Клиническая диагностика некротизирующих инфекций мягких тканей в условиях общехирургического стационара тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Молчанов, Вадим Викторович

• Молчанов, Вадим Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Молчанов, Вадим Викторович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I: Обзор литературы.

1.1 Терминология.

1.2 Классификация.

1.3 Патогенез тяжелой хирургической инфекции.

1.4 Особенности клинической картины НИМТ.

1.4.1 Поражение поверхностной фасции - некротический фасциит.

1.4.2 Поражение подкожной клетчатки - некротический целлюлит.

1.4.3 Поражение глубоких слоев мягких тканей.

1.5 Диагностика и дифференциальная диагностика НИМТ.

1.5.1 Диагностика НИМТ.

1.5.2 Определение возбудителей НИМТ.

1.5.3 Дифференциальная диагностика.

1.6 Этиология НИМТ.

1.6.1 Некротический фасциит.

1.6.2 Некротический целлюлит.

1.6.3 Некротический миозит.

1.7 Лечение НИМТ.

1.7.1 Особенности хирургического лечения.

1.7.2 Антибактериальная терапия.

1.7.3 Коррекция метаболических нарушений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая диагностика некротизирующих инфекций мягких тканей в условиях общехирургического стационара»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.133

ВЫВОДЫ.137 •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.138

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.140

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЖХ-МС — газово-жидкостная хроматография и масс-спектрометрия

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КЩР - кислотно-щелочное равновесие

ЛЖК - летучие жирные кислоты

НИМТ — некротизирующие инфекции мягких тканей

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАСХИ - Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЯМРТ — ядерно-магнитная резонансная томография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Некротизирующие инфекции мягких тканей (НИМТ) - тяжелые, быстро или молниеносно прогрессирующие инфекции мягких тканей, сопровождающиеся'выраженной интоксикацией, преимущественно, поражающие фасции, мышцы или жировую клетчатку, протекающие без образования^ гнойного экссудата или при его несоразмерно малом, количестве. В зависимости от преобладающего морфологического субстрата, как правило, выделяют нек-ротизирующий фасциит, миозит и целлюлит [42,98].

Данные заболевания и осложнения встречаются в практике любого хирурга вне зависимости от специализации. Каждый случай НИМТ в общехирургическом стационаре, как правило, вызывает целый ряд диагностических, лечебных, организационных и, эпидемиологических проблем. Летальность при развитии таких инфекций составляет от 13,9% до 30% [58,87,141].

Необычайная злокачественность течения НИМТ обусловила стремле-t ние исследователей связать данное заболевание с определенными микроорганизмами. В посевах из очагов инфекции чаще обнаруживаются ассоциации микробов, представляющие собой различные сочетания возбудителей раневой инфекции [13,42,98,]. Традиционно в патогенезе НИМТ ведущая роль отводится анаэробным микроорганизмам [13,52,80,86,98], однако в последние годы публикуется работы, в которых правомерность такого подхода подвергается авторитетному сомнению [88,91].

Учитывая чрезвычайную важность выполнения радикального хирургического вмешательства [42,73,80,86,89,98], одной из сложных задач является своевременная диагностика НИМТ. Считается, что на ранних стадиях клиническая картина при НИМТ мало отличается от обычных вариантов хирургической инфекции [109]. Применение методов экспресс-диагностики, таких 6 как газово-жидкостная хроматография, компьютерная томография, магнито-резонансная томография, в ургентной ситуации ограничено, так как они требуют специального оборудования и обученного персонала, что не всегда имеется в неспециализированных стационарах хирургического профиля. Кроме того, вопрос об эффективности их применения в настоящее время остается дискутабельным.

Запоздалая диагностика заболевания, недооценка тяжести состояния больного и, следовательно, отсутствие адекватного комплексного хирургического лечения в значительном числе случаев приводят к гибели пациента от септического шока, иногда до установления правильного диагноза [А.М.Светухин, В.О. Цветков, 1992, А.В. Столбовой, 1994, В.М. Беспалько с соавт, 1999, П.Г. Брюсов с соавт, 1999].

Таким образом, основой ранней диагностики НИМТ, а, следовательно, и залогом успешного лечения этих тяжелых больных, на сегодняшний-день по-прежнему остается своевременный анализ анамнестических данных и клинических симптомов.

В то же время, достоверные данные о клинической значимости, различных симптомов НИМТ, а также о специфических признаках разновидностей-таких инфекций в литературе отсутствуют.

Всё вышеизложенное и послужило основанием для выполнения нашего исследования.

Цель исследования

На основании анализа клинических симптомов заболевания и сопоставления их с результатами объективных методов исследования выявить особенности различных вариантов некротизирующей инфекции мягких тканей и с использованием полученных данных оптимизировать тактику хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность основных клинических и лабораторных симптомов НИМТ.

2. На основании анализа клинических и лабораторных симптомов выявить патогномоничные признаки различных вариантов НИМТ.

3. Изучить микробный пейзаж различных вариантов НИМТ и выявить зависимость клинического течения НИМТ от возбудителей инфекции по данным бактериологического исследования и ГЖХ-МС.

4. Выявить заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с НИМТ, разработать алгоритм диагностики НИМТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагноз НИМТ практически всегда может быть своевременно установлен на основании оценки клинической картины заболевания без дополнительных методов исследования.

2. Вне зависимости от морфологического субстрата (целлюлит, фасциит, миозит) клиническая картина НИМТ на ранних этапах характеризуется неспецифическими местными симптомами с выраженным синдромом системной воспалительной реакции.

3. НИМТ характеризуются микробным полиморфизмом без четкой корреляции между клиническим течением и микробиологическим пейзажем.

4. Невозможность исключения диагноза НИМТ на основании клинической картины является показанием для выполнения хирургической ревизии всех слоев мягких тканей.

Практическая значимость

Выявленные особенности клинической картины некротизирующих инфекций мягких тканей позволят повысить качество диагностики НИМТ и тем самым оптимизировать тактику комплексного лечения больных с хирургическими инфекциями в общехирургическом стационаре.

Научная новизна

Впервые на основании анализа достаточного числа клинических наблюдений выявлены особенности клинического течения НИМТ, доказана возможность ранней диагностики инфекционного поражения мягких тканей без применения инструментальных методов исследования, разработан алгоритм диагностики некротизирующих инфекций мягких тканей.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и основные положения диссертации внедрены и используются в практической деятельности отделений гнойной хирургии ГКБ №53 департамента-здравоохранения г. Москвы, ЦГБ г. Котовска Тамбовской обл., кафедры хирургии ФППОв Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, а также применяются при обучении интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей на указанной кафедре.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации были доложены на VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, 12—13 ноября 2009), IV Всероссийской конференции общих хирургов и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» межведомственного Совета по хирургии РАМН (Ярославль, 17-19 мая 2007),

VI Всеармейской международной конференции (Москва, 14-16 ноября 2006), V Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 6-9 июня 2006), II международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 20-21 апреля 2006), на курсах повышения квалификации врачей кафедры хирургии ФППОв ММА им. И.М. Сеченова, опубликованы в сборнике научных трудов, посвященном 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию*со дня рождения профессора »М.И. Гульмана «Современные хирургические технологии»^ (Красноярск, 2006, стр. 550-556), журналах «Хирургия» (2007 - № 10. - стр. 60-62), «Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского» (2009 - т.4 - № 12. - стр. 216-217) и «Инфекции1 в хирургии» (2010 - т.8 - № 1. - стр. 47).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из. введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 162 источника, в том числе 101( отечественных и 61 зарубежных авторов. Работа изложена на 156 листах, снабжена 14 таблицами и 67 рисунками. Автор глубоко признателен заведующему кафедрой хирургии ФППОв Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова академику РАМН директору Института хирургии им. А.В. Вишневского лауреату Государственной премии СССР и РСФСР, премии Правительства РФ профессору В.Д. Федорову (1933-2010), руководителю отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского члену-корреспонденту РАМН лауреату Государственной премии СССР и премии Правительства РФ профессору A.M. Светухину (1939-2008), доктору медицинских наук В.Г. Истратову, доктору медицинских наук А.Б. Земляному, заведующим отделениями гнойной хирургии ГКБ №53 департамента здравоохранения г. Москвы С.К. Кленскому и И.Б. Браверману, врачу-микробиологу микробиологической лаборатории детской городской поликлиники №121 департамента здравоохранения г. Москвы Г.В. Черепановой, всем сотрудникам клинических и диагностических отделений ГКБ№53 департамента здравоохранения г. Москвы, микробиологической лаборатории детской городской поликлиники №121 департамента здравоохранения г. Москвы, диагностических подразделений и лабораторий Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН за помощь в выполнении данной работы.

Особую благодарность автор выражает научному руководителю доктору медицинских наук доценту В.О. Цветкову за постоянную поддержку и всестороннюю помощь в ходе научной и практической деятельности.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Молчанов, Вадим Викторович

выводы

1.Ha ранних стадиях заболевания диагноз НИМТ практически всегда может быть установлен, на основании оценки клинической картины заболевания. Проведение дополнительного обследования (УЗИ, компьютерная томография, рентгенография) целесообразно лишь при сомнительной клинической картине и отсутствии выраженного нарастающего ССВР: Диагностическая пункция не является информативным методом диагностики НИМТ.

2. Проведенный анализ основных клинических симптомов не позволил выявить патогномоничные признаки различных вариантов НИМТ. Единая хирургическая тактика в отношении различных морфологических и бактериологических вариантов НИМТ делает нецелесообразным дооперационную дифференцировку диагноза по морфологическому субстрату и возбудителям инфекции.

3. Бактериологическое исследование, газово-жидкостная хроматография и.масс-спектрометрия являются информативными методами оценки микробного пейзажа и ориентирами для выбора направленной антибактериальной терапии. Проведенный анализ не позволил выявить зависимость клинической картины некротизирующей инфекции мягких тканей от выделенного возбудителя.

4. Дифференциальный диагноз НИМТ необходимо проводить с целым рядом инфекционных и неинфекционных поражений. При сохранении подозрений на НИМТ показано выполнение хирургической ревизии всех слоев мягких тканей. w

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного установления диагноза НИМТ в подавляющем большинстве случаев достаточно тщательного анализа анамнеза, клинической картины заболевания и рутинных лабораторных исследований. Выполнение дополнительных инструментальных методов исследования для уточнения характера и объема поражения тканей в большинстве случаев нецелесообразно.

2. Комплексное хирургическое лечение НИМТ необходимо начинать немедленно после установления диагноза по единым принципам активного хирургического лечения, не дожидаясь идентификации возбудителя и получения результатов других объективных методов исследования.

3. При отсутствии характерной клинической картины необходимо экстренное обследование, включающее УЗИ мягких тканей, рентгенографию, компьютерную томографию и исследование основных лабораторных показателей в динамике. Нарастание местных изменений и синдрома системной воспалительной реакции является показанием к экстренной хирургической ревизии всех слоев мягких тканей.

4. Единая хирургическая тактика, а также отсутствие патогномоничных симптомов различных вариантов НИМТ, делают нецелесообразным на этапе дооперационного обследования дифференцировать между собой некротизирующий фасциит, целлюлит и миозит.

5. При проведении дифференциального диагноза НИМТ с другими заболеваниями сомнения должны трактоваться в пользу НИМТ согласно разработанному алгоритму диагностики (схема).

Алгоритм диагностики НИМТ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Молчанов, Вадим Викторович, 2010 год

1. Абасов Б.Х., Ашуров Б.М., Гаджиев Дж.Г. Оперативная и медикаментозная санация гнойно-септических очагов существенное звено в комплексном лечении хирургического сепсиса // 2-я Всесоюзная конференция «Хирургический сепсис». - Тула, 1989. — с. 73-74

2. Александров М.Т., Бажанов Н.Н., Воробьев А.А. и др. Концепция применения метода флюоресценции для ускоренной индикации анаэробов при бактериологической диагностике. Per. №70990000120, ВНТИЦ 1999.08.27.

3. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии (методические рекомендации). М., 1987 — 27 с.

4. Арапов Д.А Анаэробная газовая инфекция. М.: Медицина, 1973. -126 с.

5. Арбузов В.Н., Урюпин А.В., Реука В.П. Газовая гангрена мошонки. // Вестник хирургии им. Грекова. 1980. - № 7. - с. 67-68.

6. Безруков В.М., Волкова Р.А., Эльберт Е.В., Шобухова Т.С, Жу-ховицкий В.Г. Оценка диагностической ценности ПЦР тест-систем по результатам государственных испытаний. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2005 № 2 - с. 53-55

7. Белов С.Г., Тамм Т.И., Даценко А.Б. Анаэробная инфекция ран: особенности клинического течения и принципы лечения. // В кн.: «Теория ипрактика местного лечения ран» / Под ред. Даценко Б.М. Киев, 1995. - с. 351-377

8. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б. Применение гипербарической оксигенации при анаэробной неклостридиальной инфекции. // Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии. Тез. докл. Всесоюз. симпозиума. - Тернополь. 1989. - с. 8-9

9. Бечвая Л.Д. Молниеносная гангрена кожи наружных половых органов. // Вестник хирургии им. Грекова. 1984. - № 6. - с. 58-59.

10. Блатун А.А., Светухин A.M., Пальцын А.А., Ляпунов Н.А., Агафонов В.А. Клинико-лабораторная эффективность современных мазей на -полиэтиленгликолевой основе при лечении гнойных ран. // Антибиотики и химиотерапия 1999 — 44, № 7 — с. 25-31

11. Брехов Е.И., Светухин A.M., Багинская И.С., Хохлов А.В., Земляной А.Б., Воробьев А.А. Анаэробная неклостридиальная флегмона. Клиническое наблюдение // Хирургия. 2008. -. № 12. - с. 53-56

12. Брюсов П.Г. Крылов Н.Л., Французов В.Н., Шестопалов А.Е., Калинин В.П. Ошибки при лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. // Вестник хирургии им. Грекова. 1992. - № 2. - С. 210-216

13. Козлов В.К. Современная концепция сепсиса. Основные понятия и определения. // Кгишчна 1мунолопя. Алерголопя. 1нфектолопя, 2007 № 2(07) - с. 60-68

14. Гарелик П.В., Полынский А.А., Рубанник В.В., Хильмончик И.В. Клиническая диагностика и хирургическая тактика при неклостридиальыой анаэробной инфекции. // Первый Белорусский Международный конгресс хирургов. Витебск, 1996. - с. 170-172.

15. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас (под ред. Абрамова И.С.) — М.: Бином. Лаборатория знаний (2004 г.) 558 с.

16. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М., Бабков О.В. Некротизи-рующий фасцит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы. // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск, 2005, с. 15—17

17. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасцит. СПб, 2008

18. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. -СПб.-М.: ОАО «Типография «Внешторгиздат», 2001.- 315 с.

19. Гучев И.А., Сидоренко С. В., Французов В. Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей. // Антибиотики и химиотерапия 2003 - Т. 48, № 10 — с. 25 - 31

20. Гуща А.Л., Кумахов В.Т., Рогачев В.И., Тарасенко С.В. Особенности течения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. // Всесоюзный симпозиум «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии». Тернополь, 1989. - с. 17-18

21. Гуща А.Л., Некрасов А.В., Юдин В.А., Петров О.В. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии. // Раны и раневая инспекция. 2-я Всесоюзн. конф. М., 1986. - с. 232-233

22. Датуашвили Т.Д., Пилипенко А .Я. Терапия больных молниеносной гангреной мошонки с ее осложнениями. // Урология и нефрология. 1988. - № 5. - с. 21-26

23. Даценко Б.М., Ляпунов Н.А., Перцев И.М. Многокомпонентные мази на гидрофильной основе // В кн.: Теория и практика местного лечения ран / Под ред. Даценко Б.М. Киев, 1995. - с. 238-260

24. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы. //Инфекции в хирургии — 2003 — т. 1, № 1-е. 2-7

25. Жидков С.А., Шнитко С.Н., Абрамов Н.А., Кузьмин Ю.В. Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. // Первый Белорусский Международный конгресс хирургов. Витебск, 1996. - с. 519520

26. Звягин А.А., Мальченко В.Е., Чернов М.И., Жуков А.О. и соавт. Интенсивная терапия пострадавших на этапах специализированной медицинской помощи. // В кн.: «Медицина катастроф» М., 1990 - с. 285

27. Зубков М. Н. Особенности антибактериальной терапии* неспецифических анаэробных инфекций. // Русский медицинский журнал -2003 -т. 11,№18-с. 21-23

28. Ибатуллин И.А., Волянская Н.А., Битюгов Б.И. Особенности развития гнойно-воспалительных процессов у неинфекционных больных. // Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. — 1VI., 1983.-с. 38

29. Ибатуллин И.А., Гетта А.И., Тарабрин С.А., Руппель Г.Г. О патогенезе эпифасциальной гангрены. // Вестник хирургии им. Грекова. -1980.-№3.-с. 45-46

30. Измайлов Г.А., Измайлов С.Г. Болезнь Фурнье. // Вестник хирургии им. Грекова. 1997. - № 6. - с. 70-73

31. Истратов В .Г. Диагностика анаэробной хирургической инфекции с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1991. - 28 с.

32. Калинский Ю.В., Напорякова Л.Ф., Мотавкина И.С. Летальные случаи раневых анаэробных клостридиозов. // Тихоокеанский медицинский < журнал 2000 - №4 - с. 53-54

33. Каншин Н.Н. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов. М. 1993. - С. 54-60

34. Карашуров Е. С., Грачев М. Ю., Островский А. Г., Гильман А.З. Некротизирующий фасциит. Профилактика прогрессирования процесса // Материалы IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 4-6 сентября 2003 г.

35. Кармазановский Г.Г., Кулешов С.Е., Тодуа Ф.И. Компьютерная томография в топической диагностике поражения мягких тканей при раневой инфекции. // Всесоюзный симпозиум «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии». Тернополь, 1989. - с. 25-26

36. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. JL: Медицина, 1989.- 157 с.

37. Королев Б.А., Тевит Б.М., Якимов О.В., ЦехановскаяК.Л. Неклостридиальная анаэробная инфекция у хирургических больных. // Раны и раневая инфекция. 2-я Всесоюзн. конф. М., 1986. - с. 219-220'

38. Костюченок Б. М., Кулешов С.Е. Принципы активного хирургического лечения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. // Вестник хирургии им. Грекова. 19891 - № 7. - с. 102-106

39. Костюченок Б.М., Кулешов С.Е. Проблема анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. // Всесоюзный симпозиум "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии". -Тернополь, 1989. с. 31-33

40. Кочеровец В.Л. Неклостридиальная анаэробная инфекция ведущая этиологическая форма полимикробных инфекций в хирургии: Дис..д-ра мед. наук. М., 1990.

41. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Кулешов С.Е. Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии // Раны и раневая инфекция. 2-я Всесоюзн. конф. М., 1986. - с. 201-202

42. Кулешов Е.В., Жуков А.О. Иммунокоррекция при тяжелой неклостридиальиой анаэробной инфекции. // Раны и раневая инфекция. 2-я Всесоюзн. конф. М., 1986. - с. 258

43. Кулешов С.Е. Клиника, диагностика и лечение анаэробной" неклостридиальной инфекции. // Советская медицина. 1991. - № 5. - с. 3-7

44. Левкин В .Я., Самарец Э.Ф., Сакс Р.Г., Четверикова В.Н. «Спонтанная» гангрена мошонки. // Хирургия 1984, № 4.- с. 108-111

45. Либерзон Р.Д., Гнетнев A.M., Поздякова Б.Я., Бабушкина И.В. Опыт применения повиаргола и ультразвука при лечении анаэробной раневой инфекции. // Препр. Ин-т клин, иммунол. СО РАМН — 1995, № 4 — с. 105-108

46. Липатов К.В. Новые технологии на основе использования оксида азота и озона в лечении гнойных ран: Дис. . .д-ра мед. наук. — М., 2002.

47. Лобынцев В.В., Логинов В.А. Ультрафиолетовое облучение крови при обширных анаэробных неклостридиальных флегмонах мягких тканей. // Всесоюзный симпозиум «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии». Тернополь, 1989. - с. 37-38

48. Лохвицкий С. В., Морозов Е. С., Степаненко Г. А. Послеоперационная неклостридиальная анаэробная инфекция // Анналы хирургии 2003. -№4 - с. 59-63

49. Лыскин Г.И. Возможности гипербарической оксигенации в лечении анаэробной раневой инфекции // Хирургия. 1992. - № 3. - с. 53-56.

50. Малафеева Э.В., Граменицкий А.Б., Шевьева Е.Н. и др. Микробиология и иммунология гнойной хирургической инфекции, вызванной неспорообразующими анаэробами // Вестник Российской Академии Мед. наук. 1996.-№ 2.-е. 44-45.

51. Мауров И. П. Лечение гнойных ран гидропрессивным озоновым воздействием. // Актуал. пробл. мед.— 0.0.93— с. 28-29

52. Мельников В.Н., Мельников Н.И. Анаэробные инфекции. // .V1.; Медицина, 1973.-142 с.

53. Москвин М.И. Некроз полового члена при болезни Фурнье. // Урология и нефрология. 1989. - № 2. - с. 53

54. Мухин Е.В., Лещенко В.М., Чумак Г.О., Петрунькин В.В. Синдром Фурнье. // Клин. хир. 1983. - № 12. - с. 51-52

55. Навасардян А. С. Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госпитальном этапе: Автореф. дис. .канд. мед. наук Самара, 2000, 24 с.

56. Напалков П. Н. Гнилостная инфекция огнестрельных ран. // В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг. М., 1951, т. 2, с. 19-50

57. Насер Н. Р., Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей. Подходы к диагностике и принципы терапии. // Русский медицинский журнал, 2006 т. 14, № 28

58. Новожилов А.А. Озонотерапия в комплексном лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей: Дис. канд. мед.наук. -М., 1998.-с. 135

59. Попкнров С. Гнойно-септическая хирургия. София: Медицина и физкультура, 1974.483 с.

60. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Страчунского J1. С., Белоусовой Ю. Б., Козловой С. Н.: Москва, 2002.-381 с.

61. Привольнев В.В. Некротизирующий фасциит наружных половых органов и промежности. // Фарматека, 2009 — № 9 с. 55-59

62. Протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции // Материалы IV Ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, 2001 г.

63. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

64. Руднева В.Г., Дудина Е.И. Чернов М.И. Оценка эффективности гемосорбции при лечении больных с тяжелой неклостридиальной инфекцией. // Раны и раневая инфекция. 2-я Всесоюзн. конф. М., 1986. - с. 252-253

65. Светухин А. М., Земляной А. Б., Истратов В. Г., Блатун Л. А., Терехова Р. П. Клиническое значение ранней диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции // Хирургия. 2005 - № 8. - с. 26-29

66. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г., Митиш В.А., Эфендиев М.М. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран. // Хирургия 1999, № 1.- с. 9-11

67. Светухин A.M., Митиш В.А., Цветков В.О. Хирургическая148тактика при лечении синдрома длительного раздавливания. // Врач. 1996 г. №8, с. 28-29

68. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическаяконцепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.:Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.-130 с.

69. Серажим О.А. Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей: Дис. . .канд. мед. наук. — М., 2004

70. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984 — 512 с.

71. Тумбинская JI.B. Современная ПЦР-лаборатория — решаемые задачи и оснащение // Ремедиум Приволжье, 2009 №2 - с. 10-11

72. Файл Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2003 - т. 5, № 2 - с. 119 - 125

73. Французов В.Н. Критерии радикальности оперативныхвмешательств у больных анаэробной неклострндиальной инфекцией мягких тканей: Дис. .канд. мед. наук. -М., 2001

74. Французов В.Н. Сепсис у больных анаэробной неклострндиальной инфекцией мягких тканей. Диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи. Дис. . .д-ра мед. наук. -М., 2008.

75. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. М., 2009.89

76. Хирургические инфекции: руководство. / Под ред. И.А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. СПб: Питер, 2003. - 864 с.

77. Цветков В. О. Особенности течения раневого процесса у больных синдромом длительного раздавливания, осложненным гнойной инфекцией // Медицина катастроф, 1990 с. 357

78. Цветков В.О. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей — миф современной хирургии? // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского, 2009 т. 4, № 2 - с. 19-22

79. Чадаев А.П., Зверев А.А., Серажим О.А., Алексеенко М.Э. Особенности клиники, диагностики и лечения неклострндиальной анаэробной инфекции мягких тканей. // Российский медицинский журнал, 1996-№3 с. 33-36

80. Чадаев А.П., Любский А.С., Чернышев С.Н. Спонтанная гангрена мошонки (болезнь Фурнье). // Хирургия 1983, № 9- с. 153150

81. Черепанин А.И., Светлов К.В., Чернов А.Ф., Бармин Е.В. Другой взгляд на «болезнь Фурнье» в практике хирурга. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2009 № 10 - с. 47

82. Черкасов В. JI. Дифференциальная диагностика рожи. // Клиническая медицина, 1984. № 12.-е. 14-17

83. Чернов В.Н., Таранов И. И. и др. Способ диагностики анаэробной хирургической инфекции мягких тканей. Per. №5064981/14 , ВНТИЦ 1997.02.10.

84. Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете. // Инфекции в хирургии — 2003 т. 1, № 1 — с. 14-21

85. Шляпников С. А., Насер Н. Р. Хирургические инфекции мягких тканей проблема адекватной антибиотикотерапии. // Антибиотики и химиотерапия - 2003. - т. 48, № 7. - с. 44 - 48

86. Шпикалов А.Г., Торбанов В.М. Острый некроз кожи полового члена и мошонки. // Вопросы экспирементальной и клинической урологии. — Оренбург, 1976. с. 294.

87. Элозо В.П., Бенсман В.М., Сиюхов Ш.Т., Игнатченко В.Ю. Диагностика и лечение больных с обширными анаэробными неклостридиальными флегмонами мягких тканей. // Кубанский научный медицинский вестник -1995. № 2-3. - с. 8-14

88. Ahrenholz D. Н. Necrotizing fasciitis and other infections. // In: Rippe J. M., Irwin R. S., Alpert J. S., Fink M. P. eds. Intensive Care Medicine , 2nd ed. Boston, 1991; p. 1334

89. Altemeier W.A., Culbertson W.R. Acute non-clostridial crepitant cellulitis. // Surg. Gynec. Obstet., 1948, vol. 87, N 2, p. 206-212.

90. Altemeier W.A., Fullen W.D. Prevention and treatment of gasgangrene.// JAMA, 1971 217 - p. 806-813105; Anderson Ch.B., Marr J .J., Ballinger W.F. Anaerobic infections in surgery; clinical review // Surgery. 1976. - Vol. 79, N 23. - p. 313-324

91. AngelescuvN. et all Postoperative infection of the abdominal wall caused by anaerobic bacteria // Rev. Chir. -1986: Vol. 35, N22. - p. 101-106

92. Appelbaum P.C., Hollaway У., Hallet A.F. Anaerobic infections in hospital-practice // S. Afr. Med. J. 1976. - Vol. 50. - p. 1435-1438.

93. Arslan A., Pierre-Jerome C., Borthne A. Necrotizing fasciitis: unreliable MRJ findings in the preoperative diagnosis. // Eur J Neurol, 2000 — 36 -p. 139-143.

94. Barie P.S. Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score: useful tool or paralysis banalysis. // Crit Care Med, 2004 — 32 — p. 1618-1619

95. Becker M., Zbaren P., Hermans R., Marchal F., Маггй S., Terrier F. Necrotizing fasciitis of the neck: CT findings // Abstr. 10th European Congress of .•, Radiology ECR'97, Vienna, Austria, March 2--7, 1997.- 1997.-p. 375.

96. Bone R.C. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: a plain for comparable definitions // Ann Intern Med, 1991 114 - p. 332-333

97. Bowgard F., Elings У., Markison R. New uses of fluorescence in the surgical management of necrotizing soft tissue infection. // Am. J. Surg. 1985 Vol. 150,N2.-p. 281-284

98. Burman W.J., Cohn D:L., Reves R.R., Wilson M.L. Multifocal cellulitis and monoarticular arthritis as manifestations of Helicobacter cinaedi bacteremia. // Clin Infect Dis, 1995 20 - p. 564-570

99. Clayton M.D., Fowler J.E., Sharifi R., Pearl R.K. Causes, presentation and survival of fiftyseven patients with necrotizing fsciitis of male genitalia. // Surg Gynecol Obset, 1990 170, p. 49—55

100. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics.

101. Antimicrobial agents and related therapy. // In: Pickering L.K., ed. Red book 2003 report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003 p. 693-694

102. Donaldson P., Naylor В., Luwe J. Gouldesbrough Rapidly fatal necrotizing fasciitis caused by Streptococus pyogenes. // J Clin Pathol, 1994 — 46 — p. 617

103. Duff J.H., McLean P.H., McLean P. D. Treatment of severe anaerobic infections // Arch. Surg. -1970. Vol. 101. - p. 314-318.

104. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. // BMJ. 1999 - N 318 - p. 1591-1594

105. Eriksson B.K. Anal colonization of group G /^-hemolytic streptococci -in relapsing erysipelas of the lower extremity. // Clin Infect Dis, 1999 — 29 p. 1319-1320

106. Faber H.J., Girbes A.R., Daenen S. Fournier's gangrene as first presentation of promyelocytic leukemia. // Leuk Res, 1998 22- 5 — p. 473-476

107. Feingold D.S. Gangrenous and crepitant cellulitis // J Am Acad Dermatol, 1982-6-p. 289

108. Fisher J., Convay M., Takeshita R., Sandoval M. Necrotizing fasciitis. // JAMA, 1979 241 - p. 803

109. Fournier J.A. Gangrene foudroyante de la verge. // Medecin Pratique, 1883-4, p. 589—597

110. Freischlag J., Ajalat G., Busuttil R. Treatment of necrotizing soft tissue infections. // Am J Surg, 1985 14 - p. 751

111. Giuliano A., Lewis F. Jr., Hadley K., Blaisdel F. W. Bacteriology ofnecrotizing fasciitis. // Am J Surg 1977 134 - p. 52

112. Heitmann C., Pelzer M., Bickert В., Menke H., Germann G. Chirurgishes konzeptund ergebnisse bei nekrotisierender fasciitis. // Chirurg, 2001 -72-p. 168-173

113. Hseih Т., Samson L.M., Jabbour M., Osmond M.H. Necrotizing fasciitis in children in eastern Ontario: a case-control study. // CMAJ, 2000 — 163 — p. 393-396

114. Huber P Jr., Kissack A.S., Simonton C.T. et al. Necrotizing soft tissueinfections from rectal abscess. // Dis Colon Rectum, 1983 26 - p. 507-511

115. Kaul R, McGeer A., Low D., Green K. Population based surveillance for group A Streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. // Am J Med, 1997 103 — p. 18

116. Korhonen K., Klossner J., Hirn M., Niinikoski J. Management of clostridial gas gangrene and the role of hyperbaric oxygen. // Ann. chir. et gynaecol.- 1999.- 88, N 2.- p. 139-142

117. Korkut M., Icoz G., Dayangac M., Akgun E. Outcome analysis in patients with Fournier's gangrene. // Dis Colon Rectum, 2003 46 - p. 649-652

118. Kostov V., Fichev G. Fournier's gangraena: Clinical and microbiological investigations: Pap. 5th Nat. Conf. Colo-Proctol. with Int. Particip., Varna, Oct. 2-4, 1997 // Scr. sci. med.- 1997.- 30, Suppl. N 2.-p. 58

119. Kujath P., Eckmann C., Benecke P. Die standardisierte behandlung der nekrotisierenden fasciitis. // Zentralbl Chir, 1996 121 -p. 35

120. Lamothe F., D'Amico P., Ghosn P., Tremblay C., Braidy J., Patenaude J-V. Clinical usefulness of and review/ // Clin. Infec. Diseases.- 1995.-21, N 6-p.1469-1470

121. Lee T.C., Carrick M.M., Scott B.G. et al. Incidence and clinical characteristics of methicillin-resistant fasciitis in a large urban hospital // Am J Surg, 2007 194 - p. 809-813.

122. Lille S.T., Sato T.T., Engrav L.H., Foy H., Jurkovich G.J. Necrotizing soft tissue infections: obstacles in diagnosis. // J Am Coll Surg, 1996 — 182 — p. 711

123. Lortat-Jacob A., Montagliari C., Buard J. et al. La cellulite gangreneuse streptococcique. //Rev. Chir. Ortop., 1981, vol. 67, p. 639-645

124. Mac Lennan J. D. Anaerobic infections of war wounds in the Middle East. // Lancet, 1943, vol. 145, N 6256, p. 94-99

125. Majeski J. A., John J. F. Jr. Necrotizing soft tissue infections: a guide to early diagnosis and initial therapy. // South.Medical Journal, 2003 Sep; 96 (9); p. 900 905

126. McHenry C.R., Piotrowski J.J., Petrinic D., Malangoni M.A. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. // Ann Surg, 1995 — 221 -p. 558-565

127. Meislin H.W., Lerner S.A., Graves M.H. et al. Cutaneous abscesses: anaerobic and aerobic bacteriology and outpatient management // Ann Intern Med, 1977-87-p. 145-149

128. Muftah H. EL.Khafifi, Khalifa S. Muhammed, Wael E. Y. Alaorfi, Amin R. Osman. Fournier's Gangrene experience of one decade in Benghazi-Libya 1998-2007 // The Libyan Journal of Infectious Diseases, 2009 Vol. 3 - N 2 -p. 149-16

129. Podbielski A., Rozdzinski E., Wiedeck H., Lutticken R. Gruppe-A-Streptokokken und die nekrotisierende Fasziitis. // Dtsch. Arztebl — 1998 95, N 8.-p. 353-359

130. Rieger H., Baranovski D., Mertes N., Worheide J. et al Zur nekrotisiereden fasciitis. // Chirurg, 1992 63 - p. 82

131. Sanchez C., Capell.S., Casanovas A., Admetlla-M., Sitges-Serra A. Necrotizing fasciitis caused by Salmonella enteritidis // Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 1984 3 - p. 321-322

132. Satheesh Y., Sanjeev D. Founder's gangrene (Evidence based review).

133. Sherman С. В., Hashimoto F., Davidson E. J. Gas-producing Escherichia coli fascitis in patients with the neuroleptic malignant syndrome. // JAMA, 1983, vol. 250, N 2, p. 361

134. Simonart Т., Simonart J.M., Derdelinckx I., De Dobbeleer G., Verleysen A., et al. Value of standard laboratory tests for early recognition of group A hemolytic streptococcal necrotizing fasciitis. // Clin Infect Dis, 2001 — 32 -p. 9-12

135. Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections // Clinical Infectious Diseases, 2005 41- p. 1373-1406

136. Stevens D.L., Tanner M.H., Winship J., et al. Reappearance of scarlet fever toxin A among streptococci in the Rocky Mountain West: severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome. // N Engl J Med, 1989-321-p. 1-7

137. Stone D. R., Gorbach S. L. Severe skin and soft-tissue infections, infectious diseases in critical care medicine / Burke A. eds New York 1998.

138. Tahmaz L., Erdemir F., Kibar Y., Cosar A., Yalcyn O. Fournier's gangrene report of 33 and a review of literature. // Int J Urol, 2006 13 - p. 960967

139. Valente G., Ferri S., Veneziani A., Costanzo C. Ruolo dell'ossigeno iperbarico nel trattamento delle infezioni necrotizzanti dei tessuti molli. // G. chir — 1997.- 18, N 10.-p. 745-751

140. Wall D.B., Klein S.R., Black S., de Virgilio C. A. Simple model to help distinguish necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. J Am Coll Surg, 2000 191 - p. 227—231

141. Wilkinson D., Doolette D. Hyperbaric oxygen treatment and survival from necrotizing soft tissue infection. // Archives of Surgery. — 2004 N 139(12) -p. 1339-1345

142. Wilson B. Necrotizing fasciitis. // Am Surg, 1952 18 - p. 416

143. Wong C. et al. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotozing fasciitis from other soft tissue infections. // Crit Care Med, 2004 32 - p. 1535-1541

144. Yaghan R.J., Al-Jaberi T.M., Bani-Hani I. Fournier's gangrene: changing face of the disease. // Dis Colon Rectum, 2000 43 - p. 1300-1308

145. Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, Guloglu R, Zorba U, Cabioglu N, Baspinar I. Fournier's gangrene: risk factors and strategies for management. // World J Surg, 2006 30 - p. 1750-1754.

146. Zerr D.M., Alexander E.R., Duchin J.S., Koutsky L.A., Rubens C.E. A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella. // Pediatrics, 1999-103-p. 783-790