Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.52, кандидат медицинских наук Чеботарева, Елена Валентиновна

• Чеботарева, Елена Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чеботарева, Елена Валентиновна

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Литературный обзор

1.1. Медицинское и социальное значение проблемы остеопороза.

1.2. Современные представления о строении костной ткани, костноспецифических белках и механизмах минерализации

1.3. Значение процессов ремоделирования в формировании костной ткани и их гормональная регуляция.

1.4. Характеристика факторов риска и основных типов остеопороза.

1.5. Проблемы диагностики остеопороза, прогнозирования развития переломов и гфинципы лечения.

Глава 2. Материалы и методы исследований.

2.1. Клиническая характеристика обследованной группы больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2. Клинико-лабораторные методы исследования.

2.2.3. Инструментальные методы исследования.

Глава 3. Характеристика клинико-лабораторных показателей и результатов рентгеновской остеоденситометрии у женщин разных возрастных групп.

3.1. Возрастная динамика результатов объективного обследования

3.2. Анализ клинико-лабораторных показателей у женщин разных возрастных групп и их значение для диагностики остеопороза.

3.3. Анализ минеральной плотности костной ткани и содержания костных минералов по результатам рентгеновской денситометрии у женщин в разные возрастные периоды.

Глава 4. Особенности клинико-лабораторных показателей и результатов остеоденситометрии у женщин в разных возрастных группах при наличии переломов и без переломов. Значение этих показателей в прогнозировании переломов.

4.1 Взаимосвязь показателей денситометрии с переломами у женщин в разные возрастные периоды.

4.2. Анализ изменений лабораторных показателей в зависимости от наличия переломов у женщин.

Глава 5. Результаты лечения женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани на примере динамики клиникоинструментальных показателей.

Глава 6. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп»

Актуальность проблемы.

Широкая распространенность остеопороза (ОП), особенно в старших возрастных группах, значительная частота развития его осложнений -переломов, высокий процент инвалидизации и смертности от них обуславливают высокую медицинскую и социальную значимость проблемы, необходимость дальнейшего изучения возможностей ранней диагностики, прогнозирования развития переломов и поиск новых подходов к лечению данного заболевания (Ю. Франке, Г. Рунге, 1995; Л.Я. Рожинская, 1996; Л.И. Беневоленская, 1998; Е.И. Марова, 2002).

Первичный остеопороз является распространенным заболеванием скелета, поражающим до 30-40% женщин старше 50 лет. Хотя указание на переломы в анамнезе у ближайших родственников является значительным фактором риска для данного заболевания (Fox ТМ et al., 1994), выявление женщин со снижением костной массы не сводится только к выяснению наличия факторов риска (Ribot С et al., 1995). Измерение костной массы имеет основное значение в диагностике остеопороза, хотя небольшое количество денситометров в России ограничивает возможности широкого применения этого показателя в популяции.

Изучение проблемы остеопороза во всем мире насчитывает несколько десятков лет. Однако количество переломов характерных для остеопороза не уменьшается, а имеет тенденцию к увеличению (Л.И. Беневоленская, Е.Е. Михайлов, 1999). В течение последних десятилетий достигнут значительный прогресс в развитии неинвазивных методов оценки состояния скелета. Измерение минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) является «золотым стандартом» при диагностике остеопороза благодаря высокой точности данного метода. Снижение лганеральной- плотности костной ткани (МПКТ) является диагностическим критерием в отношении остеопороза. Появление остеоденситометров позволило диагностировать остеопороз на ранних стадиях, при потерях костной массы в 10-20%, тогда как еще в 70-х годах XX века возможно было обнаружить лишь потери свыше 30% по стандартным рентгенограммам костей скелета, когда уже имелись переломы в анамнезе. Именно возможность прогнозировать переломы, предотвращать развитие новых переломов является на сегодня важной, но до конца не решенной задачей. Однозначного взгляда на критерии прогнозирования переломов сегодня не существует. Ведутся споры о возможности использования разных видов остеоденситометрии в прогнозировании новых переломов. Однако изменение значения МПКТ не может однозначно ответить на вопрос о риске развития перелома. В связи с этим актуальным является определение новых критериев остеоденситометрии методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, которые позволят предсказать возможность развития переломов в типичных для остеопороза областях.

Целью настоящей работы явилось изучение связи показателей минеральной плотности костной ткани и содержания костных минералов с развитием переломов у женщин разных возрастных групп, их значение в ранней диагностике остеопороза, в прогнозировании развития переломов, и определении эффективности комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения показателей МПКТ и СКМ у женщин в зависимости от возраста.

2. Провести анализ зависимости возникновения переломов костей от показателей МПКТ и СКМ у женщин старше 40 лет.

3. Определить взаимосвязь равномерности распределения МПКТ с наличием переломов костей у женщин в разные возрастные периоды.

4. Оценить эффективность антиостеопоретической терапии и определить возможность выбора схем лечения и профилактики остеопороза в зависимости от значений МПКТ, СКМ и типов распределения МПКТ в областях обследования у женщин разных возрастных групп.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное динамическое исследование результатов остеоденситометрии у женщин старше 40 лет, включающее дополнительные показатели - СКМ и равномерность распределения МПКТ, для диагностики остеопороза и прогнозирования переломов у женщин разных возрастных групп.

Показано, что при минимальной травме переломы в типичных для остеопороза областях развиваются как на фоне низкой, так и высокой степени минерализации. Установлено, что в старших возрастных группах у части пациенток на фоне низкой минерализации переломы в типичных областях не развиваются.

Установлено, что распределение минеральной плотности костной ткани в зонах обследования не связано с возрастом.

Выявлена зависимость между распределением МПКТ и частотой развития переломов. Впервые установлено, что переломы достоверно чаще встречаются при равномерном распределении МПКТ в зоне обследования, чем при неравномерном. Равномерность распределения МПКТ является дополнительным критерием прогнозирования развития переломов. Показана необходимость контроля за показателями распределения МПКТ в динамике.

Определено различное действие антиостеопоретических препаратов на СКМ и МПКТ в клинических условиях и по данным денситометрии. Показано, что активные метаболиты витамина Д повышают СКМ не изменяя МПКТ.

Практическая значимость работы.

На основе комплексного изучения результатов остеоденситометрии предложены дополнительные критерии прогнозирования переломов у женщин. Выявленные изменения СКМ и распределения МПКТ методом ДРА позволяют осуществлять более раннюю диагностику остеопороза и прогнозировать развитие перелома в каждом конкретном случае, выбирать оптимальную схему терапии и оценивать эффективность проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту:

- степень минерализации костной ткани не является определяющим показателем в развитии переломов характерной для остеопороза локализации. Переломы возникают как на фоне низкой, так и высокой степени минерализации.

- переломы достоверно чаще встречаются при равномерном распределении МПКТ, чем при неравномерном. Показатель равномерности распределения МПКТ является дополнительным критерием прогнозирования развития переломов.

- различное влияние антиостеопоретических препаратов на СКМ и МПКТ в клинических условиях и по данным денситометрии определяет необходимость применения комбинированных схем терапии. Показано, что комбинированная терапия бисфосфонатами и активными метаболитами витамина Д одновременно повышает СКМ и МПКТ.

Практические рекомендации.

1. Расширены диагностические возможности метода ДРА на примере количественного учета содержания костных минералов (СКМ) и равномерности распределения МПКТ. Определена значимость СКМ и равномерности распределения МПКТ для прогнозирования переломов у женщин.

2. Определена необходимость учитывать переломы в анамнезе у близких родственников как фактор риска развития переломов у женщин с нормальной МПКТ.

3. Разработанные схемы антиостеопоретической терапии как препаратами кальция, активными метаболитами витамина Д, так и комбинированными схемами лечения влияют на болевой синдром, уменьшая его. Выраженность снижения болевого синдрома зависит от схемы терапии.

4. Выявлено различное влияние терапии на процессы в костной ткани. Отмечено повышение МПКТ при применении одних схем терапии и увеличение СКМ при применении других схем. Сочетание препаратов увеличивало как МПКТ, так и СКМ.

5. Выявленные различия в минерализации осевого скелета при первичном обследовании с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и сбора анамнестических данных должны являться показанием для более детального обследования пациентки с целью выявления сопутствующей патологии, возможно приведшей к вторичным изменениям в костной ткани.

Внедрение в практику

Утверждено в Министерстве ЗО РФ и опубликовано пособие для врачей «Применение БАД Цитрокальцевит для лечения и профилактики остеопороза».

Результаты исследования используются в работе лечебно-диагностического кабинета по остеопорозу ФГУ РНИИ Геронтологии Росздрава.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, из них 2 пособия для врачей.

Заключение диссертации по теме «Социология медицины», Чеботарева, Елена Валентиновна

Выводы.

1. На основе собственных наблюдений, подтвержденных литературными данными, установлена высокая частота встречаемости снижения кальция в костной ткани у женщин старших возрастных групп, в пре- и постменопаузальные периоды, приводящее к развитию остеопороза, что осложняется переломами различной локализации и степени выраженности.

2. Осуществлен комплексный подход к диагностике остеопороза методом ДРА. Полученные данные уточняют значение количественного определения содержания костных минералов (СКМ) для прогнозирования развития переломов, что обогащает диагностические возможности данного метода. Расширение диагностических показателей денситометрии позволяет разнообразить подходы к проблеме диагностики и лечения остеопороза.

3. Установлен факт развития переломов у женщин старших возрастных групп, как при низких, так и при высоких значениях СКМ. Высокая степень минерализации должна рассматриваться как прогностически неблагоприятный критерий развития переломов в пожилом возрасте, и может служить косвенным доказательством снижения белкового компонента костной ткани, приводящее к повышению ее хрупкости на фоне высокой минерализации.

4. Выявленные виды распределения МПКТ, равномерного и неравномерного, по результатам денситометрии являются дополнительным критерием прогнозирования развития переломов во всех возрастных группах. Переломы достоверно чаще встречаются при равномерном распределении МПКТ, чем при неравномерном.

5. При решении вопроса о назначении терапии ОПЗ необходимо учитывать наличие переломов в анамнезе, даже при нормальных показателях МПКТ. Проведенные исследования свидетельствуют, что следует изменить порог, определяющий показание начала терапии для предотвращения остеопороза и переломов, и считать таковым показания Т-критерия равные -1,5.

6. Схема лечения остеопороза должна включать обязательное сочетание препаратов кальция, активных метаболитов витамина Д, средств, влияющих на процессы костного ремоделирования, и быть строго индивидуализирована с учетом комплекса характеристик клинического и рентгенологического обследования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чеботарева, Елена Валентиновна, 2006 год

1. Baran D.T., Faulkner К. G. et al. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии // Остеопороз и остеопатии. 1998. №3. с. 10-16.

2. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. 1998. №1. с. 13-15.

3. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза: Изучение роли гена рецептора витамина Д. // Остеопороз и остеопатии. 1999. №3. с. 28-32.

4. Брин В.Б., Вартанян И.А., Данияров С.Б. и др. Основы физиологии человека. Учебник для высших учебных заведений, в 2-х томах, под ред. акад. РАМН Б.И. Ткаченко. СПб., 1994. Т. 1. с. 545-551.

5. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 2: Пер. с англ./Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. М.: Медицина. 1993. 544с., ил.

6. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 9: Пер. с англ./Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. М.: Медицина. 1993. 464с., ил.

7. Гериатрические аспекты внутренних болезней. Мелентьев A.C., Гасилин B.C. и соавт. М., 1995г. - 394с.

8. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: мысли, которые приходят в голову. EU LAR Publishers, Basle, Switzerland, 1996. 140c., ил.

9. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. Роль и место бисфосфонатов в профилактике и лечении остеопороза. 10-летний опыт примененияалендроната (Фосамакса). Обзор литературы // Остеопороз и остеопатии. 2005. №1. с. 20-30.

10. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Остеопороз. Патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения. М., 2002. 60с.

11. Доклад рабочей группы ВОЗ. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза. Женева. 1994.- 183с.

12. Жоголев К.Д., Никитин В.Ю., Цыган E.H. с соавт. Регуляция остеогенеза и иммуногенеза репаративных процессов. — СПб.: Вмед А, 2003.- с. 22-23.

13. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 176 с.

14. Комиссаров А.Н., Палынин Г.А., Родионова С.С. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди жителей города Якутска // Остеопороз и остеопатии. 2004. № 1. с. 2-3.

15. Лазебник Л.Б., Назаренко И.В., Насонов Е.Л. и др. Эпидемиология, профилактика, варианта клинического течения, лечение остеопороза и его осложнений. Методическое пособие для врачей. М., 2003.- 68с.

16. Лепарский Е.А., Скрипникова И.А. Диагностика и лечение остеопороза (современное состояние проблемы). MERCK SHARP & DOHME IDEA INC. White Station, N.J., USA, 1999.

17. Лепарский Е.А., Смирнов A.B., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза // Медицинская визуаизация. 1996. июль-сентябрь. с.9-17.

18. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. М., Медицина, 1974. 479 с.

19. Марченкова Л.А. Остеопороз: современное состояние проблемы. Обзор по остеопорозу. http://www.osteoporoz.ru/lect/osteoporos.htm 13.12.01.

20. Марова Е.И. Вступительное слово к номеру журнала // Остеопороз и остеопатии. 2002. №1. с.1.

21. Марова Е.И., Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Шварц Г.Я. Альфакалыщдол (Альфа-Дз) в профилактике и лечении остеопороза. Методические рекомендации. Москва. 1998. 36 с.

22. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия. М.: Бином. 1999. - с. 212-229.

23. Медицинские лабораторные технологии. Справочник / Под редакцией проф. А.И. Карпшценко. СПб.: Интермедика, 2002. - 600 с. с. 4143, 54, 99-100.

24. Меньшикова Л.В. Факторы риска переломов бедренной кости у женщин//Остеопороз и остеопатии. 2001. №3. с. 12-15.

25. Методическое пособие для врачей под редакцией проф. Маровой Е. И. Роль активных метаболитов витамина Д в патогенезе и лечении метаболических остеопатий. Москва, 1996. —39 с.

26. Миронов С.П., Родионова С.С. Современное состояние проблемы остеопороза. Материалы 2 Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» М., ЦИТО. 2003. с. 3-5.

27. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г., Беседина Е.А. и др. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. 1999. №3. с.2-6.

28. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Баркова Т.В. Эпидемиологическая характеристика переломов конечностей в популяционной выборке лиц 50 лет и старше. // Остеопороз и остеопатии. — 1998. №2, с.2-6.

29. Москаленко М.В., Асеев М.В., Зазерская И.Е., Кузнецова Л.В., Баранов B.C. Изучение генетической предрасположенности к остеопорозу. Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. — Новосибирск: Альфа Вести. 2003. с. 120-133.

30. Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. Консилиум, 2001; №3: 416-421.

31. Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма. Клиническая медицина. 1998. №5.

32. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Беневоленская Л.И., Насонова В.А. Фармакотерапия остеопороза: возможности использования бисфофонатов. Клин.медицина 1996; № 9. с. 16-22.

33. Насонов E.JL, Скрипникова И.А., Гукасян Д. Современные подходы к профилактике и лечению остеопороза: роль кальция и витамина D. Клин.медицина. 1997; №9 с.9-15.

34. Насонов Л.Е., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва. Стин. 1997. 429с.

35. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. Руководство. -СПб.:Сотис, 2000. 288 с.

36. Оноприенко Г.А., Древаль A.B., Марченкова JI.A., Полякова Е.Ю., Крюкова И.В. Современные подходы к профилактике остеопороза. Пособие для врачей. М., 2004. 31с.

37. Петак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. Методические указания Международного общества клинической денситометрии. // Остеопороз и остеопатии. 2004. №2. с. 11-13.

38. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Том 2. М., Медицина, 1964. 572 с.

39. Риггз Б.Л., JI. Джозеф Мелтон. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение, Невский диалект, 2000 558с.

40. Родионова С. С. Системный остеопороз. В кн. Метаболические остеопатии. Мат. конф. ЦИТО им. H. Н. Приорова. М. ЦИТО. 1993. с. 17 27.

41. Родионова С.С., Бурдыгин В.Н., Фурцева JI.H. Использование альфакальцидола (альфа Д3 ТЕВА) для лечения остеопороза // Врач. 1996. № 5. с. 14-16.

42. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Макаров М.А., Бурдыгина Н.В. Влияние фосамакса на ремоделирование и массу костной ткани при постменопаузальной и сенильной форме остеопороза //Вестник травматологии и ортопедии. 1998. № 3. с. 29-33.

43. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Матковская Т.А. Ксидифон: возможности использования при заболеваниях опорно-двигательного аппарата//Остеопороз и остеопатии. 2001. № 1. с. 38-41.

44. Родионова С. С., Морозов А.К. Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки массы костной ткани для диагностики остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. 2005. №1. с.41-45.

45. Родионова С.С., Рекина И.В., Колондаев А.Ф. Использование альфакальцидола для профилактики остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. №3. с. 36-38.

46. Родионова С.С., Рожинская Л.Я. Остеопороз. Патогенез, диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей. Москва. 1997. 47с.

47. Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) в лечении и профилактике остеопороза // Клиническая фармакология и терапия. 1996. №1. с. 61-65.

48. Рожинская Л.Я. Концепция качества кости: влияние на параметры качества кости антирезорбтивных препаратов, результаты исследования QUEST // Остеопороз и остеопатии. 2003. №3 с.25-29.

49. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. М.: Издатель Мокеев, 2000. 195с.

50. Руденко Э.В. Двехэнергетическая рентгеновская абсморбциометрия // Новости лучевой диагностики. 1998. №3. с. 16-17.

51. Руденко Э.В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика: Практ. руководство для врачей. -Мн.: Бел. наука, 2001. 153с.

52. Свешников A.A. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов. По итогам работы

53. Первого Всероссийского симпозиума // Остеопороз и остеопатии. 2002. №2. с. 38-42:

54. Свешников А.А. Пороговые величины минеральной плотности, ниже которых возникают хрупкие переломы. Материалы 2 Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» М. ЦИТО. 2003. с. 85-86.

55. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М.: Информационное медицинское агентство. 2001. 685с.

56. Смирнов А. Сравнительная характеристика методов измерения костной массы. Медицинские новости, 1997. №2 (31).

57. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. -М.: Медицина, 1995.304с.

58. Чернова Т.О. Методы неинвазивной количественной оценки минеральной плотности костной ткани // Остеопороз и остеопатии. 2002. №2 с. 31-37.

59. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д-гормон. М.: Анахарсис, 2005. - 152 с.

60. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постменопаузального остеопороза. Клиническая фармакол. терапия. 1996. №5. 70-5.

61. Aaron J.E. Histology and micro-anatomy of bone. In: Nordin В. E. C. (Ed.). Calcium, phosphate and magnesium metabolism. Chapt. 9, Churchill Livingstone, Edinburgh, London and New York 1976: 298-356.

62. Adams I. E. Single and dual energy X-ray absorptiometry. Eur. Radiol. 7 (Suppl.2). 1997;P.20-31.

63. Agerbaek M.O., Eriksen E.F., Kragstrup J., Mosekilde L., Melsen F. A reconstruction of the remodeling cycle in normal human cortical iliac bone. Bone Miner 1991;12:101-112.

64. Albright F., Bloomberg F., Smith PH. Postmenopausal osteoporosis. Trans Assoc Am Phys 1940; 55:298-305.

65. Anderson H.C. Biology of disease:mechanism of mineral formation in bone. Lab Invest 1989;60:320-330.

66. Atkinson P. J., and Woodhead C. The development of osteoporosis. A hypothesis based on a study of human bone structure. Clin. Orthop. 90 (1973):217-228.

67. Baran DT, Braverman LE. Thyroid-hormones and bone mass (Editorial). J Clin Endocrinol Metab 1991; 72:1182-1183.

68. Baron R. Molecular mechanisms of bone resorption by the osteoclast. Anat. Rec. 1989;224:317-324.

69. Berlyne G.M., Ben-Ari J., Kushelevsky A., Idelman A., Galinsky D., Hirsch M., Shainkin R., Yagil R., Ziotnik M. The aetiology of senile osteoporosis: secondary hyperparathyroidism due to renal failure. OJ Med 1975; 64:505-521.

70. Burhardt R., Bartl R., Demmler K., und Kettner G. Zwolf histobioptische Thesen zup Pathogenese der primaren und sekundaren Osteoporose. Klin. Wochenschr. 59 (1981) : 5-18.

71. Caplan G.A., Scane A.C., Francis R.M. Pathogenesis of vertebral crush fractures in women. J Roy Soc Med. 1994. №S7. P. 200-202.

72. Care A.D. The regulation of the secretion of calcitonin. Bone Miner 1992; 16:182-185.

73. Chambers T.J., McSheehy P.M.J., Thomson B.M., et al. The effect of calcium regulating hormones and prostaglandins on bone resorption by osteoclasts disaggregated from neonatal rabbit bones. Endocrinology 1985;116:234-239.

74. Chambers TJ, Revell PJ, Fuller K, et al. Resorption of bone by isolated rabbit osteoclasts. J Cell Sei 1984;66:383-399.

75. Chen J., Shapiro H.S., Sodek J. Developmental expression of bone sialoprotein mRNA in rat mineralized connective tissues. J Bone Miner Res 1992;7:987-997.

76. Chen T.L., Cone C.M., Feidman D. Effects of la,25-dihydroxyvitamin D3 and glucocorticoids on the growth of rat and mouse osteoblast-like bone cells. Calcif Tissue Int: 1983;35:806-811.

77. Compston J. Osteoporosis. Clin. Endocrinol. 1990. №33. P. 653-682.

78. Currey J.C. The mechanical adaptation of bones. Princeton University Press, 1984.

79. Dambacher M.A. Praktische Osteologie. Thieme, Stuttgart, New York1982.

80. Daughaday W.H., Hall K., Raben M.S., et al. Somatomedin: proposed designation for sulfation factor. Nature 1972;235:107.

81. Delmas P.D., Stenner D., Wahner H., Mann K.G., Riggs B.L. Increase in serum bone «g-carboxyglutamic acid protein with aging in women. J Clin Invest 1983;71:1316-1321.

82. Delmas P.D., Schlemmer A, Gineyts E, et al. Urinary excretion of pyridinoline crosslinks correlates with bone turnover measured on iliac crest biopsy in patients with vertebral osteoporosis. J Bone Miner Res 1991;6:639-644.

83. Dempster D.W. Bone remodeling. In: Coe FL, Favus MJ, eds. Disorders of bone and mineral metabolism. New York: Raven Press; 1992:355-380.

84. Eriksen E.F., Colvard D.S., Berg N.J., et al. Evidence of estrogen receptors in normal human osteoblast-like cells. Science 1988; 241:84-86.

85. Eyre D.R. Collagen: molecular diversity in the body's protein scaffold. Science 1980; 109:939-945.

86. Faulkner K.G., Cummings S.R., Black D., Palermo L., Gluer C.C., Genant H.K. Simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res. 1993. №8 P. 1211-1217.

87. Fedarko NF, Vetter UK. Gehron Robey P. Age-related changes in hyaluronan, proteoglycan, collagen and osteonectin synthesis by human bone cells. J Cell Physiol 1992;151:251-227.

88. Foresta C., Ruzza G., Mioni R., Guarneri G., Gribaldo R., Meneghello A., Mastrogiacomo I. Osteoporosis and decline of gonadal function in the elderly male. HormRes 1984;19:18-22.

89. Forst H. M. Bone remodeling dynamics. Ch. C. Thomas, Springfield1963.

90. Fransis R.M., Sutcliffe A.M. and Scane A.C. Pathogenesis of osteoporosis. In «Osteoporosis», eds. J. Stevenson and R. Lindsay. Chapman & Hall Medical, London, 1998. P. 29-51.

91. Frost Hm. Intermediary organization of the skeleton. Boca Raton, FL:CRC Press, 1986.

92. Glowacki J, Altobelli D, Mulliken JB. Fate of mineralized and demineralized osseous implants in cranial defects. Calcif Tissue Int 1981; 33:7176.

93. Gordon C.L., Halton J.M., Atkinson S., Webber C.E. The contributions of growth and puberty to peak bone mass. Growth Dev Aging 1991; 55:257-262.

94. Gough A.K.S., Lilley J., Eyre S., Holder R.L., Emery P. Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet 1994; 344:23-27.

95. Grampp S., Steiner E., Imhot H. Radiological diagnosis of osteoporosis. European Raddioloqy №7 (Suppl. 2), 11-19, 1997.

96. Halioua L., Anderson J.J.B. Age and anthropometric determinants of radial bone mass in premenopausal Caucasian women: a cross-sectional study. Osteoporosis Int 1990; 1:50-55.

97. Hall T.J. A reappraisal of the effect of extracellular calcium on osteoclastic bone resorption. Biochem Biophys Res Commun 1994;202:456-462.

98. HancoxN. M. Biology of Bone. Cambridge, 1972.

99. Hanson D.A., Weis V.E., Bollen A.-M. et al. A specific immunoassay for monitoring human bone resorption: quantitation of type 1 collagen cross-linked N-telopeptides in urine. J Bone Miner Res 1992;7:1251-1258.

100. Harris H. The human alkaline phosphatases: what we know and what we don't know. Clin Chim Acta 1989;186:133-150.

101. Hauschka P, Lian JB, Cole DEC, et al. Osteocalcin and matrix GLA protein: vitamin K-dependent proteins in bone. Physiol Rev 1989;69:990-1047.

102. Hordon L.D., Raisi M., Aaron J.E. Trabecular architecture in women and men of similar bone mass with and without vertebral fractures: two-dimensional histology //Bone. 2000. - Vol. 27. - N 2. - P. 271-276.

103. Hynes R. Integrins: versatility, modulation, and signaling in cell adhesion. Cell 1992; 69:11-25.

104. Jesserer H. Osteoporose Hypostose - Osteopsathyrose. Begriffsbestimmung und pathogenetische Differenzierung. Akt. Rheumatol. 4 (1979b) : 225-233.

105. Kassern M., Mosekilde L., Eriksen E.F. 1,25-dihydroxivitamin D3 potentiates fluorid-stimulated collagen type I production in cultures of human bone marrow stromal osteoblast-like cells //J. Bone Miner. Res. 1993. - Vol. 8. - P. 1453-1458.

106. Kotowicz M.A., Melton L.J., Celed S.L., O'Fallon W.M., Riggs B.L. Effect of age on variables relating to calcium and phosphorus-metabolism in women. J Bone Miner Res 1990;5:345-352.

107. Lin H. Y., Harris T.L., Flannery M. S., et al. Expression cloning of an adenylate cyclase-coupled calcitonin receptor. Science 1991;254:1022-1024.

108. Lindner J. Molekularbiologie und Molekularpathologie der organischen Knochenmatrix. In: Seifert G. (Ed.): Aktuelle Probleme der Osteologie. Fischer, Stuttgart 1975, c. 3-54.

109. Lindner J. Vergleichende histo- und boichemische knorpeluntersuchungen.-In: Histochemie der Ultrastruktur. Jena, 1971, p.345-367.

110. Lips P., Courpron P., Meunier P.J. Mean wall thickness of trabecular bone packets in human iliac crest: changes with age. Calcif Tissue Res 1978;26:13-17.

111. Long R.G., Meinhard E., Skinner R.K., Varghese Z., Wills M.R., Sherlock S. Clinical, biochemical, and Histological studies of osteomalacia, osteoporosis, and parathyroid function in chronic liver disease. Gut 1978;19:85-90.

112. Mann S. Mineralization in biological systems. Struct Bonding (Berlin) 1983; 54:126-174.

113. Manning PJ, Evans MC, Reid IR. Normal bone mineral density following cure of Cushing's syndrome. Clin Endocrinol 1992; 36:229-234.

114. Mazess P. B., Pepper W. W., Chesny R. W., etal. Does bone measurement on the radius indicate sheletal status? I. Nucl. Med. 1984; 25; 281-8.

115. Miller S.C. Rapid activation of the medullary done osteoclast cell surface by parathyroid hormone. J Cell Biol 1978; 76: 615-618.

116. Morrison N.A., Qi J.L., Tokata A., Kelly P.J., Croffs L., Nguyen T.V., Sambrook P.N., Eisman J.A. Prediction of bone density from vitamin D receptor alleles. Nature. 1994. №367. P. 284-287.

117. Mundy G.R., Shapiro J.L., Bandelin J.G., Canalis E.M., Raisz L.G. Direct stimulation of bone resorption by thyroid hormones. J Clin Invest 1976; 58:529-534.

118. Nimni ME. Collagen: structure, function, and metabolism in normal and fibrotic tissues. Semin Arthritis Rheum 1983;13:1-86.

119. Oursler M. J., Pederson L., Fitzpatrick L., et al. Human giant cell tumors of the bone (osteoclastomas) are estrogen target cells. J Bone Miner Res 1992;7:S111.

120. Overgaard K., Hansen M.A., Jensen S.B., et al. Effect of salcatonin given intranasally on bone mass and fracture rates in established osteoporosis: a dose-response study, Br Med 1992; 305:556-561.

121. Parfitt A.M. Bone remodeling: relationship to the amount and structure of bone, and the pathogenesis and prevention of fractures. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press: 1988:45-93.

122. Parfitt A.M. Bone-forming cells in clinical conditions. In: Hall B.K., ed. Bone. Vol. 1: The osteoblast and osteocyte. Caldwell N.J.: Telford Press, 1990:351-429.

123. Perzigian A.J. Osteoporotic bone loss in two prehistoric Indian populations. Am J Phys Anthropol 1973; 39:87-96.

124. Raisz L.G. Stimulation of bone resorption by parathyroid hormone in tissue culture. Nature 1963;197:1015-1016. ,

125. Ray N.F., Chan J.K., Thamer M., Melton L., J. 3d. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: report from the National Osteoporosis Foundation. J. Bone Miner. Res. (1997) 1 (12):24-35.

126. Recker R.R., Davies K.M., Hinders S.M., Heaney R.P., Stergman M.R., Kimmel D.B. Bone gain in young adult women. JAMA 1992;268:2403-2408.

127. Riggs B.L., Melton L.J. HI. Evidence for two distinct syndromes of involutional osteoporosis. Am J Med 1983;75:899-901.

128. Riggs B.L., Melton L.J. III. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986;314:1676-1686.

129. Riggs B.L., Melton L.J.III. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology//Bone. 1995. V. 17. №5 (Suppl.). P. 505-511.

130. Robison R. The possible significance of hexosephosphoric esters in ossification. Biochem J 1923;17:286-293.

131. Schirrmacher К., Schmitz I., Winterhager E., et al. Characterization of gap junctions between osteoblast-like cells in culture. Calcif Tissue Int. 1992; 1:285-290.

132. Silve C.H., Hradek G.T., Jones A.L., et al. Parathyroid hormone receptor in intact embryonic chicken done: characterization and cellular iocalization. J Cell Biol 1982; 94:379-386

133. Traub W., Jodaikin A., Weiner S. Diffraction studies of enamel proteinmineral structural relations. In: Butler WT, ed. The chemistry and biology of mineralized tissues. Birmingham, AL: EBSCO Media; 1985:221-225.

134. Vaes G. Cellular biology and biochemical mechanisms of bone resorption. Clin. Orthop. RelatRes 1988; 231:239-271.

135. Vitalli H. P. Knochenerkrankungen. Histologie und Klinik. Sandoz,1970.

136. Whyte M.P. Alkaline phosphatase: physiological role explored in hypophosphatasia. In: Peck W.A., ed. Bone and mineral research. New York: Elsevier; 1989:175-218.

137. Woodard D., Silberstein В., Myers К. J. Bone density changes in prolonged disuse in man. //Aviat. Space Environ. Med. 1988. V. 59. № 5. P. 467.

138. Zaidi M, Datta HK, Patcheil B, et al. Calcium-activated intracellular calcium elevation: a novel mechanism of osteoclast regulation. Biochem Biophys Res Commun 1989;163:1461-1465.

139. Cooper R., Milgram J., Robinson R. Морфология остеона. В кн.: механизмы регенерации костной ткани. М., 1972, с. 22-42.