Исследование эффективности применения роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Пузикова, Ольга Анатольевна

• Пузикова, Ольга Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пузикова, Ольга Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ФАКТОРОВ РИСКА, МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ И ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ (обзор литературы)

1.1. Основные факторы риска и механизмы развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

1.2. Основные классификационные признаки эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

1.3. Основные методы лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

1.4. Применение метода роговичного кросслинкинга в лечении патологии роговицы

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методика проведения исследования, общая характеристика пациентов

2.2. Методика проведения роговичного кросслинкинга и консервативного лечения

2.3. Методика офтальмологического обследования пациентов и статистической обработки клинических данных

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты динамики клинических показателей после проведения роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы

3.2. Результаты динамики клинических показателей после проведения локального роговичного кросслинкинга

3.3. Результаты динамики клинических показателей после проведения курса

консервативного лечения

3.4. Результаты сравнительного анализа эффективности лечения пациентов методами роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы, локального роговичного кросслинкинга и консервативной терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИОЛ - интраокулярная линза ПСКР - перекрестное сшивание коллагена роговицы

МКЛ - мягкие контактные линзы

ПСКР - перекрестное сшивание коллагена роговицы

ФТК - фототерапевтическая кератэктомия

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ЭКЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

ЭЭД - эндотелиально - эпителиальная дистрофия роговицы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Исследование эффективности применения роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем офтальмологической практики является эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, которая может развиваться после различных оперативных вмешательств, проникающих ранений глазного яблока или вследствие контакта интраокулярной линзы с поверхностью роговицы. Анализ литературных данных показывает, что частота возникновения данного заболевания варьирует в пределах от 0,2% до 13% (Каспаров A.A., 2001; Галимова В.У. с соавт., 2004; Чечин П.П., 2005; Ousley P.J., Terry М.А., 2005). При этом важно отметить, что прогрессирующий характер заболевания со снижением зрительных функций вплоть до полной слепоты и выраженным болевым синдромом крайне негативно сказывается на психологическом состоянии пациента (Дронов М.М., 1997; Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2001; Чередниченко Л.П., 2005; Koller Т., 2007).

В настоящее время выделяют три основных направления в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы: консервативное (медикаментозное) лечение, хирургическое вмешательство и лечение, связанное с воздействием на роговицу различных физических факторов. В этой связи следует отметить, что хирургическое вмешательство (пересадка роговицы в различных модификациях) признается большинством авторов патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения, однако практическое применение данного метода в ряде случаев представляется невозможным вследствие организационных причин (Волкова О.С. с соавт., 2004; Дёмин Ю.А. с соавт., 2005; Каспаров A.A., 2005; Pinelli R., 2007).

Рассматривая лечение эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, связанное с воздействием различных физических факторов, следует подчеркнуть, что в настоящее время разработан перспективный метод лечения различной патологии роговицы (роговичный кросслинкинг),

основанный на использовании комбинированного воздействия рибофлавина и ультрафиолетового лазерного излучения. Проведенные исследования показали, что в результате воздействия формируются свободные радикалы кислорода, которые образуют дополнительные связи между углеродными основаниями белковых полимеров, располагающихся на поверхностях коллагеновых волокон роговицы, что в целом препятствует проникновению влаги передней камеры и существенно повышает прочностные свойства роговицы. Изложенные положительные эффекты позволили достаточно эффективно применять метод роговичного кросслинкинга при различных патологических (кератоконус, кератоэктазии и др.) состояниях роговицы (Родин A.C., Брижак П.Е., 2008; Бикбов Г.М., Бикбова М.М., 2009; Mazzotta С. et al., 2007). В то же время следует отметить, что в литературе присутствуют лишь отдельные исследования, касающиеся оценки эффективности применения роговичного кросслинкинга при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, особенно с учетом современных технических возможностей проведения локального воздействия. Цель работы

Исследование эффективности применения роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Основные задачи работы:

1. Исследовать динамику корригированной остроты зрения вдаль и субъективного статуса пациента после проведения процедуры роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

2. Оценить динамику состояния роговицы пациента (по параметрам площади поражения, толщины, преломляющей силы) после проведения процедуры роговичного кросслинкинга.

3. Провести сравнительную оценку эффективности лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе методики роговичного кросслинкинга и курса медикаментозной терапии.

4. Провести сравнительную оценку динамики клинико-морфологических показателей роговицы при выполнении общего и локального кросслинкинга у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы.

5. Разработать практические рекомендации по применению методики роговичного кросслинкинга в целях лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Роговичный кросслинкинг является эффективным и безопасным методом лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, что подтверждается положительной динамикой клинико-субъективных показателей зрения (повышение корригированной остроты зрения вдаль, снижение частоты и выраженности роговичного синдрома), статистически значимым уменьшением площади поражения и толщины роговицы, а также отсутствием клинических осложнений.

2. Процедура локального роговичного кросслинкинга (при наличии показаний, связанных с площадью поражения) является более эффективным методом лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы по сравнению с общим воздействием, что подтверждается статистически значимым повышением корригированной остроты зрения вдаль и уменьшением площади поражения роговицы, а также существенно более быстрым и выраженным снижением частоты возникновения субъективных проявлений роговичного синдрома.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике выполнена комплексная (клинико-субъективная, морфологическая) оценка эффективности применения методики роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

Установлено, что проведение роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией сопровождается снижением частоты субъективных проявлений роговичного синдрома (на 82,9%) и уменьшением площади поражения с 40,0 ±3,2 мм2 до 7,7 ±2,4 мм2 (р<0,001).

Выявлено, что проведение локального кросслинкинга у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы приводит к повышению

корригированной остроты зрения вдаль (в среднем на 0.07 отн.ед., р<0,01) и

2 2

уменьшением площади поражения с 22,7 ± 2,8 мм до 1,5 ± 1,8 мм (р<0,001), что в целом сопровождается снижением частоты субъективных проявлений роговичного синдрома (на 97,1%).

Определено, что проведение роговичного кросслинкинга обеспечивает уменьшение отека стромы роговицы, что подтверждается снижением пахиметрического показателя толщины роговицы на 4,5% - 5,6% (р<0,05) в условиях общего и локального воздействия, соответственно.

Доказано, что проведение курса консервативного медикаментозного лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы характеризуется недостаточной эффективностью, что подтверждается незначительной положительной динамикой исследуемых объективных показателей и сохранением в 31,4% случаев субъективных проявлений роговичного синдрома.

Теоретическая значимость работы

Обоснованы основные механизмы положительного комбинированного воздействия ультрафиолетового облучения и лекарственного средства Рибофлавин-мононуклеотид, связанные с уменьшением площади поражения и толщины роговицы. Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по применению методики роговичного кросслинкинга в целях лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Внедрение работы

Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», применяются в офтальмологическом отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи - 2» (г. Ростов-на-Дону).

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием (г. Ростов-на-Дону, 2012 г.), на научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (г. Уфа, 2012 г.), на заседании Ростовского общества офтальмологов г. Ростов-на-Дону, 2012 г.). Диссертация апробирована на заседании кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (апрель 2013 г.).

Материалы диссертации представлены в 5-ти научных работах, в том числе в 2-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных изданиях.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками. -, Список цитируемой литературы содержит 189 источников, из которых 101 отечественных авторов и 88 иностранных.

ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ФАКТОРОВ РИСКА, МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ И ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ

РОГОВИЦЫ (обзор литературы)

1.1. Основные факторы риска и механизмы развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

В настоящее время эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭД) является одним из наиболее тяжелых и трудно поддающихся лечению заболеваний роговицы. Данная патология имеет прогрессирующее течение и часто приводит к стойкой утрате зрительных функций и инвалидности [14]. Наиболее распространенными причинами развития ЭЭД являются следующие: травматическое повреждение роговицы (в том числе операционное), или наследственно обусловленное развитие повреждения эндотелия роговицы [24, 95]. В настоящее время исследователи как отечественных, так и зарубежных школ предполагают, что ведущей причиной развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии является повреждение эндотелия роговицы, что приводит к потере им барьерной функции [14,107, 150]. В связи с этим требуют отдельного рассмотрения особенности строения, функций и регенерации эндотелия роговицы.

В роговице человека коллагеновые волокна ориентированы преимущественно горизонтально и вертикально, параллельно друг другу и поверхности роговицы, определяя ее кривизну и прозрачность. Полоса шириной 2 мм вдоль лимба данной закономерности не имеет. Биомеханические свойства роговицы зависят от состояния волокон коллагена [107], межколлагеновых связей и их структурной организации [150]. Коллагеновые волокна связаны между собой в передне-заднем направлении с помощью протеогликанов и коллагена VI типа, который является связующим

звеном между коллагеновыми фибриллами I типа. Кератоциты участвуют в образовании поперечных связей благодаря наличию отростков [151].

Эндотелий роговицы человека представляет собой однослойный плоский эпителий, состоящий из 300-350 тысяч клеток, имеющих шестигранную формы и расположенный на десцеметовой оболочке (мембране). Клетки эндотелия роговицы имеют достаточно небольшие размеры: толщина клеток составляет примерно 4-5 мкм, ширина варьируется от 18 до 20 мкм. Клетки заднего эпителия роговицы в обычных условиях неспособны к регенерации. Замещение дефектов происходит путем смыкания соседних клеток, при этом они растягиваются, увеличиваются в размере. Ядра клеток имеют продолговатую форму с одним или несколькими выступами различной формы и величины.

К настоящему времени установлено, что клетки эндотелия роговицы относятся к долгоживущим элементам, выполняющим достаточно сложную функцию. По-видимому, в обычных условиях при физиологической регенерации, имеется внутриклеточная регенерация или ее преобладание. К примеру, у кроликов в возрасте 20 дней все клетки заднего эпителия роговицы имеют ультраструктуру, характерную для элементов с высокой метаболическую активность. По мере старения и особенно у старых кроликов наблюдали уменьшение комплекса цитоплазматической сети, изменение количества и характера митохондрий, обеднение матрикса цитоплазмы мелкозернистым компонентом, уменьшение числа рибосом. Однако это имело место не во всех клетках. Даже у старых животных (возраст 3 года) наряду с клетками, очень обедневшими указанными ультраструктурами, часть их имела ультраструктуру, аналогичную клеткам кроликов 20 -дневного возраста. В то же время гистологическое исследование пленчатых препаратов заднего эпителия показало значительное уменьшение числа клеток заднего эпителия на равных площадях и уплощение их с возрастом. Это можно связать с мало выраженной регенерацией путем пролиферации элементов заднего эпителия в нормальных условиях [15].

Патогенез развития ЭЭД заключается в том, что снижение популяций клеток постепенно приводит к нарушению целостности полупроницаемой мембраны, через которую осуществляется транспорт жидкости в роговице, расстройство дыхательных и обменных процессов. Постепенно происходит отек стромы роговицы за счет пропитывания жидкостью передней камеры. В дальнейшем к отеку стромы присоединяется отек эпителия, он утолщается и буллезно изменяется. Постепенно отек исчезает и на месте буллезно измененной роговицы формируется васкуляризированное бельмо [21, 22].

Одним из факторов сохранения нормальной толщины и полной прозрачности роговицы является удовлетворительное функционирование заднего эпителия роговицы - активная транспортировка ионов и выполнение барьерной функции. При рождении человека задний эпителий роговицы состоит из одного миллиона клеток, организованных в монослой, толщиной 406 мкм. У большинства людей количество клеток заднего эпителия после семидесяти лет уменьшается примерно на 70% от первоначального количества. Эндотелиальные клетки человека по данным различных исследований не способно к регенерации, восполнение функций происходит за счет увеличения площади оставшихся клеток. Процесс заживления происходит в основном за счёт клеточной реорганизации, увеличения и миграции клеток, покрывающих зону дефекта. Отёк роговицы является результатом различного типа дисфункции заднего эпителия. Вследствие характерного расположения фибрилл возросшая гидратация стромы проявляется утолщением роговицы [54]. Барьерная функция тесно взаимосвязана и необходима для поддержания транспортной функции эндотелия. В свою очередь, транспортная функция поддерживается метаболической помпой, которая представляет собой совокупность ионных насосов [151]. При этом, в частности, показано, что на мембранах эндотелиоцитов существуют несколько типов ионных каналов. К ним относятся два типа К* каналов, неселективные катионные каналы, быстрые анионные каналы, «тетродотоксин - блокируемые» Na* каналы [178].

Следует отметить, что на мембранах эндотелиоцитов находятся Na*/H*, Na/НСОз, Na'/НСОз и С1 /НСОз помпы, требующие для своей работы затрат большого количества энергии. Существует мнение, что физиологическая роль этих структур в транспорте ионов и воды через эндотелий заключатся в поддержании ионного баланса клетки и транспорте определенных органических соединений. Согласно существующим в настоящее время представлениям о физиологии роговицы, калиевые каналы играют важную роль в поддержании разности потенциалов на мембране эндотелиоцита, обеспечивая тем самым работу основной помпы, участвующей в транспорте жидкости через эндотелий - Ыа/К-АТфазы [177].

Транспорт жидкости через эндотелий при помощи Ыа/К-АТФазы, по мнению многих авторов, является ведущим [178]. По данным некоторых авторов, Na/K -АТФаза находится на поверхности боковых мембран эндотелиоцитов [135]. Эти же исследования показали, что в среднем на поверхности одной боковой мембраны находится около 3 миллионов этих помп. В настоящее время существует следующее представление о функционировании данной системы. Энергия превращения одной молекулы АТФ в АДФ расходуется на транспорт 3-х ионов Na* из цитоплазмы эндотелиоцита в строму роговицы и 2-х ионов К* из стромы в цитоплазму эндотелиоцита. Этот процесс сопровождается сложным ионным обменом эндотелиоцита, в котором участвуют практически все типы ионных каналов клетки. Меняется полярность мембраны эндотелиоцита, активность Na* в строме роговицы снижается до 134,4 mEc/L, а во влаге передней камеры остается на прежнем уровне - 142,9 mEc/L Жидкость по градиенту концентраций начинает двигаться в противоположную сторону - из стромы роговицы в переднюю камеру. В настоящее время механизмы транспорта через эндотелий до конца не выяснены, остаётся неясной роль некоторых каналов. Однако очевидно, что процессы гидратации и дегидратации роговицы находятся в динамическом равновесии [178].

Факторы, повреждающие задний эпителий роговицы и способствующие развитию ЭЭД, можно разделить на дооперационные, операционные и послеоперационные.

К дооперационным факторам можно отнести низкую исходную плотность клеток заднего эпителия роговицы [12,65]. Внедрение в клиническую практику эндотелиального микроскопа позволило ещё перед оперативным вмешательством визуализировать пласт клеток заднего эпителия и прогнозировать степень операционного риска. Перенесенные ранее травмы переднего отдела глаза, воспалительные процессы, врождённые и возрастные изменения роговицы обусловливают снижение плотности заднего эпителия [81].

Ведущей причиной повреждения заднего эпителия во время экстракции катаракты являются травматические манипуляции в передней камере при удалении ядра хрусталика, катарактальных масс, имплантации ИОЛ, промывание передней камеры большим количеством ирригационной жидкости, осложнения во время операции, воздействие ультразвука или лазерного излучения при факоэмульсификации [12, 81].

По данным Э.В.Егоровой с соавт. (1982, 1985) уменьшение популяции клеток заднего эпителия после экустракапсулярной экстракции катаракты составило в среднем 12,9%. Данный показатель напрямую зависел от характера и объема операции, наличия интраоперационных осложнений. В случае одномоментной с экстракапсулярной экстракции и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) дефицит заднего эпителия был выше. При интракапсулярной экстракции катаракты потеря составляла до 23,5%, при факоэмульсификации катаракты (ФЭК) -19,4%, при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭКЭК) с ИОЛ-22,8%. Контакт поверхности ИОЛ с роговицей существенно влиял на степень потери клеток заднего эпителия, особенно большой вред их популяции наносил динамический контакт [81, 164, 179].

Пагубное влияние на состояние заднего эпителия роговицы оказывало изменение кислотно-щелочного равновесия жидкости передней камеры, вызванное воздействием применяемых ирригационных растворов [81]. Согласно исследованиям различных авторов, операционные осложнения, такие как разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, кровотечение, предполагающие дополнительных манипуляций в передней камере, значительно увеличивали операционную травму заднего эпителия. Потеря клеток при этом возрастала до 60-68% [24].

В послеоперационном периоде на состояние заднего эпителия, снижая его плотность и способствуя развитию ЭЭД, влияли длительный отёк роговицы, дислокация ИОЛ, вторичная гипертензия, витреокорнеальный контакт, вялотекущий увеит [24,81,138]. При смещении ИОЛ в послеооперационном периоде, вследствие постоянного или периодического контакта опорных элементов с задней поверхностью роговицы, также возникает повреждение клеток заднего эпителия.

Электронномикроскопические исследования дисков роговицы, удалённых у больных с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы при выполнении сквозной кератопластики, показали выраженную атрофию клеток заднего эпителия, местами их полное их отсутствие и обнажение десцеметовой мембраны, большое количество дегенеративных клеток [124].

В результате значительных количественных и качественных изменений заднего эпителия роговицы, ухудшения кровотока в сосудах перилимбального сплетения после хирургического вмешательства происходит избыточная гидратация роговицы, потеря её прозрачности, буллёзные изменения переднего эпителия и, в итоге, снижение зрения.

Буллезная дистрофия роговицы, развивающаяся после оперативного вмешательства или проникающих ранений глазного яблока, может манифестироваться в ближайшие сроки после вмешательства. По данным различных авторов, распространенность послеоперационной буллезной дистрофии роговицы варьируется от 0,2 до 13 % [120,138, 144, 172].

Контакт поверхности ИОЛ с роговицей существенно влияет на степень потери клеток эндотелия роговицы, особенно большой вред им наносит динамический контакт [113,119, 120, 179].

Прогрессирующий характер заболевания со снижением зрительных функций вплоть до полной слепоты и выраженным болевым синдромом крайне негативно сказывается на психологическом состоянии пациента [100].

Начальная стадия развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы связана с декомпенсацией эндотелия. По данным зарубежных авторов [104], буллезная дистрофия развивается лишь при снижении количества эндотелиальных клеток до 500 на квадратный миллиметр. При снижении количества клеток ниже критического уровня происходит декомпенсация эндотелия [ 179].

Таким образом, термин « декомпенсация эндотелия» по сути означает начало дистрофических процессов в нем.

В течение стадии максимальной адаптации и при начале декомпенсации эндотелия все патологические процессы локализуются на уровне эндотелиоцитов. Выявляются небольшие дефекты эндотелиального слоя, значительное уменьшение количества эндотелиоцитов, вакуолеобразные выросты цитоплазмы клеток. Можно наблюдать на поверхности эндотелия пигментные точки коричневого или серовато-коричневого цвета, локальный отек и единичные складки десцеметовой оболочки [177].

При полной декомпенсации эндотелия с утратой барьерной и транспортной функций влага передней камеры начинает пропитывать строму роговицы, расслаивает ее волокна и вызывает отек. Происходит дезорганизация коллагеновых волокон с участием фермента коллагеназы. С течением времени в строме роговицы формируются полости, заполненные белком и жидкостью. В субэпителиальном слое находится большое количество фибробластов.

1.2. Основные классификационные признаки эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

В настоящее время существует несколько классификаций эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

Гундорова P.A. [15] подразделяет ЭЭД на 3 стадии:

- первая стадия характеризуется возникновением локального помутнения роговицы в месте контакта ее с элементами оболочек глаза или ИОЛ;

- вторая стадия начинается с диффузного помутнения всех слоев роговицы, при котором еще возможна дифференцировка элементов передней камеры глаза;

- третья стадия характеризуется тотальным глубоким поражением роговицы , дифференцировка структур передней камеры невозможна.

Якименко С.А. [99] выделяет в течении ЭЭД начальную , развитую и далеко зашедшую стадии.

Авторы Волков В.В. и Дронов М.М. выделяют в течении буллезной дистрофии роговицы 5 стадий [25]:

- Первая стадия (эндотелиальная) продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев характеризуются поражением только заднего эндотелия роговицы: выявляется «запотелость» эндотелия, складчатость десцеметовой оболочки. Острота зрения снижается незначительно, роговичного симптомокомплекса нет.

- Стромальная стадия процесса длится несколько месяцев. В процесс вовлекается строма роговицы, которая постепенно отекает и утолщается, диффузно мутнеет. Передний эпителий интактен, происходит снижение зрительных функций, роговичного симптомокомплекса нет.

- Третья стадия (буллезная) длится несколько лет, характеризуется распространением отека на всю толщину роговицы, периодически возникают эрозии. Отмечаются буллезные изменения роговицы, утолщения и

помутнения стромы за счет ее отека. Пациенты теряют зрение вплоть до светопроекции, испытывают выраженный болевой синдром.

- Сосудистая стадия характеризуются обильным врастанием сосудов в роговицу, может протекать многие годы. Буллезность роговицы уменьшается, за счет чего менее выражен роговичный симптомокоплекс. Происходит постепенное помутнение стромы роговицы, острота зрения чаще всего составляет лишь светоощущение с правильной с проекцией.

- Пятая стадия (терминальная) характеризуется полным исчезновением отека и буллезности, формированием грубого васкуляризированного бельма.

1.3. Основные методы лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

В настоящее время можно выделить три основных направления в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы:

- консервативное лечение;

- хирургическое лечение;

- лечение, связанное с воздействием на роговицу различных физических факторов.

Широко применяемое медикаментозное лечение направлено на улучшение обменных процессов в роговице. С этой целью могут применяться антиоксиданты, витамины, биогенные стимуляторы, микроэлементы. Однако результаты медикаментозной терапии крайне нестабильны и зачастую малорезультативны, так как терапия носит лишь симптоматический характер [96].

В 2002 году группой авторов [98] был разработан комплекс лекарственных препаратов для лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, обладающий антиоксидантным и регенераторным действием. Данный комплекс включает витамины Е и С, унитиол, мочевую

кислоту аллопурииол, сульфат цинка, селен. Данный комплекс усиливает регенераторные способности роговицы, значительно уменьшает болевой синдром, однако острота зрения повышается незначительно.

Группой авторов для лечения буллезной дистрофии предложены препараты балларпан и гликомен, изготовленные из сульфатированных гликозаминогликанов, являющихся неотъемлимой частью стромы роговицы [89]. Выявлено, что в культуре клеток гликозаминогликаны активируют пролиферацию в кератоцитах человека, угнетают воздействие коллагеназы на строму роговицы и поглощают губительное ультрафиолетовое излучение. Капли балларпан используются в клинике при повреждениях и дистрофиях роговицы. Гликомен включает гепарин и ионы меди, может использоваться у послеоперационных больных как в виде субконъюнктивальных инъекция, так и вводиться в переднюю камеру. Авторы отметили, что через 1 год после операции потеря клеток эндотелия уменьшалась на 40-50 %.

Чередниченко Л.П. [96] при различных заболеваниях роговицы с отеком и буллезом, складчатостью десцеметовой оболочки проводил лечение комплексом биологически активных веществ, содержащих тиреоидин, деринат, ретаболил.

В литературе представлены даны об успешном применении эндоокулярного фоноэлектрофореза с диметилсульфоксидом [23].

В лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии активно используются мягкие контактные линзы [18, 73]. По данным Краснова М.М., они задерживают прогрессирование заболевания в 50% случаев. Как правило, лечебные мягкие контактные линзы (МКЛ) применяются совместно с медикаментозной терапией.

Купцова О.Н. применяла МКЛ, предварительно вымоченные в течение 4 часов в растворе (4% тауфон, балларпан, витасик) при лечении буллезной кератопатии Сроки эпителизации составляли от 3 до 10 дней, что оказалось в 1,5 раза быстрее, чем в группе больных, в лечении которых МКЛ не применялись. Следует подчеркнуть, что эффективность медикаментозного

лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы остается достаточно низкой. Это объясняется неспособностью клеток эндотелия роговицы к митозам с образованием новых функционально полноценных эндотелиальных клеток, быстрым развитием необратимых дистрофических процессов в роговице человека [95].

Общепризнанным, патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы является пересадка роговицы в ее различных модификациях [103, 159, 163]. Оперативное лечение эпительально-эндотелиальной дистрофии роговицы является наиболее распространенным [162]. Среди всех хирургических методов лечения наибольшее распространение получили кератопластики в различных модификациях.

Отечественными авторами была произведена оценка сквозной кератопластики у больных с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы [77]. Авторы указывают, что прозрачное приживление трансплантантов составляет примерно 56 % от общего количества данных операций. Отмечено, что данная операция эффективна только при локальных формах буллезной кератопатии. Неудовлетворительные результаты при тотальных формах данного заболевания можно объяснить тем, что трансплантант подсаживается на крайне нездоровую, отечную ткань, в результате чего толщина роговицы не соответствует толщине трансплантата и герметизации передней камеры не наступает.

В зарубежной литературе многие авторы рекомендуют сквозную кератопластику как способ устранения болевого синдрома, повышения остроты зрения [134]. Для повышения эффективности операции были предложены различные ее модификации - конусная кератопластика, задняя сквозная кератопластика [35]. Модификации незначительно повышали эффективность оперативного лечения. Большая потеря эндотелиоцитов во время операции, значительная - во время послеоперационного периода (до 8% в год) приводит к рецидиву данного заболевания и необходимости

повторных оперативных вмешательств [15]. Появились другие модификации сквозной кератопластики: послойно-сквозная «грибовидная», послойно-сквозная «обратный гриб», ступенчатая сквозная кератопластика [115,140, 173]. Важным остается факт, что восстановление чувствительности трансплантанта после пересадки роговицы не происходит никогда [149].

С целью устранения роговичного синдрома Краснов М.М. предложил использовать капсулу хрусталика. Подсаживая капсулу хрусталика, которая является полупроницаемой биологической мембраной, в глубокие слои стромы роговицы, создается барьер для проникновения камерной влаги в передние отделы роговицы, что приводит к ее просветлению, уменьшению или полному исчезновению буллеза и повышению остроты зрения.

Необходимо указать на новый способ лечения буллезной кератопатии, заключающийся в трансплантации культуры эндотелия [21]. Однако данная операция до сих пор находится лишь в стадии разработки из-за трудностей хранения культуры и сложной техники операции.

Многие авторы в своих работах указывают на положительное действие лазера при лечении буллезной кератопатии [7, 76]. Наибольшее применение получил метод лечения роговиц гелий-неоновым лазером. Автор одной из методик пролечил 142 больных вторичной дистрофией роговицы облучением гелий-неоновым лазером, встроенным в лазерный комплекс «Лиман-2» [90]. Купирование роговичного синдрома достигалось через 2-3 сеанса на 3-7 сутки, в контрольной группе - на 12-15 сутки.

О положительном воздействии на состояние роговицы у больных отёчной дистрофией излучения иттербий-эрбиевого лазера сообщено в работе [71]. В последние годы при послеоперационной отёчной дистрофии роговицы стали применять эксимерлазерную фототерапевтическую кератэктомию (ФТК), лечебный эффект которой объясняется формированием фиброцеллюлярной мембраны в передних слоях стромы. Авторы считают, что ФТК является удачной альтернативой пересадке роговицы [51,55, 64, 82].

1.4. Применение метода роговичного кросслинкинга в лечении патологии роговицы

В основе метода фотохимического кросслинкинга лежат наблюдения за возрастными изменениями механической стабильности коллагена роговицы. По данным зарубежных авторов, помимо ферментативных способов связывания коллагеновых волокон возможно применение так же и химических веществ (глутаральальдегида, формальдегида) и

фотохимического воздействия [88].

Суть метода роговичного кросслинкинга заключается в использовании рибофлавина (витамина В2) как сенсибилизатора, активируемого с помощью ультрафиолетового излучения. Рибофлавин нетоксичен, удобен в использовании, не нарушает прозрачность роговицы. Воздействие осуществляется при длине волны 370 нм , так как поглощается более 95 % излучения и достигается наилучший энергетический эффект. При данных параметрах не происходит негативного воздействия ультрафиолетового излучения на глубжележащие отделы глазного яблока.

Впервые экспериментальные исследования метода роговичного кросслинкинга были проведены Seiler Т. и Spoerl F. в институте рефракционной и глазной хирургии Цюрихского университета (Швейцария) [165]. Метод роговичного коллагенового кросслинкинга представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон, возникающих в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового света. В результате проведения серии экспериментов удалось разработать безопасную и достаточно эффективную технику проведения роговичного кросслинкинга, базирующегося на эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием

фоточувствительных препаратов и низких доз ультрафиолетового излучения твердотельного UVA-источника. Удалось доказать, что под влиянием ультрафиолетового излучения и рибофлавина происходит усиление

поперечных межмолекулярных связей роговичного коллагена с образованием димера из двух альфа-цепей без деградации коллагеновых белков. Результаты исследований показали, что механическая устойчивость роговичного коллагена может быть увеличена с помощью использования в процессе кросслинкинга активированного ультрафиолетовым излучением рибофлавина [182]. В данном процессе рибофлавин выполняет следующие функции:

- поглощает излучение ультрафиолетового спектра;

- выделяет под действием излучения свободные радикалы атомарного кислорода.

Под действием данной формы кислорода происходит увеличение как интрамолекулярных, так и межмолекулярных связей в структуре коллагена.

В работах Wollensak G. С помощью электронного микроскопа доказали наличие «склеивания» фибрилл и утолщения коллагеновых волокон в роговице под воздействием рибофлавина и ультрафиолетового излучения низкой мощности, что вело к повышению биохимической устойчивости ткани. В результате наблюдения было выяснено, что в передних отделах стромы диаметр коллагеновых волокон достоверно повышался на 12,2% , в задних отделах стромы увеличение диаметра коллагеновых волокон составляло 4,6%. Данные изменения оказались ниже критического уровня толщины волокон, приводящих к помутнению роговицы [181-188].

Группа исследователей во главе с Kolhaas [132] проводила оценку стабильности растяжения роговицы свиных и человеческих глаз до и после процедуры «перекрестного сшивания коллагена роговицы» (ПСКР) in vitro. Результаты проведенных исследований показали, что ригидность роговицы в экспериментальной группе повышается после кросслинкинга в 1,8 раз по сравнению с контрольной группой. Повышение биомеханической ригидности ткани авторы связывают с фактором «склеивания» фибрилл и утолщения коллагеновых волокон. Применение, например, при лечении таких тяжелых патологий как кератоконус и керотоэктазия после LASIC,

это зачастую помогает избежать сквозной кератопластики [123, 124, 146]. В результате индуцированных кератоэктазий возникает неправильный астигматизм, что негативно сказывается на зрительных функциях, роговица становится тоньше. Пациенты предъявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, диплопию. Применение роговичного кросс-линкинга стабилизирует зрительные функции [110, 111,120, 123, 127,137].

В проведенных исследованиях эффект кросслинкинга является наиболее выраженным в передних отделах стромы толщиной не более 300 мкм. Данный факт объясняется высокой степенью абсорбции излучения в присутствии рибофлавина и поглощением до 95% излучения в передних и средних отделах стромы.

j

Увеличение диаметра коллагеновых волокон после процедуры ПСКР показал в своем исследовании Wollensak [184]. Сущность эксперимента заключалась в следующем: часть глаз исследовалось с помощью 0,1% рибофлавина, часть - с использованием 0,1% глутаральдегида. Роговичные лоскуты помещались в водяную баню, повышение температуры происходило с 60 до 90 градусов, со скоростью 1 градус в минуту. Данное исследование показало, что прочность передних слоев стромы после перекрестного сшивания коллагена роговицы выше, чем задних, где данный процесс происходил при более низкой температуре.

В работе Schilde Т. описано исследование по оценке жесткости роговицы после кросслинкинга в зависимости от глубины ее стромы [153]. Авторы исследования использовали свиные глаза, с каждого из которых (всего 20) брали по два лоскута толщиной 200 мкм (поверхностный и глубокий) и разделяли на 5 полос размером 5 на 7 мм. С помощью специально оборудования проводилась оценка напряжения ткани роговицы и ее устойчивость при натяжении лоскутов. Schilde Т. с соавторами определили, что напряжение поверхностных лоскутов было достоверно выше напряжения глубоких лоскутов. Следовательно, после процедуры фотохимического кросслинкинга больше возрастала прочность поверхностных слоев роговицы.

Shilde Т. и Spoerl Е. совместно провели исследование in vitro с использованием свиных глаз, в ходе которого была определена механическая прочность роговицы после фотодинамического кросслинкинга. В ходе исследования были выделена экспериментальная и контрольная группы (по 10 глаз свиных в каждой). Экспериментальная группа подвергалась воздействию ПСКР с использованием рибофлавина, ультрафиолетового света длительностью 30 минут [153]. Используя микрокератом, с каждого глаза изымались по два роговичных лоскута 200 мкм толщиной каждый и помещались в емкость с раствором коллагеназы. В ходы данной процедуры оценивалась скорость растворения лоскутов. Результаты эксперимента показали, что роговицы, подвергавшиеся фотодинамическому кросслинкингу, обладают повышенной резистентностью к действию коллагеназы. Было так же отмечено, что у поверхностного лоскута резистентность к действию коллагеназы выше, чем у глубокого. Период полураспада в растворе коллагеназы для поверхностного лоскута составил 220 часов, для глубокого - 80 часов соответственно. Для сравнения, в контрольной группе данный параметр составил 50 часов.

Оценка безопасности метода была исследована в работе Spoerl Е. на глазах кроликов [168]. В данном исследовании кросслинкинг на 19 глазах выполняли с рибофлавином и использованием ультрафиолетового облучения с длиной волны 365 нм в течение 45 минут, так же на 9 глазах использовали 0,075% раствор глутаральдегида в комбинации с ультрафиолетовым излучением в течение 20 минут. Энуклеация проводилась через 30 дней. Проводилась оценка напряжения при натяжении роговичных лоскутов, в результате чего было определено достоверное увеличение прочности коллагена исследуемых роговиц, более характерное для группы, в которой в качестве фотосенсибилизированного вещества использовался рибофлавин.

Ряд отечественных и зарубежных авторов проводили исследования по оценке воздействия процедуры кросслинкинга на эндотелий роговицы. Подобное исследование было проведено Wollensak на базе МНИИ глазных

болезней имени Гельмгольца [181]. Процедура кросслинкинга проводилась после полной деэпитализации стромы роговицы путем обработки 0,1% раствором рибофлавина и дальнейшим облучением ультрафиолетом в течение 30 минут. В дальнейшем после процедуры проводилась энуклеация исследуемых глаз через 3 дня, 7 дней, 28 дней, 42 дня и дальнейшее их микроскопическое исследование. На 3 день после процедуры был выявлен апоптоз, утрата кератоцитов в зоне облучения и отек ткани роговицы. Примерно через 4 недели было отмечено постепенной восстановление численности кератоцитов, восстановление архитектоники роговицы. Эндотелий во всех случаях оставался неизменен.

Процедура роговичного кросслинкинга проводится под местной анестезией. Согласно некотором исследованиям, роговичный эпителий препятствует насыщению ткани роговицы рибофлавином и поглощает часть ультрафиолетового излучения, защищая глубжележащие структуры [133].

Необходимо предпринять необходимые меры для уменьшения негативного воздействия на структуры глаза. Витамин С и препараты с омега-3 жирными кислотами применяются за 3 дня до и 6 месяцев после процедуры роговичного кросслинкинга. Применяется ибупрофен 600 мг 4 в день 2 дня до и 3 дня после операции. Преднизолон в дозе 50 мг назначается за 30 минут до процедуры, так же инсталлируются антибактериальные препараты [102,118, 121, 139, 150, 152, 165, 170, 180, 182].

Инсталляцию 0,1% раствора рибофлавина проводят за 30 минут до начала облучения, контролируя степень насыщения раствором роговицы методом биомикроскопии. Облучение поверхности роговицы проводят в течение 30 минут источником ультрафиолетового света.

Инсталляции рибофловина проводятся дополнительно каждые 2-5 минут для достижения его равномерной концентрации в роговице. Под действием ультрафиолетового облучения происходит фотохимическая реакция ионизации и распада молекул коллагена с выделением атомарного кислорода. Под действием свободных радикалов кислорода происходит

перекрестное связывание молекул коллагена за счет формирования новых контактов.

Наиболее часто применяются следующие параметры ультрафиолетового облучения: длина волны 395 нм, мощность излучения 3 мВт/см; расстояние между излучателем и роговицей 20 мм.

В работах зарубежных авторов [167] было установлено, что сокращение времени воздействия при увеличении мощности излучения вызывает в роговице ответное противодействие свободным радикалам и снижает эффективность кросслинкинга. Было так же установлено, что повышение концентрации рибофлавина в роговице обратно пропорционально степени связывания волокон коллагена. Согласно правилу Ламберта-Бира, при вышеуказанных параметрах в передних 250-300 мкм стромы поглощается 65% ультрафиолетового излучения, при этом достигается защита глубжележащих отделов глаза.

В последнее время остается обсуждаемым вопрос о необходимости полного удаления эпителия перед процедурой кросслинкинга. Ряд зарубежных авторов отмечает, что эпителий существенно не затрудняет проникновение раствора рибофлавина в строму роговицы [141]. В проведенном исследовании изучались две группы пациентов: в первой группе проводилось удаление поверхностного эпителия роговицы, во второй - не проводилось. Было отмечено, что раствор рибофлавина через 6 минут проникает через эпителий роговицы, через 14 минут - проникает в строму , а через 30 минут полностью пропитывает роговицу. Через 6 месяцев после проведенной процедуры не было выявлено достоверных отличий в остроте зрения, кератотопографических и биомикроскопических исследованиях у пациентов двух групп.

Был отмечен существенный факт отсутствия болевого синдрома у пациентов второй группы без скарификации эпителия, что так же не требует назначения антибактериальных и противовоспалительных препаратов после процедуры роговичного кросслинкинга.

Несмотря на большое количество публикаций в зарубежной прессе, посвященных процедуре роговичного кросслинкинга как достаточно эффективной и перспективной методике, возможные осложнения и риски изучены недостаточно.

В работе Саронг! проводилась оценка безопасности метода ПСКР путем проведения термографического анализа поверхности роговицы [105] . Было отмечено, что температура роговицы остается постоянной в течение всей процедуры. Уровень термического нагревания роговицы во всех точках был ниже температуры, при которой было бы возможно повреждение структур роговой оболочки, что доказывает безопасность метода роговичного кросслинкинга.

В ходе исследования \Vachler [176] не было выявлено негативного воздействия ультрафиолетового излучения на хрусталик и сетчатку. Автор наблюдал пациентов с кератоконусом и индуцированной кератоэктазией (после ЛАСИК) в течение трех лет и не выявил заметных отклонений, была отмечена стабилизация патологического процесса. При этом ПСКР проводилась без предварительной деэпителизации роговицы, что делало процедуру менее инвазивной. Исследования зарубежных авторов показали, что в результате проведения роговичного кросс-линкинга изменяются кератометрические показатели в среднем на 2 диоптрии [105,136, 186].

В последние годы методика кросслинкинга была модифицирована и разработана процедура так называемого «флэш-линкинга». Быстрый кросслинкинг осуществляется при использовании специального фотосенсибилизатора с последующим воздействием ультрафиолетового излучения продолжительностью 30 секунд. Сравнительная оценка данной методики со стандартной не выявила достоверных различий в степени повышения механической плотности роговицы.

Таким образом можно выделить некоторые преимущества метода ПСКР [182]:

- остановка прогрессирования заболеваний;

- минимальная инвазивность методики;

- короткий период послеоперационной реабилитации;

- процедура проста в применении;

- не требует дорогостоящего оборудования . Показания для проведения роговичного кросслинкинга:

- Кератоконус.

- Пеллюцидная маргинальная дистрофия.

- Ятрогенная кератоэктазия - кератоконус, возникший после проведения ЛАСИК.

- Кератомаляция, как правило в ходе аутоиммунных процессов.

- Буллезная кератопатия.

Противопоказаниями для проведения роговичного кросслинкинга являются:

- Если толщина роговицы менее 400 мкм хотя бы в одном измерении.

- Возраст менее 15 лет.

- Низкая острота зрения с коррекцией при кератоконусе, несмотря на достаточную толщину.

- Наличие рубцов.

- Наличие аллергического конъюнктивита.

В настоящее время противопоказанием для проведения процедуры роговичного кросслинкинга является толщина роговицы менее 400 мкм, что связано с возможным повреждением эндотелия роговицы. Воздействие при процедуре распространяется на глубину 250-300 мкм толщины роговицы. Максимальный эффект кросс-линкинга наблюдается на глубине 100 мкм [139, 142, 143, 166, 182, 183, 184] .Одним из способов преодоления данной проблемы является возможность нанесения на роговицу перед процедурой веществ, временно увеличивающих толщину роговицы. Из других противопоказаний необходимо отметить беременность, предыдущие хирургические вмешательства, аллергическую реакцию на рибофлавин.

С помощью конфокальной биомикроскопии обнаружено разрежение кератоцитов в передних отделах стромы роговицы, что говорит об их

апоптозе и последующем некрозе под воздействием ультрафиолетового излучения применяемой мощности. Степень гибели кератоцитов находится в прямой зависимости от интенсивности ультрафиолетового излучения. При стандартных терапевтических дозах облучения в роговице человека гибель кератоцитов отмечалась в пределах передних отделов стромы толщиной около 300 мкм. Постепенное восстановление популяции клеток происходило в течение 3 месяцев за счет миграции из зоны неповрежденной роговицы [184]. В первые дни после процедуры было выявлено исчезновение субэпителиальных нервов. Однако полная реиннервация роговицы с восстановлением ее чувствительности отмечалась уже через 1 месяц. Ни в одном эксперименте не было выявлено помутнения роговицы, хрусталика или признаков воспалительной реакции в глазах животных после комбинированного воздействия рибофлавина и ультрафиолетового облучения [165,166]. Дегенеративный эффект излучения подтверждается отсутствие воспалительной реакции в ткани роговицы.

В исследованиях зарубежных авторов отмечено положительное действие роговичного кросс-линкинга при лечении буллезной кератопатии [135]. В исследовании Бикбова Г.М. [3] приведены результаты использования методики роговичного кросслинкинга в лечении буллезной кератопатии. Авторами была обследована группа пациентов с буллезной кератопатией после экстракции катаракты и проникающих роговичных ранений глазного яблока. Кросслинкинг проводился в сроки не ранее чем через год после начала заболевания. Процедура проводись в условиях операционной с предварительной деэпителизацией роговицы. Затем осуществлялась инсталляция 0,1% раствора рибофлавина с 20% раствором декстрана в течение 15 минут. Далее на аппарате собственной конструкции автором проводилось облучение ультрафиолетовым светом в течение 30 минут и одновременной инстилляцией раствора рибофлавина по формуле: 6 облучений по 5 минут с интервалом в 1 минуту. В результате проведенного исследования автор отметил значительное снижение отека роговицы. Новый

эпителиальный слой рос плотно сцепленным со стромой роговицы. Автор особо отметил увеличение остроту зрения у части пациентов после процедуры ПСКР.

Подводя итог литературному обзору, следует подчеркнуть, что ультрафиолетовое облучение в сочетании с нанесением рибофлавина является, по мнению большинства авторов, перспективной методикой лечения буллезной кератопатии, так как обеспечивает купирование болевого синдрома, снижение отека роговицы и повышение остроты зрения. В тоже время в литературе присутствуют лишь отдельные исследования, касающиеся оценки эффективности применения роговичного кросслинкинга при эндотелиальной - эпителиальной дистрофии роговицы особенно с учетом современных технических возможностей проведения локального воздействия (локальный кросслинкинг).

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Пузикова, Ольга Анатольевна

2. Результаты исследования динамики состояния роговицы пациента с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы после проведения роговичного кросслинкинга показали выраженное уменьшение площади л поражения (на 32,3 - 21,2 мм , р<0,001) и толщины роговицы (на 27,3 - 33,0 мкм, р<0,01) при отсутствии динамики показателя преломляющей силы (в пределах 0,1 - 1,7% от исходного) в условиях проведения процедуры общего или локального воздействия, соответственно.

3. Результаты сравнительной оценки эффективности лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе методики роговичного кросслинкинга и курса медикаментозной терапии выявили высокую эффективность процедуры кросслинкинга, что подтверждается статистически значимым (р<0,001) повышением корригированной остроты зрения вдаль (на 32,9% - 43,6%), уменьшением площади поражения (на 57,8%

- 80,3%) и толщины (на 3,6% - 4,7%) роговицы, а также снижением (на 25,7%

- 39,9%) частоты возникновения субъективных проявлений роговичного синдрома.

4. Результаты сравнительной оценки динамики клинико-морфологических показателей роговицы при проведении общего и локального кросслинкинга у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы показали более высокую эффективность локальной процедуры воздействия, что подтверждается достижением более высоких, статистически значимых (р<0,05) показателей корригированной остроты зрения вдаль (на 10,7%), уменьшением площади поражения (на 22,5%), и толщины (на 1,1%) роговицы, а также более быстрым (практически к первому месяцу динамического наблюдения) и эффективным (на 14,2%) купированием субъективного роговичного синдрома.

5. Разработаны практические рекомендации по применению методики роговичного кросслинкинга в общем комплексе мероприятий по лечению эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы преимущественно на ранних стадиях ее развития, при временном отсутствии организационных возможностей хирургического вмешательства и в целях оперативного купирования субъективных проявлений роговичного синдрома, связанного, в первую очередь, с выраженными болевыми ощущениями пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение процедуры роговичного кросслинкинга при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы с выраженным болевым синдромом осуществляется в условиях операционной под местной инсталляционной анестезией. С помощью шпателя удаляется поверхностный эпителий, затем проводится насыщение роговицы 0,1 % раствором рибофлавина-мононуклеотида по 1 капле 1 раз в минуту в течение 20 минут. Далее в течение 30 минут производится ультрафиолетовое облучение мощностью 40%, энергией 0,27 Дж и диаметром пучка 9,0 мм. В процессе всего времени облучения инсталлируется раствор рибофлавина-мононуклеотида по 1 капле 1 раз в 5 минут. После проведения процедуры пациентам необходима установка контактной линзы (в течение 3-х суток) и применение антибактериальных препаратов.

2. В зависимости от площади поражения процедура роговичного кросслинкинга выполняется либо по всей поверхности роговицы, либо локально с использованием специальных индивидуальных масок.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пузикова, Ольга Анатольевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Батманов Ю.Б., Слонимский А. Ю., Мурзабекова Ф. А.. Применение двойного кератоамнионпокрытия при язвенных процессах роговицы // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 2004. С. 52-55.

2. Бикбов М.М., Мурова Л.Х. Контактная коррекция остаточных аметропий после кератопластики по поводу кератоконуса. // Пробл. Офтальмологии. 2004. №2. С.26-34.

3. Бикбов М. М., Бикбова М. М. Терапевтический потенциал кросслинкинга в лечении буллезной кератопатии // Офтальмохирургия. 2009. № 2. С. 29-32.

4.Бикбов М. М., Бикбова Г. М., Хабибуллин А. Ф. Кросслинкинг роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Вестник офтальмологии. 2011. № 5. С. 21-25.

5. Бикбова Г. М. Гистоморфология роговицы после кросслинкинга по поводу кератоконуса // Восток Запад : материалы междунар. науч.-практ. конф. Уфа. 2010. С. 71-74.

6. Бойко Э. В., Ян А. В. Панкорнеальная коагуляция излучением лазеров среднего ИК диапазона в лечении буллёзной кератопатии // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра : сборник, статьей науч.-практ. конф. М. 2009. С. 113-117.

7. Болыиунов А. В., Ермаков Н. В., Каспаров А. А.. Лазер в лечении заболеваний роговой оболочки глаза // Офтальмологический журнал. 1985. № 8. С. 470-472.

8. Волков В. В., Дронов М. М.. Новое в лечении глубокой дистрофии роговицы // Международная конференция по кератопластике и кератопротезированию : тез. докл. Одесса, 1978. С. 90-92.

9. Волкова О. С. Реконструкция переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы :

материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 2004. С. 86-90.

10. Волова JI.T., Золотарёв A.B.,.Российская В.В. Метод получения культуры клеток роговичного эпителия фиксированного на поверхности силиковысушенной амниотической мембраны // Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии : науч.-практ. конф. М. 2005. С. 1415.

11. Галимова, В.У., Кадыров Р.З., Нураева А.Б. Хирургическое лечение буллёзной кератопатии // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М. 2004. С. 91 -93.

12. Гимранов, Р. М., Закиров Р. С., Бабушкин А. Э. Способ лечения вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Новые технологии в офтальмологии. Уфа. 2000. С. 33-36.

13. Гимранов Р.М, Даутова 3. А. Способ лечения буллёзной кератопатии // Новое в офтальмологии. 2004. № 2. С. 55.

14. Горгиладзе Т.У., Ивановская Е. В. Причины, механизмы развития и клинико-анатомическая классификация буллёзной кератопатии // Офтальмологический журнал. 1992. № 3. С. 3-7.

15. Гундорова, Р. А., Ченцова Е. В., Полякова JI. Я. Реконструктивная кератопластика при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Вестник офтальмологии. 1990. № 6. С. 11-14.

16. Дёмин Ю. А., Пивненко А. В., Литвинова Л. В. Эффективность применения препарата «Cryocell» в комплексном лечении дистрофических заболеваний и повреждений роговицы // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М. 2004. С.564-568.

17. Дёмин Ю.А., Пивненко А. В. Эффективность применения препарата «Платекс» в комплексном лечении дистрофических заболеваний и

повреждении роговицы // Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии. Науч.-практ. конф. М. 2005. С. 87-88.

18. Джалавян К. Э., Батманов Ю. Е., Курченко С. И. Результаты применения терапевтических мягких контактных линз // VII съезд офтальмологов России. М., 2000. 4.2. С. 13.

19. Джураева, Ш.У., Гельманова Т.И. Первый опыт пересадки амниотической мембраны в лечении различных заболеваний роговицы // Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. М. 2010. С. 304.

20. Дронов М. М. Дистрофия роговицы и методы их лечения. М. : ГВМУ МО РФ, 1992. 26 с.

21. Дронов М. М. О способе лечения посттравматической эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы // Тез. докл. науч. конф., посвящ. 175-летию первой в России и второй в мире кафедры офтальмологии. СПб. 1993. С. 97.

22. Дронов М. М. Руководство по кератопластике. СПб. 1997. 130 с.

23. Егоров Е.А., Крюков М.Б. Методы локальной фармакофизической терапии при воспалительных и дистрофических заболеваниях роговицы // VI съезд офтальмологов России. М. 1994. С. 297.

24. Егорова Э.В. Эндотелиальная микроскопия в хирургии катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ // Вестник офтальмологии. 1985. № 1. С. 13-16.

25. Егорова Э. В. Оценка хирургии катаракты с интраокулярной коррекцией афакии на глаукомных глазах // Брошевские чтения. Самара. 2002. С. 173174.

26. Егорова Э. В. Факторы риска роговичных осложнений в хирургии катаракты и имплантации интраокулярных линз // Метод, рекомендации. М. 1987. 27 с.

27. Егорова Э. В. Влияние контактной адгезии полиметилметакрилата на эндотелиальный слой роговой оболочки. Экспериментальное исследование // Вестник офтальмологии. 1985. № 1. С. 16-17.

28. Егорова Э.В. Эндотелиальная микроскопия в хирургии катаракты с одномоментной имплантацией интраокулярной линзы // Вестник офтальмологии. 1985. № 1. С. 13-16.

29. Жаров В. В. Экспериментально-клиническое обоснование применения пласта фетальных клеток в комплексном лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М. 2004. С. 439-442.

30. Зиангирова Г. Г. Динамика восстановления эндотелиального пласта роговицы кролика при механических повреждениях со стороны передней камеры//Вестник офтальмологии. 1987. № 2. С. 52-56.

31. Золотарёв А. В., Милюдин И. Г., Татаренко Е. С. Покрытие поверхности глазного яблока амниотической мембраной при тяжёлых ожогах // Брошевские чтения. Самара. 2002. С. 341-342.

32. Золотарев А. В., Милюдин И. Г. Раздельная кератопластика // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы : Всерос. науч.-практ. конф. М.,

2004. С. 151-155.

33. Золотаревский А. В. Результаты экспериментальной и клинической оценки оптимальных параметров ультразвукового воздействия при проведении факоэмульсификации катаракты // Офтальмохирургия. 1998. № 1.С. 14-22.

34. Зубарева JI. Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук в форме научн. докл. М. 1993. 50 с.

35. Ивановская Е. В., Горгиладзе Т. У. Задняя сквозная кератопластика в лечении буллезной кератопотии // Офтальмологический журнал. 1992. № 3. С. 138-141.

36. Каспаров A.A. Одномоментные реконструктивно-восстановительные вмешательства на базе сквозной кератопластики при комбинированных поражениях переднего отдела глаза // VIII съезд офтальмологов России. М.

2005. С. 464.

37. Каспаров А. А., Ермаков Н. В., Раппопорт Ю. М. Защитное действие на трансплантат биопротекторов эндотелия в реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза // Вестник офтальмологии. 1989. № 4. С. 13-17.

38. Каспаров А. А., Труфанов С. В. Использование консервированной амниотической мембраны для реконструкции поверхности переднего отрезка глазного яблока // Вестник офтальмологии. 2001. № 3. С. 45-47.

39. Каспаров А. А., Фёдоров А. А. Криокератопластика в лечении буллёзной кератопатии // Актуальные вопросы офтальмологии. Воронеж, 1998. С. 67.

40. Каспаров А. А., Магден Ю. Криокератопластика и кератопластика в лечении буллёзной хронической кератопатии // Вестник офтальмологии. 2001. №2. С. 8-10.

41. Каспаров А. А. Лечение важнейших заболеваний роговицы // VIII съезд офтальмологов России. М., 2005. С. 450-451.

42. Каспаров А. А., Горгиладзе Л. Т. Новый способ хирургического лечения буллёзной кератопатии // Офтальмологический журнал. 1987. № 2. С. 93-95.

43. Каспаров А. А., Маложен С. А., Труфанов С. В. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком // Актуальные вопросы офтальмологии : материалы Юбилейной Всерос. науч.-практ. конф., посвящённой 100-летию Городской глазной больницы В.А., А.А.Алексеевых -МНИИГБ им. Гельмгольца. М., 2000. Ч. 1. С. 134-136.

44. Каспаров А. А., Магден Ю., Куренков В. В. Эксимерлазерная фототерапевтическая кератостромэктомия (ФТК) в лечении буллёзной хронической кератопатии // Офтальмологический журнал. 1999. № 4. С. 197200.

45. Каспаров А. А., Магден Ю., Федоров А. А. Тотальная задняя криопексия роговицы в лечении буллёзной хронической кератопатии // Вестник офтальмологии. 2000. № 2. С. 5-7.

46. Каспаров А. А., Ермаков Н. В., Раппопорт Ю. М. Защитное действие на трансплантат биопротекторов эндотелия в реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза // Вестник офтальмологии. 1989. № 4. С. 13-17.

47. Каспаров А. А., Тру фанов С. В. Использование консервированной амниотической мембраны для реконструкции поверхности переднего отрезка глазного яблока // Вестник офтальмологии. 2001. № 3. С. 45-47.

48. Каспаров А. А., Горгиладзе JI. Т. Новый способ хирургического лечения буллёзной кератопатии // Офтальмологический журнал. 1987. № 2. С. 93-95.

49. Каспаров А. А. Одномоментная реконструкция переднего отдела глаза на базе сквозной пересадки роговицы // VI съезд офтальмологов России. М., 1994. С.301.

50. Каспаров А. А., Маложен С. А., Труфанов С. В. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком // Актуальные вопросы офтальмологии : материалы Юбилейной Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 100-летию Городской глазной больницы В.А., А.А.Алексеевых - МНРШГБ им. Гельмгольца. М., 2000. Ч. 1. С. 134-136.

51. Каспаров А. А., Магден Ю., Куренков В. В. Эксимерлазерная фототерапевтическая кератостромэктомия (ФТК) в лечении буллёзной хронической кератопатии // Офтальмологический журнал. 1999. № 4. С. 197200.

52. Каспаров А.А. Одномоментная реконструкция переднего отдела глаза на базе сквозной пересадки роговицы // VI съезд офтальмологов России. М., 1994. С. 301.

53. Каспаров А. А. Одномоментные реконструктивно-восстановительные вмешательства на базе сквозной кератопластики при комбинированных поражениях переднего отдела глаза // VIII съезд офтальмологов России. М., 2005. С. 464.

54.Каспаров А. А., Каспарова Е. А., Труфанов С. В. Послеоперационная буллезная кератопатия: трансплантационные и нетрансплантационные методы лечения // Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. М., 2010. С. 307.

5 5.Каспаров А. А., Каспарова Евг. А. Фототерапевтическая кератостромэктомия и стромальная диатермопункция при лечении буллёзной

болящей кератопатии // Лазер в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра : сб. статьей науч.-практ. конф. М., 2009. С. 113-117.

56. Каспарова Евг. А. Лечение наиболее тяжёлых эндотелиальных поражений роговицы аутоклеточными технологиями // Актуальные проблемы офтальмологии. Всерос. науч. конф. молодых учёных. Москва, 2006. С. 4346.

57. Каспарова Евг. А., Каспаров А. А. Новые аутоклеточные технологии (локальная экспресс- аутоцитокинотерапия) в лечении вирусных и невирусных заболеваний роговицы // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Всерос. науч.- практ. конф. с междунар. участием. М., 2004. С. 443-449.

58. Каспарова Евг. А., Павлюк А. С., Скрипкин К. М.. Эффекты применения комплекса аутоцитокинов в лечении различных заболеваний переднего отрезка глаза // Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии. Науч.-практ. конф. М., 2005. С.93-95.

59.Каспарова Е. А., Ван Шуцюнь. Передняя стромальная пункция в лечении заболеваний роговицы // Вестник офтальмологии. 2010. № 5. С. 43-47.

60.Каспарова Е. А., Ван Шуцюнь, Бородина Н. В. Лечение болящей буллезной кератопатии с помощью передней стромальной пункции в сочетании с амниотической трансплантацией // Вестник офтальмологии. 2011. №3. С. 41-43.

61. Качалина Г. Ф. Влияние аппликаций криоконсервированной амниотической мембраны на формирование фиброплазии после фоторефрактивной кератэктомии // Фёдоровские чтения - 2002. Науч.-практ. конф. по вопросам коррекции аномалий рефракции. М., 2002. С. 158-162.

62. Киваев А. А., Зеленская М. В., Лапина Л. А. Применение высокогидрофильных мягких контактных линз при заболеваниях // VI съезд офтальмологов России. М., 1994. С. 302.

63. Ю. А. Кириленко, Делова С. Л., Голикова Е. В. Применение силикон-гидрогелевых мягких контактных линз в комплексном лечении заболеваний

роговицы // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 2004. С. 581-583.

64. Клокова О. А., Сахнов С.Н., Усов B.C., Фототерапевтическая кератостромэктомия при патологии роговицы различной этиологии // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 2004. С. 213-215.

65. Ковшун Е.В. Хирургия роговой оболочки. М. 1986. С.17-23.

66. Коростелева, Н. Ф., Марченкова Т. Е. Ультразвуковая факоэмульсификация и её влияние на эндотелий роговой оболочки // Офтальмохирургия. 1991. № 2. С. 22-26.

67. Краснов М.М. Двухэтапное лечение хронической буллёзной дистрофии роговицы // IV Всероссийский съезд офтальмологов. М., 1982. С. 376-377.

68. Краснов М. М. Фототерапевтическая кератэктомия в лечении заболеваний роговицы // VII съезд офтальмологов России. Москва, 2000. Ч. 2. С. 26-27.

69. Краснов М. М. Руководство по глазной хирургии / под ред. М. JI. Краснова, В. С. Беляева. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1988. 623с.

70. Кудряшова Р. И. Трансплантация криоконсервированной амниотической мембраны в лечении чистых язв роговицы при синдроме «сухого глаза» // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Всерос. науч.-практ.. конф. с междунар. участием. М., 2004. с. 694-697.

71. Кулжинская Г. И., Маркина JI. М., Ушников А. Н. Эффективность лазерного лечения при различных патологических процессах в роговице // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная науч. конф., посвященная 80-летию проф. В.В.Волкова. СПб, 2001. С. 307-308.

72. Кулжинская Г. И., Маркина JI. М., Ушников А. Н. Эффективность лазерного лечения при различных патологических процессах в // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная науч. конф., посвященная 80-летию проф. В.В.Волкова. СПб, 2001. С. 307-308.

73. Купцова О. Н., Калинина О. А. Использование корригирующих мягких контактных линз при лечении кератопатии // Брошевские чтения. Самара, 2002. С. 235-336.

74. Либман Е.С., Толмачёв P.A., Глазко И. В. Применение излучения квантовых генераторов при некоторых заболеваниях роговицы // Офтальмологический журнал. 1985. № 8. С. 459-463.

75. Либман Е. С. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // VIII съезд офтальмологов России. М., 2005. С. 78

76. Лобачевская О. И. Влияние импульсного электромагнитного поля на эндотелий роговицы (клинико-кспериментальное исследование) : дисс. ... канд. мед. наук / О. И. Лобачевская. Одесса, 1991. 119 с.

77. Логай И. М., Мороз О. А. Отношение к ИОЛ при сквозной кератопластике по поводу псевдофакической буллёзной кератэктазией // Офтальмологический журнал. 1996. № 1. С. 24-27.

78. Малов В. М. Анализ отдалённых результатов интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой // Брошевские чтения. Самара, 2002. С. 100-101.

79. Малюгин Б. Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокуляной линзы : автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук / Б. Э. Малюгин. М., 2002. 48 с.

80.Мамиконян В. Р., Труфанов С. В., Осипян Г. А. Современные технологии пересадки роговицы // IX съезд офтальмологов России : тез. докл. М., 2010. С. 311.

81. Марченкова Т. Б. Способы защиты эндотелиального слоя роговой оболочки в ходе внутриглазных операций: автореф. дисс. ... кан. мед. наук / Т. Б. Марченкова. М., 1984.24с.

82. Милюдин Е. С. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой слизистой амниотической мембраной // Волжские зори : сборник науч. трудов межрегион, конф. офтальмологов, посвященной 40-летию

Самарской клинической б-цы им. Т.И.Ерошевского и 85-летию Сам.ГМУ. Самара, 2004. С. 201-204.

83. Мороз 3. И. Современные направления хирургического лечения патологии роговицы // IX съезд офтальмологов России : тез. докл. М., 2010. С. 298-299.

84.Муравьёва Э. В. Консервативное лечение эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы после экстракции катаракты // VIII съезд офтальмологов России. М., 2005. С. 474.

85.Нероев В. В., Гундорова Р. А., Оганесян О. Г. Успешная трансплантация десцеметовой мембраны после неудачной эндокератопластики. Случайность или закономерность? // Тезисы на SOE 2009, 13-16 июня. Амстердам, 2009. С. 63

86.Нероев В. В., Оганесян О. Г., Сметанина М. А. Отдаленные результаты микроинвазивной десцеметопластики // III Общенациональный офтальмологический Форум : тез. докл. М., 2010. С. 148.

87.Оганесян О. Г., Гундорова Р. А., Нероев В. В. Новое направление в хирургическом лечении эндотелиальной дистрофии роговицы -микроинвазивная десцеметопластика (МДП) // Актуальные проблемы офтальмологии : сб. науч. тр. Уфа, 2009. С. 285.

88. Родин А. С., Брижак П. Е. Перспективы применения метода кросслинкинга коллагена роговицы в лечении кератоконуса и кератоэктазий // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2008. Т. 8, № 4. С. 14-18.

89. Ронкина Т. И., Багров С. Н., Золоторевский А. В. Новые препараты для активации пролиферации повреждённой стромы и эндотелия роговицы // VII съезд офтальмологов России. М., 2000. Ч. 2. С. 41.

90. Семёнов А. Д., Сумская JI. В., Ронкина Т. И. Клинико-морфологические аспекты применения гелий- неонового лазерного излучения в лечении вторичной эндотелиально- эпителиальной дистрофии роговой оболочки // Офтальмологический журнал. 1985. № 8. С. 463-467.

91.Скачков Д. П., Штилерман А. Л. Хирургические методы лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 2. С. 42-45.

92.Сметанина, М.А., Данилова Д. Ю., Ким А. Э. Микроинвазивная трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием: результаты первых 20 случаев // IX съезд офтальмологов России : тез. докл. М., 2010. С. 317.

93.Сметанина М. А. Ким А. Э. Дислокация десцеметовой мембраны. Тактика ведения пациента // IX съезд офтальмологов России : тез. докл. М., 2010. С. 318.

94.Ушаков Н. А. Консервативное лечение эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы с использованием лечебных мягких контактных линз // IX съезд офтальмологов России : тез. докл. М., 2010. С. 321.

95. Федоров С. Н., Мороз 3. И., Крамская 3. И. Комплексное консервативное лечение эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы с использованием лечебного коллагенового покрытия // Вестник офтальмологии. 1985. № 6. С. 33-35.

96. Чередниченко Л. П., Чередниченко М. Л., Костюкова Н. Ю. Репарация клеточных структур в поражённых роговицах под действием биологически активных веществ // Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии. Науч.-практ. конф. М., 2005. С. 84-85.

97. Чечин П. П. Лазерная терапия при послеоперационных кератопатиях // Офтальмологический журн. 1992. № 3. С. 145-148.

98. Шишкин М. М. Изучение возможности антиоксидантной терапии при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Брошевские чтения. Самара, 2002. С.257-258.

99. Якименко С. А. Кератопротезирование как метод восстановления зрения при афакичной отёчной дистрофии роговицы // V Всероссийский съезд офтальмологов. М., 1987. С. 366-367.

100. Ян А. В., Новиков С. А., Дубайси И. Н. Операция панкорнеальной коагуляции в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы:

отдалённые результаты и перспективы методики // VIII съезд офтальмологов России. М., 2005. С.488-489.

101.Ян А. В., Жоголев К. С., Кутик Д. С. Многолетний опыт панкорнеальной коагуляции излучением среднего ИК диапазона: от твердотельных лазеров к диодным // IX съезд офтальмологов России : тез. докл. М., 2010. С. 324.

102. Agrawal V. В. Corneal collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet -a light for keratoconus: results in Indian eyes. Indian J Ophthalmol. 2009. 57(2). P. 111-114.

103. Aretsen J. J. Penetrating keratoplasty for the treatment of pseudophakic corneal edema associated with posterior chamber lens implantation // Ophthalmic Surg. 1987. V.18. N.7. P.514-517

104. Bonnano J. A., Giasson C.Intracellular pH regulation in fresh and cohered bovine corneal endothelium Na+:HC03-contravsport and CL-HC03-exchange // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci, 1992. V.33. P.3068.

105. Caporossi A., Baiocchi S, Mazzotta C. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen. Preliminary refractive results in an Italian study // J Cataract Refract Surg. 2006. V.32. P. 837-845.

106. Charters L. Numerous risk factors found for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology Times. Aug 1, 2007.

107. Chwa M., Atilano S.R., Reddy V. Increased stress-induced generation of reactive oxygen species and apoptosis in human keratoconus fibroblasts // Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. V. 47. P. 1902-1910.

108. Cohen, E. I. Pseudophakic Bullous Keratopathy // Am. J. Ophthalmol. 1988. V. 106. №3. P. 264-269.

109. Corneal collagen crosslinking with riboflavin for corneal stabilization. American Academy of Ophthalmology Annual meeting October 2005.

110. Coskunseven E., Jankov M.R, Hafezi F. Contralateral eye study of corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA irradiation in patients with keratoconus. J Refract Surg. 2009. V. 25. № 4. P. 371-376.

111. Coskunseven E, Kymionis G.D, Tsiklis N.S. One-year results of intrastromal corneal ring segment implantation (KeraRing) using femtosecond laser in patients with keratoconus // Am J Ophthalmol. 2008. V. 145. № 5. P. 775-779.

112. Croxatto J.O., Tytium A.E., Argento C.J. Sequential in Vivo confocal microscopy study of corneal wound healing after cross-linking in patients with keratoconus // J Cataract Refract Surg. 2010. V. 26. № 9. P. 638-645.

113. Disk B. Endothelian cell loss after phacoemulsificacion and 3.5 vs. 5 mm corneal tunnel incision // Ophthalmology. 1995. V. 102. № 4. P. 476-483.

114. Dooren B. T. H. Endothelial cell density after deep anterior lamellar keratoplasty ( Melles technique) // Am. J. Ophthalmol. 2004. V. 137. P. 397-400.

115. Dooren B. V. Endothelial cell density after posterior lamellar keratoplasty (Melles techniques): 3 years follow-up // Am. J. Ophthalmol. 2004. V. 138. P. 211217.

116. Ertan A., Karacal H., Kamburoglu G. Refractive and topographic results of transepithelial cross-linking treatment in eyes with Intacs // Cornea. 2009. V. 28. № 7. P. 719-723.

117.Gregory, M. E. Stromal puncture and amniotic membrane transplant relieve pain of bullous keratopathy // Eurotimes. 2009. V. 14. № 9. P. 20.

118. Hafezi F, Wiltfang, R, Kanellopoulos J. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cat Refract Surg. 2007. V. 33. № 12. P. 2035-2040.

119. Hayashi K., Nakao F., Hayashi F. Corneal endothelial cell loss after phacoemulsificacion using nuclear cracking procedures // J. Cataract Refract. Surg. 1994. V. 1. P. 44-47.

120. Hersh PS, Fry KL, Bishop DS. Incidence and associations of retreatment after LASIK. Ophthalmology. 2003. V. 110. № 4. P.748-754.

121. Jankov M.R, Hafezi F, Beko M Corneal cross-linking for the treatment of keratoconus: preliminary results // Arq Bras Oftalmol. 2008. V.71. № 6. P. 813818.

122. Jankov M.R, Panagopoulou SI, Tsiklis NS. Topography-guided treatment of irregular astigmatism with the WaveLight excimer laser // J Refract Surg. 2006. V. 22. № 4. P. 335-344.

123. Kanellopoulos A.J, Binder P.S. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: A temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea. 2007. № 26. P.891-895.

124. Kanellopoulos A.J. Limited topography-guided surface ablation followed by stabilization with collagen cross-linking with UV irradiation and riboflavin for keratoconus. Paper presented at the: American Academy of Ophthalmology 2007 Annual Meeting; November 10-13, 2007; New Orleans.

125. Karimian F., Feizi S., Faramarzi A. Evaluation of corneal pachymetry measurements by Galilei dual Scheimpflug camera // Eur J Ophthalmol. 2011. V. 21. № 16. P. 7.

126. Katakami C. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with recurrent pterygium associated with simblepharon // Ophthalmology. 2000. V. 42. P. 271-277.

127. Kennedy R.H, Bourne W.M, Dyer J.A. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus. // Am J Ophthalmol. 1986. V. 101. № 3. P. 267-273.

128. Kenney M.C., Chwa M., Atilano R. Increased levels of catalase and cathepsin V/L2 but decreased TIMP-1 in keratoconus corneas: evidence that oxidative stress plays a role in this disorder // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005. V. 46. P. 823-832.

129. Kim J.C. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas // Cornea. 1995. V. 14. P. 473484.

130. Koizumi N, Inatomi T., Nichida K. Amniotic membrane transplantation for reconstruction o severely diseaed ocular surfaces // Jpn. J.Ophthalmic Surg. 1999. V. 12. P. 391-394.

131. Koizumi N., Kinoshita S. Recent advances and problems of ocular surface reconstruction using preserved human amniotic membrane // Ophthalmology. 2000. V. 42. P. 245-250.

132. Kolhaas M. , Spoerl E., Shilde T. Biomechanical evidence of the distribution of crosslinks in the riboflavin / UVA-light treated cornea. // J. Cataract Refract. Surgery 2006. V. 32. P. 279-283.

133. Koller T., Seiler T. Terapeautische Quervernetzung der Hornhaut mittels UVA and Riboflavin // Klin.Monatsbl. Augenheilkd. 2007. V. 224. P. 700-706.

134. Kommehl E.W. Penetrating keratoplwty for pseudophakic bullous keratopathy associated with closed-loop anterior chamber intraocular lenses // Ophthalmology. 1990. V. 97. P. 407.

135. Krueger R.R, Ramos-Esteban JC, Kanellopoulos J. Staged Intrastromal Delivery of Riboflavin with UV-A Cross-linking in Advanced Bullous Keratopathy: Laboratory Investigation and First Clinical Case // J Refract Surg. 2008. V. 24. P. 730-736.

136. Lang J.C. Ocular drug delivery: Conventional ocular formulations // Adv Drug Deliv Rev. 1995. V. 16. P. 39.

137. Lindstrom R.L. The surgical correction of astigmatism: a clinician's perspective // Refract Corneal Surg. 1990. V. 6. № 6. P. 441-454.

138. Mazzotta C., Balestrazzi A., Traversi C. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans // Cornea. 2007. V. 26. № 4. P. 390-397.

139. C. Mazzotta, A. Caporossi. Age-related long-term functional results after Riboflavin UVA CCL // J. Ophthalmol. 2011 .P.608-611.

140.0usley P. J., Terry M. A. Stability of vision, topography, and endothelial cell density from 1 year to 2 years after deep lamellar endothelial keratoplasty surgery // Ophthalmology. 2005. V. 112. P. 50-57.

141. Pinelli R. C3- R treatment open new frontiers for keratoconus and corneal ectasia. // Eyeworld. 2007. V. 34. P. 36-39.

142. Pinelli R. C3-R (UV-A + riboflavin) for the treatment of keratoconus and corneal ectasia: results at six months in 20 eyes. Paper presented at the: 2006 Joint

Meeting of the American Academy of Ophthalmology and Asia Pacific Academy of Ophthalmology; November 11-14, 2006; Las Vegas.

143. Pinelli R. C3-R Treatment opens new frontiers for keratoconus and corneal ectasia. // Eyeworld. 2007. V. 5. P. 34-36.

144. Podsckochy A., Gan L., Fagerholm P. Apoptosis in UV-exposed rabbit corneas. // Cornea. 2000. V. 19. № 1. P. 99-103.

145.Pollhammer M., Cursiefen C. Bacterial keratitis early after corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A // J Cataract Refract Surg. 2009. V. 35. №3. p. 588-589.

146. Pramanik S., Musch D.C., Sutphin J.E. Extended long-term outcomes of penetrating keratoplasty for keratoconus // J Refract Surg. 2006. V. 22. P. 764-771.

147. Rama P., Di Matteo F., Matushka S. Acanthamoeba keratitis perforation after corneal crosslinking and bandage contact lens use // J Cataract Refract Surg. 2009. V. 35. №4. P. 788-791.

148. Rao G.N., John N, Ishida J.V. Recovery of corneal sensitivity in grafts following penetrating keratoptasty // Ophtalmology.1985. V. 92. № io. P. 14081411.

149. Rao G.N., Aquavella J.V., Goldberg S.H. Pseudophakic bullos keratopathy. Relationship to preoperative corneal endothelial status. // Ophthalmology. 1985. V. 91.P. 1135-1140.

150. Schnitzler E., Sporl E., Seiler T. Irradiation of cornea with ultraviolet light and riboflavin administration as a new treatment for erosive corneal processes, preliminary results in four patients // Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000. V. 217. P. 190-3.

151. Schultz R. O. Response of the corneal endothelium to cataract surgery // Arch. Ophthalmol. 1986. V. 104. P. 1164-1169.

152. Seiler T., Hafezi F.. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. // Cornea. 2006. V. 25. № 9. P. 1057-1059.

153. Shilde T., Kolhaas M., Spoerl E. Enzymatischer Nachweis der Tiefenabhangigkeit der vernetzungwirkung von Riboflavin/UVA in der Hornhaut. // Ophthalmologe. 2008. V. 105. № 2. P. 165-168.

154. Shimazaki J. Amniotic membrane transplantation // J. Eye. 1999. V. 16. P. 155-160.

155. Shimazaki J., Yang H.Y., Tsubota K. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal bums // Ophthalmology. 1997. V. 104. P. 2068-2076.

156. Shimazaki J. Amniotic membrane transplantation for the treatment of corneal ulcer // Ophthalmology. 2000. V. 42. P. 69-72.

157. Shimazaki J. Amniotic membrane transplantation for treatment of cicatricial keratoconjunctivitis // Ophthalmology. 2000. V. 42. P. 285-290.

158. Shimazaki J. Amniotic membrane transplantation: A new concept // Jpn. J. Ophthalmol.Surg. 1998. V. 11. P. 429-434.

159. Shimmura S., Shimazaki J., Ohashi Y. Antiinflammatory effects of amniotic membrane transplantation in ocular surface disorders // Cornea. 2001. V. 20. P. 408-413

160. Shimmura S. Transplantation of corneal endothelium with Descemet's membrane using a hyroxyethyl methacrylate polymer as a carrier //Br. J. Ophthalmol. 2005. V. 89. P. 134-137.

161. T. Seiler. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line // Cornea 2006.V. 25. № 9. P. 1057-1059.

162. Sandboe F.D. Back to front AC IOL implantation combined with penetrating keratoplasty // II Acta Optitholmologiea. 1994. V. 72. P. 381-383.

163. M. Sedaghat Biomechanical parameters of the cornea after collagen crosslinking measured by waveform analysis // J. Cataract Refract. Surgery 2011. V6.№.1 O.P. 1728-1731.

164.Speaker M. G. Penetrating keratoplasty for pseudophakic bullous keratopathy. Management of the intraocular lens // Ophthalmology. 1988. V. 95. № 9. P. 1260

165. Spoerl E., Huhle M., Seiler T.. Induction of cross-links in corneal tissue // Exp Eye Res. 1998. V. 66. № 1. P. 97-103.

166. Spoerl E. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea // Cornea. 2007. V. 26. № 4. p. 385-389.

167. Spoerl E., Reiscap-Wolf F, Pillunat L.E. Biophysicalische Grundlagen der Kollagenvernetzung . Klin.Monatsbl. Augenheilkd. 2008. V225. P. 131-137

167. Spoerl E. Biophysical principles of collagen cross-linking // Klin Monatsbl Augenheilkd. 2008. V. 225. P. 131-137.

168. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. // Curr. Eye Res. 2004. V. 29. № 1. P. 35-40.

169. Stojanovic A., Ringvold A., Nitter T. Ascorbate prophylaxis for corneal haze after photorefractive keratectomy // J Refract Surg. 2003. V. 19. P. 338-343.

170. Stojanovic A., Wang L., Jankov M.R. Wavefront optimized versus custom-Q treatments in surface ablation for myopic astigmatism with the WaveLight Allegretto Laser // J Refract Surg. 2008. V. 24. № 8. P. 779-789.

171. Suda T. Mosaic Pattern Changes in human Corneal Endothelium with Age // Jpn. J. Ophthalmol. 1985. V. 28. № 4. P. 449-450.

172. Taylor D.M. Pseudophakie Bullous Keratopathy // Ophtalmology. 1983. V. 90. P. 19-24.

173.Tillet C.W. Posterior lamellar keratoplasty // Am. J. Ophthalmol. 1996. V. 122. P. 38-52.

174. Tsai T. Y., Tsai T. H., Hu F. R. Recurrent corneal erosions treated with anterior stromal puncture by Neodymium: Yttrium-Aluminum Garnet laser // Ophthalmol. 2009. Vol. 116. № 7. P. 1296-1300.

175. Vinciguerra P., Albe E., Trazza S.Refractive, topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking // Ophthalmology. 2009. V. 116. № 3. P. 369-378.

176. Wachler B., Sharma M. The effect of inferior segment intacts with and without crosslinking with riboflavin on keratoconus. //J Cataract Refract Surg. 2007. V. 3.P. 75- 80.

177. Waring G.O. Corneal structure and pathophysiology. In Leibowitz HM (ed): Corneal Disorders: Clinical Diagnosis and Management. Philadelphia, WB Saunders. 1984. P. 3-25

178. Watsky M. A., Rae J.L. Ion channel in the temperatue sensitive response of the rabbit corneal endothelial cell testing membrane potemio // J. Membrane Biol. 1993. V. 133, P. 61.

179. Wibelauer C. Early postoperative endothelial cell loss after corneoscleral tunnel incision and phacoemulsificacion in Pseudoexfoliation syndrome // Ophthalmology. 1997. V. 104. № 5. p. 332-336.

180. Wittig-Silva C., Whiting M., Lamoureux E. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: preliminary results // J Refract Surg. 2008. V. 24. № 7. P. 720-725.

181. Wollensak G., Iomdina E.Wound healing in the rabbit cornea after corneal collagen crosslinking with riboflavin and UVA // Cornea. 2007. V. 26. № 5. P. 600-605.

182. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus //Am J Ophthalmol. 2003. V. 135. № 5. P. 620-627.

183. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-a-induced cross-linking // J Cataract Refract Surg. 2003. V. 29. № 9. P. 1780-1785.

184. Wollensak G., Wilsch M., Seiler T. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by riboflavin/UVA // Cornea. 2004. V. 23. № 5. P. 503-507.

185. Wollensak G., Wilsh M. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking // Cornea. 2004. V. 23. P. 503-507.

186. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope // Curr Opin Ophthalmol. 2006. V. 17. № 4. P. 356-360.

187. Wollensak G., Seiler T., Spoerl F. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratokonus // Am J. Ophtalmol. 2003. V. 135. № 5. P. 620-627.

188.Wollensak G., Iomdina E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement // J Cataract Refract Surg. 2009. V. 35. №3. P. 540-546.

189.Yeter V., Sonmez B., Beden U. Comparison of central corneal thickness measurements by galilei dual-scheimpflug analyzer and ultrasound pachymeter in myopic eyes // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012. V. 43. №2. P. 128-134.