Инфаркт миокарда среди водителей автотранспорта: частота, психосоциальные факторы, особенности клиники, реабилитация и профессиональная работоспособность тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Жилова, Ирина Исмаиловна

• Жилова, Ирина Исмаиловна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Жилова, Ирина Исмаиловна

Введение.

ГЛАВА 1. Инфаркт миокарда: частота, психосоциальные факторы, особенности клиники, реабилитация и профессиональная работоспособность (обзор литературы).15,

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1.Эпидемиология ИМ и ФР атеросклероза среди В А.51.

3.2.Инфаркт миокарда у В А — частота, психосоциальная характеристика, неотложная помощь, реабилитация,.

3.2.1. Клинические особенности ОИМ у ВА,.

3.2.2. Результату

3.2.3. Результаты психофизиологического исследования.

3.2.4. Результаты психологического исследования.•.!.-.-.-.-.

3.2.5. Результаты исследования качества КЖ.

3.2.6. Санаторно-курортный этап реабилитации.

3.2.7. Профессиональная пригодность ВА после ИМ.1.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Инфаркт миокарда среди водителей автотранспорта: частота, психосоциальные факторы, особенности клиники, реабилитация и профессиональная работоспособность»

1. Актуальность темы. В настоящее время в большинстве развитых стран мира ССЗ являются ведущей причиной смертности населения. Около 90 % всех случаев КВЗ смерти приходится на ИБС и мозговой инсульт (Оганов Р.Г. с соавт., 2002; 2003; Харченко В:И. с соавт., 2005). В России вклад ССЗ в общую смертность составляет 55% (Шальнова С.А. с соавт., 2002; Оганов Р.Г., 2003). При этом причиной почти половины всех случаев смерти от ИБС является ИМ. Несмотря на успешное развитие кардиологии в вопросах диагностики, лечения, материально-технического обеспечения, ИМ, по-прежнему, остается одной из основных проблем в деятельности медицинских и социальных учреждений в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью (Оганов Р.Г., 2003). Именно поэтому предупреждение этого заболевания имеет важную медицинскую и социальную значимость практически для всех стран с высоким уровнем-экономического развития.

Особую тревогу вызывает увеличение в структуре заболеваемости и смертности вследствие ИМ числа лиц трудоспособного возраста (Чазов Е.И., 2002; Калинина A.M., 1999; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002), связанных, по мнению многих авторов, с широкой распространённостью ведущих ФР развития АС: К (КосаревВ.В. с соавт., 2002; Чучалин А.Г. с соавт., 2003; Ройтберг Г.Е. с соавт., 2004), АГ (Бритов А.Н., 1994), ГXG (Перова Н.В, 1996; Старостина Е.Г., 2001), ИМТ (Шерашов B.C. ссоавт., 2002).

Между тем, проведенные исследования показали, что большее влияние на развитие ИМ, чем перечисленные классические ФР, оказывает психосоциальный стресс, обусловленный образом жизни населения (Константинов В.В., Мазур Л.И, 1997; Гафаров В.В. с соавт., 2000; Р.Г. Оганов с соавт, 2001; 2002; Шерашов B.C., 2002). Известно, что распространенность ИБС в разных регионах, среди населения различных национальностей, социальных, профессиональных групп неодинакова (Гафаров В.В. с соавт., 2000; Шерашов B.C.с соавт., 2002). При этом одним из наиболее важных факторов, формирующим образ жизни и оказывающим большое влияние на здоровье человека, является профессия, организация, условия и режим труда. Считается доказанной четкая связь между профессией, как одного из экзогенных факторов риска и частотой ССЗ (Липовецкий.Б.М., 1997; Шерашов В.С.с соавт., 2002).

Среди наиболее неблагоприятных факторов производственной деятельности, влияющих на частоту ИМ, следует признать, в первую очередь, ПЭН, особенно характерное для лиц операторских профессий. Ф. Александер (2002) в своей монографии «Психосоматическая медицина» показал значительную распространенность ИМ среди- «лиц, несущих большую ответственность». Принимая во- внимание вышесказанное, «особым контингентом» среди лиц операторских профессий можно признать водителей автотранспорта (ВА) (Вайсман А.И., 1998; Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001), подвергающихся в процессе работы воздействию постоянного ПЭН, формирующегося- у водителей за счет достаточно экстремальных условий трудовой деятельности: воздействием аварийных или близких к аварийным ситуаций, число которых может достигать 4-5 в час, требующих немедленной оценки поступающей информации в режиме жёсткого дефицита времени, сопровождающихся увеличением секреции адреналина, норадреналина и кортизола (Вайсман А.И., 1998; Aronsson-G. et al., 1998; Колычева И.В. с соавт., 2002;), вызывающих усиление атерогенеза и коронароангиоспазма. Так, по данным И.Б. Ушакова (2000), болезни системы кровообращения в 4 раза чаще встречаются у лиц опасных профессий, и представляют собой если не профессиональные, то* «профессионально ускоренные заболевания». В этом смысле ИБС оказывается едва ли не профессиональным заболеванием. Следует отметить, что именно хроническое воздействие ПЭН на ВА является ведущим составляющим комплекса производственных факторов, оказывающих влияние на развитие у них ИМ (Эльгаров А.А., Арамисова 2001).

Высокое ПЭН, определенный образ жизни порождают соматические болезни, способствующие прогрессирующим изменениям ССС и развитию ИБС (Шерашов B.C. с соавт, 2002). Не удивительно, что среди заболеваний, сопровождающих профессиональную деятельность ВА, были особо выделены болезни системы кровообращения, в этиологии которых существенную роль играет высокое ПЭН, характерное для водительской профессии. ИМ среди них занимает одну из. ключевых позиций. Известно, что вредные производственные факторы способны «запускать» патогенетические механизмы развития и прогрессирования не только профессиональных, но и общих заболеваний, в первую очередь, ССЗ, в том числе ИМ (Башкирёва А.С., 2003). Действительно; в проведенных исследованиях отмечено, что водители профессионалы чаще болели ИБС (Константинов В.В., Мазур Л.И., 1997; Эльгаров А.А. с соавт, 2001; Evans G.W. et al. et al., 1991, Johansson G., 1998) и ИМ (Hammar N. et al., 1992; Alfredsson I. et al., 1993; Gustavsson P. et al., 1996), чем работники других профессий. В то же время, совершенно очевидно, что от физического и психического состояния ВА, как ключевого звена в i системе «водитель — автомобиль — среда движения», зависит жизнь и здоровье окружающих его пассажиров, пешеходов, а также сохранность материальных ценностей.

Таким образом, становится понятным, что здоровье ВА является необходимым условием БДД. В то же время, доказано влияние ССЗ на профессиональную надежность ВА. Вероятность совершения ДТП ВА, страдающим ССЗ, на 10% выше по сравнению со здоровыми ВА, в связи со снижением уровня психофизиологических показателей и, соответственно, профессиональной «надежности» (Эльгаров А.А. с соавт., 2001; Арамисова P.M., 2002). Тем не менее, четких эпидемиологических данных о частоте ИМ и ФР АС среди ВА, в доступной литературе имеются лишь единичные, устаревшие на сегодняшний день данные, не позволяющие ориентироваться в эпидемиологической обстановке ИМ среди ВА, необходимой для разработки профилактических мероприятий с учетом особенностей профессиональной деятельности и образа жизни рассматриваемой профессиональной группы.

В то же время, доказано, что 60-80% всех ДТП происходят из-за неправильных действий ВА (Вайсман А.И 1998; Эльгаров А.А., 2000). Главные из них - несоответствие индивидуальных психологических, соматических, психофизиологических показателей, профессиональной подготовки специальности ВА, то есть, низкой профессиональной «надёжности» недостаточному уровню их культуры (Эльгаров А.А., 2000; Ипатов П.Л. с соавт., 2004; Басов В.И. с соавт., 2004). Иначе I говоря, ошибочность решений ВА наряду с поведенческими, психологическими и иными характеристиками зависит и от наличия ССЗ. Следовательно, диагностика уровня профессиональной деятельности ВА с ИМ имеет важное практическое значение с точки зрения БДД.

Результаты проведенных исследований показали широкое распространение ФР ИБС, ИМ среди профессиональной группы ВА. Показано, что К - на 38%, АГ - на 79% чаще встречается? среди водителей-профессионалов по сравнению с работниками не водительских профессий (Блужас И.Н. с соавт., 2003; Ragland D.R. at al, 1997). Высокая частота АГ среди В А (42,5%) (Арамисова P.M., 1996; 2000; Ragland D.R et al., 1997) влечёт за собой увеличение уровня ИБС, ИМ среди ВА. В дальнейшем, под влиянием перечисленных факторов происходит формирование дислипидемии (Вайсман А.И., 1998; Пшенникова М.Г., 2000), которая является одним из главных ФР ССЗ.

Доказано, что взаимодействие традиционных ФР между собой усиливает рост суммарного негативного эффекта (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000). Анализ возможных ФР ИБС показал широкое их комплексное распространение среди ВА. Выявленные сочетания ИМТ, ГХС, нарушения липидного спектра крови, К, НФА, повышенного ПЭН на рабочем месте у ВА были в 3 раза выше, чем у работников других профессий. В то же время, известно, что наличие трех и более ФР - АГ, К, НФА, прямо коррелирует с низким доходом, уровнем образования, что является особенно характерным для ВА (Hedberg G.E. et al., 1993) и, в значительной степени, индуцируют развитие или усугубляют патологические процессы в сердце и сосудах, главным образом за счет гиперкатехоламинемии (Carney P. М. et al., 1995): В, результате риск развития ОИМ увеличивается в большей степени, так как при наличии нескольких ФР они оказывают большее негативное влияние (Семенова Ю.В., 2005; Beaglhole R et al., 1993). Индекс риска болезней, сердца и сосудов, рассчитанный с использованием таких ФР, как АГ, НФА, табакокурение, высокое потребление жиров, у ВА оказался в 3 раза выше, чем у работников других профессий (Hedberg G.E., 1993).

Воздействие хронического ПЭН, перечисленных классических ФР атеросклероза усугубляется многочисленными неблагоприятными производственными факторами: риска, связанными с технико-конструкторскими характеристиками транспортных средств и автомобильных дорог. Также отрицательно влияют на эмоциональное состояние водителя факторы, обусловленные плохой организацией труда: ненормированный рабочий день, необходимость управления транспортным средством в ночное время, физические перегрузки, наряду с гиподинамией, нарушение режима питания, порой тяжёлый график работы, небезопасное движение из-за непредусмотренных препятствий, монотонные условия труда (Арамисова P.M., Эльгаров А.А., 2001;

Блужас И.Н. с соавт., 2003). Кроме того, неблагоприятные микроклиматические условия рабочего места, статические усилия, вибрация (Любченко И. И. с соавт., 1996), воздействие различных токсических веществ (Гудзовский Г.Н., 2004) вызывают дополнительное напряжение.

Известно, что в условиях воздействия вредных факторов трудового процесса происходит нарушение психоэмоционального статуса ВА (Теммоев Д.Ч., 1996; Таукенова Л.М., 1996; Daffy С.A. et al, 1990; 1996; Hentschel U. et al., 1993). Информационные и эмоциональные нагрузки столь характерные для профессиональной деятельности ВА, приводят к истощению компенсаторных механизмов адаптации и способствуют развитию как пограничных эмоциональных расстройств, так и к ИМ, которые способствуют увеличению вероятности ДТП. Наибольшее влияние на формирование психической дезадаптации ВА отводится профессиональному стажу работы (Башкирёва А.С., 2003). При изучении причин формирования этих нарушений выявлена непосредственная связь между индивидуальными особенностями личности ВА и его аварийностью. Это, конечно же, предполагает необходимость внедрения психологического обследования в систему предварительного профессионального отбора ВА на работу с целью повышения надежности ВА (Тарасова JLА., 1992). Особую актуальность психологическое* обследование приобретает после перенесенного ИМ; сопровождающегося нарушением как психологического, так и психофизиологического статуса.

Актуальность изучения состояния здоровья ВА обусловлена ещё и тем, что ситуация с высоким уровнем смертности вследствие ССЗ усугубляется ростом числа случаев смерти вследствие внешних^ причин - несчастных случаев, травм. В структуре причин смерти они занимают 2-ую позицию, после ССЗ. Среди этих неестественных причин смертности, особо обращает на себя внимание рост числа погибших вследствие транспортных травм (Здоровье РФ №1, 2003). Дорожный травматизм в настоящее время признан новой эпидемией наряду с ССЗ и онкологическими заболеваниями. Ежегодно на дорогах страны погибает в среднем 30-35 тыс. чел., что составляет численность населения одного небольшого города России, и более 250 тыс. чел. получают ранения в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Несмотря на достаточно низкий уровень автомобилизации, число погибших в ДТП на 10 тыс. транспортных единиц в России в 4-6 раз выше, чем в странах с более высоким уровнем автомобилизации. В настоящее время, очевидна более высокая аварийность автомобильного транспорта, сопровождающаяся большим числом погибших и раненных, чем авиационного или железнодорожного транспорта. Неудивительно, что автомобильный транспорт являясь наиболее травмоопасным из всех средств передвижения, требует эффективной, грамотной организации БДД, разработки системы мер профилактики ДТП (Арамисова P.M., Эльгаров А.А, 2001; Вайсман А.И., Эльгаров А.А., 1996; Эльгаров А.А., 2000; Ferara S.D. 1993; 2000).

Между тем, известно, что ВА, перенесшие ИМ без значительных осложнений, находясь в относительно удовлетворительном состоянии, возвращаются к прежней профессии, несмотря на ужесточение инструктивного материала, в частности, приказа Минздрава СССР № 555 от 09.1989г. и МЗиПМ согласно которым В А с ИБС, ИМ в анамнезе запрещено управление автотранспортом. В условиях непростого социально-экономического положения ощущение собственной бесполезности, боязнь утраты профессии и отсутствие возможности получить новую специальность адекватную прежней по квалификации и заработной плате, негативно отражается на здоровье ВА и показателях КЖ ВА, что способствует их стремлению вернуться к прежней специальности. Таким образом, возникает реальная необходимость изучения основных ФР, особенностей клинического течения ИМ среди

ВА, влияния их на профессиональную надёжность, посредством изучения динамики ПЗФиК, которые необходимо учитывать при возобновлении ВА прежней профессиональной деятельности после ИМ. Следовательно, немаловажное значение имеет индивидуальный подход к вопросу реабилитации ВА, перенесших ИМ, разработке рациональных лечебных, реабилитационных программ с учетом особенностей профессиональной деятельности ВА и дальнейшей экспертизы трудоспособности. Кроме того, учитывая позднее выявление ИБС среди ВА, (зачастую после перенесенного ИМ, что говорит о сокрытии ими начальных форм заболевания (стенокардии) из-за боязни потерять работу и заработок, большое значение имеет разработка рациональной профилактики ИБС, ИМ среди ВА.

Таким образом, взаимодействие факторов внешней среды и образа жизни ВА во многом определяет патогенез ОИМ. Тем не менее, до сих пор кардиологами и специалистами в области автотранспортной* медицины основное внимание уделялось исследованию в области гипертензиологии и ИБС, изучение же ИМ в профессиональной группе ВА оставалось недостаточным. Однако, принимая во внимание высокую частоту заболеваемости ИМ среди населения, возникает необходимость разработки профилактических мероприятий, направленных на уменьшение воздействия неблагоприятных профессиональных факторов и изменению образа жизни ВА'.

В настоящее время, большую надежду вызывает рассмотрение проблемы БДД в рамках национальных проектов, направленных* на улучшение демографической ситуации в стране. Именно поэтому, проведение данного исследования имеет не только медицинское, но и социальное значение т.к. проводится с целью повышения уровня БДД посредством улучшения здоровья ВА.

Цель работы: изучение эпидемиологической и клинической частоты ИМ среди ВА, ФР АС, особенностей его клинического течения, а также динамику показателей психологического статуса, психофизиологических параметров и качества жизни, их влияние на дальнейший прогноз заболевания и профессиональную трудоспособность ВА.

Достижению указанной цели служили следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологическую и клиническую частоту, причины и условия возникновения и особенности течения ИМ в популяции ВА.

2. Установить частоту факторов риска атеросклероза среди ВА и оценить их роль в развитии ИМ.

3.Определить психологические, психофизиологические особенности ВА, перенесших ИМ, и их дальнейшую динамику.

4. Исследовать динамику показателей качества жизни у В А- в зависимости от стадии ИМ и постинфарктного периода,' а также психосоциального статуса.

5. Разработать программу профилактики и реабилитации В А, перенесших ИМ, а также критерии профессиональной пригодности шоферов с постинфарктным кардиосклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту:

- частота ИМ среди В А достаточно высокая и-имеет тенденцию к росту;

- характер и специфика профессиональной деятельности ВА способствуют возникновению ИМ.

-ИМ оказывает существенное влияние на психологические, психофизиологические показатели и качество жизни ВА, зависящие от тяжести заболевания, возраста, стажа, вида автотранспорта,

-клинико-гемодинамические характеристики и качество жизни ВА после перенесенного ИМ значительно выше у ВА, вернувшихся к прежней профессиональной деятельности;

-психологическое, психофизиологическое тестирование ВА, перенесших ИМ — обязательное условие при решении вопросовмедико-социальной экспертизы трудоспособности.

Научная новизна. Впервые установлена эпидемиологическая, и клиническая частота ИМ у ВА, его клинические особенности с учетом их психосоциальных характеристик. Показана зависимость частоты ИМ от уровня ФР АС, возраста и вида транспортного средства. Обнаружены изменения психологических характеристик и качества жизни ВА, обусловленные течением ИМ, а также их положительная динамика; в процессе этапного восстановительного лечения с использованием а системы медицинского образования и просвещения. Впервые обнаружены нарушения системы оперативного реагирования (ПЗФиК) шоферов, перенесших ИМ, выраженность которых зависит от течения болезни, возраста пациента и социального статуса (прежде всего, возвращение к прежней деятельности). Подтверждены существование высокого сердечно-сосудистого риска у ВА и значительная* их подверженность возникновению- данного заболевания. Выявлены, специфические особенности клинического-течения ИМ, в сравнение с другим профессиональными группами, характеризующиеся возникновением ИМ, как правило, в трудоспособном возрасте, тяжёлым течением. Показана зависимость КЖ от тяжести течения заболевания и дальнейшего трудоустройства. Убедительно продемонстрировано практическое значение психологического и психофизиологического тестирования лиц операторских профессий, перенесших ИМ, при решении вопроса о дальнейшей профпригодности. Сформирована программа психофизиологического мониторинга ВА до и после развития ИМ и иных ССЗ.

Практическая ценность работы. Полученные результаты установили реальную частоту, особенности клиники инфаркта миокарда среди шоферов. Показаны изменения психологического статуса и качества жизни у ВА с ИМ, целесообразность широкого применения способов их оценки. Установлено диагностическое значение СМ ЭКГ у лиц с перенесенным ИМ для выявления скрытых признаков коронарной недостаточности и аритмий сердца. Отмечена практическая значимость внедрения психофизиологического тестирования для решения" медицинских и экспертных вопросов профессиональной пригодности. Обоснована необходимость пересмотра отдельных положений официальных медицинских противопоказаний при управлении автотранспортными средствами и широкого использования разработанного медико-психологического мониторинга ВА.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность республиканского кардиологического центра, городской клинической больницы №1,, а также поликлиники №2 и.№4. Практические рекомендации реализуются в рамках республиканской целевой программы «Выявление и профилактика АГ в КБР». Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии медицинской факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова. Материалы научного исследования отражены в 16 печатных изданиях.

Апробация диссертации. Главные положения и результаты научного исследования доложены заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов и кардиологов (Нальчик,2003, 2005), Y съезде кардиологов ЮФЮ (Кисловодоск,2007), на 2 и 3-й СевероКавказской научно-практической конференциях «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик,2002,2006). Диссертационная работа доложена и обсуждена на расширенном заседании кафедры профилактики внутренних болезней, факультетской терапии, здравоохранения и организации здравоохранения - 2007

Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 149 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 17 рисунками. Список литературы представлен 174 российским и 96 зарубежными источниками.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Жилова, Ирина Исмаиловна

Результаты исследования сопоставимы с исследованием- А.Д. Ибатова (2004), в котором были выявлены более низкие показатели КЖ и физической активности, выраженные вегетативные расстройства у пациентов с депрессивными расстройствами. Кроме того, у этих же лиц отмечены более выраженные атеросклеротические изменения, сосудов, большее; число перенесенных ИМ. Они отличаются низкими показателями физической активности, «восприятия! болезни», что приводит к снижению суммарного показателя; КЖ. Таким > образом, лечение больных, перенесших ИМ, должно включать: психокоррегирующие мероприятия, направленные1 на ■, снижение депрессивных расстройств у пациентов и-, соответственно, улучшению КЖ больного. Полученные данные должны? быть использованы при; разработке индивидуальной^ программы реабилитации ВА, перенесших ИМ.

3.2:5. Санаторно-курортный этап реабилитации ВА с ИМ.

После, выписки из стационара 87 (83,5%)ВА, перенесших ИМ, прошли курс восстановительной терапии в отделении» реабилитации санатория; им. Б.Э. Калмыкова. Лечение проводилось на основе комбинации медикаментозной, санаторно-курортной терапии. В целом, основу санаторного лечения составили лечебная физкультура, терренкур, диетическое питание, рациональная психотерапия. Медикаментозная терапия включала в себя коронаролитики, гиполипидемические, антигипертензивные, антиаритмические средства. Кроме того, физическая реабилитация с постепенным расширением объема двигательной активности больных, как одна из обязательных составляющих ИПР способствовали улучшению функционального состояния В A (Dominguez Н. at al., 2001). Санаторный этап лечения проходил на фоне реализации образовательного проекта «Школа для больных ИМ», в котором согласились участвовать 56 (64,4%) В А - группа наблюдения (ГН). Остальные 31 (35,6%) составили группу контроля (ГК).

За период лечения в данном лечебном учреждении ухудшение состояния отмечали 4 ВА, что было обусловлено: 1) частыми рецидивами ангинозных болей - 4 (4,6%); 2) нарушениями ритма сердца-по типу мерцательной, аритмии - 1 (1,1%); 3) ОЛЖН- 1 (1,1%). В связи с нестабильностью течения стенокардии, снижением толерантности к физической нагрузке; нарастанием признаков недостаточности кровообращения госпитализированы 2 (2,3%)- В А. Остальные 83 В А отмечали улучшение, состояния» - значительное снижение числа приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение признаков ХСН, стабилизацию психологического состояния.

В ГН значительное улучшение и улучшение состояния отмечали 15 (26,8%) и 18 (32,1%) ВА соответственно, о чем свидетельствовали значительное урежение приступов стенокардии, уменьшение признаков ХСН, стабилизация психологического статуса. С незначительным улучшением и без эффекта выписаны 9 (16,0%) и 7 (12,5%), ухудшение отмечали 4 (7,1%) пациентов соответственно. Ухудшение состояния у

ВА было обусловлено неоднократным употреблением алкоголя в 2 (3,5%) случаях.

Несколько иной результат зафиксирован в ГК: значительное улучшение и улучшение — у 4 (13,0%) и 6 (19,3%) постинфарктных больных соответственно, с незначительным улучшением и без эффекта - у 3 (9,6%) и 4 (9,1%). Ухудшение состояния вследствие нарушения режима, связанные с неоднократным употреблением алкоголя зафиксированы в 12-и случаях (39%). Нерегулярный прием назначенной медикаментозной терапии (коронаролитиков, антиаритмических, гиполипидемических и др. средств) - 9 (30,1%), отказ от терренкура, рекомендаций о соблюдении диеты и психологическому реагированию к концу первой недели и у 29,2% - к концу второй недели. После индивидуальных бесед лечащего врача и заведующего отделением с пациентами нарушений режима реабилитации не значилось. Полученные данные наглядно продемонстрировали более благоприятное течение постинфарктного периода ВА в ГН, чем в ГК, что подтверждает эффективность образовательных проектов в процессе лечения ВА, перенесших ИМ.

В целом, эффективность санаторного этапа реабилитации составила у ВА 61,5%. Проведенный курс реабилитации наряду с участием в- образовательной* программе «Школа для больных ИМ» оказал положительное влияние на* показатели ' оперативного реагирования (таб.9), психологический статус и качество жизни ВА после ИМ

3.2.7. Профессиональная реабилитация ВА после ИМ

Одним из существенных факторов, определяющих качество жизни больных после ИМ, является восстановление трудоспособности. Кроме патофункциональных нарушений, возникающих после перенесенного ИМ, при оценке степени утраты трудоспособности, учитывается перечень противопоказанных для таких больных видов и условий профессиональной деятельности: тяжелый или умеренный физический труд, связанный с психоэмоциональным напряжением, вибрацией, контактом с токсическими веществами, повышенной травматической опасностью, вынужденным положением тела. Указанные параметры, практически полностью соответствуют условиям работы шофера. Поэтому, ВА, перенесшие ИМ, чаще всего, признаются инвалидами II группы и отстраняются от водительской деятельности, в соответствии с изданным в 1989 «Перечнем медицинских противопоказаний к допуску управлением автотранспортом» запрещают ВА с ИБС, управление автотранспортом. Однако возможность допуска водителей к управлению по найму легковым автотранспортом не контролируется государственными структурами и решается индивидуально работодателями, зачастую нуждающимися в работниках с богатым водительским стажем. Между тем, в доступной литературе нет данных, касающихся необходимых требований- приема на работу для-- ВА, перенесших ИМ, которые, чаще всего, и обладают необходимыми профессиональными навыками.

В ОГ II группу инвалидности получили 100 (95,3%) В А, III - 3 (2,8%), не имели - группы инвалидности - 2. Среди ВА, III «С» группы II группу инвалидности получили 6 чел. III группу - 8 чел. Следует отметить, что средний возраст указанных лиц - 48,0 ±1,2 лет, средний' водительский стаж 12 ±0,9 лет.

Водителями грузового автотранспорта до перенесенного ИМ работали 7 чел., легкового автотранспорта - 2., ГПА - 3. Все 14 В А перенесли не Q-образующий ИМ, без значимых осложнений. После окончания реабилитационного курса в связи с социально-экономическими затруднениями, возникающими на фоне стабильного состояния здоровья, водители молодого возраста вернулись к прежней деятельности (из-за отсутствия возможности приступить к другой ill работе). Так, Пчел, работают водителями легкового пассажирского автотранспорта (такси), грузового -1, МПА-1, ГПА — 1.

Количество ДТП (2), нарушений ПДД (5), показатели психологического статуса, КЖ у ВА, приступивших к прежней деятельности незначительно отличались от показателей группы сравнения — здоровых ВА - 3 и 7 соответственно. На фоне стабильного психологического состояния, регулярного приема рекомендованных препаратов водители из группы III С значительно реже жалуются на ангинозные боли (1-2) в неделю, признаки недостаточности кровообращения выражены значительно меньше. В случае возобновления ВА после ИМ водительской деятельности, при-условии стабильного состояния, отсутствия нарушений ритма высоких градаций, выраженных признаков недостаточности кровообращения, а также регулярном приеме необходимых лекарственных средств ухудшения клинико-гемодинамических параметров не наблюдается. В то же время, именно среди представителей данной-группы выявлены самые высокие показатели КЖ и более стабильные параметры психологического статуса. Тем не менее, представляется бесспорной необходимость адекватного систематического мониторинга ВА с постинфарктным кардиосклерозом, вернувшихся к прежней работе, регулярный, предрейсовый контроль- ЧСС, АД, ЭКГ для предупреждения-повторного ИМ; BGC иг других опасных осложнений. Важным разделом наблюдения таких В А является систематическое медицинское образование и просвещение, коррекция привычек питания, движения и психологического реагирования. Вместе с тем, при приеме на работу ВА, перенесших ИМ, необходимым условием должен быть контроль психологических и писхофизиологических показателей.

Итак, опыт комплексного мониторирования ВА с постинфарктным кардиосклерозом и полученные в настоящей работе данные позволяют сформулировать принципиальные положения. Возвращение к прежней деятельности — одно из главных устремлений абсолютного большинства ВА, перенесших ИМ, важная часть последующей жизни. Психологическая установка бывшего водителя, перенесшего ИМ, сохранить профессиональное здоровье необходима и медико-психологической системе для полного обследования пациента и использования данных исследования для объективной оценки возможностей психосоматического статуса и формирования^ ближайших и долгосрочных мер реабилитации. Анализ деятельности специалистов в области AM и их зарубежных коллег (Австралия, США), по поддержанию уровня здоровых ВА и профилактики БДЦ позволяет удостовериться в необходимости создания центров AM. в регионах, округах и, в целом, по стране. Подобные профессиональные лечебно-профилактические учреждения могут функционировать на базе одной из городских поликлиник. В задачи центра входит подготовка специалистов по автодорожной медицине, представителей' МСЭК региона с сотрудниками и специалистами БДЦ со специалистами ЛПУ, МСЭК региона, отряда ГИБДД.

Для эффективной работы центра, профилактики ДТП возникает необходимость создания компьютерной базы данных «Психосоматическое здоровье В А и их претендентов в. шоферы-профессионалы», которая постоянно обновляется; Обязательное1 условие эффективной работы (систематическое) - материально-техническая обеспечение, наличие психологов, узких специалистов, педагогов объективность и прозрачность их деятельности! Необходимое и важное направление работы центра - образовательная, профилактическая работа не только с действующими водителями и претендентами управления автотранспортом, но и с практическими врачами, взрослым и детским населением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение многих лет главной причиной смертности населения многих экономически развитых стран является ИБС и, прежде всего, ИМ. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению смертности вследствие болезней системы кровообращения1 в ряде стран Западной Европы, Северной Америки (США, Канада) и Австралии в течение последних десятилетий, в России этот показатель составляет 56%. При этом ИБС и ИМ остаются ведущими заболеваниями, формирующими высокие уровни нарушения работоспособности и прежде всегсг инвалидизации работоспособного населения.

В связи с этим изучение факторов, влияющих на течение, лечение и прогноз заболевания, а также вопросы реабилитации больных после ИМ и вторичной профилактики ИБС во всем мире входят в число наиболее важнейших проблем медицинского и социального значения. В-настоящее время в России и- за рубежом активно разрабатываются и внедряются в практику программы кардиологической реабилитации, большинство из которых содержит преимущественно медицинские и. физические аспекты. В этой связи особое значение приобретают психосоциальные факторы, о чем свидетельствуют наличие выраженных психических нарушений, определяющих необходимость более длительного^ стационарного лечения или проведения как кардиологической' так и психической реабилитации по- специальной-программе, модификации ФР с целью вторичной профилактики ИБС. Именно поэтому, разработка программ социально-психологической реабилитации больных ИМ в зависимости от половой и профессиональной принадлежности представляет собой, актуальную задачу современной кардиологии и медицинской психологии во всем цивилизованном мире.

Вместе с тем, вопрос о роли профессии в развитии ИМ не получил достаточного отражения в литературе, а имеющиеся данные достаточно разноречивы. С одной стороны, отмечается преобладание ИБС среди лиц умственного труда (соотношение ИМ у больных умственного и физического труда варьирует от 2:1 до 3:1). Имеются также патологоанатомические данные, указывающие на более значительную выраженность атеросклероза коронарных артерий у лиц умственного труда. С другой стороны, показано преобладание ИБС среди молодых людей, занятых преимущественно физическим трудом. В1 ряде исследований обращено внимание на большую группу квалифицированных рабочих и шоферов в общей массе больных ИМ. Более того, в возрастной группе до 50 лет у мужчин можно наблюдать значительное преобладание лиц физического труда.

В последние годы время особое внимание привлекают лица операторских и опасных профессий, среди которых значительное число составляют ВА. На состояние здоровья последних оказывают влияние производственные факторы, главный, из которых систематическое ПЭН. Этим, по видимому, объясняется низкий уровень общесоматического здоровья. В А и риск развития различных патологических состояний, прежде всего — сердечно-сосудистых, а также возникновение ДТП. В настоящее время в литературе практически, отсутствуют специальные исследования, посвященные распространенности ИМ среди водителей-профессионалов, особенностям* клиники и реабилитации, критериям профессиональной, пригодности шоферов в постинфарктном периоде.

В рамках настоящего авторского научно-исследовательского проекта изучены эпидемиологическая и клиническая частота ИМ, ФР АС у ВА, психофизиологические характеристики и КЖ последних в процессе восстановительного лечения, сформированы критерии профессиональной годности.

Анализ результатов массового обследования мужчин ВА (1196 чел.) и лиц неводительских профессий (864 чел.) 20-59 лет установили различия в распространенности основных ФР АС, ИМ и СН. Так, среди первых ДЛП (18,7%), К (78,8%), А (89,3%), ГЛЖ (23,3%) и НФА (17,5%) наблюдались достоверно (р<0,05) чаще при сравнении с КГ -соответственно ДЛП (14,6%), К (64,7%), А (78,9%), ГЛЖ (17,4%) и НФА (12,3%). Специального внимания заслуживает сравнительная оценка эпидемиологической частоты ИМ и СН в обследованных группах — соответственно 8,2 и 3,8% среди ВА и 5,3 и 2,1% - КГ.

Распространенность АГ в обеих группах была сопоставимой (у ВА

- 23,8%, 24,0% - в КГ). При этом следует учитывать, что на всех АТП и в настоящее время сохранились предрейсовые осмотры, одной из важных обязанностей которых остается измерение АД и запрет на выезд при условии наличия гипертензивных реакций. Кроме этого, наличие АГ является противопоказанием для принятия на водительскую работу. Эти обстоятельства' в определенною мере объясняют отсутствие разницы в частоте АГ в ОГ и КГ.

Полученные результаты указывают на зависимость частоты ФР' АС, ИМ и СН от особенностей трудовой деятельности и демонстрируют наличие высокого сердечно-сосудистого риска среди шоферов. Примечательно, что ИМ у ВА, зависел от типа втомобиля: чаще - среди шоферов грузового транспорта - 53 чел. (50,4%)- и внутригородского пассажирского - 27 (25,7%), реже - легкового - 19 (18,1%) и межгородского пассажирского - 6 (5,7%). Вщелом, среди, В А достаточно часто ИМ регистрировался в молодом (до 49 лет) возрасте -в 52 (49,5%) наблюдениях. При этом, ИМ обнаружен у 2 ВА до 29 лет, у 13-до39иу37-до49 лет. В КГ ИМ в указанном возрасте имел место в 37,6% случаев(44). Все же с возрастом ИМ среди ВА нарастает: у 2-х - до 29 лет, 13 - до 39, 37 - до 49 и у 53 - до 59 лет.

Установлена связь ИМ с профессиональным стажем: максимальная

- при стаже соответственно при стаже до 5 лет - 3 (3,5%2), 5-9 лет 23 (19,0%), 10-14 лет - 28 (26,7%), 15-19 - 26 (24,8%), 20-25 - 25 (23,8%).

Передняя локализация ИМ определена в 75,0 и 65,4% случаев среди В А 30-39 и 50-59 лет соответственно, несколько реже — в 40-49 лет (56,7%) и 20-29 (50,0%). Нижняя локализация некроза сердечной мышцы зарегистрирована в 16,7% случаев у 30-39-летних, 13,5% - 4049-летних и 9,6% - 50-59-летних. При этом, повторный ИМ (11 чел.) в основном встречался среди ВА 50-59 лет 8 (7,6%), значительно реже — у 2 (2,0%) шоферов 30-39 и 1(0,9%) - 40-49 лет.

Отсутствие коронарного анамнеза установлено у 72 (68,6%) ВА, что свидетельствует о "внезапности" развития коронарного события, хотя при анализе комплекса медико-социальных индивидуальных событий удается определить наличие сердечно-сосудистого риска.

За неотложной помощью на ССМП обратились 82 шофера (78,09%), самостоятельно явились в лечебное учреждение — 8 (7,6%). Неотложная догоспитальная помощь больным обеих групп значительно отличалась от официальных рекомендаций ("литическая смесь" — 65,7%, наркотические средства — лишь в 32,9%, ТЛТ - практически не использовалась).

Ретроспективно АГ наблюдалась среди ВА с ИМ в 33,7% случаев, преимущественно в 30-39 (41,6%) и 50-59 (41,5%) лет. Повышенное-АД" отмечали 30 (86,8%) опрошенных ВА, из которых абсолютное-болыпинство (71,4%) не лечились, а о наличии АГ как болезнише знали почти половина (48,0%). Вместе с тем, отказались от предложенного лечения 6,0% шоферов. Кроме этого, из числа ВА, находившихся на лечении, антигипертензивная эффективность отмечена лишь» у 3 (30,0%). В этой связи, показателен факт первого обращения 87 ВА в поликлинику уже после перенесенного ИМ, из-за необходимости оформления документов на медико-социальную экспертную комиссию, что подчеркивает остроту проблемы сотрудничества с шоферами для осуществления адекватного комплексного мотироринга их состояния здоровья.

Тяжелое течение ИМ с осложнениями наблюдалось в 58,1% случаев — ХСН (13,3%), аневризма левого желудочка (7,6%), ранняя постинфарктная стенокардия (2,86%), мерцательная аритмия (2,86%), желудочковая тахикардия (1,43%), их сочетания (18,1%). Наибольшая частота осложнений регистрировалась среди ВА до 49 лет, что возможно следует считать особенностью ИМ среди лиц операторских профессий, связанное с напряженной психоэмоциональной профессиональной деятельностью и накоплением ФР АС у них. Примечательно также наличие ряда ХНИЗ у В А с ИМ (хр.бронхит-50,2%, остеохондроз позвоночника-33,3%, язвенная болезнь желудка-31,4%, двенадцатиперстной кишки-Г6;5% и др.),. обострение которых усугубляло течение основной патологии. В" КГ ХНИЗ встречались достоверно реже.

Среди ВА, перенесших ИМ, достоверно (р<0,01) чаще отмечались НФА, ИМТ, ГЛЖ, ДЛИ и А, чем в КГ. Комбинация 2-х и более ФР АС также наблюдались в ОГ в 1,5-2 раза: чаще при- сравнении с лицами; неводительских профессий.

Особый интерес привлекают результаты СМ ЭКГ и АД выборки (15-20%-й) обеих групп. Признаки'.коронарной; недостаточности;, в т.ч. и «немой» (безболевой)? ишемии установлены в достаточно • большом проценте (71,4) случаев (75 чел.), что сочеталось с характерными ЭКГ-ми симптомами* перенесенного ИМ в 94,3% (99) наблюдений" Кроме: этого, у 37 (35,2%)- больных выявлены нарушения ритма;: сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия) и проводимости (полная блокада атриовентрикулярного узла и левой ножки пучка Гиса. Вместе с тем, параметры СМАД у четверти пациентов указывали на значительную вариабельность суточного профиля АД, что требует учета при организации системы медико-психологической реабилитации В А с ИМ. Представленные данные демонстрируют наличие клинически не проявляющихся скрытых кардиогемодинамических нарушений, которые без соответствующего лекарственного мониторинга могут способствовать прогрессированию основного заболевания и развитию жизнеугрожающих осложнений, в том числе повторных ИМ, Следует подчеркнуть, что в КГ признаки коронарной недостаточности и аритмий сердца зарегистрированы лишь в 19,8% случаев (примерно в 3 раза реже, чем в ОГ).

Специальное исследование выявило более выраженные изменения психологического статуса у ВА, чем среди лиц не водительских профессий. Изменения их психологического профиля характеризуются повышенным чувством страха, тревожности, безысходности, которые свидетельствуют об их значительной социально-психологической * дезадаптации, негативно влияющей на клиническое течение заболевания. При сравнении усредненных профилей СМОЛ В А первые 4-6 суток после ИМ, отмечается повышение показателей по всем»' клиническим шкалам. В этом периоде ИМ* чаще наблюдалось'чувство страха, тревожности, безысходности, что наиболее ярко проявилось в? данных клинической шкалы СМОЛ в I группе, характеризующейся? неблагоприятным течением ИМ. Менее выраженные психические изменения в КГ первые 4-6 суток ИМ, вероятно, были обусловлены^ более высоким уровнем образованности и поэтому более трезвой;, взвешенной оценкой своего настоящего* состояния и его дальнейшей перспективы, что отразилось более положительными, чем в. ОГ показателями теста СМОЛ.

Чаще всего симптомами депрессии в ОГ, как в КГ, являлись ощущения безнадежности, беспомощности, сниженное настроение, особенно остро проявлявшиеся при ухудшении состояния, что приводит к снижению КЖ больного и требует медикаментозной коррекции при наличии депрессивных эпизодов.

В последующие 10-14 сутки ИМ в I группе, как в ОГ, так и в КГ, сохранялись высокими (лишь с незначительным снижением) показатели по шкалам «невротической триады», особенно по шкале депрессии (2) - 70,6 Т баллов, а также по шкалам психастении (7) — 59,3 Т балла, ригидности (6) - 56,7 Т баллов, активности (8) — 56,7 Т баллов, что свидетельствует о сохранении психологического напряжения, присоединившегося повышенного внимания к себе, сконцентрированного на симптомах заболевания. В группе II в течение первых 4-6 суток после ИМ, несмотря на отсутствие жизнеугрожающих осложнений, также наблюдается повышение показателей по шкалам «невротической триады». В динамике, в последующие 10-14 суток (рис 13 ) сохраняются высокими показатели по шкале ипохондрии (1) — 60,4 Т баллов; истерии (3) - 57,0 Т баллов, но отмечается некоторое их снижение в сравнении с исходными. Между тем, в последующие 10-14 суток также наблюдается более значительное снижение указанных показателей, чем в ОГ — 57,5; 54,7; 55,7 Т баллов. Средний показатель CMOJI — 54,1 Т баллов, что значительно ниже, чем в ОГ, и свидетельствует о более значительной положительной динамике психологического профиля в КГ, чем в ОГ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Жилова, Ирина Исмаиловна, 2007 год

1. Абдуллаева Т.И. Психопатологические расстройства и методы ихкоррекции у инвалидов, больных ишемической болезнью сердца //. Медико-соц.экспертиза и реабилитация.- 2002.-1.-С. 43-46.

2. Айвазян Т.А. Биоуправление: теория и практика // Ред. М.Б. Штарк, Р.

3. Колл. Новосибирск .- 1993 . - С.105 - 107 .

4. Акимова Е.В., Гафаров В.В., Кузнецов В.А. Информированность и риск сердечно-сосудистой смерти в различных профессиональных группах открытой популяцией Тюмени и социальный градиент // Терапевтический архив. 2004. - 10. — С. 94-96.

5. Алперт Дж.,Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. М. // Практика».1994.- С.225.

6. Альмова И.Х., Эльгаров А.А. // Центрально-Азиатский мед. журн. тезисыконгресс кардиологов СНГ. Бишкек, 1999. - с.43.

7. Андреев. Е. И. Избыточная смертность мужчин в рабочих возрастах.

8. Бюллетень Население и общество 2001; 35-6.

9. Андреева О.С. Принципы формирования и реализации индивидуальнойпрограммы реабилитации инвалида // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. - №4. - С. 20-27.

10. Ахмерова С.Г. Здоровье педагогов: профессиональные факторы риска //

11. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2001.-4.- С.28-30.

12. Арутюнов Г.П. Лечение атеросклероза: актуальные вопросы стратегии и тактики // Клин.фармакология и терапия. 1999,- 8.- С 34-371

13. Барбараш O.JI., Фомина Н.В., Барбараш Н.А. и др. Связь сезона года, сезона рождения и триместров индивидуального года больных ишемической болезнью сердца с риском развития инфаркта миокарда и его осложнений. Тер. архив // 2002 -9 С. 30-33 .f

14. Башкирева А.С. Особенности психической адаптации иираспространенность пограничных нервно-психических расстройств уводителей грузового автотранспорта // Медицина труда и промышленная экология.- 2003.- 9.- С.38-42.г

15. Безрукова Г.А., Спирин В.Ф. Патофизиологические аспекты развития | профессиональных заболеваний и их лабораторная диагностика (обзорлитературы) // Медицина труда и промышленная экология.- №11.2003 .-С. 42-46.

16. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике в начале XXI века? Результаты исследования IMPROVEMENT HF // Cons Medf 2001.-№3(2).-С. 3-10.

17. Беляева Г.Г., Виноградов С.В.,- Кагакина Э.В-. В кн.: Материалы J Всероссийск. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 25летию НИИ мед. Проблем Севера СО РАМН «Север-человек: проблемы сохранения здоровья». Красноярск, 2-4 октября 2001 г.- С. 34.

18. Белялов Ф.И., Исхакова Г.И. Связи гелиогеофизических факторов иi течения нестабильной стенокардии // Терапевтический архив.- 2002.t19.- С. 34-36

19. Богачев Р.С., Базина И.Б., Раевская Т.Н. Ишемическая болезнь сердца в молодом возрасте // ТОП медицина.- 1997.-5.- С.9-10.

20. Блужас И.Н., Малинаускене В.А., Азаравичене А.П., и др. Влияние некоторых факторов риска на возникновение инфаркта миокарда у водителей профессионалов Каунаса // Кардиология. - 2003.- 12.-С.26

21. Бритов А.Н. Роль антигипертензивной терапии в предупреждении инфаркта миокарда и мозгового инсульта // Клиническая фармакология и терапия. -1994.- 3.- С.48-49

22. Вайсман А.И., // Медицина труда 1986. №6. - С.36-42.

23. Валеева Э.Р., Гильмутдинова JI.T. Состояние эндотелиальной функции больных ИМ на санаторном этапе реабилитации // Материалы конференции «Достижения и трудности современной кардиологии».-2005.- С. 24.'

24. Волков B.C., Виноградов В.Ф. Особенности* социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца//Кардиология.- 1993.-3.- С. 15-16

25. Волков B.C., Шпак JI.B. Особенности психовегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда с недостаточностью кровообращения //. Кардиология.- 1990.- 4.- С. 76-80.

26. Вольпер Г. № Оценка роли эмоциональной устойчивости водителя в обеспечении1 его, надёжности как звена, в системе «Водитель, -Автомобиль Среда Движения» // Медико-Биологические проблемы на автотранспорте. Москва.- 1982.- С. 39 — 44.

27. Гринберг M.JL, Габинский Я.Л. Острые психозы в реанимационном периоде* инфаркта миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2006.-5 (7).- С.50-55.

28. Гафаров В.В. «20-летний мониторинг острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири // Терапевтический архив.-2000.-1.- С. 15-21

29. Гафаров В.В., Гагулин И.В. Популяционное исследование социально-психологических факторов ишемической болезни сердца в мужской популяции Новосибирска. Терапевтический архив // 2000.- 4.- С. 40-43.

30. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течении 2-х десятилетий в период социально-экономического кризиса в России // Новосибирск.2000. С. 284.

31. Глезер М.А., Сыркин А.Л., Гитель Е.П. и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: прогностическое значение определение уровня тропонина I и КФК-Мвмасс // Терапевтический архив.- 2002.-9.- С.26-30

32. Гогин Е.Е. Острый* коронарный» синдром: этапы диагностики, определяющие тактику оказания помощи // Терапевтический- архив.2001.-4.-С. 5-11

33. Голиков А.П. Боль и обезболивание в неотложной кардиологии // ТОП медицина.- 2002.- 1-2. С. 3-4

34. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный сидром. III. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики // Кардиология.- 1997.- 11.- С. 4-17

35. Демографический ежегодник России. // Статистический сборник г. Москва, 2002.

36. Дыскин Ю.А., Макарычева О.В., Васильева Е.Ю. и др. Применение клопидогреля в сочетании с тромболитической терапией у больных острым инфарктом миокарда с подъемом ST // Кардиология.-2004.-№9.-С.42-44.

37. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002г. Пресс-релиз ЕРБ В03/15/02. Копенгаген, 17 сентября 2002г.

38. Дубницкая Э.Б. Андрюшенко А.В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Современная психиатрия.- 1998.- 2-С.10-14.

39. Дудко В.А., Карпов Р.С. Артериосклероз сосудов сердца и головного мозга// Томск «STT».- 2003.- С.416.

40. Евстифеева Г.Ю., Лебедькова С.Е., Чехонадская Н.И. Эпидемиология поведенческих факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний во взрослой популяции // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2003 .-№ 1 .-С. 13-17.

41. Жуковский Г.С., Варламова Т.А., Константинов В.В. и др. Закономерности формирование динамики и территориальных различийэпидемиологической ситуации в отношении ишемической болезни сердца // Кардиология.- 1996.-3.- С.8-17.

42. Зайцев В.П., Абдуллаева Т.И. Факторы, влияющие на физическую работоспособность инвалидов, больных ишемической болезнью сердца // Медико-социальная .экспертиза и реабилитация. 2002. - №4. — С. 69.

43. Зайцев В.П., Храмелашвили, В.В., Юдин А.Д. Структура психопатологических взаимоотношений у больных, перенесших инфаркт миокарда. Челябинск 1990.

44. Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Мандрыкин Т.И. , и др. Качество жизни больных после аортокоронарного шунтирования // Клин мед. — 1997. -№12.- С. 33-35.

45. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1991-1998гг. (статистический материал). — М. Медицина, 1992-2001.

46. Иванов К.И., Алексеев В.П., Климова Т.М. и др. Курение и потребление алкоголя как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний в одном из арктических регионов России Якутии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- 2.- С. 11-17.

47. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Куралесин Н.А. Физические факторы. Эколого-гигиеническая оценка и контроль. М: Медицина, Л 999. -Т.Е. -С.250-355.

48. Измеров Н.Ф. Концепция, структура1 и механизм реализации Федеральной программы «Здоровье работающего населения, России на 2004-2005 год // Аналитический вестник 24 (217).- С. 14-21.

49. Калинина A.M., Чазова J1.B., Павлова Л.И. Профилактика инфаркта миокарда в практическом здравоохранении // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. - №2. - С. 13-17.

50. Каримова Л.К., Гимранова Г.Г., Гайнуллина М.К. Профессиональные риски ущерба здоровью работающих в нефтехимическойпромышленности. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». 2002. - С. 64-65.

51. Карпов Ю.А. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии: современные возможности и ближайшие перспективы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика// 2004.- 4.- С. 51-56.

52. Кодочигова А.И., Мартынова-А.Г., В.Ф. Киричук. Психологические особенности личности в зависимости от типа распределения жировой ткани у клинически здоровых лиц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - №4 (2). - С. 51-56.

53. Кокурина Е.В., Шальнова С.А., Калинина A.M., и др. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.-3 (6) 4.11.- С.9-15.'

54. Колычева И.В., Панков В.А., Кулешова М.В. с соавт. «Оценка состояния здоровья работающих в экстремальных условиях». // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».-2002.- С.- 67.

55. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Жданов B.C., и др. Факторы риска, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз среди мужчин коренной инекоренной национальности в городах некоторых регионов. // Кардиология.- 1997.- 6.- С.71-76.

56. Константинов В.В., Мазур Л.И. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска среди водителей автотранспорта. // Кардиология.- 1997.-1.-С. 45-48.

57. Копейкин Н.Ф., Чубирко М.И., Константинов В.Б., и др. Опыт работы и методология разработки программы «Здоровье» // Здравоохранение РФ. 2003. - №3. - С. 40-42.

58. Копина О.С., Суслова Е.А., Зайкин Е.В. Популяционное исследование психосоциального статуса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Кардиология.- 1996.- 3.- С. 53-56.

59. Корнильева И.В., Шальнова С.А., Иванов И.К. Медико-социальные факторы формирования «сердечно-сосудистого» здоровья населения.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья .- 2004.- 4.- С. 51-55

60. Косарев В.В., Бабанов С.А. Эпидемиологические аспекты табакокурения среди городского населения // Здравоохранение РФ: -2002.-№6.-С. 33-35.

61. Куделысина Н.А. Хронические неинфекционные заболевания у железнодорожников: их распространенность и выявление на основе мобильного многопрофильного диагностического центра (поезда): Автореф. дис. . д-рамед'. наук. Новосибирск 1998.

62. Кузьмишин Л.Е., Пшцита А.Н., Трофимчик И.А. Принципы медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие гипертонической болезни // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№ 1 .-С. 16-17.

63. Куимов А.Д., Попов К.В. Антиангинальная терапия и качество жизни больных ишемической болезнью сердца. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- 2 (6).- С. 32-35

64. Ласовская Т. Ю. Психологическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда: Дис. . канд. мед. наук Новосибирск . 1996.

65. Левшин В.Ф., Слепченко Н.И., Дрожжачих В.Г., и др. Результаты обследования курильщиков, мотивированных на отказ от курения.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004. - №4 — С. 2430.

66. Лещанская О.А., Бубнова М.Г., Перова Н.В. Современные подходы к питанию- больных с атерогенными дислипидемиями // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2004. № 4. - С. 31-37.

67. Липовецкий Б. М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Санкт. — Петербург, 1997. С. 134 - 135:

68. Липчанская- Т.П., Лямина Н.П., Радаева И.Ю. В кн.: Материалы IV Российской науч. конф. с международным участием1 «Реабилитация и вторичная профилактика в. кардиологии». М., 16-18 мая 2001. М., 2001.-С.10

69. Лисицин Ю.П. Алкоголь фактор риска.// Кардиоваскулярная терапия-и профилактика.- 2003.- 2.- С. 17

70. Лисицин Ю.П. Теории» медицины XX века. М., Медицина11999; 176.

71. Лобова< В^А., Буганов А.А., Сторожева Т.М!, и- др. Индивидуально-психологические свойства личности здоровых и больных сердечнососудистыми заболеваниями среди пришлого населения // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - №4. - С 33-36.

72. Лукашев A.M. Дорожно-транспортный травматизм, его-последствия-и пути снижения в Москве. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.- 1998.-1.- С. 45-48.

73. Мазур Н.А. Нестабильная форма стенокардии, инфаркт миокарда (патогенез и диагностика.). // Медикал Маркет (Medical arket).-1997.-25.- 1.-С8-1180Мазур Н.А. Острый коронарный синдром. Терапевтический архив. 1999.- 12.- С. 5 -7

74. Маккавейский П.А., Шестаков В.П., Каменков К.А. Об определении понятия «Реабилитация больных и инвалидов» // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. - №4. - С. 27-32.

75. Максимов И.Л. Состояние здоровья врачей многопрофильной больницы. // Здравоохранение РФ. 2003. - №3. - С. 38-39.

76. Мамедов М.Н., Метельская В.А., Перова Н.В. Метаболический синдром: пути реализации атеротромболитического потенциала. // Кардиология.-2000.-2.- С. 83-90

77. Марцевич С.Ю. Принципы современной терапии хронической ишемической болезни сердца. Роль антиангинальных препаратов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 4 (3) ч.1. - С. 88-91.

78. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям, физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988.

79. Моисеев B.C., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Место мононитратов в терапии ишемической болезни сердца. // Кардиология.- 2000.- 7.- С. 85-96

80. Морозов В. И., Харитонов В. И. Состояние сердечно сосудистой и коагуляционной систем организма при длительном действии экстремальных раздражителей. // Медицина труда и промышленная экология.- 1997.- 1.- С. 5 - 8.

81. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность. 2003. -4 (6). - С. 276-97.

82. Недоступ А.В. О некоторых типичных ошибках при неотложной терапии аритмий. ТОП медицина.- 2002.- 1.-2.- С. 5-7

83. Немцов А.В. Алкогольные психозы и смертность при отравлении алкоголем'в регионах России // Здравоохранение РФ.- 2002.-№6.-С. 3540.

84. Николаев Ю.А, Шургая, Митрофанов И.М., и др. Региональные особенности распространенности артериальной гипертензии на промышленных предприятиях Мирного, Республика Саха (Якутия) // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2001.-№5.-С.10-16.

85. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. // Качество жизни (Медицина).- 2003. №2 - С. 10-15.

86. Оганов Р.Г. Вторичная профилактика* инфаркта миокарда // Клиническая фармакология и терапия. 1994. - №3. - С. 16-18.

87. Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Красницкий и др. Московское областное кооперативное исследование «Постстационарная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инцидентов» // Кардиология.-2004.-№11.-С. 17-23.

88. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2002.- 1.- С. 5-9.

89. Оганов Р.Г., Кисилёва Н.Г., Поздняков Ю.М. Десять шагов к здоровому питанию: методическое пособие для врачей семейной и общей практики. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002. -№1.-С 30-36.

90. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., Шальнова С. А. и др. Значение сердечно сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья . - 2002. -№2. - С. 3-7.

91. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я.Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации в второй половине 20 столетия: тенденции, возможные причины, перспективы // Кардиология. — 2000. №6. - С. 48.

92. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Масленникова Г.Я., и др. Рольздорового образа жизни' в стратегии» охраны здоровья населения //

93. Российские медицинские вести 2001. - №6 (3). - С. 34-7.

94. Оганов P.F., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших ИМ, на примере московской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - 4 (3). ч.1. - С. 53-60.

95. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP Angina Treatment Pattern) // Кардиология. - 2003. - №5. - С.9-13.

96. Оганов Р.Г., Масленников Г.Я., Шальнова С. А. и д.р.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. М.-2002.-2.- С.2-7.

97. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний — основа улучшения демографической ситуации в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - №4 (3).ч.1. - С. 4-9.

98. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №3. - С. 4-8.

99. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы. // Кардиология.- 2000.- 6.-С. 4-8.

100. Омельяненко М.Г., Краснова Л.Г., Полятыкина Т.С. и др. Роль эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома в патогенезе ранней ишемической болезни сердца у женщин. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2002.-1.- С. 47.

101. Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002.- №1. - С. 36.

102. Панкин О. А. Демографические аспекты догоспитальной диагностики инфаркта миокарда // Терапевтический архив.- 2001.- 4.-С. 12-16

103. Перепеч Н.Б.Б Недошвин А.О., Нестерова И.В. Неотон и тромболитическая терапия инфаркта миокарда // Терапевтический архив.-2001.-9.- С. 50-55

104. Перова Н.В. Суммарный риск ишемической болезни сердца и показания к лечению гиперхолестеринемии. // Кардиология. 1996. -№3.-С. 47-52.

105. Петрова М.М., Айвазян Т.А., Фандюхин С.А. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. 2000. - №2. -С. 65-66.

106. Плотников Д. В. Психофизиологические основы поведения, составляющего фактор риска ишемической болезни сердца (тип А): Дис. канд. мел. наук. Курск. 1995.

107. Погосова Г. В., Айвазян Т. А., Зайцев В. П. и др. // Мед. наука Армении. 1997. - № 37. - С. 90-92.

108. Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., Мадьянова В.В., и д.р. Инновационная деятельность лечебно-профилактических учреждений, её эффективность и влияние на состояние здоровья врачей // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002. - №4. - С. 38.

109. Померанцев В.П., Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А., и др. Качество жизни у больных инфарктом миокарда. // Кардиология.- 1996.-3.-С 1619

110. Потемкина Р.А. Подходы оптимизации коррекции физической активности среди населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - №3. - С. 20-23.

111. Пшенникова М.Г. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2000. №4.

112. Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека (основы восстановительной медицины). М: Медицина.- 1996.- С. 156-276.

113. Речкова Е.В., Петрова М.М., Опалева-Стеганцева В.А. Инфаркт миокарда у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и взаимосвязь качества жизни от психологических особенностей // Терапевтический архив.-2000.- 12.- С.16-18.

114. Ройтберг Г.Е., Ангелина М.А. Взаимосвязь, курения с развитием инсулинорезистентности и дисфункции эндотелия // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2004.-№ 5.-С.34-37.

115. Руксин В.В. Неотложная профилактика при сердечно-сосудистых заболеваниях // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005.-№ 4 (2).-С. 90-94.

116. Сабанчиева Х.А., Мидова М.М. и др. Артериальная гипертония (АГ-??) у водителей автотранспорта. // Тезисы докладов «Человек и лекарство», Москва .-2004.- С. 599.

117. Салимова Н.Р., Ходжаев А.И. Лечение тревожно-депрессивных расстройств у больных с кардиоцеребральной патологией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №3 (5). - 94-97.

118. Самородская И.В. Динамика общей и сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. -№3(5). с. 87-96.

119. Самородская И.В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в Российской Федерации, // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - №4 (3), ч.П. - С. 95-99.

120. Семенова Ю.В., Карпов А.Б., Литвиненко Т.М. и др. Основные факторы риска развития острого^ ИМ: у работников радиационно опасных производств // Кардиоваскулярная терапия и< профилактика,. 2005.- 4 (3) ч. II. С. 53-57

121. Смирнова М.А. Брагина Г.И. Стремоухов А.А., О целесообразности проведения образовательных программ для лиц с факторами риска ИБС. // Тезисы докладов «Человек и лекарство». Москва, 2004.- С. 750.

122. Смулевич А.Б., Тхостов A. ILL, Сыркин А.Л.и др. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1997.-2.-С.4-9.

123. Стародубов В .И, Иванова А.В., Семина В.Г., и др. Здоровье нации. Динамика и прогнозы здоровья населения России в социальном контексте 90-х годов. // Главврач.- 2002.- 8.- С. 13-32.

124. Старостина Е.Г. Принципы рационального питания и терапии ожирения. Часть 11.// Кардиология.- 2001.-8.-С.-26-28

125. Ступаков Г.П., Ушаков И.Б. Авиационная антропоэкология. // М, Воронеж, 1999, С. 3-74.

126. Ступаков И.Н., Гербер В.И. Сердечно-сосудистая заболеваемость среди военнослужащих. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005.-4 (2).-С. 12.

127. Сыркин А.Л., Дроздов Д.В. Бессимптомная ишемия миокарда //. Кардиология .-1992.- 7-8.- С. 106-11

128. Сыркин А.Л., Новикова Н. Особенности ишемической болезни сердца у молодых // Врач.- 2001 .-С. 34-3 8

129. Танашян М.М., Ионова В.Г., Карабасова М.А. Гемореология, гемостаз и фактор курения у больных с ишемическими инсультами // Тромбоз, гемостаз и реология.- 2002.- 3 (11).- С. 42-45.

130. Тарасова Л.А., Думкин В.Н., Деларю В.В. // Медицина труда -1992. №1. - С.31-33.

131. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных острым инфарктом миокарда. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005.-6.-С.55-9.

132. Тесленко В.Р. Некоторые методико-социальные аспекты дорожно-транспортного травматизма и организация лечебного процессапострадавшим в условиях крупного промышленного // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья.- 2000.-С.-34-37

133. Титов В.Н. / Российский кардиологический журнал. -1999. -№5.-С.-39-42.

134. Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С. и др. Нестабильная стенокардия. Сравнительное изучение прогностической значимости тропонина I и белка, связывающего жирные кислоты // Кардиология 1999.-9.- С.-41-47

135. Трубачева И.А., Хлынин С.М., Р.С. Карпов. Немедикаментозная коррекция факторов риска ишемической болезни сердца в организованной популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002.- №1.- 3.- С. 41-46.

136. Туев А.В., Рямзина И.Н., Орехова Е.Н. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных после перенесенного инфаркта миокарда, получивших тромболитическую терапию // ТОП медицина 2002.-1-2.- С.14-16

137. Ушаков И.Б. Манифест экологии человека опасных профессий: оценка риска и охрана здоровья // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2000:-6.-С. 6-10

138. Ушаков И.Б., Гусев С.И, Давыдов Б.И., и др. Квалиметрия жизни и отдаленные радиационные последствия Чернобыльской экологической катастрофы. М: Вычислительный центр РАН, 1999,- С. 122.

139. Филатова О.М., Волкова Э.Г., Евченко Ю.И. «Влияние употребления алкоголя и курения на развитие первичного инфаркта миокарда». Материалы конгресса «От исследований к стандартам лечения». Москва, 2003.- С. 326.

140. Фатенков В.Н., Щукин Ю.В. Оценка тяжести сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001.-№4. - С.51-53.

141. Хадзегова А.Б. Качество жизни у больных перенесших инфаркт миокарда, в процессе реабилитации. Дис. канд. мед. наук. М., 1995.

142. Хадзегова А.Б., Айвазян Т. А., Померанцев В.П. Динамика психологического статуса и качества жизни; больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода // Кардиология. 1997. - №1. - С. 37-40.

143. Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П., и др. Влияниё темпов реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом миокарда. Терапевтический архив.- 1997.- №11.- С. 62-65.

144. Хараш JI.M., Голдхаммер Е.И. Тромболитическая терапия инфаркта миокарда: суточная чувствительность. Терапевтический архив.- 1999; 12.- С. 13-17

145. Хмельникер И.П., Коряков А.И. Результаты коронароангиографии у пациентов, имеющих не менее трех факторов риска развития атеросклероза // Материалы конгресса «От исследований к стандартам лечения». Москва, 2003.- С. 336.

146. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистой заболеваний. Тер.архив: 2002. - №9. -С. 5-8

147. Чазов Е.И., Мельниченко Г.А. Сахарный диабет и ИБС. // Проблемы эндокринологии.-1998.-3.- С. 54-55

148. Чумакова Г.А., Лычёв В .Г., Бормонтова В.А. с соавт. «Ранние маркеры неадекватной интенсивности физических тренировок больных ИМ». Материалы конгресса «От исследований к стандартам лечения» // Москва, 2003.- С. 345.

149. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Антонов Н.С., и др. Комплексное лечение табачной зависимости и дрофилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2003. -№2.- С 44-50.

150. Шалаев С.В., Воробьева Н.М., Серещева А.Х. и др. Первый опыт применения клопидогреля при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST/ Тер.архив.2004; 6: 58-62.

151. Шапиро И. А., Калинина A.M. Профилактическая медицинская помощь больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях Хабаровского края; состояние и перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2002.- 1.- С. 16-22. *

152. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении // Медицинская газета. 2000. - №53. - С. 6-7.

153. Школьников В.М., Андреева Е.Н., Малева Т.М. Неравенство и смертность в России. // Московский Центр Карнеги. Москва 2000.-С. 21.

154. Шляхто Е.В., Баженова Е.А., Беркович О.А. и др. Влияние гиполипидемической терапии на эндотелиальную дисфункцию у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом- возрасте. // Терапевтический архив. -2001.-9.- С. 46-50

155. Шпак JI.B. Формы связи психогенных И'соматогенных нарушений как актуальная проблема кардиологии // Психосоматические аспекты кардиологии. Тверь, 1993. С. 130-131.

156. Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев В.С // Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения и истории медицины.- 1998.-2.-С. 3-5.

157. Эльгаров А. А., Арамисова Р. М. Гипертоническая болезнь у водителей автотранспорта. Нальчик «Эльбрус», 2001.- С. 41 110.

158. Явелов И.С. Эноксипарин при лечении острого инфаркта миокарда. Терапевтический архив.-1999.- 9.- С. 80-83

159. Alderman M. H. Barriers- to bloods pressure control // Am J' Hyperten.7 1999; Vol. 12.-P.1268-9.

160. Alfredsson I., Hammar N., Hogstedt C. Incidence of myocardial infarction and mortality from specific causes among bus drivers in Sweden // Int J Epidemiol.- 1993.- Vol. 22.- P. 57-61,

161. Aronsson G., Rissler A. Psychophysiological stress reactions in female and male urban bus drivers // J Occup Health Psychol.- 1998.- Vol.3.-P. 122 129.

162. Assmann G., Carmena R., Cullen P. et al. Coronary heart disease: reducing the risk // NMSD.- 1998.- Vol. 8 (4).- P. 212-271

163. Beaghole R, Bonita R. Basic Epidemiology. // Geneva. WHO 1993.

164. Berrios X. Increasing levels of obesity in a country in epidemiologic transition // Can J Cardiol.- 1997.- Vol. 13 ( Suppi В ).- P. 0178.

165. Bigger J.T., Freiss J.L., Steinmann R.C. et al. RR variability in healthy, middle-aged person compared patients with chronic coronary heart disease or recent acue myocardial infarction // Circulation.- 1995.- Vol. 91.- P. 19361943

166. Blumenthal J . A., Wei J. // Cardiol. Clin. 1993. - Vol. I, № 2. - P. 323 -331.

167. Blumenthal J. A., Jiang W., Babyak M. et al. // Arch. Intern. Med. -1997. Vol. 157, - P. 2213 - 2223.

168. Calderon R. Jr., Schneider R. H.s Alehander C. N. et al. // Ethn. Dis. -1999. Vol. 9, № 3 . - P. 451 - 462.

169. Carney PM,Freedland KE, Jaffe AS. Depression as a risk factor for Cardiac events in estabished coronary Heart liseaseA a review of possible mechanisvus // Ann Beh Med 1995.- Vol.11.- P. 142-9.

170. Casino P.R., Kilcoyne C.M., Quyyumi A.A. et al. Role of nitric oxide in the endothelial -dependent vascular relaxation in patients with hypercholestolemia extends beyond the* muscarinic receptor // Am.J.Cardiol.-1995Vol.75.- P. 40-44

171. Cavney P.M., Freedland K.E., Jaffe A.S. Depression as a risk factor for Cardiac events in established coronary heart disease: a review of possibl mechanismus // Ann Beh Med.- 1995.- Vol. 11.- P. 142-9.

172. Celermajaer D.S. Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet.- 1992.- Vol. 340.-P. 1111-1115

173. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE)1.vestigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients withiacute coronary sindromes without ST- segment elevation // N. Engl. J. Med.-2001.- Vol.345.-P. 494-502

174. Collobrative meta-analisis of randomised, trials of antiplatelet therapy for prevenhion of death., myocardial infarction and stroke in high risk patients // BMJ.- 2002.- Vol. 324.- P. 71-86.

175. Crouse J.R. Ill, Byington R.P., Bond M.G. et al. Pravastatin, lipids, and atherosclerosis in the carotid arteries (PLAC-II) // Am J Cardiol.- 1995.-Vol. 75.- P. 455-459.

176. Cunningham C., Brown S., Kaski J.C. // Am. J. Cardiol . 2000. - Vol. 85, №5.-P. 653-655.

177. D'Agostino RB, Russell MW, Huse DM, et al. Primary and subsequent coronary risk appraisal: new results from the Framingham Study // Am Heart J.- 2000.- Vol. 139.-P. 272-81.

178. Dakak N., Quyumi A., Eisenhofer G. // Ibid . 1995. - Vol. 76. - P. 125- 130.

179. Denollet J., Vaes J., Brutsaert D. L. // Circulation . 2000. - Vol. 102. № 6.-P. 630-635.

180. Di Mascio R., Marchioli R., Tognioni G. Cholesterol reduction and stroke occurrence: an overview of randomized clinical trials // Cerebrovasc Dis 2000.-Vol. 10,-P. 85-92.

181. Doolei D., Catalano R. // J. Behav. Med. 2000. - Vol. 26 , № 3. - P. 116- 128.

182. Duffy C.A., Mc Goldrick A.E.// Work & Stress. -1990. №4. -P. 17-27.

183. Evans D. L., Staab J. P., Petitto J. M. et al. // J. Clin. Psychiatry. 1999. -Vol. 60 , № 4 . - Suppl. - P. 40 - 55.

184. Evans G.W., Johansson G. Urban bus driving: an international arena for the study of occupational health psychology. // J Occup Health Psychol.// 1998.- Vol.3.-P.99-108.

185. Evans G.W., Johansson G. Urban bus driving: an international arena for the study of occupational health psychology // J Occup Health Psychol.-1998; Vol. 3.-P. 99-108.

186. Facchini F.S., Hollenbeck C.B., Jeppesen J. Insulin, resistance and cigarette smoking // Lancet.- 1992.- Vol. 339.- P. 1128-1130.

187. Fletcher GF, Balady GJ, Vogel RA. 33rd Bethesda Conferens Preventive Cardiology: How Can We Do Better?.// Jacc.- 2002.-40 (4) .-P. 579-651.

188. Fogel J. //Mayo Clin. Proc. 2000. - Vol. 75, № 3. - P. 315 - 319.

189. Frasure Smith*N., Lesperance F., Talajic M . // Circulation. - 1995. -Vol. 91.-P. 999-1005.

190. Giannottasio C., Mangoni A.A. Failla M.et al. Impaired radial artery compliance in normotensive subject with familial hypercholesterolemia // Atherosclerosis:-1996.-Vol. 124.- P. 249-260

191. GidronY., Davidson K. // J. Behav. Med. 1996: - Vol. 4, № з, p. 203 -220.

192. Gronbaeck M, Deis A, Sorensen T, et al. Mortality associated'with moderat intake of wine, beer, or spirits // BMG.- 1995.- 310.- P. 1165-9.

193. Grunday M., Benjamin I.J., Burke L. et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement of health care professionals from the American heart association // Circularion.- 1999.- 100 (10) .- P. 1134-1146

194. Gustavsson P., Alfredson I., Brunnberg H . et al. Myocardial infarction among male bus, taxi, and lorry drivers in middle Sweden. Occup Environ Med. 1996; 53:235-240.

195. Hakkola M., Honrasolo M.L., Pulrrinen P.// Ibid.-1996.-Vol. 46.№2. P. 125-130.

196. Hakkola M. // Occir. Med.- 1994.- Vol. 44, №5. P. 243-246.

197. Hebert P.R., Gaziano J.M., Chan K.S et al. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality. An overview of randomized trials //. JAMA .- 1997.- Vol. 278.-P. 313-321.

198. Hedberg G. E., Jacobson K. A., Janleri U., et al. Risk indicators of ischemic heart disease among male professional drivers in Sweden. Scand J Work Environ Health.- 1993.- Vol. 19.-P. 326 333.

199. Hemingway H., Marmot M. // Br. Med. J. 1999. - Vol. 318 . - P: 14601467.

200. Hemmar N., Alfredsson K., Smedberg M. et al. Differences in the incidence of myocardial infarction among occupational groups. * Scand J Work Environ Health.- 1992.- Vol. 18.- P. 178 185.

201. Hentschel U., Bijlevelol C.C., Kiessling M., et al. // Accid. Anal1. Prev. -1993.-P. 209-211

202. Jacoby R.M., Nesto R.W. Acute myocardial infarction in the diabetic patients: pathophysiology, clinical course and* prognosis // J.Am. Coll.Cardiok- 1992/- Vol:- 20(3).- P: 736-7.44.

203. Jain D., Shaker S.M:, Burg M. et al. Effects of mental stress on left ventricular and peripheral' vascular performance in patients with coronary artery disease // J Am Coll Cardiol.- 1998.- Vol. 31.-P: 1314-1322

204. Jams W. P., Nelson M., Ralph A., et al. Socioeconomic determinants of health . The contribution of nutrition to inequalities in healh // BMJ.- 1997.-Vol: 314.-P. 1545- 1549.

205. Janne P., Reynaert C., Decoster F. Denial and silent ishemia: wich come first?//JAMA.-1991.-P. 265: 213

206. Janovic J., Janovic M. The effect of noise and vibration on the cardiovascular system in exposed workers and possibilities of preventing their haemfiil effects // Med. Pregl.- 1994.- Vol. 47.-P. 344 347.

207. Kmath M.V., Faller E.L.Power spectral analysis of the heart rate variabillity: a noninvasive signature of cardiac autonomic function. // Br. Heart J. // 1994.- Vol. 71.-P. 3-6

208. Krantz D. S., Sheps D. S., Carney R. M., et al. // J. A. M. A. 2000. -Vol.283, № 14.-P. 1800- 1803.

209. Kubzansky L. D., Kawachi I., Spira A. // Circulation . 1997. - Vol. 95. -P. 818-824.

210. LATE Study Group. Late Assessment of Trombolytic Efficacy (LATE) study-with alteplase 6-24 hours after onset of acute myocardial infarction // Lancet.- 1993.-Vol. 342.-P. 759-766i

211. Law M.R., Wald N.J., Rudnicka A.R. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2003; 326: 423-429.

212. Lesperance F., Frasure Smith N. // Psychosom. Res. - 2000.-, Vol. 48. №48, №4-5.-P. 379-391.

213. Lewin B. // Ibid. 1997. Vol. 43, № 5. - P. 453 - 462

214. Lewin R. J. // Int. J. Cardiol. 1999. - Vol: 72. № 1. - P. 49 - 51.

215. Libby P, Aikawa M. Mechanisms of plaque stabilisation with statins // Am J Cardiol'.- 2003.- Vol. 9 Г.- 4B-8B.

216. Lok N.-S., Lau C.-P. Abnormal vasovagal reaction'automatic function and heart rate variabillity in patients with paroxysmal atrial fibrillation //. Pace. 1998.- Vol. 21.- P. 386-395

217. Lundman P., Eriksson M., Schenck-Gustafsson K. Et al. Transient og triglyceridemia decreases vascular reactivity in young healthy men without risk factors for coronary heart disease // Circulation.- 1997.- Vol. 96.-P.3266-3268

218. Malberg K. Lakartidningen. -1995.-Vol. 92 (47).-P 4413-4414

219. Manuck S., Olsson G., Rehnqvist N. // Psychosom. Med. 1992. - Vol. 54.-P. 102-108.

220. Maschke C., Rupp I., Hect K. The influence of stressors on biochemical reactions a review of present scientific findings with noise // Int J Hyg Environ Health.- 2000.-Vol. 203 .-P. 45 -53.

221. Mehta S., Yusuf S., Peters R. et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undegroing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study //. Lancet.- 2001.-Vol:-358.- P. 527-533

222. Melchior T.M., Seibaek M.B., Sajadieh A. Coronary atherosclerosis or diabetic cardiomyopathy? Pathoanatomic changes of blood vessels, nerves and myocardium in patienrs with diabetes melitus // Ugeskr. Laeg. // 1998.-Vol. 160 (9).-P. 1307-1311

223. Metelitsa VI, Kokurina EV, Martsevich SY.Individual choise and long-term administration of the antianginal drugs- for secondary prevention of ischemic heart> disease: problems, new approaches. // Sov Med Rev A* Cardiology 1991'.- Vol. 3:-P. 111-34.

224. Mokdad A. H., Serdula M. K., et al. The spread of the obesity, epidemic in the United States. 1991 1998 // JAMA.- 1999.- Vol. 282.- P. 1519 -1522.

225. Nissen S, Tuzeu M, Libbi P, et al. Effect of antihyprtensive agents on cardiovascular events in patients with coronary artery disease and normal blood pressure. The CAMELOT study: a randomized controlled trial.// JAMA.- 2004.-Vol. 292.- P. 2217-26.

226. Oganov R.G., and Maslennikova G. Ya. Cardiovascular Disease Mortality in the Russian Federation during the Second Half of the 20th Century // CVD Prevention.- 1999.- Vol. 2(1).- P. 37-43.

227. Oldridge N., Crowe J., Gnyatt G., et al. // Cardiol. 1991. - Vol.67, №13-P. 1084-1089.

228. Poole-Wilson P, Lubsen J, Kirwan B, et al. Effect of long-acting nifedipin jn mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treanment (ACTION trial): a randomized controlled,trial.// Lancet 2004.-Vol. 364.- P. 849-57.

229. Ragland D. R., Greiner B. A., Holman В. I., et al . Hypertension and years of driving in transit vehicle operators // Scand I Soc med.- 1997,- Vol. 25 : P. 271-279.

230. Rector T.S., Rubo S.H., Cohn J.N. Patients selt assessment:of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of anew measure, the Mennesota living with heart failure questionnaire // Heart failure.- 197.-Vol. 10.-P. 198-209.

231. Rector T.S., Rubo S.H., Cohn J*.N. Patients selt assessment of their congestive- heart' failure. Part 2: content; reliability and' validity of anew measure, the Mennesota living with heart failure questionnaire: // Heart failure 1997; 10:198-209.

232. Rimm EB, Klatecy A, Grobbee D, Stampfer MJ. Review of molerast alcohol consumption and reduced risk of CHD: is the effects due to wine,, beer, or spirits? DMG.- 1996.- Vol. 312 (7033).-P. 731-6.

233. Rosengren A., Anderson K., Wilhelmsen L. Risk of coronary heart disease in middle — aged male bus drivers and tram drivers in comparison with men in other occupations. // Int J Epidemical.- 1991.-Vol. 20.-P. 82-87.

234. Ross R. Cellular and molecular studies of atherogenesis.// Atherosclerosis 1997.-Vol. 131 (suppl.).-P.3-4

235. Rozanski A., Blumental J. A., Kaplan J. // Circulation. 1999. - Vol. 99, № 16.-P. 2192 -2197.

236. Rozanski A., Blumenthal J.A., Kaplan J. Impact of psychological, factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and amplications for therapy.// Circulation.- 1999.-Vol. 99.-P. 2192-2217.

237. Schneiderman N., Antoni M. H., Saab P. G., et al. // Annu . Rev. Psychol. 2001. - Vol. 52. - P. 555 - 580.

238. Sharp D., Osterloh J., Becker C. F., et al. Blood pressure and blood lead concentration in bus drivers.// Environ Health Perspect .-1998.- V0I.8.-P. 131-137.

239. Siegrist J., Peter R., Cremer P., et al. // J. Intern. Med. 1997. - Vol. 242, №2.-P. 149- 156.

240. Solymoss C., Marsil M., Chaur M. Et al/ Fasting hyperinsulinism, insulin resistance syndrome and coronary artery disease in men and women. // Am.J Cardiol.-1995.-Vol. 75.-P. 1152-1156

241. Steinhubl S.R.,Berger P.B., Mann J.T. et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial //.JAMA. -2002.- 288.- P. 2411-2420

242. Stoupel E., Petrauskiene Ji Abramson E. et al: JlBasic // Clin. Physiol.Pharmacol.- 1999.- Vol.10.-P. 135-145

243. Strike P.C., Septoe А/ Sistemic review of mental* stress-induced 1 my ocardial is chaemid. // Eur Heart J.- 2003.- Vol.24.-P.690-703.

244. Superko H.R. What can we learn about dense low density lipoprotein1 particles from clinical trials? // Curr.Opin.Lipidol. 1996.-Vol. 7.-P. 363368

245. Targher G, Alberiche M., Zenere M.B. Cigarette Smoking and muslin Resistance in Patients With Noninsulin Depenolent Diabetes Mellitus.// J ClinEndocrMetab.- 1997.- Vol. 82. 11.-P. 3619-3624.

246. The Task Force on ASE-inhibitops of the EuropeanSociety of Cardiology. Expert consensus documents on ASE-inhibitops in cardiovascular disease.// Eur Heart J.- 2004,- Vol. 25.-P. 1454-70.

247. The task Fors on ACE- inhibitors of the Europien Society of Cardiology. Expert consensus locument on ACE-inhibitors in cardiovascular disease. // Eur Heart J.- 2004.- Vol. 25.- P. 1454-70.

248. Yoshida Т., Kohzuki M., Yoshida K. et al. // Nurs. Hith Sei. 1999. -Vol. 1, № 3. - P. 163- 170.