Гнойная деструкция легких у больных затяжной пневмонией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, доктор медицинских наук Барков, Вячеслав Алексеевич

• Барков, Вячеслав Алексеевич
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Барков, Вячеслав Алексеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГНОЙНОЙ

ДЕСТРУКЦИЕЙ (Обзор литературы) 1.1. Распространенность и факторы риска развития затяжной пневмонии.

1.2 Патогенетические основы затяжного течения пневмонии.

1.3. Гнойно-деструктивные осложнения затяжной пневмонии.

1.3.1. Алкоголизм — фактор риска развития гнойной деструкции.

1.3.2. Аспирационный синдром.

1.3.3.Иммунологические нарушения.

1.4. Лечение гнойных осложнений затяжной пневмонии и проблема антибиотикорезистентности.

1.5. Биофизические основы применения физических лечебных факторов в пульмонологии.

1.6 Вопросы дифференциальной диагностики затяжной пневмонии и гнойной деструкции легких.

1.7. Резюме.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Реопульмонография с дозированной пробой Вальсальвы.

2.4. Статистическое обеспечение результатов исследований.

Глава 3. АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ - ОСНОВНОЙ ПРЕДИКТОР

РАЗВИТИЯ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

3.1. Аспирационный синдром у потаторов

3.1.2. Аспирация инородных тел в бронхи.

3.2. Аспирационный синдром при хроническом бронхите.

3.3. Аспирационный синдрому больных гастроэзофагеалъной рефлюксной болезнью.

3.4. Аспирационный синдром у пациентов с другими фоновыми заболеваниям и структурно-функциональной несостоятельностью органов дыхания

3.5. Резюме.

Глава 4. НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА,

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КАК ПРЕДИКТОРЫ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКЦИИ

4.1.Некоторые показатели иммунитета (иммуноглобулины, Т- и Влимфоциты при затяжной неосложненной пневмонии.

4.2. Состояние гуморального (IgA ,IgM, IgG), Т- и В- систем иммунитета при развитии гнойной деструкции легких.

4.3. Патобиохимические показатели затяэ/сного течения пневмонии без гнойной деструкции.

4.4. Патобиохимические показатели затяжного течения пневмонии, ослоэ/сненной гнойной деструкцией.

4.5. Изменения белкового обмена при гнойной деструкции легких.

4.6 .Состояниелипидного обмена при гнойной деструкции легких.

4.7. Состояние легочного кровообращения по данным реопульмонографии с дозированной пробой Вальсальвы.

Глава 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ

ФОРМ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ С РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ

СХОДНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

Глава 6. НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ,

ОСЛОЖНЕННОЙ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКЦИЕЙ, С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИЗИОТЕРАПИИ

6.1. Антибактериальная терапия.

6.2. Иммуномодулирующая терапия больных гнойной деструкцией легких.

6.3. Бронхологическая санация и эндобронхиалъная инстшляция лекарственных растворов.

6.4. Применение физиотерапии в комплексном лечении затяжной пневмонии, осложненной гнойной деструкцией.

6.5. Показания к оперативному лечению больных ГДЛ.

6.6. Программы лечения больных затяжной пневмонией, осложненной гнойной деструкцией легких.

Глава 7. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГНОЙНОЙ

ДЕСТРУКЦИЕЙ ЛЕГКИХ.

7.1. Отдаленные результаты лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гнойная деструкция легких у больных затяжной пневмонией»

Актуальность проблемы

С конца XX века наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от пневмонии во всех странах мира. В России ежегодно заболевает более 1,5 млн. человек, а правильный диагноз ставится только 500.000 человек [данные Российского центра пульмонологии 2000 г.].

Пневмония до настоящего времени остается тяжелым заболеванием, при котором поздняя диагностика и дефекты лечения чреваты развитием различных осложнений и угрозой смертельных исходов [Путов Н.В., 1989; Чучалин А.Г., 2002; Wegmann Т., 1988; Finegold S.M., 1995; Colardyn F., et al., 1966; Garau J. et al., 1997]. В последние десятилетия отмечается рост осложнений и летальности от пневмонии: при крупозной пневмонии до 45%, при очаговой до 1% [Провоторов В. М., 1990; Федосеев Г.Б., 1995; Чучалин А.Г., 2002]. Летальность при аспирационной пневмонии достигает 22% [Leroy О., et al., 1997].

Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 22 до 44 случаев на 1000 населения в год, а летальность у этой категории больных колеблется от 10 до 33 % при позднем установлении диагноза, а при запоздалой госпитализации достигает 50 %. Особенно высокая летальность отмечается у больных с отягощенным анамнезом, имеющих так называемые иммунокомпрометирующие состояния: болезни крови, сахарный диабет, хронический бронхит и эмфизема легких, алкоголизм, пожилой возраст и др. [Burman L. A., et al, 1985; Wegmann T., 1988; Misher D.M., 1994; Plouffe J.F., et al., 1997; Hirshberg В., 1999].

Пневмония, по существу, острое инфекционное заболевание, причем, одно из тех немногих заболеваний внутренних органов, которое может и должно быть полностью излечено в оптимально короткий срок (3 недели) современными медикаментозными средствами. Однако нередко наблюдаемое в клинической практике затяжное течение пневмонии с развитием гнойной деструкции требует пересмотра стандартной лечебной тактики, поиска новых подходов с разработкой индивидуализированных лечебных мероприятий.

Затяжная пневмония (ЗП) занимает особое место в современной клинике внутренних болезней, так как в последнее время значительно возросла тенденция к вялому, замедленному разрешению воспалительного процесса в легких. Почти у каждого 4-5 больного пневмония в настоящее время приобретает затяжное течение, при этом она нередко распознается слишком поздно, а ее диагностика порой осуществляется неверно [Сильвестров В.П., 1986; Путов Н.В., 1989; Провоторов В. М., 1990; Федосеев Г.Б., 1995; Чучалин А.Г., 2002; №ес!егтап У.Б. е1 а1., 1993; Ргапят Т., 2004].

Анализ литературы, посвященной проблеме затяжной пневмонии, осложненной гнойной деструкцией, свидетельствует о том, что многие вопросы патогенеза гнойных осложнений, клинической картины и эффективности лечения все еще остаются недостаточно изученными. В клиническом плане затяжное течение бактериальной пневмонии отражает несостоятельность механизмов иммунной защиты органов дыхания и ослабление репаративных процессов в легочной ткани при воспалении.

Гнойная деструкция (ГДЛ) - одно из наиболее тяжелых осложнений пневмонии, трудно поддающееся излечению и порой заканчивающееся летально. Факторы риска развития гнойной деструкции в легких, в целом общеизвестны, однако весовые (ранговые) значения основных предикторов абсцедирования при пневмонии требуют дальнейшего уточнения. В частности, не изучена в полной мере роль аспирационного синдрома в патогенезе пневмонии и в качестве риска развития гнойной деструкции. Нет ясности в вопросе о роли хронического бронхита в развитии гнойной деструкции.

Аспирационный синдром, например в результате рефлюксов при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), неврологических заболеваниях и состояниях, сопровождающихся потерей сознания, а также при алкогольных эксцессах, часто не получают должной оценки и диагностируемая в этих случаях пневмония крайне редко отождествляется с аспирационной. Не определена роль показателей метаболических нарушений как предикторов развития гнойной деструкции при затяжной пневмонии [Сильвестров В.П., 1986; Авдеев С.Н., 2001 и др.].

В то же время клинические наблюдения свидетельствуют, что патогенетически структура ЗП неоднородна, поскольку различные воспалительные процессы в том числе с деструкцией могут протекают под маской ЗП. Поэтому в каждом конкретном случае затяжного деструктивного процесса необходима дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клинико-рентгенологическую картину [Муромский Ю.А. и др., 1993; Перельман М.И., 1996; Niederman V.S., et al., 1993; Davis В., 1998; Fein A. et al., 1999].

Таким образом, затяжное течение пневмонии представляет собой объективную реальность и серьезную клиническую проблему отечественной пульмонологии. Суть проблемы заключается еще и в том, что остающиеся нередко после консервативного лечения гнойной деструкции легких остаточные полости (кисты) являются основой развития хронических абсцессов, формирования бронхоэктазов, пневмофиброза с нарушением дыхательной функции легких.

Следует при этом отметить, что в традиционных схемах лечения гнойных осложнений при пневмониях методы физиотерапевтического воздействия (высокочастотной физиотерапии) на легочную деструкцию не предусмотрены и не применяются. В доступной литературе сведений о применении высокочастотной физиотерапии с целыо воздействия на опорожнившиеся полости деструкции нам не встретилось.

С учетом вышеизложенного, представляется актуальным изучение особенностей развития гнойных осложнений у больных на различных стадиях течения пневмонии, установление механизмов патогенеза и выяснение факторов риска абсцедирования, совершенствование лечебной тактики при гнойной деструкции легких.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных затяжной пневмонией, осложненной гнойной деструкцией легких, на основе систематизации и группировки клинико-патогенетических вариантов ее течения и разработки дифференцированных терапевтических программ.

Задачи исследования

1. У больных с установленными вариантами гнойной деструкции легких дать клиническую оценку основных факторов риска и их роли в развитии гнойной деструкции и других осложнений, установить степень их влияния на клиническую картину заболевания.

2. Показать ведущее значение основных предикторов развития гнойной деструкции таких как, аспирационный синдром, алкоголизм (и ассоциированные с ним заболевания), хронический бронхит, синдром полиморбидности.

3. Разработать алгоритм обследования больных с факторами риска для проведения дифференциальной диагностики основных вариантов гнойной деструкции легких у лиц с рентгенологически сходными заболеваниями.

4. Оценить значение некоторых показателей иммунитета (иммуноглобулинов ^М, Т- и В-лимфоцитов), белков острой фазы воспаления: гаптоглобина, оксипролина, кислой фосфатазы, С-РБ и параклинических данных в качестве предикторов гнойной деструкции легких при затяжной пневмонии.

5. Разработать и апробировать новые подходы к индивидуализированному лечению гнойной деструкции легких на основе установленных патогенетических вариантов их развития. Обосновать целесообразность применения физических факторов в лечении ГДЛ.

6. Оценить эффективность разработанных и апробированных методов лечения на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов консервативной терапии ГДЛ.

Научная новизна исследования

Впервые показапо, что гнойная деструкция легких при ЗП представляет собой гетерогенную по патогенезу и клинической картине группу заболеваний, тесно ассоциированных с факторами риска.

Впервые установлены патогенетические варианты гнойной деструкции легких у больных ЗП и разработаны алгоритмы их развития. Впервые показано, что алкоголизм является основным предиктором ГДЛ. При этом доказана определяющая роль аспирационного механизма в развитии гнойно-деструктивного процесса.

Впервые установлены патобиохимические критерии затяжного течения пневмонии и определены их возможности в прогнозировании развития гнойной деструкции. Наиболее информативными критериями развития ГДЛ являются показатели клеточного и гуморального иммунитета, система серомукоида, оксипролин, гаптоглобин, кислая фосфатаза, С-РБ, значения которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,5 раза - при гнойной деструкции легких.

Впервые установлено, по данным реопульмонографии с дозированной пробой Вальсальвы, что нарушения легочного кровообращения в зоне затяжного воспалительного процесса являются важным патоморфологическим предиктором развития гнойной деструкции легких.

Впервые предложены и апробированы новые подходы к лечению установленных вариантов гнойной деструкции легких при ЗП у больных с факторами риска на основе разработанных дифференцированных терапевтических программ.

Впервые доказано положительное влияние высокочастотной физиотерапии на реакции саногенеза и активацию репаративных процессов в зоне легочной деструкции. Это позволило в 1,5 раза (с 66% до

98%) повысить эффективность лечения больных затяжной пневмонией, осложненной гнойной деструкцией.

Практическая значимость работы

Новые подходы в диагностике гнойной деструкции легких у больных с факторами риска позволяют более уверенно распознавать различные варианты их течения и индивидуализировать лечение больных.

Предложены алгоритмы диагностики аспирационной пневмонии, алгоритмы дифференциальной диагностики и индивидуализации лечения различных вариантов гнойной деструкции.

Определена практическая ценность исследования в крови повышенного уровня острофазовых белков и продуктов деградации коллагена как метаболических маркеров гнойной деструкции в прогнозировании затяжного течения пневмонии и развитии гнойных осложнений.

Показана клинико-иммунологическая целесообразность назначения иммуномодулятора левамизола при интенсивной и длительной антибактериальной терапии, который снижает депрессивное действие антибиотиков на иммунные механизмы.

Предложенный метод физиотерапевтического воздействия, включающий применение ультразвука на область деструкции с последующим внутриорганным электрофорезом антибиотика и 30% раствора натрия тиосульфата, позволяет в 1,5 раза повысить результативность лечения больных с гнойной деструкцией легких.

Результаты исследований могут быть использованы в практической работе центров и отделений пульмонологии, фтизиатрии, рентгенологии, а также врачами общей практики.

Положения, выносимые на защиту

1. Установленные варианты развития гнойной деструкции легких у больных затяжной пневмонией представляют собой гетерогенные по патогенезу и клинической картине заболевания, тесно ассоциированные с факторами риска.

2. Влияние эндогенных и экзогенных факторов риска на развитие гнойной деструкции у больных затяжной пневмонией обусловлено главным образом различными вариантами аспирационного синдрома.

3. Основными метаболическими предикторами развития гнойной деструкции при затяжном течении пневмонии являются повышенный уровень острофазовых белков воспаления (гаптоглобина, оксипролина и его компонентов, кислой фосфатазы и С-реактивного белка), выявляемые в конце 2-3 недели заболевания, показатели которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,7 раза - при гнойной деструкции легких.

4. Новые подходы к дифференцированному лечению установленных вариантов гнойной деструкции легких на основе разработанных терапевтических программ с использованием физиотерапии, повышают результативность лечения больных.

Апробация результатов исследования

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на заседаниях Калининского общества терапевтов им. С.П. Боткина (1982, 1984, 2003, 2004), заседаниях Центральной проблемной комиссии по координации и планированию НИР Тверской Государственной медицинской академии (2003, 2004, 2005).

Материалы диссертации представлены в виде тезисов и статей на Республиканском пленуме хирургов (Рязань, 1980); Всероссийских конференциях терапевтов и пульмонологов (Казань, 1978, 1981, Барнаул 1985); Учредительной конференции Всесоюзного общества пульмонологов (Рязань 1986); Всесоюзных и Всероссийских съездах геронтологов и терапевтов (Кишинев, 1982, Москва, 1982); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2002, С.- Петербург 2003).

По теме диссертации издано 47 статей и различных публикаций, в том числе 20 в центральной печати. В публикациях, изданных в соавторстве, использованы результаты собственных исследований.

Результаты исследований отражены в методических рекомендациях:

1) «Способ лечения деструкции легких с использованием физиотерапевт ческого комплекса и антибиотиков».-Калинин, 1986 - утверждена ГУНИИ и КНИ МЗ РСФСР.

2) «Лечение абсцедирующей пневмонии».- Калинин, 1986, утверждена методическим советом Калининского медицинского института.

3) «Острый абсцесс и гангрена легкого». - Тверь, 2002, (соавт. В. Я. Васютков и др.), утверждена методическим советом Калининского медицинского института. Выданы 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Методики лечения острой деструкции легких с использованием физиотерапевтического комплекса внедрены в лечебную практику пульмонологического отделения МУЗ «Городская больница № 6 г. Твери» и физиотерапевтического отделения областной 'клинической больницы. -«ОКБ г. Твери».

Результаты проведенных исследований используются в преподавании вопросов пульмонологии и физиотерапии студентам 3, 4, и 5 курсов стоматологического и педиатрического факультетов, а также на кафедре фтизиопульмонологии студентам 5 курса лечебного факультета ТГМА. Они изложены в учебном пособии «Современные проблемы диагностики и лечения пневмонии. Элективный курс.» (Сост. В.А.Барков - Тверь 2004) для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 229 страницах с использованием принтерного

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Барков, Вячеслав Алексеевич

224 ВЫВОДЫ

1. Затяжная пневмония, осложненная гнойной деструкцией, представляют собой неоднородную по патогенезу и клинической картине группу заболеваний, ассоциированных с факторами риска.

2. Выделены следующие патогенетические варианты гнойной деструкции, осложняющие течение затяжной пневмонии:

Первый вариант — 326 (75,6 % больных): с а) бактериальной (apriori) пневмонией затяжного течения - 297 (68,9% больных); с б) затяжной пневмонией на фоне нескольких сопутствующих заболеваний (феномен полимор-бидности) - 29 (6,7%);

Второй вариант — 96 (22,3% больных): а) аспирационные пневмонии при аспирации содержимого желудка и полости рта - (14,0%); б) обтурационные ателектаз-пневмонии при аспирации инородных тел

В,з%);

Третий вариант - 9 (2,1% больных): а) нагноившиеся бронхоэктазы -(1,2%); б) нагноение в зоне буллезной эмфиземы (0,9%).

3. Алкогольная болезнь была основным фоновым заболеванием при развитии гнойной деструкции легких у 89,95% пациентов-потаторов с установленным эпизодом аспирации. При этом риск развития гнойной деструкции при алкоголизме был существенно повышен при сопутствующем ХБ (84,9 %). Установлена высокая корреляция взаимосвязи АЛБ с ХБ

О "У

Ос =7,05; р=0,008), эндобронхитом (% =7,66; р=0,006), деформирующим бронхитом (х2=18,27; р=0,00002).

4. Ведущим риском развития гнойной деструкции легких у больных затяжной пневмонией являются хронический алкоголизм (84,9 %) и сопутствующий хронический бронхит (Multiple R=3,82; р=0,0000045). Эндоскопически установленный у 268 (66,8%) пациентов эндобронхит протекал с преобладанием воспалительных изменений 2-й и 3-й степени: деформирующий бронхит у 64 (14,0%) и стенозы устьев бронхов у 58 (14,5%) больных. Отрицательное влияние деформирующего эндобронхита со стенозом устьев бронхов на тяжесть гнойного процесса с развитием осложнений достоверно при ( х2= 5,07; р= 0,02), в том числе и на конечный результат лечения при = 9,51; р= 0,002).

5. Аспирационный генез является определяющим в развитии гнойной деструкции легких почти у четверти (22,3% из 431) обследованных, в том числе у 38,2% из 225 пациентов с алкогольной зависимостью (F=76,98; Р=0,0001). При 2-й стадии АЛБ аспирация наблюдалась чаще, чем при 1-й стадии в 3,9 раза, а при 3-й - в 4,7 раза.

6. Гастроэзофагеальная болезнь у потаторов в состоянии алкогольного опьянения являлась ведущим предиктором развития гнойной деструкции легких. Связь аспирации с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим гастритом, алкогольным гепатитом (все р=0,000001) подтверждают исключительную роль этого предиктора гнойно-деструктивного процесса в легких при алкоголизме. Повреждающими факторами аспирата у 86 потаторов являлись агрессивные свойства пищи из полости рта (15,6 %), желудочное содержимое (46,9 %) (алкоголь, суррогаты алкоголя), физические особенности инородных тел (37,5 %). Менее значимыми факторами риска гнойной деструкции легких были пожилой возраст, табакокурение, профессиональные вредности, самолечение, поздняя диагностика.

7. Наиболее информативными метаболическими признаками гнойной деструкции при затяжном течении пневмонии является повышенный в 2 раза уровень острофазовых белков воспаления: гаптоглобина, оксипролина и его компонентов, а также кислой фосфатазы, С-РБ, выявляемых в конце 2-3 недели заболевания, показатели которых увеличены в 1,5 раза при затяжной неосложненной пневмонии и в 2,7 раза - при гнойной деструкции легких.

8. Реопульмонография с дозированной пробой Вальсальвы (200, 400, 600 мм Н20) позволяет выявить скрытые нарушения сократительной способности миокарда и резервные возможности правого желудочка сердца при ЗП.

Значительное удлинение периода напряжения правого желудочка (Q-a ) у этих больных при нагрузочной пробе, по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05), свидетельствует о затруднении общего легочного кровотока. Уменьшение показателей Умакс (характеризующих контрактильную способность правого желудочка и величину систолического выброса), как и S/K (систолический реографический индекс), на каждой ступени нагрузки более значительное у больных ЗП, чем у здоровых лиц (р<0,05), обусловлено постепенным ослаблением сократительной способности миокарда правого желудочка при нагрузке.

9. Угнетение Т- и В - систем иммунитета, дефицит иммуноглобулинов при гнойной деструкции легких, усугублялось иммунодепрессивным влиянием интенсивной антибактериальной терапии. Применение левами-зола в комплексной терапии больных гнойной деструкцией в значительной степени нивелировало депрессивное действие продуктов гнойного воспаления и антибиотиков на Т- и B-систему иммнитета, дефицит иммуноглобулинов и оказывало положительный эффект на прогноз заболевания и качество лечения. При тяжелом течении ГДЛ левамизол повышал уровень Т-лимфоцитов на 12% (с 54,6% ± 2,3 до 66,3% ± 2,98; Р<0,05) и абсолютного количества (с 1329,3 ± 167,1 до 1492 ± 111,3). Напротив, у больных с менее тяжелым течением заболевания, не получавших левамизол, наблюдалось снижение Т- лимфоцитов от исходного на 8% (с 62,0% до 53,8%±2,8; Р<0,01) и абсолютного количества (с 1566,2±145,3 до 1206,7±135,4).

10. Разработанный и апробированный новый метод физиотерапевтического воздействия, включающий "применение ультразвука на область деструкции с последующим внутриорганным электрофорезом антибиотика и 30% раствора натрия тиосульфата, является эффективным средством стимуляции репаративных процессов при ГДЛ легких и повышает эффективность лечения до 99 %.

11. Предложенные новые подходы и методы диагностики и лечения гнойной деструкции легких на основе разработанных терапевтических программ индивидуализации лечебных мероприятий (антибиотикотерапия, брон-хологическая санация, иммуномодулирующая терапия, физиотерапевтический комплекс) позволяют в 1,5 раза (с 66% до 98%) повысить качество лечения и сократить сроки лечения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования развития гнойной деструкции легких при затяжном течении пневмонии в конце 2-3 недели заболевания рекомендуется комплексное исследование иммунологических показателей (иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов, гаптоглобина, оксипролина, кислой фос-фатазы, С-РБ). Снижение иммунологических показателей при одновременном повышении уровня острофазовых белков воспаления свидетельствует о реальной угрозе развития гнойной деструкции.

2. Учитывая важную роль аспирации в патогенезе заболеваний легких, предложен алгоритм диагностики аспирационного синдрома, позволяющий прогнозировать возможность развития гнойной деструкции у больных с факторами риска и проводить индивидуализированную ную терапию.

3. Для подтверждения факта аспирации необходимо определение социального статуса пациента, проведение углубленного клинико-рентгенологического обследования, включающего рентгеноскопию пищевода и желудка, фибробронхоскопию,- эзофагогастроскопию, 2-х часовую рН-метрию желудочного сока, консультации специалистов.

4. При гнойно-деструктивном процессе в легких, протекающем с депрессией Т- и В- систем иммунитета, дефицитом иммуноглобулинов, показано назначение левамизола, способного в значительной степени нивелировать депрессивное действие антибиотиков на клеточное звено иммунитета, особенно в клинической ситуации, требующей проведения интенсивной и длительной антимикробной терапии. Левавмизол назначается из расчета 2,5 мг/кг массы тела в суточной дозе 100-150 мг, 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня, на курс лечения не более 1600 - 1800 мг.

5. В комплексном лечении гнойной деструкции легких рекомендовано использование высокочастотной физиотерапии (ультразвуковой терапии, физиотерапевтического комплекса), активизирующей реакции саногене-за и способствующей полноценному излечению больного.

Физиотерапевтический комплекс назначается на фоне противовоспалительной антибиотической терапии: 1) в стадии медленно разрешающейся пневмонии и появления полостей деструкции; 2) при абсцессе легкого, после эвакуации гнойных масс; 3) в стадии сухой остаточной полости.

Противопоказаниями к назначению лечебного комплекса являются: 1) ИБС с клиническими проявлениями стенокардии и стойкими нарушениями ритма сердца; 2) гипертоническая болезнь 2-3 стадии и клинически выраженным атеросклерозом; 4) легочно-сердечная недостаточность выше 2-й стадии; 5) сахарный диабет тяжелой формы рецидивирующее кровохаркание; 6) пиопнемоторакс и эмпиема плевры; 7) гангренизация абсцесса.

6. При осложненном течении заболевания необходимо придерживаться рациональных сроков консервативной терапии и в случае отсутствия положительной клинико-рентгенологической в течение 2-3 недель незамедлительно решать вопрос оперативного лечения гнойной деструкции.

230

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Барков, Вячеслав Алексеевич, 2006 год

1. Абаджян М.М. Эффективность применения тиосульфата натрия и эссенциале и коррекция метаболизма фосфолипидов при острой пневмонии Автореф. дисс. канд. мед. наук., 1989.

2. Авдеева O.E., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Современные представления об облитерирующем бронхиолите. В кн.: А.Г. Чучалин. Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО Бином, С.-ПТБ: Невский диалект, 1998.-С.462-478.

3. Авдеев С.Н. Аспирационная пневмония. Р.М.Ж.-2001.-№ 21.- С.934-939.

4. Абишева А.Б., Козаченко Н.В. Иммунологические нарушения в патогене зе острых абсцессов легких. // Эксперим. и клин, фармакол.-1997.-№ 1. С.50-52.

5. Аблицов Ю.А., Успенский Л.В.- Сравнительная оценка инвазивных методов исследования при шаровидных образованиях легких // Хир. 1990. -№ 2.-С. 48-51.

6. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990: С. 379-381.

7. Алексеева И.А. Белки острой фазы и рецидив стенокардии после успешной коронарной ангиопластики. // Тер. арх. 2002.- т-74.-№4.-С. 42-45.

8. Ананенко A.A., Яковлева O.A. Липидный обмен у больных неспецифическими заболеваниями легких. // Тер. арх. -1984.- № 3.- С.65-67.

9. Ардаматский H.A., Решетникова О.П. К проблеме этиологии и патогене за острых пневмоний.// Тер. арх. 1982. т-54. № 4. с. 10-12.

10. Арсентьев Ф.В., Барков В.А., Петрухин И.С. Сочетание пробы Вальсальвы с реографией. для оценки сократительной способности правых отделов сердца при заболеваниях легких // Кардиол.-1975.-№ 12. С. 109-111.

11. П.Арсентьев Ф.В., Шустов С.С, Барков В.А. и др. Некоторые показатели ранней диагностики затяжного течения острой пневмонии // Клин. мед. 1990.- № 2.- С.74-78.

12. Барков В.А., Наместников В.В., Варламова Т.В. и др. Использование физических лечебных факторов в комплексной терапии острых абсцессов легких //Тер. арх. 1982. №4. - С. 67 - 70.

13. Барков В.А., Арсентьев Ф.В., Наместников В. В. Особенности течения острых легочных нагноений при хроническом алкоголизме // Тезисы V Всероссийского съезда терапевтов. Москва. 23-25.11. 1982 г. Ч-2.-С. 56-57.

14. Барков В.А., Арсентьев Ф.В., Варламова Т.В. К вопросу о поражении миокарда при острых нагноительных заболеваниях легких //Тер. арх. 1982,- № 4. С.41-43.

15. Барков В.А., Цыпленков B.C. Некоторые иммунологические показатели и активность кислой фосфатазы сыворотки крови у больных с гнойно-деструктивными осложнениями острой пневмонии. // Тер. арх.- 1984, Т.-54.-№9.-С. 90-93.

16. Барков В.А. Способ лечения деструкции легких с использованием физиотерапевтического комплекса и антибиотиков. Методические рекомендации. Калинин. 1986 г. 9 с.

17. Барков В.А. Гнойно-деструктивные осложнения острых пневмоний и принципы их лечения // Тер. арх. 1986.-, № 4. - С. 123127.

18. Барков В.А., Арсентьев Ф.В., Шустов С.С. и др. Нагноительные заболевания легких у больных хроническим алкоголизмом //Клин, мед.-1990.-№2.-С. 107-111.

19. Барков В.А., Нечаев В.И., Хованов A.B. О диагностике деструктивных пневмоний //Верхневолжский медицинский журнал. Тверь, 2004. - № 5-6. - С. 31-34.

20. Барков В.А., Нечаев. В.И., Виноградов В.В. и др.Диагностика ас-пнрационной пневмонии, осложненной острой гнойной деструкцией, у лиц с факторами риска // Пробл. туб. и болезней легких. 2005 -. № 3. С. 28-32.

21. Белобородое В.Б. Антибактериальная терапия инвазивной пневмококковой инфекции и проблема резистентности пневмококков. М.- 2002.

22. Боголюбов В.М., Общая физиотерапия. М.- 2004.- 210 с.

23. Боголюбов В.М., Улащик B.C. Принципы современной физиотерапии. Клин, мед.-1984. №8.-С. 5-10

24. Бородулин Б.Е. Патогенетические и клинико иммунологические особенности заболеваний легких профессиональной и инфекционной патологии. Автореф. дисс. докт. мед. наук - Самара. -2003. - 24 с.

25. Быков В П., Пиир Н.Г. Острые абсцессы и гангрена легких у больных сахарным диабетом // Сов. мед.- 1990.- № 1.- С. 76-78.

26. Введенский В.П. Особенности течения аспирационных пневмоний //Пульмонология. Тезисы докладов 13-го Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С-Пб. - 2003.- С. 204.

27. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Намазова Л.С. и др. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. Рус. мед. журн. 2002 .-Т-10.- С.708-712.

28. Вишнякова Л.А. // Роль различных микроорганизмов и инфекционных процессов в возникновении и течении бронхиальной астмы. Тер. арх., 1990. № 11. С. 59-62.

29. Ганиев К.Г., Вавилов Т.А. Применение дифференцированной патогенетической терапии в лечении впервые выявленного туберкулеза легких у подростков и лиц молодого возраста. // Пробл. туб.- 1990. № 9. - С.35-37.

30. Гармаш В.Я., Якушин С.С. Оксипролин как показатель активности процесса при воспалительных заболеваниях легких // Клин, мед.-1977.- № 12.-С. 65-68.

31. Герасин В. А., Картавова В., А., Паламарчук Г.Ф. и др. Рентгеноброн-хологическая характеристика острой пневмонии с затяжным течением.- Тер. арх.- 1984.- № 3, С 108-112.

32. Глан П.В., Соколов Е.И., Мамаева Е.А. .Стимуляция Т-имфоцитов при лечении хронической пневмонии левамизолом.//Сов. мед. 1984.-№3.-С. 11-13.

33. Гланц С. //Медико-биологическая статистика Пер. с англ., М.1999.

34. Горлина Н.К., Новоженов В.Г., Коломоец Н.М. и др. Нарушение иммунорегуляции фибробластов у больных пневмонией. //2- й Нац. Конгресс . по болезням органов дыхания. Челябинск 1991. № 1452.

35. Гриневич В.Б., Саблин O.A., Богданов И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта. Учебное пособие. С-ПТ.-2001. 28 с.

36. Гриппи М.А. Патофизиология легких- М. Восточная книжная компания. 1997. С. 344-345.

37. Данциг И.И., Скипский И.М., Смульская Т.П Затяжная пневмония: факторы риска и лечебная тактика // Тер. арх.- 1999.-Т- 67- № 3. С. SS-SS.

38. Дворецкий Л.И., Кузнецова О.Р. Трудности диагностики у лиц пожилого возраста//Тер. Арх. 1995. - № 10 - С. 35-39.

39. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Алкогольная болезнь //В кн: Общая врачебная практика. Внутренние болезни-интернология. Практическое руководство М.: ГОУ ВУН МЦ МЗ РФ, 2001. С. 457-465.

40. Дидковский H.A., Дворецкий JI.И. Наследственные факторы и местная защита при неспецифических заболеваниях легких. М. Медицина. 1990.-224 с.

41. Дмитриев А.Е., Островский В.К., Черкасский A.A. Факторы риска при острых абсцессах и гангрене легких. // Клин, мед.- 1987. № 12 -С. 84-87.

42. Дуков Л.Г., Ворохов А.И. Диагностика и лечение болезней органов дыхания. Смоленск, 1993.

43. Жура М. И., Охримович Л.И, Сергета Л. Н. и др. О возможной роли дисиммуноглобулинемии в патогенезе затяжной пневмонии //Клип, мед.- 1982.- Т-60.- № 7.- С. 51-52.

44. Иванов Е.М. Новгородцева Т.П., Эндакова Э. А. и др. Фосфоли-пидный спектр сыворотки крови больных хроническими неспецифическими заболеваниями Легких в процессе восстановительного лечения// Тер.арх. 1989. - № 3. - С. 88-91.

45. Иванец H.H. Алкогольные психозы (Систематика, клиника, диффрен-циальный диагноз, судебно-психиатрическое значение) Автореф. дисс докт. мед. наук. М.1975. 44 с.

46. Каргаполов A.B. Анализ липидного состава митохондриальных и эндо-плазматических мембран с помощью метода проточной горизонтальной хроматографии // Биохимия.- 1981. т-46. № 4. С. 691-698.

47. Карпова Л.Н., Кокосов А.Н. Зарембо И.А. и др. Частота сопутствующей патологии у больных хронической обструктивной болезнью легкихлегких пожилого и старческого возраста // Клин, геронтол. 2002. -№ 3. С. 27-28.

48. Кетиладзе Б.С., Иванова Л.А., Елисеева И.Я и др. Значение различных респираторных вирусов в развитии хронических неспецифических бронхолегочных процессов.//Вопр. Вирус. 1986. №3. С.310-314.

49. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: пер.с англ. под ред. И.А. Денисова, В.И. Кулакова, Р,М. Хаитова. М.; ГЭОТАР-МЕД. 2001. - 1248 с.

50. Козлов P.C., Кречикова О.И., Сивая О.В. и соавт. Антибактериальная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-. Клин. Микробиол. Антимикр. Химиотер. 2002; №3: 267-277.

51. Колесников И.С., М.И Лыткин, Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс, М. 1983.

52. Комар С.И. Прогнозирование затяжного течения пневмонии и ее патогенеза как основа для превентивной коррекции лечения с оптимизацией исходов болезни. Автореф. дис.докт мед.наук-СПб, 1995.- 46 с.

53. Королева Н.В. Клинико-иммунологические исследования при острой и затяжной пневмонии и коррекция иммунореактивности левамизолом. Автореф. дисс. канд. мед. наук, 1981. 21 с.

54. Корочкин И. М., Александрова И.Г., Балтийская и др .//Применение тиосульфата натрия при лечении острых пневмоний.// 9-й Всес. съезд тер., 1987, Т-3, с.276-277. .

55. Косякова Ю.А. // Клинико-метаболические особенности течения пневмонии, возможности оптимизации терапии. Автореф. дисс.канд Самара, 2002.- 20 с.

56. Кокосов А.Н. Острая пневмония. // Клиника и лечение болезней органов дыхания: Сб. лекций под ред. Проф. А.Н. Кокосова. С-ПБ., с. 4561.

57. Кравченко Л.Ф., Сайно E.B. //Активность лизосомальных ферментов ферментов в сыворотке крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Тер.арх., 1980, № 3. с. 25-29.

58. Крылов A.A. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клин, мед.2000.-№ 1.- С.56-58.

59. Кынина Е.С, Дзюбак С.Т. Витвицкий A.M., с соавт- Иммуномодули-рующее влияиние левамизола в условиях антибиотикотерапии //Антибиот. и химиот. 1991, №1 (36), с. 26-29.

60. Лазебник Л. Б., Дроздов В.Н. Генез полиморбидности. Клин, геронтол.2001. № 1-2. 3-5.

61. Лаптев А.Н. Диагностика и лечение гнойно-некротических деструкции легких // Пульмон. 1996, № 2, 22-27.

62. Ледин А.О., Садов А.Ю., Ржеутский B.C. и др. Хирургическое лечение больных буллезной эмфиземой легких. // Пульмонология. 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПБ.- 2003. LI. (31). С. 317.

63. Лоога Р.Ю. Успехи физиолог, науки. 1973, том-4. е.-134.

64. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г. Овчинников A.A. Бронхопульмонология.-М.: Медицина, 1982. 398 С.

65. Лященко В.И.- Отдаленные результаты лечения острых абсцессов легких//Автореф. дисс.канд. мед. наук, М. 1973.

66. Маянский Д.Н., Хроническое воспаление //АМН ССР. М. Медицина 1991. 272 С.

67. Медников Б.Л. Первичные пневмонии у лиц молодого возраста. //Автореф. дисс. канд. мед. наук., М. 1991.

68. Митюрев Ю.Г. Новые методы иммунокорригирующей терапии некоторых заболеваний внутренних органов. //Клин, мед., 1984, № 1. с. 3-10.

69. Молодцова В.П., Герасин В.А. // Нераспознанные или «хронические» инородные тела бронхов как причина воспалительных заболеванийлегких. //Пульмонология. Тезисы докладов 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. С-Пб. 2003. - С.373.

70. Муромский Ю.А. Селиволков И.И. Шлемова Л.А.//Классификация гнойно-деструктивных заболеваний легких Вестн. рентгенол. и радиол., 1993, №4, с. 18-21.

71. Мустафин Д.Г., Трубников Г.А. Современные подходы к лечению острых инфекционных деструкций легких.// Клин. мед. 1993. № 6. с. 27-30.

72. Невзорова В.А. Клинико-иммунологическая характеристика затяжных пневмоний в условиях муссонного климата Южного Приморья, особенности профилактики и лечения. // Автореф. дисс.канд. мед наук Л., 1986. 24-25 С.

73. Невзорова В.А. К вопросу о дифференциальной иммунокоррекции затяжных пневмоний. // Акт. Проблемы иммунологии: иммунодефицита и иммунокоррекция. Владивосток, 1987. с. 191-192.

74. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В. и др. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты // Пульмонология. 2004.-№2, с. 116-120.

75. Нечаев В.И. Эмфизема легких. Автор. дисс.докт. мед. наук. 1999.36 с.

76. Никитин A.B. Дифференцированная коррекция иммуносупрессивных нарушений у больных хроническими инфекционно- воспалительными заболеваниями легких. Автор, дисс . докт. мед. наук. 1987.- С.38.

77. Никитин И.Г., Сторожаков В.М., Волынкина В.М. и др. Хроничечская вирусная инфекция у больных с алкогольным поражением печени. // Тер. архив 1998. т-70. № 2. с.40-44.

78. Ноников В.Е. // Русский медицинский журнал. 1997.- Том , № 24. — С. 1568-1578.

79. Ноников В.Е. // В мире лекарств. — 1998. — № 1. — С. 8-17.

80. Огурцов П.П., Плавунов Н.Ф., Мосеев B.C. Алкогольная патология в больнице общего профиля. //Клин. мед. № 11, 2003; 66-69.84.0ржешковекий В.В.//Клиническая физиотерапия. Киев. 1984.

81. Островский В.К. Патогенетические механизмы и лечение острых гнойно-деструктивных заболеваний легких, Ульяновск, 1999 г.

82. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А., Найштут. Г.М. Миокардиты. М.Медицина.1982; 271С.

83. Палеев Н. Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит //Болезни органов дыхания: Рук. для врачей.-Т.-З. / Под ред. Н. Р. Палеева. М.: Медицина 1990.-С. 110-180.

84. Панфилов Ю.А., Осадчук М.А. Тихомирова Е.И. -----------

85. Тер.арх. 1981.- № 3.- С. 81-85.

86. Папко А.Г., Шмелев Е.И. Использование левамизольного теста у больных хронической пневмонией. // Лаб. дело. — 1984. № 9. с. 5764.

87. Пауков B.C., Самойлов М.В. // Сов. Мед. 1984. №3. с. 65-69.

88. Пауков B.C. Алкогольная болезнь // Арх. патол., 1994, №1, 38-45.

89. Перельман М. И. Лечение абсцессов легких после острых пневмоний. Тер. Арх. 1979; 2: 116-118.

90. Перельман М.И. Фтизиатрия. М. Медицина. 1996.

91. Петрухин И.С., Цыпленков B.C. Лебедев К.А. Сергеев В.В. // Тесты отбора больных хроническим бронхитом для применения левамизо-ла. Ж.М.Э.И., 1982, №11,111-112.

92. Петрухин И.С. Хронический бронхит (распространенность, факторы риска, пути профилактики). Автор. дисс.докт. мед. наук- С.ПБ, 1991.28 с.

93. Подейская E.H., Яковлев В.П. Фторхинолоны. - М. Биоформ, 1995.

94. Подымова С.Д. Алкогольная болезнь печени: механизмы прогрессирования, патогенетическая терапия. Лечащий врач; 2001: № 5-6. 42-45.

95. Попов В. И. Острые инфекционные деструкции легких. Автореф. дисс. докт. мед. наук С-ПБ, 1998.-44 с.

96. Портнов A.A., Пятницкая И.Н. // Алкоголизм, М. 1976 г.

97. Провоторов В.М., Чесноков П.Е., Дунаев С.М. Лечение больных острыми абсцессами легких интрапульмональными инъекциями антибиотиков и эндобронхиальным введение аутологичных макрофагов Клин. мед. 1990, №2. с. 88-91.

98. Прокопова Л.В., Лосев A.B. / Способ лечения деструктивных пневмоний. Авт. свид. № 929065. 1982 г.

99. Путов Н.В., Левашов Ю. Н. Абсцесс и гнагрена легкого. В кн. Болезни органов дыхания. Частная пульмонология, под ред. Н.Р. Па-леева. 1989, Т-2, 102-181.

100. Раков А.Л., Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И.- Местный клеточный и гуморальный иммунитет у больных пневмонией. // Клин. мед. 2000 -№10.с. 32-36.

101. Романова Л.К. Легкое -активно секретирующая железа. Нереспираторные функции легких. СПБ -1988. с 54-56.

102. Синопальников А.И. // Место «респираторных» фторхинолонов в современных схемах антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. Тер.арх. № 4, (74). С 80-84.

103. Сильвестров, В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии Текст. /В.П. Сильвестров.-М. Медицина, 1986.- 288 е.- Библиогр.: 283-286.

104. Сиренко И.А., Настас П.Н., Применение электрофореза левамизола при химиопрофилактике у подростков Текст. / И.А. Сиренко, П.Н. Настас // Пробл. туб.- 1993. № 3, с. 30-32.

105. Славин Б.М. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. М.; Медицина, 1990. - 304 С.

106. Слуцкий JI.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани. JT. 1969.

107. Соколов A.C. Место амоксициллинаУклавуланата в терапии внеболь-ничной пневмонии Фарматека 2003, № 13, (76), с. 22-25.

108. Серов В.В., Лебедев С.П. Клиническая морфология алкоголизма //Арх. патол. 1985. - № 8. С.3-14.

109. Сыромятникова Н.В., Гончарова Т.В., Котенко Т.В. Метаболическая активность легких Л. Медицина, - 1987. -165 С.

110. Сыромятникова Н.В. Нереспираторные1 функции легких. Л. Медицина, Л- 1987.-С. 170.

111. Тер-Маркарян М.О. // Мед. реф. журн. XXII 1976.- № 11.- С. 4045.

112. Ткачишин B.C., Звершховская И.Г. Особенности возникновения и течения пневмоний у лиц злоупотреблявших алкоголем //Клин. мед. 1997. №6. С. 36-38.

113. Толузаков В.Л, Егиазарян В.Т. Консервативное лечение острых нагноений легкого. Медицина.-1985,- 170 С.

114. Улащик B.C. Ультразвуковая терапия. Минск. 1982 г.

115. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. СПБ., Мед. информ., 1995. 333 С.

116. Филиппов В.П. Бронхологические исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза. М. Медицина. 1979. 227 С.

117. Фомина Т.Д, Походзей И.В. Иммунологическая реактивность организма и клинико-рентгенологическая картина острой пневмонии у взрослых // Тер.арх. 1986.- №4. - С. 108-110.

118. Хазанов А.И. К вопросу об алкогольных поражениях печени. //Рос. Мед. вести.-1998. № 1.- С. 40-44.

119. Хоменко А.Г., Чуканова В.Г., Маленко А.Ф. Значение наследственных факторов при легочной патологии // Генетически обусловленные формы хронических неспецифических заболеваний легких. JI. -1987.-С. 12-16.

120. Хоменко А.Г. Туберкулез и неспецифические заболевания легких. Туберкулез органов дыхания: рук. для врачей, 2-е изд./ /Под ред. А.Г. Хоменко. М. Медицина. 1988.- С. 316-318.

121. Хоменко А.Г. Туберкулез сегодня и завтра проблемы и пути решения // Пробл. туб. - 1995. - № 1.- С 4-8

122. Черняев АЛ, Самсонова М.В. Облитерирующий бронхиолит. В кн. А.Г. Чучалин. Хронические обструктивные болезни легких. -М.; ЗАО Бином, С.-ПБ: Невский диалект. 1998. - С. 381-384.

123. Чучалин А.Г. Иммунокоррекция в пульмонологии. М. Медицина. -1989.-256. с.

124. Чучалин А.Г., Синопалышков А.И. Пневмония. М. Медицина. 2002.

125. Чучалин А. Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические программы // Р.М.Ж. - 2005. - №> 4. (228).- С. 177-182.

126. ШабровА.В. Ступенчатая программа обследования больных с синкопальными состояниями. Мет. реком.- С-ПТ.- С- 2002.

127. Шараев П.Н. Метод определения свободного и связанного окси-пролина в сыворотке крови // Лаб. дело. 1981. -JV° 5. С. 283-285.

128. Шептулин A.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рус. мед. журнал. 1998.- Т-6.- № 1. - С. 16-21.

129. Школовой C.B. Диагностика доклинической стадии хронического легочного сердца методами реопульмоно- и кинетокардиографии в сочетании с пробой Вальсальвы. Автореф. дисс.канд. мед. наук М. 1989.

130. Шмелев Е.И. Имунокорригируюшая терапия хронических неспецифических заболеваний легких. Автореф. дисс.докт. мед. наук, 1983.

131. Шмелев Е.И., Папко А.Г. Дезинтоксикация гемодезом -способ профилактики вторичного иммунодефицита у больных острыми пневмониями //Пробл. туб. 1986, №2. - С. 38-41.

132. Филонов В.К. Фосфолипиды при неспецифических заболеваниях органов дыхания //Сов. мед. 1986, № 7. - С.93-95.

133. Экспресс-диагностика (скрининг) хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля. Мет. рек. № 99/174 МЗ. РФ. // Клин, фармакол. и тер. 2001; № 1: 34-39.

134. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. Текст.: монография /В.И. Покровский [и др], 1995. 270.

135. Юлдашев K.IO. , Камилов М.К., Махмудова З.У. Микроциркуляция, гемокоагуляция и фосфолипиды крови при острой пневмонии // Тер. арх. 1987, № 3. С. 88-91.

136. Abbey D., Petersen F., Mills P., et al. Long term ambient concentration of total suspended particulares, ozone and sulfur dioxide and respiratory symptoms in a non smoking population // Arch. Environ. Health.-1993; Vol.48.-№ l.-P. 33-46.

137. Agosttini C., Semenzato G. Immune reponses in the lung: Basic principles. // Lung. -1990;Vol.l68: Suppl.-p. 1001-1112.

138. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious. Curr. Opin. Infect. Dis. 2001;14:165-172.

139. Barker DJP, Godfrey KM, Fall C, et al.// Relation of birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease. B.M J. 1991; 303: 671-675.

140. Ball A.P., Tillotson G.S. // Lower respiratory tract infection therapy -role of ciprofloxacin. J. Inter. Med. Research 1995;23:315-327.

141. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. //N. Engl. J.Med 2000; 343:269-280.

142. Baron T.H., Richter J.E. The use of esophageal function tests.//Adv. Intern. Med 1933; 38: 361-386.

143. Bartlett J.G., Gorbach S.L. The triple threat of aspiration pneumonia. Chest 1975; 68: 560-600.

144. Bartlett J., Sherwood L., Gorbach S. Treatment of aspiration neumonía and primary lung abscess.- J.A.M.A. 1975, V.234, № 9, p. 935-937.

145. Bartlett J.// Anaerobic bacterial infections of the lung. -Chest. 1987, v- 91, №6, p. 901-909

146. Bartlett J. // Management of Respiratory Tract Infections. Lippincott. Williams & Wilkins. 1999; 275-276. Pneumonia. Edited by A.Torres, M.Woodhead. European Respiratory Monograph. 1997; 2 (Monograph 3): 262-265.

147. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. et al. Practice Guidines for Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults //Clin. Inf. Dis.- 2000 -V-.31-pp. 347-382.

148. Baumann H., Gauldie J. The acute phase response //Immunologie Today. -1994,-№2.- S.-74-80.

149. Burman LA, Norrby R, Trollfors B. Invasive pneumococcal infections: incidence, predisposing factors, and prognosis. Rev Infect Dis 1985;7:133-42.

150. Buwalda M, Spelberg B. // Metastatic staphylococcal lung abscess due to a cutaneous furuncle. Neth. J. Med. 1995; 47 (6): 291 295

151. Cassire H. A., Niederman M.S. Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary diseases. Braun G.L., Grapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. (Ed). Lippincot-Raven, Philadelphia, 1998: 645-55.

152. Cassire H. A. // Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, Inc., USA, 1999; 288 s.

153. Charan N.B., Turk G.V., Dhand R. //The role of bronchial circulation in lung abscess. Amer. Rew. Resp. dis. 1985., V.131, № 1. p. 121-124.

154. Chastre J., Trouillet J.-L. Pneumopatie nosocomiales. //Méd. & Hèg. 1996; 54: 789-791.

155. Chretien J. Le role du tabac dans les perturbations des defenses immunitaires pulmonaire. Nouv. Presse Méd. 1978, № 25. p. 2131-2134.

156. Colardyn F., Faulkner K. J.Antimicrobial Chemotherapy. 1996. -Vol. 8. P. 523 - 537.

157. Colby T.V. Bronchiolitis. Pathologie concidarations. //Am. J. Clin. Pathol.- 1998.-vol.109.-P. 101-109.

158. Cook R.T. Alcoholism. Clin.Exp. Res 1998. V-22. № 9. p. 19-27.

159. Cook D.J., Laine L.A., Guyatt G.H. et al. Nosocomial pneumonia and due role of gastric pH. A meta-analysis. Chest 1991; 100: 7-13.

160. Clemensten P, Milman N. Bilateral pulmonary abscesses caused streptococcus pyogenes: diagnostic importance of fibroptic bronhoscopy //Scand -J. Infect-Dis. 1994, N 6 (26), 755-757.

161. Croghan J.G.,Burke E.M., Caplan S. et al. Pilot study jf 12-month outcomes of nursing home patients with aspiratin on videofluoroscopy. Dysphagia 1994; 9: 141-146.

162. Daniluk J., Kandefer-Szerszen M. // Isoprinosine and levamisole as stimulators of interferon production in blood leucocytes of patients with alcoholic liver cirrhosis. Arch. Immunol. Ther. Exp. Warszava. 1997; 45 (2-3); 183-187.

163. Davis B., Systrom D.M. Lung abscess: pathogenesis, diagnosis and treat-• ment. Curr. Clin. Tap Infect, Dis. 1998; 18:252-273.

164. Diegelmann R., Cohen J., Kaplan A. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. N.Y.-1982 Vol. 169. № 4.-445-451.

165. Dierkesmann R. 1990. Indication and results of endobronchial laser Therapy 8-th Congress of European society of pneumology // Lung, 1990. vol -168. Suppl: 1095-1102.

166. Dolin P., Raviglione V., Kochi А. Туберкулез: заболеваемость и смертность в мире в 1999-2000 гг. //Бюл. ВОЗ.- 1994. Т. 2. - №2. - С.27-34.

167. Donovits L.G., Page М.С., Mileur B.L, et al. Alteration of normal gastric flora in criitical care patients receiving antacid and cimetidin therapy.// Inf. Control 1986; 7. 23-26.

168. Evans K., Feidman S. (ed.). Bacterial infection of humans // Clin.med (New York)- 1983. 675-676.

169. Fein A.M., Feinsilver S.H. Niederman M.S. et al. When the pneumonia doesn't get better. // Clin. Chest Med. 1987 - Vol 8 . № 3. p. 529-541.

170. Fein M.J., Auble Т.Е., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community -acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-250.

171. Finegold S.M. Aspiration pneumonia. Rev.Infect Dis 1991; 13 Suppl 9: 737-739.

172. Finucan Т. E. Bynum J.P.W. Use of tube feeding to prevtnt aspiration pneumonia. Lancet 1996; 348: 1421-1424.

173. Franquet T. Imaging of pulmonary infections: trends and algoritms. Imaging of pneumonia in specific patient groups. In the Europ. Respir. Monograf, 2004, № 30, p. 54-59.

174. Fredrics D.N., Relman D.A. Sequence-based identification of microbial pathogens: a reconsideration of Koch's postulates // Clin. Microbiol. Rev. -1996.-V. 9.-P. 18-33.

175. Furman-AC; Jacobs-J; Sepkowitz-KA Lung abscess in patients with AIDS. Clin- Infect-Dis. 1996. Jan; 22 (1): 81-5.

176. Garau J., Blanquer J., Cobo L., Corcia S. et al. European J. Clin. Microbiology Infect. Dis. — 1997. — Vol. 16, № 11. — P. 789-796.

177. Gerke P., Hapke U., Rumpf H. John U. Alcohol related diseases in general hospital-patients/Alcohol and Alcoholism 1997; 32 (2): 179-184.

178. Germaud P., Poirier J., Jacqueme P., et al. Monotherapie par amoxicil-line/acide clavulanique (AM-AC) en traitement de premiere intention dans les abcès pulmonaires communautaires. A propos de 57 cas. //Rev. Pneumol. Clin 1993; 49: 137-141.

179. Gleeson K., Eggli D.F., Maxwell S.L. Quntitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997; 111:1266-1272.

180. Grossman K.F. Infection Syndromes Barn's textbook of Pulmonary diseases. Ed.7. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. p. 405-420

181. Grossman K.F. Anaerobic and other infection Syndromes.//Bam's textbook of Pulmonary diseases. Ed.7. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. p. 409-412.

182. Hall G., Anneroth G., Schennings T. et al.// Effect of low level energy laser Irradiation on healing. An experimental study in rats. Swed. Dent. .1994; (1-2), 29-34.

183. Hammond J. M., Porgieter P.D., Hanslo D . et al. The etiology and antimicrobial susceptibility patterns of micro-organisms in acute community-acquired lung abscess. Chest 1995;108: 937-941.

184. Haubinger K. Pneumonie in Praxis und Klinik.-Munch med.Wschr.-1988. № 37.- p. 639-640.

185. Hawkey P. M. Mechanisms of quinolone action and microbial reponse.// J. Antimicrob.Chemother. 2003; 51 Suppl. SI: 29-35.

186. Hess D.R., Mac Inture N.R., Mishoe S.C. et al. // Respiratry Care. Principles and Practice. Chapter-Pneumonia- 2002., p. 984 998.

187. Hill C.R. Physical Principles of Medical Ultrasonics. Edit. Hill. C.R. et al. New York. Chichester 1986. - 497-508.

188. Hogg J.C. Persistent and latent viral infections in the patology of astma. Am. Rev. Resp.Dis. 1992, 145: s 7.

189. Hogin E. G., Francis P.B. // The place of therapeutic bronchoscopy in the management of primery lung abscess. Amer. Rew. Resp. dis.Suppl. 1977, 15, N4, 122-124.

190. Holas M.A., De Pippo K.L., Reding M J. Aspiration and relative risk of medical complications followimg strok Arh. Neurol. 1994;51:1051- 53.

191. Holzman V.J., Grunberger D., Hunter I.A., // Phospholipids fatty acid compositiom of pulmonary airway epithelial cells potential substrates for oxygenation. Biochim. Acta: lipids and lipids metabol. 1986, v. 877 (79), №3, p.459 - 464.

192. Ibrahim P. A., Sherman G., Ward S. et al. The influence of in adequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. // Chest. 2000; 118 (1): 146-155.

193. Jerng-J.S; Hsueh-PR; Teng-L J; Lee-L.N; Yang-P.C; Luh-K.T //Empyema thoracis and lung abscess caused by viridans streptococci. Am.J. Respir-Crit-Care-Med.- 1997 Nov; 156(5): 1508-1514.

194. Jernigan DB, Cetron MS, Breiman RF. Minimizing the impact of drug-resistant Streptococcus pneumoniae (DRSP): a strategy from the DRSP working group JAMA, 1996; 275, 206-209.

195. Johanson W.G., Harris G.D., Aspiration pneumonia, anaerobic infections, and lung abscess Med. Clin. North .Am. 1980. V. 64. N 3, p. 385-394.

196. Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disiase.//JAMA, 1996; 276; 983-8.

197. Kaye M.G; Fox V.J.; Bartlett J.G; et al. // The clinical spectrum of Staphylococcus aureus pulmonary infection. Chest. 1990; 97 (4): p. 788-92.

198. Kidd D., Lawson J., Nesbitt J. et al. Aspiration in acute stroke: a clinical study with videofluoroscopy. Q. J.Med 1993; 86: 825-829.

199. King T.E.Y. Bronchiolitis //Interstitial Lung desease (Ed. Oliveri D., de Bois R.V.). ER Monograph 44. -2000. -v 5. p. 244-266.

200. Koskinen O.M., Husman T.M., Meklin T.M. et al. 1999 //The relationship between moisture or mould observatios in houses and the state of the hearth of their occupants.- Eur. Respir. J.,1999,14. 1363-1367.

201. Kourilsky R., Decroix G., Asthie P. //Les suppurations poulmonaires avec grosses destructions parenchymateuses. J. Franc. Med. chir. thorac., 1956, 10, №1,38-49.

202. Lemoine I. Branches-1965,Vol. 15, p. 127-135.

203. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens // Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 145-153.

204. Li X., Grossman C.J., Mondenhall C.L. et al. Alcohol. Clin. Exp. Res. 1998. vol.16. №3.p 207-212.

205. Lombart C., Oilier M.P., Bartmann J/ •// Synthese hepatique de l'haptoglobine (etude experimentale chez le rat).- Rev. Franc, etudes clin. etbiol., 1968, v. 3,p.258-262.

206. Lonky S.A. Anaerobic pulmonsry infection // Manuel of Clinical problems of pulmonary medicine / Eds. R. Bordow, R.H. Moser. 1985.

207. Management of adult community-acquired lower respiratory tract Infections. Editors G.Huchon, M.Woodhead. European Respiratory Review. 1998;8 (61), 391-426.

208. Mc Donough K.A., Kress Y. Cytotoxicity for lung epithelial cells is virulence-associated phenotype of Mycobacterium tuberculosis //Infect. Immun. -1995.- Vol.63.- P.4802-4811.

209. Marik P.E., Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and • aspiration pneumonia: a prospective study. Chest 1999; 115: 178-183.

210. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N. Eng. J. Med. 2001;34-665-671.

211. Marumo K., Homma S., Fukuchi Y. Postgastroectomy aspiration pneumonia Cheat 1995; 107:453-456.

212. Martin B. J. Corlew M.M. The association of swallowing dysfunction and aspiration pneumonia//Disphagia 1994; 9: 1-6.

213. Mayaud C. Saidi F., Parrot A. Role of thoracic radiography in the management of community acquired-pneumonia. Rev. Pneumol. Clin. 1999; 55 (6): 373-391.

214. Meza A, Arreguin L., Navarrete F., et al. 1998 //Morfological features of the nasal mucosa in healthy children exposed to different concentratios of atmospheric pollution.- Rev Allerg. Mex. 1998, 45; 22-26.

215. Mojzisova J, Paulik S, Bajova V, Baranova D. // Immunomodulatory ef-fecte of levamizole and administration of amitraz in dogs with incomplicated generalized demodicosis. Vet. Med. Praha, 1997, 42 (10), 307-311

216. Monaldi V. Endocavitary aspiration in the treatment of lung abceses. //Dis. Cest. 1956, V.- 29. № 2, P. 193 201.

217. Mondell L.A., Marrie T.J., Niederman M.S. Initial antimicrobial treatment of hospital pneumoniae in adults: a conference report. Can.J. Infect. Dis. 1993; №4.-317-21.

218. Monso E, Ruiz J, Rosell A, et al. Bacterial infection in chronic obstructive airways disease: a study of stable and exacerbated out patients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:

219. Murphy TF, Sethi S. // Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis-1992; 146: 1067-1083.

220. Moretti J.M., Jaule M.F. Sur le role biologique de l'haptoglobine. C.r. Acad. Sci. 1965; v.261. № 5: 1435-1438.

221. Mossman B., Eastman A., Carcinogenesis in the respiratory tract // Lung carcinomas /Ed. E. Mc Dowell. L., N-Y: Churchill Livingston, 1987.- P. 129-161.

222. Mitti R.L.Ir., Schwab R.J., Duchin J.S. et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Amer J. Pespir. Crit. Care. Med. 1994; 149: 630-635.

223. Murrey J. F., Millts N. J., Pulmonary infections //Amer. Rev. resp. Dis. 1990.- Vol.41. -P. 242-254.

224. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. Iñ: Mandell G.L, Bennet J.E, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infections Diseases. 4-th ed. Churchill Livingstone, 1994:1811-26.

225. Nadal D., Ogra P.L. Development of local immunity: role in mechanisms of protection against pathogenesis of repiratory syncytial viral infection. Lung. 1990,48: 336-405.

226. Niederman V.S. et al.- Guidelines for initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy // Amer. Rev. Resp. Dis. - 1993; - Vol. 148; P. 548-578.

227. Otte W., Klein G., Berthold H. Tumorverdächtige Pneumonie // Internist, (Berl.) 1985. - Bd. 26.- №1.- S. 46-49.

228. Pallares R., Gudiol F., Linares J. et al. // Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant pneumococci. NEngl J. Med 1987; Vol. 317; № 1. P. 18-22.

229. Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al.// Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J. Med 1995; Vol. 333: P. 474-80.

230. Pepys M.B. The acute phase response and C-reaction protein: In: Weatherall D.J., Ledingham J. G.G., Warreil D.A., eds. Oxford textbook of medicine. 3-rd ed. New York: Oxford University Press; 1995. 1765-1770.

231. Popper H.H., Juttner F.M., Pinter H. The gastric juice aspiration Syndrome (Mendelson). Aspects in pathogenesis and treatemenr in the pig // Virchows Arch. 1986.-V. 409.- p.105-117.

232. Pospisilova, J. Effect of ultrasound on collagen synthesis and deposition in experimental granuloma tissue. // Acta Chir.Plast. (Praga) 1976, 18, 17683.

233. Prakash Udaya B.S., King T.E.Y. Gastrointestinal diseases. //In Barn's textbook of Pulmonary diseases. Ed.7. Lippincott Williams & Wilkins . 2004: 1218-1219.

234. Rénaux G, Rénaux M. // Immunostimulation par le levamizole: cibles et Mécanismes. - Nouv. Presse.med., 1978, v-7,197-201

235. Richards R. Sigarette smoke,metabolism and lung target cells //Intern. Moni tor.- 1991.-Vol. 2. № 4.-P. 103-106.

236. Roizes C. // Pericardite aiguë après absces staphylococcique du poumon.-Paris, Impr. Toulon, 1964 .

237. Rubin E. Liebe Ch. Fatty liver, Alcohol in primates // New Engl. J.Med. 1974. -Vol 290.-P. 123-139

238. Sackett D., Haynes B., Guyatt G. and Tugwell P. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. 2nd ed. Boston, Mass.-.Little Brown, 1991.

239. Schiff, E., Sorrell., Maddrel W. Ed. by Diseases of the Liver; 8 ed. Lippincott- Raven. 1999.Vol. 1.- p.943-977.

240. Saetta M., Turato G., Maestrelli P., Mapp CE., Fabbri L.M // Cellular and structural basis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med-2001; 163: 1304-1309.

241. Sethi S. Bacterial infection and the pathogenesis of COPD // Chest. 2000; 117: 286s-291s.

242. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System Text.: 10-te Ed. 1997; 385-400.

243. Sosenko A., Glassroth J. Fibroptic bronchoscopy in the evaluatin of lung abscesses. Chest 1985; 87: 489-494.

244. Schramel F.M.N.H., Postmus P.E., Vanderschueren R.G.J.R.A. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur. Respir J. 1997.-Vol. 10, № 6. P. 1372-1379. 1997.

245. Schwartz J. Air population and hospital admissions for elderly in Birmingham, Alabama // Am.J.Epidemiol. 1994.-Vol.139.- № 6. -P.589-598.

246. Schweppe H.I., Knowles J.H., Kane L. Lung Abscess // New Eng. J. Med. 1961,Vol 265, № 21, p 1039-1043.

247. Stool S.E., Field M.J. // The impact of otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J. 1989; 8 (supp 1): SI 1-S14.

248. Symons J., Rosenthale M. // Levamizole in the modulation of the immune reponse: the Current Experimental and clinical state. //J. reticuloendothelial Society, 1977; v 21. №-3: 175.-221.

249. Terpinnig M., Bretz W., Lopatin D. et al. Bacterial colonization of saliva and plaque in the alderly. Clin. Infect. Dis. 1993; 16: 314-316.

250. Torres A., Serra-Batlles J., Ros E., et al. Palmonary A A aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effects of body position. Ann. Intern.Med. 1992; 116: 540-43.

251. Trocme P, Carre G. // Avenir des cavités résiduelles d'abces du poumon.-J. Franc, de medecine et chirurgie thoraciques. 1956, T-X, N 1, 220- 222.

252. Valenti W.M., Trudelll R.G., Bentley D.W. Factors predisposing to orofaringeal colonization with Gram-negative bacilli in the aged. Engl. J. Med. 1978;298:1108-1111.

253. Wang B., Peng Z., Zhang X. et al. Particulate matter, sulfur dioxide, and pulmonary function in never-smoking adults in Chongqing China // Int. J. Occup. Environ. Health. 1999.-Vol.5.- p. 14-19.

254. Webster, D. F., Dyson,M., & Harvey, M. //Ultrasonically induced stimulation of collagen synthesis in vivo. Proc. 4 th. Eur. Symp. on Ultrasound in Biology and Medicine; 1: 135-140.

255. Webster, D. F., Dyson, M., & Pond, J.B. // The role of ultrasound -Induced cavitation in the in vitro stimulation of collagen synthesis in human fibroblasts. -. Ultasonics; 1980. 18: 33-37.

256. Wegmann T. Pneumonien // Atemwegs Lungenkr. - 1988. Bd. 14. № 1. s. 1-5.

257. Williams W.W., Hickson M.A., Kane M.A., et all.// Immunization policies and vaccine coverage among adults: the risk for missed opportunities. Ann. Intern Med 1988; 108:616-25.

258. Wilson R. , Bacterial colonisation: is it important? Eur. Respir. Rev. 2002; 12: 86/87,349-351 '

259. Worth H. Komplikationen bei Pneumonien // Atemwegs -Lungenkr. 1990. Bd. 16. №6. s.230-233.1. Oln

260. Wright J., Churg A. Cigarette sifioke cause physiologic and morphologic changes of emphysema in guinea pig //Am. Rev. Resp. Dis. 1990. - Vol. 142. - № 6. Part 1. -P. 1422-1428.

261. Zackon H. Pulmonary Differential Diagnosis // W. B. Saunders. 2000.885 p.

262. Zinserling A.V. The patologic anatomy of important forms of bacterial pneumonia. Zentralbl. Allg. Patol. 1990; 136 (1-2): p. 3-13.

263. Zwick H., Scheur G., Rauscher H. et al. Gehaufte bronchiale Hyperreagibilität als Ausdruck inhalativer Schadstoffbelastung im grosstadtischen Bereich // Prax.Klin.Pneumol.-1988.-Bd.42.-№l, 256-258.