Применение радикальной санации с ранней аутодермопластикой "утильной" кожей при лечении больных с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Шушаков, Николай Викторович

• Шушаков, Николай Викторович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Шушаков, Николай Викторович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ФАСЦИЙ (Обзор литературы)

1.1 Определение понятия, классификация, клиника и диагностика гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций

8

1.2 Методы лечения гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций 19 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27 ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕТОДА ДООПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ФАСЦИЙ

3.1 Метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций

3.2 Результаты исследования эффективности предоперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций 47 ГЛАВА 4. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕПЛАНТАЦИИ КОЖИ ПРИ ОБШИРНЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ФАСЦИЙ 55 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕПЛАНТАЦИИ КОЖИ ПРИ ОБШИРНЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ФАСЦИЙ

5.1. Исследование данных лабораторного контроля

5.2. Исследование данных клинического контроля

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ВЫВОДЫ

БЛАГОДАРНОСТЬ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение радикальной санации с ранней аутодермопластикой "утильной" кожей при лечении больных с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Пациенты с обширными гнойно-некротическими процессами • подкожной жировой клетчатки и фасций нередки в практике общего хирурга. Эти заболевания требуют значительных усилий для их лечения: длительная госпитализация, частая необходимость повторных санирующих вмешательств, значительные дефекты мягких тканей и кожи, необходимость последующих пластических операций, длительная потеря трудоспособности, инвалидизация в ряде случаев.

Серьезной проблемой остается летальность при обширных гнойно-некротических процессах подкожной жировой клетчатки и фасций. Так при некротизирующем фасциите летальность составляет от 9 - 30% [54,131] до 50 и более процентов [72,109], а без оперативного лечения 100% [12, 13].

Несмотря на то, что практически каждый общий хирург имеет большой опыт лечения гнойных процессов, зачастую трудно определить объем предстоящей операции, оценить жизнеспособность тканей вовлеченных в процесс [1, 3, 12, 50, 67]. Таким образом, дооперационная оценка распространенности процесса у пациентов с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций, является важнейшей задачей. Правильная оценка дает возможность выбрать наиболее целесообразный, в данном конкретном случае, вид оперативного вмешательства и подготовить к этому пациента и операционную бригаду.

После купирования гнойного процесса и отторжения нежизнеспособных тканей, хирург сталкивается с обширными дефектами кожного покрова, требующими пластического закрытия. Все это приводит к колоссальным материально-техническим затратам, как лечебного учреждения, так и всего здравоохранения в целом.

Одним из наиболее перспективных направлений является сочетание нескольких методов воздействия на гнойный очаг, направленных на его

радикальную санацию и закрытие раневой поверхности в ранних сроках, а в ряде случаев и первично с помощью кожной пластики.

Радикальная санация с реплантацией кожи при лечении обширных гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций дает возможность существенно сократить сроки лечения, позволяет использовать для пластики лоскуты кожи, иссекаемые над пораженными участками подкожной жировой клетчатки - утильный кожный лоскут [69]. Данный термин введен Блохиным Н. Н., в статье «Об использовании «утильной» кожи в пластической хирургии» в сб.: Вопросы хирургии в эвакогоспиталях, Горький, 1942.

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена трудностью диагностики, отсутствием общепринятых алгоритмов лечения, большим количеством послеоперационных осложнений, потребностью сократить сроки лечения, снизить затраты на лечение, улучшить качество жизни таких пациентов после выздоровления.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с обширными гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций путем использования дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов, применения радикальных санаций гнойного очага с реплантацией кожи.

Задачи исследования:

1) Разработать метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций.

2) Усовершенствовать способы диагностики и разработать алгоритм проведения радикальных санаций гнойного очага с реплантацией кожи при лечении обширных гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций.

3) Исследовать эффективность радикальных санаций гнойного очага с применением реплантации кожи, в сравнении с другими общепринятыми санирующими операциями (вскрытие гнойного очага и некрэктомия).

Научная новизна

1) Установлено, что совокупная оценка изменений в тканях (выявленных в результате визуального осмотра, измерения уровня БрОг , пробы на наличие кровотока в подкожной клетчатке, исследования чувствительности участков кожи, УЗИ подкожной клетчатки) позволяет выявить область поражения гнойно-некротическим процессом подкожной жировой клетчатки и фасций и прогнозировать объем предстоящей операции.

2) Выявлено, что применение одномоментной радикальной санации гнойного очага с реплантацией кожи в сравнении с другими общепринятыми санирующими операциями улучшает результаты лечения: уменьшаются сроки лечения, оказывается положительное влияние на последствия санирующей операции - косметические дефекты, нарушение функции конечностей.

Внедрение

Способ использования транскутанного определения уровня оксигенированного гемоглобина внедрен в практику работы Исилькульской центральной районной больнице, Областной клинической больницы и Клинического медико-хирургического центра.

Предлагаемые методы диагностики и лечения, а также алгоритмы выбора способов лечения обширных гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций могут быть использованы в любом хирургическом отделении, хирургами владеющими методикой проведения аутодермопластики.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них: 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК; 2 патента РФ на полезную модель и изобретения (приложение 1).

Структура работы

Диссертационная работа изложена на 110 страницах текста ИтеБКедуКотап 14, состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа проиллюстрирована 29 рисунками, 13 таблицей и диаграммами, раскрывающими суть работы. Указатель литературы состоит из 143 источников (73 отечественных и 70 иностранных авторов).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций, заключающийся в совокупной оценке изменений в тканях по результатам пяти способов исследования (визуальный осмотр, измерение уровня оксигенированного гемоглобина (8рОг), проба на наличие кровотока в подкожной клетчатке, исследование чувствительности участков кожи, в зоне поражения, ультразвуковое исследование подкожной жировой клетчатки), позволяет прогнозировать объем предстоящей операции.

2. Использование радикальной санации гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций с первичной кожной пластикой утильным лоскутом, дает возможность использовать для пластики утильные лоскуты кожи, иссекаемые над пораженными участками подкожной жировой клетчатки.

3. Применение радикальной санации гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций с аутодермопластикой улучшает результаты лечения в сравнении с общепринятыми санирующими операциями: уменьшаются сроки лечения, косметические дефекты, нарушение функции конечностей.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРЦЕССОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ФАСЦИЙ (Обзор литературы)

"Для хирурга не должно быть "случая", а только живой страдающий человек".

В .Ф .В ойно-Ясенецкий

1.1 Определение понятия, классификация, клиника и диагностика гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций

Как известно, обширные гнойно-некротические поражения подкожной жировой клетчатки и фасций наблюдаются при целлюлите, стрептококковом и некротизирующем фасциите [1, 12, 67].

Клиническая картина характеризуется быстрым появлением й распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой лихорадкой. Лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойника.

Особняком стоит такая нозология как некротизирующий фасциит. О важности этой патологии свидетельствует тот факт, что летальность при таких заболеваниях очень высока. По данным разных авторов, она составляет от 930% [54,131] до 50 и более процентов [72,109], а без оперативного лечения 100% [12, 13]. Заболеваемость составляет около 1/200 000 населения [131].

Большинство исследователей отмечают крайнюю сложность лечения

больных некротизирующим фасциитом, что с одной стороны, обусловлено

бурным местным распространением гнойно-деструктивного процесса по

клетчаточным пространствам и фасциям с быстрым разрушением

соединительнотканных преград (некроз поверхностной фасции развивается со

скоростью до 2,5 см за 1 ч [12, 67]), а с другой стороны, рано возникающей

несостоятельностью системного ответа организма на инфекцию, что приводит к

развитию тяжелого сепсиса и более чем в 22% сопровождается развитием

септического шока [12, 67]. В доступной литературе одной из основных

8

проблем местного течения воспалительного процесса считается сложность оценки площади и глубины поражения тканей, как на предоперационном этапе, так и во время операции [1,11, 12, 55].

Борьбу с некротизирующим фасциитом врачи ведут давно. Еще Гиппократом описано неудержимое распространение инфекции при поражении глубоких клетчаточных пространств шеи у больной с гортанной ангиной, в этом же описании отмечено развитие тяжелого сепсиса, приведшее к смерти больного. В последующие исторические моменты большое внимание врачей уделялось гнойной хирургии, где некротизирующий фасциит описывался под названиями: эпифасциальная прогрессивная гангрена, острый злокачественный отек, голубая рожа, неудержимое омертвение кожи, антонов огонь и др. Уже с тех времен большинство авторов отмечало необычность течения ряда гнойных процессов в клетчатке. Однако так как это заболевание достаточно редко встречается, долгое время оно не выделялось в отдельную нозологическую форму. Конечно, это мешало изучению болезни. Термин «некротизирующий фасциит» предложен в 1952г. B.Wilson, выделяя его по патогномоничному признаку - некроз поверхностной фасции.

Долгое время тяжелые формы быстроразвивающихся инфекций подкожной

клетчатки и фасции связывали с анаэробной инфекцией. Характеристика

анаэробной клостридиальной инфекции впервые детально была представлена в

работах выдающихся хирургов 19 века G.Dapaitrane (1815) и

Н.И.Пирогова( 1866),они не только описали признаки этой патологии, но и

установили ее связь с наличием обширной травмы. Возникшая в конце Х1Хв.

клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов

в равной степени. В начале XX в. заболевания, вызываемые анаэробами,

выделились в самостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней.

Самую большую из них составляли «банальные» гнойно-гнилостные процессы.

2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и

ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные (газовые) гангрены мягких

тканей, которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в

9

представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. Две мировые войны определили возрастающий интерес, прежде всего к клостридиальной инфекции, укрепивший в сознании хирургов ее главенствующее значение. В годы второй мировой войны клостридии высевались из ран у 91-100% больных газовой гангреной [1].

С развитием методов исследования микроорганизмов(60-е годы 20-го века), появилась возможность выделения клостридиальной (спорообразующей) и неклостридиальной (неспорообразующей) инфекции.

С учетом клиники и вида инфекционного агента во второй половине 20-го века инфекции кожи и подкожной клетчатки разделялись на гнойную, гнилостную, анаэробную (клостридиальную и неклостридиальную) и специфическую (сифилитическое, туберкулезное, лепроматозное и т.д. поражение кожи) инфекции.

Были описаны различные формы некротизирующего фасциита: стрептококковый некротизирующий фасциит (стрептококковая гангрена), клостридиальный целлюлит, неклостридиальный анаэробный целлюлит, анаэробную кожную гангрену, гангрену Фурнье, синергический некротизирующий фасциит (указаны их исторические названия).

В настоящее под некротизирующим фасциитом понимаются инфекционные процессы, локализованные в фасции и подкожной клетчатке, отличающиеся тяжестью и быстротой течения. Эти процессы имеют схожий патогенез, принципы лечения и прогноз [12, 67, 103].

Патофизиологияэтого процесса до конца не изучена. Не поддается, в частности, объяснению механизм образования и быстрого прогрессирования некроза поверхностной фасции со скоростью 2,5 см за 1 ч [12]. В причинно-следственные отношения подобного механизма большинством авторов ставился тромбоз микрососудов, обнаруживаемый при гистологическом исследовании иссеченных тканей или аутопсии.

По данным Гринева М.В. 2008г., процесс развивается следующим образом:

«эндотоксинассоциированное повреждение эндотелия сосудов, являясь

10

универсальной реакцией организма на внутрисосудистую микробную инвазию, приводит к органной и полиорганной недостаточности, через механизм тканевой гипоперфузии и органной недостаточности. Применительно к некротизирующемуфасцииту, это приводит к некрозу фасциальных структур. Тем более что этому, по-видимому, способствуют и анатомическая архитектоника фасций. Строение микрососудистого русла фасций напоминает вследствие извилистости сосудов веревочную лестницу, обусловленную перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами, что не может не создавать предпосылки для замедления кровотока и благоприятствует тромбообразованию.

В свете высказанной концепции расшифровки механизма, лежащего в основе патогенеза некротизирующего фасциита, становится объяснимым скоротечность прогрессирования некроза поверхностной фасции (по нашим наблюдениям, более чем 2,5 см за час), не ограничивающегося отдельным ее участком, а захватывающего обширный регион, соответствующей зоне микрососудистого кровообращения. И второе: морфологические изменения в фасциальных образованиях изначально носят не воспалительный, а гангренозный характер, и распространение его происходит не регсопйпп^ет, а на основе зонального нарушения кровообращения фасций».

В настоящее время известно, что спектр возбудителей некротизирующего фасциита достаточно широк. Некротизирующий фасциит в 10% наблюдений вызывается аэробами, в 20% — анаэробами и в 70% — смешанной флорой [12, 46]. Отдельно принято рассматривать стрептококковый некротизирующий фасциит, что обусловлено некоторыми особенностями клинической картины [11,67].

Классификации гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций основаны на различных принципах.

Простая и удобная в практическом отношении классификация

некротизирующего фасциита предложена М.В. Гриневым и К. М.

Гриневым[12]. Авторы выделяют некротизирующий фасциит 1 и 2 типа по

11

тяжести клинического течения, и связывают их с видом и вирулентностью возбудителей.

Некротизирующий фасциит 1 яшшхарактеризуется сравнительно благоприятным течением и вызывается смешанной микробиотой. Его признаки не так ярки как при некротизирующем фасциите 2 типа, однако имеют место высокая температура тела, энцефалопатия, местные проявления заболевания (отечность и умеренное покраснение кожи, которые быстро распространяются вширь, не имея четкой границы, могут появиться буллы с серозно-геморрагической жидкостью). Главным симптомом является боль. Ее интенсивность нарастает в первые 2-3 дня, а затем стихает, что объясняется некрозом нервных окончаний в зоне поражения [12].

Некротизирующий фасциит 2 тгшавызывается В-гемолтическим стрептококком, протекает стремительно и в крайне тяжелой форме. Летальность при этом достигает 90%. В иностранной литературе данная нозологическая форма называется З^ерШсоссакохкзЬоскзупёготе. В его развитии выделяют 3 фазы: 1-я фаза включает в себя лихорадку, озноб, миалгию, тошноту, рвоту, боль в местах поражения. 2-я фаза характеризуется тахикардией, тахипноэ, усилением боли. 3-я фаза характеризуется рефрактерной гипотензией, энцефалопатией, полиорганной недостаточностью. Смена фаз измеряется не днями, а часами. Течение процесса часто заканчивается летальным исходом в первые 1 -2 суток.

Механизм развития стрептококкового инфекционно-токсического шока

обусловлен особой вирулентностью стрептококкового токсина [12]. Наиболее

часто встречающиеся классификации инфекционных процессов кожи и

подкожной клетчатки имеют свои положительные и отрицательные стороны.

В большинстве публикацийотечественной литературы приводятся разделения

на гнойную, гнилостную, анаэробную (клостридиальную и

неклостридиальную) и специфическую (сифилитическое, туберкулезное,

лепроматозное и т.д. поражение кожи) инфекции [11, 55, 72]. По мнению А.П.

Колесова и соавт. [33] такая классификация «во-первых, построена на

12

неравнозначной основе: гнойные и гнилостные инфекции выделены по клинико-морфологическому признаку, анаэробные - по метаболизму возбудителей, а специфические - по их видовой принадлежности; во-вторых, при этом возникает взаимное исключение или дублирование некоторых частных видов инфекции. Как гнойные, так и гнилостные процессы могут вызываться анаэробами, а те возбудители, которые всегда считали аэробами, часто оказываются факультативными анаэробами». В связи с явной теоретической противоречивостью и практической бесполезностью данной классификации мы в своей практической деятельности придерживаемся классификации Ahrenholz D.H., 1991. Исходя из положения, об имеющейся связи между определенными микроорганизмами и уровнем инфекционного поражения тканей авторы выделяют 4 уровня поражения мягкотканных образований:

I - поражение собственно кожи;

II - поражение подкожной клетчатки;

III - поражение поверхностной фасции;

IV - поражение мышц и глубоких фасциальных структур.

К хирургическим инфекциям первого уровня поражения мягких тканей относят: фурункул, рожистое воспаление и эризипилоид.

Ко второму уровню поражений относятся: карбункул, гидраденит, абсцесс, целлюлит.

Поражения мягких тканей третьего уровня: стрептококковый некротизирующий фасциит, некротизирующий фасциит.

Среди инфекций четвертого уровня поражения выделяют: пиомиозит, инфекции мышечных футляров (псоас-абсцесс - осложнение остеомиелита позвоночника туберкулезной или другой этиологии, паранефрита и др.; абсцесс в области прямой мышцы живота (осложнение повреждения передней брюшной стенки, оперативного или травматического)), клостридиальный мионекроз, неклостридиальный мионекроз [20].

Считаем, что использование классификации по уровню поражения мягких тканей инфекцией, а также подразделение некротизирующего фасциита на 1 и 2 тип, оказывает практическую помощь при выборе лечебной тактики и позволяет производить дифференцированный подход как к хирургической тактике, так и к выбору антибактериальной терапии.

Диагностика некротизирующего фасциита

Диагностика некротизирующего фасциита, зачастую, представляет собой сложную задачу. Клинические проявления заболевания скудные: боль и отечность тканей в области поражения, быстрое распространение процесса, наличие системных признаков инфекции. Такие признаки как видимые изменения кожи (багровый цвет или гиперемия, появление участков некроза) не являются специфичными, они могут встречаться и при другой патологии, например, при рожистом воспалении. Кроме того, они не позволяют судить о распространенности процесса, а эти данные существенно влияют на выбор способа оперативного лечения.

Дооперационная оценка распространенности процесса у пациентов с некротизирующим фасциитом, является важнейшей задачей. Правильная оценка дает возможность выбрать наиболее целесообразный, в данном конкретном случае, вид оперативного вмешательства и подготовить к этому пациента и операционную бригаду.

Так как внешние проявления фасциита, часто, не отражают истинный объем поражения [55], пациент не представляет, что он увидит после операции. Большие площади ран, дефектов кожных покровов (не говоря уже об ампутациях конечностей) явятся для него неприятной неожиданностью. Когда до операции проводится беседа с пациентом, ему надо разъяснить истинный размер проблемы, объяснить, почему будет произведен тот или иной вид оперативного вмешательства, а для этого надо самому хирургу четко знать все нюансы заболевания.

Хирург, зная распространенность процесса, может прогнозировать объем

предстоящей операции: будет ли это широкое вскрытие гнойного очага,

14

некрэктомия, или площадь поражения настолько велика, что потребует некрэктомии с пластическим закрытием образующегося дефекта тканей первично или в дальнейшем. Кроме того, это дает возможность прогнозировать длительность операции, позволяет лучше подобрать вид анестезии, дает возможность провести приблизительный расчет времени лечения в зависимости от площади поражения.

Однако этот вопрос остается мало изученным. В доступных литературных источниках мы не нашли систематизированных способов дооперационной оценки распространенности процесса при некротизирующем фасциите. Известно, что некроз кожи при некротизирующем фасциите в значительной степени обусловлен развитием гангрены подкожных тканей и микрососудистых тромбозов [12, 67]. Гистологические исследования, проведенные рядом авторов, свидетельствуют о том, что в сосудах микроциркуляторного русла фасций, в которых расположены все звенья некротизирующего фасциита, обнаруживают тяжелые нарушения кровообращения. Вначале, еще до развития некроза, отмечены явления полнокровия, стаза со склеиванием эритроцитов, тромбозом и кровоизлияниями, изменения в сосудах характеризуются в зависимости от зон в дерме: тотальный или субтотальный тромбоз венул, в демаркационной зоне субтотальный тромбоз вен различного калибра, в зоне некроза колонии бактерий при практическом отсутствии фагоцитоза. В перифокальных зонах выраженный отек, свежие красные тромбы в просвете большинства вен, вокруг артерий лимфоидная инфильтрация в виде муфт с частичным проникновением в стенку сосуда, в строме рассеянная диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация [12, 13, 46].

Значит, если иметь данные о критическом нарушении микроциркуляции или уже имеющемся некрозе на определенных участках подкожной клетчатки, можно ожидать развития некроза самой кожи над ними.

Рассмотрим различные способы исследования, которые могут помочь в определении площади поражения тканей.

Термометрия локальная - неинвазивный метод контроля кровоснабжения дистальных отделов конечности. Преимущество заключается в его неинвазивности и возможности производить повторные исследования с необходимой частотой. Метод основан на снижении температуры тканей при нарушении их перфузии. По мнению Антохина Н.И. основным недостатком метода является то, что изменение температуры достаточно инертно даже при отсутствии кровотока.

Метод определения тканевого рН дает косвенные признаки нарушения перфузии тканей на уровне микроциркуляции. Снижения показателей рН свидетельствуют о снижении перфузии тканей. Несомненно, что метод инвазивный и не позволяет количественно охарактеризовать характер кровотока.

Компьютерная томография (КТ сканирование) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут определять степень отечности мягких тканей, позволяют быстро получить результат. Однако отечность тканей может наблюдаться и при ряде других заболеваний.

Метод измерения SpOj (пулъсоваяоксиметрия) - метод основан на измерении процентного насыщения гемоглобина кислородом. Оксиметр позволяет отличить оксигенированный кислород от деоксигенированного по различному поглощению световой волны. Световой датчик, помещенный на ложе ногтя, позволяет определить частоту пульса и насыщение крови кислородом. Метод не инвазивный, прост в применении и легко доступен, но применим лишь на дистальных отделах. Для применения этого метода на других участках тела нами было предложено использовать датчик отражающего типа.

Ультразвуковая допплерография - метод основан на регистрации

продвижения красных кровяных клеток в относительно крупных сосудах.

Получаемый сигнал, трансформируется и регистрируется в звуковой и/или в

графический. Метод очень удобен, позволяет постоянно производить

исследования. Однако метод позволяет только оценить наличие кровотока по

16

крупным сосудам и не позволяет оценить кровенаполнение и прогнозировать жизнеспособность тканей.

Рентгенография тканей - наличие газа в тканях свидетельствует о развитии клостридиальной инфекции (целлюлита или миозита) рисунок 1 (снимок взят с сайта http ://www. surgical-

tutor, org.uk/pictures/images/general/gas gangrene.jpg).

Рис 1. Рентгенограмма голени при клостридиальной инфекции Однако некротизирующий фасциит, зачастую, развивается без участия клостридий, соответственно и газообразования не происходит.

Ультразвуковое исследование подкожной клетчатки - в зоне некротизирующего фасциита имеет место неоднородность тканей, повышенная эхоплотность из-за повышенного содержания жидкости. Такая картина была описана как имеющая вид булыжника. Однако подобные изменения не являются специфичными для некротизирующего фасциита и целлюлита, а наблюдаются и при подкожных отеках, которые могут быть вызваны другой патологией, такой как застойная сердечная недостаточность [http://www.sonoguide.com/soft_tissue.html ВпапЕиег1е, Митьков В.В. 2007 г.].

Таким образом, приведенный перечень видов исследования применяемых для контроля над жизнедеятельностью тканей наглядно демонстрирует сложность подхода в выборе группы методов для до- и послеоперационного обследования больных с критической ишемией подкожной клетчатки. Из перечисленных способов практическую ценность имеют не все, т.к. термометрия является недостоверным способом, а рентгенография тканей информативна лишь при клостридиальной инфекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шушаков, Николай Викторович, 2013 год

СПИСОК

опубликованных и приравненных к ним научных и учебно-методических работ

1. Некротизирующий целлюлофасциитах в практике работы районного хирурга: проблемы и спосбы их решения / Н.В. Шушаков, И.Н. Зятьков, А.И. Иванов, И.Г. Цыбин //Актуальные вопросы хирургии: Сборник научных трудов 2 межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова 2008 - С. 125-126

2. Опыт применения радикальной санации с первичной кожной пластикой у пациентов с некротизирующим целлюлофасциитом/ Н.В. Шушаков, А.И. Иванов, И.Г. Цыбин //Актуальные вопросы хирургии: Сборник научных трудов 3 межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова 2009 - С.323-325

3. Опыт применения радикальной санации с первичной аутодермопластикой утильным кожным лоскутом у пациентов с некротизирующим целлюлофасциитом// Н.В. Шушаков, И.Н. Зятьков, А.И. Иванов// Инфекции в хирургии: научно-практический журнал №1, 2010г. том 8, Издательство «Эскулап» С.49

4. К вопросу о выборе способа оперативного лечения пациентов с некротизирующим целлюлофасциитом / Н.В. Шушаков, А.И. Иванов

//Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. 4 межрегион, конф., посвящ. Памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. - Омск, 2010. С.128-130.

5. Сравнительная оценка способов оперативного лечения пациентов с некротизирующим целлюлофасциитом / Н.В. Шушаков, А.И. Иванов, П.В. Садовский//Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. 5 межрегион, конф., посвящ. Памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. - Омск, 2011. С.225-227

6. К вопросу о диагностике некротизирующего фасциита / Н.В. Шушаков // Врач - аспирант: научно - практический журнал № 2.3(45) 2011г Издательство "Научная книга" С.432-440.

7. К вопросу о лечении некротизирующего фасциита / Н.В. Шушаков // Врач -аспирант: научно - практический журнал № 4.1(47) 2011г. Издательство "Научная книга" С.163-170.

8. Полужесткий ограничитель операционного поля// Н.В. Шушаков // Патент на полезную модель № 96751 Государственный реестр полезных моделей Российской Федерации. 20 августа 2010.

9. Датчик измерения уровня оксигенированного гемоглобина модифицированный // Н.В. Шушаков // Патент на полезную модель №104049 Государственный реестр полезных моделей Российской Федерации. 10 мая 2011.