Характеристика течения хронической обструктивной болезни легких после отмены базисной терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Верблани, Елена Сергеевна

• Верблани, Елена Сергеевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Верблани, Елена Сергеевна

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. ХОБЛ как актуальная проблема здравоохранения

1.2. Принципы диагностики ХОБЛ

1.3. Возможности современной фармакотерапии ХОБЛ

1.4. Социально-экономические аспекты лекарственного обеспечения 35 больных ХОБЛ в России

1.5. Последствия прекращения приёма базисных препаратов при 39 обструктивных заболеваниях лёгких. Что известно?

Глава II. Дизайн, материал и методы исследования

II. 1. Дизайн исследования

11.2. Материал исследования

11.3. Методы исследования 49 Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 54 III. 1. Влияние приверженности больных ХОБЛ к базисной терапии на 54 показатели функции внешнего дыхания

111.2. Оценка влияния приема базисных препаратов больными ХОБЛ на 65 частоту обострений заболевания и госпитализаций

111.3. Оценка влияния приверженности к базисным препаратам на расход 71 короткодействующих бронходилататоров

111.4. Оценка влияния приверженности к базисным препаратам на 74 показатели объективного клинического состояния больных ХОБЛ

111.5. Оценка влияния приверженности к базисным препаратам на 80 показатели субъективного состояния больных ХОБЛ

111.6. Анализ различий в течении заболевания в группах пациентов, 84 находившихся под наблюдением.

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Литература

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б А

ВОЗ

ДДБА

ДДМХЛ

ИГКС

ИТ

КТ

НГН

ОФВ1

ПБО

сГКС

ФВД

ФЖЕЛ

ХОБЛ

CAT

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Характеристика течения хронической обструктивной болезни легких после отмены базисной терапии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), согласно официальным экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем XXI века [92; 137]. По показателям распространенности, смертности и инвалидизации, заболевание входит в печально известную «пятерку лидеров», и, согласно прогнозам, к 2030 г. смертность от ХОБЛ может удвоиться [70].

Начиная с 2003 года, с момента официальной публикации первой версии программы GOLD («Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких»), появились основания считать ХОБЛ болезнью предотвратимой и курабельной [24; 137]. Современная фармакологическая тактика лечения ХОБЛ включает преимущественно ингаляционные формы базисных лекарственных средств, представленных тремя основными группами: длительно действующими бета-агонистами (ДДБА), длительно действующими М-холинолитиками (ДДМХЛ) и ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) а также их комбинациями [24; 69]. Согласно современным представлениям, наиболее эффективным является постоянное применение этих средств [89], приводящее к урежению обострений, повышению качества и продолжительности жизни пациентов [24].

Вместе с тем, пациенты, страдающие ХОБЛ, характеризуются

невысокой приверженностью к лечению [81], вследствие чего реализация

программы постоянной базисной терапии заболевания «у всех»

затруднительна. Учитывая более чем десятилетний мировой опыт внедрения

базисных средств терапии в практику и указанный низкий терапевтический

комплайенс пациентов, очевидно, что сегодня среди больных ХОБЛ имеются

как лечащиеся по протоколам GOLD, так и не применяющие рекомендуемую

5

терапию. Кроме того, сформировалась некоторая «прослойка» пациентов, прекративших ранее начатое лечение. Этот контингент заслуживает особого внимания, как недостаточно изученный, в первую очередь, с клинической точки зрения. Предположение о возможных различиях в клиническом течении ХОБЛ у лиц, никогда не получавших базисной терапии, по сравнению с лечившимися ранее и прекратившими лечение, стало основой для проведения настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования

Дать характеристику клинического течения хронической обструктивной болезни легких у пациентов, по разным причинам прекративших базисную терапию заболевания, в сравнении с никогда не получавшими базисной терапии и с постоянно принимающими базисные лекарственные средства.

Задачи исследования

1. Оценить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на показатели функции внешнего дыхания.

2. Изучить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на частоту обострений и госпитализаций, а также на частоту применения антибактериальных препаратов и системных глюкокортикостероидов.

3. Изучить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на потребность в препаратах неотложной помощи (короткодействующих бета-агонистов).

4. В динамике исследования сравнить показатели самооценки клинического состояния больных хронической обструктивной болезнью легких в

зависимости от приверженности к базисной терапии с помощью опросника САТ.

Научная новизна

На статистически репрезентативных выборках выполнено контролируемое клиническое исследование, направленное на сравнение особенностей клинического течения ХОБЛ в зависимости от анамнеза применения базисной терапии: у прекративших прием препаратов, постоянно получающих базисное лечение и никогда его не применявших.

Установлено, что прекращение приема базисных препаратов больными ХОБЛ в течение года наблюдения приводит к ухудшению большинства показателей объективного состояния, в том числе параметров функции внешнего дыхания, числа и тяжести обострений заболевания, расхода короткодействующих бронходилататоров, в большей степени, по сравнению с больными, никогда не принимавшими базисного лечения. Сформулированы рекомендации по прогнозированию риска ухудшения клинического состояния пациентов вследствие отмены базисной терапии ХОБЛ.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования показано, что существуют различные типы реакции пациентов, страдающих ХОБЛ, на отмену базисной терапии заболевания. У абсолютного большинства пациентов наблюдается ухудшение спирометрических показателей, повышение потребности в ингаляционных бронходилатирующих препаратах короткого действия, в значительной части случаев сопровождающиеся увеличением частоты обострений и госпитализаций. При этом величина и скорость ухудшения показателей клинического состояния индивидуальны. Этот факт должен определять тактику поведения врача в его работе по возобновлению лечения

пациентов. Для прогноза динамики ухудшения клинического состояния пациентов описываемой категории может применяться динамическое наблюдение с применением бронходилатационного теста.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ОАО «Самарский диагностический центр».

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническое состояние пациентов, страдающих среднетяжелой ХОБЛ и прекративших 2-12 месяцев назад базисную противовоспалительную терапию ИГКС, ДДБА и ДДМХЛ в различных комбинациях, в течение следующего года ухудшается по ряду клинически значимых показателей: как в сравнении с исходными данными, так и в параллельном сравнении с пациентами, никогда не получавшими базисной терапии.

2. Процесс ухудшения клинического состояния больных ХОБЛ, прекративших прием базисной терапии, индивидуален; последствия отмены у разных пациентов имеют разную степень выраженности. Для индивидуального прогноза развития нежелательных явлений, связанных с отменой базисной терапии, целесообразно применение спирометрического бронходилатационного теста в динамике по предложенному нами алгоритму.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были обсуждены на международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые

открытия» (Москва, 2013), III ежегодной итоговой международной научно-практической конференции «Научные итоги 2013 года: достижения, проекты, гипотезы» (Новосибирск, 2013), III международной заочной научно-практической конференции «Медицина: актуальные проблемы и тенденции развития» (Краснодар, 2013), III международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной науки в 21 веке» (Махачкала, 2013).

Апробация диссертации состоялась 12.12.2013 г. на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, включая 2 статьи в журналах из списка рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками. Библиография содержит 195 источников, из них 101 на русском и 94 - на иностранных языках.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ХОБЛ как актуальная проблема здравоохранения

По масштабу социального бремени ВОЗ ставит хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) в один ряд с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [92]. Это в значительной степени обусловлено распространением курения на фоне изменения демографической ситуации в мире, которая выражается «постарением населения», особенно в развитых и развивающихся странах [37].

Согласно «Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease» [24; 137], основополагающему документу посвященному вопросам ХОБЛ, заболевание является одной из значимых причин болезненности и смертности в мире. Таким образом, ХОБЛ относится к заболеваниям с очень высоким социальным бременем [20; 81; 101]. Это обусловлено, прежде всего, двумя факторами: широкой повсеместной распространенностью и высокой стоимостью лечения [45; 94; 95]. Социально-экономический ущерб от ХОБЛ усугубляется преобладанием в рядах пациентов лиц трудоспособного возраста и частой инвалидизацией [21; 69; 89].

ХОБЛ - второе по распространенности неинфекционное заболевание в мире: диагноз выставлен приблизительно 210 млн. человек [46]. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности и инвалидности, занимает четвертое место среди причин смерти (после сердечно-сосудистой патологии, рака легкого и церебрально-сосудистых заболеваний). Частота встречаемости ХОБЛ у лиц старше 40 лет составляет в среднем около 10% [111; 43]. В странах Северной Америки ХОБЛ страдает от 4 до 15% взрослого населения [171]. Распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000 [35].

Согласно результатам эпидемиологических исследований Национального института здоровья США и Американского торакального

общества, в США ХОБЛ страдают около 15 млн. человек, причем с 1982 г. по 1995 г. в число больных возросло на 41,5%. [74].

Смертность от ХОБЛ в Европе варьирует от 2,3 (в Греции) до 41,4 (в Венгрии) на 100 тыс. населения, а в популяциях с высоким уровнем курения смертность от ХОБЛ достигает 80-100 на 100 тыс. населения. Согласно результатам исследования IBERPOC (2000 г.), в Испании ХОБЛ зарегистрирована более чем у 9% населения старше 45 лет, причем у 78% из них диагноз был поставлен впервые [37]. В Великобритании 4% мужчин и 3% женщин старше 45 лет страдают ХОБЛ. 2,5 млн. больных ХОБЛ зарегистрировано во Франции, причём 2,3% всех смертей обусловлено именно этим заболеванием [116; 136].

По результатам многочисленных эпидемиологических исследований в настоящее время отмечается рост заболеваемости ХОБЛ, как в развитых, так и в развивающихся странах [2; 17; 35; 110]. По данным ВОЗ, заболеваемость ХОБЛ будет продолжать расти [171], на фоне стабилизации уровня онкологической и сердечно-сосудистой заболеваемости, и к 2020 году выйдет на 5 место среди всех нозологий [36; 156]. В докладе ООН сообщалось, что ожидаемое в следующем пятидесятилетии удвоение числа людей в возрасте старше 60 лет вызовет такие темпы прироста заболеваемости ХОБЛ, которые опередят скорость распространения табакокурения [185].

Если в середине прошлого века ХОБЛ считалась патологией,

поражающей преимущественно мужчин (соотношение смертности мужчин к

смертности у женщин было 2:1 или 3:1), то по данным различных

источников, за период с 1990 г. по 1997 г. число пациентов с этим диагнозом

увеличилось на 25% у мужчин и на 69% - у женщин [8; 10; 11; 18].

Установлено, что в среднем и молодом возрасте женщины больше мужчин

предрасположены к развитию ХОБЛ, и только в пожилом возрасте чаще

заболевают мужчины [84]. Более того, в некоторых странах (Канада, США)

среди пациентов ХОБЛ преобладают женщины, что связано с высоким

il

распространением курения среди лиц женского пола и увеличением продолжительности жизни [160].

В России ХОБЛ занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%). В 2009 году в нашей стране было зарегистрировано 2 млн. больных ХОБЛ [6], по другим оценкам эта цифра может достигать 16-20 миллионов человек. Распространенность ХОБЛ в России среди лиц трудоспособного возраста (15-64 года) составляет от 9,5% до 13,6%, что сопоставимо с распространенностью артериальной гипертонии и онкологических заболеваний [12; 74; 81].

Высокая социальная значимость ХОБЛ обусловлена характером течения заболевания - неуклонным его прогрессированием, приводящим к ранней инвалидизации и летальности [30; 65; 95]. По данным С.Н. Авдеева, инвалидизация наступает в среднем через 10 лет после установления диагноза, причём в 50% случаев у лиц младше 50 лет [2; 4].

ХОБЛ обуславливает 30% трудопотерь от всех заболеваний пульмонологического профиля [77]. По некоторым данным, средняя продолжительность жизни больного ХОБЛ после выхода на инвалидность составляет 6-8 лет [90]. Ожидается, что в ближайшее десятилетие ХОБЛ как причина инвалидизации займет лидирующие позиции и будет уступать лишь ишемической болезни сердца (ИБС), депрессии, травмам и инсультам [93].

В структуре причин смертности доля ХОБЛ составляет около 4% [9]. Диссонанс между значительным уровнем заболеваемости и относительно небольшим уровнем смертности наиболее рационально объясняет высокая частота коморбидных состояний у больных ХОБЛ [40; 93; 108]. Тем не менее, смертность от этого заболевания продолжает расти, и у лиц старше 45 лет, ХОБЛ как причина смертности, занимает 4 место [96], а к 2020 году по прогнозу ВОЗ может занять 3 место [94; 138], уступая лишь ИБС и цереброваскулярным заболеваниям.

По данным ВОЗ, ХОБЛ как причина смерти рассматривается лишь в 7% случаев. За последние 10 лет смертность от ХОБЛ возросла на 28% и ожидается, что к 2030 году этот показатель увеличится вдвое [43]. Смертность от ХОБЛ в США составляет 18,6 на 100 000 населения, занимая четвертое место среди всех причин смертности [119]. В России ХОБЛ как причина смерти лидирует среди других заболеваний дыхательной системы [51].

Альтернативным способом оценки социального ущерба заболевания является расчет комплексной единицы измерения ущерба от каждого расстройства здоровья - (Disability-Adjusted Life Year - дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»). Количество DALY - сумма лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности с учетом тяжести инвалидизации. Если в 1990 г. ХОБЛ находилась на 12 месте по потере DALY, то в 2020 г. ожидается, что ХОБЛ по этому показателю войдет в первую пятерку [24].

ХОБЛ, как длительно текущее прогрессирующее заболевание,

характеризуется необходимостью в постоянном лечении, высокими

финансовыми затратами системы здравоохранения и пациентов.

Многочисленные клинико-экономические исследования подтверждают

высокий экономический ущерб, наносимый ХОБЛ, усугубляющийся с

течением времени [14; 65]. Полноценное лечение ХОБЛ, по данным

зарубежных исследователей, в 4 раза дороже терапии артериальной

гипертензии и в 3 раза - бронхиальной астмы (БА). Доля затрат на лечение

увеличивается пропорционально тяжести обострения заболевания [53]. Так, в

США расходы на одного больного ХОБЛ составляют 1522 долл. в год,

превышая расходы на пациента с БА почти в 3 раза. Общий экономический

ущерб от ХОБЛ в США превышает 23 млрд. долл. в год, из них 14,7 млрд.

долл. приходится на прямые медицинские расходы и около 9 млрд. долл. на

непрямые. По расчетам American Lung Association, расходы на ХОБЛ в

13

ближайшие годы достигнут 49 млрд. долл., из которых около 30 млрд. будут приходить на прямые расходы [93].

По данным Национальной службы здоровья в Великобритании, прямые расходы на ХОБЛ в год составляют 846 млн. фунтов стерлингов. Причем 11% общих расходов на медикаментозное обеспечение приходится именно на ХОБЛ и лишь 2% затрат на ХОБЛ идет на оплату приема врача [138].

В странах Евросоюза ХОБЛ занимает 1 место по количеству пропущенных рабочих дней среди всех заболеваний органов дыхания. При этом потери производительности труда, обусловленные обострениями ХОБЛ, оцениваются в 28,5 млрд. евро в год [156].

По данным A.C. Белевского, в нашей стране потери бюджета, обусловленные ХОБЛ, составляют более 16 миллиардов рублей. Финансовые затраты российского здравоохранения на ХОБЛ достигают 8,0 млрд. рублей. Основная часть финансовых ресурсов расходуется на препараты неотложной помощи, а на закупку средств базисной терапии ХОБЛ расходуется менее 20% бюджета [183].

Финансовые затраты на курацию больных ХОБЛ имеют выраженную

тенденцию к росту [92; 120]. Большая часть экономических затрат (73%)

приходится на оказание помощи пациентам с тяжелым течением заболевания

(10% от общего количества больных), причем 80% расходов идёт на оказание

стационарной помощи [96]. Следовательно, профилактика ХОБЛ и ее

обострений, рациональная терапия пациентов на ранних стадиях болезни

позволит добиться снижения экономических затрат [28]. Одним из ведущих

факторов, способствующих профилактическому направлению курации

пациентов с ХОБЛ, остаётся своевременная диагностика заболевания. Тем не

менее, в 75% случаев заболевание диагностируется несвоевременно [74; 159],

что в значительной степени ограничивает возможности терапии, ухудшая

прогноз пациентов [10]. По данным А.Г. Чучалина, зачастую диагноз

«ХОБЛ» ставится пациентам с уже сформированным легочным сердцем и

сердечной недостаточностью [92]. Известно, что затраты на лечение

14

больного ХОБЛ в 30-40 раз выше затрат направленных на профилактику этого заболевания.

Таким образом, высокая распространенность ХОБЛ, тенденция к ее росту, а также значительный сопутствующий экономический ущерб, свидетельствуют о нерешенности проблемы ХОБЛ, а именно о недостаточной эффективности современных технологий диагностики, лечения и профилактики данного заболевания.

1.2. Принципы диагностики ХОБЛ

Длительное время вопрос определения термина «хроническая обструктивная болезнь лёгких» оставался дискуссионным. Так, в Федеральной программе «Хронические обструктивные болезни легких», (1999 год) понятие ХОБЛ рассматривалось с двух позиций. Во-первых, ХОБЛ трактовалось как собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней дыхательной системы, сопровождающихся бронхиальной обструкцией (хронический обструктивный бронхит, тяжелые формы БА, эмфизема лёгких, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, биссиноз). Во-вторых, ХОБЛ - заболевание, характеризующееся прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности [82; 39]. Подобная трактовка заболевания значительно затрудняла раннюю диагностику и нивелировала значение медикаментозной (бронхолитической) терапии этой группы больных [60].

В 1995 г. Американской торакальной ассоциацией было предложено определение, способствующее пониманию ХОБЛ как самостоятельной нозологической формы и проведению объективных эпидемиологических исследований [107]. Существенный вклад в понимание проблемы ХОБЛ внес Доклад рабочей группы ВОЗ и Национального Института Сердце, Легкие и Кровь «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prévention of COPD; сокращенно - GOLD), созданный на основе медицины доказательств в 2001 году [139].

Согласно общепризнанным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ - GOLD, в редакции 2011 года, ХОБЛ - это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим

воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ [107].

Согласно рекомендациям GOLD, ведущим методом диагностики ХОБЛ является постбронходилатационное спирографическое исследование. Главный признак ограничения воздушного потока -постбронходилатационное соотношение: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)/ форсированная жизненная ёмкость легких (ФЖЕЛ) <0,70. В качестве бронходилататора рекомендуется использовать 400 мкг (32-агониста, 160 мкг антихолинергического препарата или их сочетание [166]. ОФВ1 следует измерить через 10-15 минут после применения короткодействующего (32-агониста или через 30-45 минут после применения короткодействующего антихолинергического препарата или их комбинации. В последних рекомендациях по диагностике ХОБЛ отмечено, что оценка обратимости бронхиальной обструкции (с помощью применения бронходилататоров и/или ГКС) не представляет ценности для диагностики ХОБЛ, дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой (БА) и для прогнозирования эффективности той или иной терапии [188].

Особое внимание в диагностике ХОБЛ отводится технике проведения спирографии: время выдоха должно обеспечивать достижения плато (6 секунд и более); для анализа берут максимальные значения показателей, из, как минимум, трех попыток, причем, значения ОФВ1 и ФЖЕЛ в этих попытках не должны отличаться более чем на 100 мл или 5% [161].

Кроме того, ориентация на стандартизированное нормальное значение

соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ потенциально влечет за собой гиподиагностику

заболевания у лиц молодого возраста [127] и гипердиагностику у пожилых

людей [143]. Для снижения риска диагностической ошибки возможно

использование значений нижней границы нормы (НГН) [162]. Величины

НГН основаны на нормальном статистическом распределении в здоровой

популяции, а именно 5% обследованных с самыми низкими значениями

17

0ФВ1/ФЖЕЛ классифицируются как лица с патологически сниженным отношением ОФВ1/ФЖЕЛ. Тем не менее, до настоящего времени нет исследований подтверждающих превосходство в диагностике спирографической методики с использованием НГН над фиксированным значением показателя [188].

С другой стороны, по мере прогрессирования заболевания (III-IV степень тяжести) происходит значительное снижение ФЖЕЛ параллельно со снижением ОФВ1, следовательно, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ утрачивает свою диагностическую ценность [188].

Динамика ОФВ1 в течение нескольких лет может применяться для определения интенсивности прогрессирования заболевания [33]. Считается, что с этой целью необходимо исследовать ОФВ1 не менее 4 лет, учитывая, что индивидуальная ошибка теста составляет около 5%. Согласно нескольким источникам, у здоровых курильщиков в возрасте 30-40 лет ОФВ1 ежегодно снижается на 30-40 мл, в то время как у больных ХОБЛ снижение ОФВ1 составляет 45-90 мл в год [188].

По другим показателям спирометрии можно уточнить локализацию обструкции. Для ХОБЛ характерна обструкция на уровне мелких бронхов, что проявляется на спирографии снижением максимальной объемной скорости на уровне 75% ФЖЕЛ и, в меньшей степени, снижением средней объемной скорости в диапазоне 25-75% ФЖЕЛ.

Применение пикфлоуметрии в диагностике ХОБЛ ограничено вследствие низкой специфичности метода. Однако, учитывая простоту и дешевизну методики, определение динамики пиковой скорости выдоха рекомендуется использовать в качестве скринингового метода, с целью установления роли различных поллютантов в развитии обострения заболевания и для мониторирования состояния пациента на этапе реабилитационных мероприятий [188].

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (степень ограничения

воздушного потока) основана на значениях постбронходилатационного

18

ОФВ1: для легкой степени - ОФВ1 > 80% от должного; для средней тяжести - 50% < ОФВ1 < 80% от должного; для тяжелой степени - 30% < ОФВ1 < 50% от должного; для крайне тяжелой степени - ОФВ1 <30% от должного [188].

Однако оценка степени тяжести состояния больных ХОБЛ только по спирографическим показателям некорректна, поскольку, по данным нескольких источников, выраженной корреляции между ОФВ1 и качеством жизни пациентов нет [112; 149]. Таким образом, обязательным условием обследования пациента с ХОБЛ или с подозрением на ХОБЛ является сбор анамнеза и анализ симптомов заболевания.

К клиническим признакам, позволяющим заподозрить ХОБЛ у лиц старше 40 лет, следует отнести: прогрессирующую одышку, усиливающуюся при физической нагрузке; длительный кашель (в том числе и сухой); хроническое отхождение мокроты; семейный анамнез заболевания и длительное воздействие факторов риска (курение, вдыхание дыма, профессиональные вредности) [188]. Свистящее дыхание и стеснение в груди, более характерные для БА, потеря массы тела, депрессия, анорексия, кашлевые обмороки могут встречаться и при ХОБЛ, однако эти симптомы не относятся к признакам, подтверждающим данный диагноз [141; 188].

Учитывая, что курение является главным фактором риска развития ХОБЛ, особое внимание в сборе анамнеза следует обратить на длительность и интенсивность предшествующего табакокурения. Считается, что развернутая картина ХОБЛ развивается через 20-40 лет интенсивного курения. Стандартной процедурой, в случае если человек курит или курил ранее, является расчет индекса курения (индекс «пачек/лет»); 10 и более пачек/лет указывает на высокий риск развития ХОБЛ.

Результаты физикального обследования могут помочь, прежде всего, в диагностике таких осложнений ХОБЛ, как эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце и ориентировать врача в

назначении определенных инструментальных методов исследования.

Специфических физикальных симптомов у ХОБЛ нет. Более того, даже выявленные признаки осложнений не всегда отражают тяжесть заболевания [81].

К признакам эмфиземы легких из физикальных симптомов следует отнести бочкообразную форму грудной клетки, ограничение экскурсии нижнего края лёгких, ослабленное везикулярное дыхание. На фоне выраженной бронхообструкции характерно выслушивание свистящих хрипов с усилением при форсированном выдохе, имитации кашля и в положении на спине. Декомпенсация легочного сердца при физикальном осмотре может подтверждаться глухими сердечными тонами, диффузным цианозом, выраженной одышкой, акцентом над лёгочной артерией; кроме того, возможно увеличение печени и появление периферических отёков [81].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Верблани, Елена Сергеевна, 2014 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ: что необходимо знать терапевту? / С.Н. Авдеев // Болезни органов дыхания: Прилож. к журн. Consilium medicum. - 2009. - №1. - С. 39-47.

2. Авдеев С.Н. Выбор оптимальной терапии при ранних стадиях хронической обструктивной болезни легких / С.Н. Авдеев // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 11. - С. 27-31.

3. Авдеев С.Н. Ингаляционные глюкокортикостероиды при обструктивных болезнях легких / С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева // Consilium medicum. - 2001. - Т.З. №3. - С. 121-127.

4. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ / С.Н. Авдеев // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2003. - С. 69-93

5. Аверьянов А.В. Кларитромицин в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких / А.В. Аверьянов, К.А. Зыков // Украинский пульмон. журнал. - 2009. - N 2. - С. 48-52

6. Аверьянов А.В. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Аверьянов, А.Г. Чучалин, А.Э. Поливанова, Г.Э. Поливанов и др. // Терапевтический архив. - 2009. - № 3. - С. 9-15.

7. Айсанов З.Р. Антихолинергические препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких / З.Р. Айсанов, Ю.К. Новиков // Трудный пациент. - № 5.- 2012. - С. 9-13

8. Айсанов З.Р. Патогенетическая терапия хронической обструктивной болезни легких: раннее назначение - лучшие клинические исходы /З.Р. Айсанов // Consilium Medium. - 2009. - Экстравыпуск. - С. 5.

9. Антипина А.Н. Особенности клинико-лабораторных проявлений хронической обструктивной болезни легких у больных с ожирением различной степени: автореф. дисс. к-та мед. наук. Тюмень, 2011. - 22 с.

Ю.Антонов Н.С. Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих: ранняя стадия болезни / Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова // Терапевтический архив. - 2009. - № 3. - С.82-84.

П.Антонов Н.С. Эпидемиология, факторы риска и профилактика ХОБЛ / Н.С. Антонов // Тровентол в профилактике и лечении ХОБЛ / под ред. А.Г. Чучалина., Г .Я. Шварца. - М.: РЦ «Фармединфо», 2003. - С. 49-68.

12. Архипов В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: фармакоэкономические аспекты / В.В. Архипов // Пульмонология. 2010. -№4.-С. 99-104.

1 З.Архипов В.В. Фармакоэкономический подход к терапии хронической обструктивной болезни легких /В.В. Архипов // Consilium Medicum.-2010.-Т. 12. №3.-С. 85-86.

14.Баво М. Клинико-экономический анализ ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких / М. Баво, А. Л. Хохлов, Е. Г. Лилеева // Фарматека. - 2009. - №19. - С. 64-68.

15.Безлепко А.В. Противовоспалительная терапия хронической обструктивной болезни легких / А.В. Безлепко, Е.А. Безлепко, Н.К. Захарова, В.Е. Ефимова // Пульмонология. - 2009. - № 4. - С. 85-90.

16.Белевский А.С. Исследование качества жизни больных бронхиальной астмой в России / А.С. Белевский // Качество жизни. Медицина. - 2004. - № 1. - С. 72-75.

17.Белевский А.С. Реабилитация больных с патологией легких / А.С. Белевский // Пульмонология и аллергология. - 2007. - № 4. - С. 14-17.

18.Белов А.А. Роль изменений механики дыхания и системного воспаления в формировании одышки при хронической обструктивной болезни легких / А.А. Белов и др. // Клиническая медицина. - 2010. -№1.-С. 41-45.

19.Васягина Ю.А. Изыскание путей совершенствования обеспечения лекарственными средствами лиц, имеющих право на льготы: дисс. к-та фарм. наук. - Санкт-Петербург, 2009. - 218 с.

20. Величковский Б.Т. О путях «сбережения народа» и роли болезней органов дыхания в решении этой проблемы / Б.Т. Величковский // Пульмонология. - 2007. - № 3.- С. 5-9.

21.Визель A.A. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез / A.A. Визель // Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2008. - С. 480-485.

22.Вознесенский H.A. Медицина, основанная на доказательствах: ингаляционные глюкокортикостероиды. Обзор по материалам Cochrane Library / H.A. Вознесенский, А.Г. Чучалин // Рус. Мед. Журнал. - 2002. -том 10.- №23 (167). - С. 1066-1069.

23.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. // М.: Атмосфера, 2007. - 103 с.

24.Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008) / Пер. с англ. под ред. Белевского A.C. М.: «Атмосфера». - 2009. - 100с.

25.Гнатюк О.П. Организация обеспечения базисными лекарственными средствами для лечения и вторичной профилактики ХОБЛ на территории Хабаровского края [электронный ресурс]: Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России

2011. - .№1. URL: http://www.fesmu.ru/voz/20111/2011108.aspx.

26.Городецкий В.В., Тополянский A.B., Лаптев А.О. Глюкокортикоидная терапия сегодня: эффективность и безопасность // Лечащий врач. -2002.-№3.-с. 10-14.

27.Гучев И.А. Современные рекомендации терапии обострения хронической обструктивной болезни легких / И.А. Гучев, Е.В. Мелехина // Справ, поликлинич. врача. - 2009. - №1. - С. 28-31.

28.Данилова Л.К. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы у жителей сельской местности юга Красноярского края: автореф. дисс. к-та мед. наук. Красноярск,

2012.-25 с.

29.Даутов С.Б. Обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в Республике Башкортостан / С.Б. Даутов, Р.А. Ганиева, А.Ф. Загирова // Вестн. Росздравнадзора. -2010.-№4.- С. 72-74.

30.Дороженок И.Ю. Депрессии, вызванные хронической соматической патологией / И.Ю. Дороженок // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 10.-С. 78-82.

31.Елисеев О.М, Новые данные в пользу применения тиотропия для начальной поддерживающей терапии пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких / О.М. Елисеев //Пульмонология. -2009. - №6.-С. 123-124.

32.Емельянов А.В. Роль бронхолитиков в лечении хронической обструктивной болезни легких / А.В. Емельянов // Болезни органов дыхания (приложение к журналу Consilium Medicum). М., 2007. - С.46-49.

33.Еникеев О.А. Важность проведения спирографического мониторинга состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких различных степеней тяжести в стадии обострения / О.А. Еникеев, Р.Я. Нагаев, И.М. Бакиев, В.И. Никуличева, О.А. Богородицкая, Г.Н. Аверцев, Р.Я. Губайдуллина, С.А. Еникеева // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2011. - №3. -С. 125-127.

34.3арембо И.А. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких / И.А.Зарембо // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, №24. - С. 1362-1368.

35.3арембо И.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: распространенность и смертность / И.А. Зарембо // Аллергология. -2006. -№ 1. - С. 14-19.

36.Иванова Д.А. Кардиоренальные взаимоотношения в диагностике и

лечении - хронической сердечной недостаточности у больных

98

хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дисс. к-та мед. Волгоград, 2011. - 27 с.

37. Игнатьев В. А. Хроническая обструктивная болезнь легких: эпидемиология и экономический ущерб / В.А. Игнатьев, О.Н. Титова, О.И. Гультяева // Вестник Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. - 2007. - Вып. 4.-С. 37-47.

38.Илькович М.М. Фармакологическая коррекция нарушений мукоцилиарного клиренса у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания / М.М. Илькович, Т.Е. Гембицкая, Н.Т. Панина // Пульмонология. - 2009. - N 6. - С. 101-106.

39.Илькович М.М. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний / М.М. Илькович, В.А. Игнатьев // Самарский мед. журн. - 2006. - № 5-6.-С. 18-20.

40.Казанбиев Н.К. Диагностика и лечение сердеч-ной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких / Н.К. Казанбиев, Д.Н. Казанбиев, З.Н. Атаева // Клиническая медицина. - 2011. - № 2. - С. 48.

41 .Каракулова Е.В. АВС-анализ в системе мониторинга льготной лекарственной помощи [Электронный ресурс] / Е.В. Каракулова // Медицина и образование в Сибири 2012. - №2.

42.Каракулова Е.В. АВС-анализ использования лекарственных средств и его модификации / Е.В. Каракулова, A.B. Каракулов, Ж.Н. Зенкова // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. -2011. - № 4. - Режим доступа: (http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=503).

43.Кароли H.A. Смертность при хронической обструктивной болезни легких: роль коморбитности / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина. - 2008. -№ 3. - С. 18-21.

44.Клиническая фармакология.: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.-4-е издание., перераб. и доп., - 2009. - 1056 с.

45. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. - М: Изд. «Атмосфера», 2003.

46.Княжеская Н.П. Особенности назначения комбинированной терапии больным ХОБЛ с учетом утренних симптомов заболевания / Н.П. Княжеская, A.C. Белевский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология: журнал для практикующих врачей. - 2010. - № 3. - С. 1619.

47.Козлов P.C. Антибактериальная терапия внебольничных инфекций дыхательных путей / Р. С. Козлов // Лечащий врач. - 2009. - №10. - С. 67-70.

48.Комиссинская И.Г. Оценка потребления лекарственных средств для лечения хронической обструктивной болезни легких в системе льготного лекарственного обеспечения населения / И. Г. Комиссинская, А. А. Степченко, Е. В. Рыжова // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2009. - № 1. - С. 32-38.

49. Комиссинская И.Г. Исследование особенностей фармакотерапии льготных категорий граждан с хронической обструктивной болезнью легких на территориальном уровне / И.Г. Комиссинская, A.A. Степченко, Е.В. Рыжова // XVI Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». -М., 2009.-С. 579.

50.Косарев В.В. Справочник врача-пульмонолога / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. - Ростов-н/Д : Феникс, 2011. - 446 с.

51.Косарев В.В. ХОБЛ: факторы риска, профилактика и лечение / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Вестник семейной медицины. - 2010. - № 1. -С. 10-13.

52.Косякова Н.В. Научное обоснование и разработка организационно-методических материалов для повышения эффективности льготной лекарственной помощи на территориальном уровне: дисс. к-та фарм. наук. - Пятигорск, 2009. - 187 с.

53.Лещенко И.В. Вопросы фармакоэкономики при лечении хронического обструктивного бронхита / И.В. Лещенко, В.Р. Лившиц, А.Г. Романовских и др. // Терапевт, архив. - 2002. - № 3. - С. 38-40.

54.Лещенко И.В. Обоснование выбора лекарственной терапии при хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко // Болезни органов дыхания: Прилож. к журн. Consilium medicum. - 2009. - №1. -С. 34-39.

55.Лещенко И.В. Современные подходы к лекарственной терапии при стабильном течении хронической обструктивной болезни лёгких / И.В. Лещенко // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2009. - №3. -С. 10-14.

56.Мозжухина Е.В. Пролонгированные ингаляционные бронходилататоры при лечении хронической обструктивной болезни легих у лиц старше 60 лет: дисс. к-та мед. наук.- Москва, 2011. - 139 с.

5 7.Мозжухина Е.В. ХОБЛ - диагностика и лечение в свете международных стандартов. Материалы лекционного курса ФГУ УНМЦ УДП РФ. // Сборник материалов научно-практической конференции. 2010. - С. 24-32.

58.Ноников В.Е. Трудный пациент с обострением хронической обструктивной болезни легких / В.Е. Ноников, Е.В. Мозжухина // Трудный пациент. 2011. - №12. - С. 34-36.

59.Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Клиническая фармакология» [Электронный ресурс] Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2010 № 1022н // КонсультантПлюс: справ, правовая система. Версия Проф. - М., 2011. Доступ из локальной сети Науч. б-ки Том. гос. ун-та.

бО.Овчаренко С.И. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких / С.И. Овчаренко, И.В. Лещенко // РМЖ. —2003. -№4. - С. 160-163.

61,Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности у женщин / С.И. Овчаренко, В.А. Капустина // Пульмонология. - 2009. - N 2. - С. 102-112

62.Овчаренко С.И., Капустина В.А. Новые достижения в лечении хронической обструктивной болезни лёгких (результаты исследования UPLIFT) / С.И. Овчаренко, В.А. Капустина // Фарматека. - 2009. - №5. -С. 33-38.

63. Овчинникова Е.А. Эффективность лечения ингаляционными кортикостероидами больных ХОБЛ. сборнике статей по материалам пятого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» / Под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича.- Томск, СибГМУ.- 2004. -413 с.

64.Отчёт о видеоконференции «Хроническая обструктивная болезнь лёгких в современном мире: новые возможности ведения пациентов» // Пульмонология. - 2009. - №4. - С. 112-118

65.Перцева Т.А. Эффективность и безопасность применения тиотропия бромида (спирива) у больных хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Перцева и др. // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - М., 2005. - С. 232.

66.Пономарева Е.В. Результаты применения холинолитиков в лечении больных с бронхообструктивным синдромом / Е.В. Пономарева // Естествознание и гуманизм сб. науч. работ - Томск, 2007 - Т4, №1 -С 105-106

67.Рыжова Е.В. Оптимизация лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан РФ, имеющих право на получение государственной социальной помощи и страдающих хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. к-та фарм. наук. - Курск, 2011.- 29 с.

68.Сапёров В.Н. Новые аспекты в лечении хронической обструктивной болезни лёгких [Электронный ресурс] / В.Н.Сапёров, И.И.Андреева,

О.П.Чепурная, A.B.Орешников // Здравоохранение Чувашии. - 2010. -№2. (http://giduv.com/j ournal/2010/2/novye_aspekty)

69.Сергеева E.B. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.В. Сергеева, H.A. Черкасова, Л.И. Дворецкий. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -72 с.

70.Синопальников А. И. Современный взгляд на фармакотерапию обострений хронической обструктивной болезни легких / А. И. Синопальников, А. А. Зайцев // Леч. врач. - 2009. - № 10. - С. 45-49.

71.Синопальников А.И. Бронхолитнческая терапия больных со стабильным течением хронической обструктивной болезни легких Текст. / А.И.Синопальников, И.Л.Клячкина // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, №16. - С. 701-706.

72. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004 г.): пер. с англ. / Под ред. А.Г.Чучалина - М.: «Атмосфера», 2005. - 96 с.

73.Старшов A.M., Смирнов И.В. Спирография для профессионалов. - М.: 2003.-76 с.

74.Суворов В.В. Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях многопрофильного лечебного учреждения, пути оптимизации: автореф. дисс. к-та мед. наук. Москва, 2009. - 25 с.

75.Тарасенко И.В. Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические подходы к оптимизации лекарственной терапии хронической обструктивной болезни лёгких: автореф. дисс. д-ра мед. наук. -Волгоград, 2013. - 47 с.

76.Тарасенко И.В. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях стационаров на уровне Курского региона: дисс. к-та мед. наук. - Курск, 2006. - 25 с.

77.Татарский А.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких / А.Р.Татарский и др. // Consilium Medicum. - 2004. - № 4. - С. 259.

78.Фассахов Р.С. Стероидозависимая бронхиальная астма: рекомендации по ведению пациентов и снижению дозы системных глюкокортикостероидов / Р.С. Фассахов Р.С., И.Д. Решетникова И.Д. // Пульмонология, 2010. - №6. - С. 98-103.

79.Фассахов, Р.С. Стероидозависимая бронхиальная астма / Р.С. Фассахов, О.Е. Богоутдинова, Д.И. Владимирова // Качество жизни. Медицина. -2004.-№1.-С. 31-35.

80.Хроническая обструктивная болезнь лёгких - новые успехи в лечении: Информационное письмо Российского респираторного общества (по материалам Совета экспертов 14-15 февраля 2009 г., Германия, Берлин, Международный конгресс-центр) // Пульмонология. - 2009. - №4. - С. 107-110.

81.Хроническая обструктивная болезнь легких: практическое руководство для врачей. Федеральная программа / Под ред. акад. РАМН. проф. А.Г. Чучалина. - изд. второе, перераб. идоп. - М., 2004. - 64 с.

82.Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М., 1999.-25 с.

83.Цветкова О. А. Ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома / О.А. Цветкова // Трудный пациент. - 2011. - № 2-3. - С. 2426.

84.Цветкова О.А., Мустафина М.Х. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин / О.А. Цветкова, М.Х. Мустафина // Пульмонология. -2010. -№ 1.-С. 111-118.

85.Цой А.Н. Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium medicum. - 2002. - Т.№4. - №9. - С.486 - 492.

86.Цой А.Н. Место защищенных пенициллинов в терапии обострений хронической обструктивной болезни легких / А.Н. Цой, Н.Б. Лазарева // Болезни органов дыхания: Прилож. к журн. Consilium medicum. - 2009. -№1. - С. 31-33.

87.Черняк А.В. Ранняя диагностика ХОБЛ / А.В. Черняк // Consilium medicum. 2008. - Экстравыпуск: Эпидемиология, диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких - мировые тенденции и российскйе особенности: материалы симпозиума. - С. 15.

88.Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1985. 160 с.

89.Чучалин А.Г. Современный взгляд на ХОБЛ / А.Г. Чучалин, С.И. Овчаренко // Врач - 2004. - №5. - С.4-9.

90.Чучалин А.Г. Табакокурение и болезни органов дыхания / А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. - 2008. - № 22. - С. 14771481.

91.Чучалин А.Г. Теофиллины в лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин, Е.Н. Калманова // Consilium medicum. - 2001. - Т.№3. - №3. - С. 127 - 133.

92.Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких - 2009: итоги первой декады нового тысячелетия / А.Г. Чучалин // Consilium medicum. - 2009. - Экстравыпуск. - С. 3.

93.Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А.Г. Чучалин // Пульмонология. -2008.-№ 2.-С. 5-14

94.Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких -новые успехи в лечении / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2009. - № 4.-С. 107108.

95.Шмелев Е.И. Изменение параметров спирометрии форсированного выдоха у больных ХОБЛ (результаты длительного наблюдения) / Е.И. Шмелев, И.Ю. Визель, А.А. Визель // Туберкулез и болезни легких. -2010.-№8.-С. 50-56.

96.Шмелев Е.И. Противовоспалительная терапия фенспиридом больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.И. Шмелев // Consilium Medicum. Пульмонология. - 2008. - №10. - С. 35-39.

97.Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. В кн. Чучалин А.Г (ред.). Пульмонология: Нац. руководство. М.: ГЭОЕАР-Медиа; 2009: 303-360.

98.Шугушев Х.Х. Влияние бронхолитической терапии на желудочковые нарушения ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких / Х.Х. Шугушев, М.В. Гурижева, В.М. Василенко // Рацион, фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - Т. 5, №5. - С. 63-66.

99. Экономика здоровья, или сколько стоит ХОБЛ? http://www.medpulse.ru/health/yourshealth/medicalachievements/13655.ht ml

100. Юдина Л. В. Хроническое обструктивное заболевание легких. Не так все безнадежно / Л. В. Юдина // Укр. пульмонол. журн. - 2008. -№3. - С. 37-39

101. Ямкина Н.С. Некоторые факторы толерантности «злостных курильщиков» к развитию хронической обструктивной болезни легких: автореф. дисс. к-та мед. наук. Томск, 2009, - 23 с.

102. Aaron S.D. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease / S.D. Aaron, K.L. Vandemheen, P. Hebert et al. // N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2618-25.

103. Agusti A. Characterisation of COPDheterogeneity in the ECLIPSE cohort / A. Agusti, P.M. Calverley, B. Celli et al. // Respir. Res. 2010; 11:122.

104. Albert R.K. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD / R.K. Albert, J. Connett, W.C. Bailey et al. // N. Engl. J. Med. 2011; 365: 689-98.

105. Allegra L. Prevention of acute exacerbations of chronic obstructive bronchitis with carbocysteine lysine salt monohydrate: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial / L. Allegra, C.I. Cordaro, C. Grassi // Respiration. 1996; 63: 174-80.

106. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency: Memorandum from a WHO Meeting. Bulletin of the World Health Organization 1997; 75:397-415.

107. American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Amer. Rev. Respir. Dis. 1995. Vol. 152. P. 77 - S120.

108. Apostolovic S. Frequency and significance of unrecognized chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure / S. Apostolovic, R. Jankovic-Tomasevic, S. Salinger-Martinovic et al. // Aging Clin Exp Res. - 2010 Oct 12.

109. Barnes P.J. Histone diacetylation and deacetylation importance in inflammatory lung diseases / P.J. Barnes, I.M. Adcock, K. Ito // Eur. Respir. J. 2005; 25 (3): 552-63.

110. Benhamou D. Rapid onset of bronchodilation in COPD: a placedo-controlled study comparing formoterol (Foradil Aerolizer) with salbutamol (Ventodisk) / D. Benhamou et al. // Eur. Respir. Med. - 2001. - Vol. 95. - P. 817-821.

111. Buist A.S. Inernational variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study / A.S. Buist, M.A. McBurnie, W. M. Vollmer et al. // Lancet. 2007. - Vol. 370. - P. 741-750.

112. Bürge P.S. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial / P.S. Bürge, P.M. Calverley, P.W. Jones, S.Spencer, J.A. Anderson, T.K. Maslen // BMJ. 2000; 320: 1297-303.

113. Calverley P.M. Reported pneumonia in patients with COPD: findings from the INSPIRE study / P.M. Calverley, R.A. Stockley, T.A. Seemungal et al.//Chest 2011; 139: 505-12.

114. Calverley P.M. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials / P.M. Calverley, K.F.

Rabe, U.M. Goehring, S. Kristiansen, L.M. Fabbri, F.J. Martinez // Lancet 2009; 374: 685-94.

115. Calverley P.M. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease / P.M. Calverley, J.A. Anderson, B. Celli et al. // N. Engl. J. Med. 2007; 356: 775-89.

116. Calverley P.M. A. The GOLD classification has advanced understanding of COPD / P.M.A. Calverley // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2004.-Vol. 170.-P. 211-212.

117. Canut A. What are the most appropriate antibiotics for the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? A therapeutic outcomes model / A. Canut, J.E. Martn-Herrero, A. Labora, H. Maortua // J. Antimicrob. Chemother. 2007; 60: 605-612.

118. Casanova C. The 6-min walking distance: long-term follow up in patients with COPD / C. Casanova, C.G. Cote, J.M. Marin et al.// Eur. Respir. J. 2007; 29:535-40.

119. Casas A. Encouraged 6-min Walking Test Indicates Maximum Sustainable Exercise in COPD Patients / A. Casas et al. // Chest. - 2005. -Vol. 128, №1.-P. 55-61.

120. Cazzola M. Onset of action of single doses of formoterol administered via Turbuhaler in pa-tients with stable COPD / M. Cazzola et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. -2001. - Vol. 14. - P. 41-45.

121. Celli B. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes / B. Celli, R. ZuWallack, S. Wang, S. Kesten // Chest. 2003; 124: 1743-8.

122. Celli B.R. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / B.R. Celli, P.J. Barnes // Eur. Respir. J. 2007; 29:1224-38.

123. Celli B.R. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper / B.R. Celli, W. MacNee // Eur. Respir. J. 2004; 23: 932-46.

124. Celli B.R. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease / B.R. Celli, C.G. Cote, J.M. Marin et al. //N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1005-12.

125. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2009; 58 (RR08): 1-52.

126. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule. United States, 2010. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2011; 60: 1-4.

127. Cerveri I. Underestimation of airflow obstruction among young adults using FEV1/FVC <70% as a fixed cut-off: a longitudinal evaluation of clinical and functional outcomes /1. Cerveri, A.G. Corsico, S. Accordini et al. // Thorax. 2008; 63:1040-1045.

128. Decramer M. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomized controlled trial / M. Decramer, B. Celli, S. Kesten, T. Lystig, S. Mehra, D.P. Tashkin // Lancet. 2009; 374:1171-8.

129. Decramer M. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomized placebo-controlled trial / M. Decramer, M. Rutten-van Molken, P.N. Dekhuijzen et al. // Lancet. 2005; 365: 1552-60.

130. Dodd J.W. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study / J.W. Dodd, L. Hogg, J. Nolan et al. // Thorax. 2011; 66: 425-9.

131. Donald P. Tashkin. Preventing and managing exacerbations in COPD - critical appraisal of the role of tiotropium International Journal of COPD 2010: 5 41-53.

132. Donohue J.F. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium / J.F. Donohue, C. Fogarty, J. Lotvall et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2010; 182:155-62.

133. Drummond M.B. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and metaanalysis / M.B. Drummond, E.C. Dasenbrook, M.W. Pitz, D.J. Murphy, E. Fan // JAMA 2008; 300: 2407-16.

134. Duffy N. Intravenous aminophylline in patients admitted to hospital with non-acidotic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial / N. Duffy, P. Walker, F. Diamantea, P.M. Calverley, L. Davies // Thorax. 2005; 60: 713-7.

135. Fabbri L.M. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials / L.M. Fabbri, P.M. Calverley, J.L. Izquierdo-Alonso et al. // Lancet 2009; 374: 695-703.

136. Gan W.Q. Effects of inhaled corticosteroids on sputum cell counts in stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and a meta-analysis / W.Q. Gan, S.F. Man, D.D. Sin // BMC Pulm. Med. - 2005. -Vol. 5.-P. 3.

137. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes

Health 2006; 100.

138. Global Initiative for chronic obstructive Lung Diseases (Gold). Global strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease. Updater 2007. - http://www.goldcopd.com.

139. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Workshop Report, 2001 (National Institutes of Health Publ. № 2701, April 2001). Bethesda 2001; 1-96.

140. Gunen H. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD / H. Gunen, S.S. Hacievliyagil, O. Yetkin, G. Gulbas, L.C. Mutlu, E. In // Eur. Respir. J. 2007; 29: 660-7.

141. Hanania N.A. Determinants of depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort / N.A. Hanania, H. Mullerova, N.W. Locantore et al. //Am. J Respir. Crit. Care. Med. 2011; 183:604-11.

142. Hanania N.A. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD / N.A. Hanania, P. Darken, D. Horstman et al.// Chest 2003; 124: 834-43.

143. Hardie J. A. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. / J.A Hardie, A.S Buist, W.M Vollmer, I. Ellingsen, P.S Bakke, O. Morkve // Eur. Respir. J. 2002; 20:1117-22.

144. Hospers J.J. Histamine airway hyper-responsiveness and mortality from chronic obstructive pulmonary disease: a cohort study / J.J. Hospers, D.S. Postma, B. Rijcken, S.T. Weiss, J.P. Schouten // Lancet. 2000; 356: 1313-7.

145. Hurst J.R. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease / J.R. Hurst, J. Vestbo, A. Anzueto et al. // N. Engl. J. Med. 2010; 363: 1128-38.

146. Ito K. Cigarette smoking reduces histone deacetylase 2 expression, enhances cytokine expression and inhibits glucocorticoid actions in alveolar macrophages / K. Ito, S. Lim, G. Caramori et al. // FASEB J. 2001; 15 (6): 1100-2.

147. Jenkins C.R. Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomised, placebocontrolled TORCH study / C.R. Jenkins, P.W. Jones, P.M. Calverley et al. // Respir. Res. 2009; 10:59.

148. Jones P.W. Development and first validation of the COPD Assessment Test / P.W. Jones, G. Harding, P. Berry, I. Wiklund, W.H. Chen, N. Kline Leidy // Eur. Respir. J. 2009; 34: 648-54.

149. Jones P.W. Health status and the spiral of decline. COPD / P.W. Jones //2009; 6: 59-63.

150. Jones R.C. Derivation and validation of a composite index of severity in chronic obstructive pulmonary disease: the DOSE Index / R.C. Jones, G.C. Donaldson, N.H. Chavannes et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2009; 180: 1189-95.

151. Kardos P. Impact of salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol on exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease / P. Kardos, M. Wencker, T. Glaab, C. Vogelmeier // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2007, 175: 144-149.

152. Karner C. Combination inhaled steroid and long_acting beta(2)-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease / C. Karner, C.J. Cates // Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 3: CD008532.

153. Kelly A.M. How accurate are pulse oximeters in patients with acute exacerbations of chronic obstructive airways disease? / A.M. Kelly, R. McAlpine, E. Kyle // Respiratory medicine. 2001; 95:336-40.

154. Kesten S. Improvement in self-reported exercise participation with the combination of tiotropium and rehabilitative exercise training in COPD patients / S. Kesten, R. Casaburi, D. Kukafka, C.B. Cooper // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2008; 3:127-36.

155. Kornmann O. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison / O. Kornmann, R. Dahl, S. Centanni et al. // The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiologyn. 2011; 37:273-9.

156. Lopez A.D. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections / A.D. Lopez, K. Shibuya, C. Rao et al. // Eur Respir J. -2006. V. 27, № 2. - P. 397-112.

157. Mahon J.L. Theophylline for irreversible chronic airflow limitation: a randomized study comparing n of 1 trials to standard practice /J.L. Mahon, A. Laupacis, R.V. Hodder et al. // Chest. 1999; 115: 38-48.

158. Maltais F. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial / F. Maltais, J. Ostinelli, J. Bourbeau et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2002; 165: 698-703.

159. Mannino D.M. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends / D.M. Mannino, A.S. Buist // Lancet. 2007. - V. 370. - P. 765773.

160. McFarlane A. Respiratory disease in Canada / A. McFarlane et al. -Ottawa: Health Canada, 2001. - P. 45-55.

161. Miller M.R. Standardisation of spirometry / M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco // Eur. Respir. J. 2005; 26: 319-38.

162. Mohamed Hoesein F.A. Lower limit of normal or FEV(1)/FVC <0.70 in diagnosing COPD: An evidencebased review / F.A. Mohamed Hoesein, P. Zanen, J.W. Lammers // Respir. Med. 2011; 105: 907-15.

163. Nannini L.J. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease / L.J. Nannini, C.J. Cates, T.J. Lasserson, P. Poole // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD003794.

164. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. http://guidanceniceorguk/CG 101/Guidance/pdf/English 2010.

165. O'Donnel D.E. Effect of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD / D.E. O'Donnel, T. Fluge, F. Gerken et al. // Eur. Respir. J. 2004; 23 (6): 832-40.

166. Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests / R. Pellegrino, G.Viegi, V. Brusasco et al. // Eur. Respir. J. 2005; 26: 948-68.

167. Puhan M.A. Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: the updated BODE index and the ADO index / M.A. Puhan, J. Garcia-Aymerich, M. Frey et al. // Lancet 2009;374:704-11.

168. Puhan M.A. Inhaled drugs for chronic obstructive pulmonary disease: a pooled analysis of randomized trials / M.A. Puhan, L.M. Bachmann, J. Kleijnen, G. Ter Riet, A.G. Kessels // BMC Medicine. 2009; 7:2.

169. Quon B.S. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis / B.S. Quon, W.Q. Gan, D.D. Sin // Chest. 2008; 133: 756-66.

170. Rabe K.F. Update on roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease / K.F. Rabe // Br. J. Pharmacol. 2011; 163: 53-67.

171. Roche N. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / N. Roche, G. Huchon//Rev. Prat. 2004; 54:1408-1413.

172. Sandford A.J. Genetic risk factors for obstructive pulmonary disease / A.J. Sandford, T.D. Weir, P.D. Pare // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. P. 1380-1391.

173. Seemungal T.A. Long-term erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstructive pulmonary disease exacerbations / T.A. Seemungal, T.M. Wilkinson, J.R. Hurst, W.R. Perera, R.J. Sapsford, J.A. Wedzicha // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2008; 178: 1139-47.

174. Sethi S. Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial / S. Sethi, P.W. Jones, M.S. Theron et al. // Respiratory research. 2010; 11:10.

175. Silva G.E. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study / G.E. Silva, D.L. Sherill, S. Guerra et al. // Chest. 2004. Vol. 126. P. 59-65.

176. Singh S. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis / S. Singh, A.V. Amin, Y.K. Loke // Arch. Intern. Med. 2009; 169: 219-29.

177. Spencer S. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD / S. Spencer, P.M. Calverley, P.S. Burge, P.W. Jones // Eur. Respir. J. 2004; 23: 698-702.

178. Stallberg B. Budesonide/formoterol as effective as prednisolone plus formoterol in acute exacerbations of COPD. A doubleblind, randomised, non-inferiority, parallel-group, multicentrestudy / B. Stallberg, O. Selroos, C. Vogelmeier, E. Andersson, T. Ekstrom, K. Larsson // Respir. Res. 2009; 10: 11.

179. Stevenson N.J. Lung mechanics and dyspnea during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / N.J. Stevenson, P.P. Walker, R.W. Costello et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2005; 172: 1510-1516.

180. Tashkin D. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a doubleblind, placebo-controlled, randomised trial / D. Tashkin, R. Kanner, W. Bailey et al. //Lancet. 2001; 357: 1571-5.

181. Tashkin D.P. Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial / D.P. Tashkin, S. Rennard, J.T. Hays, W. Ma, D. Lawrence, T.C. Lee // Chest 2011; 139 :591-9.

182. Tashkin D.P. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD / D.P. Tashkin, J. Pearle, D. Iezzoni, S.T. Varghese // COPD. 2009; 6: 17-25.

183. Tashkin D.P. Long-acting anticholinergic use in chronic obstructive pulmonary disease: efficacy and safety / D.P. Tashkin // Current opinion in pulmonary medicine. 2010; 16: 97-105.

184. Tashkin D.P. Long-acting beta-agonists in the management of chronic obstructive pulmonary disease: current and future agents / D.P. Tashkin, L.M. Fabbri //Respir. Res. 2010; 11:149.

185. USA Today: World's population aging fast; women live longest. www.usetoday.com/news/ world/2002/03/01/un-aging.htm. Date last updated: March 1 2002. Date last accessed: January 7 2005.

186. Van Noord J.A. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD / J.A. Van Noord, J.L. Aumann, E. Janssens et al. // Eur. Respir. J. 2005; 26: 214-22.

187. Van Schayck C.P. Periodic treatment regimens with inhaled steroids in asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Is it possieble? / C.P.Van Schayck, P.J. van den Brock, J.J. den Otter et al. //Jama. 1995. -274 (2): 161-164.

188. Vestbo J. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary / J. Vestbo, S.S. Hurd, A.G. Agusti et al.// American journal of respiratory and critical care medicine. — 2012. doi: 10.1164/rccm.201204-0596PP [published Online First: Epub Date].

189. Vogelmeier C. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD / C. Vogelmeier, B. Hederer, T. Glaab et al. // N. Engl. J. Med. 2011; 364: 1093-103.

190. Waschki B. Physical activity is the strongest predictor of allcause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study / B. Waschki, A. Kirsten, O. Holz, K.C. Muller, T. Meyer, H. Watz, H. Magnussen // Chest. 2011; 140: 331-42.

191. Welte T. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease / T. Welte, M. Miravitlles, P. Hernandez et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2009; 180: 741-50.

192. Wilson R. Comparison of gemifloxacin and claritromycin in acute exacerbations of chronic bronchitis and long-term clinical outcomes / R. Wilson, J.K. Schentag, P. Ball, I.A. Mandell // Clin. Terap. 2002; 24: 63952.

193. Wouter E.F.M. Withdrawal of fluticasone propionate from combined salmeterol/fluticasone treatment in patients with COPD causes immediate and sustained disease deterioration: a randomized controlled trial / E.F.M. Wouter, D. Postma, B. Fokkens et al. // Thorax. 2005; 60: 480-7.

194. Zheng J.P. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled study / J.P. Zheng, J. Kang, S.G. Huang et al. // Lancet. 2008; 371: 2013-8.

195. Zhou Y. Positive benefits of theophylline in a randomized, doubleblind, parallel-group, placebo-controlled study of low-dose, slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year / Y. Zhou, X. Wang, X. Zeng et al. // Respirology. 2006; 11: 603-10.