Клинико-микробиологические особенности атопического дерматита у детей, совершенствование методов местной терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Шайдуллина, Екатерина Валерьевна

• Шайдуллина, Екатерина Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шайдуллина, Екатерина Валерьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей

1.2. Роль инфекционных факторов в этиопатогенезе атопического 12 дерматита

1.3. Клинические проявления различных форм атопического 18 дерматита

1.4. Диагностика атопического дерматита

1.5. Лечение атопического дерматита

1.5.1. Общее лечение атопического дерматита

1.5.2. Наружное лечение атопического дерматита

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика обследованных детей 32 2.1.1. Характеристика детей группы сравнения

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы

2.2.2. Аллергологические методы

2.2.3. Иммунологическое исследование

2.2.4. Бактериологическое исследование

2.3. Методики лечения

2.4. Статистические методы исследования

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 49 ДЕТЕЙ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

3.1. Анамнестическая характеристика детей основной группы

3.2. Клиническая характеристика детей основной группы

3.3. Данные лабораторного обследования

3.4. Аллергологическое обследование детей с разными формами атопического дерматита

3.5. Результаты иммунологического обследования детей

3.6. Результаты инструментального обследования детей

Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ 84 ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Данные исследования микрофлоры кожных покровов

4.1.1. Данные исследования микрофлоры кожных покровов у детей 84 основной группы

4.1.2. Данные исследования микрофлоры кожных покровов у детей 87 группы сравнения

4. 2. Данные исследования микрофлоры ротоглотки у детей основной 88 группы

4.3. Микробиологические данные исследования кала у детей основной 89 группы

4.4. Сравнительная характеристика микробиологических данных у 92 детей основной группы

Глава V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ 96 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-микробиологические особенности атопического дерматита у детей, совершенствование методов местной терапии»

Атопический'дерматит является актуальной проблемой в педиатрии в. силу его широкой распространенности, увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы, что приводит к существенному снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений [27, 43, 114].

Распространенность атопического дерматита, составляет в различных странах мира от 6 до 25%, а в России — до 35% населения [12, 107]. Его дебют приходится на детский возраст и у 60-70% детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение с частыми рецидивами, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет [22, 44].

В настоящее время атопический дерматит рассматривается как мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования [11]. Ведущую роль в развитии атопического дерматита отводят эндогенным факторам, которые в сочетании с экзогенными приводят к клиническим проявлениям заболевания. Известны три группы качественно различных причин, вызывающих развитие атопических болезней: .неинфекционные аллергены, возбудители инфекционных процессов и псевдоаллергены (ирританты) [44]. Большое значение в этиологии атопического дерматита придают различным инфекционным агентам [56, 59, 94], вырабатывающим токсины со свойствами суперантигенов, способных поддерживать воспаление в коже и приводить к сенсибилизации организма [139, 158]. Суперантигены индуцируют также стероидорезистентность и снижают эффективность лечения. В коже при этом отмечается дефицит антимикробных пептидов, которые необходимы для защиты хозяина от бактерий, грибов и вирусов. Нарушение барьерной функции кожи способствует ее колонизации бактериальными и грибковыми патогенами

87], что приводит к утяжелению течения атопического дерматита у детей. Присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции встречается у 25-34% пациентов [69, 119] и создает трудности в ведении этих больных в связи с увеличением случаев резистентности к традиционной терапии [4, 38, 69, 79].

Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых способов решения проблемы, в частности -внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики. В целях предупреждения развития тяжелых форм атопического дерматита у детей в комплекс диагностических мероприятий должны входить аллерго-иммунологические, инструментальные методы обследования, а также микробиологическое обследование кожи и слизистых.

Общее и местное лечение атопического дерматита в современных условиях является сложным, дорогостоящим, поэтому представляется важным разработка и внедрение новых, доступных способов терапии этого заболевания с тем, чтобы облегчить тяжесть его течения и снизить риск развития осложнений.

Цель исследования

Оценить состояние здоровья детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита, разработать новый метод местной терапии аллергических поражений кожи у детей, показать его эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности осложненного и неосложненного атопического дерматита у детей.

2. Изучить микробный пейзаж кожных покровов и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей.

3. Определить взаимосвязь между структурами биоценозов кожи, слизистой ротоглотки и кишечника при атопическом дерматите.

4. Разработать схему местной терапии атопического дерматита с использованием антисептика (хлоргексидин), оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые в г. Перми дана комплексная оценка микробного пейзажа кожи и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей.

Выявлено отсутствие зависимости уровня общего от наличия бактериальных осложнений кожного аллергического процесса.

Установлена прямая корреляция между структурой биоценоза кожи и ротоглотки при неосложненной и осложненной формах атопического дерматита.

Разработана и применена новая методика лечения аллергического воспаления кожи при атопическом дерматите с помощью аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина; показана высокая эффективность данного метода местной терапии.

Практическая значимость

Обосновано включение в схему комплексного обследования детей с атопическим дерматитом микробиологического исследования пораженной кожи, слизистой ротоглотки и биоценоза кишечника.

Определены особенности иммунного статуса детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита.

Определен микробный пейзаж кожи и слизистых при осложненных и неосложненных аллергических поражениях кожи у детей.

Предложена и внедрена в практику новая методика лечения атопического дерматита с помощью аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина на пораженные участки кожи.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе аллергологов-иммунологов и педиатров поликлиник и стационаров.

Положения, выносимые назащиту

1. Осложненное течение атопического дерматита сопровождается более выраженными отклонениями лабораторных показателей, однако уровень общего IgE не зависит от наличия бактериальных осложнений кожного аллергического процесса.

2. У детей с осложенным течением атопического дерматита достоверно чаще встречается колонизация кожных покровов и слизистой ротоглотки St. aureus, более выраженные нарушения микробиоценоза кишечника.

3. Включение в комплексную терапию атопического дерматита методики местного использования антисептика (хлоргексидин) обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой микробиологических показателей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми, учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов и кафедры микробиологии и вирусологии.

Степень личного участия

Автор лично на базе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 осуществляла отбор пациентов с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита и детей без проявления атопического дерматита, проводила обследование. Осуществляла забор первичного материала для бактериологического исследования и принимала участие в проведении микробиологических исследований. Автором проанализированы результаты клинического, иммунологического, аллергологического, инструментального и бактериологического обследования.

Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2009), на III Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009), на межрегиональной научной сессии молодых ученых (Пермь, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 11 рисунков, 1 схему, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 184 источника, из них 122 отечественных и 62 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Шайдуллина, Екатерина Валерьевна

ВЫВОДЫ

1. Бактериальное инфицирование кожи является наиболее частым осложнением атопического дерматита у детей, чаще проявляется стафилодермией с наличием пустулезных элементов. Уровень общего IgE имеет прямую корреляцию слабой силы с тяжестью кожного процесса и не зависит от наличия осложнений атопического дерматита.

2. Кожа больных атопическим дерматитом достоверно чаще колонизируется St. aureus в сравнении со здоровой кожей (р<0,05 - 0,001). При осложненном атопическом дерматите концентрация этого патогена достоверно выше (р<0,01). Неосложненный атопический дерматит отличается преобладанием в микрофлоре кожных покровов St. epidermidis с концентрацией (3,53±0,23 lg КОЕ/тампон).

3. При неосложненном атопическом дерматите в микрофлоре ротоглотки преобладает St. epidermidis (38,2%), при осложненном течении - St. aureus (64,7%).

4. Микробиологическое исследование микрофлоры кишечника выявляет наиболее выраженные изменения при осложненном течении атопического дерматита в виде снижения бифидобактерий (р<0,05), отсутствия молочнокислого стрептококка (р<0,001). Условно патогенная флора характеризуется при неосложненном течении атопического дерматита наличием St. aureus (35,7±9,1%), при осложненном течении атопического дерматита комбинацией St. aureus (29,4±11,0) и St. epidermidis (23,5±10,3%).

5. При сравнительной характеристике микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки в парных культурах выявляется прямая корреляция как при неосложненной (rs=0,617 р<0,01), так и при осложненной формах атопического дерматита (rs=0,494 р<0,05).

При сравнении микрофлоры кожи и кишечника у детей с осложненной и неосложненной формами атопического дерматита корреляция отсутствует (rs=0,22 и rs=0,18 соответственно).

6. Разработанная нами схема лечения атонического дерматита с использованием антисептика 0,05% раствора хлоргексидина эффективна в 76,9% при неосложненной и в 100% при осложненной форме атопического дерматита. Клиническая эффективность подтверждается микробиологическим исследованием с достоверным снижением степени колонизации кожных покровов (р<0,001).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. В комплекс обследования пациентов с атопическим дерматитом помимо традиционных аллергологических методов диагностики рекомендуется включать посевы смывов из ротоглотки с последующей коррекцией микробиоценоза.

2. Рекомендуется обследовать всех детей с атопическим дерматитом на наличие дисбиоза кишечника с последующей его коррекцией.

3. Аппликационную методику с 0,05% раствором хлоргексидина рекомендуется использовать для лечения осложненных и неосложненных форм атопического дерматита в комплексе с другими методами терапии. Аппликация с 0,05% раствором хлоргексидина накладывается на поверхность пораженного участка кожи с аллергическими проявлениями на 3-5 минут при комнатной температуре. Процедуру рекомендуется проводить ежедневно 1-2 раза в день, курсом от 5 до 10 дней. Лечение можно осуществлять дома и в условиях стационара.

130

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность аллергических заболеваний имеет тенденцию к увеличению во всем мире, причем моносенсибилизация отмечается все реже. Имеет место и недооценка факторов окружающей среды в развитии аллергических заболеваний [29]. Атопический дерматит является одним из наиболее распространенных заболеваний у детей. По данным эпидемиологических исследований, эта патология обнаруживается у 25% детей, при этом наибольшая частота регистрируется у детей раннего возраста (32,4%) [И].

Атопический дерматит в настоящее время рассматривается как иммуноопосредованный дерматоз с генетической предрасположенностью. Наследственная предрасположенность к аллергической патологии выявляется у 69% больных детей [И]. Одной из причин развития атопического дерматита многие авторы называют инфекционный фактор. В патогенезе атопического дерматита имеется дисбаланс иммунного ответа -преобладание активности ТЬ2-клеточного иммунитета, снижение выработки эндогенного интерферона и увеличение синтеза 1§Е. Эти изменения приводят к значительному снижению общего иммунитета, что проявляется большой частотой сопутствующих вирусных и бактериальных заболеваний. Снижение иммунитета также способствует колонизации поверхности кожи и слизистых оболочек условно-патогенными микроорганизмами. Так, по данным разных авторов, более чем у 25-35% больных течение атопического дерматита осложняется стафило- и стрептодермией, не менее часто выявляются вирусные поражения кожи (до 25%), а кандидоз слизистых оболочек и складок кожи обнаруживается в 7-15% случаев [11].

Острота проблемы атопического дерматита обусловлена не только его высокой распространенностью в популяции, но и быстротой развития хронических форм, которые приводят к снижению социальной адаптации и качества жизни. В связи с этим одной из важнейших задач ставится разработка и внедрение новых, доступных способов лечения атопического дерматита.

Исходя из этого,- целью настоящей работы явилось изучение состояния здоровья детей с осложненными-и неосложненными формами атопического дерматита; разработка-, нового метода местной терапии- аллергических поражений кожи.у детей и доказательство* его эффективности.

Было обследовано« 60-детей с проявлениями-атопического-дерматита (основная группа проходила обследование и лечение в. отделении аллергологии и иммунологии ГДКБ № 1 города Перми) и 24 ребенка без кожных аллергических проявлений (группа сравнения проходила обследование и лечение в отделении гастроэнтерологии той же больницы).

В' работе использованы общеклинические, лабораторные (иммунологические, серологические), бактериологические и статистические методы исследования. .Было проведено анкетирование, при котором, учитывались следующие данные: наследственность. по атопии; перинатальные факторы риска, возраст родителей на момент рождения-ребенка, продолжительность грудного вскармливания, возраст ребенка при? появлении первых аллергических' реакций. Объективное обследование проводилось в соответствии с традиционными методами с акцентом на состояние кожных покровов. Наличие кожных изменений оценивалось коэффициентом SCORAD. У всех детей определяли показатели клеточного и гуморального иммунитета. Из аллергологических методов использовали: определение общей эозинофилии, уровня общего. IgE и аллергенспецифических IgG в сыворотке крови. Кроме того, проводилось бактериологическое исследование кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей по общепринятым методикам (приказ № 535 и МУ 4.2.2039-05 от 23.12.2005 г). Оценку результатов анализов кала на дисбиоз проводили в соответствии с отраслевым стандартом, утвержденным приказом № 231 от 9 июня 2003 г. "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника".

118 I

В основной группе 45% обследованных составили мальчики, 55% -девочки.

При сборе анамнеза выявлено, что большинство детей с атопическим дерматитом появилось на свет от родителей, находящихся в оптимальном репродуктивном возрасте (19-25 лет). Половина обследованных родились от первой беременности.

Отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 96,7% матерей обследуемых детей. Патология беременности чаще заключалась в наличии анемии (46,6%), гестозов второй половины беременности (56,7%), угрозы невынашивания (46,7%). Обращало на себя внимание, что матери детей I и II подгруппы статистически одинаково часто являлись носителями внутриутробных инфекций. Заболевания аллергического характера отмечались у 11,6% беременных. У 21,7% женщин роды протекали патологически.

При рождении большая часть детей основной группы имела оценку по шкале Апгар 8-9 баллов (91,6%). 8,3% новорожденных имели отклонения в физическом развитии.

Отягощенная наследственность по атопии выявлена у 61,7% детей с атопическим дерматитом, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи.

Большинство новорожденных (98,3%) приложили к груди матери в первые сутки после рождения. Однако 41,7% малышей основной группы были переведены на раннее искусственное вскармливание.

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни чаще встречались рахит (28,3%), анемии (21,6%), дистрофия по типу гипотрофии (8,3%); 81,7% обследованных детей состояли на диспансерном учете у невролога. Дисбактериозом кишечника на 1-м году жизни страдали 46,7% детей. У 36,7% обследованных была выявлена внутриутробная инфекция.

Атопический дерматит дебютировал у абсолютного большинства детей (81,7%) на первом году жизни, причем у половины - в первые 3 месяца.

Наиболее частой причиной возникновения первых кожных проявлений являлись пищевые аллергены.

Среди сопутствующей патологии выявлена высокая частота вторичных иммунодефицитных состояний, патологии нервной системы, пищеварительного тракта у детей основной группы. Железодефицитная анемия обнаружена у 18,3% детей основной группы, причем достоверно чаще в группе осложненного АД (р<0,05).

Клиника атопического дерматита в большинстве случаев была типичной. В 73,5% случаев у детей в возрасте от 2-х до 10 лет выявляли эритематозно-сквамозную форму неосложненного АД. Реже встречали лихеноидную форму (20,6%), в основном у подростков. У младенцев определяли экссудативную форму атопического дерматита (5,9%). У детей I подгруппы в 94% случаев процесс на коже носил распространенный характер, диффузный атопический дерматит фиксировался у 3% обследуемых, локализованный - у 3% пациентов. У детей II подгруппы распространенным атопическим дерматитом страдало 88,5% больных, у остальных диагностирована локализованная форма. В первой подгруппе со средней степенью тяжести кожного процесса было 22 ребенка. Среднее значение к8 по шкале 8ССЖАВ было равно 32,91±4,91. Во второй подгруппе средняя степень тяжести кожного процесса отмечена у 20 пациентов. Среднее значение к8 составило 35,15±4,11.

Больных с тяжелым течением заболевания в первой подгруппе было 12. Среднее значение к8 составило 58,17±8,29. У 6 детей II подгруппы с тяжелой степенью тяжести среднее значение к8 было 63,30±3,56. Во II подгруппе наблюдалась тенденция к повышению 8С(ЖАГ> как при средней, так и при тяжелой степени, хотя статистически значимым эти различия не были. При сравнении коэффициента 8ССЖА13 у детей с разным биоценозом кожи достоверных различий не обнаружено, то есть качественный состав микрофлоры кожи не влияет на степень тяжести кожного аллергического процесса.

Из осложнений атопического дерматита чаще наблюдали бактериальное инфицирование кожи (92,3%). Самой распространенной формой осложнения была стафилодермия (91,7%), которая проявлялась пустулезными элементами, локализованными в устьях потовых, сальных, апокринных желез и волосяных фолликулов. Стрептодермия в 8,3% случаев проявлялась фликтеной. В 7,7% случаев встречали кандидозное поражение кожных складок.

При проведении лабораторного обследования выявлено, что средние показатели гемограммы у детей с атопическим дерматитом существенно не отличались от нормативных данных. Однако при сравнении гемограмм у детей с осложненным и неосложненным течением атопического дерматита в разных возрастных группах отмечены отклонения. У детей с осложненной формой атопического дерматита чаще отмечалась анемия (30,8±9,1%) по сравнению с пациентами с неосложненным течением АД (8,8±4,9%) (р<0,05). Снижение уровня гемоглобина у этих пациентов можно объяснить нарушением всасывания железа вследствие дисбиоза кишечника.

Сопоставление показателей белого кровяного ростка выявило более серьезные отклонения от нормы у детей с осложненным течением АД. Так, в этой группе чаще регистрировался лейкоцитоз (у 65,4±9,3% пациентов в сравнении с 52,9±8,6% обследованных I подгруппы). Нейтрофилез и лимфопения чаще встречались у детей II подгруппы, хотя статистически значимыми эти различия не были. Ускорение СОЭ отмечено у 11,8±5,5% I подгруппы и 23,0±8,3% II подгруппы обследованных. Причем показатели СОЭ у детей в возрасте от 3-х до 7 лет во II подгруппе были достоверно выше, чем в I подгруппе (р<0,001), что свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции организма.

У трети обследованных детей выявлена абсолютная эозинофилия, причем, чем младше был ребенок, тем чаще она определялась.

При анализе биохимического исследования крови обнаружено достоверное снижение уровня альбуминов у обследованных II подгруппы по сравнению с I подгруппой (р<0,05), что свидетельствовало о нарушении у них синтетической функции печени. У пациентов с атопическим дерматитом выявлена; диспротеинемия; с преимущественным повышением а2-глобулинов и снижением (З-глобулинов.

У детей с атопическим дерматитом наблюдались нарушения переваривания: креаторея (31,6%); амилорея (42,1 %), стеаторея (34,0%).

При аллергологическом: обследовании повышенный уровень ^Е обнаружен у 60% пациентов. Отсутствие повышенного ^Е у остальных детей основной группы можно объяснить развитием у них иного; не реагинзависимого типа иммунопатологического процесса. Самый высокий средний уровень общего 1§Е отмечен у школьников. Он составил 346,35±130,08 МЕ/мл, что в 4 раза выше возрастных нормативов. Значительная частота высокого содержания у детей« школьного возраста, возможно, связана с расширением спектра; облигатных аллергенов; Степень повышения общего ^Е зависела от тяжести кожного процесса. В группе детей с тяжелой степенью атопического дерматита отмечалось достоверное превышение показателей общего 1§Е (р<0,01) в сравнении со средней степенью тяжести заболевания. Средний уровень его составил 481,30±121,70; МЕ/мл. Причем,, уровень общего IgE был достоверно выше в обеих подгруппах при тяжелом течении процесса (р<0,05). Отмечалась прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего ^Е (г5=0,396).

Результаты иммунологического исследования позволили выявить разнонаправленные изменения со стороны гуморального, клеточного звеньев иммунитета и показателей фагоцитоза. В обеих подгруппах у трети пациентов отмечался лейкоцитоз. У 30,0% наблюдаемых имел место лимфоцитоз с повышением Т-лимфоцитов.

При статистически равном проценте девиации Е-РОК тфр в обеих подгруппах, в I подгруппе чаще отмечалось повышение, а во II подгруппе снижение этого показателя по отношению к нормативам. Эти изменения Е—

РОК тфр в группе осложненного АД можно объяснить преобладанием инфекционного процесса над аллергическим.

Отклонение уровня эозинофилов от границ нормы в обеих подгруппах отмечалось-в 50,0% случаев. Девиация данного показателя в равной степени была обусловлена как снижением, так и повышением его по отношению < к нормативным значениям.

У детей с осложненными и неосложненными формами!' АД чаще наблюдалось снижение IgG по отношению к возрастной норме. Статистически более значимые отклонения показателя IgM от нормы регистрировались у детей с осложненной кожной формой (р<0,05). Так, у детей II подгруппы достоверно чаще имело место снижение IgM по сравнению с I подгруппой (р<0,001), это можно объяснить иммуносупрессивным действием микробной флоры.

У большинства детей основной группы обнаружено снижение IgA, что не расходится с литературными данными. В обеих подгруппах чаще отмечалось снижение фагоцитарной активности.

Анализ средних показателей иммунограмм у детей с разным микробным пейзажем пораженных участков кожи при АД показал, что у детей, с пораженной кожи которых высевался St. aureus, отмечалось достоверное снижение В-лимфоцитов и IgM, по сравнению с пациентами, у которых в кожных очагах воспаления доминировал St. epidermidis (р<0,05).

Высокая частота лямблиоза в основной группе детей (40,4±6,8%) подтверждала патогенетическую роль этого протозооза в формировании нарушений деятельности пищеварительного тракта и повышении антигенной нагрузки.

Наличие у 59,5±7,6% пациентов основной группы специфических IgG-антител к ЦМВИ и у 52,4±7,7% пациентов - к ВПГ-инфекции свидетельствовало об инфицированности, которая, в свою очередь, могла приводить к иммунным нарушениям и склонности детей к извращенным иммунным реакциям, в том числе аллергическим.

При проведении инструментального обследования детей с АД обнаружены ультразвуковые изменения поджелудочной железы (у 86,5±4,7%). Чаще выявлялись реактивные изменения поджелудочной железы (38,5±6,7%), увеличение размеров поджелудочной железы без изменения структуры органа (30,8±6,4%).

В структуре поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта чаще отмечалось сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (в 71,4±17,1% случаев).

Результаты проведенных бактериологических исследований позволили выявить у больных значимые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоценозов кожи, слизистых ротоглотки и кишечника.

Так, St. aureus достоверно чаще колонизировал кожу у больных неосложненной (р<0,05) и осложненной (р<0,001) формами атопического дерматита. Степень колонизации этого патогена была достоверно выше при осложненном АД (р<0,01) в сравнении с этим показателем у пациентов со здоровой кожей.

Частота высева St. aureus с пораженной кожи при осложненном течении атопического дерматита составила 88,4% с высокой степенью обсемененности (5,3±0,33 lg КОЕ/тампон). При исследовании микрофлоры кожных покровов детей с неосложненной формой атопического дерматита стафилококк высевали в 75,7% случаев, причем преобладал St. epidermidis (35,3%). У детей в группе сравнения ведущее место занимал St. epidermidis (70,8±9,3%) с концентрацией (3,53±0,23 lg КОЕ/тампон).

В микрофлоре ротоглотки доминировали грамположительные бактерии. У больных с осложненным атопическим дерматитом на первом месте оказался St. aureus (64,7%) с высокой степенью колонизации (4,55±0,45 lg КОЕ/тампон). У пациентов с неосложненным атопическим дерматитом чаще высевали St. epidermidis (38,2%) со степенью колонизации (4,39±0,18 lg КОЕ/тампон).

Сравнительная характеристика микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки выявила прямую корреляцию как при неосложненной форме (rs=0,617 р<0,001), так и при осложненной форме АД (rs=0,494 р<0,05). Эти результаты можно трактовать как отражение процесса генерализованной колонизации организма больного одним и тем же штаммом микроорганизма, что подтверждалось идентичностью показателей чувствительности к антисептикам.

При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника выяснили, что у всех обследованных имелись нарушения микробного пейзажа той или иной степени выраженности. Чаще всего снижение количества облигатной микрофлоры отмечали у пациентов с осложненным течением атопического дерматита. Так, снижение бифидобактерий выявляли достоверно чаще у этой подгруппы больных (р<0,05) с достоверно низкой концентрацией (р<0,001). Низкая концентрация лактобактерий отмечалась в обеих подгруппах (снижение на 3-4 порядка от нормы). Кроме того, у детей И подгруппы достоверно чаще отсутствовал молочно-кислый стрептококк (р<0,001) в сравнении с пациентами I подгруппы.

Из УПФ у детей с неосложненным течением атопического дерматита чаще всего встречали St. aureus (35,7±9,1%). А у детей с осложненными формами атопического дерматита высевали St. aureus (29,4± 11,0%) и St. epidermidis (23,5±10,3%) в концентрациях превышающих норму. Протей (Рг. vulgaris) был выявлен только у детей II подгруппы (17,6±9,2%).

Становится очевидным, что при наличии дисбиотических нарушений кишечника в коже создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса и его дальнейшее распространение. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функций нормальной микрофлоры - ее антагонистическая активность в отношении УПФ. Несмотря на отсутствие корреляции между микрофлорой кожи и кишечника, можно считать патогенетически обоснованным использование в лечении данной патологии препаратов для подавления активизированных микроорганизмов и проведение мероприятий, направленных на восстановление биоценоза кожи и кишечника. Такими средствами могут быть соответственно антисептики и пробиотики.

В лечении детей с атопическим дерматитом использовали элиминационную диету и фармакотерапию с применением антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, ферментов, пробиотиков. Больным с осложненным течением атопического дерматита, с распространенной вторичной бактериальной инфекцией назначали системные антибиотики.

Элиминационная диета рекомендовалась индивидуально в соответствии с выявленными причинно-значимыми аллергенами. Диета назначалась на весь срок лечения в стационаре и после выписки не менее 6 месяцев.

В качестве наружной терапии атопического дерматита использовали местный антисептик. В нашем исследовании мы определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к таким антисептикам, как мирамистин и хлоргексидин, она была достоверно выше к хлоргексидину (р=0,000). Этим объясняется наш выбор в пользу хлоргексидина как лекарственного средства для наружной терапии атопического дерматита.

При использованной нами методике местной терапии положительная динамика кожных проявлений неосложненного атопического дерматита отмечена уже на 2-3 сутки. Достоверно уменьшились жалобы на зуд (р<0,001), сократилась выраженность гиперемии очагов (р<0,001), а также инфильтрации - (р<0,05). В то же время такие кожные изменения, как сухость кожи и лихенификация, не имели отчетливой обратной динамики. После завершения курса лечения у 76,9% пациентов достигнута полная клиническая ремиссия, у 23,1% - значительное улучшение.

При лечении осложненного атопического дерматита к 7-му дню местной терапии имело место полное разрешение очагов мокнутия, пустулезных элементов. К 10-му дню у 70% больных наблюдалось клиническое выздоровление, у 30% оставалась не яркая гиперемия очагов и беспокоил неинтенсивный ночной зуд. Положительная динамика отмечалась во всех случаях.

Кроме того, микробиологическое исследование кожи до и после проведения местной терапии показало, что после лечения степень обсемененности кожных покровов УПФ стала достоверно ниже, чем до лечения (р<0,001). Таким образом, выраженность кожных аллергических проявлений сократилась у всех пациентов, у основной части из них достигнут полный регресс кожных изменений. Эффективность оригинальной методики местной терапии доказана сравнительным исследованием группы пациентов с атопическим дерматитом, получавших традиционную местную терапию препаратом «Циндол».

Часть пациентов с АД (24 ребенка - 40,0%) были осмотрены в динамике через 1-2 года после выписки из стационара. У большинства детей отмечалось уменьшение выраженности клинических симптомов АД. У 75% исследуемых клиническая ремиссия 6 месяцев и более. Бактериальных осложнений кожного аллергического процесса не было ни у одного больного за весь период катамнестического наблюдения. Эффективность оригинальной методики местной терапии доказана сравнительным исследованием группы пациентов с АД, получавшими традиционную наружную терапию препаратом «Циндол».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шайдуллина, Екатерина Валерьевна, 2011 год

1. Арифов С.С. Опыт применения препарата элидел (пимекролимуса) 1% крема при лечении некоторых дерматозов / С. С. Арифов, М.Х. Арифова // Клиническая дерматология и венерология. -2008. -№ 1 С. 25-27.

2. Арзумян В.Г. Оценка стафилококковой и нелипотропной микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева / В.Г. Арзумян, Е.В. Зайцева, Т.Н. Кабаева и др.П Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - № 6. - С. 3-6.

3. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей // Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту I P.M. Хаитов и др.. М.: Фармарус Принт, 2002. - 192 с.

4. Балаболкин И.И. Детская аллергология: актуальные проблемы и перспективы развития / И.И. Балаболкин II Аллергология и иммунология в педиатрии. 2006. -№ 2-3 (9). - С. 7-11.

5. Балаболкин И.И. Раннее лечение детей с атопией / И.И. Балаболкин II Педиатрия. 2005. - № 2. - С. 56-59.

6. Балаболкин И.И. Атопия и аллергические заболевания у детей / И.И. Балаболкин II Педиатрия. 2003. - № 6. — С. 99-102.

7. Балаболкин И.И. Наружная терапия атопического дерматита у детей (гидратация, увлажняющие препараты) / И.И. Балаболкин, Д.Ш. Мачарадзе II Педиатрия. 2005. - № 3. - С. 78-86.

8. Балаболкин И.И. Наружное лечение атопического дерматита у детей / И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, Е.Ю. Капустина // Педиатрия. 2007. -Т. 86.-№2.-С. 93-98.

9. Балаболкин И.И. Атопический дерматит у детей / И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк II М.: Медицина, 1999.- 239 с.

10. Балаболкин И.И. Влияние генетических факторов на развитие атопического дерматита у детей / И.И. Балаболкин, Е.С. Тюменцева II Педиатрия. 2009. - Т. 87. - № 2. - С. 125-129.

11. Баранов A.A. Детская аллергология: Руководство для врачей / A.A. Баранов, И.И. Балаболкин /УМ., 2006.- 687 с.

12. Баранов A.A. Педиатрия / A.A. Баранов // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 257 с.

13. Баранов A.A. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Пособие для врачей / A.A. Баранов, В.А. Ревякина, Н.Г. Короткий и др. И М. 2004. - 104 с.

14. Бахметьев Б.А. Основные показатели иммунограммы детей и взрослых Пермской области (справочно-методические материалы для врачей) / Б. А. Бахметьев, C.B. Ширшев, H.H. Кеворков II Пермь, 2002. — 43 с.

15. Баязитова JJ.T. Фенотипические характеристики кокковой микрофлоры кожи при атопическом дерматите / JI.T. Баязитова, Ю.А. Тюрин, Е.О. Сукманская II Практическая медицина. 2007. - № 4. - С. 41-43.

16. Бишарова A.C. Атопический дерматит в Забайкальском крае / A.C. Бишарова И Материалы III Всероссийской конференции. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2010. - № 3(22). - С. 41.

17. Богданович Т.М. Мупироцин: уникальный антибиотик для местного применения / Т.М. Богданович, Л.С. Страчунский II Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. — 1999. № 1 (1). - С. 5765.

18. Боровик Т.Э. Кожа как орган иммунной системы / Т.Э. Боровик, С.Г, Макарова, СИ. Дарчия и dp. II Педиатрия. 2010. - Т. 89. -№ 2.- С. 132136.

19. Босенко Ю.А. Возрастные особенности распространенности и течения атопического дерматита и респираторной аллергии у дошкольников /

20. Ю.А. Босенко, A.B. Караулов, И.В. Сидоренко II Материалы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии и иммунологии. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2006. - № 2-3 (9). - С. 62.

21. Васечкина Л.И Атопический дерматит, «аллергический синдром» и проблемы профилактики аллергии у детей / Л.И. Васечкина, Т.К. Тюрина, Н.В. Шестериков II Аллергология и иммунология в педиатрии. 2010. - № 2 (21). - С. 25-29.

22. Веселова Л.В. Патогенетическая терапия аллергодерматозов / Л.В. Веселова, И.В. Хамаганова, М.И Савина // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2007.-№ 1.-С. 1-4.

23. Гервазиева В.Б. Использование твердофазного иммуноферментного анализа для определения аллергенспецифических IgE антител / В.Б. Гервазиева, ИГ. Овсянникова, Н.И. Воронин II ЖМЭИ. 1987. № 9. - С. 33-35.

24. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

25. Глухенъкий Б.Т. Антибиотики в дерматологической практике / Б.Т. Глухенъкий II Клиническая антибиотикотерапия. 2000. - № 1(3). - С. 4850.

26. Гомберг М.А. Атопический дерматит / М.А. Гомберг, A.M. Соловьев, М.А. Аковбян II Русский медицинский журнал. 1998. - № 6. - С. 1328-1335.

27. БГМУ. / Под ред. С.Л. Кабака. Минск.: БГМУ, 2001. - Т. 4 - № 1,- С. 89-91.

28. Гусейнова Э.А. Особенности сенсибилизации у больных с атопией в г. Коломна / Э.А. Гусейнова, Д.Ш. Мачарадзе II Материалы III Всероссийской конференции. Аллергология и иммунология в педиатрии.- 2010. -№3 (22). -С. 41

29. Гущин КС. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль / КС. Гущин II М.: Фармус Принт. 1998. - 252 с.

30. Дайа М. Иммунопатогенез хронических пиодермий, новые возможности терапии и профилактики / М. Дайа, A.A. Халдин, КВ. Кошелева II Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. - № 6. - С. 35-40.

31. Деркач В.В. Качество жизни детей с атопическим дерматитом / В.В. Деркач, Е.В. Просекова II Российский журнал кожных и венерических болезней. -2009. -№ 3. С. 25-28.

32. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика I В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.К. Маринкин //- СПб: Фолиант, 2006.- 432 с.

33. Зайцева О.В. Наружная терапия атопического дерматита: взгляд на проблему с позиции педиатра / О.В. Зайцева II Лечащий врач. 2005.- № 3.- С. 47-49.

34. Зорин А.Н. Клинический опыт применения препарата Банеоцин в терапии инфекционных поражений, кожи / А.Н. Зорин, Т.Н. Гузей II Клиническая дерматология и венерология. -2005. -№ 1. С. 65-67.

35. Иллек Я.Ю. Ассоциации HLA-антигенов при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста / Я.Ю. Илек, ГА. Зайцева, A.B. Галанина // Педиатрия. — 2008. — Т. 87.-№ 4. — С. 18-20.

36. Казначеева Л.Ф. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Практическое руководство для врачей / Л.Ф.Казначеева // Новосибирск. 2002. - 196 с.

37. Казначеева Л.Ф. Рациональная терапия и уход за кожей детей с атопическим дерматитом / Л.Ф. Казначеева, A.B. Молокова, И.А. Рычкова и др. II Русский медицинский журнал! 2005. - Т. 13. — № 5. — С. 252-255.

38. Капитоненко A.M. Клинический анализ лабораторных исследований /

39. A.M. Капитоненко, И.И. Дочкин II М.: Воениздат, 1988. 270 с.

40. Кашин В.Н. Методические аспекты изучения фагоцитоза / В.Н. Каплин,

41. B. Ф. Кузнецов, Т.П. Обернебесова // I съезд иммунологов России: Тез. докл. Новосибирск, 1992. - С. 200-201.

42. Кацамбас А.Д. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / А.Д. Кацамбас, Т.М. Лотти И М.: МЕДпресс информ, 2009. - 736с.

43. Кондюрина Е.Г. Роль терапии атопического дерматита в профилактике атопического марша / Е.Г. Кондюрина, jB.B. Зеленская, Т.Н. Елкина и др. И Вопросы современной педиатрии. 2005.- Т. 4. - № 1. - С. 26-30. •

44. Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей. Руководство для врачей / Н.Г. Короткий II Тверь: Триада, 2003.-238 с.

45. Короткий Н.Г. Современные аспекты патогенеза и лечения атопического дерматита у детей / Н.Г. Короткий, A.A. Тихомиров, Б.Н. Гамаюнов // Лечащий врач. 2007. - № 5. - С. 56-60.

46. Короткий Н.Г. Современные подходы к повышению клинической эффективности терапии и реабилитации детей, больных атопическимдерматитом / И.Г. Короткий, Б.Н. Гамаюнов II Consilium-medicum. -2005. -№3.-С. 3-6.

47. Короткий Н.Г. Дифференцированный подход к назначению комбинированных топических стероидов — минимизация риска нежелательных лекарственных реакций / Н.Г. Короткий, ОД. Куликова, Д.Д. Петрунин II Consilium-medicum. Дерматология. —2009. -№ 3. С. 37.

48. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология I А.И. Коротяев, С.А. Бабичев // СПб., 1998. 592 с.

49. Корсунская ИМ. Пиодермии / И.М.Корсунская, О.Б. Тамрасова И М.,2007.-32 с.

50. Корюкша И.П. Проблемы аллергии у детей: диагностика, лечение, реабилитация / И.П. Корюшна, И.И. Балаболкин, М.Н. Репецкая и др-Пермь, 2000. 127 с.

51. Кочергин Н.Г. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых / Н.Г. Кочергин // Клиническая дерматология и венерология.2008.-№ 8.-С. 46-53.

52. Красильников А.П., Адарченко A.A. Клиническое значение и методические вопросы определения чувствительности / устойчивости бактерий к антисептикам / А.П. Красильников, A.A. Адарченко // Антибиотики и химиотерапия. 1992. - Т. 37 — № 9. - С. 32-36.

53. Кудрявцева A.B. Роль золотистого стафилококка при атопическом дерматите у детей / A.B. Кудрявцева, JI.K Катосова, И.И. Балаболкин, В.Г. Асеева Н Педиатрия. 2003. - № 6. - С. 32-36.

54. Кунгурое Н.В. Атопический дерматит: типы течения, принципы терапии / Н.В. Кунгурое, Н.В. Герасимова, М.М. Кохан.- Екатеринбург, 2000. -267с.

55. Кунгурое Н.В. Опыт применения крема Элидел в терапии атопического дерматита у детей и взрослых / Н.В. Кунгурое, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест и др. II Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12. - № 4. -С. 171-175.

56. Курбачееа О.М. Современные представления о первичной профилактике аллергических заболеваний / О.М. Курбачееа II Аллергология и иммунология в педиатрии. 2006. - № 2-3 (9). - С. 19-25.

57. Ларина Т.В. Клинико-метаболические особенности атопического дерматита у детей раннего возраста / Т.В. Ларина II Педиатрия. 2003.-№ 6. - С. 37-42.

58. Лебедев К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, ИД. Понякина IIМ.: Наука, 1990. 219с.

59. Лежнина И.В. Осложненный атопический дерматит. Тактика наружной терапии / И.В. Лежнина, Д.Н. Сухарев II Материалы III Всероссийского конгресса по детской аллергологии и иммунологии. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2009. - № 3(18). - С. 39.

60. Львова ИИ. Повышение эффективности активной иммунизации против дифтерии и кори у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Пермь, 2004. — 49 с.

61. Мазитова Л.П. Аллергические заболевания кожи в детском возрасте / Л.П. Мазитова II Лечащий врач. 2006. - № 1. - С. 12-14.

62. Мазитова Л.П. Современные взгляды на патогенез и подходы к наружной терапии атопической экземы у детей / Л.П. Мазитова II Consilium-medicum. 2008. - № 1. - С. 68-71.

63. Мазитова Л.П. Роль микробной гиперсенсибилизации в развитии аллергодерматозов у детей. Подходы к терапии / Л.П. Мазитова II Вестник дерматологии и венерологии. 2007. - № 2. - С. 36-38.

64. Мазитова Л.П. Эффективность местных препаратов фузидиевой кислоты при1 лечении бактериальных инфекций кожи у детей / Л.П. Мазитова II Клиническая дерматология и венерология. 2008. - № 2. -С. 45-49.

65. Макарова КВ. Диетотерапия и комплексный- подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей: пособие для практических врачей. СПб., 2005. - 76 с.

66. Малыгина Л. С. Справочник по основным физиологическим параметрам и лабораторному обследованию детей. ПГМА. Пермь, 1997. - 93с.

67. Масюк B.C. Современные вопросы эпидемиологии и патогенеза аллергии и атопии у детей и подростков / В. С. Масюк, О.Г. Хурцгшава II Педиатрия. 2008. - Т. 87.-№4.-С. 112-115.

68. Масюкова С.А. Фузидиевая кислота в лечении пиодермитов и аллергодерматозов, осложненных бактериальной инфекцией / С.А. Масюкова, В.В. Гладъко, Г.Н. Тарасенко и др. II Вестник дерматологии и венерологии. 2007. - № 6. - С., 54-57.

69. Масюкова С.А. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической практике дерматолога / С.А. Масюкова, В.В. Гладъко, Г.Н. Тарасенко и др. II Consilium-medicum. -2004. -№ 6. С. 180-185.У

70. Матушевская Е.В. Эффективность и- переносимость препаратов линии акридерм. в практике дерматовенеролога / Е.В. Матушевская, И:Г. Шакуров и др.// Клиническая дерматология и венерология. — 2008. № 2.-С. 32-37.

71. Махрова Т.В. Влияние метаболитов' стафилококков на адгезивные реакции' в системе «Candida albicans-буккальные эпителиоциты» / Т.В. Махрова, М.И. Заславская; А.Н. Маянский // Журнал микробиологии. -2004. — № 5. С.4-7.

72. Мачарадзе Д.Ш. Пилотный скрининг аллергии среди школьников / Д.Ш. Мачарадзе // Российский аллергологический журнал. 2006. - № 4 — С.28-32.

73. Мачарадзе Д.Ш'. Эпидемиология атопического дерматита у детей / Д.Ш. Мачарадзе, Ю.А. Босенко // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2007. -№2(11). - С. 12-17.

74. Мачарадзе Д.Ш. Локальная противовоспалительная терапия при атопическом дерматите: современный подход / Д.Ш. Мачарадзе // Лечащий врач. -2008. -№ 5. С. 2-7.

75. Мокроносова М.А. Значение дрожжеподобных грибов в патогенезе атопического дерматита / М.А. Мокроносова // Аллергология. 2005. -№ 4. - С. 24-29.

76. Нестеров А. С. Микробный фактор в развитии хронических дерматозов / А. С. Нестеров // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. - № 4. - С. 18-20.

77. Нетребенко O.K. Аллергия или пищевая толерантность: два пути развития иммунной системы / O.K. Нетребенко // Педиатрия. 2010. - Т. 89 - № 1. - С. 122-127.

78. Новиков Д.К. Клиническая аллергология / Д.К. Новиков. Минск: Вышейшая школа, 1991. - 511 с.

79. Огородова JIM. Атопический дерматит у детей: зона клинического контроля / JIM. Огородов, H.A. Деев, Е.В. Деева II Вопросы современной педиатрии. 2007,- № 6.- С. 64-69.

80. Олисова О.Ю. Дерматокосметические средства как неотъемлемая часть лечения атопического дерматита / О.Ю. Олисова II Клиническая дерматология и венерология. 2005. - № 4. - С. 1-4.

81. Пастухова В.А. Клиническая эффективность пребиотика метаболического типа в комплексном лечении детей и подростков с атопическим дерматитом / В.А. Пастухова, О.В. Зайцева, ДМ. Ардатская, О.Б. Довгун II Педиатрия. 2008. - Т. 87. - № 4. - С. 20-26.

82. Пенкина Н.И. Особенности и методы коррекции микробиоценоза кожи у детей с атопическим дерматитом / Н.И. Пенкина, A.M. Ожегов, И.И. Балаболкын, P.M. Загртдинова II Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. ~№ 1.-С. 12-14.

83. Покровский В.И. Медицинская микробиология / В.И Покровский, O.K. Поздеев // М.: ГэОТАР Медицина, 2010. 768 с.

84. Покровский В.И. Иммунология инфекционного процесса / B.FI. Покровский, С.П. Гордиенко II Руководство. М.: Медицина, 1994. - 305 с.

85. Полеско И.В. Значение дисбиотических изменений микрофлоры кожи и кишечника у больных при десквамативных процессах / И.В. Полеско, Ю.С. Бутов, В.В. Малиновская II Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2006. — № 2. — С. 16-20.

86. Ревякина В.А. Место современных средств ухода за кожей в комплексной терапии атопического дерматита у детей / В.А. Ревякина II Consilium medicum. Педиатрия. 2010. - № 1. - С. 114-118.

87. Ревякина В.А. Результаты национального многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования атопического дерматита у детей / В.А. Ревякина, Л.М. Огородова, И.А. Деев u dp. II Аллергология. 2006. -№ 1.-С. 3-10

88. Рыбалъченко О.В. Морфофизиологическая характеристика микробиоты кожи при атопическом дерматите / О.В. Рыбалъченко, O.P. Гуслева, И.Л. Потокин и др. II Российский журнал кожных и венерических болезней. -2010.-№ 1.- С. 31-33.

89. Самгин М.А. Новые возможности в лечении атопического дерматита и пиодермии / М.А. Самгин, С.А. Монахов II Доктор Ру. 2006. - № 1. - С. 40-41.

90. Самсыгина Г.А. Проблемы терапии атопического дерматита у грудных детей /Г.А. Самсыгина II Лечащий врач. 2005. - № 3. - С. 22-26.

91. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Ю.В. Сергеев II М.: Медицина для всех, 2002.- 183 с.

92. Смирнова Г.И. Современные принципы наружной терапии атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова II Русский медицинский журнал. -2004.-Т. 12.-№ 18.-С. 1089-1091.

93. Смирнова Г.И. Современные технологии наружной терапии атопического дерматита у детей с использованием средств дерматологической косметики / Г.И. Смирнова II Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13. - № 1.- С. 76-80.

94. Смирнова Г.И. Современные технологии местного лечения атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова // Иммунология, аллергология, инфектология. -2003. -№ 3. - С. 75-82.

95. Смирнова Г.И Место топических кортикостероидов в лечении атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова Н Практика педиатра. -2006.-№ 1-С. 10-16.

96. Смирнова Г.И. Атопический дерматит у детей / Г.И. Смирнова // Фармацевтический вестник. 2002. -№ 10. - С.6-10.

97. Смирнова Г.И. Патогенетические основы повышения эффективности наружной терапии атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова II Русский медицинский журнал. 2005.-Т. 13. -№ 16.-С. 3-10.

98. Смирнова Г.И. Современные подходы к лечению и реабилитации атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией / Г.И. Смирнова И Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004. - № 1. -С. 34-39.

99. Смирнова Г.И. Механизмы развития и новые возможности лечения атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова // Российский аллергологический журнал. 2004. - № 3. - С. 59-66.

100. Смирнова Г.И. Современные подходы к диагностике и лечению осложненных форм атопического дерматита у детей / Г.И. Смирнова Н Клиническая дерматология и венерология. 2008.-№5. — С. 101-108.

101. Стефании Д.В. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста. Руководство для врачей / Д.В. Стефании, Ю.Е. Вельтищев. -М.: Медицина, 1996. 384 с.

102. Студеникин М.Я. Острые стенозы верхних дыхательных путей у детей / М.Я. Студеникин, И.П. Корюкина, В.Н. Кашин. -Пермь, 1992. 145 с.

103. Текучееа H.A. Мониторинг стафилококковой микрофлоры кожи у больных атопическим' дерматитом / H.A. Текучееа, Е.В. Зайцева, В. Г. Арзумян, P.M. Темпер // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. -№5.-С. 69-72.

104. Торопова H.H. Атопический дерматит у детей (к вопросам о терминологии, клиническом течении, прогнозе и дифференциации патогенеза) / Н.П. Торопова //Педиатрия. 2003. -№ 6. - С. 103-107.

105. Тюрин Ю.А. Роль факторов патогенности золотистых стафилококков в развитии атопического дерматита / Ю.А. Тюрин, ДА. Долбин // Микробиология, эпидемиология и иммунология. 2008. -№ 4. — С. 105110.

106. Файт Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей / Т. Файт II Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. -2003. -№ 2 (5). С. 119-125.

107. Федорова О.С. Пищевая аллергия у детей: аспекты эпидемиологии и естественного течения / О.С. Федорова, JI.M. Огородова, О.В. Солодовникова и др. И Педиатрия. 2009. - Т. 87 - № 2. - С. 120-125.

108. Флуер Ф.С. Влияние энтеротоксинов STAPHYLOCOCCUS AUREUS и EPIDERMID1S на течение атопического дерматита у детей / Ф. С. Флуер, А.В. Кудрявцева, В.Я. Прохоров и др. II Педиатрия. 2009. - Т. 87. - № 2. -С. 43-48.

109. Хаитов P.M. Клиническая аллергология: Руководство для врачей / Р.М Хаитов.- М.: МЕДпресс- информ, 2002. 624 с.

110. Abeck О. Optimal management of atopic dermatitis / O. Abeck, К. Strom II Am. Clin. Dermatol. -2000. -№ 1. -P.41-46.

111. AIfven T. Allergic deseases and atopic sensitiszation in children related to farming and anthroposophic lifestyle // T. Aljven, C. Braun- Fahrlander, B. Brunekreefet al. II Allergy. 2006. - № 61. - P. 414-421.

112. Amy S. Poller Three times weekly tacrolimus ointment reduces relapse in stabilized atopic dermatitis: a new paradigm for use / S. Amy Paller et al. II Pediatrics.-2008.-№ 122.-P. 1210-1218.

113. Andersen K. Allergic contact dermatitis from oleyl alcohol in Elidel cream / K. Andersen, S. Broesby-Olsen И Contact Dermatitis. 2006. - № 55. — P.354-356.

114. Akdis C. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology. / American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/ PRACTALL Consensus

115. Report / C. Akdis, M. Akdis, T. Bieber et al. // J. Allergy. Clin. Immunol. -2006.-№ 118.-P. 152-169.

116. Arellano F. Risk of lymphoma following exposure to calcineuvrin inhibitors and topical steroids in* patients with atopic dermatitis / F. Arellano, C. Wentworth, A. Arana et al. II J. Invest. Dermatol. 2006. -№ 9. - P. 32-34.

117. Arkwright- P. Blinded side-to-side comparison of topical corticosteroid and tacrolimus ointment- in children with moderate to severe atopic dermatitis / P. Arkwright, M. Gillespie, C. Ewing, T. David II Clin. Exp. Dermotol. 2007. -№32.-P. 145-147.

118. Bieber T. Consensus statement on the safety profile of topical calcineurin inhibitors / T. Bieber, M. Cork, C. Ellis et al. II Dermatology 2005. -№211. -P. 77-78.

119. Billich A. Percutaneous absorption of drug used in atopic eczema: pimecrolimus permeates less through skin than corticosteroids and .tacrolimus / A. Billich, H. Aschauer, A. Aszodi, A. Stuetz II Int. J. Pharmaceutics. 2004. -№269.-P. 29-35.

120. Eichenfield L. Elidel (pimecrolimus) cream 1%: a nonsteroidal topical agent for the treatment of atopic dermatitis / L. Eichenfield, L. Beck II J. Allergy Clin. Immunol. 2003.- №111.-P. 1153-1168.

121. Ellis C. International Consensus on Atopic Dermatitis II (ICCAD II). Clinical update and current treatment strategies/ C. Ellis, T. Luger II Br. J. Dermatology. 2003. - Vol. 148. - P. 3-10.

122. Fowler J. Improvement in pruritus in children with atopic dermatitis using pimecrolimus cream 1% / J. Fowler, A. Johnson, M. Chen, K. Abrams II Cutis. 2007. -№ 79. - P. 65-72.

123. Galli E. Atopic dermatitis: molecular mechanism, clinical aspects and new therapeutical / E. Galli, R. Cicconi, P. Rossi et al 11 Curr. Mol. Med. 2003. -№ 111(5).-P. 127-138.

124. Gehring U. House dust endotoxin and allergic sensitization in children / U. Gehring, W. Bischof, B. Fahlbusch, H. Fahlbusch, J. Heinrich // Am. J: Respirat. Crit. care Med. 2002. - Vol. 166. - № 7. - P. 939-944.

125. Girolomoni G. The epidemiology of atopic dermatitis in Italian schoolchildren / G. Girolomoni, D. Abeni, C. Masini et al. II Allergy. 2003. - № 58. - PI 420-423.

126. Haileamlak A. Early life risk factors for atopic dermatitis in Ethiopian children / A. Haileamlak, D. Dagoye, H Williams, P. Venn II Allergy Clin Immunol. 2005.-№ 115.-P. 370-376.

127. Hoetzenecker W. Pimecrolimus leads to an apoptosis-induced depletion of T cells but not Langerhans cells in patients with atopic dermatitis / W. Hoetzenecker, R. Ecker, T. Kopp et al. II J. Allergy Clin. Immunol. 2005. -№ 115.-P. 1276-1283.

128. Jaffe R. Atopic dermatitis / R. Jaffe I I Prim Care. 2000. - № 27. - P. 503- ' 513.

129. Jondal M. Surface markers on human Tand T Lymphocytes. A large population of Lymphocytes forming nonimmune rasettes with sheep red blood cells / M. Jondal, G. Holm, H. Wigzel II J. Exp. Med. 1972. - Vol. 136. - № 2.-P. 234-235.

130. Kempers S. A randomized inverstigator-blinded study comparing pimecrolimus cream 1% with tacrolimus 0,03% in the treatment of pediatric patients with moderate atopic dermatitis / S. Kempers, M. Boguniewicz, E.

131. Carter et al. II J. Am. Acad. Dermotol. 2004. - № 51. - P. 515-525.

132. Kirkup M. Acute and maintenance treatment of atopic dermatitis in children -two comparative studies with fluticasone propionate (0,05%) cream / M. Kirkup, E. Weinberg, K. Helm, C. Kennedy II J. Dermotol. Treat. 2003. .-№ 14.-P. 141-148.

133. Kotzin B.L. Superantigens and their potential role in human disease / B.L. Kotzin, D.Y.M. Leung, J. Kappler, P. Marrack II Adv Immunol. 1993. -№ 54. -P.99-166.

134. Laubereau B. Caesarean section and gastrointensinal symptoms, atopic dermatitis and sensitization during the first year of life / B. Laubereau, B. Filipiak-Pittrojf, A. von Berg et al. II Arch. Dis. in Childhood. 2004. - № 89.-P. 993-997.

135. Leung D.Y.M. Atopic Dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic invention / D.Y.M. Leung 11 J. Allergy Clin. Immunol. 2000. -№ 105.-P. 860-876.

136. Lubbe J. Safety, efficacy, and dosage of 1% pimecrolimus cream for the treatment of atopic dermatitis in daily practice / J. Lubbe, Friedlander S.F., Cribier B. et al. 11 Am. J. Clin. Dermatol. 2006. - Vol. 7. - № 2. - P. 121131.

137. Nghiem P. Tacrolimus and pimecrolimus: from clever prokaryotes to inhibiting calcineurin and treating atopic dermatitis / P. Nghiem, G. Person, R. Langley II J. Am. Acad. Dermatol. -2002. -№ 46. P. 228-241.

138. Noble W.C. Staphylococci on the skin / W.C. Noble I I The skin microflora and microbial. Skin diseases. // Cambridge University Press. 1993.- P. 135152.

139. Novak N. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis / N. Novak, T. Bieber, D. Y. Leung II Allergy Clin Immunol. 2003. - № 112. - P. 128-139.

140. Nnoruka E. Current epidemiology of atopic dermatitis in southeastern Nigeria / E. Nnoruka II Dermatol. 2004. - № 43. - P. 739-744.

141. Olesen A. The risk of cancer among patients previously hospitalized for atopic dermatitis / A. Olesen, G. Engholm, H. Storm et al. II J. Invest. Dermatol. -2005. -№ 125. P. 445-449.

142. Paslin D. A study to determine the effect of tacrolimus on ceramide levels in the stratum corneum of patients with atopic dermatitis / D. Paslin, P. Wertz II Int. J. Dermotol. 2006. -№ 45. - P. 352-356.

143. Simon D. Benefits from the use of a pimecrolimus-based treatment in the management of atopic dermatitis in clinical practice. Analysys of a Swiss cohort / D. Simon, J. Lubbe, B. Wuthrich et al. II Dermatology. 2006. - Vol. 231.-№4.-P. 313-318.

144. Staab D. Treatment of infants with atopic eczema with pimecrolimus cream 1% improves parents' quality of life: a multicenter, randomized trial / D. Staab, R. Kaufmann, M. Brautigam et al. II Pediat Allerg Immunol. 2005. -Vol. 16.-№6.-P. 527- 533.

145. Tascapan M. Role of staphylococcal superantigens in atopic dermatitis: from colonization to inflammation / M. Tascapan, P. Kumar // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2000. -№ 84. - P. 3-10.

146. Thestrup-Pedersen K. Treatment principles of atopic dermatitis I K. Thestrup-Pedersen I I Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2002. -№ 16. - P. 19.

147. XJndre N. Tacrolimus pharmacokinetics in paediatric patiens with moderate to severe atopic dermatitis after single and repeated application / N. Undre, A. Green, J. Harper et al. 11 Ann. Dermotol. Venereol. 2002. -№ 129. - P. 1424.

148. Williams HC. Epidemiology of atopic dermatitis / H.C. Williams II Clin.Exp.Dermatol. 2000. - Vol. 25. - № 4. - P. 522-529.

149. Williams H. Wordwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Chldhood / H. Williams, C. Robertson, A. Stewart et al. I I Ibid. 1999. -№ 103. - P. 125-138.

150. Yura A. Trends in the prevalence of atopic dermatitis in school children: a longitudinal study in Osaka Prefecture, Japan, from 1985 to 1997 / A. Yura, T. Shimizu II Dermatol. 2001. - № 145. - P. 966-973.