Методологические подходы усовершенствования техники радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, доктор медицинских наук Артеменко, Сергей Николаевич

• Артеменко, Сергей Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Артеменко, Сергей Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список условных сокращений

Введение

Глава 1. Современные методы катетерной аблации в лечении

пациентов с фибрилляцией предсердий (обзор литературы)

1.1. Механизмы развития фибрилляции предсердий

1.2. Катетерные технологии в лечении фибрилляции предсердий

1.3. Осложнения катетерной аблации фибрилляции предсердий

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2 Общая характеристика клинического материала

2.3. Технологии катетерных аблаций

2.3.1 Остиальная изоляция устьев ЛВ

2.3.2 Антральная изоляция устьев легочных вен

2.3.3 Изоляция устьев ЛВ отдельными коллекторами с созданием межколлекторной линии по крыше ЛП и аблацией митрального перешейка

2.3.4 Аблация сложных фракционировнных предсердных электрограмм в сочетании с аблацией ГС ЛП

2.3.5 Аблация ганглионарных сплетений ЛП

2.4. Методика имплантации аппарата длительного подкожного мониторирования электрокардиограммы «Reveal ХТ»

2.5. Методики статистического анализа

Глава 3. Сравнительная оценка эффективности остиальной и антральной изоляции устьев легочных вен при фибрилляции

предсердий

3.1. Дизайн исследования и характеристика пациентов

3.2. Конечные точки и интраоперационные данные у пациентов с фибрилляцией предсердий

3.3. Отдаленные результаты

Глава 4. Радиочастотная изоляция устьев легочных вен в сочетании с

различными методиками катетерной аблации

4.1. Дизайн исследования и характеристика пациентов

4.2 Картирование левого предсердия и процедура катетерной

аблации

4.3. Конечные точки и интраоперационные данные

4.4. Отдаленные результаты

Глава 5. Радиочастотная аблация сложных фракционированных предсердных электрограмм при аблации ганглионарных сплетений

левого предсердия

5.1. Дизайн исследования и характеристика пациентов

5.2. Техника картирования и радиочастотная катетерная аблация

5.3. Интраоперационные данные

5.4. Отдаленные результаты

5.5 Изменение вегетативного профиля у оперированнных

пациентов

Глава 6. Радиочастотная аблация ганглионарных сплетений левого

предсердия

6.1. Дизайн исследования и характеристика пациентов

6.2. Техника оперативного вмешательства при анатомическом и селективном подходах радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия

6.3. Конечные точки и интраоперационные данные

6.4 Отдаленные результаты

Глава 7. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААТ - антиаритмическая терапия

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

вне - вегетативная нервная система

вер - вариабельность сердечного ритма

впв - верхняя полая вена

ВСЭФИ - внутрисердечное электрофизиологическое исследование

вче - высокочастотная стимуляция

ГС лп - ганглионарные сплетения левого предсердия

ИУЛВ - изоляция устьев легочных вен

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КС - коронарный синус

кт - компьютерная томография

ктп - каво-трикуспидальный перешеек

лвлв - левая верхняя легочная вена

лж - левый желудочек

лнлв - левая нижняя легочная вена

лп - левое предсердие

лпт - левопредсердное трепетание

мк - митральный клапан

мпп - межпредсердная перегородка

МРТ - магнитно-резонансная томография

мскт - мультиспиральная компьютерная томография

нпв - нижняя полая вена

НРС - нарушения ритма сердца

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

ГТБПНГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса

гтвлв - правая верхняя легочная вена

пнлв - правая нижняя легочная вена

и/о - послеоперационный

пэс - предсердная экстрасистолия

РЧА - радиочастотная аблация

РЧИ - радиочастотная изоляция

СССУ - синдром слабости синусового узла

сн - сердечная недостаточность

СФПЭ - сложные фрагментированные предсердные электрограммы

тк - трикуспидальный клапан

тп - трепетание предсердий

ФВ лж - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ-ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы

хсн - хроническая сердечная недостаточность

ЧПЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

чпэхокг - чреспищеводная эхокардиография

чсс - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

эг - электрограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

экс - электрокардиостимулятор

эхокг - трансторакальная эхокардиография

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методологические подходы усовершенствования техники радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых частых и тяжелых нарушений сердечного ритма, которая приводит к ухудшению гемодинамики, снижению толерантности к физической нагрузке, ухудшает качество жизни человека. По данным Фрамингемского исследования, распространенность ФП достигает 0,5% у пациентов в возрасте 50-59 лет, 4% у пациентов старше 60 лет и до 15% - у пациентов старше 70 лет [105].

Наиболее частыми последствиями фибрилляции предсердий являются инсульты, в результате тромбоэмболии с типичной локализацией источника тромбоза в ушке левого предсердия. Частота развития инсульта достигает 5-9,6% в год среди пациентов группы риска, принимающих аспирин [43]. Помимо инсультов, при ФП возрастает роль еще одного механизма летальных исходов - ХСН. Наличие ФП увеличивает риск развития ХСН с 3,2% до 20,6% у мужчин и с 2,9% до 26,0% у женщин. ФП может появиться и на поздних стадиях развития ХСН, и является одним из проявлений тяжести поражения сердца. В настоящее время лечение фибрилляции предсердий включает: использование антиаритмических препаратов, радиочастотную катетерную аблацию, имплантацию ЭКС с антитахикардитическими режимами и классическую хирургическую процедуру «Лабиринт» с её модификациями [3,10].

Однако, в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий на первое место часто выходит медикаментозная терапия. Все антиаритмические препараты обладают проаритмогенной активностью даже в средних терапевтических дозах (примерно 10% для каждого препарата, из которых 2% составляют тахиаритмии типа torsades de pointes). С целью профилактики риска тромбоэмболических осложнений всем пациентам необходим прием антикоагулянтной терапии, которая снижает его в среднем на 68%, но связана

с риском развития жизнеугрожающих кровотечений (примерно, 1-2% в год) [105].

Таким образом, терапия фибрилляции предсердий сводится к приведению сердечного ритма к нормоформе с помощью медикаментов, либо имплантация ЭКС с созданием искусственной атриовентрикулярной блокады. Подобная тактика является паллиативной и не устраняет фибрилляцию предсердий. В связи с этим сохраняются все негативные последствия ФП (инсульты, кровотечения, ХСН).

В настоящее время разработаны методики радикального лечения ФП с использованием радиочастотной катетерной аблации. Тем не менее, средняя эффективность операции, по данным ряда авторов, составляет от 45% до 75% с учетом большого количества повторных процедур от 25% до 40% [2, 8, 9, 54, 122, 124, 129]. Это связано с тем, что в настоящее время нет единого подхода к методике выполнения данной операции. При этом, для эффективного выполнения РЧА при лечении ФП необходим большой опыт оперирующего хирурга, при вероятно высоком риске осложнений, таких как тампонада сердца, стеноз устьев легочных вен, перфорация пищевода [132, 153, 158]. Также необходимо помнить о большом количестве ятрогенного левопредсердного трепетания, которое составляет по данным разных авторов от 2% до 31% [47, 135, 173]. Устранение левопредсердного трепетания представляет значительные трудности, как с точки зрения медикаментозной терапии, так и для РЧА.

Таким образом, необходимо точное понимание методологического подхода оперативного вмешательства для каждого индивидуального пациента перед операцией с целью достижения наибольшего процента эффективности процедуры как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Решение перечисленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику методологические подходы, позволяющие увеличить эффективность радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Задачи:

1. Провести отдаленный анализ эффективности радиочастотной катетерной остальной и антральной изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

2. Дать сравнительную оценку эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений, линейных воздействий, аблации сложных фрагментированных предсердных электрограмм у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

3. Выявить риск развития проаритмогенных эффектов после изоляции устьев легочных вен в комбинации с различными методами катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

4. Выявить предикторы отдаленной эффективности у пациентов после радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.

5. Изучить возможности использования аппарата длительного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий, позволяющий повысить эффективность оперативного вмешательства у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе исследования впервые:

• дан анализ эффективности радиочастотной катетерной остиальной и антральной изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий;

• дана сравнительная оценка влияния радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, линейных воздействий, сложных фрагментированных предсердных электрограмм на эффективность изоляции устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной, персистирующей и длительно-персистирующей формами фибрилляции предсердий;

• определен риск проаритмогенных эффектов после изоляции устьев легочных вен в комбинации с различными методами катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий;

• определены предикторы отдаленной эффективности у пациентов после катетерной аблации фибрилляции предсердий;

• определены возможности непрерывного мониторинга в оценке эффективности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий;

• разработан комплексный и научно-обоснованный методологический подход к выбору метода радиочастотной катетерной аблации при различных формах фибрилляции предсердий с учетом результатов длительного мониторирования ЭКГ.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О важной роли катетерной аблации в лечении фибрилляции предсердий сообщалось и ранее [2, 8, 9, 22, 54, 122, 124, 129].

Результатами настоящего исследования установлено, что метод антральной изоляции устьев легочных вен превосходит метод остиальной

изоляции устьев легочных вен, снижая как время рентгеноскопии, так и операции. Подобных сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые выявлено, что сочетание антральной изоляции устьев легочных вен с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия является наиболее эффективной процедурой в сравнении с другими методиками катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые установлено, что создание дополнительных радиочастотных линейных воздействий в левом предсердии увеличивает риск развития атипичного левопредсердного трепетания предсердий по сравнению с анатомическим подходом аблации ганглионарных сплетений левого предсердия. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые обнаружено, что у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий анатомический подход аблации ганглионарных сплетений левого предсердия позволяет точно, селективно и мощно воздействовать на ГС ЛП с высокой отдаленной эффективностью в сравнении с селективным подходом аблации ганглионарных сплетений левого предсердия. Сведений о данных методиках в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые выявлено, что классифицировать пациентов на респондеров и нереспондеров необходимо только спустя 6 месяцев после процедуры радиочастотной аблации и только после этого срока принимать решение относительно дальнейшей антитромботической, антиаритмической терапии или выполнения повторных вмешательств. Сведений об этом в доступной

литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые установлено, что наличие симптомов не является показателем в оценке эффективности процедуры в отношении рецидивов ФП. При наличии пароксизмальных эпизодов аритмии и несоответствии клинических симптомов пациента и ЭКГ, именно непрерывный мониторинг ритма является единственно надежным и точным методом выявления респондеров и нереспондеров. Следовательно, непрерывный мониторинг ритма можно считать самым надежным методом, на основании которого можно принимать решение об эффекте процедуры. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Показана важность интервенционных технологий в лечении фибрилляции предсердий. На основе анализа данных имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ показана эффективность всех существующих методик радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий и разработан алгоритм радиочастотной антральной изоляции устьев легочных вен в сочетании с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия, позволяющий повысить эффективность оперативного вмешательства у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число клинических наблюдений (834), использование высокоинформативных и современных методик, комплексный подход к научному анализу с применением современных методов статистической обработки и современного программного компьютерного обеспечения, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В основе диссертационной работы лежит материал обследования 834 пациентов, которым за период с 2004 по 2010 год выполнялись различные методики радиочастотной катетерной аблации по поводу фибрилляции предсердий. Возраст пациентов на момент выполнения операции варьировал от 21 до 75 лет.

В зависимости от выполняемой методики катетерной аблации, пациенты были разделены следующим образом:

1. остиальная, антральная (циркулярная) изоляция устьев легочных вен.

2. изоляция устьев легочных вен левого предсердия в сочетании с аблацией левопредсердного перешейка, созданием межколлекторной линии по крыше левого предсердия и/или изоляцией задней стенки левого предсердия и в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия.

3. радиочастотная аблация сложных фракционированных предсердных электрограмм с аблацией ганглионарных сплетений ЛП.

4. аблация ганглионарных сплетений левого предсердия анатомическим и селективным подходом, выявленных с помощью высокочастотной стимуляции.

Кроме того, в зависимости от формы фибрилляции предсердий, пациенты были разделены на пароксизмальную, персистирующую и длительно-персистирующую формы ФП.

Эффективность проведенного оперативного лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде оценивалась с помощью традиционных методов оценки, а именно, записи ЭКГ во время приступа и записи 24-часового ХМ ЭКГ, а также данных полученных при опросе аппарата длительного подкожного мониторирования ЭКГ.

Рецидив фибрилляции предсердий оценивался через 3 месяца после операции, как пароксизм любой предсердной тахиаритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, предсердная тахикардия) продолжающийся более 30 секунд, согласно международным рекомендациям [18].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета «SPSS Statistics. Версия 13.0». Все результаты выражены как среднее арифметическое ± SD. Для оценки достоверности различий между средними и долями при соответствии распределения вариант закону нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента и х2~кРитеРий для непараметрических данных. Непрерывные переменные сравнивались с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, сравнение множественных параметрических данных выполнялось с поправкой Бонферрони.

Выявление независимых предикторов рецидивов ФП проводилось с использованием регрессионного анализа Кокса. Сравнительный анализ кривых свободы от фибрилляции предсердий проводился с помощью лог-рангового критерия (log-rank test), что графически выражалось по методу Каплан-Майер. Значение р<0,05 считалось статистически достоверным.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: Электрокардиограф «Кардиовит» AT-10 (Щвейцария, № Государственной регистрации 96/924), ангиограф Toshiba Infinix (Япония, № Государственной регистрации 1824), ангиограф GE Medical Sistems S.A. Innova 2000 (Франция, № Государственной регистрации 48861). Навигационная система Carto 3 (Biosense-Webster, Израиль, № Государственной регистрации 540400). Навигационная система Carto ХР (Biosense-Webster, Израиль, № Государственной регистрации 406600). Радиочастотные генераторы Stockert (Германия, № Государственной регистрации 2458 и 1272).

Электрофизиологический комплекс CardioLab Version 6.0 Pruka Engeneering, Inc. (CILIA, № Государственной регистрации 1005). Стимулятор MicroPace (США, № Государственной регистрации 2959 и 0713). Ультразвуковой аппарат Vivid 7 (США, № Государственной регистрации 00001469).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало: анализ источников литературы, обследование и отбор больных с фибрилляцией предсердий для процедуры радиочастотной катетерной аблации, пред- и послеоперационное ведение больных, самостоятельное выполнение всех методик катетерных аблаций, диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провел анализ клинических, лабораторных, инструментальных, электрофизиологических данных 834 пациентов, статистический анализ и интерпретацию полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 46 работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ России, а также зарубежных журналах, входящих систему цитирования Web of Science: Science Citation Index Expanded («Heart Rhythm», «Europace»). Получен патент на изобретение «Способ лечения мерцательной аритмии» №Ru2354419 от 10.05.2009.

Основные положения диссертации доложены на:

• XIII мировом конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии, Рим, Италия, 2007

• Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace», Лиссабон, Португалия, 2007

• 29 Научная сессия ассоциации сердечного ритма «Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society» Сан-Франциско, Калифорния, США, 2008.

• цикле лекций по нарушению ритма сердца на кафедре сердечнососудистой хирургии ФУВ НГМА, 2009 г.

• Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace», Берлин, Германия, 2009.

• Конгресс европейской ассоциации кардиологов «European Society of Cardiology (ESC)», Барселона, Испания, 2009.

• VII научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, Новосибирск, 2010.

• 17 Международном конгрессе по электрофизиологии сердца Cardiostim-2010, Ницца, Франция 2010.

• 31 Научной сессии ассоциации сердечного ритма «Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society» Денвер, Колорадо, США, 2010

• IV Всероссийском съезде аритмологов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2011

• 60 ежегодной Научной сессии и выставке Американского колледжа кардиологов 2011, Новый Орлеан, США, 2011

• X Юбилейном международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», Санкт-Петербург, 2012.

• Ученом Совете ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ, 2010,2012гг.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 10 отечественных и

178 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 73

рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Радиочастотная антральная изоляция устьев легочных вен в сочетании с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия превосходит по эффективности результаты радиочастотной антральной изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

2. Линейные воздействия в левом предсердии (в области крыши, задней стенки левого предсердия и левопредсердного перешейка) при радиочастотной катетерной аблации увеличивают риск проаритмогенных эффектов, тем самым ухудшая отдаленный прогноз оперативного вмешательства у пациентов с фибрилляцией предсердий.

3. Степень вегетативной денервации влияет на эффективность радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий и наиболее выражена при анатомическом подходе радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия по сравнению с селективным подходом.

4. Радиочастотная антральная изоляция устьев легочных вен может являться первичной методикой выбора оперативного вмешательства при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий.

5. Сочетание радиочастотной антральной изоляции устьев легочных вен с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия превышает эффективность изолированной анатомической аблации ганглионарных сплетений левого предсердия и может являться первичной методикой выбора оперативного вмешательства при персистирующей и длительно-персистирующей формах фибрилляции предсердий.

6. Непрерывный мониторинг ЭКГ позволяет выявить асимптоматические и короткие пароксизмы фибрилляции предсердий, оценить процент фибрилляции предсердий за определенный период времени и повлиять на тактику ведения пациента в послеоперационном периоде.

Работа выполнена в Центре хирургической аритмологии кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ.

Автор считает своим приятным долгом выразить глубокую признательность доктору медицинских наук Покушалову Е.А., сотрудникам кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ за помощь при выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Артеменко, Сергей Николаевич

203 Выводы

1. Эффективность метода антральной радиочастотной изоляции устьев легочных вен превышает метод остиальной изоляции устьев легочных вен на 20,7%, 19,6% и 4,7% у пациентов с пароксизмальной, персистирующей и длительно-персистирующей формами ФП соответственно.

2. Риск развития проаритмогенных эффектов увеличивается при создании радиочастотных линейных воздействий в области крыши, задней стенки левого предсердия и левопредсердного перешейка в 5,5 раз по сравнению с процедурой изоляции устьев легочных вен и ухудшает отдаленный прогноз.

3. Вегетативная денервация левого предсердия является предиктором эффективной катетерной аблации фибрилляции предсердий. Эффективность вегетативной денервации при анатомическом подходе радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия в 1,8 раза выше по сравнению с процедурой селективного подхода аблации ганглионарных сплетений левого предсердия.

4. Эффективность антральной изоляции устьев устьев легочных вен и анатомическая аблация ганглионарных сплетений левого предсердия без изоляции устьев легочных вен (75,8% и 77,5% соответственно) имеют одинаковую эффективность и могут являться методикой выбора катетерной аблации у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

5. Эффективность анатомического подхода аблации ганглионарных сплетений левого предсердия без изоляции устьев легочных вен у пациентов с персистирующей и длительно-персистирующей формами фибрилляции предсердий имеет низкую эффективность (48,6% и 39% соответственно) и не может быть самостоятельной методикой катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

6. Процедура антральной изоляции устьев легочных вен в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия является наиболее эффективной процедурой и позволяет удержать синусовый ритм у 87,3% при пароксизмальной форме, 64,7% при персистирующей форме и 46,2% при длительно-персистирующей форме фибрилляции предсердий, соответственно. Данная комбинация должна являться первичной методикой радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.

7. Непрерывный мониторинг сердечного ритма на основе аппарата длительного подкожного мониторирования ЭКГ позволяет объективно оценить эффективность процедуры радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий, точно оценить процент фибрилляции предсердий за определенный период времени и выявить асимптоматическую фибрилляцию предсердий.

8. Доказана целесообразность применения алгоритма радиочастотной катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий, позволяющего повысить эффективность процедуры катетерной аблации.

Практические рекомендации

1. Пациентам с фибрилляцией предсердий целесообразно выполнение процедуры радиочастотной антральной изоляции устьев легочных вен в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия.

2. Радиочастотную антральную изоляцию устьев J1B необходимо выполнять серией радиочастотных воздействий вокруг правых/левых легочных вен на расстоянии 3-10 мм от анатомических устьев.

3. Аблацию ганглионарных сплетений рекомендуется проводить орошаемым электродом с 3,5-мм кончиком при мощности 35 Вт, при скорости ирригации - 17 мл/мин и продолжительностью аппликации 45-60 секунд. В ходе аблации проводится воздействие в пределах скопления вегетативных ганглиев - четырёх зон округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см, каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены, а именно: зона № 1 (left superior) примыкает к устью левой верхней лёгочной вены на 8ч - 1ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия, зона № 2 (left inferior) примыкает к устью левой нижней лёгочной вены на 5ч - 10ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия, зона № 3 (right superior) примыкает к устью правой верхней лёгочной вены на 7ч - 1ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия, зона № 4 (right inferior) примыкает к устью правой нижней лёгочной вены на 2ч - 8ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия.

4. Конечной точкой процедуры антральной изоляции устьев легочных вен в сочетании с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия является исчезновение потенциалов внутри легочных вен или их электрическая диссоциация, а также исчезновение предсердного потенциала в указанных областях ганглионарных сплетений с регистрацией изоэлектрической линии, отсутствие вагусных рефлексов при последних аппликациях.

5. Для объективной оценки эффективности катетерной аблации, процента фибрилляции предсердий за определенный период времени и асимптоматических эпизодов фибрилляции предсердий целесообразно имплантировать аппарат непрерывного подкожного мониторирования ЭКГ.

207

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Артеменко, Сергей Николаевич, 2012 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. -2006. -№45. -С. 5-16.

2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Фибрилляция предсердий: новые подходы к интервенционному лечению // Вестник Российской АМН.-2009.-№1- С.4-9.

3. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению импланитируемых антиаритмических устройств. - Москва. - 2009. - 304 с.

4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. // Руководство для врачей. Издание 2-е. - СПб., Фолиант, 1998. - 640 с.

5. Лебедев Д.С., Маринин В.А., Сухов В.К., Оршанская B.C. Первый опыт остиальной аблации легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии . -2004. - №35. - С.26-31.

6. Любкина Е.В. Электрофизиологическая диагностика и результаты радиочастотной аблации лёгочных вен при фибрилляции предсердий // Автореферат к.м.н.2005; 24 стр.

7. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Артеменко С.Н., Сырцева Я.В. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в левом предсердии // Вестник аритмологии. -2006. -№45. - С. 17-27.

8. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Ханкишиева Ф.Р. и др. Отдаленные результаты интервенционного лечения персистирующей и хронической форм фибрилляции // Вестник Аритмологии.-2006.- №45- С. 27-34.

9. Ревишвили А.Ш., Серов P.A., Имнадзе Г.Г. и др. Новые представления об анатомическом субстрате, электрофизиологических механизмах фибрилляции предсердий и результаты интервенционного лечения // Вестник Российской АМН.-2005,- №4- С. 38-47.

10. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств // Москва. - 2011. - 518 с.

11. Allessie MA, Bonke FI, Schopman FJ. Circus movement in rabbit atrial muscle as a mechanism of tachycardia. III. The "leading circle" concept: a new model of circus movement in cardiac tissue without the involvement of an anatomical obstacle // Circ Res. 1977 Jul;41(l):9-18.

12. Armour JA, Murphy DA, Yuan BX, et al. Gross and microscopic anatomy of the human intrinsic cardiac nervous system //Anat Ree 1997;247:289-298.

13. Ben-Haim S.A., Osadchy D., Schuster I. et al. Nonfluoroscopic, in vivo navigation and mapping technology // Nat. Med. 1996; 2:1393-1395.

14. Bettoni M., Zimmermann M. Autonomic tone variations before the onset of paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. - 2002. - V.105. - R2753.

15. Blom N.A., Gittenberger-De Groot A.C. et al. Development of the cardiac conduction tissue in human embryos using HNK-1 antigen expression: possible relevance for understanding of abnormal atrial automaticity // Circulation. - 1999. - V.99. - P. 800-806.

16. Botto GL, Padeletti L, Santini M et al. Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring: Crucial implications for the risk of thromboembolic events // J Cardiovasc Electrophysiol. Res. - 2009. -V.20. -P.241-248.

17. Bunch TJ, Asirvatham SJ, Friedman PA, et al. Outcomes after cardiac perforation during radiofrequency ablation of the atrium // J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16:1172-1179.

18. Calkins H, Brugada J, Packer DL, Cappato R, Chen SA, Crijns HJ, Damiano RJ Jr., Davies DW, Haines DE, Haissaguerre M, Iesaka Y, Jackman W, Jais P, Kottkamp H, Kuck KH, Lindsay BD, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Natale A, Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ: HRS/ EHRA/ECAS expert Consensus

Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation // Heart Rhythm. Res. - 2007. - V.4. - R816-861.

19. Calkins H, Hall J, Ellenbogen K, et al. A new system for catheter ablation of atrial fibrillation //Am J Cardiol. 1999;83:227D-236D.

20. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation // Circulation. 2005;111:1100-1105.

21. Cappato R., Negroni S., Pecora D. et al. Prospective assessment of late conduction recurrence across radiofrequency lesions producingelectrical disconnection at the pulmonary vein ostium in patients with atrial fibrillation // Circulation. - 2003. - V. 108. - P. 1599-1604.

22. Chae S, Oral H, Good E, et al. Atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation: mechanistic insights, results of catheter ablation, and risk factors for recurrence // J. Am. Coll. Cardiol. -2007. - Vol. 18. - P. 1781-1787.

23. Cheema A, Dong J, Dalai D, et al. Incidence and time course of early recovery of pulmonary vein conduction after catheter ablation of atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:387-391.

24. Chen SA, Tai CT. Catheter ablation of atrial fibrillation originating from the non-pulmonary vein foci // J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:229-232.

25. Chiou CW, Eble JN, Zipes DP. Efferent vagal innervation of the canine atria and sinus and atrioventricular nodes—the third fat pad // Circulation 1997;95:2573-2584.

26. Choi E.K., Shen M.J., Han S. et al. Intrinsic cardiac nerve activity and paroxysmal atrial tachyarrhythmia in ambulatory dogs // Circulation. 2010. - Vol. 121. - P. 2615-2623.

27. Chugh A., Oral H., Good E. et al. Catheter ablation of atypical atrial flutter and atrial tachycardia within the coronary sinus after left atrial ablation for atrial fibrillation// J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - V. 46. - P.83-89.

28. Danik S, Neuzil P, d'Avila A, et al. Evaluation of catheter ablation of periatrial ganglionic plexi in patients with atrial fibrillation // Am J Cardiol.-2008.-V.102.-P.578-583.

29. De Groot M.S., Kuijper A.F., Blom N.A. et al. 3-D distribution of bipolar atrial electrogram voltages in patients with congenital heart disease // PacingClinElectrophysiol.2001 ;24:1334-1342.

30. Deisenhofer I, Estner H, Zrenner B. et al. Left atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: incidence, electrophysiological characteristics, and results of radiofrequency ablation // Europace. 2006 Aug;8(8):573-582.

31. Deisenhofer I., Estner H., Reents T. et al. Does electrogram guided substrate ablation add to the success of pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation? A prospective, randomized study // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2009. - Vol. 20. - P. 514-521.

32. Dimmer C., Tavernier R., Gjorgov N. et al. Variations of autonomic tone preceding onset of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. - 1998. - V.82. - P.22-25.

33. Doll N, Pritzwald-Stegmann P, Czesla M, et al. Ablation of ganglionic plexi during combined surgery for atrial fibrillation // Ann Thorac Surg.-2008.-V. 86.-P. 1659-63.

34. Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V, et al. Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: Results from paired magnetic resonance imaging // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16:845852.

35. Dong J., Schreieck J., Ndrepepa G. et al. Ectopic tachycardia originating from the superior vena cava // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13:620624.

36. Doshi R.N., Wu T.J., Yashima M. et al. Relation between ligament of Marshall and adrenergic atrial tachyarrhythmia // Circulation. 1999; 100:876-883.

37. Ernst S, Ouyang F, Lober F, et al. Catheter-induced linear lesions in the left atrium in patients with atrial fibrillation: An electroanatomic study // J Am Coll Cardiol. 2003;42:1271-1282.

38. Ernst S, Schlüter M, Ouyang F et al. Modification of the substrate for maintenance of idiopathic human atrial fibrillation // Circulation. Res. -1999.-V. 100.-R2085-2092.

39. Estner HL, Hessling G, Ndrepepa G, et al. Electrogram-guided substrate ablation with or without pulmonary vein isolation in patients with persistent atrial fibrillation // Europace. 2008;10:1281-1287.

40. Feigenbaum H. Echocardiography. // - 1993. - 695 p.

41. Feld GK, Sawhney N. What is the optimal approach for ablation of paroxysmal atrial fibrillation? // Heart Rhythm. - 2009,- Vol. 6. - R 23-28.

42. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. // Circulation. 2011 Mar 15;123(10):e269-367.

43. Gage BF, Waterman AD, Shannon W., et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation // JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70

44. Gaita F, Riccardi R, Calo L, et al. Atrial mapping and radiofrequency catheter ablation in patients with idiopathic atrial fibrillation.

Electrophysiological findings and ablation results // Circulation. 1998;97:2136-2145.

45. Gerstenfeld E.P., Callans D.J., Dixit S. et al. Mechanisms of organized left atrial tachycardias occurring after pulmonary vein isolation // Circulation. 2004; 110:1351-1357.

46. Gerstenfeld E.P., Guerra P., Sparks P.B. et al. Clinical outcome after radiofrequency catheter ablation of focal atrial fibrillation triggers // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2001. - V. 12. - P.900-908.

47. Gerstenfeld EP, Marchlinski FE. Mapping and ablation of left atrial tachycardias occurring after atrial fibrillation ablation // Heart Rhythm. -2007. -Vol. 4. - P. 65-72.

48. Glotzer TV, Daoud EG, Wyse DG et al. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk. The TRENDS Study // Circ Arrhythmia Electrophysiol. Res. - 2009. - V.2. -P.474-480.

49. Glotzer TV, Hellkamp AS, Zimmerman J et al. Atrial high rate episodes detected by pacemaker diagnostics predict death and stroke // Circulation. Res. - 2003. - V.l07. - P.1614-1619.

50. Gould PA, Yii M, McLean C et al. Evidence for increased atrial sympathetic innervation in persistent human atrial fibrillation // Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:821-829.

51. Goya M., Ouyang F., Ernst S. et al. Electroanatomic mapping and catheter ablation of breakthroughs from the right atrium to the superior vena cava in patients with atrial fibrillation // Circulation. 2002; 106:1317

52. Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: Clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias // J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1138-1147.

53. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7:1132-1144.

54. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N Engl J Med. 1998;339:659-666.

55. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci // Circulation. -2000. -V. 101. - P. 1409-1417.

56. Haissaguerre M, Marcus FI, Fischer B. et al. Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation: Report of three cases // J Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5:743-751.

57. Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: Critical structures for termination // J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1125-1137.

58. Haissaguerre M., Shah D.C., Jais P. et al. Electrophysiologic breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins // Circulation. - 2000. - V.102. -P.2463-2465.

59. Hanke T, Charitos EI, Stierle U et al. Twenty-four-hour holter monitor follow-up does not provide accurate heart rhythm status after surgical atrial fibrillation ablation therapy up to 12 months experience with a novel permanently implantable heart rhythm monitor device // Circulation. Res. - 2009. -V.120. -P.177-S184.

60. Hashizume H., Ushiki T., Abe K. A histological study of the cardiac muscle of the human superior and inferior venae cavae //Arch. Histol. Cytol. 1995; 58:457—464.

61. Hayward RM, Upadhyay GA, Mela T., et al. Pulmonary vein isolation with complex fractionated atrial electrogram ablation for paroxysmal and

nonparoxysmal atrial fibrillation: A meta-analysis // Heart Rhythm. 2011 Jul; 8(7):994-1000.

62. Hindricks G, Pokushalov E, Urban L, Taborsky M, Kuck KH, Lebedev D, Rieger G, Purerfellner H, on behalf of the XPECT Trial investigators: Performance of a new implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation. Results of the XPECT Trial // Circ Arrhythm Electrophysiol. Res. - 2010. - V.3. - P. 141-147.

63. Hirose M., Leatmanoratn Z., Laurita K.R. et al. Partial vagal denervation increases vulnerability to vagally induced atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophsyiol. -2002. -V. 13. - P. 1272-1279.

64. Hobbs WJ, Fynn S, Todd DM, et al. Reversal of atrial electrical remodeling after cardioversion of persistent atrial fibrillation in humans // Circulation. 2000. Mar 14;101(10): 1145-51.

65. Hocini M, Jais P, Sanders P, et al. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: A prospective randomized study // Circulation. 2005;112:3688-3696.

66. Hoppe UC, Casares JM, Eiskjaer H, et al. Effect of cardiac resynchronization on the incidence of atrial fibrillation in patients with severe heart failure // Circulation. Res. - 2006. - V. 114. - P. 18-25.

67. Hou Y, Scherlag BJ, Lin J, et al. Ganglionated plexi modulate extrinsic cardiac autonomic nerve input: Effects on sinus rate, atrioventricular conduction, refractoriness, and inducibility of atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2007;50:61-68.

68. Hou Y, Scherlag BJ, Lin J, et al. Interactive atrial neural network: Determining the connections between ganglionated plexi // Heart Rhythm. 2007;4:56-63.

69. Hsu L., Jais P., Keane D. et al. Atrial fibrillation originating from persistent left superior vena cava // Circulation. 2004; 109:828-832.

70. Hsu LF, Jais P, Hocini M, et al. Incidence and prevention of cardiac tamponade complicating ablation for atrial fibrillation // Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28(Suppl 1):S106-109.

71. Hwang C., Wu T.L., Doshi R.N. et al. Vein of Marshall cannulation for the analysis of electrical activity in patients with focal atrial fibrillation // Circulation. 2000;101:1503-1508.

72. Ip J, Waldo AL, Lip GYH et al. Multicenter randomized study of anticoagulation guided by remote rhythm monitoring in patients with implantable cardioverter-defibrillator and CRT-D devices: Rationale, design, and clinical characteristics of the initially enrolled cohort: The IMPACT study //Am Heart J. Res. - 2009. - V.158. - P.364- 370.

73. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation // Circulation. 1997;95:572-576.

74. Jais P, Hocini M, Hsu LF, et al. Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus // Circulation. 2004; 110:2996-3002.

75. Jais P, Nault I, Wright M et al. Early recurrences after atrial fibrillation ablation: Prognostic value and effect of early reablation // J Cardiovasc Electrophysiol. Res. - 2008. - V.l9. - P.599-605.

76. Jais P, Shah DC, Takahashi A, et al. Long-term follow-up after right atrial radiofrequency catheter treatment of paroxysmal atrial fibrillation // Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:2533-2538.

77. Jais P., Hocini M., Weerasooriya R. et al. Left atrial isthmus ablation: technique and results in patients with atrial fibrillation // Circulation. 2002; 106 (II): 501.

78. Jongbloed MR, Schalij MJ, Poelmann RE, et al. Embryonic conduction tissue: A spatial correlation with adult arrhythmogenic areas. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:349-355.

79. Kalifa J, Tanaka K, Zaitsev AV, et al. Mechanisms of wave fractionation at boundaries of high-frequency excitation in the posterior left atrium of the

isolated sheep heart during atrial fibrillation. // Circulation. 2006. 113(5): 626-33.

80. Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweikert R, et al. Empirical pulmonary vein isolation in patients with chronic atrial fibrillation using a three-dimensional nonfluoroscopic mapping system: Long-term follow-up // Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24:1774-1779.

81. Katritsis D, Ellenbogen KA, Giazitzoglou E, et al. Clinical outcome of left atrial ablation for paroxysmal atrial fibrillation is related to the extent of radiofrequency ablation // J Interv Card Electrophysiol.-2008.-V.22.- P.31-7.

82. Katritsis D, Giazitzoglou E, Sougiannis D, et al.: Anatomic approach for ganglionic plexiablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Am J. Cardiol. - 2008. - V. 102. -P.330-401.

83. Katritsis D, Wood MA, Giazitzoglou E et al. Longterm follow-up after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation // Europace.-2008.-V. 10.-P.419-24.

84. Katritsis D., Giazitzoglou E., Sougiannis D. et al. Complex fractionated atrial electrograms at anatomic sites of ganglionated plexi in atrial fibrillation // Europace. - 2009.- Vol. 11. - P. 308-315.

85. Kistler P., Rajappan K., Harris S. et al. The impact of image integration on catheter ablation of atrial fibrillation using electroanatomic mapping: a prospective randomized study // Eur. Heart. J. - 2008. - Vol. 29. - P. 3029-3036.

86. Klingenheben T., Grönefeld G., Li Y.G. et al. Heart rate variability to assess changes in cardiac vagal modulation before the onset of paroxysmal atrial fibrillation in patients with and without structural heart disease // Ann Noninvas Electrocardiol. 1999; 4: 19-26.

87. Kumagai K, Ogawa M, Noguchi H et al. Electrophysiologic properties of pulmonary veins assessed using a multielectrode basket catheter // J Am Coll Cardiol.-2004,- V.43.-P.2281-9.

88. Kumagai K. Patterns of activation in human atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2007;4:S7-S12.

89. Kumagai K., Uno K., Khrestian C. Single site radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: studies guided by simultaneous multisite mapping in the canine sterile pericarditis model // J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36:917-923.

90. Lee SH, Tai CT, Hsieh MH et al. Predictors of early and late recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation // J Interv Card Electrophysiol. Res. - 2004. - V.10. - P.221-226.

91. Lemery R, Birnie D, Tang A, et al.: Feasibility study of endocardial mapping of ganglionated plexuses during catheter ablation of atrial fibrillation // Heart Rhythm. - 2006. - V.3. - P.387-396.

92. Lemery, R. How to perform ablation of parasympathetic ganglia of the left atrium // Heart Rhythm. - 2006,- Vol. 3. - P. 1237-1239.

93. Lemola K, Chartier D, Yeh YH, et al.: Pulmonary vein region ablation in experimental vagal atrial fibrillation: role of pulmonary veins versus autonomic ganglia // Circulation. - 2008. - V.l 17. -P.470-477.

94. Lemola K., Hall B., Cheung P. et al. Mechanisms of recurrent atrial fibrillation after pulmonary vein isolation by segmental ostial ablation // Heart Rhythm. - 2004. - V. 1. - P. 197-202.

95. Levy S., Ricard P., Yapo F. et al. Les medicaments antiarythmiques dans la fibrillation auriculaire paroxystique. Quand et comment? // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1996; 89:1-24.

96. Lin J, Scherlag BJ, Zhou J, et al. Autonomie mechanism to explain complex fractionated atrial electrograms (CFAE) // J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:1197-1205.

97. Lin W.S., Tai C.T., Hsieh M.H. et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy // Circulation. - 2003. -V. 107.-P.3176-3183.

98. Lu Z, Scherlag BJ, Lin J, et al. Autonomie mechanism for complex fractionated atrial electrograms: Evidence by fast fourier transform analysis. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:835-842.

99. Mainigi SK, Sauer WH, Cooper JM, et al. Incidence and predictors of very late recurrence of atrial fibrillation after ablation. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:69-74.

100. Markides V., Schilling R.J., Ho S.Y. et al. Characterization of left atrial activation in the intact human heart // Circulation. 2003; 107:733.

101. Marrouche N.F., Martin D.O., Wazni O. et al. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications // Circulation. 2003; 107: 2710-2716.

102. McClelland JH, Duke D, Reddy R. Preliminary results of a limited thoracotomy: new approach to treat atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol.-2007.-V. 18.-P. 1289- 95.

103. Mehall JR, Kohut RM Jr, Schneeberger EW, et al. Intraoperative epicardial electrophysiologic mapping and isolation of autonomic ganglionic plexi // Ann Thorac Surg.-2007.-V.83.-P.538-41.

104. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A computer model of atrial fibrillation. //Am Heart J. 1964;67:200-220.

105. Moreira W., Timmermans C., Wellens Hein J.J., Mizusawa Y., Philippens S., Perez D., Rodriguez L-M. Can Common-Type Atrial Flutter Be a Sign of an Arrhythmogenic Substrate in ParoxysmalAtrial Fibrillation? // Circulation. -2007. - V. 116. - P.2786-2792

106. Moubarak J.B., Rozwadowski J.V., Strzalka C.T. et al. Pulmonary veins-left atrial junction: anatomic and histological study // Pacing Clin. Electrophysiol. 2000; 23:1836-1838.

107. Nademanee K., McKenzie J., Kosar E. et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate // Am. Coll. Cardiol. - 2004. - V.43. - P.2044-2053.

108. Nademanee K, Schwab M, Porath J, et al. How to perform electrogram-guided atrial fibrillation ablation // Heart Rhythm. 2006 Aug;3(8):981-4.

109. Nakagawa H, Scherlag BJ, Aoyama H, et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of atrial fibrillation in a canine model [abstract] // Heart Rhythm 2004; 1 : S10.

110. Nakagawa H, Scherlag BJ, Patterson E, et al. Pathophysiologic basis of autonomic ganglionated plexus ablation in patients with atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2009 Dec;6(12 Suppl):S26-34.

111. Nakagawa, H., Jackman W.M., Scherlag B.J. et al. Pulmonary vein isolation during atrial fibrillation: insight into the mechanism of pulmonary vein firing // Cardiovasc. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 14. - P. 261-272.

112. Natale A, Leonelli F, Beheiry S, et al. Catheter ablation approach on the right side only for paroxysmal atrial fibrillation therapy: Long-term results. // Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:224-233.

113. Natale A., Pisano E., Beheiry S. et al. Ablation of right and left atrial premature beats following cardioversion in patients with chronic atrial fibrillation refractory to antiarrhythmic drugs // Am. J. Cardiol. 2000; 85:1372-1375.

114. Nathan H, Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins. An anatomic study of human hearts. // Circulation. 1966;34:412-422.

115. O'Neill MD, Jais P, Hocini M, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation. // Circulation. 2007;116:1515-1523.

116. O'Neill MD, Jais P, Takahashi Y, et al. The stepwise ablation approach for chronic atrial fibrillation-evidence for a cumulative effect // J Interv Card Electrophysiol.- 2006.-V. 16.-P. 153-67.

117. Ohkubo K, Watanabe I, Okumura Y, et al. Combined effect of pulmonary vein isolation and ablation of cardiac autonomic nerves for atrial fibrillation // Int Heart J.-2008.- V.49.-P.661-70.

118. Oral H, Chugh A, Good E, et al. A tailored approach to catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. // Circulation. 2006;113:1824-1831.

119. Oral H, Chugh A, Ozaydin M, et al. Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. // Circulation. 2006;114:759-765.

120. Oral H, Knight BP, Tada H et al. PV isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation // Circulation. Res. - 2002. - V.105. - P. 1077-1081.

121. Oral H, Pappone C, Chugh A et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation // N Engl J Med.-2006.-V.354.-P.934 -941.

122. Oral H., Chugh A., Good E. et al. A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation//Circulation. 2006; 113: 1824-1831.

123. Oral H., Knight B.P., Tada H. et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation // Circulation. 2002; 105:1077-1081.

124. Oral H., Scharf C., Chugh A. et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation // Circulation. 2003; 108: 2355-2360.

125. Oral H., Chugh A., Yoshida K. et al. A randomized assessment of the incremental role of ablation of complex fractionated atrial electrograms after antral pulmonary vein isolation for long-lasting persistent atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 782-789.

126. Ouyang F, Antz M, Ernst S, et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: Lessons from double Lasso technique // Circulation. 2005; 111:127-135.

127. Ouyang F, Bänsch D, Ernst S, et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso

technique in paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. 2004 Oct 12; 110(15):2090-6.

128. Ouyang F., Ernst S., Chun J. et al. Electrophysiological findings during ablation of persistent atrial fibrillation with electroanatomic mapping and double Lasso catheter technique // Circulation. 2005; 112(20):3038 - 3048.

129. Pachon M J.C., Pachon M. E.I., Pachon M.J.C. et al. A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation // Europace. 2004; 6(6): 590-601.

130. Pappone C., Augello G., Santinelli V. Atrial fibrillation ablation // Ital. Heart J. -2005. - V.6. -P.190-199.

131. Pappone C., Manguso F., Vicedomini G., et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: A prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach // Circulation. 2004;110:3036-3042.

132. Pappone C., Oral H., Santinelli V. et al. Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation // Circulation. - 2004. - V. 109. - P.2724-2726.

133. Pappone C, Oreto G, Lamberti F, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system // Circulation. 1999; 100:12031208.

134. Pappone C., Oreto G., Rosanio S. et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: Efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation // Circulation. -2001. - V. 104. - P.2539-2544.

135. Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized longterm study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - V.42. - P. 185-197.

136. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. -2004. - V.109. - P.327-334.

137. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation // Circulation. 2000;102:2619-2628.

138. Pappone C, Santinelli V. The who, what, why, and how-to guide for circumferential pulmonary vein ablation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2004. - V.15. - P.1226-1230.

139. Pappone C, Vicedomini G, Manguso F, et al. Robotic magnetic navigation for atrial fibrillation ablation // J Am Coll Cardiol. 2006;47:1390-1400.

140. Piatt M., Mandapati R., Scherlag B.J. et al. Limiting the number and extent of radiofrequency applications to terminate atrial fibrillation and subsequently prevent its inducibility [abstract] // Heart Rhythm 2004; 1 :S 11.

141. Po SS, Nakagawa H, Jackman WM. Localization of Left Atrial Ganglionated Plexi in Patients with Atrial Fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol.-2009.-V.20,- PI 186-9

142. Po SS, Scherlag BJ, Yamanashi WS, et al. Experimental model for paroxysmal atrial fibrillation arising at the pulmonary vein-atrial junctions // Heart Rhythm. 2006;3:201-208.

143. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, et al. Use of an implantable monitor to detect arrhythmia recurrences and select patients for early repeat catheter ablation for atrial fibrillation: a pilot study // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Dec;4(6):823-31.

144. Pokushalov E, Romanov A, Shugayev P, et al. Selective ganglionated plexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation // HeartRhythm.-2009.-V.6.-P. 1257-64.

145. Pokushalov E, Turov A, Shugaev P, et al. A new anatomic approach in the treatment of atrial fibrillation: catheter ablation of left atrial ganglionated plexi // Heart Rhythm 2007; 4:311.

146. Pokushalov E, Turov A, Shugayev P, et al.: Catheter Ablation of Left Atrial Ganglionated Plexi for Atrial Fibrillation // Asian Cardiovasc Thorac Ann. -2008.-V. 16.-P. 194-201.

147. Pokushalov E., Romanov A., Artyomenko S. et al. Ganglionated plexi ablation for longstanding persistent atrial fibrillation // Europace. - 2010. -Vol. 12. - P. 342-346.

148. Pokushalov E., Romanov A., Artyomenko S. et al. Left Atrial Ablation at the Anatomic Areas of Ganglionated Plexi for Paroxysmal Atrial Fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2010. - Vol. 33. - P. 1231-2138.

149. Pollak WM, Simmons JD, Interian A et al. Clinical utility of intraatrial pacemaker stored electrograms to diagnose atrial fibrillation and flutter // Pacing Clin Electrophysiol. Res. - 2001. - V.24. - P.424-429.

150. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ. Left atrial thrombus associated with ablation for atrial fibrillation: Identification with intracardiac echocardiography // J Am Coll Cardiol. 2004;43:1861-1867.

151. Rew L.W., Paul F.C. Triggered and automatic activity in the canine coronary sinus // Circ. Res. 1977; 41:435-445.

152. Ricci RP, Quesada A, Almendrai J, Arribas F, Wolp- ert C, Adragao P, Zoni-Berisso M, Navarro X, De Santo T, Grammatico G, SantiniM, on behalf of DATAS study Investigators: Dual-chamber implantable cardioverter defibrillators reduce clinical adverse events related to atrial fibrillation when compared with single-chamber defibrillators: A subanalysis of the DATAS trial // Europace. Res. - 2009. - V.ll. - P.587-593.

153. Robbins IM, Colvin EV, Doyle TP, et al. Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial fibrillation // Circulation. 1998;98:1769-1775.

154. Saad EB, Rossillo A, Saad CP, et al. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: Functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy // Circulation. 2003;108:3102-3107.

155. Sanders P., Berenfeld O., Hocini M. et al. Spectral Analysis Identifies Sites of High-Frequency Activity Maintaining Atrial Fibrillation in Humans // Circulation. 2005; 112:789-797.

156. Savelieva I, Camm J. Update on atrial fibrillation: Part I. // Clin Cardiol. 2008;31:55-62.

157. Scanavacca M, Pisani CF, Hachul D, Lara S, Hardy C, Darrieux F, Trombetta I, Negräo CE, Sosa E. Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation // Heart Rhythm - 2006. - Vol. 9. - P. 876-885.

158. Scanavacca M.I., Kajita L.J., Vieira M. et al. Pulmonary vein stenosis complicating catheter ablation of focal atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2000. - V. 11. - P.677-681.

159. Scharf C., Oral H., Chugh A. et al. Acute effects of left atrial radiofrequency ablation on atrial fibrillation //J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004; - 15:1-7.

160. Schauerte P, Scherlag BJ, Patterson E, et al. Focal atrial fibrillation: Experimental evidence for a pathophysiologic role of the autonomic nervous system // J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12:592-599.

161. Schauerte P, Scherlag BJ, Pitha J, et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation // Circulation. 2000;102:2774-2780.

162. Schauerte P., Scherlag B.J., Pitha J. Scherlag M.A, Reynolds D., Lazzara R. et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation // Circulation. - 2000. - V.102. - P.2774-2780.

163. Scherlag B.J., Nakagawa H., Jackman W.M. et al. Electrical Stimulation to Identify Neural Elements on the Heart: Their Role in Atrial Fibrillation //

Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. - 2005. - V.13. - P.37-42.

164. Scherlag BJ, Yamanashi WS, Patel U, et al. Autonomically induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1878-1886.

165. Schmitt C., Ndrepepa G., Weber S. et al. Biatrial multisided mapping of atrial premature complexes triggering onset of atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 2002;89:1381-1387.

166. Shah DC, Hai'ssaguerre M, Jai's P. Catheter ablation of pulmonary vein foci for atrial fibrillation: PV foci ablation for atrial fibrillation // Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;47 Suppl 3:352-6.

167. Sharifov O.F., Fedorov V.V., Beloshapko G.G., Glukhov A.V., Yushmanova A.V., Rosenshtraukh L.V. Roles of adrenergic and cholinergic stimulation in spontaneous atrial fibrillation in dogs // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - V.43. -P.483-490.

168. Skanes AC, Yee R, Krahn AD, et al. Cryoablation of atrial arrhythmias // Card Electrophysiol Rev. 2002 Dec;6(4):383-8.

169. Smeets R.M., Ben-Haim S.A., Rodriguez L.M. et al. New method for nonfluoroscopic endocardial mapping in humans: accuracy assessment and first clinical results // Circulation. 1998; 97: 2426-2432

170. Tai C.T., Hsieh M.H., Tsai C.F. et al. Differentiating the ligament of Marshall from the pulmonary vein musculature potentials in patients with paroxysmal atrial fibrillation: electrophysiological characteristics and results of radiofrequency ablation // Pacing Clin. Electrophysiol. 2000; 23:14931501.

171. Takahashi Y, O'Neill MD, Hocini M, et al. Characterization of electrograms associated with termination of chronic atrial fibrillation by catheter ablation // J Am Coll Cardiol.- 2008.-V.51.-P. 1003-10.

172. Tanner H, Hindricks G, Kobza R, et al. Trigger activity more than three years after left atrial linear ablation without pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2005;46:338-343.

173. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use // Circulation. 1996; 93: 1043-1065.

174. Ten Eick R.E., Singer D.H. Electrophysiological properties of diseases human atrium // Circ Res. 1979; 44:545-557.

175. Tracy C. M., Akhtar M., DiMarco J. P. et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion: A report of the american college of cardiology/american heart association/ american college of physicians-american society of internal medicine task force on clinical competence // J. Am. Coll. Cardiol. - November 1, 2000. -V.36.-P.1725 - 1736.

176. Tsai C.F., Tai C.T., Hsieh M.H. et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the superior vena cava: electrophysiological characteristics and results of radiofrequency ablation // Circulation. 2000; 102:67-74.

177. Twracy C. M., Akhtar M., DiMarco J. P. et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion: A report of the american college of cardiology/american heart association/ american college of physicians-american society of internal medicine task force on clinical competence // J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36(5): 1725-1736.

178. Vasamreddy CR, Lickfett L, Jayam VK et al. Predictors of recurrence following catheter ablation of atrial fibrillation using an irrigated-tip ablation catheter // J Cardiovasc Electrophysiol. Res. - 2004. - V.15. - P.692-697.

179. Verma A., Mantovan R., Made L. et al. Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation (STAR AF): a randomized, multicentre, international trial // Eur. Heart. J. - 2010. - Vol. 31. - P. 1344-1356.

180. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats // Circulation. 1995;92:1954-1968.

181. Wright M, Haissaguerre M, Knecht S, et al. State of the art: Catheter ablation of atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19:583592.

182. Wu T.J., Ong J.J.C., Chang C.M. et al. Pulmonary veins and ligament of Marshall as sources of rapid activations in a canine model of sustained atrial fibrillation//Circulation. 2001; 103:1157-1163.

183. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002;347:1825-1833.

184. Yoshida N., Yamada T., Murakami Y. et al. Vagal Modification Can Also Help Prevent Late Recurrence of Atrial Fibrillation After Segmental Pulmonary Vein Isolation // Cire J. - 2009. - V.73. - P.632 - 638

185. Zhang Y, Scherlag BJ, Lu Z, et al. Comparison of atrial fibrillation inducibility by electrical stimulation of either the extrinsic or the intrinsic autonomic nervous systems // J Interv Card Electrophysiol. 2009;24:5-10.

186. Zhou J, Scherlag BJ, Edwards J, et al. Gradients of atrial refractoriness and inducibility of atrial fibrillation due to stimulation of ganglionated plexi // J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:83-90.

187. Zhou J, Scherlag BJ, Niu G, Hou Y, Lu Z, Zhang Y, Ding Y, Lazzara R, Jackman WM, Po SS. Anatomy and physiology of the right interganglionic nerve: implications for the pathophysiology of inappropriate sinus tachycardia // J Cardiovasc Electrophysiol. 2008. 19:971-976.

188. Zrenner B., Ndrepepa G., Karch M.R. et al. Electrophysiologic characteristics of paroxysmal and chronic atrial fibrillation in human right atrium//J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38:1143-1149.