Качество жизни и хронический болевой синдром при вибрационной болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.04, кандидат медицинских наук Сорокина, Елена Васильевна

• Сорокина, Елена Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сорокина, Елена Васильевна

Оглавление

Список

сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Санитарно-гигиенические характеристики условий труда рабочих машиностроительных заводов Московской области

Глава 4. Результаты исследования качества жизни рабочих машиностроительных заводов Московской области в условиях медсанчасти

Глава 5. Результаты обследования и лечения пациентов с вибрационной болезнью в условиях отделения профпатологии

5.1.Показатели качества жизни пациентов с вибрационной болезнью

5.2. Оценка эффективности лечения болевого синдрома при вибрационной болезни

Заключение

Выводы

Список

литературы

Список сокращений

Б - боль

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДНПП - Долгопрудниское научно-производственное предприятие ЕС - Европейский парламент и Совет Европы Ж - жизнеспособность

ИСО - ISO; (International Organization for Standardization) - Международная организация по стандартизации

КЖ - качество жизни

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛП - латентный период JTT - личностная тревожность МСЧ -медсанчасть 03 - общее здоровье ПД - потенциал действия ПДУ - предельно допустимый уровень ПЗ - психологическое здоровье ПНС - периферическая нервная система РТ - реактивная тревожность РФФ - ролевое физическое функционирование РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СанПин - санитарные правила и нормы

СИЗ - средства индивидуальной защиты

СН - санитарные нормы

СПИ - скорость проведения импульса

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

СФ - социальное функционирование

ФФ - физическое функционирование

MOS-SF 36 - Medical Outcomes Study-Short Form

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Качество жизни и хронический болевой синдром при вибрационной болезни»

Введение

АКТУАЛЬНОСТЬ

С конца 90-х годов прошлого столетия в России стали применять новый диагностический метод - качество жизни, основанный на субъективной оценке пациентом своего здоровья. Качество жизни (КЖ) - это универсальный критерий всесторонней оценки состояния основных функций человека: физической, психологической, социальной и духовной. Особое значение имеет этот метод для оценки эффективности лечения; он используется наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными данными. Изучение КЖ широко применяется в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, ревматологии, неврологии и других отраслях медицины (АА.Новик, Т.И.Ионова, 2007). В последние 1015 лет оценка КЖ применяется в профпатологии. Исследованиями показано отрицательное влияние вредных производственных факторов на КЖ рабочих. Имеются единичные сообщения о снижении показателей КЖ у пациентов с профессиональными заболеваниями органов дыхания по шкалам Общее здоровье» и «Психологическое здоровье» (И.Е. Оранский с соавт., 2010; И.О. Милованкина, Н.А.Рослая, 2009). У работников вспомогательных профессий алюминиевых заводов, подвергающихся воздействию комплекса неблагоприятных факторов, выявлено снижение показателей КЖ (А.Н.Лебедева с соавт., 2009). У горнорабочих виброопасных профессий, пациентов с вибрационной болезнью наблюдается снижение показателей физического (физическое функционирование, ролевое функционирование, общее здоровье) и психологического компонентов здоровья (И.С. Макогон, Л.А.Коневских, 2009). У работников угледобывающих предприятий с увеличением возраста происходит снижение КЖ по шкалам «Ролевое физическое функционирование, «Боль», «Общее здоровье». (Одинцева О.В. с соавт., 2011). Вопрос о состоянии КЖ рабочих, контактирующих с вредными производственными факторами,

5

однозначно не решён в связи с региональными особенностями производства. В Московской области, например, необходимо учитывать влияние близости столицы на социально-экономические условия жизни рабочих.

Основным клиническим синдромом вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации является боль и онемение рук. По результатам исследований в различных областях медицины, наличие болевого синдрома ухудшает качество жизни (Г.А.Новиков с соавт., 2006;

0.В.Теплякова с соавт, 2006; Ferrell BR, 1995; Cheung RT, et all., 2013). Хронический болевой синдром снижает КЖ, больше, чем интенсивная эпизодическая боль. (J1.P. Ахмадеева с соавт., 2008). В связи с вышеуказанным изучение КЖ практически здоровых лиц, работающих в контакте с вредными производственными факторами, и больных профессиональными заболеваниями (вибрационной болезнью с хроническим болевым синдромом), выраженности и структуры болевого синдрома, эффективности стандартной противоболевой терапии с учетом показателей КЖ после лечения является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ

Изучение показателей качества жизни практически здоровых рабочих, контактирующих с вибрацией, качества жизни и болевого синдрома у пациентов с вибрационной болезнью до и после лечения, для раннего выявления рабочих с признаками воздействия вибрации, для более раннего применения у них комплекса профилактических мероприятий, для разработки дополнительных лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ

1. Изучить условия труда, определить качество жизни практически здоровых рабочих, подвергающихся воздействию вредных

производственных факторов (локальной вибрации, шума, аэрозолей) на машиностроительных заводах Московской области.

2. Определить показатели качества жизни пациентов с вибрационной болезнью.

3. Сравнить показатели качества жизни пациентов, страдающих вибрационной болезнью с показателями качества жизни рабочих, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса на машиностроительных заводах Московской области. Оценить показатели качества жизни как предикторов вибрационной болезни.

4. Разработать объективные оценки выраженности болевого синдрома у пациентов с вибрационной болезнью, уточнить уровни поражения нервной системы при воздействии вибрации.

5.Оценить эффективность лечения, в том числе по показателям качества жизни, вибрационных полиневропатий стандартной терапией и с применением метода многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10».

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Обследование 160 практически здоровых рабочих в МСЧ трех машиностроительных заводов Московской области (г. Коломна-Коломенского тепловозостроительного завода, г.Мытищи-

«Метровагонмаш», г.Долгопрудный - «Долгопруднинского научно-производственного предприятия» (ДНПП)) во время проведения периодических медицинских осмотров для выявления влияния вредных производственных факторов на качество жизни.

2.Обследование и лечение в отделении профпатологии 70 пациентов с вибрационной болезнью с оценкой качества жизни до и после терапии.

3.Оценка эффективности терапевтического комплекса с включением метода многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» по показателям качества жизни.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Клинический анализ (неврологический осмотр),

2.Паллестезиометрия (определение вибрационной чувствительности),

3.Электротермометрия (измерение кожной температуры) с холодовой пробой.

5.Рентгенография кистей рук.

б.Электронейромиография: определение скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам, амплитуды М-ответов, резидуальной латентности.

7.Сомато-сенсорные вызванные потенциалы (ССВП): амплитуда, латентный период вызванного потенциала периферического нерва.

8. Анкеты:

для изучения качества жизни до и после лечения MOS SF-36;

для определения выраженности боли: визуально-аналоговая шкала

(ВАШ), метод описательных определений;

для определения нейропатического характера боли: LANS, ND4;

для определения депрессии: опросник Бека;

для определения тревожности: опросник Спилбергера.

8. Лазерная допплеровская флоуметрия для изучения состояния микроциркуляции в коже пальцев рук.

9.Статистические методы: программа статистического анализа 81айз1лка 6. Вычисление средней арифметической (М), ошибки среднего арифметического и стандартных отклонений (т, БЭ). Использовали параметрические критерии Стьюдента и непараметрические критерии Манна-Уитни. Проводили корреляционный анализ с подсчетом коэффициентов Спирмена. Результат считали достоверным при р<0,05.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что одним из ранних признаков воздействия комплекса физических факторов с преобладанием вибрации является снижение качества жизни рабочих по шкалам «Боль», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Социальное функционирование», что позволяет выявить рабочих с риском развития профзаболеваний, в частности, вибрационной болезни. На основе изучения показателей качества жизни получена интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования пациентов с болевым синдромом при вибрационных полиневропатиях. Установлено, что вибрация вызывает изменения не только периферического звена нервной системы, но и сенситизацию центральных структур головного мозга. Установлено, что оценка качества жизни является критерием эффективности лечения пациентов с вибрационной болезнью. С учетом обезболивающего механизма действия многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» обоснован и рекомендован дополнительный метод лечения вибрационной болезни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

¡.Воздействие локальной вибрации на рабочих снижает качество жизни на 20-30 баллов по шкалам «Боль», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Социальное функционирование».

2.При вибрационной болезни отмечается более выраженное снижение качества жизни по всем шкалам на 15-70 баллов. Несмотря на субъективный характер метода исследования КЖ, он позволяет оценивать эффективность лечения вибрационной болезни.

3.Использование длиннолатентных вызванных потенциалов позволяет выявить наличие и выраженность болевого синдрома при вибрационной болезни, что может быть использовано при оценке трудоспособности пациентов.

4. Для лечения нейропатического компонента хронического болевого синдрома в структуре вегетативно-сенсорной полиневропатии при вибрационной болезни рекомендуется использовать периферическую кожную электростимуляцию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование опросника ББ-Зб для оценки качества жизни является диагностическим методом, позволяющим выявить ранние признаки воздействия вибрации на рабочих и рекомендовать углубленное обследование в профцентре для уточнения диагноза, оценки эффективности лечения, оценки результатов диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья рабочих, а также благоприятно повлиять на сроки реабилитации пациентов, таким образом снизить заболеваемость и инвалидность на предприятии.

Рекомендуется использование опросника БР-Зб для оценки состояния рабочих при предварительных и периодических медицинских осмотрах в медсанчастях, для динамики состояния пациентов при лечении, и для дополнительной оценки эффективности новых видов лечения. Результаты диссертации внедрены в работу медсанчасти Коломенского тепловозостроительного завода, Долгопрудненского научно-производственного предприятий, подтверждены актами внедрения.

Глава 1 Обзор литературы

Первоочередной задачей, стоящей в медицине, является осуществление профилактических мер для поддержания здоровья граждан (Г.Г. Онищенко, 2009).

Организованная форма осуществления охраны здоровья и жизни работников, в течение рабочего времени поддерживается комплексом юридических, общественных, организационных, санитарно-гигиенических, терапевтических, превентивных, восстановительных и других моментов (Н.Ф. Измеров, 2012).

Важным показателем экономической устойчивости государства является здоровье работающего населения. В «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» нарастающая недостаточность трудовых ресурсов показывает высокую опасность и национальную незащищенность в аспекте экономического развития. (Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в Российской Федерации в 2009г, М.,2010). Из за ухудшение здоровья, связанного с осуществлением трудовой деятельности, возникают не только профессиональные заболевания, но и повышается риск общей заболеваемости, а также ухудшается КЖ. Низкое КЖ влечёт за собой многочисленные негативные последствия как для отдельных лиц и семей, так и для общества в целом (Н.Ф.Измеров, 2012).

Одной из наиболее частых профессиональных заболеваний является вибрационная болезнь. Так, в 2009г. из 3906 случаев профзаболеваний, вызванных физическими факторами, 1488 (38,9%) занимала вибрационная болезнь - это второе место после нейросенсорной тугоухости (2041-52,2 %). (Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в Российской Федерации, 2010г.).

И.В. Крылова, Д.С. Иванов (2008) отмечает, что среди профессиональной патологии в машиностроении Московской области чаще всего регистрируются заболевания периферической нервной системы (64,2%). Поражения периферической нервной системы среди профессиональных заболеваний, приводят к ограничению трудоспособности больных и изменению КЖ, что в свою очередь наносит социальный и экономический ущерб (В.А.Широков с соавт., 2008).

Изучению КЖ связанному со здоровьем, посвящено большое количество работ. КЖ - является критерием здоровья в странах с высоким уровнем социально-экономического развития (Г.В.Максименко с соавт., 2007). По мнению Ю.Л.Шевченко (2007) повышение КЖ - главная цель лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни.

«Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» (А.А.Новик, Т.И. Ионова, 2007).

На понятие «качество жизни» оказали влияние: философия, литература, география, психология, здравоохранение, экономика здравоохранения, реклама и маркетинг, политика, а также медицинские и социальные науки (Я.Ь.8сЬа1оск, 2004). Многосторонность проблемы КЖ заставляет изучать её в широком диапазоне - от глобальной национальной проблемы до отдельных проблем, связанных со здравоохранением и социальным аспектом (Р.НатЫеШп е1 а1.,2008).

В последние десятилетия современная медицина добилась

впечатляющих успехов в изучении КЖ, используя строгие систематически

развивающиеся трафаретные научные подходы, которые и понимаются как

стандарт доказательной медицины. (L.E.Wong, 2008). Прямой целью

реабилитации людей с инвалидностью является повышение КЖ. Одним из

новых критериев эффективности лечения служит КЖ. (О.В.Гаврилюк,

13

Л.А.Белова, 2008). Более глубокое понимание того, как симптомы заболевания влияют на КЖ, может внести вклад в направление ухода за пациентами. (D.Tanriverdy et al., 2010).

В процессе исследований КЖ выявляются различия по полу: Е. А. Holbrook et al. (2009) указывают, что женщины обладают более низким восприятием КЖ, чем мужчины.

В течение последних десятилетий все большее значение в здравоохранении, а также в области социальных наук приобретает оценка КЖ среди пожилых людей. (А. Hickey et all., 2005; М. Tajvar et al. 2008; S. Kirchengast, B. Haslinger, 2009). Потребности пожилых с учетом потребностей других возрастных групп должны быть одной из центральных проблем социальной политики государства, способствующей реализации не только благополучной, но и активной старости. (Н.Ф.Измеров, 2012).

Р. Hambleton et al. 2008 подтверждают, что социальные отношения, функциональные возможности и виды деятельности могут влиять на КЖ пожилых людей в той же степени ,что и состояние здоровья.

Кроме того, показано, что семейная жизнь является ключевым фактором повышения качества жизни. И.В.Горбунов с соавт. (2008) в сравнительном анализе популяционного исследования КЖ выявил, что у респондентов, состоящих в браке, КЖ намного превышает КЖ разведенных. A.M. Убайдуллаев, М.С. Салаева (2009) также установили, что КЖ у семейных пациентов выше, причем наиболее высокий уровень всех параметров наблюдался у больных, которые проживают в семьях из 4-5 человек.

При исследовании КЖ у неврологических больных О.В. Гаврилюк и Л.А. Белова (2008) выявили повышение показателей на более выраженных стадиях, при длительно текущих заболеваниях. Авторы обосновывают это снижением критики к своему заболеванию.

Л.Р. Ахмадеева с соавт. (2008), оценивая КЖ, наблюдали значимую

положительную корреляционную связь продолжительности болезни со

14

шкалой боли и шкалой психического здоровья: чем заболевание продолжительнее, тем выше КЖ по этим шкалам. Авторы связывают это с возможной компенсацией, привыканием и приспособлением больных к своему состоянию за годы болезни.

КЖ может оцениваться с субъективной и объективной точек зрения. Субъективная оценка измеряется чувством восприятия, или мнением индивидуума, в то время как объективная основывается на демографических показателях и социально-экономическом статусе. (N. Petchprapai, С. Winkelman, 2007). Субъективная оценка пациентом, динамики течения симптомов заболевания особенно важна в ситуациях контроля боли, психогенных расстройств (L.E. Wong, P.Ch.Leung, 2012).

Существуют общие и специальные опросники для исследования КЖ. По данным А.А.Новика, Т.П. Ионовой (2007) к общим относятся MOS SF-36, Sickness Impact Profile, McMaster Health Index Questionnaire, Nottingham Health Profile, Quality of Well-Being Scale, Functional Limitations Profile, Disability Impact Profile, Health Status Questionnaire и ряд других. Они могут применяться в различных областях медицины, при разных заболеваниях. Для большинства нозологических форм разработаны специальные опросники. Так, например, в кардиологии применяются: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, Rehabilitation Questionnaire и др.; в пульмонологии -Guyatt's McMaster Chronic Respiratory, Chronic Disease Assessment Tool и др.; в гастроэнтерологии - Gastrointestinal Symptom Rating Scale, Quality of Life Duodenal Ulcer Patients и др.; в ревматологии - Health Assessment Questionnaire, Systemic Lupus Activity Measure и др.; в неврологии, например, для больных эпилепсией-Quality of Life Epilepsy,для больных рассеянным склерозом-Functional Assessment of Multiple Sclerosis, инсультом-Canadian Neurological Scale и др.

По результатам исследования изучения распространенности хронического

болевого синдрома в Европе, примерно каждый пятый житель вынужден

жить с хронической болью. Она сопровождается нарушением

15

физиологических функций, психическими проблемами и наносит огромный экономический ущерб. (М.Л.Кукушкин,2009;Л.П. Ананьева, 2008).

Медицинские работники должны быть осведомлены о влиянии боли на КЖ, так как это чрезвычайно важно для сохранения активности пациентами (L.A.Beck et all, 2008). Для лечения боли используются медицинские и психологические методы, что также может повлиять на КЖ (С. Anita et all., 2000).

В настоящее время в практически во всех разделах медицины успешно используют исследование КЖ с целью дополнительной оценки результатов лечения, освидетельствования новых видов терапии, наблюдения за состоянием пациента, для оценки действенности профилактических мероприятий, фармакоэкономических аргументаций; при этом используются общие и специальные опросники. В литературе широко освещаются вопросы КЖ при различной патологии, в том числе в медицине труда при профессиональной патологии.

В.В.Захаренков с соавт. (2010) констатируют, что повышение КЖ является одним из основной целью программы «Здоровье и сохранение трудового потенциала населения Кемеровской области на 2009-2012 годы» в НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН. Авторы отмечают, что в исследовании КЖ учитывается интегральная оценка пациентом нарушения здоровья в результате воздействия профессиональных факторов по совокупности различных признаков. Это позволяет анализировать профессиональную заболеваемость на стадии предварительного диагноза и проводить целенаправленную профилактику.

В публикациях, посвященных профессиональным заболеваниям,

появляются сообщения, насколько и по каким параметрам снижаются

показатели КЖ. Так, в своих исследованиях с помощью опросника SF-36.

И.Е. Оранский с соавт. (2010) выявляет значительное снижение показателей

КЖ у больных профессиональными заболеваниями органов дыхания, в

16

частности по шкалам «Общее здоровье» (до 36 %) и «Психологическое здоровье» (менее 46 %); флюорозом в условиях криолитового производства, достоверно снижено по шкалам «Физическое здоровье», «Боль», «Общее здоровье», «Психическое здоровье».

И.С. Макогон, Л.А.Коневских (2009), используя опросник SF-36 для определения КЖ горнорабочих виброопасных профессий, установили статистически значимое снижение показателей физического («Физическое функционирование», «Ролевое функционирование», «Общего здоровья») и психологического компонентов здоровья (р<0,001) в группе больных с вибрационной болезнью по сравнению с группой риска (рабочие в контакте с вибрацией, превышающей ПДУ). В данной работе отмечено, что КЖ характеризуется в большей степени снижением физической составляющей здоровья.

По данным Н.О. Милованкиной, Н.А.Рослой (2009), показатели КЖ больных с пылевыми заболеваниями легких также статистически значимо снижены (р<0,05) по равнению со среднепопуляционными значениями, а также показателями КЖ рабочих группы риска, не имеющих профессионального заболевания. Авторы подчеркивают, что в первую очередь страдает психоэмоциональное состояние, причем в большей степени у женщин.

Согласно результатам проведенной А.Н.Лебедевой с соавт. (2009) сравнительной оценки показателей КЖ с использованием опросника ВОЗКЖ-ЮО у работников вспомогательных профессий алюминиевых заводов (подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов), выявлено статистически значимое их снижение.

И.А.Несина (2008) при исследовании КЖ у рабочих виброопасных

профессий в динамике программ санаторно-курортного лечения, с помощью

Ноттингемского профиля здоровья выявила снижение показателей по ряду

шкал. После проведенного курса восстановительной терапии в условиях

пансионата «Лесная сказка», достоверно улучшилось КЖ по показателям

17

«Эмоциональные реакции» (р<0,05), «Сон» (р<0,05). Оценка КЖ может быть использована как показатель при сравнении достоинств различных методов ведения больных, при определении оптимальных лечебных программ в плане их эффективности и стоимости. (Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт, 2011).

Пациенты с разными профессиональными заболеваниями имеют четкие отличия по профилям КЖ. Так, например, Л.Р. Ахмадеева с соавт. (2008) отмечает, что при разных заболеваниях наиболее значимо страдают разные компоненты КЖ. Установив, что наиболее низкие показатели по шкалам «Физическое здоровье» и «Психическое здоровье» имеют пациенты с хронической болью, автор считает, что на качество жизни в наибольшей степени из всех изученных клинических характеристик влияют, интенсивность боли и продолжительность заболевания.

В структуре причин временной нетрудоспособности в России заболевания периферической нервной системы (ПНС) составляют 7-10% и значительно снижают КЖ (Е.В. Бахтерева, В.А.Широков, 2009).

Избирательное поражение волокон при полиневропатиях, являющихся одним из уровней поражения ПНС, приводит к появлению двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в дистальных отделах конечностей (В.Н. Шток, О.С.Левин, 2006). Распространенность заболеваний ПНС у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) - мужчин в возрасте от 30 до 59 лет, работающих в условиях производственной вибрации и функционально перенапряжения, составила 54,9% (Э.Э. Конникова с соавт., 2007).

Формирование и развитие вибрационной болезни, как и

восстановление нарушенных функций при данном заболевании, в

определенной степени зависит от состояния компенсаторно-

приспособительных механизмов организма работающих. При рассмотрении

причин, вызывающих различные формы профессиональных заболеваний,

необходимо учитывать не только неблагоприятные факторы

производственной среды, но и индивидуальную чувствительность

18

работающих, физическую и психическую адаптацию к профессии (Е.Н.Яньшина, 2005).

Учитывая большую роль боли в снижении КЖ людей, рассмотрим более подробно механизмы возникновения боли, особенно в профпатологии.

Болевой синдром при вибрационной болезни включает элементы ноцицептивной и нейропатической боли. Патофизиологические механизмы нейропатической боли включают: повышение числа натриевых каналов на мембранах периферических аксонов, центральную сенситизацию нейронов заднего рога, восстановительный спраутинг; прорастание терминалей Ар-волокон тактильной чувствительности во вторую пластину заднего рога, перципирующую исключительно болевую информацию, и создание новых внутри нейрональных связей ноцицептивных и неноцицептивных нейронов; феномен взвинчивания нейронов заднего рога и др. (Л.Т.Ахмеджанова и др., 2006).

По данным, приведенным О.С. Левиным (2006) повышение чувствительности болевых рецепторов в результате повреждающего стимула и связанных с ними С-волокон, проявляется элементами нейрогенного воспаления, активацией симпатической нервной системы, механической и тепловой гипералгезией. Автор приводит механизм боли, также включающий:

1)Эктопическая спонтанная активность частично поврежденных участков нервных волокон и регенерирующих в процессе спраутинга аксональных отростков, которая может быть связана с повышением численности натриевых каналов определенного типа.

2)Эфаптическая (без участия медиатора) передача импульсов от одних аксонов к другим (между соматосенсорными и болевыми волокнами) при их непосредственном контакте.

3)Синаптическая реорганизация на уровне спинного мозга с патологическим перекоммутированием афферентации от периферических

волокон одной сенсорной модальности к центральным нейронам иной модальности.

4)Нарушение реципрокного взаимодействия на уровне спинного мозга между волокнами, выполняющими смежные функции.

Н.Ю. Миронов с соавт. (2006) утверждают, что ванилоидные рецепторы (TRPV1) экспрессируются ноцицепторами и являются своеобразными «интеграторами» болевой чувствительности: они активируются под влиянием разнообразных неспецифических стимулов, способных вызвать боль. Механизм анальгетического действия ванилоидных агонистов основан на длительном периоде десенситизации, следующем за активацией чувствительных нейронов. Эффект антагонистов объясняется тем, что они препятствуют возбуждению ноцицепторов.

По литературным данным невропатическую боль условно подразделяют на два основных типа:

• боль, связанную с вовлечением С-волокон, имеющую поверхностный и жгучий характер, сопровождающуюся гиперестезией, дизестезией, аллодинией. Так происходит при поражении тонких волокон.

• боль связанная с вовлечением Ар-волокон, имеющую глубинный грызущий, мозжащий, ломящий, крампиподобный характер; такой механизм возникает при поражении волокон разного калибра, в том числе толстых (A .Vinik et all., 2004).

По мнению О.С. Левина (2006) в патогенезе нейропатической боли важное значение имеет не только периферическое повреждение, но и вторичная функциональная реорганизация центральных нейронов под действием усиленной периферической афферентации, связанная с феноменом пластичности нервной ткани. С.И. Игонькина (2009) утверждает, что нарушение торможения в ноцицептивной системе, способствующие формированию патологической алгической системы приводит к развитию центральной невропатической боли.

Неврологические особенности вибрационной полиневропатии (ПНП) до настоящего времени являются предметом активного изучения.

Запускающим механизмом патологических процессов является воздействие локальной вибрации, превышающей ПДУ и относящейся по тяжести трудового процесса к классу 3.2-3.3 (в соответствии с Руководством 2.2.775-99).

Характеристика производственной вибрации приведена в следующих документах:

ГОСТ 31192.1-2004 (ИСО 5349-1) «Вибрация. Измерение локальной вибрации и оценка ее воздействия на человека. Требование к проведению измерений на рабочем месте».

СанПиН 2.2.2.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работы».

СН 2.2.4./2.1.8.556-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий».

Директива ЕС 2002/44от 25 июня 2002г. «О безопасности к охране здоровья работников от рисков, связанных с действием физических факторов (вибрации);

Л.В.Прокопенко с соавт. (2009) при анализе гигиенического нормирования производственных вибраций отметила большую схожесть предельных и нормативных значений - по вновь введенным стандартам и рассчитанным на основе действующего ПДУ. Санитарные нормы, при их пересмотре целесообразно дополнить критериями вибробезопасности до виброопасности высокой степени.

Биологические эффекты вибрации обусловлены как ее прямым действием на клетку, так и опосредованным - через нейрорефлекторные и нейрогуморальные механизмы (Е.Н.Яныпина, 2005).

Нейропатическая боль является следствием поражения

периферической и центральной нервной системы, когда имеющаяся

функциональная и биохимическая перестройка афферентной

21

соматосенсорной системы создает основу для хронизации боли (Г.Г.Торопина, А.Н.Баринов, 2009). Если нарушенная регенерация не восстанавливается в течение времени, достаточного для излечения, боль принимает хроническое течение. (А.В.Третьяков, В.П.Третьяков, 2010).

По мнению M.JI. Кукушкина (2009) в формировании хронического болевого синдрома определяющей является генетически детерминированная реактивность организма (в первую очередь, структур ЦНС), которая является, как правило, чрезмерной, неадекватной повреждению, вследствие чего возникает порочный круг, поддерживающий длительно продолжающуюся перевозбудимость ноцицептивной системы .

Хроническая боль может персистировать постоянно или протекать с частыми экзацербациями (О.В.Воробьева, 2010).

JI.P. Ахмадеева с соавт. (2008) выявили, что наиболее интенсивная боль при приступах мигрени меньше влияет на КЖ, чем менее выраженная, но чаще возникающая головная боль напряжения. Наиболее низкие показатели по шкалам физического и психического компонента здоровья имеют пациенты с хронической болью - хронической головной болью напряжения и хроническим болевым синдромом.

О.И. Ангельчева (2006) указывает, что стреляющие и жгучие боли при полиневропатии обусловлены поражением А8 - волокон. При болевой форме ПНП значимо снижены амплитуды ПД чувствительных и двигательных нервных единиц. Автор отмечает характерный паттерн изменений соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) у пациентов с алкогольной полиневропатией без болевого синдрома: снижение амплитуды коротколатентных и длиннолатентных компонентов без значительной задержки времени появления ответа. Для болевой формы алкогольной полиневропатии характерно удлинение латентных периодов (ЛП) коротколатентных ССВП и нормальные значения амплитуды длиннолатентных компонентов ССВП, что может рассматриваться как признак центральной сенситизации.

В литературе имеются данные, что боль в зависимости от интенсивности может ассоциироваться с определенным цветом. Очень сильная боль - с черным, серым; сильная, средней силы - с красным, коричневым; слабая, очень слабая - с фиолетовым, синим, красным, отсутствие боли - с желтым, зеленым. (Г.А Адашинская, 2009).

Для измерения вибрационной чувствительности Е.Р. Баранцевич с соавт. (2006) рекомендует использовать градуированный камертон, с частотой вибрации 128Гц, учитывая его доступность в практике врача, а также, ссылаясь на литературные данные о получении с его помощью более объективных результатов, чем при использовании биотензиометра.

В.В.Карпова с соавт. (2005) отмечает, что дерматоглифический тест успешно используется для диагностики наследственной патологии. Изучив дерматоглифические признаки при вибрационной болезни, предполагает, что такие признаки, как окончание главной линии А в поле 4, наличие сдвоенного трирадиуса на правой руке и отсутствия узора на ИТ межпальцевой подушечке левой руки, являются факторами, повышающими риск развития вибрационной болезни у рабочих виброопасных профессий.

При вибрационной полиневропатии одним из основных клинических проявлений является болевой синдром. (В.М.Ретнев, 2007). Г.И.Румянцев (2009) предлагает следующее ранжирование болевого синдрома при различных степенях тяжести вибрационной болезни: при I стадии - боли и парестезии могут возникать периодически, при II - боль и чувство онемения выражены, при III- боль значительная, при 1У-генерализованные расстройства.

Л.Н.Шпагина, В.В.Захаренков (2006) выделяют среди жалоб пациентов с вибрационной болезнью (шахтеры виброопасных профессий) диффузные боли в руках ноющего характера, иногда жгучего, ощущение «ломоты» в руках. Причем в I ст. ВБ интенсивность болей была выражена умеренно в 94%, при II ст. - выраженная интенсивность в 78%, умеренная - в 22%.

С.Н. Жулев с соавт. (2007) отмечают, что клиническая картина представлена: жалобами на «жжение» (5 7%),ощущением «ползания мурашек» и онемение пальцев рук (86%), слабость мышц кисти (22%), гипергидроз (38%) ладоней и пальцев. JI.H. Шпагина (2006) при обследовании шахтеров - угольщиков, установила, что если в I стадии вибрационной болезни боли в руках возникают в покое, снижают качество сна, то во II стадии они возникают у больных, как в покое, так и во время физического напряжения, резко усиливаясь при охлаждении.

Боль, являясь классическим симптомом раздражения, зачастую бывает основной жалобой пациентов с полиневропатиями и решающим фактором, снижающим КЖ. (О.С. Левин, 2006). Болевые расстройства чрезвычайно разнообразны: стреляющие, приступообразные боли, длительные, ноющие, боль в виде жжения, покалывания, «обдирающий жар» и т.д. (А.М.Вейн, 2002). D. Maquet et all. (2004) утверждают, что болевая чувствительность имеет тендерные различия. Симптомокомплекс нейрогенных болей может включать трофические изменения со стороны кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, волос, ногтей, изменение мышечного тонуса, местные вегетативные нарушения в виде отечности, нарушения дерматоглифического рисунка, изменение цвета и температуры кожи (М.Л.Кукушкин, 2005,2009).

Хроническая боль приобретает черты болезни («боль как болезнь» - J. Loeser, 2006), которая проявляется не только болью, но и вегетативными, эмоциональными и другими психическими нарушениями, формированием дезадаптивного болевого поведения (В.Л. Голубев, 2008). При исследовании психологического статуса пациентов с вибрационной болезнью не выявленно повышения уровня враждебности, а уровень агрессивности даже ниже нормы (С.А.Бабанов, Е.В.Воробьева, 2011).

Согласно литературным данным, в неврологическом статусе отмечены

парестезии (72%), гиперестезии (65%), гипестезии (43%) пальцев и кистей

рук по типу «перчаток», что указывает на полиневритический характер

поражения сенсорных волокон нервов руки. У 17% больных сочетаются

24

симптомы «раздражения» (гиперестезии и парестезии) и «выпадения» (гипестезии). В 19% случаев наблюдаются парезы, причем в 6% - мышц, иннервируемых срединным и локтевым нервами со снижением их силы до 4,5-4 баллов, а в 13% - мышц, иннервируемых срединным нервом, со снижением в них силы до 4-3 баллов и атрофией этих мышц (С.Н.Жулев с соавт., 2007).

При исследовании чувствительности в руках горнорабочих Э.Э. Конникова, В.В. Шпрах (2008) выявили, что гипалгезия в дистальных отделах рук достоверно чаще наблюдалась у шахтеров (70,4% р<0,05), чем бульдозеристов (44,4%), экскаваторщиков (40,9%) и у водителей (50,0). При этом отмечаются болезненные парестезии в дистальных отделах конечностей при перкуссии нервного ствола (феномен Тинеля), пальцевом с давлении в зоне поражения, при элевационном, турникетном тестах, провоцирующих ишемию нерва, при пробах со сгибанием в суставе.

A.A. Пенкнович (2006) обращает внимание, что гипестезия при вегето-сенсорной полиневропатии не зависимо от стадии ВБ в 83 % сопровождается замедлением скорости распространения возбуждения (СРВ) (вовлечение в процесс миелиновой оболочки нерва), и в 90,6 % случаев - снижением амплитуды выявленного потенциала действия (заинтересованность аксона).

Отмечается снижение дискриминационной чувствительности, степень выраженности которой зависит от силы воздействия вибрации. (Н.В.Картапольцева, 2008).

С увеличением стажа работы в контакте с локальной вибрацией у работающих наблюдается нарастание тревожно-мнительных черт личности, появляются признаки дезадаптации личности (Е.Н.Яньшина, 2005; В.А.Панков, М.В.Кулешова, 2008).

H.H. Шиндряева (2005) отмечает, что немаловажным фактором

неврологических расстройств у больных с вибрационными

полиневропатиями являются изменения сегментарного (дефицит

парасимпатических влияний - 80%) и надсегментарного уровней

25

вегетативной регуляции (преобладание тонуса парасимпатической системы -72 %, и только в 17% - симпатической).

Функциональная диагностика.

Высокочастотная и среднечастотная составляющая вибрации адекватно диагностируется методами оценки функции периферической вегето-сосудистой сферы: реовазография, капилляроскопия, термометрия, термография, окклюзионная плетизмография, исследование тканевого кровотока. Методами выявления воздействия среднечастотной и низкочастотной вибрации являются: динамометрия, ЭНМГ, ЭМГ. Независимо от спектра вибрации проводят паллестезиометрию, алгезиметрию. (Е.Н.Яньшина, 2005).

Единственным инструментальным пособием при определении уровня

поражения сегментарного аппарата является электромиография

(М.А.Якушин с соавт, 2005). Изучая функциональное состояние

периферических нервов, при вибрационных полиневропатиях, методом

стимуляционной электромиографии Д.В. Русанова, О.Л.Лахман (2007)

выявили характерное демиелинизирующее поражение. При тестировании

срединного нерва отмечено статистически значимое снижение амплитуды

максимального М-ответа (р<0,01) (уменьшение количества двигательных

единиц в мышце), снижение скорости проведения импульса (СПИ) в

дистальном и проксимальном отделах нервного ствола (наличие процесса

демиелинизации). Снижение скорости распространения возбуждения по

моторным и сенсорным волокнам аксонов периферических нервов является

основным показателям демиелизации (А.Г.Санадзе, Л.Ф.Касаткина, 2008).

Значительно увеличивался проксимально-дистальный коэффициент и

резидуальная латентность (р<0,001). При исследовании локтевого нерва

наряду с увеличением коэффициента потенциала действия (ПД) и

резидуальной латенции установлено значительное снижение СПИ на

отрезке, расположенном проксимально в локтевом канале, что

свидетельствовало о явном локальном демиелинизирующем поражении

26

нервного ствола в области локтевого сустава. Это подтверждает тоннельный характер поражения нервов при вибрационной болезни (Н.П.Янынин,2007). При компрессии периферических нервов возникают локальные формы вегетативно-трофических нарушений (В.А.Карлов,2002).

Альгезиметрия выявляет по данным Н.В. Картапольцева, (2008) диффузное распространение патологического процесса у больных с вибрационной болезнью. При воздействии вибрации происходит генерализация чувствительных нарушений. Показатели у пациентов с вибрационной болезнью были достоверно выше на скуловой кости, грудине, правом локте, фаланге второго пальца правой кисти, бугорке болыиеберцовой кости, внутренней лодыжке, первом пальце стопы (р<0,05) в сравнении с практически здоровыми.

Также используют оценку показателей симпатического кожного потенциала (СКП): терминальная латентность, амплитуда СКП, площадь - от начала отклонения до возврата к изолинии. E.H. Яньшина (2005) констатирует достоверное укорочение латентных периодов при вибрационной болезни до 1,49 (1,69,р<0,01), что отражает время прохождения импульса по постганглионарным волокнам, уменьшается при симпатикотонии, являясь признаком поражения симпатических волокон верхних конечностей. Однако, по мнению С.Н. Жулева с соавт.,(2007) при исследовании отмечается высокая вариабельность параметров, что затрудняет их использование в настоящее время в практической работе. Автор также отмечает, что надежным критерием раннего поражения моторных волокон должно считаться сочетание увеличения терминальной латентности со снижением амплитуды М-ответа.

B.C. Рукавишников с соавт. (2008) при сравнении диабетической и

вибрационной полиневропатии отмечает более выраженные изменения

сенсорного компонента электромиографических показателей на верхних

конечностях у больных с вибрационной болезнью, а у больных с

диабетической полиневропатией - более выраженные изменения моторного

27

компонента электромиографических показателей. Аналогичные данные, по результатам своих исследований, предоставляет Н.Н. Шиндряева (2005). При полиневропатии с сенсорными нарушениями и ангиодистоническим синдромом выявлено значимое снижение (р<0,05) скорости проведения импульса по сенсорным волокнам верхних конечностей.

Среди больных с диабетической дистальной полиневропатией активная симптоматика имеет место только у 25% больных, у 50%-жалобы отсутствуют. Однако при рутинном обследовании патология выявляется. У 90% больных изменения периферических нервов могут быть выявлены только при ЭНМГ (Е.Р. Баранцевич с соавт., 2006).

В настоящее время активно изучаются изменения со стороны длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с болевыми синдромами при различных нозологических формах до лечения(С. Babiloni et all., 2001; L. Buchgreitz et all.,2008; M.S. Casale et all.,2008; M. Roosink et all., 2011, H. Kumru et all., 2013) и после лечения (H.J. Crawford et all., 1998; S.M. Schabrun et all.,2012, 2013; L.L. Egsgaard et all.,2012; E.Finazzi-Agrd, 2009). Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) являются информативным тестом для характеристики вовлеченности супрасегментарных отделов ноцицептивной и антиноцицептивной систем при хронических болевых синдромах (Р.А.Якупов,2001). С помощью ССВП можно выявить патологию сенсорных путей и определить уровень их поражения (Д.Р.Штульман, О.С.Левин,2005).

При исследовании ССВП у лиц с вибрационной болезнью имеются

нарушения проведения импульса на всем протяжении соматосенсорного

пути - от периферического до корковых отделов головного мозга.

Статистически значимы увеличения пиков N9 (нарушение проводимости

импульса на периферическом уровне), N13 (постсинаптическая активация

дорсальных рогов спинного мозга) межпиковых интервалов N9-N13

(проведение импульса в сегменте плечевого сплетение - спинной мозг), N13-

N20 (проведение импульса от нижних отделов ствола до коры головного

28

мозга) (р<0,05). (Н.В.Картапольцева, 2008). A.A. Лиев с соавт. (2009) исследуя длиннолатентный спинальный ноцицептивный ответ при миофасциальных болевых синдромах, отмечали увеличение латентности пика PI 10, компонентов Р65-110, P65-N85,N85-P110 амплитуды Р65-N85(p<0,05), предположив, что это свидетельствует о повышении активности низкочувствительных, высокопороговых, больших шейных альфа-мотонейронов, иннервирующих фазические мышцы. Имеется тесная зависимость параметров латентности ССВП от роста (г=0.83), от возраста, а также от пола для женщин более укороченные значения на 1-2 мс. Данные ССВП могут служить достаточно надежным показателем в определении тяжести повреждения мозга (В.В. Гнездицкий, 2003).

Ю.М. Борзунова и соавт., 2012 выявила умеренные когнитивные расстройства у пациентов с вибрационной болезнью при исследовании когнитивных вызванных потенциалов: амплитуда составила 4,8±0,9 мкВ, латентность 410±18,0 мс и наблюдалась прямая корреляция с нейропсихологическими тестами.

При выраженном болевом синдроме наиболее значимые функциональные сдвиги генераторов патологически усиленного возбуждения обнаруживаются на более высоких уровнях нервной системы. При умеренной болезненности обнаруживается большое количество генераторов слабой активности, что может быть свидетельством недостаточной активности ноцицептивной системы. В случае легкой болезненности подобные изменения ограничиваются более ранними компонентами ВП (Г.А.Иваничев, А.В.Овчинников, 2001).

Существующие методы нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, функциональная магнитнорезонансная томография, дипольный анализ ЭЭГ, магнитоэнцефалография) при исследовании болевых синдромов позволяют косвенно оценить нейрональную и иногда нейрохимическую активность

головного мозга (A.V.Apkarian et al. 2005).

29

В литературе имеются данные о влиянии тиреоидных гормонов на состояние периферической нервной системы при вибрационной болезни. Так, В.Г. Ко лесов с соавт. (2005) выявили прямую корреляционную связь между скоростью прохождения импульса на дистальных отрезках нервов, а также в области локтевого сустава и содержанием ТЗ, Т4, ТТГ в крови. Авторы полагают, что вибрационная болезнь сопровождается явлениями вторичного латентного гипотиреоза, характеризующегося пониженным содержанием в крови трийодтиронина, тироксина и тиреотропина.

Для исследования надсегментарного отдела вегетативной нервной системы определяют индекс эрготропной активности: содержание кортизола, инсулина, кальция в периферической крови, масса тела, вегетативный индекс Кердо, уровень личностной тревожности (по Спилбергеру-Ханину); Для исследования сегментарного отдела определяют: норадреналин в периферической крови, вызванные кожные потенциалы ВКВП, терморегуляторный потоотделительный тест. ( М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, 2007).

Лечение

При нейропатической боли классические анальгетики часто мало эффективны. (Х.В.Штрибель, 2006).

Определение типа боли является принципиально важным для профпатологов, что необходимо для проведения патогенетически обоснованных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий (Т.Н. Лагутина с соавт., 2012).

По данным H.A. Осиповой (2005,2009), средства лечения нейропатической боли, рекомендуемые ВОЗ (1996), - антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам, фенитоин), габапентин, местные анестетики и специальные патогенетические средства: агонисты тормозного медиатора ЦНС - гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), антагонисты возбуждающих аминокислот

(ВАК), антагонисты ионов (Са2+), агонисты адренергических о2-рецепторов.

30

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ, препаратами первой линии для лечения невропатической боли являются антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики (H.H. Яхно с соавт., 2008).

По данным A.B. Алексеева, (2008) алгоритм терапевтических назначений при периферической и центральной хронической боли включает трициклические антидепрессанты (бупропион от 150 до 300 мг/сут), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) и антиконвульсанты (карбамазепин - для лечения тригеминальной невралгии, окскарбазепин - для лечения тригеминальной и диабетической нейропатии, габапентин - для лечения постгерпетической невралгии и других видов нейропатий).

В литературе имеются данные о положительном опыте применения габапентина при профессиональных полиневропатиях. После лечения наблюдалось статистически значимое изменение основных показателей, характеризующих функциональное состояние периферических нервов (Н.В. Картапольцева с соавт., 2009).

По литературным данным в лечении используется целый комплекс лекарственных препаратов и физиотерапии: витамины группы В, с никотиновой кислотой и токоферолом, биогенные стимуляторы, вазоактивные препараты и спазмолитики - компламин в/в и в/м, андекалин в/м 10-40 ЕД, но-шпа и никошпан, дузодрил (нафтидрофурил) по 200 мг 2-3 раза в день или 2,5 %раствор 2мл в/м, циннаризин 25 мг 4 раза в день, нифедипин 10 мг 3 раза в день, антиагреганты - курантил, трентал, аспирин, ганглиоблокаторы, при выраженных периферических сосудистых спазмах-ганглерон. Вегетотропные препараты - амизол 1-2 мг 3-4 раза в день, пирроксан 15-30мг 3 раза в день, или 1% раствор 1 мл п/к 2 раза в день, тропафен1% раствор-1-2 мл п/к или в/м 1-2 раза в день в течение 10 дней, фентоламин 25 мг 3 раза в день. Для улучшения трофики тканей - актовегин,

ретаболил, аевит, аскорбиновая кислота, фосфаден (В.А.Кирьяков,1998).

31

Введение ипидакрина существенно повышает эффективность курса лечения вибрационной патологии; при тяжелом течении рекомендуется использовать ипидакрин внутримышечно (В.А.Кирьяков и соавт.,2011). Для лечения боли применяется местная анестезия четырьмя различными способами: сегментарная, локальная, терапия области поражения, блокада путей проведения (Ю.Фишер, 2005).На практике ведущим является мультимодальный подход к лечению боли, основанный на применении средств с разными механизмами действия (Л.П.Ананьева, 2008).

Важным аспектом лечения хронической боли является обязательная направленность на коррекцию психоэмоционального состояния пациента. Она способствует устранению активности антиноцицептивной системы, что ведет к более быстрому и эффективному купированию болевого синдрома (H.A. Красноярова, 2009).

По литературным данным при неэффективности терапии добавляют

три-, и тетрациклические антидепрессанты: амитриптилин 25-150 м/сут,

имипрамин 25-150 мг/сут, мапротилин 25-150 мг/сут; антиконвульсанты:

габапентин 900-3600 мг/сут, карбамазепин 200-800 мг/сут, топиромат 25-200

мг/сут, ламотриджин 50-400 мг/сут; селективные ингибиторы обратного

захвата серотонина: пароксетин 20-40 мг/сут, циталопрам 20-60мг/сут,

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина:

милнаципран 25-150 мг/сут, венфлаксин 75-225мг/сут, дулоксетин 60 мг/сут;

местные анестетики: лидокаин5 мг /кг в/в или трансдермально (О.С. Левин,

2006, H.A. Осипова, 2005, 2009). Препараты, купирующие болевой синдром

различного генеза, имеют ряд побочных эффектов и противопоказаний,

ограничивающих их применение. У работающих в контакте с вибрацией,

ограничено применение современных антидепрессантов из-за работы с

ручными виброинструментами (вращательного, поступательного типов).

Применяются физиотерапевтические методы лечения. П.Н.Любченко с

соавт. (2007) показали, что местная терапия электрофорезом ксидифона

остеопоротических изменений в кистях у больных вибрационной болезнью

32

способствует сохранению минеральной плотности костей. Применяются также микроволновая терапия: ДМВ-терапия (РАНЕТ, «Ромашка»); лазерная терапия: УЗОР, АЗОР, Мустанг, Стандарт; общая магнитотерапия аппаратами «Полимаг» (г.Елатьма), «Колибри» (г. Нижний Новгород); криотерапия; индуктотерапия; ультразвуковая терапия: УЗТ 108; дарсонвализация и ультратонотерапия: «Ультрадар»; водолечение: жемчужные ванны и 4-камерные ванны, электронейростимуляция, импульсные токи: «Амплипульс», АФТ-СИ или ЭТЕР, «Миомодель» 10 регионарные блокады; массаж; рефлексотерапия; бальнеотерапия; ЛФК; психофизиологическая релаксация.

Психологические и поведенческие методики (аутотренинг, психотерапия) служат не только для усиления эффекта анальгетиков, но и способствуют выработке чувства самостоятельности и контроля над болью, что уменьшает тревогу и ослабляет эмоциональный дискомфорт (С. Д. Энн, Дж. Т. Койл, 2007).

А.Ф.Алиев (2009) отмечает эффективность электрофореза с использованием ингибиторов холинэстеразы (нейромидин) в виде уменьшение болей и онемения. При тяжелом течении заболевания, наряду с традиционной терапией, рекомендуется использовать ипидакрин внутримышечно. (В.А. Кирьяков и соавт., 2011).

По данным P.A. Якупова (2006), в комплексной терапии хронической боли при заболеваниях периферической нервной системы, предлагается применение массажа, мануальной терапии, лечебной гимнастики, методов аппаратной физиотерапии, биологической обратной связи, а также различные формы и методы психологической коррекции, такие как рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования, гипносуггестивные сеансы, аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационный тренинг и др.

При неэффективности консервативных (антиконвульсанты,

антидепрессанты, анестетики, психотерапия и физиотерапия) методов

33

лечения в течение 3 месяцев, применяют методы электростимуляции (периферических нервов, корешков, спинного и головного мозга). Чрескожная электростимуляция оправдана при хронических болевых синдромах, так как активирует сегментарные тормозные пути. (А.Н.Баринов, 2003). Разделяются на основные виды: электростимуляция периферических нервов, спинного мозга, глубинных структур головного мозга, моторной коры головного мозга. Электростимуляция выполняется не позднее 6 месяцев после возникновения болевого синдрома, это связано с образованием патологической алгической системы, клиническим проявлением которой является инкурабельный болевой синдром (В.А.Шабалов, Э.Д.Исагулян, 2009). Включение транскраниальной электростимуляции в программу восстановительной терапии дает более выраженный клинический эффект, способствует снижению болевых ощущений, значительно улучшает качество жизни больных (А.В.Сухова, В.А.Кирьяков, 2011).

Частота применения препаратов опиоидного ряда при хронических болевых неонкологических синдромах возрастает. Но учитывая, риск развития лекарственной зависимости, преимуществом пользуются антагонисты опиоидных рецепторов (метилналтрексон), не проникающие через гематоэнцефалический барьер и действующие на периферии (C.Morin et all., 2002).

Хроническая нейропатическая боль часто сопровождается аффективными проявлениями и нарушениями сна. При нарушении ночного сна препаратами выбора для лечения нейропатической боли являются антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин), при не эффективности - тразодон, миртазапин, клоназепам, золпидем, зопиклон (О.С.Левин, 2006).

При вибрационной болезни выявлены особенности инсомнии в виде высокой частоты интрасомнических расстройств - 76,3% пациентов,

характеризующихся тревожным беспокойным сном, большим числом пробуждений (Е.Н.Яньшина и соавт., 2010).

Учитывая низкую «откликаемость» хронической боли на лечение, основной задачей клинициста остается раннее выявление целевых групп пациентов, угрожаемых по хронизации боли, для проведения более активных терапевтических мероприятий в начале болезни. Часто терапия хронической боли требует интенсивной междисциплинарной реабилитации с участием нескольких специалистов и проведением дополнительных дорогостоящих нефармакологических методов терапии (О.В. Воробьева, 2010). Разработка методов эффективного лечения связана с комплексной оценкой патогенетических факторов, определяющих формирование болевых проявлений: психологических, связанных с нарушением регуляции болевой чувствительности (тревога, депрессия, изменение стереотипов поведения), рефлекторных мышечно-тонических, воспалительных, двигательно-функциональных. (М.З. Сабирова с соавт., 2010).

В США и Европе разработаны специальные программы для лечения пациентов с хронической болью, включающие: групповой формат занятий, индивидуальный подход, мультидисциплинарный стиль работы, интенсивный режим (А.Б.Данилов, 2009).

Успешному лечению должны предшествовать комплексная диагностика и выявление патогенетических факторов (М.З. Сабирова с соав.,2010).

В связи со значительной распространенностью профессиональных заболеваний (ПЗ), вызванных воздействием физических факторов, одной из актуальнейших проблем медицины труда является профилактика неблагоприятного влияния производственных факторов на организм, качество жизни и состояние здоровья работающих (В.А.Панков, М.В. Кулишова, 2008).

Заключение.

Предоставленные в обзоре данные свидетельствуют о том, что КЖ является интегративным показателем состояния здоровья и симптомокомплекса патологий, в частности вибрационной болезни. Качество жизни рабочего, подвергающегося воздействию профессиональных вредностей, снижается еще до развития профессионального заболевания. Субъективная оценка КЖ пациентом может служить критерием эффективности лечения и одним из показателей профпригодности. Все это свидетельствует об актуальности данной работы.

Заключение диссертации по теме «Медицина труда», Сорокина, Елена Васильевна

Выводы:

1. У рабочих машиностроительных заводов в 80% качество жизни соответствует нормальному, у рабочих виброопасных профессий в 76 % показатели качества жизни снижены. У практически здоровых рабочих, контактирующих с вибрацией, умеренное снижение качества жизни происходит по шкалам «Боль», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Социальное функционирование» до 60- 76 баллов.

2. У 100% пациентов с вибрационной болезнью качество жизни снижено на 44-84% (Р<0,05), по различным шкалам, но более выражено по шкалам: «Боль», «Ролевое физическое функционирование», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Ролевое эмоциональное функционирование» до 16-56 баллов.

3. У пациентов с вибрационной болезнью выявлен смешанный хронический болевой синдром, включающий нейропатический компонент, обычно трудно купируемый при лечении. Качество жизни пациентов при вибрационной болезни снижается, в основном, за счет боли.

4. О наличии болевого синдрома в верхних конечностях при вибрационной болезни, свидетельствует достоверное увеличение амплитуды до 43,12±4,88 мкВ в проекционной зоне срединного нерва (Р<0,05), при раздражении электрическим стимулом, равным двойному болевому порогу. Исследование компонента Р200 длиннолатентных вызванных потенциалов подтверждает болевой синдром в верхних конечностях и свидетельствует о заинтересованности сенситивных отделов коры головного мозга.

5. Метод многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» биполярно-импульсными токами в сочетании со стандартной терапией болевого синдрома способствует в 2 раза большему анальгетическому эффекту по сравнению со стандартной терапией, в том числе за счет нейропатического компонента.

Заключение.

В последнее время в медицине широко применяется сравнительно новый метод интегральной оценки здоровья - качество жизни. Этот метод является субъективным, так как оценивает свою жизнь сам пациент, отвечая на ряд вопросов в анкете. Анкет существует множество, но самой распространенной является SF- 36 в которой поставлены вопросы для оценки как физического, так и психического здоровья. Оценка качества жизни применяется в онкологии, гематологии, кардиологии, гастроэнтерологии, т.е. практически во всех отраслях медицины (A.A. Новик, Т.И. Ионова, 2007). Используется этот метод и в профпатологии (И.С. Макогон, J1.A. Коневских (2009) Н.О. Милованкина, H.A. Рослая (2009), А.Н. Лебедева и соавт. (2009), И.А. Несина (2008)). Авторами показано, что при профессиональных заболеваниях снижено качество жизни, в основном по физической составляющей.

Целью настоящей работы было изучение показателей качества жизни практически здоровых рабочих, контактирующих с вибрацией, также качества жизни и болевого синдрома у пациентов с вибрационной болезнью до и после лечения для разработки дополнительных лечебных мероприятий,

112 для более раннего применения у рабочих стандартного комплекса профилактических мероприятий.

Работа проводилась в МСЧ трех машиностроительных заводов Подмосковья и в клинике профпатологии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского. Обследованы рабочие, контактирующие с вибрацией, шумом, аэрозолями в МСЧ Мытищинского завода «Метровагонмаш», Коломенского тепловозостроительного завода «Коломзавод» и Долгопрудненского научно-производственного предприятия - ДНПП. Всего обследовано 160 рабочих -мужчин, из них 63- с преимущественным воздействием вибрации, 47-рабочих, имеющих контакт с другими профвредностями (сварочные аэрозоли, химические вещества в небольших концентрациях, повышенной температура) и в качестве контроля 50 рабочих, не имеющих контакта с профвредностями. Заполненные после разъяснения анкеты 8Р-36, обработаны различными методами вариационной статистики 81а1т81лка 6: непараметрические критерии Ман Уитни, Спирмена.

После обработки было установлено, что у 80% обследованных рабочих показатели качества жизни соответствовали нормальному, что худшие показатели качества жизни по шкалам боли, общего здоровья, жизнеспособности и социального функционирования, наблюдались у рабочих контактирующих с вибрацией. Показатели по этим шкалам были достоверно ниже по сравнению с рабочими, контактирующими с прочими профвредностями, у которых по этим шкалам показатели однако были также снижены. Очевидно беспокоящие боли, снижение общего здоровья, жизнеспособности служили причиной снижения социального функционирования. Физическое функционирование у рабочих первой группы были снижены незначительно, психическое здоровье было снижено в обеих группах, но без достоверной разницы между ними. Обращает внимание, что ни в одной группе ни по одному показателю не получено достоверной разницы с рабочими, не контактирующими с неблагоприятными условиями труда и трудового процесса. Возможно, это

113 объясняется результатами профотбора: после предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу лиц с отклонениями в состоянии здоровья на тот момент не допускали к работе с профессиональными вредностями, и трудоустраивали в различные вспомогательные профессии. Между двумя группами, контактирующих с профвредностями, получена достоверная разница только по шкале «боль» по БР-Зб в контакте с вибрацией 74,18±3,19 балла, в контакте с другими профвредностями 84,85 ±2,97 балла. Боль в руках является ведущим клиническим симптомом при воздействии локальной вибрации. Этот показатель по средним данным оказался стабильно сниженным у рабочих, контактирующих с вибрацией, по данным анкет. Возможно, это свидетельствует о начинающейся вибрационной болезни и рабочие с наиболее низкими показателями по шкале «боль» должны быть направлены на обследование в центр профпатологии. По остальным шкалам достоверной разницы между группами не получено.

Таким образом при высоком проценте рабочих с нормальным качеством жизни у лиц, контактирующих с вибрацией, оно снижено по шкалам «боль», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», и «Социальное функционирование». Таким образом, воздействие производственных факторов еще до развития профзаболевания, снижает качество жизни рабочих.

В клинике было обследовано 70 пациентов с вибрационной болезнью 1-П стадиями и остаточными явлениями. Показатели качества жизни пациентов с профессиональными заболеваниями рук были значительно хуже при сравнении со здоровыми рабочими, контактирующими с вибрацией по всем шкалам, особенно по шкалам «Ролевое физическое функционирование», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Ролевое эмоциональное функционирование». После лечения показатели качества жизни достоверно улучшились по всем шкалам, кроме «Физического функционирования».

В вопросе, касающемся общей оценки своего здоровья отмечается положительная динамика после лечения: улучшились показатели физических нагрузок уменьшились показатели, характеризующие «боль» по шкале ВАШ, методу описательных определений. Уменьшение болевого синдрома положительно отразилось на остальных сторонах качества жизни и особенно на общей оценке своей жизни. Снизились также уровни тревожности и депрессии. При лечении пациентов с вибрационной болезнью у части из них на ряду со стандартной терапией использовали метод многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата биполярно-импульсными токами. Показатели качества жизни в этой подгруппе пациентов оказались лучше, чем при использовании стандартных методов лечения по шкале «Физического функционирования», «Боль», «Ролевое физическое функционирование», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Ролевое эмоциональное функционирование», «Психическое здоровье». Таким образом, оценка пациентом качества жизни явилось в данном исследовании важным методом для выявления положительного эффекта проведенной терапии. В заключении следует сказать, что метод оценки качества жизни рабочими и пациентами с профессиональными заболеваниями - вибрационной болезнью может применяться в медицине труда для выявления рабочих с риском развития профзаболевания, а также для оценки эффективности терапии. Обращает на себя внимание отсутствие заинтересованности рабочих в искажении показателей качества жизни, что особенно заметно по ответам после лечения.

Опросник 8Р-36 рекомендован к использованию для оценки состояния рабочих при предварительных и периодических медосмотрах в мед санчастях: при отборе рабочих в группы риска по развитию профзаболеваний (рабочие с наиболее низкими показателями КЖ подлежат направлению в профцентр для углубленного обследования), при проведении профилактических мероприятий и оценки их эффективности; для динамики состояния пациентов при терапии, и для дополнительной оценки эффективности новых видов лечения.

В работе найдено, что болевой синдром имеет умеренно-выраженный характер, с наличием нейропатического компонента. Хронический болевой синдром сочетается синдромом легкой депрессии и высокой реактивной и умеренной личностной тревожностью. Наличие болевого синдрома подтверждается достоверным увеличением амплитуды в проекционной зоне срединного нерва (Р<0,05), при раздражении электрическим стимулом, равным двойному болевому порогу при исследовании компонента Р200 длинно латентных вызванных потенциалов. После включения в стандартную терапию метода многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук биполярно-импульсными токами выявлен в 2,2 раза более выраженный анальгетический эффект. После лечения объективно улучшился показатель показатель микроциркуляции на 32 % на правой руке, на 21%-на левой. Метод многоканальной электростимуляции нервно-мышечного аппарата рук на приборе «Миомодель-10» биполярно-импульсными токами рекомендован в качестве дополнения к стандартной терапии болевого синдрома при вибрационных полиневропатиях.

Методика изучения качества жизни по опроснику 8Р-36 внедрена в работу МСЧ Коломзавода И ДМПП, что подтверждено актами внедрения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сорокина, Елена Васильевна, 2013 год

Список литературы.

1. Адашинская Г.А. Цветовая шкала оценки боли. Клиническое, экспериментальное и кросскультурное исследование. // Боль. 2009 №3(24) С.21-22.

2. Ангельчева О. И. Алкогольная полиневропатия // Неврологический журнал. 2006. Т. 1. С. 51—55.

3. Алексеев A.B. Лекарственные средства, применяемые для лечения хронических неонкологических болевых синдромов.//Боль. 2008 №3(20) С.52-55.

4. Алиев А.Ф. Диагностика и лечение тоннельных нейропатий верхних конечностей у горнорабочих с вибрационной патологией.// Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» Москва 2009.С19-20.

5. Ананьева Л.П. Рациональная терапия синдрома хронической боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.//Качество жизни. Медицина.2008 №5 С.30-37.

6. Артамонова В.Г., Мухин H.A. Профессиональные болезни. (Учебник.) М., 2009 - 480с.

7. Ахмадеева Л.Р., Э.Н. Закирова, Н.М. Сетченкова, Р.В. Магжанов. Оценка качества жизни при наиболее частых формах первичных цефалгий и дорсалгий. // Боль. 2008 №1 (18) С. 20-23.

8. Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н., Матхаликов Р.Н., Подчуфарова Е.В., Скоробогатых К.В. «Пути боли 1975-2005».//Боль. 2006 №2 (11) С.48-55.

9. Бабанов С.А., Воробьева E.B. Психологический профиль больных вибрационной болезнью.// Мед. труда и пром. экология. 2011 №1. С 1113.

Ю.Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О. Диабетическая полиневропатия. // Сыктывкар. 2006-96с.

П.Баринов А.Н. Современные достижения в понимании механизмов формирования и лечения хронической боли: обозрение по материалам журнала «NEUROLOGY» Неврологический журнал 2003 т. 8, №5 С.57-60.

12.Бахтерева Е.В., Широков В.А. Особенности клиники компрессионных нейропатий верхних конечностей у работающих с физическим перенапряжением.// Сб.материалов конференции «Охрана здоровья промышленных регионов». 2009. С.225-227.

13.Беляков K.M. Паранеопластические полинеровропатии. 2007.

14.Борзунова Ю.М., Федоров A.A., Чудинова O.A. Анализ параметров когнетивных вызванных потенциалов у больных с вибрационной болезнью.//Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей профпатологов. 2012 С. 81-82.

15.Вейн A.M. Неврология для врачей общей практики. 2002 - 430с.

16.Воробьева О.В. Роль суставного аппарата позвоночника в формировании хронического болевого синдрома. Вопросы терапии и профилактики.// Нервные болезни. 2010 №2. С.22-25.

17.Гаврилюк О.В., Л.А.Белова. Исследование качества жизни у пациентов с венозной дисциркуляцией при гипертонической энцефалопатией. //Сб.конференции: « Год семьи. Механизмы реализации приоритетного

национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». 2008 С. 265-267.

18.Голубев B.JI. Боль - междисциплинарная проблема./УЗдоров'я Укра'ши.2008 №12/1 С46.

19.Горбунов В.И., Г.В. Возженникова, A.C. Верушкина. Сравнительный анализ популяционного качества жизни населения г. Ульяновска и Ульяновской области. Сб. конференции: Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения 2008 С. 37-39.

20.Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике.2003 с.246.

21.ГОСТ 31192.1-2004 (ИСО 5349-1:2001). Вибрация. Измерение локальной вибрации и оценка ее воздействия на человека. 2009-28с.

22.Данилов А.Б. Мультидисциплинарный подход к лечению хронической боли.//Боль 2009 №3(24) С.26

23.Данилов А.Б. Нейропатическая боль. Москва. 2003г.-56с.

24.Директива Европейского парламента и Совета от 25 июня 2002 г. по минимальным требованиям к безопасности и здоровью в отношении воздействия на рабочих физических факторов (вибрации). ЕС 2002/44.

25.Ершова О.Б., Семенова О.В.Социальные последствия остеопороза и качество жизни больных. Возможности профилактики .//Качество жизни. 2003.№ З.-С. 46-48

26.Жулев С.Н., Бойко И.В., Скородумова Т.С., Хаджиев Г.В., Бабанова О.В. Возможности современной электрофизиологической диагностики полиневритического синдрома при вибрационной болезни. //Мед. труда и пром. экология. 2007. - № 11.- С.39-41.

27.3ахаренков В.В., Бурдейн A.B., Олещенко A.M., Колядо В.Б., Виблая И.В. Демографические проблемы охраны здоровья трудовых ресурсов на региональном уровне. Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей профпатологов.М.,2010. С. 180-182.

28.3ахаренков В.В., Цай Л.В., Панев Н.И., Матвеева О.В., Бурдейн A.B. Научно-практические аспекты профессиональной патологии.// Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей профпатологов. М., 2010. С. 182-184

29.3енков JI.P., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. //Руководство для врачей. 2004.-488с.

30.Иваничев Г.А., Овчинников A.B. Динамика соматосенсорные вызванные потенциалы при миофасциальных болевых синдромах.//Казанский медицинский журнал -2001 г -Т 82, N5-C.326-340.

31.Измеров Н.Ф., Кирилов В.Ф. Гигиена труда. Москва. 2008-583с.

32.Измеров Н.Ф. Профессиональные болезни. Москва.2011- 463с.

33.Измеров Н.Ф. Профессиональная патология. Национальное руководство. Москва. 2011-777с.

34.Измеров Н.Ф., Каспаров Медицина труда. Введение в специальность.

35.Измеров Н.Ф. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020г («Стратегия 2020») и сохранение здоровья работающего населения России. //Мед.труда и пром. экология.2012 -№ 3.- С.1-9.

36.Измеров Н.Ф. Работа в пожилом возрасте. //Медицина труда и промышленная экология.2012 -№ 2.- С.3-8.

37.Игонькина С.И. Роль тормозных процессов в патогенезе центральной невропатической боли. Боль №3(24) 2009 С.27-28.

38.Карлов В.А. Неврология: рук. для врачей. М., 2002 - 638с.

39.Кармановская С. А., Автореф. Клинико-рентгенологическая и ультразвуковая характеристика костно-суставного аппарата при вибрационной болезни от локальной вибрации, автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук, код спец. 14.00.05. 14.00.19

40.Карпова В.В., Лаврашина М.Б., Ульянова М.В., Толочко Т.А. Изучение характера распределения дерматоглифических признаков при вибрационной болезни. // Мед. труда и пром. экология.2005 N 1.С.25-28.

41.Картапольцева Н. В., Оценка клинико-функциональных изменений нервной системы при воздействии локальной вибрации и шума на работающих. Автореф. дисс. канд.М., 2008.-23с.

42.Картапольцева Н.В., Русанова Д.В., Лахман О.Л. Габапентин в лечении профессиональной полиневропатии..//Атмосфера. Нервные болезни.2009 №4 С. 13-16.

43.Катаманова Е. В., Особенности биоэлектрической активности мозга при воздействии на организм вибрации.//Мед. труда и пром. экология 2010 №7С. 6-9.

44.Кирьков В.А., Жеглов A.B., Алиев А.Ф., Крылова И.В., Сухова A.B. Совершенствование диагностики и лечения туннельных невропатий верхних конечностей у горнорабочих при вибрационной патологии. //Мед. труда и пром. экология.2011 -№ 1.- С.34-38.

45.Кирьяков В.А., Смирнов В.Н., Рябов A.B. Дифференцированное лечение полиневропатий. //Сб.: Диагностическое лечение демиелинизирующих заболеваний нервной системы. 1998.С. 114-122.

46.Кирьяков В.А., Сухова A.B., Сааркоппель J1.M. Костно-суставные изменения при воздействии локальной вибрации.// Мед. труда и пром. экология 2011 № 8. С. 36-42.

47.Кирьяков В.А., Жеглова A.B., Алиев А.Ф., Крылова И.В., Сухова A.B. Совершенствование диагностики и лечения туннельных невропатий верхних конечностей у горнорабочих при вибрационной патологии.// Мед. труда и пром. экология 2011 № 1 С. 34-38.

48.Козлов В.И., Мач Э.С., Сидоров В.В. Инструкция по применению анализатора лазерного микроциркуляции крови компьютеризированного JIAKK -02 / Науч.-произв. предпр. «Лазма» М., 2002. - 32с.

49.Колесов В.Г., Русанова Д.В., О.Л.Лахман, Лизаров A.B. Гормональные механизмы периферической невропатии при вибрационной болезни. //Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 10. - С. 16-20.

50.Конникова Э.Э., Шпрах В.В. Распространенность и структура периферических невропатий у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) //Сибирский медицинский журн. - 2007. - № 3. - Т. 70. - С. 48 - 51.

51.Комлева Л.М. Вибрационная болезнь. //Учебное пособие. 2006 -23с.

52.Красноярова H.A. Важные аспекты лечения хронической боли. Боль.З(24) 2009.С.81-82.

53.Крылова И.В., Иванов Д.С. . Новые подходы к лечению заболеваний периферической нервной системы у рабочих машиностроения.//

Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и Здоровье» 2008.С. 293-295.

54.Кукушкин M.JI. Феномен хронической боли: особенности патогенеза.// Боль. №3(24) 2009 С.35-36.

55.Кукушкин M.JI. Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы TepanHH.//CONSILIUM MEDICUM N2 2005 с.2-7.

56.Лагутина Г.Н., Скрыпник О.В.,Бобкова О.П. Диагностика болевого синдрома в профпатологии.//Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» 2012 С. 286-288.

57.Лазаренко H.H. Использование многоканальной электростимуляции в реабилитации больных вибрационной болезнью.//Физиотерапия Бальнеология Реабилитация, 2009.-N 6.-С.10-14.

58.Лахман О. Л., Гормональные механизмы периферической невропатии при вибрационной болезни .//Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 10. С. 16-21.

59.Лебедева А.Н., Рослая Н.А, Е.И. Лихачева, Рослый О.Ф. Сравнительная оценка показателей качества жизни у работников основных и вспомогательных профессий электролизных цехов алюминиевых заводов. //Охрана здоровья населения промышленных регионов. 2009 С.296-299.

60.Левин О.С. Болевой синдром при полиневропатиях: подходы к ne4eHHro.//CONSILIUM MEDICUM 2006т .8. №12 С. 1-11

61.Лиев A.A., Астежева А.А.,Скоробогач М.И., Конова Б.Н. Возможности длиннолатентного спинального ноноцептивного ответа в диагностике

вариантов мышечного дисбаланса мышц плечевого пояса и шеи.// Боль.2009 №3(24).с 37.

62.Любченко П.Н., Евлашко Ю.П., Дмитрук Л.И. Нарушения в костях кистей при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации следует считать патогенетическим признаком болезни.//Мед. труда и пром. экология. 2011. - № 8. - С. 34-36.

63.Любченко П.Н., Николаева В.В., Фонин О.П., Дмитрук А.И., Саратцева

B.М. К вопросу об эффективности местного лечения ксидифоном остеопоротических изменений в кистях у больных вибрационной болезнью.//Мед. труда и пром. экология, 2007.-К 12.-С.39-42.

64.Любченко П. Н., Дмитрук Л. И., Рогаткин Д. А., Карпов В. Н., Шумская О.В.Значение новых лазерных технологий в диагностике профессиональных заболеваний. // Мед. труда и пром. экология. - 2007. -№11.-С. 33-35.

65.Любченко П. Н., Качество жизни как дополнительный критерий оценки эффективности лечения пациентов с вибрационной болезнью.// Мед. труда и пром. экология № 7. 2010 С. 9-11

66.Макогон И.С., Коневских Л.А.. Показатели качества жизни горнорабочих виброопасных профессий. Сб. конференции: Охрана здоровья населения промышленных регионов. Екатеринбург. 2009.

C.303-305.

67.Максименко Г.В., Устюжанина Е.А., Чернявская Г.М., Белобородова Э.И. КЖ у больных с бронхиальной астмой.// Ст. из сборника: Сборник трудов Томской Областной клинической больницы. 2007 с.54 -57.

68.Меликян Э.Г., Гехт А.Б. Качество жизни пациентов пожилого возраста, страдающих эпилепсией. //Неврологический журнал. 2011.- №2.-С. 5457.

69.Милованкина Н.О., Н.А.Рослая. Показатели качества жизни у рабочих трубопрокатного производства. Сборник: Охрана здоровья населения промышленных регионов 2009 С. 321-324.

70.Милованкина Н.О., Рослая H.A., Оранский И.Е. Показатели качества жизни у рабочих трубопрокатного производства. Сборник: Охрана здоровья населения промышленных регионов. 2009 С.321-324.

71.Миронов Н.Ю., Чурюканов В.В., Чюрюканов М.В. Ванилоидный рецептор (TRPV1) - «интегратор» ноноцептивных стимулов: структура, функция, фармакология, терапевтический потенциал .//Боль.2006 №3 (12) С.37-43.

72.Михалева Т.С. Условия формирования и течения основных клинических синдромов с алгическими проявлениями при профессиональной вертеброгенной патологии пояснично-крестцового уровня.// Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 6. - С. 23-27).

73.Несина И. А. Реабилитационные технологии лиц виброопасных профессий на современном этапе.// Мед. труда и пром. экология. 2008. №11 С.20-25.

74.Новик A.A., Ионова Т.Н. Под редакцией Ю.Л. Шевченко. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.2007.-313с.

75.Новик A.A., Одинак М.М., Ионова Т.И., Бисяга Г.Н. Концепция исследования качества жизни в неврологии.// Неврологический журнал т. 7. №6. 2002 С. 49-52.

76.Новиков Г.А., Хроническая боль и оценка качества жизни онкологических больных .//Рос. мед. журн. 1997 №2. С. 32-36.

77.Новиков Г.А., Силаев М.В., Селиванова М.В. и др. (2006) Влияние болевого синдрома на качество жизни у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Паллиативная медицина и реабилитация, 4: 57.

78.0динак, M. М., Дыскин Д. Е. Клиническая диагностика в неврологии : рук. для врачей / - СПб., 2007. - 526 с.

79.Одинцова О.В., Семенихин В.А., Мендиякова Е.В. Качество жизни работников угледобывающих предприятий Кузбасса.// Мед. труда и пром. экология 2011 №12. С.29-32.

80.0нищенко Г.Г. Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы.//Сб.: Материалы всероссийской научно-практической конференции 2009. -454 с.

81.Оранский И.Е., Кузьмин C.B., Рослая H.A., Лихачева Е.И., Хасанова Г.Н. Здоровье и качество жизни рабочих промышленного региона Урала.// Медицина труда и промышленная экология 2010 №2 С.5-8.

82.0сипова H.A. Нерешенные проблемы противоболевой лекарственной помощи в России. //Боль. 2009№3(24) 2009 С.8-9.

83.0сипова H.A. Принципы клинического применения анальгетических средств при хронической боли.//Ревматология.2005 Т. 03 №2 С. 1-4.

84.Панев Н.И., Захаренков В.В., Корчагина Ю.С., Коротенко О.Ю., Корчагин E.H., Сафина В.П., Герасимова Г.А., Курганская Н.П., Ягнюкова Н.В., Федосеева Н.В., Жусинович Н.П. Распространенность и факторы риска развития атеросклероза у шахтеров с вибрационной болезнью.//Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов.2010.С.391 -393.

85.Панков В.А., Кулешова M.B. Характеристика психологических особенностей работающих в контакте с локальной вибрацией (динамическое наблюдение).// Мед. труда и пром. экология. 2008. - №1. -С. 1-4.

86.Парфенов В.А. Мидокалм в лечении болезненного мышечного спазма при болях в спине. //Неврологический журнал. 2004 Том 9 №6 С.39-42.

87.Пенкнович А. А., Клинико-электронейромиографические сопоставления при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 9. - С. 27-30.

88.Пенкнович А. А., Следует ли считать нарушения опорно-двигательного аппарата рук при воздействии локальной вибрации патогенетическим признаком вибрационной болезни.// Мед. труда и пром. экология 2012 № 7. С. 37-40.

89.Пенкнович A.A., Трошин В.В., Бершова И.И., Суетина E.H. Клинико-электромиографические сопоставления при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.// Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 9. - С. 27-30.

90.Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31 марта 2008 г. N 103 г. Москва "Об утверждении инструкции по составлению санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания". // Российская газета № 4662 от 17 мая 2008 г.

91.Прокопенко J1.B., Кравченко O.K., Курьеров H.H. Гигиеническое нормирование производственных вибраций в современных условиях: гармонизация отечественных и зарубежных подходов. //Мед. труда и пром. экология. 2009. - № 9. - С. 1-9.

92.Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в Российской Федерации в 2009 году: Информационный сборник статистических материалов / М.:Роспотребнадзор.-2010.-108 с.

93.Радионова Г.К, Пиктушанская И.Н., Карачарова C.B., Жаворонок Л.Г. Организационно-функциональная и информационная основа деятельности территориальных центров профпатологии . Шахты: Изд-во ЗАО «Полиграфист». 2007- 344с.

94.Ретнев В.М. Профессиональные болезни и меры по их предупреждению. СПб., 2007. - 240 с.

95.Решетняк В.К. Механизмы регуляции боли. //Боль.2009№3(24)С.38-40

96.Рукавишников B.C., Диагностика степени выраженности вибрационной болезни с помощью вызванных потенциалов мозга Пособие для врачей - 2008.

97.Рукавишников B.C., Лахман О.Л., Картапольцева Н.В., Русанова Д.В.Определение функционального состояния периферической нервной системы у больных вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью по показателям электронейромиографии.//Мед. труда и пром. экология. 2008. - № 1. -С. 10-17.

98.Румянцев Г.И. Гигиена. Учебник. М., 2009-608с.

99.Русанова Д.В. Диагностика поражений перифериферических нервов от воздействия металлической ртути. 2008.

100. Русанова Д.В., Лахман О.Л. Электромиография в диагностике вибрационной болезни и профессиональной полиневропатии. //Мед. труда и пром. экология. 2007. - № 6. - С. 31-35.

101. Сабирова М.З.,Сибгатуллин М.М.,Алтунбаев P.A. Анализ современных терапевтических подходов к лечению острых и хронических болей в спине. //Неврологический вестник. 2010-T.XLII, вып.4-С.79-83.

102. Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических неврологов. Рук.для врачей. М., 2008-63с.

103. Степанов С.А., Н.Ю.Глушкова, Т.Б. Воротилова, O.A. Изергина Сборник: О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2008. Москва 2009 - 68с.

104. Стороков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии.// Неврологический журнал 2001 том 6, №6 С.47-54.

105. Суворов Г.А., Кравченко O.K., Ермоленко А.Е., Прокопенко Л.В., Бутковская З.М., Шейман Л.С. Санитарные правила и нормы. СанПиН 2.2.2.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»./Утверждены и введены в действие Постановлением Госкомсанэпиднадзора России от 4 июля 1996 г. №12.

106. Суворов Г.А., Прокопенко Л.В., Шкаринов Л.Н., Кравченко O.K., Карагодина И.Л., Шишкина В.В. Санитарные нормы. СН 2.2.4/2.1.8.556-96. Производственная вибрация. Вибрация в помещениях жилых и общественных зданий./Утверждены Постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 31 октября 1996 г. N 40.

107. Сухова A.B., Кирьяков В.А. Применение транскраниальной электростимуляции у больных с профессиональными заболеваниями нервной системы.// Мед. труда и пром. экология. 2011 - № 8. - С 43-48 .

108. Теплякова О.В., Соколова И.В., Соколова Л.А. Исследование качества жизни у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС,

страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Научно-практическая ревматология. - 2006.- №2. - С. 115.

109. Торопина Г.Г., Баринов А.Н. Исследование нейрофизиологических особенностей состояния афферентной соматосенсорной системы в диагностике невропатических болевых синдромов. Боль.2009 №3(24) С.47.

110. Третьяков A.B., Третьяков В.П. Клинико-нейровизуализационные сопоставления болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии.// Неврологический вестник. 2010 T.XLII, №3 с.55-59.

111. Убайдуллаев A.M., Салаева М.С. Роль социальных факторов в формировании параметров качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких.// Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009.-N 6.-С.30-33.

112. Ульянова М. В., Изучение характера распределения дерматоглифических признаков при вибрационной болезни - 2005 //Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 1. - С. 25-28.

113. Фишер Ю. Локальное лечение боли. Москва. 2005 - 159с.

114. Хасанова Г.Н., Оранский И.Е. Восстановительная медицина в показателях качества жизни рабочих криолитового производства.// Сборник: Охрана здоровья населения 2009 с 382-385.

115. Цфасман А.З. Профессиональные болезни. Москва. 2000-334с.

116. Чурюканов М.В. Обозрение публикаций в Европейском журнале боли. 2006 №4(13) С.49.

117. Шабалов В. А., Исагулян Э.Д. Современная хирургия хронических болевых синдромов. // Боль.2009 №3(24) С.97-99.

118. Шиндряева H.H. Результаты электронейромиограии у больных с вегетоеенсорной полиневропатией, развившейся в следствие воздействия локальной вибрации. // Тез. докл.: Проблемы восстановительной медицины. Воронеж. 2005 С. 166-167.

119. Широков В.А., Лейдерман Е.Л., Бахтерева Е.В., Шитова H.H. «Болевой синдром плеча» - как производственно обусловленное заболевание. //Мед. труда и пром. экология. 2004. - № 9. - С. 35-36.

120. Шпагина Л.Н., Захаренков В.В. Сравнительный анализ клинических проявлений вибрационной болезни разной степени выраженности. //Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 6. - С. 20-23.

121. Шпагин. М.В., Богомолов С.Д., Назаров В.М. Применение эпидуральной фармакотерапии в реабилитации больных с хроническим болевым сидромом.// Боль.2009 №3(24) 2009 С.100-101.

122. Шпагина Л. Н. Сравнительный анализ клинических проявлений вибрационной болезни разной степени выраженности. //Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 6. - С. 20-23.

123. Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. 2006 - 519с.

124. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли.// Практическое руководство. 2006 - 303с.

125. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.,2005 - 943с.

126. Энн С. Д., Койл Дж.Т. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии. М., 2007-799с.

127. Якупов P.A. Клинико-электронейрофизиологическая характеристика и акупунктурная терапия синдрома хронической боли

при заболеваниях периферической нервной системы. Автореф. дис. доктора мед. наук / Казань, 2001. — 39 с.

128. Якушин М.А., Неретин В.Я., Гилинская Н. Ю, Герасимов A.B. Плечевая плексопатия. Индикаторная диагностика. Лечение. Монография. Москва. 2005.-143с.

129. Яньшин Н.П. Электрофизиологические и инсомнические особенности с профессиональной патологией рук. Автореф. дисс. канд. М., 2007 - 24с.

130. Яньшина Е. Н., Диагностическая значимость игольчатой электромиографии у больных с профессиональными полиневропатиями от воздействия вибрации и функционального перенапряжения //Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 5. - С. 19-22.

131. Яньшина E.H., Профессиональные вегетативно-сенсорные полиневропатии рук от воздействия локальной вибрации напряжения у рабочих в условиях современного производства, (клинико-физиол. исслед.). Автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук. 2005-48с.

132. Яньшина E.H., Любченко П.Н., Яньшин Н.П. Хронический болевой синдром и нарушения сна у пациентов с профессиональными заболеваниями рук. //Мед. труда и пром. экология. 2010. - № 7. - С. 1418.

133. Яньшина E.H., Любченко П.Н., Яньшин Н.П., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Множественные локальные поражения периферических нервов у рабочих с заболеваниями рук профессионального генеза. //Мед. труда и пром. экология. 2009. - № 2. -С. 24-31.

134. Яхно H.H., Кукушкин М. Л., Давыдов О. С., Данилов А. Б., Амелин А. В., Куликов С. М... Результаты Российского

133

эпидемиологического исследования распространенности

невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу.//Боль. 2008 №3(20) С.24-32.

135. Anita С.; Fried, Juliet Н.; Wallace, Debra С. Quality of life, chronic pain, and issues for healthcare professionals in rural communities. //Online J. of Rural Nursing & Health Care 2000.vol. 1. p. 19-34.

136. Apkarian A.V., Bushnell M.C., Treede R.D., Zubieta J.K. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. Eur J Pain. 2005.9(4):463-484.

137. Artner J, Kurz S, Cakir B, Reichel H, Lattig F. Intensive interdisciplinary outpatient pain management program for chronic back pain: a pilot study.// J Pain Res. 2012;5:209-16.

138. Babiloni C, Babiloni F, Carducci F, Cincotti F, Rosciarelli F, Rossini P, Arendt-Nielsen L, Chen A. Mapping of early and late human somatosensory evoked brain potentials to phasic galvanic painful stimulation .//Hum Brain Mapp. 2001 Mar; 12(3): 168-79.

139. Beck L.A., Einertson M.J., Winemiller M.H., DePompolo R.W., Hoppe K.M., Sim FF.; SFunctional outcomes and quality of life after tumor-related hemipelvectomy. // Articles from Physical Therapy.2008. 88(8):916-927.

140. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet В., Bruxelle J., Cunin G., Fermanian J., Ginies P., Grun-Overdyking A., Jafari-Schluep H., Lantéri-Minet M., Laurent В., Mick G., Serrie A., Valade D., Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005.114(1-2):29-36.

141. Buchgreitz L, Egsgaard LL, Jensen R, Arendt-Nielsen L, Bendtsen L. Abnormal pain processing in chronic tension-type headache: a high-density EEG brain mapping study .//Brain. 2008 Dec;131(Pt 12):3232-8.

142. Casale MS, Baratto M, Cervera C, Gallamini M, Lynch G, Gjini K, Boutros NN. Auditory evoked potential abnormalities in cluster headache. //Neuroreport. 2008 Oct 29;19(16):1633-6.

143. Casati A, Daneiii G, Baciarello M, Corradi M, Leone S, Di Cianni S, Fanelli G. A prospective, randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. //Anesthesiology 2007;106:992-6.

144. Ceremnych J. Health-related quality of life in older males and females of Vilnius results of a pilot study.// Acta Med Lituanica 2004; 11:56-61.

145. Cheung RT, Zhang Z, Ngai SP. Different Relationships Between the Level of Patellofemoral Pain and Quality of Life in Professional and Amateur Athletes.// PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2013 Jan 29. S1934-1482(12)01776-5.

146. Crawford HJ, Knebel T, Kaplan L, Vendemia JM, Xie M, Jamison S, Pribram KH. Hypnotic analgesia: 1. Somatosensory event-related potential changes to noxious stimuli and 2. Transfer learning to reduce chronic low back pain.//Int J Clin Exp Hypn. 1998 Jan;46(l):92-132.

147. Diener HC, Rabe K, Gerwig M, Müller O, Sure U, Gaul C. Neurostimulation for treatment of headaches. //Nervenarzt. 2012 Aug;83(8):994-1000.

148. Egsgaard LL, Buchgreitz L, Wang L, Bendtsen L, Jensen R, ArendtNielsen L. Short-term cortical plasticity induced by conditioning pain modulation.//Exp Brain Res. 2012 Jan;216(l):91-101.

149. Farajidavar A, Hagains CE, Peng YB, Chiao JC. A closed loop feedback system for automatic detection and inhibition of mechano-nociceptive neural activity. //IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2012 Jul;20 (4):478-87.

150. Ferrell BR. The impact of pain on quality of life. A decade of research.//Nurs Clin North Am. 1995 30(4):609-24.

151. Finazzi-Agro E, Rocchi C, Pachatz C, Petta F, Spera E, Mori F, Sciobica F, Marfia GA. Percutaneous tibial nerve stimulation produces effects on brain activity: study on the modifications of the long latency somatosensory evoked potentials.//Neurourol Urodyn. 2009; 28(4):320-4.

152. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. // Pain. 2010;150(3):573-81.

153. Gokyildiz S, Kizilkaya Beji N, Yalcin O, Istek A. Effects of percutaneous tibial nerve stimulation therapy on chronic pelvic pain.// Gynecol Obstet Invest. 2012;73(2):99-105.

154. Hambleton P.; Keeling S.; McKenzie M. The jungle of quality of life: Mapping measures and meanings for elders. // Australas J Ageing. 2009 28(l):3-6.

155. Hamm-Faber TE, Aukes HA, de Loos F, Giiltuna I. Subcutaneous stimulation as an additional therapy to spinal cord stimulation for the treatment of lower limb pain and/or back pain: a feasibility study.// Neuromodulation. 2012 Mar-Apr;15(2):108-16.

156. Heidland A, Fazeli G, Klassen A, Sebekova K, Hennemann H, Bahner U, Di Iorio B. Neuromuscular electrostimulation techniques: historical aspects and current possibilities in treatment of pain and muscle waisting.// Clin Nephrol. 2013;79 Suppl 1:S 12-23.

157. Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB, Jensen TS. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review.// Pain. 2013;154(1):95-102.

158. Hickey A, Barker M, McGee H, O'Boyle C. Measuring health related quality of life in older patient populations: a review of current approaches. //Pharmacoeconom 2005; 23:971-993.

159. Holbrook, E. A.; Caputo, J. L.; Perry, T. L.; Fuller, D. K.; Morgan, D. W. Physical activity, body composition, and perceived quality of life of adults with visual impairments.// Journal of Visual Impairment & Blindness 2009.103. 17-29.

160. Jensen TS, Klit H, Marcussen NS, Finnerup NB. Poststroke pain.// Ugeskr Laeger. 2007;169(40):3395-8.

161. Jensen TS, Kasch H, Bach FW, Bendix T, Kongsted A. Definition, classification and epidemiology of whiplash.// Ugeskr Laeger. 2010 14; 172(24): 1812-4.

162. Kocyigit F, Akalin E, Gezer NS, Orbay O, Kocyigit A, Ada E. Functional magnetic resonance imaging of the effects of low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on central pain modulation: a double-blind, placebo-controlled trial.// Clin J Pain. 2012 Sep;28(7):581-8.

163. Kirchengast, S.; Haslinger, B. Even mild depression reduces health related quality of life (HRQL) among healthy elderly. //Journal of Medical Psychology (January 1, 2009).

164. Klit H, Finnerup NB, Andersen G, Jensen TS. Central poststroke pain: a population-based study. // Pain. 2011 Apr;152(4):818-24.

165. Kumru H, Portell E, Marti M, Albu S, Tormos JM, Vidal J, Valls-Sole J. Mechanical and thermal hyperalgesia in patients with poliomyelitis.//Clin Neurophysiol. 2013 Feb 13. pii: S1388-2457(l3)00047-3.

166. Loeser J.D. Chapter 2. Pain as a disease. Handbook of Clinical Neurology, Volume 81, 2006, p. 11-20.

167. Maquet D., Croisier J.L., Demoulin C., Crielaard J.M. Pressure pain thresholds of tender point sites in patients with fibromyalgia and in healthy controls . // European Journal of Pain. Vol. 8. — Issue 2. — 2004. — P. 111117.

168. Mekhail NA, Aeschbach A, Stanton-Hicks M. Cost benefit analysis of neurostimulation for chronic pain. Source. // Clin J Pain. 2004 Nov-Dec; 20(6):462-8.

169. Morin C., Bushnell M.C., Luskin M.B., Craig A.D. Disruption of thermal perception in a multiple sclerosis patients with central pain. // Clin. J. Pain., 2002; 18(3): 191-195.

170. Mysliwiec A, Saulicz E, Kuszewski M, Wolny T, Saulicz M, Knapik A. The effect of Saunders traction and transcutaneous electrical nerve stimulation on the cervical spine range of motion in patients reporting neck pain - pilot study.// Ortop Traumatol Rehabil. 2012 ;14(6):515-24.

171. Oosterhof J., Wilder-Smith OH, de Boo T, Oostendorp RA, Crul BJ. The long-term outcome of transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment for patients with chronic pain: a randomized, placebo-controlled trial.// Pain Pract. 2012;12(7):513-22.

172. Pallett EJ, Rentowl P, Watson PJ. Validation of two novel electronic devices to time-link transcutaneous electrical nerve stimulation and pain report in patients with chronic back pain.// Clin J Pain. 2013;29(l):35-42.

173. Perini F, De Boni A. Peripheral neuromodulation in chronic migraine.

//Neurol Sci. 2012;33 Suppl 1:S29-31.

138

174. Petchprapai N, Winkelman C. Mild traumatic brain injury: determinants and subsequent quality of life A review of the literature. // J. of Neuroscience Nursing 2007.39(5):260-72.

175. Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, Bach FW. Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain.// Pain. 2004 Jul; 110(1 -2):461-9.

176. Roosink M, Buitenweg JR, Renzenbrink GJ, Geurts AC, Ijzerman MJ. Altered cortical somatosensory processing in chronic stroke: A relationship with post-stroke shoulder pain.//NeuroRehabilitation. 2011;28 (4):331-44.

177. Sibel S., Itil O., Inonu H., Oztura I., Yemez B., Baklan B., Etikan I. Quality of life, frequency of anxiety and depression in obstructive sleep apnea syndrome. Turkish Thoracic Journal. 2008 №12 C.

178. Rosellini W, Casavant R, Engineer N, Beall P, Pierce D, Jain R, Dougherty PM. Wireless peripheral nerve stimulation increases pain threshold in two neuropathic rat models.// Exp Neurol. 2012;235(2):621-6.

179. Schabrun SM, Jones E, Kloster J, Hodges PW. The temporal association between changes in primary sensory cortex and corticomotor output during muscle pain. //Neuroscience. 2013 Jan 26. pii: S0306-4522(13)00037-7.

180. Schabrun SM, Ridding MC, Galea MP, Hodges PW, Chipchase LS. Primary sensory and motor cortex excitability are co-modulated in response to peripheral electrical nerve stimulation.// PLoS One. 2012;7(12):e51298

181. Schalock R.L. The concept of quality of life: what we know and do not know. Journal of Intellectual Disability Research. 2004. 48 (3), 203-216.

182. Schulz R, Gerloff C, Hummel FC. Non-invasive brain stimulation in neurological diseases.//Neuropharmacology.201364( 1):579-87.

183. Steegers MA, Snik DM, Verhagen AF, van der Drift MA, WilderSmith OH. Only half of the chronic pain after thoracic surgery shows a neuropathic component// J Pain. 2008 0ct;9(10):955-61.

184. Svensson P, Baad-Hansen L, Thygesen T, Juhl GI, Jensen TS. Overview on tools and methods to assess neuropathic trigeminal pain.// J. Orofac Pain. 2004;18(4):332-8.

185. Tajvar M, Arab M, Montazeri A. Determinants of health related quality of life in elderly in Teheran, Iran.// Pub Health 2008;8:323-331.

186. Tanriverdi, D.; Okanli, A.; Sezgin, S.; Ekinci, M.. Quality of life in patients with multiple sclerosis in turkey: relationship to depression and fatigue.// J. ofNeuroscience Nursing 2010. 42(5):267-73.

187. Verrills P., Mitchell B., Vivian D., Sinclair C. Peripheral Nerve Stimulation: A Treatment for Chronic Low Back Pain and Failed Back Surgery Syndrome? //Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 2009 12(l):68-75.

188. Vinik AI, Emley MS, Megerian JT, Gozani SN. Median and ulnar nerve conduction measurements in patients with symptoms of diabetic peripheral neuropathy using the NC-stat system. Diabetes Technol Ther. 2004 6(6):816-24.

189. Wong L.E., Leung P. Ch. Quality of life assessment in clinical research.//Lancet Neurol. 2012. 11(8):708-19.

190. Yakovlev AE, Resch BE. Treatment of chronic intractable hip pain after iliac crest bone graft harvest using peripheral nerve field stimulation.// Neuromodulation. 2011; 14(2): 156-9.