Игольчатая электромиография \nлицевого нерва в отохирургии\n тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Хамгушкеева Наталия Николаевна

• Хамгушкеева Наталия Николаевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Хамгушкеева Наталия Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эмбриология и анатомо-физиологическая особенность внутривисочной анатомии лицевого нерва

1.2. Причины и механизмы интраоперационного повреждения лицевого нерва в отохирургии

1.3. Оценка функции лицевого нерва

1.4. Современные методы мониторинга лицевого нерва

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Анатомическая часть: микро-топографическое исследование барабанного и сосцевидного отделов канала лицевого нерва

2.1.1. Диссекция кадаверных височных костей

2.1.2. Компьютерная томография с контрастированием канала лицевого нерва

2.2. Клиническая часть: интраоперационный мониторинг лицевого нерва

2.2.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.2.2. Распределение пациентов по группам исследования

2.2.3. Общеклиническое и оториноларингологическое обследование

2.2.4. Лучевой метод исследования

2.2.5. Оценка шстояния функции лицевого нерва

2.2.6. Анестезиологическое пособие

2.2.7. Методика проведения игольчатой электромиографии

2.3. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты морфометрии канала лицевого нерва

3.1.2. Микротопографическая особенность барабанного и сосцевидного отделов канала лицевого нерва

3.2.2. Результаты измерений толщины костных стенок канала лицевого нерва ... 60 3.2. Результаты интраоперационной игольчатой электромиографии лицевого нерва

3.2.1. Общая характеристика выполненных операций

3.2.2. Данные игольчатой электромиографии «открытого» лицевого нерва и барабанной струны

3.2.3 Чрезкостная пороговая электрическая стимуляция канала лицевого нерва

3.2.4 Сверхпороговая электрическая стимуляция лицевого нерва

3.2.5. Артефакты

3.2.6. Аномалия развития лицевого нерва

3.2.7. Четырёхканальная регистрация М-ответов

3.2.8. Алгоритм проведения ИМЛН методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины

3.2.9. Сравнение эффективности применения ИМЛН с КТ височных костей в

диагностике целостности костного канала лицевого нерва

3.3.1. Объективный метод интраоперационной диагностики моторной

дисфункции лицевого нерва

3. 3. Сравнительный анализ результатов исследований костного канала лицевого

нерва

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

135

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению количества микрохирургических операций на среднем и внутреннем ухе: возрастает количество разных типов слухоулучшающих операций, в том числе и с установкой кохлеарных имплантов и активных имплантов среднего уха, усложняются методы тимпанопластики, оссикулопластики, расширяются показания к слухоулучшающим вмешательствам при аномалиях развития уха, разрабатываются новые доступы, а также не уменьшается количество санирующих оперативных вмешательств при воспалительных процессах в среднем ухе [4, 6, 7, 10, 15, 44]. Несмотря на существующие возможности использования современного хирургического оборудования (операционные микроскопы, бормашины, наборы микроинструментов), современных диагностических методов исследования (мультиспиральная компьютерная, магниторезонансная томография, навигационная система), сохраняется риск повреждения лицевого нерва (ЛН) при проведении оперативного вмешательства на среднем и внутреннем ухе [55, 79, 93]. Это обусловлено тесным анатомо-топографическим взаимоотношением ЛН со структурами пирамиды височной кости [2, 8, 15, 17].

По данным литературы, при первичных операциях на ухе риск повреждения ЛН составляет 0,6-3,7% случаев, в зависимости от опыта хирурга, объёма операции и анатомических особенностей фаллопиева канала [114, 135]. При повторных оперативных вмешательствах этот показатель увеличивается и находиться в пределах 4-10% случаев [8, 24, 79, 137]. Немаловажное значение имеет атипичное расположение канала ЛН, которое чаще встречается при

аномалии развития среднего и внутреннего уха. При этом вероятность его интраоперационного повреждения остаётся наиболее высокой [63, 101, 102, 147].

Вследствие повреждения ЛН возникает одно из серьёзных осложнений в отохирургии: паралич или парез мимической мускулатуры (ММ), который проявляется не только в виде грубого косметического дефекта, но и в виде значительных функциональных нарушений актов жевания, глотания, фонации (из-за паралича ММ), а также способности привести к развитию нейропаралитического кератита (вследствие лагофтальма и нарушения слёзоотделения). Всё вышеперечисленное приводит к инвалидизации и социальной дезадаптации больных, наносит грубую психологическую травму, существенно снижает качество жизни пациентов [5, 8, 159].

Для врачей ятрогенное повреждение ЛН является наиболее распространённой причиной судебных разбирательств [158]. По данным А. О. БсИт^ (1988), восстановление функции ЛН при его повреждении в ходе операции проблематично, особенно в случае стойкого паралича ММ и в случае полного рассечения нерва, даже при условии выполнения своевременной реиннервации ЛН [135].

С появлением интраоперационного мониторинга лицевого нерва (ИМЛН) появилась возможность идентифицировать его на протяжении всей операции [69, 84, 98, 119, 121, 130].

ИМЛН - метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации колебаний электрических потенциалов мышц в ответ на раздражение нерва (механическая или электрическая стимуляция). Полученные показатели сокращения ММ позволяют уточнить местонахождение ЛН, предупредить его потенциальную травму, убедиться в его целостности, определить уровень его повреждения и прогнозировать послеоперационную функцию нерва [13, 60].

Данная методика давно принята в качестве «золотого стандарта» медицинской помощи в хирургии околоушной слюнной железы, невриномы слухового нерва и других опухолей мостомозжечкового угла [20, 25, 35, 48, 59, 60, 71, 84, 96, 97, 98, 111, 122, 126, 131].

Другая ситуация наблюдается в отохирургии: в мировой литературе имеются единичные работы о целесообразности применения ИМЛН [1, 130, 140, 141] и до сих пор остаётся спорным вопрос о его рутинном использовании [130], несмотря на распространённость и последствия ятрогенных повреждений ЛН [8, 24, 60, 79, 114, 135, 137].

В настоящее время всё большей популярностью пользуется электромиографический (ЭМГ) метод ИМЛН [12, 35, 71, 72, 73, 136], осуществляемый с помощью бормашины [48]. В зарубежной литературе вопросы этого метода стимуляции ЛН отражены не полностью [48], а в отечественной литературе они не представлены.

Таким образом, применение стимуляции ЛН посредством бормашины в микрохирургии среднего и внутреннего уха диктует новые требования в технике проведения ИМЛН.

Всё вышеизложенное определяет актуальность данной работы.

Цель исследования: повышение безопасности хирургического лечения пациентов с патологией среднего и внутреннего уха за счёт профилактики повреждения лицевого нерва, посредством использования интраоперационного мониторинга лицевого нерва методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины.

Задачи исследования:

1. Определить показания и разработать алгоритм проведения интраоперационного мониторинга лицевого нерва методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции посредством бормашины и с помощью монополярного электрода.

2. Оценить значения силы тока (пороговые и супрамаксимальные) электрической стимуляции лицевого нерва с помощью бормашины в потенциально опасных участках его повреждения при разных видах операций на среднем и внутреннем ухе.

3. Сравнить эффективность применения компьютерной томографии височных костей с интраоперационным мониторингом лицевого нерва, проводимого с помощью бормашины, в диагностике целостности костных стенок фаллопиева канала.

4. Изучить микротопографические характеристики барабанного и сосцевидного отделов канала лицевого нерва, в частности толщину его костных стенок, на кадаверных височных костях.

5. Сопоставить результаты измерений толщины костной стенки фаллопиева канала, выполненных на кадаверных височных костях, с пороговыми значениями чрезкостной электрической стимуляции лицевого нерва, полученными интраоперационно с помощью бормашины, для определения глубины прохождения электрического тока через костную ткань.

6. Дополнить классификацию Ноше-Вгаскшапп (1985) путем создания объективной шкалы оценки моторной дисфункции лицевого нерва, посредством анализа амплитуд М-ответов при четырёхканальном проведении стимуляционной ЭМГ.

Научная новизна исследования

Впервые в отохирургии для идентификации лицевого нерва применён метод четырёхканальной игольчатой ЭМГ, где электрическая стимуляция осуществлялась с помощью бормашины.

Впервые сопоставлены интраоперационные результаты пороговой чрезкостной электрической стимуляции лицевого нерва с полученными значениями толщины костной стенки фаллопиева канала кадаверных височных костей, что дало возможность рассчитать приблизительную глубину прохождения электрического тока через костную стенку до лицевого нерва.

На основании результатов собственных исследований нами предложен объективный метод диагностики моторной дисфункции лицевого нерва с помощью стимуляционной игольчатой ЭМГ, который может рассматриваться как полезное дополнение к классификации Ноше-Вгаскшапп (1985).

Практическая значимость работы

Доказана высокая эффективность применения игольчатой электромиографии при стимуляции лицевого нерва посредством бормашины у лиц с повышенным риском его повреждения (аномалия развития уха, образование височной кости, состояние после радикальных операций, болезнь Меньера, при выполнении кохлеарной имплантации), что позволяет рекомендовать этот метод для более широкого применения в отохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение интраоперационного мониторинга лицевого нерва методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с помощью бормашины позволяет снизить риск повреждения лицевого нерва.

2. Электрическая стимуляция посредством бормашины является более эффективным и безопасным методом в диагностике целостности костного канала лицевого нерва по сравнению с компьютерной томографией височных костей.

3. Использование стимуляционной игольчатой электромиографии при четырёхканальной регистрации М-ответов позволяет объективизировать и дополнить классификацию House-Brackmann, и тем самым минимизировать вариабельность результатов степеней поражения лицевого нерва.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, а также используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Игольчатая электромиография \nлицевого нерва в отохирургии\n»

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на 1069-м пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларинголов (27 ноября 2013 г., Санкт-Петербург); 60-й научно-практической конференции

молодых учёных-оториноларингологов (24-25 января 2013 г., Санкт-Петербург); Втором Петербургском форуме оториноларингологов России (23-25 апреля 2013 г., Санкт-Петербург); 61-й научно-практической конференции молодых учёных-оториноларингологов (30-31 января 2014 г., Санкт-Петербург); Третьем Петербургском международном форуме оториноларингологов России (23-25 апреля 2014 г., Санкт-Петербург); 62-й научно-практической конференции молодых учёных-оториноларингологов (29-30 января 2015 г., Санкт-Петербург); Четвёртом Петербургском форуме оториноларингологов России (21-23 апреля 2015 г., Санкт-Петербург).

Данная научно-исследовательская работа выполнена в рамках госзадания Министерства Здравоохранения РФ 2012-2014 гг., УДК 616.833.17:615.84, № госрегистрации 01201157665.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 8 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В списке литературы приводятся 18 отечественных и 143 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 57 рисунками.

10

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эмбриология и анатомо-физиологическая особенность внутривисочной анатомии лицевого нерва

У эмбриона человека на четвёртой неделе гестации из первичной слуховой капсулы и хряща Рейхерта начинает развиваться канал ЛН. Хрящ Рейхерта на 10-й неделе развития плода начинает прирастать к первичной слуховой капсуле, преобразуя его хрящевую ткань в лабиринтный и барабанный отделы ЛН [37]. Окостенение барабанного сегмента начинается от апикального и канальцевого оссификационных центров слуховой капсулы, расположенных рядом с m. stapedius, которые затем сливаются вблизи окна преддверия [27]. В литературе имеются данные о том, что если не произошло соединение точек окостенения до первого года жизни ребенка, то на этом месте будет дефект костной стенки канала ЛН (дегисценция) [145]. По мнению D. J. Durcan (1967), в случае, если возник дефект в хряще Рейхерта, это может привести также к нарушению целостности или даже к отсутствию канала ЛН в среднем ухе [56]. У новорождённых костная стенка канала ЛН тонкая с наличием множества дегисценций. Процесс окостенения фаллопиева канала заканчивается к первому году жизни ребёнка [28, 29, 76, 99]. Полное формирование канала ЛН завершается к 5-6-летнему возрасту и связано в основном с удлинением его третьего (мастоидального) отдела паралельно росту сосцевидного отростка височной кости. За этот период первый (лабиринтный) и второй (барабанный) отделы фаллопиева канала существенных изменений не претерпевают [8, 76, 144].

ЛН (VII пара черепных нервов) является смешанным нервом и содержит двигательные, парасимпатические (секреторные) и чувствительные (вкусовые и общей чувствительности) волокна. Двигательные волокна являются

доминирующими, составляя около 70% от общего аксона. Часть ствола ЛН, содержащую секреторные и чувствительные волокна, выделяют в самостоятельный промежуточный нерв - п. МегшеёшБ ^ПБЬе^), называемый также XIII черепным нервом, который проходит изолировано от главного двигательного ствола, от коленчатого ганглия §ешсиН) к мозгу. Двигательные эфферентные волокна проводят импульсы к ММ, за исключением мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируемой глазодвигательным нервом. Секреторные эфферентные волокна ЛН достигают слизистых желез полости носа, нёба и слёзной железы посредством большого каменистого нерва [2, 8, 17], а подъязычной и подчелюстной желёз - через барабанную струну [2, 8, 17, 123, 124]. Последняя обеспечивает афферентными чувствительными волокнами вкусовые ощущения передних 2/3 языка на одноименной стороне. В состав нерва входят волокна, проводящие чувствительные импульсы от ограниченного участка кожи наружного слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости и, как полагают, обеспечивающих глубокую чувствительность мышц лица [2, 8, 15, 17, 76, 123, 124].

Таким образом, ЛН имеет 4 компонента с разными функциями - 2 эфферентных (двигательный и парасимпатический) и 2 афферентных (специальный вкусовой и общий чувствительный).

Ядро ЛН залегает в центральной части моста, кзади и кнаружи от отводящего нерва (VI пара). В области боковой цистерны мозга (мостомозжечковый угол), в субарахноидальном пространстве, формируется ствол ЛН, к которому присоединяются промежуточный и слуховой (п. statoacusticus) нервы. При этом лицевой и промежуточный нервы могут объединяться в один ствол на разных уровнях: в самой апикальной части внутреннего слухового прохода, в его середине и у самого дна. Иногда эти нервы объединяются до вступления во внутренний слуховой проход [5]. По данным разных авторов, ЛН занимает около 20% площади внутреннего слухового прохода, где его длина составляет 7-8 мм, диаметр 0,3-2 мм [2]. В области дна внутреннего слухового прохода ЛН проходит вместе с промежуточным нервом

над слуховым, отделяется от последнего и входит в канал ЛН пирамиды височной кости - фаллопиев канал [8, 17]. Впервые его описал итальянский анатом эпохи Возрождения Gabriel Falloppius [75]. По данным ряда исследователей, прохождение ЛН через фаллопиев канал уникально, так так ни один нерв в теле человека не проходит такое длинное расстояние, находясь в костном футляре [8, 17, 123].

Фаллопиев канал простирается от Bill's bar до шилососцевидного отростка. В нём выделяют 3 сегмента: лабиринтный (пирамидный), барабанный (горизонтальный) и сосцевидный (вертикальный) [144], он имеет длину 23-29 мм. И. Я. Сендульский (1926) различает ещё промежуточный - барабанно-сосцевидный отрезок [15].

Лабиринтный отдел простирается от дна внутреннего слухового прохода до коленчатого ганглия включительно. Эта самая узкая и короткая часть канала, длина его 3-6,5 мм [8, 17]. Между ЛН, расположенным во внутреннем слуховом проходе, и лабиринтным его отделом образуется угол до 130°. Этот отрезок начинается в медиальной части верхней ямки дна внутреннего слухового прохода, далее идёт под передневерхней поверхностью пирамиды. Здесь канал проходит между местом перехода основного завитка улитки во второй и ампулой верхнего полукружного канала, образуя своё первое колено ЛН, в котором располагается коленчатый узел, относящийся к чувствительной части промежуточного нерва. В зоне коленчатого ганглия берёт начало большой поверхностный каменистый нерв (n. petrosus superficialis major), который несёт секреторные волокна к слёзной железе. От коленчатого ганглия отходит также анастомотическая веточка к малому поверхностному каменистому нерву (n. petrosus superficialis minor), отходящему от барабанного нерва (n. tympanicus), являющегося ветвью языкоглоточного нерва - проводящего к g. oticum секреторные волокна для околоушной железы [8, 17].

Барабанный (горизонтальный) отдел начинается от коленчатого ганглия до пирамидального выступа (processus pyramidalis). J. W. Botmann (1955) и J. T. Rulon с соавт. (1962) рассчитали, что его длина составляет от 8 до 11 мм (средняя

протяжённость 10,5±0,08 мм), диаметр нерва от 0,9 до 2,5 мм [34, 133]. По данным R. D. Kharat с соавт. (2009), B. Proctor с соавт. (1978), длина барабанного отдела ЛН варьируется от 9 до 13 мм (средняя протяжённость 11,1±0,88 мм) [106, 124]. Начало его прикрыто ложкообразным отростком (proc. cochleariformis), он непосредственно соседствует с медиальной стенкой барабанной полости, располагаясь ниже латерального полукружного канала (ЛПК) и выше окна преддверия в виде костного выпячивания (prominentia canalis facialis) [2, 9, 12, 17, 19]. B. Proctor и G. T. Nager (1978) сообщили, что в 66% случаев барабанный сегмент ЛН лежит выше окна преддверия [124]. По данным R. D. Kharat и соавт. (2009), при исследовании микротопографической анатомии канала ЛН на 25 кадаверных височных костях этот сегмент ЛН лежал выше окна преддверия во всех наблюдениях [106].

Переходя с лабиринтной стенки барабанной полости на её заднюю стенку, канал ЛН образует нижнемедиальную сторону адитуса (порог) [8].

Барабанно-сосцевидный отрезок - часть канала ЛН, расположенная в задней стенке барабанной полости в пределах пирамидального выступа и тимпанального синуса, находящегося под указанным выступом и занимающим угол между медиальной и задней стенкой барабанной полости. Длина барабанно-сосцевидного отрезка 2-5 мм. Эта часть канала тесно связана как с барабанной полостью, так и с сосцевидным отростком. На задней стенке канал прикрыт пирамидальным выступом. Сзади за этим выступом он принимает более крутое направление вниз и здесь вступает в близкое отношение к тимпанальному синусу, латеральной стенкой которого он является [8, 15, 17, 106].

У пирамидального отростка горизонтальный отдел ЛН переходит под углом (второе колено) в сосцевидный (нисходящую) отдел, где канал граничит с пневматическими ячейками сосцевидного отростка [8, 9, 17, 123].

Сосцевидный (вертикальный) отдел канала ЛН начинается от пирамидального отростка и тянется до шилососцевидного отверстия. Его длина, по данным B. Proctor (1991), варьируется от 8,5 до 16 мм (средняя протяжённость

составляет 13,3±1,43 мм) [123], по данным R. D. Kharat и соавт. (2009) - 15,4±2,4 мм [106].

Диаметр костного канала ЛН у шилососцевидного отверстия может доходить до 4 мм (в среднем диаметр у шилососцевидного отверстия 2,8±0,08 мм) [8, 17]. При этом толщина нервного ствола не изменяется, и в норме он занимает от 40 до 70% площади поперечного сечения канала [8, 53].

Барабанный и сосцевидный отделы канала ЛН представляют наибольшую значимость при проведении операции на ухе, поскольку они находятся в тесном анатомо-топографическом взаимоотношении со структурами среднего и внутреннего уха и чаще могут повреждаться при низкой квалификации отохирурга [8, 15, 17, 106, 123, 124].

Известно, что канал ЛН имеет разную толщину костных стенок. По данным разных авторов, стенки канала ЛН представлены компактным костным веществом толщиной от 0,5 мм до 2-3 мм. При этом наибольшая толщина наблюдается в сосцевидном отделе, наименьшая - в барабанном [8, 9, 15, 17]. По данным И. А. Никитина (1997), толщина костной стенки барабанного отдела канала ЛН часто (62,2%) не превышает 0,05 мм [12].

В области второго колена от ЛН отходит стремянной нерв к одноимённой мышце. Дистальнее, в нижней части ЛН, отделяется барабанная струна ^horda tympani), которая проникает в барабанную полость, направляется кпереди между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка, а затем покидает её через каменисто-барабанную щель. Вкусовая часть барабанной струны в составе язычного нерва направляется к слизистой оболочке языка, а секреторная часть, прерываясь в подчелюстном узле, иннервирует подчелюстную и подъязычную слюнные железы [2, 8, 9, 13, 17, 123].

После выхода ЛН из шилососцевидного отверстия до вступления в околоушную слюнную железу он отдаёт следующие ветви: задний ушной нерв (n. auricularis posterior), который разделяется на переднюю ушную (r. auricularis) и затылочную (r. occipitalis) ветви, шилоподъязычная ветвь (r. stylohyoideus), двубрюшная ветвь (r. digastricus), язычная ветвь (r. lingualis) [2, 8, 17, 123].

В толще околоушной слюнной железы на глубине 0,5-1 см от наружной поверхности происходит разделение ЛН на 2-5 первичных ветвей, которые делятся на вторичные, образуя околоушное сплетение [8, 9, 17, 123].

Выйдя из околоушной железы, волокна ЛН разделяются на ряд конечных ветвей, образуя так называемую «гусиную лапку» (pes anserinus), содержащую двигательные волокна к иннервируемым мышцам:

1. Височные ветви (rr. temporales) в количестве 2-4 идут вверх и разделяются на три группы: передние, иннервирующие верхнюю часть круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) и мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator supercilii); средние, иннервирующие лобную мышцу (m. frontalis); задние, иннервирующие переднюю часть височно-теменной мышцы (m. temporoparietalis) и рудиментарные мышцы ушной раковины.

2. Скуловые ветви (rr. zygomatici), обычно две, иногда три, направляются вперёд и вверх и подходят к скуловым мышцам (m. zygomaticus) и к круговой мышце глаза (m. orbicularis oculi).

3. Щёчные ветви (rr. buccalis) в количестве 3-5 идут горизонтально кпереди по наружной поверхности жевательной мышцы и снабжают ветвями мышцы в окружности носа и рта: большая скуловая мышца (m. zygomaticus major), мышца смеха (m. risorius), щёчная мышца (m. buccinators), поднимающая и опускающая угол рта (m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris), круговая мышца рта (m. orbicularis oris) и носовая мышца (m. nasalis).

4. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) тянется по краю нижней челюсти и иннервирует мышцу смеха (m. rizorius), мышцу, опускающую нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), и подбородочную мышцу (m. mentalis).

5. Шейная ветвь (r. colli) спускается на шею, соединяется с поперечным нервом шеи (r. transversus colli) и иннервирует подкожную мышцу шеи (m. platysma) [8, 15, 17, 123].

ЛН содержит волокна разного диаметра. В стволе ЛН, в его внутриканальном прохождении, пучки нервных волокон, иннервирующие мышцы рта, лба и орбиты, располагаются в определенной последовательности. Волокна,

иннервирующие мышцы рта, проходят более латерально, ближе всего к барабанной полости, и чаще всего поражаются при среднем отите. Волокна к мышцам лба распологаются в нерве медиально, они наиболее отдалены от барабанной полости, и, наконец, волокна к мышцам орбиты и щеки локализованы между ротовыми и лобными волокнами ЛН [152].

Кровоснабжение ЛН обеспечивается ветвями позвоночной и наружной сонной артериями. Наиболее проксимальный отдел нерва - до внутреннего слухового прохода кровоснабжается веточками от нижней передней мозжечковой артерии, отходящей от позвоночной артерии. В костном канале ЛН снабжается артериальной сетью, образованной двумя ветвями наружной сонной артерии -каменистой и шилососцевидной. Первая вступает во внутренний слуховой проход в сопровождении большого каменистого нерва, кровоснабжает коленный ганглий и, анастомозируя с названной выше шилососцевидной артерией, образует в лицевом канале густую артериальную сеть, от которой к ЛН отходят многочисленные веточки [17, 33, 42]. По утверждению Н. Н. Мосолова (1963), ЛН по количеству внутриствольных сосудов, характеру их деления и относительному диаметру относится к наиболее обильно кровоснабжаемым анатомическим образованиям [11].

В многочисленных работах по анатомии ЛН отмечаются индивидуальные различия его строения у одного и того же человека, что проявляется в разном топографическом расположении ЛН в фаллопиевом канале [8, 113]. В. И. Беляев (1954) отмечал различия во внутриствольном строении ЛН не только у разных людей, но и у одного человека с обеих сторон [3]. В. М. Тараненко (1965), изучая внутриствольное строение ЛН на 50 кадаверных височных костях, выяснил, что имеются значительные индивидуальные различия в толщине ствола ЛН, степени развития соединительной ткани, в количественном и качественном содержании миелиновых волокон [18].

Таким образом, несмотря на значительные успехи в детальном изучении внутривисочной анатомии ЛН, которые обобщены в ряде исчерпывающих монографий, некоторые микротопографоанатомические особенности,

применительные к хирургическому лечению патологий уха, касающиеся вариабельности расположения канала ЛН, размеров толщины его костных стенок, расстояния между каналом ЛН и структурами среднего и внутреннего уха, и их взаимоотношения, остаются малоизученными.

1.2. Причины и механизмы интраоперационного повреждения

лицевого нерва в отохирургии

ЛН может быть уязвим во время отологических операций, поскольку находится в непосредственной близости от операционной зоны [8, 17, 114, 123, 135, 156, 158]. Риск ятрогенного повреждения ЛН возрастает при повторных санирующих операциях на среднем ухе, при реконструктивных слухоулучшающих операциях в случаях аномалии развития уха, при удалении образований среднего уха [8, 15, 17, 55, 63, 93, 114, 121, 135, 156, 158, 160].

При аномалии развития канала ЛН его повреждение может произойти даже у самых опытных отохирургов, так как ЛН может находиться на пути хирургического доступа. Так, по данным H. Takahashi с соавт. (1998), K. B. Teufert и A. De la Cruz (2003), у пациентов с атрезией наружного слухового прохода изменённая часть ЛН может проходит вдоль или через атретическую пластинку [150, 151]. R. A. Jahrsdoerfer (1988 г.), J. D. Swartz и E. N. Faerber (1985 г.) сообщили о 10% случаях паралича ЛН у пациентов, перенёсших операции по устранению атрезии наружного слухового прохода [101, 147].

По данным литературы, частота встречаемости врождённых пороков развития уха составляет от 1:10000 до 1:20000 новорождённых [102, 103, 107, 109, 113, 147, 148, 149]. При аномалии развития среднего уха атипичное прохождение нерва наблюдали в 76% случаев [63], при врождённой аномалии развития внутреннего уха - в 16% случаев [44], при врождённой атрезии наружного слухового прохода - в 52% случаев [101, 146].

В настоящее время существуют несколько основных теорий, объясняющих аномальное развитие ЛН в среднем ухе. Эмбриональная теория: объединение между слуховой капсулой и хрящом Рейхерта не смогло произойти или

произошло слишком поздно, в результате чего происходит дистопия канала ЛН [56]. Тератогенная теория: вещества или факторы окружающей среды, воздействующий на организм беременной женщины на протяжении первого триместра беременности, могут привести к атипичному развитию канала ЛН и слуховых косточек [108, 160]. Генетическая теория: аномалии развития канала ЛН чаще всего возникают у пациентов с синдромом Тёрнера [83], Тричера - Коллинза [86].

К аномалии развития канала ЛН можно отнести его отсутствие, гипо - или гиперплазию, атипичное расположение, разветвление на несколько ветвей и дегисценции. Впервые подобные аномалии были описаны в 1960 г. R. Henner [86].

Атипичное развитие ЛН встречается, главным образом, в его сосцевидном и барабанном отделах [147, 148, 149]. Так, по данным ряда авторов, в барабанном отделе аномальное развитие ЛН наблюдается в сочетании с аномалиями развития окна преддверия, стремени и сосудистыми разветвлениями [138]. R. A. Jahrsdoerfer (1977) обнаружил атипичное расположение ЛН у 76% пациентов с врождённым отсутствием окна преддверия [100]. T. M. John и D. Calhoun (2010) предположили о связи персистирующей стапедиальной артерии и гиперплазии барабанного отдела канала ЛН [103]. Y. Fu и T. Zhang (2011) описали случай атипичного расположения ЛН сбоку от слуховых косточек у пациента с врождённой атрезией наружного слухового прохода [74]. R. J. Belluci (1981) в своей работе сообщил, что у 71 пациента с врождённой атрезией наружного слухового прохода канал ЛН располагался атипично в гипотимпануме, кпереди на уровне окна улитки [31]. T. E. Mayer и соавт. (1997) описали случай, когда при врождённой атрезии наружного слухового прохода гипоплазированный ЛН проходил между ножками стремени [87]. Имеются наблюдения, где ЛН проходил между окнами преддверия и улитки при персистирующей a. stapedialis [72]. R. G. Caparosa и D. Klassen (1966) описали случай бифуркации канала ЛН дистальнее коленчатого ганглия, проходившего через изменённое стремя [37]. При проведении ретроспективного исследования K. B. Teufert и De la Cruz (2003)

обнаружили, что ЛН перекрывал подножную пластинку стремени в 6,6% случаев [150]. D. Han и соавт. (2005) сообщили о восьми случаях, в которых ЛН нависал над нишей окна преддверия [155]. T. Rohrt и P. Lorentzen (1976) класссифицировали аномальное развитие ЛН в среднем ухе на четыре группы: 1 -ЛН нависает над подножной пластинкой стремени, 2 - бифуркация ЛН, 3 - ЛН нависает над подножной пластинкой стремени при атипичном развитии стремени или окна предверия, 4 - ЛН нависает на промонториумом [129].

D. B. Welling с соавт. (1992) выделяют три степени риска травмирования барабанного отдела ЛН при его атипичном развитии во время выполнения вмешательств на стремени: первая степень - большие костные дегисценции в фаллопиевом канале при типичном его расположении, вторая степень - нависание нерва над окном преддверия, третья степень - нерв проходит над промонториумом, перекрывая стремя [157].

Наиболее распространённой аномалией мастоидального отдела канала ЛН является его заднее положение по отношению к ЛПК [72, 105]. Также может встречаться недоразвитие мастоидального отдела канала ЛН. Так, по даннным J. W. Pou (1971), был случай недоразвития мастоидального отдела, и при этом ЛН изгибался кпереди по направлению расположения chorda tympani [120]. K. H. Hahlbrock (1960) описал бифуркацию сосцевидного отдела канала ЛН кзади и дистальнее окна преддверия, где каждая ветвь ЛН проходила в отдельном костном канале, но выходили они через одно шилососцевидное отверстие [82]. С. W. Hawley (1992) и A. Tobeck (1938) зафиксировали случай бифуркации сосцевидного отдела, где одна ветвь ЛН была представлена основным стволом, которая заканчивалась в области шилососцевидного отверстия, а другая следовала своим ходом в виде добавочной ветви [85, 154]. Другими авторами: E. P. Fowler (1960), F. Altmann (1951) описан случай бифуркации канала ЛН на уровне заднего полукружного канала (ЗПК), где одна ветвь проходила обычно, другая описывала большую дугу вплоть до сигмовидного синуса, затем возвращалась кпереди, соединившись с первой ветвью в области шилососцевидного отверстия [23]. Кроме того, в литературе описаны случаи дистопии фаллопиева канала между

шилососцевидным отверстием и началом барабанной струны, где нерв проходил обычно, но проксимальнее барабанной струны, и образовывал выпуклую кзади кривую и затем снова продолжал свой обычный путь [105]. H. Takegoshi и соавт. (2002) обнаружили, что у пациентов с микротиями отклонение мастоидального отдела ЛН кпереди на 3 мм встречается чаще, чем у пациентов в контрольной группе [62].

Представляет интерес случай, когда канал ЛН начинался не во внутреннем слуховом проходе, а избегая барабанную полость проходил непосредственно под верхним полукружным каналом к шилососцевидному отверстию, при этом другой аномалии развития височной кости выявлено не было [112].

По данным ряда авторов, дефект в стенке канала ЛН является одним из основных физиологических факторов риска его травмирования. Предполагаемая этиология дегисценций - задержка развития канала, персистирующая стапедиальная артерия [26, 29], результат предшествующих операций на среднем ухе [137], перенесённые отиты и наличие образования в среднем ухе [115].

Если ЛН не имеет костной капсулы, то он легко повреждается механически инструментами непосредственно во время манипуляций или опосредованно через тепло от хирургических аппаратов: при работе с бормашиной, при коагуляции сосудов электрокаутером [55, 93]. В современной литературе авторы не пришли к единому мнению, принимать ли за норму или патологию наличие дегисценций в канале ЛН [94]. Так, по данным М. А. Шустера (1970), в норме дегисценции канала ЛН в горизонтальном отделе у детей до 4 лет встречается в 58% наблюдений [8]. A. Asma с соавт. (2009) наблюдали нарушение целостности костного канала у взрослого человека в 10% случаях [93]. Исследование H. M. Wang с соавт. (2006) показало, что при наличии холестеатомы в среднем ухе встречаемость дегисценсций в канале ЛН составляет 29,7% случаев [24].

В барабанном отделе дефект в костной стенке канала чаще встречается над окном преддверия, создавая предпосылки для вовлечения ЛН в отогенный воспалительный процесс [8, 93, 137]. Наличие дегисценций в области окна преддверия отмечал И. Я. Сендульский (1926) [15].

В 50% случаев это были небольшие дегисценции (менее 0,4 мм в диаметре) [28], но также встречались дегисценции от 2 мм вплоть до полного обнажения барабанного отдела ЛН [30]. Только от 5 до 7% дегисценций имеют достаточно большие размеры, чтобы увидеть их во время хирургического вмешательства [54]. Большие дефекты в стенке канала ЛН наиболее часто встречаются рядом с передним краем окна преддверия [54, 80]. По мнению В. Р. Гофмана с соавт. (1994), дегисценции могут защитить ЛН от его сдавления в самом канале при его выраженной отёчности вследствие травматических или воспалительных факторов [2].

Встречается также нарушение целостности канала ЛН в области коленчатого ганглия, фациального синуса, в области участка, прилегающего к сухожилию мышцы, натягивающей барабанную перепонку [28, 80], и в мастоидальной части, где ЛН лежит свободно в своей оболочке в пневматической клетке сосцевидного отростка [28]. Такая клетка обычно находится под ЛПК. Следует отметить, что на всём протяжении сосцевидного отдела дигесценции встречаются редко, стенки его хорошо выражены и защищают ЛН при инфекционно-воспалительном процессе в сосцевидном отростке. Однако при травме такое строение канала может способствовать развитию отёка и сдавлению ствола нерва вследствие смещения костных отломков [8].

В работе S. H. Selesnick и A. G. Lynn-Macrae (2001) представлена частота встречаемости травмирования ЛН при первичных хирургических вмешательствах у пациентов с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), осложнённым холестеатомой. Повреждение ЛН у пациентов было связано с наличием дегисценсций в его канале: 88% случаев зарегистрировано в барабанном отделе и во втором колене, 12% случаев - в мастоидальном отделе [137].

Наличие новообразований височной кости может также привести к нарушению целостности самого нерва или его сдавлению [134]. Из доброкачественных опухолей, способных вызвать дисфункцию ЛН, наиболее часто встречаются: гломусные опухоли, гемангиомы, неврогенные опухоли

(невринома VIII и VII пар черепномозговых нерв, остеобластома), холестеатома [79, 121, 133, 135].

Распространённые механизмы повреждения ЛН во время операции

Ь. М. Ак^ и Р. С. Weber (2005) в своей работе указали ряд факторов, вызывающих повреждения ЛН. Одной из самых частых возможных причин его повреждения является прямое механическое воздействие, связанное непосредственно со сверлением костной ткани фаллопиева канала или во время проведения микрохирургических манипуляции вблизи нерва. Например, при наложении задней тимпанотомии, которая является одним из этапов кохлеарной имплантации, типичным местом повреждения ЛН является его мастоидальный отдел - медиальная стенка данного доступа к структурам внутреннего уха [21, 128]. Другой распространённый механизм повреждения ЛН - температурная травма от тепла, которое поступает от нагретых фрез во время работы бормашины, от использования электрокоагуляции при остановке кровотечения, а также от электрического тока при стимуляции нерва. При этом происходит вазоспазм и вторичное ишемическое повреждение нерва, в результате чего может произойти разрушение макромолекул в нервных аксонах [21]. Следует отметить, что при тепловом повреждении может наблюдаться картина задержки появления признаков дисфункции ЛН из-за постепенного развития нейронного отёка, который следует после травмирования нервной ткани. Кроме того, ретроградный отёк барабанной струны может стать причиной отсроченного пареза ЛН [22]. Так как сосуды ЛН располагаются плотно друг к другу в костном канале и при отёке периневрия они сдавливаются, это обусловливает ишемию нервного ствола [8]. Например, в докладе I N. Бауаё с соавт. (2003) описано 5 наблюдений пареза ЛН, который был отсрочен, в диапазоне от 18 часов до 19 дней после проведения кохлеарной имплантации [66]. При удалении параганглиомы височной кости может превалировать фактор нарушения кровоснабжения ЛН при использовании электрокоагуляции питающих сосудов новообразования, что делает его более восприимчивым к травме [93].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хамгушкеева Наталия Николаевна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Александров, И. Н. Интраоперационный мониторинг лицевого нерва в хирургии среднего уха: дис... канд. мед. наук / И. Н. Александров. - СПб., 2006. -114 с.

2. Бабияк, В. И. Нейрооториноларингология: руководство для врачей / В. И. Бабияк, В. Р. Гофман, Я. А. Накатис. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 728 с.

3. Беляев, В. И. Различие во внутриствольном строении тройничного и лицевого нервов: автореф. дис.... канд. мед. наук / В. И. Беляев - Л., 1954. - 25 с.

4. Бокучава, Т. А. Способы хирургической санации «труднодоступных» отделов среднего уха у больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой / Т. А. Бокучава, И. А. Аникин // Материалы IV Петербургского форума оториноларингологов России. - 2015 г. - С. 137-138.

5. Горохов, А. А. Отонейрохирургия // А. А. Горохов. - СПб.: Питер, 2000. -384 с.

6. Диаб, Х. М. Хирургическое лечение атрезии наружного слухового прохода при аномалии развития уха / Х. М. Диаб, И. А. Аникин // Рос. оторинолар. - 2009. - №1. - С. 202 - 205.

7. Имплантируемые слуховые системы в реабилитации больных с хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию на среднем ухе / И. А. Аникин [и др.] // II Всерос. конгресс по слуховой имплантации с международным участием: тез. докл. - 2012. - С. 66.

8. Калина, В. О. Периферические параличи лицевого нерва / В. О. Калина, М. А. Шустер. - М.: Медицина, 1970. - 206с.

9. Карлов, В. А. Неврология лица // В. А. Карлов. - М.: Медицина, 1991. -286с.

10. Кузовков, В. Е. Аномалии развития внутреннего уха и кохлеарная имплантация / В. Е. Кузовков, Ю. К. Янов, С. В. Левин // Рос. оторинолар. - 2009. - №2. - С.102-107.

11. Мосолов, М. М. Кровоснабжение внечерепного отдела лицевого нерва: автореф. дис... канд. мед. наук / М. М. Мосолов - М., 1963. - 21с.

12. Никитин, И. А. Хирургия больших и гигантских неврином VIII нерва / И. А. Никитин. - СПб., 1997. - 229 с.

13. Николаев, С. Г. Практикум по клинической электромиографии // С. Г. Николаев. - Иваново, 2003. - 264 с.

14. Овчинников, Ю. М. Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха: атлас: в 2-х т. // Ю. М. Овчинников, В. Е. Добротин. - М.: Медицина, 1997. - 1т. - 65 с.

15. Сендульский, И. Я. Хирургическая анатомия канала лицевого нерва // И. Я. Сендульский. - Ростов н /Д.: 4-я Гос. тип. ДПБ Красный Прогресс - 1926. - 137 с.

16. Соловьев, В. М. Биомеханика фиксации переломов пяточной кости компрессионным аппаратом новой конструкции / В. М. Соловьев // Мед. биомеханика: тез. докл. междунар. конф. В 4-х томах. - Т. III. - Рига, 1986. - С. 627-633.

17. Стратиева, О. В. Клиническая анатомия уха // О. В. Стратиева. - СПб.: Спец. Лит., 2004. - 272 с.

18. Тараненко, В. М. Особенности внутреннего строения лицевого нерва / В. М. Тараненко // мат. XIII науч. конф. аспирантов и клинических ординаторов. - Л., 1965. - С. 101-102.

19. A comparison and conversion table of the House-Brackmann facial nerve grading system and the Yanagihara grading system / Y. Satoh [et al.] // Auris Nasus Larynx. - 2000. - Vol. 27. - P. 207-211.

20. A novel method in predicting immediate postoperative facial nerve function post acoustic neuroma excision / V. W. Lin [et al.] // Otol. Neurotol. - 2006. - Vol. 27. - P. 1017- 1022.

21. Akst, L. M. Facial nerve management in cochlear implant surgery / L. M. Akst, P. C. Weber // Operative Techniques in Otolaryngol. - 2005. - Vol. 16, № 2. - P. 7881.

22. Althaus, S. R. Delayed post-stapedectomy facial paralysis: A report of five cases / S. R. Althaus, H. P. House // Laryngoscope. - 1973. - Vol. 83, № 8. - P. 1234-1240.

23. Altmann, F. Malformations of the eustachian tube, the middle ear and its appendages: a critical review / F. Altmann // Arch. Otolaryngol. - 1951. - Vol. 54. - P. 241-266.

24. Analysis of mastoid findings at surgery to treat middle ear cholesteatoma / Wang H. M. [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2006. - Vol. 132. - P. 13071310.

25. Axon, P. R. Intraoperative electromyography for predicting facial function in vestibular schwannoma surgery / P. R. Axon, R. T. Ramsden // Laryngoscope. - 1999. -Vol. 109. - P. 922 - 926.

26. Babin, R.W. Responses to step and repeated impulse accelerations in second order vestibular neurons of the cat / R.W. Babin, J. H. Ryu, B. F. McCabe // Am. J. Otolaryngol. - 1980. - Vol.1, № 5. - P. 385-392.

27. Barnes, G. Development of the fallopian canal in humans: a morphologic and radiologic study / G. Barnes // Otol. Neurootol. - 2001. - Vol. 22. - P. 931-937.

28. Baxter, A. Dehiscence of the Fallgren's canal / A. Baxter // J. Otolaryngol. Otol. - 1971. - Vol. 85. - P. 487-494.

29. Bayazit, Y. A. Gross dehiscence of the bone covering the facial nerve in the light of otological surgery / Y. A. Bayazit, E. Ozer, M. Kanlikama // J. Laryngol. Otol. -2002. - Vol. 116. - P. 800-803.

30. Beddard, D. Congenital defects in the fallopian canal / D. Beddard, H. W. Saunders // Laryngoscope. - 1969. - Vol. 72. - P.112-115.

31. Belluci, R. J. Congenital aural malformations, diagnosis and treatment / R. J. Belluci // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1981. - Vol. 14. - P. 95-124.

32. Berg, T. Agreement between the Sunnybrook, House-Brackmann, and Yanagihara facial nerve grading systems in Bell's palsy / T. Berg, L. Jonsson, M. Engstrom // Otol. Neurotol. - 2004. - Vol. 25, № 6. - P. 1020- 1026.

33. Blunt, M. J. The blood supply of the facial nerve / M. J. Blunt // J. Anat. (Lond.)

- 1962. - Vol. 88. - P. 520-526.

34. Botman J. W. Endotemporal branching of the facial nerve / J. W. Botman, L. B. Jongkees // Acta Otolaryngol. - 1955. - Vol. 2. - P. 111-114.

35. Brackmann, D. E. Assessing recovery of facial function following acoustic neuroma surgery / D. E. Brackmann, D. M. Barrs // Otolaryngol. Head and Neck Surg.

- 1984. - Vol. 92. - P. 88-93.

36. Burres, S. The comparison of facial grading systems / S. Burres, U. Fisch // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 1986. - Vol. 112. - P. 755-758.

37. Caparosa, R. J. Congenital anomalies of the stapes and facial nerve / R. J. Caparosa, D. Klassen // Arch Otolaryngol. - 1966. - Vol. 83. - P. 420— 421.

38. Cawthorne, T. Indications for infratemporal facial nerve surgery / T. Cawthorne, T. Wilson // Arch. Otolaryngol. - 1963. - Vol. 78. - P. 429-434.

39. Cawthorne, T. The pathology and surgical treatment of Bell's palsy // Proc R Soc Med.- 1951.-Vol.44.-P.565-72.

40. Chakeres, D. W. Normal and pathologic radiographic anatomy of the motor innervation of the face / D. W. Chakeres, A. Kapila // Am. J. Neuroradiol. - 1984. -Vol. 5, № 5. - P. 591-597.

41. Choung, Y. H. Systematic facial nerve monitoring in middle ear and mastoid surgeries: ''surgical dehiscence'' and ''electrical dehiscence'' / Y. H. Choung [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2006. - Vol. 135. - P. 872-876.

42. Clarke, J. A. An Xray microscopic study of the arterial supply to the facial nerve / J. A. Clarke // J. Laryngol. Otol. - 1965. - Vol. 79. - P. 987-994.

43. Clinical electroneurography: statistical analysis of controlled measures in 22 normal subjects / G. B. Hughes [et al.] // Laryngoscope. - 1981. - Vol. 91, № 11. - P. 1834-1846.

44. Cochlear implantation in children with cochlear malformations / R. A. Hoffman [et al.] // Am. J. Otol. - 1997. - Vol. 18. - P. 184 -187.

45. Cochlear implants in children with congenital inner ear malformations / M. Luntz [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1997. - №123. - P. 974-977.

46. Comparative value of facial nerve grading systems / J. Rickenmann [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1997. - Vol. 117. - P. 322-325.

47. Comparison of response amplitude versus stimulation threshold in predicting early post- operative facial nerve function after acoustic neuroma resection / A. H. Mandpe [et al.] // Am. J. Otol. - 1998. - Vol. 19. - P. 112-117.

48. Continuous Facial Nerve Stimulating Burr for Otologic Surgeries / D. Bernardeschi [et al.] // Otology & Neurotology. - 2011. - Vol. 32, № 8. - P. 1347-1351.

49. Cramer, H. B. Testing facial nerve function / H. B. Cramer, J. M. Kartush // Otolaryngol. Clin. North Am. - 1991. - Vol. 24, № 3. - P. 555-570.

50. Croxson, G. Grading facial nerve function: House-Brackmann versus Burres-Fisch methods / G. Croxson, M. May, S. Mester // Am. J. Otol. - 1990. - Vol. 11. - P. 240 - 246.

51. CT detection of facial canal dehiscence and semicircular canal fistula: comparison with surgical findings / T. Fuse [et al.] // J. Computer Assisted Tomography. - 1996. - Vol. 20, № 2. - P. 221-224.

52. Dalton, G. A. Bell's palsy: some problems of prognosis and treatment / G. A. Dalton // Br. Med. J. - 1960. - Vol.1, № 5188. - P.1765-1772.

53. Dawidowsky, K. Anatomical study of the facial nerve canal in comparison to the site of the lesion in Bell's palsy / K. Dawidowsky // Coll. Antropol. - 2011. - Vol. 35. -P. 61-65.

54. Derlacki, E. The evolution of a stapes mobilization technique / E. Derlacki, G. Shambaugh, W. Harrison // Laryngoscope. - 1957. - Vol. 67. - P. 420-447.

55. Dew, L. Iatrogenic facial nerve injury: prevalence and predisposing factors / L. Dew, C. Shelton // Ear Nose Throat J. - 1996. - Vol. 75. - P. 724 - 729.

56. Durcan, D. J. Bifurcation of the facial nerve / D. J. Durcan, J. J. Shea, J. P. Sleechx // Arch. Otolaryngol. - 1967. - Vol. 86. - P. 619—631.

57. Effect of neuromuscular blockade on facial nerve monitoring / E. A. Blair [et al.] // Am. J. Otol. - 1994. - Vol. 15. - P. 161-167.

58. Effects of partial neuromuscular blockade on facial nerve monitorization in otologic surgery / A. Kizilay [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2003. - Vol. 123. - P. 321324.

59. Electromyographic evaluation of facial nerve damage in acoustic neuroma surgery / Y. Nakao [et al.] // Otol. Neurotol. - 2001. - Vol. 22. - P. 554-547.

60. Electrophysiological recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement / G. W. Randolph [et al.] // Laryngoscope. - 2011. - Vol. 121. - P. 1-16.

61. Esslen, E. The acute facial palsies: investigations on the localization and pathogenesis of meato-labyrinthine facial palsies / E. Esslen // Schriftenr. Neurol. -1977. - Vol. 18. - P. 1-164.

62. Facial canal anatomy in patients with microtia: evaluation of the temporal bones with thin-section CT / H. Takegoshi [et al.] // Radiology. - 2002. - Vol. 225. - P. 852858.

63. Facial nerve anomalies of children with congenital anomalies / S. Koyama [et al.] // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 1998. - Vol. 101 (2). - P. 192—197.

64. Facial Nerve Grading System 2.0 / T. V. Jeffrey [et al.] // Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 2009. - Vol. 140, № 4. - P. 445-450.

65. Facial nerve grading systems (1985-2002): beyond the House- Brackmann scale / T. S. Kang [et al.] // Otol. Neurotol. - 2002. - Vol. 23, № 5. - P. 767-771.

66. Facial nerve paralysis following cochlear implant surgery / J. N. Fayad [et al.] // Laryngoscope. - 2003. - Vol. 113. - P. 1344-1346.

67. Facial weakness a comparison of clinical and photographic methods of observation / I. M. Smith [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1991. - Vol. 117. - P. 906.

68. Feinstein, B. The application of electromyography to affections of the facial and the intrinsic laryngeal muscles / B. Feinstein // Proc. R. Soc. Med. - 1946. - Vol. 39. -№12. - P. 817-819.

69. Filipo, R. Intraoperative video monitoring of the facial nerve / R. Filipo, E. De Seta, G. A. Bertoli // Am. J. Otol. - 2000. - Vol. 21. - P. 119-122.

70. Fisch, U. Surgery for Bell's palsy / U. Fisch // Arch. Otolaryngol. - 1981. - Vol. 107. - P. 1-11.

71. Four-channel electromyography of the facial nerve in vestibular schwannoma surgery: sensitivity and prognostic value for short-term facial function outcome / Bozorg G.A. [et al.] // Otol. Neurotol. - 2005. -Vol. 26. - P. 114 - 120.

72. Fowler, E. P. Variations in the temporal bone course of the facial nerve / E. P. Fowler // Laryngoscope. - 1960. - Vol. 71. - P. 937-46.

73. Francis, X. D. EMG Neuromonitoring in Otolaryngology - Head and Neck Surgery / X. D. Francis // Anesthesiology Clin. - 2010. - Vol. 28 - P. 423-442.

74. Fu, Y. Facial nerve lying lateral to ossicles in one case of congenital aural atresia / Y. Fu, T. Zhang // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2011. - Vol. 75. - P. 597-599.

75. Gabriel Falloppius (1523-1562) and the Facial Canal / Macchi V. [et al.] // Clinical Anat. - 2013. - P. 1- 6.

76. Gasser, R. F. The development of the facial nerve in man / R. F. Gasser // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1967. - Vol. 76, №1. - P. 37-56.

77. Gasser, R. F. Three dimensional development of the facial nerve path through the ear region in human embryos / R. F. Gasser, S. Shigihara, K. Shimada // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1994. - Vol. 103, № 5. - P. 395 - 403.

78. Grading Facial Nerve Function: Why a New Grading System, the MoReSS, Should Be Proposed / J. A. de Ru [et al.] // Otol. Neurotol. - 2006. - Vol. 27. - P. 1030-1036.

79. Green, J. D. Iatrogenic facial nerve injury during otologic surgery / J. D. Green, C. Shelton, D. E. Brackman // Laryngoscope. - 1994. - Vol. 104. - P. 922 - 926.

80. Guild, S. Natural absence of part of the bony wall of the facial canal / S. Guild [et al.] // Laryngoscope. - 1949. - Vol. 59. - P. 668-673.

81. Gutnick, H. N. A model of waveform reliability in facial nerve electroneurography / H. N. Gutnick, M. J. Kelleher, R. L. Prass // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1990. - Vol. 103, № 3. - P. 344-350.

82. Hahlbrock, K. H. Zweiteilung des N facialis im Warzenfortsatz / K. H. Hahlbrock // Arch Ohren Nasen Kehlkopfheilkund. - 1960. - Vol. 174. - P. 465-470.

83. Hamazah, A. R. Rare middle ear anomaly in a patient with Turner's syndrome / A. R. Hamazah // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1999. - Vol. 108. - P. 253—254.

84. Hammerschlag, P. E., Cohen, N. L. Intraoperative monitoring of facial nerve function in cerebellopontine angle surgery / P. E. Hammerschlag, N. L. Cohen // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1990. - Vol. 103. - P. 681 - 684.

85. Hawley, C. W. Abnormalaties of the mastoid with special reference to the facial nerve / C. W. Hawley // Illinois Med. J. - 1922. - Vol. 41. - P.116-120.

86. Henner, R. Congenital middle ear malformations / R. Henner // Arch. Otol. -1960. - Vol. 71. - P. 754—761.

87. High-resolution CT of the temporal bone in dysplasia of the auricle and external auditory canal / T.E. Mayer [et al.] // Am. J. Neuroradiol. - 1997. - Vol. 18. - P. 53-65.

88. Hilger, J. Facial nerve stimulator / J. Hilger // Trans. Am. Acad. Ophthalm. Otolaryngol. - 1964. - Vol. 68, № 1. - P. 74-76.

89. Ho, L. C. Ulnar train-of-four stimulation in predicting face movement during entracranial facial nerve stimulation / L. C. Ho, G. Crosby, P. Sundaram // Anesth. Analg. - 1989. - Vol. 69. - P. 242-244.

90. House, J. W. Facial nerve grading system / J. W. House, D. E. Brackmann // Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 1985. - Vol. 93. - P. 146-147.

91. House, J. W. Facial nerve grading systems / J. W. House // Laryngoscope. -1983. - Vol. 93. - P. 1056-1069.

92. Human facial muscles: dimensions, motor endplate distribution and presence of muscle fibers with multiple motor endplates / W. Happak [et al.] // Anat. Rec. - 1997. -Vol. 249. - P. 276 - 284.

93. Iatrogenic facial nerve palsy: lessons to learn / A. Asma [et al.] // Singapore Med. J. - 2009. - Vol. 50, № 12. - P. 1154-1157.

94. Incidence of dehiscence of the facial nerve at surgery for middle ear cholesteatoma / J.C. Lin [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 131, № 4. - P. 452 - 456.

95. Inokuchi, I. Quantitative assessment of facial palsy by moire topography / I. Inokuchi // Nippon Jibi Inkoka Gakkai Kaiho. - 1992. - Vol. 95. P. 715-725.

96. Intraoperative Electromyography and Surgical Observations as Predictive Factors of Facial Nerve Outcome in Vestibular Schwannoma Surgery / I. Bernat [et al.] // Otol. Neurotol. - 2010. - Vol. 31. - P. 306 - 312.

97. Intraoperative monitoring and facial nerve outcomes after vestibular schwannoma resection / B. Isaacson [et al.] // Otol. Neurotol. - 2003. - Vol. 24. - P. 812-817.

98. Intraoperative monitoring of facial muscle evoked responses obtained by intracranial stimulation of the facial nerve: a more accurate technique for facial nerve dissection / T. E. Delgado [et al.] // Neurosurgery. - 1979. - Vol. 4. - P. 418 -421.

99. Jager, L. CT and MR imaging of the normal and pathologic conditions of the facial nerve / L. Jager, M. Reiser // Eur. J. Radiol. - 2001. - Vol. 40. - P. 133-146.

100. Jahrsdoerfer, R. A. Congenital absence of the oval window / R. A. Jahrsdoerfer // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. - 1977. - Vol. 84. - P. 904—914.

101. Jahrsdoerfer, R. A. Facial nerve injury in congenital aural atresia surgery / R. A. Jahrsdoerfer, P. R. Lambert // Am. J. Otolaryngol. - 1988. - №19. - P. 283-287.

102. Jahrsdoerfer, R. A. The facial nerve in congenital middle ear malformations / R. A. Jahrsdoerfer // Laryngoscope. - 1981. - Vol. 91(8). - P. 1217-1225.

103. John, T. M. Cochlear implantation in the congenitally malformed ear / T. John, D. Calhoun // Operative Techniques Otolaryngol. - 2010. - Vol. 21. - P. 243-247.

104. Kelley, T. F. Facial nerve stimulation at the internal auditory canal: an animal model and experimental assessment / T. F. Kelley, J. P. Leonetti // Laryngoscope.-2001. - Vol. 113, № 4. - P. 643-646.

105. Kettel, K. Surgery of the facial nerve / K. Kettel // Arch. Otolaryngol. - 1963. -Vol. 77. - P. 327 - 341.

106. Kharat, R. D. Surgical anatomy of tympano-mastoid segment of facial nerve / R. D. Kharat, S. V. Golhar, C. Y. Patil // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. -№ 61. - P. 39-42.

107. Lambert, P. R. Congenital aural atresia / B. P. Bailey, R. Lambert // Head and Neck Surg. otolaryngol. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - P. 1745-1757.

108. Magnuson, T. Middle ear anomalies / T. Magnuson, G. Harel // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1994. - Vol. 111. - P. 853—854.

109. Major and minor temporal bone abnormalities in children with and without congenital sensorineural hearing loss / J. E. McClay [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2002. - Vol. 128. - P. 664-671.

110. May, M. Facial paralysis, peripheral type: a proposed method of reporting (emphasis on diagnosis & prognosis, as well as electrical & chorda tympani nerve testing) / M. May // Laryngoscope. - 1970. - Vol. 80, № 3. - P. 331 - 390.

111. Moller, A. R. Preservation of facial function during removal of acoustic neuromas. Use of monopolar constant-voltage stimulation and EMG / A. G. Moller, P. J. Jannetta // J. Neurosurg. - 1984. - Vol. 61, № 10. - P. 757 - 760.

112. Morphometric Study of the Mastoid Segment of the Facial Nerve / L. B. Rafael [et al.] // Acta Otorinolaringol. Esp. - 2007. - № 58(5). - P.178-181.

113. Nager, G. T. Anatomic variations and anomalies involving the facial canal / G. T. Nager, B. Proctor // Otolaryngol. Clin. North Am. - 1991. - Vol. 24. - P. 531-553.

114. Nilssen, E. L. Facial nerve palsy in mastoid surgery / E. L. Nilssen, P. J. Wormald // J. Laryngol. Otol. - 1997. - №111. - P. 113-116.

115. Nissen, A. J. Complications of chronic otitis media / A. J. Nissen, H. Bui // Ear Nose Throat J. - 1996. - Vol. 75. - P. 284-292.

116. Normal and pathological facial mimicry: objective analysis / D. Wang [et al.] // Schweiz. Med. Wochenschr. Suppl. - 2000. - Vol. 116. - P. 101-103.

117. Noss, R. S. Facial nerve monitoring in middle ear and mastoid surgery / R. S. Noss, A. K. Lalwani, C. D. Yingling // Laryngoscope. - 2001. - Vol. 111. - P. 831-836.

118. Objective measurement of normal facial movement with video microscaling / D. A. Wood [et al.] // Am. J. Otol. - 1994. - Vol. 15. - P. 61-65.

119. Pensak, M. L. Intraoperative facial nerve monitoring in chronic ear surgery: a resident training experience / M. L. Pensak, J. P. Willging, R. W. Keith // Am. J. Otol. -1994. - Vol. 15. - P. 108-110.

120. Pou, J. W. Congenital anomalies of the middle ear / J. W. Pou // Laryngoscope. -1971. - Vol. 81. - P. 831 - 839.

121. Prass, R.L. Iatrogenic facial nerve injury: the role of facial nerve monitoring / R. L. Prass // Otolaryngol. Clin. North Am. - 1996. - Vol. 29, № 2. - P. 265 - 275.

122. Predictive factors of longterm facial nerve function after vestibular schwannoma surgery / J. E. Fenton [et al.] // Otol. Neurotol. - 2002. - Vol. 23. - P. 388 - 392.

123. Proctor, B. The anatomy of the facial nerve / B. Proctor // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1991. - № 24. - P. 479-504.

124. Proctor, B. The facial canal: normal anatomy, variations and anomalies: I. Normal anatomy of the facial canal / B. Proctor, G. T. Nager // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1978. - Vol. 88. - P. 33- 44.

125. Quantitative assessment of the variation within grades of facial paralysis / J. G. Neely [et al.] // Laryngoscope. - 1996. - Vol. 106. - P. 438-442.

126. Recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathyroid surgery: the University of Michigan experience / B. Marcus [et al.] // Laryngoscope. - 2003. - Vol. 113. - P. 356-361.

127. Reliability of the ''Sydney,'' ''Sunnybrook,'' and ''House Brackmann'' facial grading systems to assess voluntary movement and synkinesis after facial nerve paralysis / S. E. Coulson [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005. -Vol. 132. - P. 543—549.

128. Retrofacial approach of cochlear implantation in inner ear malformation with aberrant facial nerve: A case report / C. C. Huang [et al.] // Auris Nasus Larynx. - 2006. - №33. - C. 179-182.

129. Rohrt, T. Facial nerve displacement within the middle ear (report of 3 cases) / T. Rohrt, P. Lorentzen // Laryngol. Otol. - 1976. - № 90. - P. 1093—1098.

130. Roland, P. S. Intraoperative electrophysiological monitoring of the facial nerve: Is it standard of practice? / P. S. Roland, W. L. Meyerhoff // Am. J. Otolaryngol. -1994. - Vol. 15. - P. 267-270.

131. Romstock, J. Continuous electromyography monitoring of motor cranial nerves during cerebellopontine angle surgery / J. Romstock, C. Strauss, R. Fahlbusch // J. Neurosurg. - 2000. - Vol. 93. - P. 586 - 593.

132. Ross, B. Development of a sensitive clinical facial grading system / B. Ross, G. Fradet, J. Nedzelski // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1996. - Vol. 114. - P. 380-386.

133. Rulon, J. T. Operative injury to the facial nerve / J. T. Rulon, O. E. Hallberg // Arch. Otolaryngol. - 1962. - Vol. 76. - P. 131-139.

134. Saviac, D. L. Malignant tumours of the middle ear / D. L. Saviac, D. R. Djeriac // Clin. Otolaryngol. - 1991. - Vol. 16. - P. 87-89.

135. Schuring, A. G. Iatrogenic facial nerve injury / A. G. Schuring // Am. J. Otol. -1988. - №9. -P. 432-433.

136. Selesnick, S. H. Optimal stimulus duration for intraoperative facial nerve monitoring / S.H. Selesnick // Laryngoscope. - 1999. - Vol. 109, № 9. - P. 1376 - 1385.

137. Selesnick, S. H. The incidence of facial nerve dehiscence at surgery for cholesteatoma / S. H. Selesnick, A. G. Lynn-Macrae // Otol. Neurootol. - 2001. - Vol. 22. - P. 129-132.

138. Severe middle ear anomaly with underdeveloped facial nerve: a temporal bone histopathologic case report / Kodama [et al.] // Arch. Otolaryngol. - 1982. - Vol. 108.

- P. 93—98.

139. Significance and reliability of the House-Brackmann grading system for regional facial nerve function / D. R. Shari [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. -Vol.

140. - P. 154 -158.

140. Silverstein, H. Adaptor for continuous stimulation (SACS) with the WR-S8 monitor-stimulator / H. Silverstein // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1990. - Vol. 103.

- p. 493-496.

141. Silverstein, H. Routine identification of the facial nerve using electric stimulation during otological and neurological surgery / H. Silverstein, E. Smouha, R. Jones // Laryngoscope. - 1988. - Vol. 7. - P. 726-730.

142. Simultaneous quantitation of facial movements: the maximal static response assay of facial nerve function / P. C. Johnson [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 1994. - Vol. 32. - P. 171-179.

143. Sloan, T. B, Erian, R. Effect of atracurium-induced neuromuscular block on cortical motor-evoked potentials / T. B. Sloan, R. Erian // Anesth. Analg. - 1993. - Vol. 76. - P. 979-984.

144. Som, P. M. Temporal bone: embryology and anatomy / P. M. Som, H. Curtin, P. Sanelli // Head and neck imaging. - St. Louis (MO): Mosby, 2003. - 4th ed. - P. 10571092.

145. Spector, J. G. Ossification patterns of the tympanic facial canal in the human fetus and neonate / J. G. Spector // Laryngoscope. - 1993. - Vol. 103. - P. 1052-1065.

146. Surgical-management of congenital aural atresia / S.O. Chang [et al.] // Laryngoscope. - 1994. - Vol. 104. - P. 606-611.

147. Swartz, J. D. Congenital malformations of the external and middle ear: Highresolution CT findings of surgical importance / J. D. Swartz, E. N. Faerber // A. J. R. -1985. - P. 501-506.

148. Syndromes and conditions associated with congenital anomalies of the ear. Congenital anomalies of the ear, nose, and throat / T. L. Tewfik [et al.]. - N. Y.: Oxford University Press, 1997. -516 P.

149. Takahashi, H. Abnormal branching of facial nerve with ossicular anomalies: Report of two cases / H. Takahashi, M. Kawanishi, T. Maetani // Am. J. Otol. - 1998. -Vol. 9. - P. 850-853.

150. Teufert, K. B. Congenital aural atresia surgery: long-term results / K. B. Teufert, A. De la Cruz // Otolaryngol. Head Neck Surg - 2003. - Vol. 129. - P. 121-127.

151. The Nottingham System: objective assessment of facial nerve function in the clinic / G. E. Murty [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1994. - Vol. 110. - P. 156-161.

152. Thomander, L. Motor fibre organization in the intratemporal portion of cat and rat facial nerve studied with the horseradish peroxidase technique / L. Thomander, H. Aldskogius, G. Grant // Acta. Otolaryngol. - 1982. - Vol. 93. - P. 397-405.

153. Thomas, J. Technique and pitfalls of facial nerve monitoring / J. Thomas // Operative techniques in otolaryngol. - head and neck surg. - 2001. - Vol. 12, № 3. - P. 157-161.

154. Tobeck, A. Ueber den Verlauf des Facialiskanals im Roentgenbild / A. Tobeck // Arch. Ohren Nasen Kehlkopfheilkund. - 1938. - Vol. 144. - P. 276.

155. Vestibulotomy above a severely displaced facial nerve / D. Han [et al.] // Acta. Otolaryngol. - 2005. - Vol. 125. - P. 962-965.

156. Weber, P. C. Iatrogenic Complications from Chronic Ear Surgery / P. C. Weber // Otolaryngol. Clin. N. Am. - 2005. - Vol. 38. - P. 711-722.

157. Welling, D. B. Avulsion of the anomalous facial nerve at stapedectomy / D. B. Welling, M. E. Glasscock, B. J. Gantz // Laryngoscope. - 1992. - Vol. 102. - P. 729— 733.

158. Wiet, R. J. Iatrogenic facial paralysis / R. J. Wiet // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1982. - №15. - P. 773-780.

159. Wilson, L. Cost-Effectiveness of Intraoperative Facial Nerve Monitoring in Middle Ear or Mastoid Surgery / L. Wilson, E. Lin, A. Lalwani // Laryngoscope. -2003. - Vol. 113. - P. 1736-1745.

160. Winther, L. K. Congenital anomaly of the facial nerve / L. K. Winther, O. Elbrond // J. Laryngol. Otol. - 1977. - Vol. 91. - P. 349—351.

161. Yen, T. L. Significance of House-Brackmann facial nerve grading global score in the setting of differential facial nerve function / T. L. Yen, C. L. Driscoll, A. K. Lalwani // Otol. Neurotol. - 2003. - Vol. 24. № 1. - P.118-122.

135

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Информация для пациента и информированное согласие

Введение: Предлагаем Вам принять участие в научном исследовании. Для того чтобы Ваше решение об участии было осознанным, мы предоставляем Вам информацию об исследовании, аппарате и возможных осложнениях применения данного исследования.

Название исследования: «Применение игольчатой электромиографии в хирургии среднего и внутреннего уха».

Цель исследования: повышение безопасности хирургического лечения пациентов с патологией среднего и внутреннего уха за счёт профилактики повреждения лицевого нерва, посредством использования интраоперационного мониторинга лицевого нерва методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины

Информация об аппарате: NIM-Neuro® 3.0— это восьмиканальный ЭМГ-монитор, регистрирующий электромиографическую (ЭМГ) активность мышц, которая возникает при возбуждении иннервируемых ими нервом, во время хирургических операций, тем самым позволяет свести к минимуму риск повреждения нерва. Используя монитор, хирург легко сможет идентифицировать нерв, подтвердить его целостность или определить уровень его поражения. ЭМГ-мониторинг лицевого нерва используется с 1979 г, чаще всего применяется в нейрохирургии. Данный аппарат фирмы Medtronic (USA), впервые используется в российской отохирургии.

Методика стимуляционной электромиографии лицевого нерва.

После введения в наркоз, подкожно в область мимической мускулатуры со стороны оперирующего уха и в область грудины вводятся игольчатые электроды длиной 12 мм. Электроды подключаются к монитору. Посредством инструментов, будет осуществляться стимуляция лицевого нерва, и ответом будет служить сокращение мышц, на которых установлены электроды.

План исследования: В этом исследовании Вы будете одним из пациентов, которому показано проведение интраоперационного мониторинга целостности лицевого нерва. После того, как Вы дадите информированное согласие, Вам будет проведено данное исследование.

Возможные осложнения, связанные с применением интраоперационного мониторинга лицевого нерва:

- воспаление кожи и гематомы в месте вводимых электродов

Ограничения в проведении интраоперационного мониторинга лицевого нерва:

1. имплантируемый электрокардиостимулятор

2. металлические пластины в теле

Оформление медицинской документации и конфиденциальность:

Конфиденциальность информации о Вас будет защищена действующими законодательными актами РФ. Результаты исследования могут быть представлены на медицинских конференциях и опубликованы в медицинской литературе, но сведения личного характера опубликованы не будут.

Согласие пациента: Я прочитал(а) всю информацию, изложенную выше в этом документе. Я получил(а) ответы на все мои вопросы, касающиеся участия в данном исследовании. Я понимаю, что участие в данном исследовании является добровольным и направлено на предупреждения осложнения во время хирургического вмешательства в виде пареза (паралича) лицевого нерва. Я согласен участвовать в медицинских исследованиях: «Применение мониторинга лицевого нерва в хирургии среднего уха». Я согласен(а) на применение при операции мониторинга целостности лицевого нерва.

Ф.И.О. пациента:_

Подпись пациента_

дата_

Ф.И.О. и подпись исследователя: Хамгушкеева Наталия Николаевна_

дата_