Экспандерная дермотензия при последствиях ожогов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Каспаров, Сергей Борисович

• Каспаров, Сергей Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каспаров, Сергей Борисович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПЛАСТИКА РАСТЯНУТОЙ КОЖЕЙ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Экспандерная дермотензия в системе реабилитации пациентов перенесших ожоги

1.2. Показания к выполнению кожной пластики растянутой кожей

1.3. Выбор имплантируемого экспандера и их сравнительная характеристика

1.4. Имплантация экспандера - первый этап экспандерной дермотензии

1.5. Период растяжения

1.6. Пластика растянутой кожей - второй этап экспандерной дермотензии

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

Глава 3. ЭКСПАНДЕРНАЯ ДЕРМОТЕНЗИЯ ПРИ

ПОСЛЕДСТВИЯХ ОЖОГОВ РАЗЛИЧНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ

3.1. Голова и лицо

3.2. Шея

3.3. Туловище

3.4. Конечности

Глава 4. ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ (ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ЭКСПАНДЕРА И ПЛАСТИКИ РАСТЯНУТОЙ

КОЖЕЙ)

4.1. Динамика клинико-лабораторных данных

4.2. Динамика местного процесса

Глава 5. ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ

ЭКСПАНДЕРНОЙ ДЕРМОТЕНЗИИ

5.1. На этапе планирования

5.2. На этапе установки экспандера

5.3. На этапе растяжения

5.4. На этапе удаления экспандера и пластики растянутой кожей

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспандерная дермотензия при последствиях ожогов»

Выживаемость пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами сопровождается возрастанием числа обожженных, которым требуется в дальнейшем выполнение сложных оперативных вмешательств (Баутин Е.А. и соавт., 1995).

Растущая потребность у пострадавших после ожога к восстановлению нормального кожного покрова диктует необходимость развития новых и совершенствования существующих методов оперативного лечения (Адамская Н.А., Максимов Д.В., 2002).

У пластического хирурга в настоящее время имеется достаточный арсенал различных типов восстановительных операций: от относительно простых (пластика расщепленными и полнослойными кожными трансплантатами) до весьма сложных (пластика сложными кожными трансплантатами, в т.ч. с использованием микрососудистой техники) (Кичемасов С.Х., 1990; Белоусов А.Е., 1998).

Присущие пластическим операциям недостатки способствовали поиску новых высокоэффективных методов. Одним из перспективных является экспандерная дермотензия. Она впервые была предложена C.G.Neumann (Neumann C.G., 1957), но около двадцати лет не использовалась. Позднее метод был развит в работах C.Radovan (1978, 1982, 1984) и сразу завоевал прочное место в арсенале пластических хирургов (Дмитриев Г.И. и соавт., 2002; Roncevic R.P., 2005; Souza В.А. et al., 2005).

Использование экспандерной дермотензии актуально для ряда областей хирургии, связанных с кожной пластикой при различной патологии (последствия различных травм, онкологических и гнойных заболеваний). Однако в первую очередь этот метод показан больным, перенесшим ожоги и имеющим рубцово-измененный кожный покров (Мадазимов М.М., 1990; Баутин Е.А. и соавт., 1994).

Часто у таких пациентов формируются обезображивающие рубцы, которые нарушают функцию, нередко изъязвляются с возможностью злокачественного перерождения, нарушают рост подлежащих тканей, вызывают деформацию смежных областей, психические расстройства, социальную дезадаптацию (Вихриев Б.С., 1986; Епифанова Н.М. и соавт., 2002).

Используемый уже более 20 лет метод экспандерной дермотензии позволяет корригировать эти осложнения (Radovan С., 1984). Помимо удаления рубцов в эстетических целях, ЭД используется для коррекции различных контрактур (Sen С. et al., 2005). Вместе с тем остается недостаточно разработанным подход к операциям в различных анатомических зонах и их особенностям; не оценивается реакция организма пациента на операционную травму; недостаточно изучены ошибки и осложнения экспандерной дермотензии при последствиях ожогов. Все это побуждает к дальнейшей разработке данной проблемы в системе реабилитации обожженных.

Цель работы: улучшить результаты лечения пострадавших с рубцово-измененным кожным покровом после ожогов на основании изучения особенностей применения пластики растянутой экспандерами кожей.

Задачи исследования:

1. Обосновать необходимость применения пластики растянутой экспандером кожей у пациентов с рубцово-измененным кожным покровом после ожогов.

2. Проанализировать эффективность метода экспандерной дермотензии в различных областях тела человека.

3. Оценить реакцию на операционную травму организма пациентов, которым выполнялась экспандерная дермотензия.

4. Систематизировать ошибки и осложнения при экспандерной дермотензии и выработать способы их профилактики.

Научная- новизна. Обоснована возможность применения метода экспандерной дермотензии у пациентов с рубцово-измененным кожным покровом после ожогов. Проведен анализ эффективности пластики растянутой экспандером кожей в различных анатомических областях, что показало наилучшие результаты при выполнении ЭД на голове и шее. Оценена реакция- на операционную травму у пациентов, которым выполнялась пластика растянутой кожей. По полученным данным: удалось установить, что существенных изменений лабораторных показателей не; происходит. Проанализированы варианты осложнений экспандерной дермотензии (пролежни, нагноения? гематомы, некрозы и др:), благодаря чему удалось вьщелить различные по происхождению осложнения группы, сформулировать рекомендации по их диагностике, профилактике и лечению;

Практическая значимость. Разработана техника и оценены особенности выполнения пластики: растянутой кожей в различных анатомических областях у пациентов; с рубцово-измененным; кожным покровом после ожогов. Предложены методики операционной^ техники (отказ от попыток удаления^ всего рубцового поля, если это не позволяет растяжимость тканей и т.д.) И; использования- хирургического инструментария (УЗ-диссектор для. формирования полости, и удалению-капсулы, осветительная техника и др.), способствующие снижению количества осложнений. Систематизированы осложнения и ошибки ЭД, которые были сгруппированы в группы по этапам выполнениям метода (планирование, выбор экспандера, установка, растяжения- удаление экспандера и пластика растянутой кожей). В соответствии с образованными группами даны рекомендации по предотвращению осложнений на различных этапах ЭД. Обосновано предложение отказаться: от использования латексных экспандеров, в пользу силиконовых, что также способствовало снижению количества осложнений. Разработаны тактические подходы к ведению данной: категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод экспандерной дермотензии является необходимым компонентом в арсенале пластического хирурга, занимающегося проблемой коррекции рубцово-измененного кожного покрова после ожогов.

2. В каждой анатомической области применение пластики растянутой кожей имеет свои показания и особенности.

3. Реакция организма на операционную травму при использовании пластики растянутой кожей незначительна и становится выраженной только при развитии осложнений.

4. Ошибки и осложнения при выполнении пластики растянутой» кожей зависят от качества и вида имплантируемого экспандера, планирования операции, мастерства хирурга, исходного состояния пациента, анатомической зоны и площади рубцов.

Апробация> и реализация результатов работы. Основные материалы диссертации доложены на научных конференциях:

- Межрегиональный научно-практической конференции. -Екатеринбург, 2003;

- IV международном Съезде пластических хирургов «Проблемные ситуации в пластической реконструктивной и эстетической хирургии». - Москва, 2004 г.;

- На 347 заседании секции пластической хирургии хирургического общества Пирогова (8.04.2004 г.);

- VIII Всероссийской науч.-практич. конф. «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». - Нижний Новгород, 2004 г.;

- 1-ом Съезде комбустиологов России - М., 2005 г.;

- II международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». - Санкт-Петербург, 2005;

- VII Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». -Санкт-Петербург, 2005.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы и оформлено 5 рационализаторских предложений.

Реализация работы. Основные положения и выводы диссертации внедрены в работу клиник термических поражений и нейрохирургии Военно-медицинской академии, ожогового отделения ДГКБ №1 и используются в проведении занятий по курсу термических поражений с различными контингентами обучающихся.

Объем и структура диссертации: материалы диссертации представлены на 143 страницах текста набранного шрифтом Times New Roman в редакторе Word 2003 for Windows XP, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 таблиц и 42 рисунка. Список литературы включает 95 источников, из них - 51 отечественных и 44 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Каспаров, Сергей Борисович

ВЫВОДЫ

1. Экспандерная дермотензия является операцией выбора у пациентов с последствиями ожогов, у которых имеются ограниченные рубцовые массивы, граничащие с интактным подвижным кожным покровом, достаточным по площади для имплантации экспандера. Необходимо учитывать возможности и осведомленную готовность пациентов проходить лечение данным методом, учитывая его длительность, определенные неудобства и стоимость.

2. Наиболее подходящими областями для выполнения экспандерной дермотензии являются: волосистая часть головы, шея; менее подходящие — грудная клетка, конечности и лицо. Противопоказана имплантация экспандера на переднюю брюшную стенку, ягодичные области, в области суставов, в проекции крупных сосудисто-нервных пучков.

3. Использование экспандерной дермотензии, при неосложненном течении, не сопровождается существенным изменением в общем состоянии организма. Наблюдающиеся достоверные отрицательные изменения в содержании эритроцитов и гемоглобина не отличаются от других оперативных вмешательств с сопоставимой операционной травмой.

4. Выполнение экспандерной дермотензии сопровождается большим числом осложнений, которые имеют различные причины и возникают на всех этапах использования. Отказ от применения латексных экспандеров в пользу силиконовых, использование современной медицинской аппаратуры и технологии растяжения тканей позволило вдвое (с 40% до 20%) уменьшить количество осложнений и эффективно их купировать.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение экспандерной дермотензии может быть выполнено не ранее чем через 6 месяцев после восстановления кожного покрова на ожоговых ранах.

2. По возможности следует отказаться от применения латексных экспандеров в пользу силиконовых.

3. Если площадь рубцового дефекта превышает площадь предполагаемой для растяжения кожи, то можно применить имплантацию нескольких экспандеров или прибегнуть к многоэтапным дермотензиям.

4. Имплантация экспандера должна осуществляться исключительно под интактную кожу (не включая рубцов), иначе теряется смысл операции.

5. При выполнении имплантации для лучшей визуализации формируемой полости (в первую очередь для обеспечения устойчивого гемостаза) эффективно использование осветительной и оптической аппаратуры. Площадь полости для имплантации должна превышать на 1-1,5 см площадь основания экспандера.

6. В послеоперационном периоде целесообразно назначить антибиотики и десенсибилизирующие препараты.

7. После имплантации первая подкачка должна выполняться не ранее 7-10-х суток. Оптимальным количеством вводимой жидкости считаем 10% от объема экспандера, а интервал между введениями — 3-4 суток (2 раза в неделю).

8. В процессе периода растяжения больной может быть переведен на амбулаторное лечение.

9. При пластике растянутой кожей площадь удаляемого рубца не должна быть больше площади растянутой кожи. В связи с этим сначала нужно выкраивать лоскут из растянутой кожи, а затем по краю лоскута намечать площадь удаления рубца.

10. Увеличение смещения растянутой кожи обеспечивается иссечением или рассечением капсулы, образованной вокруг экспандера.

11. Подшивание сформированного лоскута должно осуществляться без натяжения, в связи с высоким риском рецидива рубцового процесса в области послеоперационного рубца.

12. Каждый этап экспандерной дермотензии должен заканчиваться дренированием на 1-2 суток.

13. После второго этапа — пластики растянутой кожей целесообразно ношение компрессионной одежды.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Каспаров, Сергей Борисович, 2006 год

1. Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом экспандерной дермотензии у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1997.-24 с.

2. Адамян А.А., Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Колокольчикова Е.Г., Острецова Н.И. Сравнительная оценка отечественных экспандеров для баллонного растяжения тканей. — Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — №4. —2005. — С.43-49.

3. Азолов В.В., Дмитриев Г.И., Александров Н.М. и др. Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствий термической травмы кисти. Н.-Новгород, 2004. — 226с.

4. Баутин Е.А., Белоногов Л.И., Бирюков О.М. и др. Тенденции развития, состояние и перспективы реконструктивной хиругии при последствиях ожогов // Восьмая науч. Конф. по проблеме «Ожоги». — СПб., 1995. С.26-28.

5. Баутин Е.А., Малахов С.Ф., Белоногов Л.И. и др. Экспандерная дермотензия: возможности и проблемы // Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конф. 4.I, II. — М., 1994.

6. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.

7. Ваганова Н.А. Хирургическое лечение последствий рубцовых облысений методом тканевого растяжения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1993.-23 с.

8. Вихриев Б.С. Злокачественные опухоли из рубцов после ожогов // Ожоги: (Руководство для врачей) / Под ред. Б.С.Вихриева,

9. B.М.Бурмистрова. — 2-е изд., перераб. и доп. — JL: Медицина, 1986. —1. C.231.

10. Григорьева Т.Г. Клеточные структуры элементов кожи человека и дермотензия в превентивной и восстановительной хирургии ожогов // Ожоговая болезнь. Киев, 1988. - С.104-105.

11. Григорьева Т.Г. Основные аспекты теории и клинической практики растяжения тканей при хирургическом лечении послеожоговых рубцов и деформаций. В кн. Восст. Хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. М., 1990. -С.65.

12. Григорьева Т.П., Пекарский Д.Е., Богданов В.Г. и др. Принципы дермотензии и превентивной и восстановительной хирургии ожогов // 3 Всесоюзн. Конф. по пробл. «Современные средства первой помощи и методов лечения ожоговой болезни». —М., 1986. — С.317.

13. Мадазимов М.М. Тканевое растяжение в восстановительной и пластической хирургии последствий ожогов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1990.-18 с.

14. Малахов С.Ф. Лечение ожогов в России — реальность и перспективы // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. — СПб., 2002. — С.62-63.

15. Мороз В.Ю., Сарыгин П.В., Шаробаро В.И., Ваганова Н.А. Осложнения метода баллонного растяжения тканей. — Хирургия. №3. — 2000. - С.65-68.

16. ЗЭ.Ольбриш Р.Р., Стратен Ф., Ронерт М., Крайник И.В. Экспандеры с осмонаполнителем — новые возможности дермотензии в пластической хирургии // Сборник науч. Трудов I Съезда комбустиологов России. — М., 2005. С.237-238.

17. Розин Л.Б., Баткин А.А. Ожоговый шок // Ожоги: (Руководство для врачей) / Под ред. Б.СЛЗихриева, В.М.Бурмистрова. — 2-е изд., перераб. и доп. Л.: Медицина, 1986. — С.33-43.

18. Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н. Ожоговый шок. Л.: «Медицина», 1975. — 240 с.

19. Сизов В.М., Коваленко О.Н., Жернов А.А. Методы оперативного лечения последствий ожогов у детей // Междунар .конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: (Тез.конф.). -М., 1992. С.221-223.

20. Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии: (Пер. с болг.). — 6-е изд. — София: Медицина и физкультура, 1968,-1064 с.

21. Юденич А.А. Микрохирургическая аутотрансплантация при коррекции послеожоговых рубцовых деформаций, контрактур шеи, верхних и нижних конечностей. Дисс. . доктора мед. наук.,М., 1994. -286 с.

22. Antonyshyn О., Gruss J.S., Mackinnon S.E., Zuker R. Complication of soft tissue expansion // Br. J. Plast. Surg. -1988. V.41, №3. - P.239-250.

23. Antonyshyn O., Gruss J.S., Zuker R., Mackinnon S.E. Tissue Expansion in Head and Neck Reconstruction // Plast. Rec. Surg. 1988. -V.82, №1. - P.58-68.

24. Artz J.S., Dinner M.I., Sampliner J. Breast Reconstruction with a Subcutaneous Tissue Expander Followed with a Pol у urethane-covered Silicone Breast Implantant // Ann. Plast. Surg. - 1988. - V.20, №6. - P.517-521.

25. Austad E.D., Rose G.L. A Self-Inflating Tissue Expander // Plast. Rec. Surg. -1982. V.70, №5. - P.588-593.

26. Austad E.D., Thomas S.B., Rasyk K. Tissue Expansion: Dividend or Loan?// Plast. Rec. Surg. -1986. V.78, №1. -P.63-67.

27. Bardot J., Magalon G. Gestion des Complications de L'expansion // Ann. Chir. Past. Esthet. -1996. V.41, №5. - P.503-509.

28. Bardot J., Paul he P., Magalon G. L'expanzion cutanee. Materiel et technique'/Ann. Chir. Past. Esthet. -1996. -V.41, №5. -P.431-444.

29. Bernard RW, Boutros S. Subincia'onal Muscular Coverage of Expander Implants in Immediate Breast Reconstruction With Pectoralis Flaps // Ann. Past. Surg. -2005. -V.54, №4. -P.352-355.

30. Buhrer D.P., Huang T.T., Yee H.W., Blackwdl S.J. Treatment of Burn Alopecia with Tissue Expanders in Children // Past. Rec. Surg. -1988. -V.81, №4. — P.512-515.

31. Cherry G.W., Phil D., Austad E., Pasyk K., McClatchey K., Rohrich R.J. Increased Survival snd Vascularity of Random-Pattern Skin Flaps Elevated in Controlled, Expanded Skin// Past. Rec. Surg. -1983. V.72, №5. - P.680-685.

32. Concannon M.J., Puckett C.L. Wound Coverage Using Modified Tissue Expansion // Past. Rec. Surg. -1998. V.102, №2. - P.377-384.

33. Dickson M.G., SharpeD.T. The complications of tissue expansion in breast reconstruction: arevie/v of 75 cases// Br. J. Past. Surg. -1988. V.40, №6. - P.629-635.

34. Friedman R.M., Ingram A.E., Rohrich R.J., Byrd H.S., Hodges P.L., Burns A.J., Hobar P.C. Risk Factors for Complications in Pediatric Tissue Expansion // Past. Rec. Surg. -1996. V.98, №7. - P.1242-1246.

35. Gibstein L.A., Abramson D.L., Bartlett R.A., Orgill D.P., Upton J., Mulliken J.B. Tissue Expansion in Children: A Retrospective Study of Complications// Ann. Past. Surg. -1997. V.38, №4. - P.358-364.

36. Hal lock G.G. Extremity Tissue Expansion // Orthop. Re/. 1987. -Vol. XVI, №9. - P.18/606-23/611.

37. Hallock G.G. Free Flap Donor Site Refinement Using Tissue Expansion // Ann. Plast. Surg. -1988. V.20, №6. - P.566-572.

38. Hodgson E.L., Malata C.M. Implant-based breast reconstruction following mastectomy // Breast Dis. -2002. -№16. -P.47-63.

39. Hoffmann J.F. Tissue expansion in the head and neck // Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2005. - Vol .13, №2. - P.315-324.

40. Kawashima Т., Yamada A., Ueda K., Asato H., Harii K. Tissue Expansion in Facial Reconstruction // Plast. Rec. Surg. 1994. -V.94, №7. -P.944-950.

41. Kenna D.M., Robotti E.B., Bocchiotti G., Blazek J., Grossman J.A.I. Diffusion of Antibiotics Across Tissue Expanders: An In Vitro Study // Ann. Plast. Surg. -1984. -V.32, №4. P.346-349.

42. Kroll S.S. The Early Management of Flap Necrosis in Breast Reconstruction // Plast. Rec. Surg. -1991. V.87, №5. - P.893-901.

43. Li Y., Zhou C., Yang M. et al. Repair of face soft tissue defect with prefabricated neck expander flap with the vessels of temporalis superficial is. [Article in Chinese] // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai KeZaZhi. 2005. -V.19, №2. -P.130-132.

44. Manders E.K., Oaks Т.Е., Au V.K., Wong R.K.M., Furrey J.A., Davis T.S., Graham W.P. Soft-Tissue Expansion in the Lower Extremities // Plast. Rec. Surg. -1988. V.81, №2. - P.208-217.

45. Manders E.K., Schenden M.J., Furrey J.A., Hetzler P.T., Davis T.S., Graham W.P. Soft-Tissue Expansion: Concepts and Complications // Plast. Rec. Surg. -1984.-V.74, №4. P.493-507.

46. Masser M.R. Tissue expansion: a reconstructive revolution or a cornucopia of complications? // Br. J. Plast. Surg. 1988. - V.43, №3. -P.344-348.

47. Meland N.B., Loessin S.J., Thimsen D., Jackson I.T. Tissue Expansion in the Extremities Using External Reservoirs// Ann. Plast. Surg. -1992. V.29, №1. - P.36-39.

48. Neale H.W., High R.M., Billmire D.A., Carey J.P., Smith D.S., Warden G. Complications of Controlled Tissue Expansion in the Pediatric Burn Patient // Plast. Rec. Surg. -1988. V.82, №5. - P.840-845.

49. Neumann C.G. The Expansion of an Area of Skin by Progressive Distention of a Subcutaneous balloon // Plast. Rec. Surg. 1957. - V.19, №1. -P.124-130.

50. Paletta C.E., Bass J, Shehadi S.I. Outer Table Skull Erosion Causing Rupture of Scalp Expander // Ann. Plast. Surg. 1989. - V.23, №6. - P.538-542.

51. Pasyk К .A, Argenta L.C., Hassett C. Quantitative Analysis of the Thickness of Human Skin and Subcutaneous Tissue Following Controlled Expansion with a Silicone Implant // Plast. Rec. Surg. 1988. - V.81, №4. -P.516-523.

52. Radovan C. Breast Reconstruction after Mastectomy Using the Temporary Expander // Plast. Rec. Surg. -1982. V.69, №2. - P.195-206.

53. Radovan С. Tissue Expansion in Soft-Tissue Reconstruction I I Plast. Rec. Surg. -1984. V.74, №4. - P.482-490.

54. Roncevic R.P. Surgical treatment of large scalp defects. 10th Congress of the European Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - Vienna, 2005. - P.84-85.

55. Sen C., Unal C., Isken Т., Iscen D. Soft Tissue in rectangular expanders. 10th Congress of the European Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - Vienna, 2005. - P.182.

56. Serra J.M.R., Benito J.R., Monner J., Manzano M., Raloma V., Castro V. Reconstruction of Pharyngostomes with a Modified Ddtopectoral Flap Combining Endoscopy and Tissue Expansion // Ann. Plast. Surg. 1998. - V.41, №3. - P.283-288.

57. Si now J.D., Halvorsen R.A., Matts J.P., Schubert W., Letourneau J.G., Cunningham B.L. Chest-Wall Deformity after Tissue Expansion for Breast Reconstruction // Plast. Rec. Surg. -1991. V.88, №6. - P.998-1004.

58. Souza B.A., GhattauraA., Shibu M. Aesthetic considerations in post-burn breast deformites. 10th Congress of the European Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - Vienna, 2005. - P. 12.

59. Vercesi F., Giuseppe P. Tissue expansion in the upper limb. 10th Congress of the European Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - Vienna, 2005. - P.182.

60. Verheyden C.N., Nipple-Sparing Total Mastectomy of Large Breasts: The Role of Tissue Expansion // Plast. Rec. Surg. 1998. - V.101, №6. -P.1494-1500.

61. Wilhemi B.J., Blackwdl S.J., Mancoll J.S., Phillips L.G. Creep vs. Stretch: A Review of the Viscoelastic Properties of Skin // Ann. Plast. Surg. -1998. V.41, №2. - P.215-219.

62. Zoltie N., Chapman P., Joss G. Tissue expansion: a unit review of non-scalp, non breast expansion // Br. J. Rast. Surg. 1988. - V.43, №3. -P.325-327.