Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Павлов, Анатолий Александрович

• Павлов, Анатолий Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Павлов, Анатолий Александрович

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Общие сведения.

1.2 История хирургического лечения воронкообразной деформации груди

1.3 Эволюция методов хирургического лечения ВДГК в нашей клинике

1.4 Современный подход к коррекции воронкообразной груди

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Общая характеристика собственных наблюдений.

2.2 Методы исследования.

2.3 Инструментальное обеспечение.

Глава 3. Техника операции и послеоперационное ведение больных.

3.1 Техника оперативного вмешательства с собственными изменениями

3.2 Техника операции с видеоторакоскопическим контролем

3.3 Техника удаления пластины.

3.4 Ведение больных после операции.

Глава 4. Анализ результатов торакопластики по Нассу.

4.1 Анализ клинических результатов.

4.2 Анализ результатов по данным КТ.

4.3 Анализ осложнений.

4.3.1 Ранние послеоперационные осложнения.

4.3.2 Поздние послеоперационные осложнения.

4.4 Сравнительный анализ операции Насса и традиционных торакопластик.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса»

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - самая частая патология грудной стенки у детей [1, 5, 6, 12, 13, 17, 89]. Большинство деформаций подобного рода сопровождаются нарушениями деятельности дыхания и гемодинамики [1, 2, 6, 8, 9, 10, 13, 17, 18, 23, 37, 50, 53, 58, 60, 72, 82, 91, 92]. Даже незначительный косметический дефект вызывает значительные сдвиги в психике ребенка, приводит к замкнутому образу жизни, неврозоподобным состояниям и, в конечном итоге, социальной дезадаптации [1, 3, 31, 38, 52]. Единственным средством изменения конфигурации грудной клетки является хирургическая коррекция [1, 9,11, 12, 13, 73, 92]. Необходимость оперативного лечения не вызывает сомнения, так как даже пациенты, не имеющие жалоб до операции, в подавляющем большинстве отмечают субъективное улучшение состояния [8, 10, 17, 18, 23, 37, 50, 53, 58, 60, 72, 81, 82, 91, 92]. Большинство традиционных методик дают хорошие функциональные результаты, однако косметический эффект оставляет желать лучшего [4, 24, 28, 31, 34, 40, 43, 47, 49]. Так или иначе, больному приходится выбирать между двумя косметическими недостатками: либо углубление груди, либо послеоперационный рубец на этом месте [31, 37, 43, 47, 49, 74]. Все вышесказанное требует поиска новых путей в решении вопроса коррекции ВДГК с учетом эстетических требований пациента.

В 1998 году D.Nuss предложил новую методику хирургической коррекции позволяющую радикально корригировать деформацию с минимальной травматичностью вмешательства и максимально выгодным эстетическим результатом [62, 63]. Принцип метода основан на исправлении деформации специальной пластиной, устанавливаемой за грудиной, без нарушения целостности костно-хрящевого каркаса грудной стенки [62, 63].

В литературе пока нет публикаций, отражающих опыт отечественных авторов. За рубежом методика только начинает свое распространение и большинство клиник обладают ограниченным опытом для объективной оценки [28, 34, 40, 41, 44, 56, 71, 74]. К настоящему времени, по сводным данным, метод Насса применен примерно около 1000 больным, у трети из которых, прослежены отдаленные результаты [24, 28, 29, 34, 38, 40, 41, 45, 62, 63, 64, 65]. Анализ литературы показывает перспективность метода [24, 28, 29, 34, 38, 40, 45, 46, 56, 74, 83, 84, 86, 90]. Безусловными преимуществами метода Насса являются минимальная травматичность и максимальный косметический эффект [24, 28, 29, 34, 38, 40, 45, 46, 56, 63, 64, 65, 74, 83, 84, 86, 90]. Вместе с тем, многие авторы указывают на достаточно высокую частоту осложнений при использовании данной методики [28, 29, 39, 40, 41, 45, 52, 56, 57, 61, 62, 65, 66, 69, 71].

Отсутствие достаточного опыта использования операции Насса требует дальнейшего изучения данной методики. Получение ответов на нерешенные вопросы позволит определить роль и место торакопластики по Нассу в ряду методов хирургической коррекции такой сложной патологии, как воронкообразная деформация грудной клетки. В данной работе мы решили поделиться собственным опытом, попытались ответить на некоторые нерешенные вопросы и предложили способы, позволяющие снизить риск осложнений метода Насса.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность применения торакопластики по Нассу у детей.

2. Провести анализ осложнений операции Насса.

3. Разработать и внедрить технические приемы и методы, позволяющие снизить частоту осложнений операции Насса.

4. Разработать принципы ведения больных после операции Насса.

Научная новизна

Работа доказывает преимущество метода Насса для получения наиболее выгодного косметического результата.

Доказано, что представленная операция является наименее травматичной по сравнению с традиционными радикальными торакопластиками для коррекции ВДГК.

Разработаны методы, уменьшающие вероятность развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде за счет:

- оптимизации техники формирования загрудинного тоннеля

- использования пластины рациональной формы

- внедрения методики фиксации пластины к ребрам

Показана целесообразность применения метода у детей раннего возраста.

Предложен метод объективной оценки результатов операции Насса по данным компьютерной томографии.

Обоснована необходимость оставления зазора между ребрами и пластиной, с учетом роста ребенка.

Доказано, что синдромальная форма ВДГК является фактором риска осложненного течения послеоперационного периода.

Доказана целесообразность применения метода при некоторых формах комбинированной деформации грудной клетки.

Обосновано применение операции Насса детям, перенесшим кардиохирургические вмешательства, которым предстоят в дальнейшем операции на сердце.

Практическая ценность

Предложен оптимальный путь формирования загрудинного тоннеля и проведения пластины слева направо, позволяющий снизить вероятность повреждения органов средостения.

Показано, что при выполнении операции Насса в подавляющем большинстве случаев нет необходимости использовать торакоскопическое пособие.

Предложена пластина Т-образной формы, не требующая дополнительных приспособлений, усложняющих конструкцию, для фиксации к ребрам, что технически упрощает операцию по ее удалению и не требует дополнительных экономических затрат.

Показана возможность применения широких пластин. Это позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться коррекции установкой одной пластины.

Предложена методика фиксации пластины к ребрам медленнорассасывающимся материалом.

Разработана техника операции с применением видеоторакоскопии для коррекции ВДГК, возникших после кардиохирургических вмешательств.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения доложены на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» Москва, 7-9 апреля 2003 года; на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 26-28 октября 2004 года; на заседании общества детских хирургов г. Москвы и Московской области 25 ноября 2004 года; на XXVIII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы, ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 15 февраля 2005 года; на научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России, г. Саратов 16 сентября 2005 года; на объеденной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии, академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова и врачей ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова 9 сентября 2005 года.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при лечении детей с воронкообразными и комбинированными формами деформации грудной клетки в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы на базе отделения торакальной хирургии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 76 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 5 таблицами. Список литературы включает 18 отечественных и 74 зарубежных источника.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии и детской урологии-андрологии ФУВ (зав. кафедрой академик РАМН Ю.Ф. Исаков) ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор — академик РАМН В.Н. Ярыгин) на базе Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (главный врач - д.м.н. В.В. Попов).

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Павлов, Анатолий Александрович

ВЫВОДЫ

1. Торакопластика по Нассу является наименее травматичной операцией для радикальной коррекции ВДГК и применима у детей с раннего возраста. Торакопластика по Нассу позволяет получить наиболее выгодный косметический эффект из всех производимых, на сегодняшний день, вмешательств по поводу ВДГК.

2. Формирование загрудинного тоннеля слева направо - наиболее безопасный путь, позволяющий уменьшить риск повреждения органов средостения, при этом нет необходимости использования торакоскопии.

3. Применение широкой пластины с фиксированным Т-образным концом и ее фиксация к ребрам медленнорассасывающимся материалом к ребрам позволяет корригировать деформацию установкой единственной пластины в большинстве случаев и надежно предотвращает ее смещение в послеоперационном периоде.

4. Применение продленной эпидуральной аналгезии в раннем послеоперационном периоде, рациональное использование наркотических и ненаркотических аналгетиков наряду с ранней активизацией больного позволяют создать максимально комфортные условия для пребывания пациентов в стационаре.

5. Синдромальная форма ВДГК является фактором риска возникновения ранних послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Торакопластику по Нассу следует признать операцией выбора для коррекции всех форм ВДГК.

2. Возраст не является фактором, ограничивающим применение данного вмешательства.

3. Для адекватной коррекции деформации, пластина должна представлять собой прямую, на отрезке соединяющим наиболее выступающие точки ГРК, вне зависимости от формы ДГК.

4. Применение дорогостоящей торакоскопической техники обосновано в случаях грубых сращений сердца и перикарда с грудиной.

5. Основные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на профилактику болевого синдрома.

6. Достижение конечного результата исправления ВДГК у старших детей следует ожидать не ранее, чем через 1 год после операции. При этом всем детям после операции необходимо рекомендовать активные занятия спортом и физические упражнения, направленные на развитие мышц грудной клетки.

7. Детям с синдромальными формами ВДГК должен производиться тщательный мониторинг в послеоперационном периоде.

8. Учитывая минимальную травматичность вмешательства, допустимо выполнение операции Насса у детей с незначительными функциональными расстройствами дыхания и гемодинамики по косметическим мотивам.

9. При наличии открытого артериального протока у больного с ВДГК возможно одномоментное его клиппирование и выполнение торакопластики по Нассу.

10. Все торакопластики должны проводиться хирургами, имеющими опыт оперативных вмешательств на органах грудной клетки и ведения больных торакального профиля.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Павлов, Анатолий Александрович, 2005 год

1. Ашкрафт К.Ч., Холдер. М. Детская хирургия. Том 1. СПб.: Харфорд, 1996.

2. Баиров Г.А. Фокин А.А. /Воронкообразная деформация грудной клетки у детей /Педиатрия. 1983. - № 8. - С. 67-71.

3. Виноградов А.В. Стернохондродистракция — новый метод лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. Детская хирургия №2, 2003, е., 21-23.

4. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980.

5. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Герасысин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М.: Медицина, 1978.

6. Козлова С.М. Семанова Е., Демикова Е.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник. — JL: Медицина 1987.

7. Кондрашин Н.И. Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки у детей. Дисс. Д.м.н. 1965.

8. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки: Ортопедия, травматология и протезирование, № 4, 1984, е.,62-67.

9. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. — М.: Медицина, 2004.

10. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной клетки и их лечение. Дисс. Д.м.н. 1988.

11. Рудаков С.С. Метод комбинированного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей с синдромом Марфана и марфаноподобным фенотипом. Пособие для врачей. Москва, 1996.

12. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей. Дисс. Д.м.н. 1995.

13. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей: Методические рекомендации. Москва 1998.

14. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей. Вильнюс: Моклас, 1983.

15. Урмонас. В.К. Этиология и патогенез воронкообразной деформации грудной клетки: Педиатрия № 7 ,1982, е., 63-66.

16. Actis Dato GM, De Paulis R, Actis Dato A, Bassano C, Pepe N, Borioni R, Panero GB. Correction of pectus excavatum with a self-retaining seagull wing prosthesis. Long-term follow-up. Chest. 1995 Feb;107(2):303-6.

17. AkcaIi Y, Ceyran H, Hasdiraz L. Chest wall deformities/ Acta Chir Hung 1999;38(l):l-3.

18. Albes JM, Seemann MD, Heinemann MK, Ziemer G.Correction of anterior thoracic wall deformities: improved planning by means of 3D-spiral-computed tomography. Thorac Cardiovasc Surg 2001 Feb;49(l):41-4

19. Bauhinus J. Shench von Grafengerg, Johannes observation, medicarium, rarum, norum, admiralibum et monstrosarum, liber secundo. De partibus vitalibus, thorace contentie. //Observation. 264. P. 516. Proiburg, 1854. (цит. no Marke M.U. et al, 1984).

20. Borowitz D, Cerny F, Zallen G, Sharp J, Burke M, Gross K, Glick PL. Pulmonary function and exercise response in patients with pectus excavatum after Nuss repair. J Pediatr Surg. 2003 Apr;38(4):544-7.

21. Broens P.M. A., Ekkelkamp S., Aronson D.C. The Nuss-procedure, a neu method to treat pectus excavatum. Abstracts of Fours European Congress of Paediatric Surgery, Budapest, Hungary, May 3-5, 2001; 381-382.

22. Cahill JL, Lees GM, Robertson HT. A summary of preoperative and postoperative cardiorespiratory performance in patients undergoing pectus excavatum and carinatum repair. J Pediatr Surg 1984; 19:430-433

23. Chavoin JP, Dahan M, Grolleau JL, Soubirac L, Wagner A, Foucras L, Darbas D, Pomar P. Funnel chest: filling technique with deep custom made implant. Ann Chir Plast Esthet. 2003 Apr;48(2):67-76.

24. Coln D, Gunning T, Ramsay M, Swygert T, Vera R. Early experience with the Nuss minimally invasive correction of pectus excavatum in adults. World J Surg. 2002 0ct;26(10): 1217-21.

25. Croitoru DP, Kelly RE Jr, Goretsky MJ, Lawson ML, Swoveland B, Nuss D. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg. 2002 Mar;37(3):437-45.

26. Einsiedel E, Clausner A. Funnel chest: psychological and psychosomatic aspects in children, youngsters, and young adults. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999; 40:733-736.

27. Fitzgerald P. Surgical management of pectus excavatum. Saudi Med J. 2003 May;24(5 Suppl):S34.

28. Fonkalsrud EW, Dunn GC, Atkinon GB/ Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients. Ann Surg 2000 Mar; 231(3): 443-8.

29. Fonkalsrud EW, Beanes S, Hebra A, Adamson W, Tagge E. Comparison of minimally invasive and modified Ravitch pectus excavatum repair. J Pediatr Surg. 2002 Mar;37(3):413-7.

30. Fonkalsrud EW. Current management of pectus excavatum. World J Surg. 2003 May;27(5):502-8. Epub 2003 Apr.

31. Haller J.A. Jr, Kramer SS, Lietman SA. Use of CT scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report. J Pediatr Surg 1987; 22:904-906.

32. Haller J.A. Jr, Loughlin GM. Cardiorepiratory fuction is significantly improved following corrective surgery for severe pectus excavatum. Proposet teatment guidelines. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000 Feb; 41(1):125-130.

33. Haller J.A, Jr. History of the operative management of pectus deformities. Chest Surg Clin N Am 2000 May;10(2):227-235.

34. Haller J.A, Jr. Complication of surgery for pectus excavatum. Chest Surg Clin N Am 2000 May; 10(2):415-426.

35. Horch RE, Springer O. Minimally-invasive endoscopic correction of funnel chest deformity via an umbilical incision. Aesthetic Plast Surg. 2002 Jul-Aug;26(4):295-8.

36. Hosie S, Hagl C, Petersen C, Gobel P. Minimally invasive correction of pectus excavatum the Nuss procedure. Abstracts of Fours European Congress of Paediatric Surgery, Budapest, Hungary, May 3-5, 2001; 40.

37. Jacobs JP, Quintessenza JA, Morell VO, Botero LM, van Gelder HM, Tchervenkov CI. Minimally invasive endoscopic repair of pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 May;21(5):869-73.

38. Jo WM, Choi YH, Sohn YS, Kim HJ, Hwang JJ, Cho SJ. Surgical treatment for pectus excavatum. J Korean Med Sci. 2003 Jun;18(3):360-4.

39. Kobayashi S, Yoza S, Komuro Y, Sakai Y, Ohmori K. Correction of pectus excavatum and pectus carinatum assisted by the endoscope. Plast Reconstr Surg. 1997 Apr;99(4): 1037-45.

40. Kowalewski J, Brocki M, Dryjanski T, et al. Pectus excavatum: increase of right ventricular systolic, diastolic, and stroke volumes after surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:87-92.

41. Lansman S, Serlo W, Linna O, Pohjonen T, Tormala P, Wans T, Ashammakhi N. Treatment of pectus excavatum with bioabsorbable polylactide plates: Preliminary results. : J Pediatr Surg. 2002 Sep;37(9):1281-6.

42. Malek MH, Fonkalsrud EW, Cooper CB. Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum. Chest. 2003 Sep; 124(3):870-82.

43. Mansour KA, Thourani VH, Odessey EA, Durham MM, Miller JI Jr, Miller DL. Thirty-year experience with repair of pectus deformities in adults. Ann Thorac Surg. 2003 Aug;76(2):391-5.

44. McBride WJ, Dicker R, Abajian JC, Vane DW. Continuous thoracic epidural infusions for postoperative analgesia after pectus deformity repair. 292: J Pediatr Surg. 1996 Jan;31(1): 105-7; discussion 107-8.

45. Miller KA, Woods RK, Sharp RJ, Gittes GK, Wade K, Ashcraft KW, Snyder CL, Andrews WM, Murphy JP, Holcomb GW 3rd. Minimally invasive repair of pectus excavatum: A single institution's experience. Surgery 2001 Oct;130(4):652-9.

46. Miller KA, Ostlie DJ, Wade K, Chaignaud B, Gittes GK, Andrews WM, Ashcraft KW, Sharp RJ, Snyder CL, Holcomb GW 3rd. Minimally invasive bar repair for 'redo' correction of pectus excavatum. : J Pediatr Surg. 2002 Jul;37(7): 1090-2.

47. Moh H. Malek, Eric W. Fonkalsrud , Christopher В., Cooper. Ventilatory and Cardiovascular Responses to Exercise in Patients With Pectus Excavatum

48. Chest 2003 Sep;Vol. 124(3)

49. Moretto G, Pollini GP, Pellini F, Nardo A, Stimamiglio P, Sandrini R, Fiorini E. Surgical repair of pectus excavatum by internal metal strut fixation. Clinical experience in 51 cases. Minerva Chir 2000 Dec;55(12):835-40.

50. Morshuis WJ, Folgering HT, Barentsz JO, et al. Exercise cardiorespiratory function before and one year after operation for pectus excavatum. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:1403-1409.

51. Muensterer OJ, Schenk DS, Praun M, Boehm R, Till H. Postpericardiotomy syndrome after minimally invasive pectus excavatum repair unresponsive to nonsteroidal anti-inflammatory treatment. Eur J Pediatr Surg. 2003 Jun;13(3):206-8.

52. Nuss D, Kelly R., Goretsky M., Swoveland Barbara, Croitoru D,. A review of the minimally invasive pectus excavatum repair. Abstracts of Fours European Congress of Paediatric Surgery, Budapest, Hungary, May 3-5, 2001; 41-42.

53. Nuss D, Croitoru DP, Kelly RE Jr, Goretsky MJ, Nuss KJ, Gustin TS. Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair. Eur J Pediatr Surg. 2002 Aug;12(4):230-4.

54. Niedbala A, AdamsM, BoswellWC, Considine JM. Acquired thoracic scoliosis following minimally invasive repair of pectus excavatum. Am Surg. 2003 Jun;69(6):530-3.

55. Ninkovic M, Schwabegger A, Gardetto A, Moser-Rummer A, Rieger M, Ninkovic M, Rainer C. Free sternum turnover flap for correction of pectus excavatum deformity. Plast Reconstr Surg. 2003 Oct;l 12(5): 1355-61.

56. Ochsner A., DeBekey M. Chone-chondrosternon: report of a case and review of literature. J. Thorac. Surg. 1939; 8:469-511.69,Ostlie DJ, Marosky Ж, Spilde TL, Snyder CL, St Peter SD, Gittes GK,j

57. Sharp RJ. Evaluation of pectus bar position and osseous bone formation. J Pediatr Surg. 2003 Jun;38(6):953-6.

58. Peterson RJ, Young WG Jr, Godwin JD, et al. Noninvasive assessment of exercise cardiac function before and after pectus excavatum repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:251-260.

59. Petersen C. Pectus excavatum. New aspects since introduction of a minimally invasive surgical technique. Orthopade. 2003 Oct;32(10):916-9.

60. Quigley PM, Haller JA Jr, Jelus KL, et al. Cardiorespiratory function before and after corrective surgery in pectus excavatum. J Pediatr 1996; 128:638643.

61. Ravitch M.M. Conjenital Deformities of the Chest Wall and Their Operative Correction.-Philadelphia/ 1977.

62. Roberts J, Hayashi A, Anderson JO, Martin JM, Maxwell LL. Quality of life of patients who have undergone the Nuss procedure for pectus excavatum: Preliminary findings. J Pediatr urg. 2003 May;38(5):779-83.

63. Robicsek F, Surgical treatment of pectus excavatum. Chest Surg Clin N Am 2000 May;10(2):277-296.

64. Sabiston DC Jr, Heinle J. Congential deformities of the chest wall. In: Sabiston DC Jr, ed. Textbook of surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1997; 1888-1893.

65. Samberger RS, Welch KG, Upton J III: Surgical treatment of thoracic deformity in Poland's syndrome. J Pediatr Surg 24:760-766, 1989.

66. Santana Rodriguez N, Hernandez Rodriguez H, Gamez Garcia P, Madrigal Royo L, Cordoba Pelaez M, Varela Ugarte A. Minimally invasive video thoracoscopic correction of pectus excavatum. Arch Bronconeumol. 2002 Aug;38(8):392-5.

67. Schaarschmidt K, Kolberg-Schwerdt A, Dimitrov G, Straubeta J. Submuscular bar, multiple pericostal bar fixation, bilateral thoracoscopy: Amodified Nuss repair in adolescents. J Pediatr Surg. 2002 Sep;37(9):1276-80.

68. Serafin J, Swiatkowski J, Majkusiak R, Nowakowski P. 40-year experience in surgical treatment of congenital chest deformations—ethiopathogenesis, operative techniques and clinical results. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2003 ;70(4):207-l 3.

69. Sigalet DL, Montgomery M, Harder J. Cardiopulmonary effects of closed repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 2003 Mar;38(3):380-5; discussion 380-5.

70. Shamberger RC. Cardiopulmonary effects of anterior chest wall deformities.

71. Chest Surg Clin N Am 2000; 10:245-252. 83.Swoveland B, Medvick C, Kirsh M, Thompson GK, Nuss D. The Nuss procedure for pectus excavatum correction. AORN J. 2001 Dec;74(6):828-41; quiz 842-5, 848-50.

72. ТШ H, Joppich I, Lehner M, Dietz HG. Minimally invasive funnel chest correction: initial experiences and critical evaluation of this fascinating technique. Wien Med Wochenschr. 2003;153(l-2):34-6.

73. De Ugarte DA, Choi E, Fonkalsrud EW. Repair of recurrent pectus deformities. Am Surg. 2002 Dec;68(l2): 1075-9.

74. Uemura S, Nakagawa Y, Yoshida A, Choda Y. Experience in 100 cases with the Nuss procedure using a technique for stabilization of the pectus bar. Pediatr Surg Int. 2003 May; 19(3): 186-9. Epub 2003 May 27.

75. Wada J, Ade WR. Turnover procedure. Chest Surg Clin N Am 2000 May; 10(2):317-328.

76. Willekes CL, Backer CL, Mavroudis С/ F 26-year review of pectus deformity repairs, including simultaneous intraqcardiac repair. Ann Thorac Surg 1999 Feb;67(2):511-8/

77. Williams AM, Crabbe DC. Pectus deformities of the anterior chest wall. PaediatrRespirRev. 2003 Sep;4(3):237-42.

78. Wu PC, Knauer EM, McGowan GE, Hight DW. Repair of pectus excavatum deformities in children: a new perspective of treatment using minimal access surgical technique. Arch Surg 2001 Apr;136(4):419-24

79. Wynn SR, Driscoll DJ, Ostrom NK, et al. Exercise cardiorespiratory function in adolescents with pectus excavatum: observations before and after operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99:41-47.

80. Zhao L, Feinberg MS, Gaides M, et al. Why is exercise capacity reduced in subjects with pectus excavatum? J Pediatr 2000; 136:163—167.