КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Кудрявцев, Вячеслав Александрович

• Кудрявцев, Вячеслав Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кудрявцев, Вячеслав Александрович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких как центральная проблема пульмонологии и восстановительной медицины.

1.2. Актуальные вопросы организации реабилитационной помощи больным хронической обструктивной болезнью лёгких

1.3. Современные представления о медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

1.4. Теоретические аспекты и механизмы лечебного действия немедикаментозных методов реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика больных в группах контролируемого наблюдения

2.2. Функциональные и лабораторные методы исследования больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

2.3. Методы и средства реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

2.3.1. Немедикаментозные методы стандартного восстановительного лечения.

2.3.2. Методы превентивной и медицинской реабилитации.

2.4. Методы статистической обработки.

Глава 3. ПРЕВЕНТИВНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С УСТАНОВЛЕННЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

3.1. Методологические подходы к оценке клинической ситуации «угрозы развития» хронической обструктивной болезни легких.

3.2. Организация динамического наблюдения и превентивная реабилитация пациентов с установленными факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких.

Глава 4. АДАПТАЦИОННЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В ПРОЦЕССЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

4.1. Влияние комплексной медицинской реабилитации на развитие адаптационных реакций и реактивность организма больных хронической обструктивной болезнью легких

4.2. Влияние комплексной медицинской реабилитации на восстановление клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких

Глава 5. ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И

МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

5.1. Оптимизация применения методов и средств реабилитации больных хронической оструктивной болезнью лёгких

5.2. Дифференцированные подходы к созданию комплексных программ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких и оценка их эффективности

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА»

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (XOBJI) является одной из главных проблем здравоохранения всех экономически развитых стран в связи с высокой инвалидизацией и смертностью трудоспособного населения [90, 98, 114, 121, 227, 248, 264, 265, 266, 287] .

В современной системе оказания медицинской помощи больным ХОБЛ (стационар, поликлиника, курорт) существенно повышается значение восстановительного лечения. Поликлиника является центральным звеном существующей системы реабилитации, однако это учреждение осуществляет мероприятия по диспансеризации и вторичной профилактике ХОБЛ, не имея при этом возможности в полной мере решать вопросы сугубо восстановительной терапии. Следует, что комплексная медицинская реабилитация больных ХОБЛ должна проводиться в условиях специализированного центра [33, 91, 99, 173] .

В последнее десятилетие в системе здравоохранения и медицинской науке Российской Федерации успешно развивается новое научное и клиническое направление - восстановительная медицина (шифр - 040132). Достижением государственной программы развития восстановительной медицины до 2010 года является уже действующий Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, приступили к работе областные и краевые центры восстановительного лечения и медицинской профилактики [14 8, 155] . Задачами региональных центров восстановительного лечения и медицинской профилактики становятся решение вопросов оздоровления соматически здоровых лиц, усовершенствование реабилитации и предупреждение развития заболеваний от установленных факторов риска. Особая роль центров будет определяться разработкой и реализацией диагностических, корригирующих и обучающих технологий восстановительной медицины [10, 72, 84, 125, 154, 260, 276, 279, 281, 290, 291, 297].

Благодаря структурно-функциональным преобразованиям вышеупомянутых центров в различных регионах страны может достигаться оптимальная реабилитация больных ХОБЛ, а целевое обследование лиц с частыми острыми, затяжными и рецидивирующими заболеваниями респираторной системы будет способствовать не только раннему выявлению этой болезни, но и проведению превентивных мероприятий [14, 21, 111, 124, 144] .

Повышение эффективности комплексного лечения больных ХОБЛ связывается с использованием программ медицинской реабилитации, создающих реальные возможности восстановления работоспособности и респираторных нарушений [5, 123, 128, 191, 236]. Как отмечает академик РАМН В.М.Боголюбов, успешная реабилитация пульмонологических больных может быть при одновременном решении общих и частных задач медицинской реабилитации. Важным фактором, определяющим успех восстановительного лечения больных ХОБЛ, является ранняя и, по возможности, более полная диагностика заболевания, определение функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, индивидуальных психических особенностей пациента, учет лечебных учреждений, проводящих реабилитацию. Это позволяет правильно составить программы реабилитации, в реализации которой должны участвовать пульмонолог, специалисты в области физиотерапии, ЛФК, массажа, психотерапевт, специалист по трудотерапии [21, 129].

Таким образом, реабилитационное направление в пульмонологии получает должное развитие. Вместе с тем, прошло слишком мало времени, чтобы сформировался его научный базис и был накоплен достаточный опыт практической работы. В настоящее время создание профильных учреждений восстановительной медицины больше имеет перспективы, чем реальное воплощение в действии. К существующей проблеме следует добавить отсутствие единых подходов к реабилитации больных ХОБЛ. Все эти положения определяют актуальность избранной темы исследования и ставят конкретные задачи для оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий.

Цель исследования. Разработать на основе изучения динамики клинико-функционального состояния и адаптационных способностей организма у больных хронической обструктивной болезнью легких комплексные программы реабилитации в условиях регионального центра восстановительного лечения и медицинской профилактики .

Задачи исследования.

1. Обосновать клинико-функциональные подходы к превентивной реабилитации пациентов с установленными факторами риска хронической обструктивной болезни легких и разработать программы лечебных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и легких с затяжным течением.

2. Изучить особенности функциональной реституции у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения по результатам комплексных исследований функции внешнего дыхания и индивидуальной физической толерантности в процессе стандартного лечения и реабилитации.

3. Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе стандартного восстановительного лечения и реабилитации.

4. Разработать алгоритм оценки клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких средней и легкой степени тяжести и дифференцированного применения комплексных программ реабилитации в условиях центра восстановительного лечения и медицинской профилактики.

Научная новизна исследования.

Впервые с применением комплексных программ медицинской реабилитации, включающих физические методы лечебного воздействия, психологическую поддержку пациента, методы традиционной и комплементарной медицины, создаются условия для оптимизации восстановительных возможностей больного хронической обструктивной болезнью легких и повышения уровня его самостоятельности и функционирования в современном обществе.

Впервые на примере хронической обструктивной болезни легких предложены новые подходы совершенствования лечебных мероприятий превентивной и респираторной реабилитации больных на основе изучения динамики клинико-функционального состояния, адаптационных способностей организма и прогноза характера течения данного заболевания.

Впервые для формирования однородных лечебных групп больных хронической обструктивной болезнью легких используется система комплексной характеристики функционального состояния, тяжести одышки, исходного психофизиологического состояния (самочувствие, активность, настроение, мотивация на выздоровление), статуса курения и оценки эффективности результатов предшествующего этапа реабилитации.

Впервые для интегральной оценки эффективности применения лечебных программ и заключительных результатов реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких используется алгоритм значимых факторов: степень нарушения функции внешнего дыхания, толерантность физических нагрузок, состояние питания, показатели качества жизни, частота госпитализаций и реальная потребность в медицинских ресурсах.

Практическая значимость работы.

Применение комплексных программ медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких позволяет осуществлять высокий уровень лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях областного клинического центра восстановительного лечения и медицинской профилактики г. Астрахани.

Обоснованные подходы к целевому обследованию пациентов, часто болеющих острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и лёгких с затяжным течением, существенно расширяют возможности превентивной реабилитации и медицинской профилактики хронической обструктивной болезни легких.

Дифференцированное применение программ респираторной реабилитации и в сочетании с методами стандартного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких повышает совокупную эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, способствуя сокращению в текущем году числа рецидивов и снижению на 20-30% финансовых затрат на каждого больного.

Применение комплексных программ респираторной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких сред-нетяжёлого течения на 30-35% способствует увеличению числа случаев стабильного течения без существенного ограничения трудоспособности и снижения качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Острые неспецифические воспалительные заболевания респираторной системы с затяжным течением являются определяющим условием развития хронической обструктивной болезни легких, так как создают латентно протекающие изменения дыхательного стереотипа, снижают реактивность организма и способствуют хроническому воспалению в бронхах. Выявление «ситуации угрозы» развития хронической обструктивной болезни легких у часто болеющих пациентов является основанием для диспансерного учета и проведения ранних профилактических мероприятий, включая программы превентивной реабилитации.

2.Интеграция показателей физической толерантности и функциональных резервов у больных хронической обструктивной болезнью легких в систему комплексной оценки восстановительного потенциала является основой формирования реабилитационных программ и выбора первоочередных методов лечебного воздействия. Изучение количественных изменений показателей функционального состояния больных этой категории в процессе реабилитации и стандартного восстановительного лечения позволяет объективно прогнозировать исходы каждой лечебной программы.

3.Изучение динамики адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких под влиянием методов стандартного восстановительного лечения и медицинской реабилитации определяет необходимость проведения лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом патогенетического и клинико-функционального принципов. Анализ ближайших и отдаленных эффектов применения комплексных программ реабилитации показал стабильность характеристик функционального и психофизиологического состояния у большинства пациентов.

4.Разработанный на основании результатов собственных исследований алгоритм оценки адаптационного и клинико-функционального состояния у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения существенно расширяет возможности дифференцированного выбора методов медицинской реабилитации. Рекомендуемый алгоритм позволяет оценить эффективность применения программ реабилитации в сопоставлении с результатами стандартного восстановительного лечения.

Внедрение в практику. Практические результаты диссертационного исследования используются в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких в ГУЗ АО «Клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики» и учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на 1 Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпо Мед 2007» (Москва, 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине - Всемирный форум по астме (Дубай, 2008), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ - II Всемирный форум по астме и респираторной аллергии (С-Петербург, 2009), VI и VII Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2007, 2008) .

В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных и реабилитационных учреждений г. Астрахани.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 297 литературных источников, из них 210 отечественных и 87 зарубежных, 4 приложения. Работа содержит 2 рисунка и 21 таблицу.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Кудрявцев, Вячеслав Александрович

ВЫВОДЫ

1. Разработка методологической основы комплексного исследования клинико-функционального состояния пациентов с установленными факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких существенно повышает возможности её ранней диагностики, определяет условия диспансеризации и улучшает результаты превентивной реабилитации. Острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких с затяжным течением являются наиболее частыми (43,75 - 53,84%) причинами нарушений дыхательного стереотипа, снижения реактивности организма и развития хронического воспаления в бронхах.

2. Клинически значимые и статистически достоверные (р<0,05) различия заключительных показателей легочной вентиляции и физической толерантности у больных хронической обструктивной болезнью легких средней и легкой тяжести свидетельствуют о восстановлении нарушений проходимости бронхов мелкого и среднего калибра, влиянии комплексной реабилитационной терапии на обратимый компонент бронхиальной обструкции и оптимизацию физического здоровья пациентов основной группы.

3. Установлена закономерность развития эффектов актива-ционной терапии физическими и комплементарными методами при хронической обструктивной болезни средней тяжести с переходом адаптационного состояния организма на уровень благоприятных реакций повышенной активации (г=0,43, р<0,05). В основной группе больных увеличение частоты адаптационных реакций повышенной активации составляет 16,67%, снижение случаев избыточной симпатикотонии - 30,54%. В группе сравнения по окончании стандартной восстановительной терапии одноименные показатели увеличились в меньшей степени и составили, соответственно, 8, 65% и 7,55%.

4. Применение лечебных программ медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких обеспечивает наиболее высокий уровень совокупной эффективности, способствует консолидации ремиссии заболевания и сохранению ближайших и отдаленных эффектов лечения в условиях регионального центра восстановительного лечения и медицинской профилактики. Установлена пролонгация предшествующих показателей толерантности к одышке и физической работоспособности с тенденцией к уменьшению у 77,27% больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения на протяжении б месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения в лечебный комплекс следует включать программы реабилитации, обладающие умеренно-тренирующим и тренирующим воздействием на респираторную систему. При сохраненном уровне функциональных резервов рекомендуется применение методов активной физической реабилитации, при сниженном уровне восстановительных возможностей более предпочтительна комбинация препаратов базисной терапии, методов физической и комплементарной терапии с постепенным увеличением нагрузки.

2. Больным ХОБЛ с исходно сниженными функциональными резервами и сопутствующей патологией структур грудной клетки и позвоночника обменно-дистрофической природы методами выбора можно рассматривать лечебный массаж, фототерапию и комплекс физиопроцедур (магнитотерапия, ультрафонофорез).

3. Для оптимизации и индивидуализации реабилитационной терапии в условиях регионального центра восстановительного лечения и медицинской профилактики следует использовать разработанный автором алгоритм оценки индивидуального здоровья больных ХОБЛ и дифференцированного выбора лечебных программ медицинской реабилитации, позволяющий в 67,5-72,6% повысить потенциальную эффективность проводимого лечения.

4. Для изучения оценки индивидуальных реакций вегетативной, сердечно-сосудистой и респираторной систем на влияние лечебной программы или отдельных методов реабилитации следует использовать высокоинформативную методику ритмографии.

5. Целесообразно в группах высокого риска развития ХОБЛ превентивную реабилитацию проводить в условиях центра восстановительного лечения и медицинской профилактики, новительного лечения и медицинской профилактики, применяя комплекс лечебных мероприятий, включающий образование пациента, оптимальные физические нагрузки, плавание, сауну, общие ванны. Суточный рацион питания должен быть обогащен белками, антиоксидантными витаминами и полиненасыщенными жирными кислотами . б. Для ежедневной оценки динамики вентиляционных нарушений и функционального контроля эффективности применения лечебных программ в процессе реабилитации больных ХОБЛ рекомендуется применять метод пикфлоуметрии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кудрявцев, Вячеслав Александрович, 2009 год

1. Авдеев, С.Н. Обострение ХОБЛ / С.Н. Авдеев // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. 2-е изд., испр. и доп. - М. : «Атмосфера», 2007.- С. 72-95.

2. Авдеев, С.Н. Терапия обострения хронической обструк-тивной болезни легких / С.Н. Авдеев / / Русский медицинский журнал. 2003.- №4. - С.183-186.

3. Агаджанян, Н.А. // Экологические аспекты бронхоле-гочной патологии Волжского Понизовья / Н.А.Агаджанян, И.Н.Полунин, Г.А.Трубников.- Астрахань, 2002.- 154 с.

4. Агасаров, Л.Г. Руководство по рефлексотерапии: Учебное пособие / Л.Г.Агасаров.-М.: Арнебия, 2001.-304 с.

5. Айрапетова, Н.С. Комплексные методы физической терапии в восстановительном лечении больных хроническим обструк-тивным бронхитом / Н.С. Айрапетова, Л.Д. Тосн, А.Н. Анисимкина // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006. - №4. -С. 54-56.

6. Айсанов, З.Р. Механизмы ограничения физической работоспособности у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких: Автореф.дис.д-ра мед.наук / 3.Р.Айсанов.-М., 1994.-235 с.

7. Андреева, И.И. Эффективность лазеропунктуры на поликлиническом этапе реабилитации больных хроническим бронхитом / И.И.Андреева, В.Н.Сапёров, Н.С.Остроносова // Пульмонология .-1994 .-№1.-С.32-35.

8. Антонов, Н.С. Эпидемиология, факторы риска, профилактика/Н.С.Антонов, О.Ю.Стулова, О.Ю.Зайцева//Хроническая обструк-тивная болезнь легких/ Под ред. А.Г. Чучалина.- М.,1998.-С.66-82.

9. Бабак, C.JI. Хроническая обструктивная болезнь. Как увидеть болезнь и поставить диагноз / C.JI. Бабак // Consilium medicum. Экстравыпуск.-2006.- С.3-5.

10. Балабан, И.Э. Интерференцпелоидотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных хроническим бронхитом / И.Э.Балабан //Приложение к журналу «Курортные ведомости». -2005.-№1 (28). -С. 34-35.

11. Балабан, И.Э. Пелоидоинтерференцтерапия больных хроническим' обстуктивным бронхитом на курорте / И.Э.Балабан, Г.Н. Пономаренко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002. - № 6.- С.11-14.

12. Басиев, З.Г. Лазерное воздействие как вспомогательный метод ступенчатой терапии бронхиальной астмы / З.Г.Басиев, 0.3. Басиева // Приложение к журналу «Курортные ведомости». -2005.-№1(28). -С.41.

13. Белая, Н.А. Руководство по лечебному массажу.-М.: Медицина, 1983.- 288 с.

14. Белевский, А.С. Реабилитация больных ХОБЛ / А.С.Белевский, Н.Н. Мещерякова // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких/ Под ред. Чучалина

15. A.Г. 2-е изд., испр. и доп.-М.: Атмосфера, 2007.- С. 221-232.

16. Беляков, Н.А. Плазмаферез и энтеросорбция в комплексном лечении больных бронхиальной астмой / Н.А.Беляков, К.Я.Гуревич, С.В.Шевкунов // Эфферентная терапия,- 1995.-Т. 1.- № 4.-С.5-9.

17. Бербенцова, Э.П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких / Э.П.Бербенцова. М. : Успехи физических наук, 1998. - 624 с.

18. Берглазов, М.А. Механизм реализации биологического и терапевтического излучения / М.А.Берглазов, В. В. Вялько,

19. B.И.Угнивенко // Материалы международной конференции «Новые достижения лазерной медицины»,- М.- СПб, 1993.-С.242-243.

20. Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация или восстановительная медицина? / В.М. Боголюбов // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006.- № 1.- С.3-12.

21. Бугаев, А.И. Опыт применения плазмафереза у больных пожилого возраста / А.И.Бугаев, Т.Е.Давыденко // Лечебный плазмаферез.-СПб., 1997.-С.27-28.

22. Вавилов, В. А. Применение спелеотерапии у больных с бронхолёгочной патологией / В.А.Вавилов, В.Н.Хлюстов, Г.П.Ковалёва // Кремлёвская медицина.-1999.-№4.- С.44-45.

23. Васильева, О.С. Воздействие факторов окружающей среды и хроническая обструктивная болезнь легких / О.С.Васильева // Пульмонология.-2003.-№ 6.-С. 1—4.

24. Введение в клиническую гериатрию // Г.А. Трубников, Т.А. Уклистая, Т.А. Левина, Л.Н. Хилова, О. С. Полунина, М.К. Яценко. -Астрахань: Изд-во АГМА, 1998.-С.60-66.

25. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л.И. Дворжецкий. -М.: Литтерра, 2005.-216 с.

26. Вейн, A.M. Заболевания вегетативной нервной системы / A.M.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.Л.Голубева.-М.: Медицина, 1991.-624 с.

27. Величковский, Б.Т. Экологическая пульмонология / Б.Т.Величковский // Пульмонология. 19 91.-№1-С.40-43.

28. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров // Вестник РАН.-1998.-№7.-С.43.

29. Влияние спелеотерапии на иммунологическую реактивность детей, больных бронхолёгочными заболеваниями / Л.К.Ефимова, Л.П.Женеватюк, Л.И.Дворцина и др. // Сов. методы иммунологии при бронхолёгочной патологии. 1990. - С. 8 6-91.

30. Вогралик, В.Г. Акупунктура. Основы традиционной восточной рефлексотерапии и пунктурной адаптационно-энергезирующей терапии: ци-гун / В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик. М.: ГОЦ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 336 с.

31. Воинов, В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазма-ферез/ В.А.Воинов. СПб: Эскулап, 1997.-144 с.

32. Войтенко, P.M. Основы реабилитологии и социальная реабилитация / P.M.Войтенко. — СПб., 2004.—93 с.

33. Воробьёва, И.И. Двигательный режим и лечебная физкультура в пульмонологии / И.И.Воробьёва. М. : Медицина, 2000. - 64 с.

34. Воротнев, А.И. Лечение больных хроническим обструк-тивным бронхитом с использованием низкоэнергетического лазера в многопрофильном центре реабилитации / А.И.Воротнев, Н.М.Дерябин, А.И.Романов // Тер. архив. -1997.-№ 3.-С.17-19.

35. Гайнутдинов, А. Р. Рефлекторная активность межреберных мышц у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / А. Р.Гайнутдинов, Г.А.Иваничев, З.Р.Лысцова // Пульмонология. 2003.-№ 2. - С.16-20.

36. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма/ Л.Х.Гаркави.- Ростов н/Дону: Изд-во Ростов, ун-та, 1979.- 126 с.

37. Герасименко, Н.Ф. Формирование политики в отношении табака в России и роль гражданского общества / Н.Ф.Герасименко, А.К.Демин.- М. : Издание Российской ассоциации общественного здоровья, 2001. 74 с.

38. Гиндикин, В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение)/ В.Я.Гиндикин.-М.: Триада X, 2000.- 256 с.

39. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина.- М.: Атмосфера, 2004.-96 с.

40. Голева, О.П. Медико-социальные аспекты смертности взрослого населения от хронического бронхита / О.П.Голева, В.И. Ветков // Сборник резюме V национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1995. - № 1317.

41. Готовцев, П.И. ЛФК и массаж / П.И.Готовцев, А.Д. Субботин, В.П.Селиванов. М.: Медицина, 1987. - 304 с.

42. Гусейнов, Х.Ю. Распространённость хронического бронхита (по материалам эпидемиологических исследований)/ Х.Ю.Гусейнов // Проблемы туберкулёза.- 2000.- № 5.- С. 54-56.

43. Даниляк, И. Г. Бронхообструктивный синдром/ И.Г.Даниляк.- Тула, 1994.-70 с.

44. Дидур, М.Д. Улучшение дренажной функции бронхов средствами лечебной физкультуры/ М.Д.Дидур.- СПб., 1999.-8 с.

45. Дидур, М.Д. Двигательные режимы в системе реабилитации: Пособие по лечебной физкультуре для студентов лечебного, стоматологического факультетов и факультета спортивной медицины / М.Д.Дидур, Т.А.Евдокимова.-СПб., 2000.-36 с.

46. Доршакова, Н.В. Особенности иммунологических изменений у больных старческого возраста, страдающих хроническим бронхитом / Н.В. Доршакова, Т. А. Карапетян, B.C. Масюк // Клиническая геронтология.-1999.-№4.-С.12-16.

47. Дроздов, И. В. Влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктив-ной болезни легких у работников машиностроительного предприятия: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / И.В.Дроздов. Самара, 2004.-24 с.

48. Дуков, Л.Г. Диагностика и лечение болезней органов дыхания / Л.Г.Дуков, А.И.Ворохов. 3-е изд., перераб. и доп.- Смоленск: Русич, 1996. - 544 с.

49. Дятченко, О.Т. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в старших возрастных группах населения Санкт-Петербурга / О.Т.Дятченко, Р.Ш.Бахтияров, В.М.Мерабишвили // Клинич. геронтология.—2001.— №7.— С.45-51.

50. Егоров, В.Е. Лазерная терапия: вчера и сегодня / В.Е.Егоров, С.В.Москвин, В.И.Ульянов //Кремлёвская медицина.-1999.-№ 4.- С.70-73.

51. Епифанов, В. А. Лечебный массаж / В.А.Епифанов.-М.: Медицина, 1997.-167 с.

52. Епифанов, В.А. Роль и место лечебной физкультуры в медицинской реабилитации / В.А.Епифанов, Т.Г.Кузбашева // Фи-зиотрерапия, бальнеология и реабилитация.-2004.-№6.-С.3-5.

53. Жернов, В. А. Цигун-терапия: Учебно-методическое пособие / В.А.Жернов.-М., 2002. 95 с.

54. Жернов, В.А. Использование метода гирудотерапии в практическом здравоохранении: Методические рекомендации/ В.А.Жернов, М.М.Зубаркина, А.А.Карпеев.-М.: ФНЦ традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ, 2001.-20 с.

55. Жестков, А.В. Иммунодиагностика пылевых заболеваний легких / А.В. Жестков // Иммунопатология, аллергология и ин-фектология.-2000.-№1.- С. 66-70.

56. Жилин, Ю.Н. Амбулаторная респираторная терапия больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких с дыхательной недостаточностью / Ю.Н.Жилин, В.И.Колесников, Р.Я.Лихачёва // Пульмонология. 1992.-№3.-С.29-35.

57. Заславская, P.M. Легочные синдромы и проблема терапии (Бронхоспастический синдром, гемостаз, застойные легкие)/ Р.М.Заславская, Г.В.Векленко, С.А.Сейтмагамбетова.-М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007.-208 с.

58. Зборовская, И.А.' Антиоксидантная система организма, её значение в метаболизме. Клинические аспекты / И.А.Зборовская, М.В. Банникова // Вестник РАМН.-1995.-№ 6.-С.53-59.

59. Зинченко, В.А. О недостающем звене в классификации профессиональных заболеваний легких — профессиональной хронической обструктивной болезни легких / В.А.Зинченко, В.В.Разумов, Е.Б.Гуревич // Медицина труда и пром. экология.-2004.-№ 6.-С. 33-34.

60. Зонис,, Я.М. Немедикаментозная реабилитация больных обструктивными заболеваниями лёгких / Я.М.Зонис // Пульмонология. 2000. - №4. - С. 83-87.

61. Зубкова, С.М. Физиологические основы регуляции иммунной активности при лазеротерапии / С.М.Зубкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.- 2006.-№5.- С.3-10.

62. Зятиков, В.Н. Ретон. Аппарат для ультразвуковой терапии/ В.Н.Зятиков.-Томск: Омега Принт, 2002.-120 с.

63. Ибрагимова, B.C. Точечный массаж/ В.С.Ибрагимова. -М.: Медицина, 1983. 144 с.

64. Иванов, А.Л. Клинико-функциональная характеристика и возможности реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях курорта «Тинаки»: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Л.Иванов. Астрахань.-2006.-23 с.

65. Ивчик, Т.В. Роль факторов наследственного предрасположения для развития хронической обструктивной болезни лёгких/ Т.В.Ивчик // Болезни органов дыхания. Клиника и лечение. Избранные лекции / Под редакцией А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 1999. - С. 132.

66. Иглоукалывание /Под общей ред. Хоанг Бао Тяу, Ла Ку-анг Нлеп (пер.с вьетнамского). М.: Медицина, 1989. - 672 с.

67. Игнатова, Г.Л. Распространенность некоторых факторов риска, приводящих к хронической обструктивной болезни легких у работников ЧТЗ/Г.Л.Игнатова.-Челябинск, 2004.-Т.2.-С.30-32.

68. Игнатова, Г. Л. ХОБЛ и профессиональные вредности / Игнатова Г. Л. // Клинические рекомендации. Хроническая об-структивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2007. - С. 109-113.

69. Илларионов, В.Е. Корригирующие технологии восстановительной медицины: Учебное пособие / В.Е.Илларионов, Ю.Г.Боженков.-М., 2006.- 120 с.

70. Илькович, М.М. Заболевания органов дыхания / М.М. Илькович. СПб: Нордмедиздат, - 1998.-452 с.

71. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей/Р.Ф. Клемент и соавтр.-Л., 1986.-80 с.

72. Исаханян, Г.С. Пути реализации лечебного эффекта ги-рудотерапии / Г.С. Исаханян // 8 конференция Ассоциации гиру-дологов России и стран СНГ: Материалы научно-практ. конф.-Москва.- 2003.- С.10-11.

73. Исследование функции внешнего дыхания / В. Л. Баранов, И. Г. Куренкова, В. А. Казанцев, М.А. Харитонов.- СПб.: Элби-СПб, 2002.-302 с.

74. Источники выбросов химических загрязнителей г. Астрахани и Астраханской области, анализ условий переноса и влияния на здоровье человека. / Под общей ред. Г.И.Михайлова // ЦНТЭП.- Астрахань.-2002.-119 с.

75. Каледина, Л.А. Опыт работы Кисловодского респиратор-но-восстановительного центра / Л.А.Каледина, О.Е. Костенко // Проблемы терапевтической и хирурургической пульмонологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб, 1997.- С. 249.

76. Каменев, Ю.Я. Гирудотерапия. Биологически активные точки и зоны для постановки пиявки / Ю.Я. Каменев // Сборник статей по материалам научных конференций Ассоциации гирудоло-гов 1992-1997 г.г. под ред. проф. И.П.Басковой.- С.8-11.

77. Каменев, Ю.Я. Современные проблемы гирудотерапии / Ю.Я. Каменев, С.Г. Коломоец // 8 конференция Ассоциации ги-рудологов России и стран СНГ: Материалы науч.-практ. конф.-Москва.-2003.- С.5-10.

78. Карандашов, В.И. Фототерапия (светолечение): Руководство для врачей / В.И.Карандашов, Е.Б.Петухов, В.С.Зродиков. М.: Медицина, 2001.-392 с.

79. Кардамонов, А.Н. Плавание: лечение и спорт / А.Н. Кардамонов. Ростов н/Д.: Феникс, 2001. - 320 с.

80. Карлова, JI.H. Образовательные программы для больных и их родственников / JI.H. Карлова // Пневмология в пожилом и старческом возрасте / Под ред. А.Н. Кокосова.- СПб.: Мед Масс Медиа, 2005. Гл. 5.- С.402-425.

81. Качество жизни больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких / Под ред. А.Г. Чучали-на.-М.: Атмосфера, 2004.-256 с.

82. Клиническая иммунология / Под. ред. А.В. Караулова.-М.,1999.-604 с.

83. Клинические рекомендации и алгоритмы. Пульмонология / Под общей ред. А.Г. Чучалина.- М.: Волга Медиа, 2004.-72 с.

84. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред.

85. A.Г. Чучалина.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-240 с.

86. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-928 с.

87. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А. Г. 2-е изд., испр. и доп. М.: Атмосфера, 2007.-240 с.

88. Клячкин, JI.M. Медицинская реабилитация в пульмонологии / JI.M. Клячкин // Физиотерапия, бальнеотерапия и реабилитация. 2003. - №1.- С.42-4 6.

89. Клячкин, JI.M. Физические методы лечения в пульмонологии / J1.M.Клячкин, А.Г.Малявин, Г.Н. Пономаренко. СПб.: СЛП, 1997. - 316 с.

90. Клячкин, Л.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов/Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков.-М.: Медицина, 2000.-328с.

91. Козлов, В.И. Лазеротерапия / В.И.Козлов,

92. B.А.Буйлин.-М.: Астр, 1993.-149 с.

93. Кокосов, А.Н. Дозированное лечебное голодание в лечении и профилактике бронхиальной астмы и других бронхолёгоч-ных заболеваний / А.Н. Кокосов // Клиника и лечение болезней органов дыхания.-СПб.: НИИ пульмонологии, 1992. С. 158-164.

94. Кокосов, А.Н. Патогенез хронической обструктивной болезни лёгких / А.Н. Кокосов // Хронический обструктивный бронхит и обструктивная болезнь лёгких / Под ред. А.Н. Коко-сова.- СПб.: Лань, 2002. -С.114-118.

95. Кокосов, А.Н. Проблема реабилитации больных нетуберкулёзными заболеваниями бронхов и лёгких: перспективные направления и некоторые итоги / А.Н. Кокосов // Пульмонология. -1994.-№ 1.-С.13-19.

96. Кокосов, А.Н. Распространённость и социальное значение хронической обструктивной болезни лёгких / А.Н. Кокосов // Хронический обструктивный бронхит и обструктивная болезнь лёгких / Под ред. А.Н. Кокосова. -СПб.: Лань, 2002. -С.80-81.

97. Кокосов, А.Н. Реабилитация больных нетуберкулёзными заболеваниями бронхов и лёгких: наш опыт и взгляд на перспективу проблемы/А.Н. Кокосов//Пульмонология.-2000.-№4.-С.43-47.

98. Кокосов, А.Н. Разгрузочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой/ А.Н.Кокосов, С.Г.Осинин. М.: Медицина, 1984. - 83 с.

99. Кокосов, А.Н. Лечебная физическая культура в реабилитации больных с заболеваниями лёгких/ А.Н.Кокосов, Э.В.Стрельцова. М.: Медицина, 1987.- 68 с.

100. Кончугова, Т.В. Значение импульсного режима ультразвука / Т.В.Кончугова, А.А.Миненков // Материалы межд. конгр. «3дравница-2003».- Кисловодск Москва, 2003.-С.104-105.

101. Котешева, И.А. Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания / И.А.Котешева. М.: Эксмо, 2003. - 352 с.

102. Крупенников, А.И. Магнитотерапия в период реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / А. И.Крупенников, Н.А.Деревнина, Ю.В. Доронина //Приложение к журналу «Курортные ведомости».-2005.-№ 2(29).-С.145-146.

103. Крылов, А.А. Гомеопатия: принципы, место и возможности в современной системе лечения / А.А. Крылов // Клиническая медицина.-1998.-№8.-С.60-63.

104. Лечебная и физическая культура. Справочник для врачей // Под ред. В. А. Епифанова. Изд. 2-е, переработанное и дополненное.-М.: Медицина, 2001.- 587 с.

105. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М.: Медицина, 1995. - 400 с.

106. Лечебное применение грязей: Учебное пособие / И.Н. Андреева, О.В. Степанова, Л.А. Поспеева, С. А. Тимошин.-Астрахань, 2 004.- 70 с.

107. Лешукович, Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний лёгких: Автореф. дис. . Д-ра мед. наук / Ю.В.Лешукович. СПб., 1996.- 50 с.

108. Ш.Лещенко, И.В. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хроническойобструктивной болезни лёгких / И.В.Лещенко, Н.А. Эсаулова // Пульмонология.-2005.-№ 3.-С.101-111.

109. Лиев, А.А. Концепция саногенеза (теоретические аспекты мануальной терапии) / А.А. Лиев // Южно-Российский медицинский журнал.-№3.-2000.- С.20-22.

110. Линденбратен, Л. Ц. Хронический обструктивный бронхит: лучевая диагностика / Л.Ц. Линденбратен // Новости лучевой диагностики. 2001. - № 1. - С. 48-51.

111. Литвинова, И.В. Диагностика хронической обструктивной болезни легких в амбулаторных условиях / И.В.Литвинова, С.И. Овчаренко//Болезни органов дыхания.-2004.-№1.- С. 22-28.

112. Лищук, В.А. Девять ступеней к здоровью/ В.А.Лищук, Е.В.Мосткова. М.: Восточная Книжная Компания, 1997.-112 с.

113. Лобанов А. Ю. Физиотерапия вращающимся импульсным магнитным полем в комплексе лечения хронической обструктивной* болезни легких / А.Ю. Лобанов, Н.Ю. Гилинская, Н.К.Черейская//Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-2005.-N'1 .-С. 19-22 .

114. Лувсан Гаваа. Традиционные и современные аспекты восточной медицины / Лувсан Гаваа // Под ред. Цибуляк В.Н., Загорулько О.И. М. : АО Московские учебники и Картолитогра-фия, 2000. - 400 с.

115. Лукомский, И.В. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж / И.В.Лукомский, Э.Э.Стэх, В.С.Улащик.-Минск: Вышейшая школа, 1999.-258 с.

116. Лядов, К.В. Новые подходы к организации работы восстановительных медицинских центров / К.В.Лядов, Л.Д.Шалыгин, С.В.Казурова // Вестник восстановительной медицины.-2002.-№1.-С. 19-21.

117. Макаревич, А.Э. Заболевания органов дыхания / А.Э.Макаревич. Минск: Вышейшая школа, 2000. - 363 с.

118. Малкина-Пых, И.Г. Справочник практического психотерапевта. Техника гештальта и когнитивной терапии / И.Г. Малкина-Пых. М.: Эксмо, 2004. - 384 с.

119. Малявин, А.Г. Проблемы медицинской реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания / А. Г. Малявин //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация.-2 003.-№6.-С.3-7.

120. Малявин, А.Г. Респираторная медицинская реабилитация: Практическое руководство для врачей / А.Г. Малявин.-М.: Практическая медицина, 2006.-416 с.

121. Малявин, А.Г. Организация реабилитации пульмонологических больных / А.Г. Малявин, А.Г. Чучалин // Здравоохранение . -2004 . -№9 . -С . 54-61 .

122. Мареев, Ю.В. Рекомендации по рациональному лечению больных сердечной недостаточностью / Ю.В. Мареев // Consilium Medicum.-№1(3).-1999.-С.109-147.

123. Марчук, Г.И. Хронический бронхит, иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение/ Г.И.Марчук, Э.П.Бербенцова. -М.: Успехи физических наук, 1995.-478 с.

124. Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова.- М., 2007. Т. 1. - 676 с.

125. Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова.- М., 2007. Т. 3. - С. 217-278.

126. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Епифанова.-М.: МЕДпресс-информ, 2005.-328 с.

127. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый' пересмотр.-М., 1995.-Т.1, часть 1.-С. 527-561.

128. Меньшиков, Ф.К. Диетотерапия при заболеваниях органов дыхания / Ф.К. Меньшиков. М.,1971. - 58 с.

129. Москалёв, А.В. Инфекционная иммунология / А.В. Москалёв, В.Б.Сбойчаков.-СПб, 2006. -С.9-125.

130. Немедикаментозная терапия / Под ред. Н.А. Белякова.-СПБ.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.-Т. I.- 432 с.

131. Новик, А.А. Исследование качества жизни в медицине / А.А.Новик, Т.И.Ионова.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 204 с.

132. Новиков, К.Ю. Респираторный статус у больных хроническим бронхитом во время отказа от табакокурения / К.Ю.Новиков, Г.М.Сахарова, А. Г. Чучалин // Пульмонология.-2002. №4.-С.78-81.

133. Ноников, В.Е. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): диагностика и лечение / В.Е. Ноников // Consilium medicum. 2004.- Т. 6. - №1. - С.12-18.

134. О роли курения в развитии хронического бронхита у мужчин и женщин / А.П. Михеева, Л.П. Новожилова, И.А. Михайлова, Б.З. Фридман // 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме.-Москва.-199 6.-С. 517.

135. Пирогова, Л.А. Кинезотерапия и массаж в системе медицинской реабилитации / Л.А.Пирогова, В.С.Улащик. Гродно, 1999.-150 с.

136. Пневмология в пожилом и старческом возрасте / Под ред. А.Н. Кокосова.- СПб.: МЕД МАСС МЕДИА, 2005. 712 с.