Экспериментально-клиническое обоснование использования натурального кальций-фосфатного соединения при патологии опорно-двигательной системы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Архипенко Виталий Игоревич

• Архипенко Виталий Игоревич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Архипенко Виталий Игоревич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ ИМПЛАНТАТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТРАВМАТОЛОГИИ И

ОРТОПЕДИИ

1.1 Костные регенерации, основы, определение понятий

1.2. Костно-замещающие материалы и ответ организма на их имплантацию

1.2.1. Биокерамические материалы, биостекла и композиты

1.2.2. Костный трансплантат

1.2.3. Остеоиндуктивность и остеоинтеграция и структура костнозамещающих материалов

1.2.4. Характеристика имплантационных свойств использования различных материалов, оптимизирующих течение репаративной регенерации при патологических процессах костной ткани

1.2.5. Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы и методы экспериментального исследования

2.1.1Материалы исследования

2.1.2. Методы экспериментального исследования

2.1.2.1 Морфологический метод

2.1.2.2. Рентгенологический метод

2.1.2.3. Метод статистического анализа полученных данных

2.2.Материалы и методы клинического исследования

2.2.1. Материалы клинического исследования

2.2.1.1. Характеристика больных основной группы с переломами грудных и поясничных позвонков

2.2.1.2. Характеристика больных контрольной группы с переломами грудных и поясничных позвонков

2.1.2.3. Характеристика больных основной группы с односторонним идиопатическим коксартрозом

2.1.2.4. Характеристика больных контрольной группы с односторонним

идиопатическим коксартрозом

2.2.2 Методы исследования пациентов с травмой позвоночного столба в

грудном и поясничном отделах

2.2.2.1 Клиническое исследование пациентов с травмой позвоночного столба в грудном и поясничном отделах

2.2.2.2. Рентгенологическое исследование пациентов с травмой позвоночного столба в грудном и поясничном отделах

2.2.2.3. КТ исследование пациентов с травмой позвоночного столба в грудном и поясничном отделов

2.2.3.Методы исследования пациентов с идиопатическим остеоартрозом

тазобедренного сустава

2.2.3.1. Клиническое исследование

2.2.4. Оценка функционального результата лечения

2.2.5. Рентгенологический метод исследования

2.2.6. Остеоденситометрия

2.3. Методы статистического анализа данных

ГЛАВА 3. ОПИСАНИЕ МЕТОДИК И ИМПЛАНТАТОВ

3.1 Описание методики эксперимента с использованием НДНКФС

3.1.1. Предоперационная подготовка

3.1.2. Техника оперативного вмешательства

3.1.3. Послеоперационный период

3.2 Описание стандартных имплантатов и имплантатов с покрытием из

НДНКФС, используемых в клиническом этапе исследования

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Результаты экспериментальных исследований

4.1.1. Результаты морфологического исследования

4.1.1.1. Результаты морфологического исследования эксперимента №1

4.1.1.2. Результаты морфологического исследования эксперимента №2

4.1.1.3. Результаты морфологического исследования эксперимента №3

4.1.1.4. Резюме морфологического исследования(в экспериментах)

4.1.2. Результаты рентгенологического обследования

4.1.2.1. Результаты рентгенологического исследования

эксперимента №1

4.1.2.2. Результаты рентгенологического исследования

эксперимента №2

4.1.2.3. Результаты рентгенологического исследования

эксперимента №3

4.1.2.4. Результаты рентгенологического исследования эксперимента со

статистической обработкой данных

4.2. Результаты клинических исследований

4.2.1 Результаты лечения основной группы пациентов, прооперированных с использованием метода транспедикулярного остеосинтеза с применением винтов с покрытием из НДНКФС

4.2.2. Результаты лечения контрольной группы пациентов, оперированных методом транспедикулярного остеосинтеза

4.2.3. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов с переломами позвонков в области грудного или поясничного отделов позвоночного столба, прооперированных методом транспедикулярной фиксации винтами, покрытыми НДНКФС, и традиционными конструкциями

4.2.4. Клинические примеры оперативного лечения пациентов основной группы с переломами позвонков

4.2.5. Результаты лечения больных, прооперированных с использованием межтелового пористого имплантата из никелида титана, в том числе наполненного НДНКФС

4.2.6. Результаты лечения больных с идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава, оперированных тотальными эндопротезами с

покрытием из НДНКФС и стандартными конструкциями

4.2.7. Клинические примеры оперативного лечения пациентов основной

группы с идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Различные виды заболеваний и последствия травм опорно-двигательной системы человека являются одной из самых распространенных причин нетрудоспособности, смертности и инвалидизации населения. Удельный вес различной патологии скелета среди других заболеваний постоянно растет [46, 48, 73, 79, 84, 87].

Травматизм занимает 3 место в структуре неинфекционной заболеваемости [114]. Ежегодно в Российской

Федерации регистрируется порядка 20 миллионов травм [31, 36, 43, 46, 67, 87].

Высок риск неудовлетворительных результатов и различных осложнений при лечении переломов трубчатых костей и составляет 37 % [1, 44, 46, 49, 50, 58, 59, 61, 63, 118].

Широкая распространенность остеопороза и остеопенического синдрома обуславливает частое возникновение осложнений при лечении пациентов травматологического профиля из-за трудностей, связанных с обеспечением стабильной первичной и вторичной фиксации костей, а так же со сниженными темпами и качеством репаративной регенерации. Поэтому у пациентов с остеопеническим синдромом и, тем более с остеопорозом, высок риск несостоятельности металлофиксации костных отломков и вероятность возникновения ложного сустава в месте перелома. Регулярный прием гормональных и нестероидных противовоспалительных препаратов, дефицит инсоляции, малоактивный образ жизни, наличие вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение) могут способствовать ухудшению результатов оперативного лечения [13].

Иммобилизационный остеопороз встречается в 74% случаев и развивается вследствие длительного дефицита нагрузок на поврежденную конечность статического и динамического типов [12, 24, 27].

На практике применяются эффективные профилактические консервативные методы коррекции остеопороза. Но такое лечение требует

слишком длительного приема препаратов проявления клинического эффекта, а длительные сроки коррекции часто не удовлетворяют требованиям оказания помощи пациентам травматолого-ортопедического профиля [7].

Часто данной категории пациентов требуется оказание помощи с использованием оперативных методик лечения с применением имплантатов, обеспечивающих фиксацию или замещение костных структур.

При травматологической и ортопедической патологии активно используется метод чрескостного остеосинтеза [10, 24]. Резорбция кости вокруг спиц и стержней является главной причиной нестабильности, что приводит к ухудшению вторичной фиксации и репаративного остеогенеза [8, 45]. Таким образом, сроки консолидации перелома увеличиваются [11, 18, 23, 27, 100].

На патогенетическом уровне причиной расшатывания имплантатов является асептическое воспаление. Фагоцитирующие мононуклеары на границе раздела имплантат-кость вследствие своей функциональной активности препятствуют индукции костной ткани на поверхности имплантата [85, 98, 105].

Подавление остеокондуктивных свойств и разрастание стромальной капсулы может быть вызвано нарушением поступления кислорода в костную ткань из-за воспаления или ингибицией реконструкционного роста сосудов, необходимых для роста кости [20,26,28,39].

Исходом острого воспалительного процесса может быть переход в хроническую фазу, которая сопровождается разрастанием фиброзной ткани, структурно-функциональной остеогенной стромы и паренхимы, что проявляется в виде несращений и формирования ложных суставов [9].

В современной практике наиболее приемлемым вариантом среди имплантационных материалов, замещающих кость, считается костный

аутотрансплантат, так как он не вызывает отторжения, обладает остеоиндуктивным и остеокондуктивным эффектами. Однако применение на практике костного аутотрансплантата ограничено: количественно -объемом забираемой кости, а в 20-50% случаев может осложняться, так называемой, болезнью донорского места, формированием гематом, увеличением рисков инфицирования и возникновения патологических переломов, а частичная резорбция не позволяет использовать данную методику в нагружаемых локализациях [4, 5, 42, 65, 76, 96, 123]. По известным данным псевдоартрозы в подобных случаях могут достигать до 40% [91].

Использование аллотрансплантатов может вызывать реакцию отторжения и сопровождаться передачей инфекционных и онкологических агентов [55, 89].

Алюмоксидная керамика обладает только поверхностной пористостью, не позволяющей интегрироваться костной ткани в толщу имплантата на достаточную глубину. Туннелизация имплантатов улучшает остеоинтегративные свойства керамических имплантатов, но при этом значительно усложняет технологию изготовления и стоимость производства [2, 72]. Кроме того, прочность биокерамики не позволяет с успехом применять биокерамичские имплантаты в областях с действием изгибающих нагрузок [77].

В травматологии и ортопедии в качестве костно-замещающего материала применяется костный цемент на основе 3-кальций фосфата. Однако он уступает своему полимерному аналогу в физических характеристиках, обладая недостаточной прочностью к компрессии, дистракции и сдвиговым нагрузкам, что требует дополнительного применения армирующих металлоконструкций [78]. Кроме того, применение инъекционных форм костных цементов сопряжено с недостатком контроля распространения материала в зоне оперативного вмешательства. [74, 86, 121]. Следует отметить, что появление на практике

цементов с высокой вязкостью несколько уменьшает частоту подобных осложнений [106, 122], однако не устраняет их.

В клинической практике используются и другие материалы, в частности - на основе углерода и композиционных материалов, но в настоящее время идет этап накопления доказательной базы по оценке их клинической эффективности [3].

Для повышения качества оперативного лечения целесообразно использование имплантатов, обладающих остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами [21], в частности, с покрытием из природного наноструктурного кальций-фосфатного соединения [22].

Для обеспечения положительного эффекта имплантации требуется максимальное сходство его поверхности со структурой и химическим составом кости пациента. Такая поверхность будет выполнять роль матрицы для замещения костной тканью самого пациента [19].

Современные электрохимические технологии позволяют создавать покрытие на основе кальций-фосфатных соединений природного происхождения (из костей крупного рогатого скота) с заданными наноструктурными параметрами. Данные материалы способствуют миграции, осаждению на поверхность и пролиферации клеток, продуцирующих межклеточное вещество кости, тем самым обуславливают реализацию эффекта тканевой биосовместимости [119].

Немногочисленные исследования [6, 30, 35, 33, 89] указывают на перспективность использования имплантатов с биоактивным покрытием на основе натуральных депротеинизированных наноструктурных кальций-фосфатных соединений, особенно у пациентов, находящихся в группе риска по развитию или с клиническими проявлениями остеопенического синдрома.

К сожалению, имеющиеся литературные данные по этой проблеме носят единичный и несистемный характер. Вместе с тем применение в клинической практике данного класса имплантатов позволило бы

эффективно и не затратно решить проблему долгосрочной вторичной стабильности имплантата.

Цель исследования: обосновать клиническое применение имплантатов с натуральным депротеинизированным наноструктурным кальций - фосфатным соединением как средств остеосинтеза и костно-замещающего материала.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте на животных (кроликах породы советская шиншилла) с использованием морфологического и лучевого методов исследования особенности остеогенеза и остеоинтеграции имплантатов различных классов и коллаген-минерального комплекса, имеющих в своем составе НДНКФС.

2. С учетом экспериментальных данных, провести сравнительную оценку репаративного остеогенеза в зоне контакта с имплантатами из стандартных материалов и имеющих в своем составе НДНКФС.

3. Изучить клиническую эффективность и остеоинтегративные свойства титановых имплантатов с покрытием из НДНКФС у пациентов с травмами позвоночника и идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава.

4. Усовершенствовать конструкцию бесцементной чаши эндопротеза тазобедренного сустава с целью улучшения первичной фиксации и остеоинтегративных свойств на основе применения внешнего покрытия из НДНКФС и оптимизации дизайна.

5. Провести сравнительную оценку клинико-рентгенологических результатов лечения пациентов, оперированных с использованием стандартных конструкций и имплантатов с НДНКФС.

Научная новизна исследования

В эксперименте изучена способность к остеоинтеграции разного класса имплантатов и коллаген-минерального комплекса на основе натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения.

На основе изучения морфологических признаков и рентгенологической картины периимплантационной зоны проведена сравнительная оценка способности к остеоинтеграции разных классов имлантатов и коллаген-минерального резорбтивного комплекса, имеющих в своем составе натуральное депротеинизированное наноструктурное кальций-фосфатное соединение.

Проведена комплексная оценка клинической эффективности и изучены остеоинтегративные свойства транспедикулярных винтов и титановых компонентов протеза тазобедренного сустава с натуральным депротеинизированным наноструктурным кальций-фосфатным

соединением у пациентов с травмами позвоночника и идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава.

Разработан новый имплантат для замещения дефектов костной ткани, а также имплантаты для постоянной и временной фиксации костных структур на основе комбинированного использования титана, никелида титана, наноструктурного углерода с натуральным депротеинизированным наноструктурным кальций-фосфатным соединением. Получен патент на полезную модель №169009 «Чаша ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава» от 01.03.2017, авторы: Архипенко В.И., Козлов Л.Б., Марков А.А., Сергеев К.С

Проведена сравнительная оценка клинико-рентгенологических результатов лечения пациентов с травмой позвоночного столба и идиопатическим коксартрозом, оперированных с использованием стандартных имплантатов и имплантатов с натуральным

депротеинизированным наноструктурным кальций-фосфатным

соединением.

Практическая значимость

Разработаны новые биологически активные имплантаты, изготовленные на основе пористого никелида титана, титана, наноструктурного углерода и натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения (НДНКФС) для применения в качестве заместителя костной ткани, а также для фиксации костных структур при хирургическом лечении патологии больных травматолого-ортопедического профиля.

Полученные данные свидетельствуют, что титановые имплантаты с покрытием из НДНКФС приводят к минимальным проявлениям остеорезорбтивной реакции возле них, что служит мерой профилактики нестабильности имплантируемых металлических конструкций у больных с остеопенией или группы риска раннего развития деминерализации костной ткани.

Использование биоактивных имплантатов с НДНКФС, как костно-замещающих материалов (в случае пористого никелида титана), приводит к ускоренному формированию костно-металлических блоков, благодаря их способности к остеоинтеграции.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Замещение дефекта костной ткани имплантатами, имеющими в своем составе натуральное депротеинизированное наноструктурное кальций-фосфатное соединение, происходит в ускоренном темпе, при этом остеоинтеграция характеризуется формированием высокоорганизованной костной ткани на границе с имплантатом.

2. У пациентов, страдающих остеопеническим синдромом, замещение костной ткани имплантатами с покрытием из натурального

депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения завершается их ускоренной интеграцией в костную ткань, что предупреждает возникновение зон костной резорбции и нестабильности титановых фиксаторов и компонентов эндопротезов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспериментально-клиническое обоснование использования натурального кальций-фосфатного соединения при патологии опорно-двигательной системы»

Апробация работы

Материалы диссертационной исследовательской работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различных уровней международного, федерального и регионального:

• Ежегодная Всероссийская научная конференция с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» г. Тюмень 2012, 2013.

• VI Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием "Цивьяновские чтения", г. Новосибирск, 2013 г.

• Ежегодный российский национальный конгресс «Человек и лекарство» г. Тюмень, 2013г.

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Риски в современной травматологии и ортопедии» г. Омск, 2013 г.

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава», 2013 г. г. Казань.

• Ежегодный российский национальный конгресс «Человек и лекарство» г. Тюмень, 2014г.

• Западносибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» г. Ишим, 2014г.

• Ежегодная конференция студентов, интернов, ординаторов, молодых ученых «Клинические наблюдения и научные исследования аспирантов, интернов и ординаторов» г. Тюмень, 2014 г.

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Чаклинские чтения» г. Екатеринбург, 2014г.

• Ежегодный российский национальный конгресс «Человек и лекарство» г. Тюмень, 2015г.

• Западносибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» г. Ялуторовск. 2015г.

• Западносибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» г. Тюмень-Тобольск. 2016г.

• Проблемная комиссия «Хирургические болезни», г. Тюмень, 2018.

Структура и объем работы

Диссертационная работа выполнена на 166 страницах, иллюстрирована 90 рисунками, 12 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения списка сокращений, списка литературы. Список литературы содержит 123 источников, из них 52 отечественных.

Публикации и сведения о внедрении в практику

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для соискателей, и 15 публикаций, тезисов, докладов в сборниках конференций, конгрессов и съездов. Разработан новый имплантат- чаша ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава (получен патент на полезную модель №169009 заявка 2016133771 от 17.08.2016, приоритет от 17.08.2016, опубликовано 01.03.2017 Бюл. №7, авторы: Архипенко В.И. (RU), Козлов Л.Б. (RU), Марков А.А. (RU), Сергеев К.С.

(КЦ)), отличающийся улучшенными свойствами первичной фиксации и остеоинтеграции.

Методики имплантации вертебральных имплантатов и эндопротезов с покрытием использованы в практической деятельности кафедры травматологии и ортопедии на базе ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени, ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Тюмень», отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ ТО "Областная Больница № 3" (Г. Тобольск).

Личный вклад автора в работу

Автором сформулированы цели и задачи исследования, проведен обзор и анализ литературных данных, разработаны и произведены серии экспериментов, все операции с последующим наблюдением, другие манипуляции с исследуемыми объектами, произведен сбор материалов, обобщение и анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНОГО МАТЕРИАЛА ПО ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ ИМПЛАНТАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТРАВМАТОЛОГИИ И

ОРТОПЕДИИ

1.1 Костная регенерация, основы, определение понятий

Костная ткань является растущей тканью, состоящей в том числе из низкодифференцированных остеогенных клеток, и представляет собой совокупность взаимодействующих между собой клеточных дифферонов (гистогенетических рядов развития клеток до их созревания) и межклеточного вещества.

Остеобластический клеточный дифферон образует новые костные структуры. Стволовые стромальные клетки и переваскулоциты обеспечивают регенерацию костной ткани во взрослом организме. Остеобласты выделяют органические компоненты костного матрикса и обеспечивают последующую минерализацию за счет фосфата кальция.

Окончательной стадией дифференцировки костной ткани являются остеоциты. Они обеспечивают каркасность ткани и регулируют минерализацию, а также реагируют на механическое воздействие, проявляющееся упругой деформацией, трансформируя его в биохимические сигналы, инициируя процессы ремоделирования кости [14, 15, 16, 17, 40, 41, 52].

Эволюционно сформировалось два механизма остеогистогенеза. Прямой остеогистогенез - непосредственно из клеток скелетогенной мезенхимы. И непрямой остеогистогенез - формирование хрящевой ткани из скелетогенной мезенхимы с последующим замещением костной тканью

[15].

Репаративная регенерация костной ткани - это восстановление кости после повреждения. Механизмы физиологической и репаративной

регенерации качественно едины, осуществляются на основе общих закономерностей.

Полная регенерация - восстановление дефекта тканью идентичной поврежденной. Неполная репаративная регенерация характеризуется замещением дефекта частично идентичной и частично плотно-волокнистой соединительной тканью.

Реакцию кости на имплантацию надо рассматривать как частный случай репаративной регенерации. Так как различные имплантаты отличаются по характеристикам, соответственно и реакция костной ткани на них может отличаться от стереотипной [32].

1.2. Костно-замещающие материалы и ответ организма на их имплантацию

1.2.1. Биокерамические материалы, биостекла и композиты

Дефекты костной ткани, возникшие при повреждении различного характера, часто требуют оперативного реконструктивного лечения при помощи фиксирующих и костно-замещающих конструкций для обеспечения восстановления функции сегментов опорно-двигательной системы. Материальная база для таких операций различна, могут использоваться аллогенные и аутологичные костные трансплантаты, синтетические или природные костные заместители [32].

Кристаллы гидроксиапатита (НА) составляют большую часть минерального матрикса костной ткани, их размер 4 х 50 х 50 нм. Кристаллы НА связаны с коллагеном посредством различных белков: остеопонтин, остеокальцин, остеонектин. Эти белки являются активными локусам биоминерализации и составляют около 4% объема костной ткани. Натуральный и синтетический гидроксиапатит могут различаться химическим составом. Синтетический НА имеет формулу Са10(РО4)6(ОН)2 и не содержит примесей, а натуральный НА в кости человека имеет в своем составе (CO3)2-, О-, F-, Fe2+, Mg2+, №+.

Молярное соотношение Ca/P синтетического и натурального НА могут отличаться. В синтетическом НА соотношение равно 1,67, в натуральном данное соотношение может иметь большое значение из-за адгезии клеток и их пролиферации [112].

Модуль упругости и механическая прочность имплантатов должны быть максимально приближены к параметрам костной ткани. Если прочность и упругость имплантат и кости не будут соотноситься друг с другом, то это может приводить к разрушению имплантата или кости в периимплантационной зоне [94]. Среди биологических свойств материалов имплантатов важно учитывать биоактивность, биосовместимость, остеоиндуктивность, остеокондуктивность, биоинертность и

биорезобируемость [53, 56, 57, 66, 68, 72, 80, 81, 82, 83, 93, 95, 99, 102, 103, 104, 120].

К биоинертным материалам относится алюмооксидная керамика. Биоактивная биокерамика способна к выраженной остеоинтеграции [98]. К данной группе материалов относятся биокерамика, биостекла, стеклокерамика на основе гидроксиапатита. Биорезорбируемые материалы способны медленно замещаться костной тканью, что не исключает их биоактивных свойств. К таким материалам относятся трикальций-фосфатная биокерамика и некоторые виды биостекол [62, 75, 82, 103, 115, 117].

1.2.2. Костный трансплантат

Костные трансплантаты бывают различных типов: аутологичные, аллогенные, ксеногенные.

Аутологичный костный трансплантат является не только каркасным материалом, но и источником клеток, продуцирующих костную ткань. Однако использование аутокости имеет ряд недостатков, количество забираемой кости ограниченно, также имеется риск осложнений - перелом и болевой синдром донорского места, возникновение гематомы и

инфицирование. Таких недостатков нет у аллогенных трансплантатов, однако имеются другие риски - передача инфекционных и онкологических агентов, отторжение донорской ткани [69, 110].

Использование аллогенных и ксеногенных костных трансплантатов, прошедшие химическую и/или физическую обработку, после которой был удален органический или минеральный компонент костной ткани, могут исключать возникновение вышеперечисленных осложнений. В депротеинизированных трансплантатах сохранен минеральный компонет кости, что обеспечивает механическую прочность каркаса, стерильность и сниженние антигенности, а в деминерализованных содержится значительно меньше клеточных элементов и минералов, что обеспечивает остеоиндуктиный эффект [21, 22, 53, 109].

1.2.3. Остеоиндуктивность и остеоинтеграция и структура костнозамещающих материалов

По литературным источникам остеоиндуктивность - стимуляция недифференцированных клеток остеоидного ряда под действием факторов роста, приводящая к дифференцировке в остеобласты, продуцирующие костную ткань.

Под термином остеоинтеграция подразумевается возникновение прямого контакта между костью и имплантируемым материалом без наличия разграничительной фиброзной капсулы, либо даже возникновение химической связи [22, 56, 75].

Остеоиндукция, остеоинтеграция и остеокондукция - важнейшие факторы, определяющие состоятельность фиксации имплантируемого материала в костной ткани. Поэтому их оптимизация является одной из главных задач при оперативном лечении патологии костной ткани с использованием погружных костных фиксаторов или костнозамещающих материалов.

Остеоиндуктивность и остеокондуктивность изучаются с 1965 года. При использовании деминерализованного костного матрикса были определены особые белки, регулирующие формирование новообразуемой костной ткани. Всех их объединили в группу под названием «факторы роста» [70, 71, 99, 101, 107, 111, 113].

По известным данным, в имплантологии при выборе материалов важно учитывать размер пор и пористость [110]. Размер пор обуславливает адгезию клеточных элементов на поверхности имплантата, а также глубину их проникновения и возможность межклеточного взаимодействия. Пористость определяет максимальную клеточную массу, которая может поместиться в каркасном материале, а также прочностные характеристики имплантата [108].

1.2.4. Характеристика имплантационных свойств использования различных материалов, оптимизирующих течение репаративной регенерации при патологических процессах костной ткани

В литературных источниках встречаются данные об использовании различных костно-замещающих материалов.

Аутологичный костный трансплантат ограничен количеством забираемого костного материала, а так же имеется большой риск возникновения осложнений, проявляющихся болезненностью донорского места, формированием гематом, а также инфицированием патологического перелома в области забора материала. Ограничено использование в нагружаемых локализациях из-за перестроечного разрушения трансплантата [22, 53].

Аллогенные трансплантаты обладают риском передачи инфекционных и онкологических агентов, а также возникновения реакции отторжения трансплантата [69, 110].

Пористые блоки из кораллового гидроксиапатита (НА) требуют дополнительной жесткой фиксации металлоконструкциями [60], так как

данный материал не обладает достаточными прочностными свойствами для применения в нагружаемых областях [54].

Биокерамика в большей степени обладает биоинертными свойствами и не симулирует реакцию остеогенеза в периимплантационной зоне. [101].

Гидроксиапатит и различные кальций - фосфатные соединения являются исключением среди керамик. Они биологически активны, за счет чего локально улучшают регенерацию кости.

Натуральные пористые материалы, коралловый НА, гидроксиапатит, полученный из костей животных, пористая биокерамика на основе НА, согласно публикациям, на практике не удовлетворяют требованиям прочностных характеристик для использования в качестве костнозамещающих материалов, особенно в нагружаемых зонах опорно-двигательной системы [6, 30, 33, 35, 89].

1.2.5. Резюме

Согласно литературным данным известно, что имплантированный материал всегда распознаётся организмом как чужеродный [101]. Реакция организма на имплантат проявляется в первые секунды после контакта. На поверхность инородного тела осаждаются белки-опсонины и белки системы комплемента. Этот слой превращает имплантат в биологически совместимый материал. Таким образом, наличие наноструктурной поверхности имплантата является важным фактором для оптимального течения репаративной регенерации костной ткани на границе с имплантатом, что обуславливает его длительное эффективное функционирование.

Учеными из Томского политехнического университета были разработаны натуральное депротеинизированное наноструктурное кальций-фосфатное соединение (на основе гидроксиапатита, изготовленного из костей крупного рогатого скота) и метод его нанесения

(микро-дугового оксидирования) на поверхность металлических конструкций [34].

Данная разработка представляется перспективной для применения в качестве покрытия классических биоинертных металлических средств фиксации костных структур, а также костно-замещающих материалов. Благодаря этой технологии достигается возможность обеспечения биобезопастности, адекватной физической прочности и биоактивности имплантата. При этом производство сырья и технология нанесения природного покрытия на имплантаты не затратны в финансовом выражении.

Вместе с тем, в анализирумых экспериментальных и клинических исследованиях отсутствует системная информация о биологических эффектах материалов и покрытий на основе натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения в комбинации с применяемыми в клинической практике металлическими и неметаллическими имплантатами [25, 37, 38, 47, 51].

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы и методы экспериментального исследования

2.1.1Материалы исследования

На проведение экспериментально-клинического исследования получено разрешение комитета по этике при ФГБОУ ВО Тюменском ГМУ Минздрава России. Работа выполнена при финансовой поддержке Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в рамках Федеральной целевой программы (Соглашение 14.575.21.0140, уникальный идентификатор КЕМЕЕ157517Х0140).

В процессе работы было проведено 3 эксперимента с использованием различных имплантационных материалов на половозрелых самках

кроликов породы советская шиншилла возрастом до 1 года без дефицита минерального компонента костного вещества. В экспериментах выполнялись операции по установке различных имплантатов в подвздошные кости таза или проксимального отдела бедра.

Всего на экспериментальном этапе исследований было прооперировано 39 особей. Выведение животных производилось при помощи ветеринарных препаратов для эвтаназии путем последовательного внутривенного введения препаратов фенобарбитал и Т-61 ( в соответствии с документом «Методические рекомендации по содержанию лабораторных животных в вивариях научно-исследовательских институтов и учебных заведений», который разработан ГНУ «ВНИИВСГЭ», НПЦ «Гипронисельхоз» МСХ РФ, утвержден Министерством сельского хозяйства России от 01.12.2009 и действует по настоящее время). Все экспериментальные животные содержались на территории вивария ФГБОУ ВО «Тюменского государственного университета Северного Зауралья» в периоды предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и постоперационного ведения.

Имплантационные материалы с покрытием изготовлены на базе лаборатории Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Национальный исследовательский Томский политехнический университет» (ФГБОУ ВПО «НИ ТПУ»). Экспериментальные работы велись согласно договору о научном сотрудничестве года между ФГБОУ ВПО «НИ ТПУ» Минобразования РФ и ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздрава РФ (дата подписания 14 апреля 2014 года).

Эксперимент №1 включал замещение костного дефекта пористым никелидом титана в чистом виде и с добавлением натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения (Рисунок 1). Дизайн эксперимента заключался в имплантации

пористого никелида титана и пористого никелида титана, покрытого натуральным депротеинизированным наноструктурным кальций-фосфатным соединением. Покрытие наносилось электро-химическим методом, с использованием технологии микродугового оксидирования. Использовались имплантаты в виде крупных гранул размером 4-5 мм в диаметре. Всего в данной группе прооперировано 9 животных. Установка производилась только в крылья подвздошных костей бикортикально. В сроки 14, 28 и 36 суток производилось выведение животных из эксперимента по 3 особи в каждый обозначенный срок. Забираемые костно-имплантационные блоки подвергались консервированию в 5% водном растворе формалина.

Рис. 1

Фото пористого имплантата из никелида титана без НДНКФС (слева) и имплантата из пористого никелида титана, наполненного

НДНКФС (справа).

Эксперимент №2 заключался в замещении костного дефекта полимер-минеральным резорбтивным комплексом (ПМРК). В ходе данного эксперимента поводились операции по имплантации полимер-минерального резорбтивного комплекса, на основе коллагена II типа и порошковой формы натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения. Разработчиком данного материала являлась группа исследователей ООО «Медеталь» (г.

Тюмень). Перед установкой в костное ложе осуществлялось механическое перемешивание в стерильных условиях порошковой формы натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения и коллагена II типа в форме геля. Замещение дефекта костной ткани данным материалом производилось только в крылья подвздошных костей бикортикально. Во втором эксперименте было прооперированно 12 животных. Выведение из эксперимента производилось по 3 животных в сроки 7, 14, 28, 36 суток.

Рис. 2

Фото бикортикального фрезевого дефекта крыла подвздошной кости

(интраоперационно).

Рис. 3

Фото бикортикального фрезевого дефекта крыла подвздошной кости, заполненного полимер-минеральным резорбтивным комплексом

(интраоперационно).

В ходе эксперимента №3 производилось замещение костного дефекта наноструктурным углеродом в чистом виде и с добавлением натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения. Во время операции данного типа проводилась имплантация гранул композитного наноструктурного углерода (производитель ООО «Нанотехмед плюс» г. В. Новгород) размером 4-5 мм (Рисунок 5) и гранул таких же размеров и формы из наноструктурного углерода, покрытого порошковой формой натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения (Рисунок 6). Механическим путем порошковая форма натурального депротеинизированного наноструктурного кальций-фосфатного соединения наносилась на поверхность наноструктурного углерода, заполняя свободные пространства между имплантатом и костью. Имплантаты в данном эксперименте устанавливались в крылья подвздошных костей таза, а также в проксимальные отделы бедренных костей. В ходе эксперимента было прооперировано 1 8 кроликов. Выведению из опыта подвергались по 3 животных каждой анатомической локализации и в сроки 14, 30, 60 суток. Увеличение сроков изучения периимплантационной зоны наноструктурного углерода был связан с отсутствием однозначных и системных данных об остеоинтегративных свойствах материала.

Рис. 4

Имплантат из наноструктурного углерода.

Рис. 5

Фото имплантата (наноструктурный углерод без НДНКФС).

cJ

Рис. 6

Фото имплантата (наноструктурный углерод с НДНКФС).

2.1.2. Методы экспериментального исследования

2.1.2.1 Морфологический метод

Макроскопическая фиксация результатов выполнялась при помощи цифрового зеркального фотоаппарата фирмы "Nikon" модель "D 3100". Микроскопическая оценка препаратов производилась при помощи цифрового микроскопа "USB digital microscope" с максимальным увеличением в 64 раза. В последующем производилась подготовка препарата костно-имплантационного блока для морфологического исследования. Препараты разделялись на фрагменты размерами 0,4х2,0х2,0 см и помещались в гистологические кассеты, с последующей фиксацией в

нейтральном формалине в течение 24 часов. Затем, фиксированные, препараты подвергались бескислотной декальцинации по Хиллеману-Ли. Гистологические кассеты с декальцинированным препаратом помещалась в 5,5% раствор Версена (натриевая соль этилендиаминотетрауксусной кислоты), приготовленный на 10% растворе формалина. Обновление раствора производилось каждые 10 суток на протяжении 4 недель. Гистологические кассеты с декальцинированными препаратами заполнялись парафином, после застывания восковой массы на микротоме (ОТГ5000/Ь8) производились срезы препаратов.

На базе Федерального центра нейрохирургии г. Тюмень совместно с кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» проводилось морфологическое исследование препаратов.

По мнению авторов, морфологическое исследование является стандартным методом оценки реакции тканей организма на имплантат [116]. Данный метод может охарактеризовать остеоинтеграцию, определить количество клеток, идентифицировать их по типу. Применение контрастных веществ позволяет определять визуально хрящевую ткань или кровеносные сосуды [116, 92].

Морфологическое исследование предусматривало изучение структурных изменений костной ткани в периимплантационной зоне.

Для проведения морфологических исследований производилась резекция крыла подвздошной кости таза или проксимального отдела бедренной кости, содержащих имплантационный материал или зону костного дефекта. Забранные блоки отделялись от окружающих мягких тканей, обрабатывались для световой микроскопии. Производились фиксация, декальцинация, изготовление препаратов на микротоме (OTF5000/LS) с последующим окрашиванием.

Препараты фиксировались путем экспозиции в забуференном (рН = 7,4) 10% растворе формалина в течение 3 суток с последующей дофиксацией в

течение 1 суток в растворе, 1 часть которого состояла из 1,5% раствора параформа, а вторая часть из 1,5% раствора глютарового альдегида.

Препараты, подлежащие световой микроскопии, декальцинировались в трилоне «Б» и окрашивались гемотокислином-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону [64, 97]. Дегидратированные препараты заливались воском, в последующем проводилась световая микроскопия. В экспериментах №1 и №3 морфологическое исследование проводилось после предварительного удаления имплантатов на этапе декальцинации.

В ходе микроскопического исследования на препарате оценивалось:

-состояние структуры костной ткани со стороны эндоста и участках, не связанных с предсуществующей костной тканью;

-клеточный состав;

-темпы формирования грубоволокнистой костной ткани;

-наличие косвенных признаков резорбтивной реакции костной ткани в периимплантационной области.

2.1.2.2. Рентгенологический метод

Во всех экспериментах в обозначенные сроки производилась контрольная рентгенография на передвижном ветеринарном рентген-аппарате "Ysx040-B". После лучевого обследования проводилось выведение животного из опыта. После эвтаназии, путем препарирования, выделялся костно-имплантационый блок для дальнейших исследований. Хранение исследуемого материала производилось в первом эксперименте в растворе формалина, а во втором и третьем - в морозильной камере.

С целью более точного изучения процессов остеогенеза в периимплантационной зоне, применялся метод рентгенологического исследования препаратов с применением дентального цифрового рентгеновского аппарата X Genus DC фирмы De Götzen. Данный аппарат

благодаря возможностям компьютерной обработки позволяет получить высококачественный высококонтрастный снимок и провести измерения с точностью до десятых долей миллиметра.

При помощи данного метода определена выраженность остеорезорбтивной реакции в исследуемых препаратах путем измерения ширины и протяженности зон резорбции. Абсолютные значения получены при помощи функции компьютерной обработки изображения. Протяженность резорбции определялась, как соотношение длины отрезка линий резорбции (или суммы длин нескольких отрезков) к периметру имплантата, выраженное в процентах.

2.1.2.3. Метод статистического анализа полученных данных

Для определения достоверных результатов в экспериментальных и клинических исследованиях производился анализ полученных данных с использованием статистических методов. В качестве основы был выбран один из высокоточных параметрических методов - «Отношение шансов» (Odds Ratio, Case-Control Studies), который отображает не только достоверность, но и определяет специфичность воздействия исследуемого фактора на результат. При помощи данного метода была изучена достоверность различий полученных результатов, а так же выявлена специфичность воздействия НДНКФС на усиление локального остеогенеза в периимплантационных зонах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Архипенко Виталий Игоревич, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдрахманов А.Ж. О возможности унификации и повышения эффективности использования компрессионно-дистракционных аппаратов / А.Ж. Абдрахманов // Изобретательство и рационализаторство в травматологи и ортопедии. - М., 1983. - C. 3336.

2. Аветисян А.Р. Пластика тел грудных и поясничных позвонков пористыми биокерамическими гранулами (экспериментальное исследование): автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А.Р. Аветисян. -Новосибирск, 2015. - 27 с.

3. Анализ опыта применения углеродных наноструктурных имплантатов в травматологии и ортопедии / Д.Ю. Борзунов, В.И. Шевцов, М.В. Стогов, Е.Н. Овчинников // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2016. - №2. - С. 77-81.

4. Анисимов В.Н. О диагностике и лечении переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти / В.Н. Анисимов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1968. - № 3. - С. 23-26.

5. Апанасенко Б.Г. Актуальные вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья / Б.Г. Апанасенко, Н.В. Шарварок // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1973. - № 6. - С. 7880.

6. Аронов А.М. Биокомпозиты на основе сополимера тетрафторэтилена с винилиденфторидом, наполненного гидроксиапатитом, и возможность их применения в качестве покрытия для интрамедуллярных имплантатов / А.М. Аронов, Е.Н. Больбасов, В.В. Гузеев // Медицинские технологии. - 2010. - № 3. - С. 5-13.

7. Внутрикостные остеокондуктивные имплантаты для передней стабилизации шейного отдела позвоночника при его повреждениях / А.В. Кедров, Л.А. Рамирэз, Б.И. Белецкий и др. // Хирургия позвоночника. - 2007. - №2. - С. 16-22.

8. Ганжа А.А. Осложнения при чрескостном остеосинтезе у пациентов с ложными суставами на фоне сопутствующего иммобилизационного остеопороза / А.А. Ганжа, О.А. Кузнецова // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2012. - №3-4. - С. 57-60.

9. Гюльназарова C.B. Об особенностях лечения ложных суставов, осложненных остеопорозом / С.В. Гюльназарова, В.И. Мамаев, Е.Б. Трифонова // Проблеми остеологи: науково-практичный журнал. -1999. - Т.2(3). - С. 121-122.

10.Гюльназарова С.В. Особенности консолидации переломов при иммобилизационном остеопорозе / С.В. Гюльназарова, О.А. Кузнецова // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: матер. I съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Издат. дом «Автограф», 2005. - С. 270-271.

11.Гюльназарова С.В. Остеопороз и остеопения у пациентов с несращениями бедра и костей голени / С.В. Гюльназарова, О.А. Кузнецова: тезисы докл. III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием, Россия, г. Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.: тезисы докладов. - Екатеринбург: Изд. дом «Алфавит+», 2008. -С.123.

12.Гюльназарова С.В. Оценка состояния минеральной плотности костной ткани при псевдоартрозах и несросшихся переломах костей

нижних конечностей / С.В. Гюльназарова, О.А. Кузнецова // Гений ортопедии. - 2002. - № 1. - С. 161-162.

13.Деев Р. В. Пути развития клеточных технологий в костной хирургии / Р.В. Деев, А.А. Исаев, А.Ю. Кочиш, Р.М. Тихилов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 1(47). - С. 65-74.

14.Илизаров Г.А. Значение комплекса оптимальных механических и биологических факторов в регенеративном процессе при чрескостном остеосинтезе: Тез. докл. Всесоюз. симпозиума с участием иностранных специалистов, Курган, 20-22 сентября. -Курган, 1983. - С. 5-15.

15.Илизаров Г.А. Способ сращения костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа: А.с. 9871 СССР, МКИ4 А61В 17/60. -Заявл. 09.06.1952г.; опубл. 17.08.1954 г. - Бюл. №6.

16.Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Ортопедия, травматология. - 1971. - № 11. - С. 7.

17.Илизаров Г.А. Открытие, позволяющее управлять ростом и регенерацией тканей // Вопросы изобретательства. - 1989. - № 4. - С. 11-12.

18.Калашников А.В. Расстройства репаративного остеогенеза у больных с переломами длинных костей (диагностика, прогнозирование, лечение, профилактика): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.В. Калашников. - Киев, 2003. - 35 с.

19.Кальций-фосфатное биологически активное покрытие на имплантате и способ его нанесения: пат. 2 423 150 Рос. Федерация: A61L 27/06 (2006.01) A61L 27/32 (2006.01) A61F 2/02 (2006.01) / С.И. Твердохлебов, В.П. Игнатов, И.Б. Степанов,- № 2009143206/15; заявл. 23.11.2009; опубл. 10.07.2011. - Бюл. № 19.

20.Карлов A.B. Метод коррекции нарушений минерального обмена костной ткани с помощью остеоиндуктивных покрытий / A.B. Карлов, В.П. Шахов, А.Б. Шашкин // Человек и его здоровье: матер. конгресса, 23-26 ноября 1999 г. - СПб., 1999. - С. 14-15.

21.Кирилова И.А. Деминерализированный костный трансплантат как стимулятор остеогенеза: современные концепции / И.А. Кирилова // Хирургия позвоночника. - 2004. - №3. - С. 105-110.

22.Кирилова И.А. Новые виды материалов для костной пластики в свете современных представлений о костных трансплантатах / И.А. Кирилова, Н.Г. Фомичев, В.Т. Подорожная // Хирургия позвоночника. - 2007. - №2. - С. 66-70.

23. Котельников Г.П. Новое в лечении посттравматического локального остеопороза / Г.П. Котельников, А.В. Яшков, С.А. Панкратов // Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии: тезисы II науч.-практ. конференции с международным участием, Москва, 1213 февраля 2003 г. - М.: ЦИТО, 2003. - С. 99-100.

24.Кузнецова О.А. Лечение ложных суставов длинных костей нижних конечностей на фоне регионарного остеопороза: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.А. Кузнецова. - М., 2010. - 24 с.

25.Кузьманин С.А. Морфологическая картина взаимодействия композиционного материала из фосфата кальция и германия с костной тканью в эксперименте / С.А. Кузьманин, Е.А. Назаров, В.Г. Папков // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 3. Режим доступа: URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24456 (дата обращения: 20.01.2019).

26.Лаврищева Г.И. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей / Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко. - М.: Медицина, 1996. - 207 с.

27.Леонова С.Н. Остеопороз при лечении переломов / С.Н. Леонова // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: тез. конф. с международным участием, 14-15 февраля 2006 года. - М., 2006. - С. 52-53.

28.Лисков А.В. Механизмы регуляции остеогенеза (обзор литературы) /

A.В. Лисков // Анналы травматологии и ортопедии. - 2001. - № 2. -С. 70-76.

29. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Руководство-справочник /

B.О. Маркс. - Минск: Наука и техника, 1978. - 512 с.

30.Миронов С.П. Остеоиндуктивные имплантаты на основе биокомпозитных матриксов и рекомбинантных костных морфогенетических белков (RHBMP) / С.П. Миронов, А.Л. Гинцбург, Н.А. Еськин // Состояние вопроса, перспектива применения в травматологии и ортопедии: Тез. докл. IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - Т.3. - С. 1122-1123.

31.Молекулярная биология клетки / Б. Албертс, Д. Брей, Дж. Льюис, М. Рэфф и др.: Пер. с англ. - М.: Мир, 1994. -Т.3. - 504 с.

32. Ортопедия: национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 832 с.

33. Остеоиндуктивные покрытия на основе фосфатов кальция и перспективы их применения при лечении политравм / В.В. Агаджанян, С.И. Твердохлебов, Е.Н. Больбасов, В.П. Игнатов и др. // Политравма. - 2011. - № 3. - С. 5-13.

34.Покрытие на имплантат из титана и его сплавов и способ его нанесения / А.В. Карлов, В.П Шахов, В.П. Игнатов, В.И. Верещагин и др.: Патент РФ № 2221904. Опубл. 20.08.2000.

35. Попков А.В. Биоактивные имплантаты в травматологии и ортопедии / А.В. Попков, Д.А. Попков. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2012. -438 с.

36.Распопова Е.А. Диагностика и лечение повреждений / Е.А. Распопова, А.А. Коломиец. - Барнаул, 1997. - 118 с.

37.Родионов И.В. Анодно-оксидные биосовместимые покрытия титановых дентальных имплантатов / И.В. Родионов // Технологии живых систем. - Т.3(4). - 2006. - С. 28-32.

38. Родионов И.В. Исследование биоинтеграционных и антисептических свойств анодированных титановых имплантатов / И.В. Родионов //Актуальные проблемы электрохимической технологии: Сб. науч. статей Всеросс. конф. Саратов: Изд-во Сарат. гос. техн. ун-та, 2008. - С. 196-200.

39.Родионова С.С. Остеопороз патогенез, диагностика и лечение: практическое пособие для врачей / С.С. Родионова, Л.Я. Рожинская, Е.И. Марова. - М., 1997. - 45 с.

40.Родионова Н.А. Клетки стромы костного мозга в растущей кости / Н.А. Родионова, Е.В. Скрипченко // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1986. - Т. 41(10). - С. 62-67.

41.Родионова Н.В. Остеобласты при различных функциональных состояниях / Н.В. Родионова // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1988. - Т. 95(12). - С. 54-59.

42. Сакс JI.A. Имплантация сосудистого пучка при лечении асептических некрозов и ложных суставов / JI.A. Сакс, А.Г. Жуков // Военно-медицинский журнал. - 1992. - № 11. - С. 29-31.

43.Скоблин А.П. Микроэлементы в костной ткани / А.П. Скоблин, A.M. Белоус. - М.: Медицина, 1968. - 213 с.

44.Солинье А. Титан и его сплавы / А. Солинье // Окисление металлов. -М.: Металлургия, 1969. - Т.2. - 444 с.

45.Стецула В.И., Веклич В.В. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза. - М.: Медицина, 2003. - С. 78-95.

46.Стецула В.И., Девятое А.А. Чрескостный остеосинтез в травматологии. - Киев: Здоров'я, 1987. - 200 с.

47.Титановые конструкции, обработанные методом микродугового оксидирования, их биосовместимость и биоинертные свойства / А.Н. Митрошин, А.Е. Розен, И.А. Казанцев, П.В. Иванов, М.А. Розен и т.д. // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: сб. трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2008. - С. 146-150.

48.Ткаченко С.С. Электростимуляция остеорепарации / С.С. Ткаченко, В.В. Руцкий. - М.: Медицина, 1989. - 208 с.

49.Фримель Г. Иммунологические методы / Г. Фримель. - М., 1987. -472 с.

50.Хэм А. Гистология: Пер. с англ. / А. Хэм, Д. Кормак. - М.: Мир, 1983. - Т.3. - 292 с.

51. Электроплазменное напыление в производстве внутрикостных имплантатов / К.Г. Бутовский, А.В. Лясников, А.В. Ленин, Р.В. Пенкин и т.д. - Саратов: Сарат. гос. техн. ун-т, 2006. - 200 с.

52.Яшков А.В. Репаративная регенерация костной ткани при диафизарном дефекте голени в условиях воздействия различных режимов повышенной гравитации / А.В. Яшков // Анналы травматологии и ортопедии. - 1998. - № 1. - С. 54-61.

53.A Comparison between Xenogenic Deproteinized Bone Substitute Pyrost® and Autologous Bone Graft in the Surgical Management of

Simple Bone Cysts / L. Perlick, O. Diedrich, H. Bathis, D. Zander et al. // Eur. J. Trauma. - 2001. - Vol. 27. - P. 117-122.

54.A Prospective Randomized Comparison of Coralline Hydroxyapatite With Autograft in Cervical Interbody Fusion / J.R. McConnell, B.J.C. Freeman, U.K. Debnathet et al. // Spine. - 2003. - Vol. 28 (4). - P. 317-323.

55.ABO-incompatible marrow transplants / C.D. Buckner, R.A. Clift, J.E. Sanders et al. // Transplantation. - 1978. - Vol. 26. - P. 233-238.

56.Albrektsson T. Osteoinduction, osteoconduction and osseointegration / T. Albrektsson, C. Johansson // Eur. Spine J. - 2001. - Vol. 10. - P. 96-101.

57.Analysis of OPLA scaffolds for bone engineering constructs using human jaw periosteal cells / D. Alexander, J. Hoffmann, A. Munz, B. Friedrich et al. // J. Mater Sci: Mater Med. - 2008. - Vol. 19. - P. 965-974.

58.Anderson O.H. Calcium phosphate formation at the surface of bioactive glass in vivo / O.H. Anderson, K.H. Karlson, K. Kangasneimemi // J. Non-Crystal. - 1990. - Vol. 119. - P. 290-296.

59.Anderson R. Castless ambulatory method of treating fractures / R. Anderson // J. Inter. Coll. Surg. - 1942. - Vol. 5. - P. 45.

60.Anterior Interbody Fusion of the Cervical Spine With Coralline Hydroxyapatite / J.S. Thalgott, K. Fritts, J.M. Giuffre, M. Timlin // Spine. - 1999. - Vol. 24 (13). - P. 1295-1299.

61.Aoki H. Medical applications of hydroxyapatite / H. Aoki-Tokyo, St. Louis: Ishiyaku Euro America Inc, 1994. - 530 p.

62.Arcos D. Promising trends of bioceramics in the biomaterials field / D. Arcos, I. Izquierdo-Barba, M. Vallet-Regi // J. Mater. Sci: Mater Med. -2009. - Vol. 20. - P. 447-455.

63.Aro H.T. Cortical bone reactions at the interface of external fixation half pins under different loading condition / H.T. Aro, M.D. Markel, E.Y.S. Chao // J. Trauma. - 1993. - Vol. 35(5). - P. 776-785.

64.B2P Peptide on Ceramic Granules Enhance Posterolateral Spinal Fusion in Rabbits Compared With Autograft / J.D. Smucker, J.A. Bobst, E.B. Petersen, E.B. Petersen et al. // Spine. - 2008. - Vol. 33. (12). - P. 13241329.

65.Banwart J.C. Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity. A statistical evaluation / J.C. Banwart, M.A. Asher, R.S. Hassanein // Spine. - 1995. - Vol. 20. - P. 1055-60.

66.Ben-Nissan B. Learning from Nature How to Design New Implantable Biomaterialsis / B. Ben-Nissan // Biomineralization Fundamentals to Biomimetic Materials and Processing Routes. - 2004. - P. 89-103.

67.Bianco P.D. Determination of in vivo titanium release from a nonarticulating commercialy pure titanium implant / P.D. Bianco // Medicalapplication of titanium and its alloys. - USA,1996. - P. 346-356.

68.Bioceramics-simulated body fluid interfaces: pH and its influence of hydroxyapatite formation / P.N. De Aza, F. Guitian, A. Merlos, E. Lora-tamayo et al. // J. Mater. Sci: Mater Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 399-402.

69.Bone allografts / C. Delloye, O. Cornu, V. Druez, O. Barbier // J. Bone Joint Surg. - 2007. - Vol. 89-B. - P. 574-579.

70.Bone transport using hydroxyapatite loaded with bone morphogenetic protein in rabbits / K. Watanabe, H. Tsuchiya, K. Sakurakichi, K. Tomita // J. Bone Joint Surg. - 2007. - Vol. 89-B. - P. 1122-1129.

71.Capanna R. Osteoinduction: Basic Principles and Developments / R. Capanna, P. De Biase // Practice of Intramedullary Locked Nails. - Berlin: Springer-Verlag, New York: Heidelberg, 2006. - P. 23-43.

72.Carter C.B. Ceramics in Biology and Medicine / C.B. Carter, M.G. Norton // Ceramic Materials. - New York: Springer, 2007. - P. 635-651.

73.Cellular and Bacterial Adhesion Studies of Ti-13Nb-13Zr Hydroxyapatite and Other Implant Surfaces / J.P. Babu, J.A. Davidson, P. Kovacs et al. // Transactions of the Society for Biomaterials. - 1995. - Vol. 18. - P. 73.

74.Cement leakage during vertebroplasty: an underestimated problem? / R. Schmidt, B. Cakir, T. Mattes, M. Wegener et al. // Eur. Spine J. - 2005. -Vol. 14. - P. 466- 473.

75.Chakraborty J. Potential of Stem Cell to Tailor the Bone-Ceramic Interface for Better Fixation of Orthopedic Implants / J. Chakraborty, D. Basu // Frontiers of Cord Blood Science. - London: Springer, 2009. - P. 331-357.

76.Chapman M.W. Treatment of acute fractures with a collagen-calcium phosphate graft material. A randomized clinical trial / M.W. Chapman, R. Bucholz, C. Cornell // J. Bone Joint Surg. Am. - 1997. - Vol. 79. - P. 495-502.

77.Complications Related to Hydroxyapatite Vertebral Spacer in Anterior Cervical Spine Surgery / M. Ito, K. Abumi, Y. Shono et al. // Spine. -2002. - Vol. 27 (4). - P. 428-431.

78.Compressive strength of interbody cages in the lumbar spine: the effect of cage shape, posterior instrumentation and bone density / B. Jost, P.A. Cripton, T. Lund, T.R. Oxland et al. // Eur. Spine. - 1998. - Vol. 7. - P. 132-141.

79.Daculsi G. New technology for calcium phosphate bioactive ceramics in bone repair / G. Daculsi // Medical Biological Engineering & Computing. - 1999. - Vol. 37. - Suppl.2. - P. II. - P. 1598-1599.

80.Developments in injectable multiphasic biomaterials. The performance of microporous biphasic calcium phosphate granules and hydrogels / G. Daculsi, A.P. Uzel, P. Weiss, E. Goyenvalle et al. // J. Mater. Sci: Mater Med. - 2010. - Vol. 21(3) - P. 855-61.

81.Doremus R.H. Review Bioceramics / R.H. Doremus // J. Mater. Sci. -1992. - Vol. 27. - P. 285-297.

82.Dubok V.A. Bioceramics - yesterday, today, tomorrow / V.A. Dubok // Powder Metallurgy and Metal Ceramics. - 2000. - Vol. 39 (7-8). - P. 381 - 384.

83.Ducheyne P. Bioactive ceramics / P. Ducheyne // J. Bone Joint Surg. -1994. - Vol. 76-B. - P. 861-862.

84.Effect of electrochemical deposition of calcium phosphate on bonding of the HA-G-Ti composite and titanium to bone / S. Ban, S. Maruno, N. Arimoto et al. // Bioceramics. - Turku, Finland: Butterworth-Heinemann Ltd., 1994. - P. 261-266.

85.Fused Deposition Modeling of Novel Scaffold Architectures for Tissue Engineering Applications / I. Zein, D.W. Hutmacher, K. Cheng, S. Hin // Biomaterials. - 2002. - Vol. 23. - P. 1169-1185.

86.Georgy B.A. Feasibility, safety and cement leakage in vertebroplasty of osteoporotic and malignant compression fractures using ultra-viscous cement and hydraulic delivery system / B.A. Georgy // Pain Physician. -2012. - Vol. 15 (3). - P. 223-228.

87.Gugenheim J.J.Jr. The Ilizarov method. Orthopedic and soft tissue applications / J.J.Jr. Gugenheim // Clin. Plast. Surg. - 1998. - Vol. 25. -№4. - P. 567-578.

88.Hao L. The formation of a hydroxyl bone and the effects thereof on bonelike apatite formation on a magnesia partially stabilized zirconia (MgO-

PSZ) bioceramic following CO2 laser irradiation / L. Hao, J. Lawrence, K.S. Chian // J. Mater. Sci: Mater Med. - 2004. - Vol. 15. - P. 967- 975.

89.Hard tissue remodeling using biofabricated coralline biomaterials / R. Vago, D. Plotquin, A. Bunin et al. // J. Biochem. Biophysical. Meth. -2002. - Vol. 50. - P. 253-259.

90.Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation / W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. - 1969. -Vol. 51-A (4). - P. 737-755.

91.Increased swelling complications associated with off-label usage of rhBMP-2 in the anterior cervical spine / J.D. Smucker, J.M. Rhee, K. Singh, S.T. Yoon, J.G. Heller // Spine. - 2006. - Vol. 31 (24). - P. 28132819.

92.Jones J.R. Quantifying the 3D macrostructure of tissue scaffolds / J.R. Jones, R.C. Atwood, G. Poologasundarampillai, S. Yue et al. // J. Mater Sci: Mater Med. - 2009. - Vol. 20(2). - P. 463-471.

93.Layrolle P. Physicochemistry of Apatite and Its Related Calcium Phosphates / P. Layrolle, G. Daculsi // Thin Calcium Phosphate Coatings for Medical Implants. - Springer Science: Business Media, 2009. - P. 924.

94.Lee B-T. Fabrication of biphasic calcium phosphates/polycaprolactone composites by melt infiltration process / B-T. Lee, D.V. Quang, M-H. Youn, H-Y. Song // J. Mater. Sci: Mater Med. - 2008. - Vol. 19. - P. 2223-2229.

95.Migliaresi C. Injectable Scaffolds for Bone and Cartilage Regeneration / C. Migliaresi, A. Motta, A.T. DiBenedetto // Engineering of Functional Skeletal Tissues. - London: Springer, 2007. - P. 95-109.

96.Minamide A. The natural clinical course of lumbar spinal stenosis: a longitudinal cohort study over a minimum of 10 years / A. Minamide, M. Yoshida, K. Maio // J. OrthopSci. - 2013. - Vol. 18. - P. 693-8.

97.Mineralized components and their interpretation in the histogenesis of peripheral ossifying fibroma / D.C. Shetty, A.B. Urs, P. Ahuja, A. Sahu et al. //Indian J. Dent. Res. - 2011. - Vol. 22. - P. 56-61.

98.Moroni L. Biomaterials Engineered for Integration / L. Moroni, J.H. Elisseeff // Materials Today. - 2008. - Vol. 11. - P. 44-51.

99.Nakamura T. Biomaterial osteoinduction / T. Nakamura // J. Orthop. Sci. - 2007. - 12. - P. 111-112.

100. Nawabi D.H. Haddad Vitamin D deficiency in patients with osteoarthritis undergoing total hip replacement / D.H. Nawabi, K.F. Chin, R.W. Keen // J. Bone Joint Surg. - 2010. - Vol. 92(4). - P. 496-499.

101. Nuss K.M.R. Biocompatibility Issues with Modern Implants in Bone - A Review for Clinical Orthopedics / K.M.R. Nuss, B. von Rechenberg // The Open Orthopaedics Journal. - 2008. - Vol. 2. - P. 6678.

102. PHA applications: addressing the price performance. Tissue engineering / S.F. Williams, Martin D.P., D.M. Horowitz, O.P. Peoples // Int. J. Biol. Macromol. - 1999. - Vol. 25(1-3). - P. 11-121.

103. Putlyaev V.I. A new generation of calcium phosphate biomaterials: The role of phase and chemical compositions / V.I. Putlyaev, T.V. Safronova // Glass and Ceramics. - 2006. - Vol. 63(3- 4). - P. 99-102.

104. Processing and characterization of porous alumina scaffolds / S. Bose, J. Darsell, H.L. Hosick, L. Yang et al. // J. Mater. Sci: Mater Med. -2002. - Vol. 13. - P. 23-28.

105. Rapid Prototyping in Tissue Engineering: Challenges and Potential. Trends in Biotechnology / W. Yeong, C. Chua, K. Leong, M. Chandrasekaran. - 2004. - Vol. 22. - P. 643-652.

106. Ruger M. Vertebroplasty with high-viscosity polymethylmethacrylate cement facilitates vertebral body restoration in vitro / M. Rüger, W. Schmoelz // Spine. - 2009. - Vol. 34(24). - P. 26192625.

107. Sandhu H.S. Bone Morphogenetic Proteins and Spinal Surgery / H.S. Sandhu // Spine. - 2003. - Vol. 28 (15S). - P. 64-73.

108. Singh M. Strategies and Applications for Incorporating Physical and Chemical Signal Gradients in Tissue Engineering / M. Singh, C. Berkland, M. S. Detamore // Tissue Eng. Part B Rev. - 2008. - Vol. 14(4). - P. 341366.

109. Solheim E. Osteoinduction by demineralised bone / E. Solheim // International Orthopaedics (SICOT). - 1998. - Vol. 22. - P. 335-342.

110. Solomon L. Bone grafts / L. Solomon // J. Bone Joint Surg. - 1991. - Vol. 73-B. - P. 706-707.

111. Soost F. Validation of bone conversion in osteoconductive and osteoinductive bone substitutes / F. Soost, S. Koch, C. Stoll, H. Amthauer et al. // Cell and Tissue Banking. - 2001. - Vol. 2. - P. 77-86.

112. Supova M. Problem of hydroxyapatite dispersion in polymer matrices: a review / M. Supova // J. Mater. Sci: Mater Med. - 2009. - Vol. 20. - P. 1201-1213.

113. The bone induction principle / M.R. Urist, B.F. Silverman, K. Buring, F.L. Dubuc et al. //Clin. Orthop. - 1967. - Vol. 53. - P. 243-283.

114. Ti-4A1-4V as a new titanium alloy for surgical implants. A preliminary study / E.P.S. Alcantara, L. Schaffer, W.D. Belengero et al. //

Medical &Biologica. l Engineering&Computing. - 1999. - Vol. 37. -Suppl.2. - P. 192-193.

115. Tranquilli L.P. Fundamentals of Biomaterials / L.P. Tranquilli, A. Merolli // Biomaterials in Hand Surgery. - Italia: Springer-Verlag, 2009. -P. 1-11.

116. 3D Imaging of Tissue Integration with Porous Biomaterials / R.E. Guldberg, C.L. Duvall, A. Peister, M.E. Oest et al. // Biomaterials. - 2008. - Vol. 29(28). - P. 3757-3761.

117. Turner I.G. Ceramics and Glasses / I.G. Turner // Biomedical Materials. - Springer US, 2009. - P. 3-39.

118. Urist M.R. Ostegenetic potency and new bone formation by induction in transplants to anterior chamber of eye / M.R. Urist, F. McLean // J. Bone It. Surg. - 1952. - Vol. 34A. - P. 443.

119. Vago R. Beyond the skeleton. Cnidarian biomaterials as bioactive extracellular microenvironments for tissue engineering / R. Vago // Organogenesis. - 2008. - Vol. 4. - Iss. 1. - P. 18-22.

120. Van Haastert R.M. Osteoinduction within PEO/PBT copolymer implants in cranial defects using demineralized bone matrix / R.M. Van Haastert, J.J. Grote, C.A. Van Blitterswljk // J. Materials Science: Materilas in Medicine. - 1994. - Vol. 5. - P. 764-769.

121. Vertebroplasty: cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body / E.P. Lin, S. Ekholm, A. Hiwatashi, P.L. Westesson // Am. J. Neuroradiol. - 2004. - Vol. 25 (2). -P. 175- 180.

122. Vertebroplasty - high viscosity cement versus low viscosity cement / S. Rapan, S. Jovanovic, G. Gulan, V. Boschi et al. // Coll. Antropol. -2010. - Vol. 34 (3). - P.1063-1067.

123. Wang J.W. Treatment of distal femoral nonunion with internal fixation, cortical allograft struts, and autogenous bone-grafting / J.W. Wang, L.H. Weng // J. Bone Joint Surg. Am. - 2003. - Vol. 85. - P. 436440.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Клинико-рентгенологические критерии бальной оценки результата лечения переломов позвоночника по Ветрилэ-Кулешову

Уровень боли в области вмешательства

5— нет боли;

4— редкая несильная боль, не требующая лечения;

3 — боль средней интенсивности, иногда требующая применения медикаментозных средств, но не влияющая на жизненную активность;

2— боль от средней интенсивности до сильной, требующая применения лекарств, иногда ведущая к потере трудоспособности;

1 — постоянная боль, несмотря на применение лекарств.

Степень трудоспособности пациента 5 — возвращение к прежней работе;

4 — возвращение к прежней работе с ограничением физических нагрузок;

3— возвращение к более легкому труду (смена профессии);

2 — работоспособен неполное время; 1 — полностью неработоспособен.

Рентгенологические признаки исхода оперативной фиксации

5 - состоятельный спондилодез, полная коррекция деформации, сохранение соседних двигательных сегментов, отсутствие стеноза позвоночного канала;

4 - состоятельный спондилодез, остаточная непрогрессирующая деформация до 20 град., фиксация нескольких неповрежденных сегментов, отсутствие стеноза позвоночного канала;

3- фиброзный блок, остаточная непрогрессирующая деформация до 30 град., отсутствие дегенеративных изменений соседних позвоночных двигательных сегментов, докритический стеноз позвоночного канала; 2 - псевдоартроз, деформация более 30 град., дегенеративные изменения соседних позвоночных двигательных сегментов, докритический стеноз позвоночного канала;

1- нарастающая деформация с вовлечением соседних позвоночных двигательных сегментов, псевдоартроз, увеличение стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Балльная оценка результатов лечения:

- от 17 до 20 - хороший результат;

- от 12 до 16 - удовлетворительный результат;

- менее 11 - неудовлетворительный результат.

Оценка состояния кости вокруг вертлужного компонета эндопротеза тазобедренного сустава по методике De Lee and Charnley. Оценка состояния кости по зонам:

- наличие линий рентгеновского просветления,

- наличие зон остеолиза,

- утолщение или истончение кортикальной кости,

- изменение трабекулярной кости.

Стабильность бедренного компонента определялась по отсутствию просветлений в зонах по De Lee and Charnley. Р.

1 . \

\

Рис. 82

Схематическое изображение зон по De Lee and Charnley. Р.

Оценка состояния кости вокруг бедренного компонета эндопротеза тазобедренного сустава по методике Груена. Оценка состояния кости по зонам:

- наличие линий рентгеновского просветления,

- наличие зон остеолиза,

- утолщение или истончение кортикальной кости,

- изменение трабекулярной кости.

Стабильность бедренного компонента определялась по отсутствию просветлений в зонах Груэна ^гшп 1979).

1 \ И\ 7

( 6

з 5

4

Рис. 83

Схематическое изображение зон Груэна.

Рентген признаки остеоартроза по классификации J. Н. Kellgren, J. S. Lawrence

Классификация Келлгрен-Лоуренса.

0 стадия - признаки артроза не визуализируются.

1 стадия - определяются незначительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели.

II стадия - определяются значительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели.

III стадия - определяются значительные краевые остеофиты с умеренным снижением высоты суставной щели.

IV стадия - определяются значительные краевые остеофиты, субхондральный остеосклероз, значительное сужение высоты суставной щели.

Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины.

Раздел 1 - интенсивность боли.

• В данный момент у меня нет боли.

• В данный момент боль очень слабая.

• В данный момент боль умеренная.

• В данный момент боль достаточно сильная.

• В данный момент боль очень сильная.

• В данный момент боль настолько сильная, что даже трудно себе представить.

Раздел 2 - самообслуживание (умывание, одевание и т. д.).

• Я в состоянии заботиться о себе, это не вызывает дополнительной боли.

• Я в состоянии заботиться о себе, но это вызывает дополнительную боль.

• Забота о себе вызывает боль. И мои движения медленны и осторожны.

• Я нуждаюсь в некоторой помощи, но справляюсь с большинством своих забот.

• Я ежедневно нуждаюсь в помощи по большинству аспектов самообслуживания.

• Я не могу одеваться, моюсь с трудом и остаюсь в постели.

Раздел 3 - подъем тяжести.

• Я в состоянии поднимать большой вес без дополнительной боли.

• Я в состоянии поднимать большой вес, но это вызывает дополнительную боль.

• Боль не позволяет мне поднимать большой вес, но я в состоянии это сделать, если он удобно размещен, например на столе.

• Боль не позволяет мне поднимать большой вес, но я в состоянии справиться с легким и средним весом, если он удобно размещен.

• Я в состоянии поднимать только очень легкий вес.

• Я не в состоянии ни поднимать, ни нести что-либо.

Раздел 4 - ходьба.

• Я могу пройти без боли любое расстояние.

• Из-за боли я не могу пройти более 1600 метров.

• Из-за боли я не могу пройти более 800 метров.

• Из-за боли я не могу пройти более 400 метров.

• Из-за боли я могу идти, только пользуясь тростью или костылями.

• Из-за боли большую часть времени я лежу, до туалета добираюсь на четвереньках.

Раздел 5 - положение сидя.

• Я могу сидеть на любом стуле долго.

• Я могу сидеть на моем любимом кресле долго.

• Из-за боли я не могу сидеть дольше 1 часа.

• Из-за боли я не могу сидеть дольше 30 минут.

• Из-за боли я не могу сидеть дольше 15 минут.

• Из-за боли я совсем не могу сидеть.

Раздел 6 - положение стоя.

• Я могу стоять так долго, как это необходимо, без усиления боли.

• Я могу стоять так долго, как это необходимо, но это усиливает боль.

• Из-за боли я не могу стоять более 1 часа.

• Из-за боли я не могу находиться в вертикальном положении более 30 минут.

• Из-за боли я не могу стоять более 15 минут.

• Из-за боли я совсем не стою.

Раздел 7 - сон.

• Боль не влияет на мой сон.

• Боль резко влияет на качество и продолжительность моего сна.

• Из-за боли я сплю менее 6 часов.

• Из-за боли я сплю менее 4 часов.

• Из-за боли я сплю менее 2 часов.

• Боль не позволяет мне уснуть.

Раздел 8 - сексуальная жизнь.

• Моя сексуальная жизнь такая же, как и прежде, и не приводит к усилению боли.

• Моя сексуальная жизнь такая же, как и прежде, но вызывает дополнительную боль.

• Моя сексуальная жизнь такая же, как и прежде, но всегда приводит к резкому усилению боли в спине.

• Из-за боли моя сексуальная жизнь несколько ограничена.

• Из-за боли я почти не занимаюсь сексом.

• Из-за боли я совсем не занимаюсь сексом.

Раздел 9 - общественная жизнь.

• Я принимаю обычное участие в общественной жизни, и это не сопровождается возникновением у меня дополнительной боли.

• Я принимаю обычное участие в общественной жизни, но это способствует усилению боли.

• Боль не оказывает существенного влияния на мое участие в общественной жизни, но ограничивает мое участие в активных видах деятельности, например, в занятии спортом.

• Боль сузила мое участие в общественной жизни, и я не бываю в обществе столь часто, как раньше.

• Боль ограничила мою общественную жизнь домом.

• Я не принимаю участия в общественной жизни из-за боли.

Раздел 10 - перемещение.

• Я могу ездить куда угодно без усиления боли.

• Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли.

• Боль сильная, но я в состоянии ездить в течение 2 часов.

• Боль мешает мне совершать поездки длительностью более 1 часа.

• Из-за сильной боли я могу совершать только самые необходимые поездки длительностью не более 30 минут.

• Боль мешает всем моим поездкам, кроме визитов к врачу.

После того, как вы выбрали по пункту в каждом разделе, оцените их в баллах по такой системе:

• Первый пункт - 0 баллов.

• Второй пункт - 1 балл.

• Третий пункт - 2 балла.

• Четвертый пункт - 3 балла.

• Пятый пункт - 4 балла.

• Шестой пункт - 5 баллов.

Описание Освестровского опросника.

Опросник включает 10 разделов, описывающих как жалобы, так и нарушения в различных сферах жизнедеятельности больного. В каждом разделе приведены по 6 описаний возможного состояния больного, из них каждое первое оценивается в 0 баллов, каждое шестое - в 5 баллов (о системе оценки больной не должен знать). Общую оценку проводят путем деления суммы полученных баллов по всем разделам на максимально возможную сумму баллов (50) с выражением результата в процентах. Если больной по каким-то соображениям не дает ответа по одному из разделов, то сумму баллов делят на максимально возможную по тем разделам, на которые пациент ответил.

Интерпретация результатов:

- 0-20% - минимальное нарушение. Пациент может осуществлять все виды жизнедеятельности. Обычно лечение не показано, кроме рекомендаций по подниманию предметов, сидению и движению.

- 21-40% - умеренное нарушение. Пациент испытывает значительные боли и трудности при сидении, поднимании предметов и стоянии. Поездки и

общественная жизнь затруднены и возможна нетрудоспособность. Самообслуживание, сексуальная жизнь и сон не сильно нарушены, пациента обычно можно лечить консервативными средствами. -41-60% - сильное нарушение. Боль становится основной проблемой, активность повседневной жизни также затруднена. Такие пациенты нуждаются в тщательном обследовании.

-61-80% - инвалиды. Боль в пояснице ухудшает все аспекты жизни пациента. Требуется положительное вмешательство. -81-100% - такие пациенты либо прикованы к постели, либо агравируют свои симптомы.

Модифицированная шкала оценки реабилитационного потенциала

Харриса.

I. Боль (возможно 44 балла) (заполняется пациентом):

a. Нет или можно ее проигнорировать - 44.

b. Слабая, случайная, не снижающая активности - 40.

c. Слабая, не проявляется при средней активности, редко может появиться умеренная боль при повышенной нагрузке, прием аспирина - 30.

d. Умеренная. Боль терпимая, но пациент уступает боли, ограничивая в некоторой степени обычную нагрузку, может постоянно работать. Иногда могут потребоваться противоболевые препараты, сильнее, чем аспирин, аспирин постоянно - 20.

e. Выраженная боль. Все время. Способен передвигаться. Выраженное ограничение активности. Прием более сильных, чем аспирин препаратов, обычно и многократно - 10.

£ Сильные боли в кровати, прикован к постели - 0.

II. Функция (возможно 47 баллов) (заполняется пациентом). А. Походка (возможно 33 балла).

1. Хромота

а. Нет 11

Ь. Легкая 8

с. Умеренная 5

d. Сильная 0

2. Опора

а. Нет 11

Ь. Трость для длительных прогулок 7

с. Трость большую часть времени 5

d. Один костыль 3

е. Две трости 2

£ Два костыля 0

g. Не может ходить пешком 0

3. Преодолеваемое расстояние.

а. Ходит на неограниченные расстояния 11

Ь. Проходит 6 кварталов 8

с. Проходит 2 - 3 квартала 5

d. Передвигается только по квартире 2

е. Прикован к кровати или инвалидной коляске 0

В. Активность (возможно 14 баллов).

1. Лестница

а. Нормально без использования перил 4

Ь. Нормально, используя перила 2

с. Любым способом 1

d. Невозможно ходить по ступенькам 0

2. Носки и обувь

а. Одевать носки и обувь легко 4

Ь. Одевать носки и обувь с трудом 2

с. Невозможно 0

3. Сидение

а. Комфортно на обычном стуле один час 5

Ь. На высоком стуле полчаса 3

с. Невозможно сидеть на стуле любого типа 0

4. Пользование городским транспортом

а. да 1

III. Деформация (дается 4 балла, если больной демонстрирует): (заполняется врачом или совместно)

a. Фиксированную сгибательную контрактуру менее 30°.

b. Менее 10° фиксированного приведения.

c. Менее 10° фиксированной внутренней ротации при разгибании.

d. Разницу в длине конечностей меньше, чем 3 см.

IV. Объем движений (максимально 5) (заполняется врачом или совместно).

a. сгибание Ь. отведение с. наружная ротация d. внутренняя ротация e. приведение

более 90° - 1 более 15° -1 более 30° - 1 более 15° - 1 более 15° -1

менее 90° - 0 менее 15° -0 менее 30° - 0 менее 15° - 0 менее 15° -0

Метод определения выраженности патологического кифоза по Коббу. Угол Кобба является стандартным методом измерения угла, степени искривления в международной практике.

1) При измерении угла искривления сначала находят позвонок на вершине дуги.

2) Затем определяют верхний и нижний позвонки, дуги имеют максимально наклонённые края. Проводится линия вдоль верхнего края верхнего позвонка и нижнего края нижнего позвонка.

3) Угол между этими двумя линиями (или перпендикулярных им линий) и есть угол Кобба.

I степень - угол от 31 до 40 градусов с обязательным наличием структурального поражения позвоночных сегментов;

II степень - угол от 41 до 50 градусов;

III степень - угол от 51 до 70 градусов;

IV степень - угол свыше 71 градуса.

Рис. 84.Пример измерения угла кифотической деформации позвоночника по методу Кобба.

По Коб