Эффективность хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Мавиди, Инна Павловна

• Мавиди, Инна Павловна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мавиди, Инна Павловна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современная хирургическая тактика лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и личностно-психологические особенности пациентов (обзор литературы).

1.1. Современные представления об этиопатогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

1.2. Трансформация подходов в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки за последнее десятилетие.

1.2.2. Современные тенденции в хирургической тактике при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

1.2.3. Факторы, определяющие хирургическую тактику при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

1.2.4. Факторы, определяющие показания и выбор объема хирургического лечения при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки.

1.3. Значение психосоматического статуса в этиопатогенезе и выборе тактики лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клиническое обследование больных.

2.2.2. Фиброгастродуоденоскопическое исследование.

2.2.3. Диагностика Helicobacter pylori.

2.2.4. Методы обследования личностно-психологических особенностей пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2.2.4.1. Методика оценки типа отношения к болезни.

2.2.4.2. Методика исследования копинг-поведения.

2.2.4.3. Методика оценки качества жизни.

2.2.5. Методы статистического анализа.

Глава 3. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3.1. Непосредственные результаты лечения больных с осложнениями ЯБДПК в виде перфорации и кровотечения.

3.1.1. Непосредственные результаты лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.

3.1.2. Непосредственные результаты лечения больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки.

3.2. Отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в виде перфорации и кровотечения.

3.2.1. Отдаленные результаты лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.

3.2.1.1. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов после перфорации.

3.2.1.2. Результаты эндоскопического исследования.

3.2.1.3. Результаты определения Helicobacter pylori.

3.2.2. Отдаленные результаты лечения больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки.

3.2.2.1. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов после кровотечения.

3.2.2.2. Результаты эндоскопического исследования.

3.2.2.3. Результаты определения Helicobacter pylori.

Глава 4. Личностно-психологические особенности и психический статус больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4.1. Психический статус больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4.2. Личностно-психологические особенности больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4.2.1. Оценка типов отношения к болезни у пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4.2.2. Копинг-стратегии у пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4.2.3. Качество жизни больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями»

Актуальность проблемы

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу и лечению, накопленный клинический опыт, язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. На сегодняшний день ЯБ страдает около 10-15% взрослого населения земного шара, а в России около 3 миллионов человек, из которых каждый 10-й оперируется (2, 70, 98, 109). В Санкт-Петербурге уровень заболеваемости ЯБ увеличился с 0,74 па 1000 населения в 1991г. до 1,02 в 2001 г. (16).

Успехи современной фармакологии, связанные с внедрением в клиническую практику высокоэффективных препаратов, привели к значительному снижению количества плановых оперативных вмешательств, выполняемых по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Частота плановых хирургических операций по поводу ЯБДПК снизилась за последние 10-15 лет на 80% (57, 149, 5). При этом в последние годы отмечается рост числа осложненных форм язвенной болезни (142, 157, 50, 66, 285).

Соответственно возрастает количество экстренных оперативных вмешательств (186, 104). Современной особенностью ургентной хирургии является уменьшение агрессивности оперативных вмешательств, с преимущественным выполнением паллиативных и органосберегающих операций с консервативной последующей терапией.

Сложившиеся эпидемиолого-статистические данные свидетельствуют о необходимости поиска путей улучшения лечения больных с ЯБДПК (111, 131). Имеющиеся противоречие может быть объяснено низким уровнем комплайенса (готовность выполнять рекомендации врача) у данной категории больных, проявляющимся отказом от обследования и лечения или нерегулярным приемом препаратов (157, 151, 61). Однако в настоящее время отсутствуют убедительные данные о факторах, определяющих комплайенс.

Проведение консервативной длительной терапии требует постоянного длительного лечения, соблюдения режима питания и приема препаратов, и возможность проведения ее связана с личностно-психологическими особенностями пациента.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к классическим соматическим заболеваниям, для которого характерны сложные кольцевые зависимости психического и соматического начал с взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот (105). Помочь больному выйти из такого «порочного круга» - задача комплексной медицинской помощи, построенной на принципах интегративной биопсихосоциальной парадигмы (147).

Личностно-психологические особенности больного, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению, к врачам и другому медицинскому персоналу становятся важными факторами успешности реабилитационных мероприятий (26).

Учитывая вышесказанное, представляется актуальным диагностика лич-ностно-психологических особенностей у пациентов с осложненными формами ЯБДПК, оценка их влияния на течение заболевания и эффективность лечения с целью выработки индивидуализированной тактики ведения

Цель исследования: изучение эффективности хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация и кровотечение).

2. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании клинико-эндоскопического обследования.

3. Определить особенности течения язвенной болезни у больных, получавших и не получавших многокомпонентную противоязвенную терапию.

4. Установить особенности психической адаптации и психосоматические взаимосвязи при различных видах хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию и кровотечение.

5. Оценить качество жизни пациентов в зависимости от характера хирургической тактики и последующей противоязвенной терапии.

Научная новизна

Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения перфоративных и кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при использовании различной хирургической и консервативной тактики с учетом личностно-психологических особенностей больных.

Разработан комплексный иптегративный подход на основе биопсихосоциальной парадигмы с использованием клинического метода и современных экспериментально-психологических методик в изучении особенностей течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Получены новые данные об особенностях психической адаптации больных и влиянии личностно-психологических характеристик пациентов на возможность планомерной медикаментозной терапии и течение заболевания. Установлены психосоматические взаимосвязи, определяющие комплайенс пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Применение паллиативных операций при перфорации и консервативной терапии при кровотечении приводит к высокому проценту рецидивов язвенной болезни. Наиболее высокий процент рецидивов заболевания отмечен в группе больных, не получавших полноценной медикаментозной терапии. Установленные психосоматические взаимосвязи доказывают роль психологических факторов в определении комплайенса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Полученные данные обосновывают необходимость включения комплексной клинико-психологической диагностики в традиционную схему обследования больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что позволит оптимизировать и индивидуализировать выбор лечебной тактики у данного контингента пациентов. Выявленные психосоматические взаимосвязи свидетельствуют о необходимости применения психологической коррекции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки для улучшения отдаленных результатов лечения осложненных форм. Качество жизни у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию и кровотечение, зависит как от психологических, так и соматических факторов. Показано, что параметры качества жизни опосредуются личностно-психологическими особенностями больных. Результаты работы демонстрируют, что оценка качества жизни может быть использована как адекватный показатель эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Различные виды хирургических вмешательств, выполненных в экстренном порядке по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сопровождаются достаточно высокой летальностью и риском послеоперационных осложнений.

2. После ушивания перфоративной язвы и консервативной терапии при кровоточащей дуоденальной язве в отдаленном периоде показано проведение полноценной многокомпонентной противоязвенной терапии для предотвращения рецидивов язвенной болезни.

3. Высокий процент рецидива язвенной болезни после ушивания перфора-тивной язвы и консервативной терапии при кровотечении из язвы обусловлен отсутствием в последующем многокомпонентной противоязвенной терапии.

4. Психическая адаптация больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлена характером течения болезни и спецификой осложнений. Нарушение комплайенса у пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обусловлено неадекватной внутренней картиной болезни и особенностями совладания со стрессовой ситуацией.

5. Качество жизни больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в виде перфорации и кровотечения снижено в отличие от качества жизни здорового населения трудоспособного возраста, особенно при рецидивирующем течении заболевания.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Основные положения диссертационной работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (2004 г.); представлены на конференции, посвященной 100-летию больницы Российской Академии наук (2000); доложены на конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (2005 г.); обсуждены на заседаниях Ученого совета медицинского факультета СПбГУ 2001, 2005 г. По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, документирована 35 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из ведения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов исследования (глава II), изложения результатов собственных исследований (глава III), результатов экспериментально-психологического исследования (глава IV), обсуждение результатов исследования (V), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 298 источников, в том числе 186 отечественных и 112 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Мавиди, Инна Павловна

126 Выводы

1. При выполнении экстренных оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни в виде перфорации и кровотечения послеоперационная летальность колеблется от 5,0% до 8,1%, а количество послеоперационных осложнений - от 11,2% до 20,0% в зависимости от вида хирургического вмешательства.

2. В отдаленном периоде у больных, перенесших перфорацию язвы и язвенное кровотечение, выявлен рецидив заболевания в 76,6% и 47,7% случаях соответственно. Частота постгастрорезекционных осложнений составляет 12,5% и 5,6% соответственно.

3. Высокая частота рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достоверно связана с отсутствием полноценной медикаментозной терапии и регулярного эндоскопического контроля (р<0,05). В группе больных, получавших лечение, частота рецидива заболевания значимо ниже и составляет 57,7% и 23,8% соответственно. При отсутствии лечения частота рецидивов достоверно возрастает до 89,5% (р<0,05) и 69,6% (р<0,01) соответственно.

4. У пациентов с перфорацией язвы выявлено преобладание анозогнозиче-ского типа отношения к болезни (р<0,001) в соотношении с высокой частотой неконструктивных вариантов в когнитивной сфере. У больных с кровоточащей язвой отмечается преобладание эргопатического типа отношения к болезни (р<0,01) с формированием неадекватной позиции по отношению к заболеванию, отсутствием критики к своему состоянию и неконструктивным поведением. Выявленные особенности формирования внутренней картины болезни и стиля совладапия со стрессом обусловливают низкий уровень комплайенса этой категории больных и высокую частоту развития рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

5. Качество жизни больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в виде перфорации и кровотечения значимо снижено по сравнению с популяционными показателями, особенно при рецидивном течении заболевания. Качество жизни формируется под влиянием как соматических, так и психологических (копинг-поведение) факторов.

Практические рекомендации

1. Для предотвращения рецидивов после ушивания перфоративной язвы и консервативной терапии при кровотечении из дуоденальной язвы в раннем послеоперационном периоде необходимо проведение антисекреторной и антиге-ликобактерной терапии.

2. При обследовании больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо применять психологические методики для определения вероятности выполнения рекомендованной терапии, и, соответственно, прогнозировать эффективность различной тактики лечения больных.

3. Комплексное клинико-психологическое обследование позволяет выявить среди больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки группу пациентов с характерными особенностями внутренней картины болезни и стиля совладания со стрессом, которые имеют повышенный риск несоблюдения в последующем рекомендованных курсов лечения.

4. Пациентам с преобладанием гипонозогнозических установок в отношении болезни и неконструктивных механизмов совладания со стрессом требуется включение психокоррекции в традиционную схему введения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

5. Изучение качества жизни больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должно применяться для комплексной оценки эффективности хирургической тактики и последующей противоязвенной терапии.

129

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мавиди, Инна Павловна, 2006 год

1. Аруин JI.H., Григорьев П.А., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. - 362 с.

2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. - 486 с.

3. Аруин Л.Н. Helicobacter pylori: Каким образом один возбудитель вызывает разные болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004.- №1. С. 36-41.

4. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. М.: Медпрактика, 1999. - 152 с.

5. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. 2006. - №5. - С. 26-30.

6. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1999. - №7. - С. 19-22.

7. Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез. Л.: Медгиз.- 777 с.

8. Баранчук В.Н., Пичуев А.В., Скрябин О.Н. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений в специализированном стационаре // Вестн. хирургии.- 1992.-№7-8.-С. 102-108.

9. Барон Дж.Х., Муди Ф.Г. Гастроэнтерология: Пер. с англ. М.: Медицина, 1988.-Т.1.-С. 98.

10. Бачев И.И. Опыт лечения больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии. 1988. - №11. - С. 106-108.

11. Безбородный С. Д. Комбинированная антихеликобактерная терапия язвенной болезни: эффективность, фармакоэкономический аспект и влияние накачество жизни пациентов // Российский гастроэнтерологический журнал. -2000.-№2.-С. 41-47.

12. Белобородова Э. И, Жерлов Г. К., Гибадулин Н. В. Комплекс лечебных мероприятий в терапии больных с осложненным течением пилоробульбарных язв // Клин. мед. 2000. - №2. - С. 31-33.

13. Богер М.М. Язвенная болезнь. Современные аспекты этиологии, патогенеза, синогенеза. Новосибирск: Наука, 1986. - 132 с.

14. Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. СПб.: Человек, 2002. - 48 с.

15. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г., Заркуа Н.Э., Борисов А.А. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестн. хирургии. 2002. - Т.161. - №1. - С. 79-81.

16. Борисов А.Е., Мовчан К.Н., Акимов В.П. и др. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность). 2-е изд., перераб. - Спб.: Изд. дом СПбМАПО, 2004. - 174 с.

17. Бредихина Н.А., Бушуева Т.М., Гранкова Т.М., Матвеева J1.H. и др. При-вентивная терапия и неоднородность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. 1995. - Т V. - № 3. - С. 39.

18. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Краткий учебник: Пер. с нем. Г.А.Обухова, А.В. Бруенка. М.: Гэотар Медицина, 1999. - 376 с.

19. Бурковский Г.В., Левченко Е.В., Беркман A.M. Об исследованиях здоровья и качества жизни // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. -2004. 304 с.

20. Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении.- М.: Медицина, 1987. 288 с.

21. Васильев Ю.В. Фармакоэкономические аспекты 1-недельной терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. 2002. - №4. - С. 61-64.

22. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и Helicobacter pylori // Consilium medicum. 2002. - №3. - С. 11-14.

23. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. и др. Методика ТОБОЛ; Методические рекомендации. СПб., 2001. - 29 с.

24. Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Хачиев Г.Л. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее хирургическое лечение у лиц пожилого возраста // Хирургия. 1988. - № 7. - С. 8-13.

25. Вейн A.M. Идеи нервизма в гастроэнтерологии //Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 1997. - №. 3. - С. 76-79.

26. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. -М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 752 с.

27. Вербицкий В.Г. , Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Руководство для врачей. СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.

28. Волков B.C., Колесникова И.Ю. Соматопсиховегетативные нарушения при язвенной болезни // Клин. мед. 2001. - Т.79. - №.10. - С. 30-32.

29. Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология. -СПб, 1999. 150 с.

30. Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф. Психосоматическая ориентация в общей врачебной практике // Клин. мед. 2001. - Т.79. - № 8. - С. 60-64.

31. Гвоздяк Н.Н., Семиног В.И. Кислотопродуцирующая и кислотонейтрали-зующая функции желудка по данным рН-метрии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 1995.- T.V. №3. - С. 60.

32. Геллер Л.И., Алексеенко С.А., Петренко В.Ф. и др. Новые данные о кли-нико-патогененетических особенностях хронического дуоденита. // XXVIII Всесоюзный съезд терапевтов: Тезисы. М., 1981. - ч.2. - С. 224-226.

33. Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А. и др. Лечение больных с перфо-ративными пилородуоденальными язвами // Эндоскопическая хирургия. 2005.- №1. С.38.

34. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Л.: Медицина, 1982. - 240 с.

35. Горбашко А.И. Пути совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Л., 1985. - С. 3-8.

36. Горбашко А.И., Самофалов А.А., Михайлов А.П., Данилов A.M. и др. Возможности совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Сборник «Актуальные вопросы хирургии». СПб, 1995. - С. 14-22.

37. Горбунов В.Н., Ситник А.П., Коренев Н.Н. Сравнительные результаты хирургического лечения перфоративных и кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 14-17.

38. Гопеенко В.В. Место паллиативных операций в хирургическом лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений: Автореф. канд. мед. наук. -СПб., 1999. 16 с.

39. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. М.: Медицина, 1992.-224 с.

40. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия. 2003. - №.7. - С. 43-49.

41. Гребенева JI.C. Значение соматостатина в нейрогуморальной регуляции функций органов пищеварения. В кн.: Нейрогуморальная регуляция пищеварения. - М. -1993. - С. 169-182.

42. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1986. - 224 с.

43. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Яковенко А. В. Современные направления в фармакотерапии болезней органов пищеварения // Клин. хир. 1999. -№10.-С. 7-10.

44. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Солуянова И.П. и др. Современные методы терапии язвенной, их эффективность и стоимость // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №3. - С. 21-25.

45. Григорьев С. Г., Корытцев В. К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1999. - №6. - С. 20-22.

46. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.: Принэкспресс, 1996. - 149 с.

47. Гринберг А.А., Джитаева И.Г., Казакова Е.Г. Хирургическое лечение осложненных гастродуоденальных язв // Российский медицинский журнал. -2000. №5. - С. 38-40.

48. Гриневич В. Б., Ткаченко Е. И., Богданов И. В. и др. Социально-экономические аспекты язвенной болезни у жителей Санкт-Петербурга на современном этапе // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. 1999. -№5. - Прил. 8. - С. 22.

49. Гриневич В.Б., Самедов Б.Х., Успенский Ю.П., Губонина И.В. Клинико-фармакоэкономическое обоснование модификации схем эрадикационной терапии Helicobacter ру1оп-ассициированных заболеваний // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004.

50. Гройсман С.Д., Губкин В.А., Бабенков Г.Д. Роль гормонов слизистой оболочки антрального отдела желудка в регуляции желудочной секреции // Физиологический журнал им. Сеченова. 1993. - Т.79. -№ 9. - С. 48-54.

51. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981. - 216 с.

52. Губачев Ю.М., Симаненков В.И. Психосоматические нарушения у больных с предъязвенными состояниями и язвенной болезнью / Лекция для врачей слушателей. Л.: ЛенГИДУВ. - 1987. - 17 с.

53. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма-Ата: Казахстан, 1990. - 216 с.

54. Гурин Н.Н., Логунов К.В., Дмитриченко В.В. др. О расширении показаний к оперативному лечению язвенной болезни // Вестн. хирургии. 1999. -Т.158. - №1. - С. 17-19.

55. Дегтерева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь. Киев: Здоровья, 1995. -75 с.

56. Джулай Г.С., Чернин В.В. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом // Клин. мед. 2002. - Т.80. - №7. - С. 32-36.

57. Дружинин В.Н. Структура и логика психологического исследования. -М.: ИПРАН, 1994. 356 с.

58. Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И. Язвенная болезнь / Лечение болезней органов пищеварения. Саранск: Ковылк. тип., 2006. - 106 с.

59. Ермолов А.С., Уткин В.В. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рига: Занятие, 1983. - 211 с.I