Этиология и практика ведения пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах России тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат наук Захаренков Иван Алексеевич

• Захаренков Иван Алексеевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Захаренков Иван Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Социальное и экономическое бремя тяжелой внебольничной пневмонии

1.2. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии

1.2.1. Патогенетические аспекты тяжелой внебольничной пневмонии

1.2.2. Тенденции антибиотикорезистентности возбудителей тяжелой внебольничной пневмонии

1.3. Диагностика тяжелой внебольничной пневмонии

1.3.1. Инструментальная диагностика тяжелой внебольничной пневмонии

1.3.2. Этиологическая диагностика тяжелой внебольничной пневмонии

1.4. Оценка прогноза при внебольничной пневмонии

1.5. Современные подходы к лечению и оценка практики ведения больных тяжелой внебольничной пневмонией

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Многоцентровое исследование структуры возбудителей и практики ведения пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией

2.2. Добровольное анонимное анкетирование врачей о практике диагностики тяжелой внебольничной пневмонии

2.3. Регистрация и статистический анализ результатов исследования

2.4. Личный вклад автора

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Многоцентровое исследование структуры возбудителей и практики ведения пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией

3.1.1. Демографические характеристики и объективные данные пациентов, включенных в исследование

3.1.2. Исследование этиологии тяжелой внебольничной пневмонии

3.1.3. Исследование практики лечения тяжелой внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах России

3.2. Добровольное анонимное анкетирование врачей о практике диагностики тяжелой внебольничной пневмонии

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение 1. Структура причин отмены антимикробных и противовирусных препаратов при тяжелой внебольничной пневмонии

Приложение 2. Индивидуальная регистрационная карта пациента, включенного в исследование

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Этиология и практика ведения пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах России»

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из ведущих социально-экономических и медицинских проблем во всем мире [87,95,139,208,226]. В России в 2018 году заболеваемость ВП составила 492,2 на 100 тыс. населения [31]. В США 485 тысяч взрослых ежегодно госпитализируются по поводу ВП [146], из которых от 10 до 20% поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [89].

Особое место среди инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) занимает ВП тяжелого течения (ТВП), которую отличает развитие у больного острой дыхательной недостаточности (ОДН), зачастую в комбинации с септическим шоком и дисфункцией других органов и систем [44].

ТВП ассоциирована с высокой частотой неблагоприятных исходов. Несмотря на достижения в области антимикробной терапии (АМТ) и респираторной поддержки, летальность у таких больных составляет от 21 до 58% [5,202]. Кроме того, данная форма заболевания характеризуется повышенным риском неэффективности стартовой АМТ и высокими затратами на оказание медицинской помощи [13,26,44,90,131,202].

Структура возбудителей ТВП зависит от многих факторов, например, географического расположения страны, сезонных изменений климата, доступности программ вакцинации, эндемичности патогенов, используемых методов диагностики [115,123]. Так, еще 20 лет назад считалось, что в патогенезе ТВП вирусы играют незначительную роль [101]. Однако, современные исследования и периодически возникающие вирусные эпидемии/пандемии подтверждают потенциальную способность вирусов гриппа, коронавирусов, метапневмовируса человека и других вызывать первичное поражение респираторных отделов легких с высоким риском неблагоприятного прогноза [191,221].

Знание спектра возбудителей ТВП в конкретной стране и регионе определяет тактику лечения, в частности, формирование рекомендаций по выбору антимикробных препаратов (АМП) для стартовой терапии.

Быстрое и эффективное выявление пациентов с ТВП в общей популяции имеет важнейшее значение для прогноза. Однако только клиническое суждение, основанное на жалобах и физическом обследовании не является достоверным инструментом оценки тяжести пневмонии. К настоящему времени разработаны и валидированы различные шкалы, которые объективизируют данную оценку, позволяют стратифицировать больных ВП по степени тяжести и прогнозу, принимать обоснованное решение о выборе места оказания медицинской помощи (амбулаторно, в профильном отделении или ОРИТ).

Стартовая АМТ ТВП обычно является эмпирической, поскольку этиологию ВП у конкретного больного нельзя предсказать на основании клинической картины, а микробиологическая диагностика требует времени и не всегда доступна в полном объеме. Большинство международных научных обществ рекомендуют назначать АМТ при ВП с учетом тяжести заболевания и присутствия определенных факторов риска инфицирования редкими/ полирезистентными возбудителями [143,144,153,228]. В исследованиях продемонстрировано, что соблюдение рекомендаций по выбору АМП связано с улучшением выживаемости и уменьшением продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов с ТВП, находящихся в ОРИТ [61,98,152,197].

Таким образом, важнейшее значение среди стратегий оптимизации прогноза при ТВП отводится своевременному определению тяжести состояния и прогноза, а также выбору адекватного режима АМТ, в основе которого лежит знание современной этиологии ВП в данном регионе, профиля резистентности ведущих патогенов, реальной практики АМТ.

Степень разработанности темы

Качественные исследования этиологии ВП при тяжелом течении заболевания в России у взрослых являются единичными [12,27]. По имеющимся данным, до 90% пациентов, умерших в российских стационарах от ВП, не имели установленного этиологического диагноза [7].

В обзор, опубликованный T. Welte, et al, включено 46 исследований этиологии ВП у взрослых, в т.ч. госпитализированных в ОРИТ с 1990 по 2009 г. из 13 стран Европы [226]. Обращает на себя внимание отсутствие единой методологии микробиологических исследований у пациентов с ВП (в некоторых работах не проводилось ПЦР-исследование респираторных образцов, что приводило к недооценке роли респираторных вирусов в этиологии ТВП, также было ограничено применение экспресс-тестов с целью выявления растворимых антигенов Legionella (L.) pneumophila 1 серогруппы и Streptococcus (S.) pneumoniae) [1]. Изучению этиологии ВП у взрослых госпитализированных больных посвящены также работы Jain S., et al., 2015; Piralla A., et al., 2017; Quah J., et al., 2018; Choi S.H., et al., 2012 [74,117,170,172].

Важно отметить, что использование результатов зарубежных исследований имеет ряд ограничений, так как в этом случае не учитываются различия в популяции больных ВП (например, распространенность вредных привычек, частота и структура сопутствующих заболеваний и др.), особенности оказания медицинской помощи в конкретной стране, в частности, доступность вакцинации [27].

В Российских клинических рекомендациях по ВП 2010 г. есть указания на необходимость оценки тяжести ВП у госпитализированных пациентов и использования прогностических шкал (CURB/CRB-65, PORT) [43]. Однако критерии, которыми руководствуются российские врачи при оценке тяжести ВП и практика применения разработанных прогностических шкал у российской популяции пациентов с ТВП до настоящего времени недостаточно изучена [9,29,42].

Ключевое значение в лечении пациентов с ТВП имеет своевременное начало и адекватный выбор АМП для стартовой терапии. Так Frei C.R., et al. показали, что эмпирическая АБТ, не соответствующая рекомендациям Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней (АТО/АОИБ), ассоциирована с увеличением госпитальной летальности [98]. Следует отметить, что современные российские исследования практики лечения больных ТВП и ее соответствия клиническим рекомендациям остаются немногочисленными [3,23,24]. Например, практика АБТ различных инфекций в стационаре изучалась в рамках глобального исследования "The Global Point Prevalence Survey of Antimicrobial Consumption and Resistance" (GLOBAL-PPS) [3,24]. Однако, данное исследование является одномоментным и в него включено ограниченное количество случаев лечения ТВП. Основные принципы выбора стартовой АБТ изложены на страницах клинических рекомендаций [22,44]. В нескольких исследованиях сообщалось о прямой связи между ранней адекватной АБТ и улучшением клинических результатов [56,79].

Цель исследования: изучение этиологии, практики диагностики и антимикробной терапии тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых в многопрофильных стационарах России. Задачи исследования:

1. Изучить структуру возбудителей ТВП у взрослых, госпитализированных в многопрофильные стационары различных регионов Российской Федерации.

2. Проанализировать вклад респираторных вирусов в этиологию ТВП у взрослых.

3. Исследовать чувствительность ключевых бактериальных возбудителей ВП к использующимся в России АМП.

4. Проанализировать режимы АМТ ТВП и их соответствие российским клиническим рекомендациям или локальным протоколам ведения больных.

5. Изучить критерии, которыми пользуются врачи при определении тяжести

ВП в различных регионах России, и их отношение к прогностическим

шкалам.

Научная новизна

Впервые в России в рамках многоцентрового исследования изучена структура возбудителей ТВП у взрослых с использованием различных методов этиологической диагностики, в том числе методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и экспресс-тестов на пневмококковую и легионеллезную антигенурию. Показано преобладание S. pneumoniae в этиологической структуре ТВП, который в большинстве случаев сохранял чувствительность к традиционно применяющимся антибактериальным препаратам (АБП) - аминопенициллинам, цефалоспоринам III поколения, респираторным хинолонам.

Впервые охарактеризована значимая роль респираторных вирусов в этиологии ТВП как самостоятельных возбудителей и бактериальных ко-патогенов.

Впервые определены критерии, которыми пользуются российские врачи для определения тяжести течения ВП. Установлена низкая частота использования в рутинной практике при ТВП рекомендованных российскими клиническими руководствами прогностических шкал.

Впервые проведен анализ АМТ ТВП в различных многопрофильных стационарах РФ. Показана высокая частота несоответствия стартовой АМТ российским клиническим рекомендациям.

Практическая значимость

Определена этиология ТВП у взрослых и чувствительность ключевого бактериального возбудителя - S. pneumoniae к АБП, что позволит оптимизировать рекомендации по эмпирической и этиотропной АБТ у данной категории больных.

Показан существенный вклад МАНК и экспресс-тестов на пневмококковую и легионеллезную антигенурию в установление этиологического диагноза при ТВП у взрослых.

Установлено недостаточное использование в рутинной практике при ТВП рекомендованных российскими клиническими руководствами прогностических шкал, таких как PORT, CURB/CRB-65, а также высокая частота нерациональной АБТ, что свидетельствует о необходимости внедрения образовательных программ для врачей, участвующих в лечении больных ТВП. Положения, выносимые на защиту

1. В этиологии ТВП у взрослых, госпитализированных в многопрофильные стационары России, ключевое место занимают S. pneumoniae, респираторные вирусы, S. aureus и K. pneumoniae.

2. Большинство изолятов S. pneumoniae, выделенных при ТВП, сохраняют чувствительность к использующимся для лечения данной группы больных АМП.

3. При назначении АМТ пациентам с ТВП выявлена низкая приверженность клиническим рекомендациям (выбор режима стартовой АБТ, путь введения, деэскалационная и ступенчатая АБТ).

4. Большинство врачей информированы о клинических, лабораторных и инструментальных критериях тяжести ВП и факторах риска неблагоприятного прогноза, однако отмечается низкая частота использования в рутинной практике рекомендованных прогностических шкал.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика В.С. Моисеева медицинского института ФГАОУ ВО «РУДН», а также в практическую работу терапевтических и реанимационных отделений ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ» (г. Москва), приемного, пульмонологического отделений и отделения анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» (г. Смоленск), приемного, терапевтических

отделений и отделения анестезиологии-реанимации №1 ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Смоленск).

Апробация результатов работы проведена на расширенном заседании кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика В.С. Моисеева медицинского института ФГАОУ ВО «РУДН» 30 апреля 2020 г. Основные материалы диссертационного исследования представлены на 26-м Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Амстердам, 2016), XXVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2018), 29-м Международном конгрессе Европейского респираторного общества (Мадрид, 2019), XXI Международном конгрессе по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (Москва, 2019).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных РУДН/ВАК при Минобрнауки РФ, и 4 работы в Международных базах данных Scopus/Web of Science.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 237 источников (45 отечественных и 192 зарубежных). Работа включает в себя 33 таблицы, 16 рисунков и 2 приложения.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Социальное и экономическое бремя тяжелой внебольничной пневмонии

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [33,43]. Пневмония рассматривается как внебольничная, если она развилась за пределами лечебного учреждения, или же диагноз установлен в течение первых 48 часов с момента госпитализации.

Ежегодное бремя ИНДП, включая пневмонию, оцениваемое по показателю DALY (годы жизни, утраченные в результате нетрудоспособности) достигает 94,5 млн. (6,2% в общей структуре), а среди причин смерти ИНДП находятся на третьем месте после сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [211].

ВП остается основной причиной смерти от инфекционных заболеваний в США и Канаде [51]. В России в 2018 г. по отчету Федеральной службы государственной статистики в общей структуре смертности от болезней органов дыхательной системы на пневмонии приходилось 41,7% случаев [30].

Заболеваемость внебольничной пневмонией в США среди взрослых составляет 649 случаев на 100 тыс., а у людей в возрасте >65 лет этот показатель возрастает до 2093 случаев на 100 000 жителей в год. Примерно одному из десяти пациентов, госпитализированных с ВП, в течение 1 года потребовалась повторная госпитализация из-за нового эпизода ВП. Каждый год с диагнозом ВП в США госпитализируется более 1,5 млн. человек, из них около 100 000 умирает [177].

Анализ смертности, проведенный в 2016 году, показал, что пневмония в США продолжает вызывать больше смертей, чем любое другое инфекционное заболевание, причем никаких положительных тенденций за исследуемые 34 года не наблюдалось [109]. Среди госпитализированных с ВП больных пятая часть поступает в ОРИТ, а трети из них требуется проведение ИВЛ [188,202].

Экономическое бремя ВП изучено в исследовании Rozenbaum M.H., et al., 2015, которое было проведено в Нидерландах и включало анализ 195 372 случаев ВП. Средние затраты зависели от возраста и типа медицинской помощи и достигали 16 374 Евро за эпизод для больных в возрасте 50-64 лет, поступивших в ОРИТ [188]. В Европе каждый год прямые затраты на ВП составляют более 10 млрд. евро [226], в США - более 17 млрд. долларов [93].

Согласно принятому определению, ТВП - это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием выраженной ОДН, как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции [44].

В настоящее время в клинической практике доступно множество методов как диагностики, так и лечения ТВП, однако летальность у таких пациентов остается довольно высокой. В среднем 20% пациентам с ВП необходима госпитализация, из них от 10 до 36 % нуждаются в лечении в условиях ОРИТ [48,202].

Показатель летальности при ТВП варьируется от 21 до 58% [5,202]. В ходе крупного ретроспективного исследования (включено 1902 больных), Zhang Z.X., et al. установили факторы неблагоприятного прогноза для пациентов разных возрастных групп [237]. Так, для больных в возрасте 18-64 лет это были злокачественные новообразования и тахикардия. Мужской пол, злокачественные новообразования, хроническая сердечная недостаточность были ассоциированы с неблагоприятным прогнозом у лиц в возрасте 65-84 лет. Для больных 85 лет и старше достоверными предикторами летального исхода являлись нарушение сознания, тахикардия, азот мочевины крови > 11 ммоль/л, гипоксемия, рН артериальный крови <7,35 и плевральный выпот [237].

1.2. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии

Список вероятных возбудителей ВП у взрослых очень разнообразен и зависит от многих факторов: тяжесть заболевания, наличие сопутствующих хронических заболеваний (например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН),

хроническая алкогольная интоксикация и другие), иммунодефицитные состояния, предшествующее применение АБП, используемые методы верификации возбудителей, время года [25,119].

Одним из важных факторов, которые определяют вклад различных возбудителей в этиологию ВП, является тяжесть заболевания. Известно, что у амбулаторных больных существенное место в структуре возбудителей занимают S. pneumoniae, "атипичные" бактериальные возбудители, респираторные вирусы [33]. При госпитализации в терапевтическое отделение начинает возрастать актуальность H. influenzae и энтеробактерий [33]. Подавляющее большинство случаев ТВП с верифицированным этиологическим диагнозом вызвано S. pneumoniae, Staphylococcus (S.) aureus, представителями порядка Enterobacterales, H. influenzae, L. pneumophila [27,142,215,226].

В некоторых случаях в этиологии ТВП повышается частота выявления неферментирующих микроорганизмов, в первую очередь такого возбудителя, как Pseudomonas (P.) aeruginosa. В одном из недавно опубликованных многоцентровых исследований распространенности данного возбудителя среди госпитализированных больных ВП частота идентификации P. aeruginosa составила 4,2%; среди факторов риска синегнойной инфекции авторы выделили предшествующую колонизацию или инфекцию P. aeruginosa, трахеостомию, наличие бронхоэктазов, крайне тяжелую стадию ХОБЛ [181].

Этиологическая роль коагулозанегативных стафилококков, зеленящих стрептококков, грибов рода Candida, энтерококков и нейссерий у больных без выраженного иммунодефицита в этиологии ВП сомнительна и, зачастую, выделение их из мокроты говорит о дефекте получения клинического материала [18].

В 2017 году опубликованы результаты ретроспективного 7-летнего исследования, в ходе которого анализировалась популяция пациентов с диагнозом ВП (n=391), госпитализированных в ОРИТ (из них 44% проводилась ИВЛ, 27% получали вазопрессоры). Наиболее частыми возбудителями ТВП у данной группы

больных были: S. pneumoniae - 43,1%, энтеробактерии - 20,6%, H. influenzae -17,6%, P. aeruginosa - 8,2% и S. aureus - 6,8% случаев [110].

В рамках проекта GenOSept проведено большое проспективное исследование, включавшее 1166 больных, госпитализированных в ОРИТ с диагнозом ТВП. Этиологический диагноз был установлен у 63,4% пациентов, а наиболее часто идентифицируемым патогеном также являлся S. pneumoniae (таблица 1) [223]. За ним с большим отрывом по частоте идентификации следовали S. aureus, L. pneumophilia и H. influenzae.

Анализ исследования этиологии ВП среди взрослых, госпитализированных в ЛПУ г. Смоленска показал, что у 63 больных ТВП наиболее частым возбудителем был S. pneumoniae (41,2%), далее следовали L. pneumophila (11,8%), M. pneumoniae (11,8%) и E. coli (11,8%) [27]. Следует отметить, что в данной работе для идентификации микроорганизмов не использовались экспресс-тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию, этиологическая диагностика включала бактериологическое исследование, ПЦР и иммуносерологические исследования.

Таблица 1.

Структура выделенных патогенов у больных ТВП (результаты европейского

исследования GenOSept, n = 1166) [223]

№ Патоген n %

1 S. pneumoniae 333 28,6

2 S. aureus 69 5,9

3 L. pneumophilia 65 5,5

4 H. influenzae 56 4,8

5 P. aeroginosa 52 4,5

6 Klebsiella spp. 27 2,3

7 C. psittaci 10 0,9

8 M. pneumoniae 10 0,9

9 Ко-инфекция 64 5,5

10 Вирусы 16 1,4

11 Другие 144 12,4

12 Не установлен 427 36,6

Структура бактериальных возбудителей фатальной ВП в России изучалась в работе Иванчик Н.В., и соавт., которая предполагала культуральное исследование аутопсийных образцов. В спектре выделенных микроорганизмов преобладали К. pneumoniae (31,4%) и S. aureus (28,6%), а пневмококк был выделен в 12,9% случаях [12]. Такие особенности этиологии, в частности превалирование энтеробактерий и золотистого стафилококка, объясняются тем, что ВП, вызванные данными бактериями, протекают наиболее тяжело и чаще пневмококковых заканчиваются фатально. Кроме того, необходимо обратить внимание на популяцию включавшихся больных, в частности, высокий удельный вес лиц с хронической алкогольной интоксикацией, которая традиционно ассоциируется с высокой частотой встречаемости К. pneumoniae.

Среди ограничений данного исследования необходимо отметить использование только одного метода, который не позволяет оценить вклад в этиологию фатальной ТВП некультивируемых/труднокультивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов.

В последнее время отмечается рост публикаций, подтверждающих этиологическую роль респираторных вирусов (вирусы гриппа, риновирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), коронавирусы, бокавирус человека, метапневмовирус человека) в развитии ВП у взрослых [74,119,167].

Если пневмония развивается вследствие прямого вирусного поражения легких, то она является первичной вирусной. В свою очередь вторичная бактериальная пневмония развивается как результат осложнения респираторной вирусной инфекции (чаще всего гриппа) или как сочетание с первичной вирусной пневмонией. Следует отметить, что инфицирование двумя и более патогенами приводит к более тяжелому течению ВП и, как следствие, увеличению риска летального исхода [27,76,80,115,133,136,215,226].

В рамках проекта по эпиднадзору за острой гриппозной пневмонией (SIPS), проводимом в США, респираторные вирусы были идентифицированы у 23%

взрослых пациентов, госпитализированных в ОРИТ с диагнозом ВП, причем наиболее частыми были вирусы гриппа [227].

В то же время в Италии, у пациентов с ВП, госпитализированных в ОРИТ в зимне-весенние периоды с 2009 по 2016 годы, респираторные вирусы были выделены в 226/414 (54,6%) случаях. Вирусная моноинфекция наблюдалась у 214/226 (94,7%) пациентов; в 12/226 (5,3%) были обнаружены как минимум два респираторных вируса. Грипп типа A был самым распространенным вирусом у 140/226 пациентов (61,9%), за которым следовали риновирусы (33/226, 14,6%), респираторно-синцитиальный вирус (13/226, 5,8%), вирус гриппа типа B (9/226, 4,0%), коронавирусы человека (9/226, 4,0%), цитомегаловирус (9/226, 4,0%) и метапневмовирус человека (1/226, 0,4%) [170].

При исследовании только респираторных образцов из нижних дыхательных путей у взрослых пациентов, госпитализированных с легочными заболеваниями, риновирусы были наиболее часто обнаруживаемыми вирусами (32,9%), за которыми следовал вирус гриппа типа А (9,0%); другие вирусы встречались в < 2% случаев. Частота ко-инфекции составила 6,7% [156].

Как указывалось ранее, респираторные вирусы могут быть моновозбудителями ТВП, однако наиболее часто они встречаются в сочетании с бактериальными патогенами. Это подтверждает проспективное исследование, где изучалась этиология ТВП у пациентов, которым в момент госпитализации потребовалась ИВЛ [120]. В структуре возбудителей ТВП на долю вирусно-бактериальных ассоциаций приходилось 39% случаев. Риновирус и аденовирус были наиболее часто идентифицируемыми респираторными вирусами в данной популяции больных [120].

В ходе исследования, проведенного в Испании, полимикробная этиология ТВП была установлена в 20% случаях. Наиболее часто выявляемыми возбудителями ко-инфекций были S. pneumoniae (72%), респираторные вирусы (39%) и P. aeruginosa (21%) [76].

В другое исследование, выполненное так же в Испании, включены 1511 пациентов, госпитализированных с ВП. Этиологический диагноз был установлен в 40% случаях, из них два и более патогенов было идентифицировано у 13% пациентов, а наиболее распространенным микроорганизмом был S. pneumoniae (54%). Наиболее частой комбинацией возбудителей было сочетание S. pneumoniae с H. influenzae (21%) [80].

Различия в частоте идентификации респираторных вирусов у больных ТВП, выявляемые в разных исследованиях, можно объяснить несколькими причинами. В первую очередь они связаны с тем, что вирусные ВП носят сезонный характер [74,167]. Так, в 3-х летнем проспективном исследовании Holter J.C., et al. установили, что частота выявления вирусно-бактериальной ко-инфекции у больных ВП была значительно выше зимой и весной по сравнению с летним и осенним периодами (39% против 10%, соответственно, р = 0,01) [115].

Вторым объяснением вариабельного "вклада" вирусов в этиологию ТВП является использование разных методов диагностики и клинических образцов [74,167]. В частности, чем шире панель молекулярных методов по выявлению РНК/ДНК вирусов, тем более высокой может быть частота положительных результатов. Следует также отметить относительные ограничения использования клинических образцов из верхних дыхательных путей в этиологической диагностике ВП, так как выделение респираторных вирусов не является подтверждением их этиологической роли в развитии пневмонии, а может быть лишь проявлением сопутствующей или предшествующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

Необходимо отметить, что в последние годы мы наблюдали периодическое появление вирулентных респираторных вирусов, которые могут вызывать ТВП, прогрессирующую до полиорганной недостаточности. К ним относятся вирус птичьего гриппа A (H5N1), коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), вирус гриппа A (H1N1) и SARS-CoV-2 (возбудитель инфекции C0VID-2019 [6]). Появление и широкое распространение последнего в

популяции может в значительной степени изменить наше представление об этиологии и подходах к лечению взрослых с ТВП.

Кроме времени года на риск инфицирования определенным патогеном оказывает влияние наличие у больного сопутствующих заболеваний и эпидемиологических факторов риска - таблица 2.

Таблица 2.

Сопутствующие заболевания и ключевые факторы риска, ассоциированные

с инфицированием определенными патогенами у больных с ВП [28,53,144]

Возбудитель Заболевание/фактор риска

S. pneumoniae Алкоголизм, ХОБЛ, курение, декомпенсированный сахарный диабет, эпидемия гриппа, пребывание в домах престарелых или учреждениях длительного ухода, вспышка в организованном коллективе

M. pneumoniae Вспышка в организованном коллективе

H. influenzae ХОБЛ и/или курение, локальная бронхиальная обструкция

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Захаренков Иван Алексеевич, 2020 год

/ /

50.0°' 20,0% 22,9 %

27,8% 21,7% э 50.0% У /

У /

19,4% 19.6% У 45,5% / 40,0% 25,7%

У / /

/

У

44,4% У 43,5% У 50.0% У 36,4% У 50.0% 30,0% У 39,4°/ > V

Центр 1 Центр 2 Центр 3 Центр 4 Центр 5 Центр 6 Всего □ Нет данных □ Другое □ Смерть □ Перевод на амбулаторное лечение □Выздоровление Рисунок 9. Исходы лечения тяжелой ВП в стационаре

3.1.2. Исследование этиологии ТВП

С целью исследования этиологии ТВП образцы, пригодные для культурального исследования были получены у 108 (99,1%) пациентов.

У 92 (84,4%) больных были исследованы респираторные образцы, полученные из НДП. Среди таких образцов подавляющее большинство приходилось на свободно отделяемую мокроту (65 образцов), далее следовали БАЛ, ТА и индуцированная мокрота (12, 10 и 6 образцов, соответственно). Положительные результаты микробиологического исследования респираторных образцов были получены у 37 из 92 (40,2%) больных.

В структуре микроорганизмов, идентифицированных при микробиологическом исследовании образцов из НДП, наиболее частыми были S. pneumoniae (30,6%), S. aureus (18,4%), K. pneumoniae (12,2%) и H. influenzae (8,2%); реже встречались E. coli, A. baumannii и P. aeruginosa - по 6,1%, соответственно.

Бактериемия отмечалась у 14 больных (14,6%). В структуре выделенных возбудителей преобладал S. pneumoniae - 37,5% (табл. 16).

Структура возбудителей, выделенных при микробиологическом исследовании

крови у пациентов с ТВП

Возбудитель n %

S. pneumoniae 6 37,5

S. aureus 2 12,5

K. pneumoniae 2 12,5

S. haemolyticus 2 12,5

E. coli 2 12.5

Staphylococcus spp. 1 6,3

A. baumannii 1 6,3

Всего 16 100,0

От 6 пациентов для микробиологического исследования были получены аутопсийные образцы. Выделить возбудителя удалось в 4 случаях: S. pneumoniae (1/4), E. coli (1/4), L. pneumophila (1/4), ассоциация P. aeruginosa, K. pneumoniae и A. baumannii (1/4).

Исследование респираторных образцов методом ПЦР проводилось у 101 (92,7%) пациента. Частота положительных результатов при исследовании образцов из НДП составила 26/71 (36,6%), при исследовании комбинированного мазка - 6/30 (20,0%). Структура микроорганизмов, выявленная при исследовании методом ПЦР, представлена в таблице 17.

У 22,9% больных был получен положительный результат экспресс-теста по выявлению антигена S. pneumoniae в моче, у 2,8% - по выявлению антигена L. pneumophila 1 серогруппы (рис. 10).

Структура микроорганизмов, выявленных при исследовании респираторных

образцов больных ТВП методов ПЦР

Микроорганизм Образец из НДП (n=26) Комбинированный мазок (n=6)

n % n %

Риновирус 11 42,3 1 16,7

Вирусы гриппа 7 26,9 2 33,3

Метапневмовирус 3 11,5 1 16,7

M. pneumoniae - - 1 16,7

РС-вирус 1 3,8 - -

Коронавирус 2 7,7 - -

Аденовирус 1 3,8 - -

Вирусы гриппа + РС-вирус 1 3,8 - -

Риновирус + метапневмовирус - - 1 16,7

Примечание. РС-вирус - респираторно-синцитиальный вирус.

□ Legionella pneumophila 1 серогруппы □ S.pneumoniae Рисунок 10. Доля положительных результатов экспресс-тестов для выявления антигена L. pneumophila и S. pneumoniae в моче у пациентов с ТВП

Таким образом, этиологически значимые возбудители ТВП (установленный и вероятный диагноз) были обнаружены у 64,2% пациентов (70/109). Из них ассоциация возбудителей отмечалась у 25 больных (35,7%).

У больных с установленным и вероятным этиологическим диагнозом наиболее часто идентифицируемыми возбудителями ТВП были S. pneumoniae (44,3%), риновирусы (15,7%), S. aureus (14,3%) и K. pneumoniae (11,4%) - таблица

18.

Таблица 18.

Частота идентификации различных возбудителей при ТВП (n=70)

Возбудитель n %

S. pneumoniae 31 44,3

Риновирус 11 15,7

S. aureus 10 14,3

K. pneumoniae 8 11,4

Вирус гриппа А 7 10,0

A. baumannii 5 7,1

E. coli 4 5,7

H. influenzae 4 5,7

P. aeruginozae 4 5,7

L. pneumophila 3 4,3

Метапневмовирус 3 4,3

Коронавирус 2 2,9

H.parainfl uenzae 2 2,9

S. haemolyticus 2 2,9

РС-вирус 2 2,9

M. pneumoniae 1 1,4

Staphylococcus spp. 1 1,4

Аденовирус 1 1,4

Вирус гриппа В 1 1,4

В структуре возбудителей при моноинфекции самыми частыми были S. pneumoniae - 19/45 (42,2%) и вирус гриппа А - 5/45 (11,1%) - таблица 19. Среди комбинаций превалировала ассоциация бактериальных возбудителей - 14/25 (56,0%), из них чаще встречались комбинации S. pneumoniae с S. aureus и/или энтеробактериями. У 10 из 25 больных (40,0%) выявлено сочетание бактериальных возбудителей и вирусов. У 1 больного идентифицированы одновременно вирус гриппа В и респираторно-синцитиальный вирус (табл. 20).

Таблица 19.

Структура возбудителей ТВП при моноинфекции (n=45)

Возбудитель n %

S. pneumoniae 19 42,2

Вирус гриппа А 5 11,1

Риновирус 4 8,9

S. aureus 3 6,7

Метапневмовирус 3 6,7

E. coli 2 4,4

L. pneumophila 2 4,4

Коронавирус 1 2,2

H. parainfluenzae 1 2,2

S. haemolyticus 1 2,2

Респираторно-синцитиальный вирус 1 2,2

M. pneumoniae 1 2,2

K. pneumoniae 1 2,2

Аденовирус 1 2,2

Структура возбудителей ТВП при ко-инфекции (n=25)

Вид комбинации Возбудители n %

Ассоциация бактериальных возбудителей («=14) A. baumannii + P. aeruginosa 2 8,0

S. pneumoniae + S. aureus 2 8,0

S. pneumoniae + K. pneumoniae 1 4,0

S. pneumoniae + E. coli 1 4,0

S. pneumoniae + A. baumannii 1 4,0

S. pneumoniae + H. parainfluenzae 1 4,0

S. pneumoniae + K. pneumoniae + S. aureus 1 4,0

S. pneumoniae + S. aureus + E. coli 1 4,0

A. baumannii + S. haemolyticus 1 4,0

A. baumannii + K. pneumoniae + P. aeruginosa 1 4,0

S. aureus + H. influenzae 1 4,0

L. pneumophila + Staphylococcus spp. 1 4,0

Ассоциация бактериальных возбудителей и вирусов («=10) Риновирус + K. pneumoniae 1 4,0

Риновирус + H. influenzae 1 4,0

Риновирус + S. aureus 1 4,0

Вирус гриппа А + K. pneumoniae 1 4,0

Риновирус + P. aeruginozae 1 4,0

Коронавирус + S. pneumoniae 1 4,0

Риновирус + S. pneumoniae + K. pneumoniae 1 4,0

Вирус гриппа А + S. pneumoniae + H. influenzae 1 4,0

Риновирус + S. pneumoniae + H. influenzae 1 4,0

Риновирус + K. pneumoniae + S. aureus 1 4,0

Ассоциация вирусов («=1) Вирус гриппа B + респираторно-синцитиальный вирус 1 4,0

Выделенные в ходе исследования клинические штаммы S. pneumoniae были чувствительны к левофлоксацину, моксифлоксацину, цефтаролину, эртапенему, линезолиду, ванкомицину, клиндамицину и хлорамфениколу. Резистентными к тетрациклину, азитромицину, ко-тримоксазолу, кларитромицину и эритромицину являлись 22,2, 16,7, 16,7, 11,1 и 5,6% изолятов S. pneumoniae, соответственно (табл. 21).

Таблица 21.

Чувствительность к АБП изолятов S. pneumoniae, выделенных при ТВП (n=18)

АБП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л

Ч УР Р 50% 90%

Ампициллин 94,4% 5,6% 0 0,03 0,25

Азитромицин 83,3% 0 16,7% 0,125 16

Бензилпенициллин 83,3% 16,7% 0 0,03 0,5

Цефтаролин 100,0% 0 0 0,008 0,03

Цефтриаксон 94,4% 5,6% 0 0,03 0,25

Хлорамфеникол 100,0% 0 0 1 2

Кларитромицин 88,9% 0 11,1% 0,03 4

Клиндамицин 100,0% 0 0 0,03 0,06

Эртапенем 100,0% 0 0 0,016 0,125

Эритромицин 88,9% 5,6% 5,6% 0,03 0,5

Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,5 1

Линезолид 100,0% 0 0 1 2

Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,06 0,125

Тетрациклин 77,8% 0 22,2% 0,125 32

Ко-тримоксазол 83,3% 0 16,7% 0,25 8

Ванкомицин 100,0% 0 0 0,25 0,5

Примечание: Ч - чувствительные, УР - умеренно резистентные, Р - резистентные (критерии КР

Версия-2015-02.)

Среди выделенных изолятов H. influenzae все были чувствительны к амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму, цефтаролину, хлорамфениколу, ципрофлоксацину, эртапенему, левофлоксацину, моксифлоксацину, тетрациклину и ко-тримоксазолу.

Один из изолятов был устойчив к цефиксиму, другой - к ампициллину (табл. 22). Однако, учитывая ограниченное количество изолятов H. influenzae, полученных в исследовании, эти данные свидетельствуют только о некотором тренде и должны быть проверены в более масштабных исследованиях.

Чувствительность к АБП изолятов H. influenzae, выделенных у больных ТВП (n=4)

АБ препарат Распределение изолятов по категориям

Ч УР Р

Амоксициллин/ клавуланат 100% - -

Ампициллин 75% - 25%

Азитромицин - 100% -

Цефиксим 75% - 25%

Цефтаролин 100% - -

Цефотаксим 100% - -

Хлорамфеникол 100% - -

Ципрофлоксацин 100% - -

Кларитромицин 25% 75% -

Эртапенем 100% - -

Левофлоксацин 100% - -

Моксифлоксацин 100% - -

Тетрациклин 100% - -

Ко-тримоксазол 100% - -

Примечание: Ч - чувствительные, УР - умеренно резистентные, Р - резистентные (критерии КР Версия-2015-02.)

3.1.3. Исследование практики лечения ТВП в многопрофильных стационарах России

Системная АМТ применялась у всех пациентов с ТВП. При выборе АБП для лечения тяжелой ВП предпочтение отдавали цефалоспоринам III поколения (20,1%), респираторным хинолонам (17,3%), макролидам (16,9%) и ингибиторозащищенным аминопенициллинам (12,5%) (табл. 23). В общей структуре АБП, применявшихся для лечения, преобладали: левофлоксацин (14,4%), цефтриаксон (12,5%), азитромицин (11,9%), амоксициллин/клавуланат (10,9%) - таблица 24.

Доля комбинированной терапии в среднем составила 52,9% (рис. 11).

Таблица 23.

Структура назначавшихся групп антимикробных и противовирусных

препаратов при ТВП (п=313)

Центр Группа АМП""^-^^^ 1 2 3 4 5 6 Всего

n % n % n % n % n % n % n %

Цефалоспорин III 18 20,9 28 20,6 - - 11 25,0 1 33,3 5 15,2 63 20,1

Респираторный хинолон 15 17,4 18 13,2 3 27,3 9 20,5 1 33,3 8 24,2 54 17,3

Макролид 10 11,6 36 26,5 1 9,1 4 9,1 - - 2 6,1 53 16,9

Ингибитор озащищенный аминопенициллин 14 16,3 18 13,2 1 9,1 4 9,1 - - 2 6,1 39 12,5

Карбапенем, активный против P. aeruginosa 5 5,8 9 6,6 - - 2 4,6 1 33,3 3 9,1 20 6,4

Цефалоспорин IV 8 9,3 8 5,9 1 9,1 - - - - 2 6,1 19 6,1

Цефалоспорин III с антисинегнойной активностью 2 2,3 5 3,7 1 9,1 4 9,1 - - - - 12 3,8

Фторхинолон II 3 3,5 4 2,9 - - 1 2,3 - - - - 8 2,6

Цефалоспорин V 3 3,5 - - 1 9,1 - - - - 4 12,1 8 2,6

Нитроимидазол 1 1,2 3 2,2 - - 2 4,6 - - 1 3,0 7 2,2

Триазол - - - - 1 9,1 5 11,4 - - - - 6 1,9

Оксазолидинон 1 1,2 2 1,5 2 6,1 5 1,6

Гликопептид 1 1,2 - - 1 9,1 - - - - 2 6,1 4 1,3

Карбапенем 3 3,5 1 3,0 4 1,3

Аминогликозид III 1 1,2 - - 1 9,1 1 2,3 - - - - 3 1,0

Ингибитор нейраминидазы - - 2 1,5 2 0,6

Аминопенициллин - - 2 1,5 2 0,6

Цефалоспорин I - - 1 0,7 1 3,0 2 0,6

Противогерпетическое средство 1 2,3 - - - - 1 0,3

Цефалоспорин III пероральный 1 1,2 1 0,3

Структура назначавшихся антимикробных и противовирусных препаратов при

ТВП (п=327)

^^^^^ Центр АМП 1 2 3 4 5 6 Всего

п % п % п % п % п % п % п %

Левофлоксацин 12 13,5 17 11,7 - - 9 19,6 1 33,3 8 24,2 47 14,4

Цефтриаксон 11 12,4 20 13,8 - - 9 19,6 1 33,3 - - 41 12,5

Азитромицин - - 33 22,7 1 9,1 4 8,7 - - 1 3,0 39 11,9

Амоксициллин/клавуланат 14 15,7 18 12,4 1 9,1 2 4,4 - - - - 35 10,7

Цефотаксим 9 10,1 12 8,3 - - 3 6,5 - - 5 15,2 29 8,9

Цефепим 8 9,0 8 5,5 1 9,1 - - - - 2 6,1 19 5,8

Кларитромицин 10 11,2 4 2,7 1 3,0 15 4,6

Меропенем 5 5,6 3 2,1 - - 1 2,2 1 33,3 2 6,1 12 3,7

Цефоперазон/сульбактам 2 2,3 5 3,5 1 9,1 4 8,7 - - - - 12 3,7

Имипенем/циластатин - - 8 5,5 - - 1 2,2 - - 1 3,0 10 3,1

Моксифлоксацин 4 4,5 2 1,4 3 27,3 9 2,8

Цефтаролин 3 3,4 - - 1 9,1 - - - - 4 12,1 8 2,5

Ципрофлоксацин 3 3,4 4 2,7 - - 1 2,2 - - - - 8 2,5

Метронидазол 1 1,1 3 2,1 - - 2 4,4 - - 1 3,0 7 2,1

Флуконазол - - - - 1 9,1 5 10,9 - - - - 6 1,8

Линезолид 1 1,1 2 1,4 2 6,1 5 1,5

Ампициллин/ сульбактам 2 4,4 - - 2 6,1 4 1,2

Ванкомицин 1 1,1 - - 1 9,1 - - - - 2 6,1 4 1,2

Эртапенем 3 3,4 1 3,0 4 1,2

Амикацин 1 1,1 - - 1 9,1 1 2,2 - - - - 3 0,9

Цефазолин - - 1 0,7 1 3,0 2 0,6

Ампициллин - - 2 1,4 2 0,6

Осельтамивир - - 2 1,4 2 0,6

Цефтазидим - - 1 0,7 - - 1 2,2 - - - - 2 0,6

Ацикловир 1 2,2 - - - - 1 0,3

Цефтибутен 1 1,1 1 0,3

А А А Л А У Л У / Л

44,0% 55,5% 41,7% О 59,1% 50,0% 63,6% 52,9%

/

/ /

56,0% J 44,5% ] 58,3% 40,9% J 50,0% J 36,4% 47,1% 47,1%

Центр 1 Центр 2 Центр 3 Центр 4 Центр 5 Центр 6 Всего □ Монотерапия □ Комбинирования терапия

Рисунок 11. Доля моно- и комбинированной АБТ ТВП

При ТВП АМП наиболее часто вводились внутривенно (77,3%), пероральный путь использовался в 17% случаев (рис. 12).

Рисунок 12. Распределение по способу введения антимикробных и противовирусных препаратов при ТВП

Частота назначения различных режимов стартовой АМТ представлена в Таблице 25. Частота монотерапии при этом составила 49,5%. Для лечения тяжелой ВП в качестве монотерапии чаще всего применялись цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат и цефотаксим (16,5, 11,0 и 7,3%, соответственно).

Среди комбинаций наиболее часто использовали амоксициллин/клавуланат + азитромицин (9,2%), цефотаксим + азитромицин (5,5%), левофлоксацин + цефтриаксон (4,6%), цефтриаксон + азитромицин (3,7%).

Таблица 25.

Частота назначения режимов стартовой АБТ тяжелой ВП (п=109)

Центр Режим АБТ 1 2 3 4 5 6 Всего

п % п % п % п % п % п % п %

Цефтриаксон 6 16,7 7 15,2 - - 4 36,3 1 50,0 - - 18 16,5

Амоксициллин/клавуланат 10 27,8 1 2,2 1 25,0 12 11,0

Амоксициллин/клавуланат + Азитромицин - - 9 19,5 - - 1 9,1 - - - - 10 9,2

Цефотаксим 2 5,5 4 8,7 - - 1 9,1 - - 1 10,0 8 7,3

Цефотаксим + азитромицин - - 4 8,7 - - 1 9,1 - - 1 10,0 6 5,5

Цефтриаксон + левофлоксацин 1 2,8 1 2,2 - - 3 27,3 - - - - 5 4,6

Цефтриаксон + азитромицин - - 4 8,7 4 3,7

Левофлоксацин 1 2,8 3 30,0 4 3,7

Цефтриаксон + кларитромицин 3 8,3 1 2,2 4 3,7

Левофлоксацин + цефотаксим - - 1 2,2 2 20,0 3 2,8

Цефепим + левофлоксацин 1 2,8 2 4,3 3 2,8

Цефепим + азитромицин - - 2 4,3 2 1,8

Цефтриаксон + ципрофлоксацин 1 2,8 1 2,2 2 1,8

Цефепим 1 2,8 1 2,2 2 1,8

Цефотаксим + ципрофлоксацин 1 2,8 1 2,2 2 1,8

Ампициллин/сульбактам 1 9,1 - - 1 10,0 2 1,8

Амоксициллин/клавуланат + Левофлоксацин 2 5,5 2 1,8

Моксифлоксацин - - - - 2 50,0 2 1,8

Другое* 7 19,4 7 15,2 1 25,0 - - 1 50,0 2 20,0 18 16,5

* режимы стартовой АБТ с частотой назначения <1%.

В 80,2% случаях АМП в качестве стартового режима терапии вводились внутривенно. Режим стартовой АБТ соответствовал клиническим рекомендациям в 37,6% случаях - таблица 26.

Характеристики стартовой АБТ ТВП в многопрофильных стационарах России

Центр Распределение по способу введения АМП, % Структура стартовой АБТ, % Соответствие клиническим рекомендациям, %

в/в в/м внутрь ингаляционно Монотерапия Комбинация АМП

1 87,8 - 10,2 2,0 63,9 36,1 19,4

2 68,4 15,2 16,5 - 32,6 67,4 50,0

3 100 - - - 100 - 0

4 94,1 - 5,9 - 54,6 45,4 45,5

5 100 - - - 50,0 50,0 50,0

6 93,3 - 6,7 - 50,0 50,0 50,0

Всего 80,2 7,2 12,0 0,6 49,5 50,5 37,6

Неэффективность терапии была причиной отмены АМП в 19,7% случаев, достигая 42,4% в центре №6 - рис. 13. Наиболее часто неэффективными оказались ампициллин/сульбактам (60%), метронидазол (42,9%) и цефотаксим (31,1 %) - Приложение 1.

2,1% 0,6% 14,1%

34,7%

20,9%

2,1%

15,8%

45,3%

И

64,4%

00,0%

и

9,8%

1,6%

16,4%

72,1%

А

66,7%

33,3%

3,0% 42,4%

6,1% 1,3% 17,6%

3,0%

19,7%

45,5%

1,1%

60,3%

Центр 1 Центр 2 Центр 3 Центр 4 Центр 5 Центр 6 Всего

□ Выздоровление / плановая отмена

□ Нежелательная реакция

□ Нет данных

□ Неэффективность терапии

□ Другое

Рисунок 13. Структура причин отмены антимикробных и противовирусных препаратов при ТВП

Концепции ступенчатой АБТ придерживались всего в 11,9% случаях. Деэскалационный режим АБТ применялся в 1 из 28 случаев, доступных для анализа (3,6%).

3.2. Добровольное анонимное анкетирование врачей о практике диагностики ТВП

Всего в опросе участвовало 165 врачей (35,1% - мужчины), которые принимают участие в постановке диагноза и лечении больных с диагнозом «Внебольничная пневмония, тяжелое течение».

Средний возраст респондентов составил 41,1 ± 10,3 года. Характеристика врачей, участвующих в анкетировании представлена в Таблице 27.

Таблица 27.

Характеристика респондентов, участвовавших в опросе по ТВП

№ центра Город Число респондентов Возраст, лет СЗ + СО Распределение по специальности (%)

Терапевт Пульмонолог Реаниматолог

1 Якутск 35 38,77±11,82 63 3 34

2 Смоленск 71 41,4±13,05 55 12 33

3 Мурманск 13 30,5 (27;38)* 23 15 62

4 Новосибирск 20 39,5 (32,5;50,25)* 40 5 55

5 Воронеж 12 39,5 (36,5;46)* 34 8 58

6 Владивосток 14 50,5 (45,25;56,75)* 50 14 36

*значения представлены в виде медианы, 25%-ного и 75%-ного квартилей

Распределение врачей по специальностям было следующее: терапевты -50,3 %, анестезиологи-реаниматологи - 40,6 %, пульмонологи - 9,1 %. Среди терапевтов 9,7% врачей были совместителями (инфекционисты, кардиологи, эндокринологи и др.) - таблица 28.

Распределение опрошенных врачей по специальности; % респондентов

Специальность п %

Анестезиолог-реаниматолог 67 40,6

Терапевт 67 40,6

Пульмонолог 15 9,1

Инфекционист 4 2,4

Кардиолог 3 1,8

Эндокринолог 3 1,8

Нефролог 2 1,2

Гастроэнтеролог 2 1,2

Клинический фармаколог 1 0,6

Ревматолог 1 0,6

Всего 165 100

Средний стаж работы опрошенных врачей по специальности был 15,31 ± 11,46 года. Среди респондентов доля наиболее опытных врачей со стажем работы более 15 лет была во Владивостоке (рис. 14).

Рисунок 14. Распределение опрошенных врачей по стажу работы; % респондентов

Результаты проведенного анкетирования показали, что большинство врачей (80,0%) используют распространение инфильтрации (по данным рентгенологического исследования ОГК) как основной критерий, определяющий диагноз «Внебольничная пневмония, тяжелое течение». Чаще остальных на это указывали врачи из Владивостока (100%), реже - из Воронежа (58,3%).

Другими важными критериями для постановки диагноза тяжелой ВП являются клинические симптомы, на них ссылались 78,8% опрошенных. Наибольшую роль клинической картине при оценке тяжести ВП отводили опрошенные из Новосибирска (85%). Для определения тяжести ВП 23,6% респондентов опираются на особенности анамнеза, 65,5% - на имеющиеся у пациента сопутствующие заболевания. Следует отметить, что эти критерии преимущественно учитываются респондентами из Мурманска и Якутска. При оценке тяжести ВП 55,8% врачей опираются на лабораторные изменения. Данные лабораторных исследований, как фактор, определяющий тяжесть ВП, чаще остальных использовали респонденты из Воронежа (75%) (табл. 29).

Таблица 29.

Критерии, которые, по мнению опрошенных врачей, определяют тяжесть течения

ВП; % респондентов

Критерий Центр Всего

1 2 3 4 5 6

Клинические симптомы 77,1 80,3 69,2 85,0 75,0 78,6 78,8

Лабораторные изменения 54,3 49,3 61,5 60,0 75,0 64,3 55,8

Рентгенологические данные 88,6 74,7 92,3 75,0 58,3 100,0 80,0

Анамнез 40,0 18,3 38,5 10,0 0,0 35,7 23,6

Сопутствующие заболевания 77,1 56,3 61,5 75,0 75,0 64,3 65,5

В таблице 30 представлены комбинации критериев, которые на взгляд респондентов, определяют тяжесть ВП. Наиболее популярным было сочетание

клинических симптомов, лабораторных изменений, распространение инфильтрации и наличие сопутствующих заболеваний.

Таблица 30.

Комбинации критериев, которыми пользуются опрошенные врачи при определении тяжести ВП; % респондентов

Параметр Центр Всего

1 2 3 4 5 6

Клинические симптомы, лабораторные изменения, распространение инфильтрации, сопутствующие заболевания 20,0 15,5 15,4 25,0 33,3 7,1 18,2

Клинические симптомы, лабораторные изменения, распространение инфильтрации 8,6 12,7 23,0 5,0 8,3 21,4 12,1

Клинические симптомы, лабораторные изменения, распространение инфильтрации, анамнез, сопутствующие заболевания 25,7 1,4 23,0 10,0 35,7 12,1

Клинические симптомы, распространение инфильтрации, сопутствующие заболевания - 10,3 - 20,0 - 7,1 9,0

Распространение инфильтрации, сопутствующие заболевания 8,5 8,4 15,3 - - 14,3 9,0

Клинические симптомы, распространение инфильтрации 2,8 9,8 - - - 7,1 5,4

Клинические симптомы 5,7 8,5 - - - - 4,9

Распространение инфильтрации 5,7 2,8 - 10,0 - 7,1 4,2

Другие комбинации 22,6 29,4 16,4 43,2 16,7 - 24,7

Наиболее частыми рентгенологическими признаками ТВП респонденты называли наличие очагов деструкции и двустороннюю инфильтрацию - 80,6 и 78,8%, соответственно. Плевральный выпот сопутствует тяжелому течению заболевания по мнению 50,9% респондентов (рис. 15). Всего 3 (1,8%) из

опрошенных врачей в своей практике не учитывают данные рентгенологического исследования при определении тяжелого течения ВП.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Мультилобарная Наличие плеврита Очаги деструкции

инфильтрация

□ Центр! □ Центр 2 □ Центр 3 □ Центр 4 □ Центр 5 □ Центр 6 ■ Всего

Рисунок 15. Рентгенологические критерии, которые, по мнению опрошенных врачей, свидетельствуют о тяжелом течении ВП; % респондентов

На вопрос «Какие клинические критерии свидетельствуют о тяжелом течении ВП?» подавляющее большинство респондентов (78,8%) ответили «наличие у пациента одышки в покое/тахипноэ» и «нарушение сознания, которое связано с ВП». Выслушивание при аускультации легких крепитации, а также наличие у больного интенсивного кашля свидетельствует о тяжелой ВП по мнению 23 и 11,5%, респондентов, соответственно (табл. 31).

Наличие у пациента гиперлейкоцитоза или лейкопении, а также низкое давление кислорода в артериальной крови по мнению большинства врачей (89,7 и 86,7%, соответственно) указывает на тяжелое течение ВП. Повышение уровня креатинина, а также СРБ связывают с тяжестью ВП всего 36,4 и 35,2% опрошенных врачей, соответственно. В то же время, отвечая на данный вопрос, более половины респондентов из Владивостока отметили повышение уровня трансаминаз (69%) и наличие анемии (57,1%) (табл. 32).

Клинические критерии, которые, по мнению опрошенных врачей, свидетельствуют о тяжелом течении ВП; % респондентов

Критерий Центр Всего

1 2 3 4 5 6

Одышка / тахипноэ 80,1 80,8 79,1 77 75,4 79,1 78,8

Нарушение сознания 72,3 76,9 69,2 84,6 84,7 84,4 78,8

Гипотензия 64,5 78,6 61,5 90,6 77,5 94,4 77,5

Высокая температура 57,2 60,6 30,8 60,0 75,0 71,4 60,0

Крепитация 32,6 24,7 31,8 16,7 9,9 21,8 23,0

Интенсивный кашель 17,3 8,5 15,4 5,0 8,3 14,3 11,5

Таблица 32.

Лабораторные критерии, которые, по мнению опрошенных врачей, свидетельствуют о тяжелом течении ВП; % респондентов

Критерий Центр Всего

1 2 3 4 5 6

Гиперлейкоцитоз / лейкопения 94,3 90,1 84,6 90,0 91,6 78,5 89,7

Низкое Ра02 артериальной крови 72,3 86,7 92,3 90,0 91,6 87,0 86,7

Анемия 22,8 46,5 23,0 30,0 41,6 57,1 38,2

Повышение креатинина 28,8 36,6 38,5 80,0 25,0 71,4 36,4

Повышение С-реактивного белка 27,4 24,0 36,2 64,0 45,3 14,1 35,2

Увеличение СОЭ 45,7 32,5 22,3 30,0 33,9 42,0 34,5

Повышение уровня трансаминаз 13,0 23,0 21,8 14,7 8,0 69,0 24,8

На вопрос «Используете ли Вы при диагностике ВП прогностические шкалы?» 89,7% врачей ответили «Нет». Большинство из них (62,1%) связывали это с отсутствием каких-либо прогностических шкал на рабочем месте. Кроме

того, 21 (14,2%) врач сообщил, что не знают об их существовании. В свою очередь 5 (3,4%) респондентов не верят в значимость таких шкал в реальной клинической практике (табл. 33).

Частота применения в клинической практике прогностических шкал представлена на рисунке 16. Наиболее активно их используют врачи из Воронежа (58,3%).

Таким образом, в ходе проведенного опроса выяснилось, что всего 17 врачей оценивают прогноз ВП с использованием специальных шкал, при этом наиболее популярной была шкала APACHE II (47,1%), далее следовали SOFA (17,7%), CURB/CURB-65 (11,8%), SMART-COP (5,9%), рекомендации АТО/АОИБ 2007 г. (5,9%) и другие (11,6%).

Таблица 33.

Причины неиспользования опрошенным врачами прогностических шкал при ведении больных с ТВП; % респондентов (п=148)

Критерий Центр Всего

1 2 3 4 5 6

Прогностические шкалы на рабочем месте отсутствуют 83,9 58,0 58,0 58,0 60,0 42,9 62,1

Могу оценить тяжесть пневмонии и прогноз без применения шкал 6,45 21,7 33,3 41,1 20,0 50,0 24,3

Не знаю, что это такое 3,2 23,1 25,0 5,9 0 0 14,2

Не верю в значимость прогностических шкал при оценке прогноза 0 1,5 0 0 20,0 21,4 3,4

□ Нет

□ Да

Центр 1 Центр 2 Центр 3 Центр 4 Центр 5 Центр 6 Всего

Рисунок 16. Частота применения опрошенными врачами прогностических шкал при ведении пациентов с ТВП; % респондентов

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВП продолжает оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире [173]. Около 10% госпитализируемых больных ВП нуждаются в обследовании и лечении в условиях ОРИТ в связи с необходимостью проведения ИВЛ или наличием других осложнений, а летальность у данной категории пациентов достигает 50% [206].

Рациональный выбор АМП в рамках стартовой терапии ТВП является важнейшим фактором, улучшающим прогноз заболевания [103,202]. Так как выбор АМП на данном этапе в большинстве случаев является эмпирическим, ключевое значение приобретает наличие данных о преобладающих возбудителях ТВП и профиле их антибиотикорезистентности.

Изучению этиологии ТВП посвящен ряд зарубежных исследований [76,123,172,221]. Так, в исследовании, проведенном во Франции, наиболее часто идентифицируемыми возбудителями ТВП были S. pneumoniae (23%), вирусы гриппа (21,8%) и риновирус (12,6%) [221]. В Испании в структуре возбудителей ТВП преобладали S. pneumoniae, респираторные вирусы, P. aeruginosa, MRSA, грамотрицательные кишечные палочки и L. pneumophila [76]. В Южной Азии - S. aureus (15/189), S. pneumoniae (14/189) и P. aeruginosa (9/189) [123], а в Сингапуре вирусы гриппа (28,3%) и S. pneumoniae (16,3%) [172].

Однако, структура возбудителей ВП имеет определенные региональные различия, которые обусловлены особенностями климата, популяцией заболевших (возраст, сопутствующие заболевания), доступностью и активностью использования пневмококковой и гриппозной вакцин. В России ранее не выполнялось многоцентровых исследований этиологии ТВП у взрослых, предусматривавших использование разнообразных методов диагностики, направленных на идентификацию как бактериальных возбудителей, так и респираторных вирусов.