Компьютерная томография в диагностике и фенотипировании хронической обструктивной болезни легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Зельтер Павел Михайлович

• Зельтер Павел Михайлович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Зельтер Павел Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ И ФЕНОТИПИРОВАНИЯ ХОБЛ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Определение и эпидемиология

1.2. Вопросы патогенеза

1.3. Спирометрия в диагностике и стадировании ХОБЛ

1.4. Возможности лучевых методов при ХОБЛ

1.4.1. Рентгенографические методики

1.4.2. Возможности КТ в диагностике ХОБЛ

1.4.3. Количественный анализ в КТ легких

1.5. Возможности специализированных программных пакетов для анализа компьютерных томограмм легких

1.6. Возможности эхокардиографии при ХОБЛ

1.7. Фенотипы ХОБЛ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.2. Методы исследования

2.2.1. Исследование функции внешнего дыхания

2.2.2 Методы лучевого исследования органов грудной полости

2.2.3. Эхокардиография

2.3. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ И ХНБ

3.1. Оценка функции внешнего дыхания

3.2. Результаты МСКТ

3.3. Оценка состояния правых отделов сердца и уровня ДЛА

ГЛАВА 4. ФЕНОТИПИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

4.1. Проверка эффективности стратификации с помощью дискриминантного анализа

4.2. Оценка ФВД у больных с различными фенотипами ХОБЛ

4.3. Особенности томографической картины у больных с различными фенотипами ХОБЛ

4.4. Оценка состояния правых отделов сердца и уровня ДЛА у больных с различными фенотипами ХОБЛ

ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ И ТЕСТ-ОБЪЕКТА ДЛЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА КОМПЬЮТЕРНЫХ ТОМОГРАММ ЛЕГКИХ

5.1. Разработка и применение тест-объекта

5.2. Разработка программы для анализа данных компьютерных томограмм легких

5.3. Оценка диагностической эффективности числовых показателей, получаемых с помощью программы

5.3.1. Взаимосвязь числовых показателей, состояния ФВД и правых отделов сердца

5.3.2. ROC-анализ информативности параметров разработанной программы

5.3.3. Сопоставление результатов анализа компьютерных томограмм с помощью разработанной программы и в приложении Thoracic VCAR

5.4. Результаты постпроцессинговой обработки МСКТ больных ХОБЛ и ХНБ в различных фенотипах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Компьютерная томография в диагностике и фенотипировании хронической обструктивной болезни легких»

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов (GOLD, 2011). Хронические обструктивные поражения легких находятся на четвертом месте среди причин смерти — после сердечно-сосудистых, онкологических и цереброваскулярных болезней — и являются частой причиной временной нетрудоспособности (Аверьянов А. В., 2009).

К сожалению, своевременная постановка диагноза ХОБЛ происходит всего в 25% случаев, несмотря на широкое распространение заболевания (Труфанов Г. Е., Кузнецова Н. Ю., 2007). Это обстоятельство неблагоприятно сказывается на качестве лечения, так как терапия особенно эффективна на ранних стадиях бронхиальной обструкции (Жестков А. В., Косарев В. В., Бабанов С. А., 2009). Такая ситуация обусловлена поздним обращением пациентов за медицинской помощью и низкой точностью диагностики на ранних стадиях (Линденбратен Л. Д., 2000).

Указанные факты являются предпосылками для многочисленных исследований, посвященных разработке методик раннего выявления ХОБЛ и оценке влияния различных факторов на тяжесть заболевания и его исход (Юдин А. Л., Афанасьева Н. И., Абович Ю. А., 2006; Lopez A. D., Shibuya K., Rao C. et al., 2006; Lee J. H., Lee Y. K., Kim E. K. et al., 2010).

Диагностика ХОБЛ, согласно требованиям GOLD, базируется на данных спирометрии. Диагноз устанавливается в том случае, если уровень индекса Тиффно ниже порогового значения 0,7 (Белевский А. С., 2012). Однако для ранних стадий заболевания характерна изолированная обструкция мелких бронхов

и бронхиол, которая не выявляется методом спирометрии (Чучалин А. Г., 2000; Окороков А. Н., 2000).

Компьютерная томография (КТ) является наиболее точным методом диагностики тонких морфологических изменений, сопутствующих ХОБЛ. При этом возможности метода значительно превышают таковые при рентгенографии. Чувствительность мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике морфологических изменений легочной ткани оценивается до 92% (Тюрин И. Е., 2003; Perot V. jr., Berger P. sr., Desbarat P. jr. et al., 2002; Madani A., Keyzer C., Gevenois P. A., 2001; Витько Н. К., Тришина Н. Н., Шувалова Е. А. и др., 2003).

Степень разработанности темы

В настоящее время исследователями предпринимаются попытки расширить критерии диагностики ХОБЛ и связать функциональные нарушения, характеризующие ограничение воздушного потока, с клиническими данными (Юдин A. Л., Афанасьева Н. И., Абович Ю. А., 2006). Такой подход получил название фенотипирования больных ХОБЛ (Авдеев С. Н., 2010, 2011). Стоит особо отметить, что разделение больных ХОБЛ по фенотипам является не только теоретическим вопросом патогенеза заболевания, но и влияет на эффективность ответа на проводимую терапию различными препаратами и, как следствие, определяет качество жизни пациентов (Aryal S., Diaz-Guzman E., Mannino D. M., 2013).

ХОБЛ в результате своего патогенеза приводит к развитию различных осложнений (Кароли Н. А., Ребров А. П., 2011; Кароли Н. А., 2007), в том числе и кардиальных, которые могут быть установлены с помощью эхокардиографии. Среди осложнений одним из наиболее опасных является ремоделирование по типу хронического легочного сердца. Выявление хронического легочного сердца и прогнозирование его развития является актуальным вопросом комплексной оценки состояния пациента с ХОБЛ (Яковлев В. А., Куренкова И. Г., 1996; Клестер Е. Б., Шойхет Я. Н., 2008).

При обследовании больных ХОБЛ активно используются специализированные клинические приложения по постпроцессинговому анализу компьютерных томограмм, которые дают объективные числовые показатели. Врач-рентгенолог может ориентироваться на эти показатели при оценке распространенности эмфиземы и прогрессирования заболевания при контрольном исследовании (Mohamed Hoesein F. A. A., Schmidt M., Mets O. M. et al., 2014; Larici A. R., Inchingolo R., Devicienti E. et al., 2013). Существующие системы обладают рядом недостатков, таких, как невозможность установки на персональный компьютер, неполная совместимость данных, высокая стоимость, отсутствие русскоязычного интерфейса, отсутствие унификации функций (Аверьянов А. В., Поливанов Г. Э., 2006).

Несмотря на то, что различные аспекты ХОБЛ активно исследуются, ряд вопросов диагностики заболевания остается нерешенным:

1. Роль МСКТ (мультисрезовой компьютерной томографии) в оценке бронхиальной обструкции при нормальных значениях индекса Тиффно.

2. Значение МСКТ при фенотипировании пациентов.

3. Особенности распространенности эмфиземы у пациентов в зависимости от фенотипа.

4. Влияние фенотипа на развитие хронического легочного сердца.

Цель исследования

Улучшение диагностики и фенотипирования ХОБЛ, оптимизация прогнозирования развития хронического легочного сердца по данным компьютерной томографии.

Задачи исследования

1. Оценить состояние легких и правых отделов сердца у больных с диагнозом ХОБЛ и хронический необструктивный бронхит.

2. Предложить фенотипы ХОБЛ на основании результатов компьютерной томографии, оценить эффективность использованных принципов стратификации больных.

3. Изучить показатели эхокардиографии в выделенных фенотипах ХОБЛ и выявить фенотип, в котором выше уровень признаков хронического легочного сердца.

4. Оптимизировать алгоритм обследования больных с подозрением на ХОБЛ при первичном обращении и динамическом наблюдении.

5. Разработать компьютерную программу и устройство, обеспечивающие цифровой анализ плотностных характеристик легочной ткани у больных ХОБЛ.

6. Установить диагностическую эффективность получаемых числовых показателей путем расчета операционных характеристик тестов и ROC-анализа.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны программа для компьютерной обработки и анализа компьютерных томограмм и тест-объект для калибровки компьютерных томографов (Патенты № 2015612523, от 19.02.2015, № 135246 от 10.12.13).

Обоснована роль МСКТ в фенотипировании больных ХОБЛ, подтверждена эффективность разделения больных на 4 фенотипа: 1) эмфизематозный; 2) бронхитический; 3) смешанный; 4) без эмфиземы и поражения бронхиальной стенки. Выделенные фенотипы достаточно точно различались по результатам спирометрии, компьютерной томографии и эхокардиографии, что подтверждено дискриминантным анализом.

Впервые выявлен более высокий уровень показателей ремоделирования по типу хронического легочного сердца в группе больных со смешанным фенотипом (эмфизема в сочетании с проявлениями поражения бронхиальной стенки).

Впервые установлена взаимосвязь прогрессирования бронхиальной обструкции и развития хронического легочного сердца и распространенности эмфиземы.

Теоретическая и практическая значимость

На основании проведенного исследования установлено, что использование МСКТ для оценки состояния легких в группе риска ХОБЛ позволяет выявить ранние проявления бронхиальной обструкции, дает важную информацию для фенотипирования больных и прогнозирования развития хронического легочного сердца. Полученные данные позволяют своевременно установить диагноз ХОБЛ и выбрать оптимальную тактику лечения.

Разработанные компьютерная программа и тест-объект позволяют объективизировать данные компьютерной томографии с помощью цифрового анализа медицинских изображений.

Создан и внедрен в практику диагностический алгоритм для пациентов из группы риска ХОБЛ, определено место постпроцессингового анализа в алгоритме обследования больных ХОБЛ.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование состояло из нескольких этапов. Первоначально проводилось изучение научной литературы по теме исследования. Всего было проанализировано 147 источников, из них отечественных — 50, зарубежных — 97.

На втором этапе были проанализированы данные спирометрии, компьютерной томографии и эхокардиографии 106 пациентов из исследуемой группы и 20 здоровых добровольцев.

Исследования функции внешнего дыхания проводили на аппарате Spiro USB (Carefusion, Великобритания). Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) проводилась в спиральном режиме, в 2 фазы: инспираторную и экспираторную, на 32-срезовом компьютерном томографе Aqulion 32 (Toshiba, Япония). Эхокардиография проводилась на аппарате Logiq 7 (GE, США).

Для получения количественных параметров данные компьютерной томографии в формате DICOM загружались в разработанное приложение «Программа для анализа компьютерных томограмм легких». Результаты МСКТ

анализировались с учетом постпроцессинговой обработки в рамках предложенных фенотипов ХОБЛ.

Клиническая характеристика больных

Основой работы послужило комплексное обследование 106 человек в возрасте от 55 до 80 лет, являвшихся пациентами отделений терапевтического профиля Клиник Самарского государственного медицинского университета в период с 2012 по 2015 годы. Компьютерная томография проводилась в рентгеновском отделении, эхокардиография в отделении функциональной и ультразвуковой диагностики. У 52 пациентов диагноз ХОБЛ был верифицирован согласно критериям 00Ь0-2011. 54 пациентам был выставлен диагноз хронический необструктивный бронхит (ХНБ). В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых добровольцев. В обследовании пациентов была использована программа, разработанная на базе Центра прорывных исследований СамГМУ «Информационные технологии в медицине».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инспираторно-экспираторная компьютерная томография позволяет обнаружить у больных ХОБЛ ранние признаки бронхиальной обструкции в то время, когда индекс Тиффно остается в пределах нормы, а проведение цветового картирования с количественным анализом томограмм дает возможность объективно оценить распространенность эмфиземы.

2. Фенотипирование больных ХОБЛ на основе результатов МСКТ обеспечивает более точную стратификацию пациентов с учетом сочетания и доминирования ведущих патогенетических механизмов, определяющих индивидуальные особенности развития заболевания и эффективность его терапии.

3. Ремоделирование правых отделов в большей степени характерно для пациентов, имеющих сочетание эмфиземы и бронхиальной обструкции по данным МСКТ, что указывает на высокую вероятность развития хронического легочного сердца у больных ХОБЛ со смешанным фенотипом.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов исследования определяется значительным объемом выборки (п=106), наличием группы сравнения (п=20), применением современных методик исследования и обработкой результатов исследования современными статистическими методами.

Основные положения диссертации представлены в материалах конференций и конгрессов: Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Казань, 2013, 2014 гг.), Конгресс российской ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Конгресс российской ассоциации радиологов (Москва, 2014 г.), V Международный Молодежный Медицинский Конгресс (Санкт-Петербург,

2013 г.), конференция «Межуниверситетские инновационные чтения УМНИК» (Самара, 2013, 2014 гг.), VII Всероссийский национальный Конгресс лучевых диагностов и терапевтов «РАДИ0Л0ГИЯ-2013» (Москва, 2013 г.), Евразийский конгресс кардиологов (Москва, 2013 г.), Невский радиологический форум-2014 (Санкт-Петербург, 2014 г.), конференция «Аспирантские чтения» (Самара,

2014 г.), конференция «Избранные вопросы лучевой диагностики» (Екатеринбург, 2014 г.).

Личный вклад

Тема и план диссертации, ее содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних исследований.

Автор самостоятельно выделил цель, задачи и этапы научного исследования. Разработан лист регистрации данных пациента, на их основе создана электронная база данных.

Диссертант лично провел компьютерную томографию 106 пациентам из исследуемой группы и 20 пациентам из контрольной группы.

Разработка компьютерной программы проводилась на основе целей и методологии, предложенных автором, алгоритм и интерфейс программы разрабатывался с учетом его требований.

Личный вклад автора в анализ литературы, сбор клинических материалов и их статистическую обработку, написание текста — 100%.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных к публикации ВАК Министерства образования и науки РФ. Получены патент на полезную модель и свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка используемой литературы и приложений. Диссертация содержит 10 диаграмм, 25 рисунков, 25 таблиц. Список литературы включает 147 источников (50 отечественных и 97 зарубежных). Текст диссертации изложен на 142 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования

Данные пациентов, результаты оценки функции внешнего дыхания, компьютерной томографии с постпроцессинговой обработкой и эхокардиографии заносились в специально разработанную электронную базу данных в программе Statistica 7.0 (Statsoft, США).

В ходе исследования использовались следующие методики:

1. Анализ достоверности между выделенными группами с использованием непараметрического U- критерия Манна-Уитни.

2. Ранговая корреляция Спирмена для оценки взаимосвязи признаков.

3. Расчет критерия Кохена для оценки согласованности мнения экспертов.

4. Дискриминантный анализ для проверки гипотезы об эффективном разделении на группы с расчетом F-критерия и X Уилкса.

5. Расчет операционных характеристик и построение ROC-кривых проводились в программе MedCalc (Medcalc Software, США).

Внедрение результатов в практическую работу

Разработанное компьютерное приложение «Программа для анализа компьютерных томограмм легких» используется врачами-рентгенологами, пульмонологами, терапевтами. Результаты исследования и алгоритм ведения больных внедрены в работу рентгенологических отделений Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ и ООО «Медицинский лучевой центр».

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ И ФЕНОТИПИРОВАНИЯ ХОБЛ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Определение и эпидемиология

ХОБЛ — хроническое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов (GOLD, 2011). Хронические обструктивные поражения легких занимают четвертое место в структуре смертности (после сердечно-сосудистых, онкологических и цереброваскулярных болезней) и являются частой причиной временной нетрудоспособности (Аверьянов А. В., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения, средняя распространенность ХОБЛ составила 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин. В соответствии с прогнозом, к 2020 году заболеваемость ХОБЛ будет занимать пятое место после ишемической болезни сердца, депрессий, дорожно-транспортного травматизма и цереброваскулярных заболеваний и четвертое место в мире в структуре смертности (Murray C. G., Lopez A. D., 1997). В России смертность от хронических неспецифических заболеваний легких составила 35,3 на 100 000 населения. При этом в 80% случаев причиной смерти и более чем в 50% случаев причиной инвалидности среди всех заболеваний бронхолегочной системы оказался хронический обструктивный бронхит и его осложнения (Юдин A. Л., Афанасьева Н. И., Абович Ю. А., 2006). Среди основных причин летальных исходов у больных ХОБЛ являются дыхательная недостаточность, декомпенсация «легочного сердца», легочные инфекционные процессы, тромбоэмболии легочной артерии и аритмии (Кароли Н. А., Ребров А. П., 2008).

Несмотря на широкое распространение и значительную эффективность лечения на ранних сроках, своевременная постановка диагноза происходит всего в 25% случаев (Линденбратен Л. Д., 2000). По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области,

около 90% включенных в него больных ранее не имели диагноза ХОБЛ (Жестков А. В., Косарев В. В., Бабанов С. А., 2009). Такая ситуация сложилась по следующим причинам: во-первых, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, во-вторых, низкая точность диагностики на ранних стадиях. В связи с указанными фактами проводятся многочисленные исследования с целью разработки методик для раннего выявления ХОБЛ и установления влияния различных факторов на тяжесть заболевания и его исход (Белевский А. С., 2012). Ранняя диагностика ХОБЛ предполагает совершенствование комплекса лечебно-профилактических мер, направленных, в первую очередь, на обратимые компоненты заболевания с целью замедления их прогрессирования и развития конечной фазы (Чучалин А. Г., 2000).

ХОБЛ связана с высоким экономическим ущербом: прямым, т. е. ресурсы, которые непосредственно тратятся на лечение пациентов, и опосредованным — потерянный доход государства в связи с ограничением трудоспособности населения (European Lung White Book, 2010; Lopez A. D., Shibuya K., Rao C., 2006; Mathers C. D., Loncar D., 2006).

1.2. Вопросы патогенеза

ХОБЛ полиэтиологична, в связи с чем выделяют экзо- и эндогенные факторы, играющие важную роль в ее развитии. Как известно, к экзогенным факторам относятся курение, профессиональные вредности, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие инфекционных агентов (в частности, аденовирусной инфекции). Эндогенными факторами являются дефицит антитрипсина, избыток IgE, бронхиальная гиперреактивность, а также генетическая предрасположенность (Окороков А. Н., 2000).

Выделяют следующие патогенетические факторы развития заболевания:

1. Нарушение функции местной бронхопульмональной системы иммунитета.

2. Перестройка эпителия бронхов.

3. Выделение медиаторов воспаления и цитокинов.

Указанные патофизиологические процессы приводят к включению механизмов бронхиальной обструкции, ведущих к обратимым и необратимым изменениям. К обратимым процессам принято относить воспалительный отек, инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочек бронхов и обтурацию дыхательных путей слизью вследствие нарушения мукоцилиарного клиренса.

К необратимым изменениям относят стеноз бронхов, деформацию и облитерацию просвета бронхов, фибропластические изменения их стенок, экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижающейся продукции сурфактанта и постепенно развивающейся эмфиземы легких (Окороков А. Н., 2000).

Ведущими факторами в развитии ХОБЛ являются изменения терминальных бронхиол, обструкция которых чаще возникает по клапанному механизму. Вдыхание сигаретного дыма, дыма от сжигания топлива и других аэрозолей приводит к воспалению легочной ткани. Этот нормальный ответ на повреждение модифицирован у лиц, склонных к развитию ХОБЛ. Такой патологический воспалительный ответ может вызывать разрушение паренхимы, приводящее к эмфиземе, и нарушение работы нормальных защитных и восстановительных механизмов, приводящее к фиброзу мелких бронхов. Следствием этих патологических изменений является возникновение «воздушных ловушек» и прогрессирующего ограничения скорости воздушного потока (Barnes P. J., Shapiro S. D., Pauwels R. A., 2003).

Выделяют следующие стадии в развитии заболевания:

1. Нарушение мукоцилиарного клиренса.

2. Колонизация микроорганизмами и развитие хронического воспаления.

3. Обратимая обструкция бронхов.

4. Необратимая обструкция.

5. Формирование осложнений (прежде всего, легочно-сердечного синдрома) (Черняев А. Л., 1997).

1.3. Спирометрия в диагностике и стадировании ХОБЛ

Согласно GOLD пересмотра 2011 года, диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Отдельно указывается на то, что диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии (GOLD, 2011). До недавнего времени данные спирометрии являлись единственными факторами, определявшими стадию ХОБЛ. В настоящее время становится все более понятным, что показатели спирометрии, такие как, например, ОФВ1 или индекс Тиффно, не в полной мере отражают сложную картину клинических проявлений ХОБЛ. Эмфизема и гиперинфляция, выраженность одышки, сниженный питательный статус, дисфункция периферических мышц — независимые предикторы прогрессирования ХОБЛ. Пол больных и наличие сопутствующих заболеваний также являются важными фенотипическими характеристиками ХОБЛ, которые не коррелируют с ОФВ1 (Авдеев С. Н., 2011). Для стадирования ХОБЛ согласно G0LD-2011 рекомендовано кроме показателя ОФВ1 использовать результаты модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRC). Несмотря на указанные факты, диагноз и стадия ХОБЛ на сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев основываются на результатах спирометрии (GOLD, 2011).

При оценке функции внешнего дыхания (ФВД) о наличии бронхиальной обструкции судят по форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). ФЖЕЛ — это объем воздуха, который пациент выдыхает при максимально быстром, форсированном выдохе. При бронхиальной обструкции определяется его значительное снижение. Второй показатель бронхиальной обструкции — ОФВ1 — используется как самостоятельно, так и для расчета индекса Тиффно по формуле ОФВ1/ФЖЕЛ. В норме индекс Тиффно варьирует в пределах 75-83% (Cotton D. J., Soparkar G .R., Grahan B. L., 1996; Окороков А. Н., 2000).

Оценка бронхиальной обструкции может быть проведена с использованием пикфлоуметрии на портативном приборе, которая отличается простотой использования по сравнению со спирометрией на стационарном аппарате. При этой методике оценивается только пиковая скорость выдоха (ПСВ). Но в исследованиях показано, что учет только показателя ПСВ часто вызывает недооценку тяжести бронхиальной обструкции (Кокосов А. Н., 2002).

Для установления диагноза ХОБЛ уровень индекса Тиффно после проведения пробы с бронходилататором должен быть менее порогового значения 0,7. Отмечается, что использование точно определенной величины соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (индекса Тиффно) для определения ограничения воздушного потока приводит к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых и гиподиагностике у лиц до 45 лет, особенно при ранней стадии заболевания (Hardie J. A., Buist A. S., Vollmer W. M. et al., 2002; Cerveri I., Corsico A. G., Accordini S. et al., 2008).

Традиционно для оценки степени тяжести заболевания выделяют классы по тяжести ограничения скорости воздушного потока: GOLD 1 (ОФВ1>80%), GOLD 2 (0ФВ1=50-80%), GOLD 3 (30-50%) и GOLD 4 (ОФВ1<30%) (GOLD, 2011). В исследованиях последних лет для комплексной оценки состояния пациента и риска обострений используют интегральную схему, включающую степень ограничения воздушного потока, данные опросника Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки и количество обострений. В результате пациенты делятся на 4 группы: A (низкий риск, мало симптомов), B (низкий риск, много симптомов), С (высокий риск, мало симптомов) и D (высокий риск, много симптомов). Показано, что выделенные классы коррелируют с прогрессированием заболевания и ухудшением состояния пациента (Hurst J. R., Vestbo J., Anzueto A. et al., 2010; Spencer S., Calverley P. M., Burge P. S., 2004; Jones P., Tabberer M., Chen W. H., 2011).

Является доказанным тот факт, что данные спирометрии не в полной мере позволяют оценить состояние респираторной системы у больных ХОБЛ. Во-первых, спирометрия малоэффективна при выявлении обструкции дистальных воздухоносных путей, которые поражаются при ХОБЛ (Nishimura K., Murata K.,

Уаша§1вЫ М. et а1., 1998). Во-вторых, сопротивление респираторных бронхиол воздушному потоку намного меньше общего сопротивления легких. Общая площадь сечения терминального отдела респираторного тракта намного превышает площадь сечения трахеи и крупных бронхов, однако только 20% сопротивления приходится на долю бронхиол. В связи с этим поражение бронхиол может протекать бессимптомно и не проявляться изменениями показателей спирометрии. Часто симптомы поражения мелких бронхов являются случайной находкой при КТ (Яе1ё Ь., 1960; Юдин А. Л., 2001, 2006).

Таким образом, можно заключить, что, несмотря на то, что использование спирометрии является обязательным при подозрении на ХОБЛ, она не должна оставаться единственным методом диагностики и стадирования ХОБЛ. Отмечается тенденция по дополнению данных спирометрии различными данными для комплексной оценки состояния пациента. Стоит отдельно отметить, что изменения бронхов, диаметр которых менее 2-3 мм, не определяется спирометрически (Чучалин А. Г., 2000), а именно на этом уровне происходят патологические изменения на ранних этапах развития заболевания.

1.4. Возможности лучевых методов при ХОБЛ 1.4.1. Рентгенографические методики

Среди всех лучевых методов исследования на сегодняшний день рентгенография остается наиболее распространенным методом обследования больных ХОБЛ. Указывается на то, что рентгенография является обязательным методом в плане обследования пациентов при первичном обращении и последующем ведении больного. Однако основная цель рентгенографии при ХОБЛ — исключение альтернативного диагноза, такого как туберкулез легкого, аденома бронха или инородное тело, а также выявление сопутствующей патологии. При обострении заболевания рентгенография позволяет исключить пневмонию, абсцесс, туберкулез, венозный застой, отек легких и т. д. (Труфанов Г. Е., 2009).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Зельтер Павел Михайлович, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, С. Н. Определение клинических фенотипов хронической обструктивной болезни легких — новый подход к терапии заболевания / С. Н. Авдеев // Терапевтический архив. — 2011. — № 3. — С. 66-74.

2. Авдеев, С. Н. Фенотипы хронической обструктивной болезни легких: особенности терапии заболевания / С. Н. Авдеев // Пульмонология. — 2010. — № 1. — С. 23-29.

3. Аверьянов, А. В. Роль компьютерной томографии в количественной оценке эмфиземы легких у больных ХОБЛ / А. В. Аверьянов, Г. Э. Поливанов // Пульмонология. — 2006. — № 5. — С. 97-101.

4. Аверьянов, А. В. Эмфизема легких: Монография / под ред. Аверьянова А. В. (серия монографий Российского респираторного общества; гл. ред. серии Чучалин А. Г.). — М: Издательский дом «Атомосфера», 2009. — 136 с.

5. Автандилов, Г. Г. Морфометрия в патологии / Г. Г. Автандилов. — М.: Медицина, 1973. — 248 с.

6. Акрамова, Э. Г. Клиническое значение исследования сердца у больных ХОБЛ / Э. Г. Акрамова // Российский кардиологический журнал. — 2012. — № 1 (93). — С. 41-47.

7. Амосова, Е. Н. Хроническое легочное сердце: сущность понятия и гетерогенность патогенеза, морфофункционального состояния сердца и сосудов, клинического течения различных форм / Е. Н. Амосова, Л. Ф. Коноплева // Укр. пульмонол. журн. — 2002. — № 1. — С. 29-33.

8. Витько, Н. К. Компьютерная томография в диагностике ХОБЛ / Н. К. Витько, Н. Н. Тришина, Е. А. Шувалова [и др.] // Мед. визуализация. — 2003. — № 1. — С. 32-39.

9. Гайдель, А. В. Исследование текстурных признаков для диагностики нефрологических заболеваний по ультразвуковым изображениям / А. В. Гайдель, С. Н. Ларионова, А. Г. Храмов // Вестник Самарского государственного

аэрокосмического университета имени академика С. П. Королёва (национального исследовательского университета). — 2014. — № 1 (43). — С. 229-237.

10. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.

11. Емельянов, А. В. Диагностика и лечение обострений ХОБЛ / А. В. Емельянов // РМЖ. — 2005. — Т. 13, № 4. — С. 183-189.

12. Жестков, А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких у жителей крупного промышленного центра: эпидемиология и факторы риска / А. В. Жестков, В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Пульмонология. — 2009. — № 6. — С. 53-57.

13. Зельтер, П. М. Структурно-функциональное фенотипирование хронической обструктивной болезни легких / П. М. Зельтер, М. С. Устинов, А. В. Капишников // Терапевт. — 2014. — № 7. — С. 18-23.

14. Капишников, А. В. Клиническое значение оценки проницаемости легочного эпителия методом аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии / А. В. Капишников, И. П. Королюк // Мед. радиол. — 2000. — Т. 44, № 2. — С. 6771.

15. Кароли, Н. А. Артериальная гипертензия у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / Н. А. Кароли, А. П. Ребров // Клиницист. — 2011. — № 2. — С. 20-30.

16. Кароли, Н. А. Смертность при хронической обструктивной болезни легких: роль коморбидности / Н. А. Кароли, А. П. Ребров // Клин. мед. — 2008. — № 3. — С. 18-21.

17. Кароли, Н. А. ХОБЛ и кардиоваскулярная патология: клинико-функциональные взаимоотношения и прогнозирование течения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.05 / Кароли Нина Анатольевна. — Саратов, 2007. — 44 с.

18. Клестер, Е. Б. Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца /

Е. Б. Клестер, Я. Н. Шойхет // Терапевтический архив. — 2008. — № 9. — С. 1317.

19. Клиническая рентгенорадиология: Рук-во в 5 томах / под ред. Г. А. Зедгенидзе. — М.: Медицина, 1983. — Т. 1. — 440 с.

20. Корабиненко, А. А. Ингаляционная бронхосцинтиграфия в диагностике нарушений бронхокинетики у больных ХОБЛ / А. А. Корабиненко, Д. Б. Утешев, Г. И. Сторожаков // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2003. — № 1. — С. 22-24.

21. Королюк, И. П. Лучевая диагностика пылевых заболеваний легких (радионуклидные и рентгенологические компьютерные технологии): Монография / И. П. Королюк, В. В. Косарев, А. В. Капишников. — Самара: ООО «Офорт»; СамГМУ, 2004. — 196 с.

22. Королюк, И. П. Медицинская информатика: Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. / И. П. Королюк. — Самара: ООО «Офорт»; ГБОУ ВПО «СамГМУ», 2012. — 244 с.

23. Линденбратен, Л. Д. Хронический обструктивный бронхит: лучевая диагностика / Л. Д. Линденбратен // Радиология — практика. — 2000. — № 3. — С. 5-9.

24. Лукина, О. В. Лучевая диагностика нарушений кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких различных фенотипов / О. В. Лукина, В. И. Амосов, В. П. Золотницкая [и др.] // Лучевая диагностика и терапия. — 2013. — № 4. — С. 88-94.

25. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Руководство / А. Н. Окороков. — М.: Мед. литература, 2000. — Т. 3. — 464 с.

26. Поливанов, Г. Э. Структурно-денситометрический анализ ткани легких у больных ХОБЛ: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.43 / Поливанов Гайк Эдуардович. — М., 2008. — 85 с.

27. Полякова, О. В. Хроническое легочное сердце: классификация, клиника, диагностика, лечение. Часть I / О. В. Полякова, Г. Г. Арабидзе // СагёюСоматика. — 2011. — Т. 2, № 1. — С. 81-86.

28. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. пособие. В 2-х т. / М. Прокоп, М. Галански; пер. с англ. — М. : Медпресс-информ, 2008. — Т. 1. — 416 с.

29. Родионова, О. В. Возможности инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких / О. В. Родионова, В. Д. Завадовская, О. С. Шульга [и др.] // Мед. визуализация. — 2007. — № 4. — С. 74-81.

30. Родионова, О. В. Инспираторно-экспираторная компьютерная томография высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Родионова Оксана Валерьевна. — Томск, 2008. — 112 с.

31. Розенштраух, Л. С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания /Л. С. Розенштраух, Н. И. Рыбакова, М. Г. Виннер. — М.: Медицина, 1987. — 640 с.

32. Руководство пользователя Lung Nodule Assessment TM (LNA) [Электронный ресурс] / Philips Healthcare. — 2008. URL: http : //www.healthcare.philips.com/ru_ru/products/ct/products/visualization_software_cl inical_applications/visualization_software/lung_nodule.wpd (дата обращения: 20.05.2014).

33. Руководство пользователя Siemens Syngo Pulmo CT [Электронный ресурс] / Siemens AG. — 2009. URL: https://healthcare.siemens.com/computed-tomography/options-upgrades/clinical-applications/syngo-pulmo-ct (дата обращения: 20.05.2014).

34. Руководство пользователя Thoracic VCAR [Электронный ресурс] / General Electric Company. — 2012. URL: http://www3.gehealthcare.com/en/Products/ Categories/Advanced_Visualization/Applications/Thoracic_VCAR (дата обращения: 20.05.2014).

35. Руководство пользователя Visia™ CT Lung Nodule CAD [Электронный ресурс] / URL: http://www.dicom7.com/A/T/manuals/PDF/EDN-01121A%20Visia

%20CT%20Lung%20System%20v3.0%20Understanding%20Manual.pdf (дата

обращения: 20.05.2014).

36. Скворцов, В. В. Современные проблемы диагностики и лечения хронического легочного сердца / В. В. Скворцов, А. В. Тумаренко // Поликлиника. — 2010. — № 2. — С. 59-62.

37. Стрэнг, Д. Г. Секреты компьютерной томографии / Д. Г. Стрэнг, В. Догра; пер. с англ. И. В. Фолитар. — М.: СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Издательство «Диалект», 2012. — 448 с.

38. Суханова, Г. И. К вопросу диагностики хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких / Г. И. Суханова // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2008. — № 3. — С. 58-60.

39. Труфанов, Г. Е. Возможности функциональной высокоразрешающей компьютерной томографии в оценке патогенетических механизмов формирования эмфиземы при ХОБЛ / Г. Е. Труфанов, Н. Ю. Кузнецова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2007. — № 1 (17). — С. 672.

40. Труфанов, Г. Е. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике хронической обструктивной болезни легких / Г. Е. Труфанов. — СПб.: Элби-Пресс, 2009. — 128 с.

41. Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И. Е. Тюрин. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. — 371 с.

42. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. А. Н. Кокосова. — СПб.: Лань, 2002. — 288 с.

43. Черняев, А. Л. Патоморфология хронического обструктивного бронхита / А. Л. Черняев. // Русский медицинский журнал. — 1997. — Т. 5, № 17. — С. 1100-1104.

44. Чучалин, А. Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические программы / А. Г. Чучалин // РМЖ. — 2005. — Т. 13, № 4. — С. 177-182.

45. Чучалин, А. Г. Вирусная инфекция в пульмонологии / А. Г. Чучалин, Д. Г. Солдатов // Тер. архив. — 1992. — № 3. — С. 3-15.

46. Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни легких / А. Г. Чучалин. — М.: БИНОМ, 2000. — 512 с.

47. Юдин, A. Л. Компьютерная томография высокого разрешения в оценке заболеваний легких / A. Л. Юдин, Н. И. Афанасьева, Ю. А. Абович [и др.] // Радиология — практика. — 2006. — № 2. — С. 12-15.

48. Юдин, А. Л. Современная лучевая диагностика хронической обструктивной болезни легких / А. Л. Юдин, Н. И. Афанасьева, М. В. Хрупенкова-Пивень [и др.] // Врач. — 2004. — № 4. — С. 42-44.

49. Юдин, А. Л. Эмфизема легких / А. Л. Юдин, Ю. А. Абович // Мед. визуализация. — 2001. — № 2. — С. 30-33.

50. Яковлев, В. А. Легочное сердце / В. А. Яковлев, И. Г. Куренкова. — СПб.: Мед. инф. агентство, 1996. — 351 с.

51. Aquino, S. L. Bronchiolitis obliterans associated with rheumatoid arthritis: findings on HRCT and dynamic expiratory CT / S. L. Aquino, W. R. Webb, J. Golden // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1994. — Vol. 18, № 4. — P. 555-558.

52. Arakawa, A. Assessment of lung volumes in pulmonary emphysema using multidetector helical CT: comparison with pulmonary function tests / A. Arakawa, Y. Yamashita, Y. Nakayama [et al.] // Comput. Med. Imaging Graph. — 2001. — Vol. 25, № 5. — P. 399-404.

53. Arcasoy, S. M. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease / S. M. Arcasoy, J. D. Christie, V. A. Ferrari [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 167, № 5. — P. 735-740.

54. Aryal, S. Prevalence of COPD and comorbidity / S. Aryal, E. Diaz-Guzman, D. M. Mannino // Eur. Respir. Monogr. — 2013. — № 59. — P. 1-12.

55. Bafadhel, M. The role of CT scanning in multidimensional phenotyping of COPD / M. Bafadhel, I. Umar, S. Gupta [et al.] // Chest. — 2011. — Vol. 140, № 3. — P. 634-642.

56. Barnes, P. J. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms / P. J. Barnes, S. D. Shapiro, R. A. Pauwels // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. 22, № 4. — P. 672-688.

57. Bergstermann, H. Computertomographische Dichtebestimmung beim klinich angennomenen Lungenernphysem / H. Bergstermann, K. W. Westerburg [et al.] // Atemwegs Lungenkr. — 1983. — № 10. — P. 185.

58. Be§ir, F. H. The benefit of expiratory-phase quantitative CT densitometry in the early diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease / F. H. Be§ir, K. Mahmutyazicioglu, L. Aydin [et al.] // Diagn. Interv. Radiol. — 2012. — Vol. 18, № 3. — P. 248-254.

59. Boschetto, P. Predominant emphysema phenotype in chronic obstructive pulmonary disease patients / P. Boschetto, M. Miniati, D. Miottol [et al.] // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. 21, № 3. — P. 450-454.

60. Burrows, B. The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological study of patients in London and Chicago / B. Burrows, C. M. Fletcher, B. E. Heard [et al.] // Lancet. — 1966. — Vol. 287, № 7442. — P. 830-835.

61. Cederlund, K. Classification of emphysema in candidates for lung volume reduction surgery / K. Cederlund, U. Tylen, L. Jorfeldt [et al.] // Chest. — 2002. — Vol. 122, № 2. — P. 590-596.

62. Cerveri, I. Underestimation of airflow obstruction among young adults using FEV1/FVC <70% as a fixed cut-off: a longitudinal evaluation of clinical and functional outcomes / I. Cerveri, A. G. Corsico, S. Accordini [et al.] // Thorax. — 2008. — Vol. 63, № 12. — P. 1040-1045.

63. Church, T. R. Chest radiography as the comparison for spiral CT in the National Lung Screening Trial / T. R. Church // Acad. Radiol. — 2003. — № 10 (6). — P. 713-715.

64. Cohen J. Weighted kappa: nominal scale agreement with provision for scale disagreement or partial credit / J. Cohen // Psychological Bulletin. — 1968. — Vol. 70 (4). — P. 213-220.

65. Cotton, D. J. Diffusing capacity in the clinical assessment of chronic airflow limitation / D. J. Cotton, G .R. Soparkar, B. L. Grahan // Med. Clin. North Am. — 1996. — № 80. — P. 549-564.

66. Cuttica, M. J. Right Heart Structural Changes Are Independently Associated with Exercise Capacity in Non-Severe COPD [Электронный ресурс] / M. J. Cuttica, S. J. Shah, S. R. Rosenberg [et al.] // PLoS ONE. — 2011. — Vol. 6, № 12. URL: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0029069 (дата обращения: 10.08.2015).

67. De Marco, R. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm / R. De Marco, S. Accordini, I. Cerveri [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007. — Vol. 175, № 1. — P. 32-39.

68. De Wever, W. F. Computer aided diagnosis: Value a color density mask in the visual assessment of low attenuation lung disease using HRCT / W. F. De Wever, J. A. Verschacelen // Eur. Radiol. — 2003. — № 13. — P. 240.

69. Diaz, O. Role of inspiratory capacity on exercise tolerance in COPD patients with and without expiratory flow limitation at rest / O. Diaz, C. Villafranca, H. Ghezzo [et al.] // Eur. Respir. J. — 2000. — Vol. 16, № 2. — P. 269-275.

70. Dijkstra, A. E. Low-dose CT measurements of airway dimensions and emphysema associated with airflow limitation in heavy smokers: a cross sectional study [Электронный ресурс] / A. E. Dijkstra, D. S. Postma, N. ten Hacken [et al.] // Respiratory Research. — 2013. — Vol. 14, № 1. URL: http://www.respiratory-research.com/content/14/1/11 (дата обращения: 9.08.2015).

71. Dirksen, A. Progress of emphysema in severe alpha1-antitrypsin deficiency as assessed by annual CT / A. Dirksen, M. Friis, K. P. Olesen [et al.] // Acta Radiol. — 1997. — Vol. 38, № 5. — P. 826-832.

72. Fahim, A. Emphysema and bronchiectasis secondary to alpha-1 antitrypsin deficiency / A. Fahim // J. Coll. Physicians Surg. Pak. — 2013. — Vol. 23 (3). — P. 224225.

73. Fujimoto, K. Clinical analysis of chronic obstructive pulmonary disease phenotypes classified using high-resolution computed tomography / K. Fujimoto, Y. Kitaguchi, K. Kubo [et al.] // Respirology. — 2006. — Vol. 11, № 6. — P. 731-740.

74. Gevenois, P. A. Comparison of computed density and macroscopic morphometry in pulmonary emphysema / P. A. Gevenois, V. de Maertelaer, P. de Vuyst [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 152, № 2. — P. 653-657.

75. Gietema, H. A. Distribution of emphysema in heavy smokers: impact on pulmonary function / H. A. Gietema, P. Zanen, A. Schilham [et al.] // Respir. Med. — 2010. — Vol. 104, № 1. — P. 76-82.

76. Gietema, H. A. Monitoring of Smoking-induced Emphysema with CT in a Lung Cancer Screening Setting: Detection of Real Increase in Extent of Emphysema / H. A. Gietema, A. M. Schilham, B. van Ginneken [et al.] // Radiology. — 2007. — Vol. 244, № 3. — P. 890-897.

77. Grenier, P. High-resolution computed tomography of the airways / P. Grenier, M. P. Curdeau, C. Beigelman // J. Thorac. Imaging. — 1993. — Vol. 8, № 3. — P. 213229.

78. Grenner, P. A. CT in asthma and COPD: New perspectives / P. A. Grenner // Eur. Radiol. — 2003. — № 13. — P. 44.

79. Gupta, N. K. Echocardiography evaluation of heart in chronic obstructive pulmonary disease patient and its co-relation with the severity of disease / N. K. Gupta, R. K. Agrawal, A. B. Srivastav [et al.] // Lung India. — 2011. — Vol. 28, № 2. — P. 105-109.

80. Hackx, M. Chronic obstructive pulmonary disease: CT quantification of airways disease // M. Hackx, A. A. Bankier, P. A. Gevenois // Radiology. — 2012. — Vol. 265, № 1. — P. 34-48.

81. Han, M. K. COPD phenotypes: The future of COPD / M. K. Han, A. Agusti, P. M. Calverley [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2010. — Vol. 182, № 5. — P. 598-604.

82. Hansell, D. M. CT of diffuse lung disease: Functional mismatches / D. M. Hansell // Eur. Radiol. — 2003. — № 13. — P. 44.

83. Hansell, D. M. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging / D. M. Hansell, A. A. Bankier, H. MacMahon [et al.] // Radiology. — 2008. — Vol. 246, № 3. — P. 697-722.

84. Hardie, J. A. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers / J. A. Hardie, A. S. Buist, W. M. Vollmer [et al.] // Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 20, № 5. — P. 1117-1122.

85. Henschke, C. I. Early lung cancer action project: overall design and findings from baseline screening / C. I. Henschke, D. I. McCauley, D. F. Yankelevitz [et al.] // Lancet. — 1999. — Vol. 354, № 9173. — P. 99-105.

86. Herraez, I. Interlobular septal thickening at high-resolution computed tomography / I. Herraez, C. Rodriguez Moredjon, L. Hernandez [et al.] // Eur. Radiol. — 2003. — № 13. — P. 425.

87. Higham, M. A. Utility of echocardiography in assessment of pulmonary hypertension secondary to COPD / M. A. Higham, D. Dawson, J. Joshi [et al.] // Eur. Respir. J. — 2001. — Vol. 17, № 3. — P. 350-355.

88. Honda, O. Artificial ventilation-induced diffuse alveolar damage in rabbits: preliminary study of early detection on expiratory high-resolution computed tomography / O. Honda, M. Nishimura, N. Tomiyama [et al.] // Invest. Radiol. — 2000. — № 35. — P. 534-538.

89. Hurst, J. R. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease / J. R. Hurst, J. Vestbo, A. Anzueto [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 363, № 12. — P. 1128-1138.

90. Iersel, C. A. Risk-based selection from the general population in a screening trial: selection criteria, recruitment and power for the Dutch-Belgian randomised lung cancer multi-slice CT screening trial (NELSON) / C. A. Iersel, H. J. Koning, G. Draisma [et al.] // Int. J. Cancer. — 2007. — Vol. 120. — P. 868-874.

91. Jones, P. Creating scenarios of the impact of COPD and their relationship to COPD assessment test (CAT™) scores [Электронный ресурс] / P. Jones, M. Tabberer, W. H. Chen // BMC Pulmonary Medicine. — 2011. — Vol. 11, № 8. URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2466/11/42 (дата обращения: 11.08.2015).

92. Kalogeropoulou, C. Correlation between the HRCT indices and pulmonary function tests in patients with chronic obstructive pulmonary diseases (work-in-

progress) / C. Kalogeropoulou, D. Kalaboka, P. Zabakis [et al.] // Eur. Radiol. — 2003. — № 13. — P. 421.

93. Kang, E. Y. Bronchiectasis: comparison of preoperative thin-section CT and pathologic findings in resected specimens / E. Y. Kang, R. R. Miller, N. L. Muller // Radiology. — 1995. — Vol. 195, № 3. — P. 649-654.

94. Kauczor, H. U. Functional CT imaging of the lung in axial and coronal plane after single lung transplantation / H. U. Kauczor, M. Buchenroth, C. P. Heussel // Rofo. — 1996. — № 164. — P. 441-444.

95. Kim, W. D. Centrilobular and panlobular emphysema in smokers. Two distinct morphologic and functional entities / W. D. Kim, D. H. Eidleman, H. Ghezzo // Am. Rev. Respir. Dis. — 1991. — № 6. — P. 85-90.

96. Kinsella, M. Quantitation of emphysema by computed tomography using a «density mask» program and correlation with pulmonary function tests / M. Kinsella, N. L. Muller, R. T. Abboud [et al.] // Chest. — 1990. — Vol. 97, № 2. — P. 315-321.

97. Kitaguchi, Y. Characteristics of COPD phenotypes classified according to the findings of HRCT / Y. Kitaguchi, K. Fujimoto, K. Kubo [et al.] // Respir. Med. — 2006. — Vol. 100, № 10. — P. 1742-1752.

98. Klaveren, R. J. van. Screening for lung cancer in the Netherlands: the role of spiral CT scan / R. J. van Klaveren, J. D. Habbema, H. J. de Koning [et al.] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2001. — Vol. 145, № 11. — P. 521-526.

99. Kohz, P. Reproducibility of quantitative, spirometrically controlled CT / P. Kohz, A. Stabler, T. Beinert [et al.] // Radiology. — 1995. — Vol. 197, № 2. — P. 539-542.

100. Larici, A. R. Automated assessment of pulmonary emphysema and airways on MDCT: is it possible to characterise COPD phenotypes? [Электронный ресурс] / A. R. Larici, R. Inchingolo, E. Devicienti [et al.] // Poster ECR Rome/IT. — 2013. URL: http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster& doi=10.1594/ecr2013/C-1902 (дата обращения: 8.08.2015).

101. Laurent, F. Relationship between lung density and airways information in smoking subjects / F. Laurent, P. Berger sr. [et al.] // Eur. Radiol. — 2002. — № 12. — P. 134.

102. Lee, J. H. Responses to inhaled long-acting beta-agonist and corticosteroid according to COPD subtype / J. H. Lee, Y. K. Lee, E. K. Kim [et al.] // Respir. Med. — 2010. — Vol. 104, № 4. — P. 542-549.

103. Lee, K. S. Diffuse micronodular lung disease: HRCT and pathologic findings / K. S. Lee, T. S. Kim, J. Han [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. — Vol. 23, № 1. — P. 99-106.

104. Lopez, A. D. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections / A. D. Lopez, K. Shibuya, C. Rao [et al.] // Eur. Respir. J. — 2006. — Vol. 27, № 2. — P. 397-412.

105. Madani, A. Quantitative computed tomography assessment of lung structure and function in pulmonary emphysema / A. Madani, C. Keyzer, P. A. Gevenois // Eur. Respir. J. — 2001. — Vol. 18, № 4. — P. 720-730.

106. Makita, H. Characterisation of phenotypes based on severity of emphysema in chronic obstructive pulmonary disease / H. Makita, Y. Nasuhara, K. Nagai [et al.] // Thorax. — 2007. — Vol. 62, № 11. — P. 932-937.

107. Mathers, C. D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 [Электронный ресурс] / C. D. Mathers, D. Loncar // PLoS Med. — 2006. — Vol. 3. URL: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/ journal.pmed.0030442 (дата обращения: 12.08.2015).

108. Matsuoka, S. Quantitative CT assessment of chronic obstructive pulmonary disease / S. Matsuoka, T. Yamashiro, G. R. Washko [et al.] // Radiographics. — 2010. — Vol. 30, № 1. — P. 55-66.

109. Mets, O. M. Identification of chronic obstructive pulmonary disease in lung cancer screening computed tomographic scans / O. M. Mets, C. F. Buckens, P. Zanen [et al.] // JAMA. — 2011. — Vol. 306, № 16. — P. 1775-1781.

110. Mets, O. M. Quantitative Computed Tomography in COPD: Possibilities and Limitations / O. M. Mets, P. A. de Jong, B. van Ginneken [et al.] // Lung. — 2012. — Vol. 190, № 2. — P. 133-145.

111. Mets, O. M. Variation in quantitative CT air trapping in heavy smokers on repeat CT examinations / O. M. Mets, I. Isgum, C. P. Mol [et al.] // Eur. Radiol. — 2012. — Vol. 22, № 12. — P. 2710-2717.

112. Mets, O. M. Visual versus Automated Evaluation of Chest Computed Tomography for the Presence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / O. M. Mets, E. J. Smit, F. A. A. Mohamed Hoesein [et al.] // PLoS ONE. — 2012. — Vol. 7, № 7. URL: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0042227 (дата обращения: 6.08.2015).

113. Miravitlles, M. Spanish COPD guidelines (GesEPOC). Pharmacological treatment of stable COPD / M. Miravitlles, J. J. Soler-Cataluna, M. Calle [et al.] // Arch. Bronconeumol. — 2012. — Vol. 48, № 7. — P. 247-257.

114. Mishima, M. Optimized scanning conditions of high resolution CT in the follow-up of pulmonary emphysema / M. Mishima, H. Itoh, H. Sakai [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. — Vol. 23, № 3. — P. 380-384.

115. Mohamed Hoesein, F. A. A. Discriminating dominant computed tomography phenotypes in smokers without or with mild COPD / F. A. A. Mohamed Hoesein, M. Schmidt, O. M. Mets [et al.] // Respir. Med. — 2014. — Vol. 108, № 1. — P. 136-143.

116. Muller, N. L. «Density mask»: an objective method to quantitate emphysema using computed tomography / N. L. Muller, C. A. Staples, R. R. Miller [et al.] // Chest. — 1988. — Vol. 94, № 4. — P. 782-787.

117. Muller, N. L. Disease activity in idiopathic pulmonary fibrosis: CT and pathologic correlation / N. L. Muller, C. Staples, R. R. Miller [et al.] // Radiology. — 1987. — Vol. 165, № 3. — P. 731-734.

118. Murray, C. G. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease study / C. G. Murray, A. D. Lopez // Lancet. — 1997. — Vol. 349, № 9064. — P. 1498-1504.

119. Nakano, Y. Quantitative assessment of airway remodeling using highresolution CT / Y. Nakano, N. L. Muller, G. G. King [et al.] // Chest. — 2002. — Vol. 122, № 6. — P. 271-275.

120. Nishimura, K. Comparison of different computed tomography scanning methods for quantifying emphysema / K. Nishimura, K. Murata, M. Yamagishi [et al.] // J. Thorac. Imag. — 1998. — Vol. 13, № 3. — P. 193-198.

121. Nishino, M. Value of volumetric data acquisition in expiratory highresolution computed tomography of the lung / M. Nishino, P. M. Boiselle, J. F. Copeland [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. — 2004. — Vol. 28, № 2. — P. 209214.

122. Okazawa, M. Human airway narrowing measured using high resolution computed tomography / M. Okazawa, N. Muller, A. E. McNamara [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996. — Vol. 154, № 5. — P. 1557-1562.

123. Omori, H. Emphysema detected by lung cancer screening with low-dose spiral CT: prevalence, and correlation with smoking habits and pulmonary function in Japanese male subjects / H. Omori, R. Nakashima, N. Otsuka [et al.] // Respirology. — 2006. — Vol. 11, № 2. — P. 205-210.

124. Oswald-Mammosser, M. Prognostic factors in COPD patients receiving long-term oxygen therapy: Importance of pulmonary artery pressure / M. Oswald-Mammosser, E. Weitzenblum, E. Quoix [et al.] // Chest. — 1995. — Vol. 107, № 5. — P. 1193-1198.

125. Parr, D. G. Influence of calibration on densitometric studies of emphysema progression using computed tomography / D. G. Parr, B. C. Stoel, J. Stolk [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 170, № 8. — P. 883-890.

126. Paslawski, M. Differentiation of etiology of nodular changes in high-resolution computed tomography (HRCT) in interstitial lung diseases / M. Paslawski, J. Szafranek, W. Krupski [et al.] // Ann. Univ. M. Curie Sklodowska. — 2003. — № 58. — P. 370-377.

127. Perot jr., V. Chronic obstructive pulmonary disease: Measurement of airway lumen and wall areas from high-resolution computed tomographic data using a

Laplacian of Gaussian algorithm / V. Perot jr., P. Berger sr., P. Desbarat jr. [et al.] // Eur. Radiol. — 2002. — № 12. — P. 385.

128. Reid, L. Measurement of the bronchial mucous gland layer: a diagnostic yardstick in chronic bronchitis / L. Reid // Thorax. — 1960. — Vol. 15, № 2. — P. 132— 141.

129. Rosenblum, L. J. Density patterns in the normal lung as determined by computed tomography / L. J. Rosenblum, R. A. Mauceri, C. C. Chamberlain [et al.] // Radiology. — 1980. — Vol. 137, № 2. — P. 409-416.

130. Rudski, L. G. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography / Rudski, L. G., Lai, C. W. W., Afilalo, J. [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 2010. — № 23. — P. 685-713.

131. Sallustio, G. Chest radiograph and functional radiology / G. Sallustio, M. R. Galli, E. E. Pesti [et al.] // Rays. — 1997. — № 22. — P. 38-50.

132. Schilham, A. M. Local noise weighted filtering for emphysema scoring of low-dose CT images / A. M. Schilham, B. van Ginneken, H. Gietema [et al.] // IEEE Transactions on Medical Imaging. — 2006. — Vol. 25, № 4. — P. 451-463.

133. Shaker, S. B. Volume adjustment of lung density by computed tomography scans in patients with emphysema / S. B. Shaker, A. Dirksen, L. C. Laursen [et al.] // Acta Radiol. — 2004. — Vol. 45, № 4. — P. 417-423.

134. Sieren, J. P. Reference standard and statistical model for intersite and temporal comparisons of CT attenuation in a multicenter quantitative lung study / Sieren, J. P. // Med. Phys. — 2012. — № 39 (9). — P. 5757-5756.

135. Silver, S. F. Hypersensitivity pneumonitis: evaluation with CT / S. F. Silver, N. L. Muller, R. R. Miller [et al.] // Radiology. — 1989. — Vol. 173, № 2. — P. 441-445.

136. Sone, S. Mass screening for lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner / S. Sone, S. Takashima, F. Li [et al.] // Lancet. — 1998. — Vol. 351, № 9111. — P. 1242-1245.

137. Spencer, S. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD / S. Spencer, P. M. Calverley, P. S. Burge [et al.] // Eur. Respir. J. — 2004. — Vol. 23, № 5. — P. 698-702.

138. Strange, C. Airway disease in alpha-1 antitrypsin deficiency / C. Strange // COPD. — 2013. — Vol. 10, № S1. — P. 68-73.

139. Tanaka, N. Paired inspiratory-expiratory thin-section CT findings in patients with small airway disease / N. Tanaka, T. Matsumoto, H. Suda [et al.] // Eur. Radiol. — 2001. — № 3. — P. 393-401.

140. The European Lung White Book [Электронный ресурс] / edited by G. J. Gibson, R. Loddenkemper, Y. Sibille. — Huddersfield: European Respiratory Society Journals Ltd, 2010. URL: http://www.erswhitebook.org/ (дата обращения: 10.08.2015).

141. Ujita, M. Small airway disease: detection and insights with computed tomography / M. Ujita, D. M. Hansell // Eur. Respir. Monogr. — 2004. — № 30 — P. 106-144.

142. Webb, W. R. High-resolution CT of the lung / W. R. Webb, N. L. Muller, D. P. Naidich. — New York: Raven Press, 1992. — 166 p.

143. Webb, W. R. Radiology of obstructive pulmonary disease / W. R. Webb // Am. J. Roentgenol. — 1997. — № 169. — P. 637-647.

144. Webb, W. R. Thoracic imaging / W. R. Webb. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 837 p.

145. Wilson, D. O. Doubling times and CT screen-detected lung cancers in the Pittsburgh Lung Screening Study / D. O. Wilson, A. Ryan, C. Fuhrman [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2012. — Vol. 185, № 1. — P. 85-89.

146. Xie, X. Morphological measurements in computed tomography correlate with airflow obstruction in chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis / X. Xie, P. A. de Jong, M. Oudkerk [et al.] // Eur. Radiol. — 2012. — Vol. 22. — P. 2085-2093.

147. Zerhouni, E. A. Radiographic test phantom for computed tomography lung nodule analysis: пат. US 4646334 A, США. № US 06/818,804; заявл. 14.01.1986; опубл. 24.02.1987.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Модель фенотипов больных ХОБЛ на основании дискриминантного анализа

1 тип — Эмфиземах96913787 + Бронхоэктазых723 + Буллых209 + Трамвайные рельсых6541 - Матовое стеклох755 + Воздушные ловушких4933 -Утолщение интерстициях204 + Саблевидная трахеях857 + Спайки* 1707 -Пневмосклерозх3910 + Бочкообразная грудная клетка*2087 + ДЛА*4 + ТМЖПдх730 - ТМЖПс*1576 + КДР*389 - КСР*402 - КДО*138 + КСО*229 + ФВ%*2 + ММ*35 + ИММа*32 + ТПЖс*1012 + ТПЖдх970 - ФЖЕЛ % после пробы*52 + ОФВ1 % после пробых62 - ПСВ % после пробы*16 + СОС25-75 % после пробы*42 - СОС25 % после пробы*35 + СОС50 % после пробы*16 -СОС75 % после пробы*12 + MLDix20 - MLDex8 + ESix83 - ESex30 - 48455881

2 тип — Эмфиземах(-12549,2) + Бронхоэктазы*1,5 + Буллы*18,1 + Трамвайные рельсы*101,2 - Матовое стекло*12,5 + Воздушные ловушки*149,5 + Утолщение интерстиция*9,7 + Саблевидная трахея*9,7 - Спайки*5,7 -Пневмосклероз*28,7 - Бочкообразная грудная клетка*47,6 - ДЛА*9,6 + ТМЖПдх142,6 + ТМЖПсх34,3 - КДР*10 + КСР*73,7 + КДО*11,3 - КСО*21,2 + ФВ%х0,1 - ММ*6,4 - ИММах1,1 + ТПЖс*52,8 + ТПЖд*38,5 + ФЖЕЛ % после пробых12,3 - ОФВ1 % после пробых18,1 - ПСВ % после пробых18,8 - СОС25-75 % после пробых8,8 + СОС25 % после пробых21,6 + СОС50 % после пробых4 + СОС75 % после пробых6,4 - MLDiх19,8 + MLDeх0,4 - ESiх42,4 + ESeх5 - 10058,2

3 тип — Эмфиземах96920120 + Бронхоэктазых719 + Буллых2012 + Трамвайные рельсых6579 - Матовое стеклох758 + Воздушные ловушких4959 -Утолщение интерстициях206 + Саблевидная трахеях856 + Спайких1706 -Пневмосклерозх3913 + Бочкообразная грудная клетках2088 + ДЛАх4 + ТМЖПдх736 - ТМЖПсх1582 + КДРх389 - КСРх401 - КДОх138 + КСОх230 +

ФВ%х2 + ММх35 + ИММах32 + ТПЖсх1016 + ТПЖдх971 - ФЖЕЛ % после пробых52 + ОФВ1 % после пробых62 - ПСВ % после пробых17 + СОС25-75 % после пробых42 - СОС25 % после пробых35 + СОС50 % после пробых16 -СОС75 % после пробых 12 + MLDiх20 - MLDeх8 + ESiх83 - ESeх30 - 48462365

4 тип — Эмфиземах(-22678,1) + Бронхоэктазых5,1 + Буллых15,4 + Трамвайные рельсых64,3 - Матовое стеклох10,3 + Воздушные ловушких 124,5 + Утолщение интерстициях11,2 + Саблевидная трахеях9,4 - Спайких6,9 -Пневмосклерозх26,9 - Бочкообразная грудная клетках50,7 - ДЛАх9,6 + ТМЖПдх135,7 + ТМЖПсх41,7 - КДРх10,5 + КСРх73,7 + КДОх11,7 - КСОх21,8 + ФВ%х0,1 - ММх6,4 - ИММах1,1 + ТПЖсх49,7 + ТПЖдх35,2 + ФЖЕЛ % после пробых12,5 - ОФВ1 % после пробых18,2 - ПСВ % после пробых18,7 - СОС25-75 % после пробых8,7 + СОС25 % после пробых21,6 + СОС50 % после пробых3,5 + СОС75 % после пробых6,4 - MLDiх19,8 + MLDeх0,5 - ESiх42,6 + ESeх5,4 - 9991,8

Приложение 2 Патент на полезную модель

Приложение 3 Свидетельство на программу для ЭВМ