Использование современных технологий в диагностике и лечении полипов пищевода у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Минько, Татьяна Николаевна

• Минько, Татьяна Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Минько, Татьяна Николаевна

Список условных сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Анатомия пищевода и пищеводно-желудочного перехода.

1.2 Определение и классификация полипов пищевода.

1.3 Эпидемиология.

1.4 Этиология и патогенез полипов пищевода.

1.5 Клинические проявления полипов пищевода.

1.6 Лабораторные исследования и инструментальная диагностика полипов пищевода.

1.7 Гистологическая структура и риск злокачественной трансформации полипов пищевода.

1.8 Лечение полипов пищевода.

Глава II. Общая характеристика больных. Методы исследования и лечения.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Клинико-анамнестический метод.

2.2.2 Инструментальные методы обследования.

2.2.3 Лабораторные методы исследования.

Глава III. Клинико-анамнестические особенности больных с полипами пищевода.

3.1 Наследственный анамнез обследованных детей.

3.2 Особенности вскармливания.

3.3 Сопутствующие заболевания.

3.4 Возраст.

3.5 Клинические проявления полипов пищевода.

Глава IV. Инструментальные методы диагностики полипов пищевода.

4.1 Эндоскопическая диагностика полипов пищевода.

4.2 Суточная рН-метрия.

4.3 Гистоморфологические исследования полипов пищевода.

4.4 Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей с полипами пищевода.

Глава V. Лечение полипов пищевода у детей и отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии.

5.1 Консервативное лечение полипов пищевода.

5.2 Эндоскопическая полипэктомия.

5.3 Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование современных технологий в диагностике и лечении полипов пищевода у детей»

Полипом (греч. poli — много, pus — нога, т. е. многоножка) принято называть всякую опухоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения (А.И. Абрикосов, 1933 г., В.И. Юхтин 1978 г., P.M. Филимонов 1989 г.).

Диагноз «полип» указывает лишь на внешнюю форму образования, хотя одни авторы не упоминают о гистологическом строении полипа, а другие не говорят об отношении образования к просвету пищевода.

Возможность изучения полипов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) расширилась с внедрением фиброэндоскопического метода диагностики, прицельной биопсии слизистой оболочки с последующим гистологическим анализом (А.Ф. Федоровский 1999 г.).

Полипы привлекают внимание врачей различных специальностей, как заболевания, трансформирующиеся у взрослых в злокачественные новообразования. Частота перерождения полипа определяется морфологическим строением (JI.H. Аурин 1982 г.), что позволяет выработать дифференцированный подход к лечению, выбирая по показаниям хирургический метод или консервативную терапию с динамическим наблюдением. Истоки взрослой патологии часто приходятся на детский возраст, поэтому проблема полипов пищевода у детей имеет большое медико-социальное значение.

К сожалению, о полипах пищевода у детей имеются единичные сообщения, из которых трудно представить причинные факторы, распространенность, патоморфоз этих изменений. Как правило, описываемые клинические проявления обусловлены осложнениями полипов пищевода (1111) в виде синдрома срыгивания и анемии в результате кровотечения из эрозированной поверхности (22, 74). Проведенный анализ литературы показывает, что проблема ПП у детей практически не разработана. Остаются нерешенными многие вопросы диагностики заболевания, особенности его течения у детей, причины и механизмы развития, лечебная тактика при обнаружении 1111.

Цель исследования

Повышение эффективности качества диагностики полипов пищевода за счет выработки специальной методики обследования. Разработка дифференцированного подхода к лечению на основании морфологических особенностей полипов пищевода и наличия сопутствующей патологии пищеварительного тракта. Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и локализацию полипов пищевода у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

2. На основании клинико-анамнестических особенностей определить группу риска больных, у которых возможно формирование полипов пищевода.

3. Определить эндоскопические и морфологические особенности полипов.

4. Разработать алгоритм обследования больных с полипами пищевода.

5. Определить дифференцированный подход к консервативному лечению полипов пищевода и показания к эндоскопической полипэктомии.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения и полипэктомии.

Научная новизна

- На основании комплексного клинического, эндоскопического, гистологического и функционального обследований впервые разработаны критерии диагностики полипов пищевода.

- Установлена частота развития полипов пищевода в различные возрастные периоды.

- Выявлены возрастные периоды с наиболее частой встречаемостью полипов пищевода.

- Определены предрасполагающие факторы возникновения данной патологии.

- Выявлено преобладание полипов в области кардиального отдела пищевода на фоне катарального эзофагита, имеющих в большинстве случаев вид полипа на широком основании, а по морфологическому строению являющихся гиперпластическими или аденоматозными.

- Впервые установлена взаимосвязь между полипами пищевода и «щелочным» вариантом патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), диагностируемого по данным суточной рН-метрии

- Определена лечебная тактика в зависимости от эндоскопических и гистологических изменений тканей полипа и вида патологического ГЭР.

Практическая значимость

Определена группа риска больных с возможным образованием полипов пищевода. Выработан алгоритм диагностики данной патологии. Разработан дифференцированный подход к лечению на основании морфологических особенностей полипов пищевода и наличия сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта. Показана необходимость обязательной предоперационной подготовки и разработаны схемы консервативной терапии в ближайший послеоперационный период для предупреждения осложнений. Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с полипами пищевода позволил повысить диагностические возможности выявления полипов и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и разработать дифференцированный подход к лечению данной группы больных. Методы терапии, основанные на результатах суточной рН-метрии, эзофагогастродуоденоскопии и рентгенографии желудочно-кишечного тракта применяются в хирургическом и педиатрическом отделениях ДОКБ г. Твери. Получены пять удостоверений на рационализаторские предложения, принятые к внедрению в практику хирургических отделений ДОКБ г. Твери. Основные результаты научного исследования доложены и обсуждены на:

- конференции детских хирургов Тверской области - май 2003года;

- на научном обществе хирургов г. Твери и Тверской области - ноябрь 2003года;

- на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» г. Твери - декабрь 2003 года Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 259 источников литературы, из них 129 отечественных и 130 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Минько, Татьяна Николаевна

Выводы

1. Полипы пищевода у детей с заболеваниями ЖЕСТ, по данным ЭГДС, встречаются в 0,7% случаев (с колебаниями от 0,2% до 1,2%), с преимущественной локализацией в области гастроэзофагеального перехода (88,1%).

2. Наиболее вероятно развитие полипов пищевода у мальчиков в возрасте от 10 до 15 лет, страдающих нарушениями моторной функции органов пищеварения в виде гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов.

3. В большинстве случаев полипы пищевода сопровождаются катаральным (67,0%>) либо фибринозным (20,3%) эзофагитом. При локализации полипов пищевода в области гастроэзофагеального перехода в 57,7% случаев выявляются полипы на широком основании. В средней и нижней трети пищевода диагностируются полипы на ножке, которые часто подвергаются эрозированию (69,6%). При морфологическом исследовании в 39,1% случаев выявляются гиперпластические и в 29,1% - аденоматозные полипы пищевода. Папиллома, локализующаяся в средней и нижней трети пищевода, отмечена в 24,6% случаев.

4. Алгоритм обследования больных с полипами пищевода включает ЭГДС, суточную рН-метрию, биопсию полипа с последующим морфологическим исследованием и по определенным показаниям - рентгеноскопию ЖКТ.

5. Проведение консервативной терапии показано больным с гиперпластическими полипами пищевода, локализующимися в области гастроэзофагеального перехода, на фоне эзофагита, вызванного «кислым» вариантом патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Проведение консервативной терапии у больных с полипами пищевода на фоне эзофагита, вызванного «щелочным» патологическим гастроэзофагеальным рефшоксом, малоэффективно. Эндоскопическая полипэктомия показана: при наличии папилломы, аденоматозного или фибринозного полипа; полипа на ножке не зависимо от гистологического строения; гиперпластического полипа в области пищеводно-желудочного перехода, склонного к росту и эрозированию на фоне проводимой консервативной терапии.

6. При медикаментозном лечении у 64% процентов больных с «кислым» вариантом патологического ГЭР и у 5% больных с «щелочным» и «смешанным» вариантом патологического рефлюкса наблюдается регрессия гиперпластических полипов. После полипэктомии рубцевание коагуляционного дефекта происходит в течение 2-6 недель и зависит от размеров основания удаленного полипа, от вида полипэктомии и от адекватности получаемой в послеоперационном периоде терапии. За время диспансерного наблюдения за больными после полипэктомии в течение 5 лет рецидивов полипов пищевода не было.

Практические рекомендации

1. При выявлении у пациентов жалоб на отрыжку, изжогу, боли за грудиной необходимо проведение ЭГДС для исключения дистального эзофагита и наличия полипа пищевода.

2. При проведении суточной рН-метрии рекомендуется использовать зонды, позволяющие устанавливать измерительные электроды в пищеводе, кардии и теле желудка, для одновременной диагностики гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов.

3. При оценки рН-грамм рекомендуется к использованию система оценки дуоденогастрального рефлюкса по показателям рН, регистрируемых с электрода, расположенного в теле желудка.

4. Для обследования больных с полипами пищевода рекомендуется алгоритм, позволяющий использовать полученные данные для выбора адекватной лечебной тактики.

5. Диспансерное наблюдение детей с полипами пищевода гастроэнтерологом предусматривает обязательный эндоскопический контроль каждые 6 месяцев с проведением биопсии полипа 1 раз в год.

6. Пациенты после полипэктомии должны наблюдаться гастроэнтерологом и детским хирургом в течение 5лет с обязательным эндоскопическим контролем 1 раз в год.

102

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Минько, Татьяна Николаевна, 2005 год

1. Абрикосов А.И. Полипы // БМЭ. 1933. - Т. XXVI. - С. 264 - 265.

2. Авидон Д.Б. Случай множественного полипоза желудочно-кишечного тракта Текст. / Д.Б.Авидон // Вестник хирургии. 1938. - N 1. - С.110-112.

3. Алхасов А.Б. Диагностика и принципы лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.35 /Алхасов Абдуманан Басирович; Москва. 1999. - 106 с.

4. Алхасов, А.Б. Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей Текст. / А.Б. Алхасов [и др.] //Детская хирургия. 2000.- №1.- С. 47-50.

5. Аруин JI.H. Патоморфология полипов желудка Текст. / Л.Н.Аруин // Архив патологии. 1982. - N 8. - С. 20-25.

6. Багмет И.Н., Некоторые аспекты эндоскопической полипэктомии Текст. / И.Н.Багмет., Р.М.Филимонов, В.А. Белоголовцев // Военно-медицинский журнал. 1986. - N 10. - С. 53-55.

7. Балалыкин, А. С. Эндоскопическая электроэксцизия полиповидных новообразований желудка и толстой кишки Текст. / А. С. Балалыкин, Ю. М. Корнилов, Г. В. Лукаш // Советская медицина. 1979. - N 2. - С. 45-50.

8. Балалыкин A.C., Новообразования желудочно-кишечного тракта Текст. / A.C. Балалыкин, Ю.М. Корнилов, В.П. Стрекаловский // Руководство поклинической эндоскопии / Под ред. В.С.Савельева, В.М.Буянова, Г.И. Лукомского. М.: Медицина, 1985. - С. 126-141.

9. Бараева Т.Т. Полипы желудка у детей Текст.: дис. . канд. мед. наук. — М. ,1993.- 170 с.

10. Баранов A.A. Эпидемиология болезней желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы у детей Текст. / A.A. Баранов // В кн.: Болезни органов пищеварения у детей / Под ред. А.В .Мазурина. М.: Медицина. -1984.-С. 254-258.

11. Батаев С-Х.М. Пищевод Барретта у детей Текст. / С-Х.М. Батаев [и др.] //Детская хирургия 2000.-№2 - С.46-50

12. Бебия Н.В Доброкачественные опухоли пищевода Текст. / Н.В.Бебия И.А. Чалисов//Вестник хирургии им. Грекова — 1991.-№5-6.-с.

13. Бектаева, P.P. Аденоматозный полип пищевода на фоне синдрома Барретта Текст. / P.P. Бектаева, И. В. Попова // Российский медицинский журнал.-1992-№6-С. 5-12,

14. Бельмер, C.B. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии Текст. / C.B.,Бельмер, Т.Б. Гасилина, A.A. Коваленко-М.- 2001. — 20 с.

15. Березов Ю.Е., Полипэктомия через гастроскоп Текст. / Ю.Е. Березов, В.Н. Сотников, В.Г. Пономарев // Вестник АМН СССР. 1975. - N 10. -С.90-95.

16. Бесов Н.Г., Лазер на парах меди с лечебными целями при эндоскопии Текст. / Н.Г. Бесов, Г.Н. Соколова, Е.П. Маркин // Матер. I Всероссийского съезда научного общества гастроэнтерологов. Свердловск, 1983. С. 103104.

17. Болезни органов пищеварения у детей Текст. / Под ред. A.B. Мазурина. -М.: Медицина, 1984. С. 259-367.

18. Иркутск, 1988. Ч 1-С. 108-110.

19. Буянов В.М., Диагностическая и прогностическая ценность определения уровня гастрина в сыворотке крови при лечении больных полипозом желудка Текст. / В.М. Буянов [и др.] // Клиническая хирургия. 1986. - N 5. -С. 10-12.

20. Буянов, В.М. Профилактика осложнений эндоскопической полипэктомии Текст. / В. М. Буянов [и др.] // Хирургия. 1983.- №9.- С.94-97.

21. Буянов В.М., Состояние Т и В систем иммунитета и фагоцитоза у больных полипозом желудка Текст. / В. М. Буянов, B.J1. Рогов, Р.Т. Тажимурадов. // Советская медицина - 1985. - N 10. - С. 17-20.

22. Буянов В.М., Содержание гистамина и серотонина в биологических жидкостях и тканях у больных полипозом желудка Текст. / В. М. Буянов, Р.Т. Тажимурадов, H.A. Трубицина // Клиническая медицина. 1985. -N11. - С. 66-70.

23. Бычков, В.В. Сравнительная оценка методов прямой и непрямой хромоэндоскопии верхних отделов пищеварительного канала Текст. / В. В. Бычков, А.И. Александров, В.А. Саленков // Клиническая хирургия 1990.-№5.-С. 22-23.

24. Ванцян, Э.Н. Полипы пищевода Текст. / Э. Н. Ванцян, [и др.] // Грудная хирургия 1972. -. №1 С.105-110.

25. Василенко В. X., Болезни пищевода Текст. / В.Х. Василенко, A.JI. Гребенев, М.М.Сальман.— М.: Медицина, 1971.— С. 281—285.

26. Васильев Ю.В. Лазерная фотокоагуляция и электроэксцизия полипов желудка Текст. / Ю.В. Васильев. // Вопросы онкологии. 1991. - Т. 37, N 1. -С. 73-76.

27. Васильев Ю.В., Эндоскопическое удаление полипов желудка с помощью лазера на аллюмоиттриевом граните Текст. / Ю.В. Васильев, С.А. Зеленкин // Клиническая хирургия. 1990. - N 5. - С. 23-24.

28. Васильев Ю. В., Кровотечение после эндоскопической полипэктомии желудка Текст. / Ю.В. Васильев, Н.К. Матвеев, В.В Гуляев. // Вестник хирургии. -1976. -N 5. С. 104-105.

29. Васильев, Ю.В. Удаление полипов пищевода с помощью эндофиброскопа Текст. / Ю. В. Васильев, А Н. К. Матвеев, В.В. Гуляев // Грудная хирургия 1977.-№1.-С. 109.

30. Вельтищев Ю.Е., Исследования органов пищеварения Текст. / Ю.Е. Вельтищев, P.M. Харькова // Справочник по функциональной диагностике в педиатрии / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.С. Кисляк. М.: Медицина, 1979. -С. 310-346.

31. Вероятность малигнизации полипов желудка Текст. / A.M. Нечипай [и др.] // Вопросы онкологии -1989. T. XXXV, №9 .- С.

32. Воган В.К., Физическое и нервно-психическое развитие ребенка Текст. / В.К. Воган, А.Ф. Литт // Педиатрия (руководство), книга I /Под ред. Р.Е.Берман и В.К.Воган. М.: Медицина, 1991. - С. 27-318.

33. Водолагин В.Д. Клинико-морфологическое исследование при полипах желудка (По данным эндоскопии и прицельной гастробиопсии) Текст.: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1970. - 15 с.

34. Волков, Б.П. Хромоэзофагодуоденоскопия Текст. / Б.П. Волков, [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова 1981. Т. 127. - №. 8. - С. 27-32.

35. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии Текст.: методические аспекты / Рос. гос. мед. универ.; [C.B. Бельмер [и др.]]; [C.B. Бельмер, Т.В. Гасилина, A.A. Коваленко] [Москва], 2001. - 22 с.

36. Лурье, A.C. Доброкачественные опухоли пищевода (Обзор литературы) Текст. / A.C. Лурье, В.Н. Капралов // Хирургия 1972 .- №11.- С. 140-145.

37. Галлингер Ю.Н. Лечебная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта Текст. / Ю.Н. Галлингер // Советская медицина. 1983. N 1.-С. 47-51.

38. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Текст.: учебно-методическое пособие / Моск. гос. мед.-стомат. универ.; [ И.В. Маев[и др.]]; [под ред. И.В. Маева] [Москва]: ВУНМЦМЗ РФ, 2000. -52 с.

39. Гершман Г.Б. Эндоскопические методы Текст. / Г.Б. Гершман // Болезни органов пищеварения у детей / Под ред. А.В .Мазурина. М.: Медицина, 1984.-С. 162-184.

40. Гершман Г.Б., Эндоскопические приборы и методы исследования в педиатрии Текст. / Г.Б. Гершман, В.А. Боксер Иваново, 1984 - С. 65-66.

41. Гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка Текст. / Под ред. К Оота. Женева: ВОЗ, 1982.

42. Гнусаев, С.Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей Текст.: пособие для врачей / С.Ф. Гнусаев, И.И. Иванова, Ю.С. Апенченко. -Москва [б. и.], 2003. 51 с.

43. Голубев В.А. Роль гастроскопии в комплексной диагностике и наблюдении больных с полипами желудка Текст.: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1977.-21 с.

44. Гребнев А.Л. Общая симптоматика болезней пищевода Текст. /А.ЛГребнев, В.М. Нечаев// Руководство по гастроэнтерологии: в 3 т./ Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л. Гребнева. М., Медицина, 1995. -Т.1 - С. 15-29.

45. Гриневич В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета Текст.: учеб. пособие / В.Б.Гриневич, О.А.Саблин, И.В.Богданов. -Санкт-Петербург: [б. и.], 2001. — 29 с.

46. Гречишкин JI.JI. Фармакологический анализ участия биогенных аминов в процессах желудочной секреции Текст.: Автореф. дис. .докт. мед. наук. -Л., 1970 23 с.

47. Григорян, A.B. Лечение полипов желудочно-кишечного тракта Текст. / А.В.Григорян, Э.В.Луцевич, И.Н.Белов // Вестник хирургии им. Грекова 1976. Т. 117.- № 12.-С.32-35.

48. Гриневич Ю. А., О нарушениях в системе иммунитета при полипозе желудка Текст. / Ю.А. Гриневич, Л.Я. Каменец, A.B. Тофан // Вопросы онкологии. 1982. Т. 28, N 3. - С. 24-29.

49. Дефекты тромбоцитов и функции капилляров Текст. // Детская гематология / М.Уиллоуби. М., Медицина, - 1981. - С.455 - 490.

50. Долецкий С.Я., Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей Текст. / С.Я Долецкий, В.П. Стрекаловский, Е.В Климанская. М., 1984 -280 с.

51. Жаворонков, A.A. Характеристика ультраструктуры эпителия слизистой оболочки пищевода практически здорового человека Текст. / A.A. Жаворонков A.C. Ростовщиков Н. Сахипов //ТОМ Архив анатомии, гистологии и эмбриологии 1985. Т. LXXXIX.- № 8. -С. 24-26.

52. Зернов Н.Г. Заболевания пищевода у детей Текст. / Н.Г. Зернов, Т.П. Сашенкова, И.П. Остроухова. -М.: Медицина, 1988. -176 с.

53. Зеленер С.В., Эндоскопическая полипэктомия в амбулаторных условиях Текст. / С.В.Зеленер, А.И. Леонов // Московская городская онкологическая конференция, 8-я: тезисы докладов. М., 1977. - С. 227-228.

54. Исаева Л.А., Достижения педиатрической эндоскопии Текст. / Л.А. Исаева, Е.В. Климанская // Вопросы охраны материнства и детства. 1985. -N 12 С. 3-7.59