Хирургическое лечение больных с осложненными формами постинфарктных аневризм сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, доктор медицинских наук Кранин, Дмитрий Леонидович
- Специальность ВАК РФ14.00.44
- Количество страниц 154
Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кранин, Дмитрий Леонидович
Оглавление.
Список используемых сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Постинфарктная аневризма сердца: этиология, патофизиологические и морфологические аспекты, классификация.
1.2. Хирургическое лечение ПА ЛЖС.
1.3. Хирургическое лечение больных с гигантскими ПА ЛЖС.
1.4. Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки.
1.5. Тромбоз полости постинфарктной аневризмы и ЛЖС.
1.6. Постинфарктная недостаточность митрального клапана.
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы обследования больных.
Глава III. Хирургическое лечение больных с гигантскими
ПА ЛЖС.
3.1. Аневризморафия.
3.2. Резекция ПА ЛЖС.
3.3. Пластические операции на межжелудочковой перегородке.
3.4. Реконструктивные операции на левом желудочке и межжелудочковой перегородке.
3.5. Свободная пластика стенки ЛЖС при хирургическом лечении гигантских ПА ЛЖС.
3.6. Тактика лечения больных с постинфарктной недостаточностью митрального клапана при гигантских ПА ЛЖС.
Глава IV. Хирургическое лечение больных с ПА ЛЖС, осложненными постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки.
Глава V. Хирургическое лечение больных с ПА ЛЖС, осложненными тромбозом.
Глава VI. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ПА ЛЖС.
6.1. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с гигантскими ПА ЛЖС.
6.2. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ПА ЛЖС, осложненными постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки.
6.3. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ПА ЛЖС, осложненными тромбозом.
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», 14.00.44 шифр ВАК
Хирургическое лечение больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением коронарных артерий и миокарда2012 год, доктор медицинских наук Ткачев, Евгений Викторович
Хирургическое лечение больных с приобретенными дефектами и разрывами межжелудочковой перегородки сердца2003 год, кандидат медицинских наук Ткачев, Евгений Викторович
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА2012 год, доктор медицинских наук Молочков, Анатолий Владимирович
Результаты операции аневризэктомии в сочетании с эндовентрикулопластикой и коронарным шунтированием в лечении больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка2010 год, кандидат медицинских наук Гришин, Игорь Романович
Постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки в условиях кардиохирургической клиники2006 год, доктор медицинских наук Можина, Антонина Александровна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение больных с осложненными формами постинфарктных аневризм сердца»
Постинфарктные аневризмы левого желудочка сердца (ПА ЛЖС) возникают у каждого пятого пациента, перенесшего трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) (Петровский Б.В. и соавт., 1965; Сыркин A.JL, 1991; Schlichter J. et all., 1954; Gorlin R. et all. 1967).
В настоящее время принято считать, что уже само наличие ПА ЛЖС в большинстве случаев является показанием к операции (Бураковский В.И. 1989; Вахратьян П.Е. 1997). При хирургическом лечении неосложненных ПА ЛЖС послеоперационная летальность составляет 5 -10 % (Бураковский В.И. 1989; Борисов И.А. и соавт. 1993; Шумаков Д.В. 2000; Dor V. et. al. 1995). Однако при наличии у больных осложненных форм постинфарктных аневризм: с поражением большой плсмцйди стенки ЛЖС (IV тип по Г.Г. Федорову), с обширным поражением МЖП, с ее истончением и пролабированием в систолу в выходной тракт правого желудочка сердца, при ПА ЛЖС осложненным постинфарктным разрывом МЖП (РМЖП), при массивных тромбах полости аневризмы, при НК НА-ИБ, послеоперационная летальность достигает 21 -44 % (Шумаков В.И. и соавт. 1993; Константинов Б.А. и соавт. 1998; Урсуленко В.И. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000).
Основная проблема хирургического лечения больных с гигантскими ПА ЛЖС (IV тип по Г.Г. Федорову) заключается в необходимости закрытия обширных дефектов стенки левого желудочка сердца, образующихся после резекции рубцовой ткани аневризмы, который бы позволил нормализовать кривизну стенки ЛЖС, укрепить истонченную МЖП и восстановить близкую к анатомической норме геометрию полости левого желудочка сердца, и тем самым обеспечить значительное улучшение насосной функции сердца (Бокерия Л.А. и соавт. 1995; Дор В.А. и соавт. 1997; Федоров Г.Г. 2000).
Одним из наиболее опасных осложнений инфаркта миокарда у пациентов ИБС являются постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки (РМЖП) (Урсуленко В.И. и соавт. 1998; Held А.С. et al.1988;
Reeder G.S. 1995). В большинстве случаев РМЖП в острой стадии инфаркта миокарда является смертельным осложнением (Руда М.Я. и соавт. 1981; Урсуленко В.И. и соавт. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000). У выживших пациентов наличие РМЖП приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности, обусловленной значительным лево-правым сбросом крови на уровне желудочков сердца, приводящим к перегрузке скомпрометированного миокарда (Сыркин A.J1. 1981).
Единственным эффективным методом лечения пациентов с РМЖП является хирургическая операция, заключающаяся в закрытии образовавшеюся межжелудочкового дефекта путем ушивания на прокладках или пластики синтетической заплатой или заплатой из аутоперикарда (Алперт Дж. и соавт. 1994; Dagget W. et al. 1977; 1982).
Одномоментно с коррекцией РМЖП производится резекция ПА ЛЖС. При этом манипуляции на краях дефекта осуществляются из полости аневризмы. Госпитальная послеоперационная летальность при операциях по поводу РМЖП достигает 40 % (Бураковский В.И. 1989; Урсуленко В.И. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000).
Одной из нерешенных проблем коррекции постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки сердца вне зависимости от сроков выполнения операции от момента разрыва является реканализация, возникающая вследствие прорезывания швов за счет миомаляции, так как в отличие от врожденного дефекта межжелудочковой перегородки постинфарктный РМЖП не имеет плотного фиброзного края.
По данным различных авторов 15-75 % ПА ЛЖС содержат тромб (Loop F.D. 1983; Lytle B.W. et al. 1983). Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 67 % больных с ПА ЛЖС и являются непосредственной причиной смерти 5-20 % пациентов (Горлин Р. 1980; Rivera R. et al. 1977; Reddy SB et al. 1981). При удалении массивных тромбов из полости аневризмы и ЛЖС актуальной проблемой является профилактика послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза, возникновение которого связано с наличием в полости левого желудочка после операции зон резецированного'эндокарда и области шва ЛЖС.
Все вышеизложенное делает проблему хирургического лечения больных с осложненными формами ПА ЛЖС чрезвычайно актуальной.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными формами постинфарктных аневризм левого желудочка сердца: гигантскими аневризмами; аневризмами, осложненными постинфарктными разрывами межжелудочковой перегородки и массивным тромбозом.
Задачи исследования:
1. Разработать методы хирургического лечения больных с гигантскими ПА ЛЖС, позволяющие обеспечить улучшение сократительной функции ЛЖС.
2. Разработать методы хирургического лечения больных с ПА ЛЖС осложненными массивным тромбозом, обеспечивающие профилактику послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза полости ЛЖС.
3. Разработать методы хирургического лечения больных с ПА ЛЖС осложненными постинфарктными разрывами МЖП, обеспечивающие профилактику реканализации разрыва.
4. На основании клинико-инструментальной оценки результатов операций у больных с осложненными формами ПА ЛЖС сформулировать основные принципы их хирургического лечения.
Научная новизна:
Впервые в кардиохирургической практике:
1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод пластики левого желудочка сердца при его гигантских грибовидных постинфарктных аневризмах.
2. Разработан и внедрен в клиническую практику метод изоляции эндокардиальной поверхности ЛЖС и МЖП аутоперикардом, обеспечивающий эффективную профилактику послеоперационных тромбоэмболий и ретромбозов полости ЛЖС.
3. Разработан и внедрен в клиническую практику метод пластики МЖП вне анатомических границ постинфарктного разрыва МЖП без сквозного проведения швов через нее, обеспечивающий профилактику реканализации.
4. Выполнена операция: ампутация верхушки сердца с удалением зоны постинфарктного разрыва МЖП без использования пластики разрыва при апикальном постинфарктном разрыве МЖП.
Впервые в России:
5. Использована операция Дор I в модификации Жатане для коррекции с постинфарктного разрыва МЖП, что обеспечило профилактику реканализации разрыва.
6. Предложены основные принципы хирургического лечения больных с различными типами осложненных ПА ЛЖС.
Практическая значимость:
Внедрение в клиническую практику разработанных методов пластики ЛЖС при гигантский ПА ЛЖС позволило снизить послеоперационную летальность в этой группе больных до 3%.
Использование у больных с ПА ЛЖС, осложненных постинфарктным РМЖП, интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП с изоляцией области разрыва от свободной полости ЛЖС и пластика постинфарктных РМЖП заплатами из аутоперикарда фиксированными вне анатомических границ разрыва позволило избежать реканализации дефекта и летальных исходов в этой группе больных.
Изоляция области фиксации тромба от полости ЛЖС синтетической или аутоперикардиальной заплатой у больных с ПА ЛЖС, осложненной тромбозом, позволила снизить частоту послеоперационных тромбоэмболий с 2,4% до 0 и частоту ретромбозов с 8,2% до 0.
Положения, выносимые на защиту:
1. Значительное снижение контрактильности левого желудочка вне зависимости от типа ПА ЛЖС обусловлено не только площадью рубцового поражения миокарда, но и его ишемической дисфункцией.
2. В большинстве случаев митральная регургитация у больных с ПА ЛЖС является следствием растяжения фиброзного кольца клапана и «смещения» основания папиллярных мышц.
3. Отсутствие плотного фиброзного края у постинфарктных РМЖП вне зависимости от срока возникновения разрыва является причиной их реканализации после хирургической коррекции.
4. Наличие после выполнения тромбэктомии скарифицированного эндокарда в области фиксации тромба в целом ряде случаев приводит к ретромбозу.
Автор выражает свою искреннюю признательность за неоценимую помощь в написании работы научному консультанту: начальнику Центра Сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, доктору медицинских наук, профессору Александру Анатольевичу Михееву; начальнику кардиохирургического отделения, кандидату медицинских наук Владимиру Егоровичу Залесову, а также всему коллективу Центра Сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.
Похожие диссертационные работы по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», 14.00.44 шифр ВАК
Результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки2013 год, кандидат медицинских наук Рустамов, Бахт Ерашимович
Качество жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка до и после хирургического лечения2006 год, кандидат медицинских наук Максимова, Светлана Владимировна
Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки2017 год, кандидат наук Амирбеков, Магомедсалам Магомедхабибович
Гемодинамические критерии в прогнозировании кардиохирургических вмешательств у больных с венозным застоем в малом круге кровообращения2007 год, доктор медицинских наук Бузаев, Вячеслав Степанович
Непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка2021 год, кандидат наук Калов Астемир Ризуанович
Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Кранин, Дмитрий Леонидович
выводы
1. Выполнение интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП при коррекции гигантских фиброзных ПА ЛЖС позволяет добиться хороших ближайший и отдаленный функциональных результатов.
2. Гигантские грибовидные ПА ЛЖС могут быть устранены путем резекции с пластикой стенки ЛЖС синтетической заплатой, фиксированной непосредственно к краям дефекта стенки желудочка, после суживания «шейки» аневризмы по методу Жатане.
3. Дополнение хирургической коррекции гигантских ПА ЛЖС реваскуляризацией миокарда повышает клиническую и функциональную эффективность операции при любом типе аневризмы.
4. Удаление тромба «единым блоком»; изоляция области фиксации тромба и зоны шва ЛЖС от свободной полости ЛЖС атромбогенными заплатами; применение в раннем послеоперационном периоде антикоагулянтов непрямого действия позволяет надежно профилактировать интраоперационную тромбоэмболию и ретромбоз полости ЛЖС при коррекции ПА ЛЖС осложненных тромбозом.
5. При локализации постинфарктного РМЖП в апикальной части МЖП ампутация верхушки сердца позволяет надежно ликвидировать имеющийся дефект.
6. Нормализаичя геометрии полости ЛЖС методом интравентрикулярной пластики при коррекции гигантских ПА ЛЖС, приводит к значительному уменьшению митральной регургитации и сердечной недостаточности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При наличии гигантской фиброзной 1IA ЛЖС для достижения наилучшего ближайшего и отдаленного функционального результата целесообразно выполнять интравентрикулярную пластику ЛЖС и МЖП по Дору; при наличии гигантской фиброзно-мышечной ПА ЛЖС - целесообразно выполнять аневризморафию.
2. Для закрытия обширных дефектов стенки ЛЖС, образовавшихся после резекции гигантских фиброзных ПА ЛЖС, целесообразно использовать двухслойную аутоперикардиально-синтетическую заплату, фиксированную непосредственно к краям дефекта.
3. При переднем постинфарктном РМЖП после ушивания разрыва и резекции ПА ЛЖС, целесообразно выполнение интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП по Дору, что позволяет надежно изолировать область локализации РМЖП от полости ЛЖС и обеспечивает профилактику реканализации дефекта МЖП.
4. При сложных постинфарктных РМЖП целесообразно выполнят*- их пластику заплатой из аутоперикарда фиксированной вне анатомических границ разрывов, что обеспечивает профилактику реканализации РМЖП в ближайшем и отдаленном периодах.
5. При выполнении тромбэктомии из ПА ЛЖС для обеспечения профилактики интра- и послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза, необходимо изолировать скарифицированный эндокард в области фиксации тромба синтетической заплатой или заплатой из аутоперикарда.
6. При наличии пораженных коронарных артерий, независимо от типа ПА ЛЖС, пластику ЛЖС и МЖП целесообразно дополнять реваскуляризацией миокарда, что значительно повышает клинический эффект операции.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.