Гигиенические основы профилактики и реабилитации хронической обструктивной болезни легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.07, кандидат медицинских наук Гаврилов, Александр Владимирович

• Гаврилов, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаврилов, Александр Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы.

1.1. Современные представления о хронической обструктивной болезни легких.

1.2. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких.

1.3. Вопросы реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Резюме.

ГЛАВА 2. Объекты, объём и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследуемого контингента.

2.2. Методы гигиенических и клинико-функциональных исследований.

2.2.1. Гигиенические методы исследования.

2.2.2. Клинико-инструментальные и клинико-функциональные методы исследования.

2.2.3. Лабораторные методы исследования.

2.3. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. Гигиеническая характеристика среды обитания и условий труда.

3.1. Гигиеническая характеристика факторов окружающей среды.

3.2. Роль факторов среды обитания в формировании патологии органов дыхания.

3.3. Гигиеническая характеристика условий труда.

Резюме.

ГЛАВА 4. Результаты оценки показателей здоровья пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

4.1. Результаты оценки субъективных показателей (качество жизни).

4.2. Результаты объективных показателей (клинико-лабораторных исследований).

4.3. Результаты объективных показателей (клинико-функциональных и инструментальных исследований).

Резюме.

ГЛАВА 5. Научное обоснование мероприятий для профилактики и реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

5.1. Галотерапия при ХОБЛ.

5.2. Тактика медицинской реабилитации и профилактики ХОБЛ.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гигиенические основы профилактики и реабилитации хронической обструктивной болезни легких»

В современных условиях ухудшение качества окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными социально-экономическими условиями определили негативную динамику состояния здоровья населения, рост заболеваемости органов дыхания, кровообращения и др. особенно в условиях крупных промышленных мегаполисов (А.И. Потапов, 2001,2002; Р.С. Гильденскиольд, 1998; Г.Г. Онищенко, 2002 и др.).

Хроническую обструктивную болезнь (ХОБЛ) рассматривают как группу экологически зависимых болезней органов дыхания. Этим самым подчеркивается роль поллютантов окружающей среды, как в развитии самой болезни, так и её обострений. Факторы риска возникновения хронического обструктивного бронхита, эмфиземы лёгких следует подразделить на две большие группы. Первая группа включает такие вредные привычки человека, как табакокурение, злоупотребление приёмом алкоголя, наркотиков и т.д., а также поллютанты окружающей среды (диоксиды серы и азота, озон, черный дым и т.д.). Вторую группу факторов риска составляют те, которые обусловлены реактивностью человеческого организма: генетические факторы, группа крови, возраст, расовая принадлежность, а также социально экономический статус человека (А.Г. Чучалин, 2001).

При сопоставлении данных о распространенности и смертности ХОБЛ с результатами эколого-эпидемиологического мониторинга, особенно в крупных районах и промышленных центрах, можно проследить четкую корреляционную зависимость между интегральным уровнем антропогенного загрязнения регионов и распространенностью и смертностью от заболеваний органов дыхания (Н.С. Антонов, О.Ю. Стулова, О.Ю. Зайцева, 2003).

Исходным этапом создания профилактических программ в пульмонологии являются оценка риска загрязнения окружающей среды, его влияния на здоровье населения и эколого-эпидемиологические исследования для гигиенической диагностики экологической обусловленности заболеваний. При этом выявляются приоритетные факторы риска. Одновременно формируются критерии индивидуальной диагностики случаев экологически обусловленных заболеваний респираторной системы. Важнейшее значение в диагностике болезней органов дыхания, обусловленных агрессивным влиянием окружающей среды, как на популяционнрм, так и на индивидуальном уровне придается внедрению мониторинга, то есть оценки накопления загрязнителей и их влияния на жителей экологически неблагополучных территорий или отдельные группы населения. Такой мониторинг должен осуществляться с применением тщательно выверенных методов. Особенно остро встает вопрос о критериях эффективности потенциальных профилактических мероприятий с позиций медицины доказательств. С этой точки зрения достоверными считаются результаты, полученные в проспективных рандомизированных хорошо спланированных контролируемых исследованиях (Н.Г. Астафьева, 2004).

Прогресс здравоохранительных инициатив невозможен без стремления к постоянному улучшению качества жизни (КЖ) пациентов и достижения наибольшего взаимопонимания между врачом и больным. В ближайшее время особое внимание должно быть уделено спорным и не до конца изученным вопросам улучшения КЖ больных с ХОБЛ и продолжена работа по дальнейшей разработки методологии и более широкому внедрению оценки КЖ в практическую деятельность врачей-клиницистов (Н.Ю. Сенкевич, 2000).

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей работы и, явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка гигиенической модели профилактических и реабилитационных мероприятий у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

1. Провести гигиеническую оценку состояния окружающей среды и условий производственной деятельности больных с хронической обструктивной болезнью легких.

2. Изучить заболеваемость бронхолегочной патологией жителей различных районов г.Москвы, отличающихся по состоянию окружающей среды.

3. Выявить приоритетные факторы риска и причинно-следственные связи в системе «среда обитания - образ жизни - бронхолегочная патология».

4. Обосновать эффективность реабилитационных мероприятий с учетом клинико-лабораторных показателей и критериев качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

5. Разработать комплексную гигиеническую модель профилактических и реабилитационных мероприятий у пациентов с ХОБЛ.

Научная новизна

• Определены приоритетные факторы окружающей среды, оказывающие влияние на формирование хронической обструктивной болезни легких.

• Установлены причинно-следственные взаимосвязи между состоянием среды обитания и заболеваемостью патологии бронхолегочной системы.

• Впервые произведена оценка эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий на основе оценки клинико-лабораторных показателей и качества жизни пациентов с ХОБЛ.

• Научно обоснована эффективная комплексная гигиеническая модель профилактических и реабилитационных мероприятий у пациентов с ХОБЛ.

Практическая значимость работы

На основе результатов исследования научно обоснован комплекс нормативно-методических и информационно-аналитических документов, направленных на профилактику бронхолегочной патологии. Разработаны и внедрены в практику наиболее информативные клинико-лабораторные и клинико-функциональные критерии оценки функционального состояния респираторной системы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Материалы диссертации использованы при разработке методических пособий и лечебно-реабилитационных программ для больных терапевтического профиля «Интенсивные реабилитационные программы», М., 2002; «Диагностические программы Центра реабилитации», М., 2001; «Диагностические возможности Центра реабилитации» М., 2001; методических рекомендаций «Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине», М., 2003; «Синдром обструктивного апное сна: диагностика, лечение, реабилитация», М., 2003; «Оценка качества жизни у пациентов с ХОБЛ», М., 2004.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным этиопатогенетическим фактором риска формирования бронхолегочной патологии является комплекс неблагоприятных факторов среды обитания.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) негативно влияет на показатели качества жизни.

3. Профилактические и реабилитационные мероприятия оказывают положительное влияние на качество жизни, клинико-лабораторные, клинико-функциональные показатели у пациентов с ХОБЛ.

4. Модель профилактики и реабилитации пациентов с ХОБЛ, включающая комплекс гигиенических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано пять печатных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками. Список литературы включает 177 работ отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Гигиена», Гаврилов, Александр Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Одним из приоритетных факторов риска здоровью населения, является загрязнение атмосферного воздуха формальдегидом (до 5 ПДК с.с.), диоксидом азота (до 2 ПДК с.с.), оксидом углерода (до 3 ПДК с.с.), взвешенными веществами (до 2 ПДК с.с.). Наиболее неблагоприятными округами по уровню суммарной техногенной нагрузки являются СевероВосточный, Центральный, Юго-Восточный и Западный административные округа г.Москвы.

2. Выявлена высокая степень корреляционной связи заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с концентрациями в атмосферном воздухе фенола (г=0,85), взвешенных веществ (г=0,65) и средняя степень зависимости с содержанием формальдегида и суммарных углеводородов (г=0,51).

3. Анализ условий труда показал, что для профессиональной деятельности пациентов с ХОБЛ, характерны высокие уровни интеллектуальных и эмоциональных нагрузок. По совокупности неблагоприятных факторов трудового процесса напряженность их труда оценивается как класс 3.2 (вредный), интегральная оценка напряженности труда - LHT=1,65 (IV класс - очень высокая напряженность труда).

4. Анализ субъективных показателей состояния здоровья исследуемой группы позволяет сделать вывод, что ХОБЛ значительно снижает качество жизни больных по сравнению с группой здоровых лиц, за счет снижения: физической активности (29,5 балла и 85,1 балла соответственно); ролевого функционирования (29,2 балла и 80,2 балла соответственно); общего восприятия здоровья (43,1 балла и 75,2 балла соответственно); жизнеспособности (43,0 балла и 64,5 балла соответственно); социальной активности (59,5 балла и 84,3 балла соответственно); эмоционального функционирования (66,7 балла и 82,5 балла соответственно).

5. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий оказывает статистически значимое (р<0,05) положительное влияние на качество жизни пациентов с ХОБЛ, за счет повышения физической активности (29,5 балла до реабилитации и 38,8 балла после реабилитации); эмоционального функционирования (66,7 балла и 80,2 балла соответственно); ментальности (70,6 балла и 77,6 балла соответственно) и жизнеспособности (43,0 балла и 54,3 балла соответственно).

6. Результаты объективных показателей у пациентов с ХОБЛ до и после проведения комплекса реабилитационных мероприятий выявили достоверные отличия и свидетельствуют о негативном влиянии этой нозологии на основные звенья патогенеза: нарушение вентиляционной функции легких по данным исследования функции внешнего дыхания, усиление гемодинамических нарушений по данным ЭХО-КГ, повышения уровня клеточных и белковых маркеров воспаления, повышения активности тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, что позволило рекомендовать эти показатели в качестве наиболее информативных критериев диагностики и мониторинга респираторной патологии и выявления риска ее осложнений.

7. Разработана научно-обоснованная модель оздоровительных мероприятий по профилактике бронхолегочной патологии, включающая комплексную оценку факторов риска производственной и окружающей среды, санитарно-гигиенические, профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, учитывающая этиопатогенез заболевания и результаты объективных и субъективных показателей исследований. Эффективность реабилитационных программ выражалась в улучшении клинико-функциональных и субъективных показателей у пациентов с ХОБЛ - 82,1% и 79,2% соответственно.

Заключение.

В настоящее время ухудшение качества окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными социально-экономическими условиями определили негативную динамику состояния здоровья населения.

Многочисленными исследованиями определено влияние окружающей среды промышленных городов на заболеваемость органов дыхания. Систематическое воздействие агрессивных повреждающих факторов на легочную систему формирует ответную воспалительную реакцию со стороны дыхательных путей и в конечном итоге приводит к развитию хронической обструктивной болезни легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 45-е место в общей структуре летальности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты и летальности от этого заболевания.

Ситуация коренным образом может измениться с улучшением качества диагностики и внедрения профилактических и реабилитационных программ, которые смогли бы сдержать стремительный рост числа больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания.

Комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий при хронической обструктивной болезни легких имеет три главные цели: уменьшить ограничение воздушного потока, предотвратить осложнения, такие как гипоксемия и инфекция, уменьшить респираторные симптомы и улучшить качество жизни.

Все исследователи сходятся во мнении, что самым тяжелым следствием хронической обструктивной болезни легких следует считать невозможность больными выполнять социальные связи в соответствии с их возрастом и социально-экономическим положением. Изучение проблем связанных с качеством жизни пациентов в конечном итоге должно привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом.

Таким образом, имеющиеся научные данные в области профилактической и реабилитационной медицины, явились основанием для проведения настоящей работы, целью которой являлась оценка влияния факторов риска среды обитания на формирование бронхолегочной патологии и научное обоснование гигиенической модели профилактических и реабилитационных мероприятий у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

В анализируемый материал включены результаты обследования 420 пациентов. Среди них 227 мужчин (54%) и 193 женщины (46%) . Средний возраст составил 64,6 года. Результаты исследований оценивались до и после проведения комплекса реабилитационных мероприятий, срок лечения составлял 21 день.

Критериями выбора пациентов в исследуемую группу были:

- Наличие патологии из группы хронической обструктивной болезни легких;

- Подтверждение диагноза на основании клинико-инструментальных методов обследования: показатели функции внешнего дыхания, рентгенография и компьютерная томография легких;

В исследование не включались лица, имеющие онкологическую и психическую патологию, а так же медицинские работники;

- Дополнительным критерием отбора являлось согласие больного принимать участие в исследовании;

Для решения поставленных задач нами была проведена оценка гигиенических характеристик среды обитания и условий труда обследуемого контингента, на примере пациентов проживающих в условиях крупного мегаполиса - город Москва.

Полученные данные позволяют утверждать, что хроническая обструктивная болезнь легких - экологически опосредованное заболевание, в формировании которого значительную роль играет воздействие основных факторов окружающей среды, ведущим из которых является загрязнение атмосферного воздуха.

Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются автомобильный транспорт (80,3%), предприятия энергетики (6%) и промышленные предприятия (11%).

К числу приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха, определяющих санитарно-эпидемиологическую ситуацию в г.Москве за период 2000-2004гг., относятся диоксид азота, оксид углерода, взвешенные вещества и формальдегид. Загрязнение атмосферного воздуха в концентрациях, представляющих опасность для здоровья населения, отмечались на территориях Западного, Восточного, Северо-Восточного и Центрального административных округов.

Ранжирование административных округов г.Москвы по суммарной усредненной оценке в баллах степени выраженности воздействия основных факторов окружающей среды показало, что первое ранговое место, соответствующее наиболее неблагоприятным условиям, занимает Северо-Восточный административный округ, второе Центральный и Юго-Восточный административные округа, третье Западный и Северный административные округа.

Состояние окружающей среды в значительной степени является определяющим в формировании основных заболеваний г.Москвы. Установлена корреляционная зависимость между усредненными баллами, характеризующими состояние окружающей среды административных округов, и распространенностью болезней органов дыхания (г=0,68).

Частота выявления хронической обструктивной болезни легких среди обследованного контингента средне коррелирует с усредненной бальной оценкой, характеризующей состояние окружающей среды в целом (г=0,33), более выражена взаимосвязь с баллом по степени загрязненности атмосферного воздуха (г=0,55). Выраженность корреляционных связей с концентрациями приоритетных загрязнителей составила от r=0,31 до г=0,85. Максимальная частота выявления заболевания легких у обследованных пациентов обнаружена в Северо-Восточном, Западном и Южном административных округах, где отмечены наиболее высокие уровни загрязнителей атмосферного воздуха, являющихся факторами риска хронической обструктивной болезни легких: диоксид азота, формальдегид, фенол в Северо-Восточном административном округе; взвешенные вещества в Южном административном округе; формальдегид в Западном административном округе столицы.

Производственная деятельность работников административно-управленческого аппарата характеризуется высокой степенью ответственности, большим объемом и неравномерностью поступления информации, выраженностью психоэмоционального напряжения.

Анализ санитарно-гигиенических условий труда показал, что по совокупности неблагоприятных факторов трудового процесса напряженность их труда оценивается как класс 3.2 (вредный), интегральная оценка напряженности труда - LHT=1,65 (IV класс - очень высокая напряженность труда).

Условия труда работников управленческого аппарата высшего звена характеризуются выраженными психоэмоциональным напряжением, которое в сочетании с неблагоприятными факторами образа жизни и состояния окружающей среды могут оказывать существенное влияние на развитие патологии органов дыхания.

Взаимосвязь личности пациента и здравоохранительных инициатив является одним из основополагающих принципов гуманистической медицины. В связи с этим приоритетными становятся исследования с целью оценки качества жизни (КЖ) пациентов.

Интерес к понятию «качества жизни» в мировой практике отмечается уже давно, особенно в медицине развитых стран мира, однако реальные результаты исследований по изучению КЖ стали доступными лишь в последнее десятилетие.

Вопрос изучения влияния реабилитационного этапа лечения на КЖ пациентов и методов оценки эффективности реабилитации в нашей стране остается мало изученным. Уровень КЖ пациентов можно считать объективным критерием субъективных показателей. Учитывая вышеизложенные факты, нами проведено исследование оценки эффективности реабилитационных мероприятий, основанное на субъективных и объективных показателях состояния больных.

В качестве критериев субъективной самооценки пациентов, использовался метод определения КЖ больных, на основе анкетирования, с помощью опросника SF-36 (автор - J.E.Ware, 1992), одобренного к применению Всемирной Организацией Здравоохранения. Это русифицированная версия, прошедшая полный цикл культурной адаптации, разработанная Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998г. Использование данной анкеты позволяет самому пациенту определить изменение своего состояния в процессе либо естественного течения болезни, либо под влиянием лечения и стать «судьей» врачебной тактики.

Методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Для создания этого опросника исследователями из 40 концепций здоровья были отобраны только 8, т.к. их изучение показало, что они наиболее часто измеряются на практике в популяционных исследованиях и наиболее часто подвергаются влиянию заболевания и лечения. Анализ этих 8 концепций показал, что они представляют собой составные характеристики здоровья, включающие функцию и дисфункцию, стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные самооценки общего состояния здоровья.

Таким образом, очевидно, что прогресс здравоохранительных инициатив невозможен без стремления к постоянному улучшению КЖ пациентов и достижения наибольшего взаимопонимания между врачом и больным. В ближайшее время особое внимание должно быть уделено спорным и не до конца изученным вопросам улучшения КЖ больных с ХОБЛ и продолжена работа по дальнейшей разработки методологии и более широкому внедрению оценки КЖ в практическую деятельность врачей-клиницистов.

Анализ субъективных показателей состояния здоровья показал, что хроническая обструктивная болезнь значительно снижает качество жизни больных, за счет снижения: физической активности (29,5 балла у больных и 85,1 балла в группе здоровых лиц); ролевого функционирования (29,2 и 80,2 соответственно); общего восприятия здоровья (43,1 и 75,2 соответственно); жизнеспособности (43,0 и 64,5 балла соответственно); социальной активности (59,5 и 84,3 соответственно); эмоционального функционирования (66,7 и 82,5 балла соответственно). Показатель отражающий болевые ощущения был близок к идентичному в группе здоровых лиц: 70,6 и 77,5 балла соответственно.

Проведение комплекса реабилитационных мероприятий оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Повышение качества жизни отмечалось как по физическому, так и по психологическому компоненту, однако, наиболее значимые различия оказались в четырех показателях, а именно: физической активности (29,5 балла до реабилитации и 38,8 балла после реабилитации, р=0,005); эмоционального функционирования (66,7 балла до реабилитации и 80,2 балла после реабилитации, р=0,049), ментальности (70,6 балла до реабилитации и 77,6 балла после реабилитации, р=0,02) и жизнеспособности (43,0 балла до реабилитации и 54,3 балла после реабилитации, р=0,002). Показатели ролевого функционирования (29,2 балла до реабилитации и 36,1 балла после лечения); боли (77,5 балла до реабилитации и 83,2 балла после лечения); общего здоровья (43,1 балла до реабилитации и 44,1 балла после лечения) и социальной активности (59,5 балла до реабилитации и 68,5 балла после лечения) отражали положительную динамику, но не имели статистической значимости (р>0,05).

В основе изменения качества жизни пациентов лежит дисбаланс между потребностями и возможностями. Причем не имеет принципиального значения, за счет чего увеличивается этот дисбаланс, будь то увеличение потребностей или нарастание ограничений в их реализации, обусловленных заболеванием.

В качестве критерия объективной оценки состояния больного, учитывая этиопатогенез заболевания, изучались гематологические (клеточные и белковые) маркеры воспаления (содержание нейтрофилов, тромбоцитов, фибриногена, IgG и IgM), а так же показатели активности тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза (процент агрегации и дезагрегации, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность крови, этаноловый тест). Интенсивность воспалительного процесса, являющегося основным патогенетическим звеном хронической обструктивной болезни легких, достоверно более выражена до начала реабилитации по сравнению с показателями после реабилитации, что проявлялось в более высоких уровнях клеточных (тромбоцитов) и белковых (фибриноген) маркеров воспаления в крови, а так же подтверждается показателями тромбоцитарного звена гемостаза (% агрегации и % дезагрегации).

В гуморальном звене иммунитета до начала реабилитации отмечаются достоверно более высокие, чем после проведенного реабилитационного комплекса мероприятий, уровни IgM (1,68 и 1,07 г/л, р=0,05) и IgG (12,3 и 11,2 г/л, р=0,038).

Полученные данные объективных показателей исследуемой группы пациентов позволяют предположить, что:

1. Ведущим звеном в патогенезе хронической обструктивной болезни легких является хронический неспецифический воспалительный процесс в дыхательных путях.

2. В патогенезе заболевания большое значение имеет нарушение функционирования местной иммунной защиты. Инфекция чаще развивается вторично на фоне тех или иных нарушений системы иммунитета. Снижение активности клеточного звена иммунитета в сочетании с нарушениями мукоцилиарного транспорта создает условия для скопления слизи в просвете бронхов и дальнейшего ее инфицирования.

3. Хроническое неспецифическое воспаление в дыхательных путях, ведет к прогрессирующему и не полностью обратимому ограничению воздушного потока. В результате сравнения параметров ФВД у пациентов выявлены смешанные нарушения вентиляционной функции по обструктивному и рестриктивному типу. Причем обструктивные нарушения более выражены.

4. Обструктивные нарушения вентиляции являются ведущим патогенетическим звеном нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения. Наиболее частым и прогностически неблагоприятным осложнением хронической обструктивной болезни легких является легочная гипертензия и ее следствие — хроническое легочное сердце. При изучении данных эхо-кардиографического исследования нами выявлено достоверное увеличение правых отделов сердца (ПЖ и 1Ш).

5. Легочная гипертензия, усиливает нарушения гемодинамики, ведет к усугублению нарушений микроциркуляции, ухудшает состояние коронарного резерва и ведет к прогрессированию сердечно-легочной недостаточности.

В системе комплекса реабилитационных мероприятий больных с хронической обструктивной болезнью легких все шире используются немедикаментозные методы лечения. Необходимость поиска немедикаментозных методов определяется нарастанием случаев лекарственной аллергии, а также побочными явлениями и осложнениями, нередко наблюдаемыми при лечении антибиотиками, симпатомиметиками, кортикостероидами и другими препаратами.

Одним из методов, применяемых в Центре реабилитации, является метод галотерапии, высокая эффективность которого связана с уникальными природными характеристиками пещер, прежде всего с безаллергенным и практически асептическим воздухом, насыщенным аэронами, постоянными параметрами температурно-влажностных режимов.

Лечебный эффект достигается за счет создания управляемого лечебного микроклимата, сходного с микроклиматом подземных лечебниц, который характеризуется наличием высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия, гипоаллергенной, гипобактериальной воздушной средой, комфортными климатическими условиями, а также специальным аудиовизуальным воздействием.

Полученные данные подтверждают положительную оценку применения данного метода немедикаментозной терапии у пациентов с бронхолегочной патологией. Оценка эффективности также проведена на основании двух показателей: субъективного и объективного.

В группе пациентов прошедших курс галотерапии отмечалась положительная динамика симптомов, свидетельствующих об улучшении дренажной функции дыхательных путей: облегчается отделение мокроты, снижается ее вязкость, облегчается кашель, изменяется аускультативная картина в легких.

Проведенная по двум вариантам оценка эффективности галотерапии - показала достоверное улучшение показателей качества жизни, показателей гуморального иммунитета и гемостаза крови у обследуемых пациентов.

Таким образом, проведенные исследования, основаны на двух вариантах оценки реабилитации, что безусловно является более информативным методом. Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о положительной оценке и эффективности реабилитационного этапа лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Среди наиболее информативных методов объективного контроля эффективности лечебно-профилактических мероприятий можно выделить определение показателей качества жизни, клинико-лабораторных данных и клинико-функциональных показателей.

В результате проделанной работы была разработана комплексная модель профилактики и реабилитации пациентов, включающая блоки приоритетных направлений мониторинга, выявление факторов риска, формирование причинно-следственных связей, профилактических и реабилитационных мероприятий, их реализация, с последующей оценкой эффективности. Цель реализации данной модели - улучшение качества жизни и сохранение здоровья пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

На основе результатов исследования научно обоснован комплекс нормативно-методических и информационно-аналитических документов, направленных на профилактику бронхолегочной патологии.

КОМПЛЕКСНАЯ МОДЕЛЬ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Мониторинг факторов окружающей среды V к.

Выявление приоритетных факторов окружающей среды, влияющих негативно на состояние здоровья населения

Мониторинг образа жизни

Выявление факторов риска, снижающих качество жизни

Ik

Выявление неблагоприятных факторов производственного процесса

Определение групп риска:

• Лица с выявленным хроническим бронхитом, часто болеющие ОРЗ, ОРВИ;

• Курильщики

• Ожирение и т.д.

2.

Лица с установленной ХОБЛ

Разработка комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение санитарно-гигиенических условий и качества жизни больных с ХОБЛ: гигиеническое обучение, здоровый образ жизни, оптимизация производственного процесса. ЯШИН^i-д- — — -. - - у г|

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ II

УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СОХРАНЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гаврилов, Александр Владимирович, 2006 год

1. Астафьева Р.Г., Кобзев Д.Ю., Старшов A.M. Влияние аэрополлютантов на обращаемость за скорой медицинской помощью по поводу бронхиальной астмы. Пульмонология, 1998.

2. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М., Универсум Паблишинг, 1996. - с. 176.

3. Беляков В.Д. Влияние окружающей среды на здоровье человека. — Женева, ВОЗ, 1974. с. 215.

4. Беляков В. Д. Методические основы медико-экологического районирования. В кн.: Региональные проблемы здоровья населения России. —М., 1993. —с. 6-21.

5. Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы. М., 1997. с. 400424.

6. Бобков А.Г. Вопросы классификации хронического бронхита с позиции патоморфолога. Клиника и лечение хронического бронхита. Л., ВНИИП, 1980.-с. 110-112.

7. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.,Спб., СЛП, 1996: 480.

8. Бокша В.Г. О критериях эффективности курортного лечения больных с неспецифическими заболеваниями органов дыхания. Вопр. кур., 1987. -№2: 58-62.

9. Бокша В.Г. Проблемы адаптации и курортное лечение. Л., Медицина, 1983:128.

10. Бокша В.Г. Справочник по климатотерапии. Киев, «Здоровье», 1989: 204.

11. Величсковский Б.Т. Патогенетическая терапия и профилактика хронического бронхита с обструктивным синдромом больных. Пульмонология, 1995.-№3: 6-19.

12. Воинов А.В. Методы детоксикации и экстракорпоральной оксигенации крови. Болезни органов дыхания. Общая пульмонология. Том 1, с. 499-507.

13. Волков B.C., Нечаев В.И., Петрухин И.С. и др. Клинические варианты хронического бронхита в свете бронхоскопических и гистологических исследований. Хронический бронхит и легочное сердце. ВНИИП; JL, 1983.- с. 57-59.

14. Воронин М.Н. Основы медицинской и биологической климатологии. М., Медицина, 1981: 352.

15. Габуния Р.И. Радионуклидные исследования при заболеваниях легких. Клиническая рентгенорадиология. М., Медицина, 1985. - т. 4: 79-102.

16. Гембицкий Е.В., Алексеев В.Г. Лечение бронхиальной астмы у больных пожилого возраста. Клин. Мед., 1988. 8-13.

17. Дембо А.Г. Недостаточность функции дыхания. Л., Медгиз, 1957: с. 302.

18. Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И. Наследственные факторы и местная защита при неспецифических заболеваниях легких. М., Медицина, 1990. - с. 224.

19. Доскин В.А., Лаврентьев Н.А., Стронгина О.Н., Шарай В.Г. Психологический тест «САН» применительно к использованию в области физиологии труда. Журн. гиг. труда и проф. забол. 1975. — №5: 28-32.

20. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М., Медицина, 1976. - с. 183.

21. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия возникающих в них воспалительных реакций. Архив патологии. 1994. — №4: с. 6-9.

22. Жаров Е.И., Буторов И.В. Фармакотерапия сердечной недостаточности при хроническом легочном сердце. Клин, мед., 1989. №7: 9-12.

23. Жданов В.Ф., Александров А.П., Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. О некоторых итогов изучения хронического легочного сердца. Современные проблемы клинической и практической пульмонологии. Спб., 1992. — с. 63.

24. Жилин Ю.Н., Колесников В.Н., Лихачева Р.А. и др. Амбулаторная терапия больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью. Пульмонология, 1992. — №3: 29-35.

25. Заволовская JT.И. Ремоделирование системы кровообращения и дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом. Автореф. дис. докт. мед. наук. -М., 1996.-с. 38.

26. Заславская P.M. Фармакологическое воздействие на легочное кровообращение. -М., Медицина, 1974. с. 152.

27. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. -М., Медицина, 1989: 512.

28. Зонис Я.М. Диагностика и курортное лечение бронхиальной астмы. -Кисловодск, 1994: 203.

29. Клячкин Л.М. Санаторно-курортное лечение больных неспецифическими заболеваниями легких. Курорты, т.1 Профиздат, 1991: 261-316.

30. Клячкин Л.М. Физиотерапия в пульмонологии. Рос. Мед. Журн., 1996. -№3: 49-53.

31. Клячкин Л.М., Малявин А.Г., Пономаренко Г.Н. и др. Физические методы лечения в пульмонологии. Спб., 1997. - с. 2-293.

32. Клячкин Л.М., Яковлев В.Н., Щегольков A.M., Дмуховский Р.А., Ярошенко В.П. Кинезитерапия в пульмонологии. Актуальные вопр. внутр. патол., Омск, 1995. - вып. 2: 81-87.

33. Кобылинский В.И., Кокосов А.Н., Чернякова Д.Н. и др., Функционально-морфологические исследования мукоцилиарной системы на этапах болезни у больных хроническим бронхитом. Тер. арх., 1997.- №3: 12-16.

34. Кокосов А.Н. Реабилитация больных неспецифическими хроническими заболеваниями легких. Сб. научн. трудов ВНИИП. -1981.-е. 102.

35. Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Концепция этапного развития, ее суть и значение. Врач, дело, 1991. -№12: 6-10.

36. Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1993. -№2: 3-8.

37. Кокосов А.Н., Герасин В.А. Хронический бронхит. Руководство по пульмонологии. Изд.2-е, переработанное и дополненное. Л., «Медицина», 1984. - с. 90-119.

38. Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В. Лечебная физическая культура в реабилитации больных с заболеваниями легких. Издание 2-е, перер. и допол. Л.О., 1987.-с. 143.

39. Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В. Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней. -М., Медицина, 1987: 144.

40. Колесников И.С., Плешаков В.Т., Лесицкий Л.С. Бронхоэктазии. В кн.: Хирургия легких и плевры. М., Медицина, 1988. 234-254.

41. Котляров П.М. Методы медицинской визуализации в диагностике острых пневмоний. Пульмонология, приложение, 1997. 44-48.

42. Кукес В.Г., Цой А.Н., Абросимов А.Г., Насыров Ш.Н., Белов A.M. Фармакологические эффекты периферических вазодилататоров у больных со вторичной легочной гипертензией сердца. Клиническая медицина, 1989. -№5:52-56.

43. Кукес В.Г., Ших Е.В., Алешин М.А. Клинико-фармакологический подход к применению отхаркивающих средств. Лекция. Клин, фармакология и терапия, 1995. №4(1): 75-77.

44. Кукес В.Г., Ших Е.В., Алешин М.А. Руководство по медицине. Диагностика и терапия (пер. с англ.). Под ред. Р. Беркоу и Э.Дж.Флетчера в 2-х томах. М., Мир, 1997. - т. 1: 1045.

45. Лешукович Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких. Автореф. дис. докт. мед. наук. Спб., 1996. - с. 38.

46. Лисочкин Б.Г., Двораковская Н.Г., Варланов В.В. Морфологические проявления долевой и односторонней эмфиземы у взрослых. Пульмонология, 1993. - №2: с. 36-42.

47. Мошков В.Н. Лечебная физкультура в реабилитации больных с заболеваниями легких. Л., Медицина, 1987: 350.

48. Мягков И.И., Назар П.С. Хронический бронхит. Изд.2-е. Киев, «Здоровье», 1994.-с. 155.

49. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К. Легочные гипертензии при заболеваниях легких. Болезни органов дыхания. Частная пульмонология. Т.З. М., Медицина, 1990. - с. 245-287.

50. Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. Функция межжелудочковой перегородки у пульмонологических больных. Пульмонология, 1993. -№2: 49-52.

51. Полю Ж.М. Восстановительное пособие на дому. Пульмонология, Прилож. 2:26-31.

52. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. Гигиенические проблемы национальной безопасности России. Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. 1996. - с. 7-10.

53. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. Основные задачи решения гигиенических проблем национальной безопасности России. — М., 1997. с. 15-19.

54. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. Социально-гигиенический мониторинг -практика применения и научное обеспечение: Сборник научных трудов. -М, 2000. -4.1: с. 21-26.

55. Прусаков В.М. Эпидемиолого-гигиеническая оценка причин возникновения повышенной обращаемости населения за медицинской помощью по поводу бронхоспазма в 1988 г. — Ангарск, 1990. — с. 312.

56. Путов Н.В. Совершенствование представлений об основных нозологических формах пульмонологии за последние 25 лет. Пульмонология, 1993. -№2: с. 6-10.

57. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Винер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., Медицина, 1987г.

58. Савинов В.А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распространенность, факторы риска и профилактика. Автореф. дис. докт. мед. наук. Спб. 1995. с. 93.

59. Саду ль П. Длительная кислородотерапия у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Пульмонология, 1995. -№2, приложение: 22-25.

60. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких //Хронические обструктивные болезни легких/ Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Бином, 1998. - С. 171-192.

61. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии (По материалам Международного конгресса ИНТЕРАСТМА-98 и 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания) //Тер. арх. - 2000. - Т.72, №3.- С.36-41.

62. Сидорова JI Д., Логвиненко А. С. Роль факторов риска в возникновении неспецифических заболеваний легких. Сб. научн. трудов. Новосибирск, 1982. —с. 5-22.

63. Сильвестров В.П., Суровов Ю.А., Семин С.Н. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения хронического легочного сердца. Тер. арх. 1995.-№11: 104-109.

64. Слынчев П., Тодоров Л. Кинезитерапия при заболеваниях дыхательной системы. Руководство по кинезитерапии. Пер. с болг. София, 1978: с. 316-322.

65. Сметнев А.С., Юревич В.М. Респираторная терапия. М., Медицина, 1984: с. 224.

66. Соколов А.С., Скачилова СЛ., Покудин Н.И., Павлов В.М, Кисляк Л.В. Селективные бета-2-агонисты адренергических рецепторов «Бронхиальная астма». Под ред. Акад. РАМН Чучалина А.Г. в двух томах. М., Агар, 1997.-т. 2: 269-302.

67. Феннелли К.П., Стулбарг М.С. Хронический бронхит. Пульмонология, 1994.-№2: 6-13.

68. Цой А.Н., Кукес В.Г., Беликова Т.М. и др. Фармакодинамические эффекты тровентола. Новые лекарственные препараты. М., 1991. - 40-48.

69. Чучалин А.Г. Актуальная пульмонология. Пульмонология, 1996. №3: с. 7-9.

70. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Сальбутамол. Под ред. Акад. РАМН Чучалина А.Г. и док. И. Хамида. М., ФАРМЕДИНФО, 1992. - 3-65.

71. Чучалин А.Г. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Пер. с* англ. Смоленск: Амипресс, 1996. с. 320.

72. Чучалин А.Г. Механизмы защиты органов дыхания. Пульмонология (приложение), 1992. 1: с. 8-15.

73. Чучалин А.Г., Александров О.В., Марачев А.Г., УстиновА.Г. Хроническое легочное сердце. Клиническая медицина, 1986. -№ 12: 115-121.

74. Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни при' хронических обструктивных болезнях легких. М.,2000.

75. Чучалин А.Г., Шварц Г.Я., Машковский М.Д. Использование холиноблокирующих препаратов в фармакотерапии бронхообструктивного синдрома. Новые лекарственные препараты. М., 1991. - 5-12.

76. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхография. М., 1993. - Гл. 6,7: 105-123.

77. Щегольков A.M. Реабилитация больных ИБС с сопутствующей бронхолегочной патологией в условиях санатория. Дис. канд. мед. наук. -Л., 1990.

78. Ягмуров Б.Х. Влияние антихолинергических препаратов на процессы свободнорадикального окисления пр бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите. Автореф. канд. дис. с. 19.

79. Яковлев В.Н., Иванов В.Н., Клячкин Л.М., Щегольков A.M. Состояние и перспективы медицинской реабилитации при патологии внутренних органов. Воен. мед. ж. 1995. -№9: с. 13-21.

80. Adler К.В., et al. Oxygen metabolites stimulate release of high molecular weight glycoconjugates by cell and organ cultures of rodent respiratory epithelium via an orachidonic acid-dependent mechanism. J. Gin. Invest. 1990. 85: 75-85.

81. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Am. J. Respir. Crit. Care Med, 1995. — 152 (5): 177-120.

82. Anilwmsen N. Epidemiology and the lung health study. Eur. Respir. Rev., 1997. — 7 (45): 202-205.

83. AnOionisen N. Ufight K.C., Hodgldn J.E. el al. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Bis., 1986. — 133: 14-20.

84. Azuma H., et al. Endotheliurn-dependent inhibition of platelet aggregation. Br. J. Pharmacol. 1986. 88: 411-415.

85. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest, 1995. — 108 (2): 43-52.

86. Bast A. Oxidants and antioxidants in the lung. Exept. Med. 1996, 33-39.

87. Brand P., Quanjer P.H., Postma D.S. et al. And the Dutch Chronic Non-Specific Lung Disease (CNSLD) Study Group. Interpretation of bronchodilator response inpatients with obstructive airways disease//Thorax 1992; 47: 429-436.

88. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Ibid 1997; 5 (Suppl.): 1-28.

89. Buisi A.S. Risk factors for COPD. Eur. Respir. Rev., 1996. 6 (39): 253-258.

90. Buist A.S., Vollmer W.M. Smoking and other risk factors. In: Murray J.F., Nadel J.A., eds. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994; 1259-1287.

91. Buist A.S. The Economic Burden of COPD. Proceeding of the satellite symposium 1 he Impact of COPD. 9th European Respiratory Society Annual Congress. Madrid, 1999: 8-11.

92. Burge P.S. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur. Respir. J., 1994. — 7: 1032-1034.

93. Burrows B. Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung disease. Eur. Respir. Rev., 1991.-1:340-345.

94. Canadian Thoracic Society Workshop Group. Guidelines for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Can. Med. Assoc. J., 1992.-147:420-428.

95. Carp M., et al. Potential mechanism of emphysema. Proc. Natl. Acad. Sci. — USA, 1982.-79: 2041-2045.

96. Chanez P., et al. Remodelling of Ihe airways in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Resp. Rev. 1997.-7,43: 142-145.

97. Charpin D., Vervloet D. Role of atmospheric pollutants in asthma. Revue de Pneumologie, 1996. — vol. 52, N 2: 70-78.

98. Chen J.C., Mannino M.D. Worldwide epidemiology of COPD//Cur. Opinion in Pulmonary Medicine, 1999; 5: 93-99.

99. Cole P., Wilson R. Host-microbial interrelationships in respiratory infection. Chest. 1989. —2I7S-22IS.

100. Cosio M., et al. The relations between structural changes in small airways and pulmonary function tests. Curr. Microbiol. 1993.-26:91-95.

101. Delayia J.L, RusznakC, Davies RJ. Air pollution in the 1990-s — cause of increased respiratory disease? Respiratory Medicine, 1994. — 88: 241-244.

102. Dennis R., Maldonado D., Norman S. et al. Wood smoke exposure and risk for obstructive airways disease among women//Chest, 1996; 109: 115-119.

103. Drost E. et al. Decreased leukocyte deformability following acute cigarette smoking in smokers. Am. Rev. Respir. Qs. 1993. — 148: 1277-1283.

104. Feinlieb M., Rosenberg P.M., Collins J.G. et al. Trends in COPD morbidity and mortality in the Unated States. Amer. Rev. Respir. Dis., 1989. — 140: 9-18.

105. Feldman C. et al. Oxidant-mediated ciliary dysfunction. Free Radic. Biol Med. 1994. — 17: 1-10.

106. Figueras M., Brosa M., Gisbert R. Et coste de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica en Espana//Rev. Esp. Farmacoeconomia, 1996; Ano 5 (II): 33.

107. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J., 1977.—1: 1645-1648.

108. Fletcher C., Peu R., Tinker C.M. et al. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford. University Press, 1976.—119 p.

109. Gadek J.E., Fells G.A., Crystal R.G. Cigarette smoking induces antiprotease deficiency in the lower respiratory tract of humans. Science, 1979. —206: 13151316.

110. Girod S., et al. Role of the physico-chemical properties of mucus in the protection of the respiratory epithelium. 1992. — S 477-487.

111. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Workshop Report, 2001 (National Institutes of Health Publ. 2701, April 2001). Bethesda 2001; 1-96.

112. Griffiths M.J.D., et al. Nitric oxide synthase inhibitors in septic shock. Clin. Intens. Care. 1994. — 5: 29-36.

113. Gross N.J., editor. Anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease. London, Franklin Scientific Publications, 1993.

114. Harlid R., et al. Respiratory tract colonization and infection in patients with chronic tracheostomy. Am. J. Respir. Git. Care Med. 1996. — 154: 124-129.

115. Heffer J.A. Repine J.E. State of art: pulmonary strategies antioxidant defense. Am. Rev. Respir. Dis. 1989. — 140:531-554.

116. Higgins M. W. Chronic airways disease in the United States: trends and determinants. Chest, 1989. — 96, Suppl. 3: 328-329.

117. Higgins M.W., Thom T. Incidence, prevalence and mortality: intra- and inter-country differences. In: Hensley M, Saunders N, eds. Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker, 1989: 23-43.

118. Hogg J. Latent adenoviral infections in the pathogenesis of COPD. Eur. Respir. Rev. f 997. — 7, 45: 216-220.

119. Holt P.G. Inflammatory responses in airway tissues: which cell types have been implicated, in book. Proceed. Symp. —London. Nov. 10, 1995. 8-14.

120. Howarih P.M. What is the nature of asthma and where are the therapeutic targets? Respir. Med. 1997.— Suppl. A, 2-8.

121. Irwin RS, et al. Prediction of tracheobronhial colonization in current cigarette smokers with chronic obstructive bronchitis. J. Infect. Dis. 1982. — 145: 234241.

122. James D., et al. The control of neutrophil chemotaxis by inhibitors of cathepsin G and chymotrypsin. J. Bid. Chem. 1993. — 270: 23437-23443.

123. Jarvis M.J. Smoking cessation. Eur. Respir. Rev., 1997. — 7 (45): 230-234.

124. Jeffery P.K. Histological features of the airways in asthma and COPD. Respiration. 1992. — 1: 13-16.

125. Kerrebijn K.F. Similarities and discrepancies between asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1993; 147: 832-838.

126. Khoor A., et al. Ontogeny of Clara cell-specific protein and its mRNA: their association with neuroepithelial bodies in human fetal lung and in bronchopulmonary displasia J. Hstochem. Cytochem. 1996. — 44: 1429-1438.

127. Lammers J.W.J., et al. Nonadrenergic, noncholinergic airway inhibitory nerves. Eur. Resp. J. 1992. — S, 239-246.

128. MacNee W. Neutrophil traffic and COPD. Europ. Resp. Rev. 1997. — 7,43: 124-127.

129. Martinez J. Antibiotics and vaccination therapy in COPD. Eur. Resp. Rev. 1997. — 7, 45: 240-242.

130. MacNee W., Wedzicha W. Cause of Death in COPD still an open question? Monaldi Arch. Chest. Dis., 1997.— 52 (1): 3.

131. Monso E., et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1995. — 152: 1316-1320.

132. Murphy G., Docherty A.J.P. The matrix metailoproteinases and their inhibitors. Am. J. Respir. Cell Molec. Biol. 1992. — 7: 120-125.

133. Murphy T.J., Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1992.— 146: 1067-1083.

134. Murray C.J.L., Lopes A.D. (ed.). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996.

135. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey. Vital and health statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995).

136. National Heart, Lung and Blood Institute. Morbidity and mortality: chart book on cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda. MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institute of Health, 1998.

137. Pare P.D., et al. Pathophysiological process in chronic obstructive pulmonary disease, in book The Role of Anticholinergics in COPD and Chronic Asthma. — London, 1997. 19-30.

138. Pauli G., Koperichmilt M.Ch., Spirlei F, Cliarpin D. Air Pollutants and Allergic Sensitisation. li-om Genetics to Quality of life. Proc. of XV World Congress of Asthmology. — Montpellier, Apr. 24-27, 1996. — Ed. Chancz P. et al., 1996.-p. 80-90.

139. Plotkawski M.C. et al. Pseudomonas aeruginosa binds to solluble cellular fibronectin. Curr. Microbiol. 1993.-26:91-95.

140. Plotkonski M.C., et al. High affinity of Pseudomonas aerugmosa with laminin. Infect. Immun. 1996. — 64: 600-605.

141. Pope C.AIII, Wiun Ml, Numbootlizi MM et al. Paniculate air pollution as a predictor of mortality in a prospective study of US adults. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 1995.— 151: 669-674.

142. Postma D.S. Epidemiology of COPD risk factors. In COPD diagnosis and treatment. ExcerptaMedica., 1996. —p. 17.

143. Puchelle E., et al. Airway epithelium injury and repair. Eur. Resp. Rev. 1997. — 7, 43: 136-141.

144. Radomski M.W., et al. Endogenous nitric oxide inhibits human platelet adhesion to vascular endothelium. Lancet 1987. ii 1057-1058.

145. Rennard S. Pathophysiological mechanisms of COPD. Eur. Resp. Rev. 1997. — 91, Suppl. A: 2-8.

146. Repine J.E., et al. Oxidative stress in chronic obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respi. Crit. Care Med. 1997. — v. 156: 341-357.

147. Report. Chronic bronchitis in Great Britain. Brit. Med. J., 1961. — 2: 973.

148. Riise G.S. Bacterial colonization in chronic bronchitis and COPD. P. News. 1997. —I: 13-15.

149. Rutten-van Molken M.P., Oostenbrink J. Cost of Exacerbation. Proceeding of the symposium prevention and Management of Exacerbations of COPD. World Congress on Lung Health and 10th European Respiratory Society Annual Congress. Florence, 2000.

150. Samet J., Utell M.J. Ambient air pollution. In: Rosenstock L., Cullen M. eds. Textbook of occupational and environmental medicine. Philadelphia: WB Saunders Co, 1994; 53-60.

151. Siafakas N.M. ERS Consensus Statement: optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. Rev., 1996. — 6 (39): 270-275.

152. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Eur. Respir. J., 1995. —8: 1398-1420.

153. Sing S., Evans T.W. Nitric oxide, the biological mediator of decade: fact or fiction? E. Resp. J. 1997. — 10: 699-704.

154. Singh G., Katyal S.L. Clara Cells and Clara cell lOkD protein. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1997. —v. 17: 141-143.

155. Spurzem J.R. et al. Chronic inflammation is associated with an increased proportion of goblet cells recovered by branchial lavage. Chest. 1991. — 100: 389-393.

156. Standardization of lung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society//Eur. Respir. J., 1993; 6 (Suppl.16): 1-121.

157. Standards for Diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. — v. 152, N 5 Suppl, S73-S12I.

158. Stocldey R.A. New perspectives on the protease/aniroptease. Eur. Resp. Rev. 1997, —7, 43: 128-130.

159. Sullivan S.D. Strassels S., Smith D.H. Characterization of the incidence and cost of COPD in the US//Eur. Resp. J., 1996; 9 (Suppl. 23): 421.

160. Thompson A.B., et al. Lower respiratory tract iron burden is increased in association with cigarette smoking. J. Lab. din. Med. 1991. 117: 494-499.

161. Thoracic Society of Australia and New Zeland. Guidelines for management of chronic obstructive pulmonary disease. Mod. Med. August 1995. — 38: 132-134.

162. Tnom T.J. International comparisons in COPD mortality.//Am. Rev. Respir. Dis., 1989; 140: 27-43.

163. Traver G.A., Cline M.G., Burrow B. Predictors of mortality in chronic obstructive pumonary diseases 15 years follow-up study. Am. Rev. Respir. Dis.,1979.-119:895-902.

164. Trevisani L., et al. Acquired ciliary defects in bronchial epithelium of patients with chronic bronchitis. Respiration. 1990.-57:6-13.

165. Vallance P., Collier J. Biology and clinical relevance of nitric oxide. BMJ. 1994.309: 453-457.168. van Alphen L Virulence factors in the colonization and persistence of bnacteria in the airways. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1995.— 151: 2094-2100.

166. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airway obstruction//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994; 150: 551-554.

167. Vermeire P. Definition of COPD. In COPD diagnosis and treatment. Excerpta Mcdica, 1996.— p. 1-11.

168. Vernmre P. Guidelines on management of COPD. Eur. Respir. Rev., — 1997.7 (45): 227-229.

169. Weibel E.R.Lung cell biology, in: Fishman A.F., Fisher A.B. eds. Handbook of physiology: The Respiratory System. Bethesda, MD. Am. Physiol. Soc. 1984. 47-91.

170. Weiss S., Sparrow D. Airway responsiveness and atopy in the development of chronic lung disease. —New York, Raven Press, 1989.— p. 1-19.

171. Well C. Epidemiology of COPD in general practice. In COPD: diagnosis and treatment. Excerpta Medica, 1996.—p. 18-24.

172. Wijkstra P.J., Jones P.W. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease. Eds D.S. Postma, N.M. Siafakas//The European Respiratory Society, 1997; (Monograph 7): 235-247.

173. Xu X., Wess S.T., Rijcken В., Schoten J.P. Smoking, changes in smoking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences//Eur. Respir. J., 1994; 7: 1056-1061.

174. Zahm J.M., et al. Role of fibronectin and its asbi integrin receptor during respiratory epithelium wound repair. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995.— 151: A561.

175. ОПРОСНИК SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИЮК).1. Ф. и. о.1. Дата заполнения

176. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровьяобведите одну цифру)1. Отличное.11. Очень хорошее.21. Хорошее.31. Посредственное.41. Плохое.5

177. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.обведите одну цифру)

178. Значительно лучше, чем год назад.1

179. Несколько лучше, чем год назад.2

180. Примерно так же, как год назад.3

181. Несколько хуже, чем год назад.4

182. Гораздо хуже, чем год назад.5

183. Да, значительно ограничивает

184. A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.

185. Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.

186. B. Поднять или нести сумку с продуктами.

187. Г. Подняться пешком по лестнице нанесколько пролетов.

188. Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.

189. Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.2 23 3

190. Пройти расстояние в несколько кварталов.

191. И. Пройти расстояние в один квартал. К. Самостоятельно вымыться, одеться.

192. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:обведите одну цифру в каждой строке) Да Нет

193. A. Пришлось сократить количество времени, ^ 2 затрачиваемое на работу или другие дела.

194. Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2

195. B. Вы были ограничены в выполнении какого-либо ^ 2 определенного вида работ или другой деятельности.

196. Г. Были трудности при выполнении своей работы илидругих дел (например, они потребовали дополнительных 1 2усилий).

197. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чегообведите одну цифру в каждой строке)1. Да Нет

198. A. Пришлось сократить количество времени, ^ 2 затрачиваемого на работу или другие дела.

199. Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2

200. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?обведите одну цифру)1. Совсем не испытывал(а). 11. Очень слабую.21. Слабую.31. Умеренную.41. Сильную.51. Очень сильную.6

201. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)?обведите одну цифру)1. Совсем не мешала.11. Немного.21. Умеренно.31. Сильно.41. Очень сильно.5

202. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

203. A. Вы чувствовали себя бодрым (ой)?1. Б. Вы сильно нервничали?

204. B. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить?

205. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)?обведите одну цифру)1. Все время.11. Большую часть времени.21. Иногда-.31. Редко.41. Ни разу.5

206. Методика вычисления основных показателей по опроснику SF-361. Показатели1. Физическоефункционирование (PF).1. Ролевоефизическое)функционирование (RP).1. Боль (Р)1. Общее здоровье (GH)

207. Жизнеспособно сть (VT) Социальное функционирование(SF) Эмоциональное функционирование (RE) Психологическо е здоровье (МН)

208. Минимальное и Вопросы максимальноезначения

209. За, 36, Зв, Зг, Зд, Зе, Зж, Зз, Зи, Зк.4а, 46, 4в, 4г.7, 8.1, 11а, 116, 11в, 11г.9а, 9д, 9ж, 9и. 6, 10.5а, 56, 5в.96, 9в, 9г, 9е, 9з.10.304.82.125.254.242.103.65.30

210. Возможный диапазон значений20