Эпидемиология гнойно-септических инфекций в отделении реанимации многопрофильного стационара тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Кучеренко, Елена Владимировна

• Кучеренко, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кучеренко, Елена Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИрНАРА (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология и профилактика гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

1.2. Ущерб от внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

1.3. Механизм развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации.

1.4. Факторы риска возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в ОРИТ.

1.5. Меры борьбы с внутрибольничным инфицированием в ОРИТ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ СМЕШАННОГО ТИПА МНОГОПРОФИЛЬНОГО

СТАЦИОНАРА.

Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА.

4.1. Факторы, связанные с состоянием пациентов.

4.2. Факторы риска проведения различных манипуляций.

4.3. Факторы, связанные с длительностью проведения манипуляций

Глава 5. РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ СМЕШАННОГО ТИПА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ.

5.1. Организационные мероприятия.

5.2. Обеспечение персоналом.

5.3. Изоляционно-ограничительные мероприятия.

5.4. Мероприятия по снижению воздействия выявленных факторов риска.

5.5. Организация дополнительных противоэпидемических мероприятий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиология гнойно-септических инфекций в отделении реанимации многопрофильного стационара»

Актуальность проблемы. Значительные достижения современной медицины в области оказания реанимационной помощи способствовали выхаживанию пациентов с такими заболеваниями, которые еще 10 лет тому назад неизбежно привели бы к летальному исходу. Однако, выполнение данных манипуляций требует применения медицинских пособий и вмешательств, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых оболочек, тем самым создавая новые входные ворота для инфекций. Это, в свою очередь, приводит к возникновению случаев госпитальных инфекций, усугубляющих состояние пациента и приводящих к значительным материальным затратам на лечение.

Сведения, представленные в современных медицинских изданиях, свидетельствуют о том, что внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВБ ГСИ) широко распространены в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационаров и включают в себя 4 основные нозологии. По данным зарубежных авторов 80% всех внутрибольничных инфекций (ВБИ), возникающих в ОРИТ, составляют инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), связанные с проведением искусственной вентиляции легких, инфекции кровотока (ИК), связанные с катетеризацией сосудов, инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) и инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), связанные с катетеризацией мочевого пузыря (Vincent J.L., et al., 1995; PittetD. etal., 1999).

Частота внутрибольничных инфекций зависит от наличия или отсутствия инфекционного контроля, организованного в стационаре, профиля отделения, а также от наличия эпидемиологического наблюдения.

Высокая частота внутрибольничных инфекций, возникающих в ОРИТ многопрофильных стационаров, для которых наиболее характерны ОРИТ смешанного типа, влияет на смертность пациентов и наносит значительный экономический ущерб. Установлена связь между превалентностью инфекций, связанных с пребыванием в ОРИТ, и смертностью пациентов. В Европейском исследовании превалентности инфекций в отделениях реанимации показано, что независимыми факторами риска, связанными с увеличением показателя смертности, являлись лабораторно-подтвержденная инфекция кровотока (RR=1,73; 95% [ДИ], 1,25-2,41), пневмония (RR=1,91;,95% [ДИ], 1,6-2,29) и клинический сепсис (RR=3,75; 95% [ДИ], 1,71 — 7,18). Дополнительными независимыми факторами, влияющими на летальный исход, были оценка по шкале APACHE II (RR=15,6; 95% [ДИ], 9,3 - 26), длительное (более 21 дня) пребывание в ОРИТ (RR=2,52; 95% [ДИ], 1,99 - 3,18), возраст свыше 60 лет (для возраста от 60 до 69 лет RR=1,7; 95% [ДИ], 1,07- 2,71; для возраста более 70 лет №=2,08; 95% [ДИ], 1,31- 3,31), наличие органических поражений при поступлении в больницу (RR=1,68; 95% [ДИ], 1,45— 19,5), и онкологическое заболевание как сопутствующее (RR = 1,48; 95% [ДИ], 1,23 - 1,79) (Velasco Е., et al., 1997).

В материалах, приводимых в российских медицинских изданиях, летальность больных госпитальной пневмонией, приобретенной в отделениях реанимации, составляет 31-46% (Яковлев С.В., Сидоренко С.В., 2000).

Данные отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют, что важным является изучение механизма развития эпидемического процесса с учетом условий конкретного отделения, а также естественных (гигиена рук) и искусственных путей передачи инфекции. Исследования, проведенные в отделениях реанимации различных профилей, показывают влияние многочисленных и различных механизмов передачи инфекции. Некоторые из них являются общими для всех видов реанимационных отделений, а некоторые напрямую зависят от профиля отделений. Наиболее типичными отделениями реанимации для многочисленных областных многопрофильных больниц являются отделения реанимации смешанного типа, в связи с чем и было предпринято это исследование.

Цель исследования: разработка профилактики гнойно-септических инфекций на базе эпидемиологического анализа этих инфекций в отделении реанимации смешанного типа.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить систему эпидемиологического наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии смешанного типа.

2. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации смешанного типа многопрофильного стационара.

3. Изучить характеристику циркулирующих в отделении возбудителей гнойно-септических инфекций с помощью молекулярно-генетического типи-рования.

4. Изучить факторы риска.

5. Разработать мероприятия по улучшению качества медицинской помощи пациентам и профилактике гнойно-септических инфекций.

Научная новизна. Впервые, на основе проспективного исследования, выявлены эпидемиологические особенности ГСИ в отделениях реанимации интенсивной терапии смешанного типа с учетом изменений лечебного процесса, произошедшего в последнее десятилетие. В этих отделениях отмечается высокая заболеваемость ГСИ и отдельными инфекциями — ИНДП, ИМВП, которые занимают лидирующее положение в структуре ведущих нозологических форм. Ведущими возбудителями явились Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa. 86,7% штаммов Kl. pneumoniae, выделенных из клинического материала пациентов ОРИТ, обладали геном гемолизина А, а синегнойные палочки имели несколько факторов вирулентности.

Выявлена возможность реализации процессов горизонтального генетического обмена в госпитальных популяциях микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате изучения механизма развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций, а также применения метода RAPD-генотипирования были выявлены ведущие нозологические и этиологические формы этой группы инфекций и основные причины возникновения вспышечной заболеваемости.

Проведена эпидемиологическая оценка современных технологий диагностики, ухода и лечения пациентов в ОРИТ смешанного типа, а также количественная оценка ведущих факторов риска.

Результаты работы использованы в методических рекомендациях для врачей «Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств», утвержденных заместителем председателя комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым в 2008 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В ОРИТ смешанного типа, характерных для большинства многопрофильных стационаров, наблюдается высокая заболеваемость гнойно-септическими инфекциями, что требует обязательного внедрения в практику отделения эпидемиологического наблюдения с применением микробиологического мониторинга.

2. При проведении эпидемиологического наблюдения за микроорганизмами, циркулирующими в отделении, нельзя полагаться лишь на данные мониторинга антибиотикорезистентности, необходимо проведение внутривидового типирования с использованием других внутривидовых меток.

3. Внедрение мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, основанных на данных эпидемиологического анализа, позволяет значительно снизить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями в отделениях реанимации смешанного типа.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на съезде врачей Мазурско-Олыптынского воеводства (Польша) 25 октября 2008 г.; на внутрибольничных конференциях Калининградской областной клинической больницы 17 января 2008 г., 14 ноября 2008 г.;

- на выездном сертификационном цикле «Эпидемиология», проведенном кафедрой эпидемиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова 15 октября 2008 г.;

- на семинаре «Инфекционный контроль в отделениях реанимации» в г. Светлогорске Калининградской области 4 октября 2007 г.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии и проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» № 9 (СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 20.04.09).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.

Личный вклад автора. Диссертантом лично проведен эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении. Организовано проспективное наблюдение и лабораторное обследование пациентов. Автором лично сформирована база данных и проведена статистическая обработка этого материала. Молекулярно-генетические исследования проведены А.Е. Гончаровым, анализ полученных результатов проведен диссертантом.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа общим объемом 128 страниц состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований (три главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 44 таблицами. Список литературы включает 86 источников, в том числе зарубежных авторов - 54.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Кучеренко, Елена Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическое наблюдение за гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации является обязательным условием для обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов.

2. Показатель заболеваемости ГСИ в отделениях реанимации смешанного типа без введения профилактических мероприятий высокий (26,6 на 100 пациентов). Ведущими нозологическими формами являются инфекции нижних дыхательных путей (11,6 на 100 пациентов) и инфекции мочевыво-дящих путей (11,9 на 100 пациентов).

3. Важным элементом эпидемиологического наблюдения является расчет стратифицированных показателей по факторам риска. Показатели заболеваемости нижних дыхательных путей, стратифицированные по факторам риска, составили 66,4 на 100 пациентов, подвергшихся действию искусственной вентиляция легких, аспирации, трахеостомии. Показатели заболеваемости ИМВП, стратифицированные по катетеризации мочевого пузыря, - 11,25 на 100 пациентов соответственно.

4. Ведущими факторами риска различных инфекций в отделении явились: длительность проведения аспирации нижних дыхательных путей (RR=13,86, (ДИ 3,31-58,4)), отсутствие гигиены полости рта с аспирацией надманжеточного пространства (RR=5,80 (ДИ 1,66^4,27)), длительность проведения катетеризации мочевого пузыря (RR=8,5 (ДИ 4,12-17,57)).

5. Основными возбудителями внутрибольничных инфекций в отделении реанимации смешанного типа явились госпитальные штаммы Kl. pneumoniae, Ps.aeruginosa. Их принадлежность к госпитальным штаммам была доказана эпидемиологически и с помощью RAPD-ПЦР.

6. Молекулярно-генетические исследования выявили, что 86,7% клеб-сиелл имели бета-лактамазы расширенного спектра действия и обладали геном вирулентности - гемолизином A, a Ps. aeruginosa имели несколько факторов вирулентности.

7. Внедренный комплекс мероприятий позволил снизить частоту внутрибольничных гнойно-септических инфекций в 5 раз (с 26,6 до 5,6 на 100 пациентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения безопасности пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации необходимо внедрение системы эпидемиологического наблюдения с обязательным микробиологическим мониторингом микроорганизмов, циркулирующих в отделении, и внутривидовым типированием штаммов.

2. Каждый больной с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» требует контактной изоляции в связи с тем, что данные пациенты наиболее подвержены влиянию факторов риска

3. В практике отделений реанимации необходимо использовать только предметы и средства ухода одноразового применения за больными в соответствии с возможными сроками их применения.

4. Рекомендуется внедрение разработанных алгоритмов манипуляций в работу подобных отделений (15 алгоритмов).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кучеренко, Елена Владимировна, 2009 год

1. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре / В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2003. № 5. - С. 15-19.

2. Акимкин В.Г. Концептуальная модель организации эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в системе социально-гигиенического мониторинга / В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 2. - С. 11-15.

3. Белобородов В.Б. Антибактериальная терапия инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии / В(.Б. Белобородов // Университеты практического врача : мед. альманах. Вып. 2. - М., 2003. - С. 4-5.

4. Белобородов В.Б. Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов /В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. — Т. 4, № 6. - С. 177-180.

5. Белобородов В.Б. Сепсис / В.Б. Белобородов. М., 2000. - 13 с.

6. Власова Н.В. Опыт создания протоколов антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / Н.В. Власова, И.Г. Мултых, А.И. Грее-чишкин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — №2.-2003.-С. 32-36.

7. Гельфанд Б. Сепсис в 20 веке / Б. Гельфанд. М., 2004. - С. 28-30.

8. Генетические маркеры патогенности условно патогенных энтеро-бактерий, выделенных у детей и подростков при острых кишечных инфекциях / Н.Ю. Жеребцова, А.Х. Баймиев и др. // Микробиология. 2007. - № 2. — С. 3-8.

9. Ефименко Н.А. Интраабдоминальные инфекции: обоснование реIжимов антибактериальной терапии / Н.А. Ефименко // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1, №3. - С. 81-85.

10. Зуева Л.П. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях / Л.П. Зуева. СПб., 2003. - С. 57-63.

11. Кафтырева Л.А. Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств : метод, рекомендации для врачей,утв. Первым зам. Председателя Комитета здравоохранения Правительства1

12. Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым 17.07.2008. / Л.А. Кафтырева, М.Г. Дарь-ина, Б.И. Асланов, А.В. Безуглый, Я.В. Еремин, Е.В. Кучеренко и др. СПб., 2008. - С. 24.

13. Кучеренко Е.В. Госпитальные инфекции в отделении реанимации многопрофильного стационара / Е.В. Кучеренко, Л.П. Зуева, А.В. Любимова // Инфекции в хирургии. СПб., 2008. - Т. 6, № 3. - С. 28-30.

14. Кучеренко Е.В. Мониторинг антибиотикорезистентности в многопрофильном стационаре / Е.В. Кучеренко, Л.П. Зуева // Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами : материалы Рос. науч.-практ. конф. М„ 2007. - С. 58-59.

15. Кучеренко Е.В. Результаты микробиологического мониторинга в отделении реанимации многопрофильного стационара / Е.В. Кучеренко // Вест. Рос. Военно-мед. академии. СПб., 2008. - №2 (22), часть II. - С. 458 459.

16. Нозокомиальная пневмония в хирургии / Б.В. Гельфанд и др. // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1, №3. - С. 66-71.

17. Нозокомиальная пневмония: современные проблемы и тенденции / А.П. Зузова, Р.С. Козлов и др. ; НИИ антимикробной химиотерапии, СГМА // Consilium medicum. 2004. - С. 12-17.

18. Общие закономерности эпидемиологического процесса ВБИ / М.А. Семина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — №5.-С. 24-28.

19. Организационные и методические принципы контроля за инфекциями в стационарах / Л.П. Зуева, Б.М. Тайц, С.Р. Еремин и др.. СПб., 1998.-С. 15-20.

20. Организация инфекционного контроля в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных : метод, рекомендации / Л.П. Зуева, А.В. Любимова, С.Р. Еремин и др.. СПб., 1997. - С. 5-8.

21. Основы инфекционного контроля : практическое руководство; Амер. междунар. союз здравоохранения : пер. с англ.; 2-е изд. М. : Альпи-на, 2003. - С. 25-30, 41-48, 89-96.

22. Перитонит : практ. руководство / Б. Гельфанд и др.. М., 2006 -С. 22-23.

23. ПЦР-генотипирование госпитальных изолятов ацинетобактера / А.П. Соломенный, А.Ю. Максимов и др. // Микробиология. — 2004. № 6. -С. 26-30.

24. Руднов В.А. Проблема ВАЛ: основные итоги / В.А. Руднов // Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре : сб. науч. тр. — М., 2003.-С. 59-72.

25. Руднов В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации /

26. B.А. Руднов // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. Т. 4, № 6.1. C. 170-177.

27. Тайц Б.М. Инфекционный контроль в ЛПУ / Б.М. Тайц,I

28. Л.П. Зуева. СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998. - С. 15-20.

29. Черкасский Б.Л. Актуальные проблемы противоэпидемической практики / Б.Л. Черкасский, Е.Н. Беляев // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - N 4 . — С. 4-8.

30. Черкасский Б.Л. Современные представления о системе управления эпидемическим процессом / Б.Л. Черкасский, Е.Г. Симонова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — № 5. С. 4—7.

31. Эйделыптейн М.В. Выявление b-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий с помощью фенотипических методов / М.В. Эйделыптейн // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. —Т. 3, №2-С. 183-189.

32. Яковлев С.В. Обзор антибактериальных препаратов для лечения хирургических инфекций / С.В.Яковлев // Инфекции в хирургии. 2003.Т. 1, № 3. - С. 73-75.

33. A cluster of nosocomial Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in a neonatal intensive care department: Identification of transmission and intervention / Gastmeier et al. // Amer. J. Infect. Control. 2003. - Vol. 31, № 7. -P. 424-430.

34. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission / R.L. Moolenaar et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000.- Vol.21, №2.-P. 80-85.

35. An epidemic of gastroenteritidis and mild necrotizing enterocolitis in two neonatal units of a University Hospital in Rome, Italy / A. Faustini et al. // Epidemiol. Infect. 2004. - Vol. 132, №3. - P. 455-465.

36. An outbreak of Bacillus cereus respiratory tract infection on a neonatalunit due to contaminated ventilator circuits / O. Keita-Perse et al. // J. Hosp. Infect 1999. -Vol. 41, №1. - P. 19-22.

37. An outbreak of neonatal infection with Acinetobacter linked to contaminated suction catheters / Velasco et al. // J. Hosp. Infect. 1999.— Vol. 43, №4.-P. 299-304.

38. An Outbreak of Nosocomial Infection Caused by ESBLs Producing Serratia marcescens in a Brazilian Neonatal Unit / D. Von Dolinger Brito et al. // Braz. J. Infect. Dis. 1999. - Vol. 3, №4. - P. 149-155.

39. An outbreak of Serratia marcescens in two neonatal intensive care unit / A J. de Beaufort et al. // J. Hosp. Infect. 2000. - Vol. 46, № 4. - P. 314-319.

40. Analysis of an outbreak due to Chryseobacterium meningosepticum in a neonatal intensive care unit /M.S. Tekerekoglu et al. // New microbiol. -2003.-Vol. 26, № l.-P. 57-63.

41. Antibiotic usage in an intensive care unit in a Danish university hospital / Y. Donchin, T. Giraud et al. // J. Antimicr. Chemother. 1993. - Vol. 32.-P. 633-642.

42. Antimicrobial resistance in the intensive care unit / Simon et al. // Semin. Reshir. infect. 1990. - Vol. 5. - P. 204-214.

43. Antimicrobial therapy problems in bum cepsis / Pujol, Pena et al. // Ann. Medit. Burns. Club. 1994. - Vol. 7, № 2. - P. 84-87.

44. Bacterimia and antibiotic resistance of its pathogens reported in England and Wales 1990-1998 / Richards et al. // BMJ. 2000. - Vol. 17. - P. 118-120.

45. Comparison of rates of nosocomial infections in neonatal intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System / R. Gaynes et al. // Amer. J. Med. 1991. - Vol. 91, №3B. - P. 192-196.

46. Device-Associated Nosocomial Infections in 55 Intensive Care Units of 8 Developing Countries / V. Rosenthal et al. // Ann. Intern. Med. 2006. -Vol. 145.-P. 582-591.

47. Eggimann. Infection Control in the ICU / Eggimann, D. Pittet // Cbest.2001.-Vol. 120.-P. 2059-2093.

48. Enterobacter aerogenes outbreak in a neonatal intensive care unit / S. Brunetti et al. // Pediatr. Int. 1999. - Vol. 41, №2. - P. 157-161.

49. Enterobacter bacteremia: Clinical features and emergence of antibiotic resistance during therapy / R.W. Haley, J. Robert et al. // Ann. Intern. Med. — 1991.-Vol. 115.-P. 585-590.

50. Enterobacter cloacae epidemic on a neonatal intensive care unit due to the use of contaminated thermometers / L.E. Donkers et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd.-2001.-Vol. 145, №13. -P. 643-647.

51. Enterobacter cloacae sepsis outbreak in a newborn unit caused by contaminated total parenteral nutrition solution / A.T. Tresoldi et al. // Amer. J. Infect. Control. 2000. - Vol. 28, №3. - P. 258-261.

52. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit: risk factors for infection and colonization / C.L. Pessoa-Silva et al. // J. Hosp. Infect. 2003. -Vol. 53, №3. - P. 198-206.

53. Genetic features of Pseudomonas aeruginosa isolates from cystic fibrosis patients compared with those of isolates from other origins / P. Lanotte, S. Watt, L. Mereghetti et al. // J. Med. Microbiol. 2004. - Vol. 53. - P. 73 - 81.

54. Genotypic exploration of a hospital neonatal outbreak due to Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum-betalactamase / J. Boukadida et al. // Arch. Pediatr. 2002. - Vol. 9, № 5. - P. 463-468.

55. Infection control strategies in a neonatal intensive care unit in Argentina / I. Kurlat et al. // J. Hosp. infect. 1998. - Vol. 40, № 2. - P. 149-154.

56. Infection due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Salmonella enterica subsp.enterica serotype infantis in a neonatal unit / C.L. Pessoa-Silva et al. // J. Pediatr. 2002. - Vol. 141, №3. - P. 381-387.

57. Intravascular catheter exchanges and the duration of candidemia / D. Von Dolinger Brito et al. // Clin, infect. Dis. 1995. - Vol. 39. - P. 1391-1397.

58. Jarvis W.R. Selektid aspect of the socioeconomic impact of the nosocomial infections: morbidity, mortality, cost, and prevention infectional control hospital Epidemiology / W.R. Jarvis. 1996. - P. 55-65.

59. Klebsiella pneumoniae bloodstream infections among neonates in high-risk nursery in Cali, Colombi / Richards et al. // Infect. Control. Hosh. Epidemiol. 2004. - Vol. 25, №3. - P. 221-225.

60. Methicillin resistant Staphylococcus aureus: introduction and spread within a hospital / Doebbeling et al. // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 93. -P. 526-532.

61. Microbial Colonization of large wounds / S.K. Fridkin et al. // Burns. 1992. - Vol. 21, № 8. - P. 575-579.

62. Molecular typing demonstrating transmission of gram-negative rods in a neonatal intensive care unit in the absence of a recognized epidemic / M.A. Almuneef et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 32, №2. - P. 220-227.

63. Nosocomial infection in intensive care in US / Richards et al. // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27. - P. 887-892.

64. Nosocomial infection in medical intensive care units in the United States / Brooks et al. // Crit. Care. Med. 1999. - Vol. 27. - P. 887-892.

65. Nosocomial infection: the irreducible minimum / J.D. Baumgartner et al. // Infect. Control. 1986. - Vol. 7. - P. 92-95.

66. Nosocomial infections: prospective survey of incidence in five Frencb intensive care unit / Legras et al. // Intensive Care Med. 1998.- Vol. 24.-P. 1040-1046.

67. Nosocomial outbreak of gentamicin-resistance Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit controlled by a change in antibiotic policy / Price et al. // J. Hosp. Infect. 1999. - Vol. 42, № 4. - P. 295-302.

68. Nosocomial pneumonia in a newborn intensive care unit / Wurtz et al. // J. Med. Assoc. Thai. 2000. - Vol. 83, № 4. - P. 392-397.

69. Outbreak investigation of nosocomial enterobacter cloacae bacteraemia in a neonatal intensive care unit / W.L. Yu et al. // Scand. J. Infect. Dis. 2000.1. Vol. 32, №3.-P. 293-298.

70. Outbreak of Acinetobacter baumanii bacteremia in neonatal intensive care units: clinical implications and genotyping analysis / Y.C. Huang et al. // Pediatr. Infection. Dis. J. -2002. Vol. 21, №12. - P. 1105-1109.

71. Outbreak of Candida parapsilosis fungemia in neonatal intensive care units: clinical implications and genotyping analysis / Y.C. Huang et al. // Infection. 1999. - Vol. 27, №2. - P. 97-102.

72. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practice / S. Harbarth et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999. - Vol. 20, № 9. - P. 598-603.

73. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails / A. Gupta et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2004. - Vol. 25, №3. - P. 210-215.

74. Pittet. Antifungal agents in neonatal systemic candidiasis / Pittet, Wenzel //Antimicrob. Agents, chemother. 1995. - Vol. 39. - P. 1391-1994.

75. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Result from the first national point-prevalence survey / Barsic et al. // J. Pediatr.-2001.-Vol. 139, №6. -P. 821-827.

76. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit pa-tiens: Results from the first national point-prevalence survey / A.H. Sohn et al. // J. Pediatr.-2001.-Vol. 139, №6.-P. 821-827.

77. Raymond. Evolution of outcame for intubated patients with pneumonia due tj Pseudomonas aeruginosa / Raymond, Aujard // Clin. Infect. Dis. 1996. -Vol. 23.-P. 973-978.

78. Staphylococcus capitis bacteraemia of very low birth weight premature infants at neonatal intensive care units: clinical significance and antimicrobial susceptibility / S.M. Wang et al. // J. Microbiol. Immunol. Infect. 1999. - Vol. 32, № l.-P. 26-32.

79. The colonization of patients in an intensive treatment unit with gramnegative flora: the significance of oral route / J.L. Vincent et al. // J. Hosp. Infect. 1986. - Vol. 7. - P. 226-235.

80. The effect of late-onset VAP in determining patient mortality / Kollef et al. // Chest. 1995. - Vol. 108. - P. 1655-1662.

81. The possible role of porins in bacterial antibiotic resistance / Gilio et al. //Ann. Intern. Med. 1984. - Vol. 101. - P. 554-557.

82. The prevalence of nosocomial infection in intensive care in Europe / J.L. Vincent et al. // J.A.M.A. 1995. - Vol. 74. - P. 3-8.

83. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: results of the European Prevalence of infection in intensive care (EPIC) Study / J.L. Vincent et al. // J.A.M.A. 1995. - Vol. 274. - P. 639-644.

84. Toltzis P. Colonization with antibiotic-resistance Gram-negative bacilli in the neonatal intensive care unit / P. Toltzis // Minerva Pedia. 2003. - Vol. 55, №5.-P. 385-393.

85. Typing and subtyping of 83 clinical isolates purified from surgically implanted silicone feeding tubes by random amplified polymorphic DNA amplification / M.P. Dautle, R.L. Ulrich et al. // J. Clin. Microbiol. 2002. - Vol. 40, №2.-P. 414-421.

86. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection / Kollef et al. // Infect. Med. 2000. - Vol. 17. - P. 278-283.