. Достаточно характерными (20,5% пациентов) были жалобы на «утомляемость языка» (или «усталость языка») при разговоре или при приеме пищи. Этот весьма необычный по формулировке признак является достаточно характерным, однако в специальной литературе не упоминается.

Среди неоперированных пациентов с ТГК в передней области шеи и с КСКЯ (подгруппа Б-1), увеличение (или появление) объемного образования в передней области шеи, отмечено у 91,3% пациентов (диаграмма 3).

Так же как и у пациентов группы А, в подгруппе Б-1 наиболее часто выявлялись признаки дренирования кисты или свища в корне языка (69,7% пациентов), которые, однако, формулировались в активную жалобу лишь у 36% пациентов.

Диаграмма 3. Распределение признаков у пациентов подгруппы Б-1.

ГрП-01 ГрП-02 ГрП-03 ГрП-04 ГрП-05 ГрП-06

65,2% пациентов имели среднюю частоту повторения перечисленных клинических эпизодов - 3-4 раза в год. При этом, у 52,8% пациентов отмечена малая продолжительность клинических

эпизодов на фоне антибактериальной, противовоспалительной и антигистаминной терапии (менее 3 дней), в то время как большая длительность клинических эпизодов (4-7 дней) отмечена у 39,1% пациентов.

52,2% пациентов отмечали связь динамики признаков из групп 02, 03 и 04 с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки. При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями явились тонзиллит, ринит и фарингит.

Следует отметить, что в целом в подгруппе Б-1 наблюдается та же тенденция, что и в группе А. Некоторое снижение частоты встречаемости клинических признаков наличия объемного образования в КЯ и дренирования свища или кисты в КЯ (группы признаков 03 и 04), можно объяснить наличием «резервной емкости» - ТГК в передней области шеи.

У оперированных пациентов с ТГК в передней области шеи и с КСКЯ (подгруппа Б-2), увеличение (или появление) объемного образования в передней области шеи, зафиксировано у 45,5% пациентов, что может быть трактовано как наличие резидуальной кисты или рецидива кисты (диаграмма 4).

Так же как и у пациентов группы А и подгруппы Б-1, наиболее частыми признаками являлись признаки дренирования кисты или свища в КЯ (81,8% пациентов), которые формулировались в активную жалобу лишь у 52,9% пациентов.

Диагностические признаки наличия объемного образования в КЯ выявлены лишь у 63,6% пациентов.

ГрП-01 ГрП-02 ГрП-03 ГрП-04 ГрП-05 ГрП-06

Цикличность в манифестации признаков наличия объемного образования в КЯ, совпадающая с появлением воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и ротоглотки, отмечена у 45,5%. Учитывая то, что в подгруппу Б-2 вошли оперированные пациенты, нельзя исключить, что часть жалоб на наличие объемного образования в КЯ могут быть связаны с наличием послеоперационных рубцов в корне языка (то есть иметь ятрогенное происхождение), а не быть связанными с наличием КСКЯ.

Интересно, что частота выявления признаков дренирования кисты (свища) в КЯ у пациентов подгруппы Б-2 и группы А почти одинакова (81,8% и 84,1%) и выше, чем у пациентов подгруппы Б-1 (69,7%). Возможно, это обусловлено наличием у пациентов подгруппы Б-1 «резервной емкости» - ТГК в передней области шеи.

Интерес представляет также сравнение частоты встречаемости признаков наличия объемного образования в КЯ у пациентов группы А (43,2%), подгрупп Б-1 (30,4%) и Б-2 (63,6%). Полуторакратное (Б-2 : А = 63,6%:43,2% = 1,47) преобладание этого показателя в подгруппе Б-2 над группой А и двукратное (Б-2 : Б-1 = 63,6% : 30,4% = 2,1) над подгруппой Б-1, скорее всего объясняется не только наличием

104

непосредственно объемного образования в корне языка, но и дискомфортом из-за наличия в корне языка послеоперационных рубцов.

Следует отметить, что в подгруппе Б-2, также как и в группе А и подгруппе Б-1, ведущими в клинической диагностике КСКЯ являются признаки дренирования кисты (свища) в КЯ.

Среди неоперированных пациентов с ТГК в передней области шеи без наружного свища и без КСКЯ (подгруппа В-1), у 84,2% наблюдалось постепенное постоянное или циклическое увеличение этого образования. Связь появления (или увеличения) припухлости в передней области шеи с обострением воспалительного процесса в ротоглотке выявлена у 42,1% пациентов (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Распределение признаков у пациентов подгруппы В-1.

ГрП-01 ГрП-02 ГрП-03 ГрП-04 ГрП-05 ГрП-06

При этом характерной была достаточно малая частота эпизодов «обострения» в год (от 1 до 4 эпизодов в год - 87,6% пациентов), но существенная продолжительность эпизодов «обострения» даже на фоне комплексного консервативного лечения (у 37,5% - она составляла 8-14 дней и у 43,7% пациентов -превышала 15 дней).

105

Такой характер течения, разительно отличающийся от продолжительности обострений в группе А (менее 3 дней у 70,5% пациентов) и в подгруппах Б-1 (менее 3 дней у 52,8% пациентов и 4-7 дней - у 39,1% пациентов) и Б-2 (менее 3 дней у 72,7% пациентов) связан, вероятно, с отсутствием адекватного дренирования ТГК.

Это мнение подтверждается низкой частотой встречаемости признаков дренирования (15,8% пациентов) и наличия объемного образования в корне языка (10,5% пациентов).

Среди оперированных пациентов с ТГК в передней области шеи без наружного свища и без КСКЯ (подгруппа В-2), наличие объемного образования в передней области шеи выявлено у 47,1%, что можно расценивать как рецидив заболевания. Из них, у 37,5% пациентов отмечена связь увеличения припухлости в передней области шеи с обострением воспалительного процесса в ротоглотке.

Для пациентов этой подгруппы характерной была достаточно малая частота эпизодов «обострения» в год (от 1 до 4 эпизодов -87,5% наблюдений) при существенной их продолжительности даже на фоне комплексного консервативного лечения (от 8 до 14 дней - у 50% пациентов и более 15 дней - у 37,5%) (диаграмма 6).

У 52,3% пациентов этой группы имелись признаки, позволяющие заподозрить наличие объемного образования в корне языка, среди которых доминировали жалобы на затруднение глотания (29,4%). Наличие операции по поводу удаления ТГК в анамнезе, а также практически полное отсутствие признаков дренирования кисты в корне языка и отсутствие КСКЯ по данным УЗИ, позволяет трактовать эти симптомы как результат развития рубцовых изменений в КЯ вследствие хирургического вмешательства.

Это мнение подтверждается также более чем трехкратным превышением частоты встречаемости жалоб, указывающих на наличие объемного образования в корне языка, среди пациентов подгрупп В-2 и В-1 (52,3% : 15,8% = 3,3).

Среди оперированных пациентов с рецидивом ТГК в передней области шеи с наружным свищом и без КСКЯ (группа Г), у 72,7% наблюдались периодические выделения из устья свища (у 50% из них частота эпизодов интенсивного выделения гнойного содержимого достигала 5-6 раз в год, а у 37,5% - 3-4 раза в год). При этом характерной была малая частота эпизодов «обострения» в год (1-2 эпизода - у 25% пациентов и 3-4 эпизода - у 50%) и небольшая

107

продолжительность эпизодов «обострения» на фоне комплексного консервативного лечения (менее 3 дней - у 37,5% пациентов и 4-7 дней - у 50%) (диаграмма 7).

Постоянные выделения из свища отмечены у 27,3% пациентов.