Диагностика хронического панкреатита в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Неймарк, Тамара Симоновна

• Неймарк, Тамара Симоновна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Неймарк, Тамара Симоновна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология заболевания

1.2 Этиологические факторы

1.3 Летальность

1.4 Диагностика

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

II. 1 Общая характеристика больных

II.2 Методы обследования больных.

ГЛАВА III ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ И КИСЛОТНОСТИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

III. 1 Изменения биохимических показателей крови

III.2 Изменение показателей внутрижелудочной рН-метрии

ГЛАВА IV УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И МРТ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.

IV. 1 УЗИ

IV.2 Магнитно-резонансная томография

ГЛАВА V СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

ЗАКЛЮЧЕНА

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика хронического панкреатита в амбулаторных условиях»

Актуальность проблемы. Хронический панкреатит - наиболее частое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся неуклонной тенденцией к росту числа больных. За последние 30 лет количество пациентов с острым и хроническим панкреатитом возросло в 2 раза (Хазанов А. И. и соавт., 1999; Тучина JI.M., Порошенко Г. Г. 2001; Etemad В., Whitcomb D. С., 2001). Хронический панкреатит является ложем рака поджелудочной железы (Kuper H.et al., 2002), смертность от которого в США с 1930 по 1990г увеличилась в 3 раза (Whitcomb D.C., 2004), а также сахарного диабета, которым страдает 3-5% населения планеты (Talamini G., 2001). Через 7-15 лет от начала возникновения хронического панкреатита развиваются осложнения, которые могут явиться причиной летального исхода. В результате большого мультицентро-вого исследования, проведенного в 6 странах (Италия, Германия, США, Швеция, Дания, Швейцария) обнаружено, что в течение Юлет после установления диагноза хронический панкреатит умерло более 30% больных, а в течение 20 лет - более 20% (Кукуева О. В., 1999)

Исходя из вышеизложенного становится очевидным, что важной задачей современной гастроэнтерологии является ранняя диагностика начальной стадии хронического панкреатита, поскольку только своевременно начатое лечение позволяет коренным образом изменить прогноз и исход данного заболевания ( Трухан Д.И., 2001; Vijungo I.D., Punz R. А., 2003).

В то же время, несмотря на внедрение в клиническую гастроэнтерологию современных диагностических технологий (эндоскопическая ретроградная гепатохолангиопанкреатография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ультрасонография) (Yamao К., 2003; Dumasy V. et al., 2004), выявление хронического панкреатита до сих пор считается до конца нерешенной проблемой (Rosch Т. et al., 2004). В общей структуре гастроэнтерологической заболеваемости хронический панкреатит составляет 55

10%, но диагностические ошибки в отношении него совершаются в 10-40% (Ткаченко Е.И., Лисовский В.А., 2002). Причем на догоспитальном этапе их частота достигает 61,9% (Маев И.В. и соавт, 2003).

Вышеперечисленные обстоятельства явились основанием для выполнения специальных исследований, направленных на улучшение диагностики хронического панкреатита в условиях Краевого Диагностического Центра.

Целью нашей работы явилась разработка диагностического алгоритма хронического панкреатита, пригодного для скрининг - исследований в амбулаторных условиях.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить изменения биохимических показателей крови и внутрижелудочной рН-метрии, специфичные для хронического панкреатита.

2. Установить наиболее диагностически значимые для хронического панкреатита УЗИ и допплерографические признаки.

3. На основе фиброгастродуоденоскопии и гистологического исследования биоптатов выявить характерные для хронического панкреатита изменения слизистой оболочки желудка и ДНК.

4. Определить диагностический алгоритм хронического панкреатита, апробировать его в клинике и оценить степень его чувствительности.

В основу работы положен ретроспективный анализ течения болезни 110 пациентов, обратившихся в 1998-2000 гг в Краевой Диагностический Центр. После амбулаторного обследования был заподозрен хронический панкреатит. В дальнейшем этот диагноз подтвердился у 64 больных (58,2%) с помощью магнитно-резонансной томографии. 32 пациента (29,1%) были госпитализированы, и диагноз был уточнен с помощью ЭРХПГ, 14 больных (12,7%) были оперированы по поводу хронического панкреатита и окончательный диагноз был сформулирован на основании морфологического исследования биоптатов поджелудочной железы.

Исследования проведены в 2 группах больных: I группа- 69 пациентов с течением заболевания легкой и средней степенями тяжести, II группа- 41 больной с тяжелым течением заболевания. В качестве группы сравнения обследовано 110 больных хроническим гастродуоденитом, поскольку последний и хронический панкреатит относятся к разряду синдромосходных заболеваний. Алгоритм диагностических исследований на амбулаторном этапе включал следующие методики:

1. Клиническое обследование больного (оценка жалоб, анамнеза, данных физикального обследования).

2. Общий анализ крови, мочи, копрограмма.

3. Биохимические анализы крови: аминотрансферазы, ГГТ, глюкоза, общий белок, липаза, амилаза, билирубин.

4. УЗИ поджелудочной железы.

5. Допплерография гастродуоденальной артерии.

6. Внутрижелудочная рН-метрия.

7. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с забором биоптатов слизистой оболочки.

8. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ 1> Определен круг биохимических тестов, характеризующих функциональное состояние поджелудочной железы при хроническом панкреатите, годных для скрининговых исследований в амбулаторных условиях] Доказана важность проведения внутрижелудочной рН метрии для диагностики хронического панкреатита. Установлены наиболее специфичные для хронического панкреатита УЗИ признаки заболевания. Показано значение допплерографи-ческого исследования кровотока в гастродуоденальной артерии в повышении диагностических возможностей УЗИ. Впервые дана подробная характеристика визуальных, гистологических, гистохимических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите. Отражена динамика параметров проведенных исследований в процессе прогрессирования заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложен диагностический алгоритм хронического панкреатита, включающий в себя 4 группы методов:

1. Оценка клинических симптомов заболевания.

2. Визуализация поджелудочной железы (УЗИ, допплерографиче-ское изучение органного кровотока).

3. Характеристика функционального состояния поджелудочной железы (биохимические тесты, внутрижелудочная рН метрия).

4. Оценка состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов).

В каждой группе методов определены признаки, наиболее специфичные для хронического панкреатита. Клиническая апробация предлагаемого алгоритма продемонстрировала его чувствительность в 88% случаев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для больных хроническим панкреатитом характерно повышение активности AJIT, ACT, ГГТ, амилазы и липазы (последние 2 параметра при обострении заболевания), гиперацидность и нарушение ощелачивания в ан-тральном отделе желудка. Прогрессирование заболевания сопровождалось усилением выраженности выявленных расстройств, присоединением нарушения толерантности к глюкозе, гипопротеинемией, декомпенсацией ощела-чивающей функции в антральном отделе желудка.

2. На начальных стадиях заболевания хронический панкреатит при УЗИ проявлялся диффузно-неоднородными изменениями эхоструктуры поджелудочной железы, неравномерностью ее контуров, увеличением линейной скорости кровотока в гастродуоденальной артерии за счет снижения сосудистого сопротивления.

При тяжелых формах заболевания УЗИ выявляло кисты диаметром более 10мм, увеличение размеров поджелудочной железы более 2 норм, расширение главного панкреатического протока более 4мм, кальцификаты. При этом линейная скорость органного кровотока снижалась за счет возрастания сосудистого сопротивления и артериовенозного шунтирования крови.

3. Изменения слизистой оболочки желудка и ДПК при хроническом панкреатите характеризовались наличием лимфоэктазий в складках ДПК, увеличением числа клеток Панета в эпителии крипт ДПК, неравномерностью распределении бокаловидных клеток с высоким и низким содержанием нейтральных гликопротеидов, присутствием триглицеридов в энтероцитах, локальным нарушением кровообращения, выраженными морфологическими формами хронического гастрита без колонизации HP.

4. Диагностический алгоритм хронического панкреатита наряду с оценкой клинических симптомов, подразумевает определение активности печеночных и панкреатических ферментов, изучение кислотности желудочного сока, УЗИ и допплерографию сосудов поджелудочной железы, фиброга-стродуоденоскопию и гистологическое исследование слизистой оболочки желудка и ДПК.

Клиническая апробация предлагаемого диагностического алгоритма показала высокую степень его чувствительности- 88%

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области (Тюмень, 2001). Городской научно-практической конференции врачей гастроэнтерологов (Барнаул, 2003). Конференции врачей лучевой диагностики Алтайского краевого диагностического центра (Барнаул, 2004).

Основные положения диссертации используются при преподавании курсантам ФУВа вопросов лучевой диагностики и эндоскопии на соответствующей кафедре Алтайского государственного медицинского университета.

Методика диагностики хронического панкреатита внедрена в практику работы Краевого Диагностического Центра.

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете (ректор - проф. Брюханов В.М.), на кафедре лучевой диагностики с курсом эндоскопии ( зав. каф.- проф. Брюханов А.В.), Краевом Диагностическом Центре (главный врач - Лещенко В. А)

Выражаю искреннюю признательность доц. кафедры патологической анатомии с секционным курсом Тараниной Т. С. за большую консультативную помощь при выполнении морфологических исследований.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Неймарк, Тамара Симоновна

выводы

1. Хронический панкреатит характеризуется гиперацидностью желудочного сока и нарушением ощелачивающей функции в антральном отделе желудка. При его обострении повышаются показатели печеночных и панкреатических ферментов. При тяжелых формах заболевания происходит усугубление обнаруженных расстройств, формирование нарушения толерантности к глюкозе, гипопротеинемия, декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

2. При хроническом панкреатите легкой и средней тяжести течения УЗИ выявляет диффузно-неоднородные изменения эхоструктуры железы, неравномерность ее контуров, увеличение линейной скорости органного кровотока за счет снижения сосудистого сопротивления. При заболевании тяжелой степени обнаруживаются кисты диаметром более 10мм, кальцификаты, увеличение размеров железы более 2 норм, расширение главного панкреатического протока более4мм, снижение линейной скорости кровотока за счет увеличения сосудистого сопротивления и артериовенозного шунтирования крови.

3. Визуальное, гистологическое и гистохимическое исследование слизистой оболочки желудка и ДПК позволило выявить изменения, специфичные для хронического панкреатита: наличие лимфоэктазий в ворсинах ДПК, локальные нарушения кровообращения, увеличение числа клеток Панета в эпителии крипт ДПК, неравномерное распределение бокаловидных клеток с высоким и умеренным содержанием нейтральных гликопротеидов, присутствие триглицеридов в энтероцитах, возникновение выраженных морфологических форм гастрита без колонизации HP, выраженные формы диффузного дуоденита, степень тяжести которого коррелирует со степень тяжести панкреатита.

4. Диагностический алгоритм хронического панкреатита на амбулаторном этапе включает в себя : клиническое обследование, определение активности печеночных и панкреатических ферментов, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ и допплерография сосудов поджелудочной железы, фиброгастродуоденоскопия и гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка и ДПК. Его чувствительность составила 88%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностический алгоритм хронического панкреатита в амбулаторных условиях включает в себя следующие этапы:

1. клиническое обследований больного

2. биохимические исследования активности печеночных и панкреатических ферментов

3. рН метрия желудочного сока

4. УЗИ и допплерография поджелудочной железы

5. фиброгастродуоденоскопия

6. гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническая апробация предлагаемого диагностического алгоритма показала его чувствительность 88%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Неймарк, Тамара Симоновна, 2005 год

1. Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов// Consilium medicum. 2002. - №1 -С.26-29.

2. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. - №3. - С. 18-23.

3. Виноградов А.В Дифференциальный диагноз внутренних болезней, руководство, 2001.

4. Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство, 2000.

5. Булычев В.Ф., Вахрушев Я.М. Лечение больных хроническим панкреатитом алкогольной этиологии даларгином и лазерным облучением крови // Клин.мед. 2000. - №12. - С.43-46.

6. Газизова А.Р. Хронический панкреатит (Клинико-биохимическое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа. - 2001

7. Гребенев А.Л. Хронические панкреатиты // Руководство по гастроэнтерологии. Под. ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М. -1996. - Т.З. - С. 81-112.

8. Григорьев П.Я., Яковеноко А.В., Клиническая гастроэнтерология, 1998г, стр. 349.

9. Губергриц Н.Б., Остроухова И.Н. Выраженность инфицированности Helicobacter pylori больных хроническим панкреатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002. - №5 (Приложение №17). -С.70.

10. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология Донецк: 000 "Лебедь".-2000.-416 с.

11. Евтихов P.M., Журавлев В.А., Шулутко A.M. и соавт. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. Иваново. - 1999.-256 с.

12. Жукова Е.Н. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита. Российский Гастроэнтерологический журнал N1/98

13. Жуков Н.А., Жукова Е.Н., Афанасьева С.Н. Клинические формы хронического рецидивирующего панкреатита и их патогенетическое особенности // Актуальные проблемы терапии на рубеже веков: Сб.науч.тр. -Омск. -2001.-С.54-58.

14. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Использование метода определения панкреатической эластазы в кале в диагностике хронического панкреатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатоло-гии. -2002. -№2. -С.8-14.

15. Калинин А.В, Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение; Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатоло-гии:2002/3

16. Калягин А.Н. Гастроэнтерол. С.Петербурга 2003 ж2-3: 72.

17. Кармазановский Г.Г. Гузеева Е.Б. КТ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов.Медицинская визуализация 2/1999 с. 41-48

18. Кокуева О. В. Лечение хронического панкреатита. Клиническая медицина,99/ 8, 41—46.

19. Коротъко Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: "Триада-Х". -2002. - С.24-34.

20. Логинов А. С. И др. Ингибирующая способность сыворотки крови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитом. Российский гастроэнтерологический журнал N1/99 .

21. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит// Новый медицинский журнал. 1997- N2-c. 7-11.23. .Маев И.В. и соавт. Учебное пособие, Москва, ВУМНЦ, 2003.

22. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium medicum. 2002. - №1. - С.23-26.

23. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит, Новый хирургический архив, 2002, т.1п 5.

24. Митьков В.В. Допплерографические показатели чревного кровотока в норме. Ультразвуковая и функциональная диагностика 1/2001с. 53-61

25. Окороков А.Н.(ред) Лечение болезней внутренних органов, 2001/т. 1

26. Охлобыстин А. В. Современная тактика лечения хронического панкреатита. J. Consilium medicum. Т 04/N 6/2002.

27. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике; Методические рекомендации для врачей, 1996г;31с.

28. Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита // Клин. мед. 2001. -№10.-С.54-59.

29. Ткаченко Е.И., Лисовский В.А. Ошибки в гастроэнтерологии. Стр. 323330.

30. Трухан Д.И., Петренко Т.М. Особенности ммуновирусологического статуса у больных хроническим панкреатитом // Российский гастроэнтерологический журнал. 2001. - №2. - С. 154.

31. Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы // Российский гастроэнтерологический журнал. 2001. - №2. - с. 154

32. Хазанов А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997. -N1 - С. 56-62.

33. Хазанов А.И. и соавт. Хронический панкреатит, его течение и исходы// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999.-N4.-с 24-40.

34. Шалимов А. А. и соавт. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. Киев. Здоровье.2000.

35. Лковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита//Клин. мед. 2001. - №9. - С.15-20.

36. Aliperti G. Et al., Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangioagraphy.Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 379-407.

37. Ammann R.W et al/ Chronic reapsing acute pancreatitis associated with chronic renal insufficiency and analgesic (phenacetin) abuse. Observations in 4 patiants. Gastroenterol Clin Biol 1981;5;509-514.

38. Ammann R.W et al The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999;116:1132-1140

39. Ammann R.W. The natural history of alcoholic chronic pancreatitis. Intern-Med 2001;40:368-375.

40. Applebaum SE et al Genetic testing: counseling. Laboratory and regulatory issues and the EUROPAC protocol for ethical research in multi-center studies of inherited pancreatic diseases. Med Clin North Am 2000;84:575-588

41. Arvanitakis M, Van Laethem JL, Parma J, De Maertelaer V, Delhaye M, De-viere J. Predictive Factors for Pancreatic Cancer in Patients with Chronic Pancreatitis in Association with K-ras Gene Mutation. Endoscopy 2004; 36:53542.

42. Basso D. Pancreatic Head Mass, What Can Be Done? Diagnosis: Laboratory; Pancreas (Online) 2000; 1(3 Suppl.):113-118.

43. Clain J., DiMango et al. Chronic pancreatitis. In: Go V,ed. The pancreas: biology,pathophysiology and diseas.New York; Raven, 1993:665-706.

44. Clain JE. Pearson RK.,1999.Diagnosis of chronic pancreatitis: is a gold standard necessary? Surg. Clin. North. Am. 1999;79;829-845.

45. Cohn JA et al Molecular pathogenesis of chronic pancreatitis associated with abnormal CFTR genotypes. Gastroenterology 2000; 118:A159.

46. Comfort M et al Chronic relapsing pancreatitis. Gastrienterology; 6: 239-285 1946.

47. Cope R. et al. Pancreatitis, as a diagnostic clue to hyperparathyroidism. Ann Surg 1957;145:857-863

48. Dani R, Penna FJ, Nogueira CE. Etiology of chronic calcifying pancreatitis in Brazil: a report of 329 consecutive cases. Int J Pancreatol 1986; 1:399-406

49. Durie PR.Pancreatic aspects of cystic fibrosis and other inherted causes of pancreatic dysfunction. Med Clin North Am 2000;84;609-620.62. . Etemad B. Gastrointestinal complications of renal failure. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:875-892.

50. Etemad В et al. Invasive pancreatic function testing: a survey of methods and numbers of procedures performed in the United states. Am J Gastroenterol 20000;95;2476-2477.

51. Etemad B, Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682 707.

52. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120:682-707.

53. Freedman SD. New concepts in understanding the pathophysiology of chronic pancreatitis. Int.pancreatop 1998;24:1-8.

54. Gabbrielli A, Mutignani M, Pandolfl M, Perri V, Costamagna G. Endotherapy of early onset idiopathic chronic pancreatitis: results with long term follow-up. Gastrointest Endosc 2002; 55:488-93.

55. Glasbrenner B. et al Modern diagnostics of chronic pancreatitis.European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 14(9):935-941, September 2002.

56. Гринбергер Н.Д. Болезни поджелудочной железы. В кн. Внутренние болезни под ред. Харрисона Т.Р./76313-338.

57. Gumaste W Alcoholic pancreatitis: unraveling the mystery. Gastroenterology 1995; 108; 297- 299.

58. Haber P et al Individual susceptibility to alcoholic pancreatitis: still an enigma. J Lab Clin Med 1995;125;305-312

59. Hertzberg BS et al Phisician training requirements in sonogrraphy; how many cases are neede for competensw? AJR Am J Rorntgenol 2000; 174: 1221 7.

60. Hoffman В,J. How many supervised procedures does it take to become competent in EUS? results of a multicenter study.Gastrointest Endosc 2000;54:A4589

61. Horwhat J.D et al Defining the Diagnostic Algorithm in Pancreatic Cancer J Pancreas (Online) 2004; 5(4):289-303

62. Howes N et al A new polymorphism for the R117H mutation in hereditary pancreatitis Gut 2001

63. Imrie C.W., Menezes N., Carter C.R. Diagnosis of chronic pancreatitis and newer aspects of pain control // Digestion -1999.-\bl.60.-P.111-113.

64. Ismail H Vascular Complications of Pancreatitis JOP. J. Pancreas 2004;5:328-33780. . Kahl S. et al EUS in the diagnosis of early chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Gastroentest Endoscopy 2002; 55: 507 -511.

65. Kaw M. et al C-reactive protein, and interleukin-6 levels in ERCP-induced pancreatitis//Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 54(4). - P. 435-440.

66. Kleeff J. et al Cronic pancreatitis: pathogenesis and molecular aspects // Ann.Ital.Chir. 2000. - Vol. 71(1). - P.3 - 10.

67. Kloppel G,Maillet B. Pathology of acute and chronic pancreatitis.Pancreas 1993;8:659-670.

68. Kuper H, Boffetta P, Adami HO. Tobacco use and cancer causation: association by tumour type. J Intern Med 2002; 252:206-24

69. Lankish PG Progression from acute to chronic pancreatitis: a physician's view. Surg Clin North Am 1993;79:815-827

70. Lankischet MR et al The effect of small amounts of alcohol on the clilcal cours of chronic pancreatitis. Mayo Clin Proc. 2001; 76:242-251

71. Layer P et al. The different courses of early- and late-onset idiopatic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1994; 107: 1481-1487

72. Layer P et al Diagnosis of chronic pancreatitis. In: Howard J. Surgical diseases of the pancreas. 3rd ed. Baltimore. MD: Williams& Wilkins.1998; 329333.

73. Lerch MM Sonographic changes of the pancreas in chronic renal failure. Gas-trointest Radiol 1989;14:311-314.

74. Lin Y. et al Nationwideepidemiological survey of chronic pancreatitis in Japan J. Gastroenterol 2000; 35: 136-141.

75. Lin Y et al. Cigarette smoking as a risk factor for chronic pancreatitis: a case-control stady in Japan. Research Commitee on Intractable Pancreatic Diseases. Pancreas 2000; 21:109-114.

76. Lohr M, Muller P, Mora J, Brinkmann B, Ostwald C, Farre A, et al. p53 and K-ras mutations in pancreatic juice samples from patients with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2001; 53:734-43

77. Lorenzo P. et al Pancreatic Head Mass: What can be done? Diagno-sis:Ultrasonography. J.Pancreas (Online) 2000; 1(3 Suppl.) : 91 -94

78. Lowenfels AB et al Risk factors for cancer in hereditary pancreatitis. International Hereditary Pancreatitis Study Group.Med Clin North Am 2000;84:565-573.

79. МакНелли Секреты гастроэнтерологии , 2001,372-391

80. Malfertheiner P et al, Exocrine pancreatic function in correlation to ductal and parenchymal morphology in chronic pancreatitis. Hepatogastroenterol-ogy; 1989;33: 110-114

81. Malfertheiner P et al. Correlation of imaging and function in chronic pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989;27:51-64

82. Mallick Ismail H. et al.;Vascular Complications of Pancreatitis; J. Pancreas (Online) 2004; 5(5):328-337

83. Manes G, Dominguez-Munoz JE, Hackelsberger A, Leodolter A, Rossner A, Malfertheiner P. Prevalence of Helicobacter pylori infection and gastric mucosal abnormalities in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998

84. МакНелли Питер P. Секреты гастроэнтерологии. 2001, стр.372-391.

85. Mercord J. et al. The influence of ethanol on long-taer effects of dibutilin di-chioride (DBTC); pathogenesis and naturel course of lesions. Pancreas 1997;15:392-401.

86. Mergener K., Baillie J. Chronic pancreatitis. Lancet 1997;340:1379-1385

87. Morton C., Klatsky A.L., Udaltsova N. Smoking, coffee, and pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004; 99:731-8.

88. Niebergall-Roth E. Et al. A rewiew: acute and chronic effects of athanol and alcocholic beverages on the pancreatic exocrine secretoin in vivo and in vitro. Alcohol Clin ExpRes 1998;22:1570-1583.

89. Perkins P.S. et al. Effect of chronic ethanol feeding on digestive enzyme synthesis and mRNA content in rat pancreas. Pancreas 1995;10:14-21.

90. Ragozzino A., Scaglione M. Pancreatic Head Mass: What Can Be Done? Diagnosis: Magnetic Resonance Imaging; JOP. J Pancreas (Online) 2000; 1(3 Suppl): 100-107

91. Riela A., Zinsmeister A.R. Increasing incidence of pancreatic cancer among women in Olmsted counfry, Minnesota, 1940through 1988.Mayo clinic Proceedings 1992;67:839-845.

92. Robles-Diaz G, Vargas F, Pancreas 1990;5:479-483.

93. Rosch Т., Hofrichter K., Frimberger E. et al. Gastrointest Endosc 2004 Sep; 60(3):390-6 ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study

94. Sal Senzatimore M.D. Хронический панкреатит; в кн. Секреты гастроэнтерологии, стр 381-387.

95. Sarles Н. et al. Acute pancreatitis is not a cause of chronic pancreatitis in the absence of residual duct strictures. Pancreas 1993; 8: 354-357.

96. Sparmann G., Behrend S., Merkord J. et al. Cytokine mRNA levels and lymphocyte infiltration in pancreatic tissue during experimental chronic pancreatitis induced by dibutyltin dichloride. //Dig.Dis.Sci. 2001. - Vol.46(8). -P.1647-1656.

97. Strate T Pathogenesis and the natural cours of chronic pancreatitis, European Journal of Gastroenterology& Hepatology 2002; 14(9);929-934

98. Suliman S. F. Тропический панкреатит World Gastroent News 2002; Vol.6,Issue 3;33.

99. Шерлок Ш, Дули Дж. В кн. Заболевания печени и желчных путей, гл. 33, стр. 716-725,99г.

100. Talamini G.et al.Cigarette smoking: an independent risk faktor in alcoholic pancreatitis. Pancreas 1996;12:131-137/

101. Talamini G et al. Alcohol and smoking as risk factors in chronic pancreatitis and pancreatic cancer Dig Dis Sci 1999;44:1301-1311

102. Talamini G, Falconi M, Bassi C, Casetti L, Fantin A, Salvia R, Pederzoli P. Previous cholecystectomy, gastrectomy, and diabetes mellitus are not crucial risk factors for pancreatic cancer in patients with chronic pancreatitis. Pancreas 2001;23:364-7.

103. Teich N et al Chronic pancreatitis associatrd with an activation peptide mutation thet facilitates trypsin activation. Gastroenterology 2000; 119;461 — 465.

104. Toskes PP. Update on diagnosis and management of chronic pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 1999; 1; 145-153

105. Uomo G. et al Chronic pancreatitis; relation to acute pancreatitis and pancreatic cancer. Ann. Ital Chir 2000; 71: 17- 21.

106. Varghese J.C., Parrel M.A., Coutney G. et al. Role of MR- cholangiopancreatography in patients with failed or inadequate ERCP//Amer.J. Roentgenol. -1999. -Vol.l73(6). P.1527-1533.

107. Vijungco JD, Prinz RA. World J Surg 2003 Nov; 27(11):1258-70 Management of biliary and duodenal complications of chronic pancreatitis.

108. Visapaa JP, Gotte K, Benesova M, Li J, Homann N, Conradt C, et al. Increased cancer risk in heavy drinkers with the alcohol dehydrogenase 1С* 1 allele, possibly due to salivary acetaldehyde. Gut 2004; 53:871-6.

109. Vu MK Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion; Eur J Clin Invest 1999; 29:1053-9

110. Whitcomb DC et al. Hereditary pancreatitis is caused by a matation in cationic tripsinogen gene. Nat Genet 1996;14:141-145.

111. Whitcomb DC et al.Genetic predispositions to acute and chronic pancreatitis. Med Clin North Am 2000;84;531-547

112. Whitcomb DC. Inflammation and Cancer V. Chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 287:G315-9.

113. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography of the pancreas: normal variation versus changes of early chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5:487-96.

114. Yamao K, Okubo K, Sawaka А, Нага K, Nakamura T, Suzuki T, et al. Endo-lumenal ultrasonography in the diagnosis of pancreatic diseases. Abdom Imaging 2003;28:545-55.