Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Алекперли, Аждар Умудвар оглы

• Алекперли, Аждар Умудвар оглы
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алекперли, Аждар Умудвар оглы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные взгляды на лечение сочетанной шокоген-ной травмы у пострадавших пожилого и старческого возраста (обзор литературы).

1.1 Травматическая болезнь и сочетанная шокогенная травма (терминология, современные взгляды на проблему).

1.2 Современные способы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших.

1.3 Травма у пострадавших пожилого и старческого возраста (особенности диагностики, лечения и осложнений).

1.3.1 Состояние и актуальность проблемы.

1.3.2 Особенности стареющего организма.

1.3.3 Особенности течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пострадавших.

2.2 Методы обследования пострадавших.

2.3 Методика прогностического определения исхода острого периода травматической болезни.

2.4 Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. Оценка тяжести острого периода травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста.

3.1. Гемодинамические изменения у пострадавших пожилого и старческого возраста

3.2. Некоторые новые подходы к оценке и интерпретации гемодинамических показателей у пострадавших пожилого и старческого возраста.

3.3. Оптимизация метода оценки гемодинамических изменений у пострадавших пожилого и старческого возраста.

3.4. Оценка чувствительности шкалы для пострадавших пожилого и старческого возраста

3.5. Оценка тяжести состояния пострадавших на догоспитальном этапе.

3.6. Недостатки прогностических шкал.

ГЛАВА 4. Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой.

4.1 Оптимизация хирургической тактики применительно к прогнозу тяжести и течения острого периода ТБ у пострадавших пожилого и старческого возраста.

4.2.Исходы лечения пострадавших в основной и контрольной группах.

ГЛАВА 5. Динамическое прогнозирование тяжести состояния пострадавших при сочетанной шокогенной травме.

5.1. Динамическое прогнозирование тяжести состояния пострадавших после стабилизации витальных функций.

ГЛАВА 6. Осложнения и летальность у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой.

6.1. Общая характеристика осложнений травматической болезни.

6.2. Структура осложнений травматической болезни у ППСВ с сочетанной шокогенной травмой.

6.3. Летальность у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой»

Актуальность. На сегодняшний день множественные и соче-танные повреждения у лиц пожилого и старческого возраста изучены недостаточно, значительный круг задач остается нерешенным. В отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные частным вопросам травматизма у пожилых (Шушков Г.Д., 1967, Карташкин В.Л., Курша-кова И.В., 2001, Young L., Ahmand Н., 1992; Schwab C.W., Kauder D.R., 1994). Актуальность этой проблемы исходит из совокупности нескольких аспектов: во-первых, как во всей Европе, так и у нас происходит общее старение населения, которое, тем не менее, сохраняет активный образ жизни. Увеличивается процентная доля лиц пожилого возраста в структуре травматизма (по данным о пострадавших, поступившие в противошоковый зал ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе от 15 до 20% пострадавших составляют лица старше 60 лет). Кроме того, лечение лиц пожилого и старческого возраста, является более дорогостоящим в силу увеличения продолжительности стационарного лечения (в том числе в реанимационных отделениях), общих затрат на терапию (в т.ч. на лечение сопутствующих заболеваний) и ухода за больными. Как сообщают некоторые исследователи (Schwab C.W. et al., 2000; Saab M. et al., 1996), если в структуре травматизма пожилые люди (> 65 лет) составляют не более 10-12%, в то же самое время, они потребляют более 25% всех ресурсов, ассигнованных на лечение пациентов с травмой. К тому же исходы травмы у них намного хуже, чем у молодых (Schwab C.W., Kauder D.R., 1990; Perdue P.W. et al., 1998; Davis J.W. et al., 1998).

К сожалению, до настоящего момента не разработаны критерии оценки тяжести общего состояния у пострадавших пожилого и старческого возраста. Нет обоснованных показаний к выбору оптимальной лечебной тактики в зависимости от тяжести общего состояния и ведущего повреждения у этой категории пострадавших.

Применяемые прогностические шкалы не достоверны для лиц пожилого и старческого возраста, поскольку изначально создавались для пострадавших молодого и среднего возраста. Применяемые в ГНИИ СП им. И. И. Джанелидзе прогностические шкалы, в частности, параметрическая шкала (таблица + формула) Ю.Н. Ци-бина с соавторами (1976), если даже учитывает возраст, но определяемые прогнозы оставляют желать лучшего. Так как, разработанная на основе этой шкалы лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений, которая является основой избираемой хирургической тактики при оказании помощи пострадавшим с шокогенной политравмой, применяется ко всем пострадавшим, независимо от их возраста и имеющейся сопутствующей патологии.

Шкала Г.И. Назаренко (1987) и шкалы, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Российской Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, и вовсе не учитывают возраст пострадавших, и по нашему мнению не могут применяться для определения тяжести травмы у пострадавших пожилого и старческого возраста.

Мы полагаем, что недостоверность имеющихся прогностических шкал обусловлено слабой изученностью проблемы (травматической болезни у пожилых). В них не учитываются физиологические особенности организма пожилого и старого человека: пониженная реактивность и ослабление адаптационных механизмов, определяющих его приспособляемость к изменениям внешней среды и сверхсильным раздражениям («основы физиологии человека» под редакцией Ткаченко Б.И., 1994). Эти изменения обусловлены перестройкой эндокринной системы (Mooradian A.D., 1995), снижением, а иногда извращением вследствие общего атеросклероза или других причин, реакций сердечно-сосудистой системы (Fair-man R., Rombeau J.L., 1988; Lakatta E.G., 1980), нарушением процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе и тому подобными факторами. В немалой степени этому способствуют перенесенные в прошлом и имеющие хроническое течение сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. д.), которые не учитываются при прогнозировании течения травматической болезни (Sacco W.J., 1993; Milzman D.P., 1992; MacKenzie E.J., 1989). В силу хрупкости костей и возрастных изменений в тканях организма, травма часто сопровождается множественными переломами костей и грубыми повреждениями внутренних органов. В этом возрасте шок, сопровождающий тяжелую травму, развивается стремительно и тяжело, течение травматической болезни в большинство наблюдений отягощается развитием многих осложнений со стороны внутренних органов (Шушков Г.Д., 1967; Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Карташкин B.JI., Куршакова И.В., 2001).

Недостаточная исследованность характера и тяжести течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста, отсутствие лечебно-тактических критериев для этой категории пострадавших определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой путем разработки рациональной хирургической тактики, основанной на динамическом прогнозировании тяжести и течения травматической болезни с учетом индивидуальной реактивности организма.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста с соче-танной шокогенной травмой, находившихся на лечение в ГНИИ СП им. И. И. Джанелидзе с 1994 по 1998 год.

2. Изучить влияние сопутствующих заболеваний на развитие осложнений и исходы травматической болезни в пожилом и старческом возрасте.

3. Провести анализ структуры осложнений и причин летальных исходов у пострадавших пожилого и старческого возраста.

4. С учетом полученных данных разработать критерии оценки тяжести течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста.

5. На основании полученных критериев разработать систему диагностических и лечебных алгоритмов у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой.

6. Разработать систему динамического прогнозирования тяжести и исходов травматической болезни и опробовать ее при лечении пострадавших пожилого и старческого возраста.

7. Изучить результаты лечения пострадавших пожилого и старческого возраста, леченных с применением разработанных алгоритмов.

Научная новизна. Впервые разработана система оказания помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой на основе применения динамического прогнозирования тяжести течения и исходов травматической болезни с учетом индивидуальной реактивности организма. Предложена шкала оценки тяжести состояния пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой на основании гемодинамических изменений. Разработана хирургическая тактика для ППСВ с сочетанной шокогенной травмой на основании интегральной оценки тяжести травмы по Ю.Н. Цибину. Предложен новый способ динамического прогнозирования тяжести состояния пострадавших на основе прогностической шкалы Ю.Н. Цибина.

Практическая значимость работы состоит в разработке и применении новых лечебно-тактических установок при лечении ППСВ с сочетанной шокогенной травмой, основанной на объективной оценке степени тяжести повреждений и прогнозировании течения и исходов острого периода ТБ, что позволило уменьшить количество осложнений и летальность.

Апробация работы. Исследования проводились в соответствии с заданием целевой комплексной программы утвержденной министерством здравоохранения РФ и Академией медицинских наук РФ, и соответствует основным научным направлениям, разрабатываемым Санкт-Петербургским ГНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (задание 005.01).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на «IV Международном Евроазиатском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов» (Баку, 2003); на международной научной конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» (Ташкент, 2004); научных годичных конференциях ГНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (2003, 2004); на заседании Ученого Совета Санкт-Петербургского государственного научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в повседневной работе Санкт-Петербургского городского противошокового центра и в отделе сочетанной травмы при ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровни гемодинамических показателей и их изменения при шокогенной травме различной степени тяжести у пострадавших пожилого и старческого возраста существенно отличаются от таковых показателей у пострадавших молодого и среднего возраста.

2. Лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с шокогенной травмой базируется на данных прогноза тяжести течения острого периода травматической болезни.

3. Применение динамического прогнозирования у пострадавших пожилого и старческого возраста с шокогенной травмой позволяет более адекватно оценить резервные силы организма и дает возможность оптимизировать объемы хирургического лечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 147 названий работ, из которых 60 являются отечественными и 87 иностранными. В диссертации имеется 44 таблиц и 10 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Алекперли, Аждар Умудвар оглы

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная шокогенная травма у пострадавших пожилого и старческого возраста характеризуется тяжелым течением, большим количеством осложнений, развивающихся у преобладающего большинства пострадавших, и высокими показателями летальности, особенно при тяжелой ЧМТ (97%) и при травме живота с повреждением внутренних органов (до 90%).

2. Сопутствующие хронические заболевания у ППСВ, как правило, отягощают течение ТБ, усугубляя осложнения или вызывая новые осложнения, которые зачастую приобретают ведущую роль в течении болезни. По нашим данным у ППСВ в среднем на одного больного приходится 2,4 клинически значимых сопутствующих заболевания.

3. У ППСВ как исходные гемодинамические показатели, так и их изменения при шокогенной травме, существенно отличаются от таковых у пострадавших молодого и среднего возраста. Поэтому при оценке гемодинамических показателей за исходное систолическое АД у них целесообразно принимать показатели, соответствующие возрастной норме (около 150 мм рт.ст.), или "рабочее" АД конкретного пациента.

4. Снижение систолического АД у пострадавших с травматическим шоком старше 60 лет необходимо определять в процентах от исходного. Если оно составляет не более 25% от исходного, это соответствует I степени шока, при II степени шока АД снижается на 25-40 %, и снижение более чем на 40% соответствует III степени шока.

5. Всех пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой следует подразделять на три клинические группы: I - пострадавшие с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения (прогностический показатель Т<6), II - с сомнительным прогнозом для оперативного лечения (6<Т<12) и III - с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения (Т>12 и —Т). При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения, в остром периоде ТБ выполняются все оперативные вмешательства в полном объеме; при сомнительном прогнозе - в ограниченном объеме, а при неблагоприятном прогнозе выполняются только оперативные вмешательства реанимационного характера.

6. Если после выполнения операций реанимационного характера состояние пострадавшего стабилизируется, для определения дальнейшей хирургической и лечебной тактики необходимо использовать динамическое прогнозирование по разработанной методике.

7. Применение разработанной хирургической тактики у пострадавших пожилого и старческого возраста способствовало уменьшению летальности при благоприятном прогнозе на 16,2%, при сомнительном - на 20,6%, а при неблагоприятном - на 8,9%. Общая летальность уменьшилась на 17,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжесть травматического шока у лиц старше 60 лет необходимо оценивать с использованием интегрального показателя шокогенности травмы (формула прогноза длительности течения, тяжести и исходов травматического шока по Ю.Н. Цибину) и с учетом гемодинамических особенностей по предлагаемой нами методике.

2. В диагностике сочетанных повреждений приоритетная роль должна отдаваться анализу травматогенеза и лабораторным и инструментальным методам исследования (при этом необходимо стремиться к максимальному использованию неинва-зивных и малотравматичных инвазивных методов), так как очень часто у пострадавших пожилого возраста повреждения внутренних органов имеют стертую клиническую картину.

3. Для определения хирургической тактики у лиц пожилого и старческого возраста, соответственно указанным прогностическим группам (Т<6, 6<Т<12, Т > 12 или -Т), необходимо использовать лечебно-тактическую классификацию сочетанных повреждений (Шапот Ю.Б. с соавт., 1990). При этом следует отметить, что после стабилизации витальных функций у пострадавшего в результате проведенных противошоковых мероприятий (в т.ч. хирургических операций реанимационного характера) решение о расширении объема оперативного лечения необходимо принимать на основании динамического прогнозирования.

4. При выборе оперативной тактики в остром периоде ТБ предпочтение должно отдаваться наименее травматичным методам оперативного лечения и, по возможности, не ограничивающим подвижность больного. Операции реанимационного характера выполняются в полном объеме, а корригирующие операции в сокращенном. Предпочтение отдается малоинва-зивным эндовидеохирургическим вмешательствам, чрескост-ному остеосинтезу (в полном объеме или модулями).

5. Противошоковая терапия у пострадавших пожилого и старческого возраста должно осуществляться в полном объеме и базироваться на результатах прогнозирования без ограничения инфузионно-трансфузионной терапии, но с тщательным соблюдением ее сбалансированности и с коррекцией деятельности внутренних органов.

6. В остром периоде ТБ все выявленные нарушения, такие, как гемипарез, судороги, очаговые изменения ЭКГ и т.д. оцениваются как острые, обусловленные травмой до получения достоверных сведений об ином характере этих изменений.

7. Лечение пожилых пациентов должно осуществляться с постоянным участием реаниматолога, хирурга, травматолога, нейрохирурга и терапевта, а при наличии показаний - других специалистов.

8. Особое внимание должно уделяться соблюдению правил гигиены, уходу за больными и ранней их активизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шапот Ю.Б. Лечение повреждений костного каркаса грудной клетки при шокогенной сочетанной травме // Ю.Б. Шапот, Ю.Б. Кашанский, И.В. Бацкалева, А.У. Алекперли / Организационные, диагностические и лечебные поблемы неотложных состояний: Сб. научн. тр. Выездного Пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой мед. помощи РАМН и Минздрава России Москва-Омск, 2000. - С.136.

2. Bagnenko S.F. Peculiarities of the surgical management for the elderly patients with shockogenic polytrauma // S.F. Bagnenko, Y.B. Shapot, U.K. Alekperov, A.U. Alekperli / Abstracts of IV international euroasian and azerbaijanian congress of gastroen-terologists and surgeons. - Baku. - 2003. - 140-141.

3. Алекперли А.У. Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений у лиц пожилого и старческого возраста // А.У. Алекперли, И.В. Куршакова, B.JI. Карташкин / Матер, науч.-практ. конф. "Сочетанная шокогенная травма в аспекте концепции травматической болезни", поев. 80-летию со дня рожд. ЗД науки РСФСР, Лауреата Госпремии РФ проф. С.А.Селезнева // Скорая мед. помощь -2003. -№4. -С. 52- 54

4. Шапот Ю.Б. Релапаротомии при шокогенной травме. // Ю.Б. Шапот, У.К. Алекперов, А.У. Алекперли / Частные вопросы неотложной хирургии/под. ред. А.А. Курыгина: Тр. ВМедА, -Т. 255,-С. 232-240.

5. Алекперли А.У. Некоторые новые подходы к оценке совокупной тяжести травмы у лиц пожилого возраста // А.У. Алекперли, И.В. Куршакова / Матер, науч.-практ. конф. "IV международная конференция молодых ученых-медиков" Баку -2004 - С. 26-29.

6. Алекперли А.У. Новые подходы к выбору хирургической тактики при шокогенной травме у лиц пожилого и старческого возраста. // А.У. Алекперли, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова, У.К. Алекперов / Скорая мед. помощь.-2004. -№3. -С.140-141.

7. Алекперли А.У. Хирургическая тактика при сочетанной шокогенной травме у пострадавших пожилого и старческого возраста // А.У. Алекперли, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова, У.К. Алекперов / Методические рекомендации - Санкт-Петербург.-2005. -20с.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алекперли, Аждар Умудвар оглы, 2005 год

1. Артемьев Б.В. Сочетанная черепно-мозговая травма: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. JL, 1986. - 36с.

2. Ахунбаев И.К., Френкель Г.Л. Очерки по шоку и коллапсу. -Фрунзе: Киргизстан, 1967 480 с.

3. Багненко С.Ф., Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Куршакова И.В. Осложнения раннего периода травматической болезни, их связь с реактивностью организма // Материалы к «круглому столу» 19-20 декабря 2002 СПб:, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе., 2002. - 14с.

4. Батагов С.Я. Больной пожилого и старческого возраста: особенности клинических проявлений и течения заболеваний,принципы терапии. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2004. - №1 (27). - с 22-27.

5. Брюсов П.Г., Назаренко Г.И., Жижин В.Н. Прогнозирование в медицине катастроф. Томск, 1995. - С.110-130.

6. Боровиков В.П. STATISTICA (версия 5.1) Краткое руководство / под. общ. ред. В.П. Боровикова. Люберцы: ВИНИТИ, 1997. - 253с.

7. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере (для профессионалов). СПб: Питер, 2001. -650с.

8. Бурденко Н.Н. К учению о шоке. // Собр. соч. М., 1951. - Т. 3. - С. 73-118.

9. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Меди Сфера, 2001. - 392с.

10. Волчков В.А. Краткое практическое руководство по биометрии для врачей. СПб, 1998. - 63с.

11. Гвоздев М.П., Селезнев С.А. Об упорядочении терминологии, используемой в исследованиях по шоку и коллапсу. (Номенклатура шока и коллапса). В кн.: Травматический шок. JL, 1976. - вып. 3. - С. 7-12.

12. Гельман В.Я. Компьютерный анализ медицинских данных для аспирантов. СПб: МАПО, 1999. - 60с.

13. Гудумак B.C., Кашанский Ю.Б., Марченко В.П., Нигуляну В.И., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Шапот Ю.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишинев, 1993. - С. 15.

14. Гуманенко Е.К., Супрун Т.Ю., Бояринцев В.В. Комплексная оценка тяжести травм (механические и огнестрельные ранения) // Методические рекомендации СПб, 1995. - 43 с.

15. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм // Методические рекомендации СПб, 1999. - 110 с.

16. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. М.,: ООО Издательство новая волна, ЗАО Издательский дом ОНИКС, 2000. - 543 с.

17. Дерябин И.И. Шок и травматическая болезнь. В кн.: Патогенез, лечение и профилактика травматического шока. Л., 1979. - С. 32-33.

18. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. СПб: ФОЛИАНТ, 2003. - 430 с.

19. Картавенко В.И., Бармина А.А. Современные подходы к классификации сочетанных повреждений и определению тяжести состояния пострадавших / под ред. проф. М.М. Абакумова -М., 1997 21с.

20. Карташкин В.Л. Закрытая сочетанная травма живота, сопровождающаяся шоком: Дис. канд. мед. наук. Л., 1991. -50с.

21. Карташкин В.Л., Куршакова И.В. Шокогенная травма у пострадавших пожилого и старческого возраста // Методические рекомендации. СПб, 2001. - С. 3-16.

22. Кассирский И.А. Возрастные изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления // В кн.: Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. A.M. Вейна. Москва, 1998 - С. 53.

23. Кулагин В.К. Патологическая физиология травмы и шока. -Д.: Медицина, 1978, 296 с.

24. Мазуркевич Г.С. К определению понятия «шок». // В кн.: Общие и частные вопросы патогенеза травматического шока. — Л., 1981. С. 11-25.

25. Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М., 1995. - 260 с.

26. Михайлов Ю.М., Сингаевский А.Б. Протокол действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе // Пособие для врачей скорой медицинской помощи СПб, 2001. - С. 1-4.

27. Назаренко Г.И. Прогнозирование длительности течения и исхода шока при механических повреждениях // Методические рекомендации. JL: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе., 1988. - 12 с.

28. Повзун С.А. Оформление медицинской диссертации. — СПб: Интерлайн, 1999. 31с.

29. Пушкова Э.С., Шарин С.В. Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике // Методическое пособие для врачей. СПб: Санкт-Петербургский городской гериатрический центр, 2000. - 36 с.

30. Пушков А.А. Сочетанная травма.- Ростов н/Д: Феникс, 1998. 317с.

31. Рожинский М.М., Жижин В.Н., Кратковский Г.Б. Основы травматологической реаниматологии. М.: Медицина, 1979. -160 с.

32. Руководство для врачей скорой помощи // под ред. В.А. Михайловича. JI.: Медицина, 1986. - 448с.

33. Селезнев С.А., Присяч С.Д. Расстройства кровообращения при травматическом шоке (их механизмы и патогенетическое значение). // В кн.: Патологическая физиология травмы. JL, 1979. - С. 49-57.

34. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь. Ашхабад: Ылым, 1984. С. 9 - 51.

35. Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Смирнов А.Д. Функциональная органопатология и хирургические операции. Липецк, 2000. - С. 44 - 70.

36. Серов В.В. Старческий амилоидоз: от тетрады Шварца до наших дней // Русский медицинский журнал. 1997. - №20. - С. 1348-1359.

37. Ткаченко Б.И. Основы физиологии человека. СПб, 1994. -Т 2. - С. 218-233.

38. Худайберенов Г.С. Патогенез и клиника некоторых осложнений в раннем постшоковом периоде травматической болезни. // В кн.: Травматический шок. Л., 1980. - С. 51 - 56.

39. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестн. хирургии. 1980. - №9. - С.62-67.

40. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование исходов тяжелой травмы, осложненной шоком. // В кн.: Травматический шок. Л., 1976. С. 59-62.

41. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений -СПб: Гиппократ, 1995. С.3-25.

42. Цыбуляк Г.Н. Ранения и тупые травмы живота // Вестн. хирургии. 1985. - №10. - С.133-138.

43. Цыбуляк Г.Н., Бечик C.JI. Ранения и травмы груди // Хирургия. 1997. - №3. - С. 5-10.

44. Шапот Ю.Б. Закрытая сочетанная травма груди, сопровождающаяся шоком: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 1987. - 44с.

45. Шапот Ю.Б., Карташкин B.JI. Хирургическая тактика при шокогенной травме груди // Тез. докл. III науч. практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV- Республики Карелия. -Петрозаводск, 2001.- С. 132-133.

46. Шапот Ю.Б., Ремизов Ю.П., Селезнев С.А. Сочетанные травмы груди и живота. Кишенев, 1990. - 183с.

47. Шушков Г.Д. Травматический шок. Д.: Медицина, 1967. -256с.

48. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб: ВМА, 2002. - 267с.

49. Amacher A.L., Bybee D.E. Toleration of head injury by the elderly. Neurosurgery. 1987. - N. 20. - P. 954-958.

50. Association for the Advancement of Automotive Medicine: The Abbreviated Injury Scale-1985 Revision // AAAM, 1985.

51. Association for the Advancement of Automotive Medicine: The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision // AAAM, 1990.

52. Baker S.P., O'Neill В., Haddon W.J. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care // Journ. trauma. 1974. - V. 14. - P. 187196.

53. Battistella F.D., Din A.M., Perez L. Trauma patients 75 years and older: long-term follow-up results justify aggressive management // Journ. trauma. 1998. V. 44. - P. 618-623.

54. Belchetz P.E. Pituitary and adrenal disorders in old age // In: Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992. - P. 694-700.

55. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method // Journ. trauma. 1987. - V. 27. - P. 370-377.

56. Broos P.L., Stappaerts K.H., Rommens P.M., Louette L.K., Gru-wez J.A. / Polytrauma in patients of 65 and over. Injury patterns and outcome // Intern, surg. 1988. - V. 73. - P. 119-122.

57. Broos P.L., D'Hoore A., Vanderschot P., Rommens P.M., Stappaerts K.H. / Multiple trauma in elderly patients. Factors influencing outcome: importance of aggressive care. // Injury. 1993. - V. 24. P. 365-368.

58. Bull J.P. Measures of severity of .injury // Injury.-1975.-V. 9.— P. 184.

59. Cagetti В., Cossu M., Pau A., Rivano C., Viale G. The outcome from acute subdural and epidural intracranial haematomas in very elderly patients // Br; Journ. Neurosurg.-l992.-V.6.-P. 227-231.

60. Carrillo E.H., Richardson J.D., Malias M.A., Cryer H.M., Miller F.B. / Long term outcome of blunt trauma care in the elderly // Surg, gynec. obstet. 1993. V. 176. - P. 559-564.

61. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. A new characterization of injury severity // Journ. trauma. 1990. V. 30. - P. 539-546.

62. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. The major trauma outcome study: establishing national norms for trauma care // Journ. trauma. 1990. - V. 30. - P.1356-1365.

63. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. Improved predictions from A Severity Characterization of Trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): Results of an independent evaluation // Journ. trauma. 1996. - V. 40. - P. 42-47.

64. Champion H.H., Sacco W.J., Camazzo A.J. Trauma Score // Crit. care med. 1981. - V. 9. - P. 672-676.

65. Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S. A revision of the Trauma Score // Journ. Trauma. 1989. - V. 29. - P. 623.

66. Champion H.R., Sacco W.J., Lepper R.L. An anatomic index of injury severity // Journ. trauma. 1980. - V. 20. - P. 197.

67. Champion H.R., Copes W.S., Buyer D., Flanagan M.E., Bain L., Sacco W.J. Major trauma in geriatric patients. // Amer. Journ. Public Health. 1989. - V. 79. - P. 1278-1282.

68. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinalstudies: development and validation // Journ. chronic dis. — 1987. V. 40. P.373-383.

69. Clancy T.V., Ramshaw D.G., Maxwell J.G. Management outcomes in splenic injury // Ann surg. 1997. - V. 226. - P. 17-24.

70. Committee on Trauma, American College of Surgeons: Resources for optimal care of the injured patient: 1999, Chicago, American College of Surgeons. 1998. - P. 14.

71. Davis J.W., Kaups K.L. Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death // Journ. trauma. 1998.-V.45.-P. 873877.

72. Day R.J., Vinen J., Hewitt-Falls E. Major trauma outcomes in the elderly. Med Journ. Aust. 1994. V. 160. - P. 675-678.

73. DelGuercio L.R., Cohn J.D. Monitoring operative risk in the elderly // JAMA. 1980. - V. 243. P. 1350.

74. Demarest G.B., Osier T.M., Clevenger F.W. Injuries in the elderly: evaluation and initial response // Geriatrics. 1990. V.45. -P. 36-42.

75. DeMaria E.J., Kenney P.R., Merriam M.A., Casanova L.A., Gann D.S. Aggressive trauma care benefits the elderly // Journ. trauma.- 1987. V. 27. - P. 1200-1206.

76. DeMaria E.J., Kenney P.R., Merriam M.A., Casanova L.A., Gann D.S. Survival after trauma in geriatric patients. // Ann. surg. -1987. V.206. - P.738-743.

77. Fairman R., Rombeau J.L. Physiologic problems in the elderly surgical patient // In: Physiologic Basis of Modern Surgical Care.- St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1988. P. 1108-1117.

78. Finelli F.C., Jonsson J., Champion H.R., Morelli S., Fouty W.J. A case control study for major trauma in geriatric patients. // Journ. trauma. 1989. V.29. - P. 541-548.

79. Gubler K.D., Davis R., Koepsell Т., Soderberg R., Maier R.V., Rivara F.P. Long-term survival of elderly trauma patients // Arch. surg. 1997. - V. 132. P. 1010-1014.

80. Horst H.M., Obeid F.N., Sorensen V.J., Bivins B.A. Factors influencing survival of elderly trauma patients // Crit. care med. -1986. V.14. - P. 681-684.

81. Howard M.A., Gross A.S., Dacey R.G.J., Winn H.R. Acute subdural hematomas: an agedependent clinical entity see comments. // Journ. Neurosurg. 1989. - V.71. - P. 858-863.

82. Hoyert D.L., Kochanek K.D., Murphy S.L. Deaths: final data for 1997. National Vital Statistics Reports from the Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http: // www. cdc.gov/nchswww/data/nvs4719.pdf. Accessed August 13, 1999.

83. Jamjoom A., Nelson R., Stranjalis G. Outcome following surgical evacuation of traumatic intracranial haematomas in the elderly. // Br. Journ. Neurosurg. 1992. - V.6. - P.27-32.

84. Johnson C.L., Margulies D.R., Kearney T.J., Hiatt J.R., Shabot M.M. Trauma in the elderly: an analysis of outcomes based on age // Amer. surg. 1994. - V.60. - P. 899-902.

85. Kilaru S., Garb J., Emhoff T. Long-term functional status and mortality of elderly patients with severe closed head injuries // Journ. trauma. 1996. - V.41. - P.957-963.

86. Knaus W.A., Douglas W., Draper E. Development of APACHE // Crit. care med. 1989. - V.17. - P.181-185.

87. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. Evaluating outcome from intensive care: A preliminary multihospital comparison // Crit. care med. 1982. - V.10. - P.491-496.

88. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. APACHE-II: a severity of desease classification system // Crit. care med. 1985. — V.13.- P.818.

89. Knaus W.A., Zimmerman J.E., Wagner D.P. APACHE acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system // Crit. care med. - 1981. - V.9. - P. 591-597.

90. Knudson M.M., Lieberman J., Morris J.A.J., Cushing B.M., Stubbs H.A. Mortality factors in geriatric blunt trauma patients // Arch. surg. 1994. - V.129. - P.448-453.

91. Kotwica Z., Jakubowski J.K. Acute head injuries in the elderly. An analysis of 136 consecutive patients // Acta Neurochir. (Wien.) 1992. - V.118. - P.98-102.

92. Lakatta E.G. Age-related alterations in the cardiovascular response to adrenergic mediated stress // Fed. Proc. 1980. - V.39.- P. 3173-3177.

93. Ma M.H., MacKenzie E.J., Alcorta R., Kelen G.D. Compliance with prehospital triage protocols for major trauma patients // Journ. trauma. 1999. - V.46. - P.168-175.

94. MacKenzie E.J., Morris J., Edelstein S. Effect of pre-existing disease on length of hospital stay in trauma patients // Journ. trauma. 1989. - V.29. - P.757-765.

95. Markus G.R. The graying of America: major Social Security and Medicare battles are just beginning // Bull Amer. Coll. Surg. -1997. V.82. - P.25-30.

96. McCoy G.F., Johnston R.A., Duthie R.B. Injury to the elderly in road traffic accidents // Journ. trauma. 1989.-V.29.-P.494-497.

97. McMahon D.J., Schwab C.W., Kauder D. Comorbidity and the elderly trauma patient // World Journ. surg. 1996. - V.20. - P. 1113-1120.

98. Milzman D.P., Boulanger B.R., Rodriguez A., Soderstrom C.A., Mitchell K.A., Magnant C.M. Pre-existing disease in trauma patients: a predictor of fate independent of age and injury severity score // Journ. trauma. 1992. - V.32. - P.236-243.

99. Mooradian A.D. Normal age-related changes in thyroid hormone economy // Clin, geriatr. med. 1995. - V.l 1. - P.159-169.

100. Morris J.A.J., MacKenzie E.J., Damiano A.M., Bass S.M. Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity // Journ. trauma. 1990. - V.30. - P.1476-1482.

101. Morris J.A.J., MacKenzie E.J., Edelstein S.L. The effect of preexisting conditions on mortality in trauma patients // JAMA. -1990. V.263. - P.1942-1946.

102. Oestern H.J., Kabus K. Rlinik fur Unfall- und Wieder-herstellung-chirurge, Allgemeines Krankenhaus Celle // Unfall-chirurg. 1994. Bd. 97. - S.177-184.

103. Oestern H.J., Sturm J., Tscherne H. Die Klassifizierung der Verlet-zungsschwere // Hefte zur Unfallheikunde. 1983. - Bd. 156. - S.171-176.

104. Oestern H.J., Tscheme H., Sturm J. Klassifizierung durch Verlet-zungsschwere // Unfallchirurg. 1985. - Bd. 88. - S.465-472.

105. Osier Т., Hales К., Baack B. Trauma in the elderly // Amer. Journ. Surg. 1988. - V. 156. P.537-543.

106. Oreskovich M.R., Howard J.D., Copass M.K., Carrico C.J. Geriatric trauma: injury patterns and outcome // Journ. trauma. -1984. V.24. - P.565-572.

107. Pawelski S., Zawadzki Z. Normi i stany pravidlowe w medycynie wewn^trznej // Panstwowy zaklad wydawnictw lekarskich. -1958. S.120-122.

108. Pellicane J.V., Byrne K., DeMaria E.J. Preventable complications and death from multiple organ failure among geriatric trauma victims // Journ. trauma. 1992. - V.33. - P.440-444.

109. Pennings J.L., Bachulis B.L., Simons C.T., Slazinski T. Survival after severe brain injury in the aged // Arch., surg. 1993. -V. 128. - P.787-793.

110. Perdue P.W., Watts D.D., Kaufmann C.R., Trask A.L. Differences in mortality between elderly and younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death // Journ. Trauma. 1998. - V.45. - P.805-810.

111. Phillips S., Rond P.C., Kelly S.M., Swartz P.D. The failure of triage criteria to identify geriatric patients with trauma: results from the Florida Trauma Triage Study // Journ. trauma. 1996. -V.40. - P.278-283.

112. Rakier A., Guilburd J.N., Soustiel J.F., Zaaroor M., Feinsod M. Head injuries in the elderly // Brain Injury. 1995. - V.9. - P. 187-193.

113. Reuter F. Traumatic intracranial hemorrhages in elderly people // Advances in Neurosurg. 1989. V.17. - P.43-48.

114. Ross A.M., Pitts L.H., Kobayashi S. Prognosticators of outcome after major head injury in the elderly // Journ. Neurosci.Nurs. -1992. V.24. - P.88-93.

115. Rozzelle C.J., Wofford J.L., Branch C.L. Predictors of hospital mortality in older patients with subdural hematoma // Journ. Amer. Geriatr. soc. 1995. - V.43. - P.240-244.

116. Sacco W.J., Copes W.S., Bain L.W. Effect of preinjury illness on trauma patient survival outcome // Journ. trauma. 1993. -V.35. P.538-543.

117. Sartoretti C., Sartoretti-Schefer S., Ruckert R. Comorbid conditions in old patients with femur fractures // Journ. trauma. — 1997. V.43. - P.570-577.

118. Scalea T.M., Simon H.M., Duncan A.O. Geriatric blunt multiple trauma: improved survival with invasive monitoring // Journ. trauma. 1990. - V.30. - P.129-136.

119. Schultz R.J., Whitfield G.F., LaMura J.J. The role of physiologic monitoring in patients with fractures of the hip // Journ. trauma. 1985. - V.25. P.309-316.

120. Schwab C.W., Kauder D.R. Geriatric trauma // In: Early care of the injured patient. Moore E.E., Ducker T.B., Edlich F.R. (eds). -Toronto, 1990. P.328-334.

121. Shabot M.M., Johnson C.L. Outcome from critical care in the "oldest old" trauma patients // Journ. trauma. 1995. - V.39. -P.254-259.

122. Shapiro M.B., Dechert R.E., Colwell C., Bartlett R.H., Rodriguez J.L. Geriatric trauma: aggressive intensive care unit management is justified // Amer. surg. 1994. - V.60. - P.695-698.

123. Smith D.P., Enderson B.L., Maull K.I. Trauma in the elderly: determinants of outcome // South.med Journ. 1990. - V.83. - P. 171-177.

124. Tornetta P., Mostafavi H., Riina J. Morbidity and mortality in elderly trauma patients // Journ. trauma.-1999.-V.46.-P.702-706.

125. Trunkey D.D. Presidential address: On the nature of that go bang in the night // Surgery. 1982. - V.92. - P.123-132.

126. Vollmer D.G. Age and outcome following traumatic coma: why do older patients fare worse? // Journ. Neurosurg. 1991. -V.75. - P.37-49.

127. Zietlow S.P., Capizzi P.J., Bannon M.P., Farnell M.B. Multisystem geriatric trauma // Journ. trauma. 1994. - V.37. - P. 985988.

128. Zimmer-Gembeck M.J., Southard P.A., Hedges J.R. Triage in an established trauma system // Journ. trauma. 1995. - V.39. -P.922-928.

129. Zumtobel V., Hamperl D., Todt H. Prioritaten der Versorgung von Begleiteverletzungen ftir die Unfallchirurgie // Das Thorax-trauma: Symp. Kassel; Med. Verlag mBH, 1981. S. 43-47.