Динамика патохарактерологического развития личности (по данным отдаленного катамнеза) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Вишневская, Ольга Петровна

• Вишневская, Ольга Петровна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вишневская, Ольга Петровна

Введение.

Глава Первая. Исторический и современный аспекты учения о патохарактерологнческих расстройствах (литературный обзор).

1.1. Исторический аспект учения.

1.2. Современный аспект учения о патохарактерологнческих развитиях.

1.3. Вопросы «нормы» и патологии в поведении в рамках патохарактерологнческих расстройств.

Глава ВТОрая. Общая характеристика материала и методов исследования.

2.1. Методы исследования.

2.2. Характеристика материала.

Глава третья. Дни амнка иатохарактерологнческого развития личности но данным отдаленного катамнеза подгруппа лиц, спитых с диспансерного учета).

3.1. Отклоняющееся поведение при ПХР.

3.2. Начальный (антидисциплинарный) этап ПХР у подростков.

3.3. Клиническая характеристика этапов ПХР у детей и подростков, снятых с диспансерного учета по результатам катамнестического исследования.

Глава Четвертая. Динамика иатохарактерологнческого развития личности но данным отдаленного катамнеза (подгруппа лиц, состоящих на днснаисерном учете).

4.1. Общая характеристика подгруппы, состоящих.

4.2. Клиническая характеристика лиц с переходом патохарактерологнческих развитии личности в препсихопатшо.

4.3. Клиническая характеристика лиц с переходом патохарактерологнческих развитий личности в психопатию (расстройство зрелой личности по МКБ-10).

4.4. Клиническая динамика состояния подростков с патохарактеро-логическим развитием - заболевших затем эндогенным психозом (шизофренией) и эпилепсией.

4.5. Клиническая динамика состояния подростков с патохарак-терологическим развитием личности - в последующем компенсировавшихся.

Глава ПЯТаЯ. Динамика патохарактерологического развития личности по данным отдаленного катамнеза подгруппа лиц, состоящих на наркологическом учете).

5.1. Общая характеристика подгруппы.

Глава шестая. К общему видению программы превенции патохарактерологических развитий личности в детско-подростковом возрасте и их отдаленных последствий

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Динамика патохарактерологического развития личности (по данным отдаленного катамнеза)»

Актуальность темы. После введения термина «развитие» в психиатрическую науку К.Ясперсом (K.Jaspers, 1910) для обозначения нажитых форм патологии характера и изменений личности, он стал широко употребляться с одной стороны для отграничения этих состояний от биологически обусловленных форм, называвшихся «процессуальными». С другой стороны термин «развитие» приобрел значение менее выраженных расстройств в отличие от грубо органических нарушений. Однако в течение десятилетий социальная окраска развитии личности не акцентировалась. Динамически понятие «развития» продолжили собой ряд психогенных или ситуационных состояний, начинающийся реакциями (П.Б. Ганнуш-кин, 1933). По П.Б.Ганнушкину (1933), понятие «развития» представляют собой продолжение понятия о реакциях. «Развитие» слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно клинические явления под влиянием повторного действия на основе механизма закрепления условных рефлексов, «будет ли это длительное существование дурного настроения. тревожного ожидания.». Для этого «определенно необходимо и участие органических факторов» (с.211).

По К.Ясперсу для патологических реакций, наступающих вследствие суммации ряда воздействий присущи: а) аспект понятности (содержание, связано с причиной); б) аспект причинности (изменение, наступающее во внесознательной среде); в) прогностический аспект (т.е. эти изменения носят преходящий характер).

В основные годы развития советской психиатрии отношение к развитиям личности было сформировано под влиянием работ П.Б.Ганнушкина. Он подчеркивал, что «природа не знает самозарождения, каждое явление оказывается тесно связанным с предыдущим, и болезнь тесно связана со здоровьем», . «между этими двумя формами человеческого бытия существует известная промежуточная область, определенная пограничная полоса, занятая теми состояниями и формами, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни тем не менее к здоровью» (Ганнушкин П.Б., 1908). Как указывается в работе, «разделить границу между здоровьем и болезнью гораздо более трудно, чем в сфере соматической. Две формы человеческого существования — душевное здоровье и душевная болезнь - отделяют две границы - одна от здоровья, другая от болезни. Эти границы неустойчивы и неопределенны». Лишь «полная неразработанность» описания всего жизненного пути аномальной личности не позволяет «наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений» (П.Б. Ганнушкин, 1933). В последующие годы многочисленные работы были посвящены описанию различных вариантов личностных реакции и форм развитии (патологического, невротического, простого, психопатоподобного, характерологического, патохарактерологического и т.д.).

Название «патохарактерологическое развитие» (ПХР) в клиническом плане введено О.В.Кербиковым (1961). Оно нашло практическое обоснование в работах В.Я.Гиндикина (1961-1967), а впоследствии - в многочисленных публикациях В.Я.Семке (19822005). Согласно О.В.Кербикову (1961), патохарактерологическое развитие личности - это один из вариантов формирования «краевых» (нажитых) форм психопатий (расстройств личности по МКБ-10) приобретенного характера - прежде всего вследствие неадекватного воспитания, нерезко выраженных органических мозговых дисфункций, а также неблагоприятных наследственных влияний («тяжелое детство»).

Если психопатические реакции определяли, как «реакции на ситуацию в пределах психопатических ресурсов личности, клинически проявляющиеся усилением, заострением основных патологических черт личности», то под «развитиями личности» понимают появление новых свойств под действием неблагоприятных внешних факторов. Развития личности - это расстройства личности и поведения в результате продолжительных психотравмирующих воздействий, заведомо неадекватного воспитания (Кербиков О.В., Фелин-ская Н.И., 1965; Амбрумова А.Г., 1973; Фелинская Н.И., Гурьева В.А., 1975; Семке В.Я., 1976; Кудеринов Т.К., 1983; Личко А.Е., 1985; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999).

Для формирования клинической картины ПХР свойственны последовательность, этапность становления. Поведение личности -это «внешне наблюдаемая система действий (поступков) людей, в которой реализуются внутренние побуждения человека» (Социальная психология, М., 1975. - С. 67).

В начале психогенное микротравмирующая обстановка в семье, среде вызывают реакции протеста, отказа, имитации и аффективное реагирование детей и подростков по возбудимому, истерическому, астеническому типам (Гурьева В.А., 1971). Они вначале адекватны тяжелой семенной ситуации, затем фиксируются, обнаруживается их количественная неадекватность и постепенно они становятся постоянными свойствами личности (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999).

Патохарактерологическое развитие личности впервые развернуто изложено О.В.Кербиковым в главе XIX, написанной им в учебнике «Психиатрия» (1968): «патохарактерологическое развитие может сформироваться в силу неблагоприятных условий жизни, т.е. быть приобретенным. Для патохарактерологического развития, в отличие от врожденной психопатии, характерна начальная стадия становления психопатического склада личности». Это - так называемая препсихопатическое состояние». Психопатическое «патохарактерологическое» развитие вызывается психогенным фактором: неправильное, искажающее психическое развитие ребенка и подростка воспитание в семье; такое же влияние неблагоприятного вне-семейного окружения, длительные психические травмы. При пато-характерологическом развитии повреждение зачатка, родовая травма, инфекции, перенесенные в раннем детстве обусловливают большую подверженность травматизирующую психику влияния, снижают сопротивляемость по отношению к ним.

Дальнейшее изучение этой стороны концепции О.В.Кербикова о ПХР связано с работами В.В.Ковалева и В.Я.Семке, однако понимание сути этой динамики авторами было различным. Так, В.В.Ковалев нестойкие реакции протеста, отказа, имитации относил к начальному этапу; аффективно-возбудимые, истероидные расстройства - к стадии формирования. В.Я.Семке (1987-1999) выделение этапов патохарактерологического развития обосновывал не на проявлениях отдельных аффективных реакций, а на развитии клинического синдрома, свойственного для всех 4-х основных вариантов развития. Для патохарактерологического развития, как и для других вариантов развития (неврозоподобного, психопатопо-добного, невротического) свойственна определенная этапность формирования клинической симптоматики расстройств личности -начальная стадия; этап структурирования; период стабилизации возникшей характерологической патологии (Семке В.Я., 1987).

Девиантное поведение не имеет четкого определения, является социально-психологическим понятием, поскольку обозначает отклонения от норм межличностных взаимоотношений, принятых в данном конкретном обществе (Ковалев В.В., 1981). Начало описания отклоняющегося поведения в психиатрической литературе находим у У.Веппеи (1960), называвшего жестокость, частые криминальные проступки и отрицательное школьное поведение делин-квентным. 8шие Н. (1960) объединяет синдромы (обсессивпые реакции и др.), побудительные мотивы (гиперкомпенсаторные действия) и внешние проявления нарушения поведения (ложь, воровство, побеги и т.д.) в единой систематике. Поначалу введение терминов, обозначающих нарушенное, социально неприемлемое поведение в психиатрическую лексику воспринимались как проявление антинозологизма зарубежных авторов (В.В. Королев, 1992). По его

И " и мнению, описание патологических нарушении поведения делает психиатрию все более неопределенной, что затрудняет квалификацию, систематику, разработку феноменологии. В перечнях психопатологических явлений наряду с клиническими проявлениями перечисляются социально-негативные действия и конкретно-ситуационные «синдромы», например «синдром избиения родителей» (Harbin Н.Т., Madden D.J.,1979), «синдром мучения животных», и т.п. Среди вариантов негативного поведения перечисляются обобщенные группы расстройств (токсикомании, делинквентное и суицидальное поведение), наряду с непатологическими вариантами, в виде сидячего отдыха или не использования ремней безопасности (Adelmann Р.К., 2005).

В последствии известные работы Личко А.Е.( 1973-1985), Ковалева В.В. (1973, 1979) утвердили для поведенческих расстройств статус психопатологической симптоматики, сначала в качестве ситуативных и психогенных патохарактерологических реакций, а затем и синдромальных вариантов девиантного поведения (Сосюкало О.Д. с соавт, 1986). Корреляции отклоняющегося поведения с психопатологией отмечают теперь большинство авторов изучающих детей и подростков (Александров A.A., 1973; Кузнецов В.К., 1981; Семке В.Я. с соавт., 1982; Рыбалко М.И. с соавт., 1986, 1989; Вро-но М.Ш., 1986; Гурович И.Я., Прейс В.Б., Висневская Л.Я., 1986; Кондратенко В.Т., 1988; Ермолина Л.А., Лебедев A.B. с соавт., 1989; Levin S.M., 1979; Loeber R. et al., 1983, 1985; Edelbrock C., Costello A.J.,1988). До настоящего времени в научной литературе сохраняется терминологическое разнообразие, соответствующее разному пониманию клинического аспекта расстройств поведения. Большинство авторов рассматривают аморальное поведение, как асоциальные поступки, складывающиеся в устойчивый стереотип действий, нарушающий правовые нормы. В отечественной литературе закрепилось понимание того, что у подростков с криминальной активностью часто формируются черты личностной деформации по асоциальному типу. Вострокнутов Н.В., 1999; Rutter G., Giller Н., 1996; Schweitzer J., 1997 подразделяют выраженность подобного рода деформаций на девиантное (отклоняющееся), делип-квептное (противоправное, не влекущее уголовной ответственности) и криминальное (уголовно-наказуемое) поведение.

Не являясь признаком психической патологии, девиантные поступки могут быть обусловлены ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, эмансипации, имитации), явлениями микросоциально-педагогической запущенности, эмоциональной депривации (Личко А.Е., 1992, Clark R., 1997) или часто вариантом декомпенсации патохарактерологических расстройств, развитии личности, формирующихся психопатий, невротических расстройств, психопатоподобных состояний резидуально-оргапического генеза под воздействием психогенных факторов (Ковалев В.В., 1981,1992; Семке В.Я., Авдеенко A.A., Бабушкина Л.У., 1982; Рыбалко М.И., 1989, 1992, 1998; Семке В.Я., 2001, 2002). Однако терминологическая путаница и отсутствие работ по этапности становления отрицательной социально-клинической динамики делает разработку этого вопроса актуальной.

Научные работы последних лет не всегда исследуют проблему в динамике. Они зачастую построены на оценке опросников, личностных шкал и самосообщений (Loper A.B. et al., 2001; Warren J.I. et al., 2003; Roche S., 2004; Le T.N., Stockdale G.D., 2005). Здесь статистическая обработка замещает собой оценку развития симптоматики.

Катамнестическое исследование динамики ПХР проведено в работе И.Л.Кулева (1964). Но дальнейшего развития, согласованного с изменяющимися социальными условиями, такие исследования не получили.

С учетом клинической и социальной значимости вопроса, изучение динамики ПХР (по данным отдаленного катамнеза) является актуальным в настоящее время.

Цель исследования - установление частоты и причин неблагоприятной динамики патохарактерологических развитий на основании длительного катамнеза с последующей разработкой приемов и методов ресоциализации личности.

Задачи исследования:

1. Изучить клинику патохарактерологических реакций и развитий у детей и подростков, проходивших лечение в условиях детского психиатрического стационара.

2. Исследовать микросоциальную среду, формирующую и фиксирующую патохарактерологические реакции и развития у детей и подростков в различные возрастные периоды.

3. Определить роль органической «почвы» в возникновении па-тохарактерологического развития личности.

4. Провести катамнестическое изучение подростков, обследованных стационарно с диагнозом «патохарактерологическое развитие» в аспекте изучения динамики неблагоприятного его течения.

5. Разработать принципы долгосрочных превентивных мероприятий для улучшения психического здоровья части детей на начальных этапах патохарактерологического развития личности.

Положения, выносимые на защиту

1. Психогении микросоциального характера (неполная семья, неправильные типы воспитания и педагогическая запущенность) являются ведущими этиологическими факторами в становлении патохарактерологического развития личности детей и подростков, а существование криминалыю-наркоманического окружения формирует закономерную феноменологическую динамику развития от антидисциплинарного до антисоциального этапа.

2. Резидуальная органическая недостаточность головного мозга раннего периода развития является патопластическим (биологическим) фоном, на котором микросоциальные психогении, наслаиваясь, создают девиантное поведение подростков с патохарактероло-гическим развитием личности.

3. Клиника неблагоприятной динамики патохарактерологического развития личности подростков формируется последовательно, по этапам с антидисциплинарного (начального) к асоциальному этапу, с последующим переходом к делинквентному (этап структурирования), затем к антисоциальному (этап стабилизации).

4. Комплексные профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные-на коррекцию семейных конфликтов, компенсацию школьной дезадаптации и оптимизацию лекарственной поддержки позволяют на начальных (антидисциплинарном и асоциальном) этапах создать условия для ресоциализации пациентов при патохарактерологических развитиях личности. Дальнейшие этапы неблагоприятной динамики ПХР требуют более широкой вовлеченности государственных структур для постоянного социального мониторинга и медицинской поддержки изученному контингенту.

Научная новизна

На основе клинико-катамнестического подхода и лонгитуди-налыюго изучения патохарактерологического развития личности у подростков, перешедших во взрослый возрастной период жизни, получены приоритетные сведения о закономерности усложняющейся симптоматики девиантного поведения подростков, характеризующиеся как клинические этапы формирования при неблагоприятном течении психического состояния и при фрустрирующих обстоятельствах - антидисциплинарный, асоциальный, делинквентный, антисоциальный.

Динамический подход к этапному неблагоприятному течению патохарактерологического развития личности у детей и подростков позволяет впервые обнаружить констелляции микросоциалыю-средовых, конституционально-биологических и патохарактерологических факторов для установления прогностических признаков усложнения клинического этапа. В процессе выполнения работы разработаны принципы лечебно-реабилитационных программ, основан

13а ных как на традиционном применении лекарственной терапии, так и на применении семейной системной психотерапии в зависимости от выраженности и клинической динамики личностных расстройств. Установлена значимость долгосрочной межведомственной интеграции превентивных мероприятий.

Практическая значимость

Клиническая разработка поэтапности формирования расстройств поведения подростков, начиная от антидисциплинарных поступков до антисоциальных, имеет принципиальное значение для разработки коррекционных мероприятий вторичной профилактики патохарактерологических развитии. Полученные сведения позволяют создать схему реабилитационных мероприятий и могут быть использованы для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической помощи подросткам с отклоняющимся поведением. Реабилитационная программа должна учитывать этап формирования патохарактерологического развития у подростков, она должна быть индивидуализирована с учетом результатов медико-психологического обследования подростка, изучения его микросок* ^ о цнальных условии, уровня развития умственных способностей, степени педагогической запущенности. Новые сведения об особенностях патохарактерологических расстройств, их клинической и социальной динамике, переходных прогностических признаках, особенностях лечебных программ могут быть использованы в преподавании психиатрии, медицинской психологии и психотерапии.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Вишневская, Ольга Петровна

ВЫВОДЫ

1. Проведенное катамнестнческое исследование лиц, у которых в их подростковом возрасте наблюдалось устойчивое девиант-ное поведение на фоне патохарактерологического развития личности, выявило большую группу пациентов (135 чел. или 64,3%), которые после стационарного обследования, лечения и коррекции взаимоотношений не попадали в дальнейшем под диспансерное наблюдение. Девиации поведения чаще ограничивались антидисциплинарными и асоциальными проявлениями, которые корригировались строгими воспитательными мерами и расценивались в качестве частично обратимых (или способных к социальной компенсации). Остальные 75 подростков (35,7%) составляли основную группу, нуждающуюся в продолжительном диспансерном наблюдении и амбулаторном лечении.

2. Из основной группы подростков, 31 чел. (41,3%) были затем сняты с учета в течение последующих 5,13 ± 2,31 лет. 44 чел. (58,7%о) продолжали находиться под диспансерным наблюдением (длительность 14,18 ± 4,15 лет). Половина (22 чел.) состояло на психиатрическом диспансерном учете, другая половина в связи с формированием коморбидного расстройства переведена на наркологический диспансерный учет.

3. У 63 из 75 обследованных (84,0%) клинические, психологические и электрофизиологические (ЭЭГ) методы исследования выявляли церебральную резидуально-органическую недостаточность, которая наряду с микросоциальными и конституционально-биологическими факторами играли роль в формировании патохарактерологического развития личности.

4. Патохарактерологическое развитие личности при продолжающейся психогенной (неблагоприятной микросоциально-социалыюй) ситуации, последовательно проходило следующие клинико-социальные этапы: начальный (антидисциплинарный), структурированного девиантного поведения (асоциальный и делин-квентный этапы) и далее стабилизации сформированной деструктивной личности (антисоциальная стадия).

5. Среди подростков, оставленных под динамическим диспансерным наблюдением (75 чел.) в состоянии компенсации находилось лишь 13 человек (17,3%); трое - с эндогенной болезнью (4,0%); препсихопатией 5 человек (6,7%); психопатией - 10 чел. (13,3%).

6. Формирование у подростков с патохарактерологическим развитием личности алкоголизма и наркомании имело структурную периодизацию - донозологический этап (курение, ингаляция паров токсических веществ) - в среднем в 12,5±1,5 лет; перехода к употреблению каннабиноидов - в среднем в 15,5 ±1,0 лет; нозологический (сформировавшиеся опийная наркомания и алкоголизм) - в среднем в 17,2± 1,0 года.

7. Лечение и реабилитация детей и подростков с патохарактерологическим развитием личности и грубо отклоняющимся поведением соответствовали принципам дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия. На этапе стационарного лечения акцент делается на коррекции конституционально-биологической составляющей. Одновременно использовался комплекс индивидуальных и групповых видов психотерапевтического воздействия.

223

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общественное здоровье является интеллектуальным, трудовым, нравственным потенциалом страны, определяющим её способность к развитию. В этом плане основным составляющим общественного здоровья граждан страны следует считать, в широком смысле, их психическое здоровье.

Создание учения о патохарактерологических развитиях личности в нашей стране связано с именами выдающихся ученых -психиатров П.Б.Ганнушкина (1933), О.В.Кербикова (1958-1965). Изучению клиники патохарактерологических развитии личности посвятили свои труды В.Я.Гиндикин (1961-1999); В.А.Гурьева (1963-1994); И.Л.Кулев (1964); О.А.Трифонов (1970-1981); В.В.Ковалев (1972-1985); В.Я.Семке (1982-2005); Н.Е.Буторина (1978-2001); А.Е.Личко (1982-1985); М.И.Рыбалко (1983-2005); В.С.Мальцев (2005) и др.

За последние годы были проведены серьезные исследования по школьной дезадаптации детей и подростков в двух крупных промышленных городах страны (Левина И.Л., 2003, в Новокузнецке; Рычкова Л.С., 2004, в Челябинске). Патохарактерологические расстройства у детей с девиантным поведением на большом материале изучены в объемном исследовании М.И. Рыбалко (1997). Среди прочего им подчеркнута колоссальная роль резидуально-органической недостаточности головного мозга, выявленной у 98% пациентов. Личностные расстройства, связанные с семейной дезадаптацией изучаются B.C. Мальцевым (2005) и А.И. Захаровым

1988; 1995). Научные исследования по проблеме формирования патологических развитии личности поддерживаются и координируются НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН под руководством В.Я. Семке. Однако явно недостаточно работ, изучающих динамику патохарактерологических расстройств методами катамнестического исследования, что делает эту работу актуальной.

Целыо исследования явилось установление причин и вариантов клинической этапности неблагоприятной динамики патохарактерологических развитии с последующей разработкой рекомендаций по ре-социализации личности. В соответствии с задачами изучить клинику патохарактерологических развитии личности у детей и подростков, проходивших лечение в условиях детского психиатрического стационара, исследовать микросоциальную среду, формирующую и фиксирующую ПХР у детей и подростков в различные возрастные периоды, определить роль органической «почвы» в возникновении ПХР при ретроспективном обследовании уже взро-лых пробандов, нами проведено углубленное клинико-катамнестическое исследование детей и подростков, проходивших стационарное обследование их психического здоровья в детском отделении Кемеровской областной клинической психиатрической больницы с 1988 года по 1998 год. Это были дети и подростки выписанные после обследования с диагнозом «патохарактерологиче-ское развитие личности».

Во второй главе представлена общая характеристика материала и методов исследования. Всего за период 1988-98 гг. в КОКПБ обследовались и лечились 210 детей и подростков с диагнозом ПХР. Изучение архивного материала (истории болезни, диспансерные карты наблюдения) проводилось с разрешения главного врача, кандидата медицинских паук, главного внештатного психиатра Сибирского Федерального округа В.Э.Новикова, при содействии заведующей детским отделением В.С.Летуновой, заведующей диспансерным отделением КОКПБ кандидата медицинских наук В.А.Сорокиной и профессора кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГУ ВПО КемГМА А.А.Корнилова.

Из 210 детей и подростков 135 человек (64,2%) после лечения и коррекции девиантного поведения более никогда не попадали в поле зрения детских психиатров, а затем и врачей-психиатров взрослого диспансера. 75 человек (35,8%) после выписки из детского стационара продолжали находиться под наблюдением в детско-подростковом диспансере и в дальнейшем - во взрослом диспансере. Мужчин - 67 чел., женщин - 8 чел. Для изучения начальных проявлений девиантного поведения дополнительно изучены клинически 15 подростков с диагнозом «Патохрактерологическое развитие личности». Мальчиков было 9 человек и девочек - 6 человек. Их возраст от 9 до 14 лет. 13 подростков из 15 - ученики 5-8 классов массовой школы.

Таким образом весь материал составил 90 человек, мужчин -76, женщин - 14 (соответственно 84,4% и 15,6%). Вся когорта изученных пациентов была разделена на три подгруппы: снятые с психиатрического диспансерного учета (31 чел.); находящиеся на психиатрическом диспансерном учете по настоящее время (22 чел.); переведенные впоследствии в наркологическую сеть для наркологического учета и наркологического диспансерного наблюдения (22 чел.). При выполнении работы использовалась «Базисная картина стандартизованного описания пробанда и родственника» НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

У основной массы детей (55 чел. или 73,3%) расстройства поведения проявились в младших классах школы, и во многом были обусловлены усложнением социальных отношений, расширением круга общения и обязанностей, а у восьми детей (10,7%) раннее проявление негативного поведения связано с более грубыми органическими расстройствами. Средний возраст начала заметных нарушений поведения у 75 человек основной группы составил 8,76 ±

I,86 года. Наибольшее число детей (80%) впервые госпитализированы в психиатрический стационар в возрасте от 10 до 14 лет. К этому возрасту окончательно оформились как нарушения школьной дисциплины, вплоть до нежелания учиться, так и базисные для них многочисленные повторные затяжные патохарактерологические реакции. Средний возраст постановки на учет в детском психоневрологическом диспансере этой основной группы пациентов составил

II,37 ± 2,13 лет. Поскольку особенности девиаций характера и поведения подростков, никогда не попадавших под динамическое диспансерное наблюдение, а причины их госпитализации в КОКПБ, включая и решение экспертных вопросов, статистически не отличались, мы делаем вывод о сопоставимости, целостности всех когорты лиц (210 человек) с установленным диагнозом ПХР. Сами по себе наличие или отсутствие психиатрического наблюдения в психоневрологическом диспансере диктовалось не разницей в клинической картине или выраженности расстройств характера, а привходящими факторами не медицинского характера - часто это перемена места жительства, учебы, в т.ч. направление в учебные заведения закрытого типа. Иногда различия между группами учета были противоположны требованиям психотравмирующей ситуации. Так общее количество семей, где алкогольное поведение родителей определяло воспитание пробанда, было 29,3% в основной группе и 50,37% в группе не состоявших на учете. Различия высоко достоверны (р < 0,001). Но чаще окружение, формирующее патологическое развитие характера у детей, было одинаково неблагоприятно для них. Это касается как материального благополучия, так и антисоциального поведения воспитывающих взрослых (избиения детей, криминальное поведение, лишение родительских прав). Это свидетельствует о том, что часть пациентов, которым в подростковом возрасте в стационарных условиях установлен диагноз «Патохарактерологическое развитие личности» попадают на динамический диспансерный учет в детском ПНД во многом случайно, т.е. не из-за медицинских критериев. Их семьи не более заботятся о них и их социальном будущем, чем семьи пробандов, не наблюдавшихся в последствии в ПНД. Они часто воспитываются в жестоких условиях, и/или с родителями, злоупотребляющими алкоголем. Далее показано, что снятие с психиатрического учета также в ряде случаев зависит от случайных факторов (выезд в другую область, тюремное заключение, оформление в спецшколу), а не от медицинской или связанной с медицинскими фактами социальной необходимости. В группе лиц, поставленных после обследования на динамическим диспансерный учет, преобладали подростки, воспитание которых характеризовалось безнадзорностью. По своим характерологическим проявлениям в группе лиц, длительно наблюдавшихся в детском ПНД статистически значимо преобладали подростки с неустойчивой акцентуацией. И наоборот, среди тех, кто не был на учете у психиатра не менее значимой была группа подростков с возбудимыми чертами характера. Но обе эти формы ПХР составляли в целом подавляющее большинство наблюдений 40,7%-66,0% лиц. При обследовании лишь у 26 из 75 бывших подростков (34,7%) проявления резидуально-органической патологии отсутствуют.

Среди лиц, не попавших на учет в ПНД достоверно преобладает асоциальное поведение привязанное к юному возрасту - непосещение уроков, уходы из дома (93,3% против 69,3%), бродяжничество в асоциальных компаниях (88,9% против 62,7%). Они также часто воруют (51,8% и 60,0%), хотя реже участвуют в драках, чем их сверстники, попавшие под динамическое наблюдение психиатров (20,0% и 37,3%). Они статистически чаще попадают в поле зрения милиции и их ставят на учет в инспекции по делам несовершеннолетних (56,3% против 41,3%). И хотя на них реже заводят уголовные дела (17,8% против 37,3%), не стоит забывать, что большинство из них обследовалось психиатром один раз, а не катамнестиче-ски, как группа состоящих на учете. Мы можем констатировать, что, проследив динамику их характерологического и социального развития на протяжении ряда лет в группе с длительным катамнестическим сроком, мы будем вправе экстраполировать полученные данные на всю когорту лиц с диагнозом ПХР поставленным в подростковом возрасте.

Третья глава посвящена изучению результатов катамнестиче-ского обследования группы лиц, снятых с диспансерного учета. Средний возраст начала явных отклонений в поведении у 31 человек первой подгруппы составил 8,81 ± 2,01 года. Возраст, когда пациенты попали в поле зрения психиатров и были поставлены на учет в ПНД, в среднем был на два года больше и составил 10,97 ± 2,26 лет. Длительность катамнестического наблюдения в психоневрологическом диспансере была от одного до тринадцати лет и в среднем составила 5,13 ± 2,31 года.

Основополагающим фактором патохарактерологического развития личности у этих детей являлась микросоциально-педагогическая запущенность. Основными действующими факторами служили нарушенные отношения в семье и не сформирован-ность начал социально-приемлемых потребностей. Полные семьи составляют меньше половины от всего количества - 45,2%. подавляющее большинство (83,9%) обследованных росло в условиях недостатка внимания со стороны родителей или заменяющих их воспитателей- 26 подростков воспитывались в условиях гипоопеки или безнадзорности). Значительно был представлен алкоголизм родителей и связанные с ним нарушения взаимоотношений с окружающими, в т.ч. детьми. Шестеро подростков были круглыми сиротами. У 71,0% подростков этой подгруппы констатировались симптомы резидуально-органической недостаточности головного мозга. Это «значительные признаки резидуально-органической симптоматики в психической сфере», синдром дефицита внимания с гиперактивностыо (СДВГ), минимальная мозговая дисфункция (ММД), гипердинамический синдром. Выраженные девиантные формы поведения у подростков этой подгруппы привели 11 человек (35,5%) на учет в инспекции по делам несовершеннолетних, а уголовные дела были заведены на 7 человек (22,6%).

В главе, на примере 15 подростков, обсуждаются клинические проявления начального этапа патохарактерологического развития личности. В проявлениях картины отклоняющегося поведения этих лиц часто фигурирует истерическая симптоматика, которая в главе показывается эпизодами их поведения в ситуациях связанных с неудовольствием. Это ситуационный активный и пассивный протесты, лживость и изворотливость в отношении своих поступков и поведения, подражание плохому поведению более старших подростков, пренебрежение дисциплиной и порядкам, попытки к демонстративной аутоагрессии. У младших кроме лживости наблюдались истерические конверсионные расстройства при затруднительных ситуациях («обмороки») и аутоагрессивность (неглубокие порезы на руке). С возрастом нарастает истеро-шантажное, истеро-агрессивное, истеро-аддиктивное поведение. Сочетается истерическая симптоматика с ростом проявлений воровства, раннего курения, раннее употребления алкоголя, в отдельных случаях раннего секса и т.д. Для более детальной оценки содержания клиники, динамики аномальной психопатологической симптоматики и роли различных негативных микросоциальных воздействий приводятся истории болезни (наблюдение 1) с их клиническим разбором и несколько кратких наблюдений без их клинико-динамического анализа. С нарастанием делинквентного поведения истерическая симптоматика разобщается, уступая проявлениям расстройств неустойчивого и возбудимого круга.

Изучение длинника патохарактерологических расстройств при неблагоприятной динамике ПХР в данной главе позволило выделить закономерную смену этапов развития ПХР. Каждый из этапов имеет свою клиническую картину. Основой такого выделения стала универсальная классификационная схема трехэтагшого формирования аномального личностного расстройства, теоретически и практически разработанная В.Я.Семке (2001). Мы выделяем четыре этапа формирования патохарактерологического развития личности в условиях современной нам российской действительности: 1) антидисциплинарный этап; 2) асоциальный этап; 3) делинквентный этап; 4) антисоциальный этап. Антидисциплинарный этап характеризует начальную стадию закрепления патологического поведения. Асоциальный и делинквентный этапы определяют стадию структурирования расстройств. Антисоциальный этап - это этап стабилизации грубо аморального привычного паттерна реагирования.

Этап аитидисциптшарпого поведения проявляется неусидчивостью на уроках, неподчинением требованиям школьной дисциплины, обманами взрослых, повышенной конфликтностью. Школьная неуспеваемость - это результат и внешнее проявление недисциплинированности. Повышенная эмоциональность проявляется протестом против дидактических усилий. Наблюдается протестная истерическая симптоматика и регресс познавательных интересов до уровня игровых и развлекательных с бесцельным времяпровождением. Многодневный отказ от занятий и побеги из дома характеризуют переход к следующему этапу.

Этап асоциального поведения развивается на антидисциплинарном фоне. Проявления - длительные уходы из дома, ночевки в подвалах, подъездах чужих домов, у случайных людей; асоциальное общение, равнодушие к переживаниям близких и воспитательным мероприятиям; мелкое и не мелкое воровство, драчливость. Истерическая симптоматика постепенно дополняется возбудимыми проявлениями. Буллинг и садистические тенденции свидетельствуют о склонности к формированию следующего этапа. Другим переходным признаком является токсикоманическое поведение, связанное как с алкогольными эксцессами, так и с повторными ингаляциями бытовых летучих жидкостей.

Этап делииквентиого поведения - бродяжничество, попрошайничество, продолжение воровства, токсикомания, частое употребление спиртного. Сформированное психопатическое поведение. Привычное повторное, пока часто в составе компаний воровство и хулиганство - есть признак перехода к антисоциальному этапу. Вместо игрового и развлекательного мотива все чаще выступает мотив наживы. В рассматриваемой подгруппе лишь для немногих пациентов показано положительное значение длительного диспансерного врачебного наблюдения. Через 5-10-13 лет девять человек с картиной делинквентного этапа ПХР были сняты с учета с исправлением пороков поведения.

Этап антисоциального поведения - наркомания, алкоголизм, антисоциальный образ жизни, грабежи, при сохранении проявлений эмоционально-волевой патологии. Это полностью завершенный процесс патохарактерологического развития личности. Мы допускаем возможность обратного развития симптоматики и на этом этапе («депсихопатизация»), но на нашем материале такие случаи не наблюдались.

Четвертая глава посвящена подгруппе из 22 человек, состоящих и в настоящее время на диспансерном учете. В данной главе материал проанализирован по аналогии с третьей главой. Возраст постановки на психиатрический учет у этой подгруппы пациентов составил 11,68 ± 2,2 лет. Средняя продолжительность катамнеза у этой подгруппы равна 13,14 ± 5,05 лет. 16 человек или 72,7% лиц находятся под наблюдением более 10 лет. Средний возраст к завершению обследования равнялся 23,9 ± 4,81 лет.

Из 22 человек 18 (81,8%) в детско-подростковом возрасте воспитывались в условиях гипопротекции. У двенадцати обследованных родители страдали алкоголизмом, у четверых были психически больные родственники. Половина обследованных имела резидуаль-но-органические проявления в психической сфере.

В настоящее время психическое состояние у пяти пациентов оценивается в ПНД, как препсихопатическое, у десяти пациентов, как психопатическое; двое состоят на учете по шизофрении, один по эпилепсии; четыре человека относительно компенсированы в личностном и микросоциальном плане, но продолжают состоять на консультативном учете. Все 15 человек с клиникой пснхопатизации личности отнесены нами к делинквентному этапу развития ПХР. Предшествующие этапы развития личности повторяли собой клиническую картину, описанную в главе 3. На делинквентном этапе патохарактерологического развития все 15 подростков бродяжничали и употребляли сильнодействующие вещества, спиртные напитки. При низком уровне общешкольных знаний они лучше ориентировались в бытовых вопросах. Постоянная готовность к переносу ответственности за свои ошибки на других, обиды, частые ссоры, цинизм в отношении снисходительных или опекающих их частые эмоциональные срывы, конфликты, отказы выполнять просьбы, завистливость, отрицательная оценка окружающих людей - это обычные их душевные качества. Они совершают действия и поступки, которые раздражают других, сами при этом легко раздражаются, контактируя с другими людьми. Дистимический фон настроения, алкогольные и иные эксцессы являются спутниками их поведения, речь их изобилует сквернословием при общем бедном словарном запасе. Обсуждаемые подростки выглядят раздраженно-недовольными, угрюмыми, не располагающими к себе.

В главе приводится одно развернутое клиническое наблюдение и несколько кратких описаний пациентов, состояния которых оцениваются, как варианты психопатий (возбудимой - двое; эпи-лептоиднои, шизоиднои, неустойчивой, мозаичнои - по одному).

В главе также дается оценка психическому состоянию лиц, компенсировавшихся в результате длительного наблюдения и поддерживающего лечения (четыре человека). Возможно сделать вывод о том, что недоразвитие клиники ПХР до грубого антисоциального поведения позволяет продолжать динамическое наблюдение у психиатров без прерывания его государственными мерами социальной изоляции.

В пятой главе (описание динамики ПХР у лиц, переведенных на наркологический учет) прослеживается жизненный путь подростков, патохарактерологическое развитие личности которых на де-линквентном этапе характеризовалось более грубым пристрастием к ингаляционной токсикомании. Формирование антидисциплинарного этапа у них мало отличалось от описанного в главах 3 и 4. Основой нарушений характера явились микросоциальные условия и неправильное воспитание.

В данной главе отмечается, что процент подростков, воспитанных в безнадзорности (54,6%) и в целом гипопротекции (95,5%) не возрастает по сравнению с остальными подгруппами. Семьи будущих пациентов наркологического диспансера статистически чаще страдали от алкоголизма старших родственников только по сравнению с родительскими семьями подростков первой подгруппы, которые в последствии были сняты с учета. Но они не отличались от семей тех пациентов с ПХР, кто дольше оставался на учете у психиатров. А главное 68,2% родителей с алкоголизмом этой подгруппы не различался значимо от семей 135 человек, никогда не попадавших на психиатрический учет (50,4% случаев). Процент подростков с более грубой симптоматикой резидуально-органической патологии в детстве увеличен до 72,7. Средний возраст начала антидисциплинарных расстройств (школьная неуспеваемости и оппозиция к дисциплине) одинаков для всей группы и составил 8,18 ± 1,64 года. Возраст начала диспансерного наблюдения в детском психоневрологическом диспансере для подгруппы лиц наркологического учета тоже типичен - 11,86 ± 1,32 года. Но глубокая микросоциально-педагогическая запущенность у 10-12-летних подростков быстро приобретает асоциальный характер, и токсикоманическую окраску (ингаляции токсических паров летучих химических бытовых продуктов) В свою очередь, уже отчетливое асоциальное поведение кратковременно, очень скоро оно приобретало делинквептный характер. Этап асоциальности короток, от начала антидисциплинарных проявлений в 8,18 ± 1,64 года до начала регулярного токсикоманического поведения в 10,09 ± 1,76 года проходит в среднем менее двух лет. Поступление на обследование и лечение в детское психиатрическое отделение фактически застает этих подростков уже на третьем, делинквентном этапе развития ПХР. Средний возраст начала наблюдения в наркологическом диспансере составил 17,41 ± 2,66 года. Таким образом, между этими событиями (направлением к детскому психиатру и постановкой на наркологический учет) прошло в среднем 5,1 ± 2,35 года. Средний возраст к моменту окончания исследования для этой подгруппы больных составил 26,91 ± 1,84 года, продолжительность катамнестического наблюдения - 14,54 ± 2,02 года. Делинквептный этап формирования ПХР занимает в среднем 5,68 ± 1,75 года. Его особенностями является не длительность, а сконцентрированность на химическом стимулировании мозговой деятельности. В целом у этой подгруппы лиц меньше представлено бродяжничество, аффективная конфликтность. Значительная представленность преступлений против собственности диктуется не развлекательными мотивами, и не целыо наживы, а необходимостью покупки психоактивных веществ.

Антисоциальный этап развития ПХР представлен наиболее грубо среди всех подгрупп катамнестически обследованных. Здесь наибольшее число лиц без среднего образования; без профессии, пусть и низко квалифицированной; без собственной семьи; без определенного места жительства. Здесь наибольшее число лиц с криминальным прошлым и настоящим - 15 человек (68,2%). В целом на 22 человека пришлось 27 судимостей. Вместе с тем, патохарактеро-логическое развитие личности у этих субьектов фактически не имеет своего логического завершения в максимально возможной для каждого из них степени психопатизации личности. Ни у одного из них к моменту завершения катамнестического обследования невозможно установить диагноз определенной формы психопатии. Наоборот, происходит своеобразная «деиснхопатизация» пациентов, но не в понимании О.В. Кербикова и И.Л. Кулева. Выраженность их эмоционально-волевых нарушений грубеет и обедняется под воздействием второго, органического заболевания мозга, которое уже в ранней юности начинает определять клиническую картину их состояния. Развитие наркомании (18 человек) и алкоголизма (4 человека) с токсической энцефалопатией наступает в среднем в 15,77 ± 1,5 года. Срок формирования наркомании от начала токсикома-нического поведения составил 5,68 ± 1,75 года. Наркоманические расстройства сопровождаются у части больных сопутствующими, также социально обусловленными заболеваниями - вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, туберкулезом.

В к* к* последней, шестой, главе представлены мероприятия по врачебно-медикаментозной и психотерапевтической превенции па-тохарактерологического развития личности. Психофармакологический комплекс играет основную роль в ходе реабилитационной стратегии в период стационарного обследования и лечения подростков. Для «смягчения» проявлений эмоционального напряжения и выраженной возбудимости «кризисная психофармакологическая поддержка» обеспечивается небольшими дозами нейролептиков, антидепрессантов и седативных средств. Подросткам, имеющим клинические признаки резидуальной органической патологии головного мозга и нарушение обучаемости необходимо дополнять лечение дегидратационно-рассасывающими, ноотропными и сосудистыми препаратами.

Психотерапевтический комплекс является основным для коррекции собственно патохарактерологических расстройств на начальных этапах ПХР в подростковом возрасте, т.к. «лекарства не излечивают характер». Применение в стационарных условиях вариантов индивидуальной терапии подготавливает применение семейной психотерапии у тех, у кого это возможно (наличие семьи, ее географическое расположение, согласие). Описание комплекса из 7 планируемых сессий у детей среднего школьного возраста и их родителей составляет основную суть шестой главы.

Вместе с тем, врач, занимающийся таким контингентом пациентов не может не призывать к внедрению общегосударственных мероприятий, улучшающих ситуацию с экзогенно-органическими вредностями и к любым мерам борьбы с алкогольно-токсическими аддикциями. Жесткий контроль таких семей, их принудительный учет в наркологических диспансерах не кажутся чрезмерными мерами. Еще более важной представляется борьба с аморальностью, необходимость оказания помощи в формировании нравственных принципов на основе религии и духовности. Даже принуждение к моральной, социально положительной традиции не могут считаться негуманными. Система профилактических мероприятий межведомственного характера, рассчитанная на период от индивидуального развития ребенка до его юношества, которые должны осуществляться в государственном масштабе с целью улучшения психического здоровья населения страны к сожалению выходит за рамки рекомендаций конкретного исследования.

221

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вишневская, Ольга Петровна, 0 год

1. Аксенов, М.М., Жнгинас, Н.В. Тендерные особенности формирования расстройств поведения у подростков / М.М.Аксенов, Н.В.Жигинас // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2004.-№3.-С. 91— 94.

2. Аксенов, М.М., Юсан, Е.В., Рыбалко, М.И. Влияние психогенных факторов на клиническую динамику расстройств личности / М.М.Аксенов, Е.В.Юсан, М.И.Рыбалко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2004. - № 1. - С. 17—20.

3. Александров, A.A. Роль микросоциальной среды в генезе алкоголизации подростков /А.А.Александров //Алкогольные и эндогенные психозы. Л., 1978. - С. 10-12.

4. Александров, A.A. Типология делинквентного поведения при психопатиях и акцентуациях характера в подростковом возрасте /А.А.Алексапдров //Нарушения поведения у детей и подростков. -М., 1981. С.51-59.

5. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства /Ю.А.Александровский. М., «Медицина», 1993. - С.71-74. Амбрумова, А.Г., Жезлова, Л.Я. Актуальные проблемы психоневрологии детского возраста /А.Г.Амбрумова, Л.Я.Жезлова //Труды

6. Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1973. - том 66. -С.211-215.

7. Бандура, А., Уолтере, Р. Подростковая агрессия. Изучение влияния воспитания и семейных отношений / А.Бандура, Р.Уолтерс . М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. 512 с.

8. Банщиков, Ф.Р., Трусова, A.B. Оптимизация подходов к первичной профилактике наркотической зависимости среди подростков /Ф.Р.Банщиков, А.В.Трусов //Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. СПб, 2005. - С. 128-129.

9. Барылышк, Ю.Б. Возрастная динамика психических расстройств у безнадзорных несовершеннолетних /Ю.Б.Барылышк //Журн. невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2005. -вып.6. - С. 16-20.

10. Баттсрворт, Дж., Харрис, М. Принципы психологии развития / пер. с англ. М.: Когито-Центр, 2000. - 350 с.

11. Бебчук, М.А. Системное семейное консультирование, как универсальное средство психологической помощи от профилактики дореабилитации/М.А.Бебчук// Мат. Третьего Международного кон-------гресса «Мир семьи»,- Москва, 2005.- С.28-31.

12. Белов, В.П. Аномальные (невротические реакции) у детей //Проблемы постнатального соматопсихического развития. -М., 1974. С.264-287.

13. Бердышев, И.С. Помощь детям и подросткам с синдромом уходов и бродяжничества. Проблемы реабилитации /И.С.Бердышев //Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. СПб, 2005. - С. 129.

14. Бердышсв, И.С. Буллинг-это один из ведущих факторов нев-ротизации школьников /И.С.Бердышев //Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. СПб, 2005. -С. 129.

15. Будинайтс, Л.Г. Классическая системная семейная терапия и постклассические направления: свобода выбора / Л.Г.Будинайте // Московский психотерапевтический журнал.- 2001.- №3.

16. Бухановскпп, А.О., Бухановскаи, O.A. Жестокость по отношению к животным как этап развития особо жестокого садизма /А.О.Бухановский, О.А.Бухановская //Психическое здоровье и безопасность в обществе. М., 2004. - С.22-23.

17. Варга, А.Я. Системная семейная психотерапия / А.Я.Варга // Основные направления современной психотерапии. М.: Когито-центр,2000.- С. 180-222.

18. Вдовичсико, A.A. О некоторых рекомендациях в отношении психокоррекционной работы с делипквентными подростками /А.А.Вдовиченко //Нарушения поведения у детей и подростков. -М., 1981. С.153-158.

19. Воеводин, И.В. Социально-психологические особенности и клиническая динамика этапов формирования опийной наркоманииу подростков: Авторсф. дис.канд.мед.наук /И.В.Воеводин. -Томск, 2000.-24с.

20. Волошин, В.М., Казаковцсв, Б. А., Шевченко, Ю. С, Северный, A.A. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России // Соц. и клип, психиатрия. 2002. - Т. 12, вып. 2. - С. 5—9.

21. Вострокнутов, Н.В. Концепция делинквентного поведения детей и подростков в контексте международной классификации болезней 10-го пересмотра/Н.В.Вострокнутов// Рос. психиатр, журн.- 1999.- № 3.- С. 4-8.

22. Вострокнутов, Н.В., Василевскнп, В.Г. Патологическое агрессивное поведение детей и подростков. Комплексная оценка на этапах возрастного психического развития /Н.В.Вострокнутов, В.Г.Василевский //Рос.психиатрич.журн. 2000. - №2. - С. 12-19.

23. Ганнушкин, П.Б. Избранные труды. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика /П.Б.Ганнушкин. М., «Медицина», 1964. - С. 116-248.

24. Гарганеев, C.B., Балашов, П.П. Механизмы школьной дезадаптации подростков и пути ее преодоления /С.В.Гарганеев, П.П.Балашов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2003.-№1.-С. 106—109.

25. Гиляровский, В.А. Психопатология и психопрофилактика детского возраста /В.А.Гиляровский. М., 1929. - С.3-12.

26. Гиляровский, В.А. Психиатрия. Клинические лекции /В.А.Гиляровский. M., 1942. - С.324-325.

27. Гиидикин, В.Я. К исследованию некоторых факторов, обусловливающих становление психопатий /В.ЯГандикин //Журн.певропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1961. -вып. 10.-С. 1546-1554.

28. Гиидикин, В.Я. Клиника начальной стадии формирования психопатий /В.Я.Гиндикин //IV Всесоюз.съезд невропатологов и психиатров. 1965. - том 5. - С.122-124.

29. Гиидикин В.Я., Холодковская, Г.В. К проблеме так называемых ядерных (конституциональных, истинных психопатий) /В.Я.Гиндикин, Г.В.Холодковская //Журн.певропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1965. - вып. 11. - С. 1678-1684.

30. Гиидикин, В.Я. Психопатии и патохарактерологические развития (роль внешних факторов в их формировании) /В.Я.Гиндикин //Клиническая динамика неврозов и психопатий. JL, 1967.1. С. 152-183.

31. Гнндпкип В.Я. По поводу статьи А.Б. Смулевича и Б.В. Шостаковича «Старые и новые проблемы расстройств личности» / В.Я Гипдикин//Журн. невропатологии и психиатрии -2001.-вып. 12 — С. 72-74.

32. Гиндпкин, В.Я., Гурьева, В.А. Личностная патология /В.Я.Гиндикин, В.А.Гурьева. М., «Триада-Х», 1999. - С.70-76; 161-171.

33. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц // Пер. с англ. М., - Практика, 1999- 459 с.

34. Горохов, В.И. Структура и условия возникновения нарушений поведения у больных детей и подростков по данным эпидемиологического исследования /IV Всеросс. конф. По неврологии и психиатрии в г.Ставрополе. М., 1978. - С. 133-134.

35. Грнгоров, A.A. К оценке агрессивных противоправных действии у обвиняемых с органическими психическими расстройствами /А.А.Григоров //Психическое здоровье и безопасность в обществе. -М., 2004. С.39-40.

36. Громова, O.A., Красных, Л.М., Лпманова, O.A. н др. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью /О.А.Громова, Л.М.Красных, О.А.Лиманова и др. //Рос. педиатр.журн. 2005. -№2. - С. 12-17.

37. Гуггенбюль, А. Зловещее очарование насилия. Профилактика детской агрессивности и жестокости и борьба с ними

38. А.Гуггенбюль.- СПб.: Гуманитарное агентство «Академический проект», 2000, 224 с.

39. Гуревич, М.О. Психопатология детского возраста /М.О.Гуревич. М., 1932.

40. Гурьева, В.А. О психогенном развитии личности /В.А.Гурьева //IV Всесоюз. съезд невропатологов и психиатров. 1963. - том 1. -С.388-389.

41. Гурьева, В.А. Психопатии в подростковом и юношеском возрасте (клинико-катамнестические исследовании, судебно-психиатрический аспект): Автореф. дис.д-ра мед.паук /В.А.Гурьева. М., 1971. - 35с.

42. Гурьева, В.А. О патохарактерологических и психогенных раз-витиях личности /В.А.Гурьева //Проблемы судебной психиатрии (пограничные состояния). М., 1971. - вып. 20. - С.34-37.

43. Гурьева, В.А. Некоторые данные к разграничению органических психопатий и психопатоподобных нарушений органической природы /В.А.Гурьева //Первая Всесоюз. конф. По неврологии и психиатрии детского возраста. М., 1974. - С.85-87.

44. Гурьева, В.А., Морозова, Н.Б. Острые аффективные реакции в условиях хронической психогении к подростков /В.А.Гурьева, Н.Б.Морозова //Журн. невропатологии и психиатрииим.С.С.Корсакова. 1988. - вып.4. - С.78-82.

45. Гурьева, В.А., Семке, В.Я., Гнпдикин, В.Я. Психопатология подросткового возраста /В.А.Гурьева, В.Я.Семке, В.Я.Гиндикин. -Томск, изд-во ТГУ, 1994. главы III, V. - С.170-179; 195-196.

46. Дереча, В.А., Банков, И.Р. Поведенческий профиль при вик-тимной зависимости личности /В.А.Дереча, И.Р.Байков

47. Психическое здоровье и безопасность в обществе. М., 2004. -С.45-46.

48. Дербенев, Д.П. Состояние психического здоровья городских подростков с неделинквентным поведением и делинквентов Д.П.Дербенев//Журн. неврологии и психиатрии 1997 - Вып.8-С. 48-52.

49. Дмитриева, Т.Б. Социальная психиатрия в детско-подростковом возрасте клиническая реальность нашего времени /Т.Б.Дмитриева //Рос.психиатрич. журн. - 1999. - №3. - С.9-14.

50. Дмитриева, Т.Б. Основные направления социально-психиатрической помощи несовершеннолетним с проблемами развития и поведения / Т.Б.Дмитриева // Рос. психиатр, журн 2001.— №4.- С. 3-10.

51. Думитрашку, Т.А. Структура семьи и когнитивное развитие детей / Т.А.Думитрашку // Вопр. психологии. 1996. № 2. С. 104-112.

52. Елисеев, A.B. Дети и подростки с психическими расстройствами: опыт оказания междисциплинарной помощи / А.В.Елисеев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006.-№ 3.- С. 126128.

53. Ермаков, A.A. Гештальттерапия личностных расстройств / А.А.Ермаков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2005.-№1.- С.65-68.

54. Жариков, Н.М., Тюльппп, Ю.Г. Психиатрия /Н.М.Жариков, Ю.Г.Тюльпин. М., «Медицина». - 2000. - С.451.

55. Жидких, Б.Д. Способ диагностики истерического варианта дезадаптации личности: Методические рекомендации / Б.Д.Жидких -Курск, 1997.- 16 с.

56. Жнгннас, Н.В. Особенности возрастных кризисов и формирования тендерной идентичности у подростков / Н.В.Жигинас // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006.- №3.- С. 101-102.

57. Залсвскнп, Г.В. Психическая ригидность при невротических развитиях личности /Г.В.Залевский //VI Всеросс. съезд психиатров. -М., 1990. том 1. - С. 126-127.

58. Змаиовская, Е.В. Девиантология (психология отклоняющегося поведения) /Е.В.Змановская. М., «Academa», 2003. - 280с.

59. Иванова, Ф.И. Синдром «уходов и бродяжничества» в клинике пограничных состояний у подростков /Ф.И.Иванова //Журн.певропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -1972. -вып. 10.- С. 1525-1528.

60. Кабанов, М.М. Реабилитация психически больных /М.М.Кабанов. JL, «Медицина», 1985. - С.ЗО.

61. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. М., «Медицина». -1994. - гл.29. - С.279-285; 295-298.

62. Кербиков, О.В. Научные и практические задачи в области профилактики психических заболеваний /О.В.Кербиков

63. Журн.невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1954. -вып.8.-С.611-617.

64. Кербиков, О.В. Учение о психопатиях в работах П.Б.Ганнушкина (вопрос об объеме понятия, о границах психопатий) /О.В.Кербиков //Журн.невропатологии и психиатрииим.С.С.Корсакова. 1958. - вып. 10. - С. 1255-1258.

65. Кербиков, О.В., Рохлин, JI.JI. К истории учения о психопатиях /О.В.Кербиков, Л.Л.Рохлин //Журн.невропатол. и психиатрииим.С.С.Корсакова. 1961. - вып. 10. - С. 1560-1567.

66. Кербиков, О.В., Коркина, М.В., Наджаров, P.A., Снежпев-CKiiii, A.B. Психиатрия. М., 1968. - глава 19. - Психопатии и па-тохарактерологические развития. - С.370-392.

67. Кербиков, О.В. К учению динамики психопатии /Проблемы судебной психиатрии. Сб.Х - Москва, 1961. - С.5-20.

68. Кербиков, О.В., Гпндикпп, В.Я. К учению динамики психопатий в связи с проблемой их профилактики и лечения //Вопросы профилактики нервно-психических заболеваний. Л., 1962. - С.61-73.

69. Кербиков, О.В. Клиническая динамика психопатий и неврозов: Актовая речь. М., 1962.

70. Ксрбиков, O.B. О некоторых клинических проблемах из области «малой» психиатрии //Избранные труды, «Медицина». М., 1971. - С.222-231.

71. Кернберг, О.Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях / О.Ф.Кернберг // М.: Независимая фирма «Класс», 2001.-С. 9-11.

72. Кирилл (митрополит) Слово пастыря. М., 2005. - С.271-273.

73. Князева, М.П., Трифонов, O.A. Медико-социальные аспекты проблемы девиантного поведения детей и подростков /М.П.Князева, О.А.Трифонов //Нарушения поведения у детей и подростков. М., 1981. - С. 158-162.

74. Ковалев, В.В. /В.В.Ковалев //Журн.невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1969. - вып. 10. - С. 1543.

75. Ковалев, В.В. Некоторые общие закономерности клиники пограничных состояний у детей и подростков /В.В.Ковалев //Журн.невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1972. -вып. 10.- С.1520-1525.

76. Ковалев, В.В. Некоторые закономерности клинической динамики неврозов и их значение для понимания проблемы психогенных заболеваний /В.В.Ковалев //Психогенные (реактивные) заболевания (материалы науч.-практич. конференции в Тамбове), М., 1979.-С.112-115.

77. Ковалев, В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков /В.В.Ковалев. М., «Медицина», 1985. -С.224-227.

78. Ковалев, А.И., Перехов, А.Я. Жестокость в детстве один из важнейших предиспозиционных факторов сексуального садизма /А.И.Ковалев, А.Я.Перехов //Психическое здоровье и безопасность в обществе. - М., 2004. - С.67.

79. Кожевников, В.Н., Семке, В.Я., Кожевникова, Т.А. Клинико-психологические эффекты психотерапии невротических расстройств /В.Н.Кожевников, В.Я.Семке, Т.А.Кожевникова //Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- Томск, 2006.№1 (39)- С.68-72.

80. Козырева, O.A. Культура самостоятельной работы /О.А.Козырева. Новокузнецк, 1997.- 101с.

81. Короленко, Ц.П., Донских, Т.А. Семь путей к катастрофе: Деструктивное поведение в современном мире /Ц.П.Короленко, Т.А.Донских. Новосибирск, 1990.

82. Короленко, Ц.П., Дмитриева, Н.В. Психосоциальная аддикто-логия /Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева. Новосибирск, изд-во «Ол-сиб», 2001.-С. 11-30.

83. Короленко, Ц.П., Дмитриева, Н.В. Психоанализ и психиатрия /Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева. Новосибирск, 2003. - С.360-365.

84. Короленко, Ц.П., Дмитриева, Н.В. Личностные и диссоциативные расстройства /Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева. Новосибирск, 2006. - С.84-120.

85. Костык, А.Д., Гордеев, В.А., Сафронова, Л.И., Бурсова, Т.В.

86. Неспецифические особенности постаффективного состояния у лиц, совершивших противоправные агрессивные действия / А.Д.Костык,

87. В.А.Гордеев, Л.И.Сафронова и др. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2005. №1.- С. 17-19.

88. Кудерннов, Т.К. Сравнительно-возрастная характеристика динамики психопатий в пубертатном периоде /Т.К.Кудернов //Кратковременные психические расстройства в судебно-психиатрической практике. М., 1983. - С. 108-111.

89. Кулев, И.Л. К клинической динамике так называемых органический психопатий /И.Л.Кулев //Журн. невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1964. - вып. 5. - С.730-734.

90. Куприянова, И.Е., Семке, В.Я. Качество жизни и психическое здоровье / И.Е.Куприянова, В.Я.Семке. Томск: Изд-во «РАСКО», 2004.- 121 с.

91. Лакосппа, Н.Д., Колупаев, Г.П. Патохарактерологическое развитие личности и «краевая» психопатия как проявления негативной симптоматики психогенных заболеваний /Н.Д.Лакосина,

92. Г.П.Колупаев //Психогении и психопатии. М., 1983. - С. 19-24.

93. Лакосппа, Н.Д., Сергеев, И.И., Папкова, О.Ф. Клиническая психология /Н.Д.Лакосина, И.И.Сергеев, О.Ф.Панкова. М., 2005. - «Медпресс-информ».

94. Лпчко, А.Е., Скроцкпп, Ю.А., Иванов, Н.Я. Особенности психопатий и акцентуаций характера у подростков женского пола /А.Е.Личко, Ю.А.Скроцкий, Н.Я.Иванов //Журн. невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1982. - вып. 10. - С.84-86.

95. Лпчко, А.Е. Психопатии и акцентуации характера подростков /А.Е.Личко. Л., «Медицина», 1983. - 252с.

96. Личко, А.Е. Патохарактерологические реакции /А.Е.Личко //Подростковая психиатрия. Л., 1985. - глава XI. - С. 184-193.

97. Левина, И.Л. Распространенность, типология, клиническая динамика и профилактика школьной дезадаптации: Автореф. дис.д-ра мед.наук /И.Л.Левина. Томск, 2003. 41с.

98. Мазасва, H.A., Снричснко, Т.М., Сустнна, O.A. Возрастные особенности непсихотических форм психогений, вызванных повседневными стрессами /Н.А.Мазаева, Т.М.Сиряченко, О.А.Суетина // Журн. невропатологии и психиатрии. 2004. - Вып. 6. - С. 14—20.

99. Максимсико, A.B., Корнилов, A.A. Частота и характер дис-плазий у детей с умственной отсталостью, родившихся от больных алкоголизмом родителей / А.В.Максименко, А.А.Корнилов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006.- №1 (30).- С. 4445.

100. Макушкии, Е.В. Социальные и биологические факторы, влияющие на формирование агрессивного поведения несовершеннолетних / Е.В.Макушкин // Совр. пробл. подростковой психиатрии. М., 2000. - С. 66—69.

101. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Женева; СПб., 1998. - С.190-192.

102. Малахова, A.B. Особенности гиперкинетического расстройства поведения у младших школьников: Автореф.дне.канд.мед.наук /А.В.Малахова. Томск, 2005.-25с.

103. Мальцев, B.C. Клиническая динамика личностных расстройств, вызванных семейной дезадаптацией: Автореф. дис.канд.мед.наук /В.С.Мальцев. Томск, 2005.-23с.

104. Михаилов, C.B. Возрастная динамика формирования зависимости от психоактивных веществ / С.В.Михайлов //Сибирский вестник психиатрии и наркологин. -2006. №2. С.41-43.

105. Можгинскни, Ю.Б. Клиническая структура агрессивного поведения детей и подростков /Ю.Б.Можгинский //Психическое здоровье и безопасность в обществе. М., 2004. - С.86-86.

106. Морозова, Н.Б. Острые аффективные реакции у несовершеннолетних с психогенным развитием личности: Автореф. дис. канд.мед.наук /Н.Б.Морозова. М., 1986. - 26с.

107. Поляков, Л.Е., Игнатович, Б.И., Лашков, К.В. Основы военно-медицинской статистики / Л.Е.Поляков, Б.И.Игнатович, К.В.Лашков//Учебник, Ленинград, 1977.- 336 с.

108. Попова, Н.М. Клинико-биологические закономерности аффективных расстройств и аутодеструктивного поведения в подростковом возрасте // Науч. достижения и опыт клин, иеслед. в психиатрии- Томск, 2004 С. 146-151.

109. Присман, И.И. Курс нервных болезней /И.И.Присман. МЛ., 1927.-С.377.

110. Пятницкая, И.Н. /Наркомании, «Медицина». 1994. - С.16-21; 43-56.

111. Рыбальский, М.И. Задачи и методика катамнестического обследования психически больных /М.И.Рыбальский //Вопросы психоневрологии. М., 1965. - С.59-62.

112. Рыбакова, Л.Н. Особенности неблагополучной семьи /Л.Н.Рыбакова//Конгресс по детской психиатрии: Материалы. М., 2001.-С. 12-13.

113. Рыбалко, М.И. Патохарактерологическое развитие и патология поведения у подростков /М.И.Рыбалко //Психогении и психопатии. Сб. науч. трудов (республиканский), М., 1983. С.110-112.

114. Рыбалко, М.И. Патохарактерологические расстройства у детей и подростков с девиантным поведением: Автореф. дис.д-ра мед.наук /М.И.Рыбалко. Томск, 1997. - 34с.

115. Рыбалко, М.И., Кузенкова, H.H., Трешутнн, В.А. Поведенческие и пограничные психические расстройства у подростков /М.И.Рыбалко, Н.Н.Кузенкова, В.А.Трешутин. Томск, 2003. -182с.

116. Рычкова, Л.С. Клиническая типология школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью: Автореф. дис.д-ра мед.наук /Л.С.Рычкова. Томск, 2004. - 42с.

117. Сатир, В. Психотерапия семьи / В.Сатир // «Речь», СПб.,-2000.- 238с.

118. Сследцов, A.M. Психоорганические расстройства при злоупотреблении различными психоактивными веществами: Автореф. дис.д-ра мед.наук /А.М.Селедцов. -М., 1994. -37с.

119. Семакова, Е.В., Макарова, И.Ю., Оснпопа, H.H. Клинико-пснхопатологические проявления минимальной мозговой дисфункции /Е.В.Семакова, И.Ю.Макарова, Н.Н.Осипова //Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. СПб., 2005.-С. 160.

120. Семке, В.Я., Семке, A.B., Аксенов, М.М. Здоровье личности и психотерапия /В.Я.Семке, А.В.Семке, М.М.Аксенов Томск: Твердыня, 2002. - 629 с.

121. Семке, A.B., Агарков, A.A., Глушко, Т.В., Погорелова, Т.В.

122. Характеристика расстройств личности у подростков допризывного и призывного возрастов в Томской области / А.В.Семке, A.A.Агарков, Т.В.Глушко, Т.В.Погорелова// Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2006.-№2.- С.48-50.

123. Семке, В.Я., Судаков, В.Н., Ланская, Т.А. Ранняя диагностика и клиническая динамика патологического развития личности экзогенно-органического генеза //Методич.рекомендации. Томск, 1986.-22с.

124. Семке, В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний /В.Я.Семке //Журн.невропатологии и психиатрииим,С.С.Корсакова. 1987. - вып. 11. - С. 1673-1679.

125. Семке, В.Я. Истерические состояния /В.Я.Семке. М., «Медицина», 1988.-221с.

126. Семке, В.Я. Превентивная психиатрия /В.Я.Семке. Томск, 1999. - С.22-25; 29-30; 102-109.

127. Семке, В.Я. Клиническая персонология /В.Я.Семке. Томск, 2001. - гл.32 «Донозологические и инициальные формы личностной патологии». - С.235-238; гл.33 «Динамика сформировавшихся личностных расстройств» - С.238-243.

128. Семке, В.Я. Социально-педагогические аспекты психического здоровья личности /В.Я.Семке //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. - №3. - С.7-11.

129. Семке, В.Я., Рыбалко, М.И., Образцов C.B. К проблеме эмоционально-неустойчивых расстройств личности / В.Я.Семке, М.И.Рыбалко, С.В.Образцов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2005.- № 1. С. 16-17.

130. Сергеева, О.Н. Динамика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни, перенесших гипоксическое поражение центральной нервной системы в перинатальном периоде: Автореф. дис.канд.мед.наук/О.Н.Сергеева. Томск, 1998. -22с.

131. Смулсвнч, А.Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий /А.Б.Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Вып. 4. - С. 99—101.1.!