Катамнестическое наблюдение за детьми с ранней манифестацией атопического дерматит, прогноз и профилактика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Молокова, Галина Владимировна

• Молокова, Галина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Молокова, Галина Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология аллергических болезней

1.2. Этиопатогенетические аспекты атопического дерматита

1.3. Диагностика атопического дерматита

1.4. Принципы лечения атопического дерматита

1.5. Прогностические критерии и способы профилактики атопического 34 дерматита

1.6. Вакцинация детей с атопическим дерматитом

Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных детей

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы

2.2.2. Иммунологическое исследование

2.2.3. Аллергологические методы

2.3. Вторичная профилактика атопического дерматита

2.4. Методы статистической обработки

Глава III. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 57 ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика детей основной группы

3.2. Лабораторное обследование детей основной группы

3.3. Характеристика детей группы сравнения

3.4. Сравнительная характеристика групп детей с различным течением атопического дерматита

Глава IV. ИММУНОАЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ДЕТЕЙ,

СТРАДАЮЩИХ ТЯЖЕЛЫМИ И СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Глава V. РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕЗА ДЕТЕЙ С РАННЕЙ

МАНИФЕСТАЦИЕЙ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

5.1. Катамнез детей с тяжелым и среднетяжелым течением 90 атопического дерматита

5.2. Катамнез детей с тяжелым течением атопического дерматита при 98 хорошем комплаенсе

5.3. Катамнез детей с легким течением атопического дерматита

Глава VI. ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ 113 ДЕРМАТИТОМ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Катамнестическое наблюдение за детьми с ранней манифестацией атопического дерматит, прогноз и профилактика»

Атопический дерматит остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется его широким распространением. По данным разных авторов, 5-20% населения страдает этим заболеванием, а в экологически неблагоприятных регионах показатель аллергической заболеваемости оказывается даже более высоким [5, 18]. Дебют атопического дерматита, как правило, приходится на ранний детский возраст и у 60-70% детей диагностируется на первом году жизни. Тяжелые формы атопического дерматита резко снижают качество жизни больного и всей его семьи, способствуют формированию психо-соматических нарушений.

По данным Института иммунологии МЗ РФ, в общей структуре аллергических заболеваний, регистрируемых в России, аллергодерматозы составляют 20%, а в структуре аллергопатологии детского возраста занимают от 50 до 66,4% и представлены в основном атопическим дерматитом [70, 80]. По данным P.M. Хаитова и соавт. в г. Москве распространенность атопического дерматита составляет 4,46 — 5,58 % [37] .

По наблюдениям Н.Г. Кочергина, начинаясь на первом году жизни, атопический дерматит примерно в половине случаев заканчивает свое развитие с угасанием всей клинической симптоматики в течение первых 3-х лет жизни [57]. Такое его течение автор называет абортивным. В тех же случаях, когда имеется выраженная наследственная предрасположенность к атопическим и аллергическим реакциям, заболевание может развиваться долгие годы с формированием типичных клинических критериев Raika и других признаков атопии, что определяют, как классическое течение атопического дерматита. Однако и при таком длительном течении кожная клиническая симптоматика может постепенно угасать и полностью исчезнуть к 40-45 годам жизни.

Общий прогноз течения атопического дерматита основывается на закономерности ослабления и прекращения заболевания к 30 годам. Вместе с тем литературные данные о полном клиническом выздоровлении различны и колеблются от 17 до 30% [6, 44]. У значительной части пациентов заболевание может продолжаться всю жизнь. У половины детей с атопическим дерматитом в последующем развиваются бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит [97, 146] .

Несмотря на то, что врачи часто объясняют родителям, что их ребенок «перерастет» болезнь, клиническая практика показывает совсем иное. Так, по данным исследований, у 18% больных, леченных от атопического дерматита в раннем детском возрасте, к 11-13 годам заболевание полностью разрешилось, у 65% наблюдалось выраженное облегчение кожного процесса, но у 78% и 53% этих детей развивались аллергический ринит и бронхиальная астма, соответственно [109].

Таким образом, прогноз атопического дерматита разнообразен. Во многом он зависит не только от наличия отягощенной аллергической наследственности, но и от тактики ведения детей, страдающих атопическим дерматитом, в том числе от режима вакцинации.

Цель исследования Изучить состояние здоровья детей первого года жизни с ранней манифестацией атопического дерматита, определить прогноз заболевания при разной степени тяжести патологического процесса. Оптимизировать методы профилактики обострений и подготовки к вакцинации при этой патологии.

Задачи исследования

1. Оценить состояние здоровья детей первого года жизни с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита.

2. Определить иммунный статус детей с ранней манифестацией атопического дерматита.

3. Определить прогноз атопического дерматита разной степени тяжести при его ранней манифестации.

4. Оптимизировать схему профилактики обострений атопического дерматита с использованием средств лечебной косметики.

5. Оценить режим вакцинации детей с непрерывно-рецидивирующим течением атопического дерматита, усовершенствовать схему подготовки к вакцинации.

Научная новизна

Впервые в г. Перми проведено комплексное исследование состояния здоровья детей, перенесших на первом году жизни тяжелые и среднетяжелые формы атопического дерматита с определением у них иммунного статуса.

Установлена прямая сильная корреляция между развитием «атопического марша» у детей с ранней манифестацией тяжелого атопического дерматита и отягощенной аллергологической наследственностью по линии матери, перинатальным поражением ЦНС, наличием вторичной иммунной недостаточности, общей эозинофилией, повышением уровня общего IgE более 800 МЕ/мл, наличием специфических IgE-антител к бытовым аллергенам. Рассчитана величина отношения шансов вероятности развития тяжелого атопического дерматита.

Практическая значимость Определены особенности иммунного статуса детей, перенесших на первом году жизни атопический дерматит с тяжелым и средиетяжелым течением.

При катамнестическом наблюдении оценен прогноз атопического дерматита разной степени тяжести. Определены факторы риска развития респираторной аллергии у детей с ранней манифестацией тяжелого атопического дерматита.

Предложена схема профилактики обострений заболевания с использованием средств лечебной косметики и схема подготовки к вакцинации этих детей.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе аллергологов-иммунологов и педиатров.

Положения, выносимые на защиту

1. Ранняя манифестация тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита чаще отмечается у мальчиков с отягощенной аллергологической наследственностью и характеризуется отсутствием изменений в гемограмме.

2. Иммунный статус детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита отличает снижение уровня общего IgG, низкое содержание IgA, повышение уровня общего IgE у 95,6% пациентов.

3. Прогноз при ранней манифестации атопического дерматита в значительной мере зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса.

4. Оптимизировать вакцинацию детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита позволит разработанная нами схема подготовки к вакцинации, включающая индивидуальную диету, энтеросорбент карбопект, антигистаминный препарат II поколения зиртек, пробиотик лактобактерин.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми, учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Степень личного участия Автором проанализирована литература по теме диссертации. В ходе работы проведено обследование 50 детей первого года жизни с тяжелыми и среднетяжелыми формами атопического дерматита на базе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 и 50 детей с легкими проявлениями атопического дерматита в амбулаторных условиях. Дана оценка результатов клинического, иммунологического, аллергологического, инструментального обследования. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации Основные положения работы обсуждены и доложены на областной педиатрической конференции (Пермь, 2005), на X Съезде педиатров России (Москва, 2005), на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (Пермь, 2007), на II Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008), городском обществе аллергологов и иммунологов (Пермь, 2006, 2007, 2008).

По теме диссертации имеется 9 научных работ, из них 1 - в рекомендуемом ВАК издании.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 рисунков, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 138 отечественных и 40 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Молокова, Галина Владимировна

134 Выводы

1. Тяжелым и среднетяжелым атопическим дерматитом на первом году жизни чаще страдают мальчики (60,0%) с положительным семейным анамнезом по атопии. В 76,0% случаев первые проявления болезни появляются до 3-месячного возраста при нарушении диеты матерью (50,0%), введении в рацион молочных смесей (38,0%). Рассчитанная величина отношения шансов (OR) показывает, что вероятность развития тяжелого атопического дерматита в 6,7 раза повышается при раннем введении молочных смесей и каш на цельном коровьем молоке, в 4,1 раза - при наличии у ребенка внутриутробной вирусной инфекции в анамнезе, в 21 раз -при вторичной иммунной недостаточности.

2. Иммунный статус детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита характеризуется снижением уровня общего IgG, низким содержанием IgA у пациентов в возрасте старше 6 мес. Изменения клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета разнонаправленны.

Тяжелый атопический дерматит отличается от среднетяжелого течения заболевания достоверной эозинофилией, гипериммуноглобулинемией Е, низким уровнем IgG (р<0,001).

Отмечается прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего IgE (rs=0,277, р<0,05) и обратная корреляция слабой силы между содержанием сывороточного IgA и выраженностью кожного аллергического воспаления (rs=0,264, р<0,05).

3. Прогноз при ранней манифестации атопического дерматита зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса.

Катамнез детей с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания показал, что к 3-х летнему возрасту в 20,0% случаев происходит регресс кожных изменений, у 40,0% детей присоединяются признаки респираторной аллергии. К развитию «атопического марша» предрасполагают отягощенная аллергологическая наследственность по линии матери (rs=0,625, р<0,001), наличие вторичной иммунной недостаточности (rs=0,627, р<0,001), перинатального поражения ЦНС (rs=0,640, р<0,001), общая эозинофилия (rs=0,632, р<0,001), повышение уровня общего IgE более 800 МЕ/мл (rs=0,701, р<0,001), наличие специфических IgE-антител к бытовым аллергенам (rs=0,646, р<0,001).

При ранней манифестации легкого атопического дерматита регресс кожных проявлений отмечен в 40,0% случаев, в 4,0% - присоединение респираторной аллергии.

4. Схема вторичной и третичной профилактики тяжелого атопического дерматита включает в себя индивидуальную гипоаллергенную диету, соблюдение гипоаллергенного быта, длительный курс антигистаминных препаратов II поколения. Введение в профилактическую схему постоянного использования средств лечебной косметики (на основе термальной воды или на основе экстракта овса Реальба) позволяет значительно уменьшить сухость кожных покровов и восстановить липидный слой кожи. Большое значение имеет комплаенс пациентов и их родителей, при хорошем комплаенсе тяжелый атопический дерматит имеет прогноз лучше, чем атопический дерматит легкой степени тяжести (регресс кожных проявлений у 50% против 40%).

5. Режим профилактической вакцинации детей с ранней манифестацией атопического дерматита зависит от тяжести течения заболевания. При тяжелом и среднетяжелом атопическом дерматите отмечается значительная задержка сроков вакцинации у 92,0% детей. При легком атопическом дерматите у большей части детей вакцинация проводится в декретированные сроки.

Подготовка к вакцинации по предложенной нами схеме не заменяет базисную терапию, но позволяет прививать детей с тяжелым течением атопического дерматита без побочных реакций и выраженных обострений патологического процесса.

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Детей с легкими формами атопического дерматита на первом году жизни необходимо консультировать аллергологом-иммунологом с целью выявления факторов риска утяжеления кожного процесса и формирования респираторной аллергии, для своевременного назначения адекватной терапии.

2. При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита в схему профилактики обострений заболевания рекомендуется включать индивидуальную элиминационную диету с исключением причинно-значимых аллергенов на срок не менее 6 месяцев, прием энтеросорбентов (полисорб, карбопект) в индивидуальных дозировках курсом 3-5 дней каждого месяца в течение 3-6 месяцев, прием антигистаминного препарата зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки длительным курсом (от 3 до 12 месяцев), по показаниям - повторные курсы ферментных препаратов, про- и пребиотиков. Для постоянного ухода за кожей рекомендуется использование лечебной косметики (на основе термальной воды и на основе экстракта овса Реальба),

3. Вакцинация детей с ранней манифестацией среднетяжелых и тяжелых форм атопического дерматита должна проводиться в период ремиссии заболевания на фоне подготовки, которая включает в себя диету с исключением облигатных аллергенов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), отказ от продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, в течение не менее 1 недели до вакцинации и от 1 до 3 месяцев после нее. В схему подготовки включается энтеросорбент карбопект в дозе 0,01 г/кг массы в сутки в течение 5 дней, зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки в течение 10 дней до вакцинации и 10 дней после нее, пробиотик лактобактерин - по 5 доз 2 раза в день за 5 дней до вакцинации и 5 дней после нее.

Заключение

В последние годы аллергические заболевания все чаще стали называть «глобальной проблемой человечества» из-за их высокой распространенности у детей и взрослых [5]. Около 40% жителей нашей планеты страдают аллергическими реакциями/заболеваниями [2]. Среди них особое место занимает атопический дерматит, который считают начальным этапом «атопического марша»: атопический дерматит - аллергический ринит -бронхиальная астма.

Атопический дерматит многие годы остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется неуклонным ростом заболеваемости дерматозом, его хроническим, рецидивирующим течением и сложностью в проведении терапии. Чаще заболевание возникает у детей с наследственной предрасположенностью к аллергической патологии. Выявлено, что у детей, родители которых страдают поллинозом, бронхиальной астмой, риск развития заболевания значительно выше, особенно если аллергические болезни имеют место по линии матери (6070%) или обоих родителей (до 80%).

Атопический дерматит является одним из самых распространенных аллергических (соматических) заболеваний у детей раннего возраста. Пик заболеваемости приходится на первый год жизни ребенка. Как правило, у подавляющего большинства детей (70—85%) атопический дерматит манифестирует в первые 6 мес жизни и лишь у 10-15% маленьких пациентов он может начинаться в более старшем возрасте. Рецидивы заболевания чаще связаны с нарушением пищевого режима, стрессами, обострениями соматических болезней. Более чем у трети пациентов процесс с периодическими обострениями сохраняется и во взрослом состоянии, что приводит к значимому снижению качества жизни пациентов [152].

Атопический дерматит, как всякое хроническое заболевание, существенно влияет на психосоциальный статус ребенка и его семьи. У детей, страдающих атопическим дерматитом, определяются синдромы дефицита внимания и гиперактивности, возможна задержка психического развития. Матери детей, страдающих АтД, имеют уровень депрессии в 2 раза выше в сравнении с нормой [86].

Острота проблемы атопического дерматита обусловлена не только его высокой распространенностью в популяции, но и ранним дебютом, быстротой развития хронических форм, которые приводят к снижению социальной адаптации, качества жизни и инвалидизации детей. В связи с этим особое значение приобретают вопросы прогнозирования данной патологии, выявления причин и триггеров обострения атопического дерматита для проведения профилактических мероприятий и улучшения качества жизни маленьких пациентов и их родителей.

Нами обследовано 100 детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом разной степени тяжести. Основную группу составили 50 малышей со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита (они были обследованы и пролечены в отделении аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ № 13). В группу сравнения вошли 50 детей с легким течением атопического дерматита, наблюдавшиеся в амбулаторных условиях.

В работе использованы общеклинические, лабораторные (иммунологические, серологические), статистические методы исследования. Было проведено анкетирование, при котором учитывались следующие данные: наследственность по атопии, перинатальные факторы риска, возраст родителей на момент рождения ребенка, продолжительность грудного вскармливания, возраст ребенка при появлении первых аллергических реакций, наличие фоновых состояний на первом году жизни, сроки вакцинации. Объективное обследование проводилось в соответствии с традиционными методами с акцентом на состояние кожных покровов. Наличие кожных изменений оценивалось по шкале SCORAD, оценка проводилась в динамике. У всех детей определяли показатели клеточного и гуморального иммунитета. Из аллергологических методов использовали: определение общей эозинофилии, уровня общего IgE и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.

При проведении исследования выявлено, что атопическим дерматитом тяжелым и средней степени тяжести до года чаще страдают мальчики (60%), чем девочки. У большинства больных выявлен положительный семейно-наследственный анамнез по атопии. Все обследованные родились в результате патологически протекавшей беременности. При этом 44,0% беременных нарушали диету, а 54,0% женщин получали лекарственную терапию во время беременности. В 16,1% случаев у будущих матерей во время беременности отмечались различные аллергические реакции.

Основная масса детей при рождении имели вес свыше 3 кг и родились с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Половина детей находились на грудном вскармливании до 6 месяцев. Несмотря на это, в 71,4% случаев первые проявления атопического дерматита появились у малышей в период до 3-месячного возраста.

При углубленном анализе возможных причин, вызвавших раннее развитие тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита, выявлено, что чаще встречались: нарушение диеты матерью при грудном вскармливании ребенка (50,0%), введение в рацион малыша молочных смесей, каш на коровьем молоке (38,0%).

При анализе данных лабораторных исследований обнаружено, что для детей, страдающих тяжелой и среднетяжелой формами атопического дерматита на первом году жизни, характерно отсутствие изменений в гемограмме, что может свидетельствовать о выраженных нарушениях иммунитета, снижении реактивности организма. Наличие эозинопении в подгруппе 10-12-месячных пациентов объясняется тяжестью кожного аллергического процесса, миграцией эозинофилов в очаг поражения. Биохимические показатели крови не отличались от таковых у здоровых детей. Копрологическое исследование в большинстве случаев обнаруживало стеаторею. Биоценоз кишечника был нарушен, чаще отмечался высев золотистого стафилококка, гемолизирующей кишечной палочки. У половины пациентов обнаружены ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы. Выявленные изменения свидетельствуют о значительной роли пищеварительного тракта в генезе тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита у детей раннего возраста.

В группе детей с ранней манифестацией легкого атопического дерматита также преобладали мальчики в возрасте 4-6 месяцев. Отягощенный аллергологический анамнез по материнской линии отмечен у 21% пациентов. Все дети родились от патологически протекавшей беременности, чаще регистрировались анемия беременных, гестоз, угроза невынашивания. Большая часть детей (92%) были впервые приложены к груди в родовом зале. Первые проявления атопического дерматита манифестировали у 75% младенцев до 3-месячного возраста в связи с нарушением диеты матерью. Клинические проявления атопического дерматита характеризовались гиперемией преимущественно в области щек. Среди сопутствующей патологии преобладали перинатальное поражение ЦНС, повторные ОРВИ.

Для определения факторов риска развития на первом году жизни тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита проведен сравнительный анализ анамнестических данных пациентов с разной степенью тяжести заболевания. Выявлено, что достоверно чаще при ранней манифестации тяжелого атопического дерматита встречалась неблагоприятная наследственность по атопии как со стороны матери, так и со стороны отца (р<0,001), достоверно реже дети основной группы прикладывались к груди в родовом зале (р<0,05). При тяжелом атопическом дерматите на первом году жизни достоверно чаще диагностировались вторичные иммунодефицитные состояния (р<0,001) и внутриутробные инфекции (р<0,01). Причиной возникновения атопического дерматита у детей основной группы достоверно чаще являлось введение в рацион молочных смесей (р<0,001), в то же время продолжительность грудного вскармливания более года преобладала в группе сравнения (р<0,05). Таким образом, факторами риска развития на первом году жизни тяжелого атопического дерматита можно считать отягощенную наследственность по атопии как со стороны матери, так и отца, позднее прикладывание к груди, раннее прекращение грудного вскармливания, введение молочных смесей, наличие вторичных иммунодефицитных состояний и внутриутробных инфекций.

При оценке иммуноаллергологического статуса детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита выявлено, что практически у всех пациентов был снижен уровень общего IgG, у малышей в возрасте старше 6 мес. отмечено низкое содержание IgA, что свидетельствовало о наличии у них иммунной недостаточности по гуморальному типу. Изменения клеточного звена иммунитета были разнонаправленными.

Достоверное снижение фагоцитарной функции в сравнении со здоровыми детьми имелось в подгруппе 4-6-месячных пациентов (р<0,01-0,001). Процент фагоцитоза был достоверно выше в подгруппе 10-12-месячных больных, чем у остальных малышей (р<0,05-0,01), что может свидетельствовать о более тяжелом течении кожного процесса, нередко осложненного гнойной инфекцией, и напряженности деятельности фагоцитарного звена иммунитета.

При сравнительной оценке иммунологических показателей среди возрастных подгрупп более выраженные отклонения были отмечены у детей 4-6 и 7-8 мес., что возможно, связано с расширением спектра облигатных аллергенов, нарастанием сенсибилизации и негативным ее воздействием на становление иммунной системы.

Анализ показателей иммунного статуса в зависимости от распространенности кожного процесса показал, что распространенный атопический дерматит характеризовался лимфоцитозом и повышенным уровнем Т-лимфоцитов, а диффузный — лейкоцитозом, эозинофилией, низким уровнем IgA. Содержание общего IgE не зависело от распространенности кожного поражения и достоверно (р<0,001) превышало нормативные значения.

Иммунный статус пациентов с тяжелым атопическим дерматитом отличался от такового при среднетяжелом течении достоверной эозинофилией, гипериммуноглобулинемией Е, низким уровнем IgG (р<0,001).

Общий IgE в сыворотке крови был повышен у большинства пациентов (95,6%), причем у 35,0% превышал возрастную норму более чем в 10 раз. Выявлена прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего IgE (rs=0,277, р<0,05) и обратная корреляция слабой силы между содержанием сывороточного IgA и выраженностью кожного аллергического воспаления (rs=0,264, р<0,05). В подгруппе детей с сочетанными проявлениями аллергического процесса (кожные и респираторные) определялась сильная прямая корреляция между формированием респираторных проявлений аллергии и повышенным уровнем общего IgE (rs=l,00, р<0,001).

Частота выявления аллергенспецифических IgE-антител варьировала от 11,7% до 41,2%. Средний уровень IgE-антител также был различным. Обращал на себя внимание тот факт, что сенсибилизация к аллергенам коровьего молока отмечалась лишь в 11,7% случаев и уровень ее был низким (0,40±0,12). Это можно объяснить тем, что дети с тяжелыми формами атопического дерматита получали лечебные смеси, а матери детей, находившихся на грудном вскармливании, не употребляли молочные продукты.

В стационаре дети получали комплексное лечение, включавшее в себя индивидуальную гипоаллергенную диету, энтеросорбенты, антигистаминные препараты, местную терапию, по показаниям — антибиотики, панкреатические ферменты, пре- и пробиотики. При выписке рекомендовали продолжать грудное вскармливание, при этом матери назначали гипоаллергенную диету. В случае искусственного вскармливания ребенка назначали лечебные смеси с полным гидролизом белков коровьего молока, рекомендовали не расширять спектр пищевых продуктов в питании малышей в течение 6-9 месяцев. Давали рекомендации по соблюдению гипоаллергенного быта. Всем детям назначали длительным курсом (3-12 месяцев) зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки. Для уменьшения сухости и восстановления липидного слоя кожи всем пациентам при выписке рекомендовали использование средств лечебной косметики (на основе термальной воды или на основе экстракта овса Реальба) на длительный срок.

Через 3 года после выписки из стационара проведено повторное обследование детей с ранней манифестацией атопического дерматита. Выявлено, что при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания на первом году жизни полный регресс кожных изменений произошел у 20,0% пациентов, у остальных детей проявления атопического дерматита сохранялись. Однако изменилась структура заболевания по степени тяжести: достоверно уменьшилась подгруппа детей с атопическим дерматитом средней степени тяжести (р<0,05) за счет трансформации его в легкую форму болезни. Число больных с тяжелыми проявлениями болезни осталось прежним (46%). Появились дети с локализованной формой атопического дерматита (54,0%), достоверно уменьшилось число пациентов с распространенной (р<0,05) и диффузной (р<0,01) формами. Кожные изменения у детей, осмотренных в катамнезе, отличались от таковых при манифестации атопического дерматита: достоверно реже (р<0,001) отмечались сухость кожных покровов и гиперемия кожи (р<0,001). Патологический процесс достоверно реже располагался на коже лица (р<0,001), чаще поражалась кожа туловища и конечностей.

При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита в дальнейшем у 40,0% пациентов присоединились признаки респираторной аллергии (рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит). Корреляционный анализ позволил выявить сильную прямую зависимость между развитием атопического марша» и отягощенной аллергологической наследственностью по линии матери (rs=0,625, р<0,001), наличием вторичной иммунной недостаточности (rs=0,627, р<0,001), перинатального поражения ЦНС (rs=0,640, р<0,001), общей эозинофилией (rs=0,632, р<0,001), повышением уровня общего IgE более 800 МЕ/мл (rs=0,701, р<0,001), наличием специфических IgE-антител к бытовым аллергенам (rs=0,646, р<0,001).

Прямая корреляция средней силы выявлена между респираторным аллергозом и внутриутробной инфекцией (rs=0,490, р=0,03). Прямая слабая взаимосвязь отмечена между наличием тяжелого атопического дерматита и формированием респираторной аллергии (rs=0,392, р=0,020).

При высоком комплаенсе пациентов с тяжелыми проявлениями атопического дерматита полный регресс кожных проявлений произошел у 50% больных. У остальных пациентов изменилась степень тяжести атопического дерматита: в 38,0% случаев он приобрел легкое течение, у остальных детей - течение средней степени тяжести. Случаев формирования респираторной аллергии не отмечено.

В группе детей с ранней манифестацией легкого атопического дерматита полный регресс кожных аллергических изменений отмечался у 40% пациентов, что достоверно чаще (р<0,05), чем в основной группе. В группе сравнения не происходило утяжеления кожного процесса, достоверно реже (р<0,001) присоединялись явления респираторной аллергии.

Таким образом, прогноз при ранней манифестации атопического дерматита в значительной мере зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса. Значимыми факторами риска формирования респираторной аллергии у детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита являются вторичная иммунная недостаточность, общая эозинофилия, повышение уровня общего IgE более 800 МЕ/мл, наличие специфических IgE-антител к бытовым аллергенам, отягощенная аллергологичеекая наследственность по линии матери, перинатальное поражение ЦНС.

При повторном иммунологическом обследовании определено, что показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов в период манифестации АтД и в катамнезе значительно отличались. При манифестации кожного аллергического процесса достоверно чаще отмечалось повышенное содержание В-лимфоцитов (р<0,001), реже — сниженное их количество (р<0,01) и нормальное (р<0,01). Е-РОЛ тфч на первом году жизни достоверно чаще были ниже нормативных показателей (р<0,001). Достоверно реже манифестация атопического дерматита характеризовалась повышенным уровнем IgA (р<0,01) и IgG (р<0,05).

Средний уровень IgE у наших пациентов в катамнезе составил 410,58±86,29, что несколько выше, чем на первом году жизни. Это связано с повышением содержания общего IgE у детей с исходно низким его уровнем и с незначительным его снижением у детей с исходно высоким показателем общего IgE. Однако достоверно уменьшилось количество пациентов с уровнем общего IgE, в 2-10 раз превышающим возрастной норматив (р<0,05).

Были проанализированы сроки вакцинации детей с атопическим дерматитом разной степени тяжести. При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита отмечалась значительная задержка сроков вакцинации. Достаточно часто вакцинация данной группы детей начиналась в возрасте старше года (против гепатита В — в 8,0% случаев, АКДС и против полиомиелита — в 40,0%, против кори и эпидемического паротита - в 78,0% случаев).

При ранней манифестации легкого атопического дерматита у большей части детей вакцинация проводилась в декретированные сроки. В возрасте старше года вакцинация АКДС и против полиомиелита была начата лишь 10,0% пациентов, против кори, эпидемического паротита и краснухи — в 10,0% случаев.

В отличие от детей с тяжелым течением атопического дерматита в группе сравнения достоверно чаще на первом году жизни отмечалось завершение вакцинации АКДС и против полиомиелита (р<0,001), в 12-месячном возрасте - против кори, эпидемического паротита и краснухи (р<0,001), а также достоверно чаще дети с легким течением атопического дерматита вакцинировались БЦЖ в роддоме (р<0,001).

Вакцинация АКДС и против полиомиелита в группе сравнения проводилась с опозданием на 1-2 месяца от декретированных сроков, а в основной группе чаще фиксировалась задержка вакцинации более чем на 6 месяцев (р<0,01), что объясняется ранней манифестацией тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита у данной группы детей, непрерывно-рецидивирующим течением заболевания и невозможностью проведения профилактических прививок. Таким образом, при ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита необходима адекватная противорецидивная терапия заболевания и тщательная подготовка ребенка к вакцинации.

Нами была предложена схема подготовки к вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита. Рекомендовали соблюдение диеты с исключением облигатных аллергенов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), а также отказ от приема продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, отказ от включения в рацион питания новых продуктов. Диету рекомендовали соблюдать в течение не менее 1 недели до вакцинации и от 1 до 3 месяцев после нее. В схему индивидуальной подготовки включали энтеросорбент карбопект в дозе 0,01 г/кг массы в сутки, препарат назначали за 1-1,5 часа до еды в течение 5 дней. Из антигистаминных препаратов использовали зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки, суточную дозу делили на два приема, давали в течение 10 дней до вакцинации и 10 дней после нее. Учитывая наличие у 81,2% пациентов дисбиоза кишечника разной степени выраженности, в схему подготовки к вакцинации ввели пробиотик лактобактерин. Препарат, помимо антагонистической активности по отношению к условнопатогенным и патогенным микроорганизмам, обладает иммуномодулирующими свойствами. Лактобактерин назначали по 5 доз 2 раза в день за 5 дней до вакцинации и 5 дней после нее.

Данная схема подготовки к вакцинации была использована у 10 детей с АтД средней степени тяжести и 8 пациентов с тяжелой формой АтД. Ремиссия кожного процесса в группе малышей, страдающих атопическим дерматитом средней степени тяжести, длилась от 1 до 6 месяцев, в среднем составила 4,3±0,9 мес. Детям проводилась вакцинация против кори, паротита и краснухи, ревакцинация АКДС и против полиомиелита. У 7,1% пациентов на фоне вакцинации против кори, паротита и краснухи наблюдалось обострение кожного аллергического процесса в виде гиперемии, шелушения кожи в локтевых сгибах и подколенных ямках. Значение общего IgE до вакцинации составило 102,2±65,26 МЕ/мл, после вакцинации - 174,4±119,4 МЕ/мл.

Дети с тяжелым течением АтД прививались против кори, паротита и краснухи, подвергались ревакцинации АКДС и против полиомиелита. Стадия ремиссии у 68% пациентов длилась от 1 до 3 месяцев, у 37,5% ремиссия была неполной. Обострение основного заболевания было зарегистрировано только у больных с атопическим дерматитом, вакцинированных в стадии неполной ремиссии. Частота обострения атопического дерматита составила 12,5% после введения АКДС-вакцины, 125,5% - после вакцинации против кори и эпидемического паротита. Средний уровень общего IgE до вакцинации у данного контингента больных составил 962,0±28,5 МЕ/мл, в поствакцинальном периоде - 1641,0±453,6 МЕ/мл. Содержание общего IgE в поствакцинальном периоде повышалось кратковременно и через 1,5-2 месяца его уровень был сопоставим с исходными значениями.

Обострения кожного аллергического процесса после вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым атопическим дерматитом были непродолжительными, купировались назначением антигистаминных препаратов и местной терапии.

Таким образом, приблизить сроки вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита к рекомендуемым Национальным календарем прививок позволит разработанная нами схема подготовки к вакцинации, включающая индивидуальную диету, энтеросорбент карбопект, антигистаминный препарат II поколения зиртек, пробиотик лактобактерин. Данная схема позволяет вакцинировать детей как в стадии полной, так и неполной ремиссии атопического дерматита, причем обострение кожного атопического процесса возможно лишь у детей, вакцинированных в стадии неполной ремиссии в 12,5 - 25% случаев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Молокова, Галина Владимировна, 2009 год

1. Аверьянова Н.И. Современные подходы к питанию детей / Н.И. Аверьянова, А.А. Гаслова. — Пермь, 2004.- 302 с.

2. Акимова C.JT. Атопический дерматит у детей / Российский семейный врач.-2004.-№2.-С. 18-32.

3. Антоньев А.А. Атопический дерматит-диффузный нейродермит (к опросу о терминологии) / А.А. Антоньев, К.Н. Суворова II Вестник дерматологии и венерологии.- 1988.- №3.- С.21-25.

4. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика (научно-практическая программа) / Союз педиатров России.- М., 2000.- 75 с.

5. Атопический дерматит: Руководство для врачей/ под ред.Т.В. Проценко // Донецк: Мединфо, 1998.- 108 с.

6. Балаболкин И.И. Атопический дерматит у детей / И.И. Балаболкин, В.Н. Гребешок.- М.: Медицина., 1999.- 239 с.

7. Белецкая М.Ю. Лечение аллергических поражений кожи у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании / М.Ю. Белецкая, С.Н. Денисова //Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2005.- №2.- С. 45.

8. Белъмер С.В. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы / С.В. Белъмер, Т.В. Гасилина, И.А. Машина// Детская гастроэнтерология: Сборник материалов 6-й конф. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей».- М.,1999.- С.168-171.

9. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями. Методические рекомендации для врачей / В.В. Фомин, С.А. Царькова, Т.П. Савинова и др-Екатеринбург, 1998.- 20 с.

10. Вакцинопротекция. Методические рекомендации / И.Б. Яковлев, И.В. Фельдблюм, И.И. Львова и др.-Пермь, 2005.- 30 с.

11. Гинтовт Е.А. Опыт лечения детей с атопическим дерматитом, осложненным пиодермией / Е.А. Гинтовт, И. А. Горланов, JI.M. Леина, Г.С. Кпятышева //Тезисы научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов.- 2003.- Т. I.- С. 186.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц- М.: Практика, 1999.459 с.

13. Громов И.А. Опыт применения поливитаминов в комплексном лечении атопического дерматита / И.А. Громов И Педиатрическая фармакология. -2008.-№1.- С. 76-79.

14. Денисова М.Ю. Клинико-патогенетические аспекты функциональных нарушений кишечника у детей с атопическим дерматитом / М.Ю. Денисова II Аллергология,- 2000.- №1.- С. 6-9.

15. Денисова М.Ю. Клинические и патоморфологические аспекты гастроинтестинальной гипереактивности у детей с атопическим дерматитом / М.Ю. Денисова II Аллергология. 2001.- №2.- С. 12-16.

16. Денисова С.Н. Новый подход к диетотерапии с пищевой аллергией / С.Н. Денисова II Вопросы питания.- 2004.- №6.- С. 32-36.

17. Деркач В.В. Иммунотропная терапия при атопическом дерматите у детей: сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности / В.В. Деркач И Российский журнал дерматологии и венерологии.- 2007.- №2.- С. 27-30.

18. Детская аллергология: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина /УМ., 2006.- 687 с.

19. Дрынов Г.И. Терапия аллергических заболеваний / Г.И. Дрынов.- М., 2004.398 с.

20. Дрынов Г.И. Современные подходы к лечению атопического дерматита / Г.И. Дрынов II Российский аллергологический журнал.- 2004.- №4.- С. 84-91.

21. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин.- СПб., 2006.- 432 с.

22. Зайцева С.В. Атопический дерматит у детей / С.В. Зайцева II Лечащий врач,- 2003.- № 2. С. 40-44.

23. Зайцева С.В. Антигистаминные препараты в практике педиатра / С.В. Зайцева II Педиатрия,- 2003.- №2.- С. 56-60.

24. Закирев Г.З. Оценка влияния факторов антенатального периода беременности на формирование атопического дерматита у детей / Г.З. Закирев // Российский журнал кожных и венерический болезней.- 1998.- №5.-С. 18-20.

25. Занъко Н.А. Профилактика воспалительных заболеваний кожи в раннем возрасте / Н.А. Занъко II Российский медицинский журнал.- 2003.- №2.- С. 56.

26. Иванов А.А. Микрофлора кожи человека клинико-диагностическое значение / А.А. Иванов // Материалы научно-практической конференции.- М.,1989.- С. 3-11.

27. Иммуноаллергологическая диагностика в практике врача-педиатра / В.А. Черешнев, И.П. Корюкина, М.Н. Репецкая и др. Пермь, 2004. - 65с.

28. Казначеева Л.Ф. Патогенетическое обоснование наружной терапии атопического дерматита у детей: проблемы и решения / Л. Ф. Казначеева, А.В. Молокова, К. С. Казначеева // Российский аллергологический журнал. -2004.-№3,- С. 213 -216.

29. Казначеева Л. Ф. Рациональная терапия и уход за кожей детей с атопическим дерматитом / Л.Ф. Казначеева, А.В. Молокова, И.А. Рычкова // Русский медицинский журнал.- 2005.- Т. 13, №5.- С. 252-255.

30. Каминский Л. С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных /Л.С. Каминский Ленинград, 1964. - 251 с.

31. Карагин Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры / Н.Ю. Карагин II Русский медицинский журнал.- Том.8.- №1314,- 2000.- С. 572-575.

32. Караулов А.В. Пищевая аллергия и ее влияние на развитие и течение атопического дерматита у детей / А.В. Караулов, И.В. Сидоренко, Т.В. Захаржевская и др. //Успехи клинической иммунологии.- Т.2.- М., 2001.- С. 97-108.

33. Караулов А.В. Является ли атопический дерматит фактором риска развития респираторных проявлений аллергии? / А.В. Караулов // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология.- 2003.- №3.- С. 37-40.

34. Келъмаисон И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии / И.А. Келъмансон. -СПб., 2001.- 208 с.

35. Кениксфест Ю.В. Взаимосвязь клинических проявлений и иммунологических параметров при различных типах течения атопического дерматита у детей / Ю.В. Кениксфест II Клиническая дерматология и венерология.- 2004.- №1.- С. 40-42.

36. Киселева Е.С. Диетотерапия у детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока / Е.С. Киселева, А. А. Чебуркин //Лечащий врач.-2002.- №4.- С. 54-59.

37. Клиническая аллергология: Руководство для врачей / под редакцией Р.М Хаитова.- М.: МЕДпресс- информ, 2002,- 624 с.

38. Коваль Г.С. Профилактика и лечение пеленочного дерматита / Г.С. Коваль II Вопросы современной педиатрии.- 2004.- №5.- С. 60-64.

39. Кондюрина Е.Г. Роль терапии атопического дерматита в профилактике атопического марша / Е.Г. Кондюрина, В.В. Зеленская, Т.Н. Елкина и др. // Вопросы современной педиатрии.- 2005.- Т.4 №1.- С. 28-30.

40. Коростовцев Д. С. Индекс SCORAD объективный и стандартизированный метод оценки поражения кожи при атопическом дерматите / Д. С. Коростовцев, И.В. Макарова, В.А. Ревякина //Аллергология.- 2001.- №3.- С. 39-43.

41. Короткий Н.Г. Возможности и перспективы иммуносупрессивной терапии детей с тяжелым течением атопического дерматита / Н.Г. Короткий II Современная иммуносупрессивная терапия в педиатрии.- М., 2002.- С. 13-15.

42. Короткий Н.Г. Эффективность полиферментного препарата вобэнзим в комплексном лечении атопического дерматита у детей / Н.Г. Короткий II Клиническая дерматология и венерология.-2004.- №3.- С. 82-87.

43. Короткий Н.Г., Современные подходы к повышению клинической эффективности терапии и реабилитации детей, больных атопическим дерматитом / Н.Г. Короткий, Б.Н. Гамаюнов //Consilium medicum—2005.-Т.7, №3.-С. 171-175.

44. Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей: принципы наружной терапии /Н.Г. Короткий, А.В. Таганов.- М., 2000.- 51 с.

45. Короткий Н.Г. Диагностика аллергического и псевдоаллергического вариантов атопического дерматита у детей / Н.Г. Короткий, А.А. Тихомиров // Детский доктор.- 2001.- №1.- С. 11-14.

46. Короткий Н.Г. Современные аспекты патогенеза и лечения атопического дерматита у детей / Н.Г. Короткий, А.А. Тихомиров, Б.Н. Гамаюнов // Лечащий врач.- 2007.- № 5.- С. 56-60.

47. Корсунская И.М. Новые препараты в местной терапии атопического дерматита / И.М. Корсунская, Е.В. Дворянкова //Consilium medicum-2004.-Т.6, № 3.- С. 171-173.

48. Корюкина И.П. Антенатальная профилактика аллергических заболеваний / И.П. Корюкина, М.Н. Репецкая, О.М. Котегова II Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков: Материалы

49. Всероссийской научно- практической конференциипедиатров.- Нижний Новгород, 2007.- С. 6-7.

50. Корюкина И.П. Использование природных солей Верхнекамского месторождения в лечении атопического дерматита у детей / И.П. Корюкина II Российский педиатрический журнал.- 2004.- №3.- С. 59.

51. Корюкина И.П. Проблемы аллергии у детей: диагностика, лечение, реабилитация / И.П. Корюкина, И.И. Балаболкин, М.Н. Репецкая, Д.В. Сидоров Пермь, 2000.- 127 с.

52. Костимое М. П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией / М.П. Костимое. М.: Медицина для всех, 2002. - 319с.

53. Костимое М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья / М.П. Костинов. М., 2000. - 159 С.

54. Котегова О.М. Риск формирования аллергической патологии у детей от женщин с явной и скрытой сенсибилизацией / О.М. Котегова II Здоровье ребенка — здоровье нации: Сборник науч. трудов.- Киров, 2006.- С. 37-38.

55. Кочергим Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии / Н.Г. Кочергин II Русский медицинский журнал.- 2004.- Т. 12, №18.-С. 1076-1083.

56. Кочергин Н.Г. Опыт применения неорала при атопическом дерматите / Н.Г. Кочергин II Российский журнал кожных и венерических болезней.- 1998.-№2,- С. 35-37.

57. Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита/Н.Г. Кочергин Автореф. дисс. . докт. мед. наук.- М., 2001.- 48 с.

58. Кочергин Н.Г. Пимекролимус при атопическом дерматите / Н.Г. Кочергин, Е.Е. Румянцева, Г.В. Кондрашев и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2003.- №6. — С. 19-22.

59. Кунгуров Н.В. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии / Н.В. Кунгуров, Н.В. Герасимова, М.М. Кохан.-Екатеринбург, 2000.- 265 с.

60. Кунгуров Н.В. Оптимизация терапия больных атопическим дерматитом детей и взрослых / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - № 3.- С. 23-29.

61. Курдина М.И. Оценка эффективности и переносимости крема Элидел при длительном лечении атопического дерматита / М.И. Курдина // Российский медицинский журнал.- 2003.- №8.- С. 473-475.

62. Курдина М.И. Элидел и кортикостероиды: союзники или соперники / М.И. Курдина // Российский медицинский журнал.- 2003.- №5.- С. 311-313.

63. Ларина Т.В. Клинико- метаболические особенности атопического дерматита у детей раннего возраста / Т.В. Ларина II Педиатрия.- 2003.- №6.- С. 37-42.

64. Лусс Л.В. Атопический дерматит: современная концепция локальной терапии 1Л.В. Лусс //Педиатрия. 2002.- №4.- С. 73-77.

65. Лусс Л.В. Принципы терапии и профилактики пищевой аллергии / Л.В. Лусс // Детская гастроэнтерология и нутрициология.- 2005.- №3.- С. 140-144.

66. Лусс Л.В. Проблемы пищевой аллергии в гастроэнтерологии / Л.В. Лусс // Лечащий врач.- 2004.- №4.- С. 68-70.

67. Лысикова И.В. Распространенность аллергических заболеваний у детей по результатам мультицентровых исследований в рамках международной программы ISAAC / И.В. Лысикова. Автореф. дисс. .канд. мед. наук.- М, 1999.- 25 с.

68. Мазитова Л.П. Современные аспекты патогенеза и лечения аллергодерматозов у детей / Л.П. Мазитова II Русский Медицинский журнал.- 2001.- Т.9. №11.- С. 7-14.

69. Мазитова Л.П. Аллергические заболевания кожи в детском возрасте / Л.П. Мазитова II Лечащий врач. 2006. - 1. - С. 12-14.

70. Макарова И.В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей : пособие для практических врачей / И.В. Макарова. СПб., 2005.- 76 с.

71. Макарова И.В. Диетотерапия при атопическом дерматите / И.В. Макарова II Аллергология и иммунология в педиатрии.- 2005.- №3,- С. 11-20.

72. Максимова А.Е. Особенности микрофлоры кожи и желудочно-кишечного тракта у больных атопическим дерматитом / А.Е.Максимова. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1997. 26 с.

73. Маланичева Т.Г. Влияние полиоксидония на показатели клеточного иммунитета и фагоцитарную активность нейтрофилов при осложненных формах атопического дерматита у детей / Т.Г. Маланичева И Медицинская иммунология.- 2006.- Т.8, №2-3.- С. 450.

74. Маланичева Т.Г. Атопический дерматит у детей, осложненный вторичной инфекцией / Т.Г. Маланичева, Л.А Хаертдинова, С.Н. Денисова Казань: «Медицина» , 2007.- 141 с.

75. Мачарадзе Д.Ш. Наиболее часто встречающиеся дерматиты у детей / Д.Ш. Мачарадзе ///Лечащий врач.- 2007.- №7.- С. 42-45.

76. Мачарадзе Д.Ш. Атопический дерматит. Новый подход в терапии -топический иммуномодулятор / Д.Ш. Мачарадзе, М.П. Костиков // Лечащий врач,- 2003.- №4- С. 52-56.

77. Мачарадзе Д.Ш. Эпидемиология атопического дерматита у детей / Д.Ш. Мачарадзе, Ю.А. Босенко // Аллергология и иммунология в педиатрии.-2007.-№2.- С. 12-15.

78. Медицинские лабораторные технологии / А.И Карпыщенко, В.Г. Антонов, А.Б. Бутенко и др. СПб: Интермедика, 1999. - Том 2. - 654 с.

79. Мельниченко Э.М. Стоматологический статус детей, больных атопическим дерматитом / Э.М. Мельниченко II Стоматология.- 2000.- №5.- С. 62-63.

80. Мешкова Р.Я. Руководство по иммунопрофилактике у детей / Р.Я. Мешкова.- Смоленск, 2005. 133 с.

81. Намазова JI.C. Атопический дерматит / JI.C. Намазова, Н.И. Вознесенская, А.Г Сурков II Лечащий врач. 2006. - 4. - С. 72-78.

82. Никифорова Г.Д. Применение гастроинтестинальных препаратов в комплексной терапии атопического дерматита / ГД. Никифорова, А.Г. Шекрота, A.M. Колибрина / Русский медицинский журнал.- 2004.- №14.- С. 828-829.

83. Огородова Л.М., Атопический дерматит у детей. Зона клинического контроля / JI.M. Огородова, Е.В. Деева, И.А. Деев // Вопросы современной педиатрии.- 2007.- Т.6, №6.- С. 64-69.

84. Огородова JI.M. Роль нарушений структурно-функционального статуса поверхности липидной пленки кожи в патогенезе атопического дерматита у детей / JI.M. Огородова, Т.А. Нагаева, JT.B. Ходкеви и др. // Аллергология.-2003,-№2-С. 17-20.

85. Основные показатели иммунограммы детей и взрослых Пермской области / под редакцией Б.А. Бахметьева, С.В. Ширшева, Н.Н. Кеворкова. Пермь, 2002.-42 с.

86. Пампура А.А. Современные подходы к терапии атопического дерматита у детей I А.А. Пампура II Лечащий врач. 2008. - 5 - С. 57-62.

87. Пампура А.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения атопического дерматита у детей / А.А. Пампура, А.Н. Чебуркин, Ю.С. Смолкин II Вестник дерматологии и венерологии. 2000. - 6. - С. 32-35.

88. Поддубная Т.М. Эффективность программ ухода за кожей детей, страдающих атопическим дерматитом / Т.М. Поддубная, Т.Ю. Яновская, О.А. Воронина и др. //Клиническая дерматология и венерология.- 2007.- №1.-С. 67-70.

89. Ревякина В.А. Диетопрофилактика аллергических заболеваний у детей из группы риска развития атопии/ В.А. Ревякина, Т.А. Филатова, Т.Э. Боровик и др. //Вопросы современной педиатрии. 2007 - Том 6, №1. - С. 18-23.

90. Ревякина В.А. От атопического дерматита до бронхиальной астмы у детей / В.А. Ревякина, Т.А. Филатова II Лечащий врач. 2006. - №1. - С. 1620.

91. Ревякина В.А. Атопические заболевания у детей на современном этапе / В.А. Ревякина II Лечащий врач. 2002. - №4. - С. 49-52.

92. Ревякина В.А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стратегия терапии / В.А. Ревякина И Consilium medicum. 2004. - Т.6, №3. - С. 176-180.

93. Ревякина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей / В.А. Ревякина II Русский медицинский журнал. 2000. - Том 8, №7. -С. 1-8.

94. Ревякина В.А. Реабилитация кожи у детей с атопическим дерматитом / В.А. Ревякина II Вопросы современной педиатрии. 2002. - Т.1, №4. - С. 54-56.

95. Ревякина В.А. Современные технологии ухода за кожей детей с атопическим дерматитом / В.А. Ревякина И Лечащий врач. 2004. - №3. - С. 6-7.

96. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Атопический дерматит: применение антигистаминных препаратов / Под редакцией P.M. Хаитова, А.А. Кубановой. М, 2002. — 24 с.

97. Савченко Н.К, Специфическая сенсибилизация и состояние иммунореактивности у детей раннего возраста / Н.К. Савченко, А.А. Чебуркин II Российский медицинский журнал.- 1997.-№6.- С. 38-40.

98. Санкина Л.Е., Психологические особенности и реабилитация детей, больных атопическим дерматитом, в условиях неблагоприятной экологии / JJ.E. Санкина, И.П. Корюкина II Российский педиатрический журнал.- 2000.- №3.-С. 4-7.

99. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит. Современные концепции иммунопатогенеза / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев II Успехи клинической иммунологии и аллергологии.- М., 2001.- том 2.- с. 287-294.

100. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит. Современные подходы в диагностике, терапии и профилактике / Ю.В. Сергеев //Медицина для всех.-2001.- №2 (19).-С. 2-8.

101. Сергеев Ю.В. Эффективные подходы к поддерживающей терапии атопического дерматита / Ю.В. Сергеев II Вестник дерматологии и венерологии.- 2003.- №4.- С. 43-46

102. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит от патогенеза к эффективной терапии / Ю.В. Сергеев II Иммунопатология. Аллергология. Инфектология.- 2004.-№3.- С. 45-53.

103. Скрипкин Ю.К. Аллергические дерматозы / Ю.К. Скрипкин, Б.А. Сомов, Ю.С. Бутов М.: Медицина, 1975.- 167 с.

104. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей / Г.И Смирнова. М., 1998. - 299 с.

105. Смирнова Г.И. Дерматореспираторный синдром у детей / Г.И. Смирнова II Российский медицинский журнал. 2001. - 4. - С. 64-68.

106. Смирнова Г.И. Механизмы развития и новые возможности лечения атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова II Российский Аллергологический журнал. - 2004. - 3. - С. 59-66.

107. Смирнова Г.И. Патогенетические основы повышения эффективности наружной терапии атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова II Русский медицинский журнал. 2005. - Т.13, №16. - С. 75-81.

108. Смирнова Г.И. Современные аспекты наружной терапии у детей / Г.И. Смирнова II Российский медицинский журнал. 2004. - Т.12, №18 - С. 12-18.

109. Смирнова Г.И. Современные подходы к диагностике и лечению осложненных форм атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова II Клиническая дерматология и венерология.- 2008.- №5. С. 101-108.

110. Смирнова Г.И. Современные подходы к лечению и реабилитации атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией / Т.И.

111. Смирнова II Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004. -№1. - С. 34-39.

112. Смолкин Ю.С. Механизмы развития атопического дерматита у детей / Ю.С. Смолкин II Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2000.-№3.- С. 25-29.

113. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / под ред. Н.Г. Короткого. Тверь: Губернская медицина, 2001. - 528 с.

114. Соколов А.А. Адаптация к питанию, прикорм, атопический дерматит и дисбактериоз / А.А. Соколов II Лечащий врач,- 2004.- №1.- С. 44-48.

115. Соснина О.Б. Клинические и иммунные проявления пищевой аллергии у подростков / О.Б. Соснина II Российский педиатрический журнал.- 2008.-№3.- С. 14-18.

116. Стратегия терапии. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России // Аллергология и иммунология в педиатрии.- 2004.- № 2 3.- С. 55-75.

117. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии / К.Н. Суворова II Русский медицинский журнал.- 1998.- №6 С. 365-367.

118. Тарасова И.В. Постельные принадлежности для детей с аллергией как важная часть безаллергенного окружения / И.В. Тарасова, Н.А. Лян // Аллергология и иммунология в педиатрии.- 2008.- №1.- С. 28-32.

119. Таточенко В.К. Иммунопрофилактика/ В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. -М., 1998.- 136 с.

120. Токмакова О.Г. Эффективность различных схем иммунопрофилактики у детей разного возраста / О.Г. Токмакова, Б.А. Бахметьев, Н.Н. Кеворков и др. И Иммунология Урала. 2002. - №1(2). - С. 99.

121. Топтыгина А.П. Тактика проведения профилактических прививок у детей с дерматитами и кишечными дисбактериозами / А.П. Топтыгина, Н.А. Солдатенкова, Ю.А. Копанев и др. II Аллергология и иммунология в педиатрии.- 2007- № 2.- С. 10-12.

122. Торопова Н.П. Экзема и нейродермит у детей / Н.П. Торопова, О. А. Синявская Екатеринбург, 1983.- 447 с.

123. Торопова Н.П. Патогенетические принципы и ключевые принципы наружной терапии при атопическом дерматите у детей / Н.П. Торопова II Вопросы современной педиатрии.- 2002.- Т.1, № 6.- С. 80-83.

124. Тренева М.С. Диетотерапия при атопическом дерматите у детей / М.С. Тренева II Российский медицинский журнал. 2006. - №2. - С. 29-32.

125. Феденко Е.С. Клинико-иммунологическое обоснование дифференцированного подхода к иммунокоррегирующей терапии атопического дерматита / Е.С. Феденко. Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М., 2000.- 54 с.

126. Феденко Е.С. Факторы риска развития атопического дерматита / Е.С. Феденко II Лечащий врач.- 2001.- №4.- С. 20-23.

127. Фрицше Р. Профилактика аллергии к белкам коровьего молока путем индукции пищевой толерантности гипоаллергенными смесями / Р. Фрицше // Вопросы современной педиатрии.- 2003.- Т.2, №3.- С. 21-24.

128. Хавкин А.И. Пищевая аллергия: принципы терапии / А.И. Хавкин, А.Н. Пампура, О.И. Герасимов // Лечащий врач.- 2004.- №3.- С. 76-78.

129. Цветкова JI.H. Атопический дерматит и состояние кишечника у детей / JI.H. Цветкова II Лечащий врач.- 2000,- №4.- С. 16.

130. Шамова А.Г. Способ оценки иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом / А.Г. Шамова II Казанский медицинский журнал.- 1999.- №5.- С. 397-399.

131. Шарова Н.М. Роль топических стероидов в терапии острых и хронических дерматозов у детей / Н.М. Шарова II Вопросы современной педиатрии.-2007.- Т.6, № 6. С. 109-112.

132. Щербакова М.Ю. Метаболический синдром взгляд педиатра / М.Ю. Щербакова II Лечащий врач.- 2008.- № 7.- С. 40-42.

133. Эксль Б.М. Гипоаллергенное питание у детей первого года жизни / Б.М. Эксль, O.K. Нетребенко //Лечащий врач.- 2002. №4.- С. 53-57.

134. Яигутова М.М. Просветительская работа основа первичной профилактики атопического дерматита у детей раннего возраста / М.М. Янгутова // Вопросы современной педиатрии.- 2008.- №4. С. 99-101.

135. Ярилина Л.Г. Этиология и патогенез атопического дерматита / Л.Г. Ярилина, Е.С. Феденко, Т.В. Латышева//Materia-Medica.- 2000.- №1(25).- С. 114.

136. Breuer K. Safety and efficacy of topical calcinerium inhibitors in the treatment of childhood atopic dermatitis / K. Breuer, T. Werfel, A. Kapp И Am J. Clin. Dermatol.- 2005.- V.6, №2.- P. 65-77.

137. Ciusti F. Scin barrier, hudration, and pH of the scin of infants under 2 years of age IF. Ciusti, A. Matrella, L. Bertoni II Ped. Derm.- 2001.- №18.- P. 93-96.

138. Cooksom W.O. Genetics, atopi and astma / W.O. Cooksom И Allergol. Intern. -1996.-Vol.45.-MI.-P. 3

139. Cooper K.D. Atopic dermatitis: recent trends in pathogenesis and therapy / K.D. Cooper II J. Invest. Dermatol.- 994.- Vol.102, №1.- P. 128-137.

140. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology American Academy of Allergy. Astma and Immunology / PRACTALL Consensus Report // J. Allergy -2006.-№61.- P. 969-987.

141. Dubertret L. Cyclosporine in dermatology / L. Dubertret I I JEADV.- 1999.-Vol.12- Suppl.2.- P. 51.

142. Eichenfield L.F. Atopic dermatitis and asthma: parallels in the evolution of treatment / L.F. Eichenfield, J.M. Hanifia, L.A. Beck et al. II Pediatrics. 2003.-V.lll.- p. 608-616.

143. Fowler J. Improvement in pruritus in children with atopic dermatitis using pimecrolimus cream 1% I J. Fowler, A. Johnso, M. Hen et al. II Cutis. 2007. -V.79. - №1. - P. 65-72.

144. Gevaert P. Organization of secondary lymphoid tissue and local IgE formation to Staphylococcus aureus enterotoxins in nasal polyp tissue / P. Gevaert, G. Holtappels, S.G. Johanson et al. 11 Allergy.- 2005 .-Jan: 60(1).- P. 71-79.

145. Hanifin J. M. Epidemiology of Atopic Dermatitis / J.M. Hanifin II Immunol. Allergy.- 2002. V.22:l.- P. 24.

146. Hanifin J.M. Diagnostik features of atopic dermatitis / J.M. Hanifin, N. Raika II Asta Dermatol Venerol.- 1980. V.l 14:146.- P. 148.

147. Harper J. First experience of topical SDZ ASM 981 in children with atopic dermatitis / J. Harper, A. Green, G. Scott et al. II Br. J. Dermatol. 2001. - V.l44, 4. - P. 781-787.

148. Hoeqer P.H. Staphylococcal septicemia in children with atopic dermatitis / P.H. Hoeqer, R. Canschow, G. Finger // Pediatr. Dermatol. 2000. - Vol.17. - №2. - P. 111-114.

149. Hofer M.F. Atopic dermatitis: the first allergic step in children / M.F. Hofer I I Rev. Med. Suisse Romande. 2000. - Vol. 120. - №3. - P. 263-270.

150. Holgate S.T. The year in allergy 2003 / S.T. Holgate, S.H. Arschad I I Oxford, 2003.-320 p.

151. Host A. Clinical course of cow's milk allergy intolerance an atopic diseases in childhood / A. Host, S. Halken, A.E. Jacobsen et al. II Pediatr. Allergy Immunol. -2002. (15 suppl 13). - P. 23-28.

152. Hultsch T. Immunomodulation and safety of topical calcineurin inhibitoris for the treatment of atopic dermatitis / T. Hultsch, A. Kapp , J. Spergel II Dermatology. -2005 V.211. - №2. - P. 174-187.

153. Ide F. Staphylococcal enterotoxin-specific IgE antibodies in atopic dermatitis / F. Ide, T. Matsubara, M. Kaneko et al. II Pediatr. Int. 2004. - Vol. 46. - №3.- P. 337 -341.

154. Lange К. Cutaneous inflammation and prilifiracion in vitro: differential effects and mode of action of topical glucocorticoids / K. Lange, B. Kleuser, A. Cysler et al. И Scin Pharmacol Appi Skin Physiol. 2000. - V.13. - №2. - P. 93-103.

155. Moneret-Vautrin D. A. Optimal management of atopic dermatitis in infancy / D.A. Moneret- Vautrin II Allerg. Immunol. 2002. - V.34. - P. 325-329.

156. Moreno Gimenez J.C. Atopic Dermatitis / J.C. Moreno Gimenez II Allergol. Immunol.Clin. 2000. - V. 15. - P. 279-295.

157. Offit P.A. Addressing Parents'Cocerns: Do Vaccines Cause Allergis or Autoimmune Diseases? / P.A. Offit, C.J. Hacket II Pediatrics. 2003.- Vol. 111.-№3. - P. 653 - 659.

158. Platts-Mills T. Sensitizacion, asthma, and a modified Th 2 response in children exposed to cat allergen: a population-based crosssectional study / T. Platts-Mills, J. Vaughan, S. Squillace et al. II Lancet. 2001.- V.357.- P. 752-756.

159. Pournaras C.C. Stap / C.C. Pournaras, J. Lubbe, J.H. Saurat II J. Invest. Dermatol. 2001. -Vol.116. - №3. - P. 480-481.

160. Roul S. Sensitization to cockroach allergens evaluated by skin tests in children with atopic dermatitis / S. Roul, C. Leaute-Lambreze, M. Perromat et al. II Ann Dermatol. Venerol. 2001.- V.128.-P. 115-117.

161. Rudikojf D. Atopic dermatitis / D. Rudikoff, M. Lebwohl II Lancet. 1998. - P. 1715-1721.

162. Sator P. Comparison of epidermal hydracion and skin surface lipid in healthy individuals and pacients with atopic dermatitis / P. Sator, J. Schmidt, H. Honigsmann II Am. Acad. Dermatol. 2003. - V.48. - P. 352-358.

163. Sicherer S.H. Manifestations of food allergy: evaluation and management / S.H. Sicherer //Am. Fam. Physician 1999. - Vol.59. - P.415-424, 429-430.f

164. Simon D. Benefits from the use of a pimecrolimus-^fased treatment in the management of atopic dermatitis in clinical practice. Analysys of a Swiss cohort / D. Simon, J. Lubbe, B. Wuthrich et al. II Dermatology. 2006. - V. 231. - №4. - P. 313-318.

165. Staab D. Treatment of infants with atopic eczema with pimecrolimus cream 1% improves parents' quality of life: a multicenter, randomized trial / D. Staab, R. Kaufmann, M. Brautigam et al. II Pediat Allerg Immunol. 2005. - V.22. - №6. -P. 527- 533.

166. Staab D. Low systemic absorption and good tolerability of pimecrolimus, administered as 1% cream (Elidel ) in infants with atopic dermatitis / D. Staab, D. Pariser, A.B. Cotlieb et al. II Pediatr. Dermatol. 2005. - V.22. - №5. - P. 465471.

167. Topische Dermatotherapie mit Glukokortikoiden. Therapeutischer index // JDDG. - 2004. - V.2. - №7. - P. 629-634.

168. Wahn U. Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children / U. Wahn, J.D. Bos, M. Goodfield et al. II Pediatrics. 2002. - №110. - P. 2.

169. Wedi B. Apoptosemechanismen bei der atopichen Dermatitis / B. Wedi, D. Wieszorek, U. Raap et al. II Allergologie. 2002. - V.25. - P. 279-290.

170. Whalley D. The benefit of pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) on parents' quality of life in the treatment of pediatric atopic dermatitis / D. Whalley , J. Huels , S.P. Mckenna et al. II Pediatrics. 2002- V.l 10. - №6. - P. 1133-1136.

171. Williams H.C. The working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis / H.C. Williams, P.G. Burney II Br. J. Dermatol. 1994- Vol.131. - P. 383-396

172. Zachariae H. Renal toxicity of long-term cyclosporine / H. Zachariae II Scand. J. Reumatol. 1999. - №28.- P. 65-69.