«Хирургическая тактика при осложненной желчнокаменной болезни у лиц старческого возраста» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Курбанисмаилова Рахимат Рамазановна

• Курбанисмаилова Рахимат Рамазановна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Курбанисмаилова Рахимат Рамазановна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Современное состояние хирургического лечения желчнокаменной болезни с осложненным течением, у лиц старческого возраста (обзор литературы)

1.1. Частота и клиническое течение жкб у лиц старшей возрастной группы

1.2. Хирургические методы лечения острого калькулезного холецистита у лиц старческого возраста и их осложнения

1.3. Роль данных УЗИ и МРТ в выборе хирургической тактики при ЖКБ и её осложнениях у пациентов старческого возраста

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы обследования пациентов

ГЛАВА 3. Результаты общеклинических и инструментальных исследований и их обсуждение

3.1. Данные клинических исследований

3.2. Данные лабораторных методов исследования и их обсуждение

3.3. Ультразвуковые критерии осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста в плане выбора хирургического метода лечения

3.4. МР - холангиопанкреатографические данные у лиц старческого возраста в плане выбора хирургического метода лечения

ГЛАВА 4. Выбор метода хирургического лечения осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста

4.1.Видеолапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите

у лиц старческого возраста

4.2 Коррекция патологии БТ из минилапаротомного доступа у лиц старческого возраста

4.3 Коррекция патологии БТ из широкой лапаротомии у лиц старческого возраста

4.4. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде

ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения осложнений ЖКБ у лиц

старческого возраста и их обсуждение

5.1 Ближайшие результаты хирургического лечения осложнений ЖКБ у лиц

старческого возраста

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активное частичное тромбированное время

АД - артериальное давление

БТ - билиарный тракт

БА - бронхиальная астма

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВЛХЭ - видеолапароскопическая холецистэктомия

ВЖП - внутрипеченочные желчные протоки

ВПЖП - внепеченочные желчные протоки

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДН - дыхательная недостаточность

ДЭ - дисциркуляторная энцефалография

ЖП - желчный пузырь

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно кишечный тракт

ИОХГ - интраоперационная холангиография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЛД - лапаротомный доступ

МД - мини доступ

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МА - местная анестезия

МК - медицинская карта

НЛА - нейролептанальгезия

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ - острый холецистит

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимый фибрин мономерный комплекс

ТОХ - терминальный отдел холедоха

ТХЭ -традиционная холецистэктомия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТИА - транзиторно ишемические атаки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС- фиброгастродуоденоскопия

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХИМ - хроническая ишемия мозга

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХСМН - хроническая сосудисто-мозговая недостаточность

ХМД - хирургия малых доступов

ХБ - хронический бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХЭ - холецистэктомия

ХЭМД - холецистэктомия из минидоступа

ЧЧХС - чрескожночреспечёночная холецистостома

ШЛ - широкая лапаротомия

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЯБ - язвенная болезнь

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭТН - эндотрахеальный наркоз ЭХО ЭКГ - эхоэлектрокардиография ASA - American Society of Anesthesiology PS - pulsus

SAPS - Simplfied Acute Physiological Score

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), отмечаемый в последнее время придает этой медицинской проблеме статус одной из наиболее социально значимой. ЖКБ страдают около 10,0-15,0% населения промышленно развитых стран [36,80,83].

Несмотря на углубленное изучение этиологии, патогенеза, клиники, число осложненных форм ЖКБ остается стабильно высоким.В общей популяции больных старшей возрастной группы количество пациентов с осложненной ЖКБ приобретает особое значение, если учесть, что на их долю приходится до 40,4% всех острых холециститов (ОХ). Развитие осложнений ЖКБ обуславливает хирургическую активность [38,67,76,123,142]

Болезни систем жизнеобеспечения не всегда являются сдерживающим фактором, но требуют изменения тактики, сроков и метода оперативного вмешательства [80,106,128].

Несмотря на огромное количество публикаций до сих пор не сформулировано единое мнение о клинических проявлениях осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста. Ряд отечественных и зарубежных исследователей считают, что холецистит у них протекает с целым рядом особенностей. Клиническая картина зачастую стерта, не соответствует морфологическим изменениям желчного пузыря (ЖП), в результате чего имеет место большой процент диагностических ошибок [30,75,80,112,221].

У них, кроме возрастных изменений со стороны внутренних органов, в 64-100% случаев отмечаются тяжелые сопутствующие заболевания. Причем до 90% это заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем [33,67,80,106,165,213,232]. Операционная травма закономерно обостряет вяло текущие интеркуррентные заболевания, приводящие к тяжелым осложнениям интраоперационного или послеоперационного периода. Несмотря на многолетний опыт и значительные успехи хирургии желчных путей, достижения

современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, результаты хирургического лечения холецистита не могут считаться удовлетворительными из-за большого количества послеоперационных осложнений и относительно высоким процентом летальных исходов. Удельный вес неблагоприятных исходов у лиц старше 75 лет составляет, по данным разных авторов, от 8% до 37%, а у больных старше 80 лет послеоперационная летальность достигает 34-50% [27,30,38,48,80,106,165].

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных с осложнениями ЖКБ, поиск эффективных путей их снижения побуждает хирургов вновь и вновь возвращаться к особенностям течения заболевания, обсуждать различные его аспекты. Опыт показывает, что снижению послеоперационных осложнений и летальности может способствовать: выявление всех сопутствующих заболеваний, правильная оценка тяжести общего состояния пациента, адекватная предоперационная подготовка, выбор оптимального метода оперативного вмешательства и целенаправленная терапия в раннем послеоперационном периоде. Только такой комплексный подход позволит решить проблему эффективного лечения осложнений ЖКБ у больных старческого возраста. [25,73,246,273]. Благодаря этим достижениям, в хирургической практике появились эффективные инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), прямые методы контрастирования билиарного тракта [15,74,174,221]. К открытой холецистэктомии добавились методы лапароскопических вмешательств и малотравматичные операции из минидоступа. Предлагаемый в последние десятилетия широкий спектр диагностических и лечебных методов привело к пересмотру стратегии и тактики при ЖКБ. Возникла необходимость выбора оптимального метода лечения, дифференцированно для каждого больного. Вероятно, применение того или иного метода оперативного вмешательства должно определяться не возрастом пациента, а его физическим состоянием и степенью операционно-анестезиологического риска [38,106,132,142,273,274].

8

Общепризнанный вектор развития современной хирургии - принцип малой инвазивности. Широкое распространение получила лапароскопическая техника, особенно применительно к заболеваниям ЖП [80,109]. Однако сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний, применительно к лапароскопии в целом [19,36,47,80,92,129].

Все вышеизложенное и побудило нас к поискам оптимального метода оперативного вмешательства при осложненном течении ЖКБ у больных старческого возраста.

Несомненными преимуществами в этом отношении обладает минилапаротомный метод с применением инструментов мини-ассистент [3,19,30,32,52,80,195,206,258]. Этот метод особенно показан больным с сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к лапароскопическому вмешательству и проведению общего обезболивания. Смена стереотипов, внедрение новых технологических решений, связанных с использованием дорогостоящей аппаратуры, требует особого технического обеспечения. В то же время нельзя забывать, что общий уровень хирургии определяется не отдельными, даже самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы на местах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами. Кроме того, сами медицинские организации организационно, методически, кадрово еще не готовы к внедрению новых наукоемких методик. Именно это делает необходимым не только клиническую и патофизиологическую оценку различных методов лечения осложнений ЖКБ, но и возможность освоения, внедрения и определения конкретной эффективности их применения для самого тяжелого контингента больных [13,18,52,80,243].

Следовательно, внедрение новых, малоинвазивных методов, приближение последних к контингенту больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработка и совершенствование тактических и технологических решений, представляются актуальными.

Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ. Номер гос. регистрации темы диссертации - ААА-А16-116112810030-6.

Цель исследования Улучшение результатов лечения осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста путем внедрения в клиническую практику миниинвазивной методики выполнения оперативного вмешательства на желчных путях с помощью устройства мини-ассистент и усовершенствование его комплектующих.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику и технические приемы выполнения оперативного вмешательства на желчных путях из мини-доступа (МД), реализуемое комплектом мини-ассистент у пациентов старческого возраста.

2. Определить критерий отбора пациентов к традиционному и малоинвазивному хирургическому пособию при осложнениях ЖКБ у лиц старческого возраста, а также разработать алгоритм обезболивания при выполнении операции на желчных путях из МД у лиц старческого возраста.

3. Провести сравнительный анализ эффективности хирургических вмешательств у больных старческого возраста с осложненным течением ЖКБ из лапароскопического, лапаротомного и минилапаротомного доступов.

4. Уточнить чувствительность и точность данных картиноформирующих (УЗИ, МРТ, МСКТ) методов исследования гепатопанкреатодуоденальной зоны у лиц старческого возраста в определении хирургического доступа и объема оперативного вмешательства на желчевыводящей системе.

5. Рассчитать экономическую эффективность холецистэктомии (ХЭ) из МД у больных старческого возраста при ЖКБ, по сравнению с ХЭ из лапароскопического доступа (ЛД) и широкой лапаротомии (ШЛ).

Научная новизна результатов исследования

- Усовершенствована методика выполнения и технические приемы малоинвазивных операций в хирургии ЖКБ. Разработано новое устройство «лопатка-ретрактор» к комплектующим мини-ассистент (патент РФ № 2574378). Обоснована возможность создания лучших условий для проведения операций на

желчных путях из МД при использовании разработанного нами устройства. Данное устройство было экспонировано на выставках: 1) А' l'occation du Salon International «INVENTIONS & INNOVATIONS», Tours, France, 14-16 Octobre 2016. Удостоенно золотой медали; 2) Московский международный салон изобретений и инновационых технологий «Архимед - 2016», награждено серебряной медалью.

- Впервые в клинической практике обоснована возможность проведения холецистэктомии и коррекции протоковой патологии пациентам старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском под местной анестезией.

- Доказана возможность расширения показаний к ХЭ и коррекции протоковой патологии из МД под местной анестезией у больных старческого возраста с множеством сопутствующих патологий.

- Показано, что основными параметрами, влияющими на выбор доступа у больных старших возрастных групп с ЖКБ являются: степень выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре и в околопузырной зоне, наличие либо отсутствие протоковой патологии, операционно-анестезиологический риск по системе American Society of Anesthesiology (ASA).

- Разработан алгоритм обезболивания для проведения операций на желчных путях из МД с учетом анатомических и топографических особенностей пациентов старческого возраста.

- Оптимизированы показания к различным методам операций с применением малоинвазивной технологии у пациентов старческого возраста с осложненным течением ЖКБ.

Практическая значимость результатов исследования

-Теоретическая и практическая значимость полученных результатов и внедрение их в практику позволило расширить показания к оперативному лечению ЖКБ и ее осложнений у лиц старческого возраста из МД, как менее травматичного и менее опасного по развитию осложнений.

-Разработанные и усовершенствованные технические приемы

малоинвазивных операций позволили за счет простоты и технической доступности, значительно уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, а также конверсию на ШЛ.

- Сконструированный и внедренный инструмент «лопатка-ретрактор» в технически сложных ситуациях облегчил выполнение операций из МЛД, и значительно сократило время ее проведения.

- Проведение операций на желчных путях из МД под местной потенцированной анестезией пациентам старческого возраста с полиморбидностью существенно уменьшает госпитальную летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оказание хирургического пособия, вызывающего минимальные болевые ощущения, обеспечивающего быстрое восстановление активности, требующего кратковременного пребывания в стационаре, а также мультидисциплинарный подход является крайне необходимым при операциях на желчных путях у лиц старческого возраста. Метод ХЭ из МД для лечения ЖКБ и ее осложнений в старческом возрасте предпочтителен видеолапароскопической холецистэктомии.

2.Отбор пациентов старческого возраста для коррекции патологии билиарного тракта (БТ) из МД должен быть осуществлен с учетом числа диагностируемых заболеваний, осложнений ЖКБ по шкале Simplfied Acute Physiological Score II (SAPS) и наличия должного технического оснащения. Отсутствие соответствующего оснащения делает данную операцию рискованной для пациента.

З.При использовании разработанного нами устройства «лопатки-ретрактора» увеличивается свобода оперирования из малых разрезов, значительно сокращается время оперативного вмешательства, существенно облегчается работа хирурга и позволяет выполнить все этапы ХЭ надежными способами.

4.Оказание анестезиологического пособия при проведении оперативного вмешательства на желчных путях пациентам старческого возраста является чрезвычайно сложной задачей. Проведение указанного вмешательства под

потенцированной местной анестезии - менее опасно.

5.Дифференцированный подход к выбору доступа, технических средств, метода обезболивания при операциях на желчных путях у лиц старческого возраста позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения ЖКБ и ее осложнений.

6.При решении вопроса о применении малоинвазивных хирургических вмешательств на желчных путях важное значение имеют данные УЗИ и МРТ, которые позволяют конкретизировать показания и противопоказания.

7.Использование ЛД для ХЭ у лиц старческого возраста возможна при условии отсутствия плотного околопузырного инфильтрата, расширения холедоха и сердечно-легочной недостаточности в стадии декомпенсации.

Личное участие автора в получении результатов исследования, изложенных в диссертации

Автором лично разработано новое устройство к комплекту мини-ассистент «лопатка-ретрактор» и внедрено в клиническую практику. Автор принимал непосредственное участие во всех операциях и в послеоперационном введении пациентов.

Лично автором проведено 25% оперативных вмешательств на желчных путях пациентам, включенным в исследование. Осуществлял динамическое наблюдение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, обобщил полученные результаты, провел их статистическую обработку, сформулировал выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Новое устройство к мини-ассистенту и разработанные технические приемы выполнения операций на желчных путях при ЖКБ и ее осложнениях внедрены в клиническую практику хирургических стационаров г. Махачкалы: ГБУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РД, ГБУ «Республиканский медицинский центр Госпиталь Ветеранов» МЗ РД, ГБУ «Городская клиническая больница №1» МЗ РД. Результаты выполненных научных исследований

13

используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре общей хирургии ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Хирургическая тактика при осложненной желчнокаменной болезни у лиц старческого возраста»»

Апробация работы

Основные положения и выводы научного исследования доложены на:

1) XIII Международном Евроазийском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2011).

2) Юбилейной конференции, посвященной 10-летию медицинского центра Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2012).

3) Региональной научно-практической конференции «Молодые ученые -медицине», посвященной 80-летию Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2012).

4) Региональной научно-практической конференции «Острые заболевания органов брюшной полости. Другие разделы хирургии». (Краснодар, 2013).

5) Третий съезд хирургов ЮГА России (Астрахань,2013).

6) XVI Съезде РОЭХ (Москва 2014).

7) XVIII Съезде хирургов Республики Дагестан, (Махачкала,2014).

8) XII Всероссийском съезде хирургов (Ростов-на-Дону, 2015).

9) IV Съезде хирургов Юга России (Пятигорск, 2016).

10)Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ФГБОУ ВО «ДГМУ», протокол № 5 от 30.12.2016г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: Медицинский Вестник Северного Кавказа. Ставрополь.- 2013. Т.8. №1. - С. 38-39.; Кубанский научный медицинский вестник» Краснодар. - 2013- № (138) - С. 96-99.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 1 48 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 195 отечественных и 79 иностранных источников. Работа содержит 17 таблиц и 32 рисунка.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ОСЛОЖНЕННЫМ

ТЕЧЕНИЕМ, У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Частота и клиническое течение жкб у лиц старшей возрастной

группы

Социально - экономический прогресс, успехи медицинской науки и практического здравоохранения в последние годы способствовали увеличению количества людей пожилого и старческого возраста.

На сессии Европейского отделения ВОЗ (Киев) в 1963г. приняты следующие хронологические возрастные периоды старения:

1. люди среднего возраста - 49-59 лет;

2. пожилые люди 60 - 74 лет;

3. старики или старые люди 75 - 89 лет;

4. долгожители - люди в возрасте 90 лет и старше.

По данным ВОЗ, ЖКБ страдают треть населения старше 70 лет. Острый калькулезный холецистит (ОКХ) является одной из основных проблем гериатрии и геронтологии в связи с высокой частотой ЖКБ среди этой возрастной группы людей. Осложненное течение ЖКБ у пациентов старческого возраста, с полиморбидным фоном зачастую приводит к тяжелым осложнениям оперативного вмешательства и нередко отмечается неблагоприятный исход [33,35,106,109,123,165,174].

Течение ЖКБ в старческом возрасте имеет ряд особенностей, что делает необходимым выделить эту группу пациентов как нуждающихся в особенном подходе. По мнению некоторых авторов, старческий возраст является фактором развития ЖКБ. В связи со снижением активности 7 а- гидроксилазы, участвующей в синтезе желчных кислот и холестерина, у них повышается литогенность желчи. Снижается сократительная способность ЖП и абсорбция воды его слизистой оболочкой. Распространенный атеросклероз является

причиной поражения артерий ЖП и возникновения "сосудистого" компонента в развитии холецистита [38,48].

ЖКБ у больных старческого возраста сопровождается значительными функциональными и морфологическими нарушениями печени и почек. Возрастные изменения в печени характеризуются атрофией паренхимы, уменьшением количества гепатоцитов, обеднением васкуляризации из-за артериовенозного шунтирования портальной крови с гипоксией печёночных клеток. Со стороны почек из-за инволюции к 75 годам только 40% нефронов остаются без патологии, в анамнезе у большинства пациентов отмечается стертая почечная недостаточность на фоне возрастных изменений клубочковой и канальцевой фильтрации. У больных с ЖКБ в старческом возрасте, особенно при наличии холестаза, может возникать печеночно-почечная недостаточность с преобладанием нарушения функции почек [25,38,52,67]

В результате холестаза у пожилых нарушается метаболизм кортикостероидов в печени, снижается утилизация кортикостероидов в тканях, страдают внутрисистемные взаимоотношения между гормонами гипофизарно-надпочечниковой системы [25,38,128,138].

Как отмечают многие исследователи [44,48,49,64,213] холецисто -кардиальный синдром - косвенный признак осложненного холецистита (поражение протоков, печени, поджелудочной железы), поэтому он может служить одним из показаний к оперативному лечению ЖКБ. Устранение источника воспаления и декомпрессия желчных путей в 97,2% случаев ведет к восстановлению функции БТ и в 90% случаев - к нормализации сердечной деятельности, купированию болевого синдрома и положительной динамике на ЭКГ.

Приведенный краткий обзор патофизиологических нарушений в организме пациентов старческого возраста, страдающих ЖКБ, позволяет заключить, что хирургу и анестезиологу при лечении данной категории больных, приходится сталкиваться с многолетним страданием, которое приводит к нарушению функции практически всех органов пожилого человека.

Многочисленные литературные данные [39,67,76,143] и наш собственный клинический опыт подтверждают, что у пациентов в возрасте до 55-59 лет ЖКБ протекает с обычной, хорошо известной клинической симптоматикой и достаточно небольшим процентом осложненных форм заболевания. У больных же старческого возраста многолетнее длительное течение ЖКБ осложняется и «маскируется» другими заболеваниями.

Клиническая картина ЖКБ у пациентов старше 75 лет характеризуется следующими особенностями:

- Осложненным течением основного заболевания с развитием холедохолитиаза, механической желтухи, холангита.

- Развитием осложнений со стороны печени:

холангиогепатит, биллиарный цирроз;

- Поджелудочной железы: холецистопанкреатит, стеноз Фатерова соска;

- Нарушением обмена веществ-ожирение, развитие сахарного диабета 2

типа;

- Обострением и прогрессированием сопутствующей патологии: миокардиодистрофии, хронической коронарной недостаточности, хронической сердечной недостаточности;

-Поражением дыхательной системы: прогрессированием нарушения вентиляционной функции, уменьшением жизненной емкости легких на фоне пневмосклероза, эмфиземы легких и т.д.;

- Несоответствием между клинической картиной заболевания и патоморфологическими изменениями, обнаруживаемыми во время операции;

- Развитием в 60% случаев (при гистологическом исследовании препарата) деструктивных флегмонозно-гангренозных изменений в ЖП [38,67,105,112,124,165].

Совокупное влияние этих факторов, в свою очередь, обусловливает высокую частоту различных послеоперационных осложнений и высокий процент летальности [33,48,75,138,174,186].

Таким образом, обобщая данный раздел, необходимо отметить, что ОКХ

среди лиц старческого возрастов имеет тенденцию к увеличению. Весьма неблагоприятным фактором является поздняя обращаемость больных, преобладание деструктивных и осложненных форм ОКХ на фоне ряда сопутствующих заболеваний.

1.2. Хирургические методы лечения острого калькулезного

холецистита у лиц старческого возраста и их осложнения

Тактика при ОКХ представляется наиболее дискутабельной проблемой в желчной хирургии. Наиболее острые разногласия возникают при обсуждении сроков консервативной терапии и показаний к экстренному оперативному вмешательству, его объему. Тактика менялась от сугубо консервативного лечения острого приступа с операцией в плановом порядке до призывов оперировать каждого больного с ОКХ. При этом указывалось, что консервативная терапия и длительное наблюдение за пациентами старших возрастных групп чревато возможностью быстрого развития осложнений [138,142,165].

Сторонники консервативной тактики оппонируют тем, что показатели послеоперационной летальности в этой возрастной группе при экстренных и срочных операциях неуклонно растут, в то же время примерно у половины больных адекватная консервативная терапия позволяет добиться объективного улучшения локального и общего статуса, и необходимость в экстренной и срочной операциях отпадает. По данным литературы практически любой ОКХ, даже с признаками деструкции, удается купировать консервативными мероприятиями, и мнение о том, что консервативное лечение ОКХ достаточно опасная процедура и может применяться лишь вынужденно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, преувеличено. Вопрос стоит только о прогнозировании длительности консервативной терапии для купирования приступа [36,121,165,254,271].

Хирургическое лечение таких пациентов в плановом порядке сопровождается вдвое меньшей летальностью, чем при оперативном лечении по

экстренным и срочным показаниям [1,106,212].

Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах ОКХ, которые протекают с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита [121,165,211,254].

Необходимость применения активной лечебной тактики при ОКХ обусловлена: во-первых, тем, что морфологические изменения в ЖП, обусловленные воспалительным процессом никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений; во - вторых, тем, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением «обратимости» воспалительного процесса. В практике имеются множество наблюдений, когда на фоне проводимой терапии развивалась гангрена ЖП, его перфорация и околопузырный абсцесс [74,119,211,254,271].

В арсенале хирурга в хирургическом лечении ОКХ на сегодняшний день имеются три основные хирургические технологии:

- традиционная холецистэктомия (ТХЭ);

- видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);

-холецистэктомия из минилапаротомного доступа (ХЭМД) с использованием комплекта инструментов «Мини Ассистент».

Впервые в мире традиционную холецистэктомию выполнил С. Ьа^епЬисИ (1882г), и вплоть до 1987г она оставалась единственным эффективным методом лечения острого и хронического холецистита. ТХЭ выполняется из верхнесрединного доступа, трансректального и косого подреберного доступов Кохера - Федорова. Все варианты обеспечивают хороший доступ и визуальный контроль к ЖП, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке (ДПК). Через них выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, включая холангиографию, ультразвуковое исследование, холедохотомию с холангиоскопией. ТХЭ в сочетании с ШЛ и по сей день является самым адекватным оперативным вмешательством при диффузном и распространенном

перитоните, при синдроме Мириззи, подозрении на опухоль ЖП [4,25,38,51,53,165,200].

Существенным недостатком ТХЭ являются:

- травматичность доступа, ведущая к парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению активности больного в послеоперационном периоде;

- значительная травма структур передней брюшной стенки: нарушения кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки,

- значительное число ранних и поздних раневых осложнений - нагноение послеоперационной раны, послеоперационные грыжи;

- существенный косметический дефект;

-длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности [121,165,225].

Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется

широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск оперативного вмешательства и расширяющих возможности лечения.

Впервые в мире лапароскопическую холецистэктомию выполнил французской хирург Филипп Мюре в 1987г в Лионе. Именно это событие в последующем назвали «Второй французской революцией». В январе 1991 г. проф. Ю.И. Галлингер выполняет первую в СССР лапароскопическую холецистэктомию. В настоящее время лапароскопическая хирургия получила широкое распространение во всем мире, в том числе и в Республике Дагестан.

В развитых странах ХЭ при ЖКБ до 90% выполняются с применением видеолапароскопического метода. А среди больных с ОКХ, особенно среди лиц старческого возраста этот показатель существенно низкий [2,76,219,239,242]. Причиной тому является высокий риск, обусловленный множеством сопутствующих заболеваний. Так, в результате резорбции углекислого газа

развивается гиперкарбия, которая повышает риск развития нарушения ритма

20

сердца. Карбоксиперитонеум также снижает приток венозной крови к сердцу, уменьшает жизненную емкость легких, смещает органы средостения, что при сердечно-легочных заболеваниях чреваты выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью [25,30,67,165,213,228,232].

При выборе метода операции у лиц старческого возраста перед хирургом стоит дилемма выбора хирургической тактики, и при этом большинство хирургов выбирают активно - выжидательную тактику, а часть хирургов являются сторонниками консервативной терапии. Лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии они решаются на активную хирургическую тактику, ограничиваясь при этом наложением холецистостомы или микрохолецистостомии под лапароскопическим контролем, а радикальную операцию откладывают на более поздние сроки. Причиной тому является наличие у подавляющей части больных массы сопутствующих заболеваний, которые сопровождаются высоким риском оперативного вмешательства у данного контингента больных [106,238,246,252]. В литературе бытует множество противополярных мнений о показаниях и противопоказаниях к лапароскопической холецистэктомии. Так, например, одни авторы утверждают, что наиболее оптимальным сроком для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 48 часов от начала заболевания, другие приводят пример успешной холецистэктомии через 4-5 суток от начала заболевания [165,211,219,222]. Наиболее оправданной на сегодняшний день является активная хирургическая тактика [112,128,165,212].

Тем не менее, существуют противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, их можно разделить на абсолютные и относительные [25,38,165,209,219,234].

Абсолютные противопоказания:

-выраженная сердечно-легочная недостаточность;

-распространенный перитонит;

-выраженный парез кишечника;

-синдром Мириззи;

-почечная недостаточность в терминальной стадии; -рак ЖП;

Относительные противопоказания: -диффузный перитонит; -деструктивный холецистит; - острый холецистит -механическая желтуха;

-перенесенные операции на органах брюшной полости; -давность заболевания (свыше 96 часов).

В ходе выполнения ЛХЭ может возникать необходимость перехода на традиционную методику операции (конверсия), это в случае обнаружения плотного инфильтрата в области шейки ЖП, неясности расположения анатомических структур в гепатодуоденальной зоне, подозрении или повреждение внепеченочных желчных протоков, наличие внутреннего свища между ЖП и полыми органами, устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции [25,165,202,229,257].

Хирургия малых доступов (ХМД) - понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия. Пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, обеспечивающее быстрое восстановление активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, требует специальной аппаратуры. ХМД подходит не только для клинически простых случаев, но и для лечения тяжелых заболеваний у лиц разных возрастных групп. Внедрение малоинвазивной хирургии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии: несоответствие между продолжительным, травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе [25,52,121,128].

Современная хирургия из мини-доступа связана с циклом работ М.И. Прудкова (1997г) по созданию современной технологии таких операций,

22

адаптированной для удаления ЖП и реализуемой с помощью комплекта специальных инструментов [2,128,130,165,170,174,194,258].

Опыт операций из МД позволяет выделить ряд преимуществ данной методики по сравнению с ТХЭ и ЛХЭ. При выполнении ХЭ из МД, как и при традиционной операции, возможна визуально и пальпаторно контролируемая ревизия желчных путей, выполнение ХЭ «от дна» и ушивание ложа желчного пузыря, что невозможно (или, по крайней мере, очень сложно) при ЛД [2,52,121,128,167].

Операции выполняются в привычной технике. При возникновении интраоперационных осложнений или технических трудностей доступ быстро переводятся в обычный. Данная методика у лиц старческого возраста является альтернативой традиционной и ЛХЭ, а у части больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, является методикой выбора [2,52,128,227,232]. Преимущество ХЭ из МД: -минимальная травма передней брюшной стенки, минимальный косметический дефект;

-адекватный доступ к ЖП и внепеченочным желчным протокам; -возможность выполнения операции без технических трудностей у больных, ранее перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости; -отсутствие карбоксиперитонеума; -сравнительно невысокая стоимость оборудования;

-снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде;

-ранее восстановление физической активности и работоспособности; -прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата;

-ограничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью отграничить ЖП и не бояться его перфорации во время операции;

-возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах ОКХ; -укорочение стационарного периода лечения

-осмотр и измерение наружного диаметра общего печеночного протока и общего желчного протока . Показания к ХЭ из МД:

-хронический и острый калькулезный холецистит;

-механическая желтуха;

-холедохолитиаз;

-технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к ХЭМД:

-необходимость ревизии органов брюшной полости; -диффузный перитонит;

-ожирение ГС ст [3,52,109,165,195,206,243,258,263].

Каждой существующей методике операции присущи специфичные осложнения, и ни одна хирургическая методика не лишена недостатков. Так, независимо от способа лапаротомии, пересекаются мягкие ткани и нервные окончания, что, в свою очередь, способствует развитию дегенеративно-деструктивных и воспалительных процессов со стороны раны, и раневая инфекция при этом отмечается у 5-37% пациентов после холецистэктомии по поводу ОКХ [121,128,168]. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения более половины из них составляют кровотечения и перитониты, требующие повторной операции, 1 -3% пациентов повторно госпитализируются по поводу резидуального холедохолитиаза и стриктуры гепатикохоледоха, 3-5% пациентов госпитализируются по поводу спаечной болезни и спаечной кишечной непроходимости, инфильтратов и послеоперационных грыж, связанных с травматичностью операционного доступа и полостных манипуляций [41,86,128].

До сих пор в литературе нет единого мнения относительно осложнений ЛХЭ, имеются самые разнообразные определения осложнений ЛХЭ

24

интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные, местные и общие, интра- и экстраабдоминальные, специфические и неспецифические, билиарные и небилиарные, легкие и тяжелые, «большие» и «малые», клипсовые, ятрогенные, произошедшие в процессе лапароскопии и непосредственно холецистэктомии, а также в процессе извлечения желчного пузыря из брюшной полости [47,128,156,165,209,218,265].

Грозным осложнением ЛХЭ является повреждение гепатикохоледоха, которое, по данным различных авторов, составляет 0,2-0,8% [112,156,165,168,230,251,266]. Указывается, что с накоплением опыта отмечается снижение данного осложнения до 0,1-0,4%, эти цифры сопоставимы с повреждением гепатикохоледоха при ТХЭ.

Одним из дискутабельных вопросов ЛХЭ является переход на лапаротомию (конверсия). По данным различных авторов, необходимость в конверсии при ЛХЭ возникает у 1-12% пациентов [15,165,218,229,257]. Причиной тому является невозможность продолжения оперативного вмешательства в связи с техническими трудностями: выраженный спаечный и воспалительный процесс в области шейки желчного пузыря и в гепатодуоденальной зоне, когда отсутствует возможность идентифицировать анатомические структуры в данной зоне, кровотечение, повреждение внепеченочных желчных протоков (ВЖП) и полых органов, рак желчного пузыря, синдром Мириззи. С освоением техники ЛХЭ эти цифры составляли 3-7% [15,16,51,127,156,230,251,266].

Переход к лапаротомии не является поражением хирурга, признаком его слабости и некомпетентности. Переход к лапаротомии - это почетное отступление, позволяющее предотвратить тяжелые, иногда фатальные, осложнения. Необходимо установить предел мобилизации ЖП, за 40 минут от начала его выделения пузырный проток должен быть подготовлен к клипированию. ЛХЭ не должна быть несколько продолжительнее ТХЭ [52,165,218].

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что, несмотря на появление новых высокотехнологичных методик операции в лечении ОКХ,

25

остается много нерешенных проблем, связанных с применением методов операции, сроков их выполнения и путей снижения осложнений и летальности.

Тщательно изучив литературу, мы пришли к выводу, что в хирургии ЖП и протоков пока не существует единого мнения о тактике выбора малоинвазивного доступа, что приводит к значительным отличиям в результатах, публикуемых исследователями. Зачастую выбор метода определяется технической оснащенностью стационара и, к сожалению, коммерциализацией данной области хирургии. Чрезвычайно мало публикаций по применению мини-доступа у больных старческого возраста, и результаты лечения в данной возрастной группе далеки от идеала. Последнее положение, а также ежегодное увеличение количества пациентов данной возрастной группы и побудили нас заняться настоящим исследованием.

В заключение следует отметить, что выбор тактики хирургического лечения ЖКБ должен быть дифференцированным, и применение открытых или эндоскопических вмешательств на ЖП и желчевыводящих протоках должно определяться строгими показаниями и противопоказаниями с учетом операционного риска и сопутствующей патологии.

1.3. Роль данных УЗИ и МРТ в выборе хирургической тактики при

ЖКБ и её осложнениях у пациентов старческого возраста

Одним из наиболее распространенных и достоверных методов диагностики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны является ультразвуковое исследование.

Эхосемиотика острого холецистита, особенно его калькулезного варианта, хорошо разработана и базируется на выявлении изменений структуры стенки ЖП (толщина, однородность), его размеров, внутренней среды (гиперэхогенная взвесь, слоистость, вклиненный конкремент и т.д.), паравезикальных тканей (признаки паравезикального инфильтрата; зоны низкой эхогенности, соответствующие паравезикальным жидкостным включениям и т.д.), выявлении

реакции лимфатической системы в виде локального лимфаденита, а также динамическое изменение эхографической картины. Сонография органов панкреатобилиарной зоны при остром калькулезном холецистите стала необходимым и достаточным методом объективной диагностики этой патологии. Вместе с тем, фактором, существенно затрудняющим однообразную трактовку выявляемых УЗ-признаков, что негативно сказывается на принятии унифицированных лечебно-тактических решений, является отсутствие общепринятой ультразвуковой классификации острого калькулезного холецистита [84,121,145,164,199].

При анализе литературы выявляются две тенденции в описании ультразвуковой семиотики ОХ. Первая - попытка поставить в прямое соответствие выявляемым ультразвуковым признакам конкретную морфологическую форму воспаления желчного пузыря. Например, "двойной контур" стенки - симптом, характерный для флегмонозного холецистита, "гепатизация" просвета - признак эмпиемы желчного пузыря. Надежным симптомом деструкции считают удвоение контуров стенки ЖП, ее утолщение. При выявлении этого симптома гангренозный холецистит обнаруживают в 38%. Традиционным является также дифференцировка морфологических форм воспаления желчного пузыря по сонографически измеряемой толщине стенки ЖП. Многие авторы полагают, что при толщине стенки 6мм имеет место деструктивная форма холецистита. При этом информативность УЗИ в определении различных форм ОХ оценивается 87,1-96,2% [73,84,117,121,164,174].

Таким образом, УЗИ в диагностике острого калькулезного холецистита является неинвазивным высокоинформативным методом. У больных старшей возрастной группы при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря УЗ исследование предоставляет возможность определить степень воспаления и деструкции стенки желчного пузыря, позволяя тем самым оптимизировать хирургический метод лечения.

В литературе достаточно полно освещены возможности изолированного и комплексного использования УЗИ, КТ, МСКТ и МРТ, в том числе их последовательность, сроки и алгоритм применения при многообразной патологии органов брюшной полости. Но, несмотря на совершенствование методов визуализации и внедрение новых оперативных технологий, среди дефектов лечебно-диагностического процесса, по-прежнему, ведущее место принадлежит дефектам диагностики (10 - 42%) [23,74,81,84,110,201,224].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Курбанисмаилова Рахимат Рамазановна, 2017 год

I - - -

II 20(45,4) 19(24,3) 11(23,4)

р=0,027 р=0,017 р=0,94

III 17(35,6) 32(50,1) 24(51,1)

р=0,24 р=0,79 р=0,27

IV 7(19,0) 20(25,6) 12(25,5)

р=0,38 р=0,3 р=0,99

V - - -

Всего 44(100) 78(100) 47(100)

Примечание: * - показатель р рассчитан по критерию Хи-квадрат в сравнении с ЛД; ** - по сравнению с ШЛ; *** - по сравнению с МД.

Выраженность эндогенной интоксикации, компенсированность сопутствующей патологии у пациентов старческого возраста с осложнениями ЖКБ бессомненно зависит от сроков госпитализации больных после начала заболевания.

Больные, включенные в настоящее исследование были госпитализированы

35

в стационар через 12 - 120 ч. и более от начала заболевания. Сроки госпитализации больных представлены в таблице №5.

Таблица №5

Сроки госпитализации больных от момента начала заболевания

Сроки госпитализации Вид доступа и количество больных Всего

ЛД** п=44 ШЛ*** п=47 МД* п=78 абс. %

До 1 суток 6 р=0,65 4 р=0,52 11 р=0,84 21 12,4

От 1 до 2 сут. 10 р=0,76 13 р=0,68 19 р=0,84 42 24,9

На 3-е сутки 17 р=0,17 11 р=0,3 25 р=0,00 54 32,0

После 3-х суток 11 р=0,12 19 р=0,16 22 р=0,7 52 30,7

Итого 44 47 78 169 100

Примечание: * - показатель р рассчитан по критерию Хи-квадрат в сравнении с ЛД; ** - по сравнению с ШЛ; *** - по сравнению с МД.

Из сведений, изложенных в таблице 5, следует, что только 12,4% пациентов были госпитализированы в первые сутки после начала заболевания. В 96(56,9%) случаях больные обращались или доставлялись в хирургический стационар спустя 1 -2е сутки от начала заболевания. А позже 3х суток было госпитализировано 52(30,7%) пациентов от общего числа наблюдаемых нами больных.

Важнейшим обстоятельством в алгоритме диагностики и лечения осложнений ЖКБ пациентов старческого возраста является определение сроков оперативного лечения и объема предоперационных лечебно-диагностических мероприятий. Из 169 пациентов, включенных в исследование, в экстренном

36

порядке были прооперированы 22(13,0%) пациентов, в срочном - 147(87,0%) больных.

Все пациенты во время проведения оперативного вмешательства находились под постоянным мониторингом, с учетом сопутствующей патологии и тяжести эндотоксикоза. Интенсивная инфузионная терапия проводилась под контролем центрального венозного давления.

Оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) и местной анестезией (М/А) с нейролептанальгезией (НЛА). Местная анестезия проводилась по разработанному нами алгоритму обезболивания (рис.1,2,3,4,5,6).

Распределение пациентов по ввиду использованного обезболивания представлено в таблице №6.

Таблица №6

Распределение пациентов по ввиду использованного обезболивания

(n=169)

Вид Доступ и количество пациентов

обезболивания ЛД**, абс (%) ШЛ***, абс (%) МД*, абс (%)

n=44 n=47 n=78

ЭТН 44(100) 31(67,9) 26(33,1)

р=0,0001 р=0,0008 р=0,00

М/А+НЛА 0 7(15,1) 21(26,9)

р=0,023 р=0,18 р=0,0004

М/А 0 8(17,0) 31(40,0)

р=0,013 р=0,014 р=0,00

Примечание: * - показатель р рассчитан по критерию Хи-квадрат в сравнении с ЛД; ** - по сравнению с ШЛ; *** - по сравнению с МД.

Проведение ЛД для коррекции патологии БТ под М/А весьма затруднительно из-за невозможности обеспечения адекватного обзора органов брюшной полости и поддержания достаточного для выполнения операций объема пневмоперитонеума. Поэтому в анализируемой группе пациентов операции под

видеолапароскопическим контролем проведены под общим обезболиванием, хотя

37

риск обезболивания оставался высоким. Для данного доступа были подобраны пациенты только с патологией желчного пузыря и сопутствующей патологией в стадии компенсации, а также улучшением функциональных возможностей жизненно важных органов и систем путем проведения целенаправленной предоперационной подготовки. Все они были прооперированы на 5-6 сутки с момента поступления в стационар, когда наступила стабилизация состояния жизненно важных органов и систем. В 23 (29,4%) наблюдениях состояние пациентов было оценено как тяжелое. Оно было связано с выраженным эндотоксикозом и полиморбидным состоянием пациентов, находящихся на грани срыва функционального состояния жизненно важных органов и систем. Им нами выполнена холецистолитотомия с холецистостомией из МД под М/А. У остальных 55 пациентов при коррекции патологии БТ из МД в 14 (17,9%) наблюдениях использована М/А+НЛА, а чисто М/А - в 41 (52,5%) случаях. В группе пациентов, которым произведена ШЛ, под М/А операция выполнена в 8 (17,0%) наблюдениях, а в 7 (15,1%) случаях под М/А + НЛА, так как у них имелся более высокий операционно-анестезиологический риск, равный III-IV классу по системе ASA.

Для определения эффективности коррекции патологии БТ из МД нами были сформированы 2 группы пациентов: основная из 78 больных, оперированных из МД, из них 55 пациентам произведена радикальная коррекция патологии БТ и в 23 случаях проведена холецистолитотомия с наложением холецистостомы; контрольная из 91 пациента, которым в том числе был 44 пациентам проведен ЛД и 47 больным коррекция патологии БТ из ШЛ.

Критериями включения пациентов в основную группу послужили:

- наличие признаков (клинические, лабароторные инструментальные) осложненний ЖКБ;

- старческий возраст (75 и старше);

- полиморбидное состояние;

- III- IV класс по системе ASA;

- пациенты, которые перенесли несколько операций на органах брюшной полости по поводу другой патологии.

Критериями включения пациентов в контрольную группу являлись:

- наличие признаков (клинические, лабароторные инструментальные) осложненний ЖКБ;

- старческий возраст (75 и старше);

- полиморбидное состояние;

- наличие выраженных инфильтративных-воспалительных изменений гепатодуоденальной связки и невозможностью в связи с этим четкой верификации анатомических структур;

- пациенты II- III класса по системе ASA;

- пациенты с подозрением на опухоль ЖП, синдром Мириззи;

- распространенные формы перитонита.

Критерии выхода больных из исследования:

- отказ пациента от сотрудничества с врачом на любом этапе исследования;

- пациенты, которым необходимо проведение симультанных оперативных вмешательств;

- ЖКБ без осложненного течения.

Из проведенной рандомизации пациентов видно, что в основную и контрольную группу включены пациенты с тяжелым эндотоксикозом и сопутствующей патологией на грани срыва компенсаторных механизмов.

2.2. Методы обследования пациентов

Всем больным, поступившим в стационар по поводу осложненного течения ЖКБ производили комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, согласно национальным клиническим рекомендациям. При изучении анамнеза, особое внимание уделялось срокам появления и характеру болей, оценивали характеристику клинического симптомокомплекса,

выраженность общих и местных признаков. На основании полученных данных с

39

учетом сопутствующих патологий оценивали общее состояние больного и определяли объем необходимых дополнительных исследований, предоперационной подготовки и коррекции функции жизненно важных органов и выбор метода операции.

С целью улучшения реологии крови, микроциркуляции, а так же быстрейшего купирования болевого синдрома и снятия воспалительного процесса в ЖП проводилась интенсивная консервативная терапия с применением раствора реамберина- 400,0 и реополиглюкина- 400мл, физиологического раствора, предварительно подвергая его озонированию, терапию сочетали с антибиотиками группы цефалоспоринового ряда.

В проведенных исследованиях для клинической оценки состояния пациентов, чтобы принять правильное решение в отношении тяжести и прогноза, касающееся пациента, необходимо использование специальных инструментов -шкал оценки степени тяжести состояния пациентов. Мы в своей работе используем шкалу физиологических расстройств SAPS II, с помощью которой определяли тяжесть исходного состояния и прогноз у пациентов, включенных в данное исследование.

Лабораторные исследования

Лабораторные методы диагностики включали клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи и ряд других лабораторных тестов, выполненных по индивидуальным показаниям. Особое внимание уделялось показателям билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, уровню ЩФ, мочевины и креатинина, альфа-амилазы, калий, натрий, уровню гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов. Оценивали эти показатели при поступлении, в динамике и во время выписки.

Ультразвуковое исследование

Особое значение придавалось трансабдоминальному ультразвуковому исследованию (УЗИ), как скрининговому методу диагностики патологии печени и желчевыводящих путей. УЗИ выполнялось на аппарате VIVIDS5 с использованием датчика с рабочей частотой 8L (линейный), 3Sс (секторный), 4с

40

(конвексный), LOGIQ 400, LOGIQ E. С целью углубленного изучения состояния стенки желчного пузыря исследован кровоток с помощью цветного доплеровского картирования. Исследование уточнило динамику лечения до операции и явилось определенным путеводителем для временного фактора и показаний к оперативному лечению.

Эндоскопические методы исследования Фиброгастроскопию выполняли эндоскопами фирмы «Olympus» (Япония), GIF, Q3O, GIFE3L.Проводилась пациентам для исключения сопутствующих заболеваний желудка и ДПК, а также для оценки состояния БДС.

Дополнительные методы исследования Из дополнительных методов диагностики применяли такие инструментальные исследования как:

• мультиспиральная компьютерная томография Simens SOMATOM 128 AS

• магниторезонансная томография на аппарате General Electric Signa HDx, 1,5 Tl

• рентгенологические исследования (рентгеноскопия желудка и ДПК, органов брюшной полости) на рентгеновском аппарате фирмы PHILIPS DIAGNOST 1; PHILIPS DIAGNOST 56.

В послеоперационном периоде всем пациентам, перенесшим холецистостомию проводилась контрольная холангиография.

• Исследование функции сердца проводили с помощью ЭКГ - Smart ECG, 6-канальный. Суточное холтеровское мониторирование проводилось при помощи монитора ЭКГ - Инкарт «Кардиотехника-04» с цифровой записью мониторирования ЭКГ и АД по Хостеду.

• ЭХОЭКГ - выполнялось на аппарате Vivid 7 Rro - у пациентов с ПИКС, подозрением на инфаркт миокарда, пациентам с нестабильной стенокардией.

• Исследование функции внешнего дыхания проводилось на спирометре -спирографе «Этон».

Расчет экономической эффективности ХЭ из МД у больных старческого возраста при ЖКБ по сравнению с ХЭ из ЛД и ШЛ была проведена нами в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования.

Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ №163 от 27.08.2002года. При этом был использован метод «затраты/эффективность». Эффективность различных доступов при лечении осложнений ЖКБ нами была рассчитана путем определения прямых медицинских расходов. Для этого использована следующая схема:

• расчет стоимости операции;

• расчет стоимости пребывания в стационаре (оплата койко-дня);

• стоимость обезболивания;

• амортизация оборудования;

•оплата стоимости расходных материалов (шовный, перевязочный материалы).

Расчет каждого из способов обезболивания - М/А, М/А+НЛА, ЭТН проводился с учетом стоимости лекарственных препаратов и расходных материалов.

Алгоритм местной анестезии

Мини лапаротомия и широкая лапаротомия выполняли из двух доступов: косой подреберный доступ справа и правосторонний трансректальный доступ. При МД длина разреза брюшной стенки не превышала 6.0 см. Немаловажное значение имеет методика проведения М/А при ХЭ из МД, поскольку для диссекции тканей используется электрохирургический крючок. Порог болевой чувствительности тканей при использовании электрохирургических инструментов выше, чем при использовании обычных режущих инструментов. Обезболивание начинали с «создания лимонной корки» по ходу кожного разреза (рис.1), далее анестетик (0,5%) раствор новокаин+лидокаин) вводили в подкожную клетчатку, мышечно-фасциальный футляр (рис.2), предбрюшинно после вскрытия последней (рис.3).

Рис.1.А - Схематическое изображение момента формирования «лимонной корки»; Б - интраоперационное фото.

Рис.2.А. - Схематическое изображение момента введения анестетика в подкожную клетчатку, мышечно-фасциальный футляр; Б -интраоперационное фото.

Рис.З.А. - Схематическое изображение момента введения анестетика в предбрюшинное пространство; Б - интраоперационное фото.

43

Рис.4.А. - Схематическое изображение момента введения анестетика в круглую связку печени; Б - интраоперационное фото.

Рис.5.А. - Схематическое изображение момента введения анестетика субсерозно по периметру желчного пузыря; Б - интраоперационное фото.

Рис.б.А. - Схематическое изображение момента введения анестетика в

гепатодуоденальную связку; Б - интраоперационное фото.

Методы статистического анализа

Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ Statistica - 6.0 (Stat Soft Inc. 1984-2001). При нормальном распределении данные представлены через среднее и стандартное отклонение (М+а), при не параметрическом - через медиану (Ме) и интраквартильный размах [форма представления: Ме (25%: 75%)]. Качественные признаки представлены через таблицы частот наблюдения. Для оценки достоверности различия использованы t - критерий Стьюдента, критерий Хи -квадрат (х2). Критическим считался уровень статистической значимости р = 0,05.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Данные клинических исследований

Пациенты обеих групп имели достаточно длительный анамнез ЖКБ, наблюдались в условиях поликлиники, периодически лечились в терапевтических стационарах. Распределение пациентов в зависимости от длительности анамнеза приведено в таблице № 7.

Таблица №7

Длительность анамнеза ЖКБ у пациентов обеих групп.

Длительность Контрольная группа Основная

заболевания ЖКБ ШЛ*** п=47 ЛД** п=44 МД* п=78

До 1года 1 8 8

р=0,18 р=0,027 р=0,33

От 1года до 3 лет 4 10 11

р=0,52 р=0,11 р=0,22

3 - 5 лет 7 13 21

р=0,18 р=0,15 р=0,76

5 - 7 лет 9 6 15

р=0,82 р=0,67 р=0,59

7 - 10 лет 13 3 12

р=0,15 р=0,02 р=0,27

10 -15 лет 8 2 6

р=0,19 р=0,11 р=0,76

Более 15 лет 5 0 5

р=0,61 р=0,08 р=0,2

Примечание: * - показатель р рассчитан по критерию Хи-квадрат в сравнении с ЛД; ** - по сравнению с ШЛ; *** - по сравнению с МД

Только 27 (15,9%) пациентов из 169 оперированы в течении первого года после выявления ЖКБ, остальные 142 (84,0%) оперированы значительно позже, что возможно способствовало ухудшению общего состояния пациентов, в том числе из-за сопутствующей патологии.

Из общего количества больных по направлению поликлиники поступили 75% пациентов основной группы и 85% больных контрольной группы. Это еще раз подтверждает положение, что отбор больных в поликлиниках, как в первичном звене, куда обращается пациент, должен быть более тщательным с быстрым обследованием и направлением в хирургический стационар.

При сборе клинической информации мы оценивали выраженность общих и местных признаков. Обращали внимание на выраженность признаков холецистита, холангита, холестаза, панкреатита, симптомов перитонита, оценивали функциональное состояние жизненно важных органов и систем. Полученные данные использовались для первичной оценки общего состояния пациентов, тяжести эндотоксикоза, печеночной недостаточности, а также коррекции нарушений со стороны сердечно - сосудистой, дыхательной и других систем в процессе предоперационной подготовки, операции и послеоперационного введения больных.

У подавляющего большинства больных 103 (60,8%) - заболевание начиналось с тупых колющих болей в правой подреберной области, в эпигастрии, иррадиирующих в правую лопатку и плечо, у остальных - с приступообразных болей в правой подреберной области - 66 (%). У 73 (43,2%) больных болевой синдром сопровождался тошной, рвотой - 47 (27,9%) и прогрессирующей общей слабостью - 55 (32,9%). Однократная рвота отмечалась у 33(19,6%) больных, у 23 (13,3%) - рвота была многократной. У 50 (29,4%) пациентов отмечена субфебрильная температура - до 37,9С°, у 25 (14,7%) - от 38,0°С до 39,0°С, а у остальных температура тела была нормальной. У 38 (22,4%) пациентов имелась желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Следовательно, у пациентов старческого возраста с осложненным течением ЖКБ имел весь

симптомокомплекс острой хирургической патологии живота.

Из объективных признаков КХ нами изучались: участие живота в акте дыхательных движенияй, напряжение и болезненность в правом подреберье, пальпируемый ЖП, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи.

Болезненность в правом подреберье отмечена у всех, а напряжение мышц передней брюшной стенки - у 23 (13,3%) пациентов. У 102 (60,3%) больных симптомы Мерфи, Кера, Ортнера были положительными. Тахикардия до 100 ударов в минуту отмечена у 43 (25,4%) пациентов, свыше 90 ударов в минуту у остальных больных. Хотя у пациентов старческого возраста мышечная система находится на стадии инвалютивных изменений, нередко имеет место их ригидность в области патологического очага.

Наряду с клиническими методами обследования для выявления протоковой патологии, уточнения и коррекции сопутствующих нарушений, а также для выбора методики оперативного лечения и послеоперационного ведения больных, применялись лабораторные, инструментальные методы оценки особенностей течения ЖКБ.

Важное значение в диагностике течения ЖКБ имеют гемодинамические показатели у лиц старческого возраста. В ходе проведенных исследований у наших пациентов с осложненным течением ЖКБ выявлены атипичные проявления частоты пульса, артериального давления, которые не отражали тяжесть воспалительного процесса желчного пузыря (таблица №8).

Таблица №8

Гемодинамика больных старческого возраста с ЖКБ

(п=160, М+ст)

Группы ЧСС АД (макс) АД (мин)

пациентов

Основная 78,0±4,0 140±6,0 86,0±4,0

(п=78)

Контрольная 82,0±6,0 130±5,0 88,0±5,0

(п=91) р=0,00 р=0,00 р=0,005

Примечание: использован 1-критерий Стьюдента.

У больных с осложненным течением ЖКБ данные АД явились интегральными показателями, которые зависели от объема циркулирующей крови, сосудистого тонуса, сопутствующих заболеваний. Из таблицы видно, что не все показатели гемодинамики были стабильными, но имелись нехарактерные признаки, касающиеся температуры тела и частоты пульса - симптом ножниц.

3.2. Данные лабораторных методов исследования и их обсуждение

Не все показатели лабораторных исследований отражают степень воспалительного процесса в ЖП, желчных протоках, тяжесть эндотоксикоза и печеночной недостаточности. Однако многие из них указывают на тяжесть билиарной патологии и на степень эндогенной интоксикации. В таблице №9 представлены данные общего анализа крови в сравниваемых группах.

Таблица №9

Некоторые гематологические показатели больных старческого возраста с ЖКБ (п=160, М+ст)

Группа Гематокрит Гемоглобин Лейкоцитоз СОЭ

пациентов н % НЬ г/л L 10 9/л мм/ч

Основная 42,0±1,5 130±5,0 11,5±1,6 34,0±8,0

(п=78)

Контрольная 46,0±1,4 145±7,0 14,2±1,8 42,0±6,0

(п=91) р=0,00 р=0,00 р=0,00 р=0,00

Примечание: использован 1-критерий Стьюдента.

Наши исследования показали, что кровь не во всех случаях реагирует на патологические сдвиги в желчном пузыре. Данные таблицы отражают тяжесть воспалительного процесса в желчном пузыре, что важно при стертой и атипичной клинической картине заболевания у больных групп риска. Полученные данные свидетельствуют о том, что явления интоксикации и гемоконцентрации

нарастают параллельно тяжести воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Биохимические тесты дают весьма ценную информацию о функциональном состоянии печени в целом (таблица №10).

Таблица №10

Показатели биохимического анализа крови у наших больных с ЖКБ

(п=169, М+ст)

Группы Билируби Алт Аст Мочевина ЩФ ГГТ K Na

пациентов н ед/л ед/л мг/л ед ед

мкмоль/л мэкв/л мэкв/л

Основная 44,2±2,4 19,1±8,6 26,6±7,8 10,8±4,4 485±10,6 56,2±6,8 3,8±2,9 138±12,5

(П=78)

Контрольная 38,6±4,8 14,8±7,4 22,4±6,8 7,4±6,2 344±12,8 34,4±7,6 3,2±2,6 125±13,7

(П=91) р=0,00 р=0,0006 р=0,0003 р=0,0001 р=0,00 р=0,00 р=0,16 р=0,00

Примечание: использован ^критерий Стьюдента.

Данные таблицы отражают тяжесть метаболических нарушений, свидетельствуют об имеющихся компенсаторных возможностях печени, которые могут ухудшаться параллельно нарастанию воспалительного процесса.

3.3. Ультразвуковые критерии осложнений ЖКБ у лиц старческого

возраста в плане выбора хирургического метода лечения

УЗИ в диагностике острого калькулезного холецистита является неинвазивным высокоинформативным методом.

С широким внедрением в клиническую практику УЗИ получили возможность объективной оценки степени воспалительных изменений стенки ЖП и паравезикального пространства. Оно с высокой степенью достоверности позволяет определить вид холецистита, визуализировать его осложнения, разработать рациональную тактику ведения пациента и выбрать метод оперативного вмешательства. Кроме того, данные УЗИ дают возможность

уменьшить процент конверсий малоинвазивного вмешательства.

Всем 169 пациентам проведены УЗ исследования (таблица №11).

Таблица №11

УЗ характеристика патологии БТ (п=169)

УЗ характеристика патологии БТ Контрольная группа Основная группа

ЛД** (п=44) ШЛ*** (п=47) МД* (п=78)

Множественные мелкие конкременты 8 р=0,55 17 р=0,89 26 р=0,11

Средние конкременты 24 р=0,18 19 р=0,63 35 р=0,4

Одиночные крупные конкременты 3 р=0,24 8 р=0,9 14 р=0,15

Вклинившийся крупный конкремент в карман Хартмана 10 р=0,94 11 р=0,46 14 р=0,53

Двухконтурная утолщенная стенка желчного пузыря 19 р=0,72 22 р=0,28 27 р=0,3

Инфильтрат в области желчного пузыря 9 р=0,32 15 р=0,45 20 р=0,67

Кисты поджелудочной железы (малых размеров) р=0,5 2 р=0,65 1 р=0,77

Паравезикальная жидкость 1 р=0,4 4 р=0,28 2 р=0,61

Жидкость в боковом канале, малом тазу р=0,26 3 р=0,098

Расширение холедоха более 10 мм р=0,00 23 р=0,021 21 р=0,0004

Синдром Мириззи р=0,5 2 р=0,27

Конкременты в холедохе р=0,00 20 р=0,036 18 0,0014

Расширение внутрипеченочных желчных протоков р=0,00 12 р=0,0024 4 р=0,32

из них кистозное расширение р=0,26 3 р=0,098

Сморщенный ЖП 1 р=0,4 4 р=0,28 2 р=0,61

Водянка ЖП 2 р=0,66 2 р=0,65 1 р=0,61

Эмпиема ЖП 11 р=0,01 2 р=0,27 р=0,00

Примечание: * - показатель р рассчитан по критерию Хи-квадрат в сравнении с ЛД; ** - по сравнению с ШЛ; *** - по сравнению с МД.

УЗ признаками острого холецистита в наших исследованиях являлись: утолщение стенок желчного пузыря более 4мм, двойной контур стенки вследствие некробиотического процесса, связанного с воспалением, увеличение размеров желчного пузыря, наличие «вколоченного» камня в устье пузырного протока или ущемленного обтурирующего конкремента в пузырном протоке, наличие паравезикальной жидкости при позднем обращении пациента, положительный УЗ признак Мерфи - локальное напряжение желчного пузыря под УЗ датчиком. Этот симптом ярко был выражен у больных с пониженным питанием. УЗ исследование также позволило определить наличие инфильтрата в области шейки желчного пузыря, его характер, консистенцию, размер, что имеет немаловажное значение при определении показаний к видеолапароскопической операции. Чрезвычайно важными УЗ признаками для прогнозирования технических сложностей предстоящей операции мы считали: отсутствие просвета

52

желчного пузыря, утолщенная или истонченная стенка желчного пузыря, крупный или неподвижный конкремент в области шейки или кармана Хартмана, паравезикальное скопление жидкости.

С учетом того, что не все отделы внепеченочных желчевыводящих протоков доступны УЗ визуализации при диагностике холедохолитиаза мы обращали внимание как на прямые, так и на косвенные УЗ признаки желчной гипертензии. При наличии препятствия оттоку желчи в дистальных отделах холедоха отмечалось расширение последнего, также, как и внутрипеченочных желчных ходов. Такая ситуация чаще всего наблюдалась при наличии конкремента в холедохе, либо сдавлении холедоха извне головкой поджелудочной железы, воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря или в гепатодуоденальной связке, крупным конкрементом, ущемленном в Хартмановском кармане.

В ситуациях, когда имело место несовпадение клинических проявлений острого холецистита со степенью деструкции желчного пузыря, мы особое внимание уделяли состоянию стенки желчного пузыря, наличию, количеству и характеру конкрементов в желчном пузыре, наличию и характеру инфильтрата в области шейки желчного пузыря, состоянию внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей, наличию жидкости в подпеченочной и в поддиафрагмальной областях, также в правом боковом канале и в полости малого таза.

Как видно из представленной таблицы №11, у более половины больных-112 (66,3%) отмечалась двухконтурность, утолщение стенки ЖП, инфильтрат ЖП (рис.7), что свидетельствует о наличии деструкции стенки, у 154 (91,1%) больных обнаружены сочетание мелких, средних и крупных конкрементов (рис.8). При этом конкременты размерами до 0,5см мы считаем мелкими, от 0,5 до 2,0см средними, а конкременты размерами более 2,0см считаем крупными. У 42 (24,8%) пациентов были выявлены вклинившиеся камни в карман Хартмана и обтурирующие пузырный проток, с паравезикальным процессом (рис. 9), в 82 (48,5%) случаях диагностировано расширение общего желчного протока с

наличием конкрементов в нем - (рис.10), у 19 (11,1%) расширение внутрипеченочных желчных протоков (рис. 11), и у 3(1,8%) кисты поджелудочной железы (рис.12).

Рис.7. Эхосонограмма пациентки А., 76л, М.К. № 10/3335. Утолщение стенки ЖП более 4мм, увеличение размеров ЖП.

Рис.8. Эхосонограмма пациента Д, 77л, М.К. № 10/73. Средние и крупные конкременты в полости ЖП, выраженный инфильтрат в области шейки ЖП.

Рис.9. Эхосонограмма пациентки Д, 76л, М.К. № 10/1806. Крупный неподвижный конкремент в Хартмановском кармане, размеры ЖП увеличены, жидкостное скопление вокруг ЖП.

Рис.10. Эхосонограмма пациента А, 75л, М.К. №10/4985. Конкремент в холедохе, расширение общего желчного протока.

Рис.11. Эхосонограмма пациента Г. 79л М.К. № 10/0773. Расширение внутрипеченочных желчных протоков.

Рис.12. Эхосонограмма пациентки И. 77л, М.К. 11/0530. Множественные кисты поджелудочной железы, малых размеров.

С целью оценки достоверности данных УЗИ билиарного тракта у больных старческого возраста проведено сравнение их с данными интраоперационной ревизии ЖП и холедоха, а также окружающих их тканей. Данные приведены в таблице №12.

Таблица №12

Патологические изменения ЖП и желчных протоков у больных обеих групп,

обнаруженные во время операции

Интраоперационные данные Контрольная группа Основная группа Чувствительно сть УЗИ

ЛД** (n=44) ШЛ*** (n=47) МД* (n=78)

Холецистолитиаз 44 р=0,97 47 р=0,65 78 р=0,74 96,2%

Холедохолитиаз р=0,00 21 р=0,008 16 р=0,003 90,6%

Деструктивный холецистит 39 р=0,82 42 р=0,012 60 р=0,18 87,5%

Паравезикальный инфильтрат 2 р=0,002 15 р=0,58 20 р=0,0077 89,3%

Дилятация БТ р=0,00 21 р=0,013 17 р=0,0022 91,2%

Билиарный панкреатит р=0,26 3 р=0,92 4 р=0,32 77,8%

Синдром Мириззи 1 р=0,5 1 р=0,8 50,0%

Сморщенный тип ЖП р=0,26 3 р=0,56 2 р=0,74 83,4%

Примечание: * - показатель р рассчитан по критерию Хи-квадрат в сравнении с ЛД; ** - по сравнению с ШЛ; *** - по сравнению с МД.

Из таблицы видно, что чувствительность УЗИ в определении холелитиаза высокая, а для уточнения протоковой патологии необходимы дополнительные исследования, в частности МРТ.

3.4. МР - холангиопанкреатографические данные у лиц старческого

возраста в плане выбора хирургического метода лечения

К особенностям течения ЖКБ у пациентов старческого возраста относится высокая частота сочетанных поражений БТ, что обусловлено анатомо-физиологической близостью и общностью нейрогуморальной регуляции моторно-эвакуаторной функции сфинктеров желчевыводящих путей, холесекреторной функции печени и внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

В оценке патологических изменений гепатопанкреатодуоденальной зоны высоко информативным методом является МРТ, которая позволяет увидеть то, что недоступно для других методов исследования. Данное исследование нами проведено пациентам, у которых, по данным УЗИ, имелись следующие изменения со стороны БТ: расширение холедоха более 10мм (46пациентов), синдром Мириззи (2пациента), холедохолитиаз (39пациентов), дилятация внутрипеченочных желчных протоков (25 пациентов), сморщенный тип ЖП (7 пациентов), и подозрение на фиброзно-кистозный панкреатит (2 пациента). Из 39 пациентов с холедохолитиазом у 13 по данным УЗИ имелись только лишь указания на наличие в терминальном отделе холедоха эховключений.

Из 57 (33,7%) пациентов, которым была проведена МРТ гепатопанкреатодуоденальной зоны, камни в холедохе были диагностированы у 33 (89%) пациентов (рис.13), при чем в 3 случаях был выявлен микрохоледохолитиаз (рис.14). Большое значение для выбора доступа и объема оперативного вмешательства при сморщенном желчном пузыре имеет состояние внепеченочных желчных протоков, то есть наличие либо отсутствие неполной обструкций БТ (рис. 15). Окончательный диагноз «Синдром Мириззи» можно поставить только лишь при МР- холангиографии (рис. 16).

ян:1

л

V.

я

М^и^И-ЪЬ-ХЬ/УО Л?;40<ю

Ы.:1/1 ¿1/Л.Иг

Рис.13. МР-холангиограмма. Конкремент терминального отдела холедоха

Рис.14. МР-холангиограмма. Мелкие конкременты в холедохе

Рис.15. МР-холангиограмма. Сморщенный ЖП. Синдром Мириззи I тип

Рис.16. МР-холангиограмма. Сморщенный ЖП и три камня в холедохе, один из них в области холецистохоледохиального свища. Синдром Мириззи II тип.

Обобщая данный подраздел, необходимо отметить, что у лиц старческого возраста, страдающих ЖКБ при обследовании важную роль играет УЗ исследование. Основываясь на полученных результатах необходимо выбирать

оптимальную хирургическую тактику. По данным нашего исследования, при калькулезном холецистите чувствительность УЗ методики составила до 96 %, специфичность- 85% и положительную прогнозирующую ценность 93%.

Пациентам с подозрением на наличие протоковой патологии и билиарного панкреатита необходимо проводить МР-холангиопанкреатографию, у которой очень высокая чувствительность и специфичность в плане уточнения диагноза. Это позволяет избежать излишнее расширение объема оперативного вмешательства с осложненным течением ЖКБ, а также воздержаться от лапаротомии при выявлении онкологического заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны, который нередко сочетается с ЖКБ.

ГЛАВА 4. ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖКБ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Показания к хирургическому лечению мы устанавливали на основании клинических критериев, данных клинико - лабораторных и инструментальных исследований.

Выбор сроков, вида и объема операции осуществляли исходя из следующих положений: выраженности признаков острого холецистита, длительности механической желтухи, наличия явных признаков холангита, местного или распространенного перитонита, тяжести сопутствующих заболеваний, общего состояния больных. В случаях наличия признаков деструктивного холецистита с распространенным перитонитом экстренные хирургические вмешательства производили после 2-3 часовой подготовки пациента. В период предоперационной подготовки пациенты получали препараты, коррегирующие сдвиги сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, метаболические нарушения, антибактериальные средства, спазмолитики, дезинтоксикационные препараты, витамины группы С и В. Одновременно больных дообследовали и консультировали врачам смежных специальностей.

• Калькулезный холецистит без плотного околопузырного инфильтрата, без расширения холедоха, т. е. без внепузырных осложнений с операционно-анестезиологическим риском по классификации ASA во II-III классе -операция с применением видеолапароскопической техники.

• Калькулезный холецистит с деструкцией стенки желчного пузыря (двухконтурная стенка), частично с внутрипеченочным расположением, с наличием околопузырного инфильтрата разной консистенции и жидкости в пределах околопузырного пространства и пространства Моррисона, расширением холедоха более 1см, т. е. с внепузырными осложнениями с операционно - анестезиологическим риском по классификации ASA во II-IV классе, а также наличие противопоказаний к пневмоперитонеуму -

операция из "минилапаротомного доступа" после предоперационной подготовки в течение 8-24 часов.

• Калькулезный холецистит с деструкцией стенки желчного пузыря с внепузырными осложнениями - плотный околопузырный инфильтрат, жидкость в подпеченочной области и в боковом канале, аномалии и пороки развития внепеченочных желчных путей, подозрении на синдром Мириззи, плотный инфильтрат подпеченочного пространства, холедохолитиаз и холангит, клиника распространенного перитонита, пациенты находящиеся в II-III классе операционно-анестезиологического риска по классификации ASA-традиционная холецистэктомия после соответствующей предоперационной подготовки.

Противопоказаниями к ЛХЭ считали наличие заболеваний, при которых наложение карбоксиперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. А также состояния, при которых абсолютно противопоказана общая анестезия с ИВЛ, коагулопатические расстройства, распространенный перитонит, подозрение на холедохолитиаз, механическая желтуха, протоковая патология, подозрение на острый панкреатит, ожирение IV степени, перенесенные операции на органах брюшной полости. Нужно отметить, что перенесенные операции на органах брюшной полости являются относительными противопоказаниями к проведению ЛХЭ. Наличие в анамнезе вмешательств на верхнем этаже брюшной полости позволяет проводить ЛХЭ, однако повышает риск конверсии, развития гнойных раневых осложнений, т. е. увеличивает продолжительность операции и послеоперационного пребывания в стационаре. В ряде случаев некоторые противопоказания обнаруживаются лишь при лапароскопии или пробной диссекции, когда хирург вынужден произвести конверсию на ХЭ из лапаротомного доступа или МД. При проведении ЛХЭ нами использовался минимальный объём пневмоперитонеума 8-9мм.рт.ст.

Противопоказания к проведению ХЭ из МД имеется в случае

распространенного перитонита. В срочном порядке (в ближайшие 2-3 дня)

63

оперировали пациентов, у которых механическая желтуха нарастала и не имела тенденции к снижению. В эти же сроки хирургические вмешательства выполняли лицам с признаками окклюзионного холецистита.

В случаях уменьшения выраженности механической желтухи после начала стационарного лечения, подтвержденного исследованием уровня билирубина крови, операции производили в отсроченном порядке после всестороннего обследования и подготовки больных.

Основной целью экстренных операций была ликвидация источника перитонита (удаление желчного пузыря), санация брюшной полости и наружная декомпрессия желчных протоков. Декомпрессия желчных протоков достигалась путем восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК) посредством либо холедохолитотомии с наружным дренированием БТ либо наложения билиодигестивного анастомоза. Пациентам с тяжелым течением осложнений ЖКБ с желтухой и холангитом, декомпрессию БТ проводили под УЗ-навигацией, ЧЧХС.

Исходя из этих положений, пациентам находящимся во I-II классе по классификации ASA выполняли ЛХЭ. Открытые операции выполняли только при наличии инфильтратов, распространенного перитонита, спаечного процесса в подпеченочном пространстве, синдроме Мириззи и при подозрении на холецистодуоденальный свищ.

Пациентам с тяжелым общим состоянием или в случаях непредвиденных осложнений интраоперационно ограничивались холецистостомией из МД под М/А. В случае невозможности коррекции сопутствующих заболеваний, стабильно высоком уровне операционно-анестезиологического риска, объем операции ограничиваем пункционной холецистостомией под УЗ-наведением. При неэффективности данного вида декомпрессии БТ конверсия на контактную холецистостомию из мини доступа под М/А. Случаи с УЗ-навигацией в данное исследование нами не включены.

4.1.Видеолапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у лиц старческого возраста

Видеолапароскопическая холецистэктомия нами проведена у 44 пациентов. Из них женщин 35 (79,5%), мужчин - 9 (20,4%). Госпитализация проведена через 8-120 часов от начала заболевания, при этом госпитализировано 4 (9,1%) пациента через 8-24 часа, 9 (20,4%) больных через 25-72 часа, и 18 (41%) через 73-120 часов, следовательно, через 120 часов и более госпитализировано 13 (29,6%) - пациентов, подавляющее большинство были госпитализированы через 73 - 120 часов от начала заболевания.

При поступлении все больные жаловались на боли в правом подреберье и на общую слабость, только у 12 (27,3%) больных удалось выявить иррадиацию болей в область правой лопатки и плеча. У 2 (4,5%) пациентов отмечена однократная, в 5 (11,4%) наблюдениях - многократная рвота. Субфебрильная температура отмечена у 6 (13,6%) больных, а у остальных температура тела соответствовала нормальным цифрам. У 2 (4,5%) пациентов имелось повышение уровня билирубина до 30-45 мкмоль/л.

У 25 (56,8%) больных симптомы Ортнера, Мерфи, Кера были положительными, в 13 (29,6%) случаях, тахикардия более 90 ударов в 1 минуту наблюдалась у 7 (15,9%) пациентов. Все пациенты страдали различными сопутствующими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ, ПИКС, нарушения ритма и проводимости) у 33 (75,0%) и 22 (50,0%) пациента страдали заболеваниями легочной системы (ХОБЛ, БА, ДН), сахарный диабет и ожирение 11-1У степени отмечались у 12 (27,3%) пациентов, заболевания ЖКТ - у 21 (47,7%) больного. Естественно, они повышали риск предстоящего оперативного вмешательства.

По данным УЗ исследования, множественные мелкие конкременты в ЖП были обнаружены у 8 (18,2%); конкременты среднего размера -у 24 (54,5%); вклинившийся крупный конкремент в карман Хартмана - у 2(4,5%) пациентов. Паравезикальный процесс выявлен у 2 (4,5%) больных.

У 19 (43,2%) обследованных больных отмечалось утолщение стенки желчного пузыря. Из них у 7 (15,9%) имелась двухконтурная стенка, околопузырный инфильтрат нами выявлен у 9 (20,4%) пациентов. Эти симптомы нами отмечены в основном у пациентов, госпитализированных более чем через 3 суток от начала заболевания, по УЗ признакам инфильтраты были рыхлыми. Мы в своих исследованиях ограниченных инфильтратов вокруг желчного пузыря или в области шейки, спустя 2-е суток от начала заболевания не отмечали. Во всех случаях инфильтрат распространялся на тело желчного пузыря, свободным оставалось только дно. При определении показаний к ЛХЭ акцент делали на данных УЗИ, выраженности сопутствующей соматической патологии и тяжести общего состояния. Поскольку у лиц старческого возрастов в силу атипичности клинического течения основным критерием, состояния ЖП и степени деструкции стенок являются данные УЗ исследования.

Все больные оперированы, в сроки от 12 до 48 часов от момента поступления после соответствующей предоперационной подготовки, направленной на коррекцию функции жизненно важных органов. По показаниям терапия продолжалась и в послеоперационном периоде.

В 10 (22,7%) случаях оперативные вмешательства проведены в сроки более 72ч. Эти пациенты нуждались в стабилизации гемодинамики и коррекции нарушений гомеостаза. Так, в 5 (11,4%) наблюдениях проводили коррекцию гликемии, в 2 (4,5%) случаях - лечение артериальной гипертонии. У 1 пациента была диагностирована внегоспитальная пневмония, проводилась антибактериальная терапия. Трое пациентов при наличии срочных показаний воздержались от оперативного лечения и были оперированы в более поздние сроки.

Для проведения видеолапарокопических операций мы использовали эндовидеохирургическую стойку Карль Шторц (Германия). Оперативные вмешательства проводились в специально оборудованной эндовидеохирургической операционной под ЭТН.

Техника проведения ХЭ из ЛД общеизвестно, однако для пациентов

старческого возраста должны учесть некоторые особенности. Ввиду инволютивных изменений, атрофии мышц брюшной стенки, связочного аппарата печени, желчный пузырь значительно выходит за реберную дугу. Следовательно, стандартные точки установки портов для проведения ЛХЭ могут оказаться не адаптированными к вышеуказанным условиям. Прежде всего это касается параумбиликального доступа для введения лапароскопа и он в данной ситуации не может быть основополагающим ориентиром для установки первого порта. С учетом старческого возраста пациентов, их полиморбидного состояния операция ЛХЭ должна быть выполнена в наиболее кратчайшие сроки. Поэтому, область введения лапароскопа должна находиться на максимально доступном удалении от зоны вмешательства, достаточном в то же время для осуществеления всех этапов операции.

В настоящем исследовании при проведении ЛХЭ нами использована система интраоперационной навигации, где ориентирами для определения точек установления портов являлись: локализация шейки и длина ЖП и точку вертикальной проекции дна ЖП на кожу передней брюшной стенки. Карбоксиперитонеум в пределах 8-9мм.рт.ст. при инсуфляции углекислого газа 2-3 обьема в минуту.

Производим ревизию органов брюшной полости по часовой стрелке, оцениваем состояние желчного пузыря, окружающих тканей и органов, степень околопузырного инфильтрата, после чего выносим вердикт о возможност продолжения оперативного вмешательства видеолапароскопической методикой.

По материалам нашего исследования инфильтраты обнаружены у пациентов с 3-х суточной и более давностью заболевания, они были как рыхлыми, так и плотными, включая область шейки, в случае, когда легко и тупо можно выделить элементы треугольника Кало. Мы являемся сторонниками техники «Хобот слона» для безопасного выделения пузырного протока и артерии, когда риск повреждения близлежащих органов сведён к минимому. В ситуациях, когда околопузырный инфильтрат был плотным, диссекция тканей проходила с техническими трудностями, длительностью более 40 минут. В таких случаях мы

рекомендуем по благоразумию произвести конверсию на МД либо на ШЛ для безопасного выделения элементов треугольника Кало и сокращения времени проведения наркоза, что так важно для данной категории пациентов.

Конверсия произведена в 4 (9,0%) случаях, с давностью заболевания более 3х суток, в 2 (4,5%) случаях нами отмечено наличие плотного инфильтрата в области шейки ЖП. Учитывая операционную находку, в связи с высоким риском осложнений при ЛХЭ перешли на ХЭ из МД, в остальных 2 (4,5%) наблюдениях диагностирован синдром Мириззи, выраженный спаечный процесс, произведена конверсия на ТХЭ.

При сопоставлении данных УЗ исследования с интраоперационными находками только у 7 (15,9%) пациентов отмечено расхождение: интраоперационно диагностированы конкременты в шейке ЖП, синдром Мириззи, паравезикальный процесс.

Таким образом, при определении показаний к холецистэктомии с использованием видеолапароскопической техники у лиц старческого возраста тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном случае. В первую очередь необходимо учитывать давность заболевания, общее состояние больных и данные УЗ метода исследования. Должна быть исключена протоковая патология путем проведения МРТ. Наличие старых послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке имеет второстепенное значение.

Мы проводили тщательный отбор больных для видеолапароскопической холецистэктомии в зависимости от клиники, результатов УЗИ, МРТ, сопутствующих заболеваний и общего состояния больного. Для наглядности изложенного приводим два примера из нашей практики.

Пример1. Пациентка М. 76 лет, поступила в клинику общей хирургии ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ 21.07.15г. с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение. ГБ III.Артериальная гипертония II р.осл. III. ИБС. Стенокардия напряжения Ш.ХСШ1 Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит. Пневмосклероз». При осмотре живот

мягкий, пальпаторно болезненный в эпигастрии и правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера слабо положительные. Биохимические анализы крови; общ.билирубин -37,6мкмоль/л, АЛТ-51,9 ед/л, АСТ -68,4 ед/л, амилаза крови 26 ед, диастаза-112 ед. В общем анализе крови - гемоглобин 126г/л, эрит-3,6г/л, СОЭ-25мм/ч, лейк-8,4*10г/л, П-1%, С-21%, Л-28%, М-6%. HbsAg-отриц., HCV-отриц., ВИЧ-отриц. УЗИ-желчный пузырь разм.9,2*2,7см. стенка-5мм., холедох 7мм., просвет его свободен, в полости ЖП визуализируются конкременты максимальным диаметром-1,5см., поджелулодчная железа разм-2.7*1,8*2.3см. с диффузными изменениями. Учитывая клинико-лабораторные признаки холестаза, решено провести МРТ-холангиопанкреатографию в 3D конструкции, с целью уточнения протоковой патологии и дальнейшей тактики лечения. При МРТ желчный пузырь размерами 9,0*3,2см, стенка 4мм, холедох 9мм, в просвете конкременты не определяются. В лечебный комплекс включен эссенциалле и реамберин. На 3е сутки после начала лечения билирубин 17,8мкмоль/л, АЛТ-24,8ед/л, АСТ-34ед/л. На 5е сутки с момента поступления проведена ЛХЭ. Течение послеоперационного периода гладкое. Пациентка выписана из клиники на 8е сутки после операции.

Пример 2. Пациентка А.78лет, поступила в клинику общей хирургии ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ 12.10.14г. с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Микрохоледохолитиаз. ГБ II.Артериальная гипертония IIр.осл. III. ИБС. Стенокардия напряжения II.XCH II. Хронический гастродуоденит. СРК с запорами. Хроническая сосудистомозговая недостаточность. Церебральный атеросклероз. ДЭ II». При осмотре живот мягкий, пальпаторно болезненный в эпигастрии и в подреберьях, симптомы Кера, Ортнера положительные. Биохимические анализы крови; общ.билирубин -11,7 мкмоль/л, АЛТ-76,5ед/л, АСТ -81,2ед/л, амилаза крови 46 ед, диастаза-124 ед. В общем анализе крови - гемоглобин 136г/л, эрит-4,6г/л, СОЭ-30мм/ч, лейк-6,4*10г/л, П-0%, С-18%, Л-26%, М-4%. HbsAg-отриц., HCV-отриц., ВИЧ-отриц. УЗИ-желчный пузырь разм.10,6*3,7см., стенка-6мм,

холедох 8мм, в просвете визуализируется сладж, эховключения (рыхлые) диаметром 2-4-5мм, не дающие акустическую тень, в полости ЖП визуализируются конкременты максимальным диаметром-2,2см, поджелулодчная железа разм-2.4*1,6*2.1см, с диффузными изменениями. Учитывая наличие по данным УЗИ эховключения в холедохе решено провести МРТ- холангиопанкреатографию в 3D реконструкции, с целью уточнения протоковой патологии и дальнейшей тактики лечения. При МРТ желчный пузырь размерами 11,4* 3,6см, стенка 5мм, холедох 6мм, просвет холедоха свободен. Проведена ЛХЭ. Течение послеоперационного периода гладкое. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 9е сутки после операции.

Приведенные клинические примеры еще раз подтверждают значимость комплексного обследования пациентов старческого возраста с осложненным течением ЖКБ и роль МРТ в данной ситуации.

4.2 Коррекция патологии бт из минилапаротомного доступа у лиц

старческого возраста

Коррекция патологии БТ из МД нами проведена у 78 пациентов. Из них холецистолитотомия с холецистостомией - в 23 случая, ХЭ - в 39 наблюдениях ХЭ + оперативные вмешательства на протоках в 16 случаях . Женщин было -41 (74,5%), мужчин - 14 (25,4%). Госпитализированы больные через 8-120 часов от начала заболевания; при этом 25 (45,4%) больных госпитализированы через 73-120 часов, 19 (33,9%) - через 25-72 часов и 2 (3,6%) через 8-24 часа и 120 часов и более госпитализировано 13 (23,2%) пациентов, следовательно, подавляющее большинство больных были госпитализированы через 73-120 часов от начала заболевания.

Клиника калькулезного холецистита была идентичной с клинической картиной больных, оперированных видеолапароскопической методикой, у 18 (23,1%) пациентов определялась иктеричность склер и желтушность кожных

покров с уровнем билирубина 32-160 ммоль/л. Всего у 19 (24,3%) больных отмечена однократная, и у 11 (14,3%) пациентов многократная рвота, лишь у 19 (24,3%) больных отмечено повышение температуры до 37,6°С, а у остальных она соответствовала нормальным цифрам. У 46 (58,9%) больных симптомы Ортнера, Мерфи, Кера были положительными, УЗ симптом Мерфи в 32 (41,1%) случаях положителен, тахикардия более 90 ударов в минуту наблюдалась у 17 (21,4%)пациентов старческого возраста.

Все пациенты страдали различными сопутствующими заболеваниями, из них ИБС, ГБ и ПИКС - у 72 (92,9%), у 11 (14,1%) пациентов в анамнезе имелся перенесенный инфаркт миокарда. В 43 - (55,4%) наблюдениях пациенты страдали сахарным диабетом и ожирением П-1Уст., в 56 (71,4%) - заболеванием легочной системы, в 63 (80,4%) - встречалась патология ЖКТ, у 65 (83,9%) пациентов была патология мочеполовой сферы. Последствия перенесенного ОНМК, ХИМ, ДЭ, болезнь Паркинсона имелись у 53 (67,9%) больных.

Сопутствующие заболевания, в свою очередь, повышали риск предстоящего оперативного вмешательства.

По данным УЗИ, у 21 (26,9%) больного было выявлено расширение холедоха более 10мм, у 2 (2,5%) отмечалось наличие жидкости в подпеченочном пространстве, холедохолитиаз отмечен в 18 (23,1%) случаев, у 14 (17,9%) больных вклинившийся конкремент в кармане Хартмана, и у 27 (34,6%) пациентов утолщенная, двухконтурная стенка, инфильтрат в области ЖП в 20 (25,6%) случаях. Однако, проведенная МР-холангиография протоковую патологию подтвердила в 16 наблюдениях.

Таким образом, в данную группу входил наиболее тяжелый контингент больных, которым по тем или иным причинам проведение ЛХЭ сопровождалось высоким риском. Для выполнения оперативного вмешательства по данной методике существует специально разработанное устройство мини-ассистент.

С 2009 г. после приобретения комплекта инструментов мини-ассистент техника ХЭ из МД внедрена в отделении хирургии ГБУ «РМЦ ГВ» МЗ РД. Устройство разработано группой авторов (Прудков М.И., Шулутко А.М.) и носит

71

название «Лига-7». Ими же разработана методика ХЭ из МД.

Основу комплекта инструментов составляет специальный ранорасширитель (кольцо) с набором сменных крючков-зеркал различной длины (рис.17).

Рис. №17. Комплект инструментов Мини - Ассистент.

Устройство базируется на использовании комплекса элементов, включающего пространствообразующий ранорасширитель, эндоподсветку, электрохирургию, а также специальные инструменты (кровоостанавливающие и окончатые зажимы, диссектор, ретрактор с держателем световод, вилки для завязывания лигатур, ножницы, пинцет, игла лигатурная, винты).

Общей конструктивной особенностью большинства указанных инструментов является соответствие их формы оси операционного пространства. Управление лопатками в брюшной полости и их фиксация осуществляется снаружи. Конструкция рабочих зеркал, имеющих зажимный шарнир на изгибе, позволяет создавать значительный объем свободного пространства в глубине брюшной полости, изменять его форму и перемещать в стороны от раны брюшной стенки. Операция ХЭ из МД выполняется в обычной операционной, оснащенной по общим требованиям, с наличием электрохирургической аппаратуры, позволяющей выполнять моно и биполярную коагуляцию, электрического отсоса.

Техника ХЭ из МД заключается в том, что с помощью специального набора

инструментов мини-ассистента хирург получает возможность выполнить ХЭ из

72

разреза брюшной стенки длиною 3-6см. Концептуальной идеей метода является объединение преимуществ традиционного визуального способа и лапароскопического вмешательства, сводящееся к минимуму интраоперационную травму и уменьшающее сроки лечения больных в стационаре.

В литературе используется несколько наименований данной методики: мини-малоинвазивная ХЭ, операция из мини-доступа с элементами лапароскопической техники, открытая ЛХЭ, ХЭ через операционный тубус. Сама методика оперативного вмешательства заключается в следующем. Выполняется вертикальный трансректальный разрез передней брюшной стенки не менее 3.0см., но не более 7,0см. При большем размере разреза крючки будут нестабильны, при меньшем размере возникает перерастяжение, что приводит к развитию раневых осложнений. Кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мыщцы расслаивают вдоль волокон на одинаковую длину. Брюшину, как правило, рассекают вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Кожа отграничивается марлевыми салфетками, которые в случае сильно развитой подкожной клетчатки, можно подшить к париетальной брюшине.

Основным этапом операции является установка кольца Д=20 см вокруг кожного разреза, подбираются по размеру шарнирные ранорасширители, устанавливаются в брюшную полость и закрепляются к металическому кольцу и системе освещения. Первыми устанавливаем два небольших крючка в направлении параллельном оси раны. Основная задача этих крючков растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель. Угол наклона правого крючка должен быть избран таким образом, чтобы не мешать последующему выделению в рану желчного пузыря. Левый крючок устанавливаем под углом, близким к прямому. В подпеченочное пространство вводим большую салфетку. Третий, более длинный крючок, вводим в нижний полюс раны в нефиксированном состоянии, а затем вместе с салфеткой

73

устанавливаем в нужном положении и фиксируем. Движение этого крючка напоминает функцию руки ассистента при стандартной операции и открывает оператору подпеченочное пространство. Для создания оптимальной экспозиции ЖП необходимо 4-6 шарнирных ранорасширителей. В связи с чем нами используется методика установки двух крючков с медиальной и латеральной стороны ЖП. Между крючками устанавливаем хирургические салфетки с «длинными хвостиками» из толстых шелковых лигатур. Салфетки вводим в брюшную полость полностью и устанавливаем между зеркалами как при традиционной холецистэктомии. Зеркало со световодом устанавливаем в левом углу раны, оно одновременно выполняет роль печеночного крючка. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода отчетливо видна нижняя поверхность правой доли печени, ЖП, при его отведении за карман Хартмана, печеночно-двенадцатиперстная связка и ДПК. Прилегающие отделы брюшной полости осматриваем с помощью зеркал и тупферов. Оперативное пространство формируем путем подбора зеркал соответствующей длины, меняя их форму.

Операционное пространство при этом увеличивается в несколько раз, обеспечивается достаточный обзор всех его отделов, в том числе расположенных за пределами раны, все это ярко освещено. Созданная таким образом зона визуального контроля легко изменяется по желанию хирурга и является результатом комбинации открытого МД с приемами эндоскопии. Совершенно очевидно, что операция невозможна без специальных инструментов, позволяющих оперировать в созданном пространстве. Геометрия этих инструментов рассчитана таким образом, что руки хирурга располагаются за пределами раны. Конструкция этих инструментов промежуточная между структурой обычных лапаротомных и лапароскопических манипуляторов, она отличается угловым смещением рабочей части относительно рукоятки для лучшего обзора.

Оценка гепатодуоденальной связки включает в себя определение выраженности воспалительно-инфильтративных изменений, а также определение

диаметра общего желчного протока. Очень часто ЖП оказывался в инфильтрате. Его стенка спаяна с большим сальником, с печеночной кривизной толстой кишки, ДПК, желудком. Учитывая опасность повреждения прилежащих к желчному пузырю органов, необходимо работать тупо, придерживаясь слоя. Для этого использовали диссектор и тупфер. Выделение элементов треугольника Кало по технике выполнения отличается от традиционной холецистэктомии только необходимостью «дистанционного» оперирования и невозможности ввести руку в брюшную полость. При выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку общего печеночного и желчного протоков. Выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации. Мягким окончатым зажимом осуществляем тракцию за карман Хартмана, в латеральном направлении, рассекаем брюшину в начале по медиальной поверхности непосредственно вблизи от стенки желчного пузыря с переходом на переходную складку. Далее переходили на область кармана Хартмана и производим мобилизацию шейки по латеральной ее поверхности, вплоть до ЖП. После этого осуществляли тракцию за карман Хартмана проходим кончиком диссектора через жировую клетчатку позади шейки пузыря или пузырного протока. Раздвигая бранши диссектора строго параллельно пузырному протоку, позади него формировали окно, являющееся треугольником Кало. Снимая диссектором или тупфером с пузырного протока брюшину и окружающие ткани, стараемся дойти до Т-образного слияния пузырного протока с общим желчным протоком. Затем выделяли пузырную артерию, которую пересекаем между двумя лигатурами. После этого с помощью диссектора проводили лигатуру (викрил) за пузырный проток. Последний дистально перевязывали, и в этот момент может быть выполнена интраоперационая холангиография. Далее пузырный проток пересекали, а шейку пузыря перевязывали лигатурой или перехватывали мягким изогнутым зажимом. При лигировании пузырного протока прекращаем тракцию за карман Хартмана, во избежания попадания в узел общего желчного протока. Этот этап операции является самым ответственным, так как возможно развитие интраоперационных осложнений, самым грозным из которых

является повреждение холедоха. При напряженном, увеличенном ЖП, инфильтрате вокруг ЖП и пузырного протока производили пункцию пузыря с аспирацией содержимого. Далее поэтапно, с помощью диссектора, ножниц и тупфера отделяли ЖП от ложа. Важен тщательный гемостаз ложа, для чего используется специальный электрокоагулятор. Удаление ЖП после перевязки артерии и протока, производится 2-мя способами антеградно «от дна» и ретроградно «от шейки». Более удобным для нас является удаление от «дна». Последним этапом в подпеченочное пространство устанавливаем дренажную трубку, которая выводится через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье. Особенностью удаления дренажа является проведение зажима проводника из брюшной полости наружу, а не наоборот, что позволяет избежать риска повреждения внутренних органов при прокалывании брюшной стенки. Послеоперационная рана ушивается послойно. Морфологическое исследование оперативного материала выполнялось в патогистологической лаборатории по принятым методикам.

Минилапаротомия, выполняемая с помощью комплекта инструментов мини-ассистент позволяет выполнить ХЭ при всех формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационую ревизию внепеченочных желчных протоков, включая интраоперационную холедохотомию, исследование терминального отдела общего желчного протока колибровочными бужами, холедохоскопию, наложение холедоходуодено- и энтероанастомоза, холедохолитотомия и дренирование холедоха по Керу, Холстеду - Пиковскому, Вишневскому. Иными словами, при проведении ХЭ из МД может быть реализовано адекватное восстановление желчеоттока практически во всех клинических ситуациях.

В некоторых случаях при ХЭ из МД возникают сложности в выведении желчного пузыря в операционное пространство. Во всех существующих устройствах отсутствует лопатка - ретрактор, которая бы позволила вывести ЖП на всем протяжении в раневую аппертуру и тем самым обеспечивала бы достаточную зону операционного действия и доступность выполнения основных

этапов ХЭ из МД.

Нами разработано и изготовлено устройство к комплекту мини-ассистент, позволяющее обеспечить достаточную зону операционного действия при ХЭ из МД (патент РФ № 2574378).

Предлагаемое устройство иллюстрировано на рис.18,19. Устройство изготовлено в виде лопатки - ретрактора (рис.18,19) и состоит из двух частей: из браншей и рукоятки. Та часть лопатки - ретрактора, которая вводится в рану, сделана в виде вилки с двумя браншами длиною 8см, расстояние между браншами составляет 4см. Ширина браншей составляет 1,2см. Концы браншей изогнуты в продольном направлении на 10°. ХЭ с использованием предлагаемого устройства осуществляется следующим образом. Выполняется разрез 4-5см. в правом подреберье (трансректальный, либо косой подреберный). Кольцевую обойму от ранорасширителя мини-ассистент укладывают на кожу вокруг раны, устанавливают 4 лопатки-ретракторы в типичных позициях использования устройства мини-ассистент и фиксируют их при помощи ключа. Предлагаемое устройство фиксируют таким образом, чтобы при этом ЖП выпячивался бы между браншами устройства в раневую апертуру на всем протяжении путем отдавливания околопузырной паренхимы печени от остальной висцеральной поверхности печени к заднему скату. ХЭ проводится от дна, либо от шейки с использованием набора инструментов от устройства мини-ассистент. Этапы проведения ХЭ и коррекции патологии БТ из МД представлены на рис.20,21,22,23,24,25,26,27.Технический результат, который достигается предлагаемым устройством, состоит в возможности создания достаточной зоны операционного действия, надежного фиксирования положения операционного пространства до конца ХЭ, комфортного проведения всех этапов ХЭ из малого разреза.

Пример конкретного использования предлагаемого устройства.

Пациентка К.76лет, поступила в клинику общей хирургии ГБОУ ВПО

«ДГМА» МЗ РФ 5.11.13г. с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь. Хронический

77

калькулезный холецистит, обострение. ГБ ¡¡¡.Артериальная гипертония IIр.осл. IV. ИБС. Стенокардия напряжения ¡¡¡.ХСШП.Полная блокада правой ножки пучка Гисса. Наджелудочковая экстрасистолия. Эрозивный дуоденит. Хронический гастрит. Хронический пиелонефрит. Вазомоторный аллергический ринит. Фарингит. Хронический бронхит. Пневмосклероз». При осмотре живот мягкий, пальпаторно болезненный в эпигастрии и правом подреберье, симптомов разрдражения брюшины нет. Биохимические анализы крови; общ.билирубин -8,1мкмоль/л, АЛТ-9,7ед/л, АСТ -20,7ед/л, амилаза крови 28 ед, диастаза-132 ед. В общем анализе крови - гемоглобин 120г/л, эрит-4.0г/л, СОЭ-35мм/ч, лейк-7,4*10г/л, П-1%, С-23%, Л-27%, М-8%. HbsAg-отриц., HCV-отриц., ВИЧ-отриц. УЗИ-желчный пузырьразм.-8,2*3,4см., стенка-7мм., холедох-6,5мм., в полости визуализируются конкременты максимальным диаметром-1,9см., поджелулодчная железа разм-2.9*1,7*2.4см.,с диффузными изменениями. При ФГДС- в желудке определяется большое количество желчи, слизистая желудка и ДПК отечная, в ДПК определяется поверхностная эрозия- 0,3см.; На ЭКГ-Ритм синусовый правильный, с ЧСС 78уд.в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Блокада правой ножки пучка Гисса. Зарегистрирована частая предсердная экстрасистолия по типу тригемении. После проведения инфузионно-детоксикационной, противоязвенной, спазмолитической,

антигистаминной, кардиотропной терапии 13.11.13г. под местной анестезией с нейролептанальгезией произведенна ХЭ из МД трансректальным разрезом-5,0см в правом подреберье. При этом было использовано устройство мини-ассистент с ретрактором собственной конструкции, которая была установлена таким образом, чтобы при этом ЖП выпячивался между браншами устройства в раневую аппертуру на всем протяжении. Длительность оперативного вмешательства 45мин. Интра- и послеоперационные осложнения не отмечены. Длительность пребывания в стационаре 9 дней.

Рис.19.

Предлагаемое устройство:1-бранши; 2-основание лопатки-ретрактора; 3-рукоятка

Рис.20. Интраоперационное фото. МД -Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4см.

Рис.21. Интраоперационное фото. МД-момент установки лопатки-ретрактора собственной конструкции.

Рис.22. Интраоперационное фото. МД-момент выпячивания ЖП через бранши лопатки.

Рис.23. Интраоперационное фото. МД- диссекция тканей вокруг ЖП.

Рис. 24. Интраоперационное фото. МД- момент удаления ЖП.

Рис.25. Интраоперационное фото. Перевязка пузырной артерии и протока.

Рис.26. Интраоперационное фото. МД- внутреннее дренирование

БТ.

Рис.27. МД - момент завершения операции. Швы на кожу.

Из МД ХЭ была выполнена 55 пациентам. При этом в 16 (29,0%) наблюдениях проведена холедохотомия. В 9 (16,4%) случаях холедохотомия завершена внутренним дренированием БТ путем формирования холедоходуоденоанастомоза, в виду наличия холедохолитиаза, или стеноза терминального отдела холедоха (ТОХ). В остальных 7 (12,7%) наблюдениях, в условиях проходимости ТОХ, проведено наружное дренирование БТ. Приводим пример из клинической практики.

Клинический пример. Пациентка Ю., 84г., М.К. № 10/2827. Поступила в клинику общей хирургии ГБОУ ВПО «ДГМА » МЗ РФ 2.03.14г. с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Функционирующая холецистостома. ИБС. Стенокардия II, риск II. ГБ III Артериальная гипертония III. ХСН III. Хронический пиелонефрит. Полиостеоартроз». При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,80С.

АД 160/90мм.рт. ст. PS 86 в мин. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, болезненый в области ведения холецистостомической трубки. Симптомов раздражения брюшины нет. Лабароторно - НВ 132г/л, СОЭ-25мм/ч, лейк-7,4*10г/л, П-1%, С-24%, Л-26%, М-6; АЛТ 46 ед/л, АСТ 33 ед/л, общий билирубин 16,4 мкмоль/л; диастаза мочи 124 ед. При УЗИ желчный пузырь 6,9 х 2,2см, стенка 0,5см утолщена, в полости конкременты диаметром 0,6-1,5см, внутрипеченочные желчные протоки до 0,3см, холедох 10мм, в проксимальном отделе определяются микролиты диаметром до 10мм. Произведена холангиография - контраст поступает в ДПК, в проекции холедоха определяются тени конкрементов. Осмотрена терапевтом, кардиологом, анестезиологом. В предоперационном периоде проводилась консервативная терапия по поводу сопутствующей патологии. Произведена мини лапаротомия трансректальным доступом справа. В подпеченочном пространстве спаечный процесс, дно ЖП припаяно к париетальной брюшине, в просвете пузыря пальпируются камни и конец холецистостомической трубки. Холедох диаметром 12мм. Холецистэктомия, супрадуоденальная холедохотомия (рис.28.), удалены 3 конкремента из холедоха. Катетр диаметром 3мм проходит в ДПК. Билиарный тракт дренирован наружу Керовским дренажом(рис.29.). Швы на рану холедоха до дренажа. Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой. Течение послеоперационного периода гладкое, пациентка выписана из клиники на 9е сутки после операции.

Рис. 29. Наружное дренирование БТ по Керу.

Среди больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, то есть с IV степенью тяжести физического состояния были 23 (29,4%) пациента. Риск в основном, был связан, с тяжелой сопутствующей патологией. Показания к оперативному вмешательству были экстренные, а в некоторых случаях отсроченные. Эта та категория пациентов, которым не удалось коррегировать сопутствующую патологию до состояния, позволяющего выполнить радикальную операцию. В 9 (39,1%) наблюдениях из них имелась протоковая патология в виде холедохолитиаза и холангита. Всем пациентам под местной анестезией выполнена холецистолитотомия с наложением холецистостомы. В 7 (30,4%) случаях холецистостома формирована на протяжении, а в 16 (47,8%) - по разработанной в клинике методике (рис.30, патент РФ.№ 012680).

Повторно оперированы 12 пациентов, из них в 4х (33,3%) случаях проведена ХЭ из ШЛ, в 2-х (16,7%) ХЭ с наложением ХДА; в 6 (50,0%) наблюдениях оперативное вмешательство было проведено из МД: ХЭ - у 3 (25,0%) больных, ХЭ с холедохолитотомией и наружным дренированием БТ - у 2 (16,7%) пациентов, в 1м (8,3%) случае ХЭ с наложением ХДА.

Рис.30. Схема контактной холецистостомии из МД.

1-печень

2-желчный пузырь

3-холедох

4-двенадцатиперстная кишка

5-дренажная трубка

6-флакон с желчью

7-узловой шов для фиксации дренажа

8-конец нити кисетного шва фиксирован к коже

9-передняя брюшная стенка

Создание специального устройства позволило сделать операцию из МД более комфортной для хирурга, а, следовательно, более эффективной и безопасной для больных. Продолжительность ХЭ в случаях использования разработанного устройства была несколько меньше за счет более ускоренного выполнения этапов операции.

Разработанное нами устройство лопатка-ретрактор выполняет функции печеночного ретрактора, и при этом конструкция устройства позволяет полностью выпятить ЖП из паренхимы печени в раневую апертуру. Укомплектование устройства мини-ассистент лопаткой - ретрактором нашей конструкции позволяет создать во время ХЭ из МД достаточное операционное

пространство в глубине подпеченочной области, лучше визуализировать элементы треугольника Кало, изменять и надежно фиксировать положение указанного пространства на период выполнения всех этапов операции.

4.3 Коррекция патологии БТ из широкой лапаротомии у лиц

старческого возраста

В традиционном варианте хирургическая коррекция патологии БТ проведена 47 больным. Из них женщин 28 (59,6%), мужчин 19 (40,4%).

Сроки госпитализации через 8-24 часов -7 (14,9%), через 25-72 часов 14 (29,8%) и 10 (21,3%) пациентов были госпитализированы через 73-120 часов от начала заболевания, 120 и более часов 16 (34,0%) больных.

Клиника холецистита была идентичной с клинической картиной больных в предыдущих группах. Все пациенты страдали различными сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов: у 46 (97,8%) ИБС и ГБ, у 29 (61,7%) пациентов заболевания ЖКТ, у 24 (51,1%) больных заболевания легочной системы, и в 22 (46,8%) случаях - патология мочеполовой сферы, последствия ОНМК, ХИМ, ДЭ, у 14 (29,8%) пациентов болезнь Паркинсона.

По данным УЗИ, в отличие от пациентов предыдущей группы, у 23 (48,9%) пациентов было отмечено расширение холедоха более 10мм. Однако протоковая патология по данным МРТ имелось у 21 пациента. У 3 (6,3%) пациентов отмечалось наличие жидкости в боковом канале, синдром Мириззи - у 1 (2,1%), холедохолитиаз - в 20 (42,5%) случаях, у 11 (42,5%) больных - вклинившийся конкремент в кармане Хартмана.

В клинической картине превалировали боли в правом подреберье у 39 (82,9%) больных, из них у 18 (38,3%) приступообразного характера, при этом у 7 (14,9%) пациентов отмечалась однократная рвота, а у 12 (25,5%) больных боли сопровождались многократной рвотой. Была отмечена иктеричность склер в 17 (36,2%) наблюдениях с повышением уровня билирубина более 35-360 ммоль/л. У 23 (48,9%) пациентов

отмечался субфебрилитет, в 13 (27,6%) случаях температура превышала 38°С и более, тахикардия более 90 ударов в минуту наблюдалась у 16 (34,0%) больных. Оперативное вмешательство 21 (44,8%) пациенту произведено верхнесрединным лапаротомным доступом и 15 (31,9%) пациентам выполнен правосторонний косой подреберный доступ по Кохеру, по Лахео-Спасокукоцкому оперативное вмешательство выполнено - у 11 (23,3%).

В 15 (31,9%) наблюдениях использована местная анестезия. ХЭ без вмешательства на холедохе проведена в 26 (55.3%) наблюдениях. В 21 (44,6%) наблюдениях произведена ХЭ с холедохолитотомией, при этом у 3 (14,2%) пациентов были выявлены мелкие конкременты в просвете холедоха на фоне стеноза ТОХ. Синдром Мириззи выявлен у 1 (4,2%) пациента. Операции завершены формированием билиодегистивного анастомоза. В 7 (14,9%) случаях ХЭ с холедохотомией завершена наружним дренированием БТ.

Пациентам с местным и диффузным перитонитом произведена санация брюшной полости и дренирование подпеченочной области и бокового канала силиконовыми дренажами, которые удаляли на 3-е сутки. Больные активизировались на третьи сутки после операции.

4.4. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде продолжали интенсивную терапию в ПИТ. Она включала лекарственные препараты той же направленности, что и в предоперационном периоде, с добавлением обезболивающих средств и препаратов парентерального питания. Кроме того, осуществляли соответствующий уход за больными с обязательным наблюдением за количеством и характером отделяемого по дренажной трубке.

Интенсивная терапия после холецистэктомий стандартизирована независимо от вида операционного доступа и включала следующие компоненты.

• Антибактериальная терапия, как правило, являлась продолжением начатой до операции и включала цефалоспорины 2 и 3 поколения или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

• Инфузионная терапия была направлена на коррекцию электролитных нарушений и реологии крови. Общий объем инфузии составляет 1,5- 2л. в сутки, и контролировался центральным венозным давлением.

• Обязательная профилактика тромбоэмболических осложнений: гепарин или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин или клексан). Продолжительность введения гепаринов 5-7 суток. К этой же категории манипуляций мы относим раннюю активизацию больных: после ЛХЭ и ХЭ из МД больным разрешалось вставать с постели на 2е сутки после операции.

• В случае развития у больных в послеоперационном периоде пареза кишечника, что наблюдалось чаще у пациентов после ШЛ, назначали антихолинэстеразные препараты (прозерин), в редких случаях устанавливалась газоотводная трубка, так же проводилась очистительная клизма.

• Патогенетическая терапия сопутствующей патологии: гипотензивные и антиаритмические препараты, бронходилататоры, коррекция уровня гликемии крови.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖКБ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

5.1 Ближайшие результаты хирургического лечения осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста

Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения осложнений ЖКБ у пациентов старческого возраста, как указано в предыдущих главах были сформированы две группы: основная, которым оперативные вмешательства были проведены из МД, как наиболее щадящая и малоинвазивная методика для данной категории пациентов и контрольная - оперированные из ЛД и ШЛ. Сравнительный анализ выполненных оперативных вмешательств пациентам включенных в данное исследование представлен в таблице №13.

Таблица №13

Сравнительный анализ выполненных оперативных вмешательств пациентам, включенным в настоящее исследование (п=169)

Характер оперативного Количество пациентов всего х2 ёГ Р

вмешательства

Контрольная группа Основная 169

(п=91) группа

(п=78)

ЛД ШЛ МД

(п=44) (п=47) (п=78)

1.Холецистэктомия 44 26(55,3%) 39(50,0%) 109 12,2 1 0,0005

2.Холецистэктомия,

холедохотомия, наружное - 7(14,9%) 7(8,9%) 14 0,09 1 0,98

дренирование БТ

3.Холецистэктомия, - 14(29,8%)

холедохотомия, внутреннее дренирование БТ 9(11,6%) 23 0,25 1 0,62

4.Холицистолитотомия, холецистотомия - - 23(29,5%) 23 22,7 1 0,00

Из представленных в таблице данных видно, что группы сравнения сопоставимы не только по нозологии осложнений ЖКБ и сопутствующей патологии, но и по характеру проведенного оперативного вмешательства. В основной группе пациентов количество больных, которым выполнена ХЭ в изолированном виде значительно меньше, чем в контрольной группе. Однако в данной группе в 29,5% случаях проведена холецистолитотомия с временным формированием холецистостомы. Указанный вид хирургического лечения был применен пациентам старческого возраста с тяжелым общим состоянием. По эффективности холецистолитотомия с холецистостомией не уступает ХЭ, поскольку вероятность повторного образования камней в желчном пузыре у пациентов 80 и старше лет не очень высокая, тем более с тяжелой сопутствующей патологией