Физическое состояние больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью в ходе реабилитации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Заровкина, Любовь Анатольевна

• Заровкина, Любовь Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Заровкина, Любовь Анатольевна

Список сокращений.

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современные представления о хронической сердечной недостаточности.

1.2. Методы определения физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью.

1.3. Опыт физических тренировок и коррекции двигательного режима больных хронической сердечной недостаточностью.

1.4. Современные представления о медикаментозной терапии.

1.5. Методы оценки функционального состояния больных ХСН.

Глава 2. Объем и методы исследования.

2.1. Основные этапы исследования.

2.2. Общий план обследования больных.

2.3. Методы исследования физического состояния.

2.3.1. Общеклиническое обследование.

2.3.2. Методика эхокардиографии.

2.3.3. Функциональная проба с циклической 61 динамической нагрузкой

2.3.4. Функциональная проба с локальной изометрической нагрузкой

2.3.5. Методика определения повседневной 63 двигательной активности

2.3.6. Функциональные проба с произвольным апноэ

2.3.7. Методики оценки качества жизни

2.4. Характеристика обследованных больных

2.5. Методики коррекции двигательного режима 73 2.7. Статистическая обработка материалов исследования.

Глава 3. Результаты исследований.

Обсуждение результатов.

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Физическое состояние больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью в ходе реабилитации»

Актуальность проблемы

Актуальность исследований больных с ХСН связана с серьезностью прогноза и высокой распространенностью данной патологии. По результатам исследования "ЭПОХА-ХСН", 2002, в России примерно 5,6% всего населения страдают этим недугом (Агеев Ф.Т. и др., 2004). ХСН является одним из самых распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. В общей популяции она составляет 1,8-2%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 6-10%.

Отмечается неуклонный рост смертности от СН во всех возрастных группах. Примерно половина пациентов умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, в случае тяжелой ХСН такое же количество пациентов умирает в течение первого года (Национальные, Европейские и Американские исследования ХСН.). Это сопоставимо с данными в других странах. По результатам международных исследований за последние 20 лет распространенность ХСН не только не снижается, но и увеличивается, несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, внедрение стандарта медикаментозной терапии и совершенствование хирургического лечения.

Являясь исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний, ХСН наиболее часто этиологически связана с ИБС, составляющей 60% от общего количества больных. В исследованиях последних лет ИБС отмечается как основная причина ХСН в Европе и России. (Бе-ленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

Д.М.Аронов (2002) отмечает, что смертность от ССЗ среди мужчин в России в три раза больше, чем в США, в 4 - 5 раз больше чем в странах Европы. По данным А.О.Недошивина и др. (2002) среди больных молодого и среднего возраста, больных ХСН, преобладали мужчины и это соответствует обстановке в других странах, при этом основной причиной развития ХСН у мужчин так же является ИБС.

ХСН характеризуется не только большой смертностью, но и высоким уровнем инвалидизации, значительными экономическими проблемами. Большие затраты на лечение, ежегодный прирост ХСН побуждают к поиску наиболее рациональных и перспективных методов лечения и контроля. Применение методов нагрузочного тестирования в этом случае стоит на первом месте и имеет большие перспективы. Однако, ощущается дефицит методов оценки состояния больных, оптимальных по затратам времени, трудоемкости, сложности выполнения и полученным результатам. (Мартынов А.И., 2001).

Исходя из рекомендаций национального общества специалистов по сердечной недостаточности (2002), физические нагрузки, безусловно, показаны всем больным ХСН. Известно, что комплексная программа реабилитации должна состоять из физических тренировок, бытовой двигательной активности, психологической помощи (Аронов Д.М., 2002). Однако возникают трудности организационного порядка (индивидуальный подбор вида, продолжительности, интенсивности нагрузки, условия занятий и контроль), которые требуют четкой интерпретации общих рекомендаций. Особенно это важно для оптимального использования сочетания резервов терапии и рациональной ФН в реальных условиях.

В литературе последних лет появились перспективные работы по организации самоконтроля и самолечения больных ХСН. Обучение и тщательный мониторинг улучшает функциональное состояние, КЖ, повышает толерантность к ФН, уменьшает потребность в госпитализациях. Разработку консультативного метода мы относим к решению именно этой задачи.

Актуальной остается оценка КЖ, связанная с необходимостью учета особенностей нашей страны, требует не только адаптации зарубежных методик к современным российским условиям. Так же существует необходимость уменьшения объема опросников, чтобы облегчить их заполнение и обработку материала.

Таким образом, существуют объективные предпосылки к необходимости разработки оптимальных схем применения функциональных проб в ходе ФР больных ИБС с ХСН.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить значимость различных показателей физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью и повысить эффективность лечебно-восстановительных мероприятий у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.

ЗАДАЧИ:

1. Определить практическую значимость функциональных проб с шести- и двенадцатиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопоставить их результаты с основными показателями центральной и внутрисердечной гемодинамики.

2. Оценить динамику функциональных проб при различных схемах медикаментозной терапии.

3. Исследовать физиометрические показатели и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью при направленной коррекции двигательного режима на фоне патогенетической терапии.

4. Оптимизировать программы реабилитации и оценить эффективность их использования.

Научная новизна работы.

Показано, что физическое состояние больных хронической сердечной недостаточностью характеризуется выраженными нарушениями показателей качества выносливости, при этом физиометрические показатели, определяемые в покое, сохраняют нормальные значения даже при тяжелой сердечной недостаточности.

Определена диагностическая значимость клинических, физио-метрических и функциональных показателей в программах физической реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, показана их роль при определении индивидуальных программ и оценке эффективности лечебно-восстановительных мероприятий. Выделены клинико-функциональные варианты распределения больных I хронической сердечной недостаточностью по функциональным пробам и уровню двигательной активности, позволяющие оптимизировать программы реабилитации.

Установлено, что показатели функциональных проб коррелируют с нарушениями, определяемыми объективными методами диагностики.

Доказано, что фармакологическая коррекция, направленная на ключевые звенья патогенеза хронической сердечной неджостаточно-сти, способствует повышению итоговой эффективности программ физической реабилитации.

Практическая значимость.

Предложены подходы по оценке физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью в ходе комплексной реабилитации.

Определена информационная значимость различных проб с физической нагрузкой.

Апробированы дифференцированные программы коррекции двигательного режима и средств лечебной физкультуры и выработаны, на основе комплекса функциональных исследований, критерии оценки их эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интегральную оценку эффективности применения различных средств физической реабилитации у больных с ХСН целесообразно проводить с применением методов функционального контроля, учитывающих характер и степень изменений основных физических качеств с акцентом на определение качества выносливости. Использование обоснованных методов диагностики позволяет дифференцировать программы восстановительного лечения и повысить его итоговую эффективность.

2. Направленная коррекция двигательного режима с включением средств лечебной физкультуры повышает итоговую эффективность реабилитационных программ.

3. Включение в комплексные программы реабилитации методик функциональных исследований и коррекции двигательного режима средствами ЛФК должно быть строго дифференцированным и основываться на данных комплексного обследования больного.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова в рамках государственной отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца» (номер государственной регистрации 609/147/051).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: Городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 1999-2002); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии имени Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, октябрь

2000); IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика» (Москва, май 2001); 3-ей Ежегодной Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2002» (Москва, декабрь 2002); Региональной научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, апрель 2003).

Реализация результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в работу: межклинического центра реабилитации, кафедры физических методов лечения, клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Основные методы диагностики, оценки эффективности и реабилитации внедрены в работу: межклинического центра реабилитации кафедры физических методов лечения (197022, г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8), стационара дневного пребывания НИИ кардиологии им. акад. В.А. Алмазова (194156, г.Санкт-Петербург, пр. Пархоменко 15), терапевтическом отделении клиники госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий у студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Заровкина, Любовь Анатольевна

ВЫВОДЫ

1. Физическое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью характеризуется по сравнению со здоровыми лицами выраженным снижением толерантности к физической нагрузке, при сохранности физиометрических показателей относительной мышечной силы. Показатели функциональных проб с произвольным апноэ у обследованных больных с хронической сердечной недостаточностью не изменены по сравнению с показателями здоровых лиц такого же возраста.

2. У больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии результаты функциональной пробы с 6-ти и 12-ти минутной ходьбой имеют связь с тяжестью хронической сердечной недостаточности, но зависят от выраженности стенокардии и клинических проявлений атеросклероза артерий нижних конечностей. Эти пробы позволяют безопасно осуществлять оперативный и интегративный контроль в ходе реабилитации.

3. Показатели качества жизни, определяемые по опроснику САН и шкале Карновского, у больных с хронической сердечной недостаточностью снижены и связаны с толерантностью к физической нагрузке.

4. Длительная медикаментозная терапия у больных с хронической сердечной недостаточностью, включающая иАПФ и бета-адреноблокаторы, способствует улучшению толерантности к физической нагрузке, исследуемой с помощью 6МТХ и 12МТХ, и повышению качества жизни.

5. Коррекция двигательного режима в сторону его расширения и курсовое применение дозированных физических нагрузок циклического характера на фоне патогенетической медикаментозной терапии способствует: достоверному снижению функционального класса хронической сердечной недостаточности; количества госпитализаций; улучшению толерантности к физической нагрузке и качества жизни; повышению экономичности гемодинамических реакции "срочной" адаптации в процессе мышечной работы, а также ускорению восстановительных процессов после физической нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение физического состояния больных обязательно должно включать показатели, характеризующие качество выносливости и определяемые на амбулаторном этапе путем привычных физических нагрузок, при этом предпочтение следует отдать пробе с 6-ти минутной ходьбой.

2. Методики коррекции двигательного режима на фоне патогенетически обоснованной медикаментозной терапии должные предусматривать проведение процедур лечебной физкультуры, образовательных программ и могут быть рекомендованы для использования в реабилитационных программах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Заровкина, Любовь Анатольевна, 2004 год

1. Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения // Русский медицинский журнал -2000. Т.8, № 15-16. - С.622 - 626.

2. Алмазов В. А., Шляхто Е. В. Сердечная недостаточность // Актуальные вопросы патогенеза и терапии сердечной недостаточности: Материалы ме-ждунар. симп. СПб., 1996. - С.3-5.

3. Аронов Д.А., Тартаковский Л.Б., Новикова Н.К. и др. Значение тримета-зидина в физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе // Кардиология. 2002. - №11. - С. 14-20.

4. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков // Сердце. 2002. - Т.1, №3 - С.123-25.

5. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний интерполяция на Россию // Сердце. - 2002 - Т.1, №3. - С.109-12.

6. Аронов Д.М. Реабилитация кардиологических больных // Кардиология. 1998. - №8. - С.68-80.

7. Аронов Д.М. Физические тренировки больных ИБС с ХСН II-III функционального класса // Методические рекомендации МЗРФ №98/174 от 1999г.-46 с.

8. Арутюнов Г.П. Вопросы немедикаментозного лечения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность 2001; Том 2, № 1. - С.35-36

9. З.Арутюнов Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем, и что нам делать? // Сердечная недостаточность. 2001. - Т.2, №3. - С. 101-104.

10. Арутюнов Г.П. Физическая реабилитация больных с недостаточностью кровообращения: проблемы и перспективы // Кардиология 2001. - № 4. -С.78-82.

11. Арутюнов Г.П., Аронов Д.М., Шестопалов А.Е. и др. Стандарты обследования больного с ХСН со сниженной массой // Сердечная недостаточность 2001. - Т.2, №3. - С.141-142.

12. Арутюнов Г.П., Вершинин A.A., Розанов A.B. и др. Влияние регулярных дозированных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде // Русский медицинский журнал. 1999. - Т.7, №2 - С.62-66.

13. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. М.: Медицина, 1990, - 192 с.

14. Барт Б.Я., Бродский М.С., Ларина В.Н. Немедикаментозные подходы в программе комплексной реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе // Сб. тез. Рос. национ. конгресс кард.-СПб.,2002,-С.36.

15. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 1993. - №2. - С.85-88.

16. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков // Сердечная Недостаточность. 2000. - Т. 1, №1. - С.4-6.

17. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности: состояние вопроса // Журнал Сердечная Недостаточность. 2002. - Т.З, №2. - С.57- 58.

18. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при ностинфарктном ре-моделировании левого желудочка // Кардиология. 2003. - №1. - С. 19-23.

19. Бойцов С.А., Кириченко П.Ю., Кузнецов А.Е. и др. Исследование массы тела и основных ее составляющих у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Журнал Сердечная Недостаточность. 2004. - Т.5, №1. - С.12-16.

20. Браншите Т.А., Соколова Р.И., Жданов B.C. и др. Апоптоз и гибернация кардиомноцитов перирубцовой зоны как фактор прогрессировання хронической аневризмы сердца // Кардиология. 2004. -№5. - С.4-7.

21. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Перова Н.В. и др. Физические нагрузки и атеросклероз: динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию // Кардиология. -2003. №3. - С.43-49.

22. Будников Е Постов А.Ю., Дорощук А.Д. и др. Сниженная АТФ-синтезирующая способность митохондрий печени спонтанно гипертензив-ных крыс (SHR): роль кальциевой перегрузки митохондрий // Кардиология. -2002.-№12.-С.47-50.

23. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция) // Кардиология. 2002. -№10. - С.88-94.

24. Винензон A.C. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. М.: ООО Зеркало. - М, 1998. - 145 с.

25. Винокур В.А. Взаимосвязь социально-психологических факторов и ги-перфибриногенемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. 2001. - №8. - С.62-68.

26. Власова A.B., Лямина П.П., Лямина C.B. Диспансерное наблюдение -модель организации вторичной профилактики хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 2002. -№11.- С.66-67.

27. Волков B.C., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1993. - №3. - С. 15-16.

28. Волков B.C., Гнедов Д.А. Масса тела больного ишемической болезнью: спорные и нерешенные вопросы // Кардиология. 2002. - №9. - С.90-92.

29. Гиляревский С.Р. Мультидисциплинарный подход к лечению хронической сердечной недостаточности: принципы организации и практическое применение // Кардиология. 2002. - №7. - С.80-87.

30. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Середенина Е.М. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности // Журнал Сердечная Недостаточность. -2002. Т.З, №5. - С.237-244.

31. Горанчук В.В., Сапова H.H., Иванов А.О. Гипокситерапия. СПб.: ООО "ЭЛБИ - СПб", 2003, - 536с.

32. Горбачев В.В. Недостаточность кровообращения. Минск: Вышэйш. шк., 1999.-590 с.

33. Горбунов В.М. Значение самостоятельного измерения артериального давления больными с артериальной гииертензией // Кардиология. 2002. -№1. - С.58-66.

34. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. Л.: Медицина, 1989.-461 с.

35. Доскин В.А., Лаврентьева H.A., Стронгина О.М., Шарай В.Б. Психологический тест "САН" применительно к исследованию в области физиологии труда // Гигиена труда. 1975. - №5. - С.28-32.

36. Ильницкий А.Н. Эффективность медицинской реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2003. - №7. -С.84-85.

37. Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Камаев Д.Ю. Факторы, влияющие на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. -2001. -№4. С.58.

38. Камалов Г.М., Галевич A.C., Лотфуллина А.Ш., Валиулина Э.Р. Хроническая сердечная недостаточность у пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение // Сб. тез. Рос. национ. конгресс кард. -СПб.,2002. С.166.

39. Карпман B.JI., Белоцерковский З.Б., Гудков И.А. Тестирование в спортивной медицине. М.: Физкультура и спорт, 1988. - 208 с.

40. Кассирский Г.И., Трошева Т.В. Велоэргометрические тренировки в реабилитации больных после протезирования клапанов сердца.// Методические рекомендации. 1995. - Москва. - 15 с.

41. Кассирский Г.И., Грошева Т.В. Определение уровня тренировочной нагрузки у больных после протезирования аортального клапана с учетом показателей насосной и сократительной функций сердца. // Кардиология. -1996. -№ 7. -С 57 -60.

42. Кассирский Г.И., Петрушша JI.B., Голощапов В.Ю., Фомина Н.Г. и др. Методика проведения велоэргометрического теста при реабилитации кар-диохирургических больных. // Кардиология. 1979. - № 8. - С 105 - 107.

43. Классификация сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. 2001. - Т.2, №6. - С.249-250.

44. Корсунская М.И., Кастанян A.A., Нахрацкая О.И., и др. Дисфункция дыхательной поперечнополосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной массой тела // Сердечная недостаточность. 2001. - Т.2, №3. - С.119-22.

45. Крол В.А., Насонова Т.Н., Хамракулова Д.С. Вопросы реабилитации и длительного лечения больных с сердечной недостаточностью // Кардиология. 1982. - №8. - С.73-76.

46. Липовецкий Б.М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека. -Л.: Наука. Ленинградское отделение, 1985. 167с.

47. Лопатин Л.А., Пром А.К., Иваненко В.В., Рязанцева Н.В. Выбор оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью // Журнал Сердечная Недостаточность. 2003. - Т.4, №5. - С.232-234.

48. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС // Сердце. 2002. - Т.1, №6. - С.294-305.

49. Мареев В.Ю. р-Адреноблокаторы новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. -1999. - Т.7, №2 - Р.76-78.

50. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной недостаточности. Время Р-адреноблокаторов // Кардиология. 1998. - №12. -С.4-11.

51. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности на рубеже веков. Становятся ли положения доказательной медицины доказательствами для практикующих врачей? // Кардиология. 2000. - №12. - С.4-11.

52. Мареев В.Ю. Организация исследования и характеристика больных в исследовании «ФАСОН» // Журнал Сердечная Недостаточность. 2002. - Т.З, №2. - С.97-8.

53. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности // Журнал Сердечная Недостаточность. 2002. -Т.З, №3. - С.109-114.

54. Мартынов А.И., Гиляревский С.Р., Остроумова О.Д. и др. Оценка соотношения цены и эффективности лечения кардиологических больных (по материалам XIX и XX конгрессов Европейского общества кардиологов) // Кардиология. 2001. -№4. - С.63-67.

55. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988. - 256 с.

56. Моисеев B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики // Сердечная недостаточность. 2000. - Т.1, №2. - С. 121-30.

57. Набиулин М.С. Оптимизация тренирующих нагрузок для больных инфарктом миокарда при велотренировках и дозированной ходьбе на санаторном этапе реабилитации: Автореф.дис. . докт.мед.наук. Новосибирск, 1996.-42 с.

58. Набиулин М.С., Лычев В.Г. Оптимизация тренирующих нагрузок в реа-билитологии. Концептуальные подходы и практическое применение. -Н.Новгород,: Издательство НГМА, 1999. 192 с.

59. Набиулин М.С., Тихонов И.В., Веряев A.A. Изменения мощности нагрузки, функции сердечно-сосудистой системы и основных параметров ходьбы при тренировках на местности с различным уклоном // Кардиология. 1997.-№ 10. - С.41-44.

60. Нагиев Ю.К. Нефармакологическое лечение хронической сердечной недостаточности // Сб. тез. Рос. национ. конгресс кард. СПб.,2002. - С.279.

61. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) // Журнал Сердечная Недостаточность. 2003. - Т.4, №6. - С.276-297.

62. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова H.H. и др. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная Недостаточность. 2000. - Т.1, №4. — С.148-151.

63. Новик А.Л., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина. 2000. - №2. - С.10-13.

64. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Ищенко К.А., Шорикова Е.Г. Фармако-экономические аспекты применения Р-блокаторов при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности // Кардиология. 2003. - №5. - С.87-96.

65. Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью // Клиническая медицина. 2000. - №12. - С.31-34.

66. Петрий В.В., Сулимов В.А., Маколкин В.И. Есть ли альтернатива традиционным нагрузочным тестам? (или еще раз о чреспищеводной электрической стимуляции сердца) // Кардиология. 2003. - №3. - С.67-70.

67. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - №4. -С.86-90.

68. Полтавская М.Г. Рекомендации по проведению проб с физической нагрузкой у больных хронической сердечной недостаточностью // Журнал Сердечная Недостаточность. 2003. - Т.4, №5. - С.269-270.

69. Полубоярова Н.М., Алексеева Л.А., Преображенский Д.В. и др. Этиология хронической сердечной недостаточности и причины смерти больных старших возрастных групп // Журнал Сердечная Недостаточность. 2002. -Т.З, №2. - С.74- 5.