ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Борисов, Иван Фёдорович

• Борисов, Иван Фёдорович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Борисов, Иван Фёдорович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования больных.

ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ. ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗОВАННОГО ОБОРУДОВАНИЯ.

3.1.Характеристика используемого оборудования.

3.2. Техника геморроидэктомии плазменным скальпелем.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ И ЗАКРЫТОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ.

4.1. Анализ непосредственных результатов.

4.2. Результаты морфологического исследования удаленных геморроидальных узлов.

4.3. Клиническая сравнительная оценка характера заживления ран после геморроидэктомий.

4.4. Сравнительная оценка результатов цитологических исследований мазков-отпечатков с поверхности ран после геморроидэктомии.

4.5. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после геморроидэктомии.

4.6. Результаты микробиологического исследования посевов из анального канала до и после геморроидэктомии плазменным скальпелем.

4.7. Сроки реабилитации больных и отдаленные результаты хирургического лечения геморроя с использованием плазменного скальпеля и закрытой геморроидэктомии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ»

Геморрой — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. По данным литературы, геморроем страдают от 10 до 70% взрослого населения, а удельный вес его составляет более 40% от общего числа колопроктологических заболеваний. При этом, около 20% от общего числа пациентов, обратившихся к врачу - колопроктологу, нуждаются в стационарном лечении по поводу этого заболевания [3,12,14,43,73,74].

Однако, даже широкое применение консервативных и малоинвазивных методов не решает проблемы лечения геморроя Ш-1У стадии, что связано с отсутствием влияния на все патогенетические звенья этого заболевания. Поэтому «золотым стандартом» лечения 1Н-1У стадии остается геморроидэктомия. Следует отметить, что из-за неудовлетворенности хирургов результатами традиционной геморроидэктомии, методика операции постоянно совершенствовалась. Основные усилия были направлены на уменьшение операционной травмы, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома и сокращение сроков реабилитации.

В России наиболее распространенным методом хирургического лечения является геморроидэктомия, выполняемая по типу операции Миллигана -Моргана [76] в различных ее модификациях с удалением трех основных сосудистых коллекторов [3,12,14,17,43].

Несмотря на различные модификации геморроидэктомии, методики, применяемые в настоящее время, не лишены определенных недостатков. Прежде всего, это выраженный послеоперационный болевой синдромом, а так же риск развития таких осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность анального жома. Не маловажную роль имеют длительные сроки медицинской реабилитации оперированных пациентов [3,11,43,45,47,56,65].

С точки зрения I. КЬиЬс11апс1ат е! а1. [65], закрытая геморроидэктомия имеет преимущества перед открытой техникой Миллигана - Моргана, так как при ушивании ран сокращаются области анального канала, лишенные эпителиальной выстилки, что позволяет снизить инфицирование послеоперационной раны и сократить сроки эпителизации.

Однако Е. Ganio et al. [55] отмечают, что при закрытой геморроидэктомии происходит сдавление гладкомышечных волокон внутреннего сфинктера и слизистой в прошиваемой сосудистой ножке и краях раны с последующим развитием тканевой реакции на шовный материал. Автор считает, что это является наиболее вероятной причиной болевого синдрома при такой методике геморроидэктомии, поэтому отдает предпочтение открытой геморроидэктомии.

В тоже время следует отметить, что электрокоагуляция, применяемая при выполнении традиционной открытой геморроидэктомии, сопровождается глубоким повреждающим термическим воздействием на ткани анального канала [23,51,63].

Оба метода обладают одним общим и существенным недостатком: сосудистые ножки внутренних геморроидальных узлов прошиваются и лигируются, в результате чего в анальном канале после операции остаются культи сосудистых ножек, что часто сопровождается выраженным послеоперационным болевым синдромом и замедлением сроков заживления ран [3,11,43,45,47,56,65].

В 1956 году A. Parks [78] предложил разновидность пластической операции, заключающейся в выделении кавернозной ткани из подслизистого слоя с погружением культи в подслизистый слой и восстановлением слизистой отдельными кетгутовыми швами. При этом хирургическом пособии, по мнению автора, снижается риск развития сужения анального канала, уменьшается длительность послеоперационного периода. Недостатками метода можно считать сложность и продолжительность оперативного вмешательства, требующего высокой квалификации оперирующего хирурга.

Недостатками операции Миллигана-Моргана, независимо от модификации, является высокая частота развития послеоперационных осложнений. После традиционной геморроидэктомии у 34-41 % больных возникает выраженный болевой синдром, требующий неоднократного применения наркотических анальгетиков. У 15-24% пациентов - развиваются дизурические явления, приводящие к необходимости длительной медикаментозной стимуляции и катетеризации мочевого пузыря. У 2-10% в послеоперационном периоде отмечаются кровотечения. Гнойно-воспалительные осложнения возникают у 23% оперированных больных. В отдаленные сроки у 6-9 % оперированных формируются стриктуры анального канала, а у 1,8-4 % пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера. Средний срок реабилитации после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель (Воробьев Г.И., Благодарный JI.A.,2002; Abcarian Н. 1994; Arbman G., 2000).

Несмотря на то, что геморроидэктомия расценивается большинством хирургов, как радикальный способ лечения геморроя, в течении 2-3 лет после вмешательства возврат заболевания отмечается в 1-3% наблюдений, спустя 1012 лет - у 8,3% больных (MacRae Н.М., Temple L.K., McLeod R.S., 2002; Madoff R., Fleshman J., 2004). Вышеперечисленные данные свидетельствуют об актуальности поиска новых методик, позволяющих снизить как травматичность операции, так и уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки медицинской реабилитации.

В последнее время получили распространение высокотехнологические методики геморроидэктомии, например, при помощи электротермической системы (аппаратно-контролируемая биполярная коагуляция) «LigaSure», ультразвукового гармонического скальпеля «Ultracision». Эти методы хорошо зарекомендовали себя и успешно применяются в клинической практике, однако высокая цена расходных материалов к ним, производимых за рубежом, является сдерживающим фактором для широкого и повсеместного применения данных аппаратов [23,35,42].

Вот почему, по-нашему мнению, одной из привлекательных методик геморроидэктомии является операция, выполняемая при помощи отечественной разработки - плазменного скальпеля (ЗАО «Центра плазменных технологий» Россия г. Смоленск).

В литературе можно найти значительное число публикаций об успешном применении плазменного скальпеля в различных областях медицины

2,6,9,18,20,21,23,31,39].

В доступной нам литературе мы нашли единственную работу, посвященную геморроидэктомии при помощи плазменного скальпеля. Так, в 2001 году В.А. Кулагин [21] выполнял геморроидэктомию с применением плазменного скальпеля, положив в основу методику Миллигана-Моргана. При этом производилось пересечение тканей плазменным скальпелем в режиме резки вплоть до сосудистой ножки узла, которая прошивалась и перевязывалась, затем ушивались раны анального канала.

При выполнении геморроидэктомии плазменным скальпелем по данной методике, сохранялся выраженный болевой синдром, а сроки пребывания в стационаре после операции составляли 6,7±0,2 суток.

Итак, несмотря на широкий спектр высокотехнологичных способов геморроидэктомии для лечения геморроя 3-4 стадии, у каждого из них есть свои недостатки.

По нашему мнению, обоснование и внедрение отечественной разработки -плазменного скальпеля, для выполнения геморроидэктомии, является перспективной и своевременной задачей. Так проведенные исследования доказали, что плазменный пучок может надежно обеспечивать гемостаз сосуда размером 3-5 мм, геморроидальные же сосуды имеют диаметр не превышающий 2 мм, что позволяет выполнять геморроидэктомию плазменным скальпелем без прошивания сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла [37,38]. Формирование же «сварного» шва, позволяет получить надежное асептическое соединение слизистой, без ушивания послеоперационной раны анального канала [37,38,85]. Важно отметить, что во время работы генератора плазмы на ткани анального канала, помимо теплового излучения, формирующего карбонизированный шов, происходит воздействие жестким бактерицидным ультрафиолетовым излучением. Более того, аргоновая плазма является носителем озона, который обладает широким спектром положительного биорегуляторного воздействия [36-38].

Учитывая эти особенности воздействия аргоновой плазмы на ткани анального канала с созданием «сварного шва», возможности выполнения «бесшовной» геморроидэктомии плазменным скальпелем до конца не использованы. Не разработана методика создания сварного шва плазменным скальпелем, позволяющая выполнять операции плазменным скальпелем без прошивания сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла и ушивания ран анального канала.

Так же не изучены особенности течения послеоперационного периода, недостаточно полно рассмотрено воздействие плазменного скальпеля на слизистую анального канала, не установлена глубина и степень выраженности термического повреждения подлежащих тканей.

Большой интерес вызывает так же возможное влияние плазменной струи на функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки после воздействия плазменной струи, у оперированных больных в послеоперационном периоде. Неполно изучено течение раневого процесса, спектр и характер микробного обсеменения ран после воздействия плазмы, а так же сроки медицинской реабилитации оперированных больных.

В связи с этим, очевидна актуальность исследования, направленного на изучение воздействия плазменного пучка на ткани анального канала, а так же оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. Это делает перспективным проведение исследования по применению плазменного скальпеля в лечении хронического геморроя.

В настоящее время в литературе имеются лишь единичные сообщения о непосредственных результатах хирургического лечения геморроя плазменным скальпелем, частоте послеоперационных осложнений и практически отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения. Необходимы также сравнительный анализ результатов лечения плазменным скальпелем и закрытой геморроидэктомии.

Цель работы: определить эффективность применения плазменного скальпеля при хирургическом лечении хронического геморроя 3-4 стадии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать технику бесшовной геморроидэктомии при помощи аргонового плазменного скальпеля.

2. Оценить глубину и характер термического воздействия на ткани анального канала, а также микробный ценоз анального канала при геморроидэктомии с использованием плазменного скальпеля.

3. Провести'изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии плазменным скальпелем и оценить сроки заживления операционных ран при помощи цитологических методов исследования.

4. Провести сравнительный анализ ближайших, с изучением послеоперационного болевого синдрома, и отдаленных результатов лечения после геморроидэктомии плазменным скальпелем и закрытой геморроидэктомии при помощи цитологических, морфологических, микробиологических и функциональных методов исследования.

5. Изучить при помощи профилометрии, электроманометрии и электромиографии функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных до - и после геморроидэктомии плазменным скальпелем

Научная новизна: После проведения ряда бесшовных геморроидэктомиий с применением плазменного скальпеля разработан и внедрен режим работы плазменного скальпеля (методика №2 расход газа 20% у.е. температура воздействия 7500-8000 °С), позволяющий сформировать надежный «сварной шов», без прошивания сосудистой ножки геморроидального узла и ушивания слизистой анального канала. Получен патент на изобретение № 2392875 от 27 июня 2010 года.

ЗОСЙИЙСЖДШ (^ВДУ'АЩШ аз

ПАТЕНТ

Н* ИЮШКНН1

Л» 2392875 а я

БКГИЮВНЛМ ГЕМОРРОИД »ктомия ПРИ помощи II. 1ЛЗД1Н11Ю1 ОС КЛ.1М1К.1И

Тофй) яЦлп):« й нтучный центр клюнроаплю.ни

РОСМЕЛТЕХНОЛОГИИ" (Ш) \-ч.ццы| г.». на обороте

ЬивАШ1«Ю2

Прморшс! ишбрстсииа 17 Ч1|П1 2009 I.

Ьрп не грирюн" • I осу ац* 1>гм1м'>м рт грс » Р'««мАгм« <1ч-к-(иш111 27 июнм 2010 г м-Апама пат. ни мгтщм-1 17 мари 202Я I.

На основании проведенного морфологического исследования доказано, что после геморроидэктомии плазменным скальпелем глубина коагуляционного некроза в среднем составляет 0,7±0,25мм, при этом в 50% наблюдений она не превышала, 0,5 мм.

Проведенное цитологическое исследование мазков - отпечатков с поверхности ран на месте удаленных геморроидальных узлов установило, что небольшая глубина термического поражения тканей при использовании плазменного скальпеля сопровождается эпителизацией послеоперационных ран к 20 дню у 88,2 % больных, с последующим заживлением ран по типу первичного натяжения и формированием нежного послеоперационного рубца.

Микробиологическое исследование ценоза ран показало, что после плазменной геморроидэктомии отмечается бактерицидное воздействие плазмы, при этом качественно снижался состав микроорганизмов при отсутствии патогенной микрофлоры. В последующем, в первые дни были выделены микроорганизмы рода стафилококков и стрептококков, а затем присоединение псевдомонад и протея. Однако, в отличии, от ожогового процесса, для которого характерна сходная картина микробиологического ценоза, после плазменного воздействия картина ценоза имеет более кратковременное течение и характеризуется сокращением стадии репарации. При этом, в первые сутки после операции микробиологическое разнообразие флоры скудное и представлено лишь двумя родами микроорганизмов (эшерихий и цитробактер), что свидетельствует о бакгериостатическом воздействии плазменного потока.

Установлено, что образующийся при геморроидэктомии плазменным скальпелем карбонизированный струп не позволяет микрофлоре активно заселять рану, вынуждая микроорганизмы персистировать лишь на его поверхности, что способствует снижению риска развития гнойных осложнений.

Данные физиологического исследования запирательного аппарата прямой кишки показали, что в послеоперационном периоде у всех больных, перенесших геморроидэктомию плазменным скальпелем, происходит нормализация среднего внутрианального давления в состоянии покоя и волевого сокращения, что свидетельствует об отсутствии повреждающего действия потока плазмы на функционально важные структуры анального канала.

Практическая значимость работы:

Разработан и внедрен в практическую работу метод плазменной геморроидэктомии без прошивания сосудистой ножки геморроидального узла, позволивший сократить время оперативного вмешательства. При этом глубина коа1уляционного некроза раны была незначительной, а течение послеоперационного периода сопровождалось уменьшением интенсивности болевого синдрома.

Воздействие плазменного потока, при геморроидэктомии, на ткани анального канала и формирование карбонизированного сварного шва, позволяет создать условия, неблагоприятные для развития монокультуры, что является фактором, способствующим скорейшему заживлению раны.

Ни у одного больного после геморроидэктомии плазменным не отмечено повреждающего воздействия потока плазмы на функционально важные структуры анального канала, что является характерной особенностью данной высокотехнологической методики. При этом происходила нормализация среднего внутрианального давления в состоянии покоя и волевого сокращения, что подтверждено данными функциональных исследований.

Эпителизация послеоперационных ран после применения плазменного скальпеля у 85,7% пациентов наступала к 20 суткам после операции, что привело к сокращению периода медицинской реабилитации больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Разработан эффективный метод бесшовной геморроидэтомии плазменным скальпелем, позволяющий улучшить результаты хирургического лечения геморроя 3 - 4 ст.

2. При выполнении геморроидэктомии плазменным скальпелем отмечено достоверное снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде по сравнению с закрытой геморроидэктомией.

3. После применения плазменного скальпеля, глубина коагуляционного воздействия составляет в среднем 0,7±0,25 мм, что свидетельствует о минимальной степени повреждения подлежащих тканей по сравнению с закрытой геморроидэктомии, при которой глубина коагуляционого воздействия составляла в среднем 2,5±0,38мм.

4. Тенденция качественного снижение состава микроорганизмов, отсутствие монокультурного роста патогенной микрофлоры после геморроидэктомии плазменным скальпелем свидетельствует о бактериостатическом воздействие плазменного излучения на послеоперационные раны.

5. Применение плазменного скальпеля сопровождается тенденцией к ускоренной эпителизации послеоперационных ран, после применения плазменного скальпеля у 85,7% пациентов наступала она к 20 суткам после операции, а при с закрытой геморроидэктомией, где эпителизация к этим сроком происходила лишь у 65,4% больных.

6. Функциональные исследования запирательного аппарата достоверно свидетельствуют об отсутствие повреждающего воздействия плазменного скальпеля на состояние замыкательного аппарата прямой кишки.

Приношу свою глубокую благодарность зам. директора по научной работе, исполняющего обязанности директора, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору доктору медицинских наук Шелыгину Юрию Анатольевичу за возможность выполнения данной работы в Государственном Научном Центре колопроктологии.

Хочу выразить благодарность предыдущему директору клиники академику Российской Академии Медицинских наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору

Геннадию Ивановичу Воробьёву 1, светлая ему память.

Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы, доктору медицинских наук профессору Кузьминову Александру Михайловичу за постоянную помощь в проведении этой работы.

Считаю своим долгом выразить слова глубокой благодарности коллективу 1-го клинического отделения, сотрудникам лаборатории патоморфологии, патофизиологии и отделению микробиологии. Сердечная признательность автора всему коллективу ГНЦ колопроктологии, содействовавшему в проведении исследования.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Борисов, Иван Фёдорович

выводы

1. Разработанная методика геморроидэктомии плазменным скальпелем -является безопасным и эффективным методом лечения геморроя Ш-ГУст., сопровождается достоверно не выраженным послеоперационным болевым синдромом на протяжении всего послеоперационного периода, с 5-ого дня после операции позволяет статистически достоверно снизить послеоперационный болевой синдром, не выше 2 баллов по 10 бальной VAS на 10 сутки после операции (р<0,05).

2. При геморроидэктомии плазменным скальпелем глубина коагуляционного повреждения ран была достоверно ниже и составляла в среднем 0,75±0,25 мм, по сравнению с закрытой геморроидэктомей, где глубина повреждения тканей составляла в среднем 2,5±0,38мм (р<0,05).

3. Микробный ценоз раны, после геморроидэктомии плазменным скальпелем характеризуется формированием определенного спектра микроорганизмов включающий в себя стрептококков, стафилоккоков, псевдомонад и протеев, при этом ассоциативный рост микроорганизмов в ране с 3 оп 7 день был отмечен в 50% наблюдений, что препятствует активной микробной контаминации, позволяя микроорганизмам персистировать только на поверхности раны.

4. Геморроидэктомия плазменным скальпелем не оказывает - повреждающего воздействия на структуры запирательного аппарата, на 15 сутки после операции среднее давление в покое 44,2±15,2 мм.рт.ст, при волевом сокращение 92,03±32,9 мм.рт.ст., при норме 52,2±8,2 мм.рт:ст. 76,6±8,9 мм.рт.ст. соответственно (р<0,05).

5. Отличительной чертой «плазменного» воздействия явилась тенденция к ускорению процессов репарации по сравнению с закрытой геморроидэктомией. При этом эпителизация ран у 85,7% пациентов основной группы наступала на 20 сутки после операции, тогда как в контрольной группе к этому сроку лишь у 65,4% пациентов.

6. Изучение непосредственных и отдаленных результатов показало, что геморроидэктомия плазменным скальпелем по сравнению с закрытой геморроидэктомией позволила достоверно сократить время оперативного вмешательства с 41,49±6,07 мин до 21,12±4,21 мин(р<0,05), не приводит к увеличению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений (1,9% и 2,3% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к геморроидэктомии плазменным скальпелем является наличие у больных 3 - 4 ст. геморроя.

2. Для создания адекватной герметичности «сварного шва» и пересечения сосудистой ножки, расстояние от бранш сосудистого зажима Бильрот, наложенного на основание внутреннего геморроидального узла, до зажима Люэра должен быть не менее 0,5 см.

3. Наружные и внутренние геморроидальные узлы следует удалять единым блоком снаружи) внутрь, при этом наружный геморроидальный узел мобилизуется до переходной кожно-слизистой складки, после чего на всю толщу внутреннего геморроидального узла накладывается сосудистый зажим, сосудистые ножки внутренних геморроидальных узлов не прошиваются.

4. Для минимизации термического воздействия на окружающие ткани анального канала по бокам от бранш зажима, наложенного на основание внутреннего геморроидального узла, необходимо располагать смоченные стерильным физиологическим раствором марлевые салфетки:

5. Для снижения риска развития сужения анального канала в позднем послеоперационном периоде ширина оставляемых кожно-слизистых перемычек между удаляемыми узлами должна быть не менее 0,5 см.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Борисов, Иван Фёдорович, 2011 год

1. А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников, М.Г.Крутиков, С.А.Тусинова, Ю.Д.Кашин, М.Г. Лагвилава. Опыт применения полигексанида для местного лечения инфицированных ожоговых ран. Хирургия- приложение к Consilium medicum, 2006, 08 (10).

2. Айдемиров А.Н. Применение плазменного потока в хирургии эхинококкоза печени. Автореф. дисс. к. м. н. Ставрополь, 1995, 24с.

3. Благодарный JI.A. «Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя», Дисс. д.м.н. М., 1999, 322 с.

4. Благодарный JI.A., Кузьминов A.M., Абдулаев И.А. Применение радиоволновой хирургии при лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Колопроктология, 2003, 3 (5), с. 13-17.

5. Благодарный JI.A., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.М., Соттаева В.Х. Бесшовная геморроидэктомия. Колопроктология ,2006, 3 (17): с. 8-12.

6. Брехов Е.И., Козлов Н.П., Ребизов В.Ю. и др. Коагуляция огнестрельных ран печени и селезенки плазменным потоком аргона в эксперименте. Хирургия, 1990, 9: с. 59-61.

7. Брехов Е.И., Ребизов В.Ю., Тартынский С.И., Москалик В.А. Применение плазменных потоков в хирургии. М, 1992:с.35 .

8. Брехов Е.И., Козлов Н.П., Ребизов В.Ю. и др. Экспериментальное и клиническое изучение и перспективы применения плазменных потоков. Хирургия, 1989, 7: с. 94-96 .

9. Варчук О.Д. Альтернативные методы холецистэктомии с применением плазменного скальпеля. Автореф. дисс. к.м.н., Смоленск, 1994: 30с.

10. Вишневский В.А, Магомедов М.Г. Ультразвуковые аппараты для хирургической мобилизации. Эндоскопическая хирургия, 2003, № 1: с.43-45.

11. Воробьев Г.И., Благодарный Л.А. Выбор метода лечениягеморроя. Хирургия, 1999, 8: с. 50 55.

12. Воробьев Г.И. Благодарный JI.A., Шелыгин Ю.А. Геморрой. Современная тактика лечения. Consilium medicum. Журнал доказательной медицины для врачей, 2000, 1,с: 69-71.

13. Воробьев Г.И., Кузьминов А.М., Жученко А.П., Костенко Н.В., Сенашенко С.А., Романов Р.И. Опыт применения ультразвукового скальпеля в колоректальной хирургии. Анналы хирургии, 2001,1: с. 59-60.

14. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный JI.A. Геморрой. М., «Митра-Пресс»,2002, 192 с.

15. Иткин И.М. Аппаратноконтролируемая биполярная электрокоагуляция в хирургическом лечение геморроя. Санкт-Петербург. Автореф. дисс. к. м. н. ,2006, 19 с.

16. Каланов Р.Г. Оценка методов геморроидэктомии без оставления культи сосудистой ножки. Автореферат дисс. к.м.н. М., 1988,21 с.

17. Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М., Медицина, 1976, 76 с.

18. Киселев Е.Д. Плазменный скальпель в хирургическом лечении хронических нагноительных заболеваний легких. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1992, 23 с.

19. Кудрявцев Б.П., Ярош В.Н. Плазменный скальпель хирургии желудка и кишечника. Вестник хирургии, 1994, с. 111.

20. Кудрявцев Б.П. Возможности и перспективы применения плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинский журнал, 1991 (11)с. 21.

21. Кулагин В.А Применение плазменного скальпеля в лечение геморроя. Дисс. к.м.н. Смоленск, СГМА 2001,116 с.

22. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Начальный опыт применения гармонического скальпеля при геморроидэктомии. Проблемы колопроктологии,18, М., 2002: с. 115-119.

23. Кучухидзе С.Т., Клиндухов И.А., Бахтияров K.P., Панкратов В.В. Высокие энергии в современной гинекологии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, т.3,2: с.76-82.

24. Материалы Международного конгресса Радиоволновая хирургия на современном этапе, Москва Май 27-28 2004.

25. Нацвлишвили Г.В «Сравнительная оценка двух современных методов геморроидэктомии» Автореф. дисс. к.м.н. М., 1982, 21 с.

26. Савельев B.C., Ступин И.В., Волкоедов B.C., Береснев A.C. Плазменный скальпель. Хирургия, 1987, 4: с.147-148.

27. Савельев B.C., Серых JI.A., Береснев A.C. и др. Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургии. Вестник хирургии, 1986, 1: с. 7-10.

28. Савельев B.C., Филимонов М.И., Васильев В.Е. и др. Возможности плазменного скальпеля при операциях на печени и желчном пузыре. Хирургия, 1994,4: с. 3-6.

29. Савельев B.C., Ступин И.В., Волкоедов B.C. Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургической практике. Хирургия, 1986,10:с. 153-156.

30. Сажин В.П.,. Госткин П.А., Сяткин Д.А., Ерохин Ю.А., Галкина JI. С., Электрохирургические технологии при геморроидэктомии, Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2005,8.

31. Скобелкин O.K. Брехов Е.И., Литвин Г.Д. и др. Использование плазменных хирургических установок для гемостаза при операциях на печени и селезенке, Вестник хирургии,1988, 5: с. 32-33.

32. Скобелкин O.K., Брехов В.И., Башилов В.П. и др. Применение лазерного скальпеля при удалении геморроидальных узлов. Вестник хирургии, 1980,1:с. 63-65.

33. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Дульцев Ю.В. и др. Особенности послеоперационного периода у больных, перенесших геморроидэктомию сиспользованием углекислотного лазера. Проблемы проктологии, М., 1986, 7: с. 27-30.

34. Соболева С.Н., Васильев C.B., Иткин И.М., Джапаридзе Б.В. Аппаратноконтролируемая биполярная электрокоагуляция в лечение хронического комбинированного геморроя. Колопроктология 2004,4 (10): с. 1723.

35. Сотгаева В.Х. Применение контролируемой аппаратной коагуляции в лечение геморроя. Автореф. дисс. к.м.н., М., 2008, 23 с.

36. Ступин И.В., Волкоедов B.C., Сапелкина И.М. Сравнительная оценка заживления кожных ран, нанесенных плазменным, стальным скальпелем и электроножом. Клиническая хирургия, 1987, 1: с.37-39.

37. Ступин И.В., Новокшонов А.И., Домбровский A.M. и др. Антимикробный эффект излучения ионизированной плазмы Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1987, 10: с. 413.

38. Ступин И.В. и др. Влияние плазменного потока на регенерацию кожных ран и реактивность организма. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1987,5: с. 565-566.

39. Тартынский С.И., Брехов Е.И., Суслов Н.И. Использование плазменных потоков в хирургии. Клинич. вестник Мед. центра при правительстве РФ, 1994,4 : с.39-40.

40. Федоров В.Д., Воробьев Г.И, Ривкин B.JI. Клиническая оперативная колопроктология, М., 1994,430 с.

41. Хмылов JL М. Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем.

42. ABTopetj). flucc. k.m.h., M., 2006, 30 c.

43. Abcarian H., Alexander-Williams J. et al. Benign anorectal disease: definition, characterition and analysis of treatment. Amer. J. Gastroenterol., 1994, 8: 182-190.

44. Amaral J.F. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use. Surg. Laparosc. Endose., 1994,4 (2): 92-99

45. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed vs. open hemorrhoidectomy is there any difference? Dis. Colon Rectum, 2000,43: 31-34

46. Armstrong D.N., Ambroze W.L., Schertzer M.E., Orangio G.R. Harmonic Scalpel vs. electrocutery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis. Colon Rectum, 2001, 44: 558-564.

47. Barow B. Diathermy haemorrhoidectomy without pedicle ligature. Coloproctology, 1994,16: 120.

48. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., Chadwick S.J., Phillips R.K. Randomized trial of open versus closed day-case haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 1999, 86: 612-613.

49. Chung C.C., Ha J.P., Tai Y.P., Tsang W.W., Li M.K. Double-blind, randomized trial comparing harmonic scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique. Dis. Colon Rectum, 2002,45: 789-794.

50. Chung Y.C., Wu HJ. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure. Dis. Colon Rectum, 2003,46: 87-92.

51. Filingery V., Rosatti R., Gravante G., Pietrasanta D., Fiorito D., Casciani C. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy with a radiofrequency scalpel. Minerva Chir., 2002, 58 (3): 355-359.

52. Franklin E.J., Seetharam S., Lowney J., Horgan P.G. Randomized, clinical trial of LigaSure vs conventional diathermy in hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2003,46 (10): 1380-3.

53. Freeman M.A. Desing and diagnostic of a prototype plasma scalpel. Tech. Rpt. HTGL 3, Sch. of Mech. Eng. Univ., 1970.: 36-37.

54. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F., Milito G., Canuti S. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 2001, 88: 669-674.

55. Gencosmanoglu R., Sad O., Koc D., Inceoglu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial. Dis. Colon Rectum, 2002, 45: 70-75.

56. Glover J., Bendick P., Link W., Plunkett P. The plasma scalpel: a new thermal knife .Lasers surg. Med. 1982, 2 (1): 101-106.

57. Glover J.L., Bendick P .J., Link W.J. The use of thermal knives in Surgery: electrosurgery, lasers, plasma scalpel. Current problems in Surgery, 1978, 13: 1-6.

58. Hishimoto K., Rockwell R.J., Dreter R., Yunis N. Some technicalproblems in plasma scalpel hepatectomy. Proc.22d Ann. Conf. Med. Biol. Chicago.,1969,111:34-44.

59. Ibrahim S., Tsang C., Lee Y.L., Eu K.W, Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing pain and complications between diathermy and scissors for closed hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1998,41: 1418-1420.

60. Iwagaki H., Higuchi Y., Fuchimoto S., Orita K. The laser treatment of hemorrhoids: results of a study on 1816 patients. Jpn. J. Surg., 1989,19: 658-661

61. Jayne D.G., Botterill I., Ambrose N.S., Brennan T.G., Guillou P.J., O'Riordain D.S. Randomized clinical trial of LigaSure versus conventional diathermy for day-case haemorrhoidectomy. Br. J. Surg., 2002, Apr; 89(4): 428-32.

62. Johanson J.F., Rumm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber hand and injection sclerotherapy. Am. J. Gastroenterol., 1992, 87: 1600 1606.

63. Kaye E.T.Topical antibacterial agents: role in prophylaxis and treatment of bacterial infections.Curr. Clin. Top Infect Dis., 2000, 20: 43-62.

64. Khubchandani I.T., Trimpi H.D., Sheets J.A. Closed haemorrhoidectomy with local anesthesia. Surg. Gynecol. Obstet, 1972, 135: 955-957.

65. Lawes D.A., Palazzo F.F., Clifton M.A. The use of Ligasure haemorrhoidectomy in patients taking oral anticoagulation therapy. Colorectal. Dis., 2004, 6(2):111-2.

66. Lentini J. Diathermy haemorrhoidectomy. Int. J. Colorectal. Dis., 1993, 8:55.

67. Link W., Glover J., Edvards J., Heunderson M. Wound healing of mouse skin incised with plasma scalpel. Journal of surgical research, 1977, 14-6: 505-511.

68. Link W.J., Jncropera F., Glover J. The plasma scalpel. Med. Prog. Technol. 1976, 4-3: 123-131.

69. Link W.J., Jncropera F.P., Glover J.L. A plasma scalpel comparison of tissue damage and wound healing with electrosurgical and steel scalpel. Arch. Surg. 1976,111(1-4): 392 397.

70. Lio P.A., Kaye E.T., Topical antibacterial agents.Infect. Dis. Clin North Am, 2004 Sep; 18(3): 717-33.

71. MacRae H.M., Temple L.K., McLeod R.S. A meta-analysis of hemorrhoidal treatments. Semin. C. R. Surg., 2002,13: 77-83

72. MadofFR., Fleshman J. Technical Review on the Diagnosis and

73. Treatment of Hemorrhoids. Gastroenterology, 2004,126(5): 1463-1473.

74. Milito G., Gargiani M., Cortese F. Randomised trial comparing LigaSure haemorrhoidectomy with the diathermy dissection operation. Tech. Coloproctol., 2002, 6(3): 171-175.

75. Milligan E.T., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet, 1937,2: 1119-1124.

76. Palazzo F.F., Francis D.L., Clifton M.A. Randomized clinical trial of LigaSure versus open haemorrhoidectomy .Br. J. Surg., 2002, 89(2): 154-157.

77. Parks A.G. Surgical treatment of haemorrhoid. Br.J.Surg. 1956 43: 337351.

78. Payne N., Tindall G., Flascher A., Mirras S. Evalution of plasma scalpel for intracranial surgery: a pilot stagy., Surg. Neurol. 1979,.1.-12: 247-250.

79. Ramadan E., Vishne T., Dreznik Z. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: preliminary results of a new alternative method. Tech. Coloproctol., 2002, 6(2): 8992.

80. Roberts T.S., Brayschaw F.G. Experimental use of the plasma tissue cutting devise. Ann. Conference Engineering on Medicine and Biological. Chicago, III, 1969: 34 35.

81. Sayfan J., Becker A., Koltun L. Sutureless Closed Hemorrhoidectomy: A New Technique. Ann. Surg., 2001, 234(1): 21-24.

82. Senagore A., Mazier W.P., Luchtefeld M.A, MacKeigan J.M., Wengert T. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Dis. Colon Rectum, 1993, 36: 1042-1049.

83. Tan J.J., Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2001,44: 677-679.

84. Theodore S., Roberts T., Forberts J. The experimental experience of the use of plasma scalpel in soft tissue dissection. The advance of medical technology and modern equipment. Moscow-Berlin, 1971: 8 40.

85. Thorbeck C.V., Monies M.F. Haemorrhoidectomy: randomised controlled clinical trial of LigaSure compared with Milligan-Morgan operation. Eur. J. Surg., 2002,168(8-9): 482-484

86. Wang J.Y., Chang-Chien C.R., Chen J.S., Lai C.R., Tang R.P. The role of lasers in hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1991, 34: 78-82.

87. Zahir K.S., Edwards R.E., Vecchia A. et al. Use of the Nd-YAG laser in proves quality of life and economic factors in the treatment of hemorrhoids Conn. Med. 2000, 64 (4): 199-203.

88. Zhang X.H., Bao J.X. A plasma scalpel: an experiment and clinical applications. Proceedings of the international conf. on plasma science and technology, Beijing, China, Science Press, 1986,4-7: 224.

89. Zhang X.H., Wu M.C., Bao J.X. Experimental and domestic plasma scalpel. Chung Hua Wai Ko Tsa China: 1987: 37-37.