Эпикардиальная радиочастотная абляция анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Рахмонов, Сардор Собирович

• Рахмонов, Сардор Собирович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Рахмонов, Сардор Собирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .............................................................. 4

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................... 5

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (Обзор литературы)

1.1 Эпидемиология и распространенность фибрилляции предсердий ........... 11

1.2 Патофизиологические механизмы развития фибрилляции предсердий ..... 13

1.3 Роль вегетативной нервной системы в развитии фибрилляции предсердий 19

1.4 Хирургическая аблация фибрилляции предсердий при органической

патологии сердца ..................................................................................... 26

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика пациентов .......................................... 35

2.2 Методы исследования .................................................................... 41

2.3 Методы статистической обработки полученных данных ......................... 54

ГЛАВА III. ТЕХНОЛОГИЯ ЭПИКАРДИАЛЬНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ АНАТОМИЧЕСКИХ ЗОН ГАНГЛИОНАРНЫХ СПЛЕТЕНИЙ

3.1 Техника выполнения радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных спллетений левого предсердия в сочетании с

аортокоронарным шунтированием ............................................................................................................56

3.2 Характеристика интраоперационных данных ........................................................................59

ГЛАВА IV. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

4.1 Течение раннего послеоперационного периода ....................................................................62

4.2 Анализ осложнений ..........................................................................................................................................67

4.3 Анализ летальности ..................................................................................................................................................................................69

4.4 Результаты ЭФИ после РЧА анатомических зон ГС в сочетании АКШ .... 71

ГЛАВА V. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

5.1 Оценка функционального статуса ......................................................................................................73

5.2 Динамика ЭхоКГ параметров ................................................................................................................77

5.3 Оценка качества жизни пациентов ..................................................................................................84

5.4 Анализ вариабельности сердечного ритма ..............................................................................94

5.5 Свобода от фибрилляции предсердий ..........................................................................................95

5.6 Проаритмогенный эффект ........................................................................................................................102

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ............................................................104

ВЫВОДЫ ..........................................................................................................................................................................118

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..........................................................................................119

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................................................................120

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ — антиаритмическая терапия АНС - автономная нервная система ВНС - вегетативная нервная система ГС - ганглионарные сплетения ДН - дыхательная недостаточность ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК - искусственное кровообращение КЖ - качество жизни ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РЧА - радиочастотная аблация

СН - сердечная недостаточность

ТП - трепетание предсердий

ФВ - фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиографии

ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭДС - электрическая дефибрилляция сердца

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Эхо КГ - эхокардиография

АСС/АНА — Американский колледж кардиологов/ Американская ассоциация сердца

ЫУНА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпикардиальная радиочастотная абляция анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца»

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных аритмий, которая по праву считается эпидемией XXI века [61, 152]. По данным Фрамингемского исследования, распространенность ФП достигает 0,5% у пациентов в возрасте 50-59 лет,4% у пациентов старше 60 лет и до 15% - у пациентов старше 75 лет. ФП, являясь важной социально значимой проблемой, приводит к увеличению летальности и увеличению риска развития тромбоэмболических осложнений, сопровождается снижением и потерей трудоспособности, ухудшением качества жизни (КЖ) и снижением ожидаемой продолжительности жизни [132]. Частота возникновения ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у лиц без ФП [41, 104, 111, 124]. Летальность у пациентов с ФП в 2 раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом [11, 35, 103, 116, 124].

Кроме риска развития тромбоэмболических осложнений, при длительном существовании ФП развивается анатомическое ремоделирование предсердий, заключающееся в замещении предсердных кардиомиоцитов фиброзной тканью, развитии дилятации предсердий, которые способствуют рецидивированию аритмии и снижают эффективность антиаритмической терапии (ААТ). Частые рецидивы ФП и недостаточный контроль частоты сокращения желудочков, вызывают развитие аритмогенной кардиомиопатии и прогрессирование хронической сердечной недостаточности, при которой смертность пациентов возрастает в несколько раз [112, 158]. Установлено, что в трудоспособном возрасте ФП вызывает инвалидизацию у 88% больных

[4].

За последние десятилетия существенно изменилась структура заболевания, которая приводит к развитию ФП. Среди больных с ФП значительно уменьшилась доля больных с ревматическими пороками сердца, и увеличились доля больных с ишемической болезнью сердца (ИБС)

и артериальной гипертензией. Встречаемость ФП у пациентов с ИБС примерно 35%. Известно, что изолированное аортокоронарное шунтирование (АКШ) не устраняет ФП в послеоперационном периоде [8]. А наличие ФП в раннем послеоперационном периоде значительно утяжеляет состояние пациента, удлиняет время его пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации. По данным большинства исследований до 30% больных, перенесших операцию АКШ, подвержены приступам ФП в первую неделю после операции.

Роль автономной нервной системы (АНС) в развитии ФП хорошо описана в литературе [19, 47]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что возможной причиной ФП является гиперфункция АНС с бесконтрольным выбросом лишнего количества нейротрансмиттеров. Появились новые стратегии, которые стремятся снизить гиперфункцию АНС путем аблации ганглионарных сплетений (ГС) левого предсердия (ЛП), добиваясь при этом ослабления парасимпатической активности. Однако при структурном заболевании сердца доминирует симпатический компонент АНС. Работы, направленные на ослабление симпатической активности в настоящее время являются немногочисленными. В доступной литературе нет убедительных данных, которые бы продемонстрировали безопасность и клиническую эффективность радиочастотного воздействия на АНС у пациентов ИБС в сочетании с различными формами ФП.

Все это в совокупности и определяет актуальность данной проблемы, решение которой легло в основу настоящего исследования. Цель Ii задачи исследования:

Цель - Оценить эффективность и безопасность метода эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений во время аортокоронарного шунтирование у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с различными формами фибрилляции предсердий.

ЗАДАЧИ:

1. Разработать метод эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования.

2. Изучить эффективность и безопасность эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия в ранним послеоперационном периоде.

3. Оценить результаты инвазивного электрофизиологического исследования у больных после выполнения эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия в сочетании АКШ.

4. Дать оценку качества жизни пациентов с различными формами ФП в сочетании с ИБС в отдаленные сроки после операции.

5. Провести анализ результатов хирургического лечения ФП у больных ИБС в отдаленном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Разработана методика эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений во время аортокоронарного шунтирования.

• Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения ФП у больных ИБС в сочетании с различными формами ФП.

• Оценена свобода от фибрилляции и трепетания предсердий на основе данных имплантируемых устройств непрерывного длительного мониторирования ритма.

• Изучены данные инвазивного электрофизиологического исследования у больных ИБС в сочетании с различными формами ФП после выполнения одномоментной процедуры в объеме РЧА ФП и АКШ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате исследования доказана безопасность выполнения эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений во время аортокоронарного шунтирования. Впервые оценена его клиническая эффективность у больных ИБС в сочетании с различными формами ФП. Использование метода позволяет достичь положительного результата более чем у 78% пациентов с пароксизмальной формой ФП. Впервые данная оценка основана на результатах опроса имплантируемых устройств непрерывного длительного мониторирования ритма. Получены новые научные знания об изменениях электроанатомических свойств левого предсердия по данным инвазивного электрофизиологического исследования после выполнения аблации ГС левого предсердия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время операции аортокоронарного шунтирования является эффективной и безопасной методикой лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

2. Восстановление правильного ритма улучшает качество жизни у пациентов в отдаленном периоде.

3. Имплантируемые устройства непрерывного длительного мониторирования ритма являются эффективными в выявлении пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, а также позволяют определить тактику дальнейшего лечения пациентов.

4. Инвазивное электрофизиологическое исследование у пациентов после эпикардиальной радиочастотной аблации ГС помогает доказать корректность аблационных воздействий и выявить участки миокарда предсердия, которые могут в дальнейшем инициировать и поддерживать ФП.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Министерства Здравоохранения России». Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно-сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автор лично проводил обследование и отбор больных с фибрилляцией предсердий для процедуры эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования, принимал непосредственное участие в операциях, занимался предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществлял амбулаторное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провел анализ клинических, лабораторных, инструментальных, электрофизиологических данных 92 пациентов. Лично провел статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовал эти результаты в центральной печати.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 9 статьи, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на:

• 15, 16 и 17 Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева, Москва, 2011, 2012, 2013 гг.

• Республиканской научно-практической конференции «ВАХИДОВСКИЕ ЧТЕНИЯ - 2012» г. Самарканд, Узбекистан 2012г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 19 отечественных и 177 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (Обзор литературы)

1.1 Эпидемиология и распространенность фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Помимо симптомов, приводящих к значительному снижению КЖ, ФП сопровождается увеличением риска тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и сердечнососудистой смертности.

Прошло уже почти 200 лет с тех пор, как ФП признана самостоятельной формой аритмии сердца, однако список этиологических факторов, вызывающих данную аритмию достаточно велик, а также существует несколько гипотез относительно патогенеза возникновения и поддержания аритмии, что говорит об отсутствии однозначного понимания этиологии и патогенеза аритмии. Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что ФП самое распространенное после экстрасистолии и опасное для жизни нарушение ритма сердца [12, 74]. Среди всех нарушений ритма до 1\3 пациентов (34%) имеют ФП. По данным ряда авторов [45, 66], ФП ухудшает качество жизни, увеличивая показатели смертности у кардиологических больных в 1,8-2 раза и является причиной 1\3 тромбоэмболических эпизодов [184]. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2%% [126]. Систематическое мониторирование ЭКГ позволяет выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым инсультом, то есть, значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12 отведениях. В настоящее время установлено, что ФП в большей степени поражает людей старшей возрастной группы: встречается более чем у 1,9% в популяции до 65 лет и в 5 - 6% в популяции после 65 лет [1, 48].

Независимыми факторами риска развития ФП выделяют как

кардиальные (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца,

11

перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, клапанные пороки сердца), так и внесердечные причины (тиреотоксикоз, легочное сердце, феохромоцитома, сахарный диабет) и ряд таких факторов, как мужской пол, ожирение, злоупотребление алкоголем, ночное апноэ [34].

Частные осложнения и смертность от ФП обусловлены двумя факторам:во первых, склонностью к тромбообразованию и последующими системными тромбоэмболиями, во вторых — потерей систолической функции предсердий, формированием аритмогенной кардиомиопатии со временем, с последующим усугублением сердечной недостаточности (СН). По данным Фрамингемского исследования 20,6% пациентов с ФП страдали СН по сравнению с 3,2% без ФП [5, 184]. Систолическая СН чаще встречается среди мужчин, в то время как диастолическая - более характерна для женщин. Однако, распространенность ФП среди пациентов как с систолической, так и диастолической СН одинакова и составляет 26-35% [65]. ФП и СН зачастую дополняют друг друга. Так, в большом Фрамингемском исследовании при основном диагнозе ФП у 26% пациентов регистрировалась СН в качестве осложнения и еще в 16% СН развилась в дальнейшем. Аналогично, у 24% пациентов с СН в качестве осложнения основного заболевания регистрировалась ФП, а у 17% - ФП развилась в дальнейшем [42, 43].

Таким образом, проведенное Фрамингемское исследование показало, что ФП связана с 50-90% увеличением риска смертности, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокий процент смертности у пациентов с ФП оказался в течение первого года, когда ФП была диагностирована впервые [184].

Инсульт при ФП часто протекает тяжело, приводит к стойкой

инвалидизации и смерти. Примерно каждый пятый инсульт является

следствием ФП; более того, не диагностированная («немая») ФП может

оказаться причиной некоторых случаев «криптогенных» инсультов [82].

Пароксизмальная ФП увеличивает риск инсульта в той же степени, как

постоянная или персистируюшая [121]. Риск возникновения ишемических

12

инсультов у пациентов, не получающих лечение ФП, возрастает до 35% [6]. Эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что ФП один из основных независимых факторов риска инсульта, увеличивающий вероятность его развития в 3-5 раз даже после учета других факторов риска. Относительный риск - постоянный во всех возрастных группах и, в отличие от других факторов риска, влияние ФП па частоту возникновения инсульта не изменяется с увеличением возраста: частота инсульта у лиц с ФП составляет около 5% в год. Заболевания сердца, такие как ИБС или СН, которые также предрасполагают к инсультам, часто сопутствуют ФП. Во Фрамингемском исследовании доказано, что наличие ФП в сочетании с этими состояниями увеличивает риск инсульта еще почти в 2 раза. Изучение времени возникновения эмболических эпизодов при ФП показало, что риск инсульта у лиц с ФП выше впервые месяцы после постановки диагноза «фибрилляция предсердий». Наконец, было доказано, что ишемический инсульт, ассоциированный с ФП, почти в два раза чаше имел фатальный исход, чем таковой без упоминания о ФП [122].

1.2Патофизиологические механизмы развития фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий характеризуется быстрым нерегулярным предсердным ритмом, имеющим различные механизмы его возникновения. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что факторы, повышающие риск возникновения ФП, могут быть различными, а также показали, что основополагающие механизмы, ответственные за возникновение и поддержание ФП могут быть многокомпонентными.

В течение длительного времени для объяснения патогенеза ФП

использовались три механизма: множественные волны хаотического

возбуждения, фокусная электрическая активность и локализованный фронт

риентри с фибрилляторным проведением [98, 187]. В настоящее время

достигнут значительный прогресс в понимании механизмов индукции

и поддержания ФП [83, 84, 98]. Полученная информация позволила обратить

13

внимание на некоторые структуры, участвующие в аритмогенезе (легочные вены, задняя стенка левогопредсердия), и их автономную иннервацию (рис.1).

Рисунок 1.

лвлв

ЛНПВ

Вена и связка Маршала

А

пвлв

нив

Патогенетические механизмы фибрилляции предсердий.

А: Схематическое изображение левого и правого предсердий (вид сзади).

На рисунке представлены мышечные волокна, проникающие в легочные вены. Желтым цветом обозначены основные ганглионарные сплетения (ГС) автономной нервной системы (верхнее левое ГС, нижнее левое ГС, верхнее правое ГС, нижнее правое ГС и связка Маршалла). Венечный синус, окруженный мышечными волокнами, соединяющимися с предсердиями, обозначен голубым цветом. Желтым цветом выделены вена и связка Маршалла, расположенные вблизи от венечного синуса между левой верхней легочной веной и ушком левого предсердия.

Б: Большие и малые круги риентри, участвующие в индукции и поддержании ФП.

В: Локализация аритмогенных триггеров, расположенных внутри (красный цвет) и вне (зеленый цвет) легочных вен.

Г: Связь между анатомией предсердий и аритмогенными механизмами ФП.

Следует подчеркнуть, что прогрессировать ФП требует наличия «триггерного» компонента и анатомического или функционального субстрата, необходимых для индукции и поддержания аритмии. По мнению некоторых авторов, в присутствии гетерогенного субстрата для ФП очаговый триггер может способствовать возникновению устойчивых высокочастотных волн циркуляции импульса (роторов) [38, 98, 179]. Волны подвергаются фрагментации с последующим формированием фибрилляторного проведения [73, 98, 174]. При поддержании высокой частоты активации предсердий в течение 24 часов и более на фоне ремоделирования ионных каналов происходят изменения электрофизиологического субстрата, что способствует устойчивой циркуляции импульсов, увеличению активности триггерных очагов и сохранению ФП [22, 98]. Устойчивое увеличение частоты сокращений предсердий и/или наличие сопутствующих заболеваний сердца приводят к ремоделированию предсердий и дальнейшей модификации аритмогенного субстрата.

Все существующие методы лечения ФП основываются на знании электрофизиологии ФП. В то же время среди всех гипотез развития ФП, первой в историческом плане, была предложена именно фокусная теория, которая на протяжении нескольких десятилетий начала XX века являлась лидирующей [96, 98].

До конца 1980-х годов гипотеза множественных волн возбуждения,

предложенная Мое в.К. и соавт, подтвержденная в ходе экспериментальных

исследований, рассматривалась в качестве основного механизма ФП [131].

В соответствии с данной гипотезой возникновение ФП связано

с циркуляцией множества независимых друг от друга одновременно

возникающих волн, распространяющихся в случайном порядке по обоим

предсердиям [23]. Данная модель предполагает, что количество волн в любой

момент времени зависит от скорости проведения по предсердиям,

рефрактерного периода и суммарного количества возбудимого миокарда. Для

сохранения ФП необходимо наличие критического количества

15

сосуществующих волн возбуждения, возникновению которых способствуют: замедленное проведение, укорочение рефрактерных периодов и увеличение массы предсердий [44, 46, 80]. Увеличение пространственной дисперсии рефрактерности вызывает неоднородную задержку и блок проведения.

В 1996 году Jais Р. впервые показал, что классическая картина ФП на поверхностной ЭКГ может быть представлена неритмичной и частой, но однородной и центробежной активацией из одного фокуса [97]. В это же время Haissaguerre М. сформулировал классические критерии «эктопической» ФП: [83, 84]

• Эктопический фон в виде коротких пароксизмов эктопической тахикардии до нескольких раз в сутки,

• Внутрисердечное картирование во время ФП показывает организованную центробежную активацию, подобную эктопической суправентрикулярной тахикардии, но с более быстрой импульсацией (до 420 в минуту),

• Аблация фокуса устраняет также и ФП.

В исследованиях М. Haissaguerre аблация эктопических фокусов,

расположенных в области устьев левой и правой верхних легочных вен

и верхней полой вены, позволила достигнуть полного излечения

у значительной части пациентов. В последующих исследованиях той же

группой авторов предпринимались попытки хирургического лечения ФП

посредством картирования и абляции очагов эктопической активности,

большинство из которых располагалось в легочных венах вне сердечной

тени, куда проникают волокна миокарда [83, 84]. Данные о роли легочных

вен в развитии ФП были подтверждены в других работах. Таким образом,

в настоящее время установлено основополагающее значение легочных вен

в качестве источников триггерной активности, инициирующих ФП.

Н. Nathan и М. Eliakime впервые описали миокардиальные муфты,

проникающие в JIB [139]. Следует отметить, что до получения информации

о значении триггерной активности J1B в патогенезе ФП анатомические

16

и электрофизиологические свойства JIB не являлись предметом активного изучения. В настоящее время установлено, что миокардиальные волокна проникают из ЛП в ЛВ на 1-3 см, образуя так называемые муфты, толщина которых является наибольшей в проксимальных отделах (1—1,5 мм) и уменьшается в дистальном направлении [89, 187, 190].Триггерная активность ЛВ, механизмы которой изучены не в полной мере, может способствовать индукции и поддержанию ФП. В одном из исследований, в миокардиальных муфтах обнаружены клеточные маркеры, входящие в состав специализированной проводящей системы сердца [146]. Chen Y.C. с автор, обнаружил в ЛВ человека, так называемые Р-клетки, переходные клетки и клетки Пуркинье [55, 70]. Также к аритмогенезу предрасполагают некоторые характеристики ионных каналов и потенциала действия миокардиальных муфт ЛВ, в кардиомиоцитах которых отмечается низкая фоновая активность ионного канала IK1, что может способствовать возникновению спонтанного автоматизма. В других исследованиях получены свидетельства циркуляции возбуждения в области ЛВ и задней стенки левого предсердия [90, 127]. В одном исследовании было продемонстрировано, что при увеличении давления в левом предсердии на 10 см водного столба место соединения левого предсердия и легочных вен становится источником возникновения доминантных роторов, что позволяет объяснить связь между возникновением ФП и увеличением внутри предсердного давления [100].

Давно известно, что ФП, как правило, существует у пациентов с различными формами заболевания сердца, при которых, имеется перерастяжение, либо рубцовые изменения в миокарде предсердий. Эти факторы способствуют нарушению однородности электрической деполяризации предсердий.

В настоящее время интенсивно изучается механизмы, лежащие

в основе не только инициации, но и поддержания ФП. В механизмах

развития ФП выделяют инициирующие и стабилизирующие (создающие

условия для хронизации ФП). Ремоделирование предсердий (электрическое

17

и анатомическое) способствует стабилизации аритмии. Процессы ремоделирования запускаются в результате наличия ускоренного предсердпого ритма, ишемии предсердий, нейрогуморальных и вегетативных факторов, перерастяжения предсердий [161].

Alessie высказал мнение о том, что процесс ремоделирования - это серия адаптационных, рефлекторных, мембранных, интерацеллюлярных и интерцеллюлярных изменений в ответ на ускоренный ритм [24]. На электрофизиологическом уровне ускоренный ритм приводит к дисперсии рефрактерности, укорочению рефрактерных периодов, нарушению проводимости, отсутствию адаптации рефрактерности к ритму [26, 27, 28]. Эти изменения приводят к уязвимости от ФП, способствуют существованию множественных re-entry и поддержанию ФП. На клеточном уровне происходит уменьшение плотности кальциевых и калиевых каналов [162]. Поток через натриевые каналы также уменьшается во время тахикардии, это приводит к снижению интерцелюллярной проводимости и задержке проведения [2]. Перегрузка кальцием клетки может служить сигналом о начале электрического ремоделирования.

Таким образом, сложный, многофакторный механизм возникновения ФП, сопутствующее анатомическое ремоделирование сердца, создают значительные трудности устранения данного вида аритмии.

1.3 Роль вегетативной нервной системы в развитии фибрилляции предсердий

Автономная иннервация предсердий обеспечивается компонентами

центральной нервной системы (преганглионарные волокна) и собственной

нервной системой сердца, в состав которой входят кластеры ганглиев

(автономные ганглионарные сплетения), расположенные в эпикардиальных

прослойках жировой ткани и связке Маршалла [31, 145]. В ганглионарные

сплетения (ГС) поступают импульсы от центральной (внешней) автономной

нервной системы. ГС содержат афферентные нейроны, постганглионарные

эфферентные парасимпатические и симпатические нейроны. Множество

18

взаимодействующих нейронов обеспечивают межнейрональную взаимосвязь внутри и вне ГС.

В 1978 году Сошпе1 с соавт. описал, что окончания вегетативной нервной системы принимают участие в патогенезе ФП. 8сЬаиг1е с соавт. путем стимуляции вегетативных нервных окончаний во время рефрактерного периода, инициировали частые эктопические сокращения из легочных вен и верхней полый вены, которые, в свою очередь, инициировали фибрилляцию предсердий. Наконец, Рарропе с соавт. показали, что у пациентов с вегетативной денервацией, документировано уменьшение рецидивов ФП, по сравнению с группой контроля.

Ещё в 50-х годах прошлого века была описана связь между возникновением ФП и тонусом вегетативной нервной системы (ВНС) [47]. В последующих исследованиях было эмпирически доказано нарушение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов под влиянием ВНС. Хорошо известно, что вагусные и симпатические влияния модулируют электрофизиологические характеристики предсердных клеток (длительность потенциала действия, рефрактерность и скорость проводимости). Парасимпатические стимулы способствуют возникновению механизма риентери, а симпатические - триггерной активности. Так же стимуляция парасимпатической нервной системы способствует сокращению продолжительности потенциала действия (и эффективного рефрактерного периода) в миоцитах предсердий и легочных вен. На фоне стимуляции симпатической нервной системы отмечаются увеличение внутриклеточной концентрации ионов кальция и повышение автоматизма кардиомиоцитов. В этой комбинации представленные изменения способствуют возникновению паузозависимых ранних постдеполяризаций и триггерной активности в области легочных вен и предсердных кардиомиоцитов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рахмонов, Сардор Собирович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аритмии сердца. Под редакцией В. Дж. Мандела. // Медицина. 1996. Том. 1.С. 372.

2. Батурова Е.А., Смирнова Т.Н., Поляков В.Е. Значение круглосуточного холтеровского мониторирования в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца у детей в амбулаторных условиях // Педиатрия. 1998. №6. С.12-19.

3. Богачев-Прокофьев A.B., Железнев, С.И Пивкин А.Н, Караськов А.М Сравнение биатриальной и левопредсердной процедуры радиочастотной аблации при коррекции клапанных пороков сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. №2. С. 11-16.

4. Бойцов С.А. Мерцательная аритмия. Санкт Петербург: ЭЛБИ. 2001. С.335.

5. Гадеева Г.Р., Болотбекова А.Ж., Абдраманов К.А. и др. Распространённость аритмий сердца у детей // Сердечно-сосудистые заболевания. НЦССХ. 2002. С. 164.

6. Галактионова М.Ю., Арефьева С.А., Манчук В.Т. Диагностика малых аномалий сердца у детей с нарушением сердечного ритма. // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. 2000. С. 94-95.

7. Гилеревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиана Н.Г. и др. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы //Рус. кардиол. журн. 2001. № 3. С. 58-72.

8. Егоров А.Б., Панфилов C.B. и др. Течение фибрилляции предсердий после хирургического лечения у больных с митральным стенозом и ишемической болезнью сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. №1. С. 85-90.

9. Кабанова И.А. Статистический анализ сердечного ритма у больных с различным клиническим течением мерцательной аритмии Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение // Международный симпозиум. Тезисы докладов. Ижевск. 1996. С. 35-36.

10. Карева Ю.Е. Хирургическое лечение персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца // Дне. канд. мед. наук. Новосибирск. 2013.

11. Котляров A.A., Мосина JT.M., Чибисов С.М. и др. Состояние пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий до и после кардиоверсии // Клиническая медицина. 2009. №3. С. 35-38.

12. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости // Руководство для врачей. СПб: Фолиант. 2004. С. 672.

13. Майоров О.Ю., Мартимьянова JT.A., Яблучанский H.H. Мерцательная аритмия - детерминистский хаос, - Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX-XXI // Международный симпозиум. Тезисы докладов. 1999. С. 181-182.

14. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в левом предсердии // Вестник аритмологии. 2006;45. С. 17-27.

15. Романов А.Б. Радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий // Дис. канд. мед. наук. Новосибирск. 2009.

16. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Анализ вариабельности ритма сердца // Кардиология. 1996. №10. С. 87 - 97.

17. Чернявский A.M., Покушалов Е.А., Пак И.А., Карева Ю.Е, Рахмонов С.С., Романов А.Б. Опыт радиочастотной аблации фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца во время операции АКШ // Анналы аритмологии. 2011. №2. С. 32-37.

18. Чернявский A.M., Покушалов Е.А., Пак И.А., Селина В.В, Карева Ю.Е. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. №2. С. 44-49.

19. Чернявский A.M., Рахмонов С.С., Пак PI.А., Карева Ю.Е. Роль автономной нервной системы при развитии фибрилляции предсердий // Клиническая медицина. 2013. №1 С. 16-20.

20. ACC/HRS/EHRA/ECAS 2012 Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient

Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design.

21. Ad N., Henry L., Flunt S., Holmes S.D. Do we increase the operative risk by adding the Cox Maze III procedure to aortic valve replacement and coronary artery bypass surgery? // J Thorac Cardio vase Surg. 2012; 1-9.

22. Allessie M., Ausma J., Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation // Cardiovasc Res. 2002; 54(2):230-246.

23. Allessie M., et al. Experimental evaluation of Moe's multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation // Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias. New York: Grune & Stratton; 1985.

24. Allessie M.A., Rensma P.L., Brugada J. et al. Pathophysiology of atrial fibrillation // In: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. -Philadelphia, Pa: WB Saunders Co. 1990. P.548-558.

25. Amar D., Zhang FI., Miodownik S., Kadish A.H. Competing autonomic mechanisms precede the onset of postoperative atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42:1262-8.

26. Anderson K.P., Stinson E.B., Mason J.W. Surgical exclusion of focal paroxysmal atrial tachycardia // Am. J. Cardiol. 1982. V.49. P.869.

27. Andrew L.W., Paul F.C. Triggered and automatic activity in the canine coronary sinus//Circ. Res. 1977. V.41. P.435-145.

28. Anguera I., Brugada J., Roba M. et al. Outcomes after radiofrequency catheter ablation of atrial tachycardia //Am. J. Cardiol. 2001. V.87. P.886-890.

29. Aranki S.F., Shaw D.P., Adams D.H. et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Current trends and impact on hospital resources // Circulation. 1996; 94:390-397.

30. Armour J.A., Murphy DA, Yuan BX, et al. Gross and microscopic anatomy of the human intrinsic cardiac nervous system // Anat. Ree. 1997; 247:289-298.

31. Armour J.A. Intrinsic cardiac neurons involved in cardiac regulation possess alpha 1-, alpha 2-, beta 1- and beta 2-adrenoceptors // Can J. Cardiol. Mar 1997; 13(3):277-284.

32. Ausma J., Wijffels M., Thone F. et al. Structural changes of atrial myocardium due to sustained atrial fibrillation in the goat// Circulation. 1997; 96:3157-63.

33. Bauer A., Deisenhofer I., Schneider R. et al. Effects of circumferential or segmental pulmonaiy vein ablation for paroxysmal atrial fibrillation on cardiac autonomic function // Heart Rhythm. 2006; 3:1428-35.

34. Benjamin E.J., Levy D., Yaziri S.M. et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study //JAMA. 1994. V.271. P.840-844.

35. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B. et al. Imact of atrial fibrillation on the risk of death, The Framingham Heart Study // Circulation. 1998; 98:946952.

36. Benussi S., Pappone C., Nascimbene S. et al. A simple way to treat chronic atrial fibrillation during mitral valve surgerythe epicardial radiofrequency approach//Eur. J. Cardiothorac Surg. 2000; 17:524-529.

37. Benussi S., Pappone C., Nascimbene S. et al. A simple way to treat chronic atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000; 17:524-9.

38. Berenfeld O., Mandapati R., Dixit S. et al. Spatially distributed dominant excitation frequencies reveal hidden organization in atrial fibrillation in the Langendorff-perfiised sheep heart // J. Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2000; 11 (8):869—879.

39. Bertaglia E., Zoppo F., Bonanno C., Pellizzari N., Frigato N., Pascotto P. Autonomic modulation of the sinus node following electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation: relation with early recurrence // Int. J. Cardiol. 2005; 102:219-23.

40. Bettoni M., Zimmermann M. Autonomic tone variations before the onset of paroxysmal atrial fibrillation// Circulation. 2002; 105:2753-9.

41. Brand F.N., Abbott R.D., Kannel W.B., Wolf P.A. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study//JAMA. 1985;254:3449-53.

42. Burchell S.A., Spinale F.G., Crawford F.A. et al. Effects of chronic tachycardia-induced cardiomyopathy on the beta-adrenergic receptor system //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. V. 104. P. 1006-1012.

43. Butler C. K., Smith F. M., Cardinal R. et al. Cardiac responses to electrical stimulation of discrete loci in canine atrial and ventricular ganglionated plexi //Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 1990. V. 259. P. 1365-1373.

44. Calkins H, Brugada J, Packcr DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation // Heart Rhythm. Jun 2007; 4(6):816-861.

45. Calum A., MacRae M.B. Familial atrial fibrillation//N. Engl. J. Med. 1997. V. 337. P.350.

46. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. Oct 2010; 31(19): 2369-2429.

47. Cannata D., Narbone N.B. Clinical observations on the role of the vegetative nervous systemin the pathogenesis of atrial fibrillation // Cardiología. 1958; 32:329-45.

48. Carlsson J., Neuzner J., Rosenberg, Y.D. Therapy of atrial fibrillation: rhythm control vs. rate control. PACE // Pacing and Clinical Electrophysiology. 2000. V. 23. P. 891-903.

49. Chaiyaroj S., Ngarmukos T., Lertsithichai P. Predictors of sinus rhythm after radio frequency maze and mitral valve surgery // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2008; 16:292-297.

50. Chen J., Wasmund S., Hamdan M. et al. Back to the Future: The Role of the Autonomic Nervous System in Atrial Fibrillation // PACE. 2006; 29:413-421.

51. Chen M.C., Chang J.P., Chang H.W. et al. Clinical determinants of sinus conversion by radiofrequency maze procedure for persistent atrial fibrillation in patients undergoing concomitant mitral valvular surgery // Am. J. Cardiol. 2005;96:1553-1557.

52. Chen M.C., Chang J.P., Chang Fl.W. Preoperative atrial size predicts the success of radiofrequency maze procedure for permanent atrial fibrillation in patients undergoing concomitant valvular surgery // Chest. 2004; 125:21292134.

53. Chen M.C., Chang J.P., Guo G.B., Chang H.W. Atrial size reduction as a predictor of the success of radiofrequency maze procedure for chronic atrial fibrillation in patients undergoing concomitant valvular surgery //J. Cardiovascular Electrophysiology. 2001; 12:867-874.

54. Chen M.C., Guo G.B., Chang J.P., Yeh K.H., Fu M. Radiofrequency and cryoablation of atrial fibrillation in patients undergoing valvular operations //Ann Thorac Surg. 1998; 65:1666-1672.

55. Chen Y.C., Pan N.H., Cheng C.C. et al. Heterogeneous expression of potassium currents and pacemaker currents potentially regulates arrhythmogenesis of pulmonary vein cardiomyocytes // J. Cardiovascular Electrophysiology. Sep 2009; 20(9): 1039-1045.

56. Chiou C.W., Eble J.N., Zipes D.P. Efferent vagal innervation of the canine atria and sinus and atrioventricular nodes the third fat pad // Circulation. 1997; 95:2573-2584

57. Chiou C.W., Zipes D.P. Selective vagal denervation of the atria eliminates heart rate variability and baroreflex sensitivity while preserving ventricular innervations//Circulation. 1998; 98:360-368.

58. Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias //J. Cardiovascular. Electrophysiology. 1996; 7:999-1007.

59. Coumel P. Paroxysmal atrial fibrillation: a disorder of autonomic tone //Eur. Heart J. 1994; 15:9-16.

60. Cox J.L. The surgical treatment of atrial fibrillation: IV. Surgical technique //J. Thoracic Cardiovascular Surg. 1991; 101:584-92.

61. Coyne K.S., Grandy S., Paramore C. et al. Resource use and costs associated with atrial fibrillation in the US // Circulation. 2004. Vol.1. P. 826-832.

62. Creswell L.L., Schuessler R.B., Rosenbloom M., Cox J.L. Hazards of postoperative atrialfibrillation // Ann Thorac Surg. 1933;56:539-549.

63. David H.A., Moeschberger L. The theory of competing risks // New York: Macmillan. 1978.

64. Demazumder D., Mirotznik M.S., Schwartzman D. Biophysics of radiofrequency ablation using an irrigated electrode // J. Intervent Card Electrophysiology. 2001(5):377-389.

65. Detaint D., Sundt T.M., Nkomo V.T. et al. Surgical correction of mitral regurgitation in the elderly: outcomes and recent improvements // Circulation. 2006. V. 114. P. 265-272.

66. Dimmer C., Tavernier R., Gjorgov N. et al. Variations of autonomic tone preceding onset of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. 1998. V. 82. P. 22-25.

67. Doll N., Stegmann P., Czesla M. Ablation of Ganglionic Plexi During Combined Surgery for Atrial Fibrillation // Ann Thorac Surg. 2008;86:1659 63.

68. Edgerton J.R., Mahoney C., Mack M.J., Roper K., Herbert M.A. Long-term monitoring after surgical ablation for atrial fibrillation: how much is enough? // J. Thorac Cardiovasc Surg. Jul 2011; 142(1): 162—165.

69. EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design 2012.

70. Ehrlich J.R., Cha T.J., Zhang L. et al. Cellular electrophysiology of canine pulmonary vein cardiomyocytes: action potential and ionic current properties // J Physiol. Sep 15 2003; 551(Pt 3):801-813.

71. Eitel C., Husser D., Hindricks G. et al. Performance of an implantable automatic atrial fibrillation detection device: impact of software adjustments and relevance of manual episode analysis // Europace. Apr 2011; 13(4):480-485.

72. Elvan A., Pride H.P., Eble J.N. et al. Radiofrequency catheter ablation of the atria reduces inducibility and duration of atrial fibrillation in dogs // Circulation. 1995; 91:2235-44.

73. Everett T.H., Wilson E.E., Verheule S., Guerra J.M., Foreman S, Olgin J.E. Structural atrial remodeling alters the substrate and spatiotemporal organization of atrial fibrillation: a comparison in canine models of structural and electrical atrial remodeling // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. Dec 2006; 291(6):2911-2923.

74. Fox C. S., Parise FI., D'Agostino R. B. et al. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring // JAMA. 2004. V.291. P.2851-2855.

75. Francesco Onorati et al. Routine ganglionic plexi ablation during Maze procedure improves hospital and early follow-up results of mitral surgery // J. Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136:408-18.

76. Friedrich W. Möhr, Alexander M. Fabricius, Volkmar Falk. Curative treatment ofatrialfibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: Short-term and midterm results //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123:919-927.

77. Frustaci A., Chimenti C., Bellocci F., et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation // Circulation 1997; 96:1180-4.

78. Fuller J.A., Adams G.G., Buxton B. Atrialfibrillation after coronary artery bypass grafting. Is it a disorder of the elderly? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989; 97:821-5.

79. Funatsu T., Kobayashi J., Nakajima II., Iba Y. et al. Long-term results and reliability of cryothermic ablation based maze procedure for atrial fibrillation concomitant with mitral valve surgery // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2009; 36:267-271.

80. Fuster V., Ryden L. E., Asinger R. W. Et al ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology // Eur. Heart J. 2001;22:1852-1923.

81. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) // J. Am Coll Cardiol. Aug 15 2006; 48(4):854-906.

82. Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A. etal. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagu- lation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study//JAMA. 2001. Vol. 285. P. 2370-2375.

83. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N Engl J Med. 1998; 339:659-666.

84. Haissaguerre M., Marcus F.I., Fischer B., Clementy J. Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation: report of three cases // J. Cardiovasc Electrophysiology. Sep 1994; 5(9):743-751.

85. Hankei Shin, Kenichi Hashizume, Yoshimi lino, et aO Effects of atrialfibrillation on coronary artery bypass graft flow // Eur. J. Cardiothorac Surg.2003; 23:175-178.

86. I-Iindricks G., Mohr F.W., Autschbach R., Kottkamp II. Antiarrhythmic surgery for treatment of atrial fibrillation—new concepts // Thorac. Cardiovasc Surg. 1999;47:365-369.

87. I-Iindricks G., Pokushalov E., Urban L., et al. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation: results of the XPECT trial // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3(2):141-147.

88. Hirose M., Leatmanoratn Z., Laurita K.R. et al. Partial vagal denervation increases vulnerability to vagally induced atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophsyiol. 2002. V. 13. P. 1272-1279.

89. Ho S.Y., Sanchez-Quintana D., Cabrera J.A., Anderson R.H. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation // J. Cardiovasc Electrophysiol. Nov 1999; 10(11): 1525—1533.

90. Hocini M., Ho S.Y., Kawara T. et al. Electrical conduction in canine pulmonary veins: electrophysiological and anatomic correlation // Circulation. 2002; 105(20):2442—2448.

91. Hou Y., Scherlag B.J., Lin J. et al. Ganglionated plexi modulate extrinsic cardiac autonomic nerve input: Effects on sinus rate, atrioventricular conduction, refractoriness, and infusibility of atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50:61-68.

92. Hou Y., Scherlag B.J., Lin J. et al. Interactive atrial neural network: Determining the connections between ganglionated plexi // Heart Rhythm. 2007; 4:56-63.

93. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design // Ann Thorac Surg. 2012.

94. Itoh A., Kobayashi J., Bando K., Niwaya K., Tagusari O., Nakajima H., Komori S., Kitamura S. The impact of mitral valve surgery combined with maze procedure // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29:1030-1035.

95. Jai S., Raman, Susumu Ishikawa, John M. Power. Epicardial radiofrequency ablation of both atria in the treatment of atrialfibrillation: experience in patients //Ann Thorac Surg. 2002;74:1506-1509

96. Jais P., I-Iaissaguerre M., Shah D.C. et al. Regional disparities of endocardial atrial activation in paroxysmal atrial fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiol. 1996. V. 19. P. 1998-2003.

97. Jais P., Haissaguerre M., Shah D.S. et al. A Focal Source of Atrial Fibrillation Treated by Discrete Radiofrequency Ablation // Circulation. 1997. V.95. P. 572-576.

98. Jalife J., Berenfeld O., Mansour M. Mother rotors and fibrillatory conduction: a mechanism of atrial fibrillation // Cardiovasc Res. 2002; 54(2):204-216.

99. Kalavrouziotis D., Buth K.J., Vyas T., Ali I.S. Preoperative atrial fibrillation decreases event free survival following cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2009; 36:293-9.

100. Kalifa J., Jalife J., Zaitsev A.V. et al. Intra-atrial pressure increases rate and organization of waves emanating from the superior pulmonary veins during atrial fibrillation// Circulation. Aug 12 2003; 108(6):668-671.

101. Kaiman J. M., Munawar M., Howes L. G. et al. AtrialFibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting Is Associated With Sympathetic Activation // Ann Thorac Surg.l995;60:1709-1715.

102. Kamata J., Kawazoe K., Izumoto H., et al. Predictors of sinus rhythm restoration after Cox maze procedure concomitant with other cardiac operations // Ann Thorac Surg. 1997;64:394-398.

103. Kannel W.B., Abbort R.B., Savage P.D., Mc Namara P.M. Epidemiologic features of atrial fibrillation. The Framingam Study // N. Engl. J. Med. 1982. Vol. 306. P. 1018-1022.

104. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham study // Am. Heart J. 1983; 106:389-96.

105. Kataoka T., Hamasaki S., Inoue K. et al. Left atrium volume index and pathological features of left atrial appendage as a predictor of failure in postoperative sinus conversion // J. Cardiol. 2010; 55:274-282.

106. Khargi K., Deneke T., Haardt II. et al. Saline-irrigated, cooled tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedure//Ann Thorac Surg. 2001 ;72(Suppl):S1090-S 1095.

107. Khargi K., Hutten B., Lemke B., Deneke T. Surgical treatment of atrialfibrillation; a systematic review // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2005;27:258-265.

108. Khargi K., Lemke B., Deneke T. Concomitant anti-arrhythmic procedures to treat permanent atrialfibrillationinCABG and AVR patients are as effective as in mitral valve patients // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2005;27:841-846.

109. Klingenheben T., Gronefeld G., Li Y.G. et al. Heart rate variability to assess changes in cardiac vagal modulation before the onset of paroxysmal atrial fibrillation in patients with and without structural heart disease // Ann Noninvas Electrocardiol. 1999; 4: 19-26.

110. Kosakai Y., Kawaguchi A.T., Isobe F., Sasako Y., Nakano K., Eishi K., Kito Y., Kawashima Y. Modified maze procedure for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous open heart surgery // Circulation. 1995;92: 359364.

111. Kowey P.R., Marinchak R.A., Rials S.J., Filart R.A. Management of atrial fibrillation in patients with hypertension //J. Flum. Hypertens. 1997. Vol. 11. P. 699-707.

112. Krahn A.D., Manfreda J., Tate R.B. et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study // Am. J. Med. 1995. Vol.98. P.476-484.

113. Kress D. C., Sra J., Krum D., Goel A., Campbell J., Fox J. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation during mitral valve surgery // Seminars in Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2002; 14: 210-8.

114. Krishna Khargi, Bernd Lemke, Thomas Deneke Concomitant antiarrhythmic procedures to treat permanent atrial fibrillation in CABG and AVR patients are as effective as in mitral valve patients // Eur. J. Cardiothorac Surg.2005; 27:841-846.

115. Krishna Khargia, Bernd Lemkeb Concomitant anti-arrhythmic surgery, using irrigated cooled-tip radiofrequency ablation, to treat permanent atrial fibrillation in CABG patients: expansion of the indication // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. Vol. 25. P. 1018-1024.

116. Lake F.R., Cullen K.J., de Klerk N.H., McCall M.G., Rosman D.L. Atrial fibrillation and mortality in an elderly population // Aust N Z J Med. 1989; 19:521-6.

117. Lauer M.S., Eagle K.A., Buckley M.J., DeSanctis R.W. Atrialfibrillation following coronary artery bypass surgery // Prog. Cardiovasc Dis. 1989; 31:367-78.

118. Lazar H.L., Fitzgerald C., Gross S., Heeren T., Aldea G.S., Shemin R.J. Determinants of length of stay after coronary artery bypass graft surgery // Circulation. 1995; 92:20-24.

119. Lazar S., Dixit S., Marchlinski F.E., Callans D.J., Gerstenfeld E.P. Presence of left-to-right atrial fre quency gradient in paroxysmal but not persistent atrial fibrillation in humans // Circulation. 2004; 110:3181-3186.

120. Lemery R., Birnie D., Tang A.S. et al. Feasibility study of endocardial mapping of ganglionated plexuses during catheter ablation of atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2006; 3:387-96.

121. Lewis T. Auricular fibrillation: A common clinical condition // Br. Med.I. 1909. Vol. 2. P. 15-28.

122. Lewis T. Observations upon flutter and fibrillation. Part IX. The nature of auricular fibrillation as it occurs ill patients // Heart. 1921. Vol. 8. P. 193-227.

123. Lim E., Barlow C.W., Hosseinpour A.R. et al. Influence of atrial fibrillation on outcome following mitral valve repair // Circulation. Sep 18 2001; 104 (12 Suppl 1): 159-163.

124. Limburg M., Wijdicks E.F., Li H. Ischemic stroke after surgical procedures: clinical features, neuroimaging, and risk factors //Neurology. 1998. Vol. 50. N4. P. 895-901.

125. Lin W.S., Tai C.T., Hsieh M.H. et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy // Circulation. 2003; 107:3176-3183.

126. MacKenzie J. The interpretation of the pulsations in the jugular veins // Am. J. Med. Sei. 1907. Vol. 134. P. 12-34.

127. Mandapati R., Skanes A., Chen J., Berenfeld O., Jalife J. Stable microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart//Circulation. 2000; 101(2):194-199.

128. Meló J., Adragao P., Neves J., et al. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intraoperative device//Eur. J. Cardiothorac Surg. 2000; 18:182-186.

129. Meló J.Q., Neves J., Adragao P. et al. When and how to report results of surgery on atrial fibrillation // Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 12:739-745.

130. Michael E., Ilalkos M.D., Joseph M. et al. Intraoperative Radiofrequency Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation During Concomitant Cardiac Surgery // Ann Thorac Surg. 2005; 80:210-6.

131. Moe G.K., Rheinboldt W.C., Abildskov J.A. A computer model of atrial fibrillation // Am Heart J. Feb 1964; 67:200-220.

132. Moreira W., Timmermans C., Wellens Hein J.J. et al. Can Common-Type Atrial Flutter Be a Sign of an Arrhythmogenic Substrate in Paroxysmal Atrial Fibrillation? // Circulation. 2007. V. 116. P. 2786-2792.

133. Muller X.M., Tevaearai H.T., Ruchat P., Stumpe F., von Segesser L.K. Did the introduction of a minimally invasive technique change the incidence of atrialfibrillation after single internal thoracic artery-left anterior descending artery grafting?//J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121:683-688.

134. Mustafa Giiden, Belhhan Akpinar, lhan Sanisolu, Ertan Saba, Osman BayindirWIntraoperative saline-irrigated radiofrequency modified Maze procedure for atrialfibrillation //Ann Thorac Surg. 2002;74:1301-1306.

135. Myerburg R.J., Kessler K.M., Castellanos A. Recognation, clinical assessment and management of arrhythmias and conduction disturbances. Hurst's, The Heart, Arterial and veins / Ed. by R.W. Alexander, R.C. Schlant, V. Fuster et al. New York/San Francisco: McGraw-Hill, 1998;27:873-941.

136. Nahush A., Patrick M., Marc Gillinov Prospective Multicenter Trial of Bipolar Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation: Early Results // Ann Thorac Surg. 2004;78:1665-70.

137. Nakagawa H., Scherlag B.J., Aoyama H. et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of atrial fibrillation in a canine model [abstract] // Heart Rhythm. 2004; 1:10.

138. Nakagawa H., Yamanashi W.S., Pitha J.V. et al. Comparison of in vivo temperature profile and lesion geometry for radiofrequency ablation with a saline-irrigated electrode versus temperature control in a canine thigh muscle preparation//Circulation. 1995; 91:2264-73.

139. Nathan H., Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins. An anatomic study of human hearts // Circulation. Sep 1966; 34(3):412-422.

140. Ngaage D.L., Schaff II. V., Barnes S.A., et al. Prognostic implications of preoperative atrial fibrillation in patients undergoing aortic valve replacement: is there an argument for concomitant arrhythmia surgery? // Ann Thorac Surg. 2006; 82:1392-9.

141. Oh S., Zhang Y., Bibevski S. et al. Vagal denervation and atrial fibrillation inducibility: epicardial fat pad ablation does not have long-term effects // Heart Rhythm. 2006;3:701-8.

142. Pachon J.C., Pachon E.I., Pachon J.C. et al. A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation // Europace. 2004. V.6. P.590-601.

143. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation//Circulation. 2004: 109: 327-334.

144. Patterson E., Po S.S., Scherlag B.J., Lazzara R. Triggered firing in pulmonary veins initiated by in vitro autonomic nerve stimulation // Heart Rhythm. 2005; 2:624-31.

145. Pauza D.H., Skripka V., Pauziene N., Stropus R. Morphology, distribution, and variability of the epicardiac neural ganglionated subplexuses in the human heart//Anat Ree. Aug 1 2000; 259(4):353-382.

146. Perez-Lugones A., McMahon J.T., Ratliff N.B. et al. Evidence of specialized conduction cells in human pulmonary veins of patients with atrial fibrillation // J. Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2003; 14(8): 803-809.

147. Piotr Suwalski, Grzegorz Suwalski, Nicolas Doll at al.Epicardial Beating Fleart "Off-Pump" Ablation of Atrial Fibrillation in Non-Mitral Valve Patients Using New Irrigated Bipolar Radiofrequency Technology // Ann Thorac Surg. 2006; 82:1876-1879.

148. Piatt M., Mandapati R., Scherlag B.J. et al. Limiting the number and extent of radiofrequency applications to terminate atrial fibrillation and subsequently prevent its inducibility [abstract] // Heart Rhythm. 2004; 1:11.

149. Pokushalov E., Shugaev P., Artemenko S. et al. Catheter ablation of left atrial ganglionate plexi: long-term results // Eur. Heart J. 2008; 29:902.

150. Pokushalov E., Turov A., Artemenko S. et al. Catheter ablation of lest atrial ganglionated plexi for atrial fi brillation // Asian Cardiovascular Thoracic Annals. June 2008; 16(3): 194-201.

151. Prasad S.M., Maniar H.S., Diodato M.D., Schuessler R.B. Physiological consequences of bipolar radio frequency energy on the atria and pulmonary veinsa chronic animal study // Ann. Thorac. Surg. 2003; 76:836-842.

152. Psaty B.M., Manolio T.A., Kuller L.H. et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 2455-2461.

153. Purerfellner H., Gillis A.M., Holbrook R., Hettrick D.A. Accuracy of atrial tachyarrhythmia detection in implantable devices with arrhythmia therapies // Pacing Clin Electrophysiol. Jul 2004; 27(7):983-992.

154. Quader M.A., McCarthy P.M., Gillinov A.M. et al. Does preoperative atrial fibrillation reduce survival after coronary artery bypass grafting? // Ann Thorac Surg. May 2004; 77(5):1514-1522; discussion 1522-1514.

155. Quader M.A., McCarthy P.M., Gillinov A.M., Alster J.M., Cosgrove III DM, Lytle BW, Blackstone EH. Does preoperative atrial fibrillation reduce survival after coronary artery bypass grafting? // Ann Thorac Surg. 2004; 77:1514-1524.

156. Randall W.C., Ardeil J.L., Wurster R.D. et al. Vagal postganglionic innervation of the canine sinoatrial node // J. Auton. Nerv. Syst. 1987; 20:1323.

157. Razavi M., Zhang S., Delapasse S. et al. The effects of pulmonary vein isolation on the dominant frequency and organization of coronary sinus electrical activity during permanent atrial fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiol. 2006; 29:1201-8.

158. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. 1994. Vol.154. P. 1449-1457.

159. Rogers C.A., Gianni D., Lucy A. et al. Coronary Surgery in Patients With Preexisting Chronic Atrial Fibrillation: Early and Midterm Clinical Outcome // Ann Thorac Surg. 2006; 81:1676-82.

160. Saatvedt K., Fiane A.E., Sellevold O., Nordstrand K. Is atrial fibrillation caused by extracorporeal circulation? // Ann Thorac Surg. 1999; 68:931-933.

161. Sager P.T., Widerhorn J., Petersen R. et al. Prospective evaluation of parenteral magnesium sulfate in the treatment of patients with reentrant AV supraventricular tachycardia // Am. Heart J. 1990. V. 1. P.308-316.

162. Salerno D.M., Anderson B., Sharkey PJ. et al. Intravenous verapamil for treatment of multifocal atrial tachycardia with and without calcium pretreatment//Ann. Intern. Med. 1987. - V. 107. - P.623-628.

163. Scanavacca M., Pisani C.F., Hachul D. et al. Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. 2006; 114:876-85.

164. Schaff H.V., Dearani J.A., Daly R.C. et al: Cox-Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience // Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12:30.

165. Schauerte P., Scherlag B.J., Patterson E. et al. Focal atrial fibrillation: Experimental evidence for a pathophysiologic role of the autonomic nervous system // J. Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12:592-599.

166. Schauerte P., Scherlag B.J., Pitha J. et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation // Circulation. 2000; 102:2774-2780.

167. Scherf D. Studies on auricular tachycardia caused by aconitine administration//Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1947. V.64. P. 233.

168. Scherlag B.J., Nakagawa FI., Jackman W.M. et al. Electrical Stimulation to Identify Neural Elements on the Heart: Their Role in Atrial Fibrillation // Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 2005. V. 13. P. 37-42.

169. Scherlag B.J., Yamanashi W.S., Patel U. et al. Autonomically induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1878-1886.

170. Schmitt C., Ndrepepa G., Weber S. et al. Biatrial multisided mapping of atrial premature complexes triggering onset of atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 2002; 89:1381-1387.

171. Seidl K., Meisel E., VanAgt E., et al. Is the atrial high rate episode diagnostic feature reliable in detecting paroxysmal episodes of atrial tachyarrhythmias? // Pacing Clin Electrophysiol. 1998; 21:694 -700.

172. Sharifov O.F., Fedorov V.V., Beloshapko G.G., Glukhov A.V., Yushmanova A.V., Rosenshtraukh L.V. Roles of adrenergic and cholinergic

stimulation in spontaneous atrial fibrillation in dogs // J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43:483-90.

173. Sharifov O.F., Zaitsev A.V., Beloshapko G.G. et al. Spatial distribution and frequency dependence of arrhythmogenic vagal effects in canine atria // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000; 11:1029-42.

174. Shiroshita-Takeshita A., Brundel B.J., Nattel S. A trial fifibrillation: basic mechanisms, remodeling and triggers // J Interv. Card. Electrophysiol. Sep. 2005; 13(3): 181—193.

175. Sie H. T, Ramdat Misier A. R., Beukema W. P. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients undergoing mitral valve surgery: first experience // Circulation. 1996; 94:675.

176. Sie H.T., Beukema W.P., Elvan A,. Ramdat Misier A.R. Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgerysix years experience // Ann Thorac Surg. 2004; 77:512-517.

177. Siebert J., Anisimowicz L., Lango R., Rogowski J., Pawlaczyk R., Brzezinski M., Beta S., Narkiewicz M. Atrialfibrillation after coronary artery bypass grafting: does the type of procedure influence the early postoperative incidence//Eur. J. Cardiothorac Surg. 2001;19:455-459.

178. Singh J.P., Larson M.G., Levy D., Evans J.C., Tsuji H., Benjamin E.J. Is baseline autonomic tone associated with new onset atrial fibrillation: Insights from the framingham heart study // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2004; 9:215-20.

179. Skanes A.C., Mandapati R., Berenfeld O., Davidenko J.M., Jalife J. Spatiotemporal periodicity during atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation. 1998; 98(12):1236-1248.

180. Stamou S.C., Dangas G., Hill P.C., Pfister A.J., Dullum M.K.C., Boyce S.W., Bafi A.S., Garcia J.M., Corso P.J. Atrialfibrillation after beating heart surgery // Am J Cardiol. 2000; 86:64-67.

181. Stefano Benussi, Simona Nascimbene, Andrea Galanti, Andrea Fumero, Enrica Dorigo, Valerio Zerbi, Micaela Cioni, Ottavio AlfieriComplete left atrial ablation with bipolar radiofrequency // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2008; 33:590-595.

182. Stephan Geidel, Jörg Ostermeyer, Michael Lass, Sigrid Boczor Surgical treatment of permanent atrial fibrillation during cardiac surgery using monopolar and bipolar radiofrequency ablation // Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003; 3(3):93.

183. Suttorp M.U., Kingama J.H., Koomen E.M. et al. Rcccurencc of paroxysmal atrial fibrillation or flutter after successful cardioversion in patients with normal left ventricular function // Am J Cardiol. 1993; 71:710-3.

184. Tan A.Y., Li H., Wachsmann-Hogiu S., et al. Autonomic innervation and segmental muscular disconnections at the human pulmonary vein-atrial junction: implications for catheter ablation of atrial-pulmonary vein junction // J. Am Coll. Cardiol. 2006. V. 48. P. 132 143.

185. Thomas Deneke, Krishna Khargi, Bernd Lemke et al. Intra-operative cooled-tip radiofrequency linear atrial ablation to treat permanent atrial fibrillation // European Heart Journal. 2007. 28(23):2909-2914.

186. Van Gelder I.C., Crijns H.J., Tieleman R.G. et al. Cronic atrial fibrillation. Success of serial cardioversion therapy and safety of oral anticoagulation // Arch Intern Med 1996; 156: 2585-92.

187. Wakili R., Voigt N., Kaab S., Dobrev D., Nattel S. Recent advances in the molecular pathophysiology of atrial fibrillation // J Clinical Invest. Aug 1 2011; 121(8):2955—2968.

188. Waldo A.L., Wit A.L. Mechanisms of cardiac arrhythmias and conduction disturbances Hurst's The Heart, Arterial and veins Ed. By R.C. Schlant, V. Fuster et al. — New York/San Francisco: McGraw-Hill 1998; 26:825-872.

189. Ware J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view // BMJ. 1993 V. 306. P. 1429-1430.

190. Weiss C„ Gocht A., Willems S., Hoffmann M., Risius T., Meinertz T. Impact of the distribution and structure of myocardium in the pulmonary veins for radiofrequency ablation of atrial fibrillation // Pacing Clin Electrophysiol. Sep 2002; 25(9):1352-1356.

191. Wellens F., Casselman F., Geelen P. et al. Combined atrial fibrillation and mitral valve surgery using radiofrequency technology // Seminars in Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2002; 14: 219-25.

192. White H.D., Antman G.M., Glynn M.A., et al. Efficacy and safety of timolol for prevention of supraventricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass surgery// Circulation. 1984; 70:479-84.

193. Yang Chen, Mahiben Maruthappu, Myura Nagendran How effective is unipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. 2012; 14: 843-847.

194. Yong Qiang Cui, Ling Bo Sun, Yan Li, Chun Lei. at al. Intraoperative Modified Cox Mini-Maze Procedure for Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation//Ann. Thorac. Surg. 2008; 85:1283-9.

195. Ziegler P.D., Koehler J.L., Mehra R. Comparison of continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias // Heart Rhythm. 2006; 3(12):1445-1452.

196. Zipes D. Specific arrhythmias. Diagnosis and treatment Heart Disease // A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. by E. Braun- Wald. Philadelphia, Saunders 1988; 658-716.