Функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Кастаньо Евгения Бернардовна

• Кастаньо Евгения Бернардовна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Кастаньо Евгения Бернардовна

Оглавление

Список условных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Обзор литературы

1.1. Дистальная окклюзия, обусловленная аномалиями челюстей

1.2. Методы обследования пациентов с дистальной окклюзией зубных

рядов, обусловленной аномалиями челюстей

1.2.1. Клинические и лучевые методы обследования

1.2.2. Функциональные методы обследования

1.2.3. Методы лечения пациентов с дистальной окклюзией

зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническое обследование пациентов

2.2. Рентгенологические методые диагностики. Телерентгенография

головы в боковой проекции

2.3. Функциональные методы диагностики

2.3.1. Электромиография

2.3.2. Кинезиография

2.3.3. Миотонометрия

2.3.4. Автоматизированная система регистрации окклюзии Т-Беап

2.4. Комбинированное лечение пациентов с дистальной окклюзией

зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей

2.5. Статистическая обработка материала

ГЛАВА III. Результаты обследования пациентов

3.1. Результаты клинического обследования пациентов

3.2. Результаты исследования телерентгенограммы головы

в боковой проекции

3.4. Результаты электромиографии

3.4.1. Результаты электромиографического исследования мышц

челюстно-лицевой области у лиц с физиологической окклюзией

зубных рядов (норма)

3.4.2. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов I группы

3.4.3. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов II группы

3.4.4. Сравнительная оценка результатов электромиографического исследования у пациентов I и II групп

3.5. Результаты кинезиографического исследования движений

нижней челюсти

3.5.1. Результаты кинезиографического исследования движений

нижней челюсти у пациентов контрольной группы

3.5.2. Результаты кинезиографического исследования движений

нижней челюсти у пациентов I группы

3.5.3. Результаты кинезиографического исследования движений

нижней челюсти у пациентов II группы

3.5.4. Сравнительная оценка показателей кинезиографического исследования у пациентов I и II групп

3.6. Результаты миотонометрии

3.6.1. Результаты миотонометрии у пациентов I группы и сравнение показателей до и после лечения

3.6.2. Результаты миотонометрического исследования у пациентов

II группы и сравнение показателей до и после лечения

3.6.3. Сравнительная оценка показателей миотонометрического исследования I и II групп

3.7. Результаты регистрации окклюзии Т-Беап-исследования

3.7.1. Результаты регистрации окклюзии Т-Беап-исследования

у пациентов I группы и сравнение показателей до и после лечения

3.7.2. Результаты регистрации окклюзии Т-Беап-исследования

у пациентов II группы и сравнение показателей до и после лечения

3.7.3. Результаты сравнения показателей Т-Беап-исследования

у пациентов I и II групп

3.8. Клинические примеры

3.8.1. Клинический пример №

3.8.2. Клинический пример №

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Список условных сокращений

БП - биопотенциалы

Гп - грудино-ключично-сосцевидная мышца справа

Гл - грудино-ключично-сосцевидная мышца слева

Вл - височная мышца слева

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

Вп - височная мышца справа

в/ч - верхняя челюсть

Жл - жевательная мышца слева

Жп - жевательная мышца справа

МС - снижение траектории движения нижней челюсти

при ее выдвижении НПл - надподъязычные мышцы слева НПп - надподъязычные мышцы справа н/ч - нижняя челюсть

СБП - среднее значение биопотенциалов всех исследуемых мышц ТРГ - телерентгенография Р - достоверность

ПВ - максимальное выдвижение нижней челюсти ПС - привычное смыкание зубов-антагонистов ЧЛО - челюстно-лицевая область ЭМГ - электромиография

А - разница максимального смыкания зубных рядов и физиологичекого покоя н/ч

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования и состояние вопроса

Наиболее распространенной из всех форм зубочелюстных аномалий является дистальная окклюзия, обусловленная аномалиями челюстей, которая встречается у 13-27% обследованных пациентов и является показанием для комбинированного лечения с проведением операции, в результате которых меняется положение как костных, так и мягкотканых структур (Трезу-бов В.Н., 2001; Дробышева Н.С., Слабковская А.Б., 2003; Гунько В.И., 2005; Дмитриенко С.В. с соавт., 2006; Дробышев А.Ю., Анастасов Г.А., 2007; Неро-беев А.И. с соавт., 2010; Olsson M, Lindqvist B., 2002; Phelan T. et al., 2004; Ronchin M., 2006). У данных пациентов наблюдаются значительные анатомические и функциональные изменения (Коваленко А.В., 2011; Мержвинская Е.И., 2013). Анатомические нарушения устраняются при ортогнатической операции. Функциональные - корректируются консервативно и являются частой причиной рецидивов (Гунько В.И. и соавт., 2001; Куракин К.А. и соавт., 2008; Frey D.R. et al., 2007; Kobayashi T., 2011).

Авторами установлено, что дистальная окклюзия часто сопровождается патологией со стороны височно-нижнечелюстного сустава и дисбалансом мышц челюстно-лицевой области (Хватова В.А., 2005; Дмитриенко Д.С., Ле-пилин А.В. с соавт., 2006; Данилина Т.Ф., 2008; Персин Л.С. с соавт., 2010; Кастаньо Е.Б., Климова Т.В., 2013).

У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов биопотенциалы всех мышц челюстно-лицевой области в покое повышены, что свидетельствует об их гипертонусе (Герасимова Л.П., Дубова О.М., Исхакова Т.Р., 2007; Наби-ев Н.В., 2011; Кастаньо Е.Б., Климова Т.В., 2012).

Имеются сведения, что при дистальной окклюзии зубных рядов затруднены сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти. Снижается эффективность жевания как во время откусывания пищи, так и

ее пережевывания (Климова Т.В., 2010; Арутюнов С. Д., Лебеденко И. Ю., 2011; Иткина С.Ш., Карпушкин А.В., 2011).

Проведенные ранее исследования позволили в полной мере определить всевозможные нарушения в основном у пациентов с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии, много работ было посвящено детскому возрасту. Выраженные значения параметров до комбинированного лечения при проведении функциональных методов диагностики у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, в отличие от показателей у пациентов с зубоальвеолярными формами, сделали необходимым проведение обследования данной группы после проведения лечения и определения степени восстановления показателей и, соответственно, функционального состояния челюстно-лицевой области. Это также позволяет определить необходимость изучения дополнительных методов лечения, необходимых для полной реабилитации.

Степень разработки темы

В отечественной и иностранной литературе недостаточно освещены вопросы функциональных нарушений челюстно-лицевой области у взрослых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, что сказывается на стабильности результатов лечения. Отсутствуют данные нормативных значений при электромиографическом и кине-зиографическом исследованиях, что необходимо для проведения оценки функционального состоянии у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Это все и явилось причиной для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с дис-тальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей.

Задачи исследования

1. Дать оценку функциональному состоянию мышц челюстно-лицевой области методом электромиографии у пациентов 18-45 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, до и после комбинированного лечения для проведения сравнительного анализа полученных данных между собой и с данными лиц без наличия зубочелюстных аномалий с целью определения их восстановления и влияния на стабильность результатов лечения.

2. Исследовать движения нижней челюсти методом кинезиографии у пациентов 18-45 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, с целью анализа патологии до лечения и оценки проведенного лечения.

3. Изучить тонус мышц методом миотонометрии у пациентов 18-45 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, до и после комбинированного лечения.

4. Изучить окклюзиограммы, полученные методом Т-Беап-исследования у взрослых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, до и после лечения для оценки влияния зубочелюстных аномалий на повреждение целостности коронок зубов и необходимости их восстановления.

Научная новизна

На основании обследования с использованием кинезиографического и электромиографического исследований у пациентов 18-45 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, выявлены особенности функционального состояния челюстно-лицевой области в зависимости от типа строения лицевого черепа и изменение показателей до и после комбинированного лечения. Для оценки их функционального состояния прове-

ли обследование лиц без зубочелюстных аномалий и без признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава для получения нормативных значений.

Также дана характеристика функционального состояния пациентов 18-45 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, с использованием метода миотонометрии до и после комбинированного лечения.

Выявлено достоверное отличие данных функционального обследования у данной группы пациентов в зависимости от типа строения лицевого черепа.

Проведен сравнительный анализ и установлено достоверное различие между функциональными параметрами по данным кинезиографического, электромиографического, миотонометрического и Т-Беап-исследований у пациентов 18-45 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, до и после комбинированного лечения, а также при сравнении с нормативными значениями.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведена оценка функционального состояния челюстно-лицевой области с использованием электромиографического и кинезиографического исследований у лиц без зубочелюстных аномалий и впервые получены нормативные значения, которые могут быть использованы в дальнейших работах для оценки функционального состояния пациентов с различными зубочелю-стными аномалиями.

Оценено функциональное состояние челюстнно-лицевой области у пациентов 18-45 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, с использованием методов: электромиографии, кине-зиографии, миотонометрии и Т-Беап-исследования.

Проведен сравнительный анализ до и после проведения комбинированного лечения и сравнение полученных данных с нормативными значениями. Определены выраженные нарушения движений нижней челюсти и работы мышц челюстно-лицевой области у пациентов 18-45 лет с дистальной ок-

клюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, до лечения, и даже после его проведения не происходит восстановление работы мышц через длительное время, что говорит о необходимости проведения дополнительных лечебных мероприятий для достижения нормативных значений и стабильности результатов лечения.

Методология и методы исследований

1. Клиническое обследование пациентов.

2. Электромиографическое исследование.

3. Кинезиографическое исследование.

4. Миотонометрическое исследование.

5. Т-Беап-исследование.

6. Статистическая обработка полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, имеют функциональные особенности строения челю-стно-лицевой области: более выраженные значения показателей биопотенциалов и тонуса мышц, различные параметры движения нижней челюсти, которые после лечения приближаются к норме, а также разные показатели процентного распределения окклюзионной нагрузки до и после лечения.

2. Проведение комплексной диагностики необходимо пациентам с дис-тальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, в связи с наличием у них отличий в зависимости от типа строения лицевого черепа для составления плана лечения и оценки его эффективности.

Степень достоверности результатов

Достоверность данных диссертационной работы подтверждается достаточным объемом полученных данных таких исследований, как электромиографическое, кинезиографическое, миотонометрическое и Т-Беап-исследование.

Достоверность обеспечивается достаточным количеством исследований с применением современного оборудования и средств обработки полученных данных с внедрением работы в практическое здравоохранение.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на конференции молодых ученых. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр ортодонтии, челюстно-лицевой и пластической и детской хирургической стоматологии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 -в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России 5, и 1 представлена на европейском съезде.

Внедрение результатов исследования

Результаты научно-исследовательской работы внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры ортодонтии на базе «Центра стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии» МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Теоретические положения и полученные результаты используются в учебном процессе с клиническими ординаторами и аспирантами в научной работе кафедры ортодонтии на базе «Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Личное участие автора в разработке проблемы

Автор лично провел обследование 45 пациентов, расчет 30 телерентгенограмм, анализ 150 электромиограмм, 150 кинезиограмм, 60 миотонометри-ческих исследований и изучил 15 окклюзиограмм, систематизировал полученные данные и провел их статистическую обработку. Автором дана комплексная оценка результатам диагностики пациентов.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста. Список литературы включает 166 источников. Диссертационная работа включает 82 таблицы и 111 рисунков.

ГЛАВА I. Обзор литературы

1.1. Дистальная окклюзия, обусловленная аномалиями челюстей

Дистальная окклюзия, обусловленная аномалиями челюстей, занимает первое место среди прочих аномалий зубочелюстной системы и встречается у 13-27% обследованных пациентов (Трезубов В.Н. с соавт., 2001; Дмитриен-ко С.В., 2006). На основании исследования, проведенного в Бельгии, было выявлено соотношение между I, II и III классом скелетной аномалии развития челюстей, равное 31, 52 и 11,6% соответственно (Willems G. et al., 2001). По данным Ф.Я. Хорошилкиной (2000), указанная форма патологии, как и другие виды зубочелюстных аномалий, встречается во все возрастные периоды жизни человека.

Дистальная окклюзия, как правило, сочетается и осложняется деформациями лицевого черепа, характеризующимися нарушением морфофункцио-нальных соотношений его элементов и их эстетических пропорций (Коваленко А.В., 2011; Куракин К.А. с соавт, 2012). Дистальная окклюзия может формироваться на уровне челюстей (гнатические формы) и зубных рядов (зубоальве-олярные формы) (Хорошилкина Ф.Я. с соавт, 2005; Рыбакова М.Г., 2012).

Как причину развития дистальной окклюзии, помимо генетических особенностей развития, рассматривают роль нарушений деятельности мышечной системы, приводящих к вторичным деформациям в костных структурах. Лицевая мускулатура может оказывать двоякое воздействие на рост челюстей: во-первых, формирование кости в месте прикрепления мышц зависит от активности мышц; во-вторых, мышцы являются важной частью всей тканевой основы, рост которой обычно перемещает челюсти (Проффит У.Р., 2006).

Наиболее часто изменения в мышцах ЧЛО обусловлены длительной неправильно осуществляемой функцией. В результате в одних группах мышц отмечается гиперфункция, а в других гипофункция что вызывает значитель-

ные изменения как в тех, так и в других мышцах в виде компенсаторно-приспособительной деформации, характеризующейся перестройкой волоконного состава, метаболизма и сократительных свойств (Набиев Н.В., 2011).

Персин Л.С. и Набиев Н.В. (2007) считают, что в формировании дис-тальной окклюзии зубных рядов существенную роль играют функциональные расстройства в виде нарушения миодинамического равновесия в ЧЛО. Дис-тель В.А., Сунцов В.Г., Худорожков Ю.Г. (2001) также считают, что функциональные нарушения - одна из важнейших причин развития зубочелюстных аномалий и деформаций. Искусственное вскармливание, снижение жевательной функции при кариозном разрушении временных и постоянных зубов, вредные привычки (сосание соски-пустышки, пальцев и т.д.) способствуют развитию дистальной окклюзии зубных рядов. Вредные привычки приводят к повышенной тренировке одних групп мышц за счет ослабления действия других (Miyamoto K. et al., 1999; Ueda H. et al., 2000; Quadrelli C. et al., 2005).

Нарушение носового дыхания, последствия отита, хронический гипертрофирующий тонзиллит и аденоиды отражаются на функции закрывания рта, на развитии и росте височно-нижнечелюстного сустава, на позиции языка в полости рта и, в конечном счете, на миодинамическом равновесии мышц ЧЛО (Сидоренко А.Н. и др., 2000; Персин Л.С., Шаров М.Н., 2013). Нарушение взаимодействия мышц языка, щек и губ является пусковым механизмом изменения направления роста челюстей.

По данным Rusyemeyer J. et al. (2010), всего 11,9% пациентов имеют эстетическую мотивацию к лечению, 15,5% обращаются за лечением только с целью улучшения функции жевания, в то время как большинство пациентов (71,4%) имеют как эстетическую, так и функциональную мотивацию.

По данным Коваленко А.В. (2011), у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, мотивацией к комбинированному лечению было нарушение эстетики лица (60%), положения зубов (71%), функции (30%).

Гипертонус и парафункции (бруксизм) жевательных мышц способствуют функциональной перегрузке, которая вызывает длительные нефункциональные скользящие движения нижней челюсти относительно верхней при сомкнутых зубных рядах (Savastino F., 1995; Slavichek R., 2008).

Различные деформации зубных рядов при дистальной окклюзии всегда сопровождаются функциональной перегрузкой зубов, нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и отражаются на функциональном состоянии мышц ЧЛО (Надточий А.Г. с соавт., 2006; Арсенина О.И. с соавт., 2007; Ломакина В.М., 2010; Rosadini F., Pari G., 1995; Rilo B. et al., 2001).

Функциональные нарушения при дистальной окклюзии зубных рядов выявлены у 63-89% обследованных пациентов (Гулиева С.К., 2006, Kastano E.B. et al., 2018).

Так, в своей работе Кастаньо Е.Б. и соавт. (2019) при исследовании мышц у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, с использованием современных методов диагностики выявили значительные различия в показателях биопотенциалов мышц при сравнении с нормой.

Частота и тяжесть функциональных нарушений нарастают с 15 до 45 лет. Женщины страдают от зубо-челюстно-лицевых нарушений значительно чаще, чем мужчины. Гендерное соотношение распространенности, по данным разных авторов, составляет от 1:3 до 1:9. Распространенность различных проявлений зубочелюстных расстройств составляют: мышечные нарушения - около 23%, суставные - около 19%, сочетание суставных и мышечных - около 27% и около 31% населения не имеют признаков зубочелюстных нарушений.

Многими исследователями были выявлены существенные функциональные нарушения у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. Так, Климова Т.В. (2010), проводя исследования методом кинезиографии, обнаружила у лиц с дистальной окклюзией в возрасте 13-15 лет нарушения биомеханики движения нижней челюсти при проведении всех функциональных проб. Набиев Н.В. (2011) при электромиографическом исследовании пациентов

13-15 лет с дистальной окклюзией выяснил повышение биопотенциалов всех жевательных мышц в покое, что свидетельствует о гипертонусе. Кастаньо Е.Б, Климова Т.В. и др. (2012) при функциональном обследовании взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстей, выявили значительное увеличение биопотенциалов всех мышц по сравнению с пациентами с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии.

В своей работе Дробышева Н.С. и соавт. (2019) при кинезиографичес-ком исследовании взрослых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, обнаружили значительные отличия с нормой, а также различие углов начала движения у пациентов с вертикальным и горизонтальным типами строения лицевого черепа.

Следует подчеркнуть, что нарушения функциональной деятельности жевательной мускулатуры сохраняются даже после устранения в ходе орто-донтического лечения аномалий окклюзии. То есть нормализация рефлекторной деятельности жевательных мышц происходит чрезвычайно медленно и требует перестройки деятельности всех элементов рефлекторной дуги.

Причиной болезненности мышц в области шеи, головной боли часто является проводимое ортодонтическое или ортопедическое лечение. Боли также наблюдаются в области висков, височно-нижнечелюстного сустава, в глубине глазниц. Как правило, пациенты не связывают появление этих болей с предшествующим протезированием или ортодонтическим лечением и снимают болезненность обезболивающими средствами, которые, как правило, не всегда помогают. После того как болезненность начинает нарастать, присоединяются побочные симптомы хронической боли, такие как головокружение, шум в ушах, раздражительность, депрессия (Гоман М.В. и соавт, 2012).

У пациентов с правильным взаиморасположением челюстей нижняя челюсть в комплексе с мышцами является противовесом ко всему телу. При нарушениях этого соответствия напрягаются не только мышцы, поддерживающие нижнюю челюсть, но и мышцы всего тела в целом. Впоследствии

происходит нарушение симметрии скелета. Снять мышечную боль и устранить постуральные нарушения в таком случае можно только одним способом: привести окклюзию в состояние нормы (Трезубов В.Н., 2005).

Дистальная окклюзия характеризуется структурными и функциональными изменениями в области височно-нижнечелюстного сустава, которые обусловлены его тесной взаимосвязью с нервно-мышечным аппаратом зубо-челюстной системы и характером смыкания зубов.

Многие авторы отмечали корреляцию между глубиной суставной ямки, формой суставной головки и окклюзией (Буланова Т.В., 2005). При дисталь-ной окклюзии под влиянием постоянно действующих функциональных нагрузок создаются условия для возникновения травматической компрессии, вследствие чего суставная головка нижней челюсти погружается в подлежащие ткани, увеличиваются поперечные размеры сочленяющихся поверхностей суставного отростка, а рост в длину практически прекращается (Ронкин К., 2006).

По данным Cardenas Н. et а1. (2002), возможна взаимосвязь латеральной крыловидной, височной и жевательной мышц с суставным диском через мышечные или соединительно-тканные волокна, так же эти мышцы влияют на смещение диска во время движений нижней челюсти, тогда как размеры и формы мышечных ходов являются предметом большого количества индивидуальных вариаций.

По мнению McNeil C. (1997), суставной диск первым реагирует на какое-либо воздействие, выполняя функцию объемного компенсаторного механизма для равномерного распределения давления.

Длительное существование окклюзионной дисгармонии способствует смещению суставных головок и появлению нефункциональных нагрузок, что может привести к травме суставных тканей, изменению формы и анатомо-топографических взаимоотношений структурных элементов височно-нижнечелюстных суставов. Так, дистальная окклюзия характеризуется изменением положения суставной головки нижней челюсти, в результате чего об-

разуется увеличенное давление на центральную и верхнюю области суставной впадины, что влечет за собой их рассасывание (Okeson J.P., 2005).

Худоногова Е.Я. в 2006 году в своей диссертационной работе определила, что нарушения опорно-двигательного аппарата при гнатической форме дистальной окклюзии зубных рядов по сравнению с зубоальвеолярной формой имеют более выраженный характер, а именно переднее смещение головы проявляется в 9,1 раза чаще, подбородка - в 6,9 раз чаще; увеличение кифоза грудного отдела - в 4,3 раза, лордоза поясничного отдела - в 2,3 раза чаще; смещение тазобедренных суставов - в 12 раз чаще. Асимметрия лопаток встречается в 12,5 раз, а торакобрахиальных углов - в 8 раз чаще. Электромиографическое обследование до начала ортодонтического лечения показало повышение биоэлектрической активности жевательных мышц в состоянии покоя у 35 из 39 больных с гнатической формой дистальной окклюзией зубных рядов, а также определялась ассиметрия средней амплитуды биопотенциала жевательных мышц правой и левой стороны. В 10% случаев у больных с гнатической формой дистальной окклюзии выявлены проявления гипертонуса мышц.

Анализ данных литературы позволяет судить о том, что дистальная окклюзия способствует развитию различных патологических состояний зубо-челюстной системы, сопровождаясь нарушением функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава, что, в свою очередь, обуславливает трудности при коррекции данной аномалии и требует комплексного подхода к лечению.

1.2. Методы обследования пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей

1.2.1. Клинические и лучевые методы обследования

Важное значение в диагностике данной патологии имеет строение лицевого черепа и функциональное состояние ЧЛО. Эти данные можно получить только после комплексного обследования пациентов, включающего клини-

ческие и дополнительные методы обследования (Ильин Д.В., 2007; Дробыше-ва Н.С., 2008; Набиев Н.В. и др., 2007; Куракин К.А., 2013; Sato S. et al., 2002; Alajbeg I.Z., 2006).

Клиническое обследование ортодонтического пациента включает сбор анамнеза, общий осмотр, изучение строения лица, полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нарушений.

Большинство исследователей рекомендуют анализировать анамнез заболевания по расширенной истории болезни ортодонтического больного, в него кроме традиционных данных необходимо включать вопросы о наличии наследственных и хронических заболеваний, семейные особенности строения зубо-челюстной системы, возраст родителей (Мержвинская Е.И., 2013).

При внешнем осмотре производится оценка общего развития, осанки, симметричности лица, выявление лицевых признаков аномалии при осмотре анфас и в профиль. Пациент с дистальной окклюзией имеет характерный вид: средняя треть лица и верхняя губа выступают, подбородок скошен, нижняя треть лица укорочена (Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., 2008).

Осмотр ротовой полости включает в себя оценку состояния слизистой оболочки, состояния уздечек, наличие тяжей. Оценивается состояние паро-донта, размер языка, форма твердого неба. Определяется вид прикуса на основании соотношения зубных рядов (Андреищев А.Р., 2008). Основным оральным симптомом является дистальное положение нижней челюсти относительно верхней и наличие сагиттальной щели более 2 мм (Калвелис Д. А., 1964).

На сегодняшний день известно большое количество фотометрических анализов. Многие авторы (Shell T.L. et al., 2003; Kiekens R.M.A. et al., 2005; Knight H., Keith O., 2005) предлагают использовать графические анализы для оценки эстетики лица путем сравнения с серией стандартных фотографий (Gottlieb, E.L., 2002; Keim R.G., 2007). Простота и относительная объективность применения этого метода была подтверждена и в исследованиях

Польма Л.В. (2004); Польма Л.В., Черемисовой В.С. (2007); Персина Л.С., Польма Л.В., Черемисовой В.С. (2008); Bashour M. (2006); Kim Y.H. (2007).

Среди дополнительных методов диагностики особо распространенным методом выявления диспропорций размеров и положения челюстей в разных плоскостях являются лучевые методы (Фадеев Р.А., Кузакова А.В., 2009).

Наиболее распространенным лучевым методом диагностики среди врачей-ортодонтов является цефалометрический анализ, в результате которого мы получаем линейные и угловые параметры и можно определить диспропорции размеров и положения челюстей в различных плоскостях (Фадеев Р.А. и соавт., 2009).

На сегодняшний день среди современных методов диагностики выделяют конусно-лучевую объемную томографию, стереофотограмметрию, трехмерные программы компьютерного моделирования, которые дают возможность проводить достаточно достоверную и точную диагностику черепа и мягких тканей (Гунько В.И. и соавт., 2008).

^мбинация тшдтельного клиничес^го обслeдования тациента и трeхмерного анaлиза виртуaльной мoдели черепа имеет беспрецедентный штенциал в посташвке правильного и точшго диагноза челюстно-лицевой деформации (Силин А.В., 2007).

Jarabak J.R. в 1985 году провел обследование группы пациентов, в которую вошли 500 человек, с помощью Facial Height Ratio, и по гендерному соотношению было выявлено, что у большинства женщин преобладает нормальный тип роста и тенденция к ортогнатизму и ретрогнатизму, а у мужчин -горизонтальный тип роста и тенденция к прогнатизму (Siriwat P.P., Jarabak J.R., 1985; Farhad B. Naini, 2011).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кастаньо Евгения Бернардовна, 2020 год

/ Д

Л \ л, 1 1 У

V Г Л 0 и V Г v ] V

< V т ■Г -г * Л v

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1;:|Ц1 10 КН1 11 12 13 14 15 16 17 18

■ до операции ■ после операции

Рис. 37. Сравнение показателей СБП у пациентов II группы при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» до и после лечения

Статистическая обработка показателей биопотенциалов мышц I и II групп при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» показала значимые различия во всех исследуемых мышцах, кроме НПп и Гл (табл. 24). В половине случаев в I группе показатели БП височных мышц ниже на 30% и более, чем во II, жевательных - на 20% и более, НПл выше на 27% и более, Гп выше на 15%, СБП ниже на 11% и более (табл. 23).

Таблица 23

Различия показателей БП мышц I и II групп при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов»

Мышцы Медианное значение Различия в группах

I группа II группа Абсолютные Относительные, %

Вп 6,24 8,87 -2,63 -29,61

Вл 6,13 9,05 -2,92 -32,28

Жп 4,90 6,01 -1,11 -18,40

Жл 5,14 6,46 -1,32 -20,37

НПп 4,12 3,25 0,87 26,62

НПл 4,22 3,30 0,92 27,88

Гп 4,20 3,67 0,53 14,44

Гл 3,72 3,24 0,48 14,84

СБП 40,90 45,73 -4,83 -10,56

Таблица 24

Различия показателей БП мышц у I и II групп при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов»

Мышцы U Манна -Уитни W Вилко-ксона Z Асимптотическая значимость (2-сторонняя) Вывод (на уровне значимости 0,05)

Вп 44,50 122,50 2,68 0,00 Обнаружены значимые различия в группах

Вл 37,00 115,00 3,00 0,00 Обнаружены значимые различия в группах

Жп 58,00 136,00 2,11 0,03 Обнаружены значимые различия в группах

Жл 48,00 126,00 2,54 0,01 Обнаружены значимые различия в группах

Пп 68,00 239,00 1,69 0,09 Значимых отличий в группах не обнаружено

Пл 48,50 219,50 2,52 0,01 Обнаружены значимые различия в группах

Гп 51,50 222,50 2,39 0,01 Обнаружены значимые различия в группах

Гл 91,00 262,00 0,72 0,47 Значимых отличий в группах не обнаружено

СБП 27,00 105,00 3,42 0,00 Обнаружены значимые различия в группах

Рис. 38. Различия показателей БП височных мышцы у пациентов I и II групп при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» до лечения: А - Вп, Б - Вл

Рис. 39. Различия показателей БП правой жевательной мышцы у пациентов I и II групп при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» до лечения: А - Жп, Б - Жл

вертикальным

горизонтальный

Рис. 40. Различия показателей БП НПп у пациентов I и II групп при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» до лечения

Рис. 41. Различия показателей БП Гп у пациентов I и II групп при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» до лечения

Рис. 42. Различия показателей СБП у пациентов I и II групп при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» до лечения

Статистическая обработка показателей биопотенциалов мышц I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» показала значимые различия в височных, Жл, СБП (табл. 25).

Таблица 25

Оценка результатов показателей БП мышц у пациентов I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» до лечения

Мышцы U Манна -Уитни W Вилко-ксона Z Асимптотическая значимость (2-сторонняя) Вывод (на уровне значимости 0,05)

Вп 44,00 122,00 -2,70 0,00 Обнаружены значимые различия в группах

Жп 100,00 178,00 -0,33 0,73 Значимых отличий в группах не обнаружено

НПп 105,00 183,00 -0,12 0,89 Значимых отличий в группах не обнаружено

Гп 104,00 275,00 -0,16 0,86 Значимых отличий в группах не обнаружено

Вл 39,00 117,00 -2,92 0,00 Обнаружены значимые различия в группах

Жл 42,00 120,00 -2,79 0,00 Обнаружены значимые различия в группах

НПл 106,50 184,50 -0,06 0,94 Значимых отличий в группах не обнаружено

Гл 92,00 263,00 -0,67 0,49 Значимых отличий в группах не обнаружено

СБП 56,00 134,00 -2,20 0,02 Обнаружены значимые различия в группах

А Б

Рис. 43. Сравнение показателей БП височных мышц I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов»: А - Вп, Б - Вл

вертикальный горизонтальный

Тип

Рис. 44. Сравнение показателей БП Жл I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов»

Рис. 45. Сравнение показателей СБП I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов»

Статистическая обработка показателей биопотенциалов мышц I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» после лечения показала значимые различия в НПп, Вл, Жл (табл. 26). В половине случаев в I группе Вп ниже на 79,42 мкВ (39,61%) и более, чем во II группе. В половине случаев в I группе Вл ниже на 92,75 мкВ (47,00%) и более, чем во II группе. В половине случаев в I группе Жл ниже на 66,31 мкВ (41,21%) и более, чем во II группе. В половине случаев в I группе СБП ниже на 160,14 мкВ (22,33%) и более, чем во II группе.

Таблица 26

Сравнение показателей БП мышц у пациентов I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» после лечения

Мышцы Медианное значение Различия в группах

I группа II группа Абсолютные Относительные, %

Вп 121,09 200,51 -79,42 39,61

Жп 148,88 142,7 6,18 4,33

НПп 11,93 11,65 0,28 2,40

Гп 6,63 7,56 -0,93 -12,30

Вл 104,58 197,33 -92,75 -47,00

Жл 94,58 160,89 -66,31 -41,21

НПл 12,37 12,25 0,12 0,98

Гл 8,81 8,05 0,76 9,44

СБП 557,04 717,18 -160,1 -22,33

Рис. 46. Сравнение показателей БП НПп у пациентов I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» после лечения

Рис. 47. Сравнение показателей БП Вл у пациентов I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» после лечения

Рис. 48. Сравнение показателей БП Жл у пациентов I и II групп при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» после лечения