Диагностика и лечение герпетической рецидивирующей эрозии роговицы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Пур, Акбариа Ниаз амир Масуд

• Пур, Акбариа Ниаз амир Масуд
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пур, Акбариа Ниаз амир Масуд

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1Этиология и патогенез рецидивирующей эрозии роговицы.

1.2 Клинические проявления РЭ.

1.3 Консервативное лечение РЭ.

1.4 Хирургическое и лазерное лечение РЭ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение герпетической рецидивирующей эрозии роговицы»

Актуальность проблемы: Лечение повторных эпителиальных дефектов роговицы представляет собой сложную задачу. Эти состояния могут представлять собой осложнение других патологических процессов глаза- врожденных и приобретенных дистрофий роговицы (особенно, буллез-ной кератопатии), воспалительных, посттравматических, лекарственных и аллергических поражений, ожогов глаза [39,85,89,90]. Однако, значительно чаще это заболевание представлено самостоятельным повторяющимся симптомокомплексом (Chandler, 1945): выраженным субъективным дискомфортом, обусловленным болями в глазу, сильнейшим ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечением (Galbavy, 1984), а также снижением остроты зрения различной степени. Это заболевание выделяют в отдельную нозологическую форму- рецидивирующую эрозию (РЭ) роговицы (Catania, 1994). В данной работе речь идет исключительно о РЭ как самостоятельном заболевании. Основная часть пациентов -это молодые трудоспособные люди. Заболевание приводит к нарушению сна, депрессии и другим психологическим осложнениям(Вгошп, 1976).По мнению многих авторов (Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В. ,1999) рецидивирующая эрозия обычно развивается на глазах после травмы с поражениями эпителия, поверхностных слоев стромы[8,78], а нередко связана с наличием инородного тела (Katsev, 1991) [61]. РЭ возникает в сроки от несколько дней до нескольких лет после травмы роговицы пальцем, веткой, углом листа бумаги, одевании контактных линз и т.д (Udell, 1987) [94]. В то же время (Forstot, 1994) роль травмы не всегда является ведущей в развитии РЭ[45].( Каспаров А.А., 1995) [8]полагает, что в ряде случаев клинический синдром рецидивирующей эрозии может быть вызван инфекцией вирусом герпеса I-II типа, которую можно назвать герпетической рецидивирующей эрозией (ГРЭ) роговицы.

Этиология и патогенез данного заболевания недостаточно изучены. Несмотря на различные этиологические факторы (травма, активация герпетической инфекции, наследственные дистрофии роговицы, синдром сухого глаза) в основе развития РЭ лежит нарушение адгезии базального слоя эпителия роговицы к Боуменовой мембране как в период рецидива, так и в период между атаками (Aitken DA, Beirouty ZA, Lee WR, 1995) [8,25]. Нельзя исключить наследственную предрасположенность к РЭ[ 19,89]. К числу провоцирующих факторов герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) были отмечены острая респираторная инфекция, переохлаждение, алкогольная интоксикация, начало менструального цикла, аборт. (Каспаров А.А., 1994) [7]

В консервативной терапии используют средства, способствующие эпителизации (Foulks GN., 1981 ) [46], , антибактериальные препараты (Hope-Ross MW, Chell РВ, Kervick GN, McDonnell PJ, Jones HS., 1994) [54], противовирусную химиотерапию (Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflug-felder SC., 2001) и иммунотерапию[1,10,12,14,21,63,70,87], различные композиции искусственной слезы, эпителизирующие препараты (солкосе-рил, актовегин и т.д), мягкие контактные лечебные линзы[30,71] .

Отсутствие эффекта от консервативного лечения заставляет прибегнуть к оперативным методам, в первую очередь — микроинвазивным. Среди микрохирургических методов лечения РЭ можно перечислить такие способы как механический соскоб[35,44,86], стромальная пунк-ция[50,55,75,79,81,83], микродиатермокоагуляция [7], лазеркоагуляция [62], криоаппликация [7]. В последние годы появились сообщения об успешном применении эксимерлазерной хирургии- фототерапевтической ке-ратэктомии (ФТК) при дистрофическихх, посттравматических и постоперационных эрозиях роговицы, в том числе и при рецидивирующих. Общим свойством данных методик, применяемых для лечения РЭ, является формирование поверхностного дефекта роговицы. Авторы рассчитывают на последующее его заживление с регенерацией базальной мембраны, возобновлением эпителиального пласта и формированием новых межклеточных контактов и плотной фиксацией клеток к мембране.

Все известные методы лечения РЭ способствуют исчезновению болевого синдрома, улучшению остроты зрения, однако не способны предотвратить возникновение новых атак РЭ. По данным Seitz В. и др. имеется тенденция увеличения частоты рецидивов РЭ от 6.5% в год до 13.6 при наблюдении в течение 5 лет после ФТК [87].

Основную сложность в лечении герпетических заболеваний представляет борьба с рецидивами. Существующие методы противорецидив-ной терапии можно разделить на 2 группы- 1/постоянное или периодическое применение антигерпетической химиотерапии; 2/коррекция иммунологических нарушений. Использование антивирусных препаратов в течение длительных сроков провоцирует серьезные побочные эффекты, а также способствует формированию резистентных штаммов вируса. Поэтому воздействие на иммунологические механизмы, на наш взгляд, является более перспективным и безопасным. Оно может быть реализовано применением неспецифических иммуномодуляторов, а также путем специфической противогерпетической вакцинации. В России наибольшее распространение получила убитая герпетическая вакцина. Длительный опыт применения показал ее высокую эффективность при офтальмогерпесе, а также низкую частоту осложнений.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения, профилактики рецидивов ГРЭ

Цель работы:

Усовершенствование системы диагностики, лечения, и предотвращения рецидивирования герпетический рецидивирующей эрозии .

Задачи исследования:

1. Разработать новую систему диагностики ГРЭ основанную на использовании метода флюоресцирующих антител (МФА) и конфокальной микроскопии роговицы и изучить клинические особенности герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) роговицы.

2. Разработать систему лечения, позволяющую индивидуализировать выбор методов лечения ГРЭ в зависимости от степени клинической тяжести, включающую:

-противовирусную иммунотерапию и патогенетические средства - наружную локальную экспресс -аутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ), ( дифференцированно - в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания)

3. Разработать микрохирургические методики лечения особо тяжелых и устойчивых к консервативной терапии форм ГРЭ с использованием фототерапевтической эксимер- лазерной кератэктомии (ФТК)

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных видов лечения острого периода ГРЭ.

5. Разработать методы профилактики ГРЭ на основе системного применения новой герпетической вакцины «Витагерпавак» и наиболее эффективного индуктора интерферонообразования - Полудана.

Научная новизна:

1. -Впервые доказана герпесвирусная этиология (ВПГ I и II типа) у значительной части пациентов (53%) с РЭ.

2. -Впервые предложены характерные диагностические признаки ГРЭ при конфокальной микроскопии роговицы.

3. -Впервые предложена гибкая система лечения острого периода ГРЭ в зависимости от тяжести поражения, этиологии, анамнеза заболевания, включая наряду с общепринятыми средствами новые методы лечения — ЛЭАЦКТ и ФТК.

4. -Впервые успешно применено сочетанное системное использование новой композиции отечественной герпетической вакцины «Витагерпавак» (курсы внутрикожного введения) и индуктора интерферона - Полудана (подкожное введение).

Практическая значимость:

Установлена высокая эффективность метода лабораторной экспресс -диагностики /МФА/ герпетической инфекции при ГРЭ с использованием отечественной специфической поливалентной сыворотки.

Изучены клинические особенности ГРЭ на основании клинических, морфологических, иммунологических и специальных (конфокальная микроскопия) исследований.

Разработаны новые и усовершенствованы применяющиеся ранее методы лечения герпетических ГРЭ на основании использования средств антивирусной терапии /индукторы интерферона, наружная локальную экспресс -аутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ)/ и других средств. Предложены схемы оптимального лечения различных форм заболевания в зависимости от этиологии, тяжести, частоты рецидивов ГРЭ.

Успешно применена для профилактики рецидивов ГРЭ противореци-дивная терапия (ПРТ) — системное применение новой герпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно, сочетаемое с подкожным введением индуктора интерферона «Полудан», разработаны показания, сроки ее применения, а также медикаментозное «прикрытие» вакцинации (профилактика послевакцинных осложнений).

Предложен новый микрохирургический способ лечения тяжелых и резистентных к терапии форм ГРЭ - ФТК.

Внедрение в практику:

Разработанные в ходе произведенных исследований методы диагностики, комплексного лечения и профилактики рецидивов ГРЭ используются в клинической практике НИИ ГБ РАМН, кафедры глазных болезней ММА им. Сеченова, а также МНИОЦ «Новый взгляд».

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Пур, Акбариа Ниаз амир Масуд

Выводы:

Иммунофлюресцентное исследование соскоба конъюнктивы с помощью поливалентной герпетической сыворотки, проведенное у 100 пациентов (120 глаз) с рецидивирующей эрозией роговицы (РЭ), позволило выявить антиген вируса простого герпеса I и II типа у 53 человек (63 глаза) - 53%. Эти данные обосновали выделение отдельной формы РЭ - герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) и целенаправленно проводить соответствующую терапию и профилактику рецидивов.

По представленным данным конфокальной микроскопии ГРЭ, впервые выявлены характерные морфологические изменения передних слоев роговицы - дефекты в базальном слое эпителия, указывающие на его локальную несостоятельность; разреженность и повышенная рефлективность передних слоев стромы. В динамике, через 1 год после начала лечения, отмечено значительное сокращение зоны дефекта ба-зального слоя эпителия.

Разработана система лечения, позволяющая индивидуализировать выбор методов лечения ГРЭ в зависимости от остроты и тяжести процесса. В остром периоде заболевания предложена система мер неотложной помощи и последующего медикаментозного лечения на основе использования индукторов интерферона (Полудан и другие), слезоза-мещающих препаратов, эпителизирующих средств; наружной локальной экспресс - аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ); эксимер-лазерной фототерапевтической кератэктомии (ФТК).

Показанием к применению высокоэффективных ургентных методов лечения ГРЭ - ЛЭАЦКТ и ФТК являются: отсутствие эффекта от традиционных средств терапии в течение 3-5 дней; наличие центрально расположенных очагов с величиной зоной поражения более 7 мм в диаметре.

5. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения ГРЭ - медикаментозной терапии, нового метода лечения вирусных заболеваний глаза - ЛЭАЦКТ, оперативного лечения - ФТК, показала, что наиболее эффективным терапевтическим методом является ЛЭАЦКТ (купирование острых проявлений в течение 6.2±0.54 дней), а хирургическим- ФТК (4.9±0.32), в сравнении с традиционным консервативным лечением, продолжающимся в среднем (13.1±0.33) дней.

6. Для профилактики рецидивирования ГРЭ разработан метод основанный на системном применении новой композиции герпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно в сочетании с одновременным подкожным введением индуктора интерферона Полудана. Схема проти-вогерпетической вакцинации, состоит из 5 курсов с интервалом 4 мес. Отмечено достоверное снижение количества рецидивов в расчете на одного больного за год до лечения (6,2 + 0,7), в течение первого года (2,8+0,55), второго года (1,3+0,4) и, при наблюдении более 2 лет, до (0,5+0,7) соответственно. При сроках наблюдения более 2-х лет у большинства (81%) больных из них достигнуто клиническое выздоровление, у 15.1% -снижаются частота и тяжесть рецидивов, у 3.8% больных - эффект отсутствовал.

7. Разработаны практические рекомендации по лечению и профилактике рецидивов ГРЭ в клинической практике.

Практические рекомендации

1. Герпетический генез большинства (более 50%) случаев рецидивирующей эрозии роговицы может быть установлен методом лабораторной экспресс -диагностики /метод флюоресцирующих антител-МФА/ с использованием отечественной специфической поливалентной флюоресцирующей сыворотки;

2. Конфокальная микроскопия роговицы является безопасным неин-вазивным методом морфологической диагностики ГРЭ. Она позволяет оценить распространенность и тяжесть изменений эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы, а также контролировать эффективность лечения.

3. При ГРЭ лечение рекомендуем проводить в 2 этапа — купирование острых явлений и, в последующем, через 7- 20 дней- противорецидивную терапию. На I этапе применяется антивирусная терапия - индукторы интерферона, стимуляторы эпителизации, слезозаменители, симптоматическая терапия, мидриатики (по показаниям) до успокоения глаза и полной эпителизации роговицы. Перивазальная новокаиновая блокада с добавлением 100 Ед. Полудана може применяться как средство неотложной помощи при выраженном болевом синдроме.

4. Отсутствие клинического эффекта от обычной консервативной терапии требует применения наружной локальной экспресс — аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) или оперативного лечения (ФТК).

5. Применяется для профилактики рецидивов ГРЭ противорецидив-ная терапия (ПРТ) — системное применение новой герпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно, сочетаемое с подкожным введением индуктора интерферона (Полудан).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пур, Акбариа Ниаз амир Масуд, 2009 год

1. Акберова С.И., Мусаев Галбинур II Вестн. Офтальмол.- 200.- №2.-С.16-18.

2. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк С.В. Герпес (этиология, диагностика, лечение).- М., 1986.

3. Баринский И.Ф.,Сидорович И.Г., Лазаренко А.А. и др.//Иммунология.-2001 .-№2.-С. 17-20.

4. Баринский И.Ф, Каспаров А.А, Вакцины как средство иммунокор-рекции при герпетических вирусных инфекциях. М -2008

5. Жабоедов Г.Д., Петренко О.В. Примнение экстракты плаценты в лечении рецидивирующей эрозии роговицы // Тезисы Научно-практической конференции. Черновцы, 2001. - С.45-46.

6. Жабоедов Г.Д. и др. Сборник работ городской клинической больницы город Киева, 2002г.Каспаров А.А.,

7. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М., 1994. С.22,117-141,143-152,166-170.

8. Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В. Эксимерлазерная фототерапевтическая кератостромэктомия (ФТК) в лечении буллёзной хронической кератопатии. // Офтольм.журнал. 1999. - №4. — С. 197-200.

9. Каспаров А.А.,. Полунина Е.Г. Эффективность пролонгированного слезозаменителя "Офтагель" при транзиторном синдроме "сухого глаза". Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002; т2, №.1: стр 50-55.

10. З.Краснов М.М., Каспаров А.А., Воробьёва O.K., Каспарова Е.А., и др. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаза. Методические рекомендации. Вестн. офтальмол., 1997, т. 113, №5 с.35-39

11. КуничеваГ.С., Каспаров А.А., Зейтленок Н.А., Вильнер JI.M. Клинический опыт применения интерфероногена при лечении аденовирусных и герпетических поражений глаз // Вестн.офтальмол.- 1996.-№6.- С. 17-20.

12. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. М. 2002.-398С.

13. Лапина Л.А. Физиологические аспекты адаптации глаза к контактным линзам. //Автореферат диссертации канд. мед. наук. Москва, 1988, стр. 22

14. Майчук Д.Ю . Клинические формы вторичного сухого глаза в оф-тальмохирургии и терапии. Eye World. 2003. №3. — С.56.

15. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М. 1983. 272 С

16. Майчук Ю.Ф. Язва роговицы. Окулист. 1999. №4. С. 9-10

17. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия блефаритов. Consilium Medicum.